в зависимости от степени выраженности фиброза печени
advertisement
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи КУРСКАЯ АНАСТАСИЯ ГЕННАДЬЕВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04-Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Медведева Ирина Васильевна Тюмень – 2014 -1- ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ........................................................................................... 4 1. 2. 3. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................ 1.1. Современные аспекты неалкогольной жировой болезни печени как составной части метаболического синдрома…………… 1.2 Факторы прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени………………………………………...……………….….. 1.3. Современные возможности диагностики НЖБП…………… 9 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................. 2.1.Протокол исследования................................................................. 2.2. Клиническая характеристика больных включенных в исследование……………………………………………………………… 2.3.Специальные методы исследования …………………….…… 2.4.Методы статистического анализа................................................ 43 43 9 19 31 47 55 58 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………….… 59 3.1. Частота и структура поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом на основании концентрации биохимических констант, параметров ультразвукового исследования и маркеров фиброза (эластометрия)…………… ……….… 3.2. Состояние липидного и углеводного обмена у больных с ожирением в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений и стадии прогрессирования НАЖБП ………………... 3.3. Уровень маркеров системного воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1 у больных с ожирением в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений и стадии прогрессирования НАЖБП …………………………………………….. 3.4. Взаимосвязь метаболических параметров, маркеров воспаления и ингибитора фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом ………………………………….……. 59 70 84 92 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................... 101 ВЫВОДЫ.............................................................................................. 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................. 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................... 113 -2- СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ HbA1c - IL PAI - TNF АГ - АД АЛТ АО Апо-А Апо-В АСТ - ГГТП - ГИ ГТГ ДАД - ДИ ЖГ ЖДП - ИБС - ИМТ ИР КА - ЛПВП - ЛПНП - ЛПОНП - гликозилированный гемоглобин интерлейкин ингибитор активатора плазминогена фактор некроза опухолей артериальная гипертензия артериальное давление аланинаминотрансфераза абдоминальное ожирение аполипопротеиды А аполипопротеиды В аспартатаминотрансфераза гаммаглутаминтранспептидаза гиперинсулинемия гипертриглицеридемия диастолическое артериальное давление доверительный интервал жировой гепатоз жировая дистрофия печени ишемическая болезнь сердца индекс массы тела инсулинорезистентность коэффициент атерогенности липопротеины высокой плотности липопротеины низкой плотности липопротеины очень низкой плотности -3- МС МТ НАЖБП - НАСГ - ОБ ОВ - ОТ ОХС ОШ ПОЛ - РНУО - САД - СД СЖК - СД 2 СРБ ССЗ - ТГ ТКИМ ОСА - ФР ЧСС - ЩФ ЭКМ - метаболический синдром масса тела неалкогольная жировая болезнь печени неалкогольный стеатогепатит объем бедер относительная вероятность объем талии общий холестерин отношение шансов перекисное окисление липидов ранние нарушения углеводного обмена систолическое артериальное давление сахарный диабет свободные жирные кислоты сахарный диабет 2 типа С-реактивный белок сердечнососудистые заболевания триглицериды комплекс «интимамедиа» общей сонной артерии фактор риска частота сердечных сокращений щелочная фосфатаза экстрацеллюлярныйколлагеновый матрикс ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В настоящее время метаболический синдром (МС) рассматривается как важная медико-социальная проблема планетарного масштаба, охватывающая около 25% взрослого населения [70]. Эволюция представлений о метаболическом синдроме привела к расширению спектра заболеваний, ассоциированных с ним [22]. Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), изменениями липидного и углеводного обмена в рамках синдрома инсулинорезистентности рассматривается патология печени. Весь спектр метаболических поражений печени в условиях ИР объединяется понятием «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) и включает жировую дистрофию (стеатоз), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов (неалкогольный стетогепатит) и фиброз с возможностью прогрессии в цирроз печени [41, 52, 53]. В настоящее время НАЖБП является одним из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. В первую очередь, это обусловлено высоким риском прогрессирования НАЖБП с развитием неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Общая распространенность НАЖБП в популяции колеблется от 10 до 40%, тогда как частота НАСГ составляет 2–4% [50; 159]. НАЖБП в последние годы рассматривается как компонент МС [32, 41, 52], по данным морфологического исследования пациентов с НАЖБП, выделяют жировую печень (неалкогольный стеатоз), неалкогольный стеатогепатит, фиброз и цирроз печени [5, 6, 28, 151]. НАЖБП может быть как проявлением различных заболеваний, так и самостоятельной патологией [56]. Известна полиэтиологичность НАЖБП и отсутствие специфических лабораторных маркеров дифференциальной диагностики [9, 10, 16, 19, 48, 77]. 4 Среди людей с избыточной массой тела частота выявления различных форм НАЖБП составляет 58-74%, а при патологическом ожирении – 95100%. Тесная связь НАЖБП с избыточной массой тела дает основания рассматривать это заболевание как печеночный компонент метаболического синдрома [41]. Выявление НАЖБП связано не только с более высоким риском развития осложнений тяжелых форм заболевания, но и с угрозой возникновения ССЗ. Рост заболеваемости НАЖБП обусловлен увеличением количества больных с ожирением, метаболическим синдромом и другими нарушениями обмена веществ [13]. Результаты исследований последних лет показали, что патогенез МС объясняется не только инсулинорезистентностью, многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-α, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР [173] Превышение внутриклеточных жирных кислот, окислительного стресса, фактора некроза опухолей и митохондриальной дисфункции являются причинами гепатоцеллюлярного повреждения и развития стеатогепатита [20]. Последние исследования отечественных и зарубежных ученых доказали, что НАЖБП не только повышает риск развития ССЗ независимо от предикторов и проявлений МС, но и определяет их исход в гораздо большей степени, чем исход собственно заболевания печени [13]. В условиях гипергликемии, гиперинсулинемии и гипертриглицеридемии повышается экспрессия гена ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) в культуре гладкомышечных, жировых и печеночных клеток человека. PAI-1 ингибирует тканевой и урокиназный активаторы плазминогена, играет важную роль в предопределении расположенности к кардиоваскулярным заболеваниям. Повышение содержания PAI-1 в крови наблюдается при СД, ожирении и НАЖБП, для которых характерны инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, а также при артериальной гипертензии [38] . Согласно клиническим наблюдениям, в организме человека повышение содержания PAI-1 ассоциировано с атеротромбозом [142, 143]. В крупных эпидемиологи5 ческих исследованиях было показано, что повышенный уровень PAI-1 в плазме крови является предиктором инфаркта миокарда [106, 135, 188]. Определение уровня PAI-1 способствует выявлению в общей популяции групп высокого риска развития атеросклеротических ССЗ и СД 2 типа [4]. Углубленное изучение состояния систем гемостаза и фибринолиза у пациентов с НАЖБП и МС, возможно, позволит расширить спектр терапевтических влияний, уменьшив тем самым распространенность и тяжесть ССЗ у данной категории пациентов [4]. Однако представляет интерес связь метаболических параметров, уровня маркеров системного воспаления с нарушением в системе фибринолиза с формированием стадий неалкогольной жировой болезни печени. Цель исследования: Оценить взаимосвязь метаболических параметров, маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом. Задачи исследования: 1. Охарактеризовать частоту и структуру поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом на основании концентрации биохимических констант, параметров ультразвукового исследования и маркеров фиброза по данным эластометрии. 2. Изучить состояние липидного и углеводного обмена у больных с абдоминальным ожирением в зависимости от выраженности метаболических нарушений и стадии НАЖБП. 3. Охарактеризовать уровень маркеров системного воспаления (фибриноген, СРБ-hs, TNF-α, IL-6), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI1) в зависимости от стадии НАЖБП и сопутствующих метаболических нарушений у больных с абдоминальным ожирением. 4. Установить зависимость между метаболическими параметрами, уровнем маркеров системного воспаления, ингибитора фибринолиза с про6 грессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени у больных с ожирением и МС. 5. Определить прогностическое значение фиброза печени у больных с МС и НЖБП в оценке сердечно-сосудистого риска по данным маркеров воспаления и ингибитора фибринолиза. Научная новизна исследования Впервые изучена частота и структура поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом на основании комплекса исследований: концентрации биохимических констант, параметров ультразвукового исследования и маркеров фиброза по данным эластометрии. Показано, что признаки неалкогольной жировой болезни печени в стадии стеатоза у больных с абдоминальным ожирением выявляются в 89% случаев, причем у больных с наличием РНУО и СД 2 типа в 100% случаев, с выявлением формирования фиброза печени в 46% по данным эластометрии. Установлено наличие тесной взаимосвязи прогрессирования стадий НАЖБП с концентрацией провоспалительных цитокинов и нарушений в системе фибринолиза, определено прогностическое значение наличия фиброза печени в оценке сердечно-сосудистого риска по уровню его биохимических маркеров. Научно обоснована целесообразность проведения наряду с традиционными методами исследования печени эластометрии у больных с МС в сочетании с нарушениями углеводного обмена и при наличии признаков неалкогольного стеатогепатита. Практическое значение работы Обоснована необходимость комплексного обследования печени у больных с МС с проведением клинико-лабораторных, ультразвуковых методов оценки функции печени и использованием эластометрии при выявлении признаков неалкогольного стеатогепатита. С учетом полученных данных о тесной ассоциации формирования фиброза печени с уровнем биохимических маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза (IL-6, PAI-1) в рамках комплексного об7 следования больных с МС и НЖБП проводить анализ содержания IL-6, PAI1. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных с МС и нарушениями углеводного обмена в 100% случаев выявляется НАЖБП, причем с формированием фиброза по данным эластометрии в 46% случаев. 2. Наличие фиброза печени ассоциировано с длительностью абдоминального ожирения, нарушениями углеводного обмена, в большей степени выявлена зависимость от уровня маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза. 3. При выявлении фиброза печени у больных с МС необходимо проведение дополнительного исследования маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза с целью выявления формирования высокого сердечно-сосудистого риска. Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава и консультативно - диагностического центра, используются в учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журнала входящих в перечень ВАК. Объем и структура работы: Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 19 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 207 наименований, в том числе 77 отечественных и 130 зарубежных публикаций. 8 ГЛАВА 1. Обзор литературы 1.1 . Современные аспекты неалкогольной жировой болезни печени как составной части метаболического синдрома «Пандемия XXI века» — такое определение дали эксперты ВОЗ метаболическому синдрому [43]. Одним из значимых аспектов является тот факт, что МС ассоциируется с 3-кратным повышением риска развития сердечнососудистых заболеваний и увеличением смертности от них в 1,8 раза [7, 40, 64, 71]. К ключевым патогенетическим факторам развития МС относят нарушение пищевого поведения, дисбаланс гормонов пищеварительного тракта, функциональное состояние печени, поджелудочной железы, дисбактериоз толстого кишечника [70]. Сегодня известно, что каждый компонент МС в отдельности и их кластеры сопровождаются вторичным метаболическим поражением печени, главным образом по типу неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП), когда более 5% массы органа составляет жир, накапливаемый в гепатоцитах в виде триглицеридов [24, 41, 60]. В ряде работ показано, что НАЖБП повышает риск возникновения ССЗ независимо от других предикторов и проявлений МС и увеличивает смертность от них в 1,8 раза [7, 40, 71]. Неалкогольное поражение печени, которое впоследствии выделили в самостоятельную нозологическую единицу и стали называть как НАЖБП, впервые описал J. Ludwig в 1980 г., обнаружив в печени не злоупотреблявших алкоголем пациентов изменения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите [150]. Термин «неалкогольная» подчеркивает обособленность этой нозологической единицы от алкогольной болезни печени [23, 54]. НАЖБП – поражение печени, характеризующееся жировой инфильтрацией в гепатоциты при отсутствии злоупотребления алкоголем. НАЖБП протекает в двух основных формах – жировой дистрофии печени – ЖДП (или стеатоза печени) и неалкогольного стеатогепатита – НАСГ. ЖДП – это патологический про9 цесс, при котором у людей, не злоупотребляющих алкоголем, в печени накапливается жир [58, 78, 84]. ЖДП широко распространена и в большинстве случаев не вызывает симптомов, но у некоторых больных накопление жира в печени может вызывать ее воспаление (это состояние называется «стеатогепатит») и последующее развитие цирроза и печеночной недостаточности. НАСГ – одна из форм стеатоза печени, которая характеризуется воспалительно-некротическими процессами в ткани печени. НАСГ, как правило, носит характер диффузного процесса [23, 54, 57]. В последние десятилетия в лечении и профилактике ИБС достигнуты несомненные успехи, совершенствуются подходы к коррекции основных кластеров МС, как основной вненозологической клинической и патобиохимической «предтечи» сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Однако нужно учитывать, что векторы приложения этих подходов находятся на конечных этапах проявлений МС. Вместе с тем, как изменения на уровне печени и кишечника, играющие пусковую «триггерную «роль в его патогенезе, зачастую игнорируются [63]. Печень стоит у истоков нарушения липидного и углеводного метаболизма, опосредованно приводит к дисфункции поджелудочной железы, развитию инсулинорезистентности [13, 15, 178]. Органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию МС и сами становятся органамимишенями [41]. Изучение проблемы НАЖБП в последнее время привлекает все большее внимание специалистов разных направлений: эпидемиологов, гастроэнтерологов, фармакологов, эндокринологов и даже хирургов - трансплантологов [25, 88]. В настоящее время, классически принято включать в понятие метаболического синдрома: инсулинорезистентность с относительной гиперинсулинемией, абдоминально-висцеральное ожирение, нарушение углеводного об10 мена, артериальную гипертензию, атерогенную дислипидемию, микропротеинурию, снижение фибринолитической активности крови [45]. Сформировалось четкое представление о связи ожирения с кардиоваскулярной патологией, поскольку гормональные нарушения при ожирении в рамках МС ускоряют развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений, занимающих первое место среди причин смертности населения в индустриально развитых странах [21]. Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, изменениями липидного и углеводного обмена в рамках синдрома инсулинорезистентности (ИР) рассматривается патология печени. Весь спектр метаболических поражений печени в условиях ИР объединяется понятием «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) и включает жировую дистрофию (стеатоз), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов (неалкогольный стетогепатит) и фиброз с возможностью прогрессии в цирроз печени [36, 41, 61, 82]. В последние годы отмечается всплеск интереса к данной проблеме, что обусловлено, в частности, увеличением частоты патологического ожирения среди населения промышленно развитых стран и последовавшим за этим ростом заболеваемости неалкогольной жировой болезни печени. Распространенность НАЖБП в общей популяции западных стран составляет 20–40%. Заболевание чаще встречается среди лиц с ожирением и СД. НАСГ отмечается примерно у 20% больных с НАЖБП и может служить причиной до 80% случаев криптогенного цирроза печени. В России, по данным эпидемиологического исследования DIREG_L_01903, включившего в себя более 30 тыс. пациентов поликлиник, НАЖБП была зарегистрирована у 27%. Из них неалкогольный стеатоз был выявлен в 80,3%, а стеатогепатит и цирроз – в 16,8 и 2,9% случаев соответственно [57]. Число больных с НАЖБП постоянно растет. В США и Японии 10-40% общей популяции имеют НАЖБП. По данным ЦНИИГ 2005г -82%, по данным эндокринологического научного центра – 71,4%. В структуре заболева11 ний печени невирусной этиологии в США НАЖБП составляет 69%. , Европе, Японии (в общей популяции) 10-40%.Чаще это заболевание выявляется у женщин в постменопаузальном периоде (60-70%), у больных с НТГ, СД. Распространенность НЖБП в России за последние 10 лет возросла с 40 до 70%, что явилось поводом для более форматного и усугубленного изучения этиопатогенетических механизмов развития НАЖБП, выявлению факторов риска, влияющих на течение ССЗ, определения тактики лечения [27]. Сведения о распространенности НАЖБП основываются на результатах широких эпидемиологических исследований, согласно которым стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит характерны для всех возрастных групп населения, включая детей. В различных странах НАЖБП болеют 3-24% населения. Наиболее часто НАЖБП диагностируют у лиц в возрасте 40-60 лет. Среди людей с избыточной массой тела частота выявления различных форм НАЖБП составляет 58-74%, а при патологическом ожирении – 95100%. Тесная связь НАЖБП с избыточной массой тела дает основания рассматривать это заболевание как печеночный компонент метаболического синдрома [32]. Несмотря на отсутствие четких отечественных статистических данных, можно предположить, что в России из более 2 млн. больных сахарным диабетом 2 типа у 2/3 имеется НАЖБП. По данным клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, доля НАСГ в структуре хронических заболеваний печени, при которых потребовалось выполнение пункционной биопсии, составила 5,2%, удельный вес НАСГ и цирроза печени в исходе НАСГ у больных с хроническим заболеванием печени неуточненной этиологии – 6,8% [52, 53]. В настоящее время нельзя однозначно ответить на поставленные вопросы: слишком различаются данные специалистов из разных географических регионов о распространенности НАЖБП, противоречивы результаты 12 изучения естественного течения заболевания, до сих пор нет четких рекомендаций по лечению заболевания [50, 159]. Считается общепризнанным, что печень играет важную роль в формировании дислипидемии, способствующей последующему развитию атеросклероза и значимо повышающей риск сердечно-сосудистых заболеваний [30, 89]. В этой связи актуальным является изучение НАЖБП как самостоятельного, независимого дополнительного фактора риска развития атеросклероза [61]. Патогенез НАЖБП – сложный многофакторный процесс. Представленные в литературе данные отражают взаимосвязь развития НАЖБП с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, атерогенной дислипидемией в условиях ИР [181, 205]. Вовлекаясь в патологический процесс, печень становится не только органом-мишенью, но и сама усиливает метаболические нарушения при ИР. Было показано, что в печени при жировом гепатозе нарушаются распад инсулина и утилизация глюкозы, создаются условия для синтеза атерогенных фракций холестерина и триглицеридов (ТГ), что способствует развитию нарушений углеводного и липидного обменов, раннему появлению атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний [61, 87, 148]. Помимо традиционных факторов кардиоваскулярного риска у пациентов с НАЖБП часто выявляют суррогатные факторы, такие как утолщение комплекса интима-медиа, наличие бляшек в сонных артериях, повышение уровня плазменных факторов эндотелиальной дисфункции. Результаты когортных исследований показали, что ССЗ являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у больных НАЖБП [20, 159]. Примечательно, что НАЖБП может ассоциироваться с инсулинорезистентностью без ожирения у людей без СД, а значит – при развитии у лиц с нормальным весом может являться предиктором ранних метаболических расстройств и заболеваний. 13 У пациентов с НАЖБП установлено снижение эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии и увеличение толщины комплекса интимымедиа (ТКИМ) сонной артерии – маркеров раннего атеросклероза [195]. Доказано, что величина ТКИМ менее 0,86 мм связана с низким риском ССЗ, а более 1,1 — с высоким. У пациентов с НАЖБП ее значение составляет в среднем 1,14 мм [186]. При этом уменьшение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии коррелирует со степенью морфологических изменений в печени независимо от пола, возраста, инсулинорезистентности и других компонентов МС [48]. Кроме того, пациенты с НАЖБП при отсутствии ожирения, гипертензии и диабета имеют эхокардиографические признаки ранней дисфункции левого желудочка [38, 124]. До настоящего времени нет единого мнения об этиологическом моменте для нарушений обмена веществ при МС. Основным связующим звеном для всех компонентов МС и поражения печени в том числе считают инсулинорезистентность (ИР). Она характеризуется снижением чувствительности тканей к инсулину при его достаточной концентрации в крови, вследствие дефектов рецепторов (белков), передающих сигналы инсулина внутри клеток. В условиях ИР страдают, прежде всего, инсулинопотребные ткани: мышечная, нервная, печеночная, жировая [3]. Внешними факторами, способствующими развитию ИР, являются: обильный прием пищи, содержащей жиры, малоподвижный образ жизни и различные социокультурные факторы [14, 95]. Топографические и метаболические особенности висцеральной жировой ткани являются определяющими в развитии инсулинорезистентности и прогрессировании метаболических нарушений [94], вследствие активации липолиза, увеличении концентрации свободных жирных кислот (СЖК) и усилении глюконеогенеза в печени [18]. Патогенетические механизмы развития НЖБП остаются предметом дискуссий. Представленные в литературе данные отражают взаимосвязь развития НЖБП с ожирением, сахарным диабетом 2 тип, атерогенной дислипи14 демией. Обсуждаются другие патогенетические факторы, в том числе, генетически обусловлены дефекты углеводного обмена, приводящие к изменениям чувствительности к инсулину не только в мышечной ткани, но и в самой печени [34, 62]. Традиционно патогенез НАЖБП связывают с так называемой гипотезой «двух ударов». Однако маловероятно, что только один из признанных механизмов объясняет патогенез НАЖБП для всех страдающих этой болезнью пациентов. В настоящее время развитие НАЖБП все больше связывают с гипотезой мультифакторного воздействия, или «множественных ударов» (multi-hit). По этой гипотезе патогенез НАЖБП представляется моделью, обобщающей взаимодействие таких сложных факторов, как ИР, образование СЖК, действие адипоцитокинов [161, 174]. Первоначальное воздействие – в условиях ИР происходит накопление СЖК в гепатоцитах, которое приводит к стеатозу печени. На фоне стеатоза и образования активных форм кислорода (ROS) за счет сложных взаимодействий между цитокинами, эндотоксинами, макрофагами, гепатоцитами увеличивается липолиз в жировой ткани. В итоге количество жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов возрастает, формируется жировая дистрофия гепатоцитов [161, 174]. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс – «множественный второй удар» с формированием воспалительной реакции и трансформацией стеатоза в стеатогепатит и далее в неалкогольный цирроз печени. В связи с этим большинство исследователей сходятся во мнении, что НАЖБП является печеночной составляющей МС. Снижение чувствительности к инсулину – ИР проявляется в жировой, печеночной, мышечных тканях, надпочечниках. ИР жировой ткани характеризуется резистентностью к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к накоплению СЖК и глицерина, которые выделяются в портальный кровоток, поступают в печень и становятся источником формирования атерогенных липопротеинов низкой 15 плотности (ЛПНП). Кроме этого, ИР гепатоцитов снижает синтез гликогена и активирует гликогенолиз и глюконеогенез. Содержание триглицеридов (ТГ) при НАЖБП может достигать 40% от массы печени (при норме около 5%). Вначале жир накапливается в цитоплазме гепатоцитов и оттесняет ядро к периферии клетки. По мере накопления ТГ гепатоциты разрываются и образуются внеклеточно расположенные жировые кисты. Ранее считалось, что деструкция гепатоцитов является причиной первичной миграции лейкоцитов: сначала нейтрофилов и макрофагов, а затем и лимфоцитов и запуска хронического воспаления, которое становится важнейшим независимым фактором прогрессирования НАЖБП до НАСГ и фиброза печени. Сегодня доказано, что ведущая роль в прогрессировании доброкачественной жировой инфильтрации печени, развитии НАСГ и фиброза печени принадлежит феномену липотоксичности, который развивается при нарушении утилизации глюкозы, как основного энергетического субстрата [33]. Липотоксичность является характерным для инсулинорезистентности результатом активации липолиза с образованием большого количества СЖК, преимущественно – насыщенных стеариновой и пальмитиновой кислот. СЖК не обладают собственной токсичностью, но приводят к оксидативному стрессу и активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран митохондрий, других органелл и наружной клеточной мембраны вследствие их бурного метаболизма в тканях–мишенях: скелетных мышцах, кардиомиоцитах, тромбоцитах и печени (второй «удар по печени» в патогенезе НАСГ). Непосредственным результатом увеличения титров СЖК также является накопление в организме необходимых для их транспорта липопротеидов очень низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП), которые одновременно служат транспортными формами холестерина и активно участвуют в атерогенезе [177]. НАЖБП приводит к развитию «липидного квартета» – варианту высокоатерогенной дислипидемии с высокими титрами триглицеридов, ЛПОНП, ЛПНП, низким содержанием липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и большой концентрацией в плазме опасных для эндотелия частиц – 16 липопротеидов промежуточной плотности (ЛППП), молекулярная масса которых находится между ЛПОНП и ЛПНП. Повышенное содержание СЖК в сыворотке поддерживает состояние хронической активации иммунной системы и субклинического воспаления, а также является причиной торможения активации Т–лимфоцитов, предрасполагая пациентов с инсулинорезистентностью и морбидным ожирением к инфекционным осложнениям [138, 191]. Существуют экспериментальные свидетельства, что даже после однократной нагрузки жирами в постpандиальном периоде в плазме увеличивается концентрация воспалительных цитокинов, ингибитора активатора плазминогена–1, СРБ, лейкоцитов, усиливаются процессы ПОЛ [103, 163, 168]. Таким образом, гипергликемия синэргично с липотоксичностью обеспечивает проатерогенное провоспалительное состояние внутренней среды организма. Как причина системного провоспалительного статуса и форсированного атерогенеза, ПОЛ сегодня расценивается и как основной триггер прогрессирования НАЖБП и причина развития НАСГ [17, 44]. Фиброз печени является результатом хронического повреждения печени и накопления внеклеточных матриксных протеинов (ВМП) [123]. При НАЖБП гепатоциты замещаются избыточным количеством белков экстрацеллюлярного матрикса, включая фибриллярный коллаген. По мере прогрессирования заболевания печени наблюдается трансформация коллагеновых волокон в мостовидный фиброз, результатом чего является формирование цирроза. Печеночный фиброз ассоциируется с изменением как количества, так и качественного состава экстрацеллюлярного коллагенового матрикса (ЭКМ) [92]. При сильно выраженных морфологических изменениях печень содержит примерно в 6 раз больше ЭКМ, включая коллаген (1, 3 и 4 типов), фибронектин, ундулин, эластин и протеогликаны [86]. Звездчатые клетки печени (ЗКП) являются основным продуцентом ЭКМ в поврежденной печени [97]. В нормальной печени ЗКП находятся в пространстве Диссе и являются основ17 ным аккумулятором (хранилищем) витамина А. Вследствие хронического повреждения наблюдается активация ЗКП или их дифференцировка в миофибробластоподобные клетки, которые приобретают сократительные, провоспалительные и фиброгенетические свойства [157, 160]. Другие печеночные клетки, отличные от ЗКП, также могут иметь фиброгенный потенциал. Миофибробласты, происходящие из небольшого размера портальных сосудов, пролиферируют вокруг билиарного тракта печени, которая экспериментально подвержена холестазу и обусловливает первоначальное накопление коллагена [139, 154]. Адипокины, которые являются цитокинами жировой ткани, также принимают участие в фиброгенезе в печени. Лептин необходим для активации ЗКП и развития фиброза [132, 158]. Напротив, адипонектин в основном ингибирует фиброгенез печени как in vivo, так и in vitro [137]. Действие этих цитокинов важно при развитии фиброгенеза, связанного с ожирением [28, 169]. Связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза до сих пор не изучена. Перекисное окисление липидов в печени может приводить к образованию потенциально токсичных промежуточных продуктов, которые могут вызвать воспалительные процессы в печени [117, 164]. Однако жировая дистрофия печени без воспаления наблюдается чаще, чем стеатогепатит. Таким образом, остается неясным, то ли накопление жиров в печени приводит к воспалению, то ли воспаление, обусловленное какими-то причинами, вызывает нарушение функции гепатоцитов, приводящее к стеатозу. Экспериментальные данные свидетельствуют в пользу того, что инфильтрация жировыми кислотами способствует образованию фиброзной ткани в печени [147]. По-видимому, самый ранний признак развития фиброза – активация липоцитов печени (известных так же, как жирозапасающие клетки, или клетки Ито) в субэндотелиальном пространстве Диссе, вызываемая рядом факторов, в том числе влиянием продуктов ПОЛ. Это приводит к пролиферации липоцитов и запуску каскада процессов образования фиброзной ткани в печени [64, 68]. 