otcet_nazarova
реклама
«УТВЕРЖДАЮ» Директор ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий», д.м.н., профессор _________________ /С.Л. Шарыгин/ «____»________________2008 г. ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КИРОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» 6100027, Россия, г. Киров, ул. Красноармейская, д.72, тел/факс +7 (8332) 54-97-31 №____________ Отчет по результатам научно-исследовательской работы «Открытое рандомизированное клиническое исследование терапевтической эффективности и безопасности противовирусного препарата Ферровир в комплексной терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией», проведенного на базе лаборатории иммунологии лейкозов ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий» под руководством главного исследователя старшего научного сотрудника, к.м.н. Назаровой Е.Л. 1 апреля – 1 августа 2008 г. «____»____________2008 г. КИРОВ-2008 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Оглавление……………………………………………………………………... 2 Список сокращений…………………………………………………………… 3 Обзор литературы…………………………………………………………….. 4 Цель и задачи исследования………………………………………………….. 28 План исследования и его описание…………………………………………... 28 Методы исследования………………………………………………………… 31 Результаты исследования……………………………………………………... 32 Обобщенный обзор результатов исследования……………………………... 46 Выводы…………………………………………………………………………. 51 Практические рекомендации…………………………………………………. 53 Список литературы……………………………………………………………. 54 Приложение 1………………………………………………………………….. 88 Приложение 2………………………………………………………………….. 91 Приложение 3………………………………………………………………….. 94 Приложение 4………………………………………………………………….. 98 Публикации и выступления с докладами на конференциях………………... 102 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АТФ – аденозин-трифосфат ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВН – внутриэпителиальные неоплазии ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВПГ – вирус простого герпеса ВПЧ – вирус папилломы человека ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖДА – железодефицитная анемия ИЛ - интерлейкин ИППП – инфекции, передаваемые половым путем ИФН – интерферон ПВИ – папилломавирусная инфекция ПЦР – полимеразная цепная реакция МПЭ – многослойный плоский эпителий РШМ – рак шейки матки ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов ФИ – фагоцитарный индекс ФНО – фактор некроза опухоли ЦМВ – цитомегаловирус ЦТ - цитокин CD – (англ. claster of differentiation) – дифференцировочный антиген CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия Ig – иммуноглобулин HLA – (англ. human leukocyte antigens) – антигены лейкоцитов человека 3 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Диагностика и лечение заболеваний, ассоциируемых с вирусом папилломы человека, привлекают внимание различных специалистов в связи с резким ростом значительной инфицированности его контагиозностью населения и данным способностью возбудителем, трансформировать эпителиальные клетки, вызывая злокачественную патологию. Кроме того, отмечено, что вирус папилломы человека (ВПЧ) способен передаваться от матери к плоду и может приводить к развитию папилломатоза гортани у ребенка. Также возможно поражение клеток трофобласта, что приводит к спонтанным абортам. Вирусы папилломы человека – широко распространенная и очень вариабельная группа вирусов, обладающих онкогенным потенциалом. ВПЧ передается при тесном контакте с инфицированным или пораженным эпителием. Клетками-мишенями для ВПЧ являются эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Вирусы могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования - папилломы и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку. В настоящее время отмечается общий рост инфицированности ВПЧ. Поскольку вирус передается, в том числе, половым путем, основной пик инфицирования приходится на женщин молодого, сексуально активного возраста. По данным различных исследований, частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16 - 29 лет составляет 45 - 81%. Уровень инфицированности ВПЧ, так или иначе, отражает частоту ВПЧ связанных заболеваний. Показано, что частота заболеваемости раком шейки матки зависит от сексуального поведения, а риск инфицирования ВПЧ зависит от возраста начала половой жизни, количества половых партнеров, способа 4 контрацепции, наличия сопутствующих инфекций и заболеваний урогенитального тракта. В мире ежегодно диагностируется около 500 тысяч новых случаев рака шейки матки, из них почти половина заканчивается летально. Рак шейки матки (РШМ) является тяжелым, быстропрогрессирующим и трудноизлечимым заболеванием, поражающим женщин детородного и трудоспособного возраста. Несмотря на эффективный арсенал хирургических, лучевых и химиотерапевтических средств для лечения рака шейки матки, используемых в качестве самостоятельных и комплексных методов, смертность от злокачественных опухолей половых органов у женщин остается высокой. Одногодичная летальность с момента установления диагноза при раке шейки матки составляет 16,3%. Основными методами лечения персистентной ВПЧ-инфекции при наличии участков поражений эпителия являются различные деструктивные методы. Сформировавшиеся в последние годы тенденции в лечении недостаточно эффективны, порой агрессивны, нередко приводят к отдаленным осложнениям. Адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ и его полной элиминации, что снижает частоту рецидивов. Изученные в настоящее время иммунопатогенетические особенности персистирующей папилломавирусной инфекции (ПВИ) убедительно указывают на нарушения клеточного иммунного ответа у данной категории больных. Многообразие иммунологических нарушений, особенности ВПЧ вызывают большие сложности в диагностике, лечении и профилактике персистирующей ПВИ. Только при условии изучения иммунопатологических изменений при данном заболевании возможно разработать эффективные методы лечения, способные повлиять на течение инфекции. Вирус папилломы – ДНК-содержащий вирус. По классификации вирусов, принятой на 7 Международном Конгрессе по таксономии, папилломавирус образует семейство – Papillomaviridae (International Congress of Taxonomy, 5 2001). Идентифицировано и введено в таксономию более 140 различных типов папилломавирусов, 75 из них молекулярно клонированы и полностью секвенированы. Типирование ВПЧ основано на ДНК-гомологии. Они классифицируются в соответствии с последовательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10% отличается от ближайшего генетического родственника. Типы ВПЧ пронумерованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются подтипы, которые отличаются на 2 - 10%, и варианты, отличающиеся только на 1 - 2%. На сегодняшний день дополнительно выявлено более 300 новых папилломавирусов, еще не вошедших в таксономию. ДНК вируса папилломы имеет кольцевую форму, вирион 55 нм в диаметре; состоит из 72 капсомеров, организованных по симметрии. Геном ВПЧ представлен циркулярной двуспиральной ДНК. Размер генома различных типов папилломавирусов составляет примерно 8000 нуклеотидных пар и содержит 9 открытых рамок считывания (рис. 1). Рисунок 1 – Физическая карта генома ВПЧ-16 Репликация вируса происходит в ядре клетки. Как установлено, вирус способен инфицировать только клетки базального слоя эпителия. При дифференцировке эпителиальных клеток происходит репликация ДНК и экспрессия ранних белков и вируса. Зрелая вирусная частица образуется в ядре только на последней стадии дифференцировки эпителиальной клетки. В процессе генерации вируса геном ВПЧ образует от 8 до 10 белковых продуктов 6 (L1, L2 кодируют структурные белки вириона, Е1 – Е7 ранние вирусные гены, которые контролируют функции, необходимые для репродукции). В настоящее время только для одного из них установлена ферментативная функция. Ранний белок Е1 обладает функциями хеликазы и АТФ-азы. Известно, что хеликаза – фермент, который расплетает ДНК и является известной мишенью для химиотерапевтических препаратов. В частности, известно, что к ингибиторам хеликаз относится хорошо известная оксолиновая мазь, содержащая оксолиновую кислоту. Несмотря на достаточно простую организацию генома, ВПЧ представляет собой особую опасность, что обусловлено его выраженными онкогенными потенциями. ВПЧ способен существовать как в свободной эписомальной, так и интегрированной форме. Известно, что только интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, так как вирусная ДНК осуществляет контроль над клеточным генетическим материалом, что необходимо для производства ВПЧ-кодированных белков. Неинтегрированная форма является продуктивной инфекцией, так как в этом случае производятся неповрежденные вирусные частицы. В случае интеграции ДНК ВПЧ вирусные частицы не производятся, что называется непродуктивной ВПЧ-инфекцией. Парадоксально, но продуктивная инфекция приводит к образованию остроконечных кондилом, которые имеют очень низкую вероятность развития в предрак или рак, а непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны невооруженным глазом, являются намного более опасным поражением. В случае интеграции вирусной ДНК в клеточный геном хозяина, происходит продукция двух онкопротеинов: Е6 и Е7, при взаимодействии которых с эндогенными клеточными регуляторными протеинами (p53 и pRb) происходит дерегуляция цикла клеточной прогрессии, что является критической ступенью цервикального плоскоклеточного канцерогенеза. Процессы репликации вируса, сборки вирусных частиц и их высвобождение из клетки полностью не установлены. Описаны два способа репликации ВПЧ: постоянная репликация эписомного генома в базальном слое 7 эпителия и вегетативная репликация в более дифференцированных клетках гранулярного слоя. Репликация эписомного генома происходит постоянно, но количество копий ДНК при этом низкое. Вегетативная репликация происходит в ядрах клеток, где генерируется потомство. В этом случае высвобождение вирусных частиц происходит в результате дегенерации десквамированных клеток. После инфицирования ВПЧ проходит ограниченный цикл репликации в пермиссивных клетках, после которого число копий генома ВПЧ увеличивается до 20-100 на клетку. Это число копий поддерживается соответствующим количеством раундов репликации, которые осуществляются сопряженно и синхронно с клеточным делением. После инфицирования ВПЧ в клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки. Эти нарушения проявляются в нескольких направлениях, наиболее выраженным из которых является изменение дифференцировки клеток эпидермиса, которое проявляется клональной экспансией инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную стадию дифференцировки в шиповатом слое эпидермиса. Эта клональная экспансия связана с их трансформацией и последующей иммортализацией. Трансформация и иммортализация клеток эпидермиса контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние белки Е6 и Е7. При этом морфологически наблюдается деформация внутренних слоев эпидермиса и общее утолщение кожи. По результатам детальных исследований популяций клеток, в которых наблюдается синтез вирусной ДНК уже в стадии развитой инфекции, а не при первичном инфицировании, клетки шиповатого слоя эпидермиса при переходе в гранулезный оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза жизненного цикла ВПЧ включает в себя как бы второй этап репликативной диссеминации внутри эпидермиса. При этом экспрессия поздних генов L1 и L2 на этом этапе отсутствует. Она наступает только на конечной стадии дифференцировки в ороговевающем слое, где и наблюдается активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток и почкование 8 прямо на поверхности кожи. Эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения. Последовательное размножение ВПЧ в отдельных слоях эпидермиса с окончательным почкованием в отживающих клетках ороговевающего слоя представляет собой особый случай тесного сопряжения жизненного цикла вируса с физиологическим процессом дифференцировки и смены эпителиальных клеточных элементов эпидермиса или слизистых оболочек соответствующей локализации. В настоящее время установлена структура регуляторного элемента негативной регуляции экспресии поздних генов ВПЧ. Клеточный белок 65-кДа специфически связывается с этим участком поздних матричных РНК ВПЧ. Данный элемент относится к структурным элементам цитоплазматических матричных РНК, определяющих их стабильность. Столь тонкий контроль на уровне стабильности матричных РНК, кодирующих поздние вирусные белки, по-видимому, и определяет особенности контроля репликации ВПЧ в процессе дифференцировки клеток эпидермиса. Однако многие авторы приходят к выводу, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ – необходимое, но недостаточное событие для ракового перерождения. Для возникновения необратимой интраэпителиальной неоплазии необходимы: • высокая экспрессия вирусных генов Е - 6 и Е - 7; • запуск метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16,2гидроксистерон (16,2 - ОН); • индукция множественных повреждений ДНК хромосом в инфицированной клетке, которая заканчивает процесс перерождения. Инкубационный период при ПВИ может длиться от 2-х месяцев до 2 - 10 лет. Скрытое (латентное) течение является характерным для данной инфекции. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ. Различные экзогенные и эндогенные факторы могут способствовать активации вируса. Воздействие триггерных факторов приводит 9 к усиленному размножению вируса, при этом болезнь переходит в стадию продуктивной инфекции, при которой развиваются клинические проявления. В некоторых ситуациях (до 30%) в течение 6 - 12 месяцев происходит самопроизвольная элиминация вируса и излечение. В других случаях наблюдается длительное рецидивирующее течение, при котором возможно развитие интраэпителиальной неоплазии и ракового процесса (характерно для типов ВПЧ, обладающих высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам). Как установлено, генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность. Заражение при однократном половом акте происходит примерно в 60% случаев. Среди лиц, живущих активной половой жизнью, особенно в возрасте до 30 лет, ВПЧ-инфекция с одинаковой частотой поражает и мужчин, и женщин. В то же время, наиболее серьезные поражения она вызывает у женщин. Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических признаков до рака шейки матки. В настоящее время описано несколько вариантов течения болезни. 1. Латентное течение определяется как персистенция папилломавируса в базальном слое эпителия. При этом вирус находится в эписомальной форме и не приводит к патологическим изменениям в клетках. Латентное течение инфекции характеризуется отсутствием клинических проявлений, кольпоскопической, цитологической и гистологической нормой. Наличие ВПЧинфекции определяется ДНК методами (ПЦР). 2. Продуктивная инфекция предусматривает клинические проявления инфекции (папилломы, бородавки, кондиломы). При этом вирус, существующий в эписомальной форме, копируется в инфицированных клетках. Одновременно происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия, что ведет к прогрессированию инфекции и появлению вегетаций. Клинически продуктивная инфекция определяются как бородавки или 10 папилломы. Вирус выявляется методом ПЦР. При гистологическом исследовании определяются явления гиперкератоза. 3. Дисплазия (неоплазия) развивается при интеграции ДНК вируса в геном клетки. При неоплазии происходят изменения в структуре эпителиальных клеток (койлоцитоз). Койлоцитоз развивается в поверхностных слоях эпителия. Ядро клетки становится неправильной формы и приобретает гиперхромную окраску. При цитологическом исследовании в цитоплазме появляются вакуоли. Наиболее часто поражения локализуются в переходной зоне шейки матки. На стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия базальные клетки, чувствительные к вирусной инфекции, находятся в непосредственной близости к поверхностным слоям, что облегчает контакт с вирусом при инфицировании. ВПЧ-инфекция подтверждается при гистологическом обследовании и кольпоскопии. 4. Карцинома - инвазивная опухоль. При данной форме вирус в клетке существует в интегрированной форме. При этом выявляются измененные «атипичные» клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса. Наиболее частая локализация – переходная зона шейки матки. Выявляется при кольпоскопическом и гистологическом исследовании. В клинической практике по своей трансформирующей активности по отношению к эпителиальным клеткам все известные папилломавирусы разделены на две основные группы: Папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 40, 42, 43, 44, 53, 61). Папилломавирусы высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Перечень типов ВПЧ высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения строения ДНК и появления новых типов промежуточного риска. Остальные типы не включены в классификацию, вследствие того, что четко не прослеживается их явная принадлежность к одному из этих классов. 11 ПВИ, обусловленная вирусами низкого онкогенного риска, наиболее часто проявляет себя продуктивной формой инфекции. К ней относятся остроконечные аногенитальные кондиломы (Сondylomata acuminata), экзофитные папилломы (кондиломы) шейки матки, эндофитные папилломы (плоские кондиломы) шейки матки. Для ПВИ, обусловленной ВПЧ высокого онкогенного риска, характерно развитие бовеноидного папулеза и плоскоклеточных интраэпителиальных неоплазий шейки матки. Легкая неоплазия шейки матки LSIL (Low - grade Squamous Intraepithelial Lesions) цервикальная интраэпителиальная неоплазия I (CIN I) и ВПЧ-индуцированные морфологические изменения (койлоцитоз), умеренная неоплазия шейки матки HSIL (High - grade Squamous Intraepithelial Lesions), CIN-II, выраженная неоплазия или интраэпителиальный рак (in situ) CIN-III, рак шейки матки (плоскоклеточная карцинома, Cervical cancer) – формы течения инфекционного процесса, которые диагностируются при кольпоскопическом и (или) гистологическом исследованиях. Многочисленные эпидемиологические исследования позволили определить распространенность ВПЧ-инфекции в различных странах мира. Согласно литературным данным, у женщин Европы и Америки превалирует папилломавирус 16 типа, тогда как в Индонезии более чем у 50% инфицированных женщин обнаруживается папилломавирус 18 типа. На основании вариаций в последовательности ДНК онкогена E6, выделено шесть вариантов папилломавирусов человека 16-го типа – европейский (включает два подтипа), азиатский, африканский (1 и 2), североамериканский и азиатскоамериканский. В настоящее время многообразные клинические проявления ВПЧ, способные либо рецидивировать, либо спонтанно претерпевать обратное развитие, связывают с различными триггерными факторами, которые могут определять течение и прогноз заболевания. Установлено, что ПВИ тесно связана с сексуальным поведением. Среди критериев рискованного сексуального поведения принято выделять следующие: ранее начало половой 12 жизни (до 17 лет), количество половых партнеров в течение последнего года (больше 3), большое количество половых партнеров на протяжении сексуальной жизни (больше 6). Среди женщин, инфицированных ВПЧ, рискованное сексуальное поведение определялось статистически значимо чаще (р<0,001), чем среди женщин контрольной группы, где ВПЧ - инфекция не была выявлена. Обнаружено так же, что на риск появления цервикального рака оказывает влияние сексуальное поведение партнера. Повышенный риск развития рака шейки матки был отмечен у женщин, половые партнеры которых имели половые связи с женщиной, умершей от рака шейки матки; партнеры которых имели множество половых связей; партнеры которых имели генитальные поражения, вызванные ВПЧ или карциному полового члена. Участие иммунной системы в защите от ВПЧ прослеживается при наблюдении Установлено, за пациентками что интраэпителиальных с иммунологической распространенность неоплазий у недостаточностью. ВПЧ-инфекции женщин, и цервикальных инфицированных вирусом иммунодефицита человека ВИЧ в 2 - 4 раза выше по сравнению с ВИЧ– отрицательными. Кроме того, инфицированность ВПЧ и заболеваемость CIN у женщин на фоне иммуносупрессивной терапии при операциях по трансплантации возрастает в 10 - 14 раз. С учетом тропности ВПЧ к многослойному плоскому эпителию важное значение имеет система местной защиты репродуктивной системы. Кожные покровы и слизистые являются механическим и функциональным барьером. В защите от ПВИ важная роль принадлежит мононуклеарным клеткам и клеткам Лангерганса. По имеющимся данным эффективность их антигенпрезентирующей функции определяется уровнем экспрессии молекул адгезии и типом антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA), которые участвуют в презентации вирусных антигенов Т-лимфоцитами. При цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и раке шейки матки местные нарушения антигенпрезентирующей способности эпителия цервикального канала сопровождаются изменениями активности клеточного звена иммунной системы. Характерна активация Т-лимфоцитов. 