На правах рукописи Кушхова Дина Хасбиевна

На правах рукописи
Кушхова Дина Хасбиевна
«Диагностическое и прогностическое значение ФНО-α у больных ишемической
болезнью сердца»
14.00.06 - Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Шевченко Олег Петрович
Официальные оппоненты:
Член-кор. РАМН, д.м.н., профессор
Владимир Иванович Маколкин
Д.м.н., профессор
Виктор Алексеевич Люсов
Ведущая организация:
Государственный Научно-исследовательский Центр Профилактической
медицины Министерства Здравоохранения РФ
Защита диссертации состоится «26» октября 2009г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997,
Москва, ул. Островитянова, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
(117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан «24» сентября 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.К. Рылова
Актуальность.
Несмотря на определенные успехи в лечении заболеваний, в основе
которых лежит атеросклероз, в настоящее время они остаются самыми
распространенными,
а
смертность,
обусловленная
острыми
атеротромботическими событиями, самой высокой по сравнению с другими
причинами смерти. Воспаление играет ведущую роль на всех этапах
атеросклеротического процесса, вызывая появление начальных изменений,
сопровождая прогрессирование и способствуя развитию осложнений. При
активации воспаления усиливается протеолитическая активность макрофагов,
что приводит к коллагенолизу фиброзной покрышки, защищающей кровь от
высокотромбогенных субстанций липидного ядра. Нарушение целостности
фиброзной покрышки – это самая частая причина развития ОКС [Bruke A. et al.
1997].
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о большом
значении воспаления в развитии атеросклеротического процесса и о связи
воспаления с разрывом атеросклеротической бляшки у больных острым
коронарным синдромом. Сосудистое воспаление сопровождается экспрессией
генов,
вызывающих
провоспалительных
образование
цитокинов,
клеточных
биологически
молекул
активных
адгезии,
соединений,
регулирующих хемотаксис, адгезию и скопление нейтрофилов в месте
повреждения эндотелия [Hanson G.K. 2005, Ridker P.M. et al. 2006]. Среди
различных провоспалительных цитокинов фактор некроза опухолей-α (ФНО-α)
обладает наиболее выраженным атерогенным действием. В экспериментальных
исследованиях показано, что ФНО-α оказывает действие, взаимодействуя с
двумя типами рецепторов клеточной мембраны. Несмотря на то, что
патогенетический механизм проатерогенного эффекта ФНО-α до конца не
изучен, установлено, что этому цитокину принадлежит ведущая роль в
увеличении степени активности воспаления при атерогенезе [Ridker P.M. et al.
2000, Ford ES. et al. 2000]. Степень повышения уровня ФНО-α в плазме крови у
больных ИБС достоверно связана с клиническими проявлениями заболевания: у
4
больных НС и острым ИМ уровень ФНО-α оказался выше, чем у пациентов со
ССН.
Было
также
обнаружено,
что
концентрация
ФНО-α
выше
в
атеросклеротических бляшках, чем в неизменённой сосудистой стенке и
существенно повышена в бляшках, имеющих высокую активность воспаления
[Frostegard J., et al. 1999].
ФНО-α является фактором нестабильности атеросклеротической бляшки и
может служить маркером острых коронарных синдромов, а также показателем
прогрессирования
ишемической
болезни
сердца
при
сердечной
недостаточности. Предполагается, что определение этого показателя в плазме
крови у больных различными формами ишемической болезни сердца может
являться дополнительным маркером выявления риска возникновения острых
коронарных синдромов и повторных сердечно-сосудистых событий.
Цель исследования: Определить диагностическое значение ФНО-α и
других маркеров воспаления у больных ИБС и возможность использования
уровней ФНО-α в прогнозе развития осложнений у больных ИБС.
Задачи исследования.
1. Оценить содержание ФНО-α в плазме крови у больных с различными
клиническими формами ИБС.
2. Изучить связь уровней ФНО-α в крови больных ИБС с клиническими,
лабораторными показателями и уровнями других маркеров воспаления (СРБ,
ИЛ-6, ассоциированного с беременностью протеина плазмы
(РАРР-А),
растворимой формы лиганда CD40 (sCD40L), фибриногена).
3. Изучить связь уровня ФНО-α у больных ИБС с величиной толщины
комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА).
4. Выявить связь уровней ФНО-α с выживаемостью в течение двух лет без
нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС.
5. Разработать рекомендации по использованию ФНО-α для прогноза
сердечно-сосудистых событий у больных ИБС.
5
Научная новизна исследования.
Впервые проведено одновременное определение уровней ФНО-α и других
маркеров воспаления и тромбообразования (СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, sCD40L
фибриногена), что позволяет определить диагностическую значимость этих
маркеров воспаления в развитии острых коронарных событий.
У больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией обнаружено
повышение уровня ФНО-α, величина которого может быть прямым отражением
активности процессов воспаления при остром коронарном синдроме.
