аллергия на ужаления насекомых

АЛЛЕРГИЯ НА УЖАЛЕНИЯ НАСЕКОМЫХ
Т.В. Барановская, к.м.н., доцент, зав. Кафедрой аллергологии и
профпатологии БелМАПО
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Серьезные анафилактические реакции на ужаления насекомых
являются причиной гибели примерно 40 человек в год для США.
Жизнеугрожающие реакции встречаются с частотой 0,4-0,8% у детей и 3%
взрослых (13). До 3% людей, которые подвергались ужалению, в анамнезе
имели системные аллергические реакции. Смертельные исходы не всегда
связываются с укусами насекомых, и статистика зарегистрированных случаев
составляет менее 1 на миллион в год. Ужаления чаще встречаются в группе
молодого возраста, но погибают чаще люди зрелого возраста, возможно, в
связи с имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В большинстве случаев аллергии на яд жалящих насекомых причиной
бывают укусы пчел и ос, реже – шершней и шмелей. Распространенность
системных реакций по литературе от 0,15% до 3,3% в общей популяции и
выше – (15-43%) в группе высокого риска – пчеловодов.
4 семейства перепончатокрылых, ответственных за реакции на
ужаление: пчелы (Apidae) шершни (Bombidae), осы (Vespoidae) и муравьи
(Formicidae). Первые три используют жало для введения яда. Муравьи
челюстями повреждают кожу, а яд впрыскивают из желез на конце тела. У
пчелы жало зазубрено и остается в коже с запасом яда, когда насекомое
взлетает. У остальных представителей жалящих насекомых жало гладкое, и
укусы могут повторяться.
Реакции на ужаления может носить токсический или аллергический
характер. Местный эффект обусловлен множеством токсинов в яде:
фосфолипаза, гиалуронидаза, гистамин, нейротоксины. Эффект их
проявляется отеком, вазодилятацией и, в случае укуса муравья – пустулой.
Описаны случаи тяжелой токсической реакции на ужаления насекомых (5,6).
После укуса 600 и 1500 пчел 2 выживших: массивный отек, жжение кожи,
головная боль, слабость, парестезии, сонливость, гипотензия. Развилась
острая почечная недостаточность с внутрисосудистым гемолизом,
миоглобинурией из-за рабдомиолиза, а также возможно из-за прямого
токсического действия яда. Лечили антигистаминными, ГКС и инфузиями
растворов. Одному понадобился диализ. Отрое повреждение почек вызвано,
вероятно, пигментной нефропатией из-за гиповолемии.
Аллергические реакции могут быть разной степени тяжести и
продолжаются до 5 дней Они характеризуются зудом, отеком,
инфильтрацией и слабостью. Только треть пациентов, переживших
анафилаксию, в анамнезе имели аллергические заболевания. Вторичная
инфекция - редкость и в основном встречается при ужалении плотоядными
насекомыми (муравьи, некоторые виды ос). Реакции при этом сохраняются
более 5 дней, а жалящие насекомые являются сапрофитами.
В регионах с высокой плотностью населения и широким
распространением медоносов доля имеющих IgE – 20%, а доля переживших
системные аллергические реакции на ужаления – 2%. В городах и
пригородах чаще встречается аллергия на ужаления ос – до 2-3% жителей
отмечают в анамнезе системные реакции (2).
Системные реакции проявляются крапивницей, ангионевротическими