13 Установлено, что цитотоксическое действие Т-лимфоцитов направлено на разрушение клеток CIN III, презентирующих белки E6 и E7 папилломавируса 16 типа. Активация клеточного звена иммунной системы при ПВИ, по мнению некоторых исследователей, может выражаться как в активации лимфопролиферативного ответа мононуклеарных клеток периферической крови, так и в привлечении в очаг инфекции клеток воспалительного инфильтрата. В настоящее время активно изучается механизм миграции в очаг ВПЧ-инфекции макрофагов и других эффекторных клеток. Имеются противоречивые данные о том, какую роль в защите организма от ВПЧинфекции и развитии неопластических процессов играют гуморальные факторы. В клинической практике наиболее часто используется оценка количества общих иммуноглобулинов, однако наиболее показательным представляется определение антител, специфичных по отношению к ВПЧ, так как имеются данные о значимом повышении содержания IgА и IgG к белкам ВПЧ типа 16 у пациенток с CIN по сравнению с нормой. Таким образом, ВПЧ-инфекция затрагивает многие компоненты иммунитета на системном и локальном уровнях. При этом может наблюдаться пролиферация, хемотаксис, активация и изменение соотношения иммунокомпетентных клеток различных популяций, а также перестройка интенсивности продукции специфических иммуноглобулинов. Основную роль в регуляции иммунного ответа играют цитокины (ЦТ), представляющие собой большую группу факторов межмолекулярного взаимодействия. Наиболее существенную роль в противовирусной защите играют клетки, которые находятся в прямом контакте с вирусом. В настоящее время система цитокинов представляется как сложная, взаиморегулируемая сеть, каждый компонент которой может дублировать, дополнять, усиливать или подавлять действие других цитокинов. Установлено, что выработка ряда ЦТ клетками крови пациентов с CIN было снижено, что свидетельствовало об угнетении Th1-звена цитокинов. По мере прогрессирования CIN и развития рака, отмечено снижение уровня локальной секреции ИЛ–2, функция которого 14 заключается в поддержании пролиферации Т-лимфоцитов, активации Влимфоцитов и естественных киллеров. Возможным механизмом ингибирования антипролиферативного трансформированные и цитолитического ВПЧ клетки является действия повышение ФНО на содержания растворимого рецептора ФНО в крови больных при предраковых и раковых аногенитальных поражениях, что приводит к его связыванию. В многочисленных исследованиях установлено, что система ИФН обеспечивает неспецифическую противовирусную защиту организма. Многообразие функций ИФН свидетельствует о том, что они являются элементами сложной сети цитокинов, гормонов, простагландинов и регуляторов апоптоза, действие которых взаимно регулируется и частично дублируется. Результаты различных исследований свидетельствуют о том, что ВПЧ-инфекция развивается на фоне изменений в системе ИФН. Так, установлено, что продукция ИФНγ и уровень продукции мРНК у больных ВПЧ-инфекцией значительно снижены. Выявлено, что линии цервикальных кератиноцитов из образцов CIN, инфицированных ВПЧ, чувствительны к воздействию клеточных киллеров, активируемых лимфокинами, а ИФНγ повышает их цитотоксический эффект. Остается до конца не ясным вопрос о механизме непосредственного воздействия интерферонов на ВПЧ. Считают, что ИФН вызывает снижение содержания в клетках мРНК вируса, оказывает антипролиферативный эффект на трансформированные клетки хозяина. До настоящего времени не установлено, что изменение интенсивности продукции различных цитокинов является причиной или следствием пролиферации и неопластической трансформации инфицированных папилломавирусом клеток. Дальнейшие исследования роли цитокинов в регуляции иммунного ответа, направленного против инфекционных и неопластических процессов, предоставляют возможность разработки систем физиологической иммунокоррекции, позволяющих избежать химиотерапии и хирургического вмешательства. Обсуждается роль гормонального статуса как возможного триггерного фактора, влияющего на риск инфицирования и течение ВПЧ-инфекции. В 15 ранних исследованиях было показано увеличение частоты клинических проявлений ВПЧ-инфекции и повышенный риск возникновения рака шейки матки у лиц, использующих контрацептивы. Эстрогенная насыщенность организма влияет на выработку IgA в цервикальном секрете, напряженность клеточного иммунного ответа и на транскрипцию генома ВПЧ. По-видимому, эстрогены уменьшают восприимчивость к первичной ВПЧ-инфекции, но в случае постоянной ВПЧ-инфекции половые стероидные гормоны повышают риск возникновения рака шейки матки. Рядом исследователей было отмечено увеличение риска поражения ВПЧ при недостаточности в организме витамина А, β-каротина, витамина С и фолиевой кислоты. В литературе имеются данные о защитной роли каротиноидов при канцерогенезе. Эпидемиологические данные указывают на то, что наличие, по меньшей мере, одной, а возможно и нескольких ИППП (инфекции, передаваемые половым путем) ускоряет развитие цервикальной дисплазии и является фактором риска развития рака шейки матки. Наряду с доказанной ролью ВПЧ в генезе цервикального рака значимость других инфекционных агентов в качестве кофакторов в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии остается неясной. Еще до обнаружения ВПЧ обсуждалась роль герпетической инфекции, поскольку в ряде исследований было показано, что до 80% женщин, больных раком шейки матки, имели признаки предшествующей инфекции ВПГ (вирус простого герпеса)-2. Однако герпетическая инфекция половых органов не была ассоциирована со случаями цервикального рака в 100% случаев. Имеющиеся факты не исключают, но и не подтверждают полностью прямой зависимости и возможной роли вируса герпеса как активатора эндогенных РНК, содержащих онковирусы, их взаимного канцерогенного действия. Однако показано, что у женщин с герпес-вирусной инфекцией половых органов наблюдалось приблизительно 2-4-кратное повышение риска последующего развития рака шейки матки. Рядом исследователей показано, что ВПГ может изменять рост клеток, иммортализованных ВПЧ 16/18. Было установлено, что 16 ВПГ способен инфицировать эпителиальные клетки шейки матки и вызывать трансактивирующую экспрессию генов Е6 и Е7. В развитии рака шейки матки и взаимодействия с ВПЧ играют роль и другие вирусы герпеса. Показано, что цитомегаловирус человека (ЦМВ) также способен усиливать трансформацию клеток, инфицированных ВПЧ in vitro, и может участвовать в развитии цервикальных неоплазий. Присутствие в биоптатах из аногенитальных поражений геномного материала ВПЧ и ЦМВ говорит о том, что эти два вируса могут быть взаимосвязанными онкогенными факторами. Определение в диспластичных клетках цервикального эпителия и в ткани инвазивной плоскоклеточной карциномы ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) предполагает потенциальную роль инфекции ВЭБ в инициации канцерогенеза шейки матки, связанную с повреждением мембран клеток при клеточной трансформации, что создает благоприятный фон для взаимодействия с другими вирусами. Однако причинная связь между цервикальным раком и присутствием ВЭБ еще не установлена, так же как и способность вируса к механическому взаимодействию с ВПЧ. В недавних исследованиях было показано, что среди женщин со сходными факторами риска цервикальная дисплазия чаще обнаруживается у тех, кто инфицирован вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Распространенность ВПЧ-инфекции среди ВИЧ инфицированных в 4 раза больше по сравнению с ВИЧ-отрицательными, т.е. в случаях с глубокими нарушениями клеточного иммунитета. Предполагается, что при ВИЧ-инфекции может развиться дисплазия, которая прогрессирует быстрее, чем обычно. Имеются также исследования, посвященные сочетанию ВПЧ и аденовирусной инфекции. Результаты этих работ свидетельствуют, что при определенных условиях аденовирусная инфекция способствует развитию клинических проявлений ВПЧ-инфекции, ускоряет цикл развития вируса с формированием продуктивной инфекции (кондиломы). Однако не получено данных об увеличении риска развития CIN при сочетанной аденовирусной и ВПЧ-инфекции. 17 Помимо вирусов, среди микроорганизмов, наиболее часто встречающихся у женщин с CIN обнаруживают Gardnerella vaginalis, Candida species, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealiticum, Chlamidia trachomatis. Наличие клеточных атипий у пациенток с перечисленными инфекциями достигает 28%. Вместе с тем, литературные данные относительно прогностического значения ИППП не всегда однозначны. Наблюдения, проведенные рядом исследователей, показали, что плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки сопровождаются существенными качественными и количественными изменениями вагинальной микрофлоры. Это проявилось, прежде всего, снижением частоты выделения доминирующих представителей микробиоценоза влагалища и шейки матки здоровых женщин – лактобактерий и бифидобактерий. Дефицит лактобактерий наблюдается у всех пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки. Наряду с этим, у больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки отмечалось повышение частоты выделения и избыточный рост представителей условно-патогенной микрофлоры. Энтеробактерии высевались в два с половиной раза, а энтерококки и стафилококки – в два раза чаще, чем у здоровых женщин. Частота обнаружения таких неспорообразующих анаэробных бактерий, как клостридии, превышала контрольные данные в 1,71,8 раза. Во много раз возросла частота обнаружения грамположительных анаэробных кокков (пептострептококков). Актиномицеты – бактерии, не характерные для нормальной цервико-вагинальной флоры, выделялись в два раза чаще у больных с выраженными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки. Частое сочетание хламидиоза, бактериального вагиноза и генитального герпеса у пациенток с ВПЧ инфекцией может свидетельствовать о наличии единых механизмов в генезе этих заболеваний (нарушение вагинального микробиоценоза и местных факторов защиты), что позволяет характеризовать их как клинические проявления иммунологической недостаточности при ВПЧинфекции. 18 При анализе клинического течения инфекционного процесса при моно инфекции и при сочетании ВПЧ с другими ИППП, выявлены статистически значимые различия. Для моно инфекции характерна латентная форма течения заболевания (около 62%). При микст-инфекции помимо латентной формы достаточно высока частота субклинической инфекции (до 31%). Таким образом, полученные данные о состоянии микрофлоры влагалища и шейки матки у интраэпителиальными больных с поражениями, цервикальными плоскоклеточными свидетельствуют о наличии дисбактериоза влагалища, проявляющегося в значительном снижении частоты выделения нормальных представителей вагинального микробиоценоза – лактобактерий и бифидобактерий – на фоне избыточного роста условнопатогенной флоры. Описаны генетические факторы, влияющие на ВПЧ-инфекцию. Имеются данные об увеличении риска развития рака шейки матки у женщин с антигеном HLA DQw3, связанных с иммунореактивностью. Увеличение риска развития рака шейки матки при инфицировании ВПЧ 16 типа также наблюдается у женщин с антигеном DRB1*1001, DRB1*1101, DRB1*0401, и DQB1*0301. Низкий риск развития рака шейки матки отмечено у женщин с антигеном DRB1*0301, DRB1*13, DBQ1*0603, DQB1*02, DQB1*06. Среди факторов, способствующих инфицированию ВПЧ и прогрессированию инфекционного процесса, ряд авторов выделяет курение. Производные никотина и другие производные дыма (3-4-бензпирен, антрацен) были обнаружены в цервикальной слизи курильщиков. Под действием этих веществ в шейке матки уменьшается число клеток Лангерганса, являющихся важнейшей частью клеточно-опосредованного иммунитета, противостоящего внедрению онкогенных факторов, в частности - ВПЧ. В исследовании Munoz N H. At al., показано, что продолжительное курение стимулирует экспрессию мутантного гена р53. Допускается коканцерогенная роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина, обладающих способностью превращаться 19 в канцерогенные агенты нитрозамины в присутствии специфической бактериальной инфекции. В литературе имеются данные, рассматривающие урбанизацию как триггерный фактор течения ВПЧ-инфекции. По данным ряда авторов риск развития CIN и рака шейки матки достоверно выше у женщин, проживающих в крупных городах, по сравнению с женщинами, проживающими в сельских районах. Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать любую часть генитального тракта, включая шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область. В случае, когда поражение обнаружено в одном месте, оно часто присутствует и в других областях нижнего отдела полового тракта. Поражения могут регрессировать, персистировать или прогрессировать. Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от клинических и субклинических признаков до рака шейки матки. В большинстве случаев ВПЧ - инфекция не манифестирует, оставаясь бессимптомной. В клинической практике общепринято подразделение ВПЧ-инфекции на клиническую, субклиническую и латентную формы (табл. 1). Таблица 1 Аногенитальная ВПЧ - инфекция и ассоциированные заболевания Формы течения Клинические проявления Клиническая форма заболевания - бородавки (кондиломатоз, плоские выставляется в случае наличия кондиломы, вульгарные бородавки); видимых вооруженным глазом - симптоматические клинических проявлений или внутриэпителиальные неоплазии (ВН) невидимых, но при наличии на ранних стадиях, койлоцитоз, соответствующей симптоматики дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы) Субклиническая форма заболевания - асимптоматические выставляется в случае отсутствия внутриэпителиальные неоплазии (ВН) видимых вооруженным глазом на ранних стадиях, койлоцитоз, клинических проявлений и дискератоз при отсутствии дисплазии бессимптомного течения; выявляемая (плоские кондиломы) только при кольпоскопии или цитологическом или гистологическом обследовании 20 Латентная форма заболевания выставляется при отсутствии морфологических или гистологических отклонений и обнаружении ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации) Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок, тогда как ее субклиническая форма обнаруживается с помощью расширенной кольпоскопии, цитологии или устанавливается на основании характерной гистологической картины. Отсутствие клинических и морфологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или бессимптомной инфекции. Течение ВПЧ-инфекции достаточно вариабельно: она способна спонтанно регрессировать, персистировать и рецидивировать (прогрессировать с развитием CIN), соответственно характеризуется различной визуальной и кольпоскопической картиной, а также различными морфологическими признаками. Спонтанная элиминация ВПЧ наблюдается в 26% случаев, персистенция – у 53% обследованных, а прогрессирование заболевания - у 21% пациентов. Анализируя динамику течения инфекционного процесса, в зависимости от онкогенного потенциала ВПЧ, было отмечено, что динамика течения ВПЧинфекции зависит от типа вируса. Так, при инфекции, обусловленной ВПЧ низкого онкогенного риска, высока вероятность самопроизвольной элиминации вируса (до 64%). При инфекции, обусловленной ВПЧ высокого онкогенного риска, высока вероятность персистенции (около 55%) и прогрессирования инфекционного процесса (до 24%) с развитием CIN и опухолевой трансформации. Согласно литературным данным, наиболее специфическими клетками для ВПЧ-инфекции являются койлоциты. Данные клетки образуются в следствии цитопатического действия ВПЧ и представляют собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными ядрами, неровной складчатой мембраной и гиперхроматозом. Цитоплазма сохраняется только в 21 периферических отделах клетки, образуя перинуклеарное галло (околоядерная зона просветления, сформированная за счет дегенеративных изменений и некроза разрушенных специфичности цитоплазматических клеткой при органелл). ВПЧ-инфекции Второй считается по дискератоцит. Дискератоциты представляют собой мелкие клетки многослойного плоского эпителия с пикнотическими ядрами различной формы и величины и интенсивной эозинофильной цитоплазмой, которые располагаются комплексами в поверхностных слоях эпителия. В настоящее время не вызывает сомнений наличие прямой связи между выявлением высоко онкогенных типов ВПЧ в тканях шейки матки и более высокой степенью тяжести CIN. Таким образом, выявление ДНК ВПЧ при CIN и раке шейки матки, обнаружение койлоцитов, специфичных для цитопатического действия ВПЧ, позволяет отнести это патологическое состояние к ВПЧ - ассоциированным заболеваниям. В лабораторной исключительно диагностике ДНК-методы. Метод ВПЧ-инфекции имеет применяют большую почти диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Он имеет большую прогностическую значимость, особенно, если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска. Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15 - 28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпителиальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1 - 3% случаев. Дополнительно в диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяют различные методы: клинико-визуальный, кольпоскопический, цитологический, гистологический, иммуноцитохимический для обнаружения капсидного антигена ВПЧ, электронно-микроскопический для нахождения зрелых вирионов в клетках, компьютерная резонансная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др. 22 Серологические тесты (определение антител в крови) пока не имеют клинического значения, поскольку антитела к ВПЧ появляются только у 7 70% инфицированных. Методы иммуноферментного анализа направленные на определение онкобелка Е7 в цервикальном материале как маркера, свидетельствующего о начавшимся процессе малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ, в настоящее время слишком трудоемки для клинических лабораторий. По данным литературы, современные методы лечения преимущественно направлены на удаление физическими методами поражений, обусловленных ВПЧ, но эти воздействия часто не предусматривают системного противовирусного эффекта на внутриклеточные механизмы репликации вируса, что может обусловливать наступление рецидива заболевания в короткий срок после удаления первичного патологического очага. Необходимость удаления первичного клинически выраженного поражения (кондиломы шейки матки) очевидна. Тактика по отношению к скрытой или субклинической ВПЧ-инфекции остается несколько противоречивой. Применяемые методы лечения ВПЧ-инфекции в настоящее время нельзя признать вполне удовлетворительными. Основная группа лечебных воздействий направлена на разрушение патологической ткани (кондилом, CIN), но эти методы часто не избавляют пациентку от ВПЧ. Значительное число поражений мультифокальны и всегда имеют скрытый компонент. Рецидивы заболевания в разные сроки после завершения лечения частое явление (в пределах 25%, независимо от применяемого метода). Отсутствуют веские доказательства, того, что лечение снижает вероятность передачи инфекции здоровому партнеру. Существует значительный разброс мнений по поводу лечебной тактики в отношении ВПЧ-инфекции, и нет единого стандарта лечения. Существенное значение на выбор схемы лечения имеет и локализация ВПЧ-инфекции. Наиболее частая локализация ВПЧинфекции - шейка матки, но одновременно с ней в процесс могут быть вовлечены слизистые оболочки влагалища и вульвы. 23 На практике все виды лечения ВПЧ-инфекции можно условно разделить на две категории воздействий, применяемых у двух групп пациенток: 1) лечение, назначаемое при клинически выраженных проявлениях ВПЧинфекции (кондиломы шейки матки). 2) лечение, проводимое у пациенток с выявленной в ходе цитологического скрининга ВПЧ-инфекцией в виде клеточной атипии (дисплазии) шейки матки. При лечении плоских и остроконечных кондилом процедура, направленная на разрушение или удаление патологических образований, обеспечивает излечение примерно в 75% наблюдений и в 25% случаев отмечаются рецидивы. Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и инфицированного эпителия шейки матки. Для этих целей используются различные виды химических соединений, вызывающих коагуляцию белка, цитостатики и физиохирургические методы (крио-, электрои лазерное воздействия). Появление «рецидива» кондилом через 3 месяца после окончания лечения не всегда является следствием недостаточной терапии. Заболевание, диагностированное спустя 3 - 6 месяцев после лечения, можно рассматривать как вновь возникшее. Очевидно, что локальная деструкция очагов клинического и субклинического проявления ВПЧ-инфекции позволяет санировать только участок эпителия, где произошла манифестация инфекции. При этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в неактивном состоянии или в недиагностированной субклинической форме, который является основой для дальнейшего развития инфекции. По данным разных авторов, адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ и его полной элиминации, снижая частоту рецидивов. Разработана лечебная рекомбинантная вакцина против ВПЧ на основе использования неструктурных белков вируса, а именно: Е6 и Е7 в качестве антигенов. Нейтрализация этих белков антителами, вырабатываемых Т- и Вклетками иммунной системы организма при введении антигена, приводит к подавлению репликации ВПЧ и торможению неконтролируемой пролиферации 24 опухолевого клеточного пула. Доказана клиническая эффективность такой вакцинации: у больных с генитальными кондиломами, однако, отмечена низкая иммуногенность вакцины в связи с отсутствием презентации вирусных эпитопов в ассоциации с молекулами HLA, в контексте которого происходит распознавание антигена. В настоящее время зарегистрирована профилактическая квадривалентная рекомбинантная вакцина (6, 11, 16, 18 типов ВПЧ) компании Merck & Co - Гардасил. Период клинических наблюдений за вакцинированными пациентками на сегодняшний день составляет 5 лет. Хотя согласно заявлению управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA), новая вакцина обладает «почти 100% эффективностью» против четырех основных разновидностей папилломавируса человека, заражение которым может привести к появлению злокачественных новообразований, данное утверждение должно пройти проверку более длительным периодом времени. В последнее время уделяется большое внимание диете пациенток с ВПЧ инфекцией. В этом плане важно указать на индольное соединение (индол-3карбинол - И3К), обнаруженное в овощах семейства крестоцветных (капуста брокколи, брюссельская капуста, цветная капуста). Это соединение обладает антиэстрогенными, противоопухолевыми свойствами, а также способностью подавлять клеточную пролиферацию и способствовать апоптозу. Антиэстрогенная активность И3К делает это соединение перспективным для включения в схемы лечения ВПЧ-инфекции, если учесть, что преобладающее число патологических изменений МПЭ при этой инфекции определяется в зоне трансформации шейки матки, наиболее чувствительной к эстрогенному влиянию. Несмотря на то, что большинство современных методов лечения ВПЧинфекции направлено на удаление её первичного очага и морфологических маркеров инфекции (кондиломы, дисплазия многослойного плоского эпителия), эти локальные лечебные воздействия не останавливают экспрессию вируса в окружающих тканях или элиминацию скрытой вирусной инфекции. 