Практика - Белорусский государственный университет
реклама
Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАТИКИ И РАДИОЭЛЕКТРОНИКИ Кафедра электронной техники и технологии ОСНОВЫ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ специальности «Медицинская электроника» дневной и заочной форм обучения Минск 2007 2 Содержание АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА .............................................................3 ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗАХ ....................................................................................................3 КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ ............................................................................................................4 ГИПОФИЗ ...........................................................................................................................................................................5 ШИШКОВИДНОЕ ТЕЛО ................................................................................................................................................10 ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ...............................................................................................................................................11 ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ...................................................................................................................................14 НАДПОЧЕЧНИКИ ...........................................................................................................................................................15 ПАРАГАНГЛИИ ...............................................................................................................................................................19 ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ ЖЕЛЕЗА ..................................................19 ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ...................................................................................................................................20 ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .........................................................................................21 ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА ................................................................................................................................................22 ДИФФУЗНАЯ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ................................................................................................................24 ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ..........................................................................................................................................26 АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ..........................................26 ВЕТВИ ДУГИ АОРТЫ. ....................................................................................................................................................26 СОСУДЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. .........................................................................................................................44 ИННЕРВАЦИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ..................................................................................................................53 КОЖНЫЕ НЕРВЫ. ...........................................................................................................................................................55 АНАТОМИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА ..........................................................................................65 ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................................................................65 АНАТОМИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ................................................................................................................65 ПОЧКИ...............................................................................................................................................................................67 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: .................................................................................................................69 АНАТОМИЯ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ................................................................................................................87 ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................................................................87 ГРУДНАЯ КЛЕТКА .........................................................................................................................................................87 ГРУДИНА ..........................................................................................................................................................................92 РЕБРА ................................................................................................................................................................................96 СОЕДИНЕНИЕ РЕБЕР С ПОЗВОНОЧНЫМ СТОЛБОМ ...........................................................................................101 ГРУДНЫЕ ПОЗВОНКИ .................................................................................................................................................103 РАЗВИТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ..................................................................................................................................106 ДВИЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА. .................................................................................................................107 ДВИЖЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ...............................................................................................................................108 ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ..........................................................................................................................108 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ....................................................................................................111 3 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗАХ Эндокринными называются железы, выделяющие в кровь биологически активные вещества - гормоны или инкреты (от греческого слова: hormao -привожу в движение, возбуждать). Эндокринные железы (endo - внутрь, crino - выделяю), или органы внутренней секреции, не имеют выводных протоков (беспроточные железы) и содержат развитую сеть кровеносных капилляров, которая представлена неравномерно расширенными капиллярами синусоидного типа, пронизывающими органы в различных направлениях и обладающими повышенной проницаемостью. В них замедляется кроваток, в результате чего кровь насыщается гормонами, которые влияют на обмен веществ, ускоряют или замедляют рост и развитие различных органов и систем. Действие гормональных веществ отличается специфичностью и избирательностью. Инкреты, вырабатываемые одними железами, специфически воздействуют на другие эндокринные органы. Даже в малых количествах они вызывают сильные физиологические реакции. Гормоны являются носителями закодированной информации избирательно действуя на органы-мишени. Последние содержат клетки, считывающие информацию, формируя ответную реакцию в виде повышения или понижения функции. Таким образом, происходит гуморальная регуляция деятельности внутренних органов. Согласованная деятельность эндокринных желез обеспечивается нервной системой, в результате чего поддерживается постоянство внутренней среды организма. Ткань желез пронизана большим количеством вегетативных нервных волокон, Секрет желез, выделяясь в кровь, влияет на нервные центры. Где возникают импульсы, действующие на ядра гипоталамуса. Нейроны гипоталамуса вырабатывают нейрогормоны, поступающие в заднюю долю гипофиза по во¬локнам гипоталамо-гипофизарного пучка, а в переднюю долю - по портальным венам. Вследствие этого, гипофиз выделяет гормональные вещества, оказывающие стимулирующее или угнетающее влияние на периферические железы-мишени. Так осуществляется сложная нервно-гуморальная регуляция 4 функций органов и систем. Тесная связь эндокринных желез и нервной системы выражается и в том, что некоторые из них развиваются в связи с нервной системой (гипофиз, эпифиз, мозговое вещество надпочечников, параганглии). Эндокринные железы имеют различное происхождение и строение, но объединяются по функциональному признаку (внутренняя секреция), хотя топографически они разобщены. В последние годы в работах многих исследователей показано, что не только клетки эндокринных органов, но и соматические клетки способны продуцировать гормоны. В настоящее время выявлено более 80 биологически активных веществ, изучено их влияние на организм. Таким образом, эндокринология превратилась из узкой медицинской специальности в фундаментальную общебиологическую науку о системной химической регуляции процессов жизнедеятельности. Классификация эндокринных желез В настоящее время существует классификация, в которой выделяют центральные периферические органы эндокринной системы. В основу этой классификации положено взаимодействие эндокринных желез: 1. Центральные органы эндокринной системы: гипоталамус, гипофиз, эпифиз. 2. Периферические органы эндокринной системы: щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники. 3. Органы, объединяющие эндокринные и неэндокринные функции: гонады (семенник, яичник), плацента, поджелудочная железа. 4. Одиночные гормонопродуцирующие клетки: нейроэндокринные клетки (нервного происхождения), одиночные гормонопродуцирующие клетки (не нервного происхождения). Но анатомически более приемлема классификация по эмбриональному развитию: I. Эндотермальные железы: 1. Эндотермальные, происходящие из эпителия выстилающего глоточную 5 кишку и жаберные карманы зародыша - бронхиогенная группа (щитовидная железа, паращитовидные, вилочковая железы). 2. Эндотермальные, развивающиеся из эпителия кишечной трубки островки поджелудочной железы. II. Экдотермальные железы: 1. Экдотермальные, происходящие из верхнего отдела нервной трубки - неврогенная группа (гипофиз, эпифиз). 2. Экдотермальные, происходящие из симпатического отдела нервной системы (мозговое вещество надпочечников, параганглии). III. Мезотермальные железы. К ним относятся: корковое вещество надпо¬чечников и эндокринная часть половых желез (яички, яичники). Проанализировав приведенные выше классификации эндокринных желез, их можно разделить также на 2 группы: 1) гипофиз, органы внутренней секреции с монофункцией (синтез гормонов) - это эпифиз, щитовидная, паращитовидные железы, надпочечник, пара¬ганглии; 2) органы внутренней секреции, выполняющие эндокринную и неэндокринную функции (яичко, яичник, поджелудочная и вилочковая железы). ГИПОФИЗ Гипофиз (hypophysis, glandula pituitaria) - железа овальной формы, свя¬занная посредством воронки (infundibulum) с серым бугром промежуточного мозга. Гипофиз находится под основанием головного мозга в одноименной ям¬ке турецкого седла клиновидной кости. Благодаря этому он защищен костными стенками спереди, сзади и снизу. Сверху над гипофизом твердая мозговая оболочка образует диафрагму, в центре которой находится круглое отверстие. Через него проходит воронка, соединяющая железу с промежуточным мозгом. Надежность защиты гипофиза соответствует его значению для организма. В железе различают переднюю долю, или аденогипофиз, и заднюю долю, или нейрогипофиз (Рис. 2), которые отличаются по строению, функции и развитию. 6 Передняя доля (adenohypophysis) более крупная и плотная, чем задняя. Она составляет 70-80% всей массы гипофиза. В аденогипофизе выделяют части: a) pars distalis - занимает переднюю часть гипофизарной ямки; б) pars intermedia задняя часть передней доли, расположенная на границе с нейроги-пофизом; в) pars tuberalis - верхняя часть железы, которая прилежит к серому бугру (Рис. 2). Передняя доля представлена несколькими типами железистых клеток, между тяжами которых располагаются синусоидальные кровеносные капилляры (Рис. 3). Рис. 2. Строение гипофиза (схема сагиттального среза): 1 - aclenohypophysia; 2 - neurnhypophysis; 3 - дно III желудочка (гесс.чыт infunilihiihim): 4 - para tiibernlis', 5 —pars intermedia; 6 -pars distalis 7 Рис. З. Схема строения гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы: 1 - вторичная капиллярная сеть; 2 - первичная капиллярная сеть; 3 — крупноклеточные нейроны; 4 - мелкоклеточные нейроны; 5 - tractus sitpraopticohypophysialis et paraventriciilnhypophysialis. Под контролем гипоталамуса аденогипофиз выделяет следующие гормоны: а) соматотропный - влияет на рост и развитие всего молодого организма и функцию панкреатических островков; б) тиреотропный - стимулирует развитие и продукцию гормонов щитовидной железы; в) адренокортикотропный - стимулирует функцию коры надпочечников; г) гонадотропные (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и пролактин) влияют на половое созревание организма, у женщин регулируют и стимулируют развитие фолликулов в яичнике, овуляцию, рост молочных желез и выработку молока, а у мужчин - процесс сперматогенеза. В аденогипофизе вырабатываются липотропные факторы, влияющие на мобилизацию и утилизацию жиров в организме. В промежуточной части передней доли вырабатывается меланоцитости- 8 мулирующий гормон, контролирующий образование пигментов в организме. Нейрогипофиз состоит из: а) задней доли гипофиза, находящейся в задней части гипофизарной ямки; б) воронки, расположенной позади бугорной части аденогипофиза. Задняя доля гипофиза образована нейроглиальными клетками, нервными волокнами, идущими от нейросекреторных ядер гипоталамуса в нейрогипофиз, и нейросекреторными тельцами. Гормоны задней доли фактически являются продуктом нервных клеток супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Нейросекрет (вазопрессин, окситоцин) по нервным волокнам поступает в нейрогипофиз (Рис. 3). Из задней доли эти вещества выходят в кровь. Вазопрессин оказывает сосудосуживающее и антидиуретическое действие. Поэтому он получил название антидиуретического гормона (АДГ). Окситоцин оказывает стимулирующее действие на сократительную способность мускулатуры матки, усиливает выделение молока молочной железой в период лактации, тормозит развитие и функцию желтого тела, влияет на изменение тонуса гладких мышц желудочнокишечного тракта. Гипофизу приписывалась роль «главной железы» эндокринной системы, но его функция контролируется специфическими нейрогормонами гипоталамуса, А гипоталамус высший - вегетативный центр, координирующий функции различных внутренних органов и систем. Гипоталамус определяется как подбугорье - производное промежуточного мозга. Он представлен крупно- и мелкоклеточными нейронами, расположенными в области дна III желудочка, с многочисленными афферентными и эфферентными связями. Его ядра связаны со всеми отделами центральной нервной системы и гипофизом. Клетки гипоталамуса участвуют в секреции нейрогормонов (neuron нерв, xecretlo - отделение), которые поступают но портальной системе и проводящим путям в гипофиз, регулируя рост тела, деятельность периферических эндокринных желез: щитовидной, паращитовидной, половых желез, коры надпочечников, функцию молочной железы. Поэтому гипофиз и гипоталамус объединяют в гипоталамо-гипофизарную нейросекреторную систему, 9 являющуюся центром эндокринного аппарата. В гипоталамусе и прилежащей к нему ретикулярной формации находится центр сна, и центр, контролирующий эмоции. Здесь же располагаются центры теплорегуляции и аппетита, регуляции сердечной деятельности, тонуса сосудов, водного и солевого балансов, функции желудочно-кишечного тракта, мочеотделения и т.д. Кровоснабжение гипофиза обильно и осуществляется ветвями внутренней сонной артерии, а также ветвями сосудов вилизиева круга. Верхняя гипофизарная артерия вступает в серый бугор и распадается на сеть капилляров, образуя первичное капиллярное сплетение. Капилляры окружают аксоны нейросекреторных клеток гипоталамуса, затем переходят в портальные вены, спускающиеся в паренхиму аденогипофиза. В передней доле гипофиза портальные вены опять распадаются на широкие синусоидальные капилляры, формируя вторичное капиллярное сплетение, которое собирает кровь в гипофизарную вену. Отток крови, богатой аденогипофизарными гормонами движется в пещеристый и межпещеристый синусы, а также по венам, впадающим в венозные сплетения нижней поверхности мозга и далее в v. cerebri magna, а затем в синусы твердой мозговой оболочки и в общий кровоток. Таким образом, воротная система гипофиза с нисходящим направлением тока крови от гипоталамуса к аденогипофизу является компонентом сложного механизма нейроэндокринной регуляции органов и систем. Благодаря этой системе возможна регуляция активности секреторных клеток передней доли гипофиза нейрогормонами гипоталамуса. При этом не вся кровь, поступающая в переднюю долю гипофиза, проходит через ядра гипоталамуса, некоторые артерии идут в переднюю долю гипофиза, минуя гипоталамус. Нижние гипофизарные артерии питают как заднюю, так и переднюю доли. Кровоснабжение адено- и нейрогипофиза происходит раздельно, хотя между их сосудами имеется анастомоз. Известно, что лимфатические капилляры отсутствуют в головном и спинном мозге. Отсутствие лимфатических сосудов в гипофизе, вероятно, связано 10 с тем, что он является производной головного мозга. Аденогипофиз развивается из эпителия дорсальной стенки ротовой бухты в виде пальцевидного отростка (карман Ратке). Это выпячивание растет в сторону дна 3-го желудочка. Задняя доля закладывается позднее передней путем выпячивания 2-ю мозгового пузыря (будущее дно III желудочка) в виде отростка, растущего навстречу карману Ратке, и она содержит элементы нервной ткани. Масса гипофиза у новорожденных составляет 0,1-0,15 мг. На втором году жизни гипофиз растет медленно, а на 4-5 году отмечается активный рост железы. В течение последующих 2-х лет рост органа замедляется, затем опять наблюдается ускорение. К 20 масса гипофиза достигает максимума (0,35-0,65 г). После 60 лет отмечается небольшое уменьшение массы железы. ШИШКОВИДНОЕ ТЕЛО Шишковидное тело, эпифиз мозга - составная часть промежуточного мозга. Эпифиз связан с таламусом посредством поводка и располагается в бороздке между верхними холмиками пластинки крыши среднего мозга. Он конусовидной формы, напоминающей еловую шишку (pinetis - еловый), что обусловило название этой железы. Эпифиз снаружи покрыт тонкой соединительной тканной оболочкой. От нее внутрь органа идут перегородки, делящие железу на дольки, которые состоят из паренхимы, обильно пронизанной кровеносными сосудами. Эпифиз выделяет в кровь гормоны, мелатонин и серотонин, регулирующие биологические ритмы, связанные со сменой дня и ночи. Ночью выделяется мелатонин, днем - серотонин. Полагают, что важная роль мелатонина состоит в сдерживании функции репродуктивной системы до достижения определенного возраста, т.е. мелатонин регулирует нормальный ход полового созревания, тормозит функцию гипофиза, регулирует работу щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, он участвует в регуляции почти всех видов обмена веществ, выделяя в кровь десятки гормонально-активных веществ. Наиболее важными являются следующие: аргинин-ваэотоцин, антигонадотропный пептид, либерины и статины. пинеальный 11 В эпифизе, как и в других эндокринных органах, хорошо развита сеть капилляров, куда кровь поступает из задней мозговой и верхней мозжечковой артерий. Вены шишковидного тела впадают в большую вену мозга, а затем в синусы твердой мозговой оболочки. Лимфатические сосуды в эпифизе отсутствуют, так как он является составной частью и производным промежуточного мозга. Иннервация этого органа осуществляется симпатическими нервными волокнами, исходящими из верхнего шейного ганглия симпатического ствола. Эпифиз образуется в результате непарного выпячивания крыши будущего III желудочка промежуточного мозга. Стенки дивертикула становятся толще, просвет его облитерируется, сохраняется только у основания эпифиза. Эта часть просвета представлена в виде зпифизарного углубления на задней стенке III желудочка. Эпифиз у новорожденного округлой формы. Средняя масса шишковидного тела на протяжении первого года жизни увеличивается от 7 до 100 мг. К 10 годам масса органа удваивается. Шишковидное тело крупнее в детстве. С возрастом наступает инволюция этой железы. У взрослых она состоит из соединительной ткани и солевых отложений. Тем не менее, считают, что функция эпифиза не прекращается в течение всей жизни. Щитовидная ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА железа (glandula thyroidea) от греч. слова тиреос - удлинен¬ный щит, эндос - форма. Она располагается в передней области шеи, впереди и по бокам трахеи и гортани (Рис. 4). Железа прилегает к сосудистонервному пучку (общей сонной артерии, внутренней яремной вене, блуждающему нерву) в месте перехода ее передней поверхности в заднюю. Кроме того, у заднемеди-альной поверхности органа проходит возвратный гортанный нерв. У щитовидной железы две доли и перешеек, прикрывающий спереди второе и третье хрящевые кольца трахеи; верхние полюса обеих долей на небольшом протяжении соприкасаются с гортанью (перстне видным и щитовидным хрящами), задние отделы прилегают к трахее, глотке, пищеводу; нижние - 12 достигают 5-6 кольца трахеи. В 30-50% случаев от перешейка отходит пирамидальная доля, достигающая иногда подъязычной кости. Щитовидная железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, мышцами, расположенными ниже подъязычной кости, и висцеральным листком внутрен¬ней фасции шеи, образующим капсулу органа, сращенную с гортанью и трахеей, поэтому при движении гортани происходит перемещение щитовидной железы. Рис. 4. Щитовидная железа (вид спереди): 1 -щнгопндиый хряак 2 - lobuipyramnlali.r, 3 -lobus itexlerel sinister; 4 - iihnus glandulae thyroideae' 5 - trachea От капсулы органа отходят перегородки, разделяющие железу на дольки, состоящие из фолликулов. Фолликул - это структурно-функциональная единица щитовидной железы. В щитовидной железе человека насчитывается около 30 млн, фолликулов. Просвет их заполнен коллоидным веществом. Оно содержит гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин), регулирующие работу нервной системы, рост и развитие костной ткани, обмен веществ, усиливающие окислительные процессы и теплообмен, активизирующие деятельность надпочечников, половых и молочных желез, способст-вующие выделению из 13 организма воды и калия. Тирокальцитонин регулирует содержание кальция в крови. Кровоснабжение железы осуществляется верхними щитовидными артериями (правой и левой,) - ветвями наружной сонной артерии; нижними щитовидными артериями (правой и левой) - ветвями щитошейного ствола из подключичной артерии. Иногда к железе подходит низшая щитовидная артерия. Из плечеголовного ствола, артерии в органе образуют множественные анастомозы. Вены формируют сплетение на поверхности капсулы органа. Верхние и средние щитовидные вены отводят кровь во внутренние яремные вены, а нижние - в плече головные вены. Лимфатические сосуды щитовидной железы впадают в паратрахеальные и претрахеальные, глубокие шейные и медиастинальные узлы. Иннервация органа осуществляется ветвями из шейных узлов (преимущественно от среднего шейного узла) симпатического ствола а также от блуждающих нервов. Закладка щитовидной железы появляется на 3 неделе эмбрионального развития в виде непарного срединного выроста эпителия глоточной кишки, на¬правленного вниз, и расположенного между I и II висцеральными дугами, со¬стоящего из клеток энтодермы. Из клеток боковых отделов выроста формируется щитовидная железа. В центре выроста образуется полость щитовидно-язычный проток, облитерирующийся в течение 4-й недели внутриутробного развития. Остаток протока наблюдается в виде слепого отверстия на границе тела и корня языка. Если сохраняется незначительная часть клеток щитовидно-язычного протока, то возможно развитие кист шеи и добавочных щитовидных желез. У новорожденного масса щитовидной железы 1-5 г. Период быстрого роста органа продолжается до 5 лет. С 5-7 лет рост железы замедляется. В период полового созревания вновь отмечается быстрое увеличение массы железы. У взрослого масса органа подвержена индивидуальным колебаниям и составляет 3060 фамм. В старческом возрасте (после 65 лет) она постепенно уменьшается. 