Уровни ФНО-α в плазме крови нарастали с тяжестью и прогрессированием
ИБС и одновременно коррелировали с концентрациями СРБ, ИЛ-6, РАРР-А и
фибриногена.
Показано, что четкой достоверной связи между содержанием ФНО-α в
плазме крови и показателями пола, возраста, функционального класса
стенокардии, индекса массы тела, артериальной гипертонии и сахарного
диабета 2 типа не было.
Повышение уровней ФНО-α у больных ИБС коррелировало с показателем
конечного диастолического размера и величиной фракции выброса левого
желудочка, что косвенно указывает на участие ФНО-α в процессах снижения
сократимости и ремоделирования миокарда левого желудочка, таким образом,
приводя к формированию сердечной недостаточности.
Установлено, что повышение уровней ФНО-α статистически достоверно
коррелирует с частотой нежелательных событий у больных ИБС.
Практическая значимость исследования.
Повышение уровней маркеров воспаления и тромбообразования (ФНО-α,
СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, sCD40L и фибриногена) в плазме крови может служить
объективным признаком активности сосудистого воспаления у больных
ишемической болезнью сердца.
Определение уровня ФНО-α в плазме крови больных ишемической
болезнью сердца позволяет выявить группы с низким и высоким риском
осложнений ишемической болезни сердца, прогнозировать и оценивать степень
6
риска развития острого коронарного синдрома.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры
кардиологии ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского
Университета Росздрава, отделения кардиологии клинической больницы
Управления делами Президента РФ.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры
кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Российского
Государственного Медицинского Университета Росздрава 27 июня 2008 года.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на
научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения» –
Москва 2004; научно-практической конференции «Актуальные проблемы
клинической медицины» – Москва 2006; на Российском Национальном
Конгрессе Кардиологов – Москва 9–11 октября 2007г; на XIV Pоссийском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва 16–20 апреля 2007г;
на научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» –
Москва 2007г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них две статьи в
центральных рецензируемых журналах.
Объём и структура работы.
Диссертация
состоит
из
введения,
обзора
литературы,
общей
характеристики больных и методов исследования, трех глав с изложением
результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения,
6 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы,
включающего 44 отечественных и 200 зарубежных источников. Работа
изложена на 136 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком.
7
Материалы и методы исследования.
Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 111
лиц: 97 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение ЦКБ
УДП РФ, и 14 здоровых лиц, обследованных амбулаторно.
У всех больных была ИБС, которая была диагностирована на основании
клинических и инструментальных методов обследования. У 51 больного
(средний возраст составил 61,4 ± 10,7 лет, 21 мужчина и 30 женщин) была ССН
I-III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. У 30 больных
(средний возраст составил 63,9 ± 9,9 лет, 18 мужчин и 12 женщин) была НС. У
16 пациентов (средний возраст составил 63,3 ± 9, 6 лет, 9 мужчин и 7 женщин)
был диагностирован острый ИМ (Таблица 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
НС
ИМ
Здоровые
лица
14
36,2 ± 11,3
4/10
Признаки
ССН
Кол-во больных
Возраст, годы**
Пол (n): м/ж
51
61,4 ± 10,7*
21/30
30
16
63,9 ± 9,9* 63,3 ± 9, 6*
18/12
9/7
ИМТ, кг/м2 **
28,3 ± 4,6*
28,1 ± 3,3*
28,6 ± 5,5*
23,4 ± 3
СД II типа (n)
ГБ в анамнезе (n)
ОНМК в
анамнезе (n)
ИМ в анамнезе
(n)
НК (n)
6
49
2
29
4
14
-
11
3
4
-
12
9
4
-
25
12
7
-
*–
р < 0,001 при сравнении с группой здоровых лиц
в таблице приведены средние значения ± стандартное отклонение
n – количество больных, ИМТ – индекс массы тела,
СД II типа – сахарный диабет II типа, ГБ – гипертоническая болезнь,
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
НК – недостаточность кровообращения.
**–
Диагноз ИМ основывался на выявлении характерных клинических
признаков (ангинозные боли в грудной клетке продолжительностью 20 мин и
8
более), повышения уровней в крови МВ КФК и тропонина Т, а также
характерных для ИМ изменений на ЭКГ.
У больных НС наблюдались снижение толерантности к нагрузке и
появление приступов стенокардии в покое, но при этом отсутствовали стойкие
изменения сегмента ST или зубца Т, повышение уровней
МВ КФК и
тропонина Т.
Диагноз
ССН
основывался
на
выявлении
типичных
приступов
стенокардии, которые возникали при физической нагрузке и купировались
приемом нитроглицерина, и появлении преходящих изменений сегмента ST на
ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой.
