На правах рукописи Пиотрович Инна Павловна Комплексное
реклама
На правах рукописи Пиотрович Инна Павловна Комплексное обоснование назначения противовирусной терапии детям, больным хроническими гепатитами В и С (клинико-морфологические сопоставления) 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна кандидат медицинских наук, доцент Макарова Татьяна Евгеньевна Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «17» февраля 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35. С диссертацией «Дальневосточный Министерства можно ознакомиться государственный здравоохранения и в библиотеке медицинский социального развития ГБОУ ВПО университет» Российской Федерации. Автореферат разослан «13» февраля 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Хронические гепатиты представляют собой серьезную клиническую и экономическую проблему для системы здравоохранения многих стран (Marcellin P., 2009). По текущим оценкам ВОЗ, в мире вирусом гепатита В (HBV) инфицированы в настоящее время или перенесли заболевание в прошлом около 2 млрд. человек (Шахгильдян И.В., 2008, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/ru/index.html). Число больных хроническим гепатитом В составляет более 400 млн. человек. Более 170 млн. человек инфицированы вирусом гепатита С (HCV) (Жданов К.В., 2009; Лопаткина Т.Н., 2009; Моисеев С.В., 2009). В Российской Федерации (РФ) наряду со снижением заболеваемости острыми формами гепатитов В и С, отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости выявленными хроническими гепатитами В и С. Так, впервые показатели заболеваемости хроническими гепатитами В и С на территории РФ в 2010 году составили 13,27 и 40,20 на 100 тыс. населения соответственно. По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в Хабаровском крае в 2010 г. показатели заболеваемости хроническими гепатитами В и С превышали заболеваемость в РФ в 1,1 и в 1,6 раза соответственно (р<0,05) (ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, 2011). В связи с высокой стоимостью специфической противовирусной терапии, инвалидизацией трудоспособных пациентов в будущем, включая снижение когнитивных функций, значительным уровнем смертности, хронические гепатиты представляют собой не только социальную, но и экономическую проблему системы здравоохранения (Никитин И.Г., 2007; Chulanov V., 2010; Ряженов В.В., 2011; Pawlotsky J.M., et al., 2007; Liaw Y.F., et al., 2009). Все выше изложенное явилось стимулом для дальнейшего изучения клинической картины хронических гепатитов В и С у детей в сопоставлении с данными лабораторной, ультразвуковой и морфологической диагностики, а 3 также поиска доступных противовирусной терапии, критериев обоснованности назначения что позволило определить цель и задачи настоящей работы. Цель исследования: определить клинико-лабораторные, ультразвуковые критерии диагностики хронических гепатитов В и С у детей в сравнении с морфологическими данными для обоснования назначения противовирусной терапии. Задачи исследования. 1. Оценить особенности эпидемиологии хронических гепатитов В и С у детей г. Хабаровска на основе данных диспансерного наблюдения больных в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Детская инфекционная клиническая больница» имени А.К. Пиотровича управления здравоохранения г. Хабаровска (МБУЗ «ДИКБ» имени А.К. Пиотровича) за период с 1999 по 2010 гг. 2. Изучить клинико-лабораторные проявления хронических гепатитов В и С у пациентов детского возраста. 3. Выявить особенности ультразвуковой картины гепатобилиарной системы у пациентов с хроническими гепатитами В и С. 4. Сопоставить результаты клинико-лабораторных проявлений болезни, данных ультразвукового исследования печени с морфологическими проявлениями хронических гепатитов В и С у детей. 5. На основании полученных результатов выделить критерии для обоснования назначения противовирусной терапии детям, больным хроническими гепатитами В и С. Новизна исследования. Впервые комплексно изучены клинико-лабораторные особенности хронических гепатитов В и С у детей, включая неинвазивные маркеры фиброза печени и результаты ультразвукового исследования гепатобилиарной системы, в сопоставлении с морфологическим данными, 4 полученными при прицельной пункционной биопсии печени под видеолапароскопическим контролем. Впервые выявлены клинико-морфологические критерии диагностики и прогностики хронических гепатитов В и С у детей, которые являлись обоснованием назначения противовирусной терапии. Практическая значимость работы. 1. Для практического определение здравоохранения диагностической биохимических и большое значимости ультразвуковых значение комплекса симптомов в имеет клинических, соответствии с выраженностью морфологических изменений печени у детей, больных хроническими гепатитами В и С. 2. Практическое значение представляет определение в качестве неинвазивных маркеров фиброза печени гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (К IV типа). Показана возможность использования показателей неинвазивных дополнительных маркеров фиброза печени дифференциально-диагностических в качестве критериев для выявления фиброза печени разной степени выраженности. 3. Проведение прицельной пункционной биопсии печени под видеолапароскопическим контролем с морфологическим исследованием парных биоптатов способствует надежной верификации диагноза, даже при отсутствии серологических и молекулярно-биологических маркеров репликативной активности HBV- и HCV-инфекции. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Клинические и лабораторные проявления хронических вирусных гепатитов В и С у детей характеризуются малосимптомностью, однако выявленное сочетание выявленных нами клинических, лабораторных и инструментальных параметров позволяет надежно обосновать необходимость морфологического исследования печени и назначения противовирусной терапии при хронических гепатитах В и С у детей. 5 2. Пункционная прицельная биопсия печени под видеолапароскопическим контролем является надежным методом верификации диагноза даже при отсутствии серологических и молекулярно-биологических маркеров репликативной активности HBV- и HCV-инфекции, биохимических признаков в воспалительной активности печени у детей, больных хроническими гепатитами В и С. Личный вклад автора. Автор является модератором планирования и проведения работы по всем разделам диссертации. Им проведен отбор больных, определены объем и методы исследования, показания для проведения биопсии печени, ультразвуковое исследование печени, наблюдение больных в течение всего срока исследования, статистическая обработка материала. Апробация материалов работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Хабаровском городском обществе педиатров и инфекционистов (Хабаровск, 2007), конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008), III Съезде Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Самара, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной медицины и патологической анатомии» (Хабаровск, 2010), Japan–Russia International Workshop 2010 in Tokyo, Niigata (Tokyo – Niigata, Japan, 2010), Х Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2011). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 работа в международном и 1 в ВАК-рецензируемом издании. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 9 6 рисунками, 10 выписками из карт диспансерного наблюдения. Указатель литературы содержит 289 источников, из них 160 отечественных и 129 зарубежных. Материалы и методы исследования: Исходя из цели и задач, было проведено обследование 170 детей с впервые выявленными хроническими гепатитами В и С (90 детей с хроническим гепатитом В, 80 – с хроническим гепатитом С). Динамическое наблюдение пациентов проводилось в отделении вирусных гепатитов МБУЗ «ДИКБ» имени А.К. Пиотровича в период с 1999 по 2010 гг. Возраст больных колебался от 1 года до 17 лет (в среднем 10,72±0,36 года), с преобладанием пациентов в возрасте старше 10 лет (p<0,001). Диагноз хронического гепатита В и C основывался на совокупности клинико-эпидемиологических данных и подтверждался: 1) обнаружением серологических маркеров инфицирования HBV (HBs Ag, HBe Ag, HBe Ab, HBcore Ab, HBcore IgM Ab, HBs Ab) и HCV (HCV Ab, HCV IgM Ab, HCVcore Ab, HCV NS3,4,5 Ab) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем, разрешенных к применению в РФ приказом МЗ РФ от 30.10.2000 г. № 384 в вирусологической лаборатории МБУЗ «ДИКБ» имени А.К. Пиотровича (врач-вирусолог – М.В. Карепина); 2) детекцией генома HCV, HBV методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с внутренним стандартом (стандартные тест-системы производства ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва) и обнаружением серологических маркеров фиброза печеночной паренхимы (коллаген IV одношагового и гиалуроновая твердофазного кислота) ИФА по методом стандартным количественного методикам с использованием специфических диагностикумов производства фирмы «BCM Diagnostics» (Дания) в вирусологической лаборатории ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач – к.м.н. 7 А.В. Кузнецова); 3) ультразвуковой допплерографией гепатобилиарной системы. У всех пациентов была исключена иная патология печени как вирусной (путем оценки исследования маркеров вирусных гепатитов А, D), так и аутоиммунной, лекарственной этиологии, ВИЧ-инфекция, наркомания, токсикомания. Пункционная биопсия печени и морфологический анализ биоптатов проводились прицельно с использованием видеолапароскопического оборудования фирмы “Storz” (Германия) в ГУЗ «ДККБ» (заведующий хирурическим отделением – Ю.Н. Незатаенко). Оценка гистологических изменений в печени проводилась с помощью классификации, предложенной В.В. Серовым и Л.О. Севергиной (1996) заведующим патологоанатомическим отделением ГУЗ «ДККБ», к.м.н., доцентом Ю.Б. Пучковым. Группу сравнения составили 30 детей, госпитализированных в ГУЗ «ДККБ», у которых в анамнезе не было данных за наличие хронических диффузных заболеваний печени, почек с нормальными показателями биохимического и общего анализов крови, отрицательными пробами на специфические маркеры HBV и HCV, ВИЧ-инфекции. Группы были сопоставимы по половозрастной характеристике. Для статистической обработки материала использовались методы вариационной определением статистики, статистической методы непараметрического значимости различий по анализа с критериям Стьюдента с поправкой Бонферрони, Краскела-Уоллиса, Бернулли с поправкой Йейтса, χ2 (Медик В.А., с соавт., 2007; Гланц С., 1999), метод квадратов Пирсона с привлечением статистических функций EXCEL и Statistika 6.0. 8 Цель исследования Определить клинико-лабораторные, ультразвуковые критерии диагностики хронических гепатитов В и С у детей в сравнении с морфологическими данными для обоснования назначения противовирусной терапии здравоохранения имеет значение определение Сопоставить результаты клинико-лабораторных диагностической значимости клинических, биохимических, проявлений болезни, данных УЗИ печени с ультразвуковых тестов в сравнении с морфологическими данными. морфологическими проявлениями хронических Оценить особенности гепатитов Впороговые и С у детей Определены сывороточные эпидемиологии концентрации хронических гепатитов В и С у детей г. гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа для выявления фиброза Выявить Изучить клиникоХабаровска на основе особенности УЗИ лабораторные проявления данных диспансерного печени у детей. гепатобилиарной хронических гепатитов В и наблюдения в МБУЗ системы у пациентов прицельной С у пациентов детского Проведение пункционной биопсии печени под «ДИКБ» имени А.К. с хроническими возраста Пиотровича за периол видеолапароскопическим контролем с морфологическим гепатитами В и С 1999-2010 гг. Муниципальном бюджетном Задачи дованияи левой долей печени исследованием биоптатов изиссле правой учреждении способствует надежнойздравоохранения верификации диагноза, даже при На основании полученных результатов выделить критерии для обоснования «Детская назначения противовирусной терапии детям хроническими гепатитами В и С отсутствии серологических и смолекулярно-биологических инфекционная маркеров репликативной активности HBV- и HCV-инфекции, что информационно-аналитическийклиническая сравнительного и системного анализа больница» именикатегорию больных как не позволяет рассматривать данную А.К. Пиотровича статистический клинический исследования «здоровых носителей».Методы управления здравоохранения г. Внедрение в практику пациент с хроническим МБУЗ «ДИКБ» Единица Хабаровска (МБУЗ имени А.К. гепатитом В или С наблюдения Результаты исследования в практику работы МБУЗ «ДИКБ»внедрены имени А.К. Пиотровича за больница» управления «Детская инфекционнаяПиотровича) клиническая им. А.К. Методы База период с 1995 по здравоохранения выборочный наблюдения г. Хабаровска, 2010 исследования Г. Хабаровска Пиотровича гг. используются в учебном процессе кафедр(карты инфекционных и детских медицинская документация сплошной диспансерного наблюдения, истории болезней ГБОУ ВПО ДВГМУ болезни, протоколы ультразвукового и морфологического 170интернов, пациентов Минздравсоцразвития России по исследований подготовке) студентов, инфекционных Программа (1999-2010 гг.) ординаторов. сбора материала Апробация биологические материалы (венозная и капиллярная материалов работы кровь) Основные результаты работы были доложены на научных биологические материалы форумах:Хабаровское (биоптаты печени) 94 пациента Объем городское (1999-2010 общество гг.) педиатров исследованияи инфекционистов Схема (Хабаровск, 2007), конференция«Современные 1. Программа исследования факторы формирования, прогнозированияобщественного Дальневосточного региона», методы здоровья (Хабаровск, оценки на 2008), и территории III съезд Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы 9 Результаты исследования и их обсуждение По данным ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, на территории Хабаровского края уровень заболеваемости детей в возрасте до 14 лет хроническим гепатитом В соответствовал показателям в РФ и в 2010 году составил 0,95 на 100 тыс. детей до 14 лет. Показатель заболеваемости хроническим гепатитом В среди детей в возрасте до 14 лет за период 1999– 2010 гг. снизился в 8,1 раза (р<0,01). Уровень заболеваемости хроническим гепатитом С у детей в возрасте до 14 лет в Хабаровском крае оказался выше, чем в целом по России (р<0,05), и составил в 2010 году 7,6 на 100 тыс. детей при республиканском показателе – 2,08 на 100 тыс. детей до 14 лет. Максимальная разница отмечалась в 2000 году (19,54 на 100 тыс. детского населения Хабаровского края против 4,57 в РФ соответственно). Из числа заболевших в Хабаровском крае 43,8 % случаев приходилось на школьников от 7 до 14 лет, 18,8% случаев – на детей в возрасте до одного года (http://www.78 что манипуляции, rospotrebnadzor.ru). В наших исследованиях установлено, сопровождавшиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (медицинского характера – операции, стоматологическая помощь, инъекции и немедицинского характера – татуаж, пирсинг, бытовой контакт при хроническом гепатите В), являлись доминирующим фактором заражения детей HBV и HCV, составляя 57,10±3,80% (р<0,01) от всех случаев и наблюдаясь в 3,0 раза чаще при хроническом гепатите В в сравнении с хроническим гепатитом С (р<0,001). Напротив, переливания препаратов крови являлись вероятным источником инфекции HBV и HCV всего в 28,82±3,47% (р<0,01) случаев, наблюдаясь чаще при хроническом гепатите С. Вертикальная передача HBV наблюдалась нами у 11,11±3,31% пациентов, что было в 2,58 раза реже, чем при инфицировании HCV (р<0,01). Инфицирование детей HCV перинатально, по нашим данным, составило 28,75±5,06% от общей структуры всех факторов инфицировани HCV, что 10 существенно превышало данные, представленные рядом авторов по РФ (Семина С.В., 2004; Ершова О.Н., 2005; Игнатова Т.М., 2009). Молекулярнобиологическое исследование показало, что среди детей с хроническим гепатитом С независимо от фактора инфицирования превалировал генотип 1b HCV, составляя 76,2% случаев; далее в убывающем порядке встречались генотип 3а – 15,9% и генотип 2 – 7,9%. Генотип 4 HCV не был выявлен ни в одном случае. При оценке исследуемых клинико-лабораторных параметров в возрастном аспекте общая тенденция показателей по возрастам не менялась, что позволило нам анализировать показатели в сумме. В клинической картине хронических гепатитов В и С (рис. 1) превалировал астенический симптомокомплекс, который наблюдался при этом практически у всех больных хроническим гепатитом С (р<0,001). 100 83,3 98,8 75 63,3 50 50 40 40 25 16,6 20 28,7 17,5 30 15 22,2 18,8 0 ХВГ В ХВГ С Рис. 1. Структура основных клинических симптомов у больных ХВГ В и С Внепеченочные проявления – усиление сосудистого рисунка (р<0,001), капиллярит (р<0,01), телеангиэктазии (р<0,02) – чаще наблюдались при хроническом гепатите В и коррелировали с длительностью болезни (телеангиэктазии (rxy=0,80); капиллярит (rxy=0,41); р<0,01), тогда как у 11 пациентов с хроническим гепатитом С при длительности болезни более пяти лет данные симптомы не имели статистической значимости. Частота выявления гепатомегалии при хронических гепатитах В и С была сопоставимой (40,0±5,2% и 40,0±5,0% соответственно). Ведущими биохимическими нарушениями у наблюдавшихся детей были проявления синдрома цитолиза. Сывороточная активность АлАТ, отражая степень выраженности воспаления в печени у детей с хроническими гепатитами В и С, не достигала высоких цифр и с течением времени имела тенденцию к нормализации, обратно коррелируя с возрастом пациентов и длительностью болезни (при хроническом гепатите В rxy=-0,87; rxy=-0,82 соответственно, при хроническом гепатите С rxy=-0,66; rxy=-0,45 соответственно, р<0,01). То есть, чем старше ребенок и длительней у него протекает хронический гепатит В или С, тем больше вероятность выявления у него в крови минимальной активности АлАТ или ее отсутствия. У детей с хроническим гепатитом В при повышении активности АлАТ в сыворотке крови возрастала частота обнаружения симптома капиллярита (кр=7,22; p0,05), а при хроническом гепатите С – гепатомегалии (кр=7,98; p0,05). Таким образом, большая часть клинических проявлений не зависела от сывороточной активности АлАТ, хотя она и является на сегодняшний день основным биохимическим критерием обоснования назначения противовирусной терапии (Учайкин В.Ф., с соавт., 2003). Анализ маркерного спектра, как основного критерия этиологической верификации диагноза, показал, что у детей с хроническим гепатитом В сочетание HBs Ag, HВcorе IgM Ab, HBV DNA являлось набором маркеров, в 100,0% случаев отражающим активность воспалительного процесса в печени. При этом HBV DNA у детей с хроническим гепатитом В выявлялась в сыворотке крови методом ПЦР в 52,22±5,27% случаев, из них у 17,77±4,03% репликативная наблюдения. активность регистрировалась постоянно в процессе Значения вирусной нагрузки HBV DNA находились в интервале от 3,0∙102 до 7,6∙1012 копий/мл, составляя в среднем 9,7·1010 ±2,8·1010 копий/мл. Увеличение активности АлАТ отмечалось только у 12 61,70±7,10% пациентов с признаками репликативной активности, составляя в среднем 1,31±0,13 ммоль/л·ч (р<0,05). Обнаружение HBV DNA в сыворотке крови детей с хроническим гепатитом В коррелировало с длительностью течения заболевания (rxy=0,67; р<0,01), что свидетельствовало о сохранении репликативной активности с течением времени. При этом снижалась диагностическая ценность такого серологического маркера, как HВcorе IgM Ab (rxy=-0,99; р<0,001). Серологические маркеры гепатита С (HCV Ab и HCVcore Ab) выявлялись практически у всех обследованных детей, независимо от длительности течения заболевания и степени биохимической активности (р<0,05). HCV IgM Ab, являющийся маркером репликативной активности вируса, был обнаружен лишь у 27,5±5,0% обследованных лиц, что отличалось от описанной в литературных источниках высокой частоты обнаружения его в сыворотке крови больных с хроническим гепатитом С, достигающей 50,0-70,0% случаев (Chau K.H., et al., 1991; Quiroga J.A., et al., 1991). У 34 пациентов с хроническим гепатитом С, включенных в исследование, которым проводилась качественная и количественная оценка уровня виремии, доминировал генотип 1b возбудителя как при высокой вирусной нагрузке, так и при низкой вирусной нагрузке – 75,00±7,69 % и 85,71±9,71% соответственно (р<0,001). В 58,82±11,30% случаев виремия соответствовала критериям высокой вирусной нагрузки, сопровождаясь только в 55,6% признаками минимальной и низкой биохимической активности. Для определения стадии хронизации гепатита (степень фиброза) у детей с хроническим гепатитом В и С мы определяли в сыворотке крови методом ИФА уровень неинвазивных (сывороточных) маркеров фиброза, которые, по мнению К.В. Жданова с соавт. (2006), отражают перисинусоидальный фиброз паренхимы, – коллаген IV типа (К IV типа) и гиалуроновая кислота (ГК) (фирма BCM Diagnostics, Дания). За норму у детей были приняты сывороточные показатели К IV типа до 138,8±26,2 нг/мл и ГК до 7,6±1,9 нг/мл у детей (Чуелов С.Б., 2010). 13 Таблица 1 Средние уровни концентраций ГК, К IV типа в сыворотке крови детей в зависимости от этиологического фактора (нг/мл) Признак Хронический гепатит В Хронический гепатит С Здоровые дети (n=12) (n=38) (n=30) ГК 18,73±1,60 21,98±1,37 7,60±1,90 р1>0,05 р2<0,001 р3<0,001 К IV типа 216,00±17,13 236,82±9,34 138,8±26,2 р1>0,05 р2<0,01 р3<0,05 Примечание: р1 – достоверность различия показателей* в группах «ХВГ В» и «ХВГ С», р2 – достоверность различия показателей в группах «ХВГ С» и «здоровые дети», р3 – достоверность различия показателей в группах «ХВГ В» и «здоровые дети»; * критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони Как видно из табл. 1, показатели ГК и К IV типа в сыворотке крови детей с хроническими гепатитами В и С не зависели от этиологии болезни и достоверно отличались от их значений, выявленных у здоровых детей, что не противоречило литературным данным (Чуелов С.Б. с соавт., 2007, 2008, 2010; Сурков А.Н. с соавт., 2009). Уровень ГК в крови детей с хроническими гепатитами В и С был выше у детей с большей продолжительностью болезни (rxy=0,48; р<0,01) и обратно коррелировал с маркерами активной вирусной репликации (HCV RNA/HBV DNA) (rxy=-0,30; р<0,05). Напротив, уровень К IV типа в сыворотке крови у детей с хроническими гепатитами В и С не зависел от длительности течения болезни и признаков репликативной активности, но прямо коррелировал с выраженностью биохимического признака воспаления по активности АлАТ в крови (rxy=0,67; р<0,05). Изучение ультразвуковой картины гепатобилиарной системы у детей с хроническими гепатитами В и С не выявило специфических ультразвуковых признаков, позволяющих определить этиологию заболевания и степень воспалительной активности, что не противоречило данным литературных источников (Дворяковская Г.М., с соавт., 2004; Дворяковский И.В., 2008; Строкова Т.В., с соавт, 2008). Тем не менее, для детей с хроническими гепатитами В и С было характерно увеличение размеров печени за счет 14 левой и хвостатой долей, повышение эхогенности паренхимы печени (χ2=31,42; р<0,001), диффузная неоднородность ее паренхимы (χ2=45,84; р<0,001), признаки перипортального фиброза (χ2=8,28; р<0,01), более характерные для пациентов с хроническим гепатитом В (р<0,05), увеличение размеров селезенки (χ2=10,54; р<0,01) по сравнению с детьми группы сопоставления, а наличие неравномерно утолщенных гиперэхогенных тяжей по ходу воротной вены и связок печени позволяло дифференцировать выраженный фиброз. Анализ допплерографических данных выявил увеличение индекса пульсации общей печеночной (IPопа=1,04±0,03) и селезеночной артерии (IPса=1,00±0,02) по сравнению с аналогичными показателями в группе сопоставления (IP=0,89±0,02; р<0,05). Для морфологического исследования паренхимы печени у детей нами с 1999 года был впервые применен метод прицельной пункционной биопсии под видеолапароскопическим контролем, что позволило выявить характерные гистологические изменения при хроническом гепатите в 100,0% случаев. В настоящее время это наиболее безопасная процедура, позволяющая получать достаточное количество материала для исследования и избегать таких осложнений, как послеоперационное кровотечение за счет механического давления места пункции оптикой, косметические дефекты. У детей, больных хроническим гепатитом В, в 74,63±5,32% случаев преобладала минимальная степень гистологической активности с большей выраженностью воспалительного процесса в левой доле по сравнению с правой при умеренной степени активности (р<0,001). При хроническом гепатите С также превалировала минимальная степень гистологической активности, составляя 74,10±8,43% наблюдений, при этом не отмечалось статистически значимой разницы в выраженности воспаления между долями печени. Показатели стадии хронизации (фиброза) у детей с хроническим гепатитом В и С характеризовались превалированием слабо и умеренно выраженного фиброза (F1=43,28±6,05% и F2=46,27±6,09% соответственно 15 при гепатите В; F1=40,74±9,40% и F2=51,85±9,56% соответственно при гепатите С; р<0,05). Оценивая зависимость морфологических показателей у детей с хроническими гепатитам В и С от длительности болезни (в группах детей с длительностью болезни «до 5 лет», «6-10 лет», «более 10 лет»), мы выявили, что при хроническом гепатите В имелись статистически значимое уменьшение степени воспалительной активности и нарастание стадии хронизации (χкр=8,30; χкр=7,94 соответственно; р<0,05), связанные с длительностью болезни, в то время как аналогичные статистически значимые изменения при хроническом гепатите С касались только стадии хронизации (χкр=6,55; р<0,05), увеличивающейся в соответствии с продолжительностью болезни. У группы пациентов (16 детей с хроническим гепатитом В и 15 – с хроническим гепатитом С) при наличии в крови маркеров HBV- или HCVинфекции и отсутствии признаков репликации и биохимической активности, а также отчетливых клинических проявлений хронического гепатита, при морфологическом исследовании были выявлены гистологические признаки гепатита в 100,0% случаев с преобладанием (в большей степени при хроническом гепатите С) минимально выраженной гистологической активности и фиброза (рис. 2). 100% 100% 6,67 18,75 25 75% 75% 50% 75 50% 81,25 13,33 93,33 86,67 25% 0% ХВГ В 25% F1-F2 ХВГ С F3-F4 0% ХВГ В ХВГ С ГИСА I ГИСА II Рис. 2. Структура морфологических изменений при HBV, HCV-инфекции с отсутствием признаков репликативной и биохимической активности (%) 16 Основной биохимический маркер активности процесса – АлАТ – имел, как оказалось, ограниченное прогностическое значение, так как коррелируя со степенью гистологической активности в печени (rxy=0,60; р<0,05), данный фермент являлся маркером только некроза и воспаления, но прямо не был связан с прогрессирующим фиброзом печени у детей. Обратно коррелируя (rxy=-0,82; р<0,01) с длительностью болезни, активность АлАТ уменьшалась при увеличении стадии хронизации у детей, больных хроническими гепатитами В и С. Активность АсАТ также коррелировала со степенью гистологической активности (rxy=0,52; р<0,05), однако коэффициент де Ритиса не имел диагностического значения, по нашим данным (rxy=0,23; р<0,05). Анализ клинико-морфологических параллелей показал, что помимо общепринятого показателя биохимической активности (АлАТ) нужно учитывать совокупность таких критериев, как: у детей с хроническим гепатитом В наличие гепатомегалии, капиллярита, спленомегалии, обнаружение HBV DNA, независимо от уровня вирусной нагрузки, что предполагает наличие гистологической активности воспалительного процесса в печени (р<0,01). Появление таких симптомов, как пальмарная эритема (rxy=0,80), расширенная венозная сеть (rxy=0,45), снижение уровня тромбоцитов и 180,0·109/л и ПТИ менее 80,0% (χкр=6,28), длительность заболевания более 10 лет свидетельствовало о наличии выраженного фиброза паренхимы печени, что являлось основанием для назначения противовирусной терапии (р<0,05). У детей с хроническим гепатитом С наличие расширенной венозной сети на груди и животе, появление телеангиэктазий (rxy=0,37), обнаружение в сыворотке крови (rxy=0,50), независимо от уровня вирусной нагрузки, гемотрансфузии в анамнезе, свидетельствовало активности воспалительного процесса о HCV RNA указание на гистологической с признаками фиброза и являлось основанием для назначения противовирусной терапии (р<0,05). 17 Отсутствие клинических и лабораторных проявлений при стойком выявлении HCV RNA, особенно при инфицировании генотипом 1b, является основанием для проведения биопсии печени с целью верификации диагноза и решения вопроса о назначении терапии. Выводы 1. Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В у детей г. Хабаровска за последние 10 лет снизилась в 8,1 раза, гепатитом С – остается на уровне, существенно (в 3,6 раза) превышающем российские показатели. Ведущими факторами инфицирования детей при хроническом гепатите В явились медицинские и немедицинские манипуляции, сопровождавшиеся нарушением целостности кожи и слизистых, при гепатите С – вертикальная передача от матери и переливание препаратов крови ребенку. Возбудитель гепатита С был представлен генотипом 1b в 76,2% случаев. 2. Клинические проявления хронических гепатитов В и С у детей характеризовались малосимптомностью, особенно у детей в возрасте старше 10 лет, превалированием астенического симптомокомплекса (больше при гепатите С), наличием взаимосвязи симптомов гепатомегалии, «сосудистых знаков» с морфологическими изменениями паренхимы печени. 3. Сывороточная активность АЛАТ у наблюдавшихся больных обратно коррелировала с возрастом пациентов и длительностью болезни, характеризовалась минимальной активностью или ее отсутствием в 77,1% случаев. Обнаружена прямая сильная связь между показателем активности АЛАТ в крови детей и серологическими маркерами репликативной активности (rxy=0,97; р<0,05), степенью гистологической активности (rxy=0,60; р<0,05). 4. Средние показатели содержания гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в крови обследованных больных существенно превышали показатели сопоставимой группы (р<0,05) и не зависели от этиологического фактора болезни. Уровень гиалуроновой кислоты коррелировал с продолжительностью болезни, степенью гистологической активности и 18 стадией хронизации (фиброза) в печени, уровень коллагена IV типа – только с показателем гистологической активности и стадией хронизации в печени. 5. Выявлена группа диагностических признаков поражения печени у детей, больных хроническими гепатитами В и С, при ультразвуковом исследовании с использованием высокочастотного линейного датчика, допплерографии, позволяющая дифференцировать слабо выраженные проявления фиброза от тяжелого фиброза. 6. Показанием для назначения пункционной биопсии печени и противовирусной терапии детям, больным хроническими гепатитами В и С, являлась симптомов, совокупность эпидемиологических сывороточных и данных, клинических молекулярно-биологических признаков активности воспаления в печени, определенных нами в результате проведенного исследования. 7. Внедрение метода прицельной пункционной биопсии печени у детей под видеолапароскопическим контролем позволило обнаружить наличие морфологических изменений у всех обследованных больных хроническими гепатитами В и С, отражающих гистологическую активность и фиброзирование печени разной выраженности даже в случаях отсутствия биохимической активности (АЛАТ) в крови детей. Практические рекомендации 1. Совокупность клинико-эпидемиологических, лабораторных и инструментальных проявлений хронических гепатитов В и С у детей является основанием для определения показаний к назначению пункционной биопсии печени и, в случае морфологического подтверждения диагноза, к назначению противовирусной терапии: а) при хроническом гепатите В указания на длительность болезни более пяти лет, астенический синдром, гепатомегалию, спленомегалию, «сосудистые знаки», пальмарную эритему, расширенную венозную сеть на туловище, повышение активности АЛАТ в сыворотке крови, снижение уровня тромбоцитов меньше 180,0 ·109/л и ПТИ менее 80,0%, обнаружение в 19 маркерном спектре HBsAg, HBV DNA, независимо от уровня вирусной нагрузки; в) при хроническом гепатите С указания на перинатальный контакт или гемотрансфузии в анамнезе, астенический синдром, гепатомегалию, расширенную венозную сеть на туловище, обнаружение в сыворотке крови HCV RNA, особенно генотипа 1b, независимо от уровня вирусной нагрузки. 3. Уровень и динамика сывороточных показателей гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови больных могут использоваться для определения показаний к противовирусной терапии; в качестве пограничных критериев повреждения паренхимы печени можно рекомендовать сывороточное содержание гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа, превышающее уровень двух норм. 4. Проведение прицельной пункционной биопсии печени под видеолапароскопическим контролем с морфологической оценкой парных биоптатов у детей и одновременным исследованием наличия маркеров HBVи HCV-инфекции в ткани печени при отсутствии признаков репликативной и биохимической активности, является необходимым условием для верификации диагноза и назначения противовирусной терапии. Список работ автора, опубликованных по теме диссертации 1. Хронические вирусные гепатиты В и С у детей со злокачественными новообразованиями [Текст] / В.П. Молочный, Г.В. Щавелева, И.П. Пиотрович, Н.Ф. Головкова, Ю.Б. Пучков // Дальневосточный журнал инфекционной патологии.– 2003. – № 2. – С. 49-51. 2. Лечение хронических вирусных гепатитов у детей со злокачественными новообразованиями [Текст] / Г.В. Щавелева, Н. Ф. Головкова, И. П. Пиотрович // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы 2-го Конгресса педиатров-инфекционистов России – М., 2003. – С. 217. 20 3. Клинико-морфологические корреляции у детей с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) и сопутствующей гастроэнтерологической патологией [Текст] / Ю.Б. Пучков, Г.В. Щавелева, И.П. Пиотрович, А.А. Махотин, А.Г. Грибанов // Эндоскопия и эндохирургия детей и подростков: материалы краевой научнопрактической конференции. – Хабаровск, 2005. – С. 111-113. 4. Характеристика морфологических и эхографических изменений печени при хронических вирусных гепатитах у детей [Текст] / Ю.Б. Пучков, И.П. Пиотрович, О.В. Пасько, Г.В. Щавелева // Дальневосточный медицинский журнал. – 2007. – № 1. – С. 103-105. 5. Пиотрович, И.П. Клинические и морфологические проявления при хронических вирусных гепатитах у детей [Текст] / И.П. Пиотрович, Ю.Б. Пучков // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона: тез. конференции. – Хабаровск, 2008. – С. 98-101. 6. Пучков, Ю.Б. Сопоставление морфологических и ультразвуковых изменений печени при хронических вирусных гепатитах В и С у детей [Текст] / Ю.Б. Пучков, И.П. Пиотрович, О.В. Пасько // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда РОП. – Самара, 2009. – Т. 2. – С. 435-436. 7. Пиотрович, И.П. Эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов С и В в Хабаровском крае [Текст] / И.П. Пиотрович // Актуальные проблемы инфекционных заболеваний: сборник материалов научно-практической конференции. – Ташкент, 2010. – С. 119-120. 8. Parenteral viral hepatitis in children of the Khabarovsk Region [Текст] / I.P. Piotrovich, V.P. Molochnyy, Y.B. Puchkov, O.V. Sysoyeva // Сборник материалов Japan-Russia International Workshop 2010. The 54th ISTC. – Japan: Tokyo – Niigata, 2010. – С. 35-36. 9. Клинико-морфологические параллели при хронических гепатитах В и С у детей [Текст] / И.П. Пиотрович, В.П. Молочный, Ю.Б. Пучков, О.В. Сысоева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и 21 вакцинопрофилактики: материалы Х Конгресса детских инфекционистов России. – М., 2011. – С. 89-90. Автор выражает признательность за участие в организации исследования врачам Ю.Н. Незатаенко, О.В. Пасько (ГУЗ «ДККБ»), к.м.н., доценту А.В. Кузнецовой (ГУЗ «ЦПБСЗ») и доценту кафедры патологической анатомии ДВГМУ, к.м.н. Ю.Б. Пучкову. Список сокращений F – фиброз IPопа – индекс пульсации общей печеночной артерии IPса – индекс пульсации селезеночной артерии АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ГИСА – гистологический индекс степени активности ГК – гиалуроновая кислота К IV типа – коллагена IV типа 22