14 Масса щитовидной железы у женщин больше, чем у мужчин. ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ Паращитовидные (околощитовидные) железы - парные органы, располагающиеся на задней поверхности долей щитовидной железы. Иногда они находятся в толще щитовидной железы и покрыты париетальным листком внутренней фасции шеи. Околощитовидные железы определяются по ходу артериальных сосудов по две с каждой стороны (верхние и нижние) (Рис. 5). Верхние околощитовидные железы лежат примерно посередине длинной оси долей щитовидной железы на уровне перстневидного хряща, а нижние на 0,5-1 см пыше нижнего края этого хряща. Верхние околощитовидные железы имеют форму уплощенного овоида. а нижние - уплощенного шара. Каждая околощитовидная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой вглубь органа отходят перегородки, содержащие кровеносные сосуды и нервные волокна, однако нет четкого разделения железы на дольки. Железа вырабатывает паратгормон (паратнреокрин), регулирующий уровень кальция и фосфора в крови. Кровоснабжение всех четырех паращитовидных желез осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии (правой и левой/ Иннервация аналогична иннервации щитовидных желез. 15 Рис.5. Паращитовидные железы (вид сзади); 1 - gll. parathyroideae superiors; 2 - gl. thiroidea; 3 - gll. prathyroideae inferiores Паращитовидные железы развиваются из эпителия парных III—IV жаберных карманов. Их закладка отмечается у 6-ти недельного зародыша на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Иногда закладка погружена в толщу щитовидной железы. К моменту рождения паращитовидные железы уже сформированы. Масса их у новорожденных колеблется от 6 до 9 мг. В течение первого года жизни общая масса желез увеличивается в 3-4 раза, к 5 годам она удваивается, а к 10 годам утраивается. Наиболее интенсивный рост желез и выделение гормонов наблюдается в 4-7 летнем возрасте. После 20 лет общая масса паращитовидных желез составляет 120-140 мг и остается постоянной до глубокой старости. Размеры нижних желез больше, чем верхних. Масса паращитовидных желез у женщин меняется лишь при изменении содержания кальция или фосфора в крови. Так, при понижении уровня кальция или повышении уровня фосфора в крови паращитовидные железы увеличиваются. НАДПОЧЕЧНИКИ Надпочечники - парные органы желтого цвета, расположенные в 16 забрюшинной клетчатке у верхнего полюса почек (Рис. 6А) на уровне XI-XII грудных позвонков и заключенные в почечную фасцию. Правый надпочечник располагается между верхним полюсом правой почки и нижней полой веной, передней поверхностью прилежит к печени. Левый надпочечник находится вдоль медиального края левой почки от верхнего полюса до ее ворот. Он соприкасается с кардиальной частью желудка, селезенкой, поджелудочной железой, а медиальным краем - с аортой. Оба надпочечника задней поверхностью прилежат к диафрагме. Правый надпочечник располагается ниже левого. Надпочечник покрыт фиброзной капсулой, от которой вглубь органа отходят трабекулы. Он состоит из коркового (70-80% объема органа) и мозгового вещества. По развитию, структуре и функции эти два слоя отличаются друг от друга, однако резкой границы между корковым и мозговым веществом не наблюдается. Корковое вещество желтого цвета, располагаются на периферии, Оно состоит из трех зон. Снаружи, ближе к капсуле, располагаются клубочковая зона. За ней следует средняя, наиболее широкая пучковая зона. На границе с мозговым веществом определяется внутренняя сетчатая зона 17 Рис. 6. Схема строения и сосудистая система надпочечника (А, Б, В); 1 - надпочечник; 2 - корковое вещество; а - клубочковая зона, б - пучковая зона, в - сетчатая зона; 3 - мозговое вещество; 4 - надпочечниковая артерия; 5 надпочечниковая вена Корковый слой надпочечников выделяет более 50 различных кортикостероидных гормонов, которые можно разделить ни 3 группы: а) минералокортикоиды - например, альдостерон (выделяют клетки клубочковой зоны); б) глюкокортикоиды - например, гидрокортизон, кортикостерон (вырабатывается в пучковой зоне); в) половые гормоны - андрогены, по строению близки к тестостерону, эстрогену, прогестерону (производные сетчатой зоны). Кортикостероиды обеспечивают реакцию организма на стресс, влияют ни обмен веществ (водно-солевой, белковый, углеводный.), функцию мужских к женских половых желез, иммунную систему, течение воспалительных процессов. Кроме того, корковое вещество вырабатывает липиды (особенно лецитин и холестерин), участвующие в нейтрализации токсинов, образующихся в результате мышечной работы и при усталости. 18 В центре органа находится мозговое вещество, более темное, бурой окраски. В мозговом веществе располагаются центральная вена (Рис.бВ). Корковое вещество пронизано синусоидными капиллярами, кровь из которых поступает в центральные вены мозгового вещества (Рис. 6В). Мозговое вещество выделяет в кровь катехоламины (адреналин и норадреналин), обладающие сосудосуживающим действием, а также поддерживающими тонус симпатической нервной системы. Катехоламины влияют на деятельность железистого эпителия и углеводный обмен. Кровоснабжение надпочечников осуществляется из трех источников: верхней надпочечниковой артерии, являющейся ветвью нижней диа-фрагмальной артерии; средней надпочечниковой - ветвь аорты; нижней надпочечниковой ветвь почечной артерии. Венозная кровь коркового и мозгового вещества надпочечника из мелких капилляров - синусоидов, окруженных секреторными клетками, поступает в более широкие вены, затем в центральную вену и в надпочечниковую. Слева кровь по v. suprarenalis sinistra, далее по почечной вене поступает в нижнюю полую вену, а справа надпочечниковая вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену. В венах надпочечника имеются сфинктеры, их расслабление приводит к одновременному поступлению в кровь медуллярных и кортикальных гормонов. Лимфатические сосуды надпочечников направляются к лимфатическим узлам, лежащим по бокам аорты и нижней полой вены. Иннервация надпочечников осуществляется ветвями чревного и почечного сплетений. Корковое вещество надпочечников развивается из клеток мезодермы и относится к интерреналовой системе, располагающейся между первичными почками. Мозговое вещество развивается из эктодермы - эмбриональных нерв¬ных клеток - симпатобластов, выселяющихся из закладок узлов симпатического ствола и мигрирующих к закладке коркового вещества надпочечника. У новорожденного масса надпочечников составляет 7-9 г. Резкий рост 19 надпочечников наблюдается в 2-4 года, к 5 годам масса продолжает расти. И только к 8-12 годам орган сформировывается. Увеличение объема надпочечников продолжается до 30 лет, ПАРАГАНГЛИИ Параганглии - это образования, представленные скоплениями хромаффинных клеток, располагающихся медиально и дорсально по отношению к узлам симпатического ствола, из эмбриональных закладок которых они развиваются. К параганглиям относят следующие образования: 1) glomus caroticum — располагается области деления a. carotis communis; 2) glandula cardiaca - располагается на стволе левой венечной артерии сердца там, где артерия приходит под ушком левого предсердия: небольшие скопления хромаффинных клеток встречаются также в разных местах под перикардом; 3) corpora paradortica - располагаются по бокам брюшной аорты, выше ее бифуркации: Гормоны параганглиев, как и мозгового вещества надпочечников, обладают сосудосуживающим действием. Кровоснабжение этих органов осуществляется сосудами, с которыми они связаны, а иннервация - от truncus sympathlcus и п. labus. ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ ЖЕЛЕЗА Яичко (testis, греч. - orchis) - парная мужская половая железа, расположенная в мошонке (Рис. I). Выполняет следующие функции: 1) генеративную (образование мужских половых клеток); 2) эндокринную (синтез мужских половых гормонов - андрогенов). В дольках яичка, между семенными канальцами располагается соедини¬тельная ткань, содержащая эндокриноциты (клетки Лейдига). Они находятся рядом с кровеносными капиллярами и вырабатывают основной апдроген - гор¬мон тестостерон. Клетки Лейдига начинают функционировать о 20 конце 3 месяца внутриутробного развития. Под влиянием гормонов в эмбриональном периоде формируются мужские половые выводящие пути, а в постнатальном периоде онтогенеза - вторичные половые признаки. Тестостерон участвует в становлении голоса, формировании конфигурации гортани, влияет на рост мышечной ткани, усиливает синтез белка, задерживает в организме азот, фосфор, калий, увеличивает количество гемоглобина в крови, стимулирует сперматогенез. Яичко кровоснабжается из яичковой артерии и из артерии семявыносящего протока. Венозная кровь из яичка проходит по яичковым венам, образующим лозовидное венозное сплетение впадающим справа в нижнюю полую вену, а слева в почечную вену. Лимфатические сосуды яичка впадают а поясничные лимфатические узлы. Яичко получает симпатическую и парасимпатическую иннервацию из яичкового сплетения. К моменту рождения мужская половая железа располагается в мошонке. Это один из признаков доношенности новорожденного. Становление органа продолжается до периода полового созревания. Яичко растет медленно до 13-15 лет, затем его рост и развитие резко ускоряется. После 60 лет масса яичка уменьшается. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ Яичник (ovarium) - парный орган, располагается на боковой стенке малого таза, ниже маточной трубы, по бокам дна матки, и прикрепляется посредством брыжейки к заднему листку широкой связки матки. Кроме того, в яичнике периодически появляется другой эндокринный орган - желтое тело, corpus luteum, образующийся под влиянием лютеинизирую-щего гормона гипофиза. Различают: 1) желтое тело беременности; 2) менструальное или циклическое желтое тело. Оба этих тела развиваются на месте лопнувшего созревшего фолликула. Первое тело существует на протяжении беременности, а второе - 10-12 дней. После выполнения своей функции желтое тело заменяется соединительной тканью и исчезает. Желтое тело выделяет гормон прогестерон, который подготавливает 21 слизистую оболочку матки к восприятию оплодотворенной яйцеклетки. При разрушении желтого тела или удалении яичника в период ранней беременности последняя прерывается. Кроме того, прогестерон производит задержку овуляции во время беременности. Яичник кровоснабжается ветвями яичниковой артерии и ветвями маточной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды яичника впадают в поясничные лимфатические узлы. Яичник иннервируется из брюшного аортального и нижнего подчревного сплетений. У новорожденных правый яичник больше левого. Активный рост яичников отмечается в период полового созревания. После 40-50 лет масса яичников несколько уменьшается, а после 60 лет наступает постепенная их атрофия. У новорожденных поверхность яичников гладкая, а в подростковом и зрелом возрасте на поверхности органа отмечаются бугристости и неровности, что связано с созреванием фолликулов и заменой желтых тел рубцовой тканью, ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Поджелудочная железа (pancreas) располагается позади желудка, на уровне нижних грудных (XI-XII) и верхних поясничных (1-11) позвонков, косо пересекая нижнюю полую вену, аорту и позвоночный столб. Ось органа идет справа налево, спереди назад, снизу вверх так, что хвост железы подходит к воротам селезенки. Головка органа, срастаясь с нисходящий частью двенадцатиперстной кишки, находится справа, а тело и хвост - слева от срединной плоскости. На переднюю брюшную стенку орган проецируется па 5-10 см выше уровня пупочного кольца. В поджелудочной железе выделяют две части: экзокринную (97%) и эндокринную. Основная часть поджелудочной железы выполняет зкзокринпую функцию, выделяя поджелудочный сок (1,2-2 л в сутки), поступающий через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку. Внутрисекреторная часть железы представлена панкреатическими островками. Они располагаются в толще всей железы, но больше всего в области хвоста, и окружены сетью кровеносных капилляров синусоидного типа. Панкреатические островки составляют 1-3% массы железы. В одном островке 22 содержится от 80 до 200 клеток. Они выделяют основной гормон - инсулин, регулирующий углеводный обмен; гормон глюкагон повышает уровень глюкозы в крови; соматостатин снижает кровоток во внутренних органах и возбудимость нервной ткани. Поджелудочная железа кровоснабжается передней и задней верхними пакреатодуоденалькыми артериями - ветвями гастродуоденальной артерии. В кровоснабжении органа участвуют также нижняя панкреатодуаденальная артерия - ветвь верхней брыжеечной артерии и панкреатические ветви селезеночной артерии. Вены поджелудочной железы несут кровь в селезеночную вену, а также в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, формирующие воротную вену. Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в панкреатические, панкретодуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями частично левого и правого блуждающих нервов, а также симпатическими волокнами из чревного сплетения. Поджелудочная железа у новорожденных малых размеров, слабо фиксирована к задней брюшной стенке. До 1 года островков мало, они не имеют капсулы. С ростом железы количество панкреатических островков постепенно увеличивается. К 5-6 годам орган принимает вид, характерный для железы взрослого человека. ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА Вилочковая железа (thymus) имеет конусовидную форму с широким закругленным основанием, обращенным книзу. Располагается в верхне-передней части грудной полости, позади рукоятки и тела грудины. Верхняя часть железы нередко заходит в нижние отделы претрахеального пространства и располагается позади грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая. Позади тимуса находится перикард, сердце и крупные сосуды (плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды). Края тимуса прилежат к медиастинальной части париетальной плевры (Рис. 7). Вилочковая железа состоит из двух асимметричных долей, сросшихся 23 между собой. Нередко верхняя часть железы выступает в области шеи в виде двузубой вилки (отсюда название - вилочковая). Вилочковая железа имеет капсулу, от которой внутрь органа отходят междольковые перегородки. Паренхима дольки тимуса состоит из коркового вещества, расположенного по периферии, и мозгового - в центре дольки. Стрема органа представлена соединительной тканью и клетками - эпителиоретикулоцитами. Вилочковая железа является центральным органом лимфоцитопоэза и иммуногенеза. Она нужна для «запуска» работы всех органов иммунной систе¬мы. В ней происходит антигеннезависимая дифференцировка Т- лимфоцитов, ответственных за реакции клеточного и гуморального иммунитета. Рис. 7. Вилочковая железа: 1 - пнлочковая железа (lobus dexler el sinister); 2 -a. et v ihoracicae internet, 3 —pericardium; 1-pntino sinister; 5 - v. brachicfphalica lintilra Вилочковая железа также является и эндокринной. Она вырабатывает гормон тимозин, увеличивающий количество лимфоцитов и усиливающий реакции иммунитета. Гормон участвует в приспособительных реакциях организма, в процессах роста и формирования скелета, регулирует отложение извести в костях, а также постоянство внутренней среды организма. Кровоснабжение тимуса осуществляется ветвями, отходящими от вогнутой части дуги аорты, плече головного ствола, внутренних грудных артерий. Отток крови происходит во внутренние грудные и плечеголовные вены. 24 Лимфатические капилляры образуют сети (в корковом веществе их больше, чем в мозговом), формирующие сосуды, отводящие лимфу в передние средостенные и трахее-бронхиальные лимфатические узлы. Иннервация вилочковой железы осуществляется ветвями правого и лево¬го блуждающих нервов, а также нижним шейным и верхним грудным узлами симпатического ствола. Тимус закладывается в конце 1 -го — начале 2-го месяце» внутри утробно и жизни в виде парного выпячивания эпителия III и IV жаберных карманов. В дальнейшем вилочковая железа развивается из эпителия III жаберных карманов, а закладка из IV-x - редуцируется. Вилочковая железа формируется раньше других органов иммунной системы и к моменту рождения имеет массу 7,7-34 г. После рождения в течение первых 3-х лет жизни ребенка вилочковая железа растет интенсивно. Затем от 3 до 20 лет масса тимуса изменяется незначительно. После 20 лет наступает инволюция вилочковой железы: п органе разрастается жировая и соединительная ткань, составляющая после 50 лет 90% массы железы. Паренхима железы в процессе возрастной инволюции сохраняется в виде островков. ДИФФУЗНАЯ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Диффузная эндокринная система (ДЭС) - это комплекс гормонопродуцирующих клеток, основная масса которых расположена поодиночке пли мелкими группами в эпителиальных тканях органов пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем, клетках крови, сером веществе головного мозга и коже. Установлено, что клетки диффузной эндокринной системы развиваются из разных эмбриональных зачатков. Они находятся практически но всех внутренних органах и выделяют вещества гормональной природы, которые стимулируют или тормозят работу своих органов. Гормоны обладают также наркотическим и обезболивающим эффектом, участвуют в регуляции эмоций, вызывают спазм или расширение бронхов, регулируют водно-солевой обмен веществ, артериальное давление и т.д. Гормоны, выделяемые диффузной эндокринной системой, формируют определенные ощущения (чувство голода, боли, сытости). В норме 25 эндокринные клетки выделяют столько гормонов, сколько необходимо для нормального функционирования внутренних органов данной системы. Кроме местного действия, эти вещества влияют на общие функции организма вплоть до высшей нервной деятельности. Функции гормоиопродуцирующих клеток тесно зависят от прямых нервных импульсов, поступающих по симпатическим и парасимпатическим нервам, но клетки ДЭС не реагируют на тропные гормоны гипофиза. Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что каждая соматическая клетка способна вырабатывать гормоны и в нужный момент использует эту способность. Гормональная секреция - это общее свойство клеток, обеспечивающее взаимосвязь внутренних органов с вегетативной нерв¬ной системой. Поэтому тело человека можно рассматривать как эндокринную железу. Практическое занятие АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Ветви дуги аорты. Рис.1 Артерии головы и шеи, вид справа Плечеголовной ствол, trancus brachiocephalicus, отходит от дуги аорты на уровне гг правого реберного-хряща. Впереди него находится правая плечеголовная вена, сзади — трахея. Направляясь кверху и вправо, плечеголовной ствол не отдает никаких ветвей и лишь на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на две конечные ветви — правую общую сонную и правую подключичную артерии. 27 Правая общая сонная артерия, a. carotis communis dextra, является ветвью плечеголовного ствола, а левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra; отходит непосредственно от дуги аорты. Левая общая сонная артерия обычно длиннее правой на 20 — 25 мм. Общая сонная артерия лежит позади грудиноключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц, следует вертикально вверх впереди поперечных отростков шейных позвонков, не отдавая по пути ветвей. Кнаружи от общей сонной артерии располагаются внутренняя яремцая вена и блуждающий нерв, внутри — вначале трахея и пищевод, а выше — гортань, глотка, щитовидная и околощитовидные железы. На уровне верхнего края щитовидного хряща каждая общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии, имеющие примерно одинаковый диаметр. Это место называется бифуркацией общей сонной артерии. Небольшое расширение у начала наружной сонной артерии - сонный синус, sinus caroticus. В области бифуркации общей сонной артерии располагается небольшое тело длиной 2,5 мм и толщиной 1,5 мм — сонный гломус, glomus caroticum (каротидная железа, межсонный клубочек), содержащий густую капиллярную сеть и много нервных окончаний (хеморецепторов). Наружная сонная артерия, a. carotis externa является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Она отделяется от общей сонной артерии в пределах сонного треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща. Вначале она расположена медиальнее внутренней сонной артерии, а затем латеральнее ее. Начальная часть наружной сонной артерии снаружи покрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а в области сонного треугольника поверхностной пластинкой шейной фасции и подкожной мышцей шеи. Находясь кнутри от шилоподъязычной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружная сонная артерия на уровне шейки нижней челюсти (в толще околоушной железы) делится на свои конечные ветви - поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав 28 задней группы входят грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия. Передние ветви наружной сонной артерии: 1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyreoidea superior, отходит от наружной сонной артерии у ее начала, направляется вперед и вниз и у верхнего полюса доли щитовидной железы делится на переднюю и заднюю [железистые] ветви, rr. [glandulares] anterior et posterior. Передняя и задняя ветви распределяются в щитовидной железе, анастомозируя н& задней поверхности каждой из ее долей, а также в толще органа с ветвями нижней щитовидной артерии. На пути к щитовидной железе от верхней щитовидной артерии отходят следующие боковые ветви: 1) верхняя гортанная артерия, a. Laryngea superior, которая вместе с одноименным нервом прободает щитоподъязычную мембрану и кровоснабжает мышцы и слизистую оболочку гортани; 2) подподъязычная ветвь, г. infrahyoideus, — к подъязычной кости; 3) грудино-ключично-сосцевидная ветвь, г. sternocleidomastoideus, и 4) перстнещитовидная ветвь, г. cricothyroideus, кровоснабжающие одноименные мышцы. 