Томб Д. Феноменология посттравматического
advertisement
The Psychiatric Clinics of North America David A. Thomb, M.D., Guest Editor Volume 17 Number 2, June 1994 Post-Traumatic Stress Disorder David A.Tomb, MD ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (David A. Thomb, M.D. "The Phenomenology of Post-Traumatic Stress Disorder"1) Первые упоминания о посттравматических расстройствах (ПТСР) уходят в глубокую древность. По возрасту, они не уступают самым ранним повествованиям о войнах, и уже в “Сказании о Гильгамеше”, в “Илиаде” Гомера, в письмах Цицерона к друзьям, можно обнаружить достаточно подробные описания подобных расстройств. Однако в большинстве своем эти описания не выходят за рамки отчетов о военных действиях. Исключение составляют лишь воспоминания старых солдат, оказавшихся жертвой подобных расстройств (мы находим их в “Жизни” Плутарха), несколько удивительно точных описаний, приведенных Шекспиром, и дневник Самуэля Пиписа, в котором автор рассказывает о собственной реакции на Великий Лондонский Пожар 1666 года. В остальных случаях ПТСР редко связывалось с событиями мирного времени и обычно рассматривалось как результат травм, полученных во время кровопролитных войн. Только в нашем веке группа симптомов, имеющих отношение с травмой, была выделена в особое расстройство и получила собственное название. Более того, в это расстройство были включены травмы, не обязательно связанные с войной, и таким образом расширены его феноменологические рамки. Вполне естественно, что основой для объединения этих симптомов в единую группу послужили наблюдения, проводимые во время военных действий и сразу после них, и что вначале они были отнесены к области компетенции кардиологов и невропатологов. Во время Гражданской Войны в Америке появилось большое количество солдат, страдавших общей слабостью, тахикардией и болями в области груди - физическими, как тогда считали, расстройствами, наступившими в результате физического напряжения, и получившими название “сердце солдата”, “тревожное сердце”, “синдром нагрузки” и “синдром ДаКоста”. У многих солдат Первой Мировой Войны наблюдалась усталость, истощение и тревожность. Считалось, что в некоторых случаях этот, как его тогда называли “шок от взрыва”, вызванный мелкими глубинными поражениями головного мозга, сопровождался существенными психическими нарушениями (“военная усталость”, “военный невроз”). На период между этими войнами приходится бурное строительство железных дорог и увеличение связанных с ними несчастных случаев. Растет число пострадавших, требующих от железнодорожных компаний компенсации за нанесенный здоровью ущерб. Их жалобы включают хронические боли, тревогу и потерю работоспособности, наступившие в результате физической травмы. Часть экспертов того времени была склонна рассматривать эти симптомы как проявления неврологической травмы (“спина пассажира”), другие считали их вымыслом (“невроз компенсации”)[65]. И только во время Второй Мировой войны в работах Кардинера [31], психологические и физиологические симптомы были объединены, и сформировано общее понятие физионевроз. Данная статья переведена сотрудницей Интститута Психотерапии и Консультирования “Гармония” М.В.Бадхен в рамках реализации проекта “Создание региональной рабочей сети по оказанию психологической помощи пострадавшим в “горячих точках”. 1 -1- Классификация заболеваний ДСМ-1, введенная сразу после Второй Мировой войны, опираясь на работы Кардинера и других исследователей, положила начало формальной классификации травматических реакций, введя категорию “тяжелая стрессовая реакция”, реакция, вызванная серьезной военной или гражданской катастрофой, которая “может привести к одной из невротических реакций ... в том случае, если эта реакция сохраняется”. В вышедшей позже классификации DSM-II [3] значение травматических реакций было значительно уменьшено и сведено до краткого “временные ситуативные нарушения” (реакция адаптации). Однако довольно скоро такой подход был признан ошибочным. Этому способствовало возрастающее внимание к психологическим расстройствам, которыми страдали участники Вьетнамской войны и жертвы гражданских катастроф, таких как пожар 1941 года в Бостоне [1] или авария на дамбе в Бафало Крик [22]. В это время появляется очень элегантное исследование, посвященное травме среди гражданского населения, которое провел Horowitz и группа его сотрудников[30]. Точка зрения этой научной группы нашла отражение в DSM-III [4], где впервые под рубрикой тревожных расстройств было в отдельную категорию выделено “посттравматическое стрессовое расстройство”. Оно предполагало определенный набор симптомов, вызванных переживанием сильной травмы любого вида. Диагностические требования, предъявляемые DSM-III и, в особенности, его поздняя версия - DSM-III R [5], включали наличие сильного стрессорного фактора “выходящего за границы обычного человеческого опыта”, который вызывал триаду (1) навязчивое повторное переживание событий (2) стремление избежать всего, что может напомнить пережитую травму, или общая психологическая немота и изоляция, (3) общее психологическое возбуждение ранее не наблюдавшееся. Более того, все указанные симптомы должны были присутствовать у детей или взрослых на протяжении не менее одного месяца после травмы или проявиться не позже шести месяцев после нее (отставленная реакция). Диагноз (DSM-IV) Несмотря на то, что в DSM-IV [6] (одобренной в мае 1993года) сохранились диагностические группы симптомов, указанные в DSM-III, ее трактовка ПТСР отличается от прежней по ряду существенных параметров. Диагностические критерии, предъявляемые этой классификацией к ПТСР, представлены в таблице 1. Таблица 1. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (критерии выделены в черновом варианте DSM-IV, 3.01.1993) А. Человек пережил травмирующее событие, в котором присутствовали оба из описанных ниже моментов: Человек стал жертвой, свидетелем или очевидцем одного или нескольких событий, представлявших реальную опасность или грозящих смертью, серьезными повреждениями или нарушением физической целостности самому человеку или же окружающим его людям. Реакция данного человека на указанные обстоятельства включала сильный страх, ощущение беспомощности или ужаса. Внимание: У детей реакция может выражаться в виде дезорганизованного поведения или сильного возбуждения. Б. Человек постоянно заново переживает травмирующее событие хотя бы в одной из следующих форм: Через повторные навязчивые воспоминания, воссоздающие травмирующее событие в виде зрительных и чувственных образов или мыслей. Внимание: у детей раннего -2- возраста это может происходить в виде повторных игр, сюжетом которых является либо все травмирующее событие, либо отдельные его части. Через повторяющиеся сны, включающие травмирующее событие. Внимание: дети могут видеть страшные сны, лишенные узнаваемого содержания. Человек действует или чувствует так, как если бы травмирующее событие повторялось заново (это включает ощущение повторного переживания события в данный момент, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные флэшбэки, в том числе и те, которые происходят во время пробуждения или в состоянии интоксикации). Внимание: у детей раннего возраста может происходить повторное проигрывание пережитой травмы. Развитие острой психической реакции на все внутренние или внешние обстоятельства, которые реально или с точки зрения самого человека напоминают или символизируют какието элементы пережитой травмы. Возникновение физиологической реакции всякий раз, когда человек сталкивается с тем, что объективно или субъективно напоминает или символизирует элементы пережитой травмы. В. Настойчивое избегание стимулов, которые ассоциируются с травмой, и общая притупленность ответных реакций (если она не наблюдалась до травматических событий), о чем свидетельствует наличие хотя бы трех из приведенных ниже признаков: Стремление избежать мыслей, чувств или разговоров, касающихся травмы. Стремление избежать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме. Неспособность вспомнить важные моменты травмирующего события. Заметное понижение интереса или ограничение участия в важных жизненных событиях. Чувство изолированности или отчуждения от окружающих. Ограничение диапазона аффективных переживаний (например, неспособность переживать чувство любви). Ощущение ограниченности будущего (человек теряет способность представить себе, что может сделать карьеру, завести семью или детей, что у него может быть нормальная продолжительность жизни). Г. Постоянные симптомы повышенной возбудимости (которых не было до травмы), о которых свидетельствует наличие, по крайней мере, двух из перечисленных ниже признаков: Трудности при засыпании и нарушения сна Раздражительность и вспышки гнева Затруднения при концентрации внимания Бессонница Усиление реакции испуга Д. Продолжительность нарушений (симптомов Б, В и Г) превышает один месяц Е. Нарушения приводят к клинически значимым расстройствам или ухудшению в социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционирования. Особо укажите: Острый характер расстройства: если продолжительность симптомов менее трех месяцев Хронический характер расстройства: продолжительность три месяца и более Особо укажите: Отставленный дебют: симптомы появились не ранее шести месяцев с момента травмы. Несмотря на то, что диагноз ПТСР, прежде всего, опирается на три основные группы симптомов, описанных в пунктах Б – Д, как ни странно, самым спорным стал критерий, -3- относящийся к роли внешнего фактора, т.е., стресса, о необходимости которого говорится в пункте А. Речь идет о следующем: является ли необходимым условием ПТСР “переживание ситуации, очевидно способной вызвать стресс у большинства людей” (как об этом говорится в DSM-III-R), или же достаточно наличие ситуации, кажущейся угрожающей или представляющей реальную физическую опасность для самого человека или для окружающих его людей, и вызывающую у него острый страх, переживание беспомощности или ужаса (как это указано в DSM-IV). Иными словами, по сравнению с DSM-III-R, подчеркивающего наличие серьезного стрессора, DSM-IV говорит о необходимости двух условий: (1) травмирующего стресса, (2) и реакции на него пациента (предполагается, что пациент поддается этому стрессу). Несмотря на то, что, как показали многочисленные исследования, чем сильнее стрессор (пытки, положение военнопленного и т.д.), тем вероятнее возникновение ПТСР, и тем сильнее его проявления, некоторые специалисты предлагали полностью убрать стрессор из диагностических критериев ПТСР, т.е., рассматривать данное нарушение как определенный комплекс симптомов, не имеющих какой-то одной причины [41]. В том варианте, который мы имеем в настоящее время, критерий А, по всей видимости, значительно расширит диагностические рамки ПТСР. Туда можно будет включить как тех, кто демонстрирует экстремальные реакции на сравнительно незначительные травмы [49], так и тех, кто не перенес травму непосредственно, а “был свидетелем того, как жертвой травмирующей ситуации стали окружающие” (“вторичные жертвы”) [16]. Подобный подход отражает господствующее мнение о том, что для пациентов, обладающих некоторой предиспозицией к развитию ПТСР, “восприятие” угрозы или травмирующей ситуации не менее существенно, чем объективная тяжесть втрессора. Не менее важны, но еще более отражают специфику расстройства критерии Б – Г. Для ПТСР характерно повторное переживание (критерий Б) пациентом либо всего травмирующего события, либо какой-то его части. Это повторное переживание происходит с помощью одного или нескольких из следующих механизмов: навязчивые воспоминания (довольно часто); конкретные и достаточно детализированные сны, напоминающие о травме (тоже довольно часто) и отличающихся от обычных сновидений большей определенностью и четкостью деталей; “флэшбэки” - повторное переживание травмы, как будто она происходит в настоящий момент (встречаются реже и часто напоминают сильные навязчивые воспоминания, от которых отличаются большей реалистичностью); болезненное переживание, вызванное любым напоминанием о травмирующей ситуации (даже самым незначительным, таким как годовщина события или иной незаметный для других символический знак). Для диагноза ПТСР существенным является стремление пациента избежать стимулов, напоминающих о травме (критерий В). Эти симптомы обычно проявляется наиболее ярко у тех пациентов, для которых свойственно повторное переживание травмы. Стремясь во что бы то ни стало избежать воспоминаний и снов о травмирующем событии, они тратят огромный заряд эмоциональной энергии на то, чтобы "не думать" о происшедшем с ним и даже стараются уйти от большинства социальных взаимодействий (нередко, такие люди стараются не выходить из дома и изолируют себя от общества). Реже встречается другой способ ухода от нежелательных воспоминаний, при котором человек просто не в состоянии вспомнить травму (психогенная амнезия). Кроме того частью критерия В является феномен эмоциональной притупленности, при которой человек становится безразличен к другим людям (включая членов семьи), теряет интерес к окружающим событиям, сообщает о потере способности чувствовать и переживать обычные эмоции и (в редких случаях) описывает ощущение укороченного будущего. Особенно большое количество вопросов вызывает критерий эмоциональной притупленности, поскольку во -4- многом перекликается с обычной депрессией. И, наконец, в пункте Г (повышенная вегетативная возбудимость) указана группа симптомов, которые большинство специалистов наиболее тесно ассоциируют с ПТСР. Это происходит отчасти из-за того, что описанные нарушения могут быть достаточно яркими и сильными - бессонница, раздражительность или гнев, трудности в концентрации внимания, бессонница (гипервигильность) и всем хорошо известная повышенная реакция на испуг. Несмотря на то, что симптомы, указанные в пункт Г достаточно неприятны и мешают нормальному функционированию, большинство пациентов переносит их легче, чем такие проявления, как навязчивые воспоминания, отчужденность от других людей и эмоциональная притупленность. Возможно, основное отличие последней версии DSM, состоит в том, что в критерии В указывается необходимость одновременного присутствия “настойчивого избегания стимулов, которые ассоциируются с травмой” и “общего снижения ответных реакций”, в отличие от DSM -III-R, где достаточным считается присутствие хотя бы одного из этих симптомов. Все остальные изменения носят, скорее, “косметический” характер и не относятся к сути дела. Так “физиологическая реактивность” при столкновении с чем-то, что может напоминать полученную травму, была перенесена из критериев “Г” в критерии “Б”; а при перечислении того, что больной “стремится избежать” новая версия включает “разговоры и людей”, которые могут напоминать о травме. “Общая притупленность” включает теперь не только “понижение интереса”, но и “ограничение участия в существенных событиях”. Как видно, в целом клиническая картина ПТСР, представленная критериями “Б” - “Г” особых изменений не претерпела. Несмотря на то, что пункт, определяющий продолжительность симптомов, требует, чтобы они длились “не менее одного месяца”, далее следует указание, что синдром может быть двух типов - острый и хронический. Острое расстройство предполагает длительность не менее одного, но и не более трех месяцев, в то время как хронический тип длится от трех месяцев и более. После продолжительных дискуссий в DCM-IV было решено включить форму ПТСР с отложенным дебютом, которая характеризуется началом проявления симптомов не меньше, чем через шесть месяцев после травмы. В связи с отложенной формой ПТСР возникает следующий вопрос: действительно ли большинство людей, которым ставится этот диагноз, страдают данной формой расстройства, или же их расстройство было вовремя не замечено? В некоторых случаях травма, которую обычно не связывают с ПТСР (например, медицинская травма, такая как инсульт [11]) может активизировать дремлющее до поры ПТСР. И, наконец, одним из общих отличий DCM-IV, по сравнению с предыдущими версиями, является критерий, введенный в частности и в описание ПТСР. Он имеет отношение к области функционирования человека и предполагает “нарушения, важных функций или возникновение серьезных расстройств, связанных с ПТСР” Острая реакция на стресс Изменения, внесенные в DCM-IV, имеют непосредственное влияние на представление о ПТСР в целом. Острая реакция на стресс, которая до сих пор рассматривалась в рамках развития ПТСР, теперь выделена в самостоятельный диагноз под рубрикой тревожных расстройств. Еще со времен Гражданской войны в Америке считалось, что те, кто страдал острой или хронической формой того, что напоминало симптомы ПТСР, должны были во время получения травмы перенести заметный для постороннего глаза шок. Обычно, солдаты, столкнувшиеся во время военных действий с острой травмирующей ситуацией, на время теряли способность функционировать: они демонстрировали либо -5- уход в себя, либо сильное возбуждение, плохо понимали происходящее, теряли ориентацию, переживали патологический страх, проявляли беспокойство и очевидные признаки симпатической гиперактивности. Нередко их поведение противоречило собственной безопасности или безопасности их подразделения. Подобное поведение, недавно получившее название боевой стрессовой реакции, настолько заметно, что имеющие достаточный опыт командиры обычно распознают его и отстраняют пострадавшего от участия в боевых действиях. Считается, что похожие реакции сопутствуют и другие травмы, предваряющие развитие ПТСР. В DSM-IV Боевая стрессовая реакция, выступающая там под названием острой реакции на стресс, диагностируется на основе некоторого числа разнообразных симптомов, обычно описываемых в литературе, посвященной острым реакциям на травму. Поэтому, неудивительно, что то, что называется острой реакцией на стресс, может выступать в разных формах, поскольку опирается на до сих пор еще не вполне определенные критерии (См. табл. 2). Связь, которая намеренно устанавливает DSM-IV между острой реакцией на стресс и ПТСР иллюстрируется, во-первых, общим для обоих расстройств определением стрессора. Кроме того, при остром расстройстве на протяжении периода от не менее двух дней, но и не более четырех недель в течение месяца после травмы должны присутствовать некоторые типичные для ПТСР симптомы, как то: повторное переживание травматического события, избегание стимулов, имеющих какую-то связь с травмой, повышенная психологическая возбудимость и нарушение обычного функционирования пациента. Короче говоря, в течение первого месяца после травмы, острое стрессовое расстройство может ничем не отличаться от ПТСР, которое будет проявляться через месяц после нее. Исключение составляет критерий Б, который предполагает, что во время травмы или сразу после нее, пациент переживает значительные диссоциативные симптомы. По-видимому, именно эта реакция деперсонализации, состояние "оглушенности", отчуждения от окружающих условий, или амнезия и отличает острую реакцию на травму от состояния, которое наблюдается позже при ПТСР. К сожалению, DSM-IV не дает ответа на вопрос, являются ли диссоциативные переживания частым или даже непременным условием дальнейшего развития ПТСР. Таблица 2. Диагностические критерии острой реакции на стресс (критерии выделены в черновом варианте DSM-IV, 3.01.1993) А. Человек пережил травмирующее событие, в котором присутствовали оба из описанных ниже моментов: Человек стал жертвой, свидетелем или очевидцем одного или нескольких событий,представлявших реальную опасность или грозящих смертью, серьезными повреждениямиили нарушением физической целостности самому человеку или же окружающим. Реакция данного человека на указанные обстоятельства включала сильный страх, ощущение беспомощности или ужаса. Б. Либо во время, либо непосредственно после переживания травмирующего события у человека возникает, по крайней мере, три диссоциативных симптома: Субъективное переживание онемения, отчужденности или отсутствия эмоциональной реакции Сужение поля сознания окружающей ситуации (ощущение “оглушенности”) Дереализация Деперсонализация Диссоциативная амнезия, например, неспособность вспомнить важный момент травмы -6- В. Человек постоянно заново переживает травмирующее событие хотя бы в одной из следующих форм: через повторные образы, мысли, флэшбэки, или ощущение повторного переживания событий; или же расстройство проявляется при столкновении с чем-то напоминающем о травмирующем событии. Г. Очевидное избегание стимулов, вызывающих воспоминания о травме (мыслей, чувств, разговоров, деятельности, мест и людей). Д. Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости (напр., расстройства сна, раздражительность, понижение способности сосредотачиваться, бессонница, преувеличенная реакция на испуг, моторное возбуждение) Е. Нарушения приводят к клинически значимым расстройствам или ухудшению в социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционирования, или же пациент не может выполнять важные задачи (не в состоянии обратиться за необходимой медицинской или юридической помощью, не может мобилизовать необходимые ресурсы, рассказав семье о пережитой травме). Ж. Симптомы длятся минимум два дня и максимум четыре недели и проявляются в течение четырех недель после травмирующего события. З. Симптомы не являются непосредственным результатом приема химических веществ (химической зависимости или медикаментозного лечения) или общего физического состояния и не вызвано обострением нарушений, принадлежащих к оси I и оси II данной классификации Широта понимания ПТСР В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено. Теперь оно все чаще используется не только для описания симптомов, следующих за переживанием военных травм, изнасилования, пыток и естественных катастроф, но также автомобильных катастроф, тяжелых острых и хронических физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне сообщества (таких как, например, возможность заражения токсичными отходами), стрессов на работе, столкновением с теми, кто непосредственно пережил травму или даже просто знание о том, что кто-то пережил травму. Поскольку небольшое количество людей, переживших перечисленные выше события, действительно страдают от симптомов, характерных для традиционной группы пациентов с ПТСР, при постановке диагноза ПТСР основное внимание уделяется не столько тяжести самого стрессорного фактора, сколько клиническим проявлениям этого расстройства. Такой подход, обладая определенным эвристическим значением, порождает большое количество противоречий и страдает слишком высокой долей субъективности при постановке диагноза, таким образом рискуя внести слишком большую юридическую путаницу. Поэтому, если мы принимаем подход, основанный на наличие определенных симптомов, необходимо продолжить работу по поиску объективных показателей для описания психологических характеристик настоящего расстройства [50]. Еще одним фактором, повлиявшим на расширение клинической феноменологии ПТСР, явилось признание высокой степени коморбидности, свойственной этому расстройству. Собственно говоря, этот же фактор явился одной из причин того, что долгое время ПТСР не рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку многие из его симптомов совпадали с клиническими проявлениями других, более часто встречающихся психических расстройств. И только сравнительно недавно пришло признание того, что переживания, являющиеся причиной ПТСР и ограничения, связанные с проявлением его симптомов, могут -7- привести к развитию связанных с данным расстройством, но вполне конкретных других психиатрических нарушений. За исключением пациентов, у которых ПТСР проявляется в наименее выраженной форме, у большинства страдающих ПТСР, на том или ином этапе развиваются другие психиатрические нарушения, такие как генерализованные тревожные расстройства или панические расстройства, эндогенная депрессия или хроническая дистимия, разнообразные химические зависимости (чаще всего алкогольная зависимость)[18,36]. К другим расстройствам, связанным с ПТСР, но встречающимся несколько реже, относятся фобии, расстройства личности (особенно по антисоциальному и шизоидному типу) и соматоформные расстройства. Нетрудно предположить, что значительное совпадение некоторых симптомов ПТСР и других расстройств будет служить постоянным источником диагностических споров и путаницы, в особенности потому, что некоторые из них, включая ПТСР, текут волнообразно, то затухая, то проявляясь снова. Причиной еще одной диагностической трудности является распространенное предположение о том, что пациенты, пережившие травматическое событие (будь то травма гражданского или военного характера), особенно подвержены физическим заболеваниям. Нет сомнения в том, что те, кто пережил невосполнимую утрату физического здоровья, будут страдать от нее в течение длительного времени или всю жизнь. Однако нам представляется необоснованным ожидать, что психическая травма, достаточно сильная для того, чтобы вызвать ПТСР, непременно приводит к усилению физических расстройств, таких как гипертония, инфаркт миокарда или диабет [17]. Действительно, после травмы, особенно на ранних стадиях развития ПТСР [40], имеет место значительное усиление соматоформных симптомов и расстройств [20]. И это отчасти объясняет давно бытующее представление о том, что у жертв психологических травм высок риск заболевания органическими физическими болезнями. Более того, некоторые из этих, казалось бы, исключительно физических симптомов, такие как хроническая усталость и физическая слабость, могут в течение многих лет быть частью проявлений ПТСР. Давно известно, что высокий уровень стресса может негативно влиять на широкий диапазон когнитивного и социального поведения человека [12]. Результаты многочисленных наблюдений свидетельствуют о том, что жертвы сильного психологического стресса переживают значительные нарушения и в остальных областях человеческой деятельности. Некоторые из этих нарушений, например, такие как трудность в концентрации внимания и ухудшение межличностных отношений, отражены в диагностических критериях ПТСР, однако существует мнение, что перечень этих нарушений должен быть расширен и туда необходимо включить те дополнительные нарушения, от которых страдают пациенты, переживающие наиболее острые формы этого расстройства. Особенно распространены и трудно распознаваемы более общие и неприятные нарушения когнитивной деятельности, чем просто трудности в концентрации. Так, существуют хорошо документированные доказательства, что бывшие военнопленные [21,26] и другие жертвы ПТСР страдают общим нарушением памяти, снижением способности к обучению, общим снижением мотивации. Особо пострадала их способность справляться с новым стрессом и приспосабливаться к новым ситуациям. К другим проблемам, с которыми приходится сталкиваться пациентам с ПТСР, и в особенности тем из них, кто пострадал от руки других людей, относятся нарушение эмоционального контроля, проблема доверия, подозрительность, враждебность. И, наконец, еще одной особенностью ПТСР, которую отмечают большинство специалистов, является флуктуирующий характер его протекания. Страдающие этим расстройством могут на какой-то довольно значительный период почти полностью освобождаться от его симптомов, а затем под воздействием совсем небольшого стрессора, чем-то напоминающего первоначальную травму, а иногда и без всякой видимой причины эти симптомы вновь возвращаются [34]. Поэтому, у многих пациентов ПТСР течет волнообразно. -8- Обсуждая трудности, связанные с диагностикой ПТСР, нельзя не обратить внимания на еще один тонкий момент, освещенный в работе Blank, помещенной в даном сборнике. Суть его в том, что иногда ПТСР смыкается, или же рассматривается как проявление диссоциации или диссоциативных расстройств. Действительно, явление диссоциации играет значительную роль в определении острых стрессовых расстройств, и одновременно является основной чертой диссоциативных расстройств, однако его значение в хронической реакции на стресс, то есть, в ПТСР, остается не вполне выясненным. Более того, требует безусловного внимания исследование отношений между такими явлениями как детское насилие, длительная травма, диссоциация и ПТСР [28]. Поскольку, как мы убедились, современные диагностические тенденции делают основной упор на клинических проявлениях ПТСР, а не на четко ограниченной группе внешних стрессорных факторов, как это было когда-то, ширина границ самого понятия ПТСР заново ставит вопрос о валидности его определения в том виде, в котором оно описано в DSM-IV. Эта проблема, прежде всего, связана с совпадением симптомов ПТСР и других расстройств, к которым он имеет очевидное отношение. Поэтому, несмотря на то, что на сегодняшний день не приходится сомневаться в реальности самого ПТСР как отдельного расстройства, его диагностические критерии требуют дальнейшего уточнения, а пока что в большой степени основаны на физиологических и биологических параметрах [7]. Эпидемиология и течение ПТСР Поскольку в настоящее время основные критерии ПТСР подвергаются пересмотру, трудно говорить о наличии достаточно надежных цифр, которые бы к тому же отражали современное положение дел. Даже если иметь в виду только случаи классического проявлении этого расстройства, его эпидемиология остается не вполне ясной. Не приходится сомневаться, что тяжелые травмы, такие как жестокие пытки [34,51] и изнасилования [33] или участие в кровавых и угрожающих жизни военных действиях [38], вызовут очевидные посттравматические расстройства у достаточно большого числа людей, в особенности, в следующие после травмы месяцы. Если же говорить о распространенности ПТСР среди этой группы риска на протяжении всей их жизни, то среди ветеранов, участвовавших в большом количестве сражений, число таких пациентов составляет 30%, а среди наиболее пострадавших военнопленных [61] или жертв длительных и особо жестоких пыток [37] оно доходит до 90%. Течение ПТСР на продолжении такого длительного периода времени менее ясно. Большинство пациентов страдают от ярко выраженных симптомов в течение нескольких лет [64], а затем постепенно выздоравливают и начинают вести достаточно продуктивную жизнь, которую омрачают более слабые отголоски когда-то тяжелых симптомов, в виде нарушений сна [26,53], редких навязчивых воспоминаний, межличностного дистанцирования и тщательно разработанной системы, помогающей им избегать болезненных тем. Достоверные исследования показали, что в этой группе наблюдается снижение толерантности к стрессу и высокая вероятность усиления симптомов ПТСР при столкновении с любыми травмирующими ситуациями. Однако, нередко интенсивность симптомов у таких людей не дает основания диагностировать их состояние как продолжающееся ПТСР. Материалы нескольких исследований показали, что некоторые из даже самых травмированных представителей этой группы со временем способны избавиться от травмирующих воспоминаний и связанных с ней симптомов и могут вести достаточно продуктивную жизнь [17]. -9- Среди группы камбоджийских беженцев, состоящей из тяжело травмированных детей, были проведены два исследования – одно в самом начале [35], а второе совсем недавно [55], когда дети уже выросли. Эти исследования показали, что первоначальный уровень ПТСР составлял 50 % „от всей группы, а в течение следующие шести лет этот уровень немного снизился и составил 38%. Удивительным оказалось то, что, хотя жертвы продолжают страдать от симптомов ПТСР, они, тем не менее, достаточно хорошо функционируют как в профессиональной, так и в межличностных областях, и демонстрируют весьма невысокую степень коморбидности. Так, если в самом начале 50% этой группы страдали эндогенной депрессией, а 18% - тревожными расстройствами, через шесть лет уровень данных заболеваний был лишь немногим выше, чем среди общего населения. Это указывает на то, что у некоторых людей значительное проявление симптомов ПТСР может сочетаться с высоким уровнем функционирования. Здесь следует оговориться, что речь в данных исследованиях шла о детях и подростках, которые, как показывают исследование Schwrz и соавторов[55], могут составлять отдельную группу. Поэтому трудно сказать, насколько данные выводы распространяются на взрослое население. Существует больные, у которых достаточно выраженные симптомы ПТСР сохраняются многие годы [23, 54], и они не могут вернуться к нормальному функционированию в течение всей жизни [19]. Как показали некоторые исследования, у более чем 50 % сильно травмированных пациентов значительная симптоматика ПТСР может продолжаться в течение десятилетий, проявляясь либо постоянно, либо волнообразно [48, 67]. Вдобавок к ПТСР у тех из них, кто был подвержен особенно сильной травматизации, наблюдалась медицински подтвержденная хроническая депрессия [46] и генерализованные симптомы тревоги [36]. Более того, в старости, когда эти люди сталкиваются с ограниченностью своих физических возможностей, переживают многочисленные потери и лишаются системы поддержки, сдерживаемые до этого времени симптомы ПТСР могут вспыхнуть с новой силой [42, 58]. Чем легче перенесенная человеком травма, тем меньше вероятность, что у него разовьется ПТСР. Сплошная выборка неоднократно показывает, что распространенность ПТСР среди общего населения колеблется от одного до трех процентов [15, 27, 56], хотя в некоторых сообществах, которые подвергались большему числу травматических событий, эта величина значительно возрастает. Об этом, в частности, свидетельствует исследование Breslau и др. [8]., предметом которого было городское сообщество Детройта (штат Мичиган), где число людей, страдающих от ПТСР, составляло 9% населения. Исследование внешних причин, вызвавших расстройство, продемонстрировало, что у мужчин оно чаще всего связано с опытом военных действий, или физическим насилием в мирное время, а у женщин - с нападениями с сексуальными или уголовными целями. При исследовании распространенности ПТСР в группах риска на протяжении всей жизни, сравнительный анализ показал, что в каждом из случаев имеется группирование величин вокруг определенного среднего значения и небольшое количество отклонений, далеко отходящих от этого среднего значения. Среди ветеранов Вьетнамской войны, например, распространенность ПТСР на протяжении всей жизни, составляет примерно 30% [38], а текущая распространенность колеблется в пределах 10%. Сходная картина распространенности ПТСР, средних величин и отклонений наблюдается среди жертв изнасилований и жестоких нападений. Однако, в этой группе из-за того, что некоторые травмы были получены сравнительно недавно, характерна высокая частота проявления симптомов сразу после травмирующего события, а в последующие месяцы происходит их постепенное угасание ниже пороговой величины. В течение первых двух месяцев после травмы частота распространенности ПТСР среди женщин, переживших изнасилование или жестокое нападение, достигает 50%, но по прошествии нескольких месяцев или года эта величина снижается до 25 -30%, а через несколько лет - до 5-10 % [32]. Следует помнить, однако, что, как и при других травмирующих ситуациях, вероятность ПТСР и его - 10 - длительность в большой степени зависит от конкретных особенностей полученной травмы. Жестокое изнасилование с угрозой для жизни скорее вызовет ПТСР, и его симптомы будут длиться дольше, чем изнасилование во время свидания, когда жертва оказывает умеренное сопротивление. То же самое можно сказать и о природных бедствиях и гуманитарных катастрофах, способность которых вызывать ПТСР зависит от того, насколько разрушительны они оказываются для сообщества, насколько велико чувство принадлежности к сообществу у его членов, восприятие того, насколько данная катастрофа была “законна”, насколько оказалось подготовлено к ней сообщество, и какие меры были предприняты после события. Так, например, распространенность ПТСР в течение жизни и вероятность развития особо длительных случаев этого расстройства колеблется в зависимости от масштабов катастрофы. В случае умеренных бедствий она меньше, как это было во время аварии на атомной станции Три-Майл-Айлэнд [25], которая имела небольшое количество психологических последствий, и, наоборот, при внезапных и очень разрушительных бедствиях, таких как индустриальные катастрофы, бомбардировки и торнадо, последствия могут быть очень велики (более 50% населения страдает от ПТСР) [14, 40, 65]. Существуют и другие виды травм, приводящие к развитию ПТСР, хотя и с меньшей частотой. К ним относятся автомобильные катастрофы [9], ожоги [47], медицинские травмы, такие, например, как инфаркт миокарда [39]. Вероятнее всего, в ближайшее время не приходится ожидать точного определения эпидемиологической картины ПТСР. Причиной тому является не только то, что феноменологически это расстройство все еще развивается. Это происходит главным образом из-за трудностей, с которыми мы сталкиваемся при изучении данной группы больных. То небольшое число опросов, которое было проведено в сообществах, показало, что существует большая количественная и качественная разница среди пациентов, обращавшихся за помощью, и тех, кто за ней не обращался. Характерной чертой самого расстройства является стремление жертвы избегать напоминаний о травме, поэтому вполне естественно, что люди, им страдающие, не только избегают лечения, но избегают даже самих мыслей об этом лечении. Большинство из них никогда не обращаются за профессиональной помощью и не попадают в область зрения исследователей. Поэтому, то подмножество, которое нашло свое отражение в исследованиях, может отличаться от типичных жертв ПТСР самым непредсказуемым образом. Даже те из пациентов, которые обращаются за помощью, нередко прерывают лечение [10]. Психометрические показатели ПТСР все еще разрабатываются, и вполне возможно, что для измерения ПТСР, вызванного различными травмами, требуются разные инструменты. Боле того, сложности вызывают сами границы расстройства, особенно потому, что в обществе в целом довольно распространены симптомы, сходные с ПТСР, а, кроме того, часто встречаются латентные ПТСР. И, наконец, на формы и частоту проявления ПТСР могут влиять и изменять их как другие виды психопатологии, так и различные стили жизни. Злоупотребление кокаином и опиатами, например, может быть не только следствием ПТСР – жизненный стиль людей, ими злоупотребляющих, способствует развитию данного расстройства или ухудшению уже имеющегося ПТСР [13], что делает эпидемиологическую картину еще более запутанной. Факторы риска и индивидуальная уязвимость Несмотря на то, что DSM-IV несколько приуменьшает диагностическое значение стрессора, он, тем не менее, остается самым важным фактором в развитии ПТСР. Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности, повторяемости и умышленности (в том случае, если травма нанесена рукой других людей), от физического ущерба, который он наносит жертве или ее близким, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем “я”, физически или психологически унижает достоинство или - 11 - наносит ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе поддержки. Однако представленные исследования однозначно показали, что ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей поголовно[47, 57], и, наоборот некоторые, на первый взгляд, умеренно травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни или развода) могут у некоторых индивидуумов привести к развитию ПТСР. Совершенно ясно одно: есть много того, что нам предстоит узнать о стрессорах в плане их способности вызывать у людей травму. В настоящее время, например, неизвестно, как определить травмирующую способность небольшого стрессора, если он длиться в течение нескольких недель, и будет ли она иной, если его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Точно так же, восприятие травматичности события может иногда быть очень индивидуальным и подчас целиком зависеть от какой-то мелкой подробности, к который данный человек имеет идиосинкразию. Пожалуй, в настоящее время единственным бесспорным выводом, к которому приходят все исследователи в этой области, является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его “объективная” стрессогенность. Однако, для того, чтобы подробнее понять механизмы действия этого принципа, необходимы дальнейшие исследования [41]. Биологические и психологические проявления, характерные для острой реакции на стресс, без сомнения, являются одним из наиболее очевидных свидетельств того, что данное событие воспринимается жертвой как действительно травматичное. И хотя для диагноза ПТСР вовсе необязательно наличие в анамнезе острой реакции на стресс, ее присутствие во время или сразу после травмирующего события свидетельствует о том, что у данного индивидуума в дальнейшем существует риск развития длительных симптомов. Если сразу после стресса человек переживает очевидное симпатическое возбуждение, которое сопровождается учащенным пульсом, повышением кровяного давления, ощущением тревоги или паники, это не сулит ничего хорошего. В тех случаях, когда симпатическая нагрузка достаточно велика, центральная нервная системы может выдать симпатическую гиперреакцию даже на одноразовый стрессор. Точно так же, наличие диссоциации, считающейся своего рода защитной реакцией на травму, может свидетельствовать о том, что жертва переживает данное событие как серьезный стресс. Поэтому, если какое-то событие “потрясло” человека настолько, что он находится в состоянии “оцепенения” или диссоциативной отстраненности, для него в дальнейшем существует большая вероятность развития ПТСР. Конечно, используя такие выражения как “быть потрясенным”, “субъективное восприятие”, мы, тем самым, касаемся сложного вопроса об индивидуальной уязвимости некоторых людей к ПТСР. Может быть, отдельные индивидуумы более чувствительны к потрясениям, чем другие, или же склонны переживать любой стрессор как тяжелую травму? Есть ли индивидуальные факторы риска, которые делают человека более предрасположенным к развитию ПТСР в любых обстоятельствах или при каких-то особых условиях? Существуют ли какие-то внешние обстоятельства, которые, случившись после травмирующего события, могут увеличить опасность развития ПТСР? Эти вопросы смущают не только врачей и психологов, но и юристов. Более того, отказ DSM-IV от жесткого описания возможных травмирующих ситуаций придает этим вопросам особое значение. Попытки определить личностные характеристики или обстоятельства жизни человека, которые бы делали его более уязвимым для ПТСР, сталкиваются с большими трудностями. Самая главная из них состоит в том, что очень сложно провести исследование населения в целом относительно предполагаемого стимула, то есть - 12 - возможной непредсказуемой травмы. В результате ретроспективного анализа потенциальных факторов, влияющих на предрасположенность человека к ПТСР, был получен внушительный по своей длине список. Вот перечень наиболее существенных факторов риска, на каждый из которых указывает, по крайней мере, одно исследование [42, 52, 58]: предшествующие травме психические заболевания (и особенно нарушения поведения [27]), наличие психических заболеваний в семье (особенно тревожные расстройства, депрессия и алкоголизм), генетические факторы[63], такие характеристики личности, как невротичность [44] и интроецированность, расстройства личности (особенно антисоциальное поведение и нарцистизм [66]), наличие в анамнезе предшествующей травмы (особенно если она была достаточно сильной, произошла в раннем возрасте или была похожа на текущую), низкий интеллект, низкий образовательный уровень, ограниченная способность справляться с жизненными ситуациями, молодость, низкий социоэкономический статус, генетически низкая толерантность к стрессу и ограниченная система социальной поддержки. Не один из указанных факторов, взятый отдельно, за исключением, пожалуй, молодости, нельзя считать условием, гарантирующим развитие ПТСР. Однако многочисленные исследования показывают, что, когда речь не идет об очень сильных стрессорах, все перечисленные факторы не в меньшей, а то и в большей степени, чем характер самого травмирующего события, объясняют индивидуальные различия в развитии ПТСР. И хотя не все исследования подтверждают нашу догадку [57], можно все-таки предположить, что индивидуальная уязвимость к ПТСР играет существенную роль в тех случаях, когда мы имеем дело с незначительными травмирующими ситуациями. Чем сильнее травма, тем меньшее значение будут иметь индивидуальные характеристики ее жертв. Практически, ни один из указанных факторов не имеет однозначного толкования, но больше всего вопросов, пожалуй, возникает в связи с наличием в анамнезе тяжелой хронической детской травмы. В DSM-IV таких пациентов с тяжелой ранней травмой предполагалось даже выделить в отдельную категорию (неуточненные расстройства, вызванное особо тяжелым стрессом, или комплексное ПТСР), но пока что их рассматривают только как особый фактор риска для позднейшего развития ПТСР. Однако, даже этот вопрос далеко не бесспорен, поскольку, несмотря на то, что особо тяжелая или ранняя травма, приводит к значительной психопатологии, эта патология не всегда напоминает ПТСР [29]. Ранняя травма скорее приводит к поведению, направленному на самоповреждение, к диссоциации, хроническим аффективным и личностным изменениям, к тенденции к повторной виктимизации, чем к классической картине ПТСР. Еще более запутывает ситуацию вопрос о том, насколько можно доверять ретроспективно собранным воспоминаниям, на которые в основном и опирается диагноз, иначе говоря, проблема ложных воспоминаний [24, 25]. Хотя ранняя травма - вполне реальное явление, за которым нередко следует череда тяжелых психологических последствий, база данных, на которой основано наше представление о данной группе населения, не всегда вызывает полное доверие и требует дальнейшей проверки. Таким образом, вопрос об отношении ранней и тяжелой травмы и ПТСР пока что остается открытым. Не менее существенное значение для развития и течения ПТСР имеют и посттравматические факторы, но в настоящее время эта область исследована гораздо меньше. В некоторых случаях то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Факторы, которые, по всей видимости, способствуют профилактике развития ПТСР и смягчению его течение, включают безотлагательное посттравматическое лечение, во время которого человек - 13 - получает возможность активно делиться своими переживаниям, раннюю и долгосрочную социальную поддержку, восстановление чувства принадлежности к сообществу (если оно было потеряно) и безопасности, участие в терапевтической работе с такими же жертвами травмы, избегание повторной травматизации и избегание деятельности, которая прерывает или нарушает лечение (например, длительное участие в правовых действиях, которые подспудно поощряют роль больного/ жертвы, и снижают значимость терапии). Краткие выводы Явление ПТСР привлекло внимание людей уже несколько веков назад, но диагностические параметры этого расстройства все еще уточняются. В настоящее время это понятие используется в отношении человека, у которого тяжелая (или незначительная) травма вызвала “сильный страх, беспомощность, или ужас” и привела к развитию навязчивых, повторяющихся симптомов (1), реакции избегания свидетельств травмы (2) и общему психологическому онемению, изоляции и повышенной психологической возбудимости (3). Это расстройство может длиться от одного до трех месяцев (острое) или более трех месяцев (хроническое) или же проявиться впервые, по крайней мере, через шесть месяцев после травмы (отложенный дебют). Большая часть длительных симптомов ПТСР, по-видимому, имеет биологическую основу, несмотря на то, что причиной этого состояния являются какие-то внешние условия: это одно из редких в психиатрии состояний, которое можно смоделировать на животных. Несмотря на возможную тяжесть травмы, состояние большинства пациентов с течением времени улучшается, но есть и такие, у которых улучшения не наступает. При серьезных травмах, вне зависимости от их причины, распространение ПТСР среди населения, подвергшегося воздействию стрессора, в течение жизни составляет 30%, хотя текущая распространенность в той же группе через несколько лет после травмирующего события обычно несколько ниже 10%. В течение месяцев и даже лет симптомы расстройства могут то затухать, то возвращаться, но при ретравматизации они обычно разгораются с новой силой. Для небольшого количества пациентов, в особенности тех, кто получает соответствующую терапию, ПТСР иногда превращается в стартовую площадку для личностного роста. Часто ПТСР перерастает или проявляется коморбидно с другими расстройствами, такими как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, эндогенная депрессия, хроническая дистимия, алкоголизм, и бЬматоформные расстройства. Его развитие определяется как характером и силой стрессора, так и внутренней предрасположенностью пациента, а также лечением, которое он получит после (обычно сразу после) травмирующего события. Хотя к настоящему моменту многое о ПТСР нам уже известно, еще больше относительно этого расстройства предстоит прояснить в будущем. Most patients improve, even if the trauma was severe, but some do not. With serious trauma, the lifetime prevalence rate for PTSD from most causes tends to be about 30% of those exposed, whereas the current prevalence after several years is usually below 10%. The symptoms wax and wane over months and years but can return in full force with retraumatization. A few patients, however, often with appropriate therapy, can turn PTSD into a growth experience. PTSD often grades into, or is comorbid with, disorders such as generalized anxiety disorder, panic disorder, major depression, chronic dysthymia, alcoholism, and somatoform disorders. Its development is determined both by the nature ar\d power of the stressor as well as the intrinsic vulnerability of the patient and the''treatment received by the patient after (usually soon after) the traumatic event. Although much is known about PTSD, even more remains unclear, and we can expect further refinements in our understanding of this disorder in the years to come. - 14 - References 1. Adler A: Neuropsychiatric complications in victims of Boston's Cocoanut Grove disaster. JAMA 123:1098-1101, 1943 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1952 3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 2. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1968 4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 3. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980 5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 3, rev. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Washington, DC, American Psychiatric Association, in press 7. Blanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE: The psychophysiology of motor vehicle accident related posttraumatic stress disorder. Biofeedback and Self-Regulation 16:449-458,1991 8. Breslau N, Davis GC, Andreski P, et al: Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 48:216-222,1991 9. Brom D, Kleber RJ, Hofman MC: Victims of traffic accidents: Incidence and prevention of posttraumatic stress disorder. Clin Psychol 49:131-140, 1993 10. Burstein A: Treatment noncompliance in patients with posttraumatic stress disorder. Psychosomatics 27:37-40, 1986 11. Cassiday KL, Lyons JA: Recall of traumatic memories following cerebral vascular accident. J Trauma Stress 5:627-631, 1992 12. Cohen S: Aftereffects of stress on human performance and social behavior: A review of research and theory. Psychol Bull 88:82-108,1980 13. Cottier LB, Compton WM, Mager D, et al: Posttraumatic stress disorder among substance users from the general population. Am J Psychiatry 149:664-670,1992 14. Curran PS, Bell P, Murray A, et al: Psychological consequences of the Enniskillen bombing. Br J Psychiatry 156:479-482, 1990 15. Davidson JRT, Hughes D, Blazer D, et al: Post traumatic stress disorder in the community: An epidemiological study. Psychol Med 21:1-9, 1991 16. Dixon P: Vicarious victims of a maritime disaster. Br J Guid Couns 19:8-12,1991 17. Eberly RE, Engdahl BE: Prevalence of somatic and psychiatric disorders among former prisoners of war. Hosp Comm Psychiatry 42:807-813, 1991 18. Engdahl BE, Speed N, Eberly RE, et al: Comorbidity of psychiatric disorders and personality profiles of American World War II prisoners of war. J Nerv Ment Dis 179:181-187, 1991 19. Elder GH, Clipp EC: Wartime losses and social bonding: Influence across 40>years in men's lives. Psychiatry 51:177-198, 1988 .,.,^ .,.. 20. Escobar JI, Canino G, Rubio-Stipec M, et al: Somatic symptoms after a natural glisaster: A prospective study. Am J Psychiatry 149:965-967, 1992 :. * у 21. i ч1 lib л UK JA, 1 iiiUbCn 1JJ, t'11idling Ji\i: ГиИспь ui ap^.iaibat auu cu^ii i^ *.^iUbj ^.... stressor conditions among former prisoners of war with and without posttraunutic stress disorder. J Consult Clin Psychol 59:274-281, 1991 22. Gleser G, Green BL, Winget C: Prolonged Psychosocial Effects of Disaster: A Study of Buffalo Creek. New York, Academic Press, 1981 23. Goldfeld AD, Mollica RF, Pesavento BH, et al: The physical and psychological sequelae of torture: Symptomatology and diagnosis. JAMA 259:2725-2729,1988 24. Gutheil TG: True or false memories of sexual abuse? A forensic psychiatric view. Psychiatr Ann 23:527-531, 1993 25. Handford HA, Mayes SD, Mattison RE, et al: Child and parent reaction to the Three Mile Island nuclear accident. J Am Acad Child Psychiatry 25:346-356,1986 - 15 - 26. Hefez A, Metz L, Lavie P: Long-term effects of extreme situational stress on sleep and dreaming. Am J Psychiatry 144:344-347, 1987 27. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L: Post-traumatic stress disorder in the general population. N Engl J Med 317:1630-1634,1987 28. Herman JL: Trauma and Recovery. New York, Basic Books, 1992 29. Herman JL: Sequelae of prolonged and repeated trauma: Evidence for a complex posttraumatic syndrome (DESNOS). In Davidson JRT, Foa EB (eds): Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp 213-228 30. Horowitz MJ: Stress Response Syndromes. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1978 31. Kardiner A: The Traumatic Neuroses of War. New York, Hoeber, 1941 32. Kilpatrick DG, Resnick HS: Posttraumatic stress disorder associated with exposure to criminal victimization in clinical and community populations. In Davidson JRT, Foa EB (eds): Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp 113143 33. Kilpatrick DG, Saunders BE, Amick-McMullan A, et al: Victim and crime factors associated with the development of crime-related post-traumatic stress disorder. Behav Ther 20:199-214,1989 34. Kinzie JD: Posttraumatic effects and their treatment among Southeast Asian refugees, /n Wilson JP, Raphael В (eds): International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York, Plenum Press, 1993, pp 311-319 35. Kinzie JD, Sack WH, Angell RH, et al: The psychiatric effects of massive trauma on Cambodian children: I. The children. J Am Acad Child Psychiatry 25:370-376,1986 36. Kluznik JC, Speed N, VanValkenburg C, et al: Forty-year follow-up of United States prisoners of war. Am J Psychiatry 143:1443-1446,1986 37. Kuch K, Cox BJ: Symptoms of PTSD in 124 survivors of the holocaust. Am J Psychiatry 149:337-340, 1992 38. Kulka RA, Schlenger WE, Fairbank JA, et al: Trauma and the Vietnam War Generation. New York, Brunner/Mazel, 1990 39. Kutz I, Garb R, David D: Post-traumatic stress disorder following myocardial infarction. Gen Hosp Psychiatry 10:169-176,1988 40. Madakasira S, O'Brien KF: Acute post-traumatic stress disorder in victims of a natural disaster. J Nerv Ment Dis 175:286-290, 1987 41. March JS: What constitutes a stressor? The "criterion A" issue. In Davidson JRT, Foa EB (eds): Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993, pp 37-54 42. Marcus P, Rosenberg A: Healing Their Wounds: Psychotherapy with Holocaust Survivors and Their Families. New York, Praeger, 1989 43. McFarlane AC: Life events and psychiatric disorder: The role of a national disaster. Br J Psychiatry 151:362-367, 1987 44. McFarlane AC: Vulnerability to posttraumatic stress disorder. In Wolf ME, Mosnaim AD (eds): Posttraumatic Stress Disorder: Etiology, Phenomenology, and Treatment. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990, pp 2-20 45. McHugh PR: Psychiatric misadventures. The American Scholar 61:497-510,1992 46. Page WF, Engdahl BE, Eberly RE: Prevalence and correlates of depressive symptoms among former prisoners of war. J Nerv Ment Dis 179:670-677,1991 47. Perry S, Difede J, Musngi G, et al: Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury. Am J Psychiatry 149:931-935, 1992 48. Petersen HD, Abildgaard U, Daugaard G, et al: Psychological and physical long-term effects of torture. Scand J Soc Med 13:89-93, 1985 49. Pilowsky I: Minor accidents and major psychological trauma: A clinical perspective. Stress Medicine 8:77-78, 1992 50. Pitman RK, Orr SP, Forgue DFA et al: Psychophysiologic responses to-combat imagery of Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder versus other anxiety disorders. J Abnorm - 16 - Psychol 99:49-54,1990 51. Ploeg HM, Klein WC: Being held hostage in the Netherlands: A study of long-term aftereffects. J Traum Stress 2:153-169,1989 52. Reich JH: Personality disorders and posttraumatic stress disorder. In Wolf ME, Mos-naim AD (eds): Posttraumatic Stress Disorder: Etiology, Phenomenology, and Treatment. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990, pp 65-79 53. Ross RJ, Ball WA, Sullivan KA, et al: Sleep disturbance as the hallmark of posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 146:697-707,1989 54. Rundell JR, Ursano RJ, Holloway HC, et al: Psychiatric responses to trauma. Hosp Comm Psychiatry 40:68-74,1989 55. Sack WH, Clarke G, Him C, et al: A 6-year follow-up study of Cambodian refugee adolescents traumatized as children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32:431-437, 1993 56. Shore JH, Vollmer WM, Tatum EL: Community patterns of post traumatic stress disorders. J Nerv Ment Dis 177:681-685,1989 57. Smith EM, North CS, McCool RE, et al: Acute postdisaster psychiatric disorders: Identification of persons at risk. Am J Psychiatry 147:202-206,1990 58. Solomon Z, Benbenishry R, Mikulincer M: A follow-up of the Israeli casualties of combat stress reaction (battle shock) in 1982 Lebanon war. Br J Clin Psychol 27:125-135, 1988 59. Solomon Z, Oppenheimer D, Schwarzwald J, et al: Posttraumatic stress disorder among frontline soldiers with combat stress reactions: The 1982 Israeli experience. Am J Psychiatry 144:448-454, 1987 60. Steinitz LY: Psycho-social effects of the Holocaust on aging survivors and their families. J Gerontol Soc Work 4:145-152,1982 61. Sutker PB, Winstead DK, Galina ZH, et al: Cognitive deficits and psychopathology among former prisoners of war and combat veterans of the Korean conflict. Am J Psychiatry 148:67-72, 1991 62. Trimble MR: Post-traumatic Neurosis. Chichester, Wiley, 1981 63. True WR, Rice J, Eisen SA, et al: A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. Arch Gen Psychiatry 50:257-264, 1993 64. Ursano RJ, Boydstun JA, Wheatley RD: Psychiatric illness in U.S. Air Force Viet Nam prisoners of war: A five-year follow-up. Am J Psychiatry 138:310-314,1981 65. Weisaeth L: A study of behavioural responses to an industrial disaster. Acta Psychiatr Scand 80(suppl 355):13-24,1989 66. Wilson JP, Krauss GE: Predicting post-traumatic stress disorders among Vietnam veterans. In Kelley WE (ed): Post-traumatic Stress Disorder and the War Veteran Patient. New York, Brunner/Mazel, 1982, pp 102-147 67. Zeiss RA, Dickman HR: PTSD 40 years later: Incidence and person-situation correlates in former POWs. J Clin Psychol 45:80-87,1989 Address reprint requests to David A. Tomb, MD Department of Psychiatry University of Utah School of Medicine 50 North Medical Drive Salt Lake City, UT 84132 - 17 -