1.1. Взаимосвязь нарушений углеводного обмена и других
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Бухарова Ирина Александровна Клинико-генетические аспекты начальных проявлений хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением углеводного обмена 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Малишевский М.В. Тюмень - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 3 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................... 10 1.1. Взаимосвязь нарушений углеводного обмена и других сердечнососудистых заболеваний с развитием хронической сердечной недостаточности ................................................................................................. 10 1.2. Генетические факторы ХСН ...................................................................... 17 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................... 33 2.1. Клиническая характеристика больных с нарушением углеводного обмена.................................................................................................................. 33 2.2. Методы специального исследования ........................................................ 44 2.3. Методы статистического анализа.............................................................. 48 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ........ 49 3.1. Клинические аспекты начальных проявлений ХСН у больных с нарушением углеводного обмена ..................................................................... 49 3.2. Полиморфизмы генов, ассоциированные с развитием сердечнососудистой патологии у больных с нарушением углеводного обмена ........ 64 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 82 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 104 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. 105 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 106 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада, так как очень велики ежегодные расходы на лечение больных, а смертность остается высокой. Среди пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью) средняя годовая смертность составляет 7% (Бадин Ю.В., Фомин И.В.2011 г.). По данным Фремингемского исследования, заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, т.е. ХСН чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и примерно у 10% лиц старше 75 лет. ( Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и соавт., 2010 г.). Очевидно, что отчетливая тенденция к «постарению» населения планеты в последние десятилетия вызовет еще большую распространенность ХСН, которой страдает в настоящее время 1 – 2% населения в экономически развитых странах мира. Поэтому ХСН является одной из основных проблем в современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально – экономический характер. По результатам проведенного одномоментного рандомизированного исследования в г. Тюмени распространенность ХСН взрослого населения соответствующего I-IV ФК составила 18,2%. При этом распространенность ХСН выше среди женщин, чем среди мужчин (21,5% и 12,9% соответственно) и основными причинами ХСН являются артериальная гипертония, ИБС и сахарный диабет (Н.В. Зыбина 2007 г.). Нарушение углеводного обмена также является одним их наиболее актуальных заболеваний современного общества. Прогрессирующий рост количества больных сахарным диабетом (СД) дает основания говорить о 4 диабете как о «неинфекционной эпидемии» нашего времени. Ежегодно число больных СД увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет – удваивается. Важным обстоятельством является и то, что фактическая распространенность СД 2 типа в 2–3 раза выше регистрируемой. СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти онкологических заболевании после сердечно-сосудистых («Алгоритмы и специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». 2011). Результаты проведенных эпидемиологических исследований позволяют рассматривать нарушение углеводного обмена как причину заболеваемости и ранней смертности свыше 100 млн. жителей планеты. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность определили СД в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». 2011). Наряду с этим сахарный диабет уже давно рассматривается не только как эндокринная патология, но и как заболевание, поражающее сердечно – сосудистую систему. Микро – и макроваскулярные изменения у диабетиков так распространены и настолько серьезно влияют на прогноз больных, что именно кардиоваскулярная патология и становится основным объектом внимания для клинической медицины при сахарном диабете. Нарушение углеводного обмена значительно увеличивает риск кардиомиопатии, нефропатии, ретинопатии, ангиопатии периферической, атеросклероза и атеротромбоза, артериальной гипертензии и, соответственно, таких тяжелых сердечно – сосудистых заболеваний как ИБС и инсульт. Анализируя данные Фремингемского исследования, в начале 70 годов (Kannel W.B. и соавторы 1998г) впервые установили, что больные СД имеют высокий риск развития ХСН: у мужчин он оказался в 2,4 раза, а у женщин в 5,1 раза выше, чем у лиц без СД. Позже было установлено, что повышение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1с) на 1% увеличивает риск развития ХСН на 8-15%, а уровень глюкозы ассоциируется с риском развития не 5 только ХСН, но и кардиогенного шока у больных ИМ (Capes S.E. и соавт. 2000г). Последний у пациентов с ХСН, страдающих СД, встречается в 2 раза чаще, чем без СД (Бейтуганов и соавт. 2005г). Согласно американскому (Laskey W. и соавт. 2002г) и шведскому (Lowel H. и соавт. 2002) регистрам не менее чем у 20% больных коронарной болезнью сердца (это частая причина развития ХСН) диагностирован толерантности к глюкозе. формирования ХСН и СД сахарный особенно диастолической диабет или агрессивен дисфункции в у нарушение отношении женщин и ассоциируется с артериальной гипертензией, ожирением и дислипидемией (Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB et. al. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J Am Cool Cardiol. 1993). Избыточная масса тела является фактором риска развития как ХСН, так и СД, и особенно опасна при уже имеющихся нарушениях метаболизма глюкозы. У больных СД имеется высокий риск развития системных тромбозов (миокарда, мозга), что приводит к ХСН и высокому риску аритмической смерти (Dries DL, Sweitzer NK, Drazner MH еt al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the aetiology of left ventricular systolic dysfunction. J Am Cool Cardiol. 2001). Cердечно – сосудистая патология является основной причиной сокращения продолжительности жизни больных СД, возрастания у них риска госпитализаций, потребности в оперативных вмешательствах, инвалидизации больных, тем самым оказывая существенное неблагоприятное влияние на прогноз таких пациентов. Причем риск кардиоваскулярной патологии у диабетиков и неблагоприятные события, ассоциированные с ней, непосредственно зависят от качества контроля СД. В силу общности патогенетических механизмов поражения органов и тканей многие практические рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению сердечно – сосудистых заболеваний и СД аналогичны (стратегия модификации образа жизни, контроля веса, характера питания, прием органопротективных препаратов, контроль гликемии, 6 нормализация липидного профиля и артериального давления и т.д.) Поэтому СД обсуждается кардиологами не реже, чем эндокринологами, а проблема контроля основных показателей гликемии и профилактики осложнений СД давно вышла за рамки чисто эндокринологической дисциплины. Проблема сочетания ХСН и нарушения углеводного обмена весьма распространена. Эти две патологии ухудшают прогноз пациентов. Для понимания механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности научные исследования последних лет сосредотачиваются на оценке вклада генетических факторов в развитие недостаточности кровообращения. Это является перспективным подходом в связи с тем, что выявляется генетический риск и происходит прогнозирование осложнений заболевания до появления их клинических проявлений (Bristow M.R., 1998; Hamon М., et al., 2003). Комбинация результатов генетического тестирования с традиционными факторами риска позволяет значительно повысить прогностическую значимость оценки коронарного риска (Назаренко Г.И. с соавт., 2008). Благодаря достижениям молекулярной генетики, стало возможным проводить исследования генетического полиморфизма по ряду конкретных генов, определяющих, в конечном счете, состояние систем, вовлеченных в патогенез того или иного заболевания (Browdy, 1998, Levin, 2004). К генамкандидатам этого заболевания можно отнести гены ренин-ангиотензинальдостероновой системы и некоторые другие (Colloccini, 2003, Lee, 2005, Xing, 2008). Исходя из вышеперечисленных аргументов, целесообразность и актуальность рассматриваемой проблемы становится очевидной. Цель исследования: изучить клинико – генетические аспекты начальных проявлений хронической сердечной недостаточности у больных с нарушением углеводного обмена. 7 Задачи: 1. Изучить клинические проявления ХСН у больных с нарушением углеводного обмена с использованием шкалы оценки клинического состояния (по В.Ю. Марееву) и теста шестиминутной ходьбы, а также оценить состояние центральной гемодинамики; 2. Исследовать параклинические маркеры сердечной недостаточности: натрийуретический пептид и альдостерон сыворотки крови у больных с нарушением углеводного обмена с начальными проявлениями ХСН; 3. Изучить полиморфизм генов, ассоциированных с развитием сердечно – сосудистой патологии у больных с нарушением углеводного обмена с начальными проявлениями ХСН. Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико – генетическое обследование больных с нарушением углеводного обмена с начальными признаками ХСН. Проанализированы полиморфизмы генов ренин- ангиотензин-альдостероновой системы: ген ренина (REN 83G>A), ген ангиотензиногена (AGTМ235Т), ген рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C), ген рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123C>A); а также ген рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T) и гены бета-2 адренорецептора (ADRB2 48 A>C и ADRB2 81 C>G). Выявлены взаимосвязи полиморфизмов генов с признаками ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. По итогам анализа ассоциаций показано, что мутации гена ангиотензиногена (АGTМ235Т) ассоциированы с развитием начальных проявлений ХСН у больных потенциально неблагоприятный с нарушением углеводного обмена: генотипа ТТ гена ангиотензиногена (АGTМ235Т) достоверно чаще встречается в группе больных с нарушением 8 углеводного обмена с признаками ХСН в сравнении с группой больных с нарушением углеводного обмена без признаков ХСН. При анализе полиморфизмов гена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G) выявлено значимое повышение частоты благоприятного генотипа СС гена (ADRB2 81С>G) в группе больных с нарушением углеводного обмена без признаков ХСН в отличие от больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН, и повышение частоты гетерозиготного полиморфизма CG гена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G) у больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН в сравнении с больными с нарушением углеводного обмена без признаков ХСН. Практическое значение работы С практической точки зрения показана тесная взаимосвязь нарушений углеводного обмена с тяжестью клинико-функциональных проявлений ХСН: у больных с признаками ХСН преобладает сахарный диабет с наличием поздних сосудистых осложнений, лечение инсулином; у больных без ХСН и на начальных стадиях ХСН (стадия I, ФК I) сахарный диабет чаще неосложненного течения и в лечении преобладает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, либо диетотерапия. Показана взаимосвязь между полиморфизмами генов ангиотензиногена (AGTМ235Т) и развитием ХСН у больных с нарушением углеводного обмена, а также взаимосвязь между адренорецептора (ADRB2 81С>G) полиморфизмами гена β2- и развитием ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. Выявлены неблагоприятные маркеры развития ХСН неблагоприятный у больных генотип ТТ с нарушением гена углеводного ангиотензиногена обмена: ( AGTМ235Т), гетерозиготный полиморфизм CGгена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G). Также выявлено, что повышение частоты благоприятного СС генотипа гена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G) связано с отсутствием манифестации 9 клинических проявлений начальных признаков ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. На основании анализа полиморфизма генов ренин – ангиотензин – альдостероновой системы возможно создание «генетического паспорта» у больных с нарушением углеводного обмена с целью профилактики ХСН. Положения, выносимые на защиту: 1. Начальные проявления ХСН у больных с нарушением углеводного обмена характеризуются сохранной фракцией выброса по данным эхокардиографии. 2. Наиболее высокий уровень натрийуретического пептида наблюдается у больных с нарушением углеводного обмена с начальными проявлениями ХСН с неблагоприятным генотипом полиморфизма генов, кодирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую, симпато-адреналовую и калликреин-кининовую системы. 3. Наличие потенциально неблагоприятного генотипа ТТ гена ангиотензиногена (AGTМ235Т), гетерозиготного полиморфизма СG гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) ассоциированы с развитием начальных проявлений ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. 4. Наличие благоприятного генотипа ММ гена ангиотензиногена (AGTМ235Т), благоприятного генотипа СС гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) у больных с нарушением углеводного обмена ассоциируется с отсутствием клинических и параклинических признаков ХСН. 10 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Взаимосвязь нарушений углеводного обмена и других сердечно-сосудистых заболеваний с развитием хронической сердечной недостаточности На современном этапе развития человеческого общества среди всех причин смертности наиболее частой является смертность от сердечно- сосудистых заболеваний и осложнений. По результатам эпидемиологических исследований распространенность артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца постоянно возрастает. Это связано с изменением образа жизни людей под влиянием научно-технических достижений: снижение физический активности, увеличение калорийности продуктов питания, изменение режима питания, а также влияние хронических стрессов (Н.А. Беленков, С.Ю. Чубриева 2007 г) В последнее время особенное внимание придается своевременному выявлению и коррекции факторов риска. На основании масштабных клинических исследований выявлено более 200 факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Среди них наиболее значимыми считаются артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, которые к тому же, имеют тенденцию к сочетанию (С.М. Чибисов и соавт. 2008 г, Shen S.J 2003 г.) Еще в конце прошлого столетия основными факторами риска сердечнососудистых заболеваний считались гиперхолестеринемия, курение артериальная гипертония. Но на протяжении и XX века постепенно формируется новая теория, в основе которой лежит патогенетическая связь таких общепринятых факторов риска как ожирение, артериальная гипертония, нарушение липидного и углеводного обменов (наличие СД), а также изменения в системе гемостаза (Р. Оганов 2007 г.). Статистика показывает, что у больных с нарушением углеводного обмена сердечно-сосудистые заболевания наблюдаются в 2-5 раз чаще по 11 сравнению с пациентами без СД, а 70-75% больных диабетом умирают от острых сердечно-сосудистых катастроф (ОНМК, инсульт, инфаркт миокарда, гангрена нижних конечностей) (А.С. Аметов 2009 г.). С другой стороны, именно у пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющих ожирение и ведущих малоподвижный образ жизни резко возрастает риск развития нарушений углеводного обмена, в том числе, сахарного диабета, который значительно утяжеляет течение ССЗ. Крупное европейское эпидемиологическое исследование Euro Heart Failure survey показало, что СД, как этиологическая причина ХСН, встречается в 16% случаев в российской выборке и в 27% случаев в общеевропейской выборке (Cleland JGF, Swedberg K, Follath F et al. Euro Heart Failure survey, 2003). В ряде исследований распространенность СД среди больных ХСН составила от 15 до 25% (Cleland JGF, Swedberg K, Follath F et al., 2001), (Grigorian Shamagian L et al., 2005), у больных ишемической ХСН СД встречается в 30% случаев, а среди больных неишемической ХСН – в 16% случаев (De Groote P, Lamblin N et al., 2004), (Solang L, Malmberg et al., 1999). Более того, из года в год число больных ХСН и СД увеличивается (Bauters C, Lamblin N et al., 2003). Сахарный диабет является наиболее агрессивным фактором развития ХСН у пациентов и ишемической кардиомиопатией, при этом комбинация ИБС и СД становится определяющим фактором смертельных исходов у больных ХСН (De Groote P, Lamblin N et al., 2004). Сахарный диабет 2 типа на сегодняшний день рассматривается как сердечно-сосудистое заболевание, поскольку, как показали исследования, сердечно-сосудистый риск у больных СД 2 типа без сердечно-сосудистых событий в анамнезе столь же высокий, как и у постинфарктных больных, не имеющих диабета (Дедов И.И., 2000, 2002, 2003г). При развитии сердечнососудистых осложнений кратко- и долгосрочный прогноз у больных СД гораздо более неблагоприятный, чем у лиц без диабета. Больные СД 2 типа характеризуются повышенным риском периинфарктной смертности, а также 12 развития сердечной недостаточности. Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям у 70% больных дала основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (Дедов И.И. и соавт., 2003). После завершения в 2002 году российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН можно оперировать конкретными цифрами. Так, распространенность выраженной ХСН (одышка + тахикардия + повышенная утомляемость + отеки) в российской популяции составила 2,3%. При оценке относительного вклада различных заболеваний в формировании ХСН выяснилось, что наличие инсулиннезависимого СД является третьей по значимости причиной развития выраженной ХСН. Диабет в этом смысле уступает лишь АГ и хронической ИБС, превосходя по значимости и ОИМ, и пороки сердца, и, тем более, дилатационную кардиомиопатию. Более того, данные ЭПОХА-ХСН позволяют объективно проанализировать распространенность СД 2 типа в популяции. В общей популяции диагноз СД 2 типа был поставлен 2,9% респондентов, среди лиц, жаловавшихся на одышку, - уже 7,4%; при сочетании одышки с каким либо ССЗ частота выявления диабета возрастала до 11%, т.е. почти в 4 раза. А среди пациентов с клинически выраженной ХСН диабет выявлен у 15,8% больных, что в 5,44 раза чаще, чем в общей популяции. (UKPDS). Результаты крупных клинических исследований по лечению ХСН свидетельствуют о еще более частом сочетании СД 2 типа и ХСН. Так, в протоколе CONSENSUS в конце 80-х годов 23% больных имели ИНСД. В исследовании SOLVD на рубеже 80-х и 90-х годов 25% «декомпенсированных» пациентов имели диабет, в американской программе по изучению карведилола во второй половине 90-х годов СД 2 типа встречался у 28% больных с ХСН. Каковы же причины ХСН и СД 2 типа? Как известно, нарушение чувствительности тканей к инсулину, или инсулинорезистентность, играет 13 одну из главных ролей в развитии СД 2 типа. В формировании инсулинорезистентности принимают участие как неизменяемые (наследственность, возраст и, возможно, женский пол), так и приобретенные (ожирение, малоподвижный образ жизни, избыточное потребление жирной пищи) факторы. Наряду с этими факторами само наличие ХСН может рассматриваться как один из факторов, приводящих к развитию инсулинорезистентности. При ХСН на 20% снижается стимулируемый инсулином захват глюкозы периферическими тканями. Причем это не связано с нарушениями на уровне инсулиновых рецепторов, фосфотидилино-зитол-3-киназы и протеинкиназы В. Интересно, что регулярные физические тренировки в дополнение к оптимальному лечению ХСН позволяют на 25% улучшить захват глюкозы периферическими тканями. Наряду с этим, даже оптимальная медикаментозная терапия не восстанавливает чувствительности периферических тканей к инсулину. Схема взаимосвязи ХСН и ИНСД может быть представлена следующим образом. Нарушение структуры Поражение миокарда, ГЛЖ скелетных мышц ХСН Жирная пища, ожирение, малоподвижный образ жизни Активация РААС Повышение активности САС Развитие АГ Дислипидемия Нарушение трофики. Атеросклероз Генетически е факторы, возраст, пол Инсулинорезистен тность Гиперинсулин емия Постепенная утрата функции βклеток ПЖ ИНСД Дисфункция эндотелия 14 Рис 1. Схема взаимосвязи ХСН и ИНСД. При ХСН усугубляется нарушение чувствительности скелетной мускулатуры к инсулину (а при СД 2 типа инсулинорезистентность имеется всегда). В сочетании с другими факторами, обусловливающими инсулинорезистентность (наследственность, возраст, неправильный образ жизни, ожирение) ХСН приводит к развитию гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия, с одной стороны, определяет развитие эндотелиальной дисфункции, а с другой – требует постоянного повышения секреторной функции β-клеток поджелудочной железы. Нарушенная чувствительность тканей к инсулину в сочетании с утратой функциональных возможностей β-клеток поджелудочной железы сопровождается развитием СД 2 типа. Наличие СД 2 типа наряду с нарушениями эндотелиальной функции приводит к метаболическим и гемодинамическим изменениям, которые описываются как комплексный метаболический синдром: Происходит нарушение трофики сосудов. Это, в сочетании с дислипидемией, сопровождается развитием атеросклероза. Происходит активация симпатико-адреналовой системы (САС). Формируется АГ. Стимуляция САС и наличие АГ приводит к активации ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Комплекс этих изменений сопровождается развитием гипертрофии левого желудочка и поражением миокарда. Финалом является прогрессирование ХСН. Таким образом, можно отметить наличие тесной двусторонней взаимосвязи: наличие ХСН способствует развитию СД 2 типа, а появление СД 2 типа определяет прогрессирование ХСН. 15 До недавнего времени сердечная недостаточность ассоциировалась с нарушением систолической функции сердца (Терещенко С.