Анкета для зачисления - Калужский филиал МГТУ им. Баумана
advertisement
Московский государственный технический университет имени Н.Э. Баумана Калужский филиал Начальнику отдела международного сотрудничества Сидоренко Ларисе Григорьевне 248600, г. Калуга, ул. Баженова, 2 тел/факс: 8. 4842 - 797784 e-mail: interd@bmstu-kaluga.ru Bauman Moscow State Technical University KALUGA BRANCH The Head of the Department for International Relations Mrs. Larissa G. Sidorenko 2, Bazhenov Str., Kaluga, 248600,Russia tel/fax: 8. 4842-797784 e-mail: interd@bmstu-kaluga.ru Личные данные Пол □ Муж. □ Жен. Фамилия _______________________________________________________________________ Имя ___________________________________________________________________________ Фамилия (как в загранпаспорте) __________________________________________________ Имя (как в загранпаспорте) ______________________________________________________ Адрес _________________________________________________________________________ Город, страна __________________________________________________________________ Телефон (домашний) ____________________________________________________________ Факс __________________________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________________ Гражданство ___________________________________________________________________ Место рождения ________________________________________________________________ Ваша профессия ________________________________________________________________ Место учебы ____________________________________________________________________ Обучение Интенсивный курс 1 ____________________________Пожалуйста, укажите продолжительность выбранного Вами курса (например: Интенсивный курс 2 ) [v] 2 месяца) Интенсивный курс 2 _____________________________ Практический курс _____________________________ Проживание Проживание в общежитии _______________________________________________ Квартира _______________________________________________ Гостиница _______________________________________________ Состояние здоровья Страдаете ли Вы какими-нибудь заболеваниями / аллергиями? □ Да □ Нет Если да, то какими именно: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Вы курите? □ Да □ Нет Медицинская страховка Желаете ли Вы приобрести нашу страховку? □ Да □ Нет Ваша подпись Я поручаю МГТУ им. Н.Э. Баумана (Калужский филиал) соответствующие действия в случае необходимости оказания мне медицинской помощи. Я ознакомился (ознакомилась) и согласен (согласна) с условиями зачисления. Подпись родителей (опекунов) означает также их согласие на то, что студент будет принимать участие в тех мероприятиях, которые организует университет. Подпись абитуриента _______________________________________ Дата ________________ Подпись родителя или опекуна _____________________________ Дата ________________ (если абитуриент моложе 21 года)
