Классификация сальмонеллеза

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №15 «Острые диарейные заболевания у детей. Этиология инвазивных
диарей. Шигеллез. Сальмонеллез. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз
и дифференциальная диагностика. Принципы терапии. Определение типов и
степеней дегидратации. Составление планов регидратационной оральной и
парентеральной терапии. Решение ситуационных задач на проведение
регидратационной, антибактериальной, антитоксической терапии. Диететика при
инвазивных диареях»
Обсуждена на заседании кафедры
«26» августа 2015г.
протокол № 1
Методическая
разработка
составлена
доцентом кафедры, к.м.н. Поповой Е.В.
«___»_______________20___г.
Ставрополь, 2015 г.
Занятие №15 «Острые диарейные заболевания у детей. Этиология инвазивных
диарей. Шигеллез. Сальмонеллез. Патогенез, клиническая характеристика.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Принципы терапии. Определение
типов и степеней дегидратации. Составление планов регидратационной
оральной и парентеральной терапии. Решение ситуационных задач на
проведение
регидратационной,
антибактериальной,
антитоксической
терапии. Диететика при инвазивных диареях»
Учебные вопросы занятия:
1. Этиологический спектр кишечных инфекций в зависимости от возраста.
Классификация диарей ВОЗ.
2. Типы диарей. Патогенез и патоморфология инвазивных диарей.
3. Основные виды шигелл, их биологические свойства. Какие из них наиболее часто
встречаются в настоящее время?
4. Эпидемиологические особенности шигеллезов в зависимости от возраста (источник
и пути передачи, сезонность, восприимчивость, характеристика иммунитета,
продолжительность).
5. Классификация шигеллезов.
6. Клинические особенности шигеллезов в зависимости от этиологии, возраста.
7. Основные виды сальмонелл, их биологические свойства. Какие из них наиболее
часто встречаются в настоящее время?
8. Эпидемиологические особенности сальмонеллеза в настоящее время (какие пути
передачи преобладают, источник инфекции для детей первого года жизни).
9. Классификациясальмонеллезов.
10. Клиническая картина различных клинических вариантов желудочно-кишечной
формы сальмонеллеза.
11. Клинические особенности сальмонеллеза в зависимости от возраста, пути
инфицирования.
12. Возможные варианты поражения ЦНС при сальмонеллезе, их генез.
13. Клинические проявления кишечного токсикоза. Типы и степени эксикоза.
14. Методы лабораторной диагностики кишечных инфекций (бактериологические,
серологические, копрологические).
15. Дифференциальная диагностикаинвазивных диарей.
16. Назовите основные принципы лечения инвазивных диарей (регидратация,
программы инфузионной терапии, антибактериальная терапия и др.).
17. Принципы диетотерапиипри инвазивных диареях.
18. Диспансеризация
и
профилактика
шигеллезов,
сальмонеллезов,
противоэпидемические мероприятия в очаге.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.








Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
Инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения.
Методические рекомендации для студентов по теме.
Выписки из истории болезни стационарных больных.
Клинические и биохимические анализы.
Описание ультразвукового обследования больных.
Тестовый контроль по теме.
Ситуационные задачи по теме.


Тематические учебные комнаты.
Видео- аудио аппаратура с видеотекой по разделам детских инфекционных
болезней.
 Проектор.
 Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
 Слайды.
Учебные и воспитательные цели:
а) общая цель – изучить роль инвазивных диарей в структуре ОКИ, знать
этиологию, эпидемиологию, клинические формы шигеллеза и сальмонеллеза. Научить
студентов ранней диагностике инвазивных диарей, проведению дифференциального
диагноза, адекватной этиопатогенетической терапии (в т.ч. оральной регидратации),
противоэпидемических мероприятий.
б) частные цели:
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны ЗНАТЬ:
1. Типы диарей, классификацию диарей по ВОЗ.
2. Патогенез и патоморфологию инвазивных диарей.
3. Этиологические и эпидемиологические (источник и пути передачи, сезонность,
восприимчивость, характеристика иммунитета, продолжительность) особенности
шигеллезов.
4. Классификацию клинических форм шигеллезов.
5. Клинические варианты в зависимости от этиологии, возраста, особенности течения,
осложнения.
6. Особенности шигеллезов у детей первого года жизни.
7. Этиологическую структуру сальмонелл и ведущие серотипы (энтеритидис,
тифимуриум и др.), характеристику свойств возбудителя.
8. Особенности эпидемиологии сальмонеллеза на современном этапе. Роль и значение
возможных путей инфицирования сальмонеллезом (пищевого, контактного,
водного, воздушно-капельного воздушно-пылевого) у детей различного возраста.
9. Классификацию сальмонеллеза, критерии тяжести.
10. Клинику различных форм сальмонеллеза.
11. Особенности сальмонеллеза у детей раннего возраста.
12. Клинические проявления кишечного токсикоза, типы и степени эксикоза.
13. Методы лабораторной диагностики (бактериологические, серологические,
копрологические).
14. Критерии дифференциальной диагностики инвазивных диарей.
15. Основные принципы лечения инвазивных диарей, показания для назначения
антибактериальной терапии.
16. Принципы диетотерапии при инвазивных диареях.
17. Принципы оральной регидратации, программу инфузионной терапии.
Студент должен УМЕТЬ:
1. Соблюдать меры профилактики у постели больногос кишечной инфекцией, этику
взаимоотношений с родителями и родственниками.
2. Выявить жалобы, собрать и проанализировать анамнез (заболевания, жизни,
эпидемиологический).
3. Осмотреть больного и выявить ведущие клинические синдромы (интоксикационный,
гастрита, энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита, энтерогемоколита, колита,
дистального колита, эксикоза).
4. Проанализировать обнаруженные симптомы болезни, отразить их в истории болезни,
обосновать предварительный диагноз.
5. Назначить лабораторные обследования (общий анализ крови, бактериологическое,
серологическое, копрологическое иследование) и проанализировать их результаты.
6. Провести дифференциальный диагноз.
7. Обосновать клинический диагноз с указанием клинической формы, периода
заболевания, тяжести, степени токсикоза, эксикоза и течения шигеллеза,
сальмонеллеза.
8. Назначить лечение в зависимости от клинического варианта, тяжести,степени эксикоза
и периода болезни, возраста и преморбидного фона.
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации.
2. Методами общеклинического обследования больного с инвазивными
диареями.
3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать
полученную медицинскую информацию,
опираясь на принципы доказательной медицины.
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
клиническое и лабораторно-инструментальное обследование больного с
инвазивной диареей.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы
диагностики и лечения и профилактики инвазивных диарей.
4. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с
учетом МКБ-X.
5. Способностью и готовностью анализировать
результаты современных
лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
6. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
7. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
8. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию
(медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. О диспансеризации и профилактике шигеллезов, сальмонеллезов
противоэпидемические мероприятия в очаге.
2. О принципах заполнения экстренного извещения в СЭС.
3. Об оценке течения болезни, результатах обследования, эффективности лечения,
написания эпикриза (выписной, этапный), рекомендациях по реабилитации.
Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. Руководство по детским инфекционным болезням /под ред. Учайкина В.Ф. - М. 1999. – 783 с.
4. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и
вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с.
5. Лекционный материал
Дополнительная:
1. Денисов М.Ю. Болезни органов пищеварения у детей: учебное пособие. – Ростовна-Дону, 2005. – 608 с.
2. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
3. Иммунопрофилактика-2001 (справочник) / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. –
М.: Остоженка инвест, 2001. – 168 с.
4. Погорелова Л.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Терапия кишечных инфекций у
детей / Учебное пособие. – Ставрополь: СГМА, 2008. – 44 С.
5. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
6. Руководство по лечебному питанию детей / К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000. –
384 с.
7. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностиика и лечение детских инфекций. – С.-Пб. – 2005. – 384 с.
8. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М., 2002. – 248
с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно,
т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Необходимо
восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов микробиологии
(микробиологическая
характеристика
шигелл,
сальмонелл;
бактериологические,серологическиеметоды исследования), патологической анатомии
(патоморфологические изменения в органах при шигеллезе, сальмонеллезе),
инфекционных болезней (кишечные инфекции), клинической фармакологии (знание
фармакокинетикипрепаратов, дозы, показания).
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Заготовьте в рабочей тетради схематическое изображение типов диареи.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой
литературой, приложением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
Приложение 1
Аннотация к методической разработке
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа инфекционных
заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения,
которые вызываются патогенными бактериями (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии и др.),
условно-патогенными возбудителями
(протей, клебсиела, клостридии и др.) и
простейшими (амеба гистолитика, криптоспоридии и др.)
ОКИ продолжают занимать одно из ведущих мест среди инфекционной патологии
во всем мире, уступая по частоте лишь ОРВИ и гриппу. По данным ВОЗ, в мире ежегодно
регистрируется до 4 млрд. диарейных заболеваний, что составляет около 11 миллионов в
день. При этом 60-70% больных составляют дети. ОКИ доминируют в структуре причин
летальности в группе детей раннего возраста. ВОЗ установлено, что в мире 4300 детей и
500 взрослых ежедневно погибает от ОКИ.
Актуальность проблемы ОКИ определяется:
 - высокой заболеваемостью,
 - изменением этиологической структуры ОКИ,
 - значительными экономическими потерями,
 - отсутствием согласованного подхода к терапии,
 - возможностью летального исхода,
 - риском формирования хронической патологии,
 - возможностью индуцирования неинфекционной патологии (синдром
раздраженного кишечника, сахарный диабет, в развитии ЮРА установлена
тригеррная роль шигелл и сальмонелл).
Основным симптомом ОКИ, независимо от ее этиологии, является дисфункция
ЖКТ, которая проявляется, прежде всего, синдромом диареи, характеризующимся
 изменением частоты,
 характера,
 цвета,
 консистенции испражнений и/или
 появлением в них патологических примесей (слизь, гной, кровь).
Диарею, продолжающуюся до 3-х недель, считают острой; до 3-х месяцев затяжной и свыше 3-х месяцев - хронической, при этом она может быть непрерывной и
рецидивирующей. ОКИ у детей в подавляющем большинстве случаев сопровождаются
острой диареей (реже - затяжной).
Этиологическая классификация острых кишечных инфекций и инвазий у
детей.
А. Кишечные инфекции установленной этиологии
1. Бактериальные инфекции:

холера, HAГ-инфекция,

ботулизм,

дизентерия бактериальная (шигеллез),

брюшной тиф и паратифы (А и В),

прочие сальмонеллезы,

колиинфекция (эшерихиозы),

кампилобактериоз
и
другими
ОКИ,
вызванные
анаэробными
возбудителями,

иерсиниоз.
2. Вирусные инфекции:

ротавирусная,

норовирусная,

саповирусная,

астровирусная,

аденовирусная
Б. Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ)
В. Смешанные кишечные инфекции
Г. Кишечные инвазии:

амебиаз кишечника (амебная дизентерия),

лямблиоз,

криптоспоридиоз,

стронгилоидоз,

другие гельминтозы.
Этиологическая структура ОКИ имеет возрастные особенности и изменяется с
течением времени. Так, в 80-е годы 20 века в структуре ОКИ у детей до 1 года
доминировали эшерихиозы, реже встречались сальмонеллезы, кампилобактериоз и
ротавирусная инфекция, у детей старше 1 года – преобладала шигеллезная инфекция. У
детей первых 3 месяцев чаще регистрировалась условно-патогенная флора.
В 2002 -2008 г.г. на первое место во всех возрастных группах вышли вирусные
диареи (до 79% всех расшифрованы ОКИ), а среди них – ротавирусная и норовирусная
инфекция 2 типа. Из бактериальных инфекций сохраняют актуальность шигеллезы и
сальмонеллезы, а эшерихиозы встречаются относительно редко.
Эпидемиологические закономерности ОКИ у детей:
 повсеместное распространение,
 высокая контагиозность,
 фекально-оральный механизм заражения,
 склонность к развитию эпидемических вспышек.
Источником инфекции является человек и (или) животное.
Ведущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, а
для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воздушно капельным,
трансмиссивным и парэнтеральным путем кишечные инфекции не передаются.
При ОКИ, протекающих с бактриемией (например, брюшной тиф, сальмонеллез,
кампилобактериоз), возможно внутриутробное инфицирование плода.
Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде
эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ
бактериальной этиологии характерен летне-осенний
подъем заболеваемости, для
вирусных диарей – осенне-зимний период года.
Входными воротами кишечных инфекций и органом – «мишенью» является
желудочно-кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами
интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием
синдромов инфекционного токсикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз,
гиповолемический или инфекционно-токсический шок и др.) и диарейным синдромом.
Клиническая классификация острых кишечных инфекций
По типу:
 типичные;
 атипичные (стертые, бессимптомные, транзиторное носительство).
По тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
Критерии тяжести: интоксикация, местные изменения
По длительности теченния:
 острое (до 2 месяца);
 затяжное (до 3 месяцев);

хроническое (свыше 3 месяцев):
- непрерывное
- рецидивирующее
- длительное бактериовыделение.
По характеру:
 гладкое;
 негладкое:
- с осложнениями,
- с обострениями и рецидивами,
- с обострением хронических заболеваний
Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи и критерии
диагностики.
В настоящее время классифицируют кишечные инфекции по этиологическому
фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что
позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). При
отсутствии лабораторного подтверждения диагноз верифицируется по топической
локализации патологического процесса (гастрит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом
случае указывается топика поражения ЖКТ и ведущий клинический синдром,
определяющий тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, ИТШ и др.).
В начальном периоде заболевания из-за однотипности клинических проявлений,
дифференциальная диагностика ОКИ представляет значительные трудности. Для
построения рациональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в
начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторного
обследования), рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний
ВОЗ. В дополненной классификации представлен перечень возможных возбудителей,
топика поражения ЖКТ и клинические синдрома, которые могут иметь место при
различных типах диарей.
Классификация диарей
(ВОЗ, 1980 г.)
1. Дизентерия клинически
2. Водянистые диареи
3. Упорные диареи
Классификация острых кишечных инфекций по типу диарей.
Тип диарей и топический
диагноз
1.Инвазивный:
(экссудативная диарея)
гастрит
энтерит
гастроэнтерит
колит
энтероколит
гастроэнтероколит
дистальный колит
гемоколит
Возбудители
Шигеллы
Сальмонеллы
Эшерихии (ЭИЭ, ЭПЭ)
Иерсинии
Кампилобактер
Клостридии
Клебсиеллы
Синегнойная палочка
Стафилококк
Энтеробактер, протей
Шигеллы
Сальмонеллы
Клинические синдромы
Синдром нейротоксикоза
(энцефалическая реакция)
Синдром дегидратации
(токсикоз с эксикозом)
Инфекционно-токсический
Шок
Энтероинвазивные
Токсико-септический или
эшерихии
токсико-дистрофический
Кампилобактер,
протей,
синдром
иерсинии и др
Энтерогеморрагические
Гемолитико-уремический
эшерихии и Шига-токсин синдром (синдром Гассера)
продуцирующие
штаммы
шигелл,
сальмонелл,
иерсиний и др.
2. Секреторный
(«водянистая» диарея
явления метеоризма
3.Осмотический
(«водянистая» диарея
явлениями метеоризма.
Холерные вибрионы
без Эшерихии (ЭТЭ)
Клостридии
Кампилобактер
Сальмонеллы
Иерсинии
Стафилококк
Протей
Синегнойная палочка
Ротавирусы
с Респираторно-кишечныекорона-,
аденои
реовирусы.
Синдром
дегидратации
(токсикоз с эксикозом)
Синдром дегидратации
(токсикоз с эксикозом)
Установлено, что развитие ОКИ в основном зависит от нарушения
проницаемости защитных барьеров макроорганизма, степени вирулентности
возбудителя, пути его проникновения и массивности инфицирования.
Патогенез острых кишечных инфекций зависит от действия возбудителя и его
факторов патогенности и определяется нарушением той или иной функции ЖКТ. В
патогенезе диарей в настоящее время рассматривают 4 основных механизма:
1.
инвазивный (экссудативный) вызывает развитие воспаления в слизистой
толстой кишки с повышением проницаемости сосудов, повышением выработки слизи;
2.
осмотический механизм диареи реализуется при повышении осмотического
давления химуса в результате накопления в просвете кишечника нерасщепленных
углеводов, пептидов;
3.
секреторный механизм обусловлен избыточным выделением жидкости и
солей через энтероциты под действием энтеротоксиной бактерий (посредством
стимуляции фермента аденилатциклазы);
4.
моторный (гиперкинетический) тип связан с ускорением пассажа
кишечного содержимого по ЖКТ за счет стимуляции перистальтики, вследствие
действия токсинов, а также нейрогенной, гормональной и др.стимуляции.
Однако моторная функция кишки страдает при всех видах диарей, при этом
возможен как ускоренный транзит содержимого кишки (учащение стула), так и его
замедление - так называемая «запорная диарея», характерная для колитных форм
шигеллезов
Чаще всего при ОКИ реализуется не один, а несколько патогенетических
механизмов.
Патогенность бактерий определяется как полидетерминантный признак,
который реализуется при участии 3 групп факторов:
1. определяющие взаимодействие с эпителием слизистых оболочек;
2.обеспечивающие устойчивость к гуморальным и клеточным факторам защиты
макроорганизма и способность размножаться;
3.способность продуцировать токсины и токсические продукты, вызывающие
патологический процесс (диарейный синдром).
Адгезия рассматривается как
начальный и необходимый этап развития
инфекционного процесса. Для самого микроорганизма адгезия – предпосылка
длительного существования в макроорганизме.
Адгезин (фактор колонизации)
соответствует рецептору так же как ключ замку. В процессе адгезии, помимо
непосредственно адгезинов, могут участвовать ферменты гиалуронидаза и
нейраминидаза, способствующие разрушению поверхностного слоя гликокаликса.
Ко второй группе факторов, сообщающих устойчивость микроорганизмов к
фагоцитам и другим факторам защиты хозяина, исследователи относят К-антигены
энтеробактерий; белки наружных мембран, липополисахариды (ЛПС) и др.
В третью группу факторов, обусловливающих диарейный синдром, включают
токсины и токсичные продукты, которые путем активации аденилатциклазы
нарушают транспорт ионов и воды через мембраны клеток кишечного эпителия.
Взаимодействие бактериальных и эукариотических клеток осуществляется по
принципу биологического узнавания. В силу комплементарности молекул процесс
узнавания и последующего связывания через лигандрецепторное взаимодействие
носит строго специфический характер.
На основе современного представления адгезию можно охарактеризовать как
2-стадийный процесс. Первая стадия — неспецифическая — прикрепление
микроорганизмов и удерживание их на поверхности клеток хозяина — осуществляется
с помощью физико-химических факторов. В эту стадию бактерии можно легко
удалить с поверхности макроорганизма. Вторая стадия происходит уже за счет
специфического взаимодействия адгезинов и рецепторов. Такое взаимодействие
достаточно стабильное. Многие микроорганизмы имеют специальные структуры
(адгезины) для прикрепления — фимбрии, пили, жгутики, находящиеся на
поверхности бактериальных клеток, а на поверхности воспринимающих клеток
макроорганизмов расположены рецепторы к ним.
Лишь в прикрепленном состоянии бактерии способны максимально проявить
весь комплекс патогенных свойств. Процесс проникновения (инвазии) ряда
патогенных бактерий (шигелл, сальмонелл, иерсиний и др.) в эпителиоциты
опосредован наличием у возбудителя специфических белков наружной мембраны
(«белок инвазивности»), синтез которого кодируется плазмидами 120—140 МД.
В то же время доказано, что ни на данный белок, ни на ЛПС не действует
кислота желудочного сока, наоборот, белки наружной мембраны и ЛПС защищают
микробы от действия соляной кислоты.
В последнее время стало очевидно, что попадание эндотоксина
грамотрицательных бактерий в организм человека вызывает однотипные
патофизиологические реакции:
 лихорадка,
 рвота,
 диарея,
 артериальная гипотензия,
 внутрисосудистое свертывание крови.
В высоких дозах эндотоксин вызывает и ряд полезных эффектов:
 неспецифическую активацию клеток иммунной системы,
 усиление действия антигенов со слабой иммуногенностью,

влияние на структуры и функции множества ферментных систем и
медиаторов,
 индуцирование неспецифической устойчивости к некоторым вирусным
и бактериальным инфекциям,
 регрессию и некроз некоторых опухолей.
Среди основных биологических эффектов, вызываемых ЛПС, отмечают
индуцирование синтеза
 фактора некроза опухолей,
 интерлейкинов,
 интерферонов,
 колониестимулирующего фактора,
 эйкозаноидов,
а также
 радиопротективное действие,
 активизацию системы комплемента, макрофагов, гранулоцитов,
 свертывания крови и внутри сосудистого тромбообразования,
 нарушение микроциркуляции и гемодинамики в целом и др.
Таким образом, симптоматика токсического эффекта, вызываемого ЛПС,
одинакова и не зависит от вида бактерий, из которого этот ЛПС выделен. Специфика
заболеваний определяется действием энтеротоксинов возбудителя.
Еще в 1975 г. J. Keusch и S. Donta разделили все энтеротоксины энтеробактерий
по характеру их специфического действия на клеточные структуры кишечника
хозяина на цитотонины и цитотоксины. Первые не изменяют клеточные структуры,
вторые их разрушают.
К цитотонинам относятся: холерный токсин, термолабильный и
термостабильный энтеротоксины,
продуцируемые холерными вибрионами,
патогенными эшерихиями, кампилобактерами, иерсиниями, сальмонеллами, УПМ и
др.; к цитотоксинам — шига- и шигаподобные 1-го, 2-го типа (Vero-токсины) шигелл,
кампилобактеров, эшерихий и др.
Термолабильный токсин (ТЛТ) имеет молекулярную массу 20—40 МД, по
своей структуре и механизму действия напоминает холерный токсин. ТЛТ, не
вызывая гибели эпителиоцитов, стимулирует один из ее ферментов —
аденилатциклазу, цАМФ, что вызывает каскад ферментативных реакций. В конечном
итоге это приводит к нарушению водно-солевого обмена и обезвоживанию организма.
Следует также заметить, что синтез белка эпителиальными клетками кишечника
не нарушается, и потому пероральное введение солевых растворов является
очень эффективным терапевтическим методом.
Термостабильный токсин (ТСТ). Различия между механизмами действия ТЛТ
и ТСТ заключаются в участии разных циклазных систем: при действии ТЛТ
накапливается цАМФ, а при действии ТСТ — цГМФ. Если ТЛТ стимулирует
экскрецию и накопление жидкости в канале кишки, то ТСТ ингибирует адсорбцию
жидкости и электролитов и стимулирует экскрецию ионов хлора. Результатом
действия обоих механизмов оказывается «водянистая диарея».
Особое место среди токсинов занимают шига- (ШТ) и шигаподобные (ШПТ)
токсины, которые оказывают
 цитотоксическое;
 энтеротоксическое;
 нейротоксическое действие.
Наиболее часто с действием ШПТ связывают развитие
 тяжелых неврологических нарушений,
 судорог,
 гемолитико-уремического синдрома.
ШПТ — цитотоксин, подавляющий функцию клеточных про-стагландинов,
что ведет к нарушению синтеза белка и в конечным итоге —- к гибели
эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки.
Продукция энтеротоксинов влияет на:
 выраженность,
 частоту,
 продолжительность основных клинических проявлений (диарея,
лихорадка, рвота, боли в животе, эксикоз),
 остроту начала и
 тяжесть заболевания.
С этих позиций выявляемые различия в клиническом течении ОКИ могут быть
объяснены в значительной мере способностью бактерий продуцировать токсины
различных типов.
Сходство клинической картины ОКИ разной этиологии , обусловлено общими
чертами патогенеза данных заболеваний, касающихся общих закономерностей
начальных этапов инфекционного процесса.
Этапы взаимодействия микроорганизмов с кишечным эпителием
 Адсорбция
 Адгезия
 Колониация
 Разрушение микроворсинок
 Повреждение эпителиальных клеток
 Разрушение эпителия
 Воспаление
 Гиперсекреция с энтеросорбцией
 Генерализация и размножением в макрофагах
На основе результатов исследования свойств кишечных бактериальных патогенов
были определены 4 типа начальных этапов взаимодействия микробов с кишечным
эпителием.
Типы микроорганизмов
1тип
2 тип
3 тип
4 тип
Неинвазивные,
Ограниченно
Инвазивные, цитотоксичные, проникающие
нецитотоксичные
инвазивные,
В эпителий
Через эпителий
ЭПКП, холерный
цитотоксичные
ЭИКП, шигеллы
сальмонеллы,иерснии
вибрион
ЭПКП
Колонизация
Колонизация
Внутриэпителиальное
Начальная инвазия
микроворсинок без
плазмолеммы с
размножение и
через эпителий с
повреждения их,
повреждением
распространение с
размножением в
нарастающая
поверхности
цитопатическими
собственной
гиперсекреция
эпителия,
изменениями,
пластинке, в
эпителия с
ограниченной
эрозиями, выраженным
макрофагах,
очищением его
инвазией,
воспалением
воспаление,
поверхности от
эрозиями и
генерализация
возбудителя без
умеренным
инфекции
развития
воспалением
воспаления
Патогенез кишечных инфекций сложен и представления о нем меняется по мере
расширения познаний о процессах взаимодействия микроорганизма с организмом
человека.
Классификация предусматривает разделение всех ОКИ по пусковому механизму
и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на различные типы:
 «инвазивные»,
 «секреторные»,
 «осмотические»,
 смешанные.
Механизм диареи
и
этиопатогенез инфекционного процесса при ОКИ
бактериальной этиологии «инвазивного» типа проявляется в виде:
 воспалительного процесса в любом отделе ЖКТ,
 эндотоксикоза (токсемии).
При «секреторном» типе диареи основой патогенеза являются гиперсекреция
воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксинов с развитием
дегидратации.
При «осмотическом» типе диарея развивается вследствие
 дисахаридазной (в основном лактазной) недостаточности,
 бродильного процесса (метеоризм),
 нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике,
«Смешанный» тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекции
(бактериально- бактериальная или вирусно-бактериальная).
Патогенез диареи и критерии диагностики « инвазивного» типа.
Патогенез
Адгезия, колонизация и инвазия
бактериальных
агентов
в
эпителий
кишечника с развитием воспалительного
процесса.
Нарушение всасывания воды и
электролитов из просвета кишечника в
результате:
1.
усиления перистальтики и
быстрой эвакуация химуса;
2.
гиперосмолярности, за счет
продуктов воспаления и нарушения
пищеварения (белка и углеводов).
Повышение экссудации воды и
электролитов
через
поврежденную
воспалительным процессом слизистую
кишечника. Наличие эрозивного или
эрозивно-некротического
процесса
в
кишечнике
с
повышением
чувствительности
рецепторов
и
паретическим
состоянием
сфинктеров
прямой кишки при дистальном колите.
Критерии диагностики
1. Наличие
клиникоэпидемиологических данных, характерных
для
нозологических
форм
ОКИ,
возбудители
которых
обладают
инвазивностью.
2. Вовлечение в процесс любого отдела
ЖКТ
(энтерит,
колит,
энтероколит,
гастроэнтероколит).
3. Гематологические
(лейкоцитоз,
нейтрофилез,
палочкоядерный
сдвиг,
ускоренная СОЭ) и копрологические
(лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки
воспалительного процесса
4. При среднетяжелых и тяжелых
формах – наличие любого клинического
варианта
инфекционного
токсикоза
(нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом,
ИТШ и др.)
Схема патогенеза и пусковые механизмы ОКИ «инвазивного
типа»
Адгезия и колонизация эпителия
Продукция
токсинов
Диарейный
синдром
Токсикоз
с
эксикозом
Воспалительный
процесс в
кишечнике
Инвазия в
эпителиоциты,
в кровь
Эндотоксемия
Нейротоксикоз
(энцефалическаяре
акция)
ИТШ, ДВСсиндром, ГУС
и др.
Бактериемия
Токсикосептический
синдром
Все кишечные инфекции клинически проявляются общетоксическим синдромом
(«кишечный токсикоз») и местными проявлениями. У детей токсикоз, как
неспецифическая ответная реакция на инфекционный агент при ОКИ, чаще всего
клинически проявляется как
 нейротоксикоз (энцефалическая реакция)
 токсикоз с эксикозом,
 токсико-септическое состояние,
Клинически проявления «местного синдрома» при ОКИ зависят от особенностей
возбудителя (его тропности, токсинообразования, степени инвазивности и др.) и
проявляются различной топикой поражения ЖКТ.
Принципы диагностики ОКИ
Этиологическая диагностика ОКИ у детей проводится в два этапа.
Iэтап- предварительная диагностикапроводится врачом при первичгомосмотре
больного на основании клинико-эпидемиологических данных, которые позволяют
предположить этиологию заболевания еще до получения результатов лабораторных
исследований. Это важно для своевременного назначения адекватной терапии,
целенаправленного лабораторного обследования и для правильного размещения больных
в условиях стационара, исключающего возможность внутрибольничного инфицирования.
Для предварительной постановки диагноза ОКИ необходимо учитывать:
 этиологическую структуру ОКИ в данной местности с учетом возраста
заболевшего;
 сезон года;
 предполагаемый источник заражения: наличие ОКИ у одновременно или
последовательно заболевших в окружении больного; предполагаемая
недоброкачественная пища, вода; пребывание в другом стационаре;
 характерные для каждой инфекции клинические проявления болезни, а также
сроки их появления, максимальной выраженности и длительность сохранения,
сочетание симптомов и последовательность их появления в первый день
болезни;
 локализацию патологического процесса в желудочно-кишечном тракте и его
характер (воспалительный или функциональный).
IIэтап- окончательная диагностика ОКИосновывается в большинстве случаев на
данных клинико-лабораторных исследований: дальнейшей динамике клинических
проявлений болезни, выделении возбудителей или его антигенов из разных биологических
субстратов организма, обнаружении специфических антител в крови. Роль разных
методов диагностики неодинакова при разных инфекциях. Результативность
лабораторного обследования в большой мере зависит от своевременности и правильности
забора материала от больного и его хранения. При таком комплексном подходе к
диагностике ОКИ у детей имеется реальная возможность этиологической расшифровки
диагноза уже в ранние сроки болезни, особенно при тяжелой и среднетяжелой формах
болезни. Легкие и стертые формы ОКИ представляют значительные трудности при
клинической диагностике, и диагноз у таких больных не может быть поставлен без
данных лабораторного обследования.
Лабораторная диагностика ОКИ
Бактериологический метод при правильном его применении обеспечивает
подтверждение диагноза у большинства больных.
Выделение возбудителя возможно из испражнений, рвотных масс, промывных
вод желудка (при всех ОКИ); из мочи, крови, содержимого внекишечных очагов (при
подозрении на генерализацию сальмонеллеза, иерсиниоза, УПФ);
Серологическая диагностика ОКИ обеспечивается диагностически значимым
ростом специфических антител в 4 и более раз к 2-й неделе заболевания, а также
появлением антител в диагностических титрах. Серологический метод рекомендуется
для диагностики и стертых и затяжных форм
ОКИ,
в очагах инфекции их
дифференциальной диагностики с неспецифическим колитом и болезнью Крона.
При шигеллезах определяют в РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)
появление антител в диагностических титрах (1:200 и выше у детей старше года и 1:100 и
выше - у больных до года).
При сальмонеллезедиагностическими для суммарных антител (РПГА) являются:
титры 1:80 и выше у детей в возрасте до 6 месяцев, 1:160 и .выше - 6-12 месяцев, 1:320 и
выше - у детей старше года;
ОАГА - экспресс-метод, позволяющий выявлять свободный специфический
антиген в крови в ранние сроки болезни. Диагностические титры 1:1Ои выше.
Латекс-агглютинация - экспресс-метод, позволяет выявить специфический антиген в
испражнениях в разные сроки болезни.
Ректороманоскопия и колоноскопия в настоящее время при ОКИ у детей не
применяется из-за неспецифичности выявляемых изменений и используются лишь для
диагностики затяжных форм болезни, а также с целью дифференциальной диагностики
дизентерии с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
Клинические особенности острых кишечных инфекций у детей.
Бактериальная дизентерия (шигеллезы)
Шигеллез - наиболее распространенная из бактериальных кишечных инфекций у
детей. Основная заболеваемость приходится на детей 2-7 лет. Дети первого года болеют
шигеллезами значительно реже. В южных регионах РФ преобладающим видом
возбудителя являются шигеллы Флекснера, а в европейской части РФ - шигеллы Зонне,
однако в последние годы и на этой территории выявляется значительный прирост
удельного веса шигелл Флекснера за счет более вирулентного биовара flexner2 a, что
приводит к значительному утяжелению этой инфекции у детей.
Инкубационный период длится от 4-6 часов до 7-8 дней. Для дизентерии
свойственна летне-осенняя сезонность (с июля по октябрь) Путь передачи шигеллезов:у
детей раннего возраста преимущественно контактно-бытовой; у детей старшего возраста
- пищевой (через молочные продукты при шигеллезе Зонне), реже - водный путь (при
шигеллезе Флекснера) и контактно-бытовой (при шигеллезе Григорьева-Шига).
Классификация шигелеза (Колтыпин А.А.)
ТИП
Типичная
ТЯЖЕСТЬ
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
А. С преобладанием токсических
явлений
Б. С преобладанием местного процесса
В. Смешанные формы
ТЕЧЕНИЕ
1. Острое (до 1 мес.)
2. Затяжное (до 3 мес.)
3. Хроническое(свыше 3
мес.)
а) непрерывное
б) рецидивирующее
Атипичная:
стертая
диспепсическая
субклиническая
гипертоксическая
бактерионосительство
Показатели тяжести:
Симптомы общей интоксикации: (менинго-энцефалический синдром, обменные
нарушения).
Местные симптомы: характер и частота стула, боли в животе, выпадение прямой кишки
Клиника начального периода дизентерии зависит от возраста заболевшего, вида
возбудителя и пути инфицирования.
У детей старшегода манифестные формы заболевания наиболее часто протекают в
двух клинических вариантах.
I - наиболее типичный- колитический вариант встречается у трети детей с
шигеллезом Зоне и более, чем у половины больных с шигелезом Флекснера и
характеризуется
 острым началом заболевания,
 повышением температуры до высоких цифр (нередко - гипертермия),
 появлением симптомов интоксикации (слабость, головная боль, снижение
аппетита) - при среднетяжелых;
 менингизма, судорог, нарушения сознания, расстройства гемодинамики при тяжелых формах болезни (гипертоксических),
 развитием, спустя несколько часов, синдрома дистального колита и
типичного стула в виде «ректального плевка» с примесью мутной слизи
и часто - прожилками крови.
В копрограмме определяются большое количество лейкоцитов и эритроцитов, а в
гемограмме - палочкоядерный сдвиг, нередко - очень выраженный (до 30% и более).
Максимальное развитие всех симптомов определяется уже в первый день болезни, и
трудности для диагностики эта форма дизентерии не вызывает.
II
клинический вариант - гастроэнтероколитический – протекает,
преимущественно, в среднетяжелой и тяжелой форме. Заболевание начинается остро и
проявляется
 повторной рвоты,





выраженной интоксикации,
позже может развиться и эксикоз 1-2 степени,
кишечная дисфункция появляется спустя несколько часов,
стул имеет вначале энтеритный характер,
лишь к концу первых суток - началу вторых развивается типичный для
дизентерии синдром дистального колита,
 объем испражнений уменьшается, в них появляются патологические
примеси (слизь, часто кровь).
Дифференциальная диагностика этой клинической формы дизентерии в первые
часы болезни затруднена (дифференцируют с гриппом, менингитом, ПТИ). В последние
годы частота этой формы дизентерии возросла в связи с увеличением значимости
пищевого пути заражения.
Для дизентерии у детей старше года характерно
 острое начало заболевания.
 симптомы общей интоксикации и воспалительные изменения со стороны
кишечника не всегда выражены в равной степени.
Имеются специфические клинические особенности при различной этиологии
шигеллезов.
При шигеллёзе Зонне:
 длительность рвоты обычно не превышает одного дня;
 длительность температуры — одного-двух дней;
 продолжительность диареи - одной недели;
 выделение крови с испражнениями - одного-трех дней.
 тяжесть течения обусловлена преимущественно токсикозом, нередко с
явлениями менингизма (энцефалический синдром, нейротоксикоз)
При шигеллёзе Флекснера:
 длительность всех симптомов продолжительнее,
 более выражен местный синдром: чаще дефекации, более выражены
симптомы дистального колита и геморрагический синдром, вплоть до
кишечного кровотечения,
 тяжесть течения обусловлена местным синдромом и его осложнениями
(боли в животе, стул с кровью, «без счета», кишечные кровотечения,
выпадение прямой кишки)
Дизентерия у детей первого годажизни имеет свои особенности течении:
 возможность не только острого, но и подострого и постепенного начала
болезни, особенно, у детей первых месяцев жизни с развитием всего
клинического симптомокомплекса к 3-4 дню;
 несоответствие тяжести общего состояния и выраженности колитического
синдрома, чаще регистрируется энтероколит и возможен - энтрит;
 эквивалентами синдрома дистального колита являются беспокойство,
натуживание ребенка во время дефекации, «сучение» ножками и покраснение
лица;
 тяжесть болезни обусловлена не нейротоксикозом, а нарушениями
гемодинамики, водно-минерального и белкового обмена;
 в поздние сроки болезни (2-3 неделя) у детей раннего возраста развиваются
вторичные метаболические токсикозы;
 стул не теряет каловый характер, примесь крови в стуле появляется реже, чем у
детей старшего возраста, обычно к 4-5 дню болезни;
 течение болезни, особенно, при дизентерии Флекснера, более длительное и при
отсутствии своевременной диагностики и терапии приводящее к развитию
дистрофии;


осложнения не связаны непосредственно с дизентерийным процессом (отиты,
пневмонии);
заболевание часто протекает на неблагополучном фоне, в ассоциации с
условно-патогенной флорой.
Сальмонеллезы
Сальмонеллезы – одна из самых сложных антропозоонозных кишечных инфекций.
На основании различий в О-антигенах классифицируют сальмонеллы на 5 основных
групп, обозначаемых как А, В, С, Д и Е группы.
В последние годы доминирующим штаммом стали сальмонеллы группыД. enteritidis,
распространяющиеся, преимущественно, среди детей старшего возраста через яйца и
куриное мясо.
«Госпитальные» штаммы сальмонелл тифимуриум (группа В), обладающие
лекарственной устойчивостью и способные вызывать вспышки (в том числе
внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи чаще встречаются у детей
первого года жизни, преимущественно, с отягощенным преморбидным фоном,
находящихся на искусственном вскармливании.
Заболеваемость госпитальным сальмонеллезом регистрируется чаще в холодное
время года (октябрь-март), что, вероятно, обусловлено концентрацией больных в
стационарах.
Сезонность заболеваний, вызванных сальмонеллами группы Д весенне-летняя с
максимальным числом заболевших в мае - июне. Основной путь распространения
пищевой, с коротким, в пределах суток инкубационным периодом. Сальмонеллезы,
вызванные возбудителями других серологических групп (С, Е), встречаются с разной
частотой в разные сезоны года.
Инкубационный период при сальмонеллезе зависит от возраста и путей передачи
инфекции. При пищевом пути, при массивном пищевом инфицировании он составляет
несколько часов. При контактном пути - 5-7 суток
Классификация сальмонеллеза
По типу.
1.
Типичные — желудочно-кишечные (гастрит, энтерит, гастроэнтерит,
энтероколит, гастроэнтероколит, колит).
2.
Атипичные:
тифоподобная;
септическая;
токсико-септическая (у новорожденных);
стертая;
бессимптомная (инаппарантная);
транзиторное бактерионосительство.
По тяжести:
легкая форма;
среднетяжелая форма;
тяжелая форма.
Критерии тяжести:
выраженность синдрома лихорадки;
выраженность синдрома интоксикации;
выраженность синдрома эксикоза;
выраженность местных изменений.
По течению:
А. По длительности:
острое (до 1 мес);
затяжное (до 3 мес);
хроническое (свыше 3 мес);
Б. По характеру:
гладкое;
негладкое:
с осложнениями;
с обострениями и рецидивами;
с наслоением вторичной инфекции;
с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего, видом и
свойствами возбудителя, путем инфицирования. Различия в динамике возникновения и
последовательности развития симптомов касаются, главным образом, внебольничного и
«госпитального « сальмонеллеза.
У детей первого годажизни основным источником являются:
 мать ребенка (больная или носитель) и персонал детских отделении,
 загрязненные предметы ухода, плохо обработанные руки матерей и
ухаживающего персонала,
 пищевые продукты, инфицированные при изготовлении и реализации.
Восприимчивость в этом возрасте к сальмонеллезной инфекции высокая (до
90%).
Сальмонеллез вызывается в подавляющем большинстве случаев «госпитальными»
штаммами сальмонелл тифимуриум, распространяется чаще всего контактно-бытовым
путем, в том числе в условиях стационаров, и имеет характерную клиническую картину:
 начало болезни подострое или постепенное с максимальным развитием всех
симптомов к 3-7 дню от начала заболевания.
 сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность,
цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия) с симптомами
поражения желудочно-кишечного тракта (чаще - по типу энтероколита и
гастроэнтероколита, реже - энтерита),
 рвота отмечается у половины больных и появляется как с первого дня болезни, так
и присоединяется позже, а у трети больных носит упорный характер,
 токсикоз развивается медленно, отличается значительной тяжестью, упорством и
достигает максимальной выраженности на 2-5 сутки болезни,
 стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа «болотной тины»), с
примесью слизи и зелени, а у 2/3 больных - и крови, которая, как правило,
появляется в испражнениях на 5-7 день болезни,
 метеоризм,
 развитие гепатолиенального синдрома к 4-11 дню болезни.
Для сальмонеллеза у детей первого года жизни свойственно среднетяжелое и
тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация
инфекционного процесса. Тяжесть болезни определяется
 симптомами интоксикации,
 нарушениями водно-минерального обмена (эксикозII-IIIстепени),
 возникновением вторичных очагов и осложнений (пневмония, менингит,
остеомиелит, анемия, ДВС - синдром).
Особенно неблагоприятно протекает сальмонеллез, вызванный мультирезистентным к
антибактериальным
препаратам,
высоко
контагиозным
биоваром
S.
typhimuriumKopengage:
 возможна генерализация инфекционного процесса с развитием септических форм,



заболевание нередко принимает затяжное течение, с обострениями, рецидивами,
протекает как микст инфекция в сочетании с другими патогенными и условнопатогенными микробами (эшерихии, стафилококк, клебсиелла, протей) и
вирусами,
длительное (до 3-4 мес.) бактериовыделение (из испражнений и мочи).
Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с дизентерией (особенно вызванной
биоваром Флекснер) у детей раннего возраста представляет значительные трудности из-за
сходства клинических проявлений болезни.
Различия клинических проявлений дизентерии и сальмонеллеза следующие:
 большая тяжесть течения сальмонеллеза по сравнению с дизентерией в этом
возрасте (с более выраженной и длительной лихорадкой и более частым развитием
гемодинамических нарушений при сальмонеллезе);
 гепатолиенальный синдром - надежный дифференциально-диагностический
признак, свойственный сальмонеллезу;
 большая частота при сальмонеллезе синдрома водянистой диареи и метеоризма;
 длительное течения сальмонеллеза, нередко с волнами обострений, а также частота
развития генерализированных форм болезни.
Сальмонеллез у детей старше года чаще вызывается чувствительными к антибиотикам
штаммами сальмонелл разных сероваров (в настоящее время наиболее часто S. enteritidis,
группа D), с преимущественно пищевым путем инфицирования, и протекает в двух
клинических вариантах.
Iвариант- наиболее частый протекает по типу ПТИ (гастроэнтероколит, гастрит,
гастроэнтерит) и характеризуется
 острым началом заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр,
 появлением рвоты, нередко - повторной,
 симптомами
интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита,
расстройство гемодинамики),
 появлением обильного жидкого калового стула с примесью слизи и зелени (у
половины детей частота стула превышает 10 раз в сутки),
 умеренными болями в животе (чаще в эпигастральной области и вокруг пупка).
При своевременном начале терапии заболевание быстро купируется,
инфекционный процесс далее не развивается, и в таких случаях сальмонеллез трудно
дифференцировать с ПТИ другой этиологии. Нормализация стула при внебольничном
сальмонеллезе происходит в течение 7-14 дней, бактериовыделение ликвидируется к
исходу второй-третьей недели заболевания.
IIвариант - дизентериеподобный - встречается у трети детей этого возраста. Как и
при дизентерии, имеет место острое начало болезни с повышения на 1-3 дня температуры,
появления симптомов интоксикации и развития признаков колита.
При дифференциальной диагностике сальмонеллеза от дизентерии у детей старше
года следует учитывать:
 редкое развитие при сальмонеллезе изолированного колита и более частое энтероколита и гастроэнтероколита, при этом стул длительно остается обильным,
водянистым, несмотря на примесь слизи и даже крови, в то время как при
дизентерии стул уже к концу первых суток болезни обычно приобретает типичный
вид «ректального плевка»;
 в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе у большинства больных примесь
крови в стуле появляется не в первый, а лишь на 3-5 день болезни и сохраняется
более длительное время (особенно - при сальмонеллезе тифимуриум);

синдром дистального колита, даже при наличии примеси крови в стуле, как
правило, не свойственен для сальмонеллеза, а метеоризм встречается значительно
чаще;
 увеличение печени при сальмонеллезе у старших детей наблюдается к 5 -7 дню,
хотя и реже, чем у детей раннего возраста.
У детей старшего возраста возможны более редкие «гриппоподобная» и
«тифоподобная» формы сальмонеллеза, которые протекают без диареи.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия включает антибиотики, химиопрепараты, специфические
бактериофаги, энтеросорбенты, специфические и неспецифические иммуносорбенты.
Выбор терапии определяется, прежде всего, патогенезом ОКИ - принадлежность их к
инвазивной или секреторной группе.
В мире пересмотрены подходы к назначению антибиотиков при лечении ОКИ в
сторону значительного их ограничения. ВОЗ абсолютным показанием для назначения
антибиотиков считает следующие заболевания:
• дизентерия;
• брюшной тиф;
• амебиаз;
• холера (независимо от тяжести).
Антибактериальная терапия
Антибактериальной терапия показана:
1 .больным с инвазивными ОКИ в острой фазе болезни или при клинически
выраженном рецидиве (обострении):
A) при тяжелых формах болезни - независимо от этиологии и возраста;
Б) при среднетяжелых формах болезни:
• детям до 2 лет,
• больным группы риска — независимо от возраста,
• при шигеллезах - независимо от возраста,
• при явлениях геморрагического колита;
B) при легких формах болезни:
• детям до 1 года из группы риска,
• при явлениях геморрагического колита;
2.больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией - независимо от
возраста больного и тяжести болезни;
3.больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими)
формами ОКИ независимо от тяжести болезни.
Антибиотики или химиопрепараты не показаны:
1.больным с «водянистыми» (секреторными, осмотическими и др.) диареями
(гастриты, гастроэнтериты, в том числе широко распространенная в настоящее время
ротавирусная инфекция) - независимо от возраста детей и тяжести болезни. В этой группе
больных применяются энтеросорбенты и оральная регидратация;
2.больным с легкими (исключая детей группы риска до года) и средне-тяжелыми
(исключая детей группы риска до 2 лет) формами ОКИ «инвазивного» генеза при
отсутствии геморрагического колита;
3.детям со стертой (субклинической) формой ОКИ и при любой форме
бактерионосительства (транзиторное, постинфекционное) - независимо от возраста детей
и тяжести болезни. Альтернативой антибиотикам могут быть специфические
бактериофаги в монотерапии или (по показаниям) в сочетании с иммунотерапией;
4.при постинфекционных кишечных дисфункциях, связанных с развитием
дисбактериоза, вторичных ферментопатий, аллергоэтеропатий. Детям этой группы
проводится патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям (специальные
диеты, энтеросорбенты, пробиотики, ферменты, антигистаминные препараты).
Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ у детей
условно разделены на 3 группы:
Препараты 1 ряда («стартовые») назначаются обычно эмпирически уже при
первой встрече с больным. К ним относятся широко распространенные препараты,
которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают
бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишечника, что
патогенетически обосновано в первые часы болезни. Это производные нитрофурана,
триметоприм - детям старше 2 месяцев, аминоглио-зиды внутрь.
Препараты 2 ряда (альтернативные) - назначаются обычно в стационаре:
• при неэффективности препаратов 1 ряда,
• при среднетяжелых и тяжелых формах, а также при позднем поступлении,
поскольку в эту фазу «инвазивных» ОКИ возбудитель проникает за пределы просвета
кишки.
В качестве альтернативных препаратов назначают амоксиклав, налидиксовую кислоту и аминогликозиды 2 поколения (амикацин и нетилмицин) внутрь,
макролиды 2 поколения (азитромицин).
Препараты 3 ряда («резерва», системного действия) рекомендуется применять в
стационарных условиях:
• при тяжелых и генерализованных формах детям группы риска - как стартовые;
• при среднетяжелых и тяжелых формах — в случае неэффективности препаратов
2 ряда;
• при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ.
В качестве препаратов «резерва» обычно используются антибиотики широкого
спектра с высокой биодоступностью, проникающие в ткани и оказывающие
бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.
К ним относятся: рифампицин, цефалоспорины 3-4 поколения (цефтибутен,
цефтазидим, цефтриаксон, цефперазон, цефиксим), фторхинолоны -норфлоксоцин —
детям старше 12 лет, карбопенемы - имипинем, меронем.
Шигеллезы относятся к тем немногим инфекциям, при которых
необходимость антибиотикотерапии никем в мире не оспаривается и является по
установкам ВОЗ обязательной.
В последние 10-15 лет кардинально изменились представления об
антибактериальной терапии шигеллезов у детей в связи с возросшей угрозой инфекции,
вызываемой антибиотикорезистентными штаммами, риском суперинфекции, связанной с
подавлением нормальной флоры антимикробными препаратами.
Назначение антибиотиков при шигеллезах показано:
- при тяжелых и среднетяжелых формах независимо от возраста и фона;
- при легких формах болезни - при наличии геморрагического колита и детям
«группы риска».
Назначение антибактериальных препаратов при шигеллезах не показано:
- при легких формах болезни, не сопровожающихся гемоколитом и у детей с
неотягощенным преморбидным фоном;
при стертых, субклинических, инаппарантных формах с длительным
«бактериовыделением», независимо от его длительности.
В настоящее время шигеллы приобрели устойчивость к большинству традиционно
применявшихся ранее антибиотиков, в том числе, к левомицетину, тетрациклину,
котримаксозолу, ампициллину. Чувствительность шигелл сохраняется только к
хинолонам, фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения, что определяет выбор
препаратов для эмпирической терапии.
Препаратом выбора (1 ряда) является налидиксовая кислота. Стартовым
препаратом в амбулаторных условиях является нифуроксазид. В качестве препаратов 2
ряда (альтернативных) применяются оральные цефалоспори-ны 3 поколения - цефиксим
(супракс).
К препаратам «резерва» относятся парентеральные цефалоспорины 3 поколения
(цефотаксим, цефтриаксон). Они показаны в случае невозможного орального введения
препаратов (неукротимая рвота, отсутствие глотания), при тяжелых формах болезни у
детей из группы риска, при сочетанном течении шигеллеза с другими бактериальными
инфекциями (пневмония, отит и др.).
Методы введения антибактериальных препаратов
В большинстве случаев при локализованных формах ОКИ достаточно бывает
перорального введения препаратов. При генерализованных формах, а также у детей
группы «риска» с большой вероятностью генерализации у них инфекционного процесса
пероральное введение целесообразно сочетать с парентеральным введением.
Продолжительность курса антибактериальной терапии в острой фазе
локализованных ОКИ не должна превышать 5-7 дней. При наличии генерализованного
процесса терапия продолжается до стойкой нормализации температуры.
Энтеросорбция (см предыдущее занятие)
Фаготерапия
Специфические бактериофаги (дизентерийный, сальмонеллезный, интестибактериофаг) являются важным видом этиотропной терапии ОКИ инвазивного типа.
Преимущества бактериофагов:
• высокая чувствительность к ним патогенных микроорганизмов (в том числе,
полирезистентных к антибиотикам), которая имеет незначительную тенденцию к
снижению за последние 10-15 лет;
• в связи с узким спектром действия - отсутствие угнетения нормальной
микрофлоры, а в ряде случаев - бифидогенное действие;
• отсутствие токсического действия на организм и угнетения его защитных систем;
• возможность сочетания с другими лекарственными препаратами (за исключением
биологических бактерийных препаратов).
Показания для назначения специфических поливалентных бактериофагов:
•
в комбинации с другими антибактериальными препаратами — при
среднетяжелых формах ОКИ в острой фазе болезни (после купирования симптомов
интоксикации);
• в сочетании с патогенетической терапией — для проведения 2-го курса
этиотропнои терапии при недостаточной эффективности первого курса (антибиотиков и
химиопрепаратов);
• при повторном бактериовыделении - в виде монотерапии или в сочетании с
иммунопротекторами;
• для лечения дисбактериоза кишечника, сопровождающегося ростом кишечной
палочки с измененными свойствами и протея (колипротейный бактериофаг), или
вызванных
ассоциацией
условно-патогенных
микроорганизмов
(интестифаг,
пиобактериофаг).
Фаги назначаются за 1-2 часа до еды курсом - 7 дней, при необходимости
можно повторить через 4-5 дней. Эффективна комбинация орального и ректального пути
применения препаратов.
Бактериофаги не следует назначать в период выраженной интоксикации, так как
освободившееся при лизисе микробов под действием фага большое количество токсинов
может усилить интоксикацию. Не рационально сочетание фаготерапии с биопрепаратами
из-за разных значений рН кишечной среды, требующихся для их действия.
Иммунотерапия
Иммуномодулирующая терапия при ОКИ показана детям с отягощенным
преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами:
• в остром периоде болезни - в сочетании с этиотропнои и патогенетической
терапией (особенно, при сальмонеллезе typhimuriumKopengagenу детей из домов ребенка и
неврологических стационаров);
• при затяжном рецидивирующем течении ОКИ - в сочетании с другими
патогенетическими средствами;
• при длительном бактериовыделении после перенесенной ОКИ (чаще —
сальмонеллеза) - в сочетании с фаготерапией и физиотерапией.
Из средств неспецифической защиты используют пентоксил, метилурацил,
нуклеинат натрия, продигиозан и др. Одним из основных естественных факторов
неспецифической защиты является лизоцим, обладающий целым комплексом
ферментативных, антибактериальных, иммунорегуляторных, противовоспалительных и
антигистаминных свойств. Лизоцим усиливает биохимические процессы, обеспечивая
гомеостаз; стимулирует регенерацию тканей и оказывает бифидогенное действие.
Из специфических иммуномодуляторов эффективны иммуноглобулины для
энтерального введения - комплексные иммуноглобулиновые препараты КИП, кипферон
и антиротавирусный иммуноглобулин. КИП содержит полный набор иммуноглобулинов IgG (50%), IgM и IgA (no 25%) и высокий титр специфических антител против целого ряда
возбудителей ОКИ (эшерихий, шигелл, сальмонелл, синегнойной палочки, ротавирусов).
Установлена способность энтеральных иммуноглобулинов блокировать микробные
клетки и тем самым предотвращать их адгезию и размножение в эпителиоцитах.
Назначение КИП эффективно:
•
в острой фазе болезни - в комбинации с этиотропной терапией при
недостаточной ее эффективности, а также детям группы «риска» и со сниженным
иммунитетом;
•
в периоде реконвалесценции, протекающем с повторным выделением
возбудителя и/или кишечными дисфункциями - в сочетании с фагами и симптоматической
терапией.
В остром периоде ОКИ, если известна их этиология, рекомендуется заместительная
терапия лактоглобулинами направленного действия (эшерихиозным, шигеллезным,
сальмонеллезным, клебсиеллезным, протейным, ротавирусным). Их назначают детям в
виде монотерапии или вместе с антибиотиками.
Другие средства иммунотерапии (гепон, тималин, интерфероны, миелопид,
ликопид и др.) могут применяться только в стационаре - по строгим показаниям (детям с
различными иммунодефицитами) и под контролем показателей гуморального и
клеточного звеньев иммунитета.
В. Патогенетическая и симптоматическая терапия показана во все фазы
инфекционного процесса, она является основным методом лечения в острой фазе болезни
ОКИ водянистой группы и всех ОКИ, независимо от этиологии - в фазу репарации и
реконвалесценции.
В соответствии с приказом МЗ СССР № 475 (16.08.89 г.) и Санитарно эпидемиологическими правилами СП 3.1.1.1117-02 выписка из стационара (или при
лечении на дому) детей, посещающих ДДУ, летние оздоровительные учреждения,
проводится после клинического выздоровления и однократного бактериологического
исследования кала через 1-2 дня после окончания этиотропной терапии. Дети, не
посещающие ДДУ, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их
бактериологического
обследования
перед
выпиской
определяется
врачоминфекционистом.
Допуск в ДДУ проводится при наличии отрицательного бактериологического
анализа. Дополнительного обследования не проводится.
Salmonella
Salmonella infections occur worldwide. Acute enteritis, the most frequent presentation, is
usually self-limited, although bacteremia and focal extraintestinal infections may develop,
especially in immunocompromised patients. The latter group has become more important and
complex because of the increasing number of children who are compromised by AIDS, organ
transplantation, or chemotherapy. Enteric fever, or typhoid fever, is a severe systemic disease
that is classically caused by Salmonella ser. Typhi (Salmonella typhi) and is found mainly in
developing countries, but it is encountered worldwide because of international travel.
Molecular technology has enabled classification at the gene level. DNA analysis has proved that
all Salmonella organisms are closely related genetically as a single
species with six subgroups; most isolates causing human or animal disease belong to subgroup 1.
The medical slang usage that treated each of the nearly 2,500 serotypes as though it were a
separate species has fallen out of favor. The preferred designation currently is the abbreviated
version of the formal name by the Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) ( Table ).
Nontyphoidal Salmonellosis
Etiology.
Salmonellae are motile, nonsporulating, nonencapsulated, gram-negative rods. Most strains
ferment glucose, mannose, and mannitol to produce acid and gas, but they do not ferment lactose
or sucrose. S. ser. Typhi does not produce gas. Salmonella organisms grow aerobically and are
capable of facultative anaerobic growth. They are resistant to many physical agents but can be
killed by heating to 54.4°C for 1hr or 60°C for 15min. They remain viable at ambient or reduced
temperatures for days and may survive for weeks in sewage, dried foodstuffs, pharmaceutical
agents, and fecal material. Like other members of the Enterobacteriaceae, Salmonella possesses
somatic O antigens and flagellar H antigens. The O antigens are the heat-stable
lipopolysaccharide components of the
outer membrane; the H antigens are heat-labile proteins that can be present in phase 1 or 2. The
Kauffmann-White scheme commonly used to classify salmonellae serotypes is based on O and H
antigens. Serotyping is important clinically because certain serotypes tend to be associated with
specific clinical syndromes and because detection of an unusual serotype is sometimes useful in
recognizing a common-source outbreak. A virulence capsular polysaccharide (Vi), present on S.
ser. Typhi, is also found on strains of S. ser. Dublin and S. ser. Paratyphi C (S. ser. Hirschfeldii).
Epidemiology.
About 35,000–45,000 cases of culture-proven salmonellosis, approximately 98% of which are
caused by nontyphoidal salmonellae. Because culturing and reporting are incomplete, the actual
number of cases has been estimated as 1–5 million/yr. TABLE -- Salmonella Nomenclature
Traditional Usage Formal Name CDC Designation
S. typhi S. enterica* subsp. enterica ser. Typhi S. ser. Typhi
S. dublin S. enterica subsp. enterica ser. Dublin S. ser. Dublin
S. typhimurium S. enterica subsp. enterica ser. Typhimurium
S. ser. Typhimurium S. choleraesuis S. enterica subsp. enterica ser. Choleraesuis
S. ser. Choleraesuis S. marina S. enterica subsp. houtenae
*Some authorities prefer choleraesuis or enteritidis rather than enterica to describe the species.
Salmonella infections occur with highest frequency in the warmer months, July through
November. Although most reported cases of nontyphoidal salmonellosis occur sporadically,
food-borne outbreaks are common. Each year, about 500 food-borne Salmonella outbreaks are
reported, representing more than 50% of all gastroenteritis outbreaks with a documented
bacterial cause. Some of the Salmonella outbreaks are widespread—interstate or even
international—and affect
thousands of individuals. Refinement of outbreak tracing has improved with the development of
molecular epidemiology techniques, such as plasmid analysis and
endonuclease digestion of chromosomal genes for recognition of small differences in
chromosomal structure. These can “fingerprint” a particular clone and are especially useful in
tracing outbreaks caused by common serotypes. Infected animals are often asymptomatic.
Salmonella has been isolated from many animals, including poultry (i.e., chickens, turkeys,
ducks), sheep, cows, pigs, birds, and domestic pets. Specific serotypes are associated with
particular animal hosts.
Animal feeds containing fishmeal or bone meal contaminated with Salmonella are an important
source of infection for animals. Moreover, subtherapeutic concentrations of antibiotics are often
added to animal feed. Such practices promote the emergence of antibiotic-resistant bacteria,
including Salmonella, in the gut flora of the animals. During slaughtering, these gut organisms
may contaminate the meat, which is subsequently consumed by humans. Data suggest that
animal antibiotic exposure may be responsible for antibiotic-resistant Salmonella infections in
humans.
Poultry and poultry products (mainly eggs) cause about half of the common-source outbreaks.
Foods containing raw or undercooked eggs (e.g., Caesar salad, egg-dipped bread, and homemade
eggnog) are of special importance. Salmonella infections in chickens increase the risk for
contamination of eggs. Salmonellae can
contaminate the shell surface, penetrate the egg, or be transmitted from an ovarian infection
directly to the egg yolk. Salmonella serotypes have been isolated in as
many as 50% of poultry, 16% of pork, 5% of beef, and 40% of frozen egg products purchased in
retail stores. Meats, especially beef and pork, cause about 13% of the
outbreaks, and raw or powdered milk and dairy products are the source of about 5% of the
outbreaks. Food product–related outbreaks are often caused by contaminated equipment in
processing plants or infected food handlers.
The estimated number of bacteria that must be ingested to cause symptomatic disease in healthy
adults is 106 –108 Salmonella organisms. In infants and in persons with certain underlying
conditions, the inoculum size that can produce disease is smaller. Because of the relatively high
inoculum size of Salmonella infection, ingestion of contaminated food, in which the organisms
can multiply, is a major source of human infection. Because of the high infecting dose, personto-person transmission by direct fecal-oral spread is unusual but can occur, especially in young
children. Perinatal transmission during vaginal delivery has been reported. Prior antibiotic
therapy during the previous month increases risk of symptomatic infection in children.
Nosocomial infections have been related to contaminated medical instruments (particularly
endoscopes) and diagnostic or pharmacologic preparations, particularly those of animal origin
(e.g., pancreatic extracts, pituitary extracts, bile salts, pepsin, gelatin, vitamins, carmine dye).
Food-borne nosocomial transmission is also possible. Hospitalized patients are at increased risk
of severe and complicated Salmonella infections. Intravenous transmission by platelet
transfusion has been reported.
After infection, nontyphoidal salmonellae are excreted in feces for a median of 5 wk. In young
children and in individuals with symptomatic infections, the excretion period is longer.
Prolonged carriage of Salmonella organisms is rare in healthy children but has been reported in
those with underlying immune deficiency. During the period of Salmonella excretion, the
individual may infect others, directly by the fecal-oral route or indirectly by contaminating
foods.
Pathogenesis.
Enterocolitis is the typical disorder caused by nontyphoidal Salmonella infection. Findings
include diffuse mucosal inflammation and edema, sometimes with erosions and microabscesses.
Although Salmonella organisms are capable of penetrating the intestinal mucosa, neither
destruction of epithelial cells nor production of ulcers is usually found. Intestinal inflammation,
with polymorphonuclear leukocytes and macrophages, usually involves the lamina propria.
Underlying intestinal lymphoid tissue and mesenteric lymph nodes enlarge and may develop
small areas of necrosis. Such lymphoid hypertrophy may cause interference with the blood
supply to the gut mucosa. Hyperplasia of the reticuloendothelial system is also noted within the
liver and spleen. If bacteremia develops, it may lead to localized infection and suppuration in
almost any organ.
The development of disease after infection with Salmonella depends on the number of infecting
organisms, on their virulence traits, and on several host defense factors. Ingested Salmonella
organisms reach the stomach, where acid is the first protective barrier. The acidity inhibits
multiplication of the salmonellae, and most
organisms are rapidly killed at gastric pH =2.0. Achlorhydria, buffering medications, rapid
gastric emptying after gastrectomy or gastroenterostomy, and a large inoculum enable viable
organisms to reach the small intestine. Neonates and young infants have hypochlorhydria and
rapid gastric emptying, which contribute to their increased vulnerability to symptomatic
salmonellosis. Because the transit time through the stomach is faster for drinks than for foods, a
lower inoculum may cause disease in water-borne infection.
In the small and large intestines, salmonellae have to compete with normal bacterial flora to
multiply and cause disease; prior antibiotic therapy disrupts this competitive relationship.
Decreased intestinal motility due to anatomic causes or medications increases the contact time of
the ingested salmonellae with the mucosa and the likelihood of symptomatic disease. After
multiplication within the lumen, the organisms penetrate through the Peyer patches, typically at
the distal part of the ileum and the proximal part of the colon. The penetration process includes
specific attachment to the M cells, internalization by receptor-mediated endocytosis, cytoplasmic
translocation of the infected endosome to the basal membrane, and release of the salmonellae in
the lamina propria. Dendritic cells in the dome of Peyer patches and beneath the gut epithelium
begin the processing that leads to stimulation of CD4 T cells, interferon-a production, and
bacterial clearance. Penetration usually occurs without destroying epithelial cells, and ulcers are
not produced. Heat-labile cholera-like enterotoxin is produced by many Salmonella isolates. This
toxin and the prostaglandins that are produced locally increase cyclic adenosine monophosphate
levels within intestinal crypts, causing a net efflux of electrolytes and water into the intestinal
lumen.
Genes code for adherence, invasion, a cholera toxin-like enterotoxin, spread beyond the Peyer
patches to mesenteric lymph nodes, intracellular growth in the liver and spleen, survival in
macrophages, serum resistance, and complement resistance. The genes causing invasion are
closely related to the Shigella invasion genes. However, Shigella lack the genes for spread
beyond the intestine and survival in the bloodstream. These genetic differences explain the
higher frequency of bacteremia in Salmonella infection. Some virulence traits are shared by all
salmonellae, but others are serotype restricted. These virulence traits have been defined in tissue
culture and murine models; it is likely that clinical features of human Salmonella infection will
eventually be related to specific DNA sequences.
With most diarrhea-associated nontyphoidal salmonelloses, the infection does not extend beyond
the lamina propria and the local lymphatics. S. ser. Dublin and S. ser. Choleraesuis rapidly
invade the bloodstream with little or no intestinal involvement. Specific virulence genes are
related to the ability to cause bacteremia. These genes are found significantly more often in
strains of S. ser. Typhimurium isolated from the blood than the feces of humans. Bacteremia,
however, is possible with any Salmonella serotype, especially in individuals with reduced host
defenses. An impaired reticuloendothelial or cellular immune response is important. Children
with chronic granulomatous disease, other white cell disorders, and AIDS are at increased risk. A
central role for IL-12 and interferon-a cell-mediated immunity in clearance of Salmonella has
been demonstrated by inherited defects in this pathway. These defects (interferon-? receptor
binding chain or signaling chain deficiency, IL-12 receptor beta 1 chain deficiency, IL-12 p40
subunit deletion) cause decreased interferon-? production. These genetic defects are associated
with both Salmonella and mycobacterial infections. Children with sickle cell disease are prone to
Salmonella septicemia and osteomyelitis. The numerous infarcted areas in the gastrointestinal
tract, bones, and reticuloendothelial system may initially permit organisms greater access to the
circulation from the intestine and then furnish an optimal environment for localization. The
decreased phagocytic and opsonizing capacity of patients with sickle cell disease also contributes
to the high infection rate.
Chronic infection is associated with cholelithiasis, Schistosoma mansoni infection with
hepatosplenic involvement, and Schistosoma hematobium infection of the urinary tract.
Localized infections are more common in areas with impaired local defenses (e.g., effusions,
tumors, hematomas).
Clinical Manifestations.
Several distinct clinical syndromes can develop in children infected with nontyphoidal
Salmonella, depending on host factors and the specific serotype involved.
Acute enteritis.
The most common clinical presentation of salmonellosis is acute enteritis. After an incubation
period of 6–72hr (mean, 24hr), there is an abrupt onset of nausea,
vomiting, and crampy abdominal pain primarily in the periumbilical area and right lower
quadrant, followed by mild to severe watery diarrhea and sometimes by
diarrhea containing blood and mucus. Moderate fever (temperature of 38.5–39°C) affects about
70% of patients. Some children develop severe disease with high fever, headache, drowsiness,
confusion, meningismus, seizures, and abdominal distention. Abdominal examination reveals
some tenderness. The stool typically contains a moderate number of polymorphonuclear
leukocytes and occult blood. Mild leukocytosis may be detected. Symptoms subside within 2–7
days in healthy children; fatalities are rare.
In certain high-risk groups, the course of Salmonella gastroenteritis may be more complicated.
Neonates, young infants, and children with primary or secondary
immune deficiency may have symptoms persisting for several weeks. Patients with
schistosomiasis have increased susceptibility to salmonellosis and exhibit persistence of
infection unless the schistosomiasis is also treated. Salmonella organisms are able to multiply
within the schistosomes, where they are protected from antibiotics.
Bacteremia.
In contrast to adults who usually are immunologically impaired and develop Salmonella
bacteremia in the absence of diarrhea, the majority of children have no
predisposing risk factors and develop bacteremia as a complication of acute enteritis. The older a
child is, the more likely he is to have an underlying condition when Salmonella bacteremia
occurs. Transient bacteremia during nontyphoidal Salmonella gastroenteritis is believed to occur
in 1–5% of patients. The precise incidence is unclear, because blood cultures often are not
obtained from patients with Salmonella gastroenteritis, especially those who are not hospitalized,
and because most data are from retrospective studies. Salmonella bacteremia is associated with
fever, chills, and often with a toxic appearance. Bacteremia has been documented, however, in
afebrile, well-appearing children, including neonates. Prolonged or intermittent bacteremia is
associated with low-grade fever, anorexia, weight loss, diaphoresis, and myalgias. Children with
certain underlying conditions and Salmonella gastroenteritis are at increased risk of bacteremia,
which may lead to extraintestinal infection. Children who have no underlying disease may be at
increased risk of bacteremia if they have been treated with antibiotics in the month before
acquisition of Salmonella infection. Bacteremic disease after antibiotic treatment is more likely
to be due to a resistant Salmonella. In children, persistent bacteremia usually occurs without an
intravascular focal infection, although adults with persistent bacteremia may have endocarditis,
arteritis, or an infected aortic aneurysm. Prolonged or recurrent bacteremia also occurs in
patients with schistosomiasis. Hemolytic anemias, malaria, and bartonellosis are associated with
an increased risk of bacteremia, presumably because of reticuloendothelial system dysfunction.
Extraintestinal focal infections.
After salmonellae have entered the bloodstream, they have a unique capability to metastasize and
cause a focal suppurative infection of almost any organ. Sites of
pre-existing abnormalities are often involved. Extraintestinal infections are most common in the
first 3 mo of life, in those with sickle cell disease, and in those who have had prior
gastrointestinal surgery. The most common focal infections involve the skeletal system,
meninges, and intravascular sites. Salmonella is a common cause of osteomyelitis in children
with sickle cell disease. Salmonella osteomyelitis. Reactive arthritis may follow Salmonella
gastroenteritis, usually in adolescents with the HLA-B27 antigen. Meningitis occurs about 100
times less frequently than bacteremia. Although meningitis can occur at any age, the peak
incidence is in infancy. Patients may present with little or no fever and minimal symptoms, or
rapid deterioration, and neurologic sequelae despite appropriate antibiotic therapy.
Diagnosis.
Definitive diagnosis of the various clinical syndromes is still based on culturing and subsequent
identification of Salmonella organisms. In children with gastroenteritis, cultures of stools have
higher yields than rectal swabs. In patients with sites of local suppuration, aspirated specimens
should be Gram stained and cultured. Salmonella organisms grow well on nonselective or
enriched media, such as blood agar, chocolate agar, or nutrient broth. Normally sterile body
fluids (e.g.,
cerebrospinal fluid, joint fluid, urine) can be cultured on any of these. Tests based on latex
agglutination and fluorescence are commercially available for the rapid diagnosis of Salmonella
colonies growing in stool culture enrichment broth or culture plates. Serologic assay for
detecting antibodies against S. ser. Typhimurium
and S. ser. Enteritidis has been reported, but clinical usefulness is unclear.
Differential diagnosis.
Salmonella gastroenteritis should be differentiated from other bacterial, viral, and parasitic
causes of diarrhea. The presentation of inflammatory diarrhea with moderate fever should be
particularly differentiated from Shigella, enteroinvasive Escherichia coli, Yersinia enterocolitica,
and Clostridium difficile infections. Rotavirus infections in infants can mimic Salmonella
enterocolitis. Etiologic diagnosis on the basis of the clinical picture is seldom possible.
Epidemiologic data may be helpful. If abdominal pain and tenderness are severe, appendicitis,
perforated viscus, and ulcerative colitis merit consideration in the differential diagnosis.
Treatment.
Appropriate therapy depends on the specific clinical presentation of Salmonella infection.
Assessment of the hydration status, correction of dehydration and electrolyte disturbances, and
supportive care are the most important aspects of managing Salmonella gastroenteritis in
children. Antimotility agents prolong intestinal transit time and are thought to increase the risk of
invasion; they should not be used when salmonellosis is suspected. In patients with
gastroenteritis antimicrobial agents do not shorten the clinical course, nor do they eliminate fecal
excretion of Salmonella. By suppressing normal intestinal flora, antimicrobial agents may
prolong the excretion of Salmonella and increase the risk of creating the chronic carrier state.
Antibiotics therefore are not indicated routinely in treating Salmonellagastroenteritis. They
should be used in infants (=3 mo of age) and other children who are at increased risk of a
disseminated disease and in those with a severe or protracted course. It has been recommended
that toxic megacolon should be managed with adequate hydration and insertion of a rectal tube to
decompress the dilated colon in an attempt to prevent perforation. Children with bacteremia or
extraintestinal focal Salmonella infections should receive antimicrobial therapy. Ampicillin
(200mg/kg/24hr) is efficacious and used to be the drug of choice; trimethoprimsulfamethoxazole (TMP-SMZ; 10mg/kg/24hr of the TMP component and 50mg/kg/24hr of the
SMZ divided bid) is also effective. Because of the increasing worldwide antibiotic resistance of
Salmonella strains, it is necessary to perform susceptibility tests on all human isolates. About
20% of Salmonella isolates are resistant to ampicillin. Multiresistance to ampicillin, TMP-SMZ.
The third-generation cephalosporins cefotaxime (150–200mg/kg/24hr divided 6–8hr) or
ceftriaxone (100mg/kg/24hr in one or two daily doses) are effective if the isolate is susceptible.
Ceftriaxone resistant organisms have been traced to cattle. In children with severe disease, initial
treatment with a third-generation cephalosporin is recommended until antibiotic susceptibility is
known. There after, antibiotics should be changed on the basis of susceptibility data and
clinical syndrome. The duration of antimicrobial therapy is 10–14 days for children with
bacteremia, 4–6 wk for acute osteomyelitis, and 4 wk for meningitis. For children with a focal
suppurative process, surgical drainage is necessary in addition to antibiotic treatment. Surgical
intervention is often necessary in intravascular Salmonella infections and in cases of chronic
osteomyelitis.
Prognosis.
Complete recovery is the rule in healthy children who develop Salmonella gastroenteritis. Young
infants and immunocompromised patients often have systemic involvement, a prolonged course,
and extraintestinal foci. The prognosis is poor for children with Salmonella meningitis or
endocarditis.
Enteric Fever
Etiology.
Enteric fever, or typhoid fever, is caused by S. ser Typhi, S. ser. Paratyphi A, S. ser. Paratyphi B
(Schottmuelleri), and S. ser. Paratyphi C (Hirschfeldii). Rarely, other Salmonella serotypes can
cause a similar prolonged febrile illness.
Epidemiology.
The incidence, mode of transmission, and consequences of enteric fever differ significantly in
developed and developing countries. The incidence has decreased
markedly in developed countries. The World Health Organization has estimated that at least 12.5
million cases occur annually worldwide. Because humans are the only natural reservoir of S. ser.
Typhi, direct or indirect contact with an infected person (sick or chronic carrier) is necessary for
infection. Ingestion of foods or water contaminated with human feces is the most common mode
of transmission. Water-borne outbreaks due to poor sanitation and direct fecal-oral spread due to
poor personal hygiene are encountered, mainly in developing countries. Oysters and other
shellfish cultivated in water contaminated by sewage are also a source of widespread infection.
About 65% of the cases result from international travel. Congenital transmission of enteric fever
can occur by transplacental infection from a bacteremic mother to her fetus. Intrapartum
transmission is also possible, occurring by a fecal-oral route from a carrier mother.
Pathogenesis.
In younger children, the morphologic changes of S. ser. Typhi infection are less prominent than
in older children and adults. Hyperplasia of Peyer patches with necrosis and sloughing of
overlying epithelium produces ulcers that may bleed. The mucosa and lymphatic tissue of the
intestinal tract are severely inflamed and necrotic. Ulcers heal without scarring. Strictures and
intestinal obstruction virtually never occur after typhoid fever. The inflammatory lesion may
occasionally penetrate the muscularis and serosa of the intestine and produce perforation. The
mesenteric lymph nodes, liver, and spleen are hyperemic and generally reveal areas of focal
necrosis. Hyperplasia of reticuloendothelial tissue with proliferation of mononuclear cells is the
predominant finding. A mononuclear response may be seen in the bone marrow in association
with areas of focal necrosis. Inflammation of the gallbladder is focal, inconstant, and modest in
proportion to the extent of local bacterial multiplication. Bronchitis is common. Inflammation
also may be observed in the form of localized abscesses, pneumonia, septic arthritis,
osteomyelitis, pyelonephritis, endophthalmitis, and meningitis. The inoculum size required to
cause enteric fever in volunteers is 105 –109 S. ser. Typhi organisms. These estimates may be
higher than in naturally acquired infection because the volunteers ingested the organisms in milk;
stomach acidity is an important determinant of susceptibility to Salmonella. The bacteria invade
through the Peyer patches. Organisms are transported to intestinal lymph nodes, where
multiplication takes place within the mononuclear cells. Monocytes, unable to destroy the bacilli
early in the disease process, carry these organisms into the mesenteric lymph nodes. Organisms
then reach the bloodstream through the thoracic duct, causing a transient bacteremia. Circulating
organisms reach the reticuloendothelial cells in the liver, spleen, and bone marrow and may seed
other organs. After proliferation in the reticuloendothelial system, bacteremia recurs. The
gallbladder is particularly susceptible to being infected. Local multiplication in the walls of the
gallbladder
produces large numbers of salmonellae, which reach the intestine through the bile.
Several virulence factors seem to be important. Invasion of Peyer patches is encoded by genes
closely related to the invasion genes of Shigella and enteroinvasive E.coli. However, S. ser.
Typhi possesses a number of additional genes not found in Shigella that are responsible for the
features of typhoid fever. The surface Vi capsular antigen found in S. ser. Typhi interferes with
phagocytosis by preventing the binding of C3 to the surface of the bacterium. The ability of
organisms to survive within macrophages after phagocytosis is an important virulence trait
encoded by the phoP regulon; it may be related to metabolic effects on host cells. Circulating
endotoxin, a lipopolysaccharide component of the bacterial cell wall, is thought to cause the
prolonged fever and toxic symptoms of enteric fever, although its levels in symptomatic patients
are low. Alternatively, endotoxin-induced cytokine production by human macrophages may
cause the systemic symptoms. The occasional occurrence of diarrhea may be explained by
presence of a toxin related to cholera toxin and E. coli heat-labile enterotoxin.
Clinical Manifestations.
The incubation period is usually 7–14 days, but it may range from 3–30 days, depending mainly
on the size of the ingested inoculum. The clinical manifestations of enteric fever depend on age.
School-aged children and adolescents.
The onset of symptoms is insidious. Initial symptoms of fever, malaise, anorexia, myalgia,
headache, and abdominal pain develop over 2–3 days. Although diarrhea
having a pea soup consistency may be present during the early course of the disease, constipation
later becomes a more prominent symptom. Cough and epistaxis may ensue. Severe lethargy may
develop in some children. Temperature, which increases in a stepwise fashion, becomes an
unremitting and high fever within 1 wk, often reaching 40°C.
During the 2nd week of illness, high fever is sustained, and fatigue, anorexia, cough, and
abdominal symptoms increase in severity. Patients appear acutely ill,
disoriented, and lethargic. Delirium and stupor may be observed. Physical findings include a
relative bradycardia, which is disproportionate to the high fever.
Hepatomegaly, splenomegaly, and distended abdomen with diffuse tenderness are very common.
In about 50% of patients with enteric fever, a macular or maculopapular rash (rose spots)
appears on about the 7th–10th day. Lesions are usually discrete, erythematous, and 1–5mm in
diameter; the lesions are slightly
raised and blanch on pressure. They appear in crops of 10–15 lesions on the lower chest and
abdomen and last 2–3 days. They leave a slight brownish discoloration of the skin on healing.
Cultures of the lesions have a 60% yield for Salmonella organisms. Nausea and vomiting if
occurring in the 2nd or 3rd week suggest a complication. If no complications occur, the
symptoms and physical findings gradually resolve within 2–4 wk, but malaise and lethargy may
persist for an additional 1–2 mo. Patients may be emaciated by the end of the illness. Enteric
fever caused by nontyphoidal Salmonella is usually milder, with a shorter duration of fever and a
lower rate of complications.
Infants and young children (<5yr).
Enteric fever is relatively rare in this age group in endemic areas. Although clinical sepsis can
occur, the disease is surprisingly mild at presentation, making the diagnosis difficult. Mild fever
and malaise, misinterpreted as a viral syndrome, occur in infants with culture-proven typhoid
fever. Diarrhea is more common in young children with typhoid fever than in adults, leading to a
diagnosis of acute gastroenteritis.
Neonates.
In addition to its ability to cause abortion and premature delivery, enteric fever during late
pregnancy may be transmitted vertically. The neonatal disease usually begins within 3 days of
delivery. Vomiting, diarrhea, and abdominal distention are common. Temperature is variable but
may be as high as 40.5°C. Seizures may occur. Hepatomegaly, jaundice, anorexia, and weight
loss can be marked.
Complications.
Severe intestinal hemorrhage and intestinal perforation occur in 1–10% and 0.5–3% of the
patients, respectively. These and most other complications usually occur
after the 1st week of the disease. Hemorrhage, which usually precedes perforation, is manifested
by a decrease in temperature and blood pressure and an increase in
the pulse rate. Perforations, which are usually pinpoint size but may be as large as several
centimeters, typically occur in the distal ileum and are accompanied by a
marked increase in abdominal pain, tenderness, vomiting, and signs of peritonitis. Sepsis with
various enteric aerobic gram-negative bacilli and anaerobes may
develop. Although disturbed liver function test results are found for many patients with enteric
fever, overt hepatitis and cholecystitis are considered complications. An increase in serum
amylase levels may sometimes accompany clinically obvious pancreatitis. Pneumonia caused by
superinfection with organisms other than Salmonella is more common in children than in adults.
In children, pneumonia or bronchitis is common (approximately 10%). Toxic myocarditis with
fatty infiltration and necrosis of the myocardium may be manifested by arrhythmias, sinoatrial
block, ST-T changes on the electrocardiogram, or cardiogenic shock. Thrombosis and phlebitis
occur rarely. Neurologic complications include increased intracranial pressure, cerebral
thrombosis, acute cerebellar ataxia, chorea, aphasia, deafness, psychosis, and transverse myelitis.
Peripheral and optic neuritis have been reported. Permanent sequelae are rare. Other reported
complications include fatal bone marrow necrosis, pyelonephritis, nephrotic syndrome,
meningitis, endocarditis, parotitis, orchitis, and suppurative lymphadenitis. Although
osteomyelitis and suppurative arthritis can occur in a normal host, they are more common in
children with hemoglobinopathies.
Diagnosis.
Culturing the Salmonella strain involved is usually the basis for confirming the diagnosis.
Results of blood cultures are positive in 40–60% of the patients seen early in the course of the
disease, and stool and urine cultures become positive after the 1st week. The stool culture result
is also occasionally positive during the incubation period. Because of the intermittent and lowlevel bacteremia, repeated blood cultures should be obtained in suspect cases. Cultures of bone
marrow often yield positive results during later stages of the disease, when blood cultures may
be sterile; although seldom obtained, cultures of mesenteric lymph nodes, liver, and spleen may
also have positive results at this point. A culture of bone marrow is the single most sensitive
method of diagnosis (positive in 85–90%) and is less influenced by prior antimicrobial therapy.
Stool and sometimes urine cultures are positive in chronic carriers. In suspected cases with
negative results of stool cultures, a culture of aspirated duodenal fluid or of a duodenal string
capsule may be helpful in confirming infection. However, the duodenal string culture test cannot
be performed on those too young or too ill to cooperate. Direct detection of S. ser. Typhi-specific
antigens in the serum or S. ser. Typhi Vi antigen in the urine has been attempted by immunologic
methods, often using monoclonal antibodies. Polymerase chain reaction has been used to amplify
specific genes of S. ser. Typhi in the blood of patients, enabling diagnosis within a few hours.
This method is specific and more sensitive than blood cultures, given the low level of bacteremia
in enteric fever. Serology is of little help in establishing the diagnosis, but it may be useful in
epidemiologic studies. The classic Widal test measures antibodies against O and H antigens of
S. ser. Typhi. Because many false-positive and false-negative results occur, diagnosis of typhoid
fever by Widal test alone is prone to error. A normochromic, normocytic anemia often develops
after several weeks of illness and is related to intestinal blood loss or bone marrow suppression.
Blood leukocyte counts are frequently low in relation to the fever and toxicity, but there is a
wide range in counts; leukopenia, usually not less than 2,500 cells/mm3 , is often found after the
1st or 2nd week of illness. When pyogenic abscesses develop, leukocytosis may reach 20,000–
25,000/mm3 . Thrombocytopenia may be striking and persist for as long as 1 wk. Liver function
test results are often disturbed. Proteinuria is common. Fecal leukocytes and fecal blood are very
common.
Differential diagnosis.
During the initial stage of enteric fever, the clinical diagnosis may mistakenly be gastroenteritis,
viral syndrome, bronchitis, or bronchopneumonia. Subsequently, the differential diagnosis
includes sepsis with other bacterial pathogens; infections caused by intracellular
microorganisms, such as tuberculosis, brucellosis, tularemia, leptospirosis, and rickettsial
diseases; viral infections, such as infectious mononucleosis and anicteric hepatitis; and
malignancies, such as leukemia and lymphoma.
Treatment.
Antimicrobial therapy is essential in treating enteric fever. Because of increasing antibiotic
resistance, however, choosing the appropriate empirical therapy is problematic and controversial.
Reports from India describe multiresistance to chloramphenicol, ampicillin, and TMP-SMX in
49–83% of S. ser. Typhi isolates. Resistant strains are usually susceptible to third-generation
cephalosporins. Quinolones are efficacious but are not approved for children. Most antibiotic
regimens are associated with a 5–20% recurrence risk. Chloramphenicol (50mg/kg/24hr divided
qid PO or 75mg/kg/24hr divided q 6hr IV), ampicillin (200mg/kg/24hr divided q 4–6hr IV),
amoxicillin (100mg/kg/24hr divided tid PO), and trimethoprim-sulfamethoxazole (10mg of TMP
and 50mg of SMZ/kg/24hr divided bid PO) have demonstrated good clinical efficacy. Although
chloramphenicol therapy is associated with a more rapid defervescence and sterilization of
blood, the rate of relapse is somewhat higher, and this agent can cause potentially serious
adverse effects. Most children become afebrile within 7 days; treatment of uncomplicated cases
should be continued for at least 14 days, or 5–7 days after defervescence. Data suggest that very
short courses of therapy may be adequate with oral cefixime (20mg/kg/24hr divided bid for 7
days), ceftriaxone
(50mg/kg/24hr once daily IM for 5 days) or oral ofloxacin (15mg/kg/24hr for 2 days).
Chloramphenicol remains the gold standard. In adults, ciprofloxacin at a dose of 500mg bid for
7–10 days is effective and associated with a low relapse rate. In children with suspected resistant
strains, empirical therapy with ceftriaxone (or cefotaxime) is appropriate until antibiotic
susceptibility patterns are available.
In addition to antibiotic therapy, a short course of dexamethasone (3mg/kg for the initial dose,
followed by 1mg/kg q 6hr for 48hr) improves the survival rate of patients with shock,
obtundation, stupor, or coma. Supportive treatment and maintenance of appropriate fluid and
electrolyte balance are essential. When intestinal hemorrhage is severe, blood transfusion is
needed. Surgical intervention and broad-spectrum antibiotics are recommended for intestinal
perforation. Surgical resection of 10cm on each side of the perforation has been reported to
improve survival. Platelet transfusions have been suggested for the treatment of
thrombocytopenia that is sufficiently severe to cause intestinal hemorrhage in patients for whom
surgery is contemplated. Although attempts to eradicate chronic carriage of S. ser. Typhi are
recommended for public health considerations, eradication is difficult despite in vitro
susceptibility to the usual antibiotics. A course of 4–6 wk of high-dose ampicillin (or
amoxicillin) plus probenecid or TMP-SMZ results in an approximately 80% cure rate of carriers
if nobiliary tract disease is present. Ciprofloxacin has been used successfully in adults. In the
presence of cholelithiasis or cholecystitis, antibiotics alone are unlikely to be successful;
cholecystectomy within 14 days of antibiotic treatment is recommended.
Prognosis.
The prognosis for a patient with enteric fever depends on prompt therapy, the age of the patient,
previous state of health, the causative Salmonella serotype, and the
appearance of complications. In developed countries, with appropriate antimicrobial therapy, the
mortality rate is less than 1%. In developing countries, the mortality rate is higher than 10%,
usually because of delays in diagnosis, hospitalization, and treatment. Infants and children with
underlying debilitating disorders are at higher risk. The appearance of complications, such as
gastrointestinal perforation or severe hemorrhage, meningitis, endocarditis, and pneumonia, is
associated with high morbidity and mortality rates. Relapse after the initial clinical response
occurs in 4–8% of the patients who are not treated with antibiotics. In patients who have received
appropriate antimicrobial therapy, the clinical manifestations of relapse become apparent about 2
wk after stopping antibiotics and resemble the acute illness. The relapse, however, is usually
milder and of shorter duration. Numerous relapses may occur. Individuals who excrete S. ser.
Typhi for =3 mo after infection usually become chronic carriers. The risk of becoming a carrier
is low in children and increases with age; of all patients with typhoid fever, 1–5% become
chronic carriers. The incidence of biliary tract diseases is higher in chronic carriers than in the
general population. Although chronic urinary carriage may also occur, it is rare and found
mainly in individuals with schistosomiasis.
Prevention.
In endemic areas, improved sanitation and clean running water are essential to control enteric
fever. To minimize person-to-person transmission and food contamination, personal hygiene
measures, handwashing, and attention to food preparation practices are necessary. Efforts to
eradicate S. ser. Typhi from carriers are recommended, because humans are the only reservoir of
S. ser. Typhi. When such efforts are unsuccessful, carriers should be prevented from working in
food- or water-processing activities, in kitchens, and in occupations related to patient care. These
individuals should be made aware of the potential contagiousness of their condition and of the
importance of handwashing and attentive personal hygiene.
Vaccine.
Typhoid vaccination is recommended to travelers to endemic areas, especially Latin America,
Southeast Asia, and Africa. Such travelers need to be cautioned that the vaccine is not a
substitute for personal hygiene and careful selection of foods and drinks, because none of the
vaccines has efficacy approaching 100%. Vaccination is also recommended to individuals with
intimate exposure to a documented carrier and for control of outbreaks.
Shigella
Although dysenteric syndromes have long been recognized as a scourge of humans, it is only in
the past century that the bacteriology of the most common form of epidemic dysentery,
shigellosis, has been appreciated.
Etiology.
Four species of Shigella are responsible for shigellosis: S. dysenteriae (serogroup A), S. flexneri
(serogroup B), S. boydii (serogroup C), and S. sonnei (serogroup D).
There are 13 serotypes in group A, six serotypes and 15 subserotypes in group B, 18 serotypes in
group C, and one serotype in group D.
Epidemiology.
Infection with shigellae occurs most often during the warm months in temperate climates and
during the rainy season in tropical climates. Both sexes are affected
equally. Although infection can occur at any age, it is most common in the 2nd and 3rd year of
life. Infection in the first 6 mo of life is rare for reasons that are not clear. Breast milk, which in
endemic areas contains antibodies to both virulence plasmid-coded antigens and
lipopolysaccharides, may partially explain the age-related incidence. Asymptomatic infection of
children and adults occurs commonly in endemic areas. In industrialized societies, S. sonnei is
the most common cause of bacillary dysentery, with S. flexneri second in frequency; in preindustrial societies, S. flexneri is most common, with S. sonnei second in frequency. S.
dysenteriae serotype 1 tends to occur in massive epidemics, although it is also endemic in Asia
and Africa.
Transmission
Contaminated food (often a salad or other item requiring extensive handling of the ingredients)
and water are important vectors. However, person-to-person transmission is probably the major
mechanism of infection in most areas of the world. Spread within families, custodial institutions,
and child-care centers demonstrates the ability of low numbers of organisms to cause disease on
a person-to-person basis.
Shigellae require very low inocula to cause illness. Ingestion of as few as 10 S. dysenteriae
serotype 1 organisms can cause dysentery in some susceptible individuals. This is in contrast to
organisms such as Vibrio cholerae, which require ingestion of 108 –1010 organisms to cause
illness. The inoculum effect explains the ease of person-to-person transmission of shigellae in
contrast to V. cholerae.
Pathogenesis.
The basic virulence trait shared by all shigellae is the ability to invade intestine. This
characteristic is encoded on a large (120–140 megadalton) plasmid that is responsible for
synthesis of a group of polypeptides involved in cell invasion and killing. Shigellae that lose the
virulence plasmid are no longer pathogenic. Escherichia coli that harbor this plasmid
(enteroinvasive E. coli) behave clinically like shigellae. In addition to the major plasmidencoded virulence traits, chromosomally encoded factors are also required for full virulence;
some of these chromosomal traits are important for all shigellae (e.g., lipopolysaccharide
synthesis), whereas others are important in some serotypes (e.g., Shiga toxin synthesis by S.
dysenteriae serotype 1 and ShET-1 by S. flexneri 2a). Shiga toxin, a potent protein synthesisinhibiting exotoxin, is produced in significant amounts by S. dysenteriae serotype 1, by certain
E. coli, which are known as Shiga toxin–producing E. coli (STEC), and rarely by other
organisms. The watery diarrhea phase of shigellosis may be caused by enterotoxins. The
pathologic changes of shigellosis take place primarily in the colon, the target organ for shigellae.
The changes are most intense in the distal colon, although pancolitis may occur. Grossly,
localized or diffuse mucosal edema, ulcerations, friable mucosa, bleeding, and exudate may be
seen. Microscopically, ulcerations, pseudomembranes, epithelial cell death, infiltration extending
from the mucosa to the muscularis mucosae by polymorphonuclear and mononuclear cells, and
submucosal edema occur.
Immunity.
Secretory IgA and serum antibodies develop within days to weeks after infection with Shigella.
Both antilipopolysaccharide and antivirulence plasmid polypeptide
antibodies have been described; protection is serotype specific. Induction of multiple cytokines
and brisk inflammatory responses is followed by healing. Interferon-a produced by NK cells is
critically important to resistance.
Clinical Manifestations.
Bacillary dysentery is clinically similar regardless of whether the disease is caused by any of the
four species of Shigella or an enteroinvasive E. coli; however, there are some clinical
differences, particularly relating to the greater severity and risk of complications with S.
dysenteriae serotype 1 infection. Ingestion of shigellae is followed by an incubation period of
12hr to several days before symptoms ensue. Severe abdominal pain, high fever, emesis,
anorexia, generalized toxicity, urgency, and painful defecation characteristically occur. Physical
examination at this point may show abdominal distention and tenderness, hyperactive bowel
sounds, and a tender rectum on digital examination. The diarrhea may be watery and of large
volume initially, evolving into frequent small-volume, bloody mucoid stools; however, some
children never progress to the stage of bloody diarrhea, whereas in others the first stools are
bloody. Significant dehydration related to the fluid and electrolyte losses in both feces and
emesis can occur. Untreated diarrhea may last 1–2 wk; only about 10% of patients have diarrhea
persisting for more than 10 days. Persistent diarrhea occurs in malnourished infants, those with
AIDS, and occasionally previously normal children. Even nondysenteric disease can be
complicated by persistent illness. Neurologic findings are among the most common
extraintestinal manifestations of bacillary dysentery, occurring in as many as 40% of hospitalized
infected children. Enteroinvasive E. coli can cause similar neurologic toxicity. Convulsions,
headache, lethargy, confusion, nuchal rigidity, or hallucinations may be present before or after
the onset of diarrhea. The cause of these neurologic findings is not understood. In the past, these
symptoms were attributed to the neurotoxicity of Shiga toxin, but it is now clear that that
explanation is wrong. Seizures sometimes occur when little fever is present, suggesting that
simple febrile convulsions do not explain their appearance. Hypocalcemia or hyponatremia may
be associated with seizures in a small number of patients. Although symptoms often suggest
central nervous system infection, and cerebrospinal fluid pleocytosis with minimally elevated
protein levels can occur, meningitis due to shigellae is rare. The most common complication of
shigellosis is dehydration. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone with profound
hyponatremia may complicate dysentery, particularly when S. dysenteriae is the etiologic agent.
Hypoglycemia and protein-loosing enteropathy are common. Other major complications,
particularly in very young, malnourished children, include sepsis and disseminated intravascular
coagulation. Given that shigellae penetrate the intestinal mucosal barrier, these events are
surprisingly uncommon. Shigellae and sometimes other gram-negative enteric bacilli are
recovered from blood cultures in 1–5% of patients in whom blood cultures are taken; because
patients selected for blood cultures represent a biased sample, the risk of bacteremia in
unselected cases of shigellosis is presumably lower. Bacteremia is more common with S.
dysenteriae serotype 1 than with other shigellae. The mortality rate is high (~20%) when sepsis
occurs. S. dysenteriae serotype 1 infection is commonly complicated by hemolysis, anemia, and
hemolytic-uremic syndrome. This syndrome is caused by Shiga toxin–mediated endothelial
injury; E. coli that produce Shiga toxin (e.g., E. coli 0157:H7, E. coli 0111:NM, E. coli 026:H11)
also cause hemolytic-uremic syndrome.
Rectal prolapse, toxic megacolon or pseudomembranous colitis (usually associated with S.
dysenteriae), cholestatic hepatitis, conjunctivitis, iritis, corneal ulcers, pneumonia, arthritis
(usually 2–5 wk after enteritis), Reiter syndrome, cystitis, myocarditis, and vaginitis (typically
with a blood-tinged discharge associated with S. flexneri) are uncommon events. Death is a rare
outcome in well-nourished older children; malnutrition, illness in the 1st year of life,
hypothermia, severe dehydration, thrombocytopenia, hyponatremia, renal failure, and bacteremia
are common in children who die during bacillary dysentery. The rare syndrome of extreme
toxicity, convulsions, extreme hyperpyrexia, and headache followed by brain edema and a
rapidly fatal outcome without sepsis or significant dehydration is not well understood.
Diagnosis
Although clinical features suggest shigellosis, they are insufficiently specific to allow confident
diagnosis. Infection by Campylobacter jejuni, Salmonella, enteroinvasive E. coli, Shiga toxin–
producing E. coli such as E. coli 0157:H7, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, and
Entamoeba histolytica as well as inflammatory bowel disease may cause confusion. Presumptive
data supporting a diagnosis of bacillary dysentery include the finding of fecal leukocytes
(confirming the presence of colitis), fecal blood, and demonstration in peripheral blood of
leukocytosis with a dramatic left shift (often with more bands than segmented neutrophils). The
total peripheral white blood cell count is usually 5,000–15,000 cells/mm3 , although leukopenia
and leukemoid reactions occur. Culture of both stool and rectal swab specimens optimizes the
chance of diagnosing Shigella infection. In children who appear to be toxic, blood cultures
should be obtained; this is particularly important in very young or malnourished infants because
of their increased risk of bacteremia.
Treatment.
As with gastroenteritis of other causes, the first concern about a child with suspected shigellosis
should be for fluid and electrolyte correction and maintenance. Nutrition is a key concern in
areas where malnutrition is common. A high protein diet during convalescence enhances growth
in the following 6 mo. Drugs that retard intestinal motility (e.g., diphenoxylate hydrochloride
with atropine [Lomotil] or loperamide [Imodium]) should not be used because of the risk of
prolonging the illness. The next concern is a decision about the use of antibiotics. Although some
authorities recommend withholding antibacterial therapy because of the self-limited nature of the
infection, the cost of drugs, and the risk of emergence of resistant organisms, there is a
persuasive logic in favor of empirical treatment of all children in whom shigellosis is strongly
suspected. Even if not fatal, the untreated illness may cause a child to be quite ill for 2 wk or
more; chronic or recurrent diarrhea may ensue. Malnutrition may develop or worsen during
prolonged illness, particularly in children in developing countries. The risk of continued
excretion and subsequent infection of family contacts further argues against the strategy of
withholding antibiotics. There are major geographic variations in antibiotic susceptibility of
shigellae. In the United States, shigellae are so frequently resistant to ampicillin that it is not
appropriate for empirical therapy. However, oral ampicillin (100mg/kg/24hr) may be used if the
strain is known to be susceptible. Amoxicillin, because of better gastrointestinal absorption, is
less effective than ampicillin for treatment of ampicillin-sensitive strains. Many regions of the
United States now harbor strains that are also resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole (TMPSMZ). Cefixime (8mg/kg/24hr) or ceftriaxone (50mg/kg/24hr) can be used for empirical therapy.
Nalidixic acid (55mg/kg/24hr) is also an acceptable alternative drug. Quinolones such as
ciprofloxacin, norfloxacin, or ofloxacin, which have been recommended for use in persons =18
yr of age, are not routinely used for children because of the putative risk of arthropathy. Use of
these agents is reserved for seriously ill children with bacillary dysentery due to an organism that
is suspected or known to be resistant to other
agents. Treatment is typically for a 5-day course. Oral first- and second-generation
cephalosporins are inadequate as alternative drugs despite in vitro susceptibility.
Treatment of patients suspected on clinical grounds of having Shigella infection should be
initiated when first examined. Stool culture is obtained to exclude other
pathogens and to assist in antibiotic changes should a child fail to respond to empirical therapy.
A child who has typical dysentery and who responds to initial empirical antibiotic treatment
should be continued on that drug for a full 5-day course even if the stool culture is negative. The
logic of this recommendation is based on the difficulty of culturing Shigella from stools. In a
child who fails to respond to therapy of a dysenteric syndrome in the presence of initially
negative stool culture results cultures should be retaken and the child re-evaluated for other
possible diagnoses.
Prevention.
Two simple measures decrease the risk of shigellosis in children. The first is to encourage
prolonged breast-feeding of infants. Breast-feeding decreases the risk of
symptomatic shigellosis and shigellosis and lessens its severity in those infants who acquire
infection despite breast-feeding. The second measure is to educate families and child-care center
personnel in handwashing techniques, especially after defecation and before food preparation
and consumption.