ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОПОРОЗА Л.М.Беляева, Е.А.Колупаева Белорусская медицинская академия последипломного образования До недавнего времени развитие остеопороза связывалось только с потерей минеральной плотности кости (МПК) и это заболевание считалось проблемой пожилых людей. Исследования последних лет убедительно доказали, что истоки остеопороза взрослых лежат в детском и подростковом возрасте, так как в эти периоды накапливается более 90% генетически детерминированной костной массы, обеспечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных неблагоприятных факторов (1,3,8,11,17). Дефицит кальция, часто сопровождающий период роста и развития ребенка, влияет на накопление максимальной костной массы и является фактором предрасположения к развитию остеопений и остеопороза в последующем. Это считается убедительным аргументом для того, чтобы остеопении детского возраста и факторы предрасположения к остеопорозу были отнесены к актуальным педиатрическим проблемам. По статистическим данным, остеопороз занимает четвертое место по частоте и распространенности среди болезней взрослых (после сердечно-сосудистых, онкологических и сахарного диабета) (13,15, 18,25). Установлено, что структурно-функциональные нарушения органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, часто являются причиной многих заболеваний в различные периоды детства. У детей раннего возраста остеопенические состояния обусловлены нарушением регуляции обмена Р/Са и дефицитом витамина D (D -дефицитный младенческий рахит), что нередко оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в последующие периоды их жизни (4,19,20,29). Среди остеопенических состояний выделяют первичные (генетически детерминированные) и вторичные, обусловленные заболеваниями и патологическими состояниями органов и систем, принимающих участие в метаболизме Р/Са обмена и витамина D: паращитовидные железы, почки, печень, желудочно-кишечный 2 тракт, костная система. Нарушения Р/Са обмена развиваются при длительном применении многих лекарственных средств, в частности – глюкокортикостероидов, цитотоксических иммунодепрессантов. большинства противосудорожных препаратов, диуретических и антацидных средств, гепарина и др. (5,6,7,30). Рахит и рахитоподобные состояния (тубулопатии) значительно влияют на рост и развитие детей, способствуют частой заболеваемости ОРИ, анемией, рецидивирующими бронхо-легочными болезнями и т.д. В настоящее время выделяют ряд факторов риска раннего развития и прогрессирования остеопений и остеопороза у детей, подростков и у взрослых. 1. Генетические и антропометрические факторы ( Пол (более подвержен женский); Возраст (особые периоды вытяжения); Этническая принадлежность (европеоидная и азиатская расы); Генетическая (семейная) предрасположенность; Низкая масса тела при рождении, недоношенность; Низкая костная масса при рождении. 2. Гормональные факторы: заболевания эндокринной системы; позднее наступление менархе; беременность; раннее удаление яичников (до менопаузы); аменорея; 3. Образ жизни: вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление кофе); питание с недостаточным содержанием фосфора, кальция, витаминов, белка гиподинамия или наоборот – повышенные физические нагрузки; 4. Рахит, перенесенный в раннем возрасте; низкий индекс массы тела; 3 5. Хронические соматические заболевания, особенно с вовлечением опорнодвигательного аппарата: системные болезни соединительной ткани, артриты различной этиологии, болезни мочевой системы и органов пищеварения; 6. Длительное использование ряда лекарственных средств (гормональные препараты, гепарин, противосудорожные и др.), длительная иммобилизация; Установлено, что генетические факторы определяют вариабельность костной плотности на 75-80%, а остальные, то есть, приобретенные факторы – на 20-25%, но при этом именно они могут существенно влиять и модифицировать генетическую программу остеогенеза. Процессы роста и ремоделирования кости находятся под постоянным контролем эндокринной системы (тиреоидные и половые гормоны, глюкокортикоиды, инсулин, гормон роста). Поэтому практически все эндокринные заболевания сопровождаются развитием остеопенических состояний (10,12,26,30). Особую актуальность в проблеме остеопороза представляют ревматические болезни, дисметаболические артропатии, хронические заболевания почек, синдром мальабсорбции различной этиологии. Остеопороз – это распространенное дисметаболическое заболевание скелета человека, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к повышенной ломкости кости и как следствие этого – к увеличению риска переломов. В основном распространенность остеопороза оценивается по частоте переломов трубчатых костей в популяции. Выделяют два возрастных пика переломов: 1-й – у детей в возрасте до 15 лет, что связано с их интенсивным ростом, и 2-й – после 45-50 лет. Локализация переломов у детей — диафизы длинных трубчатых костей (травмы, спорт), у взрослых – шейка бедра и межтрохантерная область. По причинам и механизмам формирования различают: 1.Первичный остеопороз (постменопаузальный и старческий ). 2.Идиопатический (у взрослых и ювенильный - у детей и подростков). 4 3.Вторичный остеопороз. Он является следствием или осложнением различных заболеваний: ревматических, эндокринологических, нефротических. Обычно способствует его развитию и прогрессированию длительный прием ряда лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты, гепарин и др.). Остеопороз, как правило, развивается медленно, постепенно. Его ранние диагностические критерии у детей окончательно не разработаны, хотя в настоящее время предпринимаются активные попытки оценивать содержание костного минерала, проекционную минеральную плотность кости и ряд дензинометрических параметров костей на разных этапах развития остеопений и остеопороза. Как показывает практика, нередко по-прежнему основным методом диагностики остеопороза является рентгенологический метод. Однако, следует отметить, что даже начальные рентгенологически выявляемые признаки указанной патологии отмечаются при потере уже как минимум 30% минеральных веществ костной ткани (8,9,10,16). Остеопороз и ревматические болезни. В последнее десятилетие во всех странах мира отмечен значительный рост заболеваемости детей неинфекционными болезнями. Особая роль принадлежит группе ревматических заболеваний. Их значение в научно-практической медицине определяется ростом частоты и распространенности в общей популяции, трудностями ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и прогрессирующим остеопорозом. Воспалительные ревматические заболевания, являясь наиболее частыми хроническими болезнями человека, дают уникальную возможность для изучения остеопороза и у взрослых и у детей. Особое значение эта проблема приобретает в связи с необходимостью проведения длительной иммуносупрессивной терапии этой категории больных, что способствует прогрессирующему снижению МПК и развитию остеопороза. Наиболее часто остеопороз развивается у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), ювенильным хроническим артритом (ЮХА), системной красной волчанкой и системным склерозом (2,6,7,21,22,23). 5 У детей и подростков с ЮРА и ЮХА можно выделить два типа остеопороза: периартикулярный (юкстаартикулярный), затрагивающий участки кости около пораженных суставов и расцениваемый как один из ранних диагностических признаков этих заболеваний, особенно ЮРА. Околосуставной остеопороз обычно диагностируется на ранней стадии болезни. Он обусловлен микроциркуляторными расстройствами, возникающими в связи с воспалением и начинающейся структурной перестройкой костной ткани. Степень его выраженности коррелирует с уровнем провоспалительных цитокинов. генерализованный, характеризующийся системным снижением МПК и угрожаемый по риску переломов кости. Оба типа остеопороза в разных участках скелета развиваются неравномерно, что отражает разнообразие их патогенеза. Предполагается, что максимально интенсивное снижение МПК происходит в первые годы болезни, причем в это время нет половых различий и остеопороз одинаково часто диагностируется у пациентов обоего пола. Анализ причин, способствующих развитию остеопороза у детей с ЮРА, позволяет считать, что нарушение физической активности ребенка играет в этом не последнюю роль, так как выявлена отрицательная связь между степенью инвалидизации и уровнем снижения МПК. Установлена также прямая связь между активностью воспалительного процесса и степенью выраженности остеопороза. Есть данные о том, что снижение МПК коррелирует с рядом показателей, свидетельствующих о быстропрогрессирующем течении ЮРА: персистирующим увеличением СОЭ, высоким уровнем СРБ, наличием ревматоидного фактора (РФ), повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6), которому отводится роль медиатора, принимающего активное участие в ремоделировании костной ткани. Приведенное выше данные свидетельствуют о том, что скорость потери МПК у пациентов, страдающих ЮРА, является индикатором системного катаболического процесса, отражающего активность воспаления (6,7,22,23,24,27). Среди причин, приводящих к развитию остеопороза у больных, страдающих системными болезнями соединительной ткани (СЗСТ), активно обсуждаются 6 глюкокортикостероиды (ГКС). Установлено, что на массу костной ткани у этих пациентов негативное влияние оказывают не так сами ГКС, как фон, на котором они применяются: хронический воспалительный процесс, нарушение двигательной активности и микроциркуляторные расстройства, возникающие при этом. Несомненно, ГКС не остаются безучастными в потере МПК, причем этот процесс существенно зависит от доз ГКС и длительности их применения. Установлено, что низкие дозы гормональных препаратов значительнее, чем мегадозы влияют на потерю МПК, а внутрисуставное их введение, может вызывать только транзиторное подавление образования костной ткани (15,18,28). Генерализованный остеопороз развивается на поздних стадиях болезни. Механизмы его развития имеют сочетанный характер: воспаление, метаболические нарушения, прием ГКС, цитостатических иммунодепрессантов (метотрексат, азатиоприн и др.). Это предполагает необходимость максимально раннего включения в протокол лечения пациентов с СЗСТ препаратов кальция (14,15,28). Таким образом, не вызывает сомнений необходимость более широкого внедрения в педиатрическую практику современных методов профилактики патологических состояний, препятствующих процессам адекватного формирования здорового скелета у детей и подростков. Активно и вовремя начатые превентивные мероприятия (массовые, индивидуальные) помогут существенно улучшить состояние костной ткани у значительной части населения и тем самым снизить частоту переломов – как в зрелом возрасте и в старости, так и непосредственно в детском и подростковом возрасте. Различают первичную и вторичную профилактику остеопений и остеопороза. Первичная направлена на создание и поддерживание прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно - в период формирования пика костной массы и интенсивного роста ребенка, во время беременности, кормления грудью, при длительной иммобилизации. Вторичная подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся остеопении или остеопорозе. При планировании лечебных мероприятий важно 7 определить индивидуальный риск остеопороза, используя как прямые доказательства (оценку МПК по данным денситометрии), так и косвенные (известные факторы риска) (10,14,17). Основные меры профилактики остеопении и переломов включают обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция, а при необходимости, прием препаратов, содержащих Са, магний, медь, фтор и витамины С,В6. Среди нутриентов ведущая роль в формировании костной ткани безусловно принадлежит белку, кальцию и витамину D, в меньшей степени - витаминам С и В6, ряду микроэлементов – магнию, фосфору и др. Адекватное потребление кальция в детском и подростковом возрасте является исключительно значимым фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера. В настоящее время абсолютно доказана роль кальция как средства профилактики остеопенических состояний и остеопороза. В первую очередь Са необходим в детском и подростковом возрасте для обеспечения максимально высокой пиковой костной массы (10,12,16,19). С целью восполнения недостатка кальция могут быть использованы препараты, содержащие различные его соли (карбонат, лактат и др.), при этом следует обращать внимание не только на содержание кальция в том или ином препарате, но и на процент его биодоступности. Существуют различные рекомендации в отношении способов приема и суточной дозы кальция. Ввиду того, что его активный транспорт осуществляется преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции предпочтительнее всего принимать дробно малыми дозами - в два-три приема. Карбонат кальция может абсорбироваться и в условиях сниженной кислотности желудочного сока, если принимается после еды. Учитывая повышение костной резорбции в ночное время, предпочтительнее принимать препарат кальция перед сном. Переносимость препаратов кальция обычно хорошая, побочные эффекты наблюдаются крайне редко (10,12,13). 8 Современная тактика профилактики и лечения остеопений и остеопороза у детей и подростков. Механизмы действия большинства современных препаратов кальция имеют комплексное многоплановое действии (10,11,12,16,26). Они направлены на регуляцию гомеостаза кальция, на подавление повышенной костной резорбции, на замедление распада коллагена, способствуют увеличению поступления кальция и фосфора в кость. Предполагается, что применение антиостеопоретических лекарственных средств в комплексном лечении пациентов с СЗСТ может способствовать подавлению активности провоспалительных цитокинов, что проявляется снижением болевого синдрома и уменьшением системного воспаления. У детей с ЮРА, СКВ и другими СЗСТ на фоне лечения стероидами, цитостатическими иммунодепрессантами достаточно быстро развивается генерализованный остеопороз. В настоящее время для его лечения и профилактики активно используется комбинированный препарат остеогенон, содержащий два активных компонента: оссеин – органический комплекс, состоящий из коллагена, ряда белков, в состав которых входят факторы роста (TGF-B, IGF- и IGF-) и специфический костный белок (остеокальцин); второй компонент - гидроксиапатит – неорганический комплекс, включающий кальций и фосфор в оптимальных биологических соотношениях. Благодаря двойному действию – анаболическому (активизация остеобластов) и антикатаболическому (подавляет активность остеокластов) – остеогенон способствует восстановлению физиологического баланса между костеобразованием и резорбцией костей, чем противодействует развитию остеопороза, уменьшению его проявлений за счет увеличения минеральной плотности кости. Нами накоплен большой клинический опыт применения у детей с СЗСТ комбинированного антиостеопоретического препарата – остеогенона. Это лекарственное средство назначалось в комплексном лечении детей и подростков, страдающих СЗСТ на фоне базисной противовоспалительной терапии (ЮРА, СКВ, ювенильная склеродермия). По результатам динамического наблюдения за паци- 9 ентами, оценкой клинических, иммунологических и биохимических показателей получены данные об эффективности его применения в детской ревматологической практике. Побочных результатов действия препарата не наблюдалось. Таким образом, остеопении и остеопороз в детском возрасте является актуальной проблемой современной педиатрии. Очень важна своевременно проводимая профилактика и лечение остеопений и остеопороза в детском и подростковом возрасте, особенно у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями. Литература. 1. Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Суханов А.В. и др. Формирование остеопоретических сдвигов в структуре костной ткани (костные органы, структура костной ткани и её ремоделирование, концепция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения).- Санкт-Петербург.-1998.-64 с. 2. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. Эффективность лечения внутривенным иммуноглобулином у больных с системными вариантами ЮРА. //Клиническая медицина. 2001., № 2., стр. 26-31. 3. Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей., Москва., Медицина, 2002., 335с. 4. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И., Моисеева Т.Ю. и др. Возрастные особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей // Рос. Педиатр.ж.-2002.-№3.-с.7-12. 5. Баранов А.А. Ювенильный ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. Москва., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005., 31с. 6. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. Минск. «Вышэйшая школа», 2003., 364 с. 7. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков.Минск., БелМАПО.,2006 г.,60 с. 8. Беневоленская Л.И. Остеопороз – актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.4-7. 9. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу.- М.-2003.-524с 10.Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа.- М.-2006.- 48с. 11.Емельянов В. С соавт.// Остеопороз и остеопатии.-1998, №2.-С.36. 12.Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей.М.,2000.,60с. 13.Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей: Пособие для врачей.- М.,2005.- 50 с. 14.Марова Е.И.Классификация остеопороза.//Остеопороз и остеопатии.-1998,№1С.8-12. 10 15.Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.-М. «СТИН»; 1997.,429с. 16.Ражинская Л.Я. Роль кальция и витамина Д в профилактике и лечении остеопороза. //МРЖ., 2003.;11(5) 17.Рахманов А.С., Бакулин А.В. Костная денситометрия в диагностике остеопении // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.43-45. 18.Руденко Э.В. Остеопороз, диагностика, лечение и профилактика/ Минск.2001.-153 с. 19.Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Минерализация костной ткани у детей // Рос. Педиатрический журнал.-2003.-№3.-с.16-22. 20.Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция / Пособие для врачей.- М.-2005.- 40 с. 21.Mier R., Ansell B., Hall M.A. et al. // Lupus.1996.Vol.5.P.221-226. 22.Petty RE, Southwood TR, Baum J et al. Revision of proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol. 2001; 28: 1083. 23.Ailioaie C, Lupusoru-Ailioaie LM. Antirheumatic effects of first-line agents in treatment of juvenile chronic arthritis.//Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din lasi (Cochrane Library) – 1997. S.292-299. 24.Zulian F, Martini G, Visentin MT. Triamcinolone acetonide and hexacetonide treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. // Arthritis & Rheumatism. - 2003. S. 649. 25.Garrie Fassier A.L., Bonjour L.P., Osteoporosis as pediatric problem.// Pediatr.Glin.North Am.-1995.-v.43.-n.4.-p.811-824 26.Gassidy J.T.. Osteopenia and osteoporosis in children.// Clin.Exp. Rheumatol.1999.-v.17.-n.2.-p.245-50. 27.Gerloni V, Cimaz R, Gattinara M. Efficacy and safety profile of cyclosporine A in the treatment of systemic juvenile chronic (idiopathic) arthritis. Results of a 10-year prospective study. // Rheumatology. 2001. S.128-134. 28.Evans D.M., Raiston S.H., Nitric oxide and bone.J.Bone.Miner. Res., 1996-N11 – p.300-305. 29.Food and Nutrition Board loM. Dietary reference intakes for calcrum, magnesium, pho-shorus, vitamin D and fluoride // Washington D.C.: National Academy Press;1997. S.346-351. 30.Rizzoli R., Bonjour I., Ferrari S.L., Osteoporosis, genetics and gormones // J.of molecular Endocrinology, 2001.- 26. – p.79-94.