автореферат диссертации - Читинская государственная
advertisement
На правах рукописи Трусова Юлия Сергеевна ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ СОСУДИСТО –ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.03.03. – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ЧИТА – 2013 1 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России. Научный руководитель: доктор медицинских наук Шаповалов Константин Геннадьевич Официальные оппоненты: Степанов Александр Валентинович – доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф Голуб Игорь Ефимович – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Ведущая организация: Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Научно–исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, г. Красноярск Защита диссертации состоится « » июня 2013 г. в __ на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а. Автореферат разослан « ___» мая 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Синдром системного воспалительного ответа и сепсис являются глобальными нерешенными проблемами современной медицины (Артюшкова Е.Б., 2010). Среди наиболее частых причин развития сепсиса выделяется острый распространенный перитонит, при котором отмечается неуклонный рост заболеваемости и стабильно высокая летальность, достигающая 50–85% (Глухов А.А., 2011). Трудности в лечении во многом обусловлены гемостаза отсутствием и единого микроциркуляции понимания при патогенеза абдоминальной изменений инфекции и генерализованной ответной реакции организма на воспаление (Patel K.N., 2008; Гельфанд Б.Р., 2010; Бочарова К.А., 2010). Основными факторами, ведущими к синдрому системного воспалительного ответа, определяющего течение перитонита, являются морфофункциональные особенности брюшины, ранние реактивные изменения клеточных взаимодействий, нарушения тканевой перфузии (Furie B., 2007; Алексеев Д.В., 2011). Успех лечебных мероприятий зависит не только от полноценной хирургической санации и выбора этиотропной терапии, но и от адекватной коррекции гемореологических и метаболических нарушений (Данилина Е.П., Черных А.Н., 2010). Особенно значителен показатель летальности в терминальной стадии перитонита, в случае развития у больных инфекционно-токсического шока, в группе пациентов пожилого и старческого возраста, при исходных хронических заболеваниях, таких как: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов и мозговых артерий, артериальная гипертензия. (Сараев А.Н., Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., 2010). Наличие фоновой патологии усложняет проведение хирургического вмешательства, анестезиологического пособия и течение раннего послеоперационного периода (Deen Uil Ca, 2008; Копылов Д.Е., 2011). Особое значение имеет артериальная гипертензия, поскольку это самое распространенное 3 сопутствующее заболевание на сегодняшний день у хирургических больных (Томнюк Н.Д., 2007). Вместе с тем, за последние годы появились возможности для углубления знаний в области механизмов воспаления, ремоделирования микроциркуляторного русла и секреторной активности эндотелия, в том числе при представления гипертензии. о системах В частности, иммунитета, значительно гемостаза, расширились роли про - и антивоспалительных цитокинов в формировании различных патологических состояний человека (Кузник Б.И., 2010; Пантелеев М.А., 2010; Казанцев А.В., 2011). Патогенетические механизмы нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции при перитонитах при наличии артериальной гипертензии требуют уточнения, имеются противоречивые сведения относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют данные о динамическом изменении свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов. Требуют существенного углубления сведения о влиянии ремоделирования сосудистого эндотелия на его функциональную активность, течение межклеточных и эндотелиально-клеточных взаимодействий при перитоните. Необходимо уточнение представлений об изменении состояния и регуляции микрокровотока на фоне девиаций сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и лимфоцитарно-пластиночной адгезии у пациентов с системным воспалительным ответом при сопутствующей артериальной гипертензии. Цель исследования функционального состояния – установить тромбоцитов механизмы и регуляции изменений системы микроциркуляции при артериальной гипертензии у больных с перитонитом. Для достижения цели решались следующие задачи: 1. Выявить изменения микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных с перитонитом в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии. 4 2. Определить уровень TNFα, IL-1β, концентрацию IL-10, металлопротеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора в крови больных с перитонитом при сопутствующей артериальной гипертензии и без данной патологии. 3. Оценить состояние агрегационной коллагенсвязывающую активность функции тромбоцитов, фактора Виллебранда, лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных с перитонитом при артериальной гипертензии. 4. Проследить корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции и системы гемостаза при перитонитах на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла вследствие артериальной гипертензии. Научная новизна исследования. Впервые установлено, что в крови больных с перитонитом и сопутствующей артериальной гипертензией относительно пациентов без артериальной гипертензии отмечалось усиление лимфоцитарно- тромбоцитарной адгезии, активация агрегационной способности кровяных пластинок, падение содержания в кровотоке металлопротеиназы ADAMTS– 13. Впервые выявлено, что наличие артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается снижением показателя микроциркуляции, усилением его вариабельности, возрастанием шунтирования с увеличением максимальных амплитуд колебаний кровотока в пульсовом, дыхательном и эндотелиальном диапазонах, снижением амплитуд нейрогенного и миогенного характера. Впервые показано, что исходное ремоделирование сосудов сопровождается более выраженной инкрецией TNFα, IL-1β и IL-10 при системном воспалительном ответе у больных с перитонитом. Установлена взаимосвязь нарушений микрокровотока и сосудистого тонуса у пациентов с перитонитом с агрегационной способностью 5 тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и уровнем TNFα, IL1β при исходном ремоделировании кровеносного русла вследствие артериальной гипертензии. Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. В исследовании получены новые данные о динамических изменениях состояния микроциркуляции, тромбоцитарной адгезии, системы продукции гемостаза, про- и лимфоцитарно- противовоспалительных цитокинов при перитоните в зависимости от фонового ремоделирования сосудов. Новые сведения позволяют расширить представления о течении послеоперационного периода и оптимизировать терапевтические подходы к лечению пациентов с перитонитом и сопутствующей артериальной гипертензией. Внедрение результатов работы. Результаты данного исследования применяются в комплексном лечении больных в отделении анестезиологии реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы, а также при проведении занятий на кафедрах патологической физиологии, факультетской хирургии с курсом урологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», научно-практических конференций и циклов усовершенствования врачейхирургов, трансфузиологов и анестезиологов-реаниматологов. Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2009), на II съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008); на I съезде анестезиологовреаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011), на II съезде хирургов Забайкальского края (Краснокаменск, 2011), на XIII съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012). 6 Положения, выносимые на защиту: 1. Сопутствующая артериальная гипертензия у больных с перитонитом сопровождается возрастанием функциональной активности тромбоцитов, потенцированием их агрегации, коадгезивных взаимодействий с лимфоцитами, увеличением коллагенсвязывающего потенциала фактора фон Виллебранда. 2. Стимуляция эндотелия при артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается изменениями состояния микроциркуляции с разнонаправленными сдвигами компонентов его регуляции, перераспределением нутритивного и шунтового кровотока, возрастанием уровня цитокинов. 3. У больных с перитонитом на фоне исходного ремоделирования сосудистого показателями русла выявляются микроциркуляции, корреляционные системы взаимосвязи гемостаза, между маркерами воспалительной активности. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 22 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, четырех глав собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из отечественных и зарубежных источников. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинической группы. Проводилось рандомизированное одноцентровое проспективное исследование, в рамках которого обследовано 112 больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). При этом соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции 7 РФ и Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964). Пациенты находились на стационарном лечении в отделении анестезиологии и реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы в период с 2008 по 2012 гг. Исследовалась кровь здоровых людей (доноров) и больных с перитонитом. Возраст варьировал от 35 до 55 лет. Мужчины составляли 64%, а женщины – 36%. Критерии включения в исследование: группа клинического сравнения 1 - 75 больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки); группа клинического сравнения 2 - 37 больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) с сопутствующей артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия диагностировалась на основании данных анамнеза, ЭКГ и ЭхоКГ-исследований. У всех пациентов группы клинического сравнения 2 отмечались признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Как правило, больные не получали регулярную антигипертензивную терапию. Уровень систолического артериального давления у пациентов группы клинического сравнения 2 составлял 160-179 мм.рт.ст, диастолического 100-109 мм.рт.ст., что соответствовало 2 стадии гипертонической болезни. Всем пациентам до исследования выполнялось оперативное вмешательство по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в объеме: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости под общим наркозом. Продолжительность операции составляла 50±10 минут. Забор крови и исследование микроциркуляции проводились в первые сутки в первые 3-6 часов после операции. В дальнейшем исследования повторялись 8 на вторые и третьи сутки после операции. В послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную терапию. По классификации В.С. Савельева (2005г.) перитонит расценивался: 1. По клиническому течению – острый; 2. По характеру инфицирования – перфоративный; 3. По распространенности – диффузный (распространенный); 4. По характеру выпота - серозно-фибринозный; 5. Фаза перитонита – реактивная (до 24 часов). Мангеймский индекс перитонита составил 16±2, что соответствует I степени тяжести перитонита. Клиническая оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II и SOFA - <10 и <8 баллов соответственно. Наличие 2 и более критериев SIRS позволяло у пациентов диагностировать синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Контрольную группу сформировали 20 здоровых человек (доноров), сходных по половым и возрастным характеристикам. Критерии исключения из исследования: время от момента перфорации более суток, пациенты с тяжелой соматической патологией - туберкулезом, онкологическими и цереброваскулярными заболеваниями, декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, алиментарным истощением или ожирением, лица с физической алкогольной зависимостью, курильщики, а также больные с хронической почечной, печеночной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких с дыхательной недостаточностью, заболеваниями почек и надпочечников, патологией щитовидной железы, пациенты с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнялась аппаратом «ЛАКК 02» (Россия). Датчик устанавливался в нижней трети предплечья по наружной поверхности на 4 см проксимальнее шиловидных отростков. Оценивались показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (Kv). После вейвлет-анализа 9 рассчитывались показатели шунтирования (ПШ), нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов, а также максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном, миогенном, дыхательном и пульсовом диапазонах. Оценка агрегационной функции тромбоцитов и определение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда. Агрегацию тромбоцитов исследовали в обогащенной тромбоцитами плазме с использованием анализатора агрегации тромбоцитов «SOLAR». В качестве индуктора агрегации тромбоцитов применяли растворы АДФ (концентрация 5 и 10 мкг/мл), ристоцетина (15 мг/мл) и адреналина (2,5 мкг/мл) (ООО тромбоцитов «Технология-стандарт»). оценивалась Устанавливались степень по Агрегационная интенсивности агрегации – способность светопропускания. максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора (измеряли в %) и скорость агрегации по максимальному наклону кривой светопропускания (%/мин.). Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда определялась ристоцетиновым методом с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «SOLAR». Оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА). Исследование лимфоцитарно–тромбоцитарной адгезии проводилось по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999). ИФА методы исследования. Уровень цитокинов TNF, IL-1β, IL-10 в крови больных и здоровых людей устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов «Bender MedSystems» (Австрия), концентрация антигена ADAMTS-13 и его ингибитора - с использованием реактивов фирмы Technoclone GmbH (Австрия), в соответствии с инструкцией производителя. Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета статистических программ Statistica, версия 6,0, пакета программ Biostat и Microsoft Excel 2003. При сравнении показателей 10 исследуемых групп использовались методы непараметрической статистики, в связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах. Числовые данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала с указанием точного значения статистической значимости (p). При сравнении двух независимых выборочных совокупностей по одному признаку использовался критерий Манна–Уитни. Корреляционный анализ выполнялся с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние микроциркуляции и колебаний кровотока у больных с перитонитом. Выполнение неинвазивного исследования микрокровотока с помощью метода ЛДФ позволило установить, что в 1–е сутки раннего послеоперационного периода показатель микроциркуляции у больных группы клинического сравнения 2 превышал значения пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,3 раза (p1<0,05) и составил 5,26 [5,04;5,41]пф.ед, при этом коэффициент вариации повышался в 1,3 раза как относительно контрольной группы (р<0,05), так и по сравнению с пациентами без сопутствующей артериальной гипертензии (p1<0,01) (табл. 1) и составил 34,97 [33,03;36,12]%. У больных группы клинического сравнения 2 отмечалось возрастание НТ в 1,3 раза (p1<0,05), что составило 2,75 [2,63;2,82] – по сравнению с пациентами без сопутствующей артериальной гипертензии. При этом наблюдалось увеличение миогенного тонуса у всех больных с перитонитом по сравнению со значениями данного параметра у контрольной группы – на 15% (р<0,05) у пациентов группы клинического сравнения 1, что составило 2,35 [2,24;2,67] и на 30% (p<0,05) – у больных группы клинического сравнения 2, что составило 2,55 [2,47;2,79]. Кроме того, ПШ в группе клинического сравнения 2 на 16% превышал значение данного параметра у пациентов группы клинического сравнения 1 (p1<0,05) (табл. 1) и составил 11 1,45 [1,38;1,76]. На 2-е сутки послеоперационного периода у пациентов группы клинического сравнения 2 ПМ по сравнению с больными группы клинического сравнения 1 возрастал в 1,3 раза (р1<0,05) и составил 5,49 [5,26;5,63]пф.ед, а коэффициент вариации повышался в 1,2 раза (p1<0,05) (табл. 1) и составил 36,50 [33,03;38,12]%. Отмечалось увеличение НТ в группе клинического сравнения 2 в 1,2 раза как относительно группы контроля (р<0,05), так и по сравнению с пациентами группы клинического сравнения 1 (p1<0,05), что составило 2,83 [2,66;3,28]. Одновременно наблюдалось возрастание миогенного тонуса у всех больных с перитонитом по сравнению со значениями данного параметра у контрольной группы – на 18% (р<0,05) у пациентов группы клинического сравнения 1 и на 30% (p<0,05) – группы клинического сравнения 2 (табл. 1), что составило 2,44 [2,28;2,67] и 2,67 [2,45;2,77] соответственно. Установлено, что на 2-е сутки послеоперационного периода показатель шунтирования возрастал у всех больных с перитонитом, при сопутствующей артериальной гипертензией на 25% превышал значение данного параметра у пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии (p1<0,05) (табл. 1) и составил 1,58 [1,34;1,79]. Следовательно, на 2-е сутки у пациентов с перитонитом после перфорации полого органа брюшной полости отмечалось прогрессирование изменений показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса, причём исходное ремоделирование сосудистого русла при артериальной гипертензии сопровождалось усугублением сдвигов данных параметров. На 3-и сутки послеоперационного периода клинического сравнения 1 и 2 сохранялась у больных групп разница параметров микрогемоциркуляции. 12 Таблица 1 Показатели микроциркуляции и колебаний кровотока у больных с перитонитом (Ме [25й;75й перцентили]) Группа Группа клинического клинического показатель Сутки сравнения 1 сравнения 2 (n=75) (n=37) 4,10 [4,012;4,47] 5,26 [5,04;5,41] 1 р<0,05 р1<0,05 ПМ, пф.ед. 5,42 [5,34;5,77] 4,20 [4,07;4,46] 5,49 [5,26;5,63] 2 р<0,05 р1<0,05 34,97 26,56 [33,03;36,12] 1 [25,26;27,94] р<0,05 р1<0,01 25,34 Kv, % [23,91;27,24] 36,50 28,46 [33,03;38,12] 2 [25,25;32,97] р<0,01 р1<0,05 1,45 [1,38;1,76] 1,25 [1,01;1,36] 1 р<0,05 р<0,05 р1<0,05 ПШ, пф.ед. 0,93 [0,78;1,12] 1,58 [1,34;1,79] 1,26 [1,12;1,36] 2 р<0,05 р<0,05 р1<0,05 2,75 [2,63;2,82] 1 2,13 [1,96;2,18] р1<0,05 НТ, мм.рт.ст./ 2,25 [2,12;2,46] 2,83 [2,66;3,28] пф.ед. 2 2,35 [1,97;2,58] р<0,05 р1<0,05 2,35 [2,24;2,67] 2,55 [2,47;2,79] МТ 1 р<0,05 р<0,05 мм.рт.ст./ 2,04 [1,92;2,15] пф.ед. 2,44 [2,28;2,67] 2,67 [2,45;2,77] 2 р<0,05 р<0,05 р – статистическая значимость различий показателей относительно Контрольная группа (n=20) контрольной группы; р1 - статистическая значимость различий между показателями групп 13 клинического сравнения 1 и 2. Таким образом, в зависимости от имеющейся сопутствующей артериальной гипертензии и ремоделирования микроциркуляторного русла при перитоните регистрировались разнонаправленные сдвиги показателя микроциркуляции и его вариабельности на протяжении всего периода исследования. При анализе спектра колебаний кровотока установлено, что в 1-е сутки послеоперационного периода у пациентов группы клинического сравнения 2 Аэ превышала значения больных группы клинического сравнения 1 в 1,6 раза (p1<0,05), что составило 0,75 [0,67;0,99]пф.ед, одновременно максимальные амплитуды в нейрогенном диапазоне снижались в 1,5 раза (p1<0,05), что составило 0,27 [0,13;0,47]пф.ед (табл. 2). Однако при сравнении колебаний базального компонента у больных выявлено уменьшение максимальной амплитуды в группе клинического сравнения 2 в 1,4 раза (p1<0,05), что составило 0,39 [0,23;0,50]пф.ед. Примечательно, что показатели Ад у пациентов группы клинического сравнения 2 превышали значения больных группы клинического сравнения 1 в 2,5 раза (p1<0,05), что составило 0,98 [0,80;1,13]пф.ед (табл. 2). Таким образом, наиболее существенная разница регистрировалась при сопоставлении максимальных амплитуд в эндотелиальном и дыхательном диапазонах. На 2-е сутки после лапаротомии по поводу перитонита у больных сохранялись изменения регуляторных компонентов поддержания адекватной микроциркуляции. Нами установлено, что в динамике у пациентов группы клинического сравнения 2 параметры колебаний Аэ превышали максимальную амплитуду больных группы клинического сравнения 1 в 1,5 раза (p1<0,05), что составило 0,85 [0,64;0,92]пф.ед (табл. 2). Максимальные амплитуды колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах не отличались в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии (p1>0,05) (табл. 2). Установлено, что значение Ад на 2-е сутки с момента 14 развития перитонита у больных группы клинического сравнения 2 превышало аналогичный параметр пациентов группы клинического сравнения 1 в 2,5 раза (p1<0,05), что составило 0,86 [0,84;1,02]пф.ед (табл. 2). Таблица 2 Максимальные амплитуды компонентов колебаний кровотока у больных с перитонитом (Ме [25й;75й перцентили]) показатель Сутки 1 Аэ, пф.ед. 2 1 Ан, пф.ед. 2 1 Ам, пф.ед. 2 1 Ад, пф.ед. 2 р – статистическая Группа Группа клинического клинического сравнения 1 сравнения 2 (n=75) (n=37) 0,45 [0,34;0,62] 0,75 [0,67;0,99] р<0,05 р1<0,05 0,95 [0,87;1,04] 0,54 [0,32;0,64] 0,85 [0,64;0,92] р<0,05 р1<0,05 0,27 [0,13;0,47] 0,42 [0,35;0,57] р<0,05 р1<0,05 0,59 [0,45;0,64] 0,25 [0,27;0,56] 0,48 [0,29;0,56] р<0,05 0,39 [0,23;0,50] 0,57 [0,37;0,78] р<0,05 р1<0,05 0,64 [0,43;1,12] 0,52 [0,35;0,88] 0,52 [0,28;0,85] Контрольная группа (n=20) 0,98 [0,80;1,13] р<0,05 р1<0,05 0,16 [0,15;0,28] 0,86 [0,84;1,02] 0,34 [0,25;0,66] р<0,05 р<0,05 р1<0,05 значимость различий показателей относительно 0,39 [0,24;0,53] р<0,05 контрольной группы; р1 - статистическая значимость различий между показателями групп клинического сравнения 1 и 2. Спустя 3-е суток после развития перитонита намечалась тенденция к 15 уменьшению отклонений регуляторных компонентов колебаний кровотока относительно контрольной группы. Тем не менее, сохранялись изменения максимальных амплитуд в эндотелиальном и дыхательном диапазонах у всех пациентов группы клинического сравнения 2 по сравнению с больными группы клинического сравнения 1. При анализе динамики параметров микрокровотока выявлялось, что наличие артериальной гипертензии у больных с перитонитом приводило к изменению состояния и регуляции системы микроциркуляции при генерации системного воспалительного ответа (табл. 3). Таблица 3 Динамика изменений показателей микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса Группы 1-е сутки больных/сутки наблюдения Группа Аэ↓, Ан↓ клинического сравнения 1 (n=75) Группа Аэ↓↓, Ам↓ клинического сравнения 2 (n=37) ↑ - возрастание показателя; 2-е сутки 3-и сутки Ам↓↓ Ам↑, Ад↑, Ас↑↑, ПМ↑, НТ↑, МТ↑, ПШ↑ Ан↓↓, ПМ↑, НТ↑ Ад↑↑, Ас↑, НТ↑, МТ↑, ПШ↑ ↑↑ - максимальное возрастание показателя; ↓ - снижение показателя; ↓↓ - максимальное снижение показателя Уменьшение показателя микроциркуляции у больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о замедлении скорости кровотока, тромбообразования. что У на фоне пациентов стресса с создавало перитонитом и условия для артериальной гипертензией в послеоперационном периоде уровень ПМ и эндотелиальная 16 активность регуляции кровотока изменялись незначительно, что может указывать на несостоятельность адаптогенных реакций при ремоделировании микроциркуляторного русла. Одновременное повышение нейрогенного и миогенного тонуса подтверждает наличие спазма мелких сосудов у данных больных. Кроме того, увеличение показателя шунтирования свидетельствует о сбросе значительной части крови через артериовенозные и артериоловенулярные шунты, минуя интракапиллярный обмен. Таким образом, ремоделирование сосудистого русла в условиях системной воспалительной реакции проявлялось неблагоприятными сдвигами микрокровотока, что может являться триггирующим фактором срыва компенсаторных реакций систем гемостаза и микроциркуляции. Кроме того, увеличение показателя НТ свидетельствует о несомненном изменении реакции системы микроциркуляции в ответ на стресс-факторы (боль, гиповолемия, трансминерализация, ацидоз, уровень гормонов) у больных с перитонитом при наличии у них сопутствующей артериальной гипертензии. Состояние агрегационной функции тромбоцитов у больных с перитонитом. Степень АДФ-индуцированной агрегации (5 мкг/мл) у больных группы клинического сравнения 2 в 1-е сутки послеоперационного периода превышала показатели пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,2 раза (р1<0,05) и составила 71,63 [69,34;74,40]%, при этом скорость агрегации возрастала в 1,2 раза (р1<0,05) в 1-е и 2-е сутки после лапаротомии и составила 83,34 [80,22;89,26] и 89,32 [83,71;94,22]%/мин соответственно. На 3–и сутки послеоперационного периода разница показателей в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии нивелировалась (р1>0,05) (табл. 4). Наши исследования показали, что степень АДФ–индуцированной агрегации (10 мкг/мл) у больных группы клинического сравнения 2 также превышала показатели пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,4 17 раза (р1<0,05) в 1–е сутки, в 1,5 раза (р1<0,05) на 2–й день после операции, в 1,2 раза - на 3–й день послеоперационного периода (табл. 4), что составило 81,04 [68,82;100,73], 87,23 [68,86;100,73], 64,23 [60,87;89,79]%, соответственно. Одновременно у больных группы клинического сравнения 2 ускорялась АДФ–индуцированная агрегация (10 мкг/мл) относительно пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,4 раза (р1<0,05) в 1–е сутки, в 1,3 раза - во 2–е сутки (р1<0,05), в 1,2 раза - на 3-и сутки послеоперационного периода (р1<0,05), что составило 65,09 [62,96;70,25], 63,62 [62,91;67,25], 53,42 [50,90;60,24] %/мин, соответственно (табл. 5). Таблица 4 Степень индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с перитонитом на 2-е сутки после оперативного вмешательства, (Ме [25й;75й перцентили]), % Индуктор АДФ, 5 мкг/мл АДФ, 10 мкг/мл Контрольная 57,34 32,24 группа [56,10;59,12] [23,34;42,51] (n=20) Группа 56,29 клинического 64,06 [50,65;62,71] [57,82;68,12] сравнения 1 р<0,05 (n=75) Группа 87,23 75,63 клинического [68,86;100,73] [69,35;78,40] р<0,05 сравнения 2 р<0,05 р1<0,05 (n=37) р – статистическая значимость различий Адреналин, 2,5 мкг/мл Ристоцетин, 15 мг/мл 32,30 [31,81;35,20] 61,74 [58,64;62,82] 44,25 [37,79;46,62] 83,35 [75,12;85,13] р<0,05 69,71 [63,10;72,88] р<0,05 р1<0,05 88,70 [73,64;92,46] р<0,05 показателей относительно контрольной группы; р1 - статистическая значимость различий между показателями групп клинического сравнения 1 и 2. Степень адреналин–индуцированной агрегации у больных группы клинического сравнения 2 превышала показатели группы клинического 18 сравнения 1 в 1,6 раза (р1<0,05) в 1-е сутки, в 1,5 раза (р1<0,05) - на 2-е сутки послеоперационного периода, в 1,3 раза (р1<0,05) - на 3-и сутки после оперативного вмешательства, что составило 65,10 [63,13;67,80], 69,71 [63,10;72,88], 45,32 [43,10;57,86]%, соответственно (табл. 4). Скорость агрегации при использовании раствора адреналина у пациентов группы клинического сравнения 2 возрастала относительно больных группы клинического сравнения 1 в 1,6 раза (р1<0,05) в 1-е и во 2-е сутки, в 1,3 раза (р1<0,05) - на 3–и сутки послеоперационного периода, что составило 56,29 [53,27;60,78], 55,23 [53,20;60,76], 43,27 [33,28;50,70]%/мин, соответственно (табл. 5). При сопоставлении параметров ристоцетин–индуцированной агрегации у больных группы клинического сравнения 2 относительно пациентов группы клинического сравнения 1 скорость процесса возрастала на 20% (р1<0,05) в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода, на 10% - на 3–и сутки (р1<0,05), что составило 86,75 [83,83;89,18], 88,84 [83,86;93,12], 80,32 [78,85;85,12]%/мин, соответственно (табл. 5). При этом не зафиксировано изменений степени агрегации в зависимости от наличия артериальной гипертензии (табл. 4). У пациентов группы клинического сравнения 2 отмечена более интенсивная гиперагрегация, максимально выраженная на 2-е сутки послеоперационного периода. Наиболее существенное повышение степени и скорости агрегации тромбоцитов отмечалось при её индукции раствором АДФ в максимальной концентрации, а также адреналином. 19 Таблица 5 Скорость индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с перитонитом на 2-е сутки после оперативного вмешательства, (Ме [25й;75й перцентили]), %/мин. АДФ, 5 мкг/мл Индуктор АДФ, 10 мкг/мл Контрольная группа 71,76 44,24 [69,82;72,10] [42,36;47,52] (n=20) Группа клинического 73,42 46,34 [62,56;75,99] [44,87;48,62] сравнения 1 (n=75) Группа 89,32 63,62 клинического [83,71;94,22] [62,91;67,25] р<0,05 р<0,05 сравнения 2 р1<0,05 р1<0,05 (n=37) р – статистическая значимость различий Адреналин, 2,5 мкг/мл Ристоцетин, 15 мг/мл 28,12 [27,10;31,75] 73,65 [72,44;75,27] 33,75 [30,42;36,57] 74,38 [68,72;77,80] 55,23 [53,20;60,76] р<0,05 р1<0,05 88,84 [83,86;93,12] р<0,05 р1<0,05 показателей относительно контрольной группы; р1 - статистическая значимость различий между показателями групп клинического сравнения 1 и 2. Факторы эндотелиально-пластиночного взаимодействия у больных с перитонитом. Установлено увеличение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда у больных группы клинического сравнения 1 относительно контрольной группы в 1-е сутки раннего послеоперационного периода в 1,3 раза (р<0,05), на 2-е сутки - в 1,4 раза (р<0,05), на 3-и сутки - в 1,2 раза (р<0,05), что составило 84,13 [73,82;108,16], 88,65 [76,73;113,31], 75,77 [62,64;108,24]%, соответственно (рис.1). У больных группы клинического сравнения 2 также происходили изменения коллагенсвязывающей активности. Так, нами установлено, возрастание данного параметра относительно пациентов группы клинического сравнения 1 в 1-2-е сутки в 1,3 раза (р1<0,05), а на 3-и сутки - в 1,5 раза (р1<0,05), что составило 115,34 [92,80;165,12], 123,22 [92,80;165,12], 20 113,13 [82,05;134,43]%, соответственно (рис.1). * 3 сутки * 2 группа 1 группа *# 2 сутки контроль * *# 1 сутки * % 0 20 40 60 80 100 120 140 Рис. 1 Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда в крови больных с перитонитом * - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы. # - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения. Установлено, что у пациентов группы клинического сравнения 1 в венозной крови отмечалось увеличение концентрации антигена ADAMTS–13 в 1,2 раза (р<0,05) относительно контрольной группы и составило 69,92 [56,95;77,67]% (рис.2). Однако у больных группы клинического сравнения 2 уровень данного фактора снижался по сравнению с показателями контрольной группы в 1,9 раза (р<0,05), а относительно содержания в крови пациентов группы клинического сравнения 1 – в 2,2 раза (p1<0,01) и составил 31,42 [25,51;35,85]%(рис.2). При этом отсутствовала разница в концентрации ингибитора ADAMTS–13 в крови пациентов обеих групп относительно контрольной группы (р>0,05) (рис.2). 21 120 100 80 * 60 Ингибитор ADAMTS–13, u/ml ADAMTS-13% *# 40 20 0 контроль 1 группа 2 группа Рис. 2 Концентрация антигена ADAMTS–13 и его ингибитора в крови больных с перитонитом * - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы. # - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения. Исследование системы цитокинов у больных с перитонитом. Установлено, что у больных группы клинического сравнения 1 в крови увеличивается концентрация цитокинов: IL-1β в 2,8 раза (p<0,05), TNF в 1,9 раза (p<0,05), IL-10 в 42 раза (p<0,001) по сравнению контрольной группой, что составило 0,34 [0,26;0,58], 12,52 [10,41;14,13], 6,85 [5,56;6,47]пкг/мл соответственно, в то время как в группе пациентов группы клинического сравнения 2 уровень IL-1β в крови возрастал в 9 раз (p<0,05), TNF - в 2,6 раза (p<0,05) и IL-10 – в 82 раза (p<0,001), что составило 1,09 [1,01;1,29]пкг/мл, 17,17 [15,13;20,26], 13,12 [12,86;13,78]пкг/мл соответственно (рис.3). При этом концентрация цитокинов в крови больных группы клинического сравнения 2 превышала их уровень у пациентов группы клинического сравнения 1: IL-1β в 3,2 раза (p1<0,001), TNF в 1,3 раза (p1<0,05) и IL-10 – в 1,9 раза (p1<0,05) (рис.3). 22 18 пкг/мл *# 16 *# 14 * 12 Контроль 10 1 группа 8 2 группа * 6 4 2 *# * 0 IL-1β IL-10 TNF α Рис. 3 Содержание цитокинов в крови больных с перитонитом * - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы. # - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения. Исследование феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с перитонитом. Установлено, что у больных группы клинического сравнения 1 в 1-е сутки после лапаротомии в крови увеличивалось количество лимфоцитарнотромбоцитарных коагрегатов в 1,7 раза (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, что составило 25,54 [24,46;27,08]%, в то время как у пациентов группы клинического сравнения 2 их число возрастало в 2,5 раза (p<0,05) относительно контрольной группы, что составило 36,82 [33,90;39,85]% (рис.4). Одновременно способность розеткообразования кровяных пластинок с лимфоцитами у больных группы клинического сравнения 2 выражалась в 1,4 раза больше, чем у пациентов группы клинического сравнения 1 (p1<0,05) (рис.4). В динамике, на 2-е сутки послеоперационного периода у больных группы клинического сравнения 1 увеличивалось количество лимфоцитарнотромбоцитарных коагрегатов в 1,4 раза (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, что составило 20,72 [16,41;22,05]%, в то время как у пациентов группы клинического сравнения 2 их число возрастало в 2,2 раза (p<0,05) что 23 составило 32,84 [31,91;36,86]% (рис.4). В группе клинического сравнения 2 коагрегирующая способность лимфоцитов и кровяных пластинок в 1,5 раза превышала таковую у пациентов группы клинического сравнения 1 (p1<0,05) (рис.4). Наконец, спустя 3-е суток после оперативного вмешательства у больных группы клинического сравнения 1 количество лимфоцитарнотромбоцитарных коагрегатов увеличивалось в 1,3 раза (p<0,05) относительно контрольной группы, что составило 18,80 [15,45;27,12]%, в то время как у пациентов группы клинического сравнения 2 ЛТА возрастала в 1,6 раза (p<0,05), что составило 24,26 [19,99;29,89]%(рис.4). Причём и в эти сроки способность к лимфоцитарно-пластиночному розеткообразованию у больных с перитонитом при исходной артериальной гипертензии в 1,2 раза превышала таковую у пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии (p1<0,05) (рис.4). % 40 *# *# 35 30 * Контроль *# 25 * 20 1 группа * 2 группа 15 10 5 0 1 сутки 2 сутки 3 сутки Рис. 4 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с перитонитом * - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы. 24 # - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения. Корреляционные взаимосвязи между показателями сосудистотромбоцитарного гемостаза, микроциркуляции при цитокинами перитоните на и фоне параметрами сопутствующей артериальной гипертензии. При перитоните и сопутствующей артериальной гипертензии выявлялась прямая средней силы связь между коадгезивной способностью лимфоцитов с кровяными пластинками и показателем шунтирования (r=0,36, p<0,05). Установлена обратная связь средней силы между ЛТА и максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне (r=-0,41, p<0,05). Таблица 6 Максимальные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса Группы больных/сутки наблюдения Группа клинического сравнения 1 (n=75) Группа клинического сравнения 2 (n=37) 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки Аэ↓, Ан↓, ЛТА↑, Ст.АДФ. ↑, Ск.АДФ. ↑, Ск.АДР.агр. ↑ Ам↓, Ст.АДР ↑ Ам↑, Ад↑, Ас↑↑, ЛТИ↑, ПМ↑, НТ↑, МТ↑, ПШ↑ Аэ↓, ЛТА↑, Ам↓, Ск.АДР. ↑ Ан↓, ПМ↑ НТ↑, Ст.АДФ. ↑, Ск.АДФ ↑, Ст.АДР ↑ Ад↑↑, Ас↑, ЛТИ↑, НТ↑, МТ↑, ПШ↑ ↑ - возрастание показателя; ↑↑ - максимальное возрастание показателя; ↓ - снижение покзателя; ↓↓ - максимальное снижение показателя Ст.АДФ - степень АДФ-индуцированной агрегации в дозе 10 мкг/мл Ск.АДФ – скорость АДФ-индуцированной агрегации в дозе 10 мкг/мл Ст.АДР.агр. - степень адреналин-индуцированной агрегации 25 Ск.АДР.агр. – скорость адреналин-индуцированной агрегации Одновременно при изучении корреляционных взаимосвязей уровня TNF и максимальной амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне в этой же группе больных выявлена обратная связь слабой силы (r=-0,15, p<0,05). Установлена прямая средней силы связь между показателем шунтирования и уровнем TNF (r=0,46, p<0,05), а также IL-1β (r=0,38, p<0,05). Таким образом, у больных с перитонитом на фоне исходного ремоделирования сосудистой стенки в раннем послеоперационном периоде прослеживались многочисленные взаимосвязи изменений параметров микроциркуляции и состояния компонентов регуляции сосудистого тонуса с одной стороны, функциональной активности тромбоцитов и интенсивностью лимфоцитарно-пластиночных выявлялись механизмы взаимодействий возможного - с другой. утраты контроля При над этом данными процессами при неблагоприятном течении системной реакции организма на воспаление (табл. 6). ВЫВОДЫ 1. У пациентов с перитонитом при наличии артериальной гипертензии относительно больных без сопутствующей артериальной гипертензии возрастает параметр микроциркуляции и его вариабельность, повышается показатель шунтирования, увеличиваются максимальные амплитуды колебаний стенки сосудов в эндотелиальном, дыхательном и пульсовом диапазонах при снижении максимальных амплитуд нейрогенного и миогенного спектра. 2. При наличии артериальной гипертензии у больных с перитонитом, относительно пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии, в крови возрастает уровень цитокинов: IL-1β в 3,2 раза, TNF в 1,3 раза, IL-10 в 1,9 раза. 3. кровяных У больных с перитонитом повышается агрегационная активность пластинок, наиболее выраженная на вторые сутки 26 послеоперационного периода. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии сопровождается возрастанием спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, снижением в крови уровня металлопротеиназы ADAMTS–13 в 2,2 раза при отсутствии изменения концентрации ее ингибитора. При 4. адгезия, у перитоните больных с возрастает лимфоцитарно-тромбоцитарная сопутствующей артериальной гипертензией лимфоцитарно-пластиночные взаимодействия потенцируются. 5. При перитоните и сопутствующей артериальной гипертензии выявлялась прямая средней силы связь показателя шунтирования с лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и уровнем провоспалительных цитокинов, обратная связь средней силы прослеживалась между коадгезивной способностью лимфоцитов с кровяными пластинками и максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов с перитонитом и артериальной гипертензией рекомендуется выполнять ЛДФ-исследование с определением максимальных амплитуд диапазонов и показателя шунтирования для установления изменений функционального состояния эндотелиоцитов и регуляции системы микроциркуляции. 2. Больным с перитонитом на фоне артериальной гипертензии следует оценивать ЛТА и функцию тромбоцитов для выявления пациентов, требующих усиления схемы профилактики тромботических осложнений и микроциркуляторных расстройств. 27 Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК: 1. Трусова Ю.С. Изменения микроциркуляторного гемостаза у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Вестник клинической и экспериментальной хирургии. – 2012. – Т. V. № 2. – С. 288–291. 2.Трусова Ю.С. тромбоцитарная Содержание адгезия у цитокинов больных с и лимфоцитарно перитонитом на – фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Врач аспирант. – 2012 . – № 3.2(52) – С. 265–269. 3.Трусова Ю.С. Состояние микроциркуляции у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – №5. – С. 27–30. Работы, опубликованные в прочих изданиях: 4. Трусова Ю.С. Содержание цитокинов в крови у больных с перитонитами / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2012. – С.308. 5. Трусова Ю.С. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с перитонитами / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Итоги пятилетки 2006 – 2011 : труды II съезда хирургов Забайкальского края. – Чита, 2011. – С. 224– 225. 6. Трусова Ю.С. Изменение агрегационных свойств тромбоцитов у больных с перитонитом / Ю.С. Трусова, А.А. Лаврентьева, К.Г. Шаповалов // Итоги пятилетки 2006 – 2011: труды II съезда хирургов Забайкальского края. – Чита, 2011. – С. 222–224. 7. Трусова Ю.С. Оценка состояния микроциркуляторного русла у больных с перитонитом / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Труды I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. – Чита, 2011. – С. 26 - 27. 28 9. Трусова Ю.С. Изменение периферической микроциркуляции при перитоните / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Материалы всероссийской конференции анестезиологов - реаниматологов. – Омск, 2009. – С. 46. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ IL – интерлейкин σ – среднеквадратическое отклонение Kv – коэффициент вариации TNFα – фактор некроза опухолей α Ад – максимальная амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне Ам – максимальная амплитуда колебаний в миогенном диапазоне Ан – максимальная амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне Ас – максимальная амплитуда колебаний в пульсовом диапазоне Аэ – максимальная амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне АДФ – аденозиндифосфат ВАК – высшая аттестационная комиссия ИФА – иммуноферментный анализ ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ЛТА – лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия МТ – миогенный тонус НТ – нейрогенный тонус ПМ – показатель микроциркуляции ПШ – показатель шунтирования 29