18 Процесс формирования фиброза при НАЖБП начинается в области центральной печеночной вены и сопровождается капилляризацией синусоидов. Далее фиброз распространяется по направлению к портальным трактам и характеризуется образованием портоцентральных септ. Заключительная стадия фиброза – цирроз печени с нарушением архитектоники и функции органа [60, 71]. В свою очередь, накопление продуктов ПОЛ участвует в метаболизме оксида азота, а именно – избыточном его потреблении, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию, способствует прогрессированию артериальной гипертензии, развитию сердечно-сосудистых осложнений [31]. Длительная гипертриглицеридемия в условиях инсулинорезистентности нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим фактором риска раннего атеросклероза [38]. Последние исследования отечественных и зарубежных исследователей доказали, что НАЖБП не только повышает риск развития ССЗ независимо от предикторов и проявлений МС, но и определяет их исход в гораздо большей степени, чем исход собственно заболевания печени [13]. 1.2 Факторы прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени Результаты исследований последних лет показали, что патогенез НАЖБП при МС объясняется не только инсулинорезистентностью [173, 184] один из новых факторов формирования НАЖБП – наличие системного воспаления в организме [29, 109, 190]. Многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-α, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР [80], многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска [171]. В последние годы во многих исследованиях изучалось место TNF-α в патогенезе ССЗ, ожирения, а также в развитии МС [78, 162, 196]. Секретируемый в жировой ткани адипоцитами и клетками стромы, TNF-α преимущественно реализует свои эффекты локально в местах синтеза: снижает чув19 ствительность жировой ткани к инсулину, стимулирует липогенез и рост адипоцитов. Опосредованно TNF-α может вызывать и системные эффекты [126]. TNF-α является провоспалительным цитокином, вовлеченным в целый ряд процессов при прогрессировании атеросклероза, сердечной недостаточности [28, 78, 128]. Патогенетическая роль субклинического воспаления (обусловленная участием в частности TNF-α) в возникновении и прогрессировании МС нуждается в дальнейшем изучении. Важным является установление связи воспаления с процессами липопероксидации, гемостаза и фибринолиза, изменениями в системах липидного и углеводного обмена при формировании МС [75, 127]. При ожирении увеличенные адипоциты продуцируют TNF-α [13]. TNFα активирует белок, стимулирующий защитные воспалительные реакции – ингибитор каппа-киназы-бета (IKKβ) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Воздействие TNF-α на инсулиновый рецептор типа 1 (IRS-1) проявляется в его фосфорилировании, в результате чего уменьшается его сродство к инсулину, снижается количество специального транспортного белка ГЛЮТ4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, что выражается в виде снижения захвата и утилизации глюкозы клетками, нарастания гипергликемии, которая приводит к повреждению эндотелия сосудов и формированию СД 2 [12]. Гладкомышечные и эндотелиальные клетки стенки сосуда под воздействием TNF-α усиливают продукцию моноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР – 1), играющего ведущую роль в патогенезе атеросклероза. Известно, что TNF-α способен инициировать некроз печени, но в нормальных гепатоцитах некроза не происходит, т.к. TNF-α целевые гены обычно экспрессируются на минимальном уровне [198]. Сывороточный уровень TNF-α неодинаков у пациентов со стеатозом печени и НАСГ и, как правило, выше у больных с НАСГ, хотя разница не всегда статистически значима [130]. 20 TNF-α оказывает ауто- и паракринное действие и имеет наибольшее значение для развития инсулинорезистентности в жировой ткани. В печени TNF-α подавляет экспрессию генов, участвующих в поглощении и метаболизме глюкозы, окислении жирных кислот; увеличивает экспрессию генов, вовлеченных в синтез dе novo холестерина и жирных кислот [14]. Можно предположить, что воспалительное состояние при МС, при диабете, атеросклерозе и ИБС, является важным фактором риска для развития воспаления дыхательных путей, жирового гепатоза и, возможно, злокачественных новообразований. Таким образом, воспалительная модель формирования МС может быть кратко представлена следующим образом: жировая ткань секретирует провоспалительные адипокины, прежде всего TNF-α, и противоспалительный адипокин – адипонектин; TNF-α через активацию внутриклеточных киназ (JKK, IKK) и нуклеарного фактора-В (NF-B) стимулирует развитие оксидативного стресса, повышенную выработку провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, все это усиливает патологические процессы при метаболическом синдроме и ведет к окислению ЛПНП и дислипидемии, ИР и гипергликемии, а также к эндотелиальной дисфункции и атеросклерозу. Повышенные, в результате этих нарушений, концентрации СЖК, глюкозы и инсулина также ативируют нуклеарный фактор-В и в конечном итоге усугубляют клинические проявления МС [104, 116, 118, 125, 152, 170]. Повышение уровня TNF-α у пациентов с НАЖБП связано с уменьшением синтеза адипонектина висцеральным пулом жировой ткани. Полагают, что дополнительной причиной повышенной продукции TNF-α может быть активации клеток Купфера под действием бактериальных антигенов (кишечных эндотоксинов), поступающих по воротной вене. По результатам водородного дыхательного теста у 50-70% больных НАСГ выявляют избыточную пролиферацию бактерий в тонкой кишке [13]. Эндотоксины и цитокины, выработка которых индуцируется под влиянием эндотоксинов, включая TNF-α и некоторые TNF-индуцибельные цито21 кины (ИЛ-6, ИЛ-8), также вовлечены в патогенез НАСГ и последующее развитие фиброза через активацию липоцитов печени в субэндотелиальном пространстве Диссе [26, 55]. По данным ряда исследований, TNF-α усиливает адгезию эндотелиальных клеток [59, 75, 83, 182]. Положительная связь TNF-α с содержанием общего холестерина, ЛПНП и инсулинорезистентностью позволяют рассматривать его как фактор риска атеросклероза [73, 75]. Однако в работе Рагино Ю.И., (2009) установлено, что у большинства пациентов с коронарным атеросклерозом (у 60%, против 40%, р < 0,004), уровень TNF-α в сыворотке крови не был повышен. Увеличение содержания TNF-α отмечалось преимущественно на ранних стадиях атеросклероза, когда еще нет выраженных клинических проявлений заболевания и его осложнений [59, 66]. Как было показано в ряде иностранных исследований, TNF-α считается одним из ключевых цитокинов в прогрессировании стадий НАЖБП от простого стеатоза печени до НАСГ [120]. По данным исследования Ruhi Khan, Quaiser Saif и соавт. (2011) показано, что в сыворотке крови уровень такого маркера системного воспаления, как TNF-α значительно повышен у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, таким образом поддерживается мнение о том, что системое воспаление играет важную роль в патогенезе НАЖБП. Кроме того, выявлена значительная взаимосвязь уровня TNF-α с различной степенью жировой дистрофии печени, что свидетельствует о мощном воспалительном цитокиновом каскаде в патогенезе НАЖБП [183]. Другим немаловажным цитокином в развитии и поддержании системного воспаления у больных НАЖБП является интерлейкин-6. Интерлейкину6 (ИЛ-6) отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора». Этот цитокин может индуцировать синтез многих острофазных белков, таких как фибриноген и С-реактивный белок (СРБ), повышение которых является общеизвестным фактором риска ССЗ [38]. 22 Роль интерлейкина-6 (IL-6) в патологии печени является очень сложной, и его участие в развитии НАЖБП остается неизвестным. IL-6 активирует несколько клеток, таких как клетки иммунной системы, гепатоциты, гемопоэтические стволовые клетки, и остеокласты [140]. Кроме того, IL-6 имеет широкий спектр биологических функций, в том числе индукция воспаления и канцерогенеза, регуляция иммунного ответа и поддержки кроветворения [140]. IL-6 изначально рассматривался как гепатопротектор при развитии стеатоза печени, способный снизить оксидативный стресс и предотвратить митохондриальную дисфункцию [108, 115]. Кроме того, гепатопротекторное действие ИЛ-6 было подтверждено при других заболеваниях печени, таких как ишемическое поражение гепатоцитов и в регенерации печени после частичной резекции у мышей [93, 141, 172, 197]. Тем не менее, IL-6 является ключевым элементом в острую фазу иммунного ответа, посредством синтеза нескольких белков острой фазы (например, С-реактивного белка и сывороточного амилоида A) [204]. Таким образом, не исключается возможность того, что IL-6 также может играть косвенную роль в патогенезе НАЖБП. Кроме того, IL-6 рассматривается как предиктор инсулинорезистентности и развития сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, снижение концентрации IL-6 было связано с потерей веса и улучшением инсулинорезистентности [144]. У пациентов с НАЖБП наблюдается повышенный уровень IL-6 в сыворотке крови [100, 129, 145]. У людей с НАСГ наблюдается положительная корреляция между уровнем IL-6 и выраженными изменениями в гепатоцитах при прогрессировании стадий НАЖБП [202]. Известно, что IL-6 может улучшить регенерацию печени при ее травме, но он также стимулирует апоптоз гепатоцитов, усугубляет инсулинорезистентность и участвует в развитии НАСГ [199]. По данным Ramesh Kumar, Shyam Prakash и соавт., IL-6 является наиболее важным цитокином в развитии НАЖБП. В ходе исследования было 23 замечено, что уровень IL-6 значительно увеличен у пациентов с НАЖБП, а также коррелирует с HOMA-IR и уровнем инсулина в сыворотке крови. Таким образом, IL-6 может играть определенную роль в патогенезе инсулинорезистентности у пациентов с НАЖБП. IL-6, в последнее время, привлекает к себе большое внимание после исследования, которое показало, что заметно высокий уровень IL-6 в сыворотке крови и печени наблюдается у пациентов с НАСГ, у которых гистологически помимо процессов воспаления имеет место фиброз печени [175, 202]. Сегодня известно, что развитие стеатоза может быть обусловлено множеством факторов: – чрезмерным экзогенным поступлением из кишечника продуктов гидролиза липидов в гепатоциты жиров и жирных кислот, превышающим способность гепатоцитов к секреции липидов, что и приводит к депонированию жира; рядом эндогенных механизмов [19, 67], таких как поступление жира с пищей в избыточном количестве; усиление периферического липолиза (действие алкоголя, никотина, кофеина, катехоламинов, кортизола и др.) и захват жирных кислот печенью из кровотока; усиленный синтез жирных кислот и/или их этерификация; снижение β-окисления и утилизации жирных кислот гепатоцитами; блокада ферментов, участвующих в синтезе ЛПНП и их секреции; функциональная печеночная недостаточность и нарушение секреции липопротеидов из гепатоцитов; снижение синтеза и/или дефицит белка в гепатоцитах; влияние инсулинорезистентности на развитие метаболической гепатопатии. Как видно, сочетание многих из указанных факторов имеет место при НЖБП и МС. Избыток инсулина, характерный для последнего состояния, способствует усилению липолиза висцерального жира с освобождением огромного количества свободных жирных кислот (СЖК). Повышение окисления СЖК печенью приводит к активации глюконеогенеза, а уменьшение чувствительности гепатоцитов к инсулину – к снижению поглощения глюкозы. Таким образом, на фоне инсулинорезистентности печень активно усваи24 вает желчные кислоты и синтезирует в гепатоцитах триглицериды de novo, что и содействует развитию и прогрессированию стеатоза [1]. Избыточное образование СЖК обусловлено усиленным липолизом на фоне ожирения, что является дополнительным предиктором формирования ИР. Увеличение пула СЖК приводит к отложению жира в нехарактерных для него органах и тканях, что является причиной стеатоза печени и липотоксичности. СЖК обладают прямой и опосредованной продуктами окисления липидов (ПОЛ) токсичностью, что приводит к ингибированию K/Na АТФ-азы, угнетению гликолиза, разобщению окислительного фосфорилирования, активизации PPAR-α пути утилизации избытка СЖК [77]. ПОЛ сопровождается набуханием митохондрий, ломкостью лизосом, нарушением целостности клеточных мембран, что влечет за собой накопление токсических промежуточных продуктов, стимулирующих коллагенообразование, и опосредует образование телец Мэллори (отложение перекрестно связанных мономеров цитокератина). Таким образом, основным механизмом развития НАСГ является накопление в печени свободных жирных кислот, которое приводит к несоответствию синтеза и секреции триглицеридов, стимулирующих воспалительные реакции, и в дальнейшем – к фиброзу. При этом стеатогепатит (СГ) рассматривается как воспалительный фактор, индуцирующий прогрессирование НЖБП [35]. Уже на стадии СГ установлены существенные изменения метаболизма компонентов внеклеточного матрикса: усиление интенсивности синтеза коллагена, гликозаминогликанов, острофазовых белков на фоне достоверного снижения интенсивности процессов коллагенолиза и биосинтеза гликопротеинов [69]. Увеличение потребления кислорода гепатоцитами сопровождается образованием его активных радикалов и усилением реакции ПОЛ [151]. Также в патогенезе НАСГ важную роль играет индукция цитохрома Р450 2Е1 (CYP 2E1) в печени. Подобная зависимость была описана Weltman и соавт. НАСГ был индуцирован диетой со сниженным потреблением метионина и холина. Так, 4-недельная диета со сниженным количеством метионина и хо25 лина вызывала возникновение в печени макровезикулярного стеатоза и значимого воспаления [51]. Одной из возможных причин, способствующих развитию воспаления при НАСГ, является эндотоксинемия, связанная с дисбиозом кишечника. Развитие этого заболевания характеризуется увеличением выработки ИЛ-6, 8 и ФНО-α, повышенной экспрессией рецепторов к провоспалительным цитокинам [47]. Немаловажную роль в патогенезе НЖБП отводят генетическим маркерам. МикроРНК–10b miRNA–10b регулирует накопление липидов и уровень триглицеридов в культуре клеток L02, подавляя синтез α–рецепторов. PPPAR–α активируют гены ферментов окисления СЖК и подавляют их транспорт в гепатоциты. Блокада этих рецепторов, вероятнее всего, и служит непосредственной причиной развития стеатоза [207]. Полиморфизм генов ENPP1/PC–1 Lys121GLN и IRS–1 Gly972Arg – маркер повышенного риска ФП и более злокачественного течения заболевания [113]. Полиморфизм гена PNPLA3, кодирующего синтез белка адипонутрина, действие которого приводит к снижению активности триацилглицеролгидролаз и увеличению концентрации триглицеридов за счет снижения диглицеридов [149]. Полиморфизм гена MTP–493 G/T гена, кодирующего белок–переносчик триглицеридов в аполипопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Неполноценность этого белка приводит к нарушению утилизации липидов из клеток печени [168]. Помимо адипокинов, стромальные клетки жировой ткани секретируют ряд ростовых факторов, включая фактор роста гепатоцитов (HGF) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Можно предполагать, что периферический циркадный ритм участвует в патогенезе ожирения и метаболических нарушений [42]. Фиброз печени является результатом хронического повреждения печени и накопления внеклеточных матриксных протеинов (ВМП), что характеризует большинство типов хронических болезней печени [123]. 