Н. 2000). Сегодня, наряду с нарушением систолической функции ЛЖ, у больных ХСН имеются нарушения, которые воздействуют преимущественно на наполнение сердца, т.е. на диастолическую функцию, существенно не изменяя условия выброса крови. При этом страдает расслабление миокарда, которое является активным энергозависимым процессом. В связи с этим развивается декомпенсации функции сердца не только из-за нарушения систолы, но и диастолы (Coats A.J.S et al., 1999, Агеев Ф.Т, Мареев В.Ю., 2000). СД, как формирования говорилось выше, является причинным фактором ХСН, а именно, приводит к развитию диастолической дисфункции. Это и имеет более существенное значение в прогрессировании ХСН, чем систолическое ремоделирование миокарда. По данным исследования UKPDS (2000 г.) более 50% больных в момент регистрации диагноза СД 2 типа имеют диабетические осложнения. Макроангиопатии при СД 2 типа характеризуются наличием не только ХСН, но и АГ, ускоренным развитием атеросклероза сердца, что ведет к развитию ИБС, что, в свою очередь, будет усугублять течение ХСН. Выраженность сердечно-сосудистой патологии коррелирует с уровнем гипергликемии и степенью компенсации углеводного обмена (DCCT Resefrch Group Diabetes 1996, Campbell I.W. 2000г.). Артериальная гипертензия встречается в два раза чаще у больных с сахарным диабетом по сравнению с больными без него. В 80% случаев артериальная гипертензия предшествует развитию сахарного диабета 2 типа. Наличие у больного артериальной гипертонии и сахарного диабета сразу переводит его в группу высокого и очень высокого риска сердечнососудистых осложнений (ВНОК, 2011). Такое сочетание несет в себе огромный риск быстрого и прогрессивного развития сосудистых осложнений, характерных как для АГ, так и для СД, поскольку органы- 16 мишени для указанных заболеваний одни и те же - сердце, ЦНС, почки, сосуды. Поэтому развитие ХСН у этой категории лиц намного выше. Как говорилось выше, СД является одним из важнейших факторов риска возникновения сердечно-сосудистых катастроф как у больных, уже страдающих коронарной болезнью сердца, так и без нее (Kanters S.D и соавт., 1999г). При сопутствующем СД у больных ХСН ишемической этиологии существует высокий риск разрыва атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах с последующим их тромбозом (Burke A.R. и соавт. 2001 г.). Многоцентровые проспективные клинические исследования (UKPDS, DECODE, KumamotoStudy, HelsinkiPolicemenstudy и др.) убедительно показали значимость гипергликемии в развитии всех видов осложнений при СД 2 типа. Так, увеличение гликированного гемоглобина HbA1c>7% повышает риск инфаркта миокарда в 4-5 раз. Гипергликемия постпрандиальная >10 ммоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в два и более раз, независимо от уровня гликемии натощак (А.С. Аметов, 2009). С другой стороны, по данным UKPDS, снижение приводит к уменьшению микрососудистых HbA1c на 1% осложнений на 35%, ретинопатии - на 21%, нефропатии - на 33%, удаления катаракты на – на 24%, всех заболеваний связанных с диабетом – на 12%, инфаркта миокарда – на 16%, любых причин смерти – на 7%, смерти по причине диабета – на 25%. В этом исследовании было достоверно доказано, что строгий контроль артериального давления у пациентов с СД 2 типа также важен, как и контроль гликемии, так как уменьшение количества гипертонических кризов напрямую связано со снижением смертности от острых сосудистых катастроф: инфарктов, инсультов, нестабильной стенокардии и др. В связи с вышеизложенным ясно, насколько важно добиться хорошей компенсации СД для улучшения качества жизни и профилактики развития диабетических осложнений и острой сосудистой патологии (И.И.Дедов и соавт. 2002 г., и 17 2006 г.). По данным Международной федерации по диабету (1999) контроль уровня АД позволяет снизить риск развития сердечно – сосудистых осложнений у больных СД типа 2 на 51%. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания представляют собой неотъемлемые составляющие одной проблемы: СД считают эквивалентом ССЗ и наоборот, многие пациенты с ССЗ страдают диабетом или предиабетом. 1.2. Генетические факторы ХСН Первая обобщенная информация о роли наследственного фактора в развитии артериальной гипертензии и ХСН появилась к 20-30-м годам ХХ в. (Пузырев В.П. 2003). Известно, что в большинстве случаев мультифакториальная природа АГ и ХСН обусловлена генетическим полиморфизмом ренин-ангиотензин-альдостероновой и брадикининовой систем (Naber C.K., Siffer W. 2004). Эти заключения основываются на многочисленных исследованиях по изучению ассоциации АГ с полиморфными вариантами соответствующих генов (Naber C.K., Siffer W. 2004; Lifton R.P., Gharavi a.G., Geller D.S. 2001). Исследования ренинангиотензинового каскада в генезе АГ и ХСН немалочисленны и в основном касаются единичных генов, контролирующих отдельные биохимические звенья этого сложного процесса. Подобный анализ не позволяет судить о молекулярных причинах заболевания. Вполне логично, что особое внимание молекулярных генетиков сегодня сосредоточено на изучении тех генетических детерминант, которые оперируют в физиологических системах, ответственных за поддержание артериального давления. Генетический полиморфизм определяют как наличие двух и более альтеранативных вариантов гена, встречающихся в популяции с частотой не менее 1-5%. В геноме человека полиморфизм генов в большинстве случаев обусловлен однонуклеотидными заменами – SnP (от англ. single nucleotide polymorphism). Ведущую роль в развитии АГ и ХСН отводят полиморфизму 18 следующих генов: ген ренина (REN 83G>A), ген ангиотензиногена (AGTМ235Т), ген рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C), ген рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123C>A); а также ген рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T), и гены бета-2 адренорецептора (ADRB2 48 A>C и ADRB2 81 C>G) (Furruck S., Malik M. 1997; Минушкина Л.О. 2005; А.С. Глотов, Т.Э. Иващенко, 2007.). Продукты этих генов обеспечивают различные этапы одной метаболической цепи. Системный подход к изучению генов ренинангиотензин-альдостероновой системы позволяет более адекватно оценить роль каждого полиморфного аллеля в формировании патогенетического варианта эссенциальной АГ. Ренин-ангиотензин-альдостероновая, гомоцистеиновая системы представляют брадикининовая собой сложную и цепь биохимических реакций, участвующих в регуляции артериального давления. Клетки юкстагломерулярного аппарата почки выделяют в кровь фермент ренин (продукт гена REN), который, воздействуя на ангиотензиноген (продукт гена AGT), превращает его в ангиотензин I (Lifton R.P., Gharavi A.G. et al. 2001). Этот пептид, в свою очередь, служит субстратом для ангиотензинпревращающего фермента, конвертирующего ангиотензин I (АТ1) в ангиотензин II (АТ2). Ангиотензин II действует через ангиотензиновые рецепторы клеток и является одним из самых мощных вазоконстрикторов. Связываясь с ангиотензиновыми рецепторами (АТ1 – продукт гена AGTR1; АТ2 – продукт гена AGTR2), ангиотензин II вызывает сужение сосудов, способствуя повышению артериального давления (Rupert J.l., Kidd K.K., et al. 2003). Под действием ангиотензинпревращающего фермента увеличивается выработка альдостерона, который усиливает реабсорбцию ионов натрия ангиотензинпревращающий в фермент, канальцах опосредуя почек. свое Кроме того, действие через брадикининовые рецепторы 2-го типа (продукт гена BKR2), участвует в 19 инактивации брадикинина и тормозит образование NO – мощного фактора вазодилатации. Таким образом, продукты ренин-ангиотензин-альдостероновой и брадикининовой систем, объединенные в единую биохимическую цепь, одновременно участвуют в регуляции артериального давления. Ген ренина Синтез ренина в почках происходит в юкстагломерулярном аппарате почек, а также в проксимальных почечных канальцах. Ренин высвобождается в кровь под влиянием активации β1 - и β2-адренорецепторов на мембранах клеток ЮГА, снижения давления в афферентных артериолах почечных клубочков, уменьшения содержания ионов хлора и натрия в клубочковом фильтрате, вазоактивного натрийуретический пептид, интестинального оксид азота, пептида. Предсердный эстрогены, повышенное потребление поваренной соли тормозят секрецию ренина. Ген ренина находится на длинном плече 1-й хромосомы, в локусе 1q32, содержит 9 экзонов. Ренин является одним из основных регуляторов артериального давления – катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин, то есть активирует ренин-ангиотензиновый каскад. (Rupert J.l., Kidd K.K., 2003; Dufour C., Casane D., et al. 2000; Fu Y., Katsuya T., et al. 2001). В гене REN имеется несколько сайтов полиморфизма: HindIII, bg-l1I, MboI, HinfI. Для двух из них (bgl1I, MboI) показана ассоциация с АГ (Frossard P.M., lestringant G.G., Malloy M. 1999). В арабской популяции (U.ahmad, D. Saleheed, et al. 2005) при анализе полиморфизма MboI (замена G>А) было показано, что частота генотипа А/А существенно выше в группе пациентов, имеющих повышенное артериальное давление, чем в группе здорового контроля (34,7 и 14,0% соответственно). Также было установлено, что данный полиморфизм оказывает влияние на развитие стабильной формы АГ у детей (А.С. Глотов, Т.Э. Иващенко, Г.И. Образцова и др. 2007). 20 Ген ангиотензиногена Ген ангиотензиногена (AGT) был картирован в 1-й хромосоме в локусе lq42. Ангиотензиноген является предшественником вазоактивных нейрогормонов ангиотензина I и II, концентрация в крови которых напрямую зависит от уровня АТГ. Именно этим положением обусловлено теоретическое обоснование активного поиска участия данного гена в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время описано несколько структурных полиморфизмов этого гена, среди которых физиологически значимыми являются мутации в 235-м кодоне, приводящие к замене кодируемой аминокислоты метионин на треонин (М235Т- полиморфизм), и в 174-м кодоне с соответствующей заменой треонина на метионин (Т174М- полиморфизм). Наличие одного или двух мутантных Таллелей по 235-й позиции приводит к существенному повышению уровня ангиотензиногена в плазме, это ведет к увеличению содержания AII, что может объяснять ассоциацию этого полиморфизма с АГ. (Jeunemaitre X, Charru A, Chatellier G. et al. M325T variant of the human angiotensinogen gene in unselected hypertensive patients). Результаты исследований, посвященных взаимосвязи генотипа AGT и развития ХСН также достаточно неоднозначны. Исследование полиморфизма Т174М у больных гипертонией и здоровых доноров показало, что частота встречаемости генотипа 174М была в 3-5 раз выше у больных гипертонией старше 45 лет. Схожие результаты были получены в выборках русского и татарского населения (Мустафина О.Е, Насибуллин Т.Р, Хуснутдинова Э.К Ассоциация Т174М полиморфизма ангиотензиногена и эссенциальной гипертензии в русской и татарской популяции Башкортастана). В Польше были обследованы 250 человек, страдающих АГ. Было обнаружено достоверное преобладание генотипа ТТ и Т-аллеля полиморфизма М235Т гена ангиотензиногена в сопоставлении со 150 лицами, имеющими нормальный уровень АД. Особенно значимой эта взаимосвязь оказалась в группе больных с неблагоприятным анамнезом по АГ (Dzida G, Buraczynska K, Sobstyl J. M235T polymorphism of human 21 angiotensinogen gene in essential hypertension in Polish population). В упоминающемся ранее исследовании A. Mondry (2005 год) полиморфизм 235 ТТ гена гена ангиотезиногена значительно уменьшал риск развития АГ, причем достоверно больше у женщин (Mondry A, Loh M, Liu P et all, Polymorphisms of the insertion / deletion ACE and M235T AGT genes and hypertension: surprising new findings and meta-analysis of data). По данным самих авторов, подобные выводы противоречат данным метаанализа и требуют дальнейшего изучения в популяции. В Японии, при исследовании 120 женщин, страдающих ожирением генотип ТТ гена ангиотензиногена (М235Т) был связан с висцеральным ожирением и гиперинсулинемией, по сравнению с группой контроля (146 здоровых, сопоставимых по возрасту женщин). Отмечалось также несколько более высокое АД у лиц с генотипом ТТ по сравнению с МТ, однако это отличие не было статистически достоверным (Takakura Y, Yoshida T, Yoshioka K, Angiotensinogen gene polymorphism (Met235Thr) influences visceral obesity and insulin resistance in obese Japanese women). Большое количество работ отрицает взаимосвязь структурных маркеров гена АТГ и АГ. M. Caulfîeld и соавт. (1995) не выявили достоверных различий в распределении генотипов и аллелей гена АТГ среди населения Восточной Африки, имеющих повышенный и нормальный уровни АД (Caulfield M, Lavender P,Newell-Price J, Linkage of the angiotensinogen gene locus to human essential hypertension in African Caribbeans). Не было показана взаимосвязь между полиморфизмами генов АПФ и М235Т гена ангиотензиногена и уровнем АД в популяции республики Саха (Якутия) (Милосердова О.В, Сломинский П.А, Тарская JI.A и соавт. Полиморфные маркеры ангиотензиногена и ангиотензин-превращающего фермента у якутов). У спортсменов-атлетов, гомозиготных по аллелю Т гена М235Т ангиотензиногена показана достоверная ассоциация с развитием ГЛЖ, по сравнению с ММ генотипом, вне зависимости от уровня АД как у мужчин, 22 так и у женщин (Karjalainen J, Kujala UM, Stolf A. et al. Angiotensinogen gene M235T polymorphism predicts left ventricular hypertrophy in endurance athletes). По другим данным, полиморфизм по 235, 174 и -6 позиции промоуторной области гена АGТ не оказывает влияния на массу миокарда и поражение сосудов (Fernandez Llama P, Poch E, Oriola J et al. Angiotensinogen gene M235T and T174M polymorphisms in essential hypertension: relation with target organ damage; Pontremoli R, Ravera M, Viazzi. et al. Genetic polymorphism of the renin-angiotensin system and organ damage in essential hypertension). В целом, на сегодняшний момент нет оснований считать структурный полиморфизм гена АGT значимой детерминантой сердечно-сосудистого ремоделирования, однако его роль в этом процессе не исключается, особенно в плане возможного сочетанного действия генов. Ген рецептора типа I к ангиотензину II (AGTR1) Ген AGTR1 кодирует один из четырех основных рецепторов ангиотензина II, расположенных в эндотелии сосудов и опосредующих все основные сердечно-сосудистые эффекты ангиотензина. Основная биологическая роль этого гена, как и других компонентов ренинангиотензин-альдостероновой системы заключается в контроле и регуляции кровяного давления. Хотя ассоциация минорного (С) варианта этого полиморфизма с гипертонической болезнью была показана давно, на биохимическом уровне особенности его влияния были исследованы лишь в 2007 году. В работе P.Sethupathy и соавт. было показано, что данная замена изменяет структуру регуляторного cis-элемента гена. В случае замены A>C в позиции 1166 этот механизм нарушается, что ведет к усиленной экспрессии гена (Sethupathy P, Borel C, et al. 2007). Как и для других полиморфизмов генов ренин-ангиотензин- альдостероновой системы обилие публикаций по клинической значимости 23 1166С варианта AGTR1 в сумме часто дают противоречивые результаты (Mottl AK, Shoham DA, North KE. Genet Med. 2008). Одно из первых исследований, в котором была показана связь с гипертонической болезнью минорного аллеля С в европейской популяции было опубликовано А. Bonnardeaux и соавт. в 1994 г. (Bonnardeaux A, Davies E, et al. Hypertension. 1994). В целом эти данные подтверждаются и в других популяционных группах, за исключением японской (Ono K, Mannami T, et al. Hypertens Res. 2003). В крупном исследовании, проведенном в Англии (2579 здоровых мужчин (56.1+/-3.5 лет), период наблюдения составлял 10,1 лет) было показано, что присутствие в генотипе аллеля С (АТ2Р1 1166СС генотип) было достоверно связано с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (развитие инфаркта миокарда, ангиопластика/стентирование) вне зависимости от уровня АД. (Jones A, Dhamrait SS, Payne JR et al. Hypertension. 2003). Имеются сведения и об ассоциации полиморфизма A166C гена AGTR1 c развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (Wang X, Zhu H, Dong Y et al. 2006). Тем не менее, в большинстве последних масштабных полиморфизма исследований самостоятельная клиническая значимость A166C ставится под сомнение и более информативным анализ указанного варианта будет при одновременном исследовании других генов ренин-ангиотензин-альдостеронового каскада (ACE, AGT). Ген рецептора типа II к ангиотезину II В настоящее время описано 4 основных вида рецепторов ангиотензина II. Наиболее интересными для исследования являются рецепторы ангиотензина 1 типа, расположенные на эндотелии сосудов и опосредующие все основные сердечно-сосудистые эффекты ангиотензина. Рецепторы 1-го типа обнаруживаются в сердечной, легочной, почечной ткани, гипофизе, надпочечниках и артериях. Физиологические эффекты ангиотензина-П проявляющиеся через АТ1- рецепторы таковы: вазоконстрикция, стимуляция 24 синтеза и секреции альдостерона, реабсорбция натрия в почечных канальцах, гипертрофия кардиомиоцитов, пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки, усиление периферической норадреналинергической активности, усиление активности центрального звена симпатической нервной системы, стимуляция высвобождения вазопрессина, снижение почечного кровотока, торможение секреции ренина (Olivero ML, Coffman TM. Angiotensin-II receptors: new targets for antihypertensive therapy). Влияние ангиотензина-П на этот подтип рецепторов приводит к увеличению экспрессии таких факторов пролиферации как тромбоцит-зависимый фактор роста и основной фактор роста фибробластов, а также антипролиферативного фактора. Ангиотензин-П вызывает также индукцию эндотелина-1 и инсулиноподобного фактора роста. Таким образом, изменения структуры или экспрессии рецептора АТП 1 типа за счет полиморфизма его гена могут приводить к изменениям в регуляции сосудистого тонуса или пролиферации элементов сосудистой стенки, поэтому ген рецептора ангиотензина II 1 типа рассматривается как один из генов-кандидатов, связанных с патологией сердечно - сосудистой системы (Минушкина Л., Затейщиков Д., Сидоренко Б. Генетические аспекты регуляции эндотелиальной функции при артериальной гипертонии). Ген ангиотензин-Н-рецептора 1-го типа (АGTR2) локализуется в 3-й хромосоме (3я21-3я25) (Cornow K, Pascoe L, White PC. Genetic analysis of the human type 1 angiotensin II receptor). В настоящее время наиболее изученным при АГ является его А/С-полиморфизм в З'-нетранслируемой области, представляющий собой замену в 1166 позиции аденина на цитозин. Таким образом, полиморфизм генотипов АТР1 описывается следующими вариантами: АА, АС, СС. Вариант 1166С встречается с частотой 30-40% в европейских популяциях. Впервые он был описан и проанализирован в работе Bonnardeaux и соавт., 1994, где частоты аллелей А1166С полиморфизма были изучены в белой европейской популяции у больных артериальной 25 гипертонией, здоровых людей, имеющих родственников, больных гипертонией и в группе контроля. Была показана достоверно большая частота С аллеля в 1 и 2 группах (Bonnardeaux A, Davies E, Jeunemaitre X, Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms in human essential hypertension). В работах итальянских (Castellano M, Muiesan M, Beschi M. et al. Angiotensin II type 1 receptor A/C 1166 polymorphism. Relationships with blood pressure and cardiovascular structure), китайских (Fan H, Li S, Gu S. et al. Association between angiotensin II type 1 receptor gene and human essential hypertension) и австралийских авторов (Wang WY, Zee RY, Morris BJ. Association of angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism with essential hypertension) было показано, что замена аденина на цитозин в 1166-й позиции 3' нетранслируемой области гена ATPj ассоциирована с АГ. В голландской популяции больных инсулинзависимым сахарным диабетом генотип СС гена А1166С АТ2Р1 был достоверно ассоциирован с АГ. В этом же исследовании показано, что генотип ТТ гена ангиотензиногена М235Т связан с более частым развитием диабетической ретинопатии в данной выборке (Van Ittersum FJ, de Man AM, Thijssen S, et all Genetic polymorphisms of the renin-angiotensin system and complications of insulin-dependent diabetes mellitus). Имеются разноречивые данные о влиянии полиморфизма гена АТ2Р1 на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. В работе Osterop АР (1998 год) показана достоверно большая масса миокарда ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки у пациентов с С аллелем АТ2Р1. В этой же работе у больных с СС и АС генотипами был выявлен более высокий уровень ренина крови, однако регрессионный анализ показал, что степень ГЛЖ не зависела от уровня ренина (Osterop AP, Kofflard MJ, Sandkuiji LA ATI receptor gene A/C polymorphism contributes to cardiac hypertrophy in subjects with hypertrophic cardiomyopathy). В крупном исследовании EPOGH, включавшем 348 родителей и 431 детей из Кракова (Польша), Новосибирска 26 (Россия) и Милана (Италия) не было показано ассоциации между генотипами А1166С гена АТ2Р1 и гипертрофией миокарда ЛЖ (Kuznetsova T, Staessen JA, Thijs L et all. Left ventricular mass in relation to genetic variation in angiotensin II receptors, renin system genes, and sodium excretion). В целом, накопленные данные по исследованному полиморфизму не позволяют сделать окончательный вывод о его вкладе в развитие АГ, однако его роль вероятнее всего важна в плане «сочетанного» действия генов. Ген рецептора 2-го типа к брадикинину Брадикинин – главный эффекторный пептид калликреин-кининовой системы. Эффекты кининов опосредуются их связыванием с В2 рецепторами брадикинина, которые в свою очередь опосредуют сокращение или расслабление гладкой мускулатуры, синтез коллагена, повышение сосудистой проницаемости, кардиопротективное действие, стимуляцию высвобождения оксида азота. Ген рецептора 2-го типа к брадикинину (ВKR2) расположен на длинном плече 14-й хромосомы в локусе 14q32.1-q32.2, содержит 3 экзона. Ген ВKR2 экспрессируется в эндотелии, а также в других органах и тканях. Стимулируя выработку эндотелиальной no-синтазы, указанный ген участвует в релаксации сосудов. В настоящее время изучаются два полиморфных варианта в гене ВKR2: замена в –58-й позиции тимина на цитозин (-58Т?