2. Язычная артерия, a. lingualis, ответвляется от наружной сонной артерии на уровне большого рога подъязычной кости. Артерия уходит ниже подъязычно-язычной мышцы в область поднижнечелюстного треугольника, затем направляется 29 Рис.2 Ветви наружной сонной артерии в толщу мышц языка и отдает дорсальные ветви, rr. dorsales linguae. Ее конечной ветвью, проникающей до верхушки языка, является глубокая артерия языка, a. profunda linguae. До вступления в язык от язычной артерии отходят две ветви: 1) тонкая надподъязычная ветвь, г. suprahyoideus, анастомозирующая по верхнему краю ПОДЪЯЗЫЧНОЙ кости с аналогичной ветвью противоположной стороны, и 2) относительно крупная подъязычная артерия, a. sublingualis, идущая к подъязычной железе и рядом лежащим мышцам. 3. Лицевая артерия, a. facialis, отходит от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, на 3 — 5 мм выше язычной артерии. Язычная и лицевая артерии могут начинаться общим язычно-лицевым стволом, trancus linguofacialis. В области поднижнечелюстного треугольника лицевая артерия 30 прилежит к поднижнечелюстной железе (или проходит сквозь нее), отдавая ей железистые ветви, гг. glandulares, затем перегибается через край нижней челюсти на лицо (впереди жевательной мышцы) и уходит вверх и вперед, в, сторону угла рта. От лицевой артерии отходят ветви на шее: 1) восходящая небная артерия, a. palatum ascendens, к мягкому небу; 2) миндаликовая ветвь, г. tonsi Maris, к небной миндалине; 3) подподбородочцая артерия, a. submentalis, следующая по наружной поверхности челюстно-подъязычной мышцы к подбородку и мышцам шеи, расположенным выше подъязычной кости; на лице: в области угла рта 4) нижняя губная артерия, a. labialis inferior, и 5) верхняя губная артерия, a. labialis superior. Обе губные артерии анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны; 6) угловая артерия, a. angularis, — участок лицевой артерии до медиального угла глаза. Здесь угловая артерия анастомозирует с дорсальной артерией носа — ветвью глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии). Задние ветви наружной сонной артерии: 1. Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит от наружной сонной артерии почти на одном уровне с лицевой артерией. Направляясь назад, она проходит под задним брюшком двубрюшной мышцы, а затем ложится в одноименную борозду височной кости. После этого затылочная артерия между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами выходит на заднюю поверхность головы, где разветвляется в коже затылка назатылочные ветви, rr. occipitales, которые анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны, а также с мышечными ветвями позвоночной и глубокой шейной артерий (из системы подключичной артерии). От затылочной артерии отходят боковые ветви: 1) грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei, к одноименной мышце; 2) ушная ветвь, rr. auricularis, анастомозирующая с ветвями задней ушной артерии, к ушной раковине; 3) сосцевидная ветвь, г. mastoideus, проникающая через одноименное отверстие к твердой оболочке головного мозга; 4) нисходящая ветвь, т. descendens, к мышцам задней области шеи. 31 2. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной артерии над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы и следует косо назад. Ее ушная ветвь, гг. auricularis, и затылочная ветвь, г. occipitalis, кровоснабжают кожу области сосцевидного отростка, ушной раковины и затылка. Одна из ветвей задней ушной артерии - шилососцевидная артерия, а. stylomastoidea, проникает черет одноименное отверстие в канал лицевого нерва височной кости, где отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, к слизистой оболочке барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка. Конечные ветви шилососцевидной артерии достигают твердой оболочки головного мозга. Медиальная ветвь наружной сонной артерии — восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. Это относительно тонкий сосуд, отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии у ее начала, поднимается вверх к боковой стенке глотки. От восходящей глоточной артерии отходят: 1) глоточные ветви, гг. pharyngedles, к мышцам глотки и к глубоким мышцам шеи; 2) задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, следует в полость черепа через яремное отверстие; 3) нижняя барабанная артерия, а. tympanica inferior, через нижнее отверстие барабанного канальца проникает в барабанную полость. 32 Рис.3 Конечные ветви наружной сонной артерии Конечныц ветви наружной сонной артерии: 1. Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, является продолжением ствола "наружной сонной артерии, проходит вверх впереди ушной раковины (частично прикрыта на уровне ее козелка задней частью околоушной железы) в височную область, где над скуловой дудой у живого человека прощупывается ее пульсация. На уровне надглазничного края лобной кости поверхностная височная артерия делится на лобную ветвь, г. frontalis, и теменную ветвь, г. parietalis, питающие надчерепную мышцу, кожу лба и темени и анастомозирующие с ветвями затылочной артерии. От поверхностной височной артерии отходит ряд ветвей: 1) под скуловой дугой — ветви околоушной железы, гг. parotidei, к одноименной слюнной железе; 2) располагающаяся между скуловой дугой и околоушным протоком поперечная артерия лица, a. transversa faciei, к мимическим мышцам и коже щечной и подглазничной областей; 3) передние ушные ветви, гг. auriculares anteriores, к ушной раковине и наружному слуховому проходу, где они анастомозируют с ветвями задней ушной артерии; 4) 33 над скуловой дугой - скулоглазничная артерия, a. zygomaticoorbital, к латеральному углу глазницы, кровоснабжает круговую мышцу глаза; 5) средняя височная артерия, a. temporalis media, к височной мышце. 2. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, — также конечная ветвь наружной сонной артерии, но более крупная, чем поверхностная височная артерия. Начальная часть артерии прикрыта с латеральной стороны ветвью нижней челюсти. Артерия доходит (на уровне латеральной крыловидной мышцы) до подвисочной и далее до крыловидно-небной ямки, где распадается на свои конечные ветви. Соответственно топографии верхнечелюстной артерии в ней выделяют три отдела: челюстной, крыловидный и крыловидно-небный. Рис.4 Ветви верхнечелюстной артерии От верхнечелюстной артерии в пределах ее челюстного отдела отходят: 1) глубокая ушная артерия, a. auriculdris profunda, к височно-нижнечелюстному суставу, наружному слуховому проходу и барабанной перепонке; 2) передняя барабанная артерия, a. tympdnica anterior, которая через каменисто-барабанную щель височной кости следует к слизистой оболочке барабанной полости; 3) относительно крупная нижняя альвеолярная артерия, a. alveolaris inferior, вступающая в канал нижней челюсти и отдающая на своем пути зубные ветви, rr. 34 dentales. Эта артерия покидает канал через подбородочное отверстие как подбородочная артерия, a. mentalis, которая ветвится в мимических мышцах и в коже подбородка. До входа в канал от нижней альвеолярной артерии ответвляется тонкая челюстно-подъязычная ветвь, г. mylohyoideus, к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы; 4) средняя менингеальная артерия, a. meningea, - наиболее значительная из всех артерий, питающих твердую оболочку о мозга. Проникает в полость черепа через остистое отверстие большого крыла клиновидной кости, отдает там верхнюю барабанную артерию, a. tympanica superior, к слизистой оболочке барабанной полости, лобную и теменную ветви, гг. frontarietalits, к твердой оболочке головного мозга. До входа в остистое отверстие от средней менингеальной артерии отходит меиингеалъная добавочная ветвь, г. meningeus accessorius (r. accessories), которая вначале, до входа в полость черепа, кровотснабжает крыловидные мышцы и слуховую трубу, а затем, пройдя через овальное отверстие внутрь черепа, посылает ветви к твердой оболочке головного мозга и к тройничному узлу. В пределах крыловидного отдела от верхнечелюстной артерии отходят ветви, питающие жевательные мышцы: 1) жевательная артерия, a. masseterica, к одноименной мышце; 2) височная глубокая [передняя} и (височная задняя) артерии, a. temporalis profunda (anterior) и (a. temporalis posterior), уходящие в толщу височной мышцы; 3) крыловидные ветви, rr. pterygoidei, к одноименным мышцам; 4) щечная артерия, a. buccalis, к щечной мышце и к слизистой оболочке щеки; 5) задняя верхняя альвеолярная артерия, а. alveolaris superior posterior, которая через одноименные отверстия в бугре верхней челюсти проникает в верхнечелюстную пазуху и кровоснабжает ее слизистую оболочку, а ее зубные ветви, гг. dentales, — зубы и десны верхней челюсти. От третьего - крыловидно-небного - отдела верхнечелюстной артерии отходят три конечные ветви: 1) подглазничная артерия, а. infraorbitalis, которая проходит в глазницу через нижнюю щель, где отдает ветви к нижним прямой и косой мышцам глаза. Затем через подглазничное отверстие эта артерия через одноименный канал на лицо и кровоснабжает мимические мышцы, 35 расположенные в толще верхней губы, в области носа и нижнего века, и покрывающую их кожу. Здесь подглазничная артерия анастомозирует с ветвями лицевой и поверхностной височной артерий. В по.глазничном канале от подглазничной артерии отходят передние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores anteriores, отдающие зубные ветви, гг. dentales, к зубам верхней челюсти; 2) нисходящая небная артерия, а. palatina descendens, - тонкий сосуд, который, отдав в начале артерию крыловидного канала, a. canalis pterygoidei, к верхней части глотки и слуховой трубе и пройдя через большой небный канал, кровоснабжает твердое и мягкое небо (аа. palatinae major et minores), анастомозирует с ветвями восходящей небной артерии; 3) клиновиднонебная артерия, a. sphenopalatina, проходит через одноименное отверстие в полость носа и отдает латеральные задние носовые артерии, аа. nasales pasteriores laterals, и задние перегородочные ветви, rr. septales pasteriores, к слизистой оболочке носа. Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, кровоснабжает мозг и орган зрения. Начальный отдел артерии - ее шейная часть, pars cervicalis, располагается латерально и сзади, а затем медиально от наружной сонной артерии. Между глоткой и внутренней яремной веной артерия поднимается вертикально вверх (не отдавая ветвей) к наружному отверстию сонного канала. Позади и медиально от нее расположены симпатический ствол и блуждающий нерв, впереди и латерально — подъязычный нерв, выше — языкоглоточный нерв. В сонном канале находится каменистая часть, pars petrosa, внутренней сонной артерии, которая образует изгиб и отдает в барабанную полость тонкие сонно-барабанные артерии, аа. caroticotympanicae. По выходе из канала внутренняя сонная артерия делает изгиб кверху и ложится в короткую одноименную борозду клиновидной кости, а затем пещеристая часть, pars cavernosa, артерии проходит через пещеристую пазуху твердой оболочки головного мозга. На уровне зрительного канала мозговая часть, pars cerebralis, артерии делает еще один изгиб, обращенный выпуклостью вперед, отдает глазную артерию и у внутреннего края переднего наклоненного отростка делится на свои конечные ветви - переднюю и 36 среднюю мозговые артерии. Рис.5 Внутренняя сонная и позвоночная артерии 37 Рис.6 Ветви глазной артерии 1. Глазная артерия, a. ophthalmica, отходит в области последнего изгиба внутренней сонной артерии и вместе со зрительным нервом вступает черет зрительный канал в глазницу. Далее глазная артерия следует по медиальной стенке глазницы к медиальному углу глаза, где распадается на свои конечные ветви - медиальные артерии век и дорсальную артерию носа. От глазной артерии отходят следующие ветви: 1) слезная артерия, a. lacrimalis, следует между верхней и латеральной прямыми мышцами глаза, отдавая им ветви, к слезной железе; от нее отделяются также тонкие латеральные артерии век, аа. palpebrales laterales; 2) длинные и короткие задние ресничные артерии, аа. ciliares posteriores longae et breves, прободают склеру и проникают в сосудистую оболочку глаза; 3) центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, входит в зрительный нерв и достигает сетчатки; 4) мышечные артерии, аа. musculares, к верхним прямой и косой мышцам глазного яблока; 5) задняя решетчатая артерия, a. ethmoidal posteriory следует к слизистой оболочке задних ячеек решетчатой кости через 38 заднее решетчатое отверстие; 6) передняя решетчатаяпртерия,ъ.. ethmoidals anterior,- проходит через переднее решетчатое отверстие, где делится на свои конечные ветви. Одна из них - передняя менингеальная артерия [ветвь], а. [г.] meningeus anterior, вступает в полость черепа и кровоснабжает твердую оболочку головного мозга, а другие проникают под решетчатую пластинку решетчатой кости и питают слизистую оболочку решетчатых ячеек, а также полость носа и передние части ее перегородки; 7) передние ресничные артерии, аа. ciliares anteritores, в виде нескольких ветвей сопровождают мышцы глаза: надсклеральные артерии, аа. episclerdles, входят в склеру, а передние конъюнктивалъные артерии, аа. contuncttvales anteriores, кровоснабжают конъюнктиву глаза; 8) надблоковая артерия, а. supratrochlearis, выходит из глазницы через лобное отверстие (вместе с одноименным нервом) и разветвляется в мышцах и коже лба; Рис. 7 Артерии и вены век, вид спереди 39 1 - надглазничная артерия и вена, 2 - артерия носа, 3 -угловая артерия (конечная ветвь лицевой артерии - 4), 5 -надглазничная артерия, 6 - передняя ветвь поверхностной височной артерии, 6 - ветвь поперечной артерии лица, 7 слезная артерия, 8 - верхняя артерия века , 9 - анастомозы верхней артерии века с поверхностной височной и слезной, 10 -нижняя артерия века, 11 -лицевая вена, 12- угловая вена, 13 -ветвь поверхностной височной вены. 9) медиальные артерии век, аа. palpebrales mediates, направляются к медиальному углу глаза, анастомозируют с латеральными артериями век (из слезной артерии), образуя две дуги: дугу верхнего века, arcus palpebralis superior, и дугу нижнего века, arcus palpebralis inferior; 10) дорсальная артерия носа, a. dorsalis nasi, проходит сквозь круговую мышцу глаза к углу глаза, где анастомозирует с угловой артерией (конечной ветвью лицевой артерии). Медиальные артерии век и дорсальная артерия носа являются конечными ветвями глазной артерии. 2. Передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, отходит от внутренней сонной артерии немного выше глазной ар- терии, сближается с одноименной артерией противоположной стороны и соединяется с ней короткой непарной соединительной артерией, а. communicans anterior. Затем^ передняя мозговая артерия ложится в борозду мозолистого тела, огибает мозолистое тело и направляется в сторону затылочной доли полушария большого мозга, кровоснабжая медиальные поверхности лобной, теменной и отчасти затылочной долей, а также обонятельные луковицы, тракты и полосатое тело. К веществу мозга артерия отдает две группы ветвей — корковые и центральные. 3. Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, является са- мой крупной ветвью внутренней сонной артерии. В ней различают клиновидную часть, pars sphenoi dali s, прилежащую к большому крылу клиновидной кости, и островковую часть, pars insulari s. Последняя поднимается кверху, вступает в латеральную борозду большого мозга, прилегая к островку. Далее она продолжается в свою третью, конечную (корковую) часть, pars terminalis (pars corticalis), которая разветвляется на верхнебоковой поверхности полушария большого мозга. 40 Средняя мозговая артерия также отдает корковые и центральные ветви. 4. Задняя соединительная артерия, a. communicans posterior, отходит от конца внутренней сонной артерии до разделения последней на переднюю и среднюю мозговые артерии. Направляется задняя соединительная артерия в сторону моста и у его переднего края впадает в заднюю мозговую артерию (ветвь базилярной артерии). 5. Передняя ворсинчатая артерия, a. choroidea anterior, - тонкий сосуд, отходит от внутренней сонной артерии позади задней соединительной артерии, проникает в нижний рог бокового желудочка, а затем в III желудочек. Своими ветвями участвует в формировании сосудистых сплетений. Отдает также многочисленные тонкие ветви к серому и белому веществу головного мозга: к зрительному тракту, латеральному коленчатому телу, внутренней капсуле, базальным ядрам, ядрам гипоталамуса и к красному ядру. В образовании анастомозов между ветвями внутренней и наружной сонных артерий участвуют следующие артерии: a. dorsalis nasi (от глазной артерии) и а. angularis (от лицевой артерии), a. supratrochlearis (от глазной артерии) и г. frontalis (от поверхностной височной артерии), a. carotis interna и а. cerebri posterior (через заднюю соединительную артерию). Подключичназг артерия; a. subclavian начинается от аорты (слева) и плечеголовного ствола (справа). Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Подключичная артерия выходит из грудной полости через верхнюю ее апертуру, огибает купол плевры, вступает (вместе с плечевым сплетением) в межлестничный промежуток, затем проходит под ключицей, перегибается через 1 ребро (лежит в одноименной его борозде) и ниже латерального края этого ребра проникает в подмышечную полость, где продолжается как подмышечная артерия. Условно подключичная артерия подразделяется на три отдела: 1) от места начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, 2) в межлестничном промежутке и 3) по выходе из межлестничного промежутка. В первом отделе от артерии отходят три ветви: позвоночная и внутренняя грудная артерии, щито-шейный ствол, во втором 41 отделе - реберно-шейный ствол, а в третьем - иногда поперечная артерия шеи. 1. Позвоночная артерия, a. vertebralis, - наиболее значительная из ветвей подключичной артерии, отходит от ее верхней полуокружности на уровне VII шейного позвонка. У позвоночной артерии различают 4 части: между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи располагается ее предпозвоночная часть, pars prevertebra. Далее позвоночная артерия направляется к VI шейному позвонку - это ее поперечноотростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis), затем проходит вверх через поперечные отверстия VI-II шейных позвонков. Выйдя из поперечного отверстия II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает латерально и следующий участок - это атлантовая часть, pars atlantica. Пройдя через отверстие в поперечном отростке атланта, огибает сзади его верхнюю суставную ямку [поверхность], прободает заднюю атлантозатылочную мембрану, а затем и твердую оболочку спинного мозга (в позвоночном канале) и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа - здесь начинается ее внутричерепная часть, pars intracranialis. Позади моста головного мозга эта артерия соединяется с аналогичной артерией противоположной стороны, образуя базилярную артерию. От второй, поперечноотростковой, части позвоночной артерии отходят спинномозговые (корешковые) ветви, гг. spinales (radiculares), проникающие через межпозвоночные отверстия к спинному мозгу, и мышечные ветви, rr. musculares, к глубоким мышцам шеи. Все остальные ветви отделяются от последней — внутричерепной части: 1) передняя менингеалъная ветвь, г. meningeus anterior, и задняя менингеалъная ветвь, г. meningeus posterior менингеальные ветви, rr. merringei; 2) задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior, огибает снаружи продолговатый мозг, а затем по задней поверхности спинного мозга спускается вниз, анастомозируя с одноименной артерией противоположной стороны; 3) передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior, соединяется с одноименной артерией-противоположной стороны в непарный сосуд, направляющийся вниз в глубине передней щели спинного мозга; 4) задняя нижняя мозжечковая артерия (правая и левая), a. inferior posterior cerebelli, обогнув продолговатый мозг, 42 разветвляется в задненижних отделах мозжечка. Базилярная артерия, a. basilaris, - непарный сосуд, располагается в базилярной борозде моста. На уровне переднего края моста делится на две конечные ветви - задние правую и левую мозговые артерии. От ствола базилярной артерии отходят: 1) передняя нижняя мозжечковая артерия (правая и левая), a. inferior anterior cerebelli, разветвляются на нижней поверхности мозжечка; 2) артерия лабиринта (правая и левая), a. labyrinthi, проходят рядом с преддверноулитковым нервом (VIII пара черепных нервов) через внутренний слуховой проход к внутреннему уху; 3) артерии моста, аа. pontis (ветви к мосту); 4) среднемозговые артерии, аа. mesencephalicae (ветви к среднему мозгу); 5) верхняя мозжечковая артерия (правая и левая), a, superior cerebelli, разветвляется в верхних отделах мозжечка. Рис. 8 Артерии, образующие Виллизиев круг 43 Задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, огибает ножку мозга, разветвляется на нижней поверхности височной и затылочной долей полушария большого мозга, отдает корковые и центральные ветви. В заднюю мозговую артерию впадает артерия communicans posterior (от внутренней сонной артерии), в результате чего образуется артериальный (виллизиев) круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri. В его образовании участвуют правая и левая задние мозговые артерии, замыкающие артериальный круг сзади. Заднюю мозговую артерию с внутренней сонной с каждой стороны соединяет задняя соединительная артерия. Переднюю часть артериального круга большого мозга замыкает передняя соединительная артерия, расположенная между правой и левой передними мозговыми артериями, отходящими соответственно от правой и левой внутренних сонных артерий. Артериальный круг большого мозга расположен на его основании в подпаутинном пространстве. Он охватывает спереди и с боков зрительный перекрест; задние соединительные артерии лежат по бокам оттипотаяамуса, задние мозговые артерии находятся впереди моста. Сосуды нижних конечностей. Артериальная кровь к нижней конечности поступает по бедренной артерии, являющейся продолжением наружной подвздошной артерии, а также по верхней и нижней ягодичным артериям и по запирательной артерии, которые представляют собой ветви внутренней подвздошной артерии. Верхняя ягодичная артерия проникает в ягодичную область через надгрушевидное отверстие, нижняя ягодичная артерия — через подгрушевидное отверстие. Обе артерии происходят из a. iliaca interna и кровоснабжают ягодичную область. Запирательная артерия выходит из полости малого таза через запирательное отверстие и кровоснабжает верхнемедиальные отделы передней области бедра. Бедренная артерия в верхней трети бедра отдает ряд ветвей (наружные срамные артерии, поверхностную надчревную и поверхностную артерию, окружающую подвздошную кость), кровоснабжающих мягкие ткани не только бедра, но соседних областей, и самую крупную ветвь — глубокую артерию бедра. От последней вскоре отходят a. circum-flexa femoris medialis (ее ветви: гг. profundus, ascendens, transversus, acetabularis) и a. circum-flexa femoris lateralis (ее ветви: гг. ascendens, descendens и transversus). Сама a. profunda femoris продолжается в виде 2—4 aa. perforantes. Ветви глубокой артерии бедра являются основными сосудами, снабжающими все ткани бедра. Кроме того, на протяжении бедренной артерии от нее отходит ряд мышечных ветвей, а в приводящем (гунтеровом) канале — a. genus descen-dens. Артерии бедра (особенно мышечные ветви) анастомозируют друг с другом, а также с артериями ягодичной области, передней брюшной стенки, мошонки, обеспечивая важные коллатеральные пути. Выйдя через hiatus adductorius в подколенную ямку, бедренная артерия становится подколенной (a. poplitea). У места выхода из приводящего канала от подколенной артерии отходят обычно крупные мышечные ветви. Ниже начинаются aa. genus superiores medialis и lateralis, aa. surales, a. genus media и aa. genus inferiores medialis и lateralis. Все эти артерии кровоснабжают как мягкие ткани области колена, так и элементы коленного сустава. Анастомозируя между собой, они образуют rete articularc genus и rete patellae, в состав которых входят также ветви, 45 проникающие со стороны голени (возвратные артерии) и с передней поверхности бедра. Артериальные сети вокруг коленного сустава имеют важное значение в коллатеральном кровообращении при перевязках подколенной артерии и бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале. У входа в canalis cruropopliteus подколенная артерия делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. A. tibialis anterior, пройдя через межкостную перепонку голени, в переднюю область голени и отдав в самом начале аа. recurrentes tibiales posterior и anterior, направляется по межкостной перепонке вниз. Здесь от нее отходят многочисленные ветви к мышцам, межмышечным перегородкам, костям и коже. В нижней части голени артерия отдает медиальную и латеральную передние лодыжковые артерии и переходит на тыл стопы как a. dorsalis pedis. От тыльной артерии стопы начинаются аа. tarseae medialis и lateralis, после чего она делится на г. plantaris profundus и а. arcuata. От последней отходят тыльные плюсневые артерии, которые делятся на тыльные пальцевые артерии. A. tibialis posterior отдает крупную а. регопеа, ряд мышечных ветвей, в области лодыжки — задние медиальные лодыжковые ветви, ветви к пятке и, огибая медиальную лодыжку, делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии. A. plantaris medialis делится на поверх¬ностную и глубокую ветви; a. plantaris lateralis переходит в подошвенную дугу (arcus plantaris), которая соединяется с глубокой подошвенной ветвью из a. dorsalis pedis. От подошвенной дуги отходят аа. metatarseae plantares, которые затем переходят в аа. digitales plantares communes, a последние — в собственные подошвенные пальцевые артерии. А. регопеа дает ряд мышечных ветвей, а в нижней трети голени — прободающую и соединительные ветви, латеральные лодыжковые и пяточные ветви. Артерии нижней конечности варьируют в значительных пределах и приведенное выше описание является лишь краткой схемой. От основных артерий нижней конечности и их ветвей начинаются многочисленные ветви к мышцам, сухожилиям, нервам, сосудам, клетчатке, фасциям, коже, надкостнице, костям, суставам и связкам. Наиболее крупные 46 сосуды (0,5— 4,5 мм) направляются к мышцам, в которые они вступают совместно с нервами или самостоятельно в сопровождении чаще всего двух вен соответственно через сосудисто-нервные или сосудистые ворота с наиболее защищенной стороны, обращенной к соседней мышце или сосудисто-нервному пучку. Мышцы обычно кровоснабжаются из нескольких источников, среди которых можно выделить главные и добавочные. Крупные мышцы получают сосуды в большем числе и большего калибра. Основные нервно-сосудистые ворота у мышц бедра и голени чаще всего располагаются во второй четверти, реже — в проксимальной первой, значительно реже — в третьей и совсем редко — дистально в последней четверти своего протяжения. Кровоснабжение сухожилий мышц осуществляется так же, как и верхней конечности. Артерии вступают в сухожилие со стороны мышечного брюшка, со стороны надкостницы и у места прикрепления сухожилия. Сюда проникают и две точки сосудов, кровоснабжающих соседние с сухожилием ткани. Все эти сосуды образуют поверхностную и глубокую артериальные сети, петли которых охватывают сухожильные пучки. Артерии, кровоснабжающие стенки артерий и вен, соединяются друг с другом, образуя вдоль стенки сосудов параартериальное и паравенозное русла, могущие принимать участие в окольном кровообращении. Кровоснабжение нервов нижней конечности осуществляется ветвями соответствующих артерий. Эти ветви вступают в нервы сегментарно через определенные интервалы (2—9 см) и, разделившись Т-образно, распространяются вдоль нерва, анастомозируя с другими артериями. Среди артерий, питающих нервы, можно выделить основные и добавочные. В толще и на поверхности нерва сосуды образуют сплетение, в котором у крупных нервов (например, у седалищного) можно выделить значительных размеров магистральный ствол (a. comitans n. ischiadic!). Особенности строения артериальной сети кожи нижней конечности, происхождение и ход образующих ее сосудов во многом напоминают таковые верхней конечности. 47 Подкожные вены нижней конечности начинаются из сети мелких вен пальцев (w. digitales plantares и dorsales pedis), образующих на подошве венозную подкожную сеть, ветви которой переходят на тыл стопы и анастомозируют с глубжележащими подапоневротическими венами. На тыле стопы вены пальцев переходят в w. metatarseae dorsales pedis, а последние впадают в arcus venosus dorsalis pedis, с которой связаны и другие вены тыла стопы, образующие в совокупности rete venosum dorsale pedis. Из этой сети с медиальной стороны, являясь преимущественно продолжением венозной дуги, начинается v. saphena magna, с латеральной — v. saphena parva. V. saphena magna пересекает спереди медиальную лодыжку и вдоль медиальной поверхности голени направляется вверх, располагаясь позади медиального края большеберцовой кости. По медиальной поверхности бедра вена достигает hiatus saphenus, где впадает в бедренную вену. В 15% случаев встречается v. saphena accessoria и в 28% — передняя кожная вена бедра. В v. saphena magna или самостоятельно в бедренную вену могут впадать vv. pudendae exter-nae, circumfkxa ilium superficialls, epigastnca superficial! s. V. saphena parva, обогнув сзади или двумя корнями — сзади и спереди — латеральную лодыжку, направляется вверх и вскоре вступает в фасциальный канал, в котором идет до подколенной ямки, где вливается в подколенную вену или поднимается выше на бедро и вливается в v. saphena magna. Иногда она делится на две ветви, одна из которых впадает в v. poplitea, а другая — в v. saphena magna или в прободающие вены. Vv. saphenae magna и parva соединяются I—6 анастомозами, имеющими преимущественно восходящее направление от v. saphena parva к v. saphena magna. Большее число притоков впадает в v. saphena magna в верхней и нижней ее трети, в v. saphena parva — в средней и верхней третях. Обе вены и впадающие в них притоки анастомозируют с глубокими венами. Наибольшее количество таких анастомозов на голени встречается на 48 передне-медиальной и латеральной поверхностях в нижней и верхней третях голени, а на задней ее поверхности — в средней трети. При задержанной редукции первичных вен поверхностные вены нижней конечности имеют сетевидное строение и большее количество анастомозов с глубокими венами. При крайней степени редукции первичных вен наблюдаются одиночные вены, которые редко анастомозируют как между собой, так и с глубжележащими венами. Глубокие вены нижней конечности по две сопровождают артерии мелкого и среднего калибра и по одной вене (такие, как v. poplitea и v. fe-moralis) — крупные артерии. При задержанной редукции первичных вен можно наблюдать удвоение крупных вен. Лимфатические сосуды кожи нижней конечности, состоят из связанных анастомозами поверхностной и глубокой сетей лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лежит под сосочками кориума, глубокая — в средних отделах сетчатого слоя кожи. Петли этих сетей ориентированы по направлению линий натяжения кожи, соответствующих направлениям соединительнотканных пучков кориума. Возникая из глубокой сети лимфатических капилляров, лимфатические сосуды образуют поверхностное и глубокое сплетения, из которых первое расположено в глубоком слое кожи, второе — на границе кожи и подкожной клетчатки. С возрастом сети лимфатических капилляров становятся реже. Ясно выраженной Остается только глубокая сеть, а из кожных сплетений — только глубокое сплетение. Из глубокого сплетения возникают отводящие лимфатические сосуды кожи, идущие не только в поверхностные, но и в глубокие лимфатические коллекторы. От тыльной поверхности пальцев начинаются отводящие лимфатические сосуды, сливающиеся друг с другом на различных уровнях. К ним присоединяются, частично с ними сливаясь, отводящие лимфатические сосуды кожи подошвы, которые проникают на тыл стопы и на медиальную поверхность голени, обогнув медиальный край подошвы, а также сосуды от кожи оснований 49 пальцев, пройдя в межпальцевых промежутках. Сосуды тыла стопы продолжаются в лимфатические коллекторы, сопровождающие v. sa-phena magna. От задней половины латерального края стопы 2—5 лимфатических сосудов сопровождают v. saphena parva. От латеральной ло¬дыжки, обогнув голень спереди (редко сзади), отводящие сосуды вливаются в коллекторы медиальной поверхности голени. В целом образуется три группы отводящих лимфатических коллекторных сосудов: медиальная, латеральная и задняя. Медиальная сопровождает v. saphena magna и отводит лимфу от кожи 1—3 пальцев и подошвы стопы. Латеральная группа идет по передненаружной поверхности голени и отводит лимфу от кожи 4 и 5 пальцев, от наружных частей тыла стопы и голени и, обогнув голень спереди ниже колена, соединяется с сосудами медиальной группы. Выше эти коллекторы идут вдоль v. saphena magna и впадают в нижние nodi lymphatici inguinales superficiales. Коллекторы задней группы отводят лимфу от кожи задней половины латерального края стопы и задней области голени и, сопровождая v. saphena parva, впадают в nodi lymphatici poplitei. Большинство же отводящих сосудов задней области голени, огибая ее с медиальной и реже с латеральной стороны, направляется в коллекторы медиальной поверхности голени, колена и бедра. Лимфатические сосуды кожи колена впадают в коллекторы, сопровождающие v. saphena magna в области колена и бедра. Лимфатические сосуды кожи нижних отделов бедра заканчиваются обычно в тех же коллекторах, средних — в коллекторах и поверхностных паховых лимфатических узлах, верхних — преимущественно в узлах. Лимфатические сосуды кожи задней поверхности бедра огибают бедро с медиальной стороны. Отводящие лимфатические сосуды кожи верхних и латеральных квадрантов ягодичной области направляются к латеральным поверхностным паховым лимфатическим узлам, огибая бедро снаружи. От нижнее-медиального и частично от нижне-латерального квадрантов ягодичной области лимфатические сосуды направляются через промежность, огибая бедро с медиальной стороны, в 50 медиальные поверхностные паховые лимфатические узлы. От трехмерных пространственных сетей лимфатических капилляров мышц, расположенных в соединительной ткани, между мышечными пучками (2 и 3 порядка), петли которых соответствуют характеру ветвления кровеносных сосудов, от глубокой и поверхностной сетей лимфатических капилляров сухожилий, надкостницы, фиброзной оболочки капсул суставов, сети си¬новиальной оболочки капсул, суставов лимфатические сосуды направляются преимущественно в глубокие лимфатические коллекторы, сопровождающие кровеносные сосуды, и лишь в небольшом числе — в подкожные лимфатические сосуды. В фасциях могут быть I—3 сети лимфатических капилляров, архитектоника которых соответствует характеру ветвления в кровеносных сосудах. Отводящие лимфатические сосуды от фасций частью становятся подкожными, частью — глубокими. Между лимфатическими капиллярами отдельных тканей существуют связи в виде непосредственного продолжения сети лимфатических капилляров одного органа в сеть другого. Многочисленные связи существуют и между отводящими лимфатическими сосудами кожи и подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и надкостницы. Во всех отделах нижней конечности имеются соединения между поверхност¬ ными и глубокими лимфатическими сосудами. Чаще такие соединения, проходя через фасцию, сопровождают венозные анастомозы между глубокими и поверхностными венами. Такие связи осуществляются также по периваскулярным сетям лимфатических капилляров, которые сопровождают кровеносные сосуды. Анастомозы, идущие через фасции и связывающие поверхностные и глубокие сосуды, являются резервными, дополнительными путями окольного лимфооттока. Лимфатические сосуды нижней конечности прерываются в 51 подколенных, паховых и подвздошных регионарных лимфатических узлах. Подколенные лимфатические узлы от I до 8 (чаще 2—3) располагаются различно по отношению к подколенным артерии и вене в верхнем, среднем и нижнем отделах подколенной ямки. В подколенных узлах прерываются глубокие коллекторные лимфатические сосуды, идущие вдоль сосудов голени и подколенной ямки, и поверхностные кол¬лекторные сосуды задней группы, сопровождающие v. saphena parva. От подколенных лимфатических узлов лимфа оттекает преимущественно в глубокие паховые лимфатические узлы. Поверхностные паховые лимфатические от 2 до 14 (чаще 6— 9) различной величины обычно располагаются в виде треугольника с основанием у паховой связки и вершиной у v. saphena magna. В поверхностные паховые узлы впадают, кроме поверхностных лимфатических сосудов свободной нижней конечности и ягодичной области, лимфатические сосуды наружных половых органов и нижней половины живота. Глубокие паховые лимфатические узлы встречаются в 2\3 случаев и значительно варьируют по величине и количеству (1—6). Располагаются они на передней и медиальной поверхностях бедренных сосудов в верхней и средней части fossa iliopecti-nca. В глубокие паховые лимфатические узлы впадают лимфатические сосуды от поверхностных паховых узлов и глубокие коллекторные лимфатические сосуды, сопровождающие бедренные сосуды и их ветви. Из глубоких паховых лимфатических узлов лимфа оттекает в наружные подвздошные лимфатические узлы, расположенные вдоль на ружных и общих подвздошных кровеносных сосудов. Первым узлом этой цепи можно считать узел Пирогова, расположенный в области внутреннего отверстия бедренного канала. Через на ружные подвздошные лимфатические узлы фильтруется вся лимфа, оттекающая от свободной нижней конечности. Во внутренние подвздошные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних подвздошных кровеносных сосудов, лимфа оттекает из ягодичной области, от стенок и органов таза. На пути оттока лимфы из ягодичной области у над- и подгрушевидных отверстий встречаются постоянные лимфатические узлы. Во внутренние подвздошные лимфатические узлы или в наружные подвздошные 52 лимфатические узлы, в зависимости от того, откуда начинается запирательная артерия, впадают лимфатические сосуды, сопровождающие запирательные сосуды. На их пути встречается непостоянный (36%) узел, расположенный у наружного отверстия запирательного канала. 53 Иннервация нижней конечности. Иннервация нижней конечности осуществляется длинными ветвями пояснично-крестцового сплетения. Иннервация кожи нижней конечности характеризуется участием в ней большого числа нервных сегментов, наличием связей между нервами, наличием зон замещения и перекрытия, на¬блюдаемых между нервами, имеющими генетическую и сегментарную общность происхождения. Кожу ягодичной области иннервируют пп. clunium superiores, medii и inferiores, а также ветви от п. iliohypogastricus и п. cutaneus femoris lateralis. Кожу бедра иннервируют: ветви п. ilioinguinalis, г. femoralis n. genitofemoral^, п. cutaneus femoris lateralis, r. cutaneus из передней ветви п. obturatorius, гг. cutanei anteriores из п. femoralis и п. cutaneus femoris posterior. Кожу колена и голени иннервируют: гг. cutanei anteriores п. femoralis, гг. infrapatellaris и cutanei cruris mediales из п. saphenus, r. cutaneus из передней ветви запирательного нерва, п. cutaneus femoris posterior, п. cutaneus surae lateralis, п. cutaneus surae medialis (n. suralis). Кожу стопы иннервируют: n. saphenus, n. suralis и его ветви — п. cutaneus dorsalis lateralis, гг. calcanei laterales; nn. cutanei dorsales medialis и intermedius — ветви п. peroneus superficialis, n. plantaris medialis, n. plantaris lateralis, гг. calcanei mediales из п. tibialis, п. peroneus profundus . Мышцы ягодичной области иннервируют: п. gluteus superior, п. gluteus inferior и rr. muscula-res из крестцового сплетения. Мышцы бедра иннервируют: разгибатели голени — гг. muscularcs из п. femoralis; приводящие мышцы бедра — гг. musculares из п. obturatorius, сгибатели голени — гг. musculares из п. ischiadicus и п. peroneus communis. Мышцы голени иннервируют: разгибатели стопы и пальцев — гг. musculares из п. peroneus profundus; малоберцовые мышцы — гг. musculares из п. peroneus superficialis; сгибатели стопы — гг. musculares из п. tibialis. Нервы проникают в мышцы чаще всего совместно с сосудами со стороны защищенной части мышцы. Нервно-сосудистые ворота у мышц бедра и голени чаще располагаются во второй четверти (считая в проксимально-дистальном 54 направлении), несколько реже — в первой, зна¬чительно реже — в третьей и в отдельных случаях — в дистальной четверти протяженности мышцы. Иннервация бедренной, подколенной артерий и их ветвей осуществляется ветвями рядом проходящих крупных нервных стволов поясничного и крестцового сплетений. Симпатическая иннервация осуществляется ветвями аортального сим¬патического сплетения и ветвями поясничного и крестцового отделов симпатического ствола. В стенке артерий указанные нервы образуют сплетение (А. Ф. Блинов). Надкостница костей нижних конечностей имеет хорошо развитый нервный аппарат, состоящий из мякотных и безмякотных нервных волокон, образующих сплетение. Нервы в надкостницу чаще вступают совместно с сосудами со стороны мышц и сухожилий. Костную основу свободной нижней конечности образуют: бедренная кость (femur), сочленяющаяся с костями тазового пояса тазобедренным суставом (articulatio coxae) и с костями голени коленным суставом (articulatio genus); большеберцовая кость (tibia) и малоберцовая кость (fibula) соединяются в проксимальном отделе голени межберцовым суставом (articulatio tibio-fibularis) и в дистальном — межберцовым син¬десмозом (syndesmosis tibiofibularis). Кости голени с костями стопы сочленяются голено-стоп-ным суставом (articulatio talocrural is), а кости предплюсны, плюсны и пальцев между собой соединяются суставами стопы (articulationes pedis). 