отеками, брохоспазмом, отеком верхних дыхательных путей, гипотензией и
другими клиническими реакциями. Опасность для жизни представляют
анафилактические реакции с вовлечением кардиоваскулярной и
респираторной системы. Наиболее частая кардиоваскулярная реакция –
гипотензия. Респираторные симптомы включают обструкцию верхних и
нижних дыхательных путей. Самой частой причиной смерти является отек
гортани.
Из переживших гипотензию в результате ужаления насекомого лишь
40% переживают ее вновь при повторном укусе. У детей чаще встречаются
генерализованные кожные реакции. Риск повторной системной реакции
составляет лишь 10% , тяжелое течение наблюдается редко. Все
пострадавшие, пережившие системную реакцию на ужаление, должны быть
направлены к аллергологу для решения вопроса о диагностике
специфической иммунотерапии.
Если в анамнезе выраженные местные реакции на ужаления, опасность
тяжелых системных проявлений составляет менее 10%, и такие случаи не
являются показанием для специфической иммунотерапии (СИТ).
Диагностика
Важно выяснить обстоятельства происшествия, распространенность
насекомых в регионе, распознать насекомое, выяснить исходы предыдущих
ужалений, природу реакции. Важно оценить респираторные и гипотензивные
эффекты, т.к. они представляют наибольшую опасность для жизни.
Насекомое
должно
быть
идентифицировано
и
наличие
гиперчувствительности подтверждено кожными пробами (скарификации и
внутрикожные) Кожные пробы также представляют риск системных реакций.
В случае негативных результатов кожных тестов используется
серологическая диагностика (определение специфических IgE). Системная
анафилактоидная реакция может быть и не IgE-обусловленной
(субклинический мастоцитоз, токсическое гипервысвобождение медиаторов
из тучной клетки)
Таблица 1. Диагностический алгоритм инсектной аллергии
Системные
нет
реакции
на
ужаление
в
анамнезе
Внутрикож
Не
ные пробы с рекомендуются
инсектными
аллергенами
Результаты
Не
кожного
выполнялось
тестирования
да
да
позитивные
Негативные
Доказываю
Не
т
наличие исключается
специфических
наличие
ИгЕ
специфических
ИгЕ, повторить
кожные пробы
Серологиче
Не входит в
В
Выполняют
ское определение диагностический дополнение
к ся
в
случае
ИгЕ против яда алгоритм
кожным тестам в негативных
насекомых
случае
ложных кожных тестов
реакций кожи
Кандидаты
Не показана
показана
Не показана
для
иммунотерапии
ядами
Для идентификации ужалившего насекомого полезно выяснить:
- чем занимался пострадавший в момент ужаления
- где находился пострадавший (вблизи гнезда)
- визуальная идентификация
Идентификация насекомого, ответственного за реакцию важна для
установления диагноза, выбора лечебной программы, обучения больного
мерам по элиминации. Например, муравьи нередко строят гнезда в земле и
опасность может представлять работа в саду. Шершни очень агрессивны и
строят большие гнезда на деревьях и кустах, которые, несмотря на
размеры, могут быть незаметными. Осы часто гнездятся в кустарнике, под
крышей дома, также скрытно, как и другие насекомые. Вероятность
встречи с ними выше в местах доступной пищи или воды
Для уточнения характера реакции нужно учитывать, что