25 Значительное число современных подходов к решению проблемы ВПЧинфекции ставит себе целью выработать методы торможения экспрессии вирусного генома на различных стадиях развития. Полагают, что такие системные подходы, независимо от того, первичное это лечение или дополнительное, эффективно способствуют излечению ВПЧ-инфекции или предупреждают её рецидивы. Лечение пациенток с ВПЧ-инфекцией подчинено общим принципам терапии инфекционных этиологическим, больных. Оно патогенетическим, должно быть симптоматически комплексным, обоснованным и дифференцированным в соответствии с видом инфекции, клинической формой и характером поражений, а также тяжестью и продолжительностью заболевания, угрозой или наличием осложнений и клинических последствий. Считается, что лечение ПВИ должно быть направлено не только на элиминацию возбудителя, но и на формирование спектра иммунологических защитных механизмов со стороны макрорганизма. Поэтому появление новых препаратов, обладающих иммуномодулирующей и противовирусной активностью, представляет определенный интерес. В 2001 году МЗ РФ был зарегистрирован и разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска препарат Ферровир (регистрационное удостоверение Р №000630/01-2001 от 26.09.2001 г.), производимый ЗАО «Фармацевтическое предприятие «Техномедсервис», Россия. Активным действующим веществом препарата является комплекс дезоксирибонуклеата натрия с железом. противовирусных Относится средств. к Препарат группам иммуномодулирующих представляет собой и биологически активное вещество – вытяжку из молок осетровых рыб (очищенная, деполимеризованная, стандартизированная комплексная соль дезоксирибонуклеата натрия с железом). Ферровир активизирует не только противовирусный, но противогрибковый и антимикробный иммунитет. Противовирусная эффективность, проявляющаяся в снижении репликативной активности и вирусной нагрузки, отмечена по отношению, как к ДНК - , так и к 26 РНК-содержащим вирусам. Иммуномодулирующая активность установлена при заболеваниях, сопровождающихся депрессией Т-звена иммунной системы. Клинически при инфекциях вирусной этиологии, наблюдалось снижение продолжительности рецидива и наступление длительной ремиссии. Он зарекомендовал себя, как эффективное и безопасное средство в лечении герпесвирусной, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧ-инфицированных больных и пациентов с вирусным гепатитом С. 27 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования явилась оценка эффективности применения препарата Ферровир в лечении больных папилломавирусной инфекцией. Задачи исследования: 1. Оценить выявляемость различных форм генитальной папилломавирусной инфекции, вызванной 16 и 18 типами вируса папилломы человека среди лиц, обращающихся за медицинской помощью в лечебнопрофилактические учреждения. 2. Изучить факторы риска возникновения ПВИ и их распространенность в зависимости от пола. 3. Проанализировать состояние иммунной системы до лечения, в динамике лечения (через 2 недели) и после окончания лечения в течение 3, 6 и 12 месяцев. 4. Провести полное клинико-лабораторное обследование пациентов с ПВИ. 5. Провести лечение больных ПВИ с использованием препарата Ферровир. 6. Определить эффективность применения препарата Ферровир в лечении ПВИ на основании результатов клинико-лабораторного обследования. План исследования Первое обращение пациента Иммунологическое, молекулярно-генетическое, физикальное, инструментальные исследования 28 Анализ результатов, назначение лечения Повторное обращение пациента через 2 недели после лечения, иммунологическое, молекулярно-генетическое, физикальное, инструментальные исследования Повторное обращение пациента через 3 месяца после лечения, иммунологическое, молекулярно-генетическое, физикальное, инструментальные исследования Повторное обращение пациента через 6 месяцев после лечения, иммунологическое, молекулярно-генетическое, физикальное, инструментальные исследования Повторное обращение пациента через12меясцев после лечения, иммунологическое, молекулярно-генетическое, физикальное, инструментальные исследования Подведение результатов исследования, статистическая обработка, написание отчета Критерии включения пациентов в исследование: - возраст больных старше 18 лет - наличие клинических и/или лабораторных признаков ПВИ - первично диагностированная или рецидивирующая ПВИ 29 - информированное согласие пациента на участие в исследовании - отсутствие обострений хронических заболеваний - отсутствие в анамнезе лекарственной аллергии Критерии исключения из исследования: - возраст моложе 18 лет - беременность - период лактации - индивидуальная непереносимость препарата - наличие онкозаболеваний - стадия обострения хронических заболеваний - отсутствие клинических и/или лабораторных признаков ПВИ - наличие сопутствующих ХУГИ - применение антикоагулянтов Характеристика обследованных, отобранных для проведения клинических исследований: 125 больных с клиническими и латентными формами ПВИ. Из них 47 мужчин (37,6%) и 78 женщин (62,4%) в возрасте от 19 до 64 лет. Средний возраст обследованных составил 33+3 года. Пациенты наблюдались 5-кратно: до начала лечения, через 2 недели, 3 и 6 и 12 месяцев после проведенного курса лечения. Характеристика групп больных: 125 пациентов с подтвержденным (клинические, лабораторные и инструментальные показатели) диагнозом генитальной ПВИ с различными клиническими формами процесса были выделены в 2 группы. В 1-ю группу вошли 63 (50,4%) пациента со впервые выявленной ПВИ. 2-ю группу составили 62 (49,6%) больных ранее пролеченных (без клинико-лабораторного эффекта) по поводу ПВИ, продолжительность заболевания в данной группе составила в среднем 3 года. 30 В каждой из двух групп были выделены по 2 подгруппы: 1А подгруппу составили 32 (25,6%) ранее не леченных больных с клиническими проявлениями ПВИ, 1Б – 31 (24,8%) ранее не леченный пациент с латентной ПВИ, 2А – 30 (24,0%) ранее пролеченных больных с клиническими проявлениями ПВИ, 2Б – 32 (25,6%) ранее пролеченных пациента с латентной ПВИ. Всем 125 больным в качестве иммуномодулирующего препарата, обладающего в том числе и противовирусной активностью был рекомендован Ферровир. Препарат вводили внутримышечно по 5,0 мл 1,5% раствора препарата 1 раз в сутки, примерно в одно и то же время суток, с интервалом 72 часа. Курс лечения составил – 10 инъекций. Методы исследования: В комплекс обследования входили: иммунологическое (определение субпопуляционного состава лимфоидных клеток периферической крови на основании выявления CD маркеров с использованием МКА; сывороточной концентрации иммуноглобулинов G, A и M; фагоцитарной активности и кислородзависимой биоцидности нейтрофилов периферической крови), молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование для выявления типа ВПЧ, физикальное и инструментальные исследования (кольпоскопия, УЗИ). Статистические исследования проводились с использованием прикладных статистических программ. 31 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ вероятных факторов риска инфицирования ВПЧ выявил, что преобладающими причинами возникновения ПВИ являлись: раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частая смена половых партнеров, выявление и предшествующее лечение ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес, кандидоз), активное и пассивное курение, наличие хронических инфекционных заболеваний, сопровождаемых клиническими и лабораторными признаками иммунной недостаточности (табл. 2). Таблица 2 Факторы риска, способствующие возникновению ПВИ Факторы риска Число больных (n=125) Женщины Мужчины (n=78) (n=47) Раннее начало половой жизни (14-16 лет) 42 (53,9%) 32 (68,1%) Наличие большого числа (>6) и частая смена половых 28 (35,9%) 24 (51,1%) партнеров Выявление и предшествующее лечение ИППП: - хламидиоз, 35 (44,9%) 24 (51,1%) - уреаплазмоз, 33 (42,3%) 18 (38,3%) - микоплазмоз, 27 (34,6%) 12 (25,5%) - генитальный герпес, 45 (56,7%) 27 (57,5%) - кандидоз 24 (30,8%) Активное курение 24 (30,8%) 38 (80,9%) Пассивное курение 36 (46,2%) 8 (17,0%) Наличие хронических инфекционных заболеваний, сопровождаемых клиническими и лабораторными признаками иммунной недостаточности: - хронический фарингит/тонзиллит, 52 (66,7%) 20 (42,6%) - хронический пиелонефрит, 25 (32,1%) 7 (14,9%) - хронический энтероколит, 29 (37,2%) 9 (19,2%) - хронический обструктивный бронхит, 23 (29,5%) 32 (68,1%) - хронический катаральный или аллергический ринит, 36 (46,2%) 23 (48,9%) - бронхиальная астма, 30 (38,5%) 12 (25,5%) - хронический простатит, 40 (85,1%) - хронический сальпингоофорит, эндометрит 56 (71,8%) - 32 Таким образом, в структуре факторов риска у женщин ведущее место заняли: раннее начало половой жизни, наличие в анамнезе ранее пролеченных ХУГИ, в частности, хламидиоза и генитальной герпетической инфекции, пассивное курение, сопутствующие хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (фарингит/тонзиллит, катаральный/аллергический ринит) и а также сальпингоофорит и/или эндометрит. У мужчин среди факторов риска развития ВПЧ-инфекции можно также отметить раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частой смены половых партнеров, перенесенный урогенитальный хламидиоз и герпес, активное курение, хронический обструктивный бронхит и хронический простатит. Учитывая вероятные факторы риска развития ПВИ и то, что они наряду с инфицированием ВПЧ играют роль в возникновении рака шейки матки (по данным ранее проведенных эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований), целесообразно выделить данных больных в группу первичной и вторичной профилактики РШМ. Пациенты с подтвержденным (клинические, лабораторные и инструментальные показатели) диагнозом генитальной ПВИ с различными клиническими формами процесса были выделены в 2 группы в зависимости от сроков наблюдения. В 1-ю группу вошли 63 (50,4%) пациента со впервые выявленной ПВИ. 2-ю группу составили 62 (49,6%) больных ранее пролеченных по поводу ПВИ на базах различных ЛПУ г. Кирова и Кировской области (без клиниколабораторного эффекта). В схемы лечения входили хирургические методы удаления кондилом, а также применение ряда иммуномодуляторов (цитокинсодержащие препараты – виферон, кипферон, а также средства из группы гексозных гликозидов – панавир). Продолжительность заболевания в данной группе составила в среднем 35 месяцев (от 6 до 63 месяцев) (диаграмма 1). 33 Диаграмма 1 Распределение больных по группам в зависимости от сроков выявления инфекции 2 группа 49,6% 1 группа 50,4% Молекулярно-биологические исследования выявили среди 125 пациентов с ПВИ превалирование ВПЧ 16 типа. Так, ВПЧ типа 16 найден у 63 обследованных (50,4%), ВПЧ 18 типа – у 28 больных (22,4%) и ВПЧ 16/18 типов – в 34 (27,2%) случаях (диаграмма 2). Диаграмма 2 Частота выявления различных типов ВПЧ ПВЧ 16/18 типов 27,2% ВПЧ 16 типа 50,4% ВПЧ 18 типа 22,4% 34 Так как ранее функционирование было иммунной убедительно доказано, что системы приводит к недостаточное развитию и прогрессированию ВПЧ-инфекции, при обращении у пациентов нами были исследованы показатели иммунного статуса (табл. 3) Таблица 3 Показатели иммунной системы у больных ПВИ Исследованный Больные ПВИ (n=125) Здоровые лица (n=100) показатель Лейкоциты, х109/л 5,9±1,36 6,0±0,26 Лимфоциты, % 42,2±2,34** 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 2,5±0,03** 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 55,3±1,02** 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 1,46±1,32 1,2±0,11 CD4+лимфоциты, % 28,3±1,68* 38,2±2,84 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 0,8±0,34 0,7±0,09 CD8+лимфоциты, % 22,4±2,04 22,0±2,71 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,6±0,11 0,5±0,09 CD4+/CD8+ 1,3±0,42** 1,9±0,14 CD25+лимфоциты, % 18,6±1,32** 24,6±2,55 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,5±0,04 0,6±0,06 CD20+-лимфоциты, % 16,3±2,07*** 29,8±2,53 CD20+-лимфоциты, 0,5±0,07* 0,7±0,09 9 х10 /л IgA, г/л 2,3±0,69 2,2±0,04 IgG, г/л 17,8±2,24* 11,0±0,15 IgM, г/л 3,23±1,16** 1,56±0,04 ФАН, % 54,3±2,29* 75,0±1,60 ФИ 11,3±0,28 10,6±0,80 НСТ-спонтанный, % 14,3±1,02 12,4±0,90 НСТ-стимулированный, 18,4±1,22** 28,3±0,93 % ИС 1,3±0,58** 2,2±0,10 Примечание: * - достоверность отличий показателя между группой больных и группой здоровых лиц (p<0,001), ** - достоверность отличий показателя между группой больных и группой здоровых лиц (p<0,01), *- достоверность отличий показателя между группой больных и группой здоровых лиц (p<0,05) При анализе полученных данных отмечен относительный и абсолютный лимфоцитоз, достоверный (р<0,01) дефицит числа зрелых Т-лимфоцитов, Тлимфоцитов-хелперов, активированных ИКК и В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия G и М, недостаточность фагоцитарной активности 35 и стимулированной кислородзависимой биоцидности нейтрофилов периферической крови. Т.о., выявленные отклонения затрагивали все звенья иммунной системы, в большей степени, клеточное звено иммунитета. Кроме того, в зависимости от сроков постановки диагноза ПВИ произведена оценка показателей функционирования иммунной системы у больных с впервые выявленной ПВИ и ранее пролеченных по поводу данного заболевания без клинико-лабораторного эффекта (таблица 4). Таблица 4 Показатели иммунной системы у больных ПВИ в зависимости от сроков диагностирования инфекции Исследованный Больные с впервые Пациенты с ранее показатель выявленной ПВИ (n=63) пролеченной ПВИ (n=62) 9 Лейкоциты, х10 /л 6,2±0,76 5,9±0,63 Лимфоциты, % 40,2±1,39 43,3±1,66 9 Лимфоциты, х10 /л 2,5±0,04 2,6±0,03 CD3+лимфоциты, % 58,6±0,98** 43,5±0,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 1,5±0,03** 1,1±0,09 CD4+лимфоциты, % 30,2±1,24* 24,2±0,94 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 0,8±0,26* 0,6±0,08 CD8+лимфоциты, % 22,8±1,96 21,9±2,04 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,6±0,14 0,6±0,07 CD4+/CD8+ 1,3±0,08* 1,1±0,15 CD25+лимфоциты, % 20,4±1,75** 14,0±2,05 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,5±0,07 0,4±0,04 CD20+-лимфоциты, % 20,3±1,98** 14,8±1,40 CD20+-лимфоциты, 0,5±0,03 0,4±0,06 9 х10 /л IgA, г/л 2,4±0,43 2,2±0,16 IgG, г/л 16,4±2,06 19,3±2,25 IgM, г/л 2,96±0,34 3,32±0,44 ФАН, % 59,2±2,01* 50,3±2,35 ФИ 11,8±0,65 10,9±0,75 НСТ-спонтанный, % 15,3±1,26 12,3±0,23 НСТ-стимулированный, 23,3±1,15* 14,4±0,45 % ИС 1,5±0,18* 1,2±0,07 36 Примечание: ** - достоверность отличий показателя между группами больных (p<0,01), * - достоверность отличий показателя между группами больных (p<0,05) Было отмечено, что отклонения в иммунном статусе, выявленные в общей когорте обследованных с ПВИ наблюдались и в обеих выделенных группах, но в меньшей степени у пациентов с впервые выявленной ПВИ. Дополнительно в каждой из двух групп были выделены по 2 подгруппы: 1А подгруппу составили 32 (25,6%) ранее не леченных больных с клиническими проявлениями ПВИ, 1Б – 31 (24,8%) ранее не леченный пациент с латентной ПВИ, 2А – 30 (24,0%) ранее пролеченных больных с клиническими проявлениями ПВИ, 2Б – 32 (25,6%) ранее пролеченных пациента с латентной ПВИ (диаграмма 3). Диаграмма 3 Распределение больных ПВИ в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и ответом на терапию Больные ПВИ (n=125) 1 группа – впервые выявленная ПВИ (n=63) 1А подгруппа – больные с клинической и субклинической формами ПВИ (n=32) 1Б подгруппа – больные с латентной формой ПВИ (n=31) 2 группа – ранее леченные больные ПВИ (n=62) 2А подгруппа – больные с клинической и субклинической формами ПВИ (n=30) 2Б подгруппа – больные с латентной формой ПВИ (n=32) Клиническая картина больных 1А и 2А подгрупп характеризовалась наличием жалоб на выделения из половых путей, в ряде случаев, сопровождающихся зудом, жжением аногенитальной области, наличием кондилом на наружных половых органах и шейке матки, выявлением койлоцитоза и дискератоза шейки матки (по данным кольпоскопии и гистологии). 37 Латентная форма ПВИ (подгруппы 1Б и 2Б) была обнаружена в отсутствие жалоб, на фоне не измененной кольпоскопической и гистологической картин, только при выявлении ВПЧ 16 и/или 18 типов методом ПЦР. Проведено сравнение показателей иммунного ответа в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений инфекции у больных с впервые выявленной ПВИ и у пациентов, получавших ранее лечение в связи с ВПЧ-инфекцией (табл. 5). Таблица 5 Показатели иммунной системы у больных ПВИ в зависимости от сроков диагностирования инфекции Исследованный Больные с впервые Пациенты с ранее показатель выявленной ПВИ (n=63) пролеченной ПВИ (n=62) 1А 1Б 2А 2Б подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа 1 2 3 4 5 9 Лейкоциты, х10 /л 6,1±0,38 6,2±0,72 6,2±0,22 5,8±0,32 Лимфоциты, % 40,8±1,65 39,3±1,06 45,7±1,23 41,2±1,76 9 Лимфоциты, х10 /л 2,3±0,03 2,5±0,06 2,8±0,06 2,4±0,17 CD3+лимфоциты, % 54,6±0,76 60,3±0,85 42,9±0,38 43,9±0,92 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 1,3±0,06 1,5±0,10 1,2±0,14 1,01±0,29 CD4+лимфоциты, % 29,2±1,12 31,3±1,06 22,4±0,72 26,8±0,23 CD4+-лимфоциты, 0,7±0,13 0,8±0,24 0,6±0,12 0,6±0,09 9 х10 /л CD8+лимфоциты, % 21,8±1,43 23,1±1,25 19,3±1,78 22,6±1,97 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,5±0,19 0,6±0,23 0,5±0,24 0,5±0,36 CD4+/CD8+ 1,3±0,09 1,4±0,08 1,2±0,21 1,2±0,27 CD25+лимфоциты, % 19,1±1,36 22,1±1,28 15,3±1,72 12,3±2,78 CD25+лимфоциты, 0,4±0,14 0,6±0,22 0,4±0,09 0,3±0,12 9 х10 /л CD20+-лимфоциты, % 18,6±1,32 21,2±1,20 15,1±1,23 13,6±1,08 CD20+-лимфоциты, 0,4±0,22 0,5±0,09 0,4±0,12 0,3±0,09 9 х10 /л IgA, г/л 2,5±0,23 2,3±0,16 2,1±0,23 2,3±0,46 IgG, г/л 18,2±1,98 15,3±2,32 22,4±1,36 18,5±2,42 IgM, г/л 3,04±0,28 2,85±0,18 3,76±0,22 3,02±0,95 ФАН, % 60,3±1,96 58,4±2,05 48,4±2,21 51,6±2,07 ФИ 10,9±0,32 12,2±1,16 9,8±0,32 10,1±0,42 НСТ-спонтанный, % 18,6±2,05 14,2±2,42 11,9±0,31 12,4±1,01 38 1 НСТ-стимулированный, % ИС 2 20,5±2,38 3 25,2±2,89 Продолжение табл. 5 4 5 16,3±0,72 13,2±1,24 1,1±0,43 1,8±0,65 1,4±0,15 1,2±0,13 Отмечено, что достоверных отличий иммунологических показателей при наличии/отсутствии клинических проявлений ПВИ в группах больных, не получавших ранее лечение и пролеченных, обнаружено не было. Можно говорить о том, что отклонение иммунологических параметров от нормативных значений не было связано с клинической формой заболевания, а в большей степени зависело от предшествующего анамнеза заболевания. На основании степени отклонения показателей иммунной системы от соответствующих данных здоровых лиц, наличия/отсутствия молекулярнобиологических признаков дисбиоза влагалища и клинической картины процесса, была сформированы две концепции лечения ПВИ с применением препарата Феровир, используемого в качестве системного иммуномодулирующего препарата. При отсутствии выраженных лабораторных признаков иммунной недостаточности (≤ 33% отклонения показателя от нормы), с наличием или отсутствием клинико-лабораторных данных за бактериальный вагиноз у женщин у 65 пациентов (33 больных 1 группы (50,8%) и у 32 (49,2%) ранее пролеченных) с клинической и латентной формами ПВИ Ферровир применяли в виде монотерапии иммуномодуляторами или при совместно наличии с пробиотиками показаний и местными (цитологического, ПЦР- исследования биоценоза половых путей и кольпоскопической картины), а также с локальной лазерной деструкцией очагов в случаях клинических признаков заболевания. Ферровир вводили по 5,0 мл 1,5 % раствора внутримышечно, 1 раз в сутки, с интервалом между инъекциями – 72 часа. Курс составил 10 инъекций. Для коррекции дисбиоза влагалища при наличии грибковой флоры, сниженного числа лактобактерий, цитологической и кольпоскопической картина 39 воспаления применяли следующие препараты: бион-3, ацилакт, кипферон, генферон, тандемакс, гепон - схема лечения 1 (диаграмма 4). Диаграмма 4 Тактика лечения больных ПВИ в зависимости от выраженности лабораторных признаков иммунной недостаточности 1 схема лечения 2 схема лечения 49.2% 50.8% 50.0% 50.0% При наличии выраженного иммунодефицита (отклонения показателей иммунной системы ≥34% от нормы), что соответствует II-III степени иммунной недостаточности, у 60 больных (30 пациентов (50,0%) с впервые выявленной ПВИ и у 30 ранее пролеченных больных (50,0%)) с клинической и латентной формами ПВИ (диаграмма) Ферровир применяли в сочетании с системными иммуномодуляторами других групп (подобранными согласно отклонений в иммунограмме), пробиотиками и местными иммуномодуляторами при наличии показаний (цитологическое и ПЦР-исследования биоценоза половых путей, кольпоскопическая картина бактериального вагиноза), и локальная деструкция очагов поражения шейки матки (диаграмма 4). Ферровир применяли также как в схеме №1: по 5,0 мл 1,5 % раствора внутримышечно, 1 раз в сутки, с интервалом между инъекциями – 72 часа. Курс составил 10 инъекций. При наличии клинико-лабораторных признаков дисбиоза в схему дополнительно включали препараты: ацилакт, генферон, киперон, бион-3. Учитывая то, что иммунные нарушения в данной группе больных были охарактеризованы, как выраженные, при наличии дефектов Тзвена иммунитета применяли имунофан и изопринозин, при отклонениях в гуморальном звене – иммуноглобулин человека нормальный для внутримышечного введения и миелопид, изменения в функционировании 40 неспецифических факторов защиты организма корректировали применением препаратов – ликопид или полиоксидоний (схема лечения 2). Через 2 недели после курса лечения проведен контроль показателей иммунной системы, цитологической и кольпоскопической картины, а также молекулярно-биологических показателей. Восстановление показателей иммунной системы наблюдалось у 63 больных 96,9%), получавших иммуномодулирующую терапию монотерапию Ферровиром и у 55 пациенток (91,7%) после комбинированного лечения с применением других групп иммуномодуляторов (табл. 6). Таблица 6 Частота положительных случаев иммуномодулирующей эффективности в зависимости от схемы лечения Иммуномодулирующий Монотерапия Комбинированное эффект Ферровиром (n=65) лечение (n=60) Присутствует 63 (96,9%) 55 (91,7%) Отсутствует 2 (3,1%) 5 (8,3%) В среднем, иммуномодулирующий эффект отмечен у 94,3% пациентов. Анализируя полученные данные, можно отметить, что независимо от включения в схему иммуномодулирующей лечения одного активностью препарата, (Ферровир) или обладающего нескольких лекарственных средств, воздействующих на разные звенья иммунной системы, статистически значимых отличий в отношении различных способов коррекции показателей иммунитета не было выявлено. Наряду с оценкой показателей иммунной системы в эти же сроки проведена оценка кольпоскопической, цитологической картин и ПЦРисследований. Положительный эффект лечения оценивался на отсутствии цитологических и кольпоскопических признаков воспаления, а также на основании отрицательных результатов ПЦР-тестирования на ВПЧ (табл. 7). 41 Таблица 7 Частота положительных клинико-лабораторных случаев в зависимости от схемы лечения Клинико-лабораторный Монотерапия Комбинированное эффект Ферровиром (n=65) лечение (n=60) Присутствует 56 (86,8%) 52 (86,7%) Отсутствует 9 (13,2%) 8 (13,3%) Клиническое выздоровление и элиминация ВПЧ наблюдалось в 86,8% случаев применения Ферровира, в качестве единственного иммуномодулятора и в 86,7% наблюдений, где в схемах лечения применялись иммуномодуляторы других групп. Таким образом, анализируя полученные данные, можно отметить не только выраженный иммуномодулирующий эффект применения Ферровира, но и его противовирусную активность. Однако, учитывая неоднородность групп, касающуюся включения в них больных с клинической, субклинической и латентной формами ПВИ, проведена оценка эффективности препарата с учетом формы и продолжительности заболевания. В табл. 8 представлены результаты влияния препарата Ферровир на восстановление показателей иммунной системы среди пациентов с впервые выявленной ПВИ и ранее пролеченных с клинической и субклинической формами (подгруппы 1А и 2А), а также с латентной формами ПВИ (1Б и 2Б подгруппы). Таблица 8 Частота положительных случаев иммуномодулирующей эффективности в зависимости от клинической формы ПВИ и предшествующего анамнеза Иммуномодулирующий Больные с впервые Пациенты с ранее эффект выявленной ПВИ (n=63) пролеченной ПВИ (n=62) 1А 1Б 2А 2Б подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа (n=32) (n=31) (n=30) (n=32) Присутствует 32 (100,0%) 31 (100,0%) 25 (83,3%) 30 (93,8%) Отсутствует 5 (16,7%) 2 (6,2%) Отмечена выраженная иммуномодулирующая активность у всех больных с впервые выявленной ПВИ – 63 человека (100,0%). У пациентов с 42 предшествующим анамнезом и ранее пролеченных иммунокорригирующая эффективность применения Ферровира отмечена у 55 обследованных (88,7%) и не произошло восстановление показателей иммунного статуса в 7 наблюдениях (11,3%), причем менее выраженный иммуномодулирующий эффект отмечен в подгруппе ранее леченных больных с клиническими и субклиническими проявлениями ВПЧ-инфекции. Анализ цитологической, кольпоскопической картин, а также результатов ПЦР-исследований выявил следующие закономерности наличия клиниколабораторной эффективности применения Ферровира в различных выделенных подгруппах (табл. 9). Таблица 9 Частота положительных клинико-лабораторных случаев в зависимости от клинической формы ПВИ и предшествующего анамнеза Клинико-лабораторный Больные с впервые Пациенты с ранее эффект выявленной ПВИ (n=63) пролеченной ПВИ (n=62) 1А 1Б 2А 2Б подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа (n=32) (n=31) (n=30) (n=32) Присутствует 29 (80,6%) 31 (100,0%) 20 (66,7%) 28 (77,5%) Отсутствует 3 (9,4%) 10 (33,3%) 4 (12,5%) Клиническое выздоровление и элиминация вируса наблюдалась у 60 пациентов (95,2%) с впервые выявленной ПВИ и у 48 больных (77,4%), в течение предшествующих 3 лет, получавших лечение по поводу ВПЧинфекции, причем больший процент позитивных клинико-лабораторных случаев наблюдался в подгруппах обследованных с латентной формой ПВИ (59 наблюдений), по сравнению с 49 обследованными с наличием клинических и субклинических признаков процесса. После проведенного курса лечения Ферровиром и первичной оценки эффективности применения препарата через 2 недели после окончания терапии, пациенты были обследованы через 3, 6 и 12 месяцев. Анализировались показатели иммунной системы, цитологические и кольпоскопические характеристики и молекулярно-биологические данные. 43 В табл. 10 представлена стабильность показателей иммунной системы у больных ПВИ в динамике наблюдения. Таблица10 Иммуномодулирующая эффективность применения препарата Ферровир в динамике наблюдения Положительный Больные с впервые Пациенты с ранее иммуномодулирующий выявленной ПВИ (n=63) пролеченной ПВИ (n=62) эффект 1А 1Б 2А 2Б подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа (n=32) (n=31) (n=30) (n=32) Через 2 недели после 32 (100,0%) 31 (100,0%) 25 (83,3%) 30 (93,8%) окончания лечения Через 3 месяца 30 (93,8%) 31 (100,0%) 22 (73,3%) 29 (90,6%) Через 6 месяцев 30 (93,8%) 31 (100,0%) 22 (73,3%) 29 (90,6%) Через 12 месяцев 28 (87,5%) 30 (96,8%) 15 (50,0%) 25 (78,1 %) Стоит отметить, что через 3 и 6 месяцев наблюдения показатели иммунитета оставались практически стабильными в подгруппах больных с латентной формой ПВИ и несколько снижались в подгруппах пациентов с клинической и латентной формами ВПЧ-инфекции. Наиболее значимые отклонения найдены через год после проведенного лечения и в большей степени касались группы больных с предшествующим анамнезом заболевания и ранее получавших лечение по поводу ПВИ. Стабильные показатели функционирования иммунной системы наблюдались за весь период наблюдения в группе пациентов с латентной формой впервые выявленной ВПЧ-инфекции. Табл. 11 наглядно характеризует частоту рецидивов ПВИ в динамике наблюдения. Таблица 11 Частота рецидивов ВПЧ-инфекции в динамике наблюдения Частота выявления Больные с впервые Пациенты с ранее ВПЧ выявленной ПВИ (n=63) пролеченной ПВИ (n=62) 1А 1Б 2А 2Б подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа (n=32) (n=31) (n=30) (n=32) 1 2 3 4 5 44 1 Через 2 недели после окончания лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев 2 3 (9,4%) 3 - 3 (9,4%) 4 (12,5%) 6 (18,8%) 1 (3,2%) 2 (6,5%) Продолжение табл. 11 4 5 10 (33,3%) 4 (12,5%) 10 (33,3%) 12 (40,0%) 12 (40,0%) 4 (12,5%) 6 (18,8%) 7 (21,9%) Рецидивирование ВПЧ-инфекции отмечено, начиная с 6 месяцев после окончания лечения и их частота увеличивалась к 12 месяцу наблюдения. Большая частота рецидивов наблюдалась в группе больных, имевших предшествующий анамнез ПВИ (30,7%) по сравнению с пациентами с впервые выявленной инфекцией (12,7%). В зависимости от клинических проявлений процесса минимальная частота рецидивов выявлена у пациентов с латентной формой ВПЧ-инфекции (9 больных) по сравнению с обследованными, имевшими клинические и субклинические проявления процесса (18 человек). Следовательно, Ферровир зарекомендовал себя как эффективный иммуномодулирующий и противовирусный препарат в лечении ВПЧинфекции, обеспечивающий высокую частоту безрецидивного течения на протяжении 12 месяцев наблюдения особенно в группе больных с впервые выявленной ПВИ. Считают, что диссеминация ВПЧ в организме происходит вследствие изменений в иммунной системе, что предопределяет необходимость и целесообразность иммунокорекции. Методов лечения ПВИ гениталий много, но частота рецидивов этого заболевания велика, и ни один из предложенных методов ее лечения в настоящее время не является полностью эффективным и безопасным. Полагают, что терапия ВПЧ-инфекции должна быть комплексной и направленной на элиминацию возбудителя и на коррекцию иммунологических отклонений. Поэтому иммуномодулирующей появление и новых препаратов, обладающих противовирусной активностью, представляет определенный интерес и требует более детального изучения механизмов их эффективности. 45 ОБОБЩЕННЫЙ ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии эффективности лечения: - исчезновение из цитологических субстратов молекулярно- биологических маркеров ВПЧ (ПЦР) после лечения и сохраняющееся в динамике наблюдения; - улучшение кольпоскопической и цитологической картины; - модуляция показателей иммунитета. После проведенного лечения Ферровиром элиминация вируса (по данным ПЦР-тестирования) и нормализация кольпоскопической картины, наряду с отсутствием цитологических признаков воспаления отмечена у 108 пациентов с ПВИ (86,4%), причем в большей степени у больных с впервые выявленной ВПЧ-инфекцией (60 больных – 95,2%) по сравнению с обследованными, имевшими предшествующий анамнез ПВИ (48 человек – 77,4%). Коррекция иммунных показателей наблюдалась у 118 из 125 больных (94,4%). К тому же наибольшая иммуномодулирующая активность отмечена у 100% пациентов (63 человека) с впервые выявленной ВПЧ-инфекцией по сравнению с 88,7% случаями (55 пациентов) среди лиц, ранее получавших лечение по поводу ПВИ. Критерии переносимости: - субъективные жалобы больного; - данные физикального обследования; - данные лабораторного обследования. Препарат Ферровир хорошо переносился практическими всеми пациентами. Лишь 18 (14,4%) из них отметили болезненность в месте внутримышечной инъекции при невозможности применения препарата одновременно с местными анестетиками. Объективное обследование больного и общеклинические анализы крови отклонений, характеризующих непереносимость препарата не выявили. 46 Критерии безопасности: - субъективные жалобы больного; - данные физикального обследования; - данные лабораторного обследования; - отсутствие побочных эффектов; - отсутствие осложнений. Оценивая безопасность введения препарата Ферровир следует отметить, что лишь в 3 наблюдениях (1,9%) в качестве побочного эффекта, наблюдалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр 37,2-37,40С¸ которое сохранялось на протяжении 24 часов и проходило самостоятельно без применения жаропонижающих средств. Каких-либо других побочных эффектов или осложнений на основании отсутствия жалоб¸ показателей физикального обследования и лабораторных данных выявлено не было. Вывод пациентов из исследования или их анализа: Все пациенты, включенные в исследование, закончили его. Исключенных из исследования по тем или иным причинам не было, изменений режимов терапии не было. Фармако-экономическая значимость применения Ферровира в лечении папилломавирусной инфекции Согласно резолюции ВОЗ рак шейки матки является распространенным видом онкопатологии среди женщин. В 2005 году выявляли до 500 000 новых случаев заболевания и наблюдали до 257 000 летальных исходов. Согласно прогнозам ВОЗ, число случаев смерти от рака шейки матки увеличится до 320 000 в 2015 году и до 435 000 в 2030 году. Исследование Мирового банка в 1993 году показало, что скрининг женщин каждые пять лет и последующее стандартное наблюдение за женщинами с выявленной патологией, обходится в 100 долларов США за каждый год жизни, отнятый от прогнозируемого числа лет в связи с 47 нетрудоспособностью. В то же время, лечение инвазивного рака и паллиативная помощь на поздней стадии обходятся в 2 600 долларов США. Нами произведен расчет экономической эффективности комбинированной терапии ВПЧ-инфекции с использованием отечественного иммуномодулятора, обладающего, в том числе, и противовирусной активностью - Ферровира в расчете на одного больного. Проведенные исследования показали достаточно высокие затраты на диагностику и лечение различных клинических вариантов течения папилломавирусной инфекции у лиц репродуктивного возраста. Ориентируясь на среднеевропейские показатели, можно отметить, что затраты на лечение одного случая латентной папилломавирусной инфекции с учетом ее прогрессирования в клиническую и субклиническую форму составляют 570,7 $, а при наличии клинической формы течения заболевания (генитальные кондиломы) - 860,4 $. При проведении иммунотерапии Ферровиром латентной инфекции, обусловленной высоко онкогенными типами ВПЧ 16 и 18 типов, с учетом использования пробиотиков, препаратов для коррекции бисбиоза и других иммуномодуляторов затраты на одного пациента составили (табл. 12) Таблица 12 Расчет стоимости лечения одного клинического случая латентной ВПЧинфекции с помощью Ферровира Стоимость процедуры в US $ Количество лечебнодиагностических процедур Прием врача (10 $) 2 Общеклиническое исследование (13,3 $)* 1 Иммунологическое исследование (41,7 $) 2 Цитологическое исследование (2 $) 2 Гистологическое исследование (5 $) 1 Кольпоскопия (20 $) 2 ПЦР-тестирование на ВПЧ (4 $) 2 Курс лечения Ферровиром (187,5 $) 1 Курс сопутствующих препаратов (20,0 $) 1 Итого ($): 394,5 Примечание: * - общеклиническое исследование включает общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на выявление антител к ВИЧ и на RW 48 Следует отметить, что использование препаратов, в частности Ферровира в среднем позволило снизить затраты на лечение латентной формы ПВИ по сравнению с европейскими практически в 1,5 раза. В табл. 13 представлен расчет стоимости лечения субклинической/клинической формы ПВИ. Таблица 13 Расчет стоимости лечения одного клинического случая субклинической и клинической форм ВПЧ-инфекции с помощью Ферровира Стоимость процедуры в US $ Количество лечебнодиагностических процедур Прием врача (10 $) 3 Общеклиническое исследование (13,3 $)* 1 Иммунологическое исследование (41,7 $) 2 Цитологическое исследование (2 $) 2 Биопсия (1,5 $) 1 Гистологическое исследование (5 $) 1 Кольпоскопия (20 $) 2 ПЦР-тестирование на ВПЧ (4 $) 2 Курс лечения Ферровиром (187,5 $) 1 Курс сопутствующих препаратов (20,0 $) 1 Местное удаление очагов деструкции 1 эпителия (12,5 $) Итого ($): 418,5 Примечание: * - общеклиническое исследование включает общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на выявление антител к ВИЧ и на RW Расчетная стоимость клиничексих/субклинических применения форм ПВИ Ферровира также в значительно лечении ниже среднеевропейских показателей (860,4 $). В заключении следует отметить, что проблема генитальной ВПЧинфекции еще далека от своего решения, и многие вопросы составляют предмет проводимых в настоящее время исследований. Сложность проблемы проистекает, главным образом, из-за значительной распространенности инфекции, появления новых генотипов ВПЧ и существенных различий в их злокачественной потенции, изменений напряженности противовирусного иммунитета организма пациентов, который, в конечном счете, определяет 49 стабильность излечения или время наступления рецидива. Накопленные знания о механизме вирусного канцерогенеза, определяют необходимость дальнейших исследований для разработки наиболее эффективных этиопатогенетических схем лечения. 50 ВЫВОДЫ 1. В структуре факторов риска у женщин ведущее место заняли: раннее начало половой жизни (53,9%), наличие в анамнезе ранее пролеченных ХУГИ, в частности, хламидиоза (44,9%) и генитальной герпетической инфекции (56,7%), пассивное курение (46,2%), сопутствующие хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (фарингит/тонзиллит (66,7%), катаральный/аллергический ринит (46,2%)) и а также сальпингоофорит и/или эндометрит (71,8%), сопровождаемые клиническими и лабораторными признаками иммунной недостаточности. 2. У мужчин среди факторов риска развития ВПЧ-инфекции можно также отметить раннее начало половой жизни (68,1%) , наличие большого числа и частой смены половых партнеров (51,1%), перенесенный урогенитальный хламидиоз (51,1%) и герпес (57,5%), активное курение (80,9%), хронический обструктивный бронхит (68,1%) и хронический простатит (85,1%). 3. Продолжительность заболевания до момента определения показателей иммунного статуса в группе ранее пролеченных больных по поводу ПВИ составила в среднем 35 месяцев. 4. Среди выявленных онкогенных типов ВПЧ преобладал ВПЧ 16 типа (50,4%). В 22,4% наблюдений присутствовал ВПЧ 18 типа и в 27,2% случаев – сочетанное выявление ПВЧ 16 и 18 типов. 5. Со стороны иммунной системы для больных ПВИ было характерно наличие отклонений со стороны всех звеньев иммунитета, в большей степени – клеточного звена. 6. Более выраженные лабораторные показатели иммунной недостаточности отмечены в группе больных, ранее получавших лечение по поводу ВПЧ-инфекции, по сравнению с пациентами, у которых заболевание было диагностировано впервые. 7. В результате применения двух концепций лечения пациентов с ПВИ (монотерапия Ферровиром и комбинация Ферровира с другими иммуномодуляторами), не было получено статистически значимых отличий в 51 частоте позитивных случаев иммунокоррекции. Поэтому, можно рекомендовать использовать в лечении больных ВПЧ-инфекцией единственный препарат, обладающий иммуномодулирующей активностью – Ферровир. 8. Значимая частота элиминации вируса (86,8%) свидетельствует, в том числе и о высокой противирусной активности препарата Ферровир. 9. Менее выраженный иммуномодулирующий эффект отмечен в подгруппе ранее леченных больных с клиническими и субклиническими проявлениями ВПЧ-инфекции (77,5%) по сравнению с пациентами с впервые выявленным заболеванием (100,0%). 10. Клиническое выздоровление и элиминация вируса наблюдалась у 95,2% пациентов с впервые выявленной ПВИ и у 77,4% больных в течение предшествующих 3 лет, получавших лечение по поводу ВПЧ-инфекции, что вероятно связано с недостаточной компенсацией иммунодефицита. 11. Через 3 и 6 месяцев наблюдения показатели иммунитета оставались практически стабильными в подгруппах больных с латентной формой ПВИ и несколько снижались в подгруппах пациентов с клинической и латентной формами ВПЧ-инфекции через 12 месяцев. 12. Рецидивирование ВПЧ-инфекции отмечено, начиная с 6 месяцев после окончания лечения и их частота увеличилась к 12 месяцу наблюдения. Большая частота рецидивов наблюдалась в группе больных, имевших предшествующий анамнез ПВИ (30,7%) по сравнению с пациентами с впервые выявленной инфекцией (12,7%). 52 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В группу риска развития онкопатологии рекомендуется включать пациентов, инфицированных онкогенными типами ВПЧ и имеющих дополнительные факторы риска в виде: раннего начала половой жизни, наличия большого числа и частой смены половых партнеров, выявления и предшествующего лечения ИППП, активного и пассивного курения, наличия хронических инфекционных заболеваний, сопровождаемых клиническими и лабораторными признаками иммунной недостаточности. 2. Ферровир может применяться в качестве иммуномодулирующего и противовирусного средства в лечении всех клинических формам течения заболевания у больных с впервые выявленной ПВИ и ранее получавших лечение по поводу ВПЧ-инфекции. 3. Курс лечения Ферровиром рекомендовать в объеме – 10 инъекций 1,5% раствора, по 5,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки. Интервал между введениями – 72 часа. 4. Повторные иммунологические исследования рекомендовано проводить не ранее, чем через 12 месяцев после курса лечения. 5. Молекулярно-биологический контроль (ПЦР-тестирование) для выявления рецидива следует проводить через 6 месяцев после окончания терапии. 53 ЛИТЕРАТУРА 1. Комплексное лечение пациенток с локальным и распространенным кондиломатозом шейки матки / И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина, М.М. Высоцкий, О.Г. Харлова // Вопр. aкуш. и перинат. – 2005. - T. 4, № 1. - C. 20-24. 2. Семенов Д.М., Занько С.Н., Дмитраченко Т.И. Папилломавирусная инфекция (клинико-патогенетические особенности, лечение, профилактика). – Витебск, 2008. – 73 с. 3. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine / L. A. Koutsky, K. A. Ault, C. M. Wheeler et al. // N. Engl. J. Med. – 2002. Vol. 347. – P. 1645-1651. 4. Agrawal N., Mane M., Chiriva-Internati M. Temporal acceleration of the human papillomavirus life cycle by adeno-associated virus (AAV) type 2 superinfection in natural host tissue // Virol. – 2002. - Vol. 297, № 2. – P. 203-210. 5. Alani R. M., Munger K. Human papillomaviruses and associated malignancies // J. Clin. Oncol. – 2006. - Vol. 16. – P. 330-337. 6. Alexander K.A., Phelps W.C. Recent advances in diagnosis and therapy of human papillomaviruses // Exp. Opin. Invest. Drugs. – 2000. - Vol. 9, № 8. – P. 1753-1765. 7. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women / D. R. Brown, M. L. Shew, B. Qadadri et al. // J. Infect. Dis. – 2005. - Vol. 191. – P. 182. 8. Altekruse S. F., Lacey Jr. J. V., Brinton L. A. Comparison of human papillomavirus genotypes, sexual, and reproductive risk factors of cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: Northeastern United States // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. - Vol. 188, № 3. – P. 657-663. 9. Amplification of the chromosome 20q region is associated with expression of HPV-16 E7 in human airway and anogenital epithelial cells / A. J. Klingelhutz, Q. Qian, S. L. Phillips et al. // Virol. – 2005. - Vol. 340. – P. 237–244. 54 10. Analysis of CD4-T-cell responses to human papillomavirus (HPV) type 11 L1 in healthy adults reveals a high degree of responsiveness and cross-reactivity with other HPV Types / O. M. Williams, K. W. Hart, E. C. Y. Wang, C. M. Gelder // J. Virol. – 2002. - Vol. 76, № 15. - P. 7418–7429. 11. Analysis of genomic sequences of 95 papillomavirus types: uniting typing, phylogeny, and taxonomy / S.-Y. Chan, H. Delius, A. L. Halpern, H.-U. Bernard // J. Virol. – 1995. - Vol. 69, №. 5. - P. 3074–3083. 12. Analysis of novel human papillomavirus type 16 late mRNAs in differentiated W12 cervical epithelial cells / S. G. Milligan, T. Veerapraditsin, B. Ahamet et al. // Virol. – 2007. - Vol. 360. - P. 172–181. 13. A prospective study of age trends in cervical human papillomavirus acquisition and persistence in guanacaste, Costa Rica / P. E. Castle, M. Schiffman, R. Herrero et al. // J. Infect. Dis. – 2005. - Vol. 191. – P. 1808-1816. 14. Association of serum and mucosal neutralizing antibodies to human papillomavirus type 16 (HPV-16) with HPV-16 infection and cervical disease / Z. Z. A. Mbulawa, A.-L. Williamson, D. Stewart et al. // J. Gen. Virol. – 2008. - Vol. 89. – P. 910–914. 15. A study of growth pattern in giant condyloma acuminatum / H. Yagi, M. Igawa, H. Shiina et al. // Japan. Urol. Int. – 1998. - Vol. 61, № 3. – P. 188-191. 16. Auborn K. J. Treatment of HPV-infection // Clinics in Lab. Med. - 2000. - Vol. 20, № 2. - P.407-421. 17. Autillo-Touati A., Joannes M. HPV typing by in situ hybridization on cervical cytologic smears with ASCUS // Acta Cytol. – 1998. - Vol. 42, № 3. – P. 631-638. 18. Aynaud O., Bijaoui G., Huynh B. Genital bacterial infections associated with papillomavirus: value of screening and basis for treatment // Contracept. Fertil. Sex. – 1993. - Vol. 21, № 2. – P. 149-152. 19. Babjuk M., Novak J., Dvoracek J. Nd: YAG laser v lecbe povrchovych lezi penisu // Rozhl. Chir. – 1998. - Vol. 77, № 11. – P. 497-499. 55 20. Baseman J. G., Koutsky L. A. The epidemiology of human papillomavirus infections // J. Clin Virol. – 2005. – Vol. 32S. – P. 16–24. 21. Bayo S., Bosch F. X., De Sanjose S. Risk factors of invasive cervical cancer in Mali // Int. J. Epidemiol. – 2002. - Vol. 31, № 1. – P. 202-209. 22. Becker T. M., Wheeler C. M., McGough N. S. Cigarette smoking and other risk factors for cervical dysplasia in southwestern Hispanic and non-Hispanic white women // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 1994. - Vol. 3, № 2. – P. 113119. 23. Benedet J. L., Cabero-Roura L. Strategies for the modification of risk factors in gynecological cancers // Eur. J. Gynaecol. Oncol. – 2002. -Vol. 23, № 1. – P. 5-10. 24. Bergman A. Interferon as an adjuvant treatment for genital condyloma acuminatum // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2005. - Vol. 49, № 2. – P. 171-174. 25. Bernard H.-U., Calleja-Macias I. E., Dunn S. T. Genome variation of human papillomavirus types: phylogenetic and medical implications // Int. J. Cancer. – 2005. - Vol. 118, № 5. – P. 1071–1076. 26. Bernard H-U. The clinical importance of the nomenclature, evolution and taxonomy of human papillomaviruses // J. Clin. Virol. – 2005. - Vol. 32S. – P. 1– 6. 27. Bhattacharjee B., Sengupta S. CpG methylation of HPV 16 LCR at E2 binding site proximal to P97 is associated with cervical cancer in presence of intact E2 // Virol. – 2006. - Vol. 354. - P. 280–285. 28. Binding and neutralization efficiencies of monoclonal antibodies, Fab fragments, and scFv specific for L1 epitopes on the capsid of infectious HPV particles / T. D. Culp, C. M. Spatz, C. A. Reed, N. D. Christensen // Virol. – 2007. Vol. 361. – P. 435–446. 29. Bodner K., Bodner-Adler B., Wierrani F. Is therapeutic conization sufficient to eliminate a high-risk HPV infection of the uterine cervix? A clinicopathological analysis // Anticancer Res. – 2002. - Vol. 22, № 6B. – P. 37333736. 56 30. Bornstein J., Lahat N., Kinarty A. Interferon-beta and -gamma, but not tumor necrosis factor-alpha, demonstrate immunoregulatory effects on carcinoma cell lines infected with human papillomavirus // Cancer. – 1997. - Vol. 79, № 5. – P. 924934. 31. Bornstein J., Sova Y., Atad J. Development of vaginal adenosis following combined 5-fluorouracil and carbon dioxide laser treatments for diffuse vaginal condylomatosis // J. Reprod. Med. – 2003. - Vol. 38, № 6. – P. 455-458. 32. Bory J. P., Cucherousset J., Lorenzato M. Recurrent human papillomavirus infection detected with the hybrid capture II assay selects women with normal cervical smears at risk for developing high grade cervical lesions: a longitudinal study of 3,091 women // Int. J. Cancer. – 2002. - Vol. 102, № 5. – P. 519–525. 33. Bosch F. X., Munoz N. The viral etiology of cervical cancer // Virus Res. – 2002. - Vol. 89. – P. 183-190. 34. Bourgeois C., Tanchot C. Mini-review CD4 T cells are required for CD8 T cell memory generation // Eur. J. Immunol. – 2003. - Vol. 33, № 12. – P. 3225– 3231. 35. Brabin L. Interactions of the female hormonal environment, susceptibility to viral infections, and disease progression // AIDS Patient Care STDS. – 2002. - Vol. 16, № 5. – P. 211-221. 36. Brisson J., Morin C., Fortier M. Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia: differences between low- and high-grade lesions // Am. J. Epidemiol. – 1994. - Vol. 140, № 8. – P. 700-710. 37. Brown T. J., McCrary M., Tyring S. K. Antiviral agents: non- antiretroviral drugs // J. Am. Acad. Dermatol. – 2002. - Vol. 47, № 4. – P. 581-599. 38. Burger M. P., Hollema H., Gouw A. S. Cigarette smoking and human papillomavirus in patients with reported cervical cytological abnormality // BMJ. – 1993. - Vol. 306, № 6880. – P. 749-752. 39. Butel J. S. Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanisms and etiology of human disease // Carcinogenesis. – 2000. - Vol. 21, №3. - P. 405-426. 57 40. Calcium enhances mouse keratinocyte differentiation in vitro to differentially regulate expression of papillomavirus authentic and codon modified L1 genes / N.-X. Fang, W. Gu, J. Ding et al. // Virol. – 2007. - Vol. 365. – P. 187–197. 41. Carter T. H., Liu K., Ralph Jr. W. Diindolylmethane alters gene expression in human keratinocytes in vitro // J. Nutr. – 2002. - Vol. 132, № 11. – P. 3314-3324. 42. Castellsague X., Bosch F. X., Munoz N. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners // N. Engl. J. Med. – 2002. - Vol. 346, № 15. – P. 1105-1112. 43. Castellsagueґ X., Munz N. Chapter 3: Cofactors in human papillomavirus carcinogenesis — role of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking // J. Natl. Canc. Inst. Monographs. – 2003. - № 31. - Р. 20-28. 44. Castillo J. P., Kowalik T. F. Human cytomegalovirus immediate early proteins and cell growth control // Gene. – 2002. - Vol. 290, № 1-2. – P. 19-34. 45. Cellular immune response CD8 is an activation marker for a subset of peripheral CD4 T cells / E. Kenny, D. Mason, A. Saoudi et al. // Eur. J. Immunol. – 2004. - Vol. 34, № 5. – P. 1262–1271. 46. Cellular immune responses to HPV-18, -31, and -53 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV-16 L1 virus-like particles / L. A. Pinto, R. Viscidi, C. D. Harro et al. // Virol. – 2006. - Vol. 353. – P. 451–462. 47. Cellular immune responses to human papillomavirus (HPV)–16 L1 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV-16 L1 virus-like particles / L. A. Pinto, J. Edwards, P. E. Castle et al. // J. Infect. Dis. – 2003. - Vol. 188. P. 327– 338. 48. Cellular immunity against human papillomavirus associated cervical cancer / W. M. Kast, M. C. W. Feltkamp, M. E. Ressing et al. // Semin. Virol. – 1996. – Vol. 7. – P. 117-123. 49. Cervical human papillomavirus screening among older women / M. J. Grainge, R. Seth, L. Guo et al. // Emerg. Infect. Dis. – 2005. - Vol. 11, № 11. – P. 1680-1685. 58 50. Cervical intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation or risk factor? / A. Frega, P. Stentella, G. Sperga et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. – 1997. – Vol. 18, № 1. – P. 76-77. 51. Cervical keratinocytes containing stably replicating extrachromosomal HPV-16 are refractory to transformation by oncogenic H-Ras / K. L. Berger, F. Barriga, M. J. Lace et al. // Virol. - 2006. - Vol.356, № 1-2. - P. 68-78. 52. Chan P. K., Chang A. R., Cheung J. L. Determinants of cervical human papillomavirus infection: differences between high- and low-oncogenic risk types // J. Infect. Dis. – 2002. -Vol. 185, № 1. – P. 28-35. 53. Chan P. K., Chang A. R., Tam W. H. Prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus infection: comparison between pregnant women and non-pregnant controls // J. Med. Virol. – 2002. - Vol. 67, № 4. – P. 583-588. 54. Characterization of the nuclear localization signal of high risk HPV16 E2 protein / K. Klucevsek, M. Wertz, J. Lucchi et al. // Virol. – 2007. – Vol. 360, № 1. – P. 191-198. 55. Characterization of viral-cellular fusion transcripts in a large series of HPV16 and 18 positive anogenital lesions / N. Wentzensen, R. Ridder, R. Klaes et al. // Oncog. – 2002. - Vol. 21, № 3. – P. 419-426. 56. Characterizations of human keratinocytes transformed by high risk human papillomavirus types 16 or 18 and herpes simplex virus type 2 / K. R. Dhanawada, L. Garrett, P. Smith et al. // J. Gen. Virol. – 1993. – Vol. 74. – P. 955963. 57. Cheah O.-L., Looi L.-M. p53 immunohistochemical expression: messages in cervical carcinogenesis // Pathol. – 2002. - Vol. 34, № 4. – P. 326–331. 58. Cho N. H., An H. J., Jeong J. K. Genotyping of 22 human papillomavirus types by DNA chip in Korean women: comparison with cytologic diagnosis // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. -Vol. 188, № 1. – P. 56-62. 59. Chow V.T. Cancer and viruses // Ann. Acad. Med. Singapore. – 1993. - Vol. 22, № 2. – P. 163-169. 59 60. Christensen N. D., Kreider J. W. Antibody-mediated neutralization In vivo of infectious papillomaviruses // J. Virol. – 1990. - Vol. 64, №. 7. - P. 31513156. 61. Classification of papillomaviruses / E.-M. de Villiers, C. Fauquet, T. R. Broker et al. // Virol. – 2004. - Vol. 324. – P. 17–27. 62. Clavel C., Rihet S., Masure M. DNA-EIA to detect high and low risk HPV genotypes in cervical lesions with E6/E7 primer mediated multiplex PCR // J. Clin. Pathol. – 1998. - Vol. 51, № 1. – P. 38-43. 63. Clinical relevance of human papillomavirus testing in cytopathology / A. A. T. P. Brink, G. D. Zielinski, R. D. M. Steenbergen et al. // Cytopathol. – 2005. Vol. 16, № 1. – P. 7-12. 64. Coggin J. H., Zur Hausen H. Workshop on Papillomaviruses and Cancer // Cancer Res. – 1979. - Vol. 39. – P. 545-546. 65. Coleman N., Birley H. D., Renton A. M. Immunological events in regressing genital warts // Am. J. Clin. Pathol. – 1994. - Vol. 102, № 6. – P. 768-774. 66. Coleman N., Greenfield I. M., Hare J. Characterization and functional analysis of the expression of intercellular adhesion molecule-1 in human papillomavirus-related disease of cervical keratinocytes // Am. J. Pathol. – 1993. Vol. 143, № 2. – P. 355-367. 67. Colposcopical, cytological and Histological findings in female patients with STD / V. Kuzeva, P. Kostova, J. Kamarashev et al. // Abstr. 4th Congr. Of Eur. Acad. of Dermatol. Venerol. – Brussel, Belgium. - 1995. - Vol. 5, Suppl. 1. – P. 1123. 68. Comparison of a novel HPV test with the Hybrid Capture II (HCII) and a reference PCR method shows high specificity and positive predictive value for 13 high-risk human papillomavirus infections / C. Baleriola, D. Millar, J. Melki et al. // J. Clin. Virol. – 2008. - Vol. 42. – P. 22–26. 69. Comparisons of HPV DNA detection by MY09/11 PCR methods / P. E. Castl, M. Schiffman, P. E. Gravitt et al. // J. Med. Virol. – 2002. - Vol. 68, № 3. – P. 417-423. 60 70. Comparison of microscopic examination and human papillomavirus DNA subtyping in vulvar lesions of premenarchal girls / Y. R. Smith, H. K. Haefner, R. W. Lieberman, E. H. Quint // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. – 2001. - Vol. 14, № 2. – P. 81-84. 71. Comparison of oral fluid and serum ELISAs in the determination of IgG response to natural human papillomavirus infection in university women / F. J. Buchinsky, J. J. Carter, G. C. Wipf et al. // J. Clin. Virol. – 2006. - Vol. 35. – P. 450– 453. 72. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women / R. L. Winer, J. P. Hughes, Q. Feng et al. // N. Engl. J. Med. – 2006. Vol. 354, № 25. – P. 2645-2654. 73. Condylomata acuminata (genital warts): patient demographics and treating physicians / A. B. Fleischer Jr., C. A. Parrish, R. Glenn, S. R. Feldman // Sex. Transm. Dis. – 2001. - Vol. 28, № 11. – P. 643-647. 74. Conization for cervical intraepithelial neoplasia is followed by disappearance of human papillomavirus deoxyribonucleic acid and a decline in serum and cervical mucus antibodies against human papillomavirus antigens / K. Elfgren, P. Bistoletti, L. Dillner et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1996. - Vol. 174, № 3. – P. 937-942. 75. Crum C. P. The beginning of the end for cervical cancer? // N. Engl. J. Med. – 2002. - Vol. 347, № 21. – P. 1703-1705. 76. Crum С. P. Type-specific testing for human papillomavirus // N. Engl. J. Med. – 2003. - Vol. 349, № 6. - P. 614-615. 77. Culp T. D., Budgeon L. R., Christensen N. D. Human papillomaviruses bind a basal extracellular matrix component secreted by keratinocytes which is distinct from a membrane-associated receptor // Virol. – 2006. - Vol. 347. – P. 147– 159. 78. Cuzick J. Review: viruses and cancer // J. Epidemiol. Biostat. – 2000. - Vol. 5, № 3. – P. 143-152. 61 79. Cviko A., Briem B., Granter S. R. Adenoid basal carcinomas of the cervix: a unique morphological evolution with cell cycle correlates // Hum. Pathol. – 2000. - Vol. 31, № 6. – P. 740-744. 80. Davidson J., Marty J. Detecting premalignant cervical lesions: contribution of screening colposcopy to cytology // Jorn. Repr. Med. – 2004. -Vol. 5. – P. 408-410. 81. Depuydt C. E., Vereecken A. J., Salembier G. M. Thin-layer liquid- based cervical cytology and PCR for detecting and typing human papillomavirus DNA in Flemish women // Br. J. Cancer. – 2003. - Vol. 88, № 4. – P. 560-566. 82. Despite differences between dendritic cells and Langerhans cells in the mechanism of papillomavirus-like particle antigen uptake, both cells cross-prime T cells / M. Yan, J. Peng, I. A. Jabbar et al. // Virol. – 2004. - Vol. 324. – P. 297–310. 83. Detection of human papillomavirus types 16 and 18 mRNA in peripheral blood of advanced cervical cancer patients and its association with prognosis / C.-J. Tseng, C. C. Pao, J.-D. Lin et al. // J. Clin. Oncol. – 1999. - Vol. 17, № 5. – P. 13911394. 84. Detection of neutralizing antibodies against human Papillomaviruses (HPV) by inhibition of gene transfer mediated by HPV pseudovirions / L. Bousarghin, A.-L. Combita-Rojas, A. Touzé et al. // J. Clin. Microbiol. – 2002. - Vol. 40, № 3. - P. 926-932. 85. Determinants of genital human papillomavirus detection in a US population / C. L. Peyton, P. E. Gravitt, W. C. Hunt et al. // J. Infect. Dis. – 2001. Vol.183, № 11. – P. 1554-1564. 86. De Villiers E.-M. Heterogeneity of the human papillomavirus group // J. Virol. – 1989. - Vol. 63, № 11. - P. 4898-4903. 87. De Villiers E.-M. Papillomavirus and HPV typing // Clin. Dermat. - l997. - Vol. 15. – P. 199-206. 88. De Vuyst H., Steyaert S., Van Renterghem L. Distribution of human papillomavirus in a family planning population in nairobi, Kenya // Sex. Transm. Dis. – 2003. - Vol. 30, № 2. – P. 137-142. 62 89. Different mechanisms contribute to the E2-mediated transcriptional repression of human papillomavirus type 18 viral oncogenes / C. Demeret, C. Desaintes, M. Yaniv, F. Thierry // J. Virol. – 1997. - Vol. 71, №12. – P. 9343–9349. 90. Dillner L., Fredriksson A., Persson E. Antibodies against papillomavirus antigens in cervical secretions from condyloma patients // J. Clin. Microbiol. – 1993. - Vol. 31, № 2. – P. 192-197. 91. DiMaio D., Liao J.B. Human papillomaviruses and cervical cancer // Adv. Virus. Res. – 2006. - Vol. 66. – P. 125-159. 92. DNA-induced structural changes in the papillomavirus capsid / C. Fligge, F. Schafer, H.-C. Selinka et al. // J. Virol. – 2001. - Vol. 75, № 16. - P. 7727– 7731. 93. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer // Clin. Sci. Lond. – 2006. - Vol. 110, № 5. – P. 525-541. 94. Effect of testing for human papillomavirus as a triage during screening for cervical cancer: observational before and after study / S. Moss, A. Gray, R. Legood et al. // BMJ. – 2006. - Vol. 332. P. 83-85. 95. Einstein M. H., Goldberg G. L. Human papillomavirus and cervical neoplasia // Cancer Invest. – 2002. - Vol. 20, № 7-8. – P. 1080 – 1085. 96. Elbasha E. H., Dasbach E. J., Insinga R. P. Model for assessing human papillomavirus vaccination strategies // Emerg. Infect. Dis. – 2007. - Vol. 13, № 1. Р. 28-41. 97. Elham H., Sami R., Lotfi C. Detection et typage moleculaire des papillomavirus humain: prevalence de l'infection cervicale dans la region du centre Tunisien // Tunisie Med. – 2000. - Vol. 77. - № 10. – P. 497-502. 98. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer / N. Munoz, F. X. Bosch, S. de Sanjose et al. // N. Engl. J. Med. – 2003. - Vol. 348. – P. 518-527. 99. Epidemiology of human papillomavirus infection / J. Dillner, C. J. L. M. Meijer, G. Von Krogh, S. Horenblas // Scand. J. Urol. Nephrol. – 2000. - Vol. 34, № 1, Suppl. 205. – P. 194 – 200. 63 100. Evaluation of antibodies to human papillomavirus as prognostic markers in cervical cancer patients / I. Silins, E. Avall-Lundqvist, A. Tadesse et al. // Gynecol. Oncol. – 2002. - Vol. 85, № 2. – P. 333-338. 101. External genital warts: report of the American Med Association Consensus Conference. АМА Expert Panel on External Genital Warts / K. R. Beutner, M. V. Reitano, G. A. Richwald, D. J. Wiley // Clin. Infect. Dis. – 1998. Vol. 27, № 4. – P. 796-806. 102. Fernandez-Esquer M. E., Ross M. W., Torres I. The importance of psychosocial factors in the prevention of HPV infection and cervical cancer // Int. J. STD & AIDS. – 2000. - Vol. 11. – P. 701-713. 103. Franceschi S., Castellsague X., Dal Maso L. Prevalence and determinants of human papillomavirus genital infection in women // Br. J. Cancer. – 2002. - Vol. 86, № 5. – P. 705-711. 104. Frazer I. God’s gift to women: the human papillomavirus vaccine // Immunity. – 2006. - Vol. 25. - P. 179–184. 105. Frazer I. The role of the immune system in human papillomavirus infection // J. Obstet. Gynaecol. – 1998. - Vol. 18, № 5, Suppl. 2. – P. 72–75. 106. Frazer I. Vaccines for papillomavirus infection // Virus Res. – 2002. Vol.89. – P. 271-274. 107. Galloway D. A. Human papillomavirus vaccines: a warty problem // Infect. Agents Dis. – 2004. - Vol. 3, № 4. – P. 187-193. 108. Gall S. A. Female genital warts: global trends and treatments // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2001. - Vol. 9, № 3. - P. 149-154. 109. Garland S. M., Tabrizi S. N., Chen S. Prevalence of sexually transmitted infections (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis and human papillomavirus) in female attendees of a sexually transmitted diseases clinic in Ulaanbaatar, Mongolia // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2001. - Vol. 9, № 3. – Р. 143-146. 64 110. Garnett T. O., Duerksen-Hughes P. J. Modulation of apoptosis by human papillomavirus (HPV) oncoproteins // Arch. Virol. – 2006. - Vol.151, № 12. – P. 2321-2335. 111. Garzetti G. G., Ciavattini A., Butini L. Cervical dysplasia in HIVseropositive women: role of human papillomavirus infection and immune status // Gynecol. Obstet. Invest. – 1995. - Vol. 40, № 1. – P. 52-56. 112. Gene expression profiles of primary HPV16- and HPV18-infected early stage cervical cancers and normal cervical epithelium: identification of novel candidate molecular markers for cervical cancer diagnosis and therapy / A. D. Santin, F. Zhan, E. Bignotti et al. // Virol. – 2005. - Vol. 331. - P. 269–291. 113. Genotyping single nucleotide polymorphisms using intact polymerase chain reaction products by electrospray quadrupole mass spectrometry / J. J. Walters, W. Muhammad, K. F. Fox et al. // Rapid Commun. Mass Spectrom. – 2001. - Vol. 15, № 18. – P. 1752-1759. 114. George S. S. Distribution of human papillomaviruses in women // Med. Princ. Pract. – 2000. - Vol. 9, № 2. – P. 106-112. 115. Gilson R. J. C., Mindel A. Recent advances: sexually transmitted infections // BMJ. - 2001. - Vol. 322. – P. 1160–1164. 116. Giuliano A. R., Papenfuss M., Abrahamsen M. Human papillomavirus infection at the United States-Mexico border: implications for cervical cancer prevention and control // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2001. - Vol. 10, № 11. – P. 1129-1136. 117. Goodkin K., Antoni M. H., Helder L. Psychoneuroimmunological aspects of disease progression among women with human papillomavirus-associated cervical dysplasia and human immunodeficiency virus type 1 co-infection // Int. J. Psychiatry. Med. – 1993. - Vol. 23, № 2. – P. 119-148. 118. Grassegger; A., Höpfl R. Significance of the cytokine interferon gamma in clinical dermatology // Clin. Experim. Dermatol. – 2004. - Vol. 29, №r 6. – P. 584588. 65 119. Gray J. D., Hirokawa M., Horwitz D. A. The role of transforming growth factor fl in the generation of suppression: an interaction between CD8 + T and NK cells // J. Exp. Med. – 1994. - Vol. 80. - P. 1937-1942. 120. Grce M., Husnjak K., Bozikov J. Evaluation of genital human papillomavirus infections by polymerase chain reaction among Croatian women // Anticancer Res. – 2001. - Vol. 21, № 1B. – P. 579-584. 121. Hagesee M. E., Jones W. E. Development of an urine PCR assay to detect HPV DNA. // Abstract Guide: 196. 13th Meeting of ISSTDR. – 1999. 122. Hamidi A. E., Liu H., Zhang Y. Archival cervical smears: a versatile resource for molecular investigations // Cytopathol. – 2002. - Vol. 13, № 5. – P. 291299. 123. Harper J. M., Levine A. J., Rosenthal D. L. Erythrocyte folate levels, oral contraceptive use and abnormal cervical cytology // Acta Cytol. – 1994. - Vol. 38, № 3. – P. 324-330. 124. Herrington C. S. Do HPV-negative cervical carcinomas exist? // J. Pathol. – 1999. - Vol. 189, № 1. – P. 1–3. 125. Herrington C. S., Douek D, C. Infection and disease: cause and cure // J. Pathol. – 2006. - Vol. 208, № 2. – P. 131-133. 126. Heterogeneity of papillomaviruses / G. Myers, H. Lu, C. Calef, T. Leitner // Semin. Cancer Biol. – 1996. – Vol. 7. – P. 349–358. 127. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up / L. L. Villa, R. L. R. Costa, C. A. Petta et al. // Brit. J. Cancer. – 2006. Vol. 95. – P. 1459 – 1466. 128. High-throughput detection of human papillomavirus-18 L1 gene methylation, a candidate biomarker for the progression of cervical neoplasia / T. Turan, M. Kalantari, K. Cuschieri et al. // Virol. – 2007. - Vol. 361. – P. 185–193. 129. Hildesheim A., Schiffman M. H., Tsukui T. Immune activation in cervical neoplasia: cross-sectional association between plasma soluble interleukin 2 66 receptor levels and disease // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 1997. - Vol. 6, № 10. – P. 807-813. 130. Hildesheim A., Wang S. S. Host and viral genetics and risk of cervical cancer: a review // Virus Res. – 2002. - Vol. 89, № 2. – P. 229-240. 131. Hines J. F., Ghim S.-J., Jenson A. B. Human papillomavirus infection // BMJ. – 1996. - Vol. 312. – P. 522-523. 132. Histologic and immunologic associations of an HPV16 variant in LoSIL smears / I. J. Etherington, J. R. Ellis, D. M. Luesley et al. // Gynecol. Oncol. – 1999. Vol. 72, № 1. – P. 56-59. 133. Hoppe-Seyler F., Butz K. Molecular mechanisms of virus-induced carcinogenesis: the interaction of viral factors with cellular tumor suppressor protein // J. Mol. Med. – 1995. - Vol. 73. – P. 529-538. 134. Horner M. Interferon in anogenital infections with human papillomavirus // Wien Med. Wochenschr. – 1993. - Vol. 143, № 16-17. – P. 464-468. 135. HPV16 E6 natural variants exhibit different activities in functional assays relevant to the carcinogenic potential of E6 / H. Lichtig, M. Algrisi, L. E. Botzer et al. // Virol. – 2006. - Vol. 350. – P. 216–227. 136. HPV 16 antibody prevalence in Jamaica and the United States reflects differences in cervical cancer rates / H. D. Strickler; G. D. Kirk; J. P. Figueroa et al. // Int. J. Cancer. – 1999. - Vol. 80, № 3. - P. 339-344. 137. HPV-18 confers resistance to TNF-a in organotypic cultures of human keratinocytes / E. Boccardoa, F. Noyac, T. R. Broker et al. // Virol. – 2004. - Vol. 328. – P. 233–243. 138. HPV16, HPV18, and HIV infection may influence cervical cytokine intralesional levels / A. P. M. Fernandes, M. A. G. Goncalves, G. Duarte et al. // Virol. – 2005. - Vol. 334. - P. 294–298. 139. HPV-mediated cervical carcinogenesis: concepts and clinical implications // P. J. F. Snijders, R. D. M. Steenbergen, D. A. M. Heideman, C. J. L. M. Meijer // J. Pathol. – 2006. - Vol. 208, № 2. – P. 152-164. 67 140. HPV typing - comparison of different molecular assays / A. A. T. P. Brink; C. J. L. M. Meijer; A. J. C. Van den Brule et al. // Encyclop. Med. Genom. Proteom. - 2004. 141. HSV 2 induced tumourigenicity in HPV-16 immortalized human genital kerayinocytes / J. A. DiPaolo, C. D. Woodworth, N. C. Popescu et al. // Virol. – 1990. – Vol. 177. – P. 777-779. 142. Human dendritic cells are activated by chimeric human papillomavirus type-16 virus-like particles and induce epitope-specific human T cell responses in vitro / M. P. Rudolf, S. C. Fausch, D. M. Da Silva et al. // J. Immunol. – 2001. - Vol. 166. - P. 5917–5924. 143. Human herpesvirus 6 infects cervical epithelial cells and transactivates human papillomavirus gene expression / M. Chen, N. Popescu, C. Woodworth et al. // J. Virol. – 1994. – Vol. 68. – P. 1173-1178. 144. Human papillomavirus and cervical cancer / T. Cripe, A. Alderboru, R. Anderson et al. // N. Biolog. – 1995. - Vol. 199. – P. 450-463. 145. Human papillomavirus DNA: physical map (human papillomavirus/restriction enzymes/DNA mapping/gene 32 protein of bacteriophage T4) / M. Favre, G. Ort, O. Croissant, M. Yaniv // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 1975. - Vol. 72, № 12. - P. 4810-4814. 146. Human papillomavirus (HPV) genotypes and HPV16 variants in human immunodeficiency viruspositive Italian women / M. L. Tornesello, M. L. Duraturo, P. Giorgi-Rossi et al. // J. Gen. Virol. – 2008. - Vol. 89. – P. 1380–1389. 147. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide / J. M. M. Walboomers, M. V. Jacobs, M. M. Manos et al. // J. Pathol. – 1999. - Vol. 189, № 1. – P. 12–19. 148. Human papillomavirus genotype as a major determinant of the course of cervical cancer / I. Lombard, A. Vincent-Salomon, P. Validire et al. // J. Clin. Oncol. – 1998. – Vol. 16. – P. 2613-2619. 149. Human papillomavirus genotype spectrum in Czech women: correlation of HPV DNA presence with antibodies against HPV-16, 18, and 33 virus-like 68 particles / R. Tachezy, E. Hamsikova, T. Hajek et al. // J. Med. Virol. – 1999. - Vol. 58, № 4. – P. 378-386. 150. Human papillomavirus: HPV information for clinicians // Cent. Dis. Contr. Prevent. – 2007. – 18 p. 151. Human papillomavirus testing / G. Rebello, N. Hallam, G. Smart et al. // BMJ. – 2001. – Vol. 323. – P. 109. 152. Human papillomavirus type 16 E2-specific T-helper lymphocyte responses in patients with cervical intraepithelial neoplasia / H. J. Bontkes, T. D. De Gruiji, A. Biji A et al. // J. Gen. Virol. – 1999. - Vol. 80, Pt 9. – P. 2453-2459. 153. Human papillomavirus type 16 E6 and E7 cooperate to increase epidermal growth factor receptor (EGFR) mRNA levels, overcoming mechanisms by which excessive EGFR signaling shortens the life span of normal human keratinocytes / G. S. Akerman, W. H. Tolleson, K. L. Brown et al. // Cancer Res. – 2001. - Vol. 61, № 9. – P. 3837-3843. 154. Human papillomavirus type 18 variant lineages in United States populations characterized by sequence analysis of LCR-E6, E2, and L1 regions B / H. Arias-Pulido, C. L. Peyton, N. Torrez-Martınez et al. // Virol. – 2005. – Vol. 338. – P. 22–34. 155. Human papillomavirus subtypes are not uncommon / K. Hazard, K. Andersson, J. Dillner, O. Forslund // Virol. – 2007. – Vol. 362. – P. 6–9. 156. Hybrid capture II, a new sensitive test for human papillomavirus detection. Comparison with hybrid capture I and PCR results in cervical lesions / C. Clavel, M. Masure, I. Putaud I et al. // J. Clin. Pathol. – 1998. - Vol. 51, № 10. – P. 737-740. 157. Iglesias M., Plowman G. D., Woodworth C. D. Interleukin-6 and interleukin-6 soluble receptor regulate proliferation of normal, human papillomavirus-immortalized, and carcinoma-derived cervical cells in vitro // Am. J. Pathol. – 1995. - Vol.146, № 4. – P. 944-952. 69 158. Imiquimod, an immune response modifier, stimulates human blood dendritic cells and human skin Langerhans cells / R. L. Miller, A. A. Gaspari, S. Pederson et al. // Abstract Guide: 200. 13th Meeting of ISSTDR. - 1999. 159. Immunotherapy for gynaecological malignancies / G. Coukos, J. R. Conejo-Garcia, R. B. S Roden, T.-C. Wu // Exp. Opin. Biol. Ther. – 2005. - Vol. 5, № 9. – P. 1193-1210. 160. Impact of transforming viruses on cellular mutagenesis, genome stability, and cellular transformation / M. L. Gatza, C. Chandhasin, R. I. Ducu, S. J. Marriott // Environ. Mol. Mutagen. – 2005. - Vol. 45, № 2-3. – P. 304-325. 161. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine / S. E. Olsson, L. L. Villa, R. L. Costa RL et al. // Vaccine. – 2007. Vol. 25, № 26. – P. 4931-4939. 162. Interaction of papillomaviruses with the cell surface / R. B. S. Roden, R. Kirnbauer, A. B. Jenson et al/ // J. Virol. – 1994. - Vol. 68, № 11. - P. 7260-7266. 163. Interleukin 1 alpha and tumor necrosis factor alpha stimulate autocrine amphiregulin expression and proliferation of human papillomavirus-immortalized and carcinoma-derived cervical epithelial cells / C. D. Woodworth, E. McMullin, M. Iglesias, G. D. Plowman // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. – 1995. - Vol. 92. № 7. – P. 2840-2844. 164. Invasiv cervical cancer and smoking in Latin America / R. Herrero, L. A. Brinton, M. M. Reeves et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 1989. - Vol. 81. - P. 205-211. 165. In vivo cyclin E expression as a marker for early cervical neoplasia / B.J. Quade, J. J. Park, C. P. Crum et al. // Mod. Pathol. – 1998. - Vol. 11, № 12. – P. 1238-1246. 166. Jastreboff A. M., Cymet T. Role of the human papilloma virus in the development of cervical intraepithelial neoplasia and malignancy // Postgrad. Med. J. – 2002. - Vol.78. – P. 225-228. 167. Jenkins D. Diagnosing human papillomaviruses: recent advances // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2001. - Vol. 14, № 1. – P. 53-62. 70 168. Jones K. D., Lehr S. T. Vulvodynia: diagnostic techniques and treatment modalities // Nurse Pract. – 2004. - Vol. 19, № 434. – P. 37-46. 169. Kanodia S., Fahey L. M., Kast W. M. Mechanisms used by human papillomaviruses to escape the host immune response // Curr. Cancer Drug Targ. – 2007. - Vol. 7. – P. 79-89. 170. Katz I. T., Wright A. A. Preventing cervical cancer in the developing world // N. Engl. J. Med. – 2006. - Vol. 354, № 11. – P. 1110. 171. Kawy A. E., Wadood F. A. E. Detection of some types of human papillomaviruses in skin tags // Sci. J. Al-Azhar Med. Fac. [Girls] – 1999. - Vol. 20, № 2. – P. 643-652. 172. Kjaer S. K., De Villiers E. M., Caglayan H. Human papillomavirus, herpes simplex virus and other potential risk factors for cervical cancer in a high-risk area (Greenland) and a low-risk area (Denmark) a second look // Br. J. Cancer – 1993. - Vol. 67, № 4. – P. 830-837. 173. Kjaer S. K., Engholm G., Dahl C. Case-control study of risk factors for cervical squamous-cell neoplasia in Denmark. III. Role of oral contraceptive use // Cancer Causes Control. – 1993. - Vol. 4, № 6. – P. 513-519. 174. Klingelhutz A. J., Barber S. A., Smith P. P. Restoration of telomeres in human papillomavirus-immortalized human anogenital epithelial cells // Mol. Cell. Biol. – 1994. - Vol. 14, № 2. – P. 961-969. 175. Klingelhutz A. J. Telomerase activation and cancer // J. Mol. Med. – 1997. - Vol. 75. – P. 45–49. 176. Koutsky L. A. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. The Future II study group // N. Engl. J. Med. – 2007. - Vol. 356, №19. – P. 1915-1927. 177. Kucera E., Sluitz G., Czervenka K. Is high risk HPV-infection associated with cervical intraepithelium neoplasia? // Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol. 100, № 1. - P. 72-76. 71 178. Kurvinen K., Syrjanen K., Syrjanen S. p53 and bcl-2 proteins as prognostic markers in human papillomavirus - associated cervical lesions // J. Clin. Oncol. -2003. – Vol. 14. – P. 2120-2130. 179. Laboratory production in vivo of infectious human papillomavirus type 11 / J. N. W. Kreider, M. K. Howett, A. E. Leure-Dupree et al. // J. Virol. – 1978. Vol. 61, № 2. - P. 590-593. 180. Lacey C. J. N., Gross G., Barrasso R. European course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts // Sex. Transm. Infect. – 2000. - Vol. 76, № 3. – P. 162-168. 181. Lacey C. J. N. Therapy for genital human papillomavirus-related disease // J. Clin. Virol. – 2005. - Vol. 32S. – P. 82–90. 182. Laconi S., Greco M., Pellegrini-Bettoli P. One-step detection and genotyping of human papillomavirus in cervical samples by reverse hybridization // Diagn. Mol. Pathol. – 2001. - Vol.10, № 3. – P. 200-206. 183. Larsen J., Peters K., Petersen C. S. Interferon alpha-2b treatment of symptomatic chronic vulvodynia associated with koilocytosis // Acta Derm. Venereol. – 2003. - Vol. 73, № 5. – P. 385-387. 184. Latchman D.S. Regulation of DNA virus transcription by cellular POU family transcription factors // Rev. Med. Virol. – 1999. - Vol. 9, № 1. – P. 31-38. 185. Lehtinen M., Hibma M. H., Stellato G. Human T helper cell epitopes overlap B cell and putative cytotoxic T cell epitopes in the E2 protein of human papillomavirus type 16 // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1995. - Vol. 209, № 2. – P. 541-546. 186. Lenner P., Dillner J., Wiklund F. Serum antibody responses against human papillomavirus in relation to tumor characteristics, response to treatment, and survival in carcinoma of the uterine cervix // Cancer Immunol. Immunother. – 1995. Vol.40, № 3. – P. 201-205. 72 187. Leon S., Allen-Hoffmann B. L.,. Lambert P. F. Integration of human papillomavirus type 16 into the human genome correlates with a selective growth advantage of cells // J. Virol. – 1995. - Vol. 69, № 5. - P. 2989–2997. 188. Levert M., Clavel C., Graesslin O. Human papillomavirus typing in routine cervical smears. Results from a series of 3778 patients // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2000. - Vol. 28, № 10. – P. 722-728. 189. Lewensohn-Fuchs I., Wester D. Serological responses to human papillomavirus type 16 antigens in women before and after renal transplantation // J. Med. Virol. – 1993. - Vol. 40, № 3. – P. 188-192. 190. Liang W. Condom use and the risk of HPV infection // N. Engl. J. Med. – 2006. - Vol. 355, № 13. – P. 1388-1389. 191. Lie A. K., Skjeldestad F. E., Hagen B. Occurrence of human papillomavirus infection in cervical intraepithelial neoplasia. A retrospective histopathological study of 317 cases treated by laser conization // APMIS. – 2005. Vol. 103. № 10. – P. 693-698. 192. Lmfezione da HPV come malattia di coppia. Prevalenza delFinfezione nel partner maschile / M. Atlante, M. Pagnini, B. Villaccio et al. // Minerva Ginecol. – 1999. - Vol. 51, № 5. – P. 161-164. 193. Lo K. W., Wong Y. F., Chan M. K. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a multicenter study in China // Int. J. Cancer. – 2002. - Vol. 100, № 3. – P. 327-331. 194. Loss of transforming growth factor-beta (TGF-beta) receptor type I mediates TGF-beta resistance in human papillomavirus type 16-transformed human keratinocytes at late stages of in vitro progression / Y. Mi, D. R. Borger, P. R. Fernandes et al. // Virol. – 2000. - Vol. 270, № 2. – P. 408-416. 195. Madeleine M. M., Brumback B., Cushing-Haugen K. L. Human leukocyte antigen class II and cervical cancer risk: a population-based study // J. Infect. Dis. – 2002. - Vol. 186, № 11. – P. 1565-1574. 196. Madeleine M. M., Daling J. R., Schwartz S. M. Human papillomavirus and long-term oral contraceptive use increase the risk of adenocarcinoma in situ of 73 the cervix // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2001. - Vol. 10, № 3. – P. 171177. 197. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners / X. Castellsague, F. X. Bosch, N. Mucoz et al. // N. Engl. J. Med. – 2002. - Vol. 346, № 15. – P. 1105-1112. 198. Mastrolorenzo A., Supuran C. T., Zuccati G. The sexually transmitted papillomavirus infections: clinical manifestations, current and future therapies // Exp. Opin. Therap. Pat. – 2007. - Vol. 17, № 2. – P. 173-211. 199. Mateos Burguillo J. F., Rodriguez Zarauz R. Diagnosis, treatment and follow-up of H.P.V. - C.I.N. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. – 2005. - Vol. 16, № 1. – P. 48-53. 200. Maturation of papillomavirus capsids / C. B. Buck, C. D. Thompson, Y.Y. S. Pang et al. // J. Virol. – 2005. - Vol. 79, № 5. - P. 2839-2846. 201. Mayaud P., Gill D. K., Weiss H. A. The interrelation of HIV, cervical human papillomavirus, and neoplasia among antenatal clinic attenders in Tanzania // Sex. Transm. Infect. – 2001. -Vol. 77, № 4. – P. 248-254. 202. Mays R. M., Zimet G. D., Winston Y. Human papillomavirus, genital warts, Pap smears, and cervical cancer: knowledge and beliefs of adolescent and adult women // Health Care Women Int. – 2000. - Vol. 21, № 5. – P. 361-374. 203. McCance D. J. Human papillomaviruses and cell signaling // Sci. S. T. K. E. – 2005. - Vol. 288. - P. 29. 204. McLaughlin-Drubin M. E., Bromberg-White J. L., Meyers C. The role of the human papillomavirus type 18 E7 oncoprotein during the complete viral life cycle // Virol. – 2005. Vol. 338. – P. 61–68. 205. Mechanisms of human papillomavirus-induced oncogenesis / K. Munger, A. Baldwin, K. M. Edwards et al. // J. Virol. – 2004. - Vol. 78, № 21. - P. 11451–11460. 206. Memar O. M., Rady R. L., Tyring S. K. Human herpesvirus-8: detection of novel herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi's sarcoma and other lesions // J. Mol. Med. – 1995. - Vol. 73. – P. 603-609. 74 207. Mayerson D., Barrena N., Wild R. Electrosurgery resection of intraepithelial lesions of lower female genital tract // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. – 2003. - Vol. 58, № 2. – P. 142-146. 208. Meyer T., Stockfleth E. Classification of human papillomavirus // N. Engl. J. Med. – 2003. - Vol. 348, № 20. – P. 2040-2041. 209. Methylation of the human papillomavirus-18 L1 gene: A biomarker of neoplastic progression? / T. Turan, M. Kalantari, I. E. Calleja-Macias et al. // Virol. – 2006. - Vol. 349. – P. 175–183. 210. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections // A. Molijn, B. Kleter, W. Quint, L.-J. Van Doorn // J. Clin. Virol. – 2005. – Vol. 32S. – P. 43–51. 211. Monoclonal antibody-mediated neutralization of infectious human papillomavirus type 11 / N. D. Christensen, J. W. Kreider, N. M. Cladel et al. // J. Virol. – 1990. - Vol. 64, № 11. - P. 5678-5681. 212. Moodley M. Update on pathophysiologic mechanisms of human papillomavirus // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2005. - Vol. 17. – P. 61–64. 213. Moscicki A. B., Hunter S. D., Garland S. A simple method for the propagation of cervical lymphocytes // Clin. Diagn. Lab. Immunol. – 1995. - Vol. 2, № 1. – P. 40-43. 214. Mosher R. E., Lee K. R., Trivijitsilp P. Cytologic correlates of papillary immature metaplasia (immature condyloma) of the cervix // Diagn. Cytopathol. – 1998. - Vol. 18, № 6. – P. 416-421. 215. Muller M., Viscidi R. P., Ulken V. Antibodies to the E4, E6, and E7 proteins of human papillomavirus (HPV) type 16 in patients with HPV-associated diseases and in the normal population // J. Invest. Dermatol. – 1995. - Vol. 104, № 1. – P. 138-141. 216. Multiple HPV types, including cancer-associated types are prevalent in condylomata acuminata / D. R. Brown, R. Schroeder, J. T. Bryan, K. H. Fife // Abstract Guide: 54. 13th Meeting ofISSTDR. – 1999. 75 217. Mungal S., Steinberg B. M., Taichman L. B. Replication of plasmidderived human papillomavirus type 11 DNA in cultured keratinocytes // J. Virol. – 1992. - Vol. 66, № 5. - P. 3220-3224. 218. Munger K., Howley P. M. Human papillomavirus immortalization and transformation functions // Virus Res. – 2002. - Vol. 89. – P. 213-228. 219. Munoz N., Bosch F. X., De Sanjose S. Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia grade III/carcinoma in situ in Spain and Colombia // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 1993. - Vol. 2, № 5. – P. 423-431. 220. Nair P. Telomerase, p53 and human papillomavirus infection in the uterine cervix // Acta Oncol. – 2000. - Vol. 39, № 1. – P. 65–70. 221. Naive CD4+ lymphocytes convert to anergic or memory-like cells in T cell-deprived recipients / C. Tanchot, A. Le Campion, S. Léaument et al. // Eur. J. Immunol. – 2001. - Vol. 31, № 8. – P. 2256–2265. 222. Nakagawa M., Stites D. P., Farhat S. Cytotoxic T lymphocyte responses to E6 and E7 proteins of human papillomavirus type 16: relationship to cervical intraepithelial neoplasia // J. Infect. Dis. – 1997. - Vol. 175, № 4. – P. 927-931. 223. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study / C. B. Woodman, S. Collins, H. Winter et al. // Lancet. - 2001. - Vol. 357, № 9271. – P. 1831-1836. 224. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women / G. Y. F. Ho, R. Bierman, L. Beardsley et al. // N. Engl. J. Med. – 1998. Vol. 338. – P. 423-428. 225. Nicholls P. K., Stanley M. A. The immunology of animal papillomaviruses // Vet. Immunol. Immunopathol. – 2000. - Vol. 73, № 2. – P. 101127. 226. Nobre R. J., De Almeida L. P., Martins T. C. Complete genotyping of mucosal human papillomavirus using a restriction fragment length polymorphism analysis and an original typing algorithm // J. Clin. Virol. – 2008. - Vol. 42. – P. 13– 21. 76 227. No excess risk of cervical carcinoma among women seropositive for both HPV16 and HPV6/11 / T. Luostarinen, V. Geijersstam, T. Bjorge et al. // Int. J. Cancer. – 1999. - Vol. 80, № 6. – P. 818-822. 228. Nonnenmacher B., Breitenbach V., Villa L. L. Genital human papillomavirus infection identification by molecular biology among asymptomatic women // Rev. Saude Publica. – 2002. - Vol. 36, № 1. – P. 95-100. 229. Nuclear import strategies of high-risk HPV18 L2 minor capsid protein / K. Klucevsek, J. Daley, M.S. Darshan et al. // Virol. – 2006. - Vol. 352. – P. 200– 208. 230. Nuovo G. J. The role of human papillomavirus in gynecological diseases // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. – 2000. - Vol. 37, № 3. – P. 183–215. 231. Olson M. F. Mechanisms of tumour cell invasion and metastasis // J. Mol. Med. – 2007. - Vol. 85. – P. 543–544. 232. Park K., Monk B. J., Wilczynski S. Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia and recurrent vulvar intraepithelial neoplasia // Obstet. Gynecol. – 1994. - Vol. 84, № 4, Pt. 2. – P. 712-714. 233. Peng P., Weng X., Gu Z. Detection of the asymptomatic infection by human papillomavirus in pregnant women and neonates // Zhonghua Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. – 2000. - Vol. 35, № 9. – P. 523-526. 234. Penna C., Fallani M. G., Gordigiani R. Intralesional beta-interferon treatment of cervical intraepithelial neoplasia associated with human papillomavirus infection // Tumori. – 2004. - Vol. 80, № 2. – P. 146-150. 235. Perez L. A. Genital HPV: links to cervical cancer, treatment and prevention // Clin. Lab. Sci. - 2001. -Vol. 14, № 3. – P. 183-186. 236. Pham T. H., Nguyen T. H., Herrero R. Human papillomavirus infection among women in South and North Vietnam // Int. J. Cancer. – 2003. - Vol. 104, № 2. – P. 213-220. 237. Popescu N. C., DiPaolo J. A. Preferential sites for viral integration on mammalian genome // Cancer Genit. Cytogenet. – 1989. – Vol. 42. – P. 157-171. 77 238. Prediction of recurrent and residual cervical dysplasia by human papillomavirus detection among patients with abnormal cytology / L. J. Bollen, S. P. Tjong-A-Hung, J. Van der Velden et al. // Gynecol. Oncol. – 1999. - Vol. 72, № 2. – P. 199-201. 239. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective / F. X. Bosch, M. M. Manos, N. Muñoz et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 1995. - Vol. 87. – P.796-802. 240. Prevalence of serum IgG antibodies for the E7 and L2 proteins of human papillomavirus type 16 in cervical cancer patients and controls / C. G. Paez, N. Yaegashi, S. Sato, A. Yajima // Tohoku J. Exp. Med. – 1993. - Vol. 170, № 2. – P. 113-121. 241. Prevalence of specific types of human papillomavirus and cervical squamous intraepithelial lesions in consecutive, previously unscreened, West-African women over 35 years of age / P. Toure, C. W. Critchlow, S. E. Hawes et al. // Int. J. Cancer. – 2003. - Vol. 103, № 6. – P. 803-809. 242. Priming of human papillomavirus type 11-specific humoral and cellular immune responses in college-aged women with a virus-like particle vaccine / R. T. Emeny, C. M. Wheeler, K. U. Jansen et al/ // J. Virol. – 2002. - Vol. 76, № 15. - P. 7832–7842. 243. Prity as a risk factor for cervical cancer / L. A. Brinton, W. C. Reeves, M. M. Brenes et al. // Am. J. Epidemiol. – 1999. - Vol. 130. - P. 486-496. 244. Prospective seroepidemiological study of role of human papillomavirus in non-cervical anogenital cancers / T. Bjørge, J. Dillner, T. Anttila et al. // BMJ. – 1997. - Vol. 315. – P. 646-649. 245. Public awareness of human papillomavirus / K.S. Cuschieri, A.W. Horne, A. Szarewski, H.A. Cubie // J. Med. Screen. – 2006. - Vol. 13, № 4. – P. 201207. 246. Quantitative role of the human papillomavirus type 16 E5 gene during the productive stage of the viral life cycle / S. M. Genther, S. Sterling, S. Duensing et al. // J. Virol. – 2003. - Vol. 77, №. 5. - P. 2832-2842. 78 247. Ragin C. C., Taioli E. Survival of squamous cell carcinoma of the head and neck in relation to human papillomavirus infection: Review and meta-analysis // Int. J. Cancer. – 2007. - № 6. – P. 703-707. 248. Ramesar J. E.; Dehaeck C. M. C., Williamson A. L. Two different types of human papillomavirus in a patient with carcinomas of the vulva and cervix // J. Obstet. Gynaecol. – 1997. - Vol. 17, № 1. – P. 98–99. 249. Ratnam S., Franco E. L., Ferenczy A. Human papillomavirus testing for primary screening of cervical cancer precursors // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2000. - Vol.9, № 9. – P. 945-951. 250. Reactivity of human sera in a sensitive, high-throughput pseudovirusbased papillomavirus neutralization assay for HPV16 and HPV18 / D. V. Pastrana, C. B. Buck, Y.-Y. S. Pang et al. // Virol. – 2004. - Vol. 321. – P. 205–216. 251. Reactivity pattern of 92 monoclonal antibodies with 15 human papillomavirus types / R. Z. Rizk, N. D. Christensen, K. M. Michael et al. // J. Gen. Virol. – 2008. – Vol. 89. – P. 117–129. 252. Recio F. O., Sahai Srivastava B. I., Wong C. The clinical value of digene hybrid capture HPV DNA testing in a referral-based population with abnormal pap smears // Eur. J. Gynaecol. Oncol. – 1998. - Vol. 19, № 3. – P. 203-208. 253. Recurrent respiratory papillomatosis: altered CD8 (+) T-cell subsets and T(H)1/T(H)2 cytokine imbalance / V. R. Bonagura, L. Hatam, J. DeVoti et al. // Clin. Immunol. – 1999. - Vol. 93, № 3. – P. 302-311. 254. Report of the consultation on human papillomavirus vaccines. - Geneva, World Health Organization, 2005. - 36 р. 255. Repression of HPV16 early region transcription by the E2 protein // E. Soeda, M. C. Ferran, C. C. Baker, A. A. McBride // Virol. – 2006. – Vol. 351. – P. 29–41. 256. Results of the first WHO international collaborative study on the standardization of the detection of antibodies to human papillomaviruses / M. Ferguson, A. Heath, S. Johnes et al. // Intern. J. Cancer. – 2005. - Vol. 118, № 6. – P. 1508–1514. 79 257. Revzina N. V., DiClemente R. J. Prevalence and incidence of human papillomavirus infection in women in the USA: a systematic review // Int/ J. STD & AIDS. – 2005. – Vol. 16. – P. 528–537. 258. Risk factor of invasive cervical cancer among latinas and non-latinas in Los Angeles Country / R. K. Peters, D. Thomas, D. G. Hagan et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 1996. - Vol. 77. - P. 1063. 259. Risk of female human papillomavirus acquisition associated with first male sex partner / R. L. Winer, Q. Feng, J. P. Hughes et a. // J. Infect. Dis. – 2008. Vol. 197. – P.279–282. 260. Robertson D. I., Paslawski D., Duggan M. A. Estrogen and progesterone receptor, human papillomavirus, and DNA ploidy analysis in invasive carcinoma of the cervix in pregnancy // Am. J. Clin. Pathol. – 1993. - Vol. 100, № 1. – P. 18-21. 261. Robison S. W., Dietrich C. S., Person D. A. Ethnic differences in survival among Pacific Island patients diagnosed with cervical cancer // Gynecol. Oncol. – 2002. -Vol. 84, № 2. – P. 303-308. 262. Rockley P. F., Tyring S. K. Interferons alpha, beta and gamma therapy of anogenital human papillomavirus infections // Pharmac. Therap. – 1995. - Vol. 65, № 2. – P. 265-287. 263. Rowen D., Lacey C. Toward a human papillomavirus vaccine // Dermatol. Clin. – 1998. - Vol. 16, № 4. – P. 835-838. 264. Sanclemente G., Gill D.K. Human papillomavirus molecular biology and pathogenesis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 2002. - Vol. 16, № 3. – P. 231240. 265. Sanders G. D., Taira A. V. Cost Effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus // Emerg. Infect. Dis. – 2003. - Vol. 9, № 1. - Р. 37-48. 266. Sasagawa T., Basha W., Yamazaki H. High-risk and multiple human papillomavirus infections associated with cervical abnormalities in Japanese women // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2001. - Vol. 10, № 1. - P. 45-52. 267. Sawaya G. F., M.D Smith-McCune K. HPV Vaccination — more answers, more questions // N. Engl. J. Med. – 2007. - Vol. 356, №19. – P. 1991-1993. 80 268. Schiffman M., Castle P. E. The promise of global cervical cancer prevention // N. Engl. J. Med. – 2005. - Vol. 353, № 20. – P. 2101-2104. 270. Schiffman M., Castle P. E. When to test women for human papillomavirus // BMJ. – 2006. - Vol. 332. – P. 61-62. 271. Schiff M., Miller J., Masuk M. Contraceptive and reproductive risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in American Indian women // Int. J. Epidemiol. – 2000. - Vol. 29, № 6. – P. 983-990. 272. Schlecht N. F., Franco E. L., Rohan T. E. Repeatability of sexual history in longitudinal studies on HPV infection and cervical neoplasia: determinants of reporting error at follow-up interviews // J. Epidemiol. Biostat. – 2001. - Vol. 6, № 5. – P. 393-407. 273. Scott M., Nakagawa M., MOSCICKI A.-B. Cell-mediated immune response to human papillomavirus infection // Clin. Diagn. Lab. Immunol. – 2001. Vol. 8, № 2. - P. 209–220. 274. Sellors J. W., Jeronimo J., Sankaranarayanan R. Assessment of the cervix after acetic acid wash: inter-rater agreement using photographs // Obstet. Gynecol. – 2002. - Vol. 99, № 4. – P. 635-640. 275. Serologically diagnosed infection with human papillomavirus type 16 and risk for subsequent development of cervical carcinoma: nested case-control study / M. Lehtinen, J. Dillner, P. Knekt et al. // BMJ. – 1996. - Vol. 312. – P. 537-539. 276. Serologic response to human oncogenic papillomavirus types 16, 18, 31, 33, 39, 58 and 59 virus-like particles in colombian women with invasive cervical cancer / A.-L. Combita, M.-M. Bravo, A. Touzé et al. // Int. J. Cancer. – 2001. - Vol. 97, № 6. – P. 796–803. 277. Serra H., Pista A., Figueiredo P. Cervix uteri lesions and human papiloma virus infection (HPV): detection and characterization of DNA/HPV using PCR (polymerase chain reaction // Acta Med. Port. – 2000. - Vol. 13, № 4. – P. 181192. 278. Serum Immunoglobulin G Response to human papillomavirus type 16 virus-like particles in human immunodeficiency virus (HIV)–positive and risk- 81 matched HIV-negative women / R. P. Viscidi, L. Ahdieh-Grant, B. Clayman et al. // J. Infect. Dis. – 2003. - Vol. 187. – P.194–205. 279. Shannon J., Thomas D. B., Ray R. M. Dietary risk factors for invasive and in situ cervical carcinomas in Bangkok, Thailand // Cancer Causes Control. – 2002. - Vol. 13, № 8. – P. 691-699. 280. Shen C. Y., Ho M. S., Chang S. F. High rate of concurrent genital infections with human cytomegalovirus and human papillomaviruses in cervical cancer patients // J. Infect. Dis. – 1993. - Vol. 168, № 2. – P. 449-452. 281. Sherman M. E., Schiffman M., Cox J. T. Effects of age and human papilloma viral load on colposcopy triage: data from the randomized Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance / Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) // J. Natl. Cancer Inst. – 2002. - Vol. 94, № 2. – P. 102-107. 282. Sikstrom B., Hellberg D., Nilsson S. Smoking, alcohol, sexual behaviour and drug use in women with cervical human papillomavirus infection // Arch. Gynecol. Obstet. – 1995. -Vol. 256, № 3. – P. 131-137. 283. Simultaneous persistence of multiple genome variants of human parvovirus B19 / B. Schneider, A. Hone, R. H. Tolba et al. // J. Gen. Virol. – 2008. – Vol. 89. – P. 164–176. 284. Slavomir O., Michel F., Jacek S. Human papillomavirus (HPV) types specific of epidermodysplasia verruciformis detected in warts induced by HPV3 or HPV3-related types in immunosuppressed patients // J. Invest. Dermatol. – 1992. Vol. 98. – P. 936–941. 285. Smith E. M., Johnson S. R., Cripe T. Perinatal transmission and maternal risks of human papillomavirus infection // Cancer Detect. Prev. – 1995. -Vol. 19, № 2. – P. 196-205. 286. Stanley M. A. Human papillomavirus and cervical carcinogenesis // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2001. - Vol. 15, № 5. - P. 663-676. 287. Stanley M. The immunology of genital human papilloma virus infection // Eur. J. Dermatol. – 1998. - Vol. 8, Suppl 7. – P. 8-12. 82 288. Steller M. A., Schiller J. T. Human papillomavirus immunology and vaccine prospects // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. – 1996. -Vol. 21. – P. 145-148. 289. Structural and transcriptional analysis of HPV type 16 sequences in cervical carcinoma cell lines / C. C. Baker, W. C. Phelps, V. Lingren et al. // J. Virol. - 1997. - Vol. 61. - P.962-968. 290. Stubenrauch F., Laimins L. A. Human papillomavirus life cycle: active and latent phases // Semin. Cancer Biol. – 1999. – Vol. 9. – P. 379-386. 291. Syrjanen K., Human papillomavirus (HPV) infection of the female genital tract and their association with intraepithelial neoplasia and squamoces cell carcinoma // Pathol. Ann. – 1996. - Vol. 21. - P. 53-89. 292. Szepietowska M., Slodzinski H., Polz-Dacewicz M. Evaluation of frequency human papillomavirus infections during pregnancy // Ginekol. Pol. – 2002. - Vol. 73, № 8. – P. 662-665. 293. Taira A. V., Neukermans C. P., Sanders G. D. Evaluating human papillomavirus. Vaccination programs // Emerg. Infect. Dis. – 2004. - Vol. 10, №. 11. – P. 1915-1923. 294. Telomerase activity and human papillomavirus (HPV) infection in human uterine cervical cancers and cervical smears / K. Kawai, Y. Yaginuma, H. Tsuruoka et al. // Eur. J. Cancer – 1998. - Vol. 34, № 13. – P. 2082-2086. 295. The carcinogenicity of human papillomavirus types reflects viral evolution / M. Schiffman, R. Herrero, R. DeSalle et al. // Virol. - 2005. - Vol. 337. – P. 76–84. 296. The diagnostics and prevalence of genital human papillomavirus (HPV) infection in Hungary / L. Kornya, I. Cseh, J. Deak et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2002. - Vol. 100, № 2. – P. 231-236. 297. The full-length E1^E4 protein of human papillomavirus type 18 modulates differentiation-dependent viral DNA amplification and late gene expression / R. Wilson, G. B. Ryan, G. L. Knight et al. // Virol. – 2007. - Vol. 362, № 2. – P. 453-460. 83 298. The future of HPV testing in clinical laboratories and applied virology research / F. Coutlee, M.-H. Mayrand, D. Provencher, E. Franco // Clin. Diagn. Virol. – 1997. – Vol. 8. – P. 123-141. 299. The human papillomavirus type 16 E7 oncogene is required for the productive stage of the viral life cycle / E. R. Flores, B. L. Allen-Hoffmann, D. Lee, P. F. Lambert // J. Virol. – 2000. - Vol. 74, № 14. - P. 6622-6631. 300. The presence of human papillomavirus 16 in neural structures and vascular endothelial cells / T. Füle, M. Máthé, Z. Suba et al. // Virol. – 2006. - Vol. 348. – P. 289–296. 301. Thomas D. B. An epidemiologic study of carcinoma in situ and squamous dysplasia of the uterine cervix // Am. J. Epidemiol. – 1993. -Vol. 98. - P. 10-28. 302. Type-specific duration of human papillomavirus infection: implications for human papillomavirus screening and vaccination / H. Trottier, S. Mahmud, J. C. M. Prado et al. // J. Infect. Dis. – 2008. - Vol. 197. – P. 1436–1447. 303. Tyring S. K. Immune-response modifiers: a new paradigm in the treatment of human papillomavirus // Curr. Therap. Res. - 2000. - Vol. 61, № 9. – P. 584-596. 304. Unger E. R., Barr E. Human papillomavirus and cervical cancer // Cent. Dis. Contr. Prev. – 2004. - Vol. 10, № 11. - 1 p. 305. Unique carboxyl-terminal sequences of wild type and alternatively spliced variant forms of transforming growth factor-alpha precursors mediate specific interactions with ErbB4 and ErbB2 / X. Xu, K. F. Kelleher, J. Liao et al. // Oncog. – 2000. - Vol. 19, № 28. – P. 3172-3181. 306. Urbanization and the incidence of abnormalities of squamous and glandular epithelium of the cervix / M. E. Boon, H. H. Van Ravenswaay Claasen, R. P. Van Westering, L. P. Kok // Cancer. – 2003. - Vol. 99, № 1. – P. 4-8. 307. Vaginal and cervical flora in patients with cervical intraepithelial neoplasia and human papillomavirus infection / H. O. Mayer, F. Girardi, H. Pickel et al. // The Cerv. Low. Gen. Tract. – 1991. – Vol. 9, № 2. – P. 87-90. 84 308. Van Doorn L.-J., Berhard K., Quint Wim G.V. Molecular detection and genotyping of human papillomavirus // Exp. Rev. Mol. Diagn. – 2001. - Vol. 1, № 4. – P. 394-402. 309. Variation in HLA class I antigen-processing genes and susceptibility to human papillomavirus type 16–associated cervical cancer / A. Deshpande, C. M. Wheeler, W. C. Hunt et al. // J. Infect. Dis. – 2008. - Vol. 197. – P. 371–381. 310. Veress G., Konya J., Csiky-Meszaros T. Human papillomavirus DNA and anti-HPV secretory IgA antibodies in cytologically normal cervical specimens // J. Med. Virol. – 1994. - Vol. 43, № 2. – P. 201-207. 311. Vernon S. D., Holmes K. K., Reeves W. C. Human papillomavirus infection and associated disease in persons infected with human immunodeficiency virus // Clin. Infect. Dis – 1995. -Vol. 21, Suppl. 1. – P. 121-124. 312. Vieira K. B., Goldstein D. J., Villa L. L. Tumor necrosis factor alpha interferes with the cell cycle of normal and papillomavirus-immortalized human keratinocytes // Cancer Res. – 1996. - Vol. 56, № 10. – P. 2452-2457. 313. Viral coinfections in human papillomavirus-associated anogenital lesions according to the serostatus for the human immunodeficiency virus / C. Bernard, C. Mougin, L. Madoz et al. // Int. J. Cancer. – 1992. – Vol.52. – P. 731-735. 314. Viral load, E2 gene disruption status, and lineage of human papillomavirus type 16 infection in cervical neoplasia / J. L. K. Cheung, K. W. K. Lo, T.-H. Cheung et al., // J. Infect. Dis. – 2006. - Vol. 194. – P. 1706-1712. 315. Vulvar amyloidosis mimicking giant condylomata acuminata in a patient with multiple myeloma / A. Konig, G. Wennemuth, H. P. Soyer et al. // Eur. J. Dermatol. – 1999. - Vol. 9, № 1. – P. 29-31. 316. Walboomers J. M., Meijer C. J., Steenbergen R. D. Human papillomavirus and the development of cervical cancer: concept of carcinogenesis // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2000. - Vol. 144, № 35. – P. 1671-1674. 317. Wang B., Wang B., Shao Y. A primary clinical trial of genital warts treated with domestic highly purified podophyllotoxin // Zhongguo Yi. Xue. Ke. Xue. Yuan. Xue. Bao. – 2004. - Vol. 16, № 2. – P. 122-125. 85 318. Werness B. A., Levine A. J., Howley P. M. Association of human papillomavirus types 16 and 18 E6 proteins with p53 // Science. – 1990. - Vol. 248, № 4951. - P. 76–79. 319. Wick M. J. Diagnosis of human papillomavirus gynecologic infections // Clin. Lab. Med. – 2000. - Vol.20, № 2. – P. 271-287. 320. Worldwide genomic diversity of the human papillomaviruses-53, 56, and 66, a group of high-risk HPVs unrelated to HPV-16 and HPV-18 / J. C. Prado, I. E. Calleja-Macias, H.-U. Bernard et al. // Virol. – 2005. - Vol. 340. – P. 95–104. 321. Wright T. C., Lorincz Jr. A., Ferris D. G. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1998. - Vol. 178, № 5. – P. 962-966. 322. Wright T. C., Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening // N. Engl. J. Med. – 2003. - Vol. 348, №6. – P. 489-490. 323. Wu R., Sun S., Steinberg B.M. Requirement of STAT3 activation for differentiation of mucosal stratified squamous epithelium // Mol. Med. – 2003. - Vol. 9, № 3-4. – P. 77-84. 324. Yadav M., Padmanathan A., Arivananthan M. Dual detection of human herpesvirus-6 and human papillomavirus type 16 and 18 in cervical carcinoma // J. Obstet. Gynaecol. – 1997. - Vol. 17, № 1. – P. 86–87. 325. Yun K., Cho N. P., Glassford G. N. Large cell neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix: a report of a case with coexisting cervical intraepithelial neoplasia and human papillomavirus 16 // Pathol. – 1999. - Vol. 31, № 2. – P. 158-161. 326. Zanetliva stromaini reakce v epitelialnich neoplaziich delozniho hrdia v korelaci s infekci HPV / M. Tichy, V. Ticha, Z. Kolar et al. // Cesk. Patol. – 1998. Vol. 34, № 4. – P. 142-148. 327. Zur Hausen H. Disrupted dichotomous intracellular control of Human papillomavirus infection in cancer of the cervix // Cancer. – 1994. – Vol. 343. – P. 955-957. 86 328. Zur Hausen H. Papillomaviruses in human cancers // Proc. Assoc. Am. Physicians. – 1999. - Vol. 111, № 6. – P. 581-587. 329. Zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application // Nat. Rev. Cancer. – 2002. - Vol. 2. – P. 342-350. 330. Zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis // J. Natl. Cancer Inst. – 2000. - Vol. 92, No. 9. – P. 690-698. 87 Приложение №1 История болезни №105 Больной С., 18 лет. Житель г. Слободского, Кировской области. Направлен на консультацию врача-иммунолога в ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий» урологом Слободской ЦРБ: Папилломавирусная инфекция. Страдает хроническим бронхитом с 14-лет. Пролечен в 2006 г. по поводу урогенитального хламидиоза с положительным клинико-лабораторным эффектом. Курит с 13 лет. Начало половой жизни – с 15 лет. Наличие половых партнеров в течение жизни – 6. При обращении к урологу жалоб не предъявлял. На прием к урологу направлен в связи с выявлением у полового партнера ряда возбудителей ХУГИ (уреаплазма, микоплазма, грибы рода Кандида, ВПЧ 16 и 18 типов). У пациента уреаплазма, микоплазма, грибы рода Кандида обнаружены не были. Методом ПЦР выявлены ВПЧ 16 и 18 типа с высоким уровнем репликации вирусов в соскобе эпителиальных клеток уретры. Ранее ВПЧ не обнаруживались. Показатели иммунного статуса представлены в табл. 14 Таблица 14 Показатели иммунной системы у пациента с впервые выявленной латентной ПВИ Исследованный показатель Показатели больного С. Здоровые лица (n=100) 1 2 3 9 Лейкоциты, х10 /л 9,8 6,0±0,26 Лимфоциты, % 46,0 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 4,51 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 47,3 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 2,13 1,2±0,11 CD4+лимфоциты, % 24,6 38,2±2,84 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 1,11 0,7±0,09 CD8+лимфоциты, % 18,3 22,0±2,71 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,83 0,5±0,09 CD4+/CD8+ 1,34 1,9±0,14 CD25+лимфоциты, % 16,5 24,6±2,55 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,74 0,6±0,06 CD20+-лимфоциты, % 13,2 29,8±2,53 9 CD20+-лимфоциты, х10 /л 0,60 0,7±0,09 88 1 IgA, г/л IgG, г/л IgM, г/л ФАН, % ФИ НСТ-спонтанный, % НСТ-стимулированный, % ИС 2 1,3 17,2 6,44 48,0 5,6 8 32 4,0 Продолжение табл. 14 3 2,2±0,04 11,0±0,15 1,56±0,04 75,0±1,60 10,6±0,80 12,4±0,90 28,3±0,93 2,2±0,10 В иммунограмме наблюдается умеренный лейкоцитоз, абсолютный и относительный лимфоцитоз, дефицит относительного содержания зрелых Т- и В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов, активированных ИКК, гипериммуноглобулинемия G и М, недостаточность фагоцитарной активности, поглотительных свойств и спонтанной кислородзависимой биоцидности нейтрофилов периферической крови. Результаты цитологического исследования: в мазках уретры обнаружен лейкоцитоз 20-30 клеток в поле зрения. Рекомендован курс ИКТ, включавший: Ферровир 1,5%-5,0 мл. По 5,0 мл 1 раз в сутки, внутримышечно, №10, с интервалом 72 часа. Изопринозин 500 мг. По 1 табл. 4 раза в сутки, ежедневно, ежедневно, внутрь, №10. Ликопид 10 мг. По 1 табл. 1 раз в сутки, ежедневно, внутрь, №10. После курса лечения больной был обследован через 2 недели. Отмечена положительная динамика восстановления иммунологических показателей (табл. 15), цитологически выявлялись лейкоциты в количестве 6-8 в поле зрения, ВПЧ 16 и 18 типов обнаружены не были. 89 Таблица 15 Динамика показателей иммунной системы у больного с впервые выявленной ПВИ Исследованный показатель Показатели до Показатели Здоровые лица лечения после лечения (n=100) 9 Лейкоциты, х10 /л 9,8 7,9 6,0±0,26 Лимфоциты, % 46,0 35,0 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 4,51 2,77 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 47,3 62,4 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 2,13 1,73 1,2±0,11 CD4+лимфоциты, % 24,6 40,4 38,2±2,84 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 1,11 1,12 0,7±0,09 CD8+лимфоциты, % 18,3 20,6 22,0±2,71 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,83 0,57 0,5±0,09 CD4+/CD8+ 1,34 1,96 1,9±0,14 CD25+лимфоциты, % 16,5 20,1 24,6±2,55 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,74 0,56 0,6±0,06 CD20+-лимфоциты, % 13,2 28,2 29,8±2,53 9 CD20+-лимфоциты, х10 /л 0,60 0,78 0,7±0,09 IgA, г/л 1,3 1,8 2,2±0,04 IgG, г/л 17,2 13,6 11,0±0,15 IgM, г/л 6,44 3,52 1,56±0,04 ФАН, % 48,0 71,0 75,0±1,60 ФИ 5,6 9,3 10,6±0,80 НСТ-спонтанный, % 8 12 12,4±0,90 НСТ-стимулированный, % 32 26 28,3±0,93 ИС 4,0 2,17 2,2±0,10 В течение всего периода наблюдения (через 3, 6 и 12 месяцев) после лечения показатели иммунного статуса оставались стабильно высокими, цитологическая и молекулярно-биологическая картина не менялась (признаки воспалительного процесса отсутствовали, ВПЧ методом ПЦР не обнаруживался). 90 Приложение №2 История болезни №28 Больная Б., 32 лет. Жительница города Кирова. Направлена на консультацию врача-иммунолога в ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий» гинекологом Кировского областного перинатального центра с диагнозом: Папилломавирусная инфекция. Наличие хронических заболеваний и ранее перенесенных ХУГИ отрицает. Не курит. Начало половой жизни – 18 лет. Наличие половых партнеров в течение жизни – 1. Гинекологический анамнез: одна беременность, закончившаяся родами в 2005 году. Акушерско-гинекологический анамнез – не отягощен. При обращении к гинекологу жалоб не предъявляла. К гинекологу обратилась в рамках планирования второй беременности. ВПЧ 16 типа выявлен методом ПЦР с высоким уровнем репликации вируса в соскобе эпителиальных клеток шейки матки. Ранее данный возбудитель не обнаруживался. У супруга инфицирование ВПЧ не подтвердилось. Показатели иммунной системы представлены в табл. 16. Таблица 16 Показатели иммунной системы у больной с впервые выявленной ПВИ Исследованный показатель Показатели больной М. Здоровые лица (n=100) 1 2 3 9 Лейкоциты, х10 /л 6,3 6,0±0,26 Лимфоциты, % 39,0 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 2,46 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 59,0 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 1,45 1,2±0,11 CD4+лимфоциты, % 34,2 38,2±2,84 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 0,84 0,7±0,09 CD8+лимфоциты, % 20,1 22,0±2,71 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,50 0,5±0,09 CD4+/CD8+ 1,70 1,9±0,14 CD25+лимфоциты, % 22,9 24,6±2,55 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,56 0,6±0,06 CD20+-лимфоциты, % 25,1 29,8±2,53 91 1 CD20+-лимфоциты, х109/л IgA, г/л IgG, г/л IgM, г/л ФАН, % ФИ НСТ-спонтанный, % НСТ-стимулированный, % ИС Продолжение табл. 16 3 0,7±0,09 2,2±0,04 11,0±0,15 1,56±0,04 75,0±1,60 10,6±0,80 12,4±0,90 28,3±0,93 2,2±0,10 2 0,62 2,1 13,7 3,02 62,0 9,8 12 25 2,1 В иммунограмме наблюдается абсолютный и относительный лимфоцитоз, дефицит относительного содержания зрелых Т- и В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия М, недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови. Результаты цитологического исследования: в цервикальном канале шейки матки обнаружен лейкоцитоз до 40 клеток в поле зрения и кокковая флора. Кольпоскопия: шейка матки гиперемирована, цилиндрической формы, сосудистый рисунок усилен, мозайка, пунктация, множественные мелкие кондилломы, проба Шиллера йоднегативная, эктопия 5 мм, единичная плоская кондилома. Рекомендован курс ИКТ, включавший: Ферровир 1,5%-5,0 мл. По 5,0 мл 1 раз в сутки, внутримышечно, №10, с интервалом 72 часа. Генферон 500 000 МЕ. По 1 св. 1 раз в сутки, интравагинально, ежедневно, №10. Ацилакт. По 1 св. 2 раза в сутки, интравагинально, ежедневно, №10, с 11го дня лечения. Повторно пациентка была обследована через 2 недели после окончания лечения. Наблюдалось восстановление показателей иммунной системы, практически до соответствующих данных в группе здоровых лиц (табл. 17). 92 Таблица 17 Показатели иммунной системы у больной с впервые выявленной ПВИ Исследованный показатель Показатели до Показатели Здоровые лица лечения после лечения (n=100) 9 Лейкоциты, х10 /л 6,3 6,2 6,0±0,26 Лимфоциты, % 39,0 34,0 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 2,46 2,11 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 59,0 61,3 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 1,45 1,29 1,2±0,11 CD4+лимфоциты, % 34,2 36,2 38,2±2,84 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 0,84 0,76 0,7±0,09 CD8+лимфоциты, % 20,1 21,3 22,0±2,71 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,50 0,45 0,5±0,09 CD4+/CD8+ 1,70 1,70 1,9±0,14 CD25+лимфоциты, % 22,9 23,2 24,6±2,55 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,56 0,49 0,6±0,06 CD20+-лимфоциты, % 25,1 30,2 29,8±2,53 9 CD20+-лимфоциты, х10 /л 0,62 0,64 0,7±0,09 IgA, г/л 2,1 2,2 2,2±0,04 IgG, г/л 13,7 11,9 11,0±0,15 IgM, г/л 3,02 2,04 1,56±0,04 ФАН, % 62,0 78,0 75,0±1,60 ФИ 9,8 11,2 10,6±0,80 НСТ-спонтанный, % 12 13 12,4±0,90 НСТ-стимулированный, % 25 28 28,3±0,93 ИС 2,1 2,15 2,2±0,10 Методом ПЦР вновь выявлен ВПЧ 16 типа с умеренным уровнем репликации. Результаты цитологического исследования: в цервикальном канале шейки матки обнаружены лейкоциты в количестве 4-6 клеток в поле зрения. По данным кольпоскопии: шейка матки розовая, цилиндрической формы, сосудистый рисунок усилен, мозайка, пунктация, проба Шиллера иммунной системы, йоднегативная, эктопия 5 мм, единичная плоская кондилома. Несмотря на улучшение функционирования цитологической и кольпоскопической картины, говорить о клинико- лабораторной ремиссии нельзя. В течение всего периода наблюдения (через 3, 6 и 12 месяцев) после лечения показатели иммунного статуса оставались стабильно высокими, цитологическая, молекулярно-биологическая и кольпоскопическая картина не менялась. 93 Приложение №3 История болезни №64 Больная К., 48 лет. Житель г. Кирово-Чепецка, Кировской области. Направлена на консультацию врача-иммунолога в ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий» гинекологом МСЧ №52: Эрозия шейки матки. Папилломавирусная инфекция в анамнезе. В течение 2,5 лет получала лечение у гинеколога в связи с наличием эрозии шейки матки и обнаружением диатермоэлектрокоагуляция очага ВПЧ поражения 16 типа: с произведена подтвержденным положительным клинико-лабораторным эффектом. Повторно эрозия шейки матки и ВПЧ 16 типа методом ПЦР обнаружены перед направлением к иммунологу. В анамнезе: субклинический гипотиреоз в течение последних 2 лет, ЖДА легкой степени тяжести, гипертоническая болезнь II ст. в течение последних 3 лет, дискинезия ЖВП, хронический энтероколит. Не курит. Начало половой жизни – с 22 лет. Наличие половых партнеров в течение жизни – 2. При обращении к гинекологу жалоб не предъявляла. Методом ПЦР выявлен ВПЧ 16 типа с высоким уровнем репликации вируса и снижение уровня Лактобацилл в соскобе эпителиальных клеток шейки матки. Цитологически в мазках – лейкоциты 10-20 в поле зрения. По данным кольпоскопии: Проба Шиллера йоднегативная. На шейке матки выявляется очаг атрофии. Показатели иммунного статуса представлены в табл. 18. Таблица 18 Показатели иммунной системы у пациента ранее пролеченного по поводу ПВИ Исследованный показатель Показатели больной К. Здоровые лица (n=100) 1 2 3 9 Лейкоциты, х10 /л 4,2 6,0±0,26 Лимфоциты, % 22,3 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 0,94 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 53,4 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 0,50 1,2±0,11 94 1 CD4+лимфоциты, % CD4+-лимфоциты, х109/л CD8+лимфоциты, % CD8+лимфоциты, х109/л CD4+/CD8+ CD25+лимфоциты, % CD25+лимфоциты, х109/л CD20+-лимфоциты, % CD20+-лимфоциты, х109/л IgA, г/л IgG, г/л IgM, г/л ФАН, % ФИ НСТ-спонтанный, % НСТ-стимулированный, % ИС Продолжение табл. 18 3 38,2±2,84 0,7±0,09 22,0±2,71 0,5±0,09 1,9±0,14 24,6±2,55 0,6±0,06 29,8±2,53 0,7±0,09 2,2±0,04 11,0±0,15 1,56±0,04 75,0±1,60 10,6±0,80 12,4±0,90 28,3±0,93 2,2±0,10 2 27,6 0,26 25,5 0,24 1,08 14,3 0,13 26,2 0,25 1,9 5,6 0,32 55,0 9,8 18 24 1,33 В иммунограмме наблюдается абсолютная и относительная лимфопения, дефицит относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитовхелперов, активированных недостаточность ИКК, фагоцитарной гипоиммуноглобулинемия активности и G и М, стимулированной кислородзависимой биоцидности нейтрофилов периферической крови. Рекомендован курс ИКТ, включавший: Ферровир 1,5%-5,0 мл. По 5,0 мл 1 раз в сутки, внутримышечно, №10, с интервалом 72 часа. Ликопид 10 мг. По 1 табл. 1 раз в сутки, ежедневно, внутрь, №10. Миелопид 3 мг. По 3 мг 1 раз в сутки, внутримышечно, через день, №5, с 31-го дня лечения. Гепон 2 мг. По 2 мг 1 раз в сутки, интравагинально, №5, 2 инстилляции ежедневно, затем №3 через 96 часов. Ацилакт. По 1 св. 2 раза в сутки, интравагинально, ежедневно, №10. Через 2 недели после окончания лечения наблюдалось восстановление числа зрелых Т-лимфоцитов, сывороточной концентрации IgM, фагоцитарной 95 активности нейтрофилов (табл. 19). Оставались на прежнем уровне показатели количества Т-лимфоцитов-хелперов и активированных ИКК, сывороточного уровня IgG и стимулированного НСТ-теста. Цитологическая и кольпоскопическая картины – прежние, повторно выявлен ВПЧ 16 типа с высоким уровнем репликации. Таблица 19 Динамика показателей иммунной системы у больного ранее пролеченного по поводу ПВИ Исследованный показатель Показатели до Показатели Здоровые лица лечения после лечения (n=100) 9 Лейкоциты, х10 /л 4,2 5,6 6,0±0,26 Лимфоциты, % 22,3 30,2 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 0,94 1,69 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 53,4 62,2 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 0,50 1,05 1,2±0,11 CD4+лимфоциты, % 27,6 28,2 38,2±2,84 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 0,26 0,48 0,7±0,09 CD8+лимфоциты, % 25,5 23,3 22,0±2,71 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,24 0,39 0,5±0,09 CD4+/CD8+ 1,08 1,21 1,9±0,14 CD25+лимфоциты, % 14,3 15,1 24,6±2,55 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,13 0,26 0,6±0,06 CD20+-лимфоциты, % 26,2 25,9 29,8±2,53 9 CD20+-лимфоциты, х10 /л 0,25 0,44 0,7±0,09 IgA, г/л 1,9 2,0 2,2±0,04 IgG, г/л 5,6 6,3 11,0±0,15 IgM, г/л 0,32 1,24 1,56±0,04 ФАН, % 55,0 68,0 75,0±1,60 ФИ 9,8 10,2 10,6±0,80 НСТ-спонтанный, % 18 17 12,4±0,90 НСТ-стимулированный, % 24 25 28,3±0,93 ИС 1,33 1,48 2,2±0,10 Вероятно, отсутствие полных лабораторных признаков компенсации иммунной недостаточности не позволили достичь клинико-лабораторной ремиссии заболевания. К тому же, через 12 месяцев при иммунологическом обследовании было выявлено, что иммунограмма характеризовалась наличием практически тех же отклонений, что были выявлены до назначения лечения (табл. 20). 96 Таблица 20 Динамика показателей иммунной системы через 2 недели и 12 месяцев у больного ранее пролеченного по поводу ПВИ Исследованный показатель Показатели до Показатели Показатели лечения через 2 недели через 12 после лечения месяцев после лечения 9 Лейкоциты, х10 /л 4,2 5,6 4,0 Лимфоциты, % 22,3 30,2 19,0 9 Лимфоциты, х10 /л 0,94 1,69 0,76 CD3+лимфоциты, % 53,4 62,2 50,2 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 0,50 1,05 0,38 CD4+лимфоциты, % 27,6 28,2 24,6 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 0,26 0,48 0,19 CD8+лимфоциты, % 25,5 23,3 24,0 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,24 0,39 0,18 CD4+/CD8+ 1,08 1,21 1,03 CD25+лимфоциты, % 14,3 15,1 13,7 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,13 0,26 0,10 CD20+-лимфоциты, % 26,2 25,9 28,4 9 CD20+-лимфоциты, х10 /л 0,25 0,44 0,22 IgA, г/л 1,9 2,0 2,1 IgG, г/л 5,6 6,3 4,9 IgM, г/л 0,32 1,24 0,66 ФАН, % 55,0 68,0 50,0 ФИ 9,8 10,2 10,0 НСТ-спонтанный, % 18 17 15 НСТ-стимулированный, % 24 25 20 ИС 1,33 1,48 1,33 97 Приложение №4 История болезни №87 Больной П., 25 лет. Житель г. Кирова. Направлен на консультацию врача-иммунолога в ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий» врачом дерматовенерологом Кировского областного кожно-венерологического диспансера: Папилломавирусная инфекция. Впервые ВПЧ 18 типа наряду с аногенитальными кондиломами обнаружены 1,5 года назад, пролечен дерматовенерологом с использованием препаратов: панавир, внутривенно; виферон, ректально без положительного клинико-лабораторного эффекта. Страдает хроническим тонзиллитом с 12 лет. Ранее возбудителей других ХУГИ не выявлялось. Курит с 18 лет. Начало половой жизни – с 17 лет. Наличие половых партнеров в течение жизни – 11. При обращении к дерматовенерологу предъявлял жалобы на множественные кожные папилломы аногенитальной области, выделения из половых путей, зуд и жжение. Выявленные при обращении показатели иммунного статуса представлены в табл. 21. Таблица 21 Показатели иммунной системы у пациента ранее пролеченного по поводу ПВИ Исследованный показатель Показатели больного П. Здоровые лица (n=100) 1 2 3 9 Лейкоциты, х10 /л 7,2 6,0±0,26 Лимфоциты, % 29,0 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 2,09 1,9±0,09 CD3+лимфоциты, % 52,6 64,5±1,77 9 CD3+лимфоциты, х10 /л 1,10 1,2±0,11 CD4+лимфоциты, % 23,3 38,2±2,84 9 CD4+-лимфоциты, х10 /л 0,49 0,7±0,09 CD8+лимфоциты, % 12,2 22,0±2,71 9 CD8+лимфоциты, х10 /л 0,26 0,5±0,09 CD4+/CD8+ 1,91 1,9±0,14 CD25+лимфоциты, % 24,2 24,6±2,55 9 CD25+лимфоциты, х10 /л 0,51 0,6±0,06 98 1 CD20+-лимфоциты, % CD20+-лимфоциты, х109/л IgA, г/л IgG, г/л IgM, г/л ФАН, % ФИ НСТ-спонтанный, % НСТ-стимулированный, % ИС Продолжение табл. 21 3 29,8±2,53 0,7±0,09 2,2±0,04 11,0±0,15 1,56±0,04 75,0±1,60 10,6±0,80 12,4±0,90 28,3±0,93 2,2±0,10 2 27,3 0,57 2,4 12,3 1,89 69,0 11,4 14 28 2,0 В иммунограмме наблюдается дефицит числа клеток Т-звена иммунной системы. Результаты цитологического исследования: в мазках уретры обнаружены лейкоциты в количестве 15-20 клеток в поле зрения. Рекомендован курс ИКТ, включавший: Ферровир 1,5%-5,0 мл. По 5,0 мл 1 раз в сутки, внутримышечно, №10, с интервалом 72 часа. Изопринозин 500 мг. По 1 табл. 4 раза в сутки, ежедневно, №10. А также деструкция очагов поражения кожного покрова на базе Кировского областного перинатального центра. После курса лечения иммунологические, молекулярно-биологически и цитологические исследования были проведены через 2 недели. Отмечена положительная динамика показателей иммунной системы (табл. 22), цитологически выявлялись лейкоциты в количестве 4-5 в поле зрения, ВПЧ 18 типа обнаружен не был. Таблица 22 Динамика показателей иммунной системы у больного ранее пролеченного по поводу ПВИ Исследованный показатель Показатели до Показатели Здоровые лица лечения после лечения (n=100) 1 2 3 4 9 Лейкоциты, х10 /л 7,2 6,9 6,0±0,26 Лимфоциты, % 29,0 32,0 31,3±1,60 9 Лимфоциты, х10 /л 2,09 2,21 1,9±0,09 99 1 CD3+лимфоциты, % CD3+лимфоциты, х109/л CD4+лимфоциты, % CD4+-лимфоциты, х109/л CD8+лимфоциты, % CD8+лимфоциты, х109/л CD4+/CD8+ CD25+лимфоциты, % CD25+лимфоциты, х109/л CD20+-лимфоциты, % CD20+-лимфоциты, х109/л IgA, г/л IgG, г/л IgM, г/л ФАН, % ФИ НСТ-спонтанный, % НСТ-стимулированный, % ИС 2 52,6 1,10 23,3 0,49 12,2 0,26 1,91 24,2 0,51 27,3 0,57 2,4 12,3 1,89 69,0 11,4 14 28 2,0 3 63,7 1,41 39,2 0,87 19,4 0,43 2,02 22,3 0,49 28,1 0,62 2,3 11,7 1,65 74,0 10,3 13 32 2,46 Продолжение табл. 22 4 64,5±1,77 1,2±0,11 38,2±2,84 0,7±0,09 22,0±2,71 0,5±0,09 1,9±0,14 24,6±2,55 0,6±0,06 29,8±2,53 0,7±0,09 2,2±0,04 11,0±0,15 1,56±0,04 75,0±1,60 10,6±0,80 12,4±0,90 28,3±0,93 2,2±0,10 Через 3 и 6 месяцев после лечения показатели иммунного статуса оставались стабильно высокими, цитологическая и молекулярно-биологическая картина не менялась (признаки воспалительного процесса отсутствовали, ВПЧ методом ПЦР не обнаруживался). Через 12 месяцев после окончания лечения пациент жалоб не предъявлял, кондилом в аногенитальной области не наблюдалось, цитологические и молекулярно-биологические исследования патологии не выявили, несмотря на вновь выявленное снижение со стороны Т-звена иммунитета (табл. 23) Таблица 23 Динамика показателей иммунной системы у больного ранее пролеченного по поводу ПВИ через 2 недели и 12 месяцев после окончания лечения Исследованный показатель Показатели до Показатели Показатели лечения через 2 недели через 12 после лечения месяцев после лечения 1 2 3 4 9 Лейкоциты, х10 /л 7,2 6,9 6,8 100 1 Лимфоциты, % Лимфоциты, х109/л CD3+лимфоциты, % CD3+лимфоциты, х109/л CD4+лимфоциты, % CD4+-лимфоциты, х109/л CD8+лимфоциты, % CD8+лимфоциты, х109/л CD4+/CD8+ CD25+лимфоциты, % CD25+лимфоциты, х109/л CD20+-лимфоциты, % CD20+-лимфоциты, х109/л IgA, г/л IgG, г/л IgM, г/л ФАН, % ФИ НСТ-спонтанный, % НСТ-стимулированный, % ИС 2 29,0 2,11 52,6 1,11 23,3 0,49 12,2 0,26 1,91 24,2 0,51 27,3 0,58 2,4 12,3 1,89 69,0 11,4 14 28 2,0 3 32,0 2,21 63,7 1,41 39,2 0,87 19,4 0,43 2,02 22,3 0,49 28,1 0,62 2,3 11,7 1,65 74,0 10,3 13 32 2,46 Продолжение табл. 23 4 26 1,90 53,4 1,02 26,3 0,50 14,3 0,27 1,84 22,5 0,43 28,4 0,54 2,3 13,2 2,01 70,0 10,8 12 26 2,17 101 ПУБЛИКАЦИИ И ВЫСТУПЛЕНИЯ С ДОКЛАДАМИ НА КОНФЕРЕНЦИЯХ Публикации: Назарова Е.Л. Применение Ферровира в комплексном лечении папилломавирусной инфекции. Направлены для опубликования в сборнике тезисов XV Национального конгресса «Человек и лекарство», 2008 г. Выступления с докладами: 1. Медицинский центр «Садко», г. Нижний Новгород, 20.03.08 г. 2. Женская консультация №40, г. Нижний Новгород, 21.03.08 г. 3. Женская консультация городской больницы №8, г. Киров, 25.03.08 г. 4. Лекция для врачей акушеров-гинекологов на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ КГМА, 26.03.08 г. Главный исследователь, с.н.с., к.м.н. Директор института, д.м.н., профессор Е.Л. Назарова С.Л. Шарыгин 102