С) и инсерция /делеция девяти нуклеотидов в 1-м экзоне (I/D полиморфизм). Существуют работы, показывающие, что у носителей как Т-, так и D-аллелей ген экспрес-сируется лучше, чем у носителей С - или I-аллелей. Активная экспрессия гена ВKR2 приводит к возникновению большего числа рецепторов на клетке и ассоциируется с выраженной вазодилатацией (А.G. Williams, S.S. Dhamrait, P.t. Wootton et al. 2004) Следует учесть, что активность калликреин-кининовой системы может существенно снижаться на фоне гиперактивности симпатоадреналовой ситемы и РААС. Развивается дисфункция эндотелия с дисбалансом синтеза в 27 нем вазодилатирующих и вазоконстрикторных агентов, а также нарушается депрессорная функция почек, что приводит к прогрессированию АГ. Ген метилентетрагидрофолатредуктазы Впервые о гомоцистеине и последствиях его повышения заговорили в 1969г., когда K. McCully, наблюдая детей с высоким (более 100 мкмоль/л) уровнем гомоцистеина крови, отметил, что у них рано возникают тяжелые формы поражения артерий. Исходя из этого, было сделано предположение о том, что высокий уровень гомоцистеинемии является фактором риска развития как атеросклеротического, так и тромбогенного поражения сосудов (McCully K. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of atherosclerosis) В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомоцистеин как независимый модифицируемый фактор риска сердечнососудистых заболеваний (Mayer E, Jacobsen D, Robinson K. Homocysteine and coronary atherosclerosis). Обсуждаются возможные патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку: нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов за счет увеличения продукции супероксиддисмутазы, а также усиление тромбогенеза и коагуляции (Kanani P, Sinkey C, Browning R et al. Role of oxidant stress in endothelial dysfunction produced by experimental hyperhomocysteinemia in humans). В связи с этим активно изучаются метаболизм гомоцистеина и влияющие на него факторы (Mayer E, Jacobsen D, Robinson K. Homocysteine and coronary atherosclerosis). Одной из причин, ведущий к увеличению уровня гомоцистеина в плазме крови является мутация гена 5,10 метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Ген MTHFR у человека расположен на коротком плече первой хромосомы (1р36.3). Описано две разновидности гена MTHFR, но наиболее изученной и описанной в литературных источниках мутацией является вариант, в котором нуклеотид 28 цитозин (С) в позиции 677 заменен тимидином (Т). Наличие этой мутации сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, в связи с тем, что при варианте TT гена MTHFR происходит снижение уровня фермента 5метилентетрагидрофолата, который, в свою очередь, участвует в образовании метионина из гомоцистеина. При снижении этого фермента, происходит накопление промежуточного продукта - гомоцистеина (Шевченко О.П., Олефриенко Г.А. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение). Аллель 677Т широко распространен в популяции. Частота гомозиготности составляет около 4-14% (Brophy J. The edpidemiology of acute myocardial infarction and ischemic heart disease in Canada: data from 1976 to 1991), а гетерозиготности - около 40% у европейской расы. У пациентов с Т/Тгенотипом уровень гомоцистеина в крови, как правило, на 25% выше, чем у лиц с С/С- генотипом (Wotherspoon F, Laight D, Shaw K, Cummings M. Homocysteine, endothelial dysfunction and oxidative stress in type 1 diabetes mellitus). Наличие аллеля 677Т связано с повышением уровня гомоцистеина плазмы, у гомозигот это повышение выражено в гораздо большей степени, чем у гетерозигот (Kalina A, Czeizel AE The methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism (C677T) is associated with increased cardiovascular mortality in Hungary). Эта мутация, как и большинство генов, участвующих в развитие АГ зависит от этнического фактора. Чаще всего эта мутация встречается у европейцев, реже всего — у чернокожих африканцев и аборигенов Австралии и Шри-Ланки (Cappuccio F, Bell R, Perry I et al. Homocysteine levels in men and women of different ethnic and cultural background living in England). Большое количество работ связывает гомоцистениемию и развитие ИБС, ИМ, заболеваний периферических сосудов и сосудов мозга, инсульта (Alam MA, Husain SA, Narang R, Chauhan SS, Kabra M, Vasisht S. Association of polymorphism in the thermolabile 5, 10-methylene tetrahydrofolate reductase gene and hyperhomocysteinemia with coronary artery disease; Graham IM, Daly LE, Refsum HM et al.: Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. 29 The European Concerted Action Project; Van Bockxmeer FM, Mamotte CD, Vasikaran SD: Methylenetetrahydrofolate reductase gene and coronary artery disease) В работе турецких авторов оценивалась взаимосвязь полиморфизма гена MTHFR и развития ХСН. Показано, что ТТ генотип гена MTHFR был определен, как независимый фактор риска развития эссенциальной гипертонии у исследуемой выборки (Ilhan N, Kucuksu M, Kaman D, Ilhan N, Ozbay Y. The 677 C/T MTHFR polymorphism is associated with essential hypertension, coronary artery disease, and higher homocysteine levels). Однако японские авторы не подтвердили эту взаимосвязь: по их мнению, нет достоверной корреляции между полиморфизмом гена MTHFR и АГ, а также уровнем АД (Lwin H, Yokoyama T, Yoshiike N, Saito K, Yamamoto A, Date C, Tanaka H. Polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase gene (C677T MTHFR) is not a confounding factor of the relationship between serum uric acid level and the prevalence of hypertension in Japanese men). Ген β2-адренергического рецептора (ADRB2) Особое внимание привлекает полиморфизм генов, которые влияют на семейство β-адренорецепторов, в том числе ген β2-адренорецептора (ADRB2, область 5q31–q32 хромосомы 5). Существуют данные, что пять полиморфизмов данного гена (Gly16Arg, Gln27Glu, Val134Met, Thr164Ile, Ser220Cys) могут быть связаны с функциональными свойствами βадренорецепторов. Наиболее широко изучены полиморфизмы Gly16Arg и Gln27Glu. S.M. Wallerstedt и соавт. показали связь генотипа Gln27Glu с повышением систолического артериального давления у лиц европейской популяции (Wallerstedt S.M., Eriksson A.-L., Ohlsson C. et al. Haplotype association analysis of the polymorphisms Argl6Gly and Gln27Glu of the adrenergic 2-receptor in a Swedish hypertensive population). Авторы подчёркивали, что возможным патогенетическим механизмом выявленной 30 взаимосвязи могли быть быстрая десенситизация ADRB2 и сниженный вазодилататорный ответ на катехоламины у Gln27Glu-гомозигот. Сходные данные приводят и другие авторы (Heckbert S.R., Hindorff L.A., Edwards K.L. et al. β2-adrenergic receptor polymorphisms and risk of incident cardiovascular events in the elderly; Snieder H., Dong Y., Barbeau P. et al. Beta2-adrenergic receptor gene and resting hemodynamics in European and African American youth). А. Busiahn и соавт. выявили на здоровых близнецах, что полиморфизмы данного гена (Arg16Gly, Gln27Glu) связаны не только с уровнем артериального давления, но и с размерами сердца (Busiahn A., Li G.H., Faulhaber H.D. et al. Beta-2-adrenegic receptor gene variations, blood pressure and heart size in normal twins). P. Jaillon и T. Slimon, наблюдая в течение 3 лет за 597 больными, перенёсшими ИМ, обнаружили, что смертность у гомозиготных носителей аллелей Arg16 и Gln27 гена ADRB2 была в 5,4 раза выше, чем у геторозиготных и гомозиготных носителей Gly16 и Glu27 (Jaillon P., Simon T. Genetic polymorphism of b2-adrenergic receptor and mortality in ischemic heart disease). В исследовании 775 больных с АГ в итальянской популяции была изучена взаимосвязь между выраженностью ГЛЖ и полиморфизмом гена ADRB2 и определены генотипы трёх полиморфных маркёров этого гена. Ни один из исследованных маркёров не был связан с уровнем артериального давления. При этом носительство аллеля Glu27 ассоциировалось с увеличением риска ГЛЖ в 1,4 раза (Iaccarino G., Lanni F., Cipolletta E. et al. The Glu27 allele of the beta2-adrenergic receptor increases the risk of cardiac hypertrophy in hypertension). В другом исследовании, проведённом в России на 177 больных с АГ, генотипы полиморфных маркёров Arg16Gly и Gln27Glu гена ADRB2 не были ассоциированы с развитием ГЛЖ (Минушкина Л.О., Горшкова Е.С., Бровкин А.Н. и др. Ассоциация генов бета-адренорецепторов, коннексина-40 и калиевого канала kcnh2 с гипертрофией миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью). 31 С. Forleo итальянцев с и соавт. исследовали идиопатической детерминацию дилатационной гена ADRB2 кардиомиопатией. у Они обнаружили, что аллели Arg16 и Gln27 гена ADRB2 связаны с низким риском развития ХСН (Forleo C., Resta N., Sorrentino S. et al. Association of βadrenergic receptor polymorphisms and progression to heart failure in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy). L.E. Wagoner и соавт. изучили переносимость физических нагрузок у пациентов с ХСН и нашли, что больные с Арг16/Glu27 обладали большей выносливостью, в то время как пациенты с Gly16/Gln 27 — меньшей (Wagoner L.E., Craft L.L., Singh B. et al. Polymorphisms of the β2-adrenergic receptor determine exercise capacity in patients with heart failure). Авторы обратили внимание на снижение толерантности к физическим упражнениям, предшествующее декомпенсации ХСН. Было отмечено, что полиморфизмы аминокислот 16 и 27 не влияют на прогноз застойной сердечной недостаточности (Liggett S.B., Wagoner L.E., Craft L.L. et al. The Ile164 β2adrenergic receptor polymorphism adversely affects the outcome of congestive heart failure). N. Sotoodehnia и соавт. опубликовали данные, согласно которым гомозиготные по Gln27 пациенты входили в группу повышенного риска внезапной смерти в отличие от пациентов с генотипом Arg16Gly (Sotoodehnia N., Siscovick D.S., Vatta M. et al. β2-Adrenergic receptor genetic variants and risk of sudden cardiac death). Сравнивались результаты проспективного и популяционного исследований: риск развития внезапной сердечной смерти по гомозиготам Gln27 составил 58 и 64% соответственно. В исследовании D.М. Kayе и соавт. изучали влияние сочетанного полиморфизма генов ADRB1 (полиморфные локусы 49 и 389) и ADRB2 (Arg16Gly и Gln27Glu) у 56 пациентов европейского происхождения на развитие ХСН. Было установлено, что у людей, гомозиготных по Arg в позиции 16 гена ADRB2, высвобождение сердечного норадреналина и частота сердечных сокращений были значительно больше по сравнению с 32 Arg/Gly и Gln/Gln (Kaye D.M., Smirk B., Williams C. et al. β [beta]Adrenoceptor genotype influences the response to carvedilol in patients with congestive heart failure). Таким образом, неоднородность полученных данных предполагает существование для каждой популяции определённого набора геновкандидатов. Значение может иметь и неоднородность самих больных с ХСН по этиологическим и клиническим характеристикам. По этой причине в настоящее время целесообразно, по-видимому, исследовать вариабельность генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на основе определённого фенотипа. Актуальным в данном контексте может быть тезис: «Если бы мы лучше оценивали фенотип, мы бы лучше распознавали гены» (Kruglyak L. Protects for whole-genome linkage disequilibrium mapping ofcommon disease genes). Определение полиморфизма генов-кандидатов позволит выделить группы высокого риска и персонифицировать терапию у данной категории больных. Исследования относительно вклада полиморфизма генов в формирование и прогноз ХСН необходимо продолжить в сочетании с другими показателями в целях оптимизации профилактики, терапии и улучшения прогноза больных с ХСН. 33 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика больных с нарушением углеводного обмена Нами было обследовано 146 больных с нарушением углеводного обмена в возрасте от 50 до 79 лет. Все больные дали согласие пройти полное обследование по специальной научной программе. Исследование проводилось на базе ООО «Поликлиника консультативно – диагностическая имени Е.М. Нигинского», г. Тюмень. В исследование включались типичные амбулаторные больные, составляющие около 60 % от числа больных СД, состоящих на «Д» учете в данном ЛПУ. Остальные больные не соответствовали критериям исследования. Критерии включения в исследование: Лица обоего пола в возрасте 50- 79 лет с наличием нарушения углеводного обмена, получающие стандартную сахароснижающую терапию. Критерии исключения: Острый коронарный синдром Тяжелая почечная недостаточность Злокачественные новообразования Тяжелая ХОБЛ Распределение больных по полу представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение групп обследуемых в зависимости от пола (n=146) Пол Количество человек % от всех М 57 39,04 Ж 89 60,96 34 Всего 146 100,00 Как видно из таблицы 1 большинство исследуемых составляли женщины – 89 человек (60,96%), мужчин – 57 человек (39,04%). Таким образом, полученные нами данные распространенности СД 2 типа по полу не противоречат данным Государственного регистра сахарного диабета России: распространенность СД 2 типа в России у женщин в 2,5 раза выше, чем у мужчин. («Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика» под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 2009 г.) Согласно данному регистру в большинстве популяций распространенность СД 2 типа возрастает по мере увеличения возраста. В связи с успешной профилактикой многих инфекционных болезней и увеличением продолжительности жизни, можно ожидать увеличение показателей распространенности СД 2 типа во многих странах мира, обусловленное изменением демографии и старением популяций. В развитых странах снижение рождаемости и низкая смертность от инфекционных заболеваний значительно изменили возрастной состав и привели к формированию популяций, где значительное число лиц оказываются в зоне возрастного риска развития СД 2 типа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных СД 2 типа в зависимости от возраста (n=146) Возраст, лет Количество человек % от всех 50-59 43 29,45% 60-69 79 54,11% 70-79 26 16,44% Всего 146 100,00% 35 В нашем исследовании наибольшим количеством человек представлена группа больных в возрасте 60-69 лет – 79 человек (54,11%) Средний возраст больных составил 62,9 года. Средний возраст мужчин – 63,2 года, женщин – 62,8 года – разница статистически недостоверна. У всех больных, включенных в исследование, был СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. В исследование включались больные с различным стажем СД. Распределение больных в зависимости от длительности СД представлено в таблице 3. Таблица 3 Распределение больных в зависимости от длительности СД (n=146) Длительность СД, лет Количество человек % от всех <2 26 18,79 >2 120 81,21 Длительность СД, лет Количество человек % от всех <5 75 51,37 5-10 54 36,99 >10 17 11,64 Как видно из таблицы 3 подавляющее большинство больных имели стаж СД более 2 лет: 120 человек (81,21%). Если посмотреть длительность СД до 5 лет, от 5 до 10 лет и более 10 лет, то 51,37% всех исследуемых (75 человек) имели стаж СД до 5 лет, 36,99% (54 человека) - от 5 до 10 лет и 11,64% (17 человек) болели диабетом более 10 лет. 36 СД 2 типа, как правило, развивается постепенно у лиц старше 40 лет. В течение нескольких лет больной может не ощущать типичных клинических признаков СД. Преобладают неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти. Выявление нарушения толерантности к глюкозе происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с СД 2 типа. Только при потере 50% функциональной массы β- клеток поджелудочной железы больной впервые начинает ощущать жажду, полиурию и появляются другие специфические жалобы, характерные для СД. При тщательном сборе анамнеза у таких пациентов, как правило, выявляется наследственная предрасположенность к СД 2 типа (наличие этого заболевания у родственников первой линии), семейная склонность к избыточной массе тела или ожирению, указания на гестационный диабет или рождение ребенка с массой тела более 4 кг. По состоянию кожи и слизистых оболочек можно в известной степени судить о состоянии компенсации обменных процессов. При выраженной декомпенсации кожа, губы, язык становятся сухими, снижается тургор кожи и мышц. Прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты могут быть первыми признаками диабета. При СД 2 типа часто наблюдается ксантоматоз, являющийся следствием гиперлипидемии. Иногда на передней поверхности голеней развивается липоидный некробиоз кожи. Нередко отмечается появление пигментации на голенях, получившей название диабетической дермопатии, или «пигментной голени». Реже встречаются диабетические пузыри, которые развиваются на кистях рук и стопах, безболезненны и не имеют признаков воспаления. Довольно часто у больных СД имеется витилиго. Трофические язвы голеней и стоп являются следствием тяжелой ангиопатии и нейропатии. Обычно они развиваются при длительном и плохо компенсированном диабете. Частым признаком сахарного диабета является наличие различных кожных инфекций. Наиболее характерно наличие фурункулеза, остеофолликулита, панарициев, 37 паронихий. Нередки различные грибковые поражения слизистых оболочек и ногтей. При сахарном диабет чаще, чем в общей популяции, наблюдаются такие кожные заболевания, как эритразма, кандидозы, глубокие микозы, отрубевидный лишай и др. Клинические проявления СД 2 типа у обследованных нами больных представлены в таблице 4. Таблица 4 Клиническая картина СД 2 типа (n=146) Признак Кол-во чел. % от всех Жажда (до 3-5 л в сутки) 41 28,08% Кожный зуд 11 7,53% Никтурия, полиурия 42 28,77% Плохое заживление ран 8 5,47% Похудение 2 1,37% Фурункулез, кандидоз 1 0,68% Немое (бессимптомное) течение СД 99 67,81% У подавляющего большинства больных – 99 человек (67,81%) наблюдалось бессимптомное течение СД. Самыми частыми предъявляемыми жалобами были жажда – 28% и учащенное мочеиспускание – 28%. Большинство больных СД 2 типа имеют ожирение, и оно само по себе вызывает некоторую степень инсулинорезистентности. Для больных СД 2 типа характерен абдоминальный тип ожирения. Распределение больных по индексу массы тела представлено в таблице 5. Как видно из этой таблицы, большинство исследуемых больных имели ожирение 1 степени- 66 человек (45%). Сопоставимое количество больных находились в группах избыток массы тела и ожирение 2 степени - около 21% в каждой группе. Крайне высокую степень ожирения имели 2 человека (1,34%). 38 Таблица 5 Распределение больных по индексу массы тела (n=146) ИМТ, кг/м2 Кол-во человек Дефицит массы тела(<18,5) Норма (18,5-24,9) Избыток массы тела (25-29,9) Ожирение 1 степени (30-34,9) Ожирение 2 степени (35-39,9) Ожирение 3 степени (40-44,9) Морбидное ожирение (≥45) % от всех 0 0,00 7 4,79 31 21,23 66 45,21 3 20,55 10 6,85 2 1,34 Кроме избытка массы тела и ожирения большинство исследуемых больных имели и другие сопутствующие заболевания. В таблице 6 представлена распространенность сопутствующих заболеваний у больных СД 2 типа. Таблица 6 Сопутствующие заболевания у больных СД 2 типа.(n=146) Заболевания ХСН Стенокардия АГ ПИКС Пороки Заболевания легких Щит. железа (гипотиреоз) Щит. железа (эутиреоз) Почки (ХПН) Кол-во человек % от всех больных 125 85,91 31 21,23 125 85,62 11 7,53 1 0,68 9 6,16 26 17,81 22 15,07 1 0,68 39 В нашем исследовании большинство больных страдало артериальной гипертонией и ХСН - 125человек (85,91%), стенокардия выявлена у 31 человека (21,23%), 11 больных имели в анамнезе инфаркт миокарда, 48 человек (32,88%) наблюдались по поводу заболеваний щитовидной железы, заболевания легких имелись у 8 больных, пороки сердца – у 1 – го человека, также 1 больной страдал ХПН. Диагноз СД 2 типа у исследуемых больных был выставлен на основании Диагностических критериев СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999): гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л, через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста или случайное определение ≥11,1 ммоль/л. («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой, 2009 г.) Указанные точки разделения для глюкозы плазмы натощак и глюкозы плазмы через 2 часа при использовании ПТТГ были выбраны потому, что на этих уровнях наблюдается нарастание распространенности микрососудистых осложнений. Многочисленные исследования показали, что частотные распределения HbA1c имеют одинаковые характеристики с глюкозой плазмы натощак и глюкозой плазмы через 2 часа при использовании ПТТГ. Более того, эти исследования определяют уровень HbA1c , выше которого вероятность наличия или развития макро- или микрососудистых осложнений резко возрастает. Кроме того, HbA1c давно стал при СД показателем выбора в мониторинге лечения СД, и решения, когда и как осуществлять исследование, часто принимаются на основе значения HbA1c. В 2011 году ВОЗ одобрила использование HbA1c≥6,5% как диагностического критерия СД («Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика» под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 2011г.). Среднее значение гликемии натощак и гликированного гемоглобина у исследуемых больных представлено в таблице 7. 40 Таблица 7 Уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина у исследуемых больных (n=146) Гликемия натощак, ммоль/л 6,77 HbA1c,% 7,07 Важнейшая цель терапии СД – безопасное снижение всех параметров гликемии до показателей как можно более приближенных к нормальным значениям. Цели лечения по гликемии должны быть индивидуализированы. При выборе индивидуального целевого уровня HbA1c в первую очередь следует учитывать: Возраст пациента Ожидаемую продолжительность жизни Наличие тяжелых осложнений Риск развития тяжелых гипогликемий. Доказано, что сердечно – сосудистые осложнения и смертельный исход более часто встречаются у пациентов с гипогликемическими исходами (особенно тяжелыми гипогликемиями). Риски интенсивной сахароснижающей терапии, имеющей целью предупредить развитие сосудистых осложнений диабета, могут превысить ожидаемую пользу по мере увеличения длительности диабета, возраста пациента и наличия уже имеющихся сосудистых осложнений. В группу риска развития тяжелой гипогликемии входят пациенты: Пожилые С длительным течением СД С нарушенным распознаванием гипогликемии Со сниженной функцией печени и почек Получающие β – блокаторы. 41 Таким образом, предлагаются следующие целевые значения гликемического контроля. При отсутствии тяжелых осложнений/ низком риске тяжелых гипогликемий: Молодой возраст≤6,5% Средний возраст≤7,0% Пожилой возраст (или ОПЖ < 5 лет):≤7,5% При наличии тяжелых осложнений/ высоком риске тяжелых гипогликемий: Молодой возраст≤7,0% Средний возраст≤7,5% Пожилой возраст (или ОПЖ < 5 лет):≤8,0% Таблица 8 Распределение больных в зависимости от показателей гликированного гемоглобина (n=146) HbA1c, % Количество человек % от всех <7 71 48,63 7-8 49 33,56 >8 26 17,81 Большинство больных СД 2 типа – 48,63% - наблюдается в группе с хорошей компенсацией СД - HBA1c<7% Одним из специфическое формированием поздних осложнений поражение почек узелкового или СД при является нефропатия – СД, сопровождающееся диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности. Для диагностики нефропатии у больных СД проводилось исследование мочи на микроальбуминурию. Таблица 9 42 Уровень МАУ у исследуемых больных (n=144) МАУ, мг/л Кол – во человек % <20 126 89,36 >20 15 10,64 В нашем исследовании нефропатия отсутствовала у 126 человек (89,36%). СД сопровождался развитием нефропатии у 15 человек (10,64%). Среднее значение МАУ составляло 9,69 мг/л. Данные нашего исследования не противоречат среднему значению распространенности диабетической нефропатии среди взрослых больных СД 2 типа по данным регистра регионов – 12,6±0,09%.(«Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика» под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 2011г.) Таким образом, клинические наблюдения и данные параклинического исследования позволяют утверждать, что у включенных в исследование больных диагноз сахарного диабета 2 типа соответствует данным, представленным в литературе. Оценка эпидемиологических данных больных, включенных в исследование, соответствует данным Государственного регистра сахарного диабета России. Базисными составляющими терапии СД 2 типа согласно отечественным и зарубежным рекомендациям (American Diabetes Association и др.) являются немедикаментозные методы (диета и физические упражнения) и сохраняют высокую значимость вне зависимости от того, применяется или нет медикаментозная сахароснижающая терапия, в том числе инсулин. Позитивные эффекты модификации питания и расширения физических нагрузок связывают преимущественно со снижением инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии.(«Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика» под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 2011г.) 43 Среди современных сахароснижающих средств выделяют 5 групп в зависимости от механизма действия: Препараты, снижающие инсулинорезистентность периферических тканей Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) Препараты инкретинового ряда Препараты, блокирующие всасывание глюкозы в ЖКТ Инсулины. Таблица 10 Лечение больных СД (n=146) Лечение СД Количество человек % от всех Диета №9 47 32,19% ПССП 91 62,33% ИТ. 1 0,68% ПССП+ИТ. 7 4,79% Всего 146 100,00% Большинство больных СД 2 типа получали терапию пероральными сахароснижающими препаратами – 93 человека (62,42%), находились только на диетотерапии- 48 человек (32,21%). Комбинированную терапию (ПССП+ ИТ) получали 7 человек (4,7%), исключительно на ИТ находился 1 человек (0,67%). 44 2.2. Методы специального исследования 1. Функциональный класс больных определяли с помощью теста 6минутной ходьбы, соответствующей субмаксимальной нагрузке (нет ХСН>551 метров, I ФК 426-550метров, II ФК: 301-425 метров, III ФК: 151-300 метров, IV ФК: <150метров) 2. Клиническое состояние оценивалось по шкале В. Ю. Мареева (2000год). Количество 0 баллов отражает полное отсутствие признаков ХСН, 20 баллов свидетельствует критически выраженной декомпенсации. Изменение этих баллов, количественно свидетельствует об изменениях состояния, даже если не меняется ФК и толерантность к физической нагрузке. По ШОКС баллы свидетельствуют: I ФК до 3 баллов; II ФК 4-6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК->9 баллов. 3. Больным проводилось эхокардиографическое исследование на аппарате экспертного класса «AcusonS 2000» с применением различных методик: импульсноволновая допплерография. Преимуществом метода является возможность регистрации кровотока в любой камере сердца или магистральном сосуде. постоянноволновая допплерография. Преимуществом метода является возможность регистрации высокоскоростных потоков. Метод позволяет произвести расчеты давления в полостях сердца и магистральных сосудах в ту или иную фазу сердечного цикла, оценить степень значимости стеноза и т.д. цветовой допплер (ЦДК) – аналог импульсноволнового допплера, где направление и скорость кровотока кодируются разным цветом. Преимуществами метода являются возможность быстрой оценки кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах, выявление патологического кровотока через клапаны, регистрация шунтов и т.д. тканевая импульсноволновая допплерография – преимуществом метода является возможность графической оценки продольной функции 45 желудочков в систолу и диастолу. Наиболее важную роль тканевой импульсноволновой допплер играет в оценке диастолической функции желудочков. Производилась оценка систолической, диастолической функции левого желудочка, оценка состояния клапанного аппарата, наличие жидкости в полости перикарда, в плевральной полости. 4. Молекулярно-генетическое обследование. Молекулярно-генетические исследования выполнялись в генетической лаборатории Центра молекулярно-генетической диагностики Сабирова А.Х., главный врач, доктор медицинских наук Сабиров Ахат Халимович, заведующий лабораторией, Велижанина Ольга Сергеевна. Молекулярно-генетический анализ проводился с использованием образцов ДНК, выделенных из венозной крови обследованных. Сразу после взятия крови её помещали в морозильную камеру и хранили при температуре не выше -20ºС. Транспортировка биологического материала для исследования осуществлялась в специальных пробирках объемом 2,5мл, помещенных в специальный термоконтейнер. В дальнейшем проводилось выделение ДНК из цельной крови с использованием комплекта реагентов «РИБОпреп», после чего проводился анализ полиморфизма определяемых генов по полиморфным сайтам путем амплификации и гибридизации с использованием Определяли биологических полиморфизмы микрочипов гена ренина («кардио-биочип»). (REN 83G>A), гена ангиотензиногена (AGTМ235Т), гена рецептора 1 типа к ангиотезинуII (AGTR1 1166A>C), гена рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123C>A), гена рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), гена β2 – адренорецептора (ADRB2 48A>G и 81C>G), гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T). 5. Определение концентрации альдостерона и NT-proBNP в сыворотке крови. 46 Подготовка образцов крови. Для исследования кровь брали из кубитальной вены в объеме 10 мл в пластиковые пробирки с активатором свертывания. Время взятия крови 7.30 ч. -8.30 ч. До взятия крови пациенты не принимали пищу и воду, не получали лекарственных препаратов. За 20-30 минут до венепункции у всех пациентов измерялась температура тела, артериальное давление и пульс. При отклонении параметров от физиологических границ обследование не выполнялось. Период от момента взятия крови до доставки в лабораторию составлял от 40 до 60 минут. Доставленные пробирки с кровью немедленно центрифугировались в течение 15 минут при скорости 3000 оборотов в минуту. После центрифугирования сыворотка немедленно переносилась в чистые пластиковые пробирки, дальнейшие манипуляции выполнялись в течение 40-60 минут. Все лабораторные исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.М.Нигинского». Лаборатория имеет свидетельства о ежегодном участии в федеральной системе контроля качества лабораторных исследований за номером 03395. Дозирование образцов и реагентов осуществлялось одноканальными и многоканальными пипеточными дозаторами производства Ленпипет (СанктПетербург, Россия) с использованием наконечников однократного применения. Все дозаторы и оборудование имеют свидетельства о метрологической поверке в течение последних 12 месяцев. Определение концентрации альдостерона и NT-proBNP в сыворотке крови. Для определения концентрации альдостерона и NT-proBNP использовали цельную сыворотку крови. При не возможности определения параметра в день взятия крови образцы аликвотировались не позднее 2 часов после взятия образца, замораживались и хранились до исследования при температуре -20 градусов С. Исследования выполняли с применением коммерческих наборов 47 для иммуноферментных исследований. Для определения концентрации альдостерона использовали реагенты фирмы DRG (каталожный номер EIA4128). Для определения концентрации NT-proBNP использовали реагенты фирмы Вектор-Бест (каталожный (LABSISTEM, Финляндия). Положительным считался номер А-9102). Детекцию осуществляли с помощью многоканального ридера MULTISCAN результат, оптическая плотность которого превышала критическую точку, рассчитанную в соответствии с параметрами контрольных образцов, полученными в день исследования. 48 2.3. Методы статистического анализа. Анализ данных проводился с использованием статистического пакета SPSS 11.5. Количественные данные представлены в виде М±m, где М – средняя арифметическая величина, m – стандартная ошибка средней арифметической. Сравнение средних величин при их нормальном распределении проводили с помощью t-критерия Стъюдента, при ненормальном использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных данных использовали критерий χ2 (хи-квадрат)и точный критерий Фишера. При множественных сравнениях количественных данных использовали дисперсионный анализ (ANOVA) или его непараметрический аналог критерий Краскала-Уолиса с применением поправки Бонферрони. Уровень значимости статистических тестов принимали равным 0,05. 49 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 3.1. Клинические аспекты начальных проявлений ХСН у больных с нарушением углеводного обмена Среди всех исследуемых нами выделена группа больных с нарушением углеводного обмена и признаками ХСН: 125 человек (85,9%) - основная группа. Группа сравнения (больные с нарушением углеводного обмена без ХСН)- 21 человек (14,1%) Группа сравнения Основная группа Кол –во человек % от всех 21 125 14,38 85,62 Все больные основной группы имели начальные проявления сердечной недостаточности в пределах I, IIA, IIБ стадий по классификации СтражескоВасиленко и I-III ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Диагноз ХСН выставлен в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2011г). Стадию ХСН ставили в соответствии с отечественной классификацией Стражеско-Василенко, принятой на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году с модификациями 2009 года. Функциональный класс ХСН по NYHA оценивался с помощью теста 6-минутной ходьбы, соответствующей субмаксимальной нагрузке и ШОКС по Марееву. 50 Таблица 1 Распределение больных в зависимости от длительности ХСН (n=125) Длительность ХСН <2 лет Кол- во человек 33 % от группы. 25,78% % от всех 22,60% >2 лет 92 74,22% 63,01% Практически три четверти больных в исследовании имели стаж ХСН более 2 лет – 92 человека (74,22%). Таблица 2 Жалобы больных с нарушением углеводного обмена и ХСН (n=146) Группа сравнения Основная группа Р Жалобы Кол-во % Кол-во % Утомляемость 0 0,00% 65 52,00% Перебои в работе сердца <0,001 0,236 1 0,68% 18 14,40% Одышка при ФН 2 1,37% 87 69,60% Ортопноэ 0 0,00% 0 0,00% Отёки н/конечностей 0 0,00% 24 19,20% Влажные хрипы 0 0,00% 0 0,00% <0,001 0,026 Из представленной таблицы видно, что чаще всего у больных основной группы встречаются такие жалобы как одышка и утомляемость при физической нагрузке, характерные для ХСН. 51 Таблица 3 Терапия больных на момент включения в исследование. Группы препаратов Группа сравнения % от всех % от Осн. Группа % от всех группы Ингибиторы АПФ Диуретики Нитраты группы 12 (60%) 39 (29,1%) 39 (34,51%) 51 (38,06%) 6 (4,48%) 6 (30%) 33 (24,63%) 33 (29,2%) 39 (29,1%) 5 (3,73%) 5 (25%) 41 (30,6%) 41 (36,28%) 46 (34,33%) 6 (4,48%) 6 (30%) 45 (33,58%) 45 (39,82%) 51 (38,06%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (2,99%) 4 (3,54%) 4 (2,99%) 2 (1,49%) 2 (10%) 23 (17,16%) 23 (20,35%) 25 (18,66%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0,75%) 1 (0,88%) 1 (0,75%) 3 (2,24%) 3 (15%) 49 (36,57%) 49 (43,36%) 52 (38,81%) 13 (9,7%) 13 (65%) 93 (69,4%) 93 (82,3%) 106 (79,1%) 0 (0%) 0 (0%) 6 (4,48%) 6 (5,31%) 6 (4,48%) Антагонисты кальция % от 12 (8,96%) АРА β-блокаторы Всего Антагонисты альдостерона Антиагреганты Статины Антагонисты имидазол.рец. 52 Из таблицы 3 видно, что ингибиторы АПФ и АРА получали 67,16% больных (38,06% и 29,1% соответственно), β-блокаторы – 34,33%, диуретики 38,06%, антагонисты альдостерона - 0,75%, антагонисты кальция получали почти 19% больных, 38,81% получали лечение антиагрегантами, большинство больных принимали статины – 79,1%. ФК Таблица 4 Распределение больных основной группы в зависимости от функционального класса (n=125) Кол- во человек % от группы 0 - - 1 47 37,6 2 78 62,4 3 - - 4 - - Большинство больных основной группы имели ФК II -78 человек (60,94%),у которых признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенным сердцебиениям, одышке или ангинозным болям. С начальными признаками сердечной недостаточности кровообращения (ФК 1) было 47 человек, у которых начальная, скрытая сердечная недостаточность кровообращения проявлялась появлением одышки, сердцебиения и утомляемостью только при значительной физической нагрузке. В покое эти проявления исчезали. Гемодинамика у этих больных была не нарушена. Больные с тяжелыми ФК III и ФК IV в исследование не включались. В таблице 5 представлены результаты анализа больных с нарушением углеводного обмена и ХСН в зависимости от длительности СД. 53 Таблица 5 Распределение больных СД 2 типа в зависимости от длительности СД. (n=146) Длительность СД Группа сравнения Основная группа <5 15 (71,43%) 60 (48,00%) 5-10 6 (28,57%) 48 (38,40%) >10 0 (0,00%) 17 (13,60%) Из таблицы видно, что с увеличением длительности СД увеличивается количество больных СД 2 типа с признаками ХСН. Так, в группе больных со стажем СД до 5 лет преобладала численность больных СД без ХСН по сравнению с группой больных СД с признаками ХСН (71,43% и 48,00% соответственно), а при длительности СД 5 – 10 лет уже большее количество больных наблюдалось в группе больных СД с признаками ХСН (38,40%) в сравнении с группой больных СД без ХСН (28,57%). При стаже СД более 10 лет больных в группе сравнения не было вообще, а в основной группе их насчитывалось 13,6%. Больные с нарушением углеводного обмена обеих групп разделены на подгруппы в зависимости от уровня гликированного гемоглобина:1 – я подгруппа с уровнем HBA1c<7%; 2 - я подгруппа с уровнем HBA1c 7-7,9% и 3 - я подгруппа с уровнем HBA1c ≥8%. 54 Распределение исследуемых больных в зависимости от показателя HBA1c и возрастных групп. (n=146) Таблица 6 группы Осн. гр. HBA1c <7 Гр. сравн. HBA1c <7 Осн. гр. HвА1с 7-7,9 Гр. сравн. HвА1с 7-7,9 Осн. гр. HBA1c ≥8 Гр. сравн. HBA1c ≥8 пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж 50-59 лет 4 9 3 6 3 9 1 0 2 4 1 0 60-69 лет 18 15 4 1 11 15 0 2 4 7 0 2 70-79 лет 5 6 0 0 0 8 0 0 1 4 0 0 итого 27 30 7 7 14 32 1 2 7 15 1 2 Из таблицы 6 видно, что у больных с нарушением углеводного обмена без признаков ХСН в подгруппах с уровнем HBA1c<7%; с уровнем HBA1c 77,9% количество больных мужского и женского пола сопоставимо, в подгруппе HBA1c ≥8% количество женщин преобладает. В группе больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН сопоставимо количество женщин и мужчин в подгруппе с уровнем HBA1c<7%; в подгруппах с уровнем HBA1c 7-7,9% и HBA1c ≥8% также как и в группе больных с нарушением углеводного обмена без ХСН преобладает количество женщин. Длительность заболевания сахарным диабетом по стадиям ХСН и функциональному классу представлена в следующих таблицах: 55 Таблица 7 Распределение больных в зависимости от стажа сахарного диабета и стадий ХСН Длительность СД <5 5-10 >10 Итого ХСН 0 ХСН I 15 (10,27%) 20 (13,7%) 6 (4,11%) 8 (5,48%) 0 (0%) 21 (14,38%) 4 (2,74%) 32 (21,92%) ХСН IIa ХСН IIb 35 (23,97%) 29 (19,86%) 11 (7,53%) 9 (6,16%) 4 (2,74%) 73 (50%) 20 (13,7%) 5 (3,42%) Всего 75 (51,37%) 54 (36,99%) 17 (11,64%) 146 (100%) При любой длительности СД преобладают больные со стадией ХСН IIa: всего 73 человека (50%). Большинство больных на каждой стадии ХСН имеет стаж СД до 5 лет (таблица 7) При любой длительности СД преобладают больные с ФК II: 78 человек (53,42%). Большинство больных в каждом ФК имеют длительность СД до 5 лет. Распределение больных в зависимости от стажа сахарного диабета и функционального класса представлено в таблице 8. Таблица 8 Распределение больных в зависимости от стажа сахарного диабета и функционального класса Длительность СД <5 5-10 >10 Итого 0 1 2 15 (10,27%) 6 (4,11%) 24 (16,44%) 19 (13,01%) 36 (24,66%) 29 (19,86%) 0 (0%) 21 (14,38%) 4 (2,74%) 47 (32,19%) 13 (8,9%) 78 (53,42%) 3 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Всего 75 (51,37%) 54 (36,99%) 17 (11,64%) 146 (100%) 56 В обеих группах для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности оценивали тест шестиминутной ходьбы, ШОКС, и фракцию выброса (таблица 9). Таблица 9 Оценка клинико-функционального состояния больных СД с начальными проявлениями ХСН Гр. сравнения Осн. группа Р ФВ 65,05±1.08 63,54±0.53 0,292 ТШХ 526,86±11.04 403,93±4.8 <0,001 ШОКС 0,29±0.101 1,14±0.7 <0,001 Как мы видим из таблицы, течение заболевания у больных СД и ХСН сопровождается нарастанием тяжести клинических проявлений ХСН: фракция выброса снижается; тест 6-ти минутной ходьбы также показал снижение функциональной активности больных основной группы; и по шкале Мареева (ШОКС) клиническое состояние больных основной группы существенно ухудшается по отношению к группе сравнения. Таблица 10 Среднее значение АД у обследуемых пациентов (n=146) АД, мм рт. ст. Гр. сравн. Осн. группа Р САД 123,24 137,01 <0,001 ДАД 80,48 86,45 0,02 Среднее значение АД (систолическое и диастолическое) выше в группе больных СД 2 типа с признаками ХСН. Уровень АД (систолического и диастолического) прогрессивно увеличивается пропорционально тяжести стадии ХСН, что представлено в таблице 11. 57 Таблица 11 Показатели АД в зависимости от стадии ХСН Стадия ХСН ХСН 0 ХСН I ХСН IIa ХСН IIб САД 123,24±3,12 131,25±2,47 137,09±1,70 145,09±3,42 ДАД 80,48±1,62 85,00±1,27 86,49±0,87 88,41±1,45 САД : Р0-2=0.001; Р0-3<0.001; Р1-3=0.009 ДАД: Р0-2=0.003; Р0-3=0.001 Также уровень АД (систолического и диастолического) нарастает в зависимости от ФК – таблица 12 Таблица 12 Показатели АД в зависимости от ФК (NYHA) ФК 0 1 2 САД 123,24±3,12 133,40±2,04 138,68±1,78 ДАД 80,48±1,62 85,74±1,09 86,60±0,819 САД: Р0-2<0.001 ДАД: Р0-2=0.011 Всем больным проводили лабораторно-инструментальные методы исследования, в которые входили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с обязательным исследованием липидного спектра: общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности; 58 Таблица 13 Показатели концентрации липидов сыворотки крови у обследуемых Липиды, ср. знач. (ммоль/л) Гр. сравнения Осн. группа Р ОХ, n=146 5,70 5,47 0,370 ЛПВП, n=135 1,27 1,30 0,685 ЛПНП, n=139 3,61 3,46 0,539 ТГ, n=121 2,28 2,01 0,420 Из таблицы 13 видно, что уровень общего холестерина, ЛПНП, ТГ ниже в группе больных с ХСН. Уровень ЛПВП сопоставим в обеих группах. Данную картину можно объяснить нарушением синтетической функции печени у больных ХСН на фоне СД – вероятно развитие неалкогольного жирового гепатоза. Таблица 14 Показатели концентрации липидов сыворотки крови в зависимости от стадии ХСН Стадия ХСН ХСН 0 ХСН I ХСН IIa ХСН IIб Холестерин 5,70±0,31 5,45±0,20 5,47±0,14 5,38±0,24 ТГ 2,28±0,30 2,16±0,32 1,91±0,11 2,11±0,35 ЛПВП 1,27±0,07 1,24±0,05 1,33±0,04 1,27±0,07 ЛПНП 3,61±0,19 3,23±0,16 3,59±0,12 3,37±0,23 59 Таблица 15 Показатели концентрации липидов в зависимости от ФК ФК 0 1 2 Холестерин 5,70±0,31 5,43±0,16 5,47±0,14 ТГ 2,28±0,30 2,11±0,25 1,94±0,13 ЛПВП 1,27±0,07 1,23±0,03 1,35±0,04 ЛПНП 3,61±0,19 3,45±0,15 3,47±0,11 Исследование липидного спектра больных сахарным диабетом в зависимости от стадии ХСН показало, что показатели общего холестерина были достаточно высокие, триглицериды выше нормы и уровень ЛПНП был очень высокий. Посмотрев фракции липидного спектра в зависимости от функционального класса ХСН мы видим, что сохраняется та же тенденция: уровень ТГ и ЛПНП повышен. Если посмотреть лечение СД в зависимости от стадии ХСН, то – в группе больных без ХСН - примерно равное количество больных находились только на диете и ПССП и инсулинотерапию не получали. В группе больных с ХСН большее количество больных получали таблетированное лечение. Также в основной группе примерно равное количество больных получали комбинированное лечение (ПССП+ ИТ), а также 1 человек, страдающий ХСН IIБ стадии, получал исключительно инсулинотерапию. По функциональному статусу: при ФК 0 примерно равное количество больных находились на диетотерапии и ПССП. При ФК 1 ПССП получали большее количество больных (22,82%) по сравнению с больными только на диете (6,71%) и 3 человека (2%) получали комбинированную терапию (ПССП+ ИТ). При ФК 2 еще большее количество больных получали ПССП (30,87%), а также ПССП в комбинации с ИТ - 4 человека (2,68%), а также 1 человек получал исключительно ИТ. Данные представлены в таблице 16. 60 Таблица 16 Лечение сахарного диабета в зависимости от стадии ХСН и ФК ХСН 0 ХСН I ХСН IIa ХСН IIб Итого Д 10 (6,71%) 7 (4,7%) ПССП 11 (7,38%) 21 (14,09%) ИТ 0 (0%) 0 (0%) ПССП+ИТ 0 (0%) 4 (2,68%) Итого 21 (14,09%) 32 (21,48%) 27 (18,12%) 44 (29,53%) 0 (0%) 3 (2,01%) 74 (49,66%) 4 (2,68%) 17 (11,41%) 48 (32,21%) 93 (62,42%) 1 (0,67%) 1 (0,67%) 0 (0%) 7 (4,7%) 22 (14,77%) 149 (100%) ФК Д ПССП ИТ ПССП+ИТ Итого 0 10 (6,85%) 11 (7,53%) 0 (0%) 0 (0%) 21 (14,38%) 1 10 (6,85%) 34 (23,29%) 0 (0%) 3 (2,05%) 47 (32,19%) 2 27 (18,49%) 46 (31,51%) 1 (0,68%) 4 (2,74%) 78 (53,42%) Итого 47 (32,19%) 91 (62,33%) 1 (0,68%) 7 (4,79%) 146 (100%) Это свидетельствует о том, что у больных без ХСН сахарный диабет чаще неосложненного течения и в лечении преобладает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, либо соблюдение диетотерапия. А при появлении признаков ХСН преобладает сахарный диабет с наличием поздних сосудистых осложнений и лечение инсулином. Уровень компенсации СД по стадиям ХСН и ФК представлен в следующих таблицах: 61 Уровень компенсации сахарного диабета в зависимости от стадий ХСН Таблица 17 Среднее значение гликемии натощак в зависимости от стадии ХСН Стадия ХСН Гликемия натощак, ммоль/л ХСН 0 6,37±0,25 ХСН I ХСН IIa ХСН IIб 6,57±0,19 6,85±0,13 7,11±0,23 Таблица 18 Распределение больных по уровню гликированного гемоглобина в зависимости от стадии ХСН HBAIc, % ХСН 0 <7 14 (9,4%) 7-7,9 ≥8 ХСН I ХСН IIa ХСН IIб Всего 18 (12,08%) 31 (20,81%) 9 (6,04%) 72 (48,32%) 3 (2,01%) 12 (8,05%) 26 (17,45%) 10 (6,71%) 51 (34,23%) 4 (2,68%) 2 (1,34%) 17 (11,41%) 3 (2,01%) 26 (17,45%) Из таблиц мы видим, что нарастание среднего уровня гликемии натощак прямо пропорционально увеличению стадии ХСН. По уровню гликированного гемоглобина: в каждой стадии ХСН, по мере ее усиления, количество больных в стадии субкомпенсации (HBAIc 7-7,9%) возрастает. Уровень компенсации сахарного диабета в зависимости от функционального класса Таблица 19 Среднее значение гликемии натощак в зависимости от ФК ФК Гликемия, ммоль/л 0 6,37±0,25 1 6,67±0,15 2 6,93±0,13 62 Таблица 20 Распределение больных по уровню гликированного гемоглобина в зависимости от ФК HBAIc, % 0 1 2 Всего <7 14 (9,59%) 24 (16,44%) 33 (22,6%) 71 (48,63%) 7-7,9 3 (2,05%) 19 (13,01%) 27 (18,49%) 49 (33,56%) ≥8 4 (2,74%) 4 (2,74%) 18 (12,33%) 26 (17,81%) Итого 21 (14,38%) 47 (32,19%) 78 (53,42%) 146 (100%) Из таблиц 19,20 видно, что среднее значение гликемии натощак несколько нарастает по мере увеличения ФК: с 6,37 до 6,93 ммоль/л. По уровню гликированного гемоглобина наблюдается аналогичная картина: по мере увеличения ФК (ФК 0-2) мы видим увеличение количества больных в стадии субкомпенсации (2,05%-13,01% -18,49%) и декомпенсации (2,74% 2,74% - 12,33%). Из таблицы 21 видно, что в зависимости от тяжести ХСН показатели МАУ также нарастают. Таблица 21 Изменения МАУ в зависимости от стадии ХСН Стадия ХСН МАУ, мг/л ХСН 0 4,25±1,13 ХСН I 8,52±3,24 ХСН IIa 10,96±2,15 ХСН IIб 12,16±5,80 По мере увеличения ФК наблюдается прогрессивное увеличение уровня МАУ: 4,25 – 7,67 – 11,96 – 18,47 мг/л (таблица 22) Таблица 22 Изменения МАУ в зависимости от функционального класса ФК МАУ, мг/л 0 4,25±1,13 1 7,67±2,47 2 11,96±2,50 63 Таким образом, исследование МАУ свидетельствует о том, что с нарастанием тяжести ХСН идет увеличение тяжести нефропатии (микроангиопатии). В настоящее время полностью доказана взаимосвязь между тяжестью сердечной дисфункции и уровнем НУП и альдостерона в плазме крови. Оценка параклинических маркеров ХСН у исследуемых нами больных представлена в таблице 23. Таблица 23 Оценка гормональных маркеров ХСН у исследуемых больных (n=146) Гр. Сравнения Осн. Группа P НУП 51±5,05 226,3±44,35 0,045 Альдостерон 161,43±17,79 252,03±20,40 0,059 Уровень натрийуретического пептида и уровень альдостерона сыворотки крови больных СД 2 типа с признаками ХСН прогрессивно нарастает в основной группе – больных СД с признаками ХСН. 64 3.2. Полиморфизмы генов, ассоциированные с развитием сердечнососудистой патологии у больных с нарушением углеводного обмена Для настоящего исследования отобраны гены с потенциально наибольшим вкладом в развитие сердечно - сосудистой патологии. Это, в первую очередь, гены, кодирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: ген ренина (REN 83G>A), ген ангиотензиногена (AGTМ235Т), ген рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C), ген рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123C>A); а также ген рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T), и гены бета-2 адренорецептора (ADRB2 48 A>C и ADRB2 81 C>G). Сводная таблица по распределению частот встречаемости генотипов изучаемых генов (таблица 24). 65 Таблица 24 Частоты генотипов изучаемых генов среди больных с нарушением углеводного обмена REN AGT AGTR1 AGTR2 BKR2 MTHFR ADRB2 48 ADRB2 81 Гр. сравнения Осн. группа (абс. кол-во и %) (абс. кол-во и %) Р G/G 16 (76,2) 94 (75,2) 0,907 G/A 3 (14,3) 19 (15,2) 0,947 A/A 2 (9,6) 12 (9,6) 0,929 M/M 9 (42,9) 15 (12,0) 0,003 M/T 8 (38,1) 45 (36,0) 0,794 T/T 4 (19,1) 65 (52,0) 0,006 A/A 10 (47,7) 64 (51,2) 0,840 A/C 9 (42,9) 49 (39,2) 0,847 C/C 2 (9,6) 12 (9,6) 0,983 C/C 7 (33,4) 59 (47,2) 0,248 C/A 8 (38,1) 38 (30,4) 0,486 A/A 6 (28,6) 28 (22,4) 0,553 T/T 6 (28,6) 22 (17,6) 0,216 T/C 9 (42,9) 70 (56,0) 0,283 C/C 6 (28,6) 33 (26,4) 0,907 C/C 12 (57,2) 60 (48,0) 0,460 C/T 8 (38,1) 52 (41,6) 0,775 T/T 1 (4,8) 13 (10,4) 0,432 A/A 9 (42,9) 53 (42,4) 0,992 A/G 5 (23,9) 31 (24,8) 0,968 G/G 7 (33,4) 41 (32,8) 0,962 C/C 15 (71,5) 37 (29,6) <0,001 C/G 5 (23,9) 73 (58,4) 0,004 G/G 1 (4,8) 15 (12,0) 0,340 66 Полиморфизм гена ренина (REN 83G>A). На первом этапе исследования нами был проведен анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма гена ренина (REN 83G>A) у больных с нарушением углеводного обмена. При сравнении частот аллелей гена REN в обследованной выборке выявлена значимо большая частота нормального G-аллеля - 82,55%, по сравнению с потенциально неблагоприятным A-аллелем - 17,45% (таблица 25). Таблица 25 Распределение частот аллелей и генотипов гена REN 83G>A среди обследованных Аллели и генотипы Аллели: G A Генотипы: G/G Распространенность G/A A/A 82,9% 17,1% 75,7% 14,8% 9,6% При сравнении частот генотипов выявлено повышение частоты нормального гомозиготного полиморфизма GG гена REN по сравнению с потенциально неблагоприятным гомозиготным вариантом AА гена REN: 75,17% и 10,07% соответственно (таблица 25). Для выявления взаимосвязи различных генотипов с развитием ХСН обследованные были поделены на 2 группы: первую группу (группа сравнения) составили лица, не имеющие клинических проявлений ХСН, вторую группу (основная группа)– лица, у которых по данным анамнеза и объективного осмотра были выявлены признаки ХСН. 67 При сравнении частот генотипов между двумя исследуемыми группами было выявлено, что в обеих группах чаще встречается нормальный генотип – GG гена REN. Статистически значимых различий в частоте генотипов между группами не получено (таблица 26). Таблица 26 Распределение частот генотипов гена REN в группах Генотип гена REN G/G Гр. сравнения (абс. колво и частота) 16 (76,2) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 94 (75,2) 0,907 G/A 3 (14,3) 19 (15,2) 0,947 A/A 2 (9,6) 12 (9,6) 0,929 P Частота аллелей в группах аналогична таковой в выборке: выявлена значимо большая частота встречаемости нормального по G-аллеля, сравнению с потенциально неблагоприятным A-аллелем в обеих группах. Статистически значимых различий в частоте аллелей гена REN между группами не получено (таблица 27). Таблица 27 Распределение частот аллелей гена REN в группах Аллели G A Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) 35 (83,4%) 7 (16,7%) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 207 (82,8%) 43 (17,2%) p 0,885 Отсутствие среди обследованных потенциально неблагоприятного полиморфизма AA гена REN может указывать на отсутствие влияния данного полиморфизма на развитие ССЗ и ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. 68 Полиморфизм гена ангиотензиногена (AGTМ235Т). Таблица 28 Распределение частот аллелей и генотипов гена AGTМ235Т среди обследованных Аллели и генотипы Аллели: М Т Генотипы: M/M Распространенность 34,6% 65,4% 27,5% M/T 37,1% T/T 35,6% При сравнении частот аллелей гена AGT в обследованной выборке выявлено значимое повышение частоты мутационного T-аллеля – 64,77% по сравнению с нормальным М-аллелем – 35,23%. Частота встречаемости потенциально неблагоприятного генотипа TT гена AGT в обследованной выборке составила 46,98%, что выше, чем встречаемость гетерозиготного варианта МТ гена AGT – 35,57% и значительно выше встречаемости гомозиготного нормального варианта ММ – 17,45% (таблица 28). При сравнении частот генотипов между двумя группами была достоверно подтверждена значительно большая частота встречаемости потенциально неблагоприятного генотипа ТТ гена AGT в группе больных СД 2 типа с признаками ХСН – 51,56% в сравнении с группой больных СД 2 типа без ХСН – 19,05% (р= 0,006). Также достоверно доказано, что частота встречаемости благоприятного генотипа ММ в группе сравнения значительно выше, чем в основной группе – 42,86% и 13,28% соответственно (р=0,003). Распределение частот генотипов гена AGTМ235Т в группах представлено в таблице 29 . 69 Таблица 29 Распределение частот генотипов гена AGTМ235Т в группах Генотип гена AGTМ235Т M/M Гр. сравнения (абс. колво и частота) 9 (42,9) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 15 (12,0) 0,003 M/T 8 (38,1) 45 (36,0) 0,794 T/T 4 (19,1) 65 (52,0) 0,006 P Высокая встречаемость потенциально неблагоприятного полиморфизма ТТ гена AGT указывает на генетическую предрасположенность к повышенной активности РААС у больных с нарушением углеводного обмена. При анализе распределения частот аллелей гена AGTМ235Т в группах выявлено статистически значимое повышение частоты встречаемости потенциально благоприятного М - аллеля – 61,90% в группе больных с нарушением углеводного обмена без признаков ХСН, по сравнению с группой больных с признаками ХСН – 30,86% (р<0,001). Также выявлено статистически значимое повышение частоты встречаемости потенциально неблагоприятного Т – аллеля – 69,14% в группе больных с нарушением углеводного обмена с ХСН по сравнению с группой больных с нарушением углеводного обмена без ХСН – 38,10% (р<0,001). Распределение частот аллелей гена AGTМ235Т в группах представлено в таблице 30. Таблица 30 Распределение частот аллелей гена AGTМ235Т в группах Аллели М Т Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) 26 (62%) 16 (38,1%) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 75 (30%) 175 (70%) p <0,001 Повышение частоты встречаемости одного или двух Т - аллелей приводит к существенному повышению уровня ангиотензиногена в плазме, 70 что ведет к увеличению содержания ангиотензина II, чем многие авторы объясняют ассоциацию этого полиморфизма с артериальной гипертензией. Полиморфизм гена рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C) Частота встречаемости потенциально неблагоприятного С-аллеля гена AGTR1 в обследованной выборке ниже нормального А-аллеля: 29,87% и 70,13% соответственно (таблица 31). Таблица 31 Распределение частот аллелей и генотипов гена AGTR1 1166A>C среди обследованных Аллели и генотипы Аллели: А С Генотипы: A/A Распространенность 70,5% 29,5% 49,5% A/C 41,1% C/C 9,6% При сравнении частот генотипов, выявлено статистически значимое преобладание в популяции нормального варианта AA гена AGTR1 – 49,66%, по сравнению с потенциально неблагоприятным СС гена AGTR1, частота которого составила 9,40%. Гетерозиготы в обследованной выборке встречаются значительно чаще гомозигот по мутантному аллелю– 40,94% и незначительно реже гомозигот по нормальному аллелю (таблица 31). 71 При сравнении частот генотипов между группами не было выявлено статистически значимых различий (таблица 32), при этом в обеих группах преобладают носители нормального генотипа AA гена AGTR1. Таблица 32 Распределение частот генотипов гена AGTR1 1166A>C в группах Генотип гена AGTR1 1166A>C A/A Гр. сравнения (абс. колво и частота) Осн. группа (абс. кол-во и частота) P 10 (47,7) 64 (51,2) 0,840 A/C 9 (42,9) 49 (39,2) 0,847 C/C 2 (9,6) 12 (9,6) 0,983 Таблица 33. Распределение частот аллелей гена AGTR1 1166A>C в группах Аллели А С Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) 29 (69,1%) 13 (31%) Как видно из таблицы 33 Осн. группа (абс. кол-во и частота) 177 (70,8%) 73 (29,2%) p 0,868 частота встречаемости нормального А- аллеля и патологического С-аллеля в группах была примерно одинаковой, но частота нормального A-аллеля гена AGTR1 была более высокой в обеих группах: частота А-аллеля в основной группе и группе сравнения составила 70,31% и 69,05% соответственно, частота С-аллеля в основной группе и группе сравнения – 29,69% и 30,95% соответственно. 72 Полиморфизм гена рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123C>A) Таблица 34 Распределение частот аллелей и генотипов гена AGTR2 3123C>A среди обследованных Аллели и генотипы Аллели: С А Распространенность 61,0% 39,0% Генотипы: С/С С/А А/А 40,3% 34,3% 25,5% При анализе частот генотипов гена AGTR2 среди больных с нарушением углеводного обмена нами выявлена тенденция к более низкой частоте потенциально неблагоприятных гомозигот - АА гена AGTR2 - по сравнению с нормальными гомозиготами - СС AGTR2: 23,49% и 44,97% соответственно; и более низкая частота неблагоприятных гомозигот - АА гена AGTR2 - по сравнению с гетерозиготами – СА гена AGTR2: 23,49% и 31,54% (таблица 34). При выявлении взаимосвязи различных генотипов с развитием ХСН было выявлено, что в основной группе потенциально неблагоприятный полиморфизм - AA гена AGTR2 встречается реже гетерозиготного варианта СА гена AGTR2 и благоприятного полиморфизма СС гена AGTR2. В группе сравнения потенциально неблагоприятный полиморфизм - AA гена AGTR2 также встречается реже гетерозиготного варианта - СА гена AGTR2. Но гетерозиготный вариант СА гена AGTR2 встречается несколько чаще благоприятного полиморфизма СС гена AGTR2: 38,10% и 33,33% соответственно. Статистически значимых различий в частоте генотипов между группами не получено (таблица 35). 73 Таблица 35 Распределение частот генотипов гена AGTR2 3123C>A в группах Генотип гена AGTR2 3123C>A C/C Гр. сравнения (абс. колво и частота) Осн. группа (абс. кол-во и частота) P 7 (33,4) 59 (47,2) 0,248 C/A 8 (38,1) 38 (30,4) 0,486 A/A 6 (28,6) 28 (22,4) 0,553 Частота аллелей между группами достоверно не различается, при этом, выявлена значимая разница в частоте мутантного А-аллеля и нормального Саллеля в основной группе пациентов: 37,89% и 62,11% соответственно. В группе сравнения также частота встречаемости неблагоприятного А – аллеля ниже благоприятного С – аллеля. (таблица 36). Таблица 36 Распределение частот аллелей гена AGTR2 3123C>A в группах Аллели Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 22 (52,4%) 156 (62,4%) 20 (47,7%) 94 (37,6%) С p 0,231 А Полиморфизм гена рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C) При сравнении частот аллелей гена BKR2 среди больных с нарушением углеводного обмена обнаружена более высокая частота потенциально неблагоприятного С-аллеля по сравнению с нормальным Tаллелем: 54,36% и 45,64% соответственно (таблица 37). 74 Таблица 37 Распределение частот аллелей и генотипов гена BKR2 58T>C среди обследованных Аллели и генотипы Аллели: Т С Генотипы: T/T Распространенность 46,2% 53,8% 23,1% T/C 49,5% C/C 27,5% При анализе частот генотипов выявлено повышение частоты гетерозиготного полиморфизма ТС гена BKR2 по сравнению с гомозиготным нормальным вариантом ТТ гена BKR2: 53,69% и 18,79% соответственно; и по сравнению с потенциально неблагоприятным гомозиготным полиморфизмом СС гена BKR2: 53,69% и 27,52% соответственно. При этом гомозиготы мутантные встречаются чаще гомозигот нормальных: встречаемость СС – генотипа 27,52%, встречаемость ТТ – генотипа 18,79% (таблица №37). При анализе взаимосвязи различных генотипов с развитием ХСН было выявлено значимое повышение частоты благоприятного генотипа ТТ гена BKR2 в группе больных с нарушением углеводного обмена без ХСН по сравнению с группой больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН: 28,57% и 17,19% соответственно. В основной группе частота неблагоприятного СС – генотипа значительно превышает частоту благоприятного ТТ – генотипа: 27,34% и 17,19% соответственно. В группе сравнения встречаемость нормальных и мутантных гомозигот одинакова (таблица 38). 75 Таблица 38 Распределение частот генотипов гена BKR2 58T>C в группах Генотип гена BKR2 58T>C T/T Гр. сравнения (абс. колво и частота) 6 (28,6) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 22 (17,6) 0,216 T/C 9 (42,9) 70 (56,0) 0,283 C/C 6 (28,6) 33 (26,4) 0,907 P При анализе частот аллелей гена BKR2 выявлено, что в группе больных с нарушением углеводного обмена без ХСН встречаемость нормального аллеля Т и мутантного аллеля С одинакова – 50%. Однако в группе больных с признаками ХСН встречаемость патологического С- аллеля выше нормального Т – аллеля: 55,08% и 44,92% соответственно. При сравнении частот аллелей гена BKR2 между группами нами обнаружены различия: потенциально неблагоприятный С-аллель чаще встречается в группе больных с проявлениями ХСН, а нормальный Т-аллель чаще в группе больных без проявлений ХСН (таблица 39). Таблица 39 Распределение частот аллелей гена BKR2 58T>C в группах Аллели Т С Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) 21 (50%) 21 (50%) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 114 (45,6%) 136 (54,4%) p 0,54 Вероятно, С-аллель и СС-генотип не связан с развитием ССЗ, но меньшая вазодилатация, которая характерна для носителей С-аллеля и ССгенотипа гена BKR2, может являться одним из важных механизмов развития ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. 76 Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T) Распределение частот аллелей и генотипов гена MTHFR 677C>T среди обследованных При сравнении частот аллелей гена MTHFR в обследованной выборке выявлено значимое повышение частоты нормального С-аллеля – 70,13%, по сравнению с потенциально неблагоприятным Т-аллелем – 29,87% (таблица 40). Таблица 40 Аллели и генотипы Аллели: С Т Генотипы: C/C Распространенность 69,9% 30,1% 52,6% C/T 39,9% T/T 7,6% При сравнении частот генотипов, выявлено повышение частоты нормального гомозиготного полиморфизма СС гена MTHFR по сравнению с гетерозиготным вариантом CT гена MTHFR: 49,66% и 40,94% соответственно, потенциально неблагоприятный генотип TT гена MTHFR в обследованной выборке обнаружен в значительно меньшем проценте – 9,40% (таблица 40). При сравнении частот генотипов в группах было выявлено, что в группе сравнения чаще встречался нормальный гомозиготный генотип СС гена MTHFR – 54,14% по сравнению с гетерозиготным генотипом СТ гена MTHFR – 38,10%. Гомозиготный патологический ТТ – генотип встречался 77 значительно реже – у 1 человека (4,76%) (таблица 41). В основной группе гомозиготный нормальный генотип СС встречался незначительно чаще гетерозиготного генотипа СТ: 48,44% и 41,41% соответственно. Гомозиготный патологический ТТ – генотип так же, как в группе сравнения встречался значительно реже – 4,76%. Статистически значимых различий в частоте генотипов между группами не получено (таблица 41). Таблица 41 Распределение частот генотипов гена MTHFR 677C>T в группах Генотип гена MTHFR 677C>T C/C Гр. сравнения (абс. колво и частота) Осн. группа (абс. кол-во и частота) P 12 (57,2) 60 (48,0) 0,460 C/T 8 (38,1) 52 (41,6) 0,775 T/T 1 (4,8) 13 (10,4) 0,432 Частота аллелей в группах аналогична таковой в выборке: выявлено значимое повышение частоты встречаемости нормального С-аллеля, по сравнению с потенциально неблагоприятным Т-аллелем в обеих группах. Распределение частот аллелей гена MTHFR 677C>T между группами было примерно одинаковым (таблица 42). Таблица 42 Распределение частот аллелей гена MTHFR 677C>T в группах Аллели C T Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) 32 (76,2%) 10 (23,9%) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 172 (68,8%) 78 (31,2%) p 0,355 78 Полиморфизмы гена β2-адренорецептора (ADRB2 48A>G и 81C>G) При проведении анализа частот аллелей полиморфизма гена β2адренорецептора (ADRB2 48A>G) среди больных СД 2 типа выявлено превышение частоты нормального А-аллеля по сравнению с потенциально неблагоприятным G-аллелем- 55,03% и 44,97% соответственно (таблица №43). Аналогичная картина прослеживается при анализе полиморфизма гена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G): превышение частоты нормального С– аллеля по сравнению с потенциально неблагоприятным G-аллелем-62,75% и 37,25% соответственно (таблица 44). Таблица 43 Распределение частот аллелей и генотипов гена ADRB2 48A>G среди обследованных Аллели и генотипы Аллели: А G Генотипы: A/A Распространенность 54,8% 45,2% 42,7% A/G 24,4% G/G 33,1% 79 Таблица 44 Распределение частот аллелей и генотипов гена ADRB2 81C>G среди обследованных Аллели и генотипы Аллели: C G Генотипы: C/C Распространенность 62,3% 37,7% 50,6% C/G 41,2% G/G 8,4% При анализе частот генотипов гена ADBR2 среди больных с нарушением углеводного обмена были получены следующие результаты: При анализе полиморфизма гена β2-адренорецептора (ADRB2 48A>G) выявлено преобладание нормального генотипа АА - 42,95% в сравнении с гомозиготным GG – 32,89% и гетерозиготным AG – 24,16%. При анализе полиморфизма гена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G) получена несколько другая картина: наблюдается преобладание гетерозигот – 53,02%, частота нормальных гомозигот СС – 36,24%, патологические гомозиготы GG встречаются значительно реже – 10,74% (таблицы 43, 44). При выявлении взаимосвязи различных генотипов гена ADRB2 48A>G с развитием ХСН различий в группах выявлено не было. Статистически значимых различий в частоте генотипов между группами также не получено (таблица 45). 80 Таблица 45 Распределение частот генотипов гена ADRB2 48A>G в группах Генотип гена ADRB2 48A>G A/A Гр. сравнения (абс. колво и частота) Осн. группа (абс. кол-во и частота) P 9 (42,9) 53 (42,4) 0,992 A/G 5 (23,9) 31 (24,8) 0,968 G/G 7 (33,4) 41 (32,8) 0,962 При этом среди полиморфизмов гена ADRB2 81С>G выявлено статистически значимое повышение частоты благоприятного генотипа СС в группе сравнения в отличие от больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН –71,43% и 30,47% соответственно (р<0,001) и достоверное повышение частоты гетерозиготного полиморфизма у больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН – 57,81% в сравнении с больными с нарушением углеводного обмена без признаков ХСН – 23,81% (р= 0,004) – таблица 46 Таблица 46 Распределение частот генотипов гена ADRB2 81C> в группах Генотип гена ADRB281C>G C/C Гр. сравнения (абс. колво и частота) 15 (71,5) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 37 (29,6) 0,000 C/G 5 (23,9) 73 (58,4) 0,004 G/G 1 (4,8) 15 (12,0) 0,340 P Частота аллелей гена ADRB2 48A>G между группами и в группах достоверно не различается (таблица 47). 81 Таблица 47 Распределение частот аллелей гена ADRB2 48A>G в группах Аллели А G Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) 23 (54,8%) 19 (45,3%) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 137 (54,8%) 113 (45,2%) p 0,97 При анализе распределения частот аллелей гена ADRB2 81C>G в группах получено, что частота аллелей в группах аналогична таковой в выборке: в группе сравнения значительно преобладает нормальный С- аллель – 83,33%. При сравнении групп также достоверно повышение нормального С- аллеля в группе сравнения – 83,33% по отношению к частоте С – аллеля в основной группе – 59,38% и достоверное снижение патологического G – аллеля в группе сравнения – 16,67% по отношению к основной группе – 40,63% (р=0,003) – таблица 48. Таблица 48 Распределение частот аллелей гена ADRB2 81C>G в группах Аллели C G Гр. cравнения (абс. кол-во и частота) 35 (83,4%) 7 (16,7%) Осн. группа (абс. кол-во и частота) 147 (58,8%) 103 (41,2%) P 0,003 82 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нарушение углеводного обмена признано экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией и представляет серьезную медико-социальную проблему. Ежегодно число больных с нарушением углеводного обмена увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет – удваивается. Важным обстоятельством является и то, что фактическая распространенность нарушений углеводного обмена в 2–3 раза выше регистрируемой. СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2011 г.). Нарушение углеводного обмена является весомым и независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца, а также других сосудистых расстройств. Большинство больных погибают от сердечнососудистых осложнений, при этом осложнения ИБС занимают среди причин смерти лидирующие позиции. Нарушение углеводного обмена ускоряет развитие атеросклероза, который чаще возникает до появления клинических признаков и установления гипергликемии. Риск возникновения ИБС среди пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа повышается в 3-5 раз, а у большинства пациентов при выявлении диабета уже имеется ишемическая болезнь сердца (Алеева Г.Н. и соавт., 2005г.). Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД 2 типа превышает относительный риск появления ХСН при артериальной гипертензии, ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках (Kleber F.X. и соавт., 1998). Как хроническая сердечная недостаточность, так и нарушение углеводного обмена являются распространенными, прогрессирующими заболеваниями, имеющими неблагоприятный прогноз; представляющими собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. 83 Имеются доказательства отчетливой двусторонней причинно-следственной связи между двумя рассматриваемыми заболеваниями и достоверного ухудшения прогноза при их сочетании. Поскольку имеется общность патофизиологических звеньев, лежащих в основе развития СД и ХСН, возможна акселерация гипергликемия с гиперинсулинемия с их патологических процессов. формирующейся Хроническая «глюкозотоксичностью», инсулинорезистентностью, нарушение обмена свободных жирных кислот и липидов, окислительный стресс, чрезмерная активность звеньев системы нейрогормональной регуляции ( симпатикоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой противовоспалительных цитокинов) - системы, системы вот наиболее важный перечень взаимоусиливающих патологических звеньев ( Ю.В. Лапина и соавт., 2008) В настоящей работе проведено научное исследование на базе ООО «Поликлиника консультативно – диагностическая имени Е.М. Нигинского», г. Тюмень. В исследование включались типичные амбулаторные больные в стабильном состоянии, состоящие на «Д» учете в данном ЛПУ. При отборе мы руководствовались следующими критериями включения: больные обоего пола в возрасте 50-79 лет с наличием нарушения углеводного обмена. Критериями исключения в исследование явились: острый коронарный синдром, тяжелая почечная недостаточность, онкопатология, тяжелая ХОБЛ. Нами было обследовано 146 человек - больных СД 2 типа. Большую часть больных составляли женщины – 61%, мужчин было 39%. Средний возраст больных составлял 62,9 лет. Стаж СД у большинства (51,37% всех исследуемых) - до 5 лет, у 36,99% - от 5 до 10 лет и 11,64% болели диабетом более 10 лет. Большинство больных имели избыточный и повышенный вес: практически у половины исследуемых ожирение 1 степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2). Также из сопутствующих заболеваний большинство больных страдало артериальной гипертонией и ХСН - 125 человек (85,62%). На момент включения в исследование большинство больных находились в стадии компенсации сахарного диабета. Получали терапию 84 пероральными сахароснижающими препаратами – 93 человека (62,33%), находились только на диетотерапии- 48 человек (32,19%). Комбинированную терапию (ПССП+ ИТ) получали 7 человек (4,79%), исключительно на инсулинотерапии находился 1 человек (0,68%). Среди всех исследуемых нами выделена группа больных с нарушение углеводного обмена и признаками ХСН: 125 человек (85,62%) - основная группа, а также группа сравнения (больные с нарушение муглеводного обмена без ХСН) - 21 человек (14,38%). Всем пациентам, кроме общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, общие анализы крови и мочи, проводился специальный комплекс исследования: ЭКГ, биохимические показатели крови – липидный спектр: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды, глюкоза натощак, НbA1с, натрийуретический пептид, альдостерон, анализ мочи на микроальбуминурию. Функциональный класс больных определяли с помощью теста 6минутной ходьбы, клиническое состояние оценивалось по шкале В.Ю. Мареева (2000год), оценка качества жизни проводилась с помощью опросника Миннесотского университета, разработанного специально для больных ХСН. Для изучения центральной гемодинамики больным проводилось эхокардиографическое исследование на аппaрате экспертного класса «Acuson S 2000» с применением различных методик: импульсноволновая допплерография, постоянноволновая допплерография, цветовой допплер, тканевая импульсноволновая допплерография. Отдельным этапом обследования больных явился анализ полиморфизмов генов, ассоциированных с развитием сердечно-сосудистой патологии: это, в первую очередь, гены, кодирующие ренин-ангиотензинальдостероновую систему: ген ренина (REN 83G>A), ген ангиотензиногена (AGTМ235Т), ген рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C), ген рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123C>A); а также ген рецептора 85 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T), и гены бета-2 адренорецептора (ADRB2 48 A>C и ADRB2 81 C>G). В результате проведенных исследований установлено, что с увеличением длительности СД увеличивается количество больных СД 2 типа с признаками ХСН. Так, в группе больных со стажем СД до 5 лет преобладала численность больных СД без ХСН по сравнению с группой больных СД с признаками ХСН (71,43% и 48,44% соответственно), а при длительности СД 5 – 10 лет уже большее количество больных наблюдалось в группе больных СД с признаками ХСН (38,28%) в сравнении с группой больных СД без ХСН (28,57%). При стаже СД более 10 лет больных в группе сравнения не было вообще, а в основной группе их насчитывалось 13,28% (рис. 1). 100 90 80 71.43 70 60 50 Основная группа 48.44 Группа сравнения 38.28 40 28.57 30 20 13.28 10 0 0 <5 5-10 >10 Рис. 1. Распределение больных СД 2 типа в зависимости от длительности СД (n=146) 86 У больных с признаками ХСН преобладает сахарный диабет с наличием поздних сосудистых осложнений (нефропатия на стадии МАУ), в лечении используется инсулин. У больных с нарушением углеводного обмена без ХСН сахарный диабет неосложненного течения, и в лечении диабета преобладает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, либо диетотерапия. Лечение СД в зависимости от стадий ХСН и ФК (NYHA) представлено на рис.2а и 2б. 29.53 30 25 18.12 20 ХСН 0 ХСН I 14.09 15 ХСН IIa 11.41 ХСН IIb 10 7.38 6.71 4.7 5 2.68 0 0 0 0.67 2.682.01 0 0 0 Д Д+П Д+И Д+П+И Рис. 2а. Лечение СД в зависимости от стадий ХСН 87 50 46 45 40 34 35 27 30 0 25 1 20 2 15 11 10 10 10 5 0 0 1 3 4 0 0 Д Д+П Д+И Д+П+И Рис. 2б. Лечение СД в зависимости от ФК (NYHA) Наши данные согласуются с работами И.В. Фомина, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева и др. (2012г.), где показано, что длительность СД является агрессивным фактором для формирования ХСН, кроме того тяжелый и с сердечно – сосудистыми осложнениями и частыми декомпенсациями СД быстро формирует тяжелую ХСН. Сахарный диабет является наиболее важным фактором развития ХСН у пациентов ишемической кардиомиопатией, при этом комбинация ИБС и СД становится определяющим фактором смертельных исходов у больных ХСН (De Groote P, Lamblin N et al., 2004). СД является более агрессивным фактором развития ХСН с диастолической дисфункцией левого желудочка (Remes J et al., 1991) У больных СД имеется высокий риск развития системных тромбозов (миокарда, мозга), что приводит к ХСН и высокому риску аритмической смерти. Такая же ситуация складывается при формировании неишемической ХСН, когда СД выступает фактором выраженного 88 прогрессирования ХСН и формирования диастолической дисфункции левого желудочка (Агеев Ф.Т. и др., 2010г.). В последнее время за счет более эффективного лечения больных СД и снижения смертности от него СД как этиология ХСН становится все более значимой причиной, что в литературе называют «поражение от успеха» (И.В. Фомин, В.Ю. Мареев и др., 2012г.). Таким образом, клинические проявления ХСН тесно взаимосвязаны с тяжестью нарушений углеводного обмена у больных СД. СД часто сочетается с АГ. У больных СД 2 типа частота АГ составляет около 80% (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006г.). АГ при СД 2 типа является составляющей синдрома инсулинорезистентности. Взаимосвязь гиперинсулинемии (маркера инсулинорезистентности) и эссенциальной АГ настолько прочна, что при высокой концентрации инсулина плазмы у больного можно прогнозировать развитие у него в скором времени АГ. Существует несколько механизмов, объясняющих повышение АД при гиперинсулинемии. Инсулин способствует активации симпатической нервной системы, повышению реабсорбции Na и жидкости в почечных канальцах, внутриклеточному накоплению Na и Ca, инсулин как митогенный фактор активирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что ведет к утолщению стенки сосуда (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006г.). АГ и СД в комбинации усиливают роль развития ХСН. По нашим данным средний уровень АД (систолического и диастолического) выше в группе больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН по сравнению с больными с нарушением углеводного обмена без ХСН (рис. 3а). 89 140.00 120.00 100.00 Группа сравнения 80.00 Основная группа 60.00 40.00 20.00 0.00 САД ДАД Рис. 3а. Среднее значение АД у обследуемых пациентов (n=146) Уровень АД (систолического и диастолического) прогрессивно увеличивается пропорционально стадии и ФК ХСН (рис. 3б и 3в). 160 140 145.09 137.09 131.25 123.24 120 100 85 80.48 86.49 88.41 САД 80 ДАД 60 40 20 0 ХСН 0 ХСН I ХСН IIa ХСН IIб Рис. 3б. Показатели АД в зависимости от стадий ХСН 90 138.7 133.4 140 123.2 120 100 86.6 85.7 80.5 80 САД ДАД 60 40 20 0 0 1 2 Рис. 3в. Показатели АД в зависимости от ФК (NYHA) Влияние гипергликемии на риск развития ХСН убедительно доказано: повышению гликированного гемоглобина (HbA1c) на каждый 1 % соответствует увеличение относительного риска развития ХСН на 9 – 19 % [Stratton I.M., 2000; Iribarren C., 2001]. В нашей работе получены аналогичные данные. Так, у исследуемых нами больных СД 2 типа нарастание среднего уровня гликемии натощак прямо пропорционально увеличению стадии и ФК ХСН (рис. 4а и 4б). Гликемия Гликемия 7.11 7.2 6.85 7 6.8 6.6 6.57 6.37 6.4 6.2 7.4 Уровень гликемии Уровень гликемии 7.4 7.2 6.93 7 6.67 6.8 6.6 6.37 6.4 6.2 6 6 ХСН 0 ХСН I ХСН IIa ХСН IIb Стадия ХСН Рис. 4а. Гликемия натощак в зависимости от стадий ХСН 0 1 2 ФК по NYHA Рис. 4б. Гликемия натощак в зависимости от ФК (NYHA) 91 На прогноз и исход ХСН большое влияние оказывает функциональное состояние почек (Е.В.Резник и др., 2005; L.M.Ruilope et. al., 2001; M.R.Cowie et. al.,2006; R. de Silva et. al., 2006). Почки являются органом-мишенью и при ХСН, и при сахарном диабете. Поражение почек при СД 2 типа развивается у 30-60% больных. При этом в последние годы возрос интерес к изучению кардиоренальных взаимоотношений при сахарном диабете 2 типа (М.В. Шестакова с соавт., 2005, D. De Zeeuw et al., 2004). Механизмы развития кардиоренального синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа сложны и многообразны. В их основе лежит нарушение чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность), которое ведет за собой каскад метаболических и гемодинамических изменений, приводящих к тяжелому, иногда необратимому повреждению почек и сердечно-сосудистой системы у этих пациентов (Титова О.И., 2008). В зависимости от тяжести ХСН (стадии и ФК) показатели МАУ у исследуемых нами больных СД 2 типа нарастают (рис. 5а и 5б). МАУ МАУ 11.96 12 10 8.52 8 6 12 12.16 10.96 Уровень гликемии Средний уровень МАУ 14 4.25 4 2 10 7.67 8 6 4.25 4 2 0 0 ХСН 0 ХСН I ХСН IIa ХСН IIb Стадия ХСН Рис. 5а. Показатели МАУ в зависимости от стадий ХСН 0 1 2 ФК по NYHA Рис. 5б. Показатели МАУ в зависимости от ФК (NYHA) Более 20 лет натрийуретические пептиды считаются надежными биомаркерами ХСН (Schreiber D, Nix DA. Medscape medical news, 2008). Больные ХСН имеют высокие концентрации НУП в крови, которые 92 коррелируют со степенью левожелудочковой дисфункции и тяжестью клинических симптомов (Mueller C, Scholer A, 2004), (Maisel AS, Krishnaswamy P, 2002) . В исследовании P. Bettencourt и соавт. было подтверждено влияние НУП на прогноз больных ХСН: повышение уровня данного маркера связано с увеличением смертности и частоты повторных госпитализаций в связи с выраженной декомпенсацией заболевания (Bettencourt P, Azevedo A, 2004). Физиологическая роль НУП осуществляется путем воздействия на сердечно-сосудистую, мочевыделительную и нервную систему через рецептор А. Его эффекты приводят к увеличению скорости клубочковой фильтрации, натрийурезу, блокаде РААС; подавлению спонтанной и индуцированной ангиотензином ІІ жажды; торможению высвобождения аргинина и вазопрессина; ослаблению вазоконстрикторного действия эндотелина-1, а также симпатической иннервации сосудов. Вследствие этого достигается снижение давления в полостях сердца и увеличение его ударного объема, уменьшение тонуса сосудов, общего периферического сопротивления и артериального давления (Бондарь И.А., Гражданкина Д.В., 2011г.). По последним данным (Wannamethee SG, Welsh P et al., 2013) с помощью НУП можно эффективно предсказывать развитие ХСН у больных СД. По результатам наших исследований уровень натрийуретического пептида у исследуемых больных с нарушением углеводного обмена прогрессивно нарастает в группе больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН (рис. 6) 93 Группа сравнения Основная группа 226.3 250 200 150 100 51 50 0 НУП Рис. 6. Уровень НУП у больных СД 2 типа Альдостерон является наиболее мощным из известных минералокортикоидных гормонов в организме человека. Его роль при ХСН чрезвычайно важна. Классическим эффектом альдостерона считается задержка натрия (а соответственно и жидкости) в обмен на выделения калия и магния. Причем гормон вызывает повышение реабсорбции Na+ не только в почках, но и в тонком кишечнике, и в слюнных железах. Более того, рецепторы к альдостерону были обнаружены в сердце и сосудах. Как показали проведенные исследования, на клеточном уровне данному нейрогормону отводится важная роль в активировании фибробластов и развитии интерстициального ремоделирования сердца. В миокардиального свою очередь, фиброза, потеря а значит таких и важных электролитов, как K+ u Mg++, в совокупности с нарушением структуры миокарда может провоцировать развитие тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца (НРС), являющихся одной из основных причин внезапной смерти среди больных ХСН (Скворцов А.А., Челмакина С.М., 2006г.) Уровень альдостерона сыворотки крови у исследуемых нами больных с нарушением углеводного обмена прогрессивно нарастает в группе больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН (рис. 7). 94 Группа сравнения 300 Основная группа 252.03 250 200 161.43 150 100 50 0 Альдостерон Рис. 7. Уровень альдостерона у исследуемых больных По данным Какорина С.В., Аверковой И.А., Карамышева Д.В. (2012 г.) выраженность признаков ХСН по результатам визуально-аналоговой шкалы одышки выше у пациентов с СД 2 типа по сравнению с больными с нормальным углеводным обменом. Полученные авторами данные визуальноаналоговой шкалы одышки сопоставимы с показателями ШОКС в модификации Мареева В.Ю., 2000 г и коррелируют с данными ФВ, 6-минутной ходьбы. В нашем иссследовании по данным эхокардиографии фракция выброса у больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН снижается, тест 6-ти минутной ходьбы также показал снижение функциональной активности больных основной группы, и по шкале Мареева (ШОКС) клиническое состояние больных с признаками ХСН существенно ухудшается по отношению к группе больных СД без ХСН (рис. 8а, 8б и 8в): 95 Группа сравнения 65.50 Основная группа Группа сравнения 600.00 65.05 65.00 500.00 64.50 400.00 64.00 Основная группа 526.86 403.93 300.00 63.54 63.50 200.00 63.00 100.00 0.00 62.50 ТШХ ФВ Рис. 8а. ФВ у больных СД 2 типа Рис. 8б. Данные ТШХ у больных СД 2 типа Группа сравнения Основная группа 1.14 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.29 0.20 0.00 ШОКС Рис. 8в. Данные ШОКС у больных СД 2 типа Несмотря на большой прогресс в диагностике и лечении сердечно – сосудистых заболеваний, они остаются основной причиной смертности и инвалидности в развитых странах мира. Наряду с традиционной медицинской помощью необходимы новые терапевтические подходы, ориентированные на причину заболеваний непосредственно на генетическом уровне. По данным Lipskaia L, L Hadri et al. (2013г.) в контексте хронической 96 сердечной недостаточности в настоящее время проводится целый ряд исследований, которые уже завершены, либо находятся на конечном этапе. Исследователями Mount Sinai School of Medicine разработана новая безопасная и эффективная технология (SERCA2a), целью которой является терапия выраженной сердечной недостаточности. SERCA2a является генетическим методом лечения, который заключается в активизации производства фермента, повышающего эффективность насосной функции сердца. В ходе 2-й фазы исследования была подтверждена безопасность инъекций SERCA2а, а также их клиническое преимущество в лечении пациентов с выраженной ХСН. Результаты оценивались в течение 6 месяцев. Препарат вводился катетеризации. непосредственно Пациенты в группе в сердце SERCA2a пациента во время продемонстрировали улучшение или стабилизацию клинического течения ХСН, сердечной функции и степени тяжести ХСН. Также отмечалось снижение частоты кардиоваскулярных исходов и увеличение промежутка времени до их возникновения. Терапия SERCA2a оказалась безопасной, не приводила к увеличению частоты неблагоприятных событий, исходов связанных с основным заболеванием, появлению патологических результатов лабораторных анализов или сердечных аритмий по сравнению с плацебо. (Hermansson A., Ketelhuth D., Strodthoff D., et al. Inhibition of T cell response to native low-density lipoprotein reduces atherosclerosis. Journal of Experimental Medicine, 2010 г.) Сегодня, в связи с появлением новых методов генной терапии существует необходимость в дальнейшем изучении полиморфизмов генов для понимания их потенциального патологического воздействия у пациентов с сердечно – сосудистыми заболеваниями на доклинической стадии, имеющими факторы риска их развития, таких как сахарный диабет, дислипидемия и других. В нашем исследовании при анализе полиморфизмов генов, ассоциированных с развитием сердечно-сосудистой патологии, выявлены 97 взаимосвязи полиморфизмов гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) и гена бета-2 адренорецептора (ADRB2 81 C>G) с признаками ХСН у больных СД 2 типа. При сравнении частот аллелей гена AGT в обследованной выборке выявлено значимое повышение частоты мутационного T-аллеля – 64,77% по сравнению с нормальным М-аллелем – 35,23% (Рис. 9а). Частота встречаемости потенциально неблагоприятного генотипа TT гена AGT в обследованной выборке составила 46,98%, что выше, чем встречаемость гетерозиготного варианта МТ гена AGT – 35,57% и значительно выше встречаемости гомозиготного нормального варианта ММ – 17,45% (Рис. 9б). M T M/M 100.00% 64.77% 35.57% 40.00% 60.00% T/T 46.98% 50.00% 80.00% 40.00% M/T 30.00% 35.23% 17.45% 20.00% 20.00% 10.00% 0.00% M T 0.00% Рис. 9а. Распределение частот аллелей AGTМ235Т среди обследованных Рис. 9б. Распределение частот генотипов AGTМ235Т среди обследованных При сравнении частот генотипов между двумя группами была достоверно подтверждена значительно большая частота встречаемости потенциально неблагоприятного генотипа ТТ гена AGT в группе больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН – 51,56% в сравнении с группой больных с нарушением углеводного обмена без ХСН – 19,05% (р= 0,006). Также достоверно доказано, что частота встречаемости 98 благоприятного генотипа ММ в группе сравнения значительно выше, чем в основной группе – 42,86% и 13,28% соответственно (р=0,003). Высокая встречаемость потенциально неблагоприятного полиморфизма ТТ гена AGT указывает на генетическую предрасположенность к повышенной активности РААС у больных с нарушением углеводного обмена (рис. 10). M/M M/T T/T 60.00% 51.56% p=0,003 42.86% 38.10% 35.16% 40.00% p=0,006 19.05% 13.28% 20.00% 0.00% Группа сравнения Основная группа Рис. 10. Распределение частот генотипов AGTМ235Т в группах При анализе распределения частот аллелей гена AGTМ235Т в группах выявлено статистически значимое повышение частоты встречаемости потенциально благоприятного М - аллеля – 61,90% в группе больных с нарушением углеводного обена без признаков ХСН, по сравнению с группой больных с признаками ХСН – 30,86% (р<0,001). Также выявлено статистически значимое повышение частоты встречаемости потенциально неблагоприятного Т – аллеля – 69,14% в группе больных с нарушением углеводного обмена с ХСН по сравнению с группой больных с нарушением углеводного обмена без ХСН – 38,10% (р<0,001) (Рис. 11) 99 M T 69.14% 61.90% 70.00% p<0,001 60.00% 50.00% 38.10% 30.86% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Группа сравнения Основная группа Рис. 11. Распределение частот аллелей AGTМ235Т в группах Повышение частоты встречаемости одного или двух Т - аллелей приводит к существенному повышению уровня ангиотензиногена в плазме, что ведет к увеличению содержания ангиотензина II, чем многие авторы объясняют ассоциацию этого полиморфизма с артериальной гипертензией. При проведении анализа частот аллелей полиморфизма гена β2адренорецептора (ADRB2 48A>G) среди больных с нарушением углеводного обмена выявлено превышение частоты нормального А-аллеля по сравнению с потенциально соответственно. неблагоприятным Аналогичная G-аллелем- картина 55,03% прослеживается и 44,97% при анализе полиморфизма гена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G): превышение частоты нормального С–аллеля по сравнению с потенциально неблагоприятным G-аллелем - 62,75% и 37,25% соответственно (рис. 12а и 12б) При анализе частот генотипов гена ADBR2 среди больных с нарушением углеводного обмена были получены следующие результаты: При анализе полиморфизма гена β2-адренорецептора (ADRB2 48A>G) выявлено преобладание нормального генотипа АА - 42,95% в сравнении с гомозиготным GG – 32,89% и гетерозиготным AG – 24,16% (Рис. 13а). 100 При анализе полиморфизма гена β2-адренорецептора (ADRB2 81С>G) получена несколько другая картина: наблюдается преобладание гетерозигот – 53,02%, частота нормальных гомозигот СС – 36,24%, патологические гомозиготы GG встречаются значительно реже – 10,74% (рис. 13б) A 60.00% G C 55.03% 70.00% 44.97% 50.00% 60.00% 37.25% 40.00% 30.00% 30.00% 20.00% 20.00% 10.00% 10.00% 0.00% 0.00% A G Рис. 12а. Распределение частот аллелей ADRB2 48 A>G среди обследованных A/A A/G C C/C 60.00% 32.89% 35.00% 24.16% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% Рис. 13а. Распределение частот генотипов ADRB2 48 A>G среди обследованных G Рис. 12б. Распределение частот аллелей ADRB2 81 С>G среди обследованных G/G 42.95% 40.00% 30.00% 62.75% 50.00% 40.00% 45.00% G C/G G/G 53.02% 50.00% 40.00% 36.24% 30.00% 20.00% 10.74% 10.00% 0.00% Рис. 13б. Распределение частот генотипов ADRB2 81С>G среди обследованных 101 При выявлении взаимосвязи различных генотипов гена ADRB2 48A>G с развитием ХСН различий в группах выявлено не было. Статистически значимых различий в частоте генотипов между группами также не получено. При этом среди полиморфизмов гена ADRB2 81С>G выявлено статистически значимое повышение частоты благоприятного генотипа СС в группе сравнения в отличие от больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН –71,43% и 30,47% соответственно (р<0,001) и достоверное повышение частоты гетерозиготного полиморфизма у больных с нарушением углеводного обмена с признаками ХСН – 57,81% в сравнении с больными с нарушением углеводного обмена без признаков ХСН – 23,81% (р= 0,004) (рис. 14) C/C C/G G/G p<0,001 80.00% 71.43% 70.00% 57.81% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% p=0,004 30.47% 23.81% 11.72% 20.00% 4.76% 10.00% 0.00% Группа сравнения Основная группа Рис. 14. Распределение частот генотипов ADRB2 81С>G между группами Частота аллелей гена ADRB2 48A>G между группами и в группах достоверно не различается. При анализе распределения частот аллелей гена ADRB281C>G в группах получено, что частота аллелей в группах аналогична таковой в выборке: в группе сравнения значительно преобладает нормальный С- аллель – 83,33%. При сравнении групп также достоверно повышение нормального 102 С- аллеля в группе сравнения – 83,33% по отношению к частоте С – аллеля в основной группе – 59,38% и достоверное снижение патологического G – аллеля в группе сравнения- 16,67% по отношению к основной группе – 40,63% (р=0,003) (рис. 15). C 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 83.33% G p<0,003 59.38% 40.63% 16.67% Группа сравнения Основная группа Рис. 15. Распределение частот аллелей ADRB2 81 C>G между группами Таким образом, в нашем исследовании 2 гена из 8 изучаемых имели достоверную взаимосвязь с развитием ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. По другим изучаемым нами генам достоверных различий в анализируемых группах не выявлено. 103 ВЫВОДЫ 1. Начальные проявления ХСН у больных с нарушением углеводного обмена характеризуются: сохранной фракцией выброса (63,5±0,5%) по данным эхокардиографии и клиническими проявлениями, соответствующими ФКII по данным теста шестиминутной ходьбы (403,9±4,8 м) и ФКI по данным шкалы оценки клинического состояния (1,1 ±0,7 балла). 2. Наиболее высокий уровень натрийуретического пептида наблюдается у больных с нарушением углеводного обмена с начальными проявлениями ХСН с неблагоприятным генотипом полиморфизма генов, кодирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую симпато-адреналовую (ADRB2 81) (REN, и AGT, AGTR1, AGTR2), калликреин-кининовую (BKR2) системы. 3. Полиморфизм гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) в виде неблагоприятного генотипа ТТ и полиморфизм гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) в виде гетерозиготного полиморфизма СG ассоциированы с развитием ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. 4. Полиморфизм гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) в виде благоприятного генотипа ММ, полиморфизм гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) в виде благоприятного генотипа СС ассоциируется с отсутствием клинических и параклинических признаков ХСН у больных с нарушением углеводного обмена. 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Анализ полиморфизма гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) и гена β2- адренорецептора (ADRB 81C>G), ассоциированных с развитием сердечно – сосудистой патологии, дает возможность определения «генетического паспорта» у больных с нарушением углеводного обмена с целью профилактики ХСН в рамках концепции персонифицированной медицины. 2. Генетическое типирование потенциально неблагоприятного генотипа ТТ гена ангиотензиногена (AGTМ235Т) и/или гетерозиготного полиморфизма СG гена β2-адренорецептора (ADRB 81C>G) позволяет стратифицировать подгруппу больных с нарушением углеводного обмена с высоким риском развития ХСН. 105 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертония АПФ ангиотензинпревращающий фермент АРА антагонисты рецепторов ангиотензина II ДАД диастолическое артериальное давление ИБС ишемическая болезнь сердца ИМТ индекс массы тела ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛПНП липопротеиды низкой плотности МАУ микроальбуминурия НТГ нарушение толерантности к глюкозе НУП натрийуретический пептид ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни ОХ общий холестерин ПИКС постинфарктный кардиосклероз ПТТГ пероральный тест толерантности к глюкозе ПССП пероральные сахароснижающие препараты СД сахарный диабет САД систолическое артериальное давление ТГ триглицериды ТШХ тест шестиминутной ходьбы ФК функциональный класс ФВ фракция выброса ФН физическая нагрузка ХПН хроническая почечная недостаточность ХСН хроническая сердечная недостаточность ШОКС шкала оценки клинического состояния ЭКГ электрокардиограмма ИТ инсулинотерапия HbAc1 гликированный гемоглобин 106 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. А. С. Аметов, Е. В. Карпова, Е. В. Иванова Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2-го типа (обзор). // Тер. архив. – 2009. №10. С. 20. 2. Агеев Ф. Т. Эволюция представлений о диагностической дисфункции сердца. // Сердечная недостаточность. – 2000. – том 1. - №2 – с. 1 – 6. 3. Агеев Ф. Т., Даниелян М. О., Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2004; 5(1): 4-7. 4. Агеев Ф.Т. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. «Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса". Сердечная недостаточность.-2002.-Т.З, № 2. 5. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. – 331 с. 6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 4 – й выпуск. М., 2009 7. Александров А.А. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся» бляшек.// Consilium medicum 2001. – Т.3 - №10. – С. 5-11. 8. Алмазов В. А., Шляхто Е. В. Кардиология для врача общей практики//СПб.: СПбГМУ. – 2001.-Т. 1- 254 с. 9. Аметов А. С. Перспективы развития диабетологии// Тер. архив. – 2005. №10. – С. 5-9. 10. Аметов А. С., Гиляревский С. Р., Дикова Т. Е., Сокарева Е. В., ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Москва. Коррекция ранних нарушений функции сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. // Сердце, 2008. Том 7, №1. С. 61 – 63. 107 11. Аметов А.С., Е.В. Карпова. Новая возможность достижения цели лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа. // Русский медицинский журнал, 2008. - том 16. - №28 – с. 2 – 6. 12. Аметов А. С., Перспективы лечения сахарного диабета в ближайшие 10 лет// Русский медицинский журнал. Эндокринология. 2005; 13: с. 288294. 13. Арутюнов Г.П. Проблемные вопросы артериальной гипертонии//Consilium medicum 2001. – Т.3 - №5. – С. 15-18. 14. Балаболкин М. И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000. – 671 с. 15. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Лечение сахарного диабета и его осложнений: Учеб. пособие. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. 512 с. 16. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. Я. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете//Кардиология, 2000-№10.-С. 74-87. 17. Беленков Н. А., Чубриева С. Ю. Метаболический синдром и атеросклероз // Медицинский академический журнал. 2007. Т. 7. №1. С. 45 – 59. 18. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность 2000; 1 (2): 40 – 44. 19. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю.//Сердечная недостаточность –2002.–Т.3, №1. – С. 7. 20. Беленков Ю. Н., Чазова И. Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование РОСА//Артериальная гипертензия 2003. – Т.9 - №5. – С. 15-20. 21. Богданович В. Л. Сахарный диабет (лечение и профилактика). –Н. Новгород: НГМА, 1998. – 192 с. 108 22. Газизова Р.Г. Молекулярно-генетические маркеры предрасположенности к гипертонической болезни населения республики Татарстан: Автореф. дис.к.б.н. Казань, 2007. - 29 с. 23. Гиляревский С. Р., ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Москва. Влияние средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний на риск развития сахарного диабета: критический анализ доказательной информации. // Сердце, 2008. Том 7, №1. С. 9 – 12. 24. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь. М.: Медицина; 1997. 25. Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 568 с. 26. Дедов И. И. М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова и др. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение: пособие для врачей – М., 2003. 170 с. 27. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 632 с. 28. Дедов И. И., Шестакова М. В. Руководство для врачей. «Сахарный диабет» ЭНЦ РАМН Москва,2003. 455 стр. 29. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. – М.: Универсум Паблишинг, 2003. – 456 с. 30. Дедов И. И., Шестакова М. В. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. Москва, 2006; с. 104, издание второе. 31. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Методические рекомендации. – М.: Медиа Сфера, 2002. – 88 с. 32. Джеймс Р. Соуэрс, Мелвин А. Лестер. Диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Междунар.мед.журнал, 1999. 11-12. 33. Длусская И. Г, Стрюк Р. И., Бобровницкий И. П., Петрова Т. В. К вопросу о связи между адренорецепцией клеточных мембран и инсулинемией у больных гипертонической болезнью при лечении 109 антагонистами кальция. Экспериментальная клиническая фармакология, 1995; 6: 49-51. 34. Затейщикова А. А., Затейщиков Д. А.//Кардиология.-1998.-№9.-С. 68-76. 35. Зимин Ю. В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения. Кардиология, 1997, 11: 81-89. 36. Зимин Ю. В. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертония. Кардиология, 1996. 11: 80-92. 37. Зимин Ю. В. клиническое Происхождение, значение синдрома диагностическая концепция инсулинорезистентности и или метаболического синдрома Х. Кардиология 1996; 6: 71-82. 38. И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика // – Москва, 1998. – 145 с. 39. И.И. Дедов, М.В. Шестакова. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. Руководство для врачей. Медицинское информационное агентство. М., 2006. - 343 с. 40. Кобалава Ж. Д. Новое во взглядах на артериальную гипертонию//Лечащий врач. – 2002. – №2 – С. 21-26. 41. Коломайская М. Б., Деганский А. И., Гришина А. A.//Проблемы эндокринологии-1989. – Т.35№4 – С. 40-42. 42. Кукес В. Г., Сычев Д. А., Андреев Д. А., Клиническая фармакология bадреноблокаторов. Русский медицинский журнал. 2005; 13: 932 – 938. 43. Лазебник Л. Б., Милюкова О. М., Комиссаренко И. А. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2. М.: 2001. 44. Маколкин В. И. артериальная гипертензия – фактор риска сердечнососудистых заболеваний//РМЖ.-2002. – Т. 10. - №9.- С. 1832-1838. 45. Максимов В.Н. Связь наследственной отягощенности и полиморфизма некоторых генов кандидатов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их факторами риска в городской популяции Западной Сибири: Автореф. дис. д.м.н. - Новосибирск, 2007. - 38 с. 110 46. Мамедов М. Н., Метельская М. А., Перова Н. В. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогенного потенциала. Кардиология 2000. 40(2): 83-89. 47. Мареев В. Ю. Лечение сердечной недостаточности на рубеже веков. // Кардиология, 2000. – том 1. - №12 – с. 4 – 11. 48. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН (ЭПОХА – ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность 2003; 4 (1):17-18 49. Мельникова О. Г. Британское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS) – результаты 30-летнего наблюдения больных сахарным диабетом 2 типа. // Доказательная диабетология, 2008. - №4 – с. 90 – 91. 50. Микроциркуляция в кардиологии. Под ред. В. И. Маколкина. Москва, 2004. 51. Минушкина Л.О., Горшкова Е.С., Бровкин А.Н. и др. Ассоциация генов бета-адренорецепторов, коннексина-40 и калиевого канала kcnh2 с гипертрофией миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Кремлевс. мед. Клин. вестн. — 2010. — №2. — С. 26–30. 52. Мкртумян А. М., Давыдов А. Л., Подачина С. В., ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», Москва. Влияние нарушений углеводного обмена на сосудистые осложнения сахарного диабета и возможность их предупреждения. // Сердце, 2008. Том 7, №1. С. 4 – 8. 53. Оганов P. Г, Масленникова Г. Я, Смертность от сердечно-сосудистых других хронических неинфекционных заболева¬ний среди трудоспособного населения России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 1 (3):4-8. 54. Оганов Р. Г., Александров А. А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study. РМЖ 2002; 11: 486-91. 111 55. От имени экспертной группы по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов: рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2001; 2 (6): 251 – 276. 56. Профилактика сердечно – сосудистых заболеваний в клинической практике. Рекомендации Европейского общества Кардиологов (пересмотр 2012г.) Российский кардиологический журнал, 2012; 4(96), приложение 2. М., 2012.- 84с. 57. Рабочая группа по диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007 г. Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний. // Сахарный диабет, 2008. №1. С. 86 – 92. 58. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н. Т. Старковой. – СПб, 2002. – 576 с. 59. Рязанов А. С. Течение артериальной гипертонии, осложненной сахарным диабетом 2 типа. Клиническая геронтология,1 , 2003: 34-37. 60. Сергеева Т.В. осложнений Генетические у больных детерминанты артериальной сердечно-сосудистых гипертензией и инсулиннезависимым сахарным диабетом: Автореф. дис.к.м.н. М., 2000. - 33 с. 61. Стрюк Р. И., Длусская И. Г. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система. М. – Медицина. 2003. С. 160-170. 62. Татарченко И. П., Позднякова Н. В. Дисфункция сосудистого эндотелия в оценке эпизодов ишемии миокарда при сахарном диабете 2 типа.//Проблемы эндокринологии, 2009, Т. 55, №6. С. 7-11. 63. Татарченко И. П., Позднякова Н. В., Морозова О. И., Шетырев В. А. Методы исследования в кардиологии (диагностические возможности, клиническая интерпретация, тестовый контроль).-Пенза, 2005. 112 64. Терещенко С. Н., Моисеев В. С. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка у больных тяжелой постинфарктной сердечной недостаточностью. // Сердечная недостаточность, 2000. – том 1.- №2 – с. 1 – 6. 65. Терещенко С.Н., Голубев А.В. Клинические аспекты поражения сердца при сахарном диабете.// Кардиология 2003г; 43(12): 106-110. 66. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006; 7(3): 112-115. 67. Чибисов С.М., Раппорт С.И., Колесников Д.Б., Метаболический синдром: больше вопросов, чем ответов.// Клиническая медицина 2008 №6 С30-35. 68. Шестакова М. В. Проблема артериальной гипертонии при сахарном диабете. Кардиология,1999; 6: 59-64. 69. Abuissa H, Jones PG, Marso SP, O’Keefe JH. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta- analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2005; 46 (5): 821 – 826. 70. Adler AL, Neil HA, Manley SE et al. Hyperglycaemia and hyperinsulinemia at diagnosis of diabetes and their association with subsequent cardiovascular disease in the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Am Heart J. 1999; 138 (5 Pt 1): S353 – 359. 71. Aldasouqi S. A., Gossain V. V. Hemoglobin Alc: Past, present and future. Ann. Saudi Med. 2008; 28 (6): 411 – 419. 72. ALLHAT Officers and Coordinators of the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensincoverting enzyme inhibitors or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288 (23): 29 – 81, 29 – 97. 113 73. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004; 27 (Suppl 1): 5 – 10. 74. American Diabetes Assotiation, national Heart, Lung and Blood Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; American Heart Assotiatio//Circulation.-1999.- Vol.100.-P. 1132-1133. 75. Anderson RA, Jones CJH, Goodfellow J. Is the fatty meal a trigger for acute coronary syndromes. Atherosclerosis. 2001; 159 (1): 9 – 15. 76. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292 (18): 2227 – 2236. 77. Barnett A. H. Лечение больного с сахарным диабетом 2 типа: точка зрения диабетолога. // Мнение эксперта, 2006. №1. С. 4 – 11. 78. Bauters C, Lamblin N, Mc Fadden EP et al. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovasc Diabetol. 2003 Jan 8;2:1. 79. Bell D.S.H. Heart failure. The freguent, forgotten, andoffen fatal complicacion of diabetes. Diabetes Care 2003;26:2433-2441 80. Bell DS. Diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care. 2003; 26 (10): 2949 – 2951. 81. Bengtsson C, Blohme G, Lapidus L et al. Do antihypertensive drugs precipitate diabetes? Br med J (Clin Res Ed). 1984; 289 (6457): 1495 – 1497. 82. Bergstrom A, Andersson B, Edner M et al. Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic dysfunction. Results of the Swedish Doppler-echocardiographic study (SWEDIC). Eur J Heart Fail. 2004; 6 (4): 453-461. 83. Booth GL, Kapral MK, Fung K, Tu JV. Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with nondiabetic people: a population-based retrospective cohort study. Lancet. 2006; 368 (9529): 29 – 36. 114 84. Boyer JK,Thanigaraj S, Schechtman KB, Perez JE. Prevalence of Ventricular Diastolic Dysfunction in Asymptomatic, Normotensive Patients With Diabetes Mellitus. Am J Cardiol. 2004; 93 (7): 870 – 875. 85. Brunds M.W., Hall J. E. Hyperinsulinemia and hypertonia. NMCD 1993, 3: 155-157. 86. Busiahn A., Li G.H., Faulhaber H.D. et al. Beta-2-adrenegic receptor gene variations, blood pressure and heart size in normal twins // Hypertension. — 2000. — Vol. 35. — P. 555–603. 87. Cagliero E., Roth T., Roy S., Lorenzi M. Characteristics and mechanisms of high- glucose-induced over-expression of basement membrane components in cultured human endothelian cells. Diabetes 1991, 40:102-110. 88. Califf R. M. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies//Eur Heart J Supplements, 2003; 5: 13-18. 89. Calo LA, Semplicini A, Davis PA. Antioxidant and anti-inflammatory effect of carvedilol in mononuclear cells of hypertensive patients. Am J Med. 2005; 118 (2): 201 – 202. 90. Cambell IW. Need for intencive, early glycemic control in patient with type 2 diabetes. Br J Cardiol 2000; 7: 625 – 31. 91. Campbell IW. Type 2 diabetes mellitus: “the silent killer”. Practical Diabetes Int. 2001; 18 (6): 187 – 191. 92. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000; 355 (9206): 773 – 778. 93. Caro J. F. Insulin resistance in obese and non-obese men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991; 73:691-695. 94. Ceriello A, Motz E, Carvarape A et al.//J Diabet. Compl. – 1997.-Vol.11.P.250-255. 95. Ceriello A, Motz E, Cavarape A et al. Hyperglycemia counterbalances the antihypertensive effect of glutathione in diabetic patients: evidence linking 115 hypertension and glycemia through the oxidative stress in diabetes mellitus. //J Diabetes Complications. 1997; 11 (4): 250-255. 96. CHARM 2008 97. Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R et al. Fcfrbose for prevention of type 2 diabetes Mellitus: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet. 2002; 359 (9323): 2072 – 2077. 98. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al, for the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206 – 1252. 99. Cleland J, S Swedberg K, Follath F et al. The IMPROVEMENT of heart failure survey. International variations in the aetiology of heart failure managed in primary care. Eur J Heart Fait. 2001; 3:S72 100. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure Survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24 (5):442-463. 101. Coats AJS Exercise training in heart failure. || Curr Control Trials Cardiovase Med – 2000. – Vol. 1. – P. 155 – 160. 102. Cohen RA. Dysfunction of vascular endothelium in diabetes mellitus. Circulation. 1993; 87 (Suppl. V): V 67 – V76. 103. CONSENSUS 1990 104. Cook SA, Poole-Wilson PA. Cardiac myocyte apoptosis. Eur Heart J 1999; 20: 1619-1629 105. Coutinho M, Gerstein H, Wang Y, Yusuf S. The relationship between gluc/. incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of 95, 783 individuals followed for 12,4 years. Diabetes Care. 1999; 22: 233 – 240. 116 106. Covolo L., Gelatti U., Metra M. et al. Role of β1- and β2-adrenoceptor polymorphisms in heart failure: a case-control study // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25. — P. 1534–1541. 107. Curtz TW, Pravenec M. Antidiabetic mechanisms of angiotensincoverting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists: beyond the reninangiotensin system. J Hypertens. 2004; 22 (12): 2253 – 2261. 108. Dagenais GR, Pogue G, Fox K et al. Angiotensincoverting enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction of heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet. 2006; 368: 581 – 588. 109. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized control trial. Lancet. 2005; 366 (9489): 895 – 906. 110. DCCT Research Group. Diabetes Care 1996; 19: 195 – 203. 111. De Fronzo R. A. The effect of insulin on renal sodium metabolism. Diabetologia 1981; 21:165-171. 112. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F et al. Impact of diabetes mellitus on long – term survival in patients with congestive heart failure. Eur Heart J. 2004; 25 (8):656-662. 113. Despres J. P., Lamarche B., Mauriege P. et al.//N Engl J Med/-1996.Vol.334.-P. 952- 957. 114. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with intervention or metformin. N N Engl J Med. 2002; 346 (6): 393 – 403. 115. Doria A, Fioretto P, Avogaro A et al. Insulin resistance is associated with high sodium- lithium countertransport in essential hypertension. Am J Physiol 1991; 261: 684-91. 117 116. Dries DL, Sweitzer NK, Drazner MH et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the aetiology of left ventricular systolic dysfunction. J Am Cool Cardiol. 2001;38(2):421-428 117. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007; 369 (9557): 201 – 207. 118. Elliott WJ. Differential effects of antihypertensive drugs of new-onset diabetes? Curr Hypertens Rep. 2005; 7 (4): 249 – 256. 119. Eriksson H. Heart Failure: a growing public health problem. J Intern Med. 1995; 237 (2): 135-141 120. Fava S, Aquilina O, Azzopardi J et al. The prognostic value of blood glucose in diabetic patients with acute myocardial infarction. Diabet Med 1996; 13^ 80-83. 121. Ford I., Singh I. P., Kitchen S., Makris M., Ward J. D., Preston F. E. Activation of coagulation in diabetes mellitus in relation to the presence of vascular complications. Diabet. Med. 8: 322-329, 1991. 122. Ford IS, Gilas WN. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults tidings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287 (3): 356-9. 123. Forleo C., Resta N., Sorrentino S. et al. Association of β-adrenergic receptor polymorphisms and progression to heart failure in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Am. J. Med. — 2004. — Vol. 117. — P. 451–458. 124. Furberg C. D., Pitt B. Are all angiotensin-converting enzyme inhibitors interchangeable?// J Amer Coll Cardiol, 2001; 37:1456-1460. 125. Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003; 348 (5): 383 – 393. 126. Gall M. A., Rossing P., Scott P. et al. Prevalence of micro-and macroalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and large vessels disease in European type 2 (non- insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1991; 34:655-661. 118 127. Garg JP, Bakris GL. Microalbuminuria: marker of vascular dysfunction, risk factor for cardiovascular disease. Vask Med. 2002; 7 (1): 35 – 43. 128. Garsia trade L. J., de la Calle H, Alava I., Navarro J. L., Crieght L. J., Gaffney L. J. Diabetes mellitus as an hypercoagulable state: its relationship with fibrin fragments and vascular damage. Thromb Res. 1987; 47: 533-540. 129. Gillespie EL, White CM, Kardas M et al. The impact of ACE inhibitors or angiotensin II type 1 receptor blockers on the development of new-onset type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 (9): 2261 – 2266. 130. Giuseppe M. C. Rosano. Лечение больного с сахарным диабетом 2 типа: точка зрения кардиолога. // Мнение эксперта, 2006. №1. С. 12 – 18. 131. Goldner MG, Zarowitz H, Akgun S. Hyperglycemia and glucosuria due to thiazide derivates administered in diabetes mellitus. N Engl J Med. 1960; 262: 403 – 405. 132. Gotto A.JrW Amer.G.Cardiol.- 1998. Vol.88.- P. 10-20. 133. Gregorio F, Ambrosi F, Cristallini S et al. Therapeutical concentrations of tolbutamide,glibenclamide, gliclazide and gliquidone at different glucose levels: in vitro effects on pancreatic A- and B-cells function. Diabetes Res Clin Pract. 1992; 18 (3): 197 – 206. 134. Gress T. W., Nieto F. J., Shahar E., et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study//N Engl J Med, 2000; 342: 905-912. 135. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000; 342 (13): 905 – 912. 136. Griendling KK, Alexander RW. Oxidative stress and cardiovascular disease. Circulation. 997; 96 (10): 3264 – 3265. 137. Grigorian Shamagian L, Gonzalez – Juanatey JR, Roman AV et al. The death rate among hospitalized heart failure patients with normal and depressed left ventricular ejection fraction in the year following discharge: evolution over a 10- year period. Eur Heart J. 2005; 26 (21):2251-2258. 119 138. Guidelines Committee 2003 European Society of Cardiology for the management of arterial hypertension// J Hypertension,2003; 21: 1011-1053. 139. Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ et al. Antihypertensive drug therapy and the initiation of treatment for diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1993; 118 (4): 273 – 278. 140. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al. Effect of angiotensincoverting enzyme inhibition compaired with convetional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Preventional Project (CAPPP) randomized trial. Lancet. 1999; 353: 611 – 616. 141. Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L., et al. Effect of angiotensinconverting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)//Lancet.,1999; 353:611-616. 142. Heckbert S.R., Hindorff L.A., Edwards K.L. et al. β2-adrenergic receptor polymorphisms and risk of incident cardiovascular events in the elderly // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — P. 2021–2024. 143. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham stady. J Am Cool Cardiol. 1993;22(4 Suppl A):6A-13A 144. Hollis WC. Aggravation of diabetes mellitus during treatment with chlorothiazide. JAMA. 1961; 176: 947 – 949. 145. HOPE/TOO Study Investigators. Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes: results of the HOPE Study Extension. Circulation. 2005; 112 (9): 1339 – 1346. 146. Houston M., Asher J. R., Naftilan A. J. Hypertension Institute ALLHAT clinical review: ALLHAT not all that its cracked up to be: review of the facts and the science//Amer J Nutraceutic Assotiation, 2003:6: 1-4. 147. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332: 73 – 78. 120 148. Iaccarino G., Lanni F., Cipolletta E. et al. The Glu27 allele of the beta2adrenergic receptor increases the risk of cardiac hypertrophy in hypertension // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 22, N 11. — P. 2117–2122. 149. International Diabetes Federation. Diabetes and cardiovascular disease: Time to act/ Brussels: International Diabetes Federation; 2001. 150. Isomaa B, Almoton P et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-9. 151. Jaillon P., Simon T. Genetic polymorphism of b2-adrenergic receptor and mortality in ischemic heart disease // Therapie. — 2007. — Vol. 62. — P. 1– 7. 152. Jandeleit-Dahm KA, Tikellis C, Reid CM et al. Why blockade of the renninangiotensin system reduces the incidence of new-onset diabetes. J Hypertense. 2005; 23 (3): 463 – 473. 153. Julius S, Kjedsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients of high cardiovascular risk treated with regiments based on valsartan or amlodipine: the Value randomized trial. Lancet. 2004; 363 (9426): 2022 – 2031. 154. Julius S., Gudrabrandson T., Jamerson K., Andersson O. The interconnection between sympathetic, microcirculation, and insulin resistance in hypertension. Blood Pressure 1992; 1: 9-19. 155. Kamalesh M, Subramanian U, Sawada S et al. Decreased survival in diabetic patients with heart failure due to systolic dysfunction. Eur J Heart Fail. 2006; 8 (4):404-408 156. Kamalesh M,Nair G. Disproportionate increased in prevalence of diabetes among patients with congestive heart failure due to systolic dysfunction. Int J Cardiol. 2005;99(1):125-127 157. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham stady. Am J Cardiol. 1974;34(1):29-34 158. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979; 241^ 2035 – 2038. 121 159. Kaye D.M., Smirk B., Williams C. et al. β [beta]-Adrenoceptor genotype influences the response to carvedilol in patients with congestive heart failure // Pharmacogenetics. — 2003. — Vol. 3. — P. 379–382. 160. Kostis JB, Wilson AS, Freudenberger RS et al. Long-term effect of diureticbased therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. M J Cardiol. 2005; 95: 29 – 35. 161. Kruglyak L. Protects for whole-genome linkage disequilibrium mapping ofcommon disease genes // Nat. Genet. — 1999. — Vol. 22. — P. 139–144. 162. Laakso M., Hyperglycaemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48: 937 – 942. 163. Laufs U, Nef H, Mollmann H et al. Clinical Trial Updates and Hotline Sessions presented at the Scientific Session 2007 of the American Heart Association. Clin Res Cardiol. 2007; Dec 18 [epub aheat of print]. 164. Lawrence E. Ramsey. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом. Международные направления в исследовании артериальной гипертонии 2000; 12: 3-7. 165. Liggett S.B., Wagoner L.E., Craft L.L. et al. The Ile164 β2-adrenergic receptor polymorphism adversely affects the outcome of congestive heart failure // J. Clin. Invest. — 1998. — Vol. 102. — P. 1534–1539. 166. Lindholm LH, Ibsen H, Borch-Johnsen K et al. Risk of new onset diabetes in the Losartan Intervention For Andpoint Reduction in hypertension study. J Hypertens. 2002; 20: 1879 – 1886. 167. Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P et al. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J Hypertens. 2003; 21: 1563 –1574. 168. Lipskaia L, Hadri L, Lopez JJ et al. Benefit of SERCA2a Gene Transfer to Vascular Endothelial and Smooth Muscle Cells: A New Aspect in Therapy of Cardiovascular Diseases. Curr Vasc Pharmacol. 2013 Jul. 11(4): 465-79. 122 169. Lowe LP et al. Diabetes, asymptomatic hyperglycaemia, and 22-year mortality in black and white men. The Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study. Diabetes Care 1997; 20: 163 – 169. 170. Lumley T. Network meta-analysis for indirect treatment comparisons. Stat Med. 2002; 21 (16): 2313 – 2324. 171. Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001; 286 (16): 1945 – 1948. 172. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H et al. Glycometabolic state at admission: important risk of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) Study. Circulation 1999; 25: 2626 – 2632. 173. Manson J. E., Golditz G. A., Stampfer M. J. et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch. Intern. Med. 1991; 151: 1141 – 1147. 174. Marks JB, Raskin P. Cardiovascular risk in diabetes. J Diabet Complicat 2000; 14:108-115. 175. McMillen D. E. Development of vascular complications in diabetes. Vase Med. 1997; 2: 132-142. 176. Meyer MF, Pfohl M, Schatz H. Assessment of diabetic alterations of microcirculation by means of capillaroscopy and laser-Doppler anemometry//Med Klin.-2001.-Feb 15. – 96 (2) P.71-73. 177. Modan M, Halkin H. Hyperinsulinemia or increased sympathetic drive as a links for obesity and hypertension. Diabetes Care 1991, 14: 470-87. 178. Mozaffarian D, Lemaitre RN, Kuller LH et al. Cardiac benefits of fish consumption may depend on the type of fish meal consumed: the Cardiovascular Health Study. Circulation. 2003; 107 (10): 1372-1327. 179. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care, a partial update of NICE clinical guideline 18. June 28, 2006. 123 180. Neaton J. D, Wentworth D. N., Cutler J. et al. Risk factors for death from different types of stroke. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Ann. Epidemiol. 1993; 3: 493 - 499. 181. New JP, Hollis S, Cambell F et al. Measuring clinical performance and outcomes from diabetes information systems: an observational study. Diabetologia. 2000; 43 (7): 836 – 843. 182. Niskanen L., Turpeinen A., Penttila I., Uusitupa M. I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis. Diabet. Care 1998; 21 (11): 1861-1869/ 183. Norhammar A, Tennerz A, Nilsson G et al. Glucose metabolism in patients with the acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet. 2002; 359: 2140 – 2144. 184. Opie LH, Schall R Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens. 2004; 22 (8):1453 – 1458. 185. Otter W, Kleybrink S, Doering W et al. Hospital outcome of acute myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Diabet Med 2004; 21^ 183 – 187. 186. Padwal R, Laupacis A. Antihypertensive therapy and incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004; 27 (10): 2458 – 2463. 187. Padwal R, Majumdar SR, Johnson JA et al. A systematic review of drug therapy to delay of prevent type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005; 28:736 – 744. 188. Parving H. H. Hypertension and diabetes: the scope of the problem//Blood pressure, 2001; 10: 25-31. 189. Pfeifle B. Effect of insulin on groth of cultured human arterial smooth muscle cells. Diabetologia. 1981; 20:155-8. 190. Poirier P, Bogaty P, Garneau C et al. Diastolic dysfunction in normotensive men with well-controlled type-2 diabetes: importance of maneuvers in 124 echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy. Diabetes care. 2001; 24 (1): 5 – 10. 191. Pollare T, Lithell H, Berne C. A comparison of the effects of hydrochlorothiazide and captopril on glucose and lipid metabolism in patients with hypertension. N Engl J Med. 1989; 321 (13): 868 – 873. 192. Pool P. E., Seagren S. C., Salel A. F. Metabolic consequences of treatment hypertension//Am J Hypertens., 1991; 4: 494-502. 193. Prisant LM. Preventing type 2 diabetes mellitus. J Clin Pharmacol. 2004; 44 (4): 406 –413. 194. Qiao Q, Jousilahti P, Eriksson J, Toumilehto J. Predictive properties of impaired glucose tolerance of cardiovascular risk are not explained by the development of overt diabetes during follow-up. Diabetes Care. 2003; 26:2910 – 2914. 195. Qiao Q., Hu G, Tuomilehto J, Nakagami T, Balkau B, Borch-Johnsen K et al. Age- and sex-specific prevalence of diabetes and impaired glucose regulation in 11 Asian cohorts. Diabetes Care 2003; 26: 1770 – 1780. 196. Quattrini C, Harris N.D.,Malik R. A. et al. Impaired skin microvascular reactivity in painful diabetic neuropathy//Diabetes care.-2007.-Mar.-30(3).P.655-9. 197. Raev D.S.//Diabet Care.-1994.-Vol.17, #3.-P. 633-639. 198. Raitt M, Connor W, Morris C et al. Fish oilsupplementation and risk of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in patients with implantable defibrillators: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293 (23): 28842891. 199. Reaven G. M. The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595- 1607. 200. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus. Diabetes Care 2001; 24:5-20. 125 201. Resnik L. M., Gupta R. K., Bhargava K. K. et al. Cellular ions in hypertension, diabetes and obesity: a nuclear magnetic resonance spectroscopic study. Hypertension 1991; 17: 951-957. 202. Roglic G, Unvin N, Bennet PH et al. The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. diabetes care. 2005; 28 (9): 2130 – 2135. 203. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A., Rouleau J.L.,Rutherford J.D., Cole T.G., et al. The effect of pravastation coronary enents after myocardial infarction in pacients with averaqe cholesterol liveis. N Enql J Med 1996;335:1001-1009. 204. Sacrs F.M., Pfefer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastetin on coronary events after myocardial infarction in patients with averafe cholesterol levelsW New Engl.J. Med.-1996Vol.335.P.1001-1009/ 205. Samaan N, Dollery CT, Fraser R. Diabetogenic action of benzothiadiazines: serum insulin-like activity in diabetes worsened or precipitated by thiazide diuretics. Lancet. 1963; 2: 1244 – 1246. 206. Saydah SH et al. Postchallenge hyperglycaemia and mortality in a national sample of U.S. adults. Diabetes care 2001; 24: 1397 -1402. 207. Scheen AJ. Prevention of type 2 diabetes mellitus through inhibition of the rennin- angiotensin system. Drugs. 2004; 64 (22): 2537 – 2565. 208. Scheen AJ. Renin-angiotensin system inhibition prevents type 2 diabetes mellitus: part 1: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Metab. 2004; 30 (6): 487 – 496. 209. Shen S. J., Todaro J. F., Niaura R. et al. Are metabolic risk factors one unified syndrome? Modeling the structure of the metabolic syndrome X // Am. J. Epidemiol. 2003; 157: 701 – 711. 210. Sinclair H. M. The diet of Canadian Indians and Eskimos. Proc Nutr Soc. 1953; 12:69- 82. 126 211. Sliwa K, Norton NG, Kone N et al. Impact of initiating carvedilol before angiotensin converting enzyme ingibitor therapy on cardiac function in newly diagnosed heart failure. Am J Coll Cardiol 2004; 44 (9): 1825 – 1830. 212. Snieder H., Dong Y., Barbeau P. et al. Beta2-adrenergic receptor gene and resting hemodynamics in European and African American youth // J. Hypertens. — 2002. — Vol. 5, N 11. — P. 73–79. 213. Solang L, Malmberg K, Ryden L. Diabetes mellitus and congestive heart failure. Further knowledge needed. Eur Heart J. 1999; 20 (11):789-795. 214. Sotoodehnia N., Siscovick D.S., Vatta M. et al. β2-Adrenergic receptor genetic variants and risk of sudden cardiac death // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 1842–1848. 215. Sowers J. R. Effects of insulin and IGF-I on vascular smooth muscle glucose and cation metabolism. Diabetes 45; 47-51, 1996. 216. Sowers J. R. Insulin and insulin-like growth factor in normal and pathological cardiovascular physiology. Hypertension 1997; 29: 691-699. 217. Sowers J. R., Sowers P. S., Peuler J. D. Role of insulin resistance and hyperinsulinemia in development of hypertension and atherosclerosis. J. Lab. Clin. Med. 1994; 123: 647- 652. 218. Stratton IM, Adler AL, Neil HA et al. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observation study. BMJ 2000; 321: 405 – 12. 219. Strocchi E. Hypertension and diabetes: prevalence and therapeutic challenges. J Hypertens 2001; 19: 227. 220. Swedberg K, Komajda M, Bohm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled study. Lancet. 2010; 376 (9744): 875- 885. 221. Taylor EN, Hu FB, Curhan GC. Antihypertensive medications and the risk of incident type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006; 29 (5): 1065 – 1070. 222. The DECODE Study Group. Consequences of the new diagnostic criteria for diabetes in older men and women. DECODE Study (Diabetes Epidemiology: 127 Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe). Diabetes Care 1999; 22: 1667 – 1671. 223. The DECODE Study Group. Gender difference in all-cause and cardiovascular mortality related to hyperglaemia and newly-diagnosed diabetes. Diabetologia 2003; 46: 608 – 617. 224. The DREAM trial investigators. Effect of ramipril on the incidents of diabetes. N Engl J Med. 2006; 355 (15): 1551 – 1562. 225. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-coverting enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004; 573: 2058 – 2068. 226. Tominaga M et al. Impared glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. The Funagata Diabetes Study. Diabetes Care 1999; 22: 920 – 924. 227. Tooke J. E. Microvascular function in human diabetes. Diabetes 1995; 44: 721-726. 228. Tunstall-Pedoe H et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90: 583 – 612. 229. Tuomilehto J, Kuulasmaa K. WHO MONICA Project: assessing CHD mortality and morbidity. Int J Epidemiol 1989; 18 (Suppl. 1): S38 – S45. 230. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impared glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344 (18): 1343 – 1345. 231. UKPDS Group. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observation study. BMJ 2000; 321: 405 – 13. 232. Verdecchea P, Reboldi G, Angeli F et al. Adverse prognostic significants of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hypertension. 2004; 43: 963 – 969. 128 233. Vermes E, Ducharme A, Bourassa MG et al. Enalapril reduced the incidents of diabetes in patients with chronic heart failure: in sight from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Circulation. 2003; 1291 – 1296. 234. Wagoner L.E., Craft L.L., Singh B. et al. Polymorphisms of the β2-adrenergic receptor determine exercise capacity in patients with heart failure // Circ. Res. — 2000. — Vol. 86. — P. 834–840. 235. Wallerstedt S.M., Eriksson A.-L., Ohlsson C. et al. Haplotype association analysis of the polymorphisms Argl6Gly and Gln27Glu of the adrenergic 2receptor in a Swedish hypertensive population // J. Hum. Hypertens. — 2005. — Vol. 19. — P. 705–708. 236. Wannamethee SG, Welsh P, Whincup PH et al. N-terminal pro brain natriuretic peptide but not coceptin improves prediction of heart failure over other routine clinical risk parameters in older men with and without cardiovascular disease: population- based stady. Eur J Heart Fail. 2013 237. Weber K. T., Janicki J. S. Angiotensin and the remodeling of the myocardium. Brit. J. Pharmacol. 1989; 28: 141-150. 238. Wilkins R. New drugs for the treatment of hypertension. Ann Intern Med. 1959; 50 (1): 1– 10. 239. Wing LM. H, Reid CM, Ryan P et al. A comparison of outcomes with angiotensincoverting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2003; 348: 583 – 582. 240. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomized open-label, blinded endpointed analysis. Lancet. 2007; 369 (9567): 1090-1098. 241. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B et al. Ramipril and the development of diabetes. JAMA. 2001; 286: 1882 – 1885. 242. Yusuf S, Ostergren JB, Gerstein H et al. Effects of candesartan on the development of a w diagnosis of diabetes mellitus in patients with heart 129 failure. Circulation. 2005; 112: 48 – 53 [Erratum, Circulation. 2005; 112 (7): e 292.] 243. Yusuf S, Lonn E. Anti-ischaemic effects of ACE inhibitors: review of current clinical evidence and ongoing clinical trials//Eur Heart J., 1998; 19:36-44. 244. Zabalgoitia M, Ismaeil MF, Anderson L, Maklady FA. Prevalence of diastolic dysfunction in normotensive, asymptomatic patients with well-controlled type-2 diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2001; 87 (3): 320 – 323. 245. Zarich S., Nesto R.//Am Heart J – 1989.-Vol. 17,#7. – P. 1050-1064. 246. Zimny S, Dessel F. Early detection of microcirculatory impairment in diabetic patients with foot and risk. Diabetes Care 2001; 24: 1810-4. 247. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death – executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Assotiation Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Assotiation and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J. 2006; 27 (17): 2099-2140.