В исследование не включались больные с выраженной сердечной (ФВЛЖ
<30%), почечной (содержание креатинина в крови >3 мг/дл) и печеночной
недостаточностью,
злокачественной
артериальной
гипертонией,
с
декомпенсированным сахарным диабетом, а также лица с признаками острых
инфекционных, воспалительных или аутоиммунных заболеваний в течение
менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной
ремиссии, лица моложе 20 лет, беременные.
Общее клиническое обследование больного включало клиническую
оценку состояния (стандартный опрос и осмотр), общий и биохимический
анализы крови (креатинин, глюкоза натощак, печеночные ферменты АСТ, АЛТ,
ЩФ), анализ крови на липиды (содержание оХс, ХсЛПВП, ХсЛПНП, ТГ), ЭКГ
покоя в 12 отведениях, исследование с физической нагрузкой (велоэргометрия),
Эхо-КГ.
Велоэргометрию
проводили
методом
ступенчатой
непрерывно
возрастающей нагрузки, начиная со 150 кгм/мин. Через 3 минуты мощность
нагрузки увеличивали на 150 кгм/мин до появления клинических или
электрокардиографических признаков ишемии миокарда. До нагрузки, на
третьей минуте каждой ступени пробы и в течение 10 минут отдыха, измеряли
АД и регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Изменения ЭКГ во
время пробы с физической нагрузкой считали ишемического характера при
9
смещении сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более, чем
на один мм на расстоянии 80 мсек от точки J.
Измерение ТИМ ОСА проводилось как у пациентов с ИБС, так и у
здоровых лиц при помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов
шеи на аппаратах «Accuson 512» (США) и «Logic-400» (Германия).
Использовался линейный датчик с расширенным частотным диапазоном от 5 до
10 мГц.
Для измерения ТИМ использовали изображение ОСА в продольном
сечении в дистальной трети. ОСА сканировали в В-режиме с цветовым
доплеровским картированием потока. При исследовании учитывали, что
ближайшая к датчику и отдаленная стенки артерии при ультразвуковой
визуализации имеют две эхогенные
линии, разделенные гипоэхогенным
пространством. Внутренняя линия соответствует границе просвета артерии и
слоя интимы, внешняя линия – границе слоев медии и адвентиции.
Пространство между этими двумя линиями соответствует комплексу интимамедиа, а расстояние между этими линиями – ТИМ. Наиболее удобным местом
для измерения ТИМ является дальняя стенка дистального сегмента ОСА, так
как измерение ТИМ в дистальном сегменте ОСА разрешает получить более
точные и воспроизводимые показатели, чем измерение ТИМ в области
бифуркации сонных артерий или в проксимальном сегменте внутренней сонной
артерии.
ТИМ измеряли по задней стенке сонной артерии на расстоянии 1,5-2 см
ниже области бифуркации путем установки ультразвукового курсора на
границу раздела адвентиция-медиа и интима-просвет артериальной стенки.
Данные о перенесенном ИМ, нарушении мозгового кровообращения,
наличии
сахарного
диабета,
артериальной
гипертонии,
характеристики
клинической картины и данные предшествующей терапии получали при
опросе, осмотре, на основании записей в истории болезни и имеющихся
медицинских документов.
10
Оценка прогноза проведена у больных ИБС на основании двухлетнего
наблюдения. Информацию о состоянии больных получали по телефону,
больные приглашались на повторные консультации, и в случае развития
нежелательных
событий,
госпитализировались.
Выживаемость
без
нежелательных событий оценивалась на основании выявления конечных
точек: смерть от ССЗ, развитие нефатального ИМ или НС, развитие ОНМК.
Лабораторные исследования
Все образцы крови для лабораторных анализов забирались у исследуемых
утром натощак через 12 часов после приема пищи. Кровь для исследования
бралась из кубитальной вены, добавлялся 3% раствор ЭДТА. Плазму получали
путем центрифугирования крови, при скорости 1500 об/мин в течение 15 мин.
Образцы замораживали при температуре
–20°С, лабораторный анализ
проводился в течение последующих нескольких дней.
Уровень ФНО-α в плазме определяли методом иммуноферментного
анализа с использованием наборов фирмы «BIOSOURSE International», США.
Чувствительность определения с использованием этого набора реагентов
составила 0,5 пг/мл. Концентрацию ИЛ-6 в плазме определяли методом
иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Bender
MedSystems», Австрия (чувствительность составила 0,9 пг/мл). Измерение
уровня СРБ проводили методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном
формате с помощью наборов реагентов производства фирмы «Orion»,
Финляндия и «Aptec Diagnostics nv», Бельгия. Оптическую плотность
оценивали при температуре 37°С с помощью фотометра для микропланшетов
FL 600 «Bioteck», США. Для СРБ чувствительность метода составила 4,7 мг/л.