26 Печеночный фиброз ассоциируется с изменением как количества, так и качественного состава экстрацеллюлярного коллагенового матрикса (ЭКМ). При сильно выраженных морфологических изменениях печень содержит примерно в 6 раз больше ЭКМ, включая коллаген (1,3 и 4 типов), фибронектин, ундулин, эластин и протеогликаны. Звездчатые клетки печени (ЗКП) являются основным продуцентом ЭКМ в поврежденной печени. В нормальной печени ЗКП находятся в пространстве Диссе и являются основным аккумулятором (хранилищем) витамина А. Вследствие хронического повреждения наблюдается активация ЗКП или их дифференцировка в миофибробластоподобные клетки, которые приобретают сократительные, провоспалительные и фиброгенетические свойства [132, 154]. Адипокины, которые являются цитокинами жировой ткани, также принимают участие в фиброгенезе в печени. Лептин необходим для активации ЗКП и развития фиброза [137, 158]. Если длительное время пытались определить первопричину воспаления, то исследования последних лет показали, что сама тучность способствует провоспалительному выделению цитокинов и формированию воспалительного процесса в печени [101, 119, 155, 156, 179, 203, 206]. Установлено также, что цитокины адипоцитов («адипокины») и лептин могут играть ключевую роль в прогрессировании НЖБП [110] так как TNF-α и некоторые другие приводят не только к повреждению гепатоцитов, но и к развитию инсулинорезистентности [79]. Таким образом, реализуется неспецифическая цепная реакция: секреция цитокинов, включая TNF-α, интерлейкины-6, -8, -2, -1 → некроз/апоптоз гепатоцитов → активация стеллатных клеток Ито трансформирующим фактором роста-β →стимуляция избыточного коллагенообразования с развитием фиброза, а при длительном персистировании процесса – цирроза печени. Повышение в крови больных СГ профиброгенных цитокинов в тесной взаимозависимости коррелирует с активностью цитолитического синдрома, интенсивностью фиброзирования печени, степенью инсулинорезистентности, ги27 перлипидемии, содержанием в крови лептина, показателями эндотелиальной дисфункции [156, 179]. Изучение взаимосвязи показателей гемостаза с классическими метаболическими факторами риска, ассоциированными с МС, поможет лучше понять патогенез ССЗ у пациентов с НАЖБП. Главным регулятором процесса фибринолиза является PAI-1 [4]. При абдоминальном ожирении жировая ткань сальника является основным источником повышенного уровня в плазме крови PAI-1, являющегося основным регулятором фибринолитической системы. Высокий уровень PAI-1 является независимым предиктором инфаркта миокарда у мужчин с ишемической болезнью сердца. При ожирении имеют место повышенная экспрессия PAI-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем PAI-1 и параметрами метаболического синдрома, в особенности между уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и индексом массы тела [14, 189]. В условиях гипергликемии, гиперинсулинемии и гипертриглицеридемии повышается экспрессия гена PAI-1 в культуре гладкомышечных, жировых и печеночных клеток человека. PAI-1 ингибирует тканевой и урокиназный активаторы плазминогена, играет важную роль в предопределении расположенности к кардиоваскулярным заболеваниям. Повышение содержания PAI-1 в крови наблюдается при СД, ожирении и НАЖБП, для которых характерны инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, а также при артериальной гипертензии [38]. PAI-1 является главным физиологическим ингибитором активации плазминогена in vivo, тормозя таким образом растворение нитей фибрина и способствуя тромбозу. Повышение уровня PAI-1 способствует образованию непрочных атеросклеротических бляшек, склонных к разрыву, с повышенным липидно-гладкомышечным отношением за счет уменьшения миграции клеток. Согласно клиническим наблюдениям, в организме человека повышение содержания PAI-1 ассоциировано с атеротромбозом [142, 143]. В круп28 ных эпидемиологических исследованиях было показано, что повышенный уровень PAI-1 в плазме крови является предиктором инфаркта миокарда [106, 135, 188]. Многочисленные исследования свидетельствуют об увеличении плазменного уровня PAI-1, а также об его активности при МС [90, 112, 166]. При этом чем более выражены черт МС, тем выше содержание PAI-1 в плазме [123, 133, 134]. Уровень PAI-1 в плазме крови у тучных лиц нарушенной толерантностью к глюкозе значимо выше, чем у лиц с ожирением без нарушений углеводного обмена. Содержание PAI-1 в плазме крови повышено также у пациентов с СД 2 типа. Уменьшение концентрации PAI-1 наблюдается при снижении массы тела в результате соблюдения гипокалорийной диеты [121]. В норме основными источниками синтеза PAI-1 являются клетки эндотелия, гепатоциты, а также гладкомышечные клетки и тромбоциты. Однако при ожирении главным источником продукции PAI-1 становится жировая ткань [131, 200]. Помимо адипоцитов, синтез PAI-1 в жировой ткани осуществляется в макрофагах [91]. В этой связи макрофаги, в большом количестве инфильтрирующие жировую ткань при ожирении, могут служить одним из главных источников повышенного уровня PAI-1 у пациентов с МС. Научные наблюдения показали, что увеличение продукции жировой тканью PAI-1 при ожирении связано с действием ряда специфических гормонов и/или цитокинов, среди которых выявлены такие, как TNF-α, трансформирующий фактор роста-β (ТФР-β), инсулин/проинсулин, глюкокортикоиды, ангиотензин-II. По данным различных исследований, TNF-α стимулирует биосинтез PAI-1 в различных культурах клеток и во многих тканях in vivo. Хроническое локальное повышение уровня TNF-α в жировой ткани страдающих ожирени29 ем людей путем ауто- и паракринного действия стимулирует биосинтез PAI-1 в адипоцитах и других клетках жировой ткани. Определение уровня PAI-1 способствует выявлению в общей популяции групп высокого риска развития атеросклеротических ССЗ и СД 2 типа [4]. При развитии любой воспалительной реакции в организме всегда взаимодействуют эндотелий, тромбоциты, лейкоциты, коагуляционная система плазмы и система комплемента [2], нарушения на этих уровнях и обусловливают все проявления МС. Помимо этого, такие дополнительные критерии МС, как повышенный уровень С-реактивного белка, воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин-6), фибринолитические факторы (тканевый активатор плазминогена и т. д.), факторы свертывания (фибриноген и т. д.), возможно, играют существенную роль в возникновении и прогрессировании НАСГ. Помимо коагуляционного гемостаза, дисфункция тромбоцитов и расстройство микроциркуляции играют важную роль в прогрессировании заболеваний печени и развитии осложнений. Избыточное коллагенообразование, повышенный синтез цитокинов, сопровождающий активность патологического процесса в печени, стимулируют тромбоциты в системе внутрипеченочных вен с выбросом компонентов α-гранул: тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста β, что способствует дальнейшему развитию фиброза [74]. Следствием этого является ремодулирование печеночной ткани и нарушение архитектоники печени, обусловленное в том числе дисфункцией тромбоцитов, что может послужить поводом для поиска новых механизмов развития НАСГ [1]. Углубленное изучение состояния систем гемостаза и фибринолиза у пациентов с НАЖБП и МС, возможно, позволит расширить спектр терапевтических влияний, уменьшив тем самым распространенность и тяжесть ССЗ у данной категории пациентов [4]. 30 1.3. Современные возможности диагностики НАЖБП Клиническая симптоматика НАЖБП скудна и неспецифична. Заболевание может длительно протекать бессимптомно, а патологические изменения печени (гепатомегалия и уплотнение органа, изменения биохимических показателей) часто обнаруживаются случайно при обследовании по поводу другой патологии (СД, АГ, эндокринные нарушения). Жалобы у большинства больных могут отсутствовать [23, 54]. Однако у части пациентов имеют место астенический (повышенная утомляемость, слабость), диспепсический (метеоризм, тошнота, нарушения стула, тяжесть в правом подреберье) и болевой (тупые боли в правом подреберье) синдромы. По данным литературы, подобные симптомы имели место у 30% обследованных с данной патологией. При физикальном обследовании выявляется увеличение печени разной степени. Размеры и плотность печени отражают степень стеатоза и определяют характер прогрессирования заболевания. Размеры селезенки на стадии НАСГ обычно не изменены [23, 54, 57]. При лабораторном исследовании для НАЖБП характерны следующие изменения: повышение активности АЛТ и аспартатаминотрансферазы (АСТ) не более чем в 4–5 раз, индекс АСТ/АЛТ – не более 1, чаще повышена активность АЛТ; повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и gглутамилтранспептидазы (ГГТП), обычно не более чем 2 нормы; гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия; гипергликемия (нарушенная толерантность к глюкозе или СД типа 2); гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко зашедшей стадией НАЖБП [54, 58, 78, 84, 96]. Проявления НАСГ неспецифичны и не коррелируют со степенью его активности. В большинстве случаев поражение печени выявляется при обследовании по поводу других проявлений МС: ожирения, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, СД 2 типа, желчнокаменной болезни и т.д. 31 Наиболее распространенным симптомом является астения. Реже отмечаются чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие отчетливой связи с какими-либо провоцирующими факторами. При осмотре у 50-75% больных обнаруживается увеличение размеров печени, в ряде случаев – увеличение селезенки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, «печеночные знаки», признаки портальной гипертензии (увеличение селезенки, асцит), выявляются редко, преимущественно на стадии цирроза. Снижение мышечной массы имеет место у 15-30% больных, однако трудно диагностируется из-за ожирения [5, 8]. Основным дифференциальным отличием ЖГ от НАСГ, доступным в клинической практике, может быть выраженность биохимического синдрома цитолиза. Как указывалось выше, диагностический поиск проводится в связи с выявлением у больного синдрома цитолиза, при этом наличие у него СД 2 типа, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и нарушения липидного обмена свидетельствует о высокой вероятности НАЖБП. Постановка этого диагноза достаточно сложна ввиду необходимости исключения всех других причин, вызывающих цитолиз, макровезикулярный стеатоз и воспалительно-деструктивные изменения в печени. Следует исключить вторичный характер поражения печени [54]. Печеночно-клеточная недостаточность развивается лишь при формировании цирроза печени, однако гипоальбуминемия при НАСГ встречается у больных с диабетической нефропатией. У 10–25% больных выявляются гипергаммаглобулинемия и антинуклеарные антитела. Необходимо отметить, что у больных с НАЖБП с гистологически верифицированной ЖДП без воспаления и повреждения гепатоцитов практически отсутствуют какие-либо клинические и лабораторные признаки заболевания печени [96, 99, 146, 150, 161, 174]. Основным дифференциальным отличием ЖДП от НАСГ, доступным в клинической практике, может быть выраженность биохимического синдрома 32 цитолиза. При анализе лабораторных данных, полученных в специализированных клиниках, цитолиз описывается у 50–90% больных НАСГ. Чаще активность АЛТ выше, чем АСТ, но иногда, особенно у больных с трансформацией в цирроз печени, активность АСТ преобладает. В отличие от поражений печени иной природы цитолиз при НАСГ постоянный, хотя колебания уровня АЛТ возможны. В последнее время с развитием лабораторных методов исследования появился целый комплекс расчетных тестов для определения степени гистологической активности при наиболее распространенных формах патологии печени. К числу таких тестов относится ФиброМакс (FibroMax). При проведении тестов используются математические формулы, которые для получения результата независимо проверяют каждый параметр [57, 96, 99]. Каждый из этих параметров по отдельности является индикатором состояния печени. При расчетах также учитываются возраст, масса тела, рост и пол пациента. Диагностические тесты позволяют получить точную количественную и качественную оценку фиброза, стеатоза и некровоспалительных изменений в печени на всех стадиях независимо от локализации. При отсутствии у пациента клинической симптоматики, выявлении отклонений функциональных печеночных тестов и при невозможности проведения гистологического исследования ткани печени ультразвуковое исследование (УЗИ) может служить недорогим и надежным методом для распознавания стеатоза печени, особенно при наличии у больного одного или более факторов риска развития НАСГ, а также позволяет следить за динамикой заболевания. Выделяют четыре основных ультразвуковых признака стеатоза печени: дистальное затухание эхосигнала; диффузная гиперэхогенность паренхимы печени («яркая печень»); увеличение эхогенности печени по сравнению с почками; нечеткость сосудистого рисунка. «Золотым стандартом» диагностики и определения стадии развития НАЖБП по-прежнему является пункционная биопсия печени, так как основ33 ные печеночные тесты, используемые в клинической практике, неспецифичны и не всегда коррелируют с гистологическими изменениями (повреждение, воспаление, фиброз). Обязательными показаниями для биопсии являются: возраст старше 45 лет и цитолиз неустановленной