Занятие. Аллергический ринит Аллергический ринит (АР) – J

Занятие. Аллергический ринит
Аллергический ринит (АР) – J 30.1 – J 30.4
Определение. АР – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа,
обусловленное контактом с причинным аллергеном и характеризующееся
повторяющимся чиханием, ринореей, назальной заложенностью и зудом в в полости
носа и нередко аносмией. Международный консенсус по АР носит название ARIA:
Аллергический ринит и его влияние на течение бронхиальной астмы (БА). Тем самым
задается актуальность проблемы. АР и БА рассматриваются как единое респираторное
заболевание. Ринит и астма сопутствуют друг другу, АР рассматривается как «пред
астма» в рамках единого атопического марша.
Эпидемиология. Аллергический ринит – самое частое аллергическое
заболевание. Распространённость в мире составляет 10-25%. По оценкам экспертов
ВОЗ этим заболеванием страдает до 600 млн. в мире. Распространенность АР в
России составляет до 10-15%. Надо отметить, что распознается только малая часть АР.
Статистика по Европе свидетельствует, что только у каждого пятого больного диагноз
АР выставляется в первый год заболевания. Выявление АР производится врачом
общей практики совместно с ЛОР-врачом и аллергологом с помощью клинического
осмотра, тщательного сбора аллергологического анамнеза, постановки кожных prick
test и провокационных назальных тестов.
Классификация. Исторически первой была этиологическая классификация АР.
Ринит разделяют на сезонный, круглогодичный, в зависимости от проявления
симптомов. Под сезонным ринитом (САР) понимают АР, вызванный цветением
растений. Основное значение имеют ветроопыляемые деревья, злаковые и сорные
травы, наружные плесневые грибы рода Alternaria и Cladosporium. Сезонный ринит
характеризуется яркой клиникой с преобладанием эффектов опосредованных
гистамином – обильная ринорея, зуд, чихание. Как правило, сопровождается
конъюнктивитом, длится недолго соответственно цветению, обычно 4- 6 недель.
Круглогодичный АР (КАР) – персистирует постоянно, не связан с цветением,
обычно отмечается у лиц, сенсибилизированных к бытовым и профессиональным
аллергенам (клещи рода dermatophagoides pteronyssinus et farinae, эпителий животных,
внутренние плесневые грибы рода penicillium, mucor). Клинически ринит проявляется
симптомами, связанными с клеточным воспалением – превалирует назальная
обструкция, вязкий назальный секрет, аносмия. Остальная симптоматика присутствует
но выражена менее ярко.
По характеру течения:
 интермиттирующий АР (ИАР) – симптомы менее 4 дней̆ в неделю или менее
4 недель в году, следующих друг за другом
 персистирующий̆ АР (ПАР) – симптомы более 4 дней в неделю или более 4
недель в году, следующих друг за другом.
По стадии выделяют обострение и ремиссию.
По степени тяжести в РФ 3 стадии
 АР легкого течения – незначительные клинические проявления, не
нарушающие дневную активность и сон пациента.
 АР среднетяжелого течения – симптомы нарушают сон пациента,
препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом. Качество жизни существенно
ухудшается.
 АР тяжелого течения – симптомы настолько выражены, что пациент не
может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать
ночью, если не получает лечения.
N.B. распространенная ошибка считать, что круглогодичный ринит всегда
персистирующий, а сезонный интермиттирующий, эксперты ARIA указывают, что
распределение больных не зависит от этиологии.
Патогенез АР не отличается от БА. В подавляющем большинстве случаев это
IgE-зависимая иммунологическая реакция. Развивается после повторного попадания
аллергена в организм. Первоначально антиген попадает в организм, захватывается
антигенпрезентирующей клеткой, которая его расщепляет и презентирует пептиды
Th2 – лимфоциту, который активируется, экспрессирует на поверхность лиганд CD40,
и продуцирует ряд цитокинов – ИЛ 4, ИЛ 13, ИЛ 6, ИЛ 10.
Эти факторы служат сигналом для В лимфоцита к выработке специфических
IgE-антител, реагирующих с высокоафинным рецептором Fc эпсилон RI на
поверхности тучной клетки и базофила и низкоафинным рецептором Fc эпсилон RII на
других эффекторных клетках (эозинофилы, моноциты, В - лимфоциты), что приводит к
сенсибилизации организма. Повторное попадание аллергена вызывают быструю цепь
изменений с участием готовых антител.
1 фаза – патохимическая – выброс гистамина, простагландина D2,
лейкотриенов C4, D4, E4, фактора агрегации тромбоцитов с последующией активацией
плазменных кининов.
2 фаза – патофизиологическая – повышение сосудистой проницаемости,
гиперсекреция слизи, раздражение переферических нервов. Клинически это
проявляется зудом, жжением, покраснением, чиханием.
Поздняя фаза аллергической реакции развивается после привлечения в ткани,
миграции и инфильтрации базофилов, эозинофилов, Т лимфоцитов, макрофагов. Они
секретируют провоспалительные цитокины, обеспечивающие хроническое длительно
текущее воспаление, клинически проявляющееся преимущественно отеком,
заложенностью, аносмией.
Диагностика и клиническая картина
Ведущая роль в диагностике АР принадлежит аллергологическому анамнезу и
клинике. Анамнез наиболее часто указывает на атопию в семье. Атопические
заболевания генетически детерминированы, если у одного из родителей аллергическое
заболевание, у детей вероятность более 60%. Как правило, в раннем детстве у
пациентов есть указания на
атопический дерматит, эпизоды бронхобструкции,
рецидивирующая крапивница, лекарственная и инсектная аллергия
Основные симптомы
 Ринорея – прозрачное отделяемое из носа
 Зуд, потирание носа, «жест аллергика», «носовая складка аллергика»
 Зуд неба и глотки
 Чихание
 Заложенность носа, дыхание через рот, храп, аллергические круги под глазами
Дополнительные симптомы
 Кашель
 Боль в ушах при изменении давления (в полете) вследствие дисфункции
евстахиевой трубы.
 Снижение слуха при развитии хронического среднего отита
 Нарушение сна, усталость, раздражительность.
 Головная боль, боль в лицевой области.
 Гипо- и аносмия, запах изо рта.
Важная роль принадлежит осмотру ЛОР – осмотру (передняя риноскопия)
 Обострение сезонного ринита – зачительное количество водянистого секрета,
отек носовых раковин, гиперемия слизистой
 Круглогодичный ринит – серый
«мраморность» (симптом Воячека).
или
цианотичный
цвет
слизистой,
Симптоматика зависит от формы аллергического ринита. Всегда следует
обращать внимание на «беспричинную» заложенность носа, утреннее чихание и зуд в
носу, учащение ринитов в теплое время года, появление симптоматики после контакта
с причинным аллергеном.
Круглогодичный ринит с бытовой сенсибилизацией ухудшается при уборке
помещений (клещ Dermatophagoides), контакте с шерстью и эпителием животных
(эпидермальная аллергия), в сырых помещениях, контакте с домашними растениями,
прелой листвой, продуктами брожения (аллергия на плесень).
Обострения сезонных ринитов
для территории СКФО и ЮФО имеют
следующую периодизацию.
 Сезон поллинации деревьев начинается в конце марта – начале апреля,
ведущая роль принадлежит березе, что связано с мажорным аллергеном Bet v1,
перекрестно реагирующим практически со всеми деревьями. «Деревянный поллиноз»
в нашем регионе встречается нечасто, зато в средней полосе России – это ведущая
причина САР.
 С мая по июнь пылят злаковые травы (овсяница, ежа, мятлик, райграсс,
тимофеевка), мажорный аллерген, принадлежит тимофеевке Phl p1, Phl p5b. Эти
риниты распространены в южных, степных регионах, текут ярко и типично. Больные
обычно связывают симптомы с «тополиным пухом», забывая, что это семена женских
деревьев двудомного растения рода Pópulus. Тополь цветет, как и другие деревья
ранней весной и не имеет никакого отношения к САР в мае – июне.
 С июля до середины осени – начало пыления наружной плесени рода
Alternaria. Этот САР постоянно путают с ринитом, вызванным другими растениями,
поскольку сезон может перекрещиваться в зависимости от погодных условий.
Важность выявления состоит в элиминационной терапии, отличной от других
пыльцевых САР.
 Август – осень. Развиваются САР, вызванные пыльцой сорных трав
(амброзия, полынь, подсолнечник). Традиционно – это самый тяжелый ринит.
Зная предположительные сроки и этиологию ринита можно планировать
медицинские вмешательства, вакцинации, операции.
При назначении элиминационной терапии необходимо помнить о перекрёстной
аллергии. Многие растения имеют общие антигены с пищевыми продуктами. Поэтому
при употреблении больным продуктов с перекрестной чувствительностью возможно
усиление ринита, бронхиальной обструкции,
развитие сыпи и даже
ангионевротического отека.
Деревья перекрестно реагируют с косточковыми. Важнейшие представители –
яблоки, реже это черешня, слива, абрикосы, персики, киви, морковь, сельдерей.
Злаковые травы – хлеб грубого помола, отруби, злаковые каши, семечковые,
косточковые, щавель, томат, дыня, киви, сельдерей, рис.
Сорные травы – халва, подсолнечное масло, бахчевые, перец, томаты,
баклажаны.
Инструментальные исследования включают в себя переднюю риноскопию
(осмотр полости носа), рентгенологические исследования по показаниям.
Риноманометрия с тестом на обратимость проводится только в крупных
специализированных центрах.
Лабораторные методы – ведущая роль принадлежит prick тестам с
диагностическими аллергенами, при невозможности – ИФА с определением
качественного фадиатоп-теста или количественных специфических IgE к причинным
антигенам.
Дифференциальный диагноз проводят с вазомоторным идиопатическим
ринитом, хроническим ринитом, вызванным анатомическими искривлениями носовой
перегородки, инфекционными агентами, медикаментозным, NARES (неаллергический
эозинофильный ринит).
Терапия
 Немедикаментозная – исключение контакта с аллергеном.
 Медикаментозная терапия - в основе лежит патогенетическое лечение АР.
Препараты действуют на разные фазы аллергической реации.
1.Антигистминные препараты – H1-блокаторы для системного
применения. Конкурентно взаимодействуют с гистамином за рецепторы, образуя
лигандные комплексы. Являются наиболее популярными препаратами для терапии АР.
Предпочтительно использовать препараты 2 поколения. Начало действия примерно
через 1 час. Они принимаются 1 р\сут, не проникают через гематоэнцефалический
барьер (не вызывают сонливости), нет холинергического действия (сухость слизистых,
влияние на ЧСС),
нет тахифилаксии. Препараты имеют высокий профиль
безопасности и низкий риск передозировки, возможно применение у водителей,
сочетаются с другими препаратами, алкоголем. Особенно эти свойства выражены у
левовращающих изомеров (дезлоратадин, левоцетиризин).
Исключением являются препараты первого поколения, не рекомендованные для
применения во всех возрастных группах.
Препараты 2 поколения: дезлоратадин (эриус, дезал, лоржестин),
левоцетиризин (ксизал, зодак экспресс, супрастинекс), эбастин (кестин),
фексофенадин (телфаст, аллегра, фексофаст), цетиризин (зодак, зиртек), лоратадин
(ломилан, кларитин) – 1 доза 1 раз в сут.
Препараты 1 поколения (не рекомендовано для рутинного применения) –
хлорпирамин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин).
Местные антигистаминные препараты – используются в виде спреев для
носа, глазных капель 2-4 р\сут, обладают высоким профилем безопасности,
эффективно купируют проявления сезонного риноконъюнктивита. Начинают свое
действие в течение первых 30 минут, подходят для длительного применения. Лишены
системных побочных эффектов.
Препараты: азеластин (аллергодил), левокабастин (тизин аллерджи)
Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов – селективно блокируют
лейкотриеновые CysLT1-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (ЛТC4, ЛТД4 и
ЛТE4) – наиболее мощных медиаторов хронического персистирующего воспаления.
Уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхиол и сосудов, отек, миграцию
эозинофилов и макрофагов; уменьшают секрецию слизи и улучшают мукоцилиарный
транспорт. Эффект развивается в течение суток и продолжительно сохраняется,
присутствует бронхолитическое действие. Ингибиторы лейкотриенов превосходят
плацебо, но менее эффективны чем антигистаминные и глюкокортикостероиды.
Препараты: монтелукаст натрия (сингуляр, синглон, монтелар),
Кромоны
–
производные
кромоглициевой
кислоты.
Оказывают
стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток, являются слабыми, но высоко
безопасным препаратами. Применяются местно в виде назальных спреев 4-6 раз в
сутки курсами около 4 недель.
Препараты: кромоглициевая кислота (кромогексал, кромоглин)
Местные ГКС – воздействуют на позднюю фазу аллергической реакции,
начало
через 1-2 сут.
Возможно применение 1 раз в сутки 1 дозы с
продолжительностью действия до 24 часов. Являются наиболее эффективными
препаратами, воздействующими на все симптомы, наиболее полно
устраняют
заложенность носа, отек слизистой. При правильной технике инстилляции не
вызывают атрофии слизистой и носовых кровотечений. Учитывая связь астмы и
ринита, концепцию «единых дыхательных путей» купирование симптомов АР и
снижение уровня воспаления позволяет лучше контролировать БА.
Препараты: мометазон (назонекс), флутиказон (авамис), будесонид (тафен
назаль), беклометазон (насобек).
Деконгестанты – сосудистые препараты, не могут служить основой базовой
терапии АР, длительное применение ведет к тахифилаксии, развитию
гипертрофического медикаментозного ринита. Применяются при сильной
заложенности носа, для быстрого восстановления назальной проходимости курсами не
более 5 сут.
Монопрепараты: оксиметазолин (називин, назол), ксилометазолин
(ксимелин, отривин, снуп).
Комбинированные препараты: ксимелин экстра – ксилометазолин +
ипратропия бромид (деконгестант + холиноблокатор), виброцил – фенилэфрин +
демитинден (деконгестант+местный антигистаминый препарат).
Системные ГКС назначают при выраженной симптоматике АР,
неэффективности терапии. Возможны короткие курсы преднизолона 10 мг\сут.
N.B – недопустимо внутримышечное применение депонированных форм ГКС
(дипроспан), поскольку сопровождается системными побочными эффектами.
Препараты: преднизолон, метипред, дексаметазон.
Базисная терапия АР.
С 2013 года подчеркивается индивидуальный подход к каждому пациенту и
выбор препаратов с учетом тяжести заболевания и переносимости.
 Интермиттирующий ринит, легкое течение
 при появлении симптомов – антигистаминные препараты, ингибиторы
лейкотриенов, деконгестанты – по показаниям
 Персистирующий ринит, легкое течение
 антигистаминные препараты
 кромоны
 ингибиторы лейкотриенов
 Персистирующий ринит среднетяжелое и тяжелое течение
 ГКС местно 1-2 дозы 1-2 р/сут
 антигистаминные препараты
 системные ГКС в случае неэффективности терапии
 деконгестанты по показаниям
Единственный патогенетический метод терапии АР – антигенспецифическая
иммунотерапия, введение возрастающих разведенных доз причиннозначимого
аллергена с целью выработки блокирующих IgG антител.
Аллергический ринит не является смертельным заболеванием, поэтому прогноз
благоприятный. Больные требуют динамического наблюдения у аллерголога и
периодического исследования легочной функции, так как АР нередко предшествует
БА. Причем круглогодичный ринит в 5 раз чаще приводит к развитию астмы, чем
сезонный.
Проводится предсезонная профилактика. За 1-2 недели до начала поллинации
растений начинается терапия пероральными антигистаминными препаратами и
кромонами.
В период обострения не рекомендуется проводить оперативные вмешательства,
в том числе и плановые стоматологические. При назначении препаратов для анестезии
следует учитывать базовую терапию пациента и лекарственный аллергологический
анамнез.
Список литературы
1. Хаитов Р. М., Ильина Н. И. Аллергология и иммунология. Национальное
руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009
2. Хаитов Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб. пособие
//М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического
ринита, 2013, http://raaci.ru/ClinRec/2.Allergic_rhinitis.pdf
4. Горячкина Л. А., Кашина К. П. Клиническая аллергология и иммунология.
Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.
5. Колхир П. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая
медицина. – 2010. – Т. 528.
6. Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология: Клинические
рекомендации для педиатров //М.: Союз педиатров России. – 2008.
7. hhttp://www.rlsnet.ru
8. Вousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008* //Allergy. –
2008. – Т. 63. – №. s86. – С. 8-160.