Уровень
РАРР-А
определяли
методом
иммуноферментного
анализа
с
использованием моно- и поликлональных антител РАРР-А (ИФА, «Diagnostics
Systems Laboratories», США) с нижней границей концентрации 0,1 мМЕ/л
чувствительности до 0,01 мМЕ/л. Определение растворимой формы CD40L
(sCD40L) производили методом иммуноферментного анализа, основанного на
использовании анти- sCD40L моноклональных антител («Bender MedSystems»,
11
США),
в соответствии с инструкцией, чувствительность метода составила
0,005 нг/мл. Концентрацию фибриногена определяли фотометрическим
методом с турбидиметрической регистрацией. Нижний предел соответствовал
0,4 г/л.
Статистическая обработка результатов исследования.
Все значения показателей были внесены в электронную таблицу Microsoft
Office Excel. Результаты исследований обрабатывали с использованием пакета
прикладных программ для научно-технических расчетов (STATISTICA 6.0).
Достоверность различий для средних значений признаков определялась с
использованием
Стьюдента
t-критерия
(для
признаков
с
нормальным
распределением) и критерия Манна–Уитни. При сравнении качественных
показателей
достоверность
различий
для
частот
отдельных
значений
использовались критерий χ-квадрат и двусторонний точный критерий Фишера.
Для оценки корреляционной связи количественных признаков применялись
методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона).
Достоверным считали различие при р<0,05. Для оценки выживаемости без
нежелательных
событий
применялся
метод
регрессионного
анализа
выживаемости Каплана–Мейера. Расчет выживаемости произведен с момента
госпитализации до наступления событий, принятых в качестве конечных точек;
для сравнительного анализа выживаемости использовался критерий Гехана.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Изучение уровней маркеров воспаления у больных с различными формами
ишемической болезни сердца
При исследовании концентрации маркеров воспаления в группе здоровых
лиц и общей группе больных ИБС выявлено, что у здоровых лиц средние
уровни ФНО-α, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А и фибриногена достоверно ниже, чем у
больных ИБС (Таблица 2).
12
Таблица 2. Уровни изучаемых маркеров у больных ИБС
Здоровые Достовер.
ССН
НС
ИМ
Показатель
лица
различий,
1
2
3
4
р
р1,2,3 – 4 <
ФНО-α, пг/мл 16,9 ± 5,2 28,2 ± 13,7 32,4 ± 18,2 2,1 ± 1,1
(n=51)
(n=30)
(n=16)
(n=14)
0,001
СРБ, мг\л
4,4 ± 4,1
11,1 ± 11,6
22,7 ± 21,2
2,5 ± 1,1
(n=51)
(n=30)
(n=16)
(n=14)
р1,2,3 – 4 <
0,05
ИЛ-6, пг/мл
15,7 ± 9,2
25,1 ± 7,4
28,8 ± 16,8
9,5 ± 5,0
(n=51)
(n=30)
(n=16)
(n=14)
РАРР-А,
мМЕ\л
sCD40L,
нг/мл
Фибриноген,
г/л
8,3 ± 5,7
13,4 ± 6,5
21,3 ± 7,7
6,1 ± 4,2
(n=25)
(n=23)
(n=16)
(n=11)
р1,2,3 – 4 <
0,05
1,8 ± 1,4
2,3 ± 2,9
2,5 ± 2,1
1,6 ± 1,5
(n=26)
(n=23)
(n=16)
(n=11)
–
3,5 ± 0,9
3,9 ± 0,9
4,1 ± 2,0
2,2 ± 0,9
(n=51)
(n=30)
(n=16)
(n=14)
р1,2,3 – 4 <
0,001
р1,2,3 – 4 <
0,001
в таблице приведены средние значения ± стандартное отклонение,
n – количество больных в каждой группе, 1,2,3,4 – номера соответствующих
групп больных, р – критерий Стьюдента
Средний уровень ФНО-α в плазме крови составил у всех обследованных
лиц 22,1 ± 15,5 пг/мл (от 0,5 до 80 пг/мл). Средние уровни ФНО-α у больных ССН,
НС и ИМ составили 16,9 ± 5,2 пг/мл, 28,2 ± 13,7 пг/мл и 32,4 ± 18,2 пг/мл,
соответственно. Средние уровни ФНО-α у лиц без ИБС составили 2,1 ± 1,1 пг/мл
(рисунок 1).
При сравнении уровней ФНО-α у больных с различными формами ИБС
установлено, что уровень ФНО-α достоверно ниже в группе больных ССН, чем
у больных ОКС (р<0,001) (рисунок 1).
13
Рисунок 1. Средние уровни ФНО-α у лиц без ИБС, больных ССН, НС и ИМ
40
*
35
32,4 ± 18,2
28,2 ± 13,7
ФНО-альфа, пг/мл
30
#
#
25
20
16,9 ± 5,2
#
15
10
5
2,1 ± 1,1
0
Здоровые лица
ССН
НС
ИМ
# - р < 0,001 при сравнении с группой здоровых лиц, * - р < 0,001 при
сравнении группы больных НС и ИМ с группой больных ССН
Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что у
больных ИБС в плазме крови повышено содержание ФНО-α, отражающего
функциональную
активность
макрофагов
в
периферической
крови
являющегося маркером воспаления и интегральным маркером активации
иммунной системы. Наиболее высокие концентрации этого маркера выявлялись
у больных с ОКС, что отражает участие иммунной системы и воспаления в
патогенезе ОКС.
Связь уровней ФНО-α и других маркеров воспаления с клиническими и
лабораторными показателями у больных ИБС
Исследование показало, что уровни ФНО-α, СРБ, ИЛ-6, РАРР-А, sCD40L
и фибриногена не зависят от пола. Уровни ФНО-α, ИЛ-6 и фибриногена
оказались связанными с возрастом, однако связь данных маркеров воспаления с
возрастом нельзя считать независимой и в данном исследовании значимой, так
как у лиц более старшего возраста наличие болезней, связанных с сердечно-
14
сосудистой патологией наиболее вероятно, чем у более молодых и
отягощенность течения их с каждым годом растет.
Зависимость между уровнем ФНО-α и индексом массы тела не достигла
уровня статистической значимости и носила характер тенденции (г=0,18,
р=0,05). В то же время была выявлена корреляционная связь между уровнем
фибриногена в плазме крови обследованных лиц и ИМТ (р=0,001, r=0,3).
В
исследуемой
функциональным
группе
классом
больных
стенокардии
отсутствовала
напряжения
и
связь
между
концентрациями
воспалительных маркеров в плазме крови.
Не было также выявлено достоверных различий между уровнями
изучаемых маркеров воспаления у больных ИБС с гипертонической болезнью и
без таковой. Анализ корреляционной зависимости между наличием сахарного
диабета (СД) 2 типа и содержанием изучаемых маркеров воспаления показал,
что только концентрации sСD40L у лиц без СД были достоверно ниже, чем у
больных с СД 2 типа (1,81,4 нг/мл по сравнению с 3, 62,6 нг/мл; р=0,002).
В таблицах 3 и 4 представлена корреляционная связь ФНО-α в крови у
обследованных лиц с клиническими и лабораторными показателями.
Таблица 3. Корреляционная зависимость между уровнем ФНО-α в крови
и полом, возрастом, ИМТ, содержанием липидов в крови.
Показатель
Пол
Возраст
ИМТ
Общий холестерин
Хс ЛПНП
Хс ЛПВП
Триглицериды
Коэффициент Пирсона (r)
Мужчины – 25,6 ± 16,5
Женщины – 20,4 ± 12,6
0,35
0,18
0,12
-0,01
-0,10
0,10
Достоверность (р)
0,25
<0,001
0,05
0,20
0,92
0,26
0,27
15
Таблица 4. Корреляционная зависимость между уровнем ФНО-α в крови
и наличием ГБ и СД 2 типа, КДР и ФВЛЖ.
Достоверность
Показатель
Коэффициент Пирсона (r)
(р)
Больные без ГБ – 21,2 ± 8,4
ГБ
0,68
Больные ГБ – 24,2 ± 12,6
Больные без СД – 21,9 ± 15,2
СД 2 типа
0,33
Больные СД – 24,6 ± 15,5
КДР
0,20
0,03
ФВЛЖ
-0,3
<0,01
Уровень ФНО-α не был связан с показателями обмена липидов – уровнями
общего
холестерина,
холестерина
липопротеидов
высокой
плотности,
холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов (таблица 3).
Уровень ФНО-α отрицательно коррелировал с величиной фракции выброса
левого желудочка (r=-0,3 и р<0,01) (таблица 4, рисунок 2). Уровни ФНО-α хотя
и
слабо,
но
статистически
достоверно
коррелировали
с
конечным
диастолическим размером левого желудочка (r=0,2, р=0,01). Полученные
данные свидетельствуют о том, что ФНО-α, как провоспалительный цитокин,
участвует
в
процессах
развития
и
прогрессирования
сердечной
недостаточности.
Рисунок 2. Связь уровней концентрации ФНО-α с фракцией выброса
левого желудочка
100
90
r = -0,3 р < 0,01
80
ФВЛЖ, %
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
ФНО-альфа, пг/мл
60
70
80
90
16
Анализ связи ФНО-α в плазме крови у больных ИБС с другими
воспалительными маркерами показал, что концентрации ФНО-α достоверно
коррелировали с уровнями СРБ (r=0,4 р<0,001) и ИЛ-6 (r=0,6 р<0,001) (Рисунки
3 и 4). Выявлено также, что уровни ФНО-α достоверно были связаны с
уровнями
РАРР-А
и
фибриногена
р<0,001
(r=0,3
и
r=0,3
р=0,002,
соответственно), а между уровнями ФНО-α и sCD40L в плазме крови у
обследованных лиц отсутствовала линейная зависимость (r=0,03 р>0,05).
Рисунок 3. Связь уровней ФНО-α с СРБ в плазме крови у больных ИБС
70
60
50
СРБ, мг/л
r = 0,4 р < 0,001
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ФНО-альфа, пг/мл
Рисунок 4. Связь уровней ФНО-α с ИЛ-6 в плазме крови у больных ИБС
90
80
70
r = 0,6 р < 0,001
ИЛ-6, пг/мл
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
ФНО-альфа, пг/мл
60
70
80
90
17
Анализ корреляционной зависимости уровня ФНО-α с величиной ТИМ ОСА
у обследованных лиц
Сравнительный анализ в группе обследованных лиц позволил выявить
статистически достоверную корреляционную зависимость между величиной
ТИМ ОСА и уровнями ФНО-α (r=0,23 и р=0,01) (Рисунок 5).
Рисунок 5. Связь показателя ТИМ ОСА и уровней ФНО-α в крови у
обследованных лиц
2,5
r = 0,23 р = 0,01
ТИМ ОСА, мм
2
1,5
1
0,5
0
0
20
40
60
ФНО-альфа, пг/мл
80
100
Была выявлена статистически достоверная корреляционная зависимость
между ТИМ ОСА и возрастом у исследуемых лиц (r=0,46 и р<0,001), слабая
статистически достоверная корреляция была обнаружена между ТИМ ОСА и
ИМТ (r = 0,26 и р = 0,006). Сравнение величины ТИМ ОСА у больных ИБС с
ГБ и без ГБ оказалось недостоверным (р=0,8). Также отсутствовала достоверная
связь между содержанием липидов в крови и ТИМ ОСА у обследованных лиц.
При анализе связи
величины ТИМ ОСА у больных ИБС и СД 2 типа с
пациентами, у которых была ИБС без СД 2 типа статистически достоверных
различий не было обнаружено (р=0,1). Однако при сравнении ТИМ ОСА
больных ИБС и СД 2 типа с величиной ТИМ ОСА здоровых лиц, различие
оказалось статистически достоверным (р<0,001).
18
Связь ФНО-α с прогнозом развития неблагоприятных сердечно сосудистых событий у больных ИБС.
Из 97 больных, включенных в настоящее исследование, отдаленный
прогноз оценивался на основании результатов двухлетнего наблюдения 79
больных: 10 пациентов были исключены из анализа из-за потери контакта с
исследователями, 8 пациентов были госпитализированы в связи с причинами,
не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В течение двух лет
наблюдения у 79 больных возникло 18 нежелательных событий, связанных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями: на протяжении периода наблюдения
умер 1 больной ИМ спустя 29 дней после начала наблюдения; у 4 больных
развился нефатальный ИМ с подъемом сегмента ST, 2 пациента поступили с
ОНМК, и 11 больных были госпитализированы в связи с НС (Рисунок 6).
Рисунок 6. Результаты двухлетнего наблюдения у больных ИБС
67%
5%
нет событий
14%
ИМ
НС
ОНМК
смерть от ССЗ
1%
3%
10%
госпитализация, не связанная с ССЗ
ИМ – инфаркт миокарда, НС – нестабильная стенокардия, ОНМК – острое
нарушение мозгового кровообращения, ССЗ – сердечно-сосудистое
заболевание
19
В группе пациентов без ИБС нежелательных эпизодов в течение периода
наблюдения не отмечалось. Среди больных ССН негативные события имели
место у троих из 31 больного с низким уровнем ФНО-α и у двух из 11 больных
с его высоким содержанием.
В группе больных НС нежелательные события наступили у одного
пациента из четырех с низким уровнем ФНО-α в плазме крови и у 5 пациентов
из 21 с его высокой концентрацией. В группе больных ИМ нежелательные
события в подгруппе с низким уровнем ФНО-α в крови наблюдалось у одного
больного, в то время как у больных с высоким содержанием этого маркера они
имели место у 6 пациентов из 12. Для оценки
с прогнозом
развития нежелательных
связи
концентрации ФНО-α
сердечно-сосудистых событий,
пациенты были разделены на две подгруппы с уровнями этого маркера в крови
меньше 20 пг/мл и больше 20 пг/мл
соответствовала
медиане
(концентрация ФНО-α = 20 пг/мл
распределения
значений,
определенных
исследуемых лиц) (Рисунок 7).
Рисунок 7. Медиана ФНО-α
90
80
70
60
Медиана = 20 пг/мл
50
- квартили 25% и 75%=
= (11 пг/мл и 31,5 пг/мл)
40
30
Минимум и Максимум =
= (0,5 пг/мл и 80 пг/мл)
20
10
0
-10
Квартили
у
20
Для оценки выживаемости без нежелательных событий применялся метод
регрессионного анализа выживаемости Каплана–Мейера; расчет выживаемости
произведен с момента госпитализации до наступления событий, принятых в
качестве
конечных
точек,
для
сравнительного
анализа
выживаемости
использовался критерий Гехана (Рисунок 8).
Рисунок 8. Выживаемость без нежелательных событий у больных ИБС с
уровнями ФНО-α менее 20 пг/мл и более 20 пг/мл
Анализ выживаемости
нежелательное событие
выбывшие из наблюдения + госпитализ. не с ССЗ
1,05
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
р=0,038
0,75
Выживаемость без нежелательных событий
0,70
0
4
8
12
16
20
24
Месяцы
ФНО-α < 20 пг/мл
ФНО-α > 20 пг/мл
Среди всех обследованных больных ИБС, у лиц с содержанием ФНО-α
более 20 пг/мл нежелательные события наблюдались у 13 больных из 43, а у лиц
с содержанием ФНО-α менее 20 пг/мл нежелательные события наблюдались у 5
больных из 36. Анализ выживаемости методом Каплана – Мейера сравниваемых
подгрупп с использованием критерия Гехана позволил выявить достоверные
различия в выживаемости без нежелательных событий (р=0,038). Таким
образом, среди наблюдаемых нами больных ИБС, прогноз оказался достоверно
лучше у тех пациентов, у которых регистрируется более низкий уровень ФНО-α
(менее 20 пг/мл).
21
ВЫВОДЫ
1.
Повышенный уровень ФНО-α в плазме крови является маркером
активности воспалительных реакций сосудистой стенки и дает возможность
оценить активность сосудистого воспаления. Уровни
степень
активности
патологических
процессов
при
ФНО-α
отражают
атеросклерозе
и
подтверждают участие воспаления в развитии острого коронарного синдрома.
2.
У больных ишемической болезнью сердца уровни ФНО-α в крови выше,
чем у здоровых лиц, что свидетельствует о наличии связи активности
воспаления при атеросклерозе с клиническими проявлениями ишемической
болезни сердца. Уровни ФНО-α в крови достоверно выше у больных острым
коронарным синдромом (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт
миокарда без подъема сегмента ST, нестабильная стенокардия), чем у больных
стабильной стенокардией напряжения и у здоровых лиц.
3.
Содержание ФНО-α в крови у больных ишемической болезнью сердца
не зависит от пола, возраста, функционального класса стенокардии, индекса
массы тела, наличия артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа, но
достоверно коррелирует с концентрациями в плазме крови РАРР-А, СРБ, ИЛ-6,
фибриногена.
4.
Уровни ФНО-α в плазме крови достоверно коррелируют с величиной
конечного диастолического размера и фракцией выброса левого желудочка по
данным эхокардиографического исследования и не коррелируют с уровнями
общего холестерина, Хс ЛПНП, Хс ЛПВП и триглицеридов в крови у больных
ишемической болезнью сердца.
5.
Имеется прямая корреляционная зависимость между уровнем ФНО-α и
величиной толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии,
определенной с помощью ультразвукового метода исследования.
6.
Высокие концентрации ФНО-α в крови больных ишемической болезнью
сердца связаны с неблагоприятным прогнозом. Уровень ФНО-α выше 20пг/мл
сопровождается снижением выживаемости без нежелательных событий у
больных ишемической болезнью сердца.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Исходно повышенные уровни ФНО-α в плазме крови дают возможность
выделить группы больных ИБС с высоким риском острых тромботических
осложнений атеросклероза и возможным повторным атеротромботическим
событием.
2.
Определение
концентраций
ФНО-α
в
крови
может
являться
дополнительным маркером в клинической практике, указывающим на
активность воспаления у больных ишемической болезнью сердца.
3.
Наличие
плазменными
достоверной
концентрациями
прямой
СРБ,
корреляции
ИЛ-6,
уровней
РАРР-А
и
ФНО-α
с
фибриногена
свидетельствует о связи систем воспаления и тромбоообразования при
инициации начальных атеросклеротических изменений сосудистой стенки, их
прогрессировании и развитии осложнений атеросклероза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пономарева С.В., Шевченко А.О., Арапханова З.С., Кушхова Д.Х.,
Дайбанырова Л.В., Шевченко О.П. Толщина комплекса интима-медиа
общей сонной артерии у больных после инфаркта миокарда и нарушения
23
мозгового кровообращения. Материалы научной конференции «Новые
методы диагностики и лечения» - Москва 2004; С. 138-139.
2. Шевченко О.П., Природова О.Ф., Кочетова Е.В., Шевченко А.О.,
Кушхова Д.Х. Клиническое значение CD40/CD40L при ишемической
болезни сердца. Материалы научной конференции «Новые методы
диагностики и лечения» - Москва 2004; С. 142-143.
3. Шевченко О.П.,
Аксенова Т.Н.,
Павлов В.В., Любавская Е.Е.,
Кушхова Д.Х. Редкий вариант ассиметричной гипертрофической
кардиомиопатии, впервые диагностированной у женщины в пожилом
возрасте. Клиническое наблюдение. Материалы научной конференции
«Новые методы диагностики и лечения» - Москва 2004; С. 124-126.
4. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь
уровня ФНО-α с ИЛ-6 и СРБ в плазме крови у больных с различными
формами ИБС. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы
клинической медицины» Москва 2006; С. 44-45.
5. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В. Механизмы действия
фибратов и влияние их на факторы воспаления. Материалы научной
конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» Москва
2006; С. 42-44.
6. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Дайбанырова Л.В., Шевченко О.П. Роль
уровней неоптерина у больных с различными формами ИБС. Материалы
научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» Москва 2006; С. 30-31.
7. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое
значение интерлейкина-6 и молекул клеточной адгезии при ишемической
болезни сердца. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы
клинической медицины» - Москва 2006; С. 28-30.
8. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Уровни
цитокинов ФНО-α, ИЛ-6 и С-реактивного белка у больных с различными
формами ишемической болезни сердца. XIV Pоссийский национальный
конгресс «Человек и лекарство», Москва 16-20 апреля 2007; С. 394-395.
9. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое
значение уровня неоптерина у больных с ишемической болезнью сердца.
XIV Pоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва
16-20 апреля 2007; С.372-373.
10. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь
цитокина ФНО-α, с показателями СРБ и ИЛ-6 в плазме крови у больных с
различными клиническими формами ишемической болезни сердца.
«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007, т.6, №5, С.174.
11. Кушхова Д.Х., Доржиева Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое
значение уровня ФНО-α у больных с различными формами ишемической
болезни сердца. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007, т.6,
№5, С.175.
24
12. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Роль уровней
неоптерина, С-реактивного белка и ИЛ-6 у больных с ишемической
болезнью сердца. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007,
т.6, №5, С. 88.
13. Доржиева Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Клиническое
и диагностическое значение уровня неоптерина у больных с ишемической
болезнью сердца. - «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2007,
т.6, №5, С. 88-89.
14. Харламова Л.В., Кушхова Д.Х., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь
уровней неоптерина у больных ИБС и риска развития острого коронарного
синдрома. Материалы научной конференции «Актуальные проблемы
клинической медицины» Москва 2007; С. 56-57.
15. Кушхова Д.Х., Харламова Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Взаимосвязь
ФНО-α, СРБ и ИЛ-6 у больных с различными клиническими формами
ишемической болезни сердца с причинами повторной госпитализации.
Материалы научной конференции «Актуальные проблемы клинической
медицины» Москва 2007; С. 58-59.
16. Шевченко О.П., Харламова Л.В., Кушхова Д.Х., Дайбанырова Л.В.,
Орлова О.В., Шевченко А.О. Уровень неоптерина при ишемической
болезни сердца. Якутский медицинский журнал. 1(21)2008; С.12-15.
17. Шевченко О.П., Кушхова Д.Х., Харламова Л.В., Дайбанырова Л.В.,
Шевченко А.О. Клиническое значение определения в крови фактора
некроза опухоли-α у больных ИБС. Вестник РГМУ.
Список сокращений
АЛТ
АСТ
аланинаминотрансфераза
аспартатаминотрансфераза
25
ГБ
ИБС
ИЛ-6
ИМ
ИМТ
МВ КФК
НК
НС
ОНМК
ОКС
ОСА
оХс
СРБ
ССЗ
ССН
ТГ
ТИМ ОСА
ФВЛЖ
ФК
ФНО-α
Хс ЛПВП
Хс ЛПНП
ЩФ
ЭДТА
ЭКГ
Эхо-КГ
РАРР-А
sCD40L
гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца
интерлейкин - 6
инфаркт миокарда
индекс массы тела
МВ-фракция креатинфосфокиназы
недостаточность кровообращения
нестабильная стенокардия
острое нарушение мозгового кровообращения
острый коронарный синдром
общая сонная артерия
общий холестерин
С- реактивный белок
сердечно-сосудистые заболевания
стабильная стенокардия напряжения
триглицериды
толщина комплекса интима-медиа общей
сонной артерии
фракция выброса левого желудочка
функциональный класс
фактор некроза опухоли – альфа
холестерин липопротеинов высокой плотности
холестерин липопротеинов низкой плотности
щелочная фосфотаза
этилендиаминтетрауксусная кислота
электрокардиографическое исследование
эхокардиографическое исследование
ассоциированный с беременностью протеин плазмы
крови-А
растворимая форма CD-40L