этиологии; сочетание цитолиза неустановленной этиологии по крайней мере с двумя проявлениями МС, независимо от возраста. Биопсия печени не показана в тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме. Морфологическое исследование позволяет определить степень активности НАСГ и стадию фиброза печени [57]. При выявлении причин постоянно повышенных ферментов печени для подтверждения хронических процессов сохраняются старые принципы контроля синдрома цитолиза и холестаза. Иногда ферменты могут увеличиваться при системных заболеваниях и не отражать основное состояние печени. Другими словами, ферменты должны оцениваться индивидуально с учетом истории болезни и общим состоянием пациента. Например, у пациента с повышенными аминотрансферазами (АСТ/АЛТ), характерными для синдрома цитолиза, и наличием внутривенного использования наркотических средств, можно предположить гепатит С. При выявлении вируса гепатита имеется необходимость мониторирования результатов биохимического исследования для определения сохранившихся изменений с целью уточнения тактики ведения. Высокие уровни аминотрансферазы (>2000 Ед/л) характерны при острых вирусных гепатитах. Вирусы гепатитов A, В, а в некоторых странах и гепатита E являются причинами, наиболее часто вызывающими значимые повышения ферментов печени. При этом заболевания обычно протекают в безжелтушной форме, а у взрослых практически бессимптомно [23, 54, 57]. Частой причиной повышения АЛТ/АСТ является токсичность лекарственных средств. Длительное использование препарата, повреждающего печень, часто приводит к развитию синдрома цитолиза, проявляющегося по34 вышением уровня АЛТ/АСТ. Препаратами, наиболее часто вызывающими поражение печени, являются нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, статины, противовирусные препараты, в особенности для лечения вируса иммунодефицита человека, а также противотуберкулезные – изониазид [58, 78, 84, 96, 99]. При использовании указанных препаратов необходимо постоянно контролировать уровень ферментов печени. В настоящее время все большее значение придается поражениям печени, вызванным приемом лекарственных трав, гепатотоксичность многих из них требует дополнительных исследований [54, 58]. Развитие НАЖБП с классическими факторами риска (ФР): ожирение, МС, ИР, СД – происходит в последнее время все чаще. Необходимо уточнять наличие повышенного ИМТ>35, ИР. Проведение лечения МС и ИР, соблюдение диеты в течение 6 мес с мониторированием АЛТ 1 раз в 3 мес в течение полугода. В последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих в пользу того, что стеатоз не вызывает значительного повышения ферментов. Для него характерно соотношение АСТ/АЛТ<1, и колебание уровня аминотрансфераз от нормальных до 5 норм. К сожалению, не выявлено соотношение между изменениями уровней ферментов печени и степенью стеатоза и воспаления, а также момента перехода в НАСГ, который считается более агрессивным вариантом стеатоза. При получении отрицательной динамики мониторирования печеночных проб биопсия печени необходима для подтверждения диагноза НАСГ. Потенциально симптоматика цирроза печени: увеличение размеров печени и селезенки, уплотнение ткани печени, повышение активности печеночных проб, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, выраженный фиброз – подтверждает диагноз цирроза печени и неблагоприятный прогноз. Однако все визуализационные методы диагностики, несмотря на достаточно высокую информативность, не позволяют оценить наличие признаков стеатогепатита, степень его активности и стадию фиброзных изменений в пе35 чени [99, 146, 150, 161, 174]. Поэтому с целью верификации диагноза необходимо проведение пункционной биопсии. Значение пункционной биопсии печени в клинической практике неоднозначно. С одной стороны, только биопсия печени позволяет провести дифференциальный диагноз между стеатозом и стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени. Однако отсутствие информированности врачей о целесообразности, а пациентов о безопасности метода сдерживают активное внедрение пункционной биопсии в практику. Помимо этого, до сих пор активно обсуждаются морфологические критерии НАЖБП. До настоящего времени в практике широко использовалась классификация, предложенная Brunt Е. (1999, 2001), которая подразделяет НАЖБП в зависимости от степеней стеатоза, активности воспаления и стадии фиброза печени. Однако, по мнению ряда авторов, эта классификация не отражает целый спектр морфологических признаков, выявляемых у больных НАЖБП при гистологическом исследовании. Морфологические критерии стеатоза печени (крупно- и мелкокапельный, смешанное, мягкое лобулярное воспаление, баллонная дистрофия гепатоцитов, рассеянная инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами) имеют благоприятный прогноз и требуют устранения кардиологических рисков [23, 54, 57]. При выявлении морфологических критериев НАСГ компонентов 2 и 3го порядка (перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса, гликогеноз ядер 1-й зоны, жировых кист, отложение железа в гепатоцитах, липогранулем, ацидофильных телец, мегамитохондрий, телец Мэллори) необходимо проводить лечение. Развитие неалкогольного стеатоза печени без классических ФР – ожирения и СД происходит в последнее время все чаще. Стеатоз может развиться и при терапии с применением разных лекарственных препаратов. В 36 связи с этим для постановки диагноза НАЖБП следует исключать и причины, вызывающие вторичное поражение печени. Пункционная биопсия печени, оставаясь «золотым стандартом» диагностики НАЖБП, представляет собой инвазивную процедуру, которая проводится в госпитальных условиях, имеет ряд противопоказаний и сопряжена с риском осложнений вплоть до летальных исходов. Это послужило основанием для создания методов неинвазивной оценки хронических диффузных заболеваний печени. Для верификации НАЖБП разработан ряд неинвазивных диагностических методик, которые позволяют оценить степень выраженности некро–воспалительной активности, степень стеатоза и стадию фиброза печени: 1. Диагностическая панель «ФиброМакс» (в частности, АктиТест, ФиброТест, СтеатоТест и НэшТест) 2. ФиброТест предназначен для диагностики фиброза печени, в состав этого теста входит 5 биохимических показателей: α2–макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТП, общий билирубин, которые связаны в дискриминантную функцию. 3. АктиТест оценивает степень некро–воспалительной реакции в ткани печени и включает перечисленные выше 5 компонентов и дополнительно АЛТ, связанные в дискриминантную функцию. СтеатоТест оценивает в процентном отношении количественное содержание жировой ткани в печени. Компоненты этого теста представлены показателями АктиТеста, а также глюкозой, триглицеридами, холестерином и весом больного. НэшТест разработан с целью диагностики НАСГ у больных с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, сахарным диабетом или гиперлипидемией. Компоненты этого теста включают все показатели СтеатоТеста и уровень АСТ, связанными в дискриминантную функцию. Из представленных биохимических показателей, с учетом пола, возраста, роста и веса пациента, на основании математического анализа рассчитываются индексы, соответствующие определенной степени некро–воспалительной ре37 акции, степени стеатоза, стадии фиброза и выраженности НАСГ. Методика с диагностической панелью СтеатоСкрин позволяет выявить риск развития фиброза и выраженность стеатоза печени у больных НАЖБП. Эластография печени на аппарате «ФиброСкан» позволяет оценить наличие и степень выраженности фиброза печени. С развитием лабораторно-инструментальных методов диагностики заболеваний печени появился ряд новых диагностических возможностей, обусловленных комплексным использованием этих методов. Для рационального применения всего многообразия методов мы предлагаем алгоритм диагностики НАЖБП [57]. При выявлении причин постоянно повышенных ферментов печени для подтверждения хронических процессов сохраняются старые принципы контроля синдрома цитолиза и холестаза. Иногда ферменты могут увеличиваться при системных заболеваниях и не отражать основное состояние печени. Другими словами, ферменты должны оцениваться индивидуально с учетом истории болезни и общим состоянием пациента. Например, у пациента с повышенными аминотрансферазами (АСТ/АЛТ), характерными для синдрома цитолиза, и наличием внутривенного использования наркотических средств, можно предположить гепатит С. При выявлении вируса гепатита имеется необходимость мониторирования результатов биохимического исследования для определения сохранившихся изменений с целью уточнения тактики ведения. Высокие уровни аминотрансферазы (>2000 Ед/л) характерны при острых вирусных гепатитах. Вирусы гепатитов A, В, а в некоторых странах и гепатита E являются причинами, наиболее часто вызывающими значимые повышения ферментов печени. При этом заболевания обычно протекают в безжелтушной форме, а у взрослых практически бессимптомно [23, 54, 58]. Частой причиной повышения АЛТ/АСТ является токсичность лекарственных средств. Длительное использование препарата, повреждающего печень, часто приводит к развитию синдрома цитолиза, проявляющегося по38 вышением уровня АЛТ/АСТ. Препаратами, наиболее часто вызывающими поражение печени, являются нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, статины, противовирусные препараты, в особенности для лечения вируса иммунодефицита человека, а также противотуберкулезные – изониазид [58, 78, 84, 96, 99]. При использовании указанных препаратов необходимо постоянно контролировать уровень ферментов печени. В настоящее время все большее значение придается поражениям печени, вызванным приемом лекарственных трав, гепатотоксичность многих из них требует дополнительных исследований [54, 58]. Помимо этого, до сих пор активно обсуждаются морфологические критерии НЖБП. До настоящего времени в практике широко использовалась классификация, предложенная Brunt Е. (1999, 2001), которая подразделяет НЖБП в зависимости от степеней стеатоза, активности воспаления и стадии фиброза печени. При выявлении морфологических критериев НАСГ компонентов 2 и 3го порядка (перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса, гликогеноз ядер 1-й зоны, жировых кист, отложение железа в гепатоцитах, липогранулем, ацидофильных телец. мегамитохондрий, телец Мэллори) необходимо проводить лечение. Развитие неалкогольного стеатоза печени без классических ФР – ожирения и СД происходит в последнее время все чаще. Стеатоз может развиться и при терапии с применением разных лекарственных препаратов. В связи с этим для постановки диагноза НАЖБП следует исключать и причины, вызывающие вторичное поражение печени. Основными методами исследования ткани печени считаются пункционная биопсия печени (ПБП) и морфологическое исследование полученного материала [49, 76]. В последнее время данный метод довольно широко применяется для определения степени активности процесса, распространенности фиброза, эффективности лечения. Несмотря на высокую информативность ПБП, проведение этого исследования сопряжено с рядом проблем. Прицель39 ная биопсия печени – инвазивная методика, характеризующаяся определенным процентом осложнений, наиболее серьезные из которых – гемоперитонеум, кровотечение, билиарный перитонит, пневмоторакс, пункция других органов и летальный исход [76]. Частота осложнений при ПБП зависит от опытности врача. Возможны также «ошибки попадания» вследствие неравномерного распределения фиброза по всей ткани печени, что ведет за собой неправильную трактовку результатов [76]. Немаловажен и тот факт, что некоторые пациенты отказываются от проведения ПБП из-за боязни боевых ощущений в месте прокола и возможных осложнений. Кроме того, ПБП – достаточно дорогостоящий метод диагностики. В последние годы в клинической практике активно используются неинвазивные методики оценки фиброза печени. Существенным их отличием от ПБП являются безопасность, высокая информативность на любой стадии фиброза, своевременное выявление ранних стадий заболевания, простота, возможность использования для скрининга в группах риска и относительно невысокая стоимость. Накопление фиброзной ткани в печени приводит к изменению ее физических свойств. С учетом этого разработаны неинвазивные методы оценки плотности или эластичности ткани печени: определение скорости кровотока в портальной системе, меняющейся в зависимости от плотности печени; магнитно-резонансная эластография, которая позволяет оценить плотность печени в целом и определить топографию и процент распределения фиброзной ткани (по отношению к массе органа) [11]. Один из новых методов диагностики фиброза печени – непрямая ультразвуковая эластография, положенная в основу принципа работы аппарата «ФиброСкан» (Echosens, Франция) [11, 53, 192]. Ультразвуковой преобразовательный датчик состоит из чувствительного элемента и генератора низкочастотных колебаний. В исследовании используется пульс-эхо – ультразвуковая методика для определения распространения механических колебаний на подлежащую ткань органа и оценки их скорости. Последняя зависит от плотности ткани: чем она больше, тем быстрее распространяется волна. 40 Плотность (эластичность) ткани печени выражают в килопаскалях (кПа). Объем подвергающейся исследованию печеночной ткани составляет 6 см3, что значительно больше, чем при морфологическом исследовании [53, 71, 192]. Ультразвуковая эластография печени проводится в положении пациента лежа на спине с максимально отведенными за голову руками. Для исследования выбирается участок печени, свободный от крупных сосудистых структур. Измерения проводятся в VIII-IX межреберьях в проекции правой доли печени по средней подмышечной линии. Морфологическая оценка стадии фиброза оценивается по системе «METAVIR» со шкалой от 0 до 4, где стадия F0 соответствует отсутствию фиброза, F1 – портальный фиброз без септ, F2 – портальный фиброз в сочетании с единичными септами, F3 - портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных долек, F4 – цирроз печени [65, 98]. Использование данного метода у пациентов с НАЖБП для выявления прогрессирующего фиброза печени, определения прогноза и сроков начала лечения играет важную роль. Однако, по данным D.Roulot и соавт., наличие у пациента МС или повышенного ИМТ (> 30 кг/м2) без выраженного фиброза печени сочетается с повышением ее плотности. Это подтверждено в работах В.Т. Ивашкина, Ч.