55 Кожные нервы. Кожные нервы в ягодичную область вступают, с четырех сторон; иннервация осуществляется значительно большим числом нервов и сегментов, чем это принято считать. Сверху в область проникают nn. clunium superiores, происходящие от гг. laterales дорсальных ветвей спинномозго¬вых нервов. Прободая непосредственно над гребнем подвздошной кости fascia thoracolum-balis и апоневроз широчайшей мышцы спины, nn. clinium superiores 2—7 ветвями проникают в подкожную клетчатку у латерального края т. erector spinae. Пройдя вниз над подвздошным гребнем, они ветвятся в среднем и заднем отделах верхней части области, иногда далеко проникают вниз и латерально, минуя область большого вертела. Латеральнее предыдущих нервов и ззади на 5—6 см от верхней передней подвздошной кости, минуя гребень подвздошной кости, в область проникают сверху два нерва: г. cutaneus lateralis n. subcostalis (непостоян¬но) и г. cutaneus lateralis n. iliohypogastric! (постоянно). Оба нерва распространяются вниз, иннервируя кожу на протяжении почти всего латерального отдела области. В половине случаев от п. cutaneus temoris lateralis под паховой связкой отделяется ягодичная веточка, которая идет назад, поперечно пересекает m. tensor fasciae latae и ветвится в клетчатке латерального отдела ягодичной области. Снизу ягодичную область иннервируют от 1 до 4 nn. clunium inferiores, которые отходят от п. cutaneus femoris posterior на протяжении от подгрушевидного отверстия до уровня, лежащего ниже седалищного бугра. Отдельные кожные ветви ягодичной области могут происходить также из промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра. Обогнув нижний край большой ягодичной мышцы или пройдя часть волокон через ее нижний край, нижние ягодичные нервы прободают собственную фасцию и выходят под кожу. В 1\5 случаев кожу ягодичной области иннервирует нерв, происходящий самостоятельно из крестцового сплетения и редко из п. pudendus. Выйдя из подгрушевидного отверстия, нерв ложится на lig. sacrospinal, затем прободает lig. sacrotuberal и, обогнув нижний край большой ягодичной мышцы почти у копчика, реже на середине расстояния между копчиком и седалищным бугром, проникает в подкожную клетчатку нижнемедиального 56 отдела области. С 12ти медиальной стороны кожу области ин нервируют nn. clunium medii, происходящие из сплетения, образуемого rami dorsales всех крестцовых спинномозговых нервов. Ветви от сплетения направляются вниз и у крест-цово-копчикового сочленения прободают большую ягодичную мышцу и выходят в подкожную клетчатку ягодичной области. Между нервами ягодичной области, происходящими из общих сегментов, наблюдаются связи, хорошо выражены зоны перекрытий и взаимозамещений. Бедренная артерия (a. femoralis) диаметром 0,7—1 см является продолжением наружной подвздошной артерии. Она попадает из полости таза на бедро через латеральную часть lacuna vasorum, где прилегает к arcus iliopectineus и к расположенной латерально от дуги га. iliopsoas. В бедренном треугольнике, располагаясь в подвздошно-гребешковой ямке, артерия идет вниз, несколько назад и медиально, к вершине треугольника. Бедренная вена (v. femoralis) имеет диаметр 0,8—1,3 см. Располагаясь в сосудистой лакуне медиальнее от артерии, в бедренном треугольнике она отклоняется назад и латерально н в области вершины треугольника ложится сзади или медиально и сзади от артерии. Иногда бедренных вен две, меньших размеров вторая вена обычно располагается параллельно основному стволу. В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходит ряд сравнительно мелких артерий (аа. pudendae externae, epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis), проникающих через широкую фасцию в подкожную клетчатку, и крупная глубокая артерия бедра. A. profunda femoris1 имеет диаметр 4—8 мм, в у, случаев он равен диаметру самой бедренной артерии. Начало артерии находится ниже паховой связки, чаше всего на расстоянии 2— 5 см при колебании этого уровня от 2 см выше паховой связки до 10 см ниже нес. Высокое начало глубокой артерии бедра чаще встречается у женщин и у лиц, имеющих короткие бедра, низкое — у мужчин и у лиц, имеющих длинные бедра. Отходит глубокая артерия бедра чаше от заднелатеральной или от задней полуокружности бедренной артерии; в этих случаях, располагаясь латеральнее бедренной вены, глубокая артерия бедра 57 постепенно выходит кнаружи из-под бедренной артерии на различных уровнях относительно вершины бедренного треугольника. Реже глубокая артерия бедра начинается от латеральной, медиальной или от заднемедиальной поверхности бедренной артерии. В последних случаях она сначала лежит между бедренными веной и артерией, а затем, отклоняясь в латералыгую сторону, сзади пересекает бед¬ренную артерию и несколько выходит из-под ее латерального края в области вершины бедренного треугольника. V. profunda femoris чаще располагается медиальнее артерии и позади бедренной вены, впадает в бедренную вену ниже начала одноименной артерии в районе отхождения а. perforans . Глубокая артерия бедра вскоре после своего начала отдает следующие ветви. A. circumflexa femoris medialis, диаметром 2—4 мм отходит чаще всего выше других ветвей (или у начала артерии, или на протяжении до 2,5 см ее хода). В 26—29% случаев она может самостоятельно начинаться от бедренной артерии и, как исключение, может отходить выше паховой связки от наружной подвздошной ар¬терии. Артерия идет позади бедренной вены медиально и вниз, отдает г. superficialis (BNA), которая проникает между гребеш-ковой и длинной приводящей мышцами и соединяется там с передней ветвью запирательной артерии. Далее артерия в виде г. profundus направляется назад в глубину и, проникнув между m. pectineus и т. iliopsoas, а затем обогнув снизу шейку бедренной кости и m. obturatorius externus, подходит к передней поверхности m. quadra-tus femoris, где делится на нисходящую, поперечную и восходящую ветви. R. descendens направляется вниз и между m. quadratus femoris и т. adductor magnus проникает в заднюю область бедра на границе с ягодичной областью; ветвь кровоснабжает указанные выше мышцы и седалищный нерв, полуперепончатую мышцу и двуглавую мышцу бедра. R. ascendens направляется вверх и латерально в fossa trochanterica, сначала между m. quadratus femoris и га. obturatorius extemus, а затем делится на конечные ветви, которые между m. quadratus femoris и т. gemellus inferior проникают в подъягодичное клетчаточное пространство, кровоснабжая указанные мышцы и капсулу тазобедренного су¬става. Восходящая ветвь может располагаться спереди от т. obturatorius cxternus, т. е. между мышцей и капсулой тазобедренного 58 сустава. R. transversus направляется по передней поверхности m. quadratus femoris в латеральную сто¬рону. Часто восходящая и поперечная ветви начинаются общим стволом. От глубокой ветви отходит г. acetabularis. В 8,5% случаев поверхностная ветвь начинается самостоятельным стволом или от бедренной (4%) или от глубокой артерии бедра (4,5%). Ветви медиальной артерии, окружающей бедренную кость, сопровождаются обычно двумя одноименными венами, впадающими в бедренную вену. A. circumflexa femoris lateralis крупнее предыдущей (диаметр 5—6 мм), начинается от глубокой артерии бедра на 0,5—2,5 см ниже ее начала. В10—25% случаев артерия может отходить самостоятельно от бедренной артерии и, как ис¬ключение, от наружной подвздошной артерии. A. circumflexa femoris lateralis направляется вниз и латерально, прободает глубокий листок широкой фасции, после чего позади медиального края прямой мышцы бедра и спереди от конеч¬ной части подвздошно-поясничной мышцы делится на гг. ascendens, descendens и transversus. Восходящая, нисходящая и поперечная ветви могут начинаться самостоятельными стволами от бедренной артерии и глубокой артерии бедра. R. ascendens направляется вверх позади прямой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, достигая своими конечными разветвлениями средней ягодичной мышцы и шейки бедренной кости. Более крупная нисходящая ветвь идет вниз и латерально позади прямой мышцы бедра, в борозде между mm. vastus intermedius и vastus lateralis, кровоснабжая эти мышцы и, дойдя до основания надколенника, участвует (70%) в образовании rete patellae. В 33% случаев встречаются добавочные нисходящие ветви, начинающиеся от бедренной артерии. R. transversus направляется латерально и огибает бедренную кость снаружи, располагаясь под m. rectus femoris и т. vastus lateralis, а иногда и под т. vastus intermedius. Затем эта ветвь прободает т. vastus lateralis и анастомозирует с аа. gluteae superior и inferior, circumflexa femoris medialis и a. perforans, образуя крестообразный анастомоз. Латеральная окружающая бедренную кость артерия и ее ветви 59 сопровождаются преимущественно парными W. circumflexae femoris laterals. Образуется два (42%) или один (58%) ствол, проходящий ниже одноименной артерии и пере¬секающий поперек спереди глубокую артерию бедра; впадает снаружи в бедренную вену. В глубине около бедренной кости, в щели между m. vastus medialis (спереди и снаружи) и короткой и длинной приводящими мышцами (сзади и медиально), располагаются глубокая артерия бедра в сопровождении одноименной вены и отходящие от нее 3, реже, 4 или 2 аа. perforates. Через приводящие мышцы они попадают в заднюю область бедра, где кровоснабжают сгибатели голени и седалищный нерв. А. perforans I, самая крупная, диаметром 3—4 мм, отходит от начала глубокой артерии бедра на 2,5—8 см выше, на уровне или ниже вершины бедренного треугольника. Артерия на¬правляется назад, прободает короткую и большую приводящие мышцы и проникает в заднюю область бедра, где находится латеральнее седалищного нерва. Расстояние до отхождения каждой последующей прободающей артерии равно в среднем 3 см. A. perforans IT прободает нижнюю часть короткой приводящей, а затем большую приводящую мышцы. A. perforans проходит под сухожилие длинной приводящей мышцы, а затем через большую приводящую мышцу проникает в заднюю область бедра. Непостоянными, редко встречающимися артериями, отходящими от a. femoralis ниже паховой связки, являются а. circumflcxa ilium profunda, a. epigastrica inferior и a. obturatoria. В этих случаях эти артерии через lacuna vasorum направляются вверх и далее идут обычно. В подвздошно-гребешковой ямке чаще на медиальной и передней, реже, на латеральной и задней поверхностях бедренных сосудов располагаются 1—6 варьирующих по форме и величине глубоких паховых лимфатических узла (nodi lymphatici inguinales profundi)- В 1\3 случаев они могут отсутствовать. Узлы располагаются на пути тока лимфы из глубоких отделов нижней конечности и от поверхностных паховых лимфатических узлов. Снаружи от бедренной артерии, отделенный от нее под паховой связкой подвздошно-гребешковой дугой, а ниже на бедре глубоким листком широкой 60 фасции, располагается бедренный нерв. N. femoralis (Ц—1_4)* появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и, пройдя через lacuna musculorum, где нерв лежит в желобе между m. psoas major и т. iliacus, выходит в переднюю область бедра. В мышечной лакуне нерв может располагаться латеральнее, на уровне или медиальнее начала подвздошно-гребешковой дуги. В первых двух случаях нерв лежит латеральнее бедренной артерии на 1—2 см, в последнем случае нерв близко прилежит к бедренной артерии, располагаясь глубже нее и отделяясь от нее arcus iliopectincus. Проецируется нерв чаще всего на середину паховой связки, удаляясь от этого уровня в латеральную сторону от 0,5 до 1,3 см и в медиальную от 0,3 до 0,7 см. Ниже паховой связки и редко сразу под ней нерв де¬лится на два (переднемедиальный и задне-латеральный), три (передний, медиальный и латеральный), редко четыре пучка, которые в свою очередь делятся на 4—7 см ниже паховой связки на ветви к коже, мышцам, сосудам, тазобедренному суставу и к надкостнице бедренной кости. Ветви бедренного нерва в большинстве своем проходят спереди и частично позади латеральной артерии, окружающей бедренную кость, и ее ветвей с сопровождающими их венами. Позади верхних частей портняжной и прямой мышц бедра с их фасциальными влагалищами образуется значительное скопление сосудов и нервов, расположенное в следующих границах: вверху — горизонтальная линия, проведенная через верхний край симфиза, внизу — линия, проведенная на 4 пальца ниже и параллельно предыдущей верхней линии, латерально — передний край мышцы, напрягающей широкую фасцию, и медиально — вертикальная линия, идущая вниз через середину паховой связки. Кожные ветви бедренного нерва (2—8) начинаются преимущественно от его переднемедиального или переднего пучков и, на различных уровнях прободая широкую фасцию, выходят в подкожную клетчатку. N. saphenus возникает чаще от медиального пучка или непосредственно от общего ствола бедренного нерва и, присоединившись к бедренным сосудам с переднелатеральной стороны, а затем перейдя на переднюю их сторону (вне их фасциального футляра), проникает в 61 canalis adductorius. Мышечные ветви начинаются из бедренного нерва и направляются от переднего пучка — к гребешковой (1-2) и портняжной (1—4) мышцам, от медиального пучка — к т. vastus me-dialis (1—4), от латерального пучка —к прямой мышце бедра (1—3) и к гл. vastus lateralis (1—7 ветвей). К гл. vastus intermedius ветви (1—3) возникают и от медиального, и от латерального пучков. В пределах средней трети бедра от вершины бедренного треугольника до верхнего отверстия приводящего канала бедренный сосудисто-нервный пучок (бедренные артерия и вена и п. saphenus) располагается в межмышечном промежут¬ке, имеющем на поперечном сечении вид треугольника. Переднелатеральную стенку промежутка образуют медиальная межмышечная перегородка и гл. vastus raedialis, передне-медиальную стенку — глубокая (задняя) стенка влага¬лища портняжной мышцы, а заднюю — фасциальные влагалища короткой и длинной-приводя-щих мышц. За дне медиальный угол направлен к бедренной кости. Бедренные артерия и вена и п. saphenus, кроме собственных фиброзных влагалищ, имеют обшее межфасциальное ложе, образованное фасциями перечисленных выше мышц. Бедренная артерия располагается спереди; позади артерии, пересекая в направлении сверху вниз, снутри кнаружи, лежит бедренная вена. N. saphenus из латерального положения, которое он занимает по отношению к сосудам в бедренном треугольнике, спускаясь ниже, переходит в переднее, а затем в переднемедиальное и медиальное положение, располагаясь между бедренными веной и артерией. В нижней трети бедра бедренные артерия и вена и п. saphenus проходят в приводящем канале. Canal is adductorius имеет длину 5—7 см. Его ограничивают: спереди — га. vastus raedialis, сзади большая приводящая мышца и сухожилие длинной приводящей мышцы, с медиальной стороны — lamina vastoadductoria, идущая от га. vastus medialis к гл. adductor magnus и прикрытая с поверхности (с медиальной стороны) портняжной мышцей. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие расположено на 14—18 см выше tuber-culum 62 adductorium и образовано теми же элементами, что и канал. Переднее (медиальное) отверстие расположено выше tuberculum adductorium на 8—12 см и представляет собой щель в lamina vastoadductoria, через которую выходят п. saphenus и a. genus descendens в сопровождении вены. Обычно бывает два отдельных отверстия для артерии (верхнее) и для нерва (нижнее) и 1—3 мелких отверстий, через которые проходят мышечные веточки. Нижнее отверстие канала hiatus adductrius, по данным А. А. Травина, чаще образуется мышечными волокнами m. vastus medialis и большой приводящей мышцы, реже — расщеплением мышечных волокон большой приводящей мышцы, еще реже оно находится между сухожилием большой приводящей и волокнами m. vastus medialis. Спереди в приводящем канале располагается бедренная артерия, сзади и латерально от нее — бедренная вена, медиальнее бедренных сосудов и верхней части канала проходит п. saphenus. Вышедшие через переднее отверстие в lamina vastoadductoria a. genus des-cendens и п. saphenus направляются вниз вдоль латерального края портняжной мышцы но ее внутренней поверхности, находясь в фасциальном футляре этой мышцы. В приводящем канале, кроме a. genus descen-dens, от бедренной артерии отходит ряд (3—9) крупных мышечных и мышечно-суставных ветвей, играющих важную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке бедренной артерии в средней трети бедра. Во время операций на нижней трети бедра бедренную артерию на протяжении приводящего канала необходимо максимально щадить. Для определения проекции бедренной артерии на кожу нижняя конечность отводится и ротируется наружу. Затем вниз проводится линия от точки, расположенной на 1 см внутри от середины паховой связки, к середине медиального мыщелка бедренной кости. Эта линия в 90% случаев полностью совпадает с ходом артерии. В верхнемедиальном отделе передней области бедра через запирательный канал на бедро проникают одноименные сосуды и нерв. 63 Canalis obturatorius образуется сверху и снаружи — sulcus obturatorius верхней ветви лобковой кости, снизу и изнутри — membrana obturatoria с начинающимися от нее и от краев запирательного отверстия наружной и внутренней запирательными мышцами. От овального по форме входного (тазового) отверстия канал направляется вперед и медиально и заканчивается выходным, чаще круглым по форме, отверстием, отстоящим от symphysis pubica на 3—7 см. Длина канала, измеренная по верхней стенке, колеблется от 1,5 до 3 см. Через канал из малого таза в пространство, ограниченное гребешковой мышцей спереди, наружной запирательной и большой приводящей мышцами сзади, короткой приводящей мышцей снизу и медиально и верхней ветвью лобковой костью сверху, проникают запирательные нерв и артерия и в обратном направлении запирательная вена. A. obturatoria начинается от внутренней (в2/3 случаев) или от наружной (1/3 случаев) подвздошной артерии, направляется по наружной стенке малого таза и входит в одноименный канал, где располагается чаще сзади и медиальнее запирательного нерва. Выйдя из канала, артерия над короткой приводящей мышцей делится на г. anterior и г. posterior. Из них первая распространяется впереди от короткой приводящей мышцы и позади гребешковой и длинной приводящей мышц, а вторая — позади короткой приводящей мышцы и спереди от большой приводящей мышцы. От задней ветви запирательной артерии отходит одна крупная веточка (г. acetabulars) и несколько мелких ветвей к тазобедренному суставу. Ветви артерии широко анастомозируют с поперечной, восходящей и глубокой ветвями медиальной окружающей бедренную кость артерии. Ветви запирательной артерии сопровождаются двойными венами, которые формируют одну или две (53%) w. obturatoriae, впадающие одинаково часто как в наружную, так и во внутреннюю подвздошную вену. N. obturatorius выходит из-под заднемедиального края т. psoas major и еще до вступления в канал отдает ветвь, которая, пройдя через внутреннюю запирательную мышцу и мембрану, разветвляется в наружной запирательной мышце. Нерв делится до входа в канал, в канале или по выходе из него на 64 переднюю и заднюю ветви. Ниже канала ветви нерва, как и ветви одноименных артерий, идут между теми же мышцами. Передняя ветвь иннервирует: mm. gracilis, adductor longus, adductor brevis и obturatorius ex-ternus (редко). Задняя ветвь иннервирует: mm. adductor magnus и obturatorius externus (непостоянно). От передней ветви отходит г. cutaneus, иннервирующая кожу нижней части медиальной поверхности бедра, а иногда и голени. 65 АНАТОМИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА Введение Анатомия мочеполовой системы Прежде чем перейти к разбору непосредственно различных заболеваний, представляется необходимым сказать несколько слов об анатомии - строении тех органов, которые изучает урология. Жизнь показала, что знания людей на этот счет оставляют желать много лучшего. Мочевая система практически одинакова у мужчин и у женщин. Она начинается с почки. Почка- это орган размером чуть меньше кулака, темно-коричневого цвета, по форме напоминающая фасоль. Рисунок 1. Мочевая система. Основная функция почек -выработка мочи. К почкам подходят крупные кровеносные сосуды, и кровь как бы профильтровывается через почку, при этом в ней задерживаются различные вредные вещества. Так образуется моча. Почек у 66 человека две, они находятся в области поясницы. Заболевания почек часто проявляются болями в пояснице справа или слева. От каждой почки вниз отходит узкая трубка - мочеточник. По нему моча поступает в мочевой пузырь. Просвет мочеточника составляет 4-6 мм, длина - около 30 см. Оба мочеточника впадают в мочевой пузырь. Мочевой пузырь - это место скапливания мочи до ее выведения из организма. Мочевой пузырь у человека один, он располагается внизу живота за лобком. В зависимости от количества мочи мочевой пузырь может растягиваться и сжиматься. Всего мочевой пузырь у разных людей может удерживать от 250 до 500 мл мочи. При максимальном заполнении мочевого пузыря человек ощущает острый позыв помочиться. В пузырь впадают два мочеточника. Нижняя часть мочевого пузыря суживается и постепенно переходит в мочеиспускательный канал. Рисунок 2 Это отверстие человек может сжимать и разжимать, регулируя мочеиспускание. Суженная часть называется шейкой мочевого пузыря. Из мочевого пузыря начинается мочеиспускательный канал. Он служит для выведения мочи. Мочеиспускательный канал отличается у мужчин и женщин -у мужчин он длинный и узкий (длиной 20-40 см, шириной около 8 мм), а у женщин - короткий и широкий (длиной 3-4 см, шириной 1-1,5 см). При воспалении мочеиспускательного канала появляются боли и рези в нем во время мочеиспускания, что особенно проявляется у мужчин, а у женщин часто остается незамеченным. 67 Почки Почки - парные органы бобовидной формы (вес каждой примерно 300 гр.) с гладкой ярко-коричневой поверхностью, расположены по обе стороны от позвоночника в поясничной области. Уровень положения почек в отношении позвоночника колеблется между 11 грудным и третьим поясничным позвонками, причем правая почка лежит несколько ниже левой. У женщин почки расположены ниже, чем у мужчин. Рисунок 3 Почки. Нефрон - структурная и функциональная единица почки . У человека в каждой почке содержится около миллиона нефронов, каждый длиной около 3 см. Каждый нефрон включает шесть отделов, сильно различающихся по строению и физиологическим функциям: почечное тельце ( мальпигиево тельце ), состоящее из боуменовой капсулы и почечного клубочка ; проксимальный извитой почечный каналец ; нисходящее колено петли Генле ; восходящее колено петли Генле ; дистальный извитой почечный каналец ; собирательная почечная трубка . Существуют нефроны двух типов - корковые нефроны и юкстамедуллярные нефроны. Кровь поступает в почку по почечной артерии, которая разветвляется сначала на междолевые артерии , затем на дуговые артерии и междольковые артерии , от последних отходят приносящие артериолы , снабжающие кровью клубочки. Из клубочков кровь, объем которой уменьшился, оттекает по выносящим артериолам. Далее она течет по сети перитубулярных капилляров , находящихся в почечном корковом веществе и окружающих проксимальные и дистальные извитые канальцы всех нефронов и петли Генле корковых нефронов. От этих капилляров отходят почечные прямые сосуды , идущие в почечном мозговом веществе параллельно петлям Генле и 68 собирательным трубкам. Функция обеих сосудистых систем - возвращение крови, содержащей ценные для организма питательные вещества, в общую кровеносную систему. Через прямые сосуды протекает значительно меньше крови, чем через перитубулярные капилляры, благодаря чему в интерстициальном пространстве почечного мозгового вещества поддерживается высокое осмотическое давление, необходимое для образования концентрированной мочи. От почек отходят мочеточники по которым моча попадает в мочевой пузырь. Через почки осуществляется кровоток примерно 1200 мл в мин. Кроме этого, почки регулируют образование эритроцитов, некоторых гормонов, поддерживают артериальное давление на определенном уровне.Почки регулируют объем жидкости в организме и фильтруют кровь, поступающую в них по почечным артериям. Почки в нашем организме выполняют жизненно важные функции: выведение жизнедеятельности, чужеродных поддержание веществ и нелетучих кислотно-щелочного продуктов равновесия, водно- электролитного баланса, осмотического давления в организме, синтез и секреция веществ, влияющих на сосудистый тонус, кроветворение, синтез и секреция веществ, влияющих на свёртывающую систему крови. Фильтруя кровь, почки удаляют из нее ненужные и вредные вещества, которые затем выводятся наружу через уретру в составе мочи. На нарушение работы почек указывают потливость после еды, бессонница, зевота, отеки и вздутый живот. Почечная лоханка - это воронкообразный проток, расположенный в почечной пазухе, начинающийся от больших печеночных чашек и переходящий в мочеточник. Мочеточники впадают в мочевой пузырь, от которого отходит мочеиспускательный канал (уретра). Моча - это жидкость, выделяемая почками и скапливающаяся в мочевом пузыре. В моче имеются все химические и биохимические элементы плазмы (жидкой части крови), а порой и клетки крови. Кроме того, в моче присутствуют необходимые для организма гормоны, витамины, ферменты и микроэлементы. Моча - это профильтрованная и сгущенная плазма крови. 69 Основные заболевания почек: острый и хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, различны,но мочекаменная в случае их болезнь. Причины прогрессирования этих заболеваний может наступить почечная недостаточность вследствие задержки в организме продуктов, предназначенных к выведению и их токсического действия. Одним из самых эффективных методов лечения является гемодиализ путем применения аппарата " Искусственная почка", который обеспечивает выход токсических продуктов из крови. Часто при поражении почек повышается артериальное давление. Болезнями почек занимаются врачи двух специальностей - нефрологи и урологи. Нефрология - это терапевтическая специальность, урология -хирургическая. К нефрологу обращаются пациенты с такими заболеваниями, как нефрит (гломерулонефрит), различные нефрозы, нефропатии (например, нарушение работы почек при отравлениях, интоксикациях, системных заболеваниях, сахарном диабете), почечная недостаточность. Прекращение работы почек смертельно опасно для организма. Таким больным может помочь искусственная почка (гемодиализ), либо пересадка донорской почки (трансплантация). Это - тоже раздел нефрологии - оперативная нефрология. Урология занимается теми болезнями почек, при которых прямо или косвенно может потребоваться хирургическое вмешательство: мочекаменная болезнь (нарушение обмена веществ, при котором в почках образуются конкременты разного химического состава, нарушающие выделение мочи), пиелонефрит (воспалительное заболевание почек, которое может протекать в острой (вплоть до гнойного процесса) или в хронической форме), гидронефроз (стойкое расширение чашечно-лоханочной системы почки с нарушением её функции), опухоли почек (чаще злокачественные, реже - доброкачественные), травмы почек (ушибы, ножевые, огнестрельные ранения), врождённые аномалии развития почек. Основные методы обследования: Ультразвуковое исследование (УЗИ) - позволяет определить опущение почек, наличие камней, кист, опухолей. Надпочечники и мочеточники в норме на УЗИ не видны. Мочевой пузырь исследуется в наполненном состоянии. 70 Процедура занимает не более 20-30 мин. •Радиоизотопная реносцинтиграфия - анализирует характер выделения специального вещества, которое вводится внутривенно. Позволяет оценить динамику образования и выделения мочи. Занимает достаточно много времени (несколько часов), безболезненно. •Внутривенная урография- рентгенологический метод, позволяющий получить представление о функции почек, нарушении их расположения. Контрастное вещество вводится внутривенно, затем делается серия снимков. Исследуемый получает определенную дозу облучения. Следует упомянуть о литотрипсии- методе лечения мочекаменной болезни (образования камней в почках). С помощью специального устройства, установленного на некотором расстоянии от больного, создаются колебания, способствующие раздроблению камней на более мелкие фрагменты, которые затем отходят самостоятельно. Обратившись к нам, можно пройти все вышеописанные процедуры у лучших специалистов в этой области. Визуализация объемных образований почек. Пациенты, имеющие объемные образования почек, встречаются нередко. Небольшое объемное образование менее 30 мм может быть обусловлено: Маленькой доброкачественной кистой. Псевдоопухолью - нормальное дольчатое строение паренхимы или почечных пирамид, абсцесс. Почечноклеточной карциномой, аденомой, онкоцитомой. Ангиомиолипомой. Метастазами опухоли в почки или лимфомой. Поликистозное поражение почек может быть вызвано: Почечной дисплазией - поликистозные, центральные или сегментальные множественные кисты, наследственный и семейный поликистоз, сопутствующий обструкции нижних мочевыводящих путей. Поликистозом - детский, юношеский и взрослый типы. Поражением кортикального слоя - одиночный, многокамерный, гемодиализ, эпилойя, синдром трисомии. 71 Поражением мозгового слоя - поликистоз мозгового вещества, губчатая почка, некроз чашечек, сосочков. Различными интраренальными кистами - воспалительными: туберкулез, эхинококк; новообразованиями - кистозная дегенерация; травматическими гематома. Внепаренхиматозными поражениями - парапельвикальные, околопочечные кисты. Простая почечная киста - это ретенционная киста, которая развивается вторично при обструкции мочевыводящих путей, окклюзии сосудов или при очаговом воспалении. Большинство почечно-клеточных карцином встречается спорадически, наследственные факторы имеют некоторое значение; согласно имеющимся данным предполагается наличие гена восприимчивости к опухоли, который связан с системой человеческих лейкоцитарных антигенов. Почечно-клеточные карциномы составляют 3% всех опухолей, встречающихся у человека и 86% почечных опухолей. В 4% случаев они бывают двусторонними, соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1. Семейная почечно-клеточная карцинома встречается в раннем возрасте, поражает мужчин и женщин в равной степени, чаще двусторонняя и многоочаговая. Аденомы почек встречаются в виде подкапсулярных кортикальных опухолей размером менее 10 мм, обычно единичные, увеличивающиеся с возрастом и в 5% сосуществуют с почечноклеточными карциномами. Саркомы почек встречаются главным образом в более позднем возрасте. Метастазы в почки - главным образом рака легкого, толстой кишки, молочной железы, почек и меланомы. Наибольшая частота возникновения аденосаркомы почки приходится на второй год жизни. Стадия опухоли прогностические и гистологическая показатели. зрелость Метастазирование - наиболее опухоли в важные забрюшинные лимфатические узлы или за пределы почечной фасции заметно сокращает показатель выживаемости больных. Наличие веретенообразных клеток даже в маленьком количестве значительно уменьшает уровень выживаемости. 72 Сосочковая почечно-клеточная карцинома имеет более благоприятный прогноз, чем несосочковые опухоли. В целом почечно-клеточные карциномы - плотные объемные образования с неровными дольчатыми краями. На срезах имеют разнообразный вид из-за старого или недавнего кровотечения или некроза. Волокнистые перегородки проходят через опухоль и могут содержать очаги кальциноза. Может присутствовать псевдокапсула из атрофированной почечной паренхимы и соединительная ткань. Опухоли имеют разный цвет в зависимости от содержания жира. На основании цитоплазматических показателей можно выделить четыре типа почечно-клеточных клеточный, карцином: смешанно-клеточный и паренхиматозно-клеточный, саркомоподобный. зернисто- Почечно-клеточная карцинома часто имеет необычный вид и признаки, которые могут ввести в заблуждение. Клинические признаки злокачественного новообразования - повышенная утомляемость, лихорадка, потеря веса, анемия и повышение СОЭ. Почечно-клеточная карцинома может быть бессимптомной в течение большей части своего развития. Классическая триада: макрогематурия, боли во флангах живота и пальпируемое объемное образование имеется не у всех больных с почечно-клеточными карциномами. Почечно-клеточная карцинома может быть обнаружена на урограммах любого пациента старше 30 лет. Гематурия встречается нечасто из-за преимущественно капсульного происхождения почечной саркомы, которая дает местные метастазы. Лимфома почек чаще представляет собой множественные узелки. Классическая триада - макрогематурия, боли в боковой области живота и пальпируемое объемное образование наблюдается менее чем в 10% случаев, и обычно свидетельствует о запущенном заболевании. Гематурия вызвана инвазией опухолью мочевыводящей системы почек и обычно является поздним симптомом. Объемное образование сложной структуры в верхнем полюсе почки. Выделяют следующие виды объемных образований почек: Кистозные - гладкая, четкая граница, округлая форма, четкая внутренняя поверхность, анэхогенные, превосходная передача эхосигнала через заднюю 73 стенку. Солидные - неправильная форма с неровными границами, нечетко видна внутренняя поверхность между объемным образованием и почкой, слабые внутренние эхосигналы, слабо визуализируется задняя граница из-за ослабления ультразвука объемным образованием, плохая передача эхосигнала через заднюю стенку. Сложные - области некроза, кровоизлияния, абсцессы или кальциноз в пределах объемного образования. Врожденный поликистоз. А. Поликистозная болезнь почек. Детская форма проявляется большими эхогенными почками, что связано с наличием значительного количества внутренних поверхностей и прогрессирует с развитием почечной недостаточности и внутриматочной смерти плода. Юношеские формы манифестируют быстрым увеличением желчного протока, перипортальным фиброзом, варикознорасширенными венами портальной системы и увеличением почек. Взрослые формы проявляются увеличением размеров почек и сочетаются с аневризмами артериального круга мозга, кистами печени, селезеночными и панкреатическими кистами. Осложнения включают в себя боль в боковых отделах живота из-за спонтанного кровоизлияния в полость кисты, артериальную гипертензию и почечную недостаточность. Б. Поликистозная диспластическая болезнь. Множественные кисты различного размера, не имеющие нормальной почечной паренхимы, встречаются чаще всего в виде объемного образования, которое обнаруживается при пальпации живота у новорожденных. Двустороннее поражение несовместимо с жизнью. Поликистоз мозгового вещества почек: Губчатая почка сочетается с расширением канальцев, кальциевыми камнями, болезнью Кароли. Поликистоз мозгового вещества почек проявляется множественными 74 маленькими кистами в маленьких эхоплотных почках, атрофией канальцев и склерозом клубочков. В геморрагических сложных кистах могут наблюдаться ретракция сгустка и внутренние поверхности с зоной перехода жидкость/детрит. Ангиомиолипома высокоэхогенна, аденомы гиперэхогенны, тогда как лимфомы гипоэхогенны. Карцинома из переходных клеток проявляется объемным образованием в почечной лоханке с эхосигналами низкого уровня, расширением центральной борозды и гипоэхогенной центральной областью. Почечно-клеточная карцинома визуализируется как плотная паренхиматозная масса, часто с участками кровотечения и некроза. Может присутствовать неравномерный кальциноз опухоли, а также кистозные и комбинированные участки. Это заболевание проявляется как эхогенное объемное образование с гипоэхогенными областями. Эхогенность не связана с наличием кровеносных сосудов. Может наблюдаться смещение мочевыводящей системы и облитерация почечных синусов и околопочечной жировой прослойки. Аденосаркома почки - наиболее частое плотное объемное образование почек, которое развивается в детстве. Симптом головастика - узкая полоска акустических теней кзади от краев кисты вдоль боковой границы усиления эхосигнала. Киста почечных синусов (парапельвикальная киста) не связана с мочевыводящей системой почки. Могут наблюдаться неровные границы, поскольку она может сдавливать соседние почечные синусы. Это может вызывать обтурацию почки, артериальную гипертензию и боль в отличие от перипельвикальной кисты. Это образование имеет более округлый вид в отличие от расширенной почечной лоханки, которая напоминает цветную капусту. Киста и карцинома почек - наиболее частые доброкачественная и злокачественная опухоли почки у взрослых. В 20% случаев имеется карцинома из переходных клеток. Метастатические повреждения почек обычно множественные и двусторонние. Мелкие повреждения в почке могут быть связаны с осаждением метастатических эмболов у больного с известной первичной опухолью, прежде всего - раком легкого. 75 Кисты почек - часто встречающаяся патология этих органов. При этом в почке образуется одна или несколько замкнутых полостей, содержащих серозную жидкость. Если кист много, заболевание называется поликистоз. Опасность данной патологии заключается в том, что при больших размерах кисты почки, ткань почки может быть сдавлена, что, в свою очередь может привести к развитию почечной недостаточности. Кроме того, при определенных условиях может возникнуть нагноение кисты, что очевидно требует экстернного вмешательства. В отсутствии симтомов сдавления почечной ткани при небольших размерах кисты почки никакого лечения не требуется. Следует только периодически проводить ультразвуковое исследование с целью оценки размеров кистозного образования. Если наблюдаются симптомы сдавления, то в большинстве случаев проводится пункционное лечение. При этом под контролем ультразвукового исследования киста пунктируется тонкой иглой, что проходит практически безболезненно, жидкость удаляется с помощью шприца, а в полость кисты вводится склерозирующее вещество - спирт. Он вызывает склеивание стенок кисты почки, предупреждая рецидив (возврат) заболевания. В редких случаях - при больших размерах кисты почки, выполняется лапароскопическая операция. Через три прокола диаметром от 5 до 10 мм иссекают стенку и коагулируют ложе в почечной ткани. Необходимо подчеркнуть, что всегда необходимо исключить связь полости кисты почки с мочевыводящей системой. Такая связь, нераспознанная заранее, может стать причиной серьезных послеоперационных осложнений. Эхограмма области левой почки. Сканирование со стороны боковой стенки живота (проекция средней подмышечной линии ниже 12-го ребра). Простая киста почки 122x102 мм. Почка из-за кисты не визуализируется. 76 Рисунок 4 Эхограмма почки при кисте. Камни в почках 1.Камни в почках (мочекаменная болезнь) - эффективная диагностика при УЗИ Диагностика камней в почках при УЗИ позволит установить размер камня, его расположение в почке, а также обнаружить осложнения - изменения структуры почки, нарушении оттока мочи. Мочекаменная болезнь Эти симптомы могут являться причиной мочекаменной болезни: Поясничные боли Кровь при мочеиспускании Боли в паху Цистит (частое, болезненное мочеиспускание, боли внизу живота) Возникновение камней в почках, прежде всего связано с нарушением обменных процессов в организме, при которых происходит повышение в моче концентрации различных солей, выпадающих в виде кристаллов. Эти кристаллы (фосфаты, ураты, оксалаты) дают начало росту камня. Размеры камня почки могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, форма - от округлой в виде небольшой песчинки до крупного образования причудливой древовидной формы, так называемые коралловые камни, повторяющие строение чашечно - лоханочной системы почки. Состав солей, из которых образуются 77 почечные камни, различен. Его можно определить с помощью анализа мочи. В зависимости от того, какие соли откладываются, рекомендуются различные диеты. Кроме того, есть лекарства, препятствующие камнеобразованию в почках. Камни почки оказывают травмирующее влияние на внутреннюю оболочку чашечек и лоханок, являющихся резервуарам мочи. Микротравмы могут провоцировать вспышки пиелонефрита, цистита, почечную колику. Камни почки достаточно больших размеров или камни, спустившиеся в мочеточник, могут нарушать отток мочи. Это приводит к гидронефрозу - резкому, китообразному расширению чашечек и лоханок почек. Исходом может быть нарушение функции почки, а в тяжелых запущенных случаях гибель органа. Своевременное лечение мочекаменной болезни, а иногда и срочное хирургическое вмешательство позволяет избежать таких тяжелых последствий. Состав солей, из которых образуются почечные камни, различен. Его можно определить с помощью анализа мочи. В зависимости от того, какие соли откладываются, рекомендуются различные диеты. Кроме того, есть лекарства, препятствующие камнеобразованию в почках. Все вышесказанное позволяет оценить актуальность диагностики мочекаменной болезни. Два десятилетия назад практически единственным методом диагностики в этой области был рентгеновский метод. С внедрением ультразвуковых методик исследования и по мере совершенствования УЗаппаратуры положение изменилось. В настоящее время исследование мочевой системы практически всегда начинается с УЗИ. Метод абсолютно безвреден, доступен в амбулаторных условиях, позволяет быстро оценить размеры, положение, особенности строения почек, высоко информативен в диагностике камней, в частности рентгеноотрицательных (не получающих отражения на рентгенограмме, вследствие химического состава). УЗИ позволяет определить размер камня в почке, его положение, выявить признаки нарушения оттока мочи. В ряде случаев удается обнаружить и камень, расположенный в мочеточнике, достоверна диагностика камней мочевого пузыря. Используя метод УЗИ в своей практике более20 лет, мы убедились в его эффективности в диагностике такого 78 распространенного и достаточно грозного заболевания, как мочекаменная болезнь. Рисунок 6. Изображение комней в почке и мочевом пузыре. Обычно больные мочекаменной болезни не знают о ней до тех пор, пока впервые не начнется отхождение камней и песка. Это называется почечной коликой. Те, кто пережил это состояние, знают, что ничего хуже (в смысле боли) не бывает. Почечная колика -синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, основное проявление которых-острые боли в поясничной области. Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами почечной колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, при которых нарушается уродинамика в верхних мочевых путях. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, казаозными массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поликистоз и другие заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии симптомокомплекса принадлежит спазму мочевых путей с их ишемией, растяжению фиброзной капсулы почки и л оханочно-почечному рефлюксу. Симптомы, лечение. Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, езда на мотоцикле, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. Интенсивность боли быстро нарастает, больной мечется, не находя места от боли, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но 79 затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы. При исследовании мочи, как правило, обнаруживают эритроциты и небольшое количество белка, иногда -конкременты, соли, сгустки крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом бывает нелегкой, тем более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Он может быстро закончиться или продолжаться много часов. Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночвю (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку). При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется или выделение его значительно запаздывает. Иногда в области устья мочеточника видны буллезный отек, кровоизлияния или ущемленный камень. Вне приступов при гидронефрозе выделение индигокармина всегда замедленно, а при нефроптозе, как правило, нормальное. Внутривенная урография - наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она позволяет при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе -расширение лоханки и чашечек, а при нефроптозе - патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника. Внутривенная урография выявляет также другие, более 80 редкие причины почечной колики. Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37- 39 "С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина). При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. Почечная колика, сопровождающаяся повышением температуры, - показание к госпитализации в урологическое отделение, где с лечебной целью может быть проведена катетеризация мочеточника. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Опухоли почек. В настоящее время среди всех опухолей почек порядка 90-95 процентов приходится на почечно-клеточный рак, который также нередко называют аденокарциномой почки, гипернефромой, опухолью со светлыми клетками. Остальные опухоли - саркомы и опухоль Вильмса встречаются значительно реже. Учитывая преобладание почечно-клеточного рака в структуре опухолей почки, далее речь пойдет именно о нем Почему возникает рак почки? Сказать, почему возникает рак почки сложно, сказать, почему возникает рак почки у конкретного больного, невозможно. Несмотря на огромное число исследований, посвященных раку почки, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования. На сегодняшний день доказано, что курение является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курящих возрастает на 30%. В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 81 20%. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у страдающих артериальной гипертензией на 20%. Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших по разным показаниям мочегонные средства, составляет более 30%. Установлено, что препараты, содержащие амфетамин и фенацетин, увеличивают вероятность заболевания опухолью почки. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки. Достоверное влияние конкретных продуктов питания на заболеваемость почечноклеточным раком не выявлено. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и ее производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов. Существовали данные о том, что людей, занятых в производстве анилиновых красителей рак почки встречался гораздо чаще. В связи с этим некоторые канцерогены, образующиеся в производстве анилиновых красителей, обвиняли в канцерогенном эффекте в отношении почки. Эти же канцерогены обвиняют в причастности к возникновению рака мочевого пузыря. Повышенный риск заболевания отмечается у пациентов с болезнью Хиппеля-Линдау, подковообразными почками, поликистозом и приобретенными кистами, которые сопровождаются повышенным содержанием в крови азотистых веществ (уремия). 82 Последнее состояние является результатом недостаточной функции почек. В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Учитывая данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований, выделяют 5 видов рака почки: светлоклеточный - 60-85%, хромофильный (папиллярный) - 7-14%, хромофобный - 4-10%, онкоцитарный - 2-5%, рак собирательных протоков - 1 -2%. Симптомы рака почки • кровь в моче • наличие припухлости в поясничной области, выявляемой пальпацией • ухудшение общего состояния, слабость, потеря аппетита, похудание • беспричинное повышение температуры тела • анемия • увеличение артериального давления • болезненность в области почки • варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика). Существует три симптома рака почки, по поводу которых обычно пациенты обращаются к врачу - гематурия, образование в животе и боль. Гематурия дословно переводится с латинского языка как "кровь в моче". Различают микрогематурию и макрогематурию. При микрогематурии элементы крови в моче можно разглядеть только под микроскопом. Естественно выполняется данное исследование в лаборатории. Моча при этом остается обыкновенного цвета. При макрогематурии моча приобретает красный цвет за счет крови. При том заметить это можно без микроскопа. Чаще всего гематурия появляется на фоне полного здоровья, при этом, что характерно для рака почки, чаще всего гематурия не сопровождается болями (это в большей степени характерно для почечной колики при мочекаменной болезни). После своего появления гематурия может быстро исчезать. При этом повторяться она может совершенно через различные сроки через несколько дней, месяцев, а иногда и через год или два. Возникает кровотечение вследствие роста опухоли, которая разрушает ткань почки, богатой кровеносными сосудами. Из них и изливается кровь. Кровь может сворачиваться 83 в сгустки, которые в свою очередь могут вызывать почечную колику, схожую с той, что возникает при мочекаменной болезни. Опухоль постепенно увеличивается в размерах, что приводит к появлению второго симптома - появления некого новообразования в животе. Почка вместе с опухолью могут пальпироваться через живот. Нередко худощавые пациенты замечают собственную почку на ранних стадиях. Чаще же всего факт обнаружения почки при осмотре живота не говорит о ранней стадии опухоли. При отсутствии лечения опухоль выходит за пределы капсулы почки и прорастает в соседние структуры - жировую клетчатку, кровеносные сосуды. В результате сдавления нервных окончаний может появляться боль. Лишь в 10-15 процентах случаев боль появляется при ранних формах рака почки. В большинстве случаев боль говорит о распространенной опухоли. Опухоль прорастает близлежащие сосуды, вследствие чего может нарушаться ток венозной крови по магистральному венозному сосуду брюшной полости -нижней полой вены. У мужчин такое нарушение может приводить к возникновению варикоцеле - расширению вен семенного канатика. Боль может быть следствием метастазирования опухоли - появления новых очагов роста в других органах. Рак почки метастазирует практически во все органы и ткани. Наиболее часто метастазы обнаруживают в легких, печени, костях. Иногда рак почки может проявляться необычными симптомами. Так опухоль может продуцировать гормоны или биологически активные вещества. Вследствие этого может развиваться значительное увеличение количества эритроцитов в крови, значительное повышение уровня кальция в крови, повышение артериального давления, нарушение функции печени и др. Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы к моменту установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологического перелома, 84 компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение метастазами головного мозга сопровождается появлением и быстрым нарастанием неврологической симптоматики, поражение печени - желтухой. Общие симптомы (анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость) являются признаками поздней стадии. Диагностика. Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). В настоящее время основными методами инструментальной диагностики рака почки является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, урография (рентгеновское исследование почек с помощью контрастных веществ), радионуклидное сканирование, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода позволяют достаточно точно установить распространенность опухоли. Обязательным в обследовании пациента с подозрением на рак почки является рентгенография легких, а также рентгенография костей таза и грудной клетки. При подозрении на метастатическое поражение костей необходимо проведение радионуклидного сканирования костей, которое позволяет уточнить присутствие метастазов в костях. Лечение Основным методом лечения рака почки является хирургический. Оперативное вмешательство практически во всех случаях, когда это возможно. Во время операции производится удаление почки, а также жировой клетчатки, которая ее окружает и мочеточника (радикальная нефрэктомия). В настоящее время разработаны и органосохраняющие операции при раке почки. Они проводятся при ранних стадиях опухоли в случаях, когда невозможно пациенту удалить почку. При этом речь не идет о распространенности процесса. Речь идет о тех случаях, когда оставшаяся почка не может взять на себя все функции по выделению продуктов метаболизма из организма. Такие операции предполагают удаление только части почки. Как показывают научные исследования, отдаленные 85 результаты таких операций мало отличаются от операций по удалению почки (нефрэктомии). Принципы выполнения радикальной нефрэктомии включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Героты вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и регионарных лимфоузлов. Наиболее важным аспектом является удаление почки вне фасции Героты, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Однако после проведения органосохраняющих операций существует более высокий риск развития местного рецидива. Пятилетняя выживаемость у больных после радикальной нефрэктомии при первой стадии составляет 70-80 процентов. Если опухоль поражает нижнюю полую вену, то после операции 5 и более лет проживают 40-50 процентов больных (2 стадия). При вовлечении в процесс почечной вены (2 стадия) пятилетняя выживаемость составляет 50-60 процентов. Если в процесс была вовлечена жировая клетчатка, окружающая почку (3 стадия), выживаемость составляет 70-80 процентов. При поражении регионарных лимфоузлов (3-4 стадия) 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 20 процентов. При наличии прорастания опухоли в соседние органы или наличии отдаленных метастазов 5 летняя выживаемость составляет не более 5 процентов. В последние годы широкое распространение получила и лапароскопическая нефрэктомия, общепринятым показанием к которой является рак почки Т1-Т2 N0. Время операции при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. Потребность в наркотических аналгетиках резко снижается (1-2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3-4-е сутки после вмешательства. При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием. В настоящее время большинство ученых признают целесообразным 86 проведение операции при одиночных отдаленных метастазах рака почки. Как показывают результаты исследований, такие операции улучшают качество жизни больного и продлевают его жизнь. 87 АНАТОМИЯ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Введение Костный каркас груди образуют грудной отдел позвоночника, прикрепленные к нему 12 ребер с их хрящевыми дугами и грудина. Этот каркас называют грудной клеткой. Основу грудной клетки составляют кости и хрящи. Она имеет форму усеченного конуса с основанием, направленным вниз. Ее задняя стенка длиннее передней. Грудная клетка образована двенадцатью грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двенадцатью парами ребер, окружающими туловище на протяжении от позвоночного столба до грудины. Грудная клетка-совокупность грудных позвонков грудных рёбер и грудины, дающая прочную опору для плечевого пояса и позволяющая использовать межрёберную мускулатуру при дыхательных движениях. В зависимости от конституционных особенностей грудь может быть широкой и короткой (у гиперстеников) или длинной и узкой (у астеников). При широкой груди угол, образуемый реберными дугами (подгрудинный), бывает тупым, а при узкой – острым. На грудной клетке прикрепляются мышцы плечевого пояса и спины, дыхательные и грудные мышцы. С возрастом костный каркас груди подвергается характерным изменениям: уменьшается высота межпозвоночных дисков, костная структура позвонков и ребер становится разреженной, происходит постепенное окостенение реберных хрящей. Наиболее часто встречаются плоская грудная клетка, воронкообразная, представляющая собой врожденную аномалию и проявляющаяся вдавлением грудной клетки от рукоятки грудины до сосковой линии. Грудная клетка Грудная клетка, thorax, представляет собой костно-хрящевую коробку, напоминающую по форме усеченный конус, широкое основание которого обращено вниз, а усеченной верхушкой - кверху. В образовании грудной 88 клетки участвуют: 12 грудных позвонков, vertebrae thoracales, 12 пар ребер, costae, и грудина, sternum. Последняя соединяется с девятью-десятью верхними ребрами при помощи реберных хрящей, carlilagines costales. Рисунок 1. Грудная клетка: 1 — грудина; 2 — ребра; 3 — позвоночник. Фронтальная поверхность грудной клетки, представленная грудиной и передними концами ребер, значительно более короткая, чем задняя или боковые ее поверхности. Полость грудной клетки, ограниченная снизу диафрагмой, содержит жизненно важные органы - сердце, легкие, крупные сосуды и нервы. Также внутри грудной клетки (в верхней ее трети, сразу за грудиной) находится вилочковая железа (тимус). Промежутки занимают между межреберные составляющими мышцы. Пучки грудную наружных клетку и ребрами внутренних межреберных мышц проходят в различных направлениях: наружные 89 межреберные мышцы - от нижнего края ребра косо вниз и вперед, а внутренние межреберные мышцы - от верхнего края ребра косо вверх и вперед. Между мышцами располагается тонкий слой рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. В грудной клетке различают переднюю, заднюю и боковые стенки, верхнее и нижнее отверстия. Передняя стенка короче остальных стенок, образуется грудиной и хрящами ребер. Располагаясь косо, она больше выступает кпереди своими нижними отделами, чем верхними. Задняя стенка длиннее передней, образована грудными позвонками и участками ребер от головок до углов; ее направление почти вертикально. На наружной поверхности задней стенки грудной клетки, между остистыми отростками позвонков и углами ребер обеих сторон, образуются два желоба - спинные борозды; они выполняются глубокими мышцами спины. На внутренней поверхности грудной клетки, между выступающими телами позвонков и углами ребер, также образуются два желоба - легочные борозды; к ним примыкают задние края легких. Боковые стенки длиннее передней и задней, образованы телами ребер и в зависимости от индивидуальности бывают более или менее выпуклы. Пространства, ограниченные сверху и снизу двумя соседними ребрами, спереди - боковым краем грудины и сзади - позвонками, называют межреберьями, они выполняются связками, межреберными мышцами и мембранами. Полость грудной клетки, ограниченная указанными стенками, имеет два отверстия - верхнее и нижнее. Сверху грудная клетка имеет отверстие — верхнюю апертуру, границами которой служат правое и левое первые ребра, первый грудной позвонок и рукоятка грудины. Через это отверстие в грудную полость проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы. Верхняя апертура грудной клетки, меньше нижней, ограничена спереди верхним краем рукоятки, с боков - первыми ребрами и сзади - телом I грудного позвонка. Она имеет поперечно-овальную форму и расположена в наклонной сзади наперед и книзу плоскости; верхний край рукоятки грудины находится на уровне 90 промежутка между II и III грудными позвонками. Нижняя апертура грудной клетки, ограничивается спереди мечевидным отростком и образованной хрящевыми концами ложных ребер реберной дугой, с боков - свободными концами XI и XII ребер и нижними краями XII ребер, сзади - телом XII грудного позвонка. Реберная дуга, у мечевидного отростка образует открытый книзу подгрудинный угол. Снизу грудная клетка отделена от брюшной полости диафрагмой. Грудная клетка у человека имеет форму уплощённого в передне-заднем направлении усечённого конуса. Различают боковые стенки грудной клетки, которые образуются 12 парами рёбер, разделённых межрёберными промежутками; переднюю стенку, в состав которой входят концы рёбер и грудина, и заднюю стенку с позвоночником посередине. Рисунок 2. Грудная клетка: вид спереди 91 Рисунок 3. грудная клетка: вид сбоку Грудная клетка: вид сзади В зависимости от пола, возраста, телосложения существуют различные формы грудной клетки, например у мужчин грудная клетка более конусовидная, у женщин — цилиндрическая. Дети, страдающие рахитом, отличаются килевидной грудной клеткой, у престарелых грудная клетка либо уплощена, либо становится бочкообразной. Лица астенического телосложения имеют удлинённую и уплощённую грудную клетку, у людей пикничного типа грудная клетка, короткая и массивная. При вдохе грудная клетка расширяется, что сопровождается увеличением её продольного, передне-заднего и поперечного размеров. При дыхании ребро поворачивается таким образом, что его нижний край отходит несколько вверх и кнаружи, а грудина нижнею своею частью удаляется от позвоночника; благодаря этому объем грудной клетки увеличивается в поперечном (между боковыми стенками) и прямом (от грудины к позвоночнику) своих диаметрах. Форма и размеры грудной клетки подвержены значительным индивидуальным колебаниям. В зависимости от типа телосложения выделяются три формы грудной клетки: коническая, плоская и цилиндрическая. У людей брахиморфного типа телосложения грудная клетка 92 коническая. Нижняя часть ее значительно шире верхней, подгрудинный угол тупой, ребра мало наклонены книзу, разница между переднезадним и поперечным телосложения размерами грудная невелика. клетка У плоская, людей т. е. долихоморфного заметно типа уплощена в переднезаднем направлении, ребра сильно наклонены книзу, подгрудинный угол острый. Мезоморфный тип телосложения характеризуется тем, что грудная клетка цилиндрическая и по форме занимает промежуточное положение между плоской и конической. У женщин она короче, более округла и уже в нижнем отделе, чем у мужчин. У новорожденных переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным, а у стариков грудная клетка становится более плоской и длинной вследствие снижения тонуса мускулатуры и опускания передних концов ребер. У лиц с узкой грудной клеткой она длиннее, подгрудинный угол острее и межреберья шире, чем у лиц с широкой грудной клеткой. Грудная клетка у мужчин длиннее, шире и более конусообразна, чем у женщин. Кроме того, форма грудной клетки зависит от возраста. Грудная клетка обладает большой прочностью и эластичностью. Это обеспечивается наличием гибких реберных дуг, имеющих хрящевые и костные сегменты. Грудина Грудина или грудная кость (Sternum) — у человека плоская, длинная кость, образующая среднюю часть передней стенки грудной клетки, длиной около 15-20 см, расположенная в передней части грудной клетки, состоит из трех частей, соединенных между собою пластинками хряща, окостеневающего в зрелом возрасте. Сочленяется с двумя ключицами и семью парами истинных ребер. Грудина, непарная кость удлиненной формы с передней несколько выпуклой поверхностью и задней соответственно вогнутой. Грудиной называется длинная губчатая кость плоской формы, замыкающая грудную клетку спереди, В строении грудины выделяют три 93 части: тело грудины (corpus sterni), рукоятку грудины (manubrium sterni) и мечевидный отросток (processus xiphoideus), которые с возрастом (обычно к 30-35 годам) срастаются в единую кость. В месте соединения тела грудины с рукояткой грудины находится направленный вперед угол грудины. Тело грудины длинное, узкое и по краям имеет вырезки для прикрепления третьего, четвертого, пятого, шестого и седьмого реберных хрящей. Рукоятка грудины - часть кости треугольной формы расположенная над телом. С каждой стороны между верхним и латеральным краями имеется ключичная вырезка для сочленения с ключицей. Эти вырезки разделяет яремная вырезка. Мечевидный отросток – нижняя часть грудины. У молодых людей он хрящевой, а у пожилых - полностью окостеневает. К мечевидному отростку прикрепляются диафрагма, белая линия живота и прямые мышцы живота. Тело грудины у женщин короче, чем у мужчин. Передняя поверхность грудины имеет следы слияния ее частей в процессе эмбрионального развития в виде слабо выраженных поперечно идущих линий. Хрящевое соединение верхнего края тела с нижним краем рукоятки получает название синхондроза рукоятки грудины, при этом тело и рукоятка сходятся под тупым, открытым кзади углом грудины. Этот выступ находится на уровне сочленения II ребра с грудиной и легко прощупывается через кожу. На боковом крае тела грудины различают четыре полные и две неполные реберные вырезки – место сочленения грудины с хрящами II-VII ребер; при этом одна неполная вырезка находится вверху бокового края грудины и соответствует хрящу II ребра, другая - внизу бокового края и соответствует хрящу VII ребра; четыре полные вырезки залегают между ними и соответствуют III-VI ребрам. Участки боковых отделов, лежащие между двумя соседними реберными вырезками, имеют форму лунообразных углублений. Рукоятка грудины, наиболее широкая часть, толстая вверху, тоньше и 94 уже внизу, имеет на верхнем крае яремную вырезку, легко прощупываемую через кожу. По бокам яремной вырезки располагаются две ключичные вырезки - места сочленения грудины с грудинными концами ключиц. Несколько ниже, на боковом крае, находится вырезка I ребра, место сращения с хрящом I ребра; еще ниже имеется небольшое углубление верхний участок реберной вырезки II ребра; нижний участок этой вырезки находится на теле грудины. Тело грудины, почти в 3 раза длиннее рукоятки, но уже ее. Рукоятка грудины имеет две парные вырезки на своих боковых поверхностях и одну парную вырезку на верхней части. Вырезки на боковых поверхностях служат для сочленения с двумя верхними парами ребер, а парные вырезки в верхней части рукоятки, называемые ключичными - для соединения с костями ключиц. Непарная вырезка, расположенная между ключичными, называется яремной. Тело грудины также имеет по бокам парные реберные вырезки, к которым прикрепляются хрящевые части II—VII пар ребер. На боковых поверхностях рукоятки находятся места соединения с первой парой ребер. В центральной части грудины имеются реберные вырезки для соединения с 3-7 парами ребер. Рукоятка соединяется с телом грудины при помощи хряща. Место этого соединения выдается кпереди, так что тело грудины образует с рукояткой угол грудины. Это хрящевое соединение позволяет телу грудины выпячиваться вперед во время вдоха. Нижний свободный конец грудины, не связанный с ребрами, называется мечевидным отростком. Мечевидный отросток, самая короткая часть грудины различной величины и формы. Острой или притуплённой верхушкой он обращен либо кпереди, либо кзади, с раздвоенным концом или с отверстием посередине. В верхнебоковом отделе отростка имеется неполная вырезка, сочленяющаяся с хрящом VII ребра. К старости мечевидный отросток, окостеневая, срастается с телом грудины. 95 Нижняя часть грудины - мечевидный отросток - у разных людей может значительно отличаться размером и формой, нередко имеет отверстие в центре (наиболее распространенная форма мечевидного отростка приближается к треугольнику; часто встречаются также мечевидные отростки, раздвоенные на конце). Мечевидный отросток, processus xiphoideus, самая короткая часть грудины различной величины и формы. Острой или притуплённой верхушкой он обращен либо кпереди, либо кзади, с раздвоенным концом или с отверстием посередине. В верхнебоковом отделе отростка имеется неполная вырезка, сочленяющаяся с хрящом VII ребра. 1 - яремная вырезка; 2 - ключичная вырезка; 3 - рукоятка грудины; 4 - реберные вырезки; 5 - тело грудины; 6 - мечевидный отросток 96 Рисунок 5. Грудина (вид спереди) Ребра Ребра - это 24 длинных и узких кости. Сзади каждое из них, при помощи суставных поверхностей на головке и бугорке, сочленяется соответственно, с телами двух соседних и поперечных, отростком вышележащего грудного позвонка. Семь пар верхних ребер называются истинными ребрами, потому что сочленяются с грудиной при помощи соответствующего реберного хряща. Первое ребро самое короткое. Первое ребро лежит почти горизонтально. Над ним проходят подключичная вена и артерия, а также нижний ствол плечевого сплетения. Аномальное шейное ребро может оказывать давление на эти сосуды и нервы, вызывая нарушения кровоснабжения верхней конечности, которые проявляются чувством покалывания и онемения в области пальцев. Нижние пять пар, или ложные ребра, восьмое, девятое и десятое ребра, не сочленяются непосредственно с грудиной, они соединяются друг с другом своими хрящами. Одиннадцатую и двенадцатую пары ребер называют колеблющимися ребрами, потому что они свободны на всем своем протяжении, ни к чему не прикрепляются. 97 Рисунок 6. Ребра, числом 12 пар, узкие, различной длины изогнутые костные пластинки, симметрично располагаются по бокам грудного отдела позвоночного столба. В каждом ребре различают более длинную костную часть ребра, os costale, и короткую хрящевую - реберный хрящ, cartiiago costalis, и два конца - передний, или грудинный, и задний, или позвоночный. Костная часть, в свою очередь, включает три явно различимых отдела: тело ребра (corpus costae), головку ребра с суставной поверхностью на ней (facies articularis capitis costae) и разделяющую их шейку ребра (collum costae). Передний, или грудной, конец имеет вдавление для соединения с реберным хрящом. 98 Рисунок 7 Ребра и позвоночник Тело ребра, corpus costae, простираясь от реберного бугорка до грудинного конца, является наиболее длинным отделом костной части ребра. Тело ребра, представленное губчатой костью, имеет различную длину: от I пары ребер до VII (реже VIII) длина тела постепенно возрастает, у следующих ребер тело последовательно укорачивается. По нижнему краю своей внутренней поверхности тело ребра имеет продольную борозду ребра (sulcus costae); в этой борозде проходят межреберные нервы и сосуды. Передний конец I ребра также имеет на своей верхней поверхности бугорок передней лестничной мышцы, перед которым проходит борозда подключичной вены (sulcus v. subclaviae), а за ним - борозда подключичной артерии (sulcus a. subclaviae).На некотором расстоянии от реберного бугорка тело ребра, сильно изгибаясь, образует угол ребра. Он совпадает с бугорком только у I ребра, а на остальных ребрах расстояние между этими образованиями увеличивается (вплоть до XI ребра); тело XII ребра угла не образует. На всем протяжении тело ребра уплощено. Это позволяет 99 различать в нем две поверхности: внутреннюю, вогнутую, и наружную, выпуклую, и два края: верхний, округлый, и нижний, острый. На внутренней поверхности вдоль нижнего края проходит реберная борозда, sulcus costae, где залегают межреберные артерия, вена и нерв. Форма и расположение ребра: по поверхности – внутренняя поверхность вогнута, наружная выпукла; по краям -верхний и нижний края описывают спираль; по оси перекручивание вокруг длинной оси ребра. На переднем конце костной части ребра имеется ямка с небольшой шероховатостью, соединяющейся с реберным хрящом. Реберные хрящи, cartilagines costales (их также 12 пар), являются продолжением костных частей ребер. От I до VII ребра они постепенно удлиняются и соединяются непосредственно с грудиной. Хрящи VIII, IX и X ребер непосредственно к грудине не подходят, но каждый из них присоединяется к хрящу вышележащего ребра. Хрящи XI и XII ребер (иногда X) не достигают грудины и своими хрящевыми концами лежат свободно в мышцах брюшной стенки. Некоторые особенности представляют два первых и два последних ребра. Первое ребро, costa I, короче, но шире остальных, имеет почти горизонтально расположенные верхнюю и нижнюю поверхности вместо наружной и внутренней у других ребер. Верхняя поверхность в переднем отделе несет бугорок передней лестничной мышцы. Кнаружи и кзади от бугорка лежит неглубокая борозда подключичной артерии, кзади от которой находится небольшая шероховатость. Спереди и внутри от бугорка имеется более слабо выраженная борозда подключичной вены. Суставная поверхность головки I ребра не разделена гребнем; шейка длинна и тонка; реберный угол совпадает с бугорком ребра. Второе ребро, costa II ,имеет на наружной поверхности шероховатость –бугристость передней зубчатой мышцы . Одиннадцатое и двенадцатое ребра, costa XI и costa XII, имеют не разделенные гребнем суставные поверхности головки. На XI ребре угол, шейка, бугорок и реберная борозда выражены слабо, а на XII - отсутствуют. 100 Головка ребра, caput costae, располагаясь на его позвоночном конце, представляет утолщение с суставной поверхностью головки ребра, fades articularis capitis costae. Поверхность эта от II до X ребра разделяется горизонтально идущим гребнем головки ребра, crista capitis costae, на верхнюю, меньшую, и нижнюю, большую, части, каждая из которых соответственно сочленяется с реберными ямками двух соседних позвонков. Шейка ребра, colium costae. наиболее суженная и округлая часть ребра несет на верхнем крае гребень шейки ребра, crista colli costae (I и XII ребра этого гребня не имеют). На границе с телом у 10 верхних ребер шейка имеет небольшой бугорок ребра, tuberculun costae, на котором находится суставная поверхность бугорка, fades articularis tuberculi costae, сочленяющаяся с поперечной реберной ямкой соответствующего позвонка. Ребра представлены губчатой костью, которая имеет форму неправильного куба или многогранника. Такие кости располагаются в таких местах , где требуется значительная подвижность и необходимо выдерживать значительные нагрузки. Они часто выполняют защитную функции. Рисунок 8 Ребра (вид сверху) А -1 ребро; Б - II ребро 1 - бугорок ребра; 2 - угол ребра; 3 - шейка ребра; 4 - головка ребра; 5 - 101 тело ребра. Сзади наперед ребра следуют под наклоном. Их задний конец более фиксированный, чем передний, который благодаря эластичности реберных хрящей свободно двигается при дыхании. Реберные хрящи состоят из гиалинового хряща и соединяют костную часть ребер с грудиной. Благодаря их эластичности допускается определенный объем движения ребер. Хрящи последних двух ребер имеют остроконечную форму. Межреберья – промежутки между соседними двумя ребрами, не одинаковые по размеру в различных отделах грудной клетки. Они заполнены межреберными мышцами, которые участвуют в образовании стенок грудной полости. Наружные межреберные мышцы начинаются от нижнего края вышележащего ребра и направляются к верхнему краю нижележащего. Их волокна идут косо сверху вниз, сзади наперед. Волокна внутренних межреберных мышц ориентированы в косом направлении – спереди назад. Соединение ребер с позвоночным столбом Размеры грудной клетки изменяются при дыхательных движениях, благодаря наличию подвижных соединений между ребрами и грудными позвонками, а также между ребрами и грудиной. С позвонками ребра соединяются при помощи ребернопозвоночных суставов, articulationes costovertebrdles, сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав. Последний отсутствует у XI и XII ребер. Сустав головки ребра, образован суставными поверхностями верхней и нижней реберных ямок (полуямок) двух соседних грудных позвонков и суставной поверхностью головки ребра. В каждом из суставов головок П-Х ребер имеется внутрисуставная связка головки ребра. Она начинается от гребешка головки ребра и прикрепляется к межпозвоночному диску, разделяющему суставные ямки выше- и нижележащего позвонков, которые образуют суставную поверхность для головки ребра. Головки I, XI, XII ребер не имеют гребешка. Они сочленяются 102 с суставной поверхностью, расположенной на теле I, XI, XII позвонков, и, следовательно, эти суставы не имеют внутрисуставной связки головки ребра. Снаружи капсула сустава головки ребра укрепляется лучистой связкой головки ребра. Она начинается на передней поверхности головки ребра. Ее пучки веерообразно расходятся и прикрепляются к межпозвоночному диску и к телам прилежащих позвонков, проходит вдоль шейки ребра, а само вращение осуществляется в месте соединения ребра с позвонком. Рисунок 9 Суставы и связки ребер и VIII грудного позвонка: 1 - дугоотростчатый сустав между VII и VIII грудными позвонками; 2 латеральная реберно-поперечная связка; 3 - реберно-поперечный сустав; 4 верхняя реберно-поперечная связка; 5 - поперечный отросток; 6 - ребернопоперечная связка; 7 - шейка ребра; 8 - сустав головки ребра; 9 - головка ребра; 10 - тело позвонка Реберно-поперечный сустав. Сустав образуется сочленением суставной поверхности бугорка ребра и реберной ямки на поперечном отростке позвонка. Тонкую суставную капсулу укрепляет реберно-поперечная связка. Реберно-позвоночные суставы в функциональном отношении являются комбинированными, так как движения в них происходят одновременно. В двух рассмотренных суставах возможно движение вокруг общей для них оси, 103 проходящей через центры суставов. При вращении задних концов ребер вокруг такой оси происходит опускание или поднимание передних концов вместе с грудиной, с которой ребра соединяются. Ребра с грудиной сочленяются при помощи суставов и хрящевых соединений (синхондрозы). Хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя синхондроз. Хрящи II-VII ребер соединяются с грудиной при помощи грудинно-реберных суставов, образованных передними концами реберных хрящей и реберными вырезками грудины. Суставные капсулы этих суставов представляют собой продолжение надхрящницы реберных хрящей, переходящей в надкостницу грудины. Лучистые грудино-реберные связки укрепляют суставную капсулу на передней и задней поверхностях суставов. Спереди лучистые грудино-реберные связки срастаются с надкостницей грудины, образуя плотную мембрану грудины. В суставе II ребра имеется внутрисуставная грудино-реберная связка. Передние концы ложных ребер (VIII, IX, X) с грудиной непосредственно не соединяются. Хрящи этих ребер соединяются друг с другом, а хрящ VIII ребра - с лежащим выше хрящом VII ребра. Иногда между хрящами ребер имеются межхрящевые суставы. Суставной сумкой таких суставов служит надхрящница. Передние концы ребер соединены друг с другом при помощи наружной межреберной мембраны. Волокна этой мембраны направлены сверху вниз и вперед. Между задними концами ребер натянута внутренняя межреберная мембрана, волокна которой направлены снизу вверх и назад. Позвоночник Грудные позвонки образован 33-34 позвонками. Соседние позвонки отделены друг от друга довольно толстыми дисками из эластичной хрящевой ткани, благодаря которым позвоночный столб обладает гибкостью. Позвоночник состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 сросшихся между собой крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков. Копчиковые позвонки человека наименее развиты. Они соответствуют хвостовым позвонкам 104 позвоночных животных. Позвоночник имеет 4 изгиба: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. Изгибы позвоночника обеспечивают ему упругость, что особенно важно при ходьбе, беге и прыжках. При резких движениях позвоночник пружинит, предохраняя мозг от сотрясения. Рисунок 10 12 грудных позвонков находятся в области спины и являются более толстыми и менее подвижными, чем шейные позвонки. Рисунок 11 Позвонки представлены смешанной костью, которая имеет сложную форму и происхождение. Позвонки образуют позвоночный столб независимо от принадлежности к какому-либо отделу позвоночника и имеют одинаковое строение. Каждый позвонок имеет спереди тело и кзади от него — дугу, образующие 105 позвоночное отверстие. Дуга имеет отростки, i которым прикрепляются мышцы. Позвонки различных отделов позвоночника все же несколько различаются массой тела, длиной и направлением остистых отростков. Также можно дифференцировать их по наличию небольших ямок для крепления ребер. Ширина позвонков уменьшается снизу вверх, на уровне XII грудного позвонка она равна 5 см. Затем происходит постепенное увеличение ширины позвоночного столба до 8,5 см на уровне I грудного позвонка, что связано с прикреплением на этом уровне верхних конечностей. Далее снова наблюдается уменьшение ширины позвоночного столба до I шейного позвонка. Позвоночный столб не занимает строго вертикальное положение. Он имеет изгибы позвоночного в сагиттальной столба, и обращенные фронтальной выпуклостью плоскостях. назад, Изгибы называются кифозами, выпуклостью вперед – лордозами, а выпуклостью вправо или влево – сколиозами. Благодаря изгибам увеличивается эластичность позвоночного столба, смягчаются толчки и сотрясения при ходьбе, прыжках и т. д. У грудных позвонков контуры головки и шейки ребра наслаиваются на поперечный отросток. Тела позвонков соединяются между собой межпозвоночными дисками, обладающими способностью уплощаться (становиться тоньше) к вечеру, а к утру приобретать обычную толщину. Поэтому рост человека в течение дня может изменяться на несколько сантиметров — утром человек несколько выше, чем вечером. Изменение размеров позвоночника связано с тем, что диски между позвонками образованы хрящевой тканью, обладающей повышенной эластичностью. Эластичность позвоночного столба оказывает также пружинящее противодействие силе тяжести головы, верхних конечностей и туловища. 106 Развитие грудной клетки Форма грудной клетки с возрастом изменяется. Новорожденные имеют грудную клетку, заметно сдавленную с боков и вытянутую вперед. С возрастом в форме грудной клетки явственно проявляется половой диморфизм. У новорожденного она имеет, как правило, форму конуса с основанием, обращенным вниз, как у обезьяны. Потом окружность грудной клетки впервые три года увеличивается быстрее, чем длина туловища. Постепенно грудная клетка из конусообразной приобретает характерную для человека округлую форму. Поперечник ее больше, чем длина. Ребра младенца эластичны и только по прошествии некоторого времени принимают привычную для взрослого форму. Новорожденный ребенок должен дышать диафрагмой, а не грудной клеткой. Рисунок 12 1 - хрящевая грудная клетка 4-недельного зародыша 2 - грудная клетка 5-недельного зародыша 3 - грудная клетка 6-недельного зародыша 4 - грудная клетка новорожденного Окостенение грудной клетки происходит позднее других костей. К 20 годам заканчивается окостенение ребер, и только к 30 годам происходил полное слияние частей грудины, состоящей из рукоятки, тела грудины и мечевидного отростка. 107 Движения позвоночного столба. Позвонки соединяются между собой при помощи непрерывных соединений, симфизов и суставов. Движения в дугоотростчатых суставах ограничены. Наличие у позвоночного столба большого числа суставов, образованных суставными отростками соседних позвонков, межпозвоночных дисков, симфизов между телами позвонков позволяет производить разнообразные движения. Движения всего позвоночного столба являются результатом сложения отдельных, хотя и незначительных движений между позвонками. Эти движения суммируются, и позвоночный столб приобретает возможность производить обширные движения. В позвоночном столбе при действии на него скелетных мышц возможны следующие виды движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение (наклоны в стороны), скручивание (вращение) и круговое движение. Сгибание и разгибание происходят вокруг фронтальной оси. Амплитуда этих движений равна 170245°. При сгибании тела позвонков наклоняются вперед, остистые отростки удаляются друг от друга. Передняя продольная связка позвоночного столба расслабляется, а натяжение задней продольной связки, желтых связок, межостистых и надостистой связок тормозят это движение. В момент разгибания позвоночный столб отклоняется кзади, при этом расслабляются все его связки, кроме передней продольной, которая, натягиваясь, ограничивает разгибание позвоночного столба. Межпозвоночные диски при сгибании и разгибании изменяют форму. Их толщина уменьшается на стороне наклона позвоночного столба и увеличивается на противоположной стороне. Вращение позвоночного столба (повороты вправо и влево) происходит вокруг вертикальной (продольной) оси. Общий размах вращения равен 120°. При вращении студенистые ядра межпозвоночных дисков играют роль суставной головки, а натяжение фиброзных колец межпозвоночных дисков и желтых связок тормозит это движение. Круговое движение позвоночного столба происходит также вокруг вертикальной (продольной) его оси, при 108 этом точка опоры находится на уровне пояснично-крестцового сустава, а верхний конец позвоночного столба свободно перемещается в пространстве, описывая окружность. Позвоночный столб при круговом движении описывает конус. Грудной отдел позвоночного столба наименее подвижен, что обусловлено небольшой толщиной межпозвоночных дисков, сильным наклоном книзу дуг и остистых позвонков, фронтальным расположением суставных поверхностей в дугоотростчатых соединениях, а также соединениями с ребрами (реберно-позвоночные суставы). Амплитуда движения в грудном отделе позвоночника при сгибании равна 35°, при разгибании 50°, при вращении 20°, а отведение и приведение очень ограничены. Движения грудной клетки Движения грудной клетки обусловлены процессом вдоха и выдоха, т. е. дыхательными движениями. Поскольку ребра своими передними концами соединены с грудиной, то при вдохе перемещаются и ребра, и грудина. Поднимание передних концов ребер и грудины при вдохе ведет к увеличению поперечного и сагиттального (переднезаднего) размеров грудной клетки, расширению межреберных промежутков. Это вызывает увеличение объема грудной полости. При выдохе, наоборот, передние концы ребер и грудина опускаются, значительно уменьшается переднезадний размер грудной клетки, межреберья суживаются, что ведет к уменьшению объема грудной клетки. Опускание ребер происходит не только при работе специальных мышц, опускающих ребра, но и вследствие эластичности реберных хрящей, тяжести грудной клетки. Деформации грудной клетки Деформации грудной клетки бывают врожденные и приобретенные. Приобретенные деформации грудной клетки возникают как последствие - рахита 109 - туберкулеза - заболеваний легких - травм грудной клетки. К врожденным деформациям грудной клетки относятся: - воронкообразная - плоская - килевидная грудная клетка. Наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки. Она характеризуется вдавлением кости грудины внутрь, по направлению к позвоночнику. Внешне это представляется углублением нижней части грудной клетки и верхней части брюшной стенки в виде воронки. Боковые стенки этого вдавления образованы реберными хрящами, расположенными под прямым углом. Грудная клетка выглядит расширенной. Усилен изгиб грудного отдела позвоночника. Причина воронкообразной деформации грудной клетки - аномалии развития диафрагмы и реберных хрящей. Воронкообразная грудь это не только косметический дефект внешности. Неправильное развитие грудной клетки вызывает смещение и сдавление внутренних органов, что приводит к различным нарушениям их функции. Возможно снижение верхней границы артериального давления и повышение нижней, повышение давления в крупных венах. В начале жизни дети чувствуют себя нормально. Но деформация постепенно нарастает с возрастом. Ребенок начинает отставать в физическом развитии, появляются вегетативные расстройства, нарушения со стороны легких. Максимальное развитие заболевание достигает к трем годам жизни. Воронкообразную деформацию грудной клетки классифицируют по симметричности и по глубине воронки. В зависимости от глубины воронки имеется большее или меньшее смещение сердца. - При первой степени глубина воронки до 2 см. Смещения сердца при этой степени не бывает. 110 - Вторая степень характеризуется глубиной воронки до 4 см. Сердце может быть смещено со своего обычного места на расстояние до 3 см. - Глубина воронки более 4 см и смещение сердца более 3 см - это третья степень воронкообразной деформации грудной клетки. По течению процесса и состоянию больного говорят о компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадии. Лечение воронкообразной деформации грудной. Консервативное лечение возможно при первой степени деформации. Только при этой степени можно попытаться задержать углубление процесса при помощи специальной гимнастики, занятий определенными видами спорта (плавание, волейбол, баскетбол, гребля). При второй и третьей степени деформации лечение оперативное. Операция проводится в возрасте пациента от 3 до 14 лет. Перед операцией ребенок должен быть обязательно подробно обследован, что бы не пропустить других заболеваний, которые могли вызвать деформацию. До операции проводится консервативное лечение. Предложено более 20 способов оперативного лечения. Чаще используются: операция по Лексеру. Грудина отсекается от ребер на уровне хрящей, разворачивается вокруг оси и сшивается как бы «наизнанку». Другой метод операции: резекция части реберных хрящей с последующим вытяжением грудины. Килевидная деформация грудной клетки (куриная грудь). При этой деформации увеличен передне-задний размер грудной клетки. Грудина выступает вперед, а ребра присоединяются к грудине под острым углом. Общий вид напоминает куриную грудь или дно перевернутой лодки. Куриная грудь редко бывает врожденной, чаще это результат перенесенного рахита, туберкулеза позвоночника или других заболеваний. При килевидной грудной клетке значительных расстройств со стороны внутренних органов обычно не бывает. Лечение килевидной деформации грудной клетки. Проводят лечение основного заболевания. Назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, 111 плавание. Если состояние пациента ухудшается, появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, может понадобиться пластическая операция на грудной клетке (торакопластика). Рентгенодиагностика грудной клетки Рентгенодиагностика переломов ребер значительно труднее, чем это могло бы казаться с первого взгляда. Легче всего определяются переломы в паравертебральном отделе, отчасти также и переломы передних концов костных ребер, хуже всего - по подмышечным линиям. Одного обзорного снимка грудной клетки совершенно недостаточно для распознавания всех нарушений целости ребер; нужны обязательные дополнительные снимки отдельно правой и левой половины грудной клетки, верхних и нижних ребер, их переднего, среднего, заднего отделов. Переломы хрящевых частей или на границе хрящевой и костной части, пока не наступило обызвествление мозоли, рентгенологичеоки не могут быть распознаны. Чаще всего ломаются наиболее выступающие ребра, т. е. от V до VIII. При переломах нескольких ребер обычно имеется значительное смещение отломков; такие переломы легче распознаются. Перелом одного только ребра бывает часто поднадкостничным; если линия перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отсутствует и соседние ребра сохраняют параллельный ход, то распознавание на снимках может быть очень затруднительным. Линию перелома могут симулировать всевозможные патологические изменения легочного рисунка. Рентгеноскопическое исследование может обнаружить лишь грубые переломы со значительным смещением отломков и оно представляет то преимущество по отношению к рентгенографии, что дает возможность удобнее и скорее исследовать во всевозможных проекциях. Заживление происходит при помощи крупных костных мозолей, нередко при переломе нескольких соседних ребер образуются патологические синостозы. Необходимо выделить вопрос о переломах I ребра, так как они представляют ряд клинических и рентгенологических особенностей. 112 Своеобразные переломы I ребра происходят иногда при сильном кашлевом толчке, резком сморкании, чихании, как правило, у тяжелых лежачих больных туберкулезом, у которых подчас выключены из дыхательной функции обширные отделы грудной полости. Аналогичный механизм возникновения этого перелома наблюдается у беременных в конце беременности или у женщин во время родовых усилий. При одном из стремительных движений наступает мгновенная резко ограниченная на типичном месте боль. Клинически важны при этом сравнительно частые осложнения перелома I ребра со стороны окружающих органов - плевры, легочной верхушки, сосудов, нервов. Исход этого перелома! различен: наблюдается как полное костное заживление, так и чаще образование - ложного сустава. Рентгенологическое суждение требует серьезного исключения возможных источников ошибок. Это, во-первых, так называемые щели в обызвествленных реберных хрящах I ребра, которые наблюдаются чаще, чем истинные переломы. При щелевидных образованиях в обызвествленных хрящах по краям полоски просветления имеются характерные бугристости. Кроме того, щели видны с двух сторон и притом не только в I ,но зачастую и во II, III и даже IV ребре. На месте щели нет болей. Во-вторых, надо иметь в виду лоозеровакие зоны, которые часто в последние годы неожиданно выявляются при поточных обследованиях определенных контингентов населения для выявления скрыто протекающих заболеваний -грудной клетки, в частности, при флюорографии. Эти зоны перестройки костной ткани тоже двусторонни и более или менее симметричны. Переломы грудины происходят на месте шностоа или окостеневшего синхондроза (между рукояткой и телом кости) значительно реже попадаются поперечные переломы самого тела. Рентгенологически обнаруживаются лишь те случай, в которых имеется определенное смещение отломков, а именно - при исследовании в боковой проекции.