статья 2x

УДК 617.7-007.681-073.178:617.753.4:617.726-009.17
Зависимость морфометрических и функциональных характеристик
аккомодационного аппарата от уровня внутриглазного давления и стадии
развития первичной открытоугольной глаукомы
П. А. Бездетко, д. мед. н., проф., А. М. Д. Абдула, аспирант, М. А. Щадных,
ассистент
Харьковский национальный медицинский университет
На підставі обстеження 128 очей пресбіопів з ПВКГ та 139 очей пресбіопів без ПВКГ (контроль) за
допомогою ультразвукової біомікроскопії (УБМ) з визначенням резервів та обсягу акомодації в залежності від
стадії глаукоми не було виявлено достовірного взаємозв'язку. Спостерігався зв'язок досліджуваних даних від
рівня ВОТ. Товщина кришталика зменшувалася від 3,8 мм в контрольній групі до 3,6 мм при ВОТ вище 21 мм
рт. ст., глибина перізонулярного простору збільшувалася від 0,6 мм до 0,7 мм відповідно. Корекція пресбіопії
збільшувалася від 2,0 дптр в групі контролю до 2,63 дптр при ВОТ більш ніж 32 мм рт. ст., обсяг і резерви
акомодації знижувалися від 2,23 і 0,61 дптр до 1,4 і 0,33 дптр відповідно. Сплощення кришталика та зниження
його акомодаційної спроможності, а також збільшення глибини перізонулярного простору у хворих на ПВКГ в
пресбіопічному періоді пов’язано зі зростанням ВОТ більш ніж 21 мм рт. ст..
Ключові слова: первинна відкритокутова глаукома, пресбіопія, морфометричні характеристики,
резерви акомодації, обсяг акомодації.
Ключевые
слова:
первичная
открытоугольная
глаукома,
пресбиопия,
морфометрические
характеристики, резервы аккомодации, объем аккомодации.
Введение.
Рефракционный
механизм
формирования
глаукомы
в
настоящее время активно обсуждается в литературе и признается многими
авторами [2,3]. Этими же авторами утверждается принцип приоритета
регуляции четкости изображения на сетчатки (по средствам аккомодации) над
управлением
офтальмотонусом
[2].
Наряду
с
этим
существует
энергосберегающая теория аккомодации И. М. Корниловского [1], согласно
которой аккомодация осуществляется посредствам быстрого подъема или
снижения внутриглазного давления. В соответствии с выдвигаемой автором
гипотезой напряжение цилиарной мышцы в процессе аккомодации передается
хрусталику не через циннову связку, а опосредовано – через изменение уровня
продукции и оттока водянистой влаги.
В свете вышесказанного особенно актуальными являются вопросы
взаимосвязи пресбиопии и первичной открытоугольной глаукомы, которые
проявляются в одинаковом возрасте, имеют общий анатомический субстрат и
отражают зависимость между нарушениями аккомодации и офтальмотонуса.
Малоизученным является воздействие уровня ВГД и стадии глаукомы на
аккомодационную функцию и строение переднего отрезка глаза.
Таким образом, целью нашего исследования стала оценка влияния уровня
внутриглазного давления и стадии первичной открытоугольной глаукомы на
морфометрические и функциональные характеристики (объем и резервы
аккомодации) аккомодационного аппарата.
Материал и методы.
Клинические исследования проведены на 108 пациентах (128 глазах) с впервые
выявленной первичной открытоугольной глаукомой взрослого глазного и поликлинического отделений Харьковской областной
клинической больницы.
Отбор пациентов проводился по следующим критериям: возраст от 45 до 60 лет, наличие начальной (І стадия), развитой
(ІІ стадия) и далеко зашедшей (ІІІ стадия) первичной открытоугольной глаукомы впервые выявленной на основании данных
клинического обследования (визометрии, тонометрии с пахиметрией, периметрии, офтальмоскопии и ультразвуковой
биомикроскопии), отсутствие или начальная стадия катаракты, без оперативных вмешательств в анамнезе, включая лазерные
процедуры, эмметропическая, слабая (до 3 дптр) гиперметропическая и миопическая рефракция, включая наличие
физиологического астигматизма, наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Больные имели три вида рефракции: 36 пациентов (44 глаза) –эмметропическую с прямым физиологическим
астигматизмом 0,5 дптр и менее; 43 пациента (49 глаз) – гиперметропическую рефракцию и прямой физиологический астигматизм
0,5 дптр и менее; 29 пациентов (35 глаз) – миопическую рефракцию и прямой физиологический астигматизм 0,5 дптр и менее.
Возраст обследуемых пациентов был в диапазоне от 45 до 60 лет, составив в среднем 53,1±3,78 лет. В возрастном аспекте
наибольшее количество пациентов были в промежутке 50-60 лет – 72 больных (86 глаз), в возрасте до 50 лет было 36 пациентов (42
глаза).
Первичная открытоугольная глаукома была представлена у обследуемых пациентов начальной (78 глаз), развитой (40
глаз) и далеко зашедшей (10 глаз) стадиями.
84 пациента (139 глаз) составили группу контроля, в которую вошли пациенты пресбиопического возраста без первичной
открытоугольной глаукомы. 39 пациентов (64 глаза) были женского пола, 45 пациентов (75 глаз) мужского пола, что составляло
46,4% и 53,6% соответственно. Эмметропическая, гиперметропическая и миопическая рефракции были представлены в 47, 56 и 36
глазах соответственно. Возраст пациентов контрольной группы колебался в пределах 40 – 60 лет, составив в среднем 53,4±4,59 лет
С целью определения пространственного взаимоотношения между структурами переднего отрезка глаза всем пациентам
была проведена ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Для выполнения УБМ использовался аппарат VuMax SONOMED (США).
УБМ позволяет атравматично с высокой разрешающей способностью получить изображение тончайших структур переднего
сегмента глаза, недоступных при биомикроскопии и гониоскопии. Для исследования использовался датчик с частотой
генерируемого звука 50 МГц, разрешающей способностью 50 мкм и глубиной сканирования 5,0 мм.
При исследовании определялись следующие параметры: 1) толщина хрусталика – расстояние между передним и задним
полюсами хрусталика; 2) глубина передней камеры – по перпендикуляру от эндотелия роговицы в центральной зоне до передней
поверхности хрусталика; 3) угол передней камеры, образованный пересечением линии, проходящей по касательной к эндотелию
роговицы в зоне трабекулы, и линии, проходящей по передней поверхности радужки; 4) глубину перизонулярного пространства –
по перпендикуляру от задней поверхности радужки до первого визуализируемого волокна цинновой связки; 5) толщину
цилиарного тела – на расстоянии 1500 мкм (Т1), 2000 мкм (Т2) и 2500 мкм (Т3) от склеральной шпоры; форма орбикулярного
пространства, ограниченного спереди перизонулярными связками, с латеральной стороны – плоской частью цилиарного тела, а
сзади и медиально – пограничной мембраной стекловидного тела.
Определение ближайшей точки ясного зрения (проксиметрия) производилось с помощью таблицы для ближнего зрения
Снеллена с расстояния 70 см при 40-W освещении лампой. Пациенты должны были найти наименьший различимый символ на
таблице и приближать текст до тех пор, пока очертания символа не станут размытыми. Расстояние от наружного угла глазной
щели до текста является искомой ближайшей точкой ясного зрения.
Объем аккомодации определялась по формуле Дондерса.
ОА=pp-pr,
где OA – объем аккомодации (дптр), pp – ближайшая точка ясного зрения (дптр), pr – дальнейшая точка ясного зрения,
соответствующая величине объективной рефракции (дптр).
Исследование аккомодационных резервов проводилось с целью определения лёгкости, с которой пациенты способны
самостоятельно аккомодировать и расслаблять механизм фокусировки, а также их способности удерживать цель какое-то время,
что характеризует аккомодационный тонус рефракционно-аккомодационного аппарата глаза.
Исследование резервов аккомодации проводилось на расстоянии 70 см, поскольку эта точка находится в середине
диапазона аккомодации [4]. Пациенту поочередно правым и левым глазом предлагалось найти в таблице Снеллена для близкого
расстояния минимальный четко различимый шрифт, с последующим приставлением к исследуемому глазу нарастающих по силе,
рассеивающих линз. Линза с наибольшим значением в диоптриях, при котором пациент еще мог различать заданный шрифт,
соответствовала величине аккомодационных резервов.
Для обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики с оценкой достоверности разницы
результатов с помощью критерия Стъюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую величину (M), стандартную ошибку
среднего (m), показатель достоверности отличий (p). Для описания непараметрических показателей (величина коррекции
пресбиопии использовались медиана (МЕ), 25 и 75 процентили.
Результаты
и
их
обсуждение.
Согласно
полученным
данным,
статистически значимых отличий в исследуемых параметрах переднего отрезка
глаза в зависимости от стадии глаукомы не наблюдалось.
При оценке параметров в зависимости от уровня внутриглазного
давления
хрусталика
наблюдалось
при
статистически
повышении
ВГД.
значимое
Так,
при
уменьшение
умеренном
толщины
повышении
офтальмотонуса и высоком давлении этот показатель снижался до 3,6 мм,
сравнительно с показателями у пресбиопов без ПОУГ – 3,8 мм. При этом
отличия были статистически значимы с уровнем р≤0,05 (табл. 1).
Таблица 1.
Результаты исследования морфометрических параметров переднего
отрезка глаза у пресбиопов с ПОУГ в зависимости от уровня ВГД
Параметры
Толщина хрусталика
(M±m), мм
Глубина передней камеры
(M±m), мм
Угол передней камеры
(M±m), градусы
Глубина перизонулярного
пространства (M±m), мм
Контроль
Уровень ВГД
n=139
a (n=48)
b (n=50)
c (n=30)
3,83±0,29
3,79±0,37
3,64±0,32* 3,57±0,31*
2,24±0,24
2,26±0,12
2,31±0,17
2,34±0,15
23,4±2,42
20,1±0,99
20,7±1,12
20,8±1,34
0,61±0,06
0,63±0,05
0,71±0,06* 0,73±0,08*
Толщина цилиарного тела
в 1500 мкм от СШ
(M±m), мм
в 2000 мкм от СШ
(M±m), мм
в 2500 мкм от СШ
(M±m), мм
0,43±0,05
0,45±0,03
0,46±0,03
0,46±0,04
0,26±0,03
0,27±0,03
0,3±0,02
0,29±0,03
0,27±0,03
0,27±0,03
0,27±0,02
0,26±0,03
Примечание: 1. a – уровень ВГД менее или равен 21 мм рт. ст.;
2. b – уровень ВГД от 22 до 32 мм рт. ст.;
3. c – уровень ВГД 32 мм рт. ст. и выше;
* - отличия от данных контрольной группы статистически
значимы на уровне р≤0,05.
Глубина перизонулярного пространства повышалась с увеличением
уровня внутриглазного давления. Данный показатель возрастал до 0,7 мм при
умеренно повышенном ВГД и при высоком офтальмотонусе (р≤0,05)
сравнительно с данными у пресбиопов без ПОУГ при нормальном
внутриглазном давлении – 0,6 мм (табл. 1).
Остальные показатели не зависели от уровня внутриглазного давления.
Анализ
показателей
величины
пресбиопии,
объема
и
резервов
аккомодации не выявил статистически значимых отличий при разных стадиях
первичной открытоугольной глаукомы. При этом прослеживалась четкая
зависимость указанных показателей от уровня внутриглазного давления.
Наблюдалось статистически значимое увеличение величины
коррекции
пресбиопии в подгруппах с умеренно повышенным (р=0,46) и высоким
внутриглазным давлением (р=0,35).
Объем и резервы аккомодации снижались с увеличением внутриглазного
давления. Причем отличия показателей при умеренно повышенном ВГД от
данных в контрольной группе были на уровне значимости р<0,05. Средние
значения объема и резервов аккомодации в подгруппе с высоким ВГД
отличились от показателей у пресбиопов без ПОУГ на уровне р≤0,01 (табл. 2).
Таблица 2.
Результаты оценки величины пресбиопии, объема и резервов аккомодации
у больных с ПОУГ в зависимости от уровня ВГД
Контроль
Параметры
Возраст
Величина коррекции
пресбиопии (SE)
(МЕ(25%;75%)), дптр
Объем аккомодации
(M±m), дптр
Резервы аккомодации
(M±m), дптр
Уровень ВГД
n=139
a (n=48)
b (n=50)
c (n=30)
53,4±4,59
52,9±5,31
52,9±3,89
53,7±4,27
2,0
2,0
2,25
2,625
(2,0;2,125)
(2,0;2,125)
(2,25;2,38)*
(2,5;2,625)*
2,23±0,19
2,1±0,09
1,68±0,18*
1,44±0,14**
0,61±0,04
0,57±0,06
0,42±0,05*
0,33±0,04**
Примечание: 1. * - отличия статистически значимы сравнительно с
показателями группы контроля на уровне р≤0,05;
2. **- отличия статистически значимы сравнительно с
показателями группы контроля на уровне р≤0,01;
3. a, b, c – см. табл. 1.
Такие изменения могут свидетельствовать о модифицирующем влиянии
внутриглазного давления на хрусталик, что согласуется с теорией аккомодации
И. М. Корниловского. По-видимому, увеличение офтальмотонуса сверх 21 мм
рт. ст. приводит к уплощению хрусталика, что сопровождается уменьшением
объема и резервов аккомодации, а также увеличением величины коррекции
пресбиопии. Расширение перизонулярного пространства при увеличении
уровня офтальмотонуса связано, вероятно, с повышением ВГД в задней камере
за счет усиления выработки водянистой влаги, причиной которого вероятно
является повышение тонуса цилиарного тела при пресбиопии.
Выводы:
1.
Уплощение
хрусталика
и
снижение
его
аккомодационной
способности у пресбиопов с ПОУГ связано со стойким повышением
внутриглазного давления более 21 мм рт. ст.
2.
Рост внутриглазного давления выше нормальных показателей (21 мм
рт. ст.) приводит к увеличению перизонулярного пространства у
пресбиопов с ПОУГ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Корниловский И. М. Новая энергосберегающая гидрогемодинамическая
теория аккомодации / И. М. Корниловский // Рефракционная хирургия и
офтальмология. – 2010. – Т.10. – №3 – С.16-22.
2. Кошиц И. Н. Физиологические принципы гипотензивной терапии
открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде. Часть І:
Исходные теоретические предпосылки, гипотезы и факты / И. Н. Кошиц,
О. В. Светлова, М. В. Засеева [и др.] // Глаукома. – №3. – 2006. – С. 35-53.
3. Кошиц И. Н. Физиологические принципы гипотензивной терапии
открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде. Часть ІІ.
Перспективные алгоритмы практических щадящих воздействий/ И. Н.
Кошиц, О. В. Светлова, М. В. Засеева [и др.] // Глаукома. – №4. – 2006. –
С. 51-70.
4. Abraham L. M. Amplitude of accommodation and its relation to refractive
errors / L. M. Abraham, T. Kuriakose, V. Sivanandam // Indian J. Ophthalmol.
– 2005. – №53(2) – Р. 105-108.
РЕЗЮМЕ
Зависимость морфометрических и функциональных характеристик
аккомодационного аппарата от уровня внутриглазного давления и стадии
развития первичной открытоугольной глаукомы
Бездетко П.А., Абдула А. М. Д., Щадных М.А.
Харьковский национальный медицинский университет
На основании обследования 128 глаз пресбиопов с ПОУГ и 139 глаз
пресбиопов без ПОУГ (контроль) с помощью ультразвуковой биомикроскопии
(УБМ) с определением резервов и объема аккомодации в зависимости от стадии
глаукомы не было выявлено достоверной взаимосвязи. Наблюдалась связь
исследуемых данных с уровнем ВГД. Толщина хрусталика уменьшалась от 3,8
мм в контрольной группе до 3,6 мм при ВГД выше 21 мм рт. ст., глубина
перизонулярного
пространства
увеличивалась
от
0,6
мм
до
0,7
мм
соответственно. Коррекция пресбиопии увеличивалась от 2,0 дптр в группе
контроля до 2,63 дптр при ВГД более 32 мм рт. ст., объем и резервы
аккомодации снижались от 2,23 и 0,61 дптр до 1,4 и 0,33 дптр соответственно.
Уплощение хрусталика и снижение его аккомодационной способности, а также
увеличение глубины перизонулярного пространства у больных с ПОУГ в
пресбиопическом периоде связано с ростом ВГД более 21 мм рт. ст..
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, пресбиопия,
морфометрические характеристики, резервы аккомодации, объем аккомодации.
РЕЗЮМЕ
Залежність морфометрічних та функціональних характеристик
акомодаційного апарату від рівня внутришньоочного тиску та стадії
розвитку первинної відкритокутової глаукоми
Бездітко П.А., Абдула А. М. Д., Щадних М.О.
Харківський національний медичний університет
На підставі обстеження 128 очей пресбіопів з ПВКГ та 139 очей
пресбіопів без ПВКГ (контроль) за допомогою ультразвукової біомікроскопії
(УБМ) з визначенням резервів та обсягу акомодації в залежності від стадії
глаукоми не було виявлено достовірного взаємозв'язку. Спостерігався зв'язок
досліджуваних даних від рівня ВОТ. Товщина кришталика зменшувалася від
3,8 мм в контрольній групі до 3,6 мм при ВОТ вище 21 мм рт. ст., глибина
перізонулярного простору збільшувалася від 0,6 мм до 0,7 мм відповідно.
Корекція пресбіопії збільшувалася від 2,0 дптр в групі контролю до 2,63 дптр
при ВОТ більш ніж 32 мм рт. ст., обсяг і резерви акомодації знижувалися від
2,23 і 0,61 дптр до 1,4 і 0,33 дптр відповідно. Сплощення кришталика та
зниження його акомодаційної спроможності, а також збільшення глибини
перізонулярного простору у хворих на ПВКГ в пресбіопічному періоді
пов’язано зі зростанням ВОТ більш ніж 21 мм рт. ст..
Ключові
слова:
первинна
відкритокутова
глаукома,
пресбіопія,
морфометричні характеристики, резерви акомодації, обсяг акомодації.
SUMMARY
Assessing the impact of the level of intraocular pressure and the stage of
primary open-angle glaucoma оn the morphometric and functional
characteristics of the accommodative apparatus
Bezdetko P.A., A. M. D. Abdооla, M. A. Shchadnykh
Kharkiv National Medical University
On a basis of a survey of 128 eyes of presbyopes with POAG using ultrasound
biomicroscopy (UBM) with the definition of reserves and the volume of
accommodation depending on the stage of glaucoma it was found no reliable
relationship. There was a clear link data on the level of IOP. The thickness of the lens
decreased from 3.79 mm for IOP less than 21 mm Hg. to 3.57 mm with IOP over 32
mm Hg., depth of perizonular space, increased from 0.63 mm to 0.73 mm,
respectively, the value of presbyopia increased from 2.0 diopters to 2.63 diopters
with, the volume and reserves of accommodation decreased from 2.1 and 0.57
diopters to 1.4 and 0.33 diopters respectively. Elevation of intraocular pressure at
presbyopes with POAG have lead to a flattening of the lens and reduce its
accommodative ability, and increase of perizonular space with growing of IOP
indicates on a significant role in the pathogenesis of POAG of increase of aqueous
humor production through the ciliary muscle tone increasing with presbyopia.
Key words: primary open-angle glaucoma, presbyopia, morphometric
characteristics, the reserves of accommodation, the volume of accommodation.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
1. Бездетко Павел Андреевич, заведующий кафедрой офтальмологии
ХНМУ, профессор, д.мед.н.
Адрес: 61002 г. Харьков, ул. Гиршмана 17, кв. 103
Тел. 80503016126
2. Абдула
Абдулсатар
Мухаммад
Джамшит,
аспирант
кафедры
офтальмологии ХНМУ
Адрес: 61145 Харьков пр. Ленина 21 А, кв. 157.
Тел. +380979546140
3. Щадных Марина Александровна, ассистент кафедры офтальмологи
ХНМУ
Адрес: 61118 г. Харьков, пр. 50-летия ВЛКСМ, д. 61 а, кв. 36
Тел. 80972306788