С. Павлова и соавт., которые констатируют, что повышение ИМТ до 28 кг/ м2 и более лимитирует использование аппарата «ФиброСкан». Таким образом, для использования этого метода диагностики у пациентов с НАЖБП необходимо проведение сравнительных исследований, в которых полученные данные сопоставлялись бы с морфологическими данными для корректировки показателей [71]. В заключение хотелось бы отметить достаточно высокую диагностическую доступность, точность и воспроизводимость результатов ультразвуковой эластографии печени, которые наряду с простотой выполнения процедуры и неинвазивностью метода, возможностью повторных исследований через короткий промежуток времени позволяют рекомендовать ее широкое исполь41 зование в клинической практике. В клиническом аспекте при попадании результатов исследования в область пограничных значений можно рекомендовать использование сочетания нескольких неинвазивных тестов для повышения точности диагностики и в случаях, когда необходимо документальное подтверждение стадии фиброза печени, - выполнение пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием полученного материала [65]. На основании ряда исследований установлено, что повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови, характерное для НАЖБП, предвещает повышение риска ССЗ [201] независимо от традиционных факторов риска и компонентов МС. Таким образом, саму НАЖБП можно считать независимым фактором риска ССЗ, помимо других общеизвестных. Установленными факторами риска развития ССЗ являются практически все составляющие МС, а их сочетание многократно ускоряет их развитие [38]. 42 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Протокол исследования В работе использованы данные полученные в результате обследования 129 больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом обратившихся к эндокринологу в многопрофильную клинику ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ и/или ГАУЗ ТО "Консультативно-диагностический центр" в 2010-2012 году. На первом этапе проведены традиционные методы исследования, включающие анализ антропометрических параметров (ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ), измерение уровня САД и ДАД, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, ЩФ, общий белок и его фракции, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), диагностика РНУО и СД (глюкоза в плазме крови натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г. глюкозы), УЗ-исследование органов брюшной полости. Далее, в соответствии с задачами исследования, были сформированы 4 группы, критериями для включения в которые явились следующие параметры: 1. Группа (пациенты с АО – n=35) АО: ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин; возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании 2. Группа (пациенты с МС – n=33) АО в сочетании с 2-я из нижеперечисленных параметров: артериальная гипертония АД ≥130/85 мм.рт.ст.; повышение уровня ТГ≥1,7 ммоль/л; снижение содержания ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин), либо повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л; возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании 3. Группа (пациенты с МС в сочетании с РНУО – n=30) 43 МС; нарушение гликемии натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л) -6,1 ммоль/л и/или нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л) возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании 4. Группа (пациенты с МС и впервые выявленным СД 2 типа – n=31) МС; впервые выявленный СД 2 типа - глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л) и/или через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л; возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет; Документированная ишемическая болезнь сердца; онкологические заболевания, заболевания соединительной ткани; перенесенные ранее вирусные гепатиты; токсические (алкогольные - 8 и более баллов по вопроснику AUDIT, употребление более 40 г этанола в сутки), лекарственные (употребление лекарственных препаратов, имеющих гепатотоксический потенциал), врожденные метаболические заболевания печени; быстрое похудание, парентеральное питание более 2 недель; хронические заболевания ЖКТ в сопровождении нарушенной функции всасывания (синдром мальабсорбции); описторхозная инвазия; отказ от участия в исследовании. 44 После формирования групп проведена оценка частоты и структуры поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом (без НУО, с РНУО и СД 2 типа), НАЖБП диагностировали на основании данных анамнеза, клинического, инструментального и лабораторного обследования. При УЗ-исследовании определяли наличие стеатоза и выраженность фиброза ткани печени на основании данных эластометрии. Определение стадии заболевания (ЖГ или НАСГ) проводили на основании биохимического исследования крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП). Рис. 1. Протокол исследования. 45 Далее, проведено углубленное изучение состояние липидного и углеводного обмена, с оценкой концентрации Апо А1, АпоВ, соотношения Апо В /АпоА1, содержания инсулина с расчетом индекса инсулинорезистентности НОМА (ИИР НОМА). Кроме этого определялось содержание маркеров системного воспаления (фибриноген, СРБ, TNF-α, IL-6) и ингибитора фибринолиза (PAI-1) в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений, нарушений углеводного обмена и от стадии неалкогольной жировой болезни печени (стадии НАЖБП по данным эластометрии). Протокол исследования представлен на рисунке 1. На завершающем этапе исследования дана характеристика взаимосвязи метаболических параметров, маркеров воспаления и ингибитора фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом (стадии фиброза печени по данным эластометрии), кроме этого определено прогностическое значение инсулинорезистентности, уровня маркеров воспаления и ингибитора фибринолиза в оценке степени повреждения печени по результатам эластометрии (ФиброСкан). Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов непараметрической статистики, с учетом непараметрического распределения данных, по результатам теста Колмогорова-Смирнова. Работа выполнена в соответствии с этическим стандартам Комитета по экспериментам на человеке с соблюдением требований Хельсинской декларации 1975 года и требованиям Постановления Межпарламентской Ассамблеи государств - участников Содружества Независимых Государств от 18 ноября 2005 г. № 26-10 «О модельном законе «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах - участниках СНГ». Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. От каждого обследованного человека получено ин46 формированное согласие на использование материалов в научных исследованиях. 2.2 Клиническая характеристика больных включенных в исследование Объектом настоящего исследования явились 129 больных с ожирением и метаболическим синдромом, в возрасте от 18 до 59 лет, среди обследованных больных доля мужчин составила 32,56% (42/129) и женщин – 67,44% (87/129). Большая часть пациентов – 49,61% (64/129) находилась в возрастном диапазоне 40-49 лет, в возрасте 30-39 лет было около четверти пациентов – 24,81% (32/129), 15,5% (20/129) в интервале от 50 до 59 лет и только 10,08% (13/129) были младше 30 лет (рисунок 2). Гендерный состав Мужчин Возрастная группа Женщин 18-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Рис. 2. Гендерный состав и распределение по возрастным группам Сравнительный анализ данных параметров у больных с ожирением в зависимости от наличия МС, РНУО и СД 2 типа представлен в таблице 1, установлено, что сравниваемые группы не различались по гендерному составу, так доля лиц мужского полу в 1-й группе составила 34,29% (12/35), во 2й группе – 36,36% (12/33), в 3-й группе 33,33% (10/30) и у больных 4-й группы – 25,81% (8/31). Количество больных в возрасте 30-39 лет в группе больных с впервые выявленным СД 2 типа значимо меньше, аналогичного параметров больных с АО (р1-4<0,05), на фоне статистически значимо более высокого количества пациентов в возрасте 50-59 лет, как относительно больных 1-й группе (р147 4<0,05), так и 2-й группы (р2-4<0,05). Таким образом, медиана и интерквар- тильный размах возраста у пациентов 1-ой группы составила 37 (31-43) лет, у пациентов 2-ой группы 43 (37,5-46) года, у больных с РНУО - 47,5 (42-49) лет и в группе с МС в сочетании с впервые выявленным СД 2 типа - 49 (46-54) лет. Сравнительный анализ исследуемых групп по возрасту показал (табл. 1), статистически значимые различия по данному параметру между больными 4й группы и 3-й группы, относительно пациентов с АО (p<0,05). Таблица 1 Гендерный состав и распределение по возрасту пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Показатель 1группа 2группа 3группа 4группа (n=35) (n=33) (n=30) (n=31) n % n % n % n % Мужчин,% 12 34,29 12 36,36 10 33,33 8 25,81 Женщин, % 23 65,71 21 63,64 20 66,67 23 74,19 18-29 лет 8 22,86 4 12,12 1 3,33 0,00 30-39 лет 14 40,00 10 30,30 5 16,67 0 3 11 31,43 17 51,52 20 66,67 2 5,71 2 6,06 4 13,33 р1-4<0,05 40-49 лет 50-59 лет р1-4<0,05 16 12 9,68 51,61 38,71 р2-4<0,05 Возраст Мe(25-75%),г. 37 (31-43) 43 (37,5-46) 47,5 (42-49)* 49 (46-54)* Примечание: * - p<0,05, по сравнению с 1-ой группой критерий MannWhitney, р1-4<0,05, р2-4<0,05 – уровень значимости критерия χ2 (Chi square). Сравнительный анализ антропометрических параметров пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа представлен в таблице 2. Установлено, что статистически значимых различий по росту обследованных получено не было, данный параметр составил у пациентов 1-й группы - 1,65 (1,62-1,7) м, у больных 2-й группы - 1,67 (1,64-1,69) м, и в 48 группах пациентов с МС в сочетании с РНУО и СД 2 типа - 1,68 (1,64-1,71) м и 1,66 (1,63-1,69) м, соответственно. На фоне этого, минимальные значения массы тела и ИМТ наблюдались у больных с АО, так МТ у пациентов данной группы составила - 89,5 (74,693,4) кг, а ИМТ - 32,87 (29,7-35,7) кг/м2. Следует отметить наличие статистически значимых различий по данным параметра в сравнении с больными имеющих МС, а также МС в сочетании с РНУО и СД 2 типа (p<0,05), тогда как значимых различий у больных с МС в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена не наблюдалась. Таблица 2 Антропометрические параметры, уровень артериального давления и частота сердечных сокращений пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа параметры Рост, м Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 ОТ, м ОБ, м ОТ/ОБ, Ед САД, мм.рт.ст. ДАД мм.рт.ст ЧСС уд./мин. Примечание: * 1группа 2группа 3группа 4группа (n=35) (n=33) (n=30) (n=31) 1,65 (1,62-1,7) 89,5 (74,6-93,4) 32,87 (29,7-35,7) 1,08 (0,99-1,12) 0,98 (0,91-1,02) 1,10 (1,05-1,16) 132,5 (125-140) 85 (82,5-90) 1,67 (1,64-1,69) 95,8* (92,3-102,5) 34,35* (33,2-37,6) 1,1 (1,04-1,16) 0,99 (0,93-1,05) 1,11 (1,07-1,18) 145* (135-150) 87,5 (80-90) 1,68 1,66 (1,64-1,71) (1,63-1,69) 97,6* 98,6* (92,9-103,7) (94,5-14,6) 34,58* 35,78* (32,4-38,4) (32,6-38,9) 1,07 1,19*,**,*** (1,01-1,18) (1,1-1,23) 0,99 0,98 (0,95-1,04) (0,93-1,06) 1,08 1,21*,**,*** (1,02-1,16) (1,17-1,28) 140* 142,5* (135-150) (140-160) 95*, ** 95*, ** (90-100) (92,5-102,5) 75(69-78) 71(66-77) 74(70-80) 77(72-80) - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравне- нию со 2-й группой, *** - p<0,05 по сравнению с 3-й группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney. 49 Масса тела у больных 2-й группы составила 95,8 (92,3-102,5) кг, в 3-й группе - 97,6 (92,9-103,7) кг и у пациентов 4-й группы - 98,6 (94,5-14,6) кг, значения МИТ составили 32,87 (29,7-35,7) кг/м2, 34,35 (33,2-37,6) кг/м2, 34,58 (32,4-38,4) кг/м2 и 35,78 (32,6-38,9) кг/м2, соответственно. На фоне этого, максимальные выраженности АО оцениваемого по соотношению ОТ/ОБ отмечены у больных с МС в сочетании с СД 2 типа - 1,21 (1,17-1,28) Ед., при этом медиана данного параметра статистически значимы ваше как больных с АО (p<0,05), МС без НУО (p<0,05), так и группы с РНУО (p<0,05). Исследование параметров АД показало, что медиана уровня САД у пациентов с АО составила 132,5 (125-140) мм.рт.ст., тогда как у больных с МС независимо от наличия НУО данный параметр был статистически значимо выше (p<0,05) и составил 145 (135-150) мм.рт.ст., во 2-й группе 140 (135-150) мм.рт.ст. у больных 3-й группы и 145 (135-150) мм.рт.ст. у пациентов с СД 2 типа. При этом параметры ДАД у4 больных 1-й и 2-й группы практически не различались, и составили 85 (82,5-90) мм.рт.ст. и 87,5 (80-90) мм.рт.ст. соответственно, тогда ка у пациентов с РНУО и СД 2 типа уровень ДАД был значимо выше как пациентов с ожирением (p<0,05), так и группы больных с МС (p<0,05), составляя 95 (90-100) мм.рт.ст. и 95 (92,5-102,5) мм.рт.ст., соответственно. Все пациенты исследуемых групп заполняли стандартный вопросник, для регистрации субъективных симптомов, однако учитывая важность данных результатов, наряду с исследованием уровня биохимических констант, в дифференциальной диагностике вариантов НЖБП (стеатоз или фиброз) данные результаты представлены в главе собственных исследований (глава 3.1). Результаты сравнительного анализа не показали статистически значимых различий по частоте встречаемости таких объективных признаков, как влажная кожа, опрелости, цианотичные стрии, гирсутизм, тахикардия и глухость тонов сердца (таблица 3). 50 Таблица 3 Объективный статус пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Показатель 1группа 2группа 3группа 4группа (n=35) (n=33) (n=30) (n=31) n % n % n % n % Влажная кожа 6 17,14 8 24,24 7 23,33 9 29,03 Опрелости 4 11,43 7 21,21 5 16,67 8 25,81 3 8,57 6 18,18 6 20,00 7 22,58 рост волос 1 2,86 3 9,09 5 16,67 3 9,68 Тахикардия 2 5,71 6 18,18 5 16,67 7 22,58 2 5,71 5 15,15 3 10,00 4 12,90 Стрии цианотичные Избыточный Глухость тонов сердца Примечание: статистически значимых различий между группами не получено, уровень значимости критерия χ2 (Chi square) - p≥0,05. Таким образом, влажная кожа отмечалась у 23,26% (30/129) обследованных, опрелости отмечены у 18,6% (24/129), наличие цианотичных стрий фиксировалось у 17,05% (22/129), признаки гирсутизма у 9,3% (12/129), тахикардия на момент осмотра у 15,5% (20/129) и глухость тонов сердца при проведении аускультации отмечена у 10,85% (14/129). Сравнительный анализ параметров общего анализа крови показал, (таблица 4), что значимые различия между группами определялись только по содержанию лейкоцитов, тогда как по другим параметра значимых различий не наблюдалось. Так у больных 1-й группы содержание лейкоцитов составило 5,7 (5,2-5,8),у пациентов с МС - 6,1 (5,6-6,2), в группе больных с РНУО - 51 7,0 (5,6-7,7) и у больных с СД 2 типа аналогичные параметры составили 7,56 (5,8-8,1). Таблица 4 Анализ параметров общего анализа крови пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа параметры 1группа (n=35) 2группа (n=33) 3группа (n=30) 4группа (n=31) Лейкоциты, 5,7 (5,2-5,8) 6,1 (5,6-6,2) 7,0* (5,6-7,7) 7,56*(5,8-8,1) тыс/мл Эозинофилы, % 1,67 (1,2-1,8) 1,82 (1,4-2,1) 1,59 (1,2-1,7) 1,9 (1,6-2,2) Палочкоядерные, 1,47 (1,2-1,7) 1,38 (1,2-1,8) 1,5 (1,3-1,9) 1,49 (1,1-1,7) % Сегментоядерные, 57,3 54,2 55,1 59,1 % (56,1-58,9) (51,2-56,9) (52,4-58,4) (55,7-62,1) 30,4 29,2 30,4 27,4 Лимфоциты, % (27,5-32,4) (25,3-36,5) (25,4-34,7) (25,4-36,7) Моноциты, % 5,9 (5,2-6,7) 7,1 (5,9-7,3) 6,5 (4,8-7,6) 6,2 (5,8-6,9) Эритроциты, 4,9 4,82 4,52 4,46 млн/мл (4,43-5,07) (4,3-4,97) (4,21-4,7) (4,2-4,5) 150,5 145 142,5 140,2 Гемоглобин, г/л (133-154,3) (132-155,4) (128-152,1) (130-142,4) Тробоциты, 232 245,5 301 277,5 тыс/мл (197,5-254,6) (199-266,6) (276,5-324,5) (254,4-300,1) 6,9 6,58 8,1 7,5 СОЭ, мм/ч (4,6-8,67) (5,4-9,7) (6,2-9,8) (6,5-9,1) Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравнению со 2-й группой, *** - p<0,05 по сравнению с 3-й группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney. Следующим важным этапом исследования было исключение вторичного характера поражения печени у больных с АО и МС, что потребовало исключения больных с перенесенными ранее вирусными гепатитами, токсическими, лекарственными и врожденными метаболическими заболевания печени, кроме этого тщательно отслеживались указания на резкое снижение веса в предшествующие месяцы и парентеральное питание более 2 недель, также 52 исключались больные с хроническими заболеваниями ЖКТ с проявлениями синдрома мальабсорбции. Частота регистрации сопутствующей соматической патологии представлен на рисунке 3, установлено, что наиболее часто регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы. В структуре преобладала АГ, наличие которой отмечено у 67,44% (87/129) больных и нейроциркуляторная дистония (НЦД) у 4,65% (6/129) больных. Хронический простатит* 2.38 Миома матки** 5.75 Мастопатия** 11.4 ХрПН 4.65 МКБ 5.43 ХОБЛ, ремиссия 13.18 Остеохондроз позвоночника 25.58 ЯБЖ и/или ДПК 6.2 ЖКБ 8.53 Панкреатит 12.4 Гастрит 18.6 НЦД 4.65 ИБС 11.63 АГ 67.44 0 20 40 60 80 Рис. 3. Частота и структура сопутствующей патологии у исследуемых больных Примечание: * - расчет на число мужчин, ** - расчет на число женщин. На втором мести стоят заболевания органов желудочно-кишечного тракта, так признаки хронического гастрита отмечены у 18,6% (24/129) больных, хронического панкреатита (включая диспанкреатизм) у 12,4% (16/129), желчно-каменная болезнь (ЖКБ) у 8,53% (11/129) и язвенная болезнь желудка и/или ДПК у 6,2% (8/129). 