Ужаление насекомых в большинстве случаев
вызывает преходящую местную реакцию продолжительностью до
нескольких дней и не требующую лечения. Такие реакции
характеризуются покраснением, отечностью, зудом и болью

Сильная местная реакция характеризуется
нарастанием в течение 24-48 часов, отеком более 10см в диаметре,
вовлеченностью области сустава, длительностью более 5-10 дней.
Выраженная местная реакция на ужаление может быть следствием
поздней фазы
IgE-обусловленной реакции или проявлением
гиперчувствительности замедленного типа (4 тип). Риск системных
реакций у пациентов с анамнезом местных проявлений составляет не
больше 5-10%.

Системные реакции могут быть по степени
тяжести
от
легких
до
жизнеугрожающих
и
включают
распространенную крапивницу и ангионевротические отеки,
бронхоспазм, обструкцию верхних дыхательных путей (язык, зев,
гортань), гипотензию и шок

Важнейшим отличием местных реакций от
системных является патогенез системных проявлений и вовлечение в
реакцию отдаленных участков тела
Ведение больных
Все пациенты с системными реакциями на ужаления насекомых в
анамнезе должны:

Быть обучены правилам, которые снижают риск ужалений;

Иметь при себе средства для неотложной самопомощи
(адреналин);

Пройти тестирование у аллерголога

Получать специфическую иммунотерапию в случае
положительных результатов тестирования.
1. Меры по элиминации
Наиболее эффективны в случае неширокого распространения
насекомых в регионе. Из других правил – смена профессии пчеловодом,
предпочтение кондиционера раскрытым окнам, избегать пребывания на
рынках, рядом с мусорными контейнерами, не ходить босиком, одевать
светлую длинную одежду, не пользоваться парфюмерией и др.
2. Меры первой помощи
Все пациенты с анамнезом анафилаксии на ужаления должны иметь
написанный план помощи, носить с собой раствор адреналина и одноразовый
шприц. В плане отмечают: Введение адреналина – глубоко в переднюю
наружную треть бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. Инъекцию можно при
необходимости повторить через 20-30 минут.
Прием антигистаминных внутрь и в некоторых случаях
кортикостероидов (при указании на тяжелые замедленные реакции) также
может входить в протокол помощи.
Другие меры помощи

Удаление жала необходимо произвести как
можно раньше

Холод на место ужаления

Избегать физической нагрузки и перегрева
Для пациентов с легкими системными реакциями может быть
достаточным удаление жала и прием антигистаминного препарата.
3.Иммунотерапия
Эффективность специфической иммунотерапии ядом пчел и ос
клинически доказана (4, 8, 9, 11, 12). До 95% пациентов с реакциями на
ужаления ос и до 90% с реакциями на ужаления пчел не реагируют на
ужаления после лечения. Продолжают иммунотерапию обычно 3-5 лет.
Эффект ее сохраняется также до 5 лет.
Своевременная и адекватная диагностика и лечение больных с
реакциями на ужаления позволит сохранить здоровье и в ряде случаев жизнь
пациентов.
Актуальным для нашей страны является обеспечение современной
диагностикой (серологической и кожной), а также лечебными аллергенами
для проведения СИТ.
Литература
1.
Annila IT, Karjalainen ES, Annila PA, Kuusisto PA. Bee and wasp sting
reactions in current beekeepers. Ann Allergy Asthma Immunol.
1996;77:423-427.
2.
Antonicelli L, Bilo MB, Bonifazi F Epidemiology of Hymenoptera Allergy
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002;2:341-346
3.
Joëlle Birnbaum, Daniel Vervloet
Hymenoptera Sting Allergy Allergy Clin Immunol Int: J World Allergy Org, 2004,
vol. 15, no. 4, pp. 160-16
4.
Birnbaum J, Ramadour M, Magnan A, Vervloet D Hymenoptera Ultra-Rush
Venom Immunotherapy (210 min): A Safety Study and Risk Factors Clin
Exp Allergy. 2003;33:58-64
5.
Boz C, Velioglu S, Ozmenoglu M
Acute Disseminated Encephalomyelitis After Bee StingNeurol Sci. 2003;23:313-315
6.
Daher Ede F, da Silva Junior GB, Bezerra GP, Pontes LB, Martins AM,
Guimaraes JA Acute Renal Failure After Massive Honeybee StingsRev Inst
Med Trop Sao Paulo. 2003;45:45-50
7.
Ditto AM Hymenoptera Sensitivity: Diagnosis and Treatment Allergy
Asthma Proc. 2002;23:381-384
8.
Graft DF Maintenance Venom Immunotherapy Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2002;2:359-362
9.
Frew AJ Immunotherapy of Allergic Disease J Allergy Clin Immunol.
2003;111(2 suppl):S712-S719
10. Hamilton RG Diagnosis of Hymenoptera Venom Sensitivity Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2002;2:347-351
11.
12.
13.
14.
Hrabak TM, Dice JP Use of Immunotherapy in the Management of
Presumed Anaphylaxis to the Deer Fly Ann Allergy Asthma Immunol.
2003;90:351-354
Oude Elberink JN, De Monchy JG, Van Der Heide S, Guyatt GH, Dubois
AE Venom Immunotherapy Improves Health-Related Quality of Life in
Patients Allergic to Yellow Jacket Venom J Allergy Clin Immunol.
2002;110:174-182
Reisman RE. Stinging insect allergy. Med Clin N Amer. 1992;76:883-894.
Wright DN, Lockey RF. Local reactions to stinging insects (Hymenoptera).
Allergy Proc. 1990;11:23-28.