РОЛЬ КОРРЕКЦИИ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ В

РОЛЬ КОРРЕКЦИИ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА
КОШАНСКАЯ А.Г. клинический психолог, к.психол.н., доцент Адыгейского
государственного университета, действительный член ОППЛ, Адыгея, г. Майкоп. E-mail:
[email protected]
Психологические особенности, такие как алекситимия, депрессия и
экстернальный локус контроля при сахарном диабете II типа значимо взаимосвязаны с
ухудшением его клинических показателей и ростом сосудистых осложнений. Знание
эмоционально-личностных особенностей необходимо учитывать при разработке
программ лечения и профилактики сахарного диабета в общей клинической практике,
наряду с известными соматическими показателями, что предполагает необходимость
взаимодействия специалистов разных клинических дисциплин.
Ключевые слова: психотерапия, депрессия, алекситимия, уровень субъективного
контроля, качество жизни
В последнее десятилетие отмечается увеличение числа заболеваемости сахарным
диабетом (СД) II типа, что делает актуальной проблему медико-социальной реабилитации
больных, направленную на контроль уровня гликемии, липидов, артериального давления,
а также меры по изменению образа жизни. Поиск оптимальных психотерапевтических
подходов, повышающих медико-экономическую эффективность лечения больных СД II
типа, является одной из основных задач современной эндокринологии и клинической
психологии. Знание психологических особенностей, оказывающих выраженное влияние
на поведение пациента, связанное с заболеванием, дает возможность осуществить
психотерапевтический контроль с целью достижения и поддержания компенсации
углеводного обмена при привлечении пациентов к активному участию в процессе лечения
диабета.
Ряд исследователей (Thomas Willis ,1674; Корсаков С.С., 1913, Neilson C., 1927;
Лайнгер М.А., 1983; Barglow P. et al., 1984; Greenhaigh P. et al., 1992 и др.) [7]
подчеркивают тесную связь возникновения СД с эмоциональным напряжением и
воздействием психологических факторов. L.Hinkle с соавторами (Hinkle.L, Fischer A.,
Knowles H., Stunkard A.,1959) [10] развивал концепцию, рассматривающую диабет как
болезнь адаптации, предположил, что возникновение заболевания обусловлено
недостаточностью психологических мер защиты личности при воздействии психической
травмы, отметив, что возникновение диабета у больных развивается после длительных
переживаний и острых шоковых, эмоционально значимых ситуаций.
В настоящее время исследуются и активно обсуждаются две ведущие гипотезы
возникновения эмоциональных нарушений у больных СД II типа. Первая из них
рассматривает развитие аффективных расстройств как результат соматических
(биохимических) изменений, свойственных диабету. Вторая относит депрессию и
алекситимию к результатам действия психологических и социальных факторов,
влияющих на развитие и течение СД. Отмечено, что при СД II типа проявление депрессии
может на много лет опережать манифестацию самого диабета, а затем определяя его
течение по принципу «психосоматического балансирования».
Индивидуальные психологические особенности пациента формируют позицию
больного по отношению к заболеванию, определяют поведение, связанное с заболеванием,
и, вследствие этого, влияют на результаты лечения. Знание психологических свойств
больных СД II типа и их определенная взаимосвязь с клиническими и метаболическими
параметрами представляет интерес в связи с возрастающими требованиями к
совершенствованию методов его ранней диагностики и широкого проведения
профилактических мероприятий.
На базе клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского медицинского
университета им. И.П.Павлова,
эндокринологического отделения больницы Св.
Елизаветы г. Санкт-Петербурга и эндокринологического отделения Адыгейской
республиканской клинической больницы нами проведено исследование 92 больных СД II
типа в средней и тяжелой степени течения заболевания. В обследуемую группу включены
47 больных инсулиннезависимым СД (ИНСД) и 45 больных инсулинопотребным СД
(ИПСД). Оценка психологических особенностей больных СД II типа проводилась с
помощью Гиссенского личностного опросника (Гиссенский тест – ГТ, D.Beckman et.,
1983), в адаптации лаборатории медицинской психологии Санкт-Петербургского ПНИ им.
В.М.Бехтерева (Е.А.Голынкина и др., 1993), Торонтской алекситимической шкалы
(G.Taylor,1985; Д.В. Ересько,1994), опросника уровня субъективного контроля (УСК,
J.Rotter, в модификации Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынина, А.М.Эткинд, 1993), Копинг-тест (Е.
Heim, 1988), шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS – Hamilton M., 1967),
краткого общего опросника оценки статуса здоровья (SF-36) (“The Medical Outcomes Study
Short From 36 Items Health Survey”; Ware J. et al., 1992) для оценки качества жизни в
условиях соматического заболевания.
Анализ полученных данных Гиссенского личностного опросника указывает на
уверенность больных СД II типа в своей положительной социальной репутации,
привлекательности, популярности, способности добиваться поставленной цели, уважении
и высокой оценке других людей. В основе таких личностных характеристик может лежать
нереалистическая установка к собственному совершенству, склонностью к большой
активности по отношению к другим людям и завышенному требованию к окружающим.
Полученные данные могут быть свойственны преимущественно тревожным,
эмоционально-лабильным лицам, отличающимся повышенной конформностью и,
возможно, сниженной самооценкой. Представление Соловьевой С.Л. (2003) [9] о том, что
соответствие высоким требованиям к себе и к окружающим вызывает хроническое
нервно-психическое напряжение, которое может приводить к
формированию
эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного спектра, находит подтверждение в
полученных данных и отражает психосоматический механизм развития декомпенсации у
больных СД II типа.
У 96,3% обследованных больных СД отмечена депрессивная симптоматика,
выраженность которой выше у больных ИПСД (79,5%) и характеризуется нарушением
сна, сниженным настроением, тревожным возбуждением, соматическими симптомами с
проявлениями беспокойства и раздражительности. Высокие показатели алекситимии,
отмеченные у 60,6% больных СД II типа, значимо связаны с выраженностью депрессии
независимо от типа СД. Это превышает распространенность алекситимии при других
психосоматических заболеваниях, в частности, при сердечно-сосудистых (Kauhanen J.,
1996; Ананьев В.А., 1999; Винокур В.А., 2002 и др.) [4].
В процессе статистической обработки найден порог гликированного гемоглобина
(HbA1c) 7,8%, выше которого депрессия становится значимо положительно связанной с
уровнем HbA1c. Это позволяет предположить активное включение депрессии в
психосоматический механизм формирования декомпенсации СД II типа. Проведено
сравнение исследования депрессии у больных с впервые выявленным СД II типа и
больными длительно болеющими. Полученные данные позволяют сделать вывод, что
депрессивные состояния чаще возникают при наличии выраженных степеней осложнений
диабета, также отмечается, что показатели распространенности депрессий выше у лиц,
осведомленных о наличии у них СД, по сравнению с теми пациентами, которые впервые
узнавали о существовании у них рассматриваемого заболевания.
Депрессия и алекситимия очень близки по механизму влияния на соматическое
расстройство, поскольку для них характерны гемодинамические нарушения, развитие
инсулинорезистентности,
расстройства
регуляции
углеводного
метаболизма,
эндотелиальной дисфункции, что типично для сосудистых осложнений сахарного диабета
и является одним из важных звеньев его развития и декомпенсированного течения.
Возрастание уровня депрессии у больных СД II типa отражает тенденцию к возрастанию
риска артериальной гипертензии, микроангиопатии нижних конечностей, увеличению
массы тела. Изученные взаимосвязи аффективных расстройств и соматических
характеристик у больных СД II типа
показывают, что между депрессией,
сопровождающейся алекситимией и индексом массы тела, холестерина и мочевины
отмечена значимая положительная связь. Учитывая патогенетическое значение HbA1c и
фибриногена в развитии диабетических осложнений, исследована зависимость их
содержания от уровня депрессии у больных СД II типа. Полученные данные показывают,
что при наличии у больных СД II типа выраженной депрессии и высоком уровне
алекситимии возрастает концентрация фибриногена и HbA1c в плазме крови. Это дает
возможность представить их как прогностически неблагоприятный фактор риска развития
сердечно-сосудистых осложнений.
Депрессия и алекситимия значительно снижают качество жизни больных СД
независимо от типа клинического течения. Больные отмечают ухудшение общего
состояния здоровья, физической активности, жизнеспособности и психического здоровья.
Взаимосвязи между показателями HbA1c и характеристиками КЖ выявлено не было.
Этот результат согласуется с данными Rose M. et al. (2002) и Трифоновой Е.А. (2005) [3].
Подобный факт может указывать на отсутствие явного физического и психического
дискомфорта при высоком уровне HbA1c в крови до тех пор, пока не увеличится
физическое страдание из-за возрастания тяжести диабетических осложнений и/или не
сформируется депрессивное состояние. Следует отметить, что при наличии у больного
депрессивного состояния и высокого уровня алекситимии существенно затруднен процесс
коммуникации с больным и это снижает уровень терапевтического сотрудничества,
являющегося важным в диагностике и терапии СД II типа. Больные ИПСД чаще
используют неадаптивные копинг-механизмы в когнитивной, эмоциональной и
поведенческой сферах. Больные ИНСД чаще используют конструктивные копингстратегии в когнитивной и эмоциональной сферах, в поведенческой сфере у них
преобладают неадаптивные или относительно адаптивные стратегии. Дисгармоничность
структуры стратегий совладания с хроническим эмоциональным напряжением у больных
СД II типа может приводить к нарушению контроля над течением СД.
Одной из психологических характеристик, оказывающих выраженное влияние на
поведение пациента, является локус контроль (ЛК). Он отражает позицию больного по
отношению к заболеванию, определяет стратегию поведения и, вследствие этого, влияет
на результаты лечения. У 57,8% больных инсулинопотребным и инсулинонезависимым
СД выявляется тенденция к снижению уровня интернальности в отношении здоровья и
болезни. Они воспринимают свое здоровье в большей степени зависящим от внешних
воздействий, случайностей и практически не прилагают собственных усилий для его
восстановления, что может приводить к нарушениям пищевого поведения и худшей
компенсации диабета. Это означает, что больные предпочитали отрицать личную
ответственность и имели низкий уровень саморегуляции и недостаточное когнитивное
оценивание. В группе с экстернальным ЛК имелись самые высокие баллы алекситимии и
наиболее высокие баллы по шкале депрессии, соответствующие большому депрессивному
эпизоду. При снижении общей интернальности у больных так же отмечено возрастание в
крови концентрации фибриногена, холестерина и гликированного гемоглобина, а также
возрастание частоты и выраженности сосудистых осложнений СД. В литературе
дискутируется вопрос возможности изменения ЛК в сторону интернальности повидимому из-за разделения генерализованного, являющегося фундаментальной
личностной характеристикой, отличающейся большой устойчивостью, и ситуационного
ЛК, относящегося к конкретным жизненным ситуациям, который может претерпевать
динамику под влиянием различных психотерапевтических воздействий. Существуют
доказательства изменения ЛК в болезни в сторону интернальности в результате
успешного лечения, проведения реабилитационных и обучающих мероприятий (Nelson
D.W. с соавт., 1983,Poll I.B. с соавт., 1980) [12,13]. Очевидно, что умение распознавать
интернальность ЛК может помочь специалистам в области обучения больных в Школе
диабета и врачам, занимающимся лечением этих больных выбрать правильную тактику в
соответствии с позицией пациента.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что при СД II типа у больных с
экстернальной локализацией контроля наибольшая выраженность
аффективных
нарушений,
которые
ведут
к
социально-психологической
дезадаптации
и
неудовлетворительному управлению пациентами своим заболеванием, что связано с
нарушениями терапевтического режима и худшей компенсацией диабета. Оценка
психологического состояния и своевременная психотерапевтическая работа дает
возможность осуществить изменение в эмоциональной и поведенческой сферах больных
ИНСД, способствуя компенсации диабета и предотвращая переход в инсулинопотребную
форму течения заболевания. Изменение ЛК в болезни в сторону интернальности, а так же
коррекция аффективных расстройств, прежде всего депрессии и алекситимии, позволит
сформировать положительную лечебную и жизненную перспективу больного,
оптимизировать реабилитационный процесс. Это дает возможность разработать
эффективные психотерапевтические и профилактические программы, улучшить контроль
заболевания за счет обучения пациентов более ответственному подходу к соблюдению
диеты, повысить терапевтический комплайнс, предотвратить осложнения, приводящие к
инвалидизации, сокращению продолжительности жизни и повысить качество жизни
больных СД, что предполагает необходимость взаимодействия специалистов разных
клинических дисциплин.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Список литературы
Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом // Пробл.
эндокринол. – 1997. – Т.43. – №6. – C. 3–10.
Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы
психосоматических заболеваний // Росс. мед. журн. – 1998. – №2. – C. 43–49.
Вассерман Л. И., Ванчакова Н.П., Астахов Ю.С., Трифонова Е. А., Шадричев Ф.Е.
Береговский В.Б., Холезова Н.Б. Психодиагностические критерии в оценке
совладающего со стрессом болезни поведения у больных сахарным диабетом //
Психиатрические аспекты общемедицинской практики. – СПб.: СанктПетербургский психоневрол. ин. им. В.М.Бехтерева, 2005. – С. 99–100.
Винокур
В.А.
Взаимосвязь
социально-психологических
факторов
и
гиперфибриногенемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний //
Кардиология. – 2001. – Т. 41, №8. – С. 62–68.
Дробижев М. Ю., Анциферов М.Б., Суркова Е. В., Захарчук Т. А., Мельникова О.
Г., Щеблецов В. В. Отношение к лечению у больных сахарным диабетом. Влияние
сопутствующих депрессивных и тревожно-фобических расстройств // Пробл.
эндокринол. – 2002. – Т. 48. – №5. – C. 37–39.
Елфимова Е.В. Пограничные психические расстройства при сахарном диабете //
Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 8, № 4. – С. 23 – 27.
Коркина М.В., Елфимова Е.В. Сахарный диабет и депрессия // Журнал неврологии
и психиатрии. – 2003. – №12. – C. 66–69.
Коркина М.В., Елфимова Е.В. Роль психогенного фактора в этиологии и патогенезе
сахарного диабета // Российский психиатрический журнал. – 2004. – №3. – C. 15–
18.
Соловьева С. Л. Психологические особенности «психосоматической» личностной
структуры // Вестник клинической психологии. – 2003. – Т.1, № 2. – С. 199–204.
10. Hinkle L., Fischer A., Knowles H., Stunkard A. Role of environment and personality in
management of the difficult patient with diabetes mellitus // Diabetes. – 1959. – Vol. 8, N
5. – P. 371–382.
11. Musselman D., Betan E., Larsen H., Phillips L. Relationship of depression to diabetes
types I and II: epidemiology, biology, and, treatment // Biol Psychiatry. – 2003. – Aug
(1). – Vol. 54, N 3. – P. 317–329.
12. Nelson D. W., Cohen L. H. Locus of control and control perceptions and the
relationship between life stress and psychological disorder // Am J Community
Psychol. – 1983. – Vol.11. – P. 705–722.
13. Poll I. B., De-Nour A. K. Locus of control and adjustment to chronic haemodialysis //
Psychol Med. – 1980. – Vol. 10. –P. 153–157.
14. Taylor G., Bagby R., Ryan D. Criterion validity of the Toronto Alexithymia Scale //
Psychosom Med. – 1988. – Vol. 50. – P. 500–509.
15. Wasserman L.I., Trifonova E.A. Diabetes Mellitus as a Model of Psychosomatic
and Somatopsychic Interrelationships // The Spanish Journal of Psychology. –
2006. – Vol. 9, N.I. – P. 75–85.
16. Williams G., Freedman Z., Deci E. Supporting autonomy to motivate patients with
diabetes for glucose control // Diabetes Care. – 1998. – Oct. – Vol. 21, N 10. – P.
1644–1651.
Role of correction of emotional-personal features
in a complex treatment sick of the diabetes mellitus of II type
KOSHANSKAJA A.G. The clinical psychologist, the Master of Psychology, the lecturer of The
Adygh State University, the full member of the Professional psychotherapeutic League,
Adygheya, Maykop. E-mail: [email protected]
Key words: the psychotherapy, the depression, the аlexithymia, a level of the subjective control,
the quality of life.
Psychological features, such as аlexithymia, depression and external locus of the control
over the diabetes mellitus of II type, are interconnected with deterioration of its clinical
parameters and growth of vascular complications. The knowledge of emotional-personal
features should be taken into consideration for development of treatment programs and
preventive maintenance of the diabetes in the general clinical practice, alongside with known
somatic parameters. That assumes necessity of interaction of experts of different clinical
disciplines.