53 Остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника отмечен у 25,58% (33/129) больных, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии у 13,18% (17/129), мочекаменная болезнь у 5,43% (7/129) и хронический пиелонефрит (ХрПН) у 4,65% (6/129). Кроме этого, у 11,49% (10/87) женщин отмечена мастоматия и миома матки у 5,75% (5/87), тогда как у 2,38% (1/42) мужчин отмечалось наличие хронического простатита. Таблица 5 Структура сопутствующей патологии у больных с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Показатель 1группа 2группа 3группа 4группа (n=35) (n=33) (n=30) (n=31) n % n % n % n НЦД 4 11,43 1 3,03 1 3,33 Остеохондроз 6 17,14 9 27,27 10 33,33 8 позвоночника МКБ 0 0,00 2 6,06 3 10,00 2 ХрПН 0 0,00 1 3,03 2 6,67 3 АГ 4 11,43 25 75,76 28 93,33 30 ИБС 0 0,00 2 6,06 6 20,00 7 ХОБЛ, ремис2 5,71 5 15,15 5 16,67 5 сия ЖКБ 1 2,86 3 9,09 4 13,33 3 Гастрит 6 17,14 6 18,18 5 16,67 7 ЯБЖ и/или 2 5,71 3 9,09 2 6,67 1 ДПК Панкреатит 1 2,86 6 18,18 4 13,33 5 Мастопатия 2 8,70 3 14,29 1 5,00 4 Миома матки 0 0,00 1 4,76 2 10,00 2 Хронический 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 простатит Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по % 0,00 25,81 6,45 9,68 96,77 22,58 16,13 9,68 22,58 3,23 16,13 17,39 8,70 12,50 сравне- нию со 2-й группой, *** - p<0,05 по сравнению с 3-й группой, уровень значимости критерия χ2 (Chi square). 54 Структура сопутствующей соматической патологии по исследуемым группам представлена в таблице 5, установлено, что по большинству заболеваний статистически значимых различий по группам получено не было. Исключение составили такие заболевания, как АГ (с учетом критерия включения в группу больных МС) и ишемическая болезнь сердца (в исследование включены больные только с I-II ФК стенокардии напряжения). Так у больных с АО повышение АД отмечено у 11,43% (4) больных, тогда как в группе больных с МС у 75,76% (25), в группе пациентов с РНУО аналогичные параметры составили 93,33% (28) и у больных с СД 2 типа – 96,77% (30). 2.3. Специальные методы исследования 2.3.1 Лабораторные исследования Биохимическое исследование крови Гемоцитологические исследования проводили на гематологическом автоматическом анализаторе MEDONICCA-670, оценивали абсолютное количество лейкоцитов, дополнительно число лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов. Использовали контрольные материалы Hospitexdiagnostics. Биохимические исследования венозной крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе ChemWellAwarnessTechnology (США), контрольные сыворотки “Humatrol” фирмы Human. Определение уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП) проводили с использованием набора реагентов серии «Витал-Европа», производитель Vital Diagnostics SPb. Триглицериды плазмы крови (ТГ) – ферментативным фотометрическим тестом с глицерол-3-фосфатоксидазой. Проведена оценка липидного обмена - аполипопротеина A1 и В (Апо A1, Апо B), количественное определение фибриногена в плазме крови проводили на коагулометре Solar. Исследование гликемии в плазме крови методом глюкозооксидаза/пероксидаза, с применением наборов фирмы BioSystems. Тест толерант55 ности к глюкозе - забор крови проводили натощак и через 2 часа после дачи 75г глюкозы, определение гликемии проводили тем же способом. Количественное определение содержания фибриногена в плазме крови проводили на коагулометре Solar, хронометрический метод по Clauss, контрольные плазмы “Технология – стандарт”. С – реактивный белок сыворотки (СРБ-hs) определяли методом «высокочувствительный латекс», турбидиметрически. Иммунологические исследования Определение количества PAI-1 проводили в плазме иммуноферментным методом на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе «Immunochem -2100» (производитель High Tecnology, США), тест-система: Technozym PAI-1 Eliza kit (Тechnoclon Gmb H, Аustria), реактивы фирмы «БИОХИММАК». Количественное определение в плазме крови фактора некроза опухолиα (TNF- α), IL-6 проводили иммуноферментным методом, реактивы фирмы «БИОХИММАК». В качестве материала использовалась цитратная плазма. Определения концентрации инсулина проведено по аналогичной методике с помощью набора для иммуноферментного анализа фирмы DRG (Германия). Для хранения образцов более 24 часов использовалась температура -70С0 , в этом случае удаётся избежать потерь активности гормонов и цитокинов. Индекс HOMA = концентрация глюкозы * концентрация инсулина 22,5. 2.3.2 Инструментальные методы Ультразвуковой исследование печени Четыре основных ультразвуковых признака стеатоза печени: 1. Дистальное затухание эхосигнала; 2. Диффузная гиперэхогенность паренхимы печени («яркая печень»); 3. Увеличение эхогенности печени по сравнению с почками; 4. Нечеткость сосудистого рисунка. 56 Эластометрия Метод определения степени фиброза печени – аппарат Fibroscan (рис. 2). Неинвазивная процедура. Измеряемый объем печени в 200-300 раз больше, чем объем образца биоптата. Исследование занимает в среднем 3-5 мин. Выполняется 10 измерений на глубине 25-65 мм от поверхности кожи. Результат интерпретируется сразу после выполненного исследования. Аппарат представлен ультразвуковым преобразовательным датчиком. Генерируемые датчиком колебания передаются на подлежащие исследуемые ткани печени и создают упругие волны. Скорость распространения упругих волн определяется эластичностью печеночной ткани и позволяет выявить ранние стадии формирования фиброза. 2.5 cm 4 cm Морфологическая оценка стадии фиброза оценивается по системе «METAVIR»: F0 - отсутствие фиброза, F1 – портальный фиброз без септ, F2 – портальному фиброзу в сочетании с единичными септами, 57 F3 - портальному фиброзу в сочетании с множественными септами, без ложных долек, F4 – циррозу печени. 2.4. Методы статистического анализа Анализ материалов исследования проводился на персональном компьютере IntelPentiumIV с помощью программы STATISTICA, версия 6 для MSWindows. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MSExcel 7.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, асимметрии и эксцесса, учитывая непараметрический характер распределения данных использовались методы непараметрической статистики. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и значений 25-75 перцентиля – Me (интерквартильный размах). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в двух независимых группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. При сравнительном анализе трех и более групп по количественным признакам использовался критерий Краскел-Уоллиса. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение клинико- лабораторных параметров в динамике проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. 58 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Частота и структура поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом на основании концентрации биохимических констант, параметров ультразвукового исследования и маркеров фиброза (эластометрия) Многочисленные исследования позволили сделать заключение, что НАЖБП тесно связана с ожирением и СД 2 типа, так у пациентов, подвергшихся бариатрическим операциям, распространенность НАЖБП и НАСГ составляет 91% и 37%, соответственно (Machado M, 2007), на фоне этого около 70% больных с СД 2 типа имеют признаки НАЖБП [193]. Фиброз, формирующийся в печени, имеет отчетливую тенденцию к прогрессированию и терминальная стадия НАСГ составляет 30-75% всех случаев криптогенного цирроза печени. Кроме этого, примерно в 7% случаев цирроз трансформируется в гепатоцеллюлярную карциному [185]. Значимость данного заболевания обусловлена наличием тесных интеграционных взаимосвязей НАЖБП с генезом атеросклеротических поражений сосудистого русла [38, 114, 194]. Последние исследования отечественных и зарубежных исследователей доказали, что НАЖБП не только повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от предикторов и проявлений метаболического синдрома, но и определяет их исход в гораздо большей степени, чем исход собственно заболевания печени [13]. Вовлекаясь в патологический процесс, печень становится не только органоммишенью, но и сама усиливает метаболические нарушения при инсулинорезистентности [61]. В этой связи актуальным является изучение НАЖБП как самостоятельного, независимого дополнительного фактора риска развития атеросклероза. Анализ структуры субъективных проявлений характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с ожирением и метаболическим синдромом (рисунок 4) показал, что около трети больных всех групп 59 исследования предъявляли жалобы на метеоризм, частота данного проявления составила 34,88% (45/129). Метеоризм 34.88 Дискомфорт в животе 23.26 Запоры 18.6 Боль в правом верхнем квадранте 18.6 Слабость 17.05 Горечь во рту 14.73 Повышенный аппетит 8.53 Тошнота 7.75 Чередование 5.43 Диарея 3.88 Снижение аппетита 3.88 0 10 20 30 40 Рис. 4. Структура субъективных проявлений со стороны ЖКТ у больных с ожирением и метаболическим синдромом. Ощущение дискомфорта в животе отмечали 23,26% (30/129) пациентов, склонность к запорам и боли в верхнем правом квадранте беспокоили по 18,6% (24/129) больных. Слабость отмечена у 17,05% (22/129), такой характерный для патологии печени субъективный симптом, как горечь во рту отмечался у 14,73% (19/129). Другие проявление со стороны органов желудочно-кишечного тракта регистрировались менее чем у 10% больных и распределились следующим образом: повышенный аппетит – 8,53% (11/129), тошнота – 7,75% (10/129), чередование запоров с диареей – 5,43% (7/129), снижение аппетита и диарея отмечалась у 3,88% (5/129). Сравнительный анализ субъективных проявлений у больных с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от группы исследования, проведенный с использованием критерия χ2 (Chi square) представлен в табли60 це 6. Полученные данные свидетельствуют, что наблюдается отчетливая тенденция к росту количества больных имеющих жалобы характерные для заболеваний ЖКТ и, в первую очередь, печени в группах с РНУО и СД 2 типа. Однако, статистически значимые различия, в сравнении с пациентами 1-й группы, получены только по таким проявлениям, как метеоризм, боль в правом подреберье и горечь во рту. Так жалобы на метеоризм отмечали 8,57% (3/35) больных 1-й группы и 33,33% (11/33) больных с МС, тогда как у пациентов с МС в сочетании с РНУО частота данного симптома составила 46,67% (14/30 - p<0,05) и при наличии впервые выявленного СД 2 типа – 54,84% (17/31 - p<0,05). На фоне этого, жалобы на боли в правом верхнем квадранте живота отмечали 2,86% (1/35) больных 1-й группы и 15,15% (5/33) больных с МС, тогда как у пациентов с МС в сочетании с РНУО частота данного симптома составила 26,67% (8/30 - p<0,05) и у больных 4-й группы – 32,26% (10/31 - p<0,05). Главная особенность НАЖБП – это бессимптомность, минимальная симптоматикау больных с НАЖБП неспецифична. Изучение клинической симптоматики показало, что ведущими симптомами являются боли, тошнота, вздутие живота, нарушение стула [28, 51]. В ряде случаев жалобы больных НЖБП сводятся лишь к ощущениям дискомфорта в эпигастральной области или проявлениям диспепсии. Горечь во рту беспокоила 2,86% (1/35) больных 1-й группы и 9,09% (3/33) больных 2-й группы, у пациентов 3-й группы частота данного симптома составила 20% (6/30 - p<0,05) и у больных 4-й группы – 29,03% (9/31 p<0,05). 61 Таблица 6 Структура жалоб у больных с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Показатель 1группа (n=35) 2группа (n=33) 3группа (n=30) 4группа (n=31) n % n % n % n % Снижение аппетита 2 5,71 0 0,00 1 3,33 2 6,45 Диарея 1 2,86 0 0,00 2 6,67 2 6,45 Чередование 1 2,86 2 6,06 0 0,00 4 12,90 Тошнота 0 0,00 0 0,00 3 10,00 7 22,58 Повышенный аппетит 4 11,43 2 6,06 0 0,00 5 16,13 Горечь во рту 1 2,86 3 9,09 6* 20,00 9* 29,03 Слабость 1 2,86 3 9,09 4 13,33 14*,**,*** 45,16 Боль в правом верхнем квадранте 1 2,86 5 15,15 8* 26,67 10* 32,26 Запоры 4 11,43 7 21,21 6 20,00 7 22,58 Дискомфорт в животе 6 17,14 8 24,24 7 23,33 9 29,03 Метеоризм 3 8,57 11 33,33 14* 46,67 17* 54,84 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравнению со 2-й группой, *** - p<0,05 по сравнению с 3-й группой, уровень значимости критерия χ2 (Chi square). 62 Также, следует отметить, что группы значимо отличались по частоте жалоб на слабость, минимальная частота данного проявления отмечена в группе с ожирением – 2,86% (1/35), тогда как в группе пациентов с впервые выявленным СД 2 типа – 45,16% (14/31), что статистически значимо выше как пациентов 1-й группы (p<0,05) и больных с МС (p2-4<0,05), так и пациентов 3-й группы (p3-4<0,05), где аналогичные симптомы отмечались у 9,09% (3/33) и 13,33% (4/30) пациентов соответственно. Наиболее точным методом диагностики наличия и стадии НАЖБП считается морфологическое исследование биоптата, однако в силу объективных причин использование данного метода исследования в широкой клинической практике крайне затруднительно. Вместе с тем сывороточные маркеры воспаления и фиброза, объединенные в ряд различных диагностических алгоритмов, требуют независимой проверки и сравнения [176]. У большинства больных НАЖБП протекает бессимптомно и единственным клиническим проявлением может служить повышенная утомляемость [165]. Около 60-90% случаев выявляется случайно после обнаружения изменений в биохимическом анализе крови и исключении альтернативных причин стеатоза (чрезмерное потребление алкоголя, абдоминальные операции и лекарственные препараты). Сравнительный анализ основным биохимических констант пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа представлен в таблице 4. Установлено, что с ростом выраженности метаболических нарушений, несколько возрастает (p>0,05) концентрация мочевины, на фоне тенденции к снижению процентного содержания альбуминов в периферической крови. При этом, у больных с МС независимо от наличия РНУО и/или СД 2 типа регистрируется статистически значимо более высокий уровень концентрации креатинина (p<0,05) относительно практически здоровых лиц. 63 Таблица 7 Основные биохимические константы пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Контрольная группа 4,18 (3,5-4,5) 1группа (n=35) 4,5 (3,7-4,7) Креатинин, мкмоль/л 67,5 (59,7-72,5) 69,1 (58,8-71,9) Билирубин, мкмоль/л 9,8 (6,7-10,3) 12,4 (7,8-14,4) АСТ, ЕД/л 18 (12,5-26) 26 (17,4-30)* АЛТ, ЕД/л 17,5 (13-24) 25 (18-27)* 150 (123-167) 201 (186-240)* 236 (198-261)* 23 (18-26) 38 (23-43)* 59,7 (56,7-61,4) Альфа-1 глобулины, % Альфа-2 глобулины, % 3группа (n=30) 4,8 (4,1-5,4) 4группа (n=31) 5,0 (4,3-5,2) 80,7 (75,7-90,5)* 87,5 (74,1-92,5)* 14,2 (9,7-16,4) 48,5 (42-58) *, ** 42 (28-51)* 12,7 (9,3-14,6) 38 (34-50) *, ** 42 (25-52,5) *, ** 315 (257-387) *,**,*** 67(39-75)*,**,*** 60,4 (57,8-63,7) 57,6 (56,3-59,7) 56,7 (53,5) 4,6 (4,1-4,8) 4,8 (4,4-5,3) 4,2 (3,9-4,8) 4,8 (4,5-5,1) 5,4 (4,9-5,8) 8,9 (8-9,2) 9,5 (8,9-9,9) 8,2 (7,8-8,9) 8 (7,1-9,6) 10,8 (8,9-12,1) Бета глобулины, % 11,3 (11,1-12,6) 11 (10,2-12,3) 12,3 (11,6-13,8) 11,9 (10-13,3) 13,4 (11,4-14,3) Гамма глобулины, % 15,5 (13,5-17,3) 14,3 (13,2-16,1) 17,7 (14,7-19) 18,6 (16,6-20,1) *,** 18,3 (15,619,1)*,** Параметры Мочевина, ммоль/л Щелочная фосфатаза, ЕД/л ГТТП, ЕД/л Альбумины, % 2группа (n=33) 4,6 (3,9-4,9) 83,4 (73,886,8)* 13,4 (8,9-15,6) 36 (27,5-47,5) *, ** 42,5 (20-57) *, ** 49 (34-60) *, ** 320 (286-400) *,**,*** 59 (40-70) *,**,*** 52,1 (49,9-56,7) *,** Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравнению со 2-й группой, *** - p<0,05 по сравнению с 3-й группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney. 64 Так его концентрация у больных с МС составила 83,4 (73,8-86,8) ммоль/л, в группе больных с МС в сочетании с РНУО - 80,7 (75,7-90,5) ммоль/л и у пациентов с СД 2 типа - 87,5 (74,1-92,5) ммоль/л. Исследование уровня трансаминаз, отражающих наличие и степень выраженности цитолитического синдрома показало, что концентрация таких маркеров, как АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП у пациентов с АО бала статистически значимо выше (p<0,05) относительно практически здоровых лиц, однако медианы данных параметров находились на уровне допустимых значений. На фоне этого у больных с МС содержание АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП превышало уровень аналогизных параметров, как практически здоровых лиц (p<0,05), так и больных с АО (p<0,05). Таким образом, в целом значения трансаминаз не превышали более 1-2 норм в 55 % всей группы. Суммарная частота регистрации отклонений трансаминаз более 1-2 норм в 1-й группе составила 18%, во 2-й группе 36,7%, в 3й группе 38,7% и у больных 4-й группы – около 50%. 67.6 27.8 4.6 Нет изменений ЖГ НАСГ Рис. 5. Структура поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом. По данным УЗИ – исследования печени отмечались изменения, свидетельствующие о наличии НАЖБП, преимущественно в стадии стеатоза. Ана65 лиз данных УЗ-исследование печени и определение основных биохимических констант крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) показал, что признаки НАЖБП отмечались у 95,35% (123/129) пациентов с ожирением и метаболическим синдромом (рисунок 5). Межгрупповой анализ данных параметров представленный на рисунке 6, позволил установить, что в группах с РНУО и СД 2 типа у 100% больных отмечено наличие НАЖБП, тогда как у пациентов с АО только в 88,7% (31/35) и у больных без нарушений углеводного обмена в 93,9% (31/33). В структуре НАЖБП преобладал жировой гепатоз – 67,44% (87/129) доля пациентов с лабораторными проявлениями НАСГ составила 27,91% (36/129). Минимальное количество данных больных отмечено в 1-й группе – 11,43% (4/35), во 2-й группе в два раза больше – 24,24% (8/33), при ассоциации МС с РНУО – 33,33% (10/30) и почти половина – 45,16% (14/31) в группе с впервые выявленным СД 2 типа 100 90 11.5 24.2 80 33.3 НАСГ 45.2 70 60 50 ЖГ 77.1 69.7 40 66.7 30 54.8 20 10 0 11.4 1 группа нет изменений 6.1 2 группа 3 группа 4 группа Рис. 6. Анализ структуры поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом, и нарушением углеводного обмена по данным традиционных методов исследования (б/х, УЗИ-печени). 66 У пациентов с НАЖБП гепатомегалия выявлялась в 94,1% случаев, спленомегалия в 9,1%, признаки повышенной эхогенности - 100% и снижение сосудистого рисунка - 33,4% больных. В нашей работе оценка стадии фиброза проводилась путем проведения эластометрии (Fibroscan) и классификации выраженности фиброза по системе «METAVIR»: F0 - отсутствие фиброза, F1 – портальный фиброз без септ, F2 – портальному фиброзу в сочетании с единичными септами, F3 - портальному фиброзу в сочетании с множественными септами, без ложных долек и F4 – циррозу печени. 53.49 24.81 12.4 7.75 1.55 F0 F1 F2 F3 F4 Рис. 6. Выраженности фиброза у больных с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа по системе «METAVIR». Представленные на рисунке 6 данные свидетельствуют, что, несмотря на наличие ультразвуковых признаков НАЖБП у 53,49% (69/129) регистрировалось отсутствие изменений свидетельствующих о наличии фиброза. Сравнительный анализ (рисунок 7) показал, что доля таких пациентов в группе с ожирением составила 71,43%(25/35), в группе больных с метаболическим синдромом – 60,61% (20/33), при наличии РНУО – 46,67% (14/30) и в группе больных с МС и впервые выявленным СД 2 типа менее одной трети – 32,26% (10/31). Портальный фиброз без септ зарегистрирован у 24,81% 67 (32/129) больных, и их количество по группам практически не менялось, составляя 25,71% (9/35) в 1-й группе, 21,21% (7/33) у пациентов 2-й группы, 23,33% (7/30) у больных с РНУО и 29,03% (9/31) в 4-й группе. Портальный фиброз в сочетании с единичными септами, что по системе «METAVIR» соответствует стадии F2, зафиксирован у 12,4% (16/129) пациентов. Сравнительный анализ данного параметра по группам показал, что количество больных с F2 у пациентов 1-й группы составило 2,86% (1/35), во 2-й группе – 12,12% (4/33), 3-й группы – 13,33% (4/30), тогда как у больных 4-й группы несколько выше – 22,58% (7/31), однако статистически значимых различий получено не было (p>0,05). 100 90 80 46.7 70 60 71.4 60.6 F1 29 50 30 10 0 F2 23.3 40 20 F0 32.2 21.2 25.7 22.6 13.3 13.3 2.8 12.1 6.06 1 группа 2 группа 3 группа 3.3 F3 12.9 3.2 F4 4 группа Рис. 7. Выраженность фиброза у больных с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа по данным эластометрии (по системе «METAVIR»). Портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных долек и цирроз печени отмечен у 7,75% (10/129) и 1,55% (2/129) больных соответственно, при этом развитие стадий фиброза наблюдается преимущественно у больных с СД 2 типа. Так у больных с ожирением ни у одного человека не регистрировалось наличие F3 и/или F4 стадий фиброза печени по 68 результатам эластографии. У пациентов с МС в 6,06% (2/33) случаев регистрировался портальный фиброз без ложных долек, случаев цирроза также не отмечено. У пациентов 3-й группы вышеуказанные изменения отмечены у 13,33% (4/30) и 3,33% (1/30) соответственно, и в группе больных с СД 2 типа – 12,9% (4/30) и 3,23% (1/31). Таким образом, ультразвуковое исследование печени, эластометрия (аппарат Fibroscan) как и другие методы исследования печени (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) используются для обнаружения жирового гепатоза, но ни один из данных методов не может надежно вирифицировать НАСГ или фиброз. Тем не менее, это может быть важно для точной постановки заболевания, поскольку различные стадии НАЖБП имеют разные прогнозы и требуют различных стратегий управления [111]. Проведенное комплексное исследование показало, что у больных с метаболическим синдромом в сочетании с РНУО и СД 2 типа в 100% случаев отмечено наличие НАЖБП, в структуре которой преобладает жировой гепатоз, за исключением пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, где доля НАСГ составила 45,2%. Традиционные методы диагностики поражения печени при ожирении не имеют четкой корреляции с исследованием печени с помощью аппарата FibroScan, который демонстрирует развитие стадий фиброза, преимущественно у больных с СД 2 типа. Таким образом, новые методы, в том числе эластометрия, требуют дальнейшего изучения до рутинного использования в диагностике стадии НАЖБП в условиях реальной клинической практики. 69 3.2 Состояние липидного и углеводного обмена у больных с ожирением в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений и стадии прогрессирования НАЖБП. Сравнительный анализ параметров липидного профиля (таблица 8) показал, что у пациентов с АО и МС отмечен статистически значимо более высокий уровень ОХС (p<0,05), относительно группы практически здоровых лиц. Медиана (интерквартильный размах) данного параметра составила у больных 1-й группы - 5,1 (4,57-5,26) ммоль/л, при этом у пациентов с МС как без НУО, так и с РНУО и СД 2 типа значимо выше как больных контрольной группы, так и пациентов с АО (p1-4<0,05, p2-4<0,05, p3-4<0,05). Значения данного параметра у пациентов 2-й группы составили 5,82 (5,5-6,24) ммоль/л, у больных 3-й группы - 5,7 (5,3-6,06) у больных с впервые выявленным СД 2 типа - 5,92 (5,61-6,3) ммоль/л. Схожая тенденция отмечена и при сравнении содержания ЛПНП, уровень которых значимо выше аналогичных параметров контрольной группы. При этом максимальное содержание ЛПНП отмечено у больных с впервые выявленным СД 2 типа - 3,9 (3,6-4,4), что выше и группы пациентов с АО (p14<0,05). На фоне этого, содержание ЛПВП у больных с АО было сопостави- мо с параметрами контрольной группы, тогда как при наличии МС содержание данной фракции липидов было ниже (p<0,05). Полученные различия между больными с АО и МС, в первую очередь, связаны с целенаправленным включением в группу больных с МС пациентов имеющих те, или иные нарушения липидного обмена. 70 Таблица 8 Липидный профиль с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Me (25-75 процентиль) Контрольная группа 1группа (n=35) ОХС, ммоль/л 4,3 (4,04-4,7) 5,1* (4,57-5,26) ЛПВП, ммоль/л 1,32 (1,15-1,42) 2,7 (2,43-3,1) 1,21 (1,1-1,31) 3,3* (2,9-3,7) КА 2,26 (1,9-2,75) 3,21* (3,0-3,47) ТГ, ммоль/л 0,99 (0,69-1,15) 1,1 (0,72-1,23) 149,2 (131,3-157,8) 140,5 (121,4-148,6) 2группа (n=33) 5,82* (5,5-6,24) p1-2<0,05 1,12* (0,96-1,15) p1-2<0,05 3,6* (2,9-3,99) 4,20* (3,9-4,56) p1-2<0,05 1,74* (1,43-1,8) p1-2<0,05 131,4* (118,5-136,7) 82,1 (74,5-89,9) 102,3* (93,6-123,1) 106,6* (97,5-114,6) 0,55 (0,5-0,61) 0,73* (0,67-0,87) 0,81* (0,76-0,94) Показатель ЛПНП, ммоль/л Апо А1, мг/дл Апо В, мг/дл АпоВ/Апо А1 3группа (n=30) 5,7* (5,3-6,06) p1-3<0,05 1,14* (1,1-1,21) 3,61* (3,01-3,97) 4,0* (3,74-4,41) p1-3<0,05 1,84* (1,52-1,9) p1-3<0,05 111,5* (98,9-124,3) 125,7* (119,3-132,1) p1-3<0,05, p2-3<0,05 1,13* (0,95-1,2) p1-3<0,05 4группа (n=31) 5,92* (5,61-6,3) p1-4<0,05 1,06* (0,94-1,11) p1-4<0,05 3,9* (3,6-4,4) p1-4<0,05 4,58* (4,32-5,01) p1-4<0,05, p2-4<0,05, p3-4<0,05 2,01* (1,73-2,46) p1-4<0,05, p2-4<0,05 108,0* (99,2-116,8) p1-4<0,05 120,9* (111,6-134,6) p1-4<0,05, p2-4<0,05 1,12* (0,91-1,18) p2-4<0,05 Примечание: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 по сравнению с контрольной группой; p1-2 , p1-3 p1-4 - по сравнению с 1й группой, p2-3, p2-4 - по сравнению со 2-й группой, p3-4 по сравнению с 3-1 группой, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney. 71 Коэффициент атегенности, рассчитываемый как соотношение разницы в концентрации ОХС и ЛПВП к ЛПВП составил в контрольной группе - 2,26 (1,9-2,75), у больных с АО - 3,21 (3,0-3,47), при наличии МС - 4,20 (3,9-4,56; p1-2<0,05), у больных с МС в сочетании с РНУО - 4,0 (3,74-4,41; p1-2<0,05) и в группе с впервые выявленным СД 2 типа - 4,58 (4,32-5,00; p1-4<0,05, p2-4<0,05, p3-4<0,05). Оценка концентрации ТГ позволила установить, что максимальная концентрация, медиана - 2,01 (1,73-2,46) ммоль/л, отмечена также в группе с СД 2 типа, следует отметить, что полученные цифры значимо выше как 1-й (p1-4<0,05), так и 2-й группы (p2-4<0,05). Данные литературы свидетельствуют, что наиболее «атерогенной» является не повышенная концентрация ЛПНП, а химическая модификация ключевого белка – аполипопротеина А1 [103], снижение уровня которого угрожает повышением риска возникновения атеросклероза, поражением коронарных и церебральных артерий [37]. В нашем исследовании обнаружено, что содержание Апо А1 у больных с МС и НУО практически сопоставимо, не зависимо от наличия СД 2 типа, так у больных 3-й группы содержание данного белка составило - 111,5 (98,9-124,3) мг/дл и у пациентов 4-й группы 108,0 (99,2-116,8) мг/дл. Содержание Апо А1 у пациентов с АО составило 140,5 (121,4-148,6) мг/дл, что значимо не различалось в сравнении с практически здоровыми пациентами, на фоне этого, уже при наличии АО отмечен рост содержания Апо В - 102,3 (93,6-123,1) мг/дл. Максимальные значения которого зафиксированы у пациентов с МС и РНУО - 125,7 (119,3-132,1) мг/дл, что сопровождалось достоверным повышением индекса АпоВ/АпоА1 содержание которого в контрольной группе составило 0,55 (0,5-0,61) мг/дл, тогда как у больных с РНУО и СД 2 типа - 1,13 (0,95-1,2) и 1,12 (0,91-1,18) соответственно, что более чем в 2 раза выше. Учитывая отсутствие различий в возрасте и степени выраженности ожирения в группах пациентов с МС, превалирование атерогенных сдвигов у больных с РНУО и СД 2 типа, скорее всего, связано с большей выраженность 72 ИР, так как именно ИР является ключевым фактором ассоциирующимся с выраженность метаболических сдвигов. Сравнительный анализ таких интегральных параметров липидного профиля, как КА и соотношение АпоВ/АпоА1, а также концентрации ТГ в зависимости от стадии НАЖБП, представленный на рисунке 8 позволяет сделать заключение, что в группе больных с НАСГ наблюдается более высокая концентрация ТГ, а также значимо более сильные сдвиги липидного профиля в сторону роста его атерогенности, относительно пациентов с ЖГ. ТГ, ммоль/л 2.5 КА, у.е. 6 1.4 1.2 5 4.1 1.65 1.23 5.21 2.12 2 АпоВ/АпоА1 1 4 1.5 0.89 0.8 3 0.6 1 2 0.5 0 ЖГ НАСГ 0.4 1 0.2 0 0 ЖГ НАСГ ЖГ НАСГ Рис.8 Липидный профиль пациентов всех групп в зависимости от стадии НАЖБП Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой ЖГ, непараметрический критерий Mann-Whitney Концентрация ТГ у больных с ЖГ составила 1,65 (1,47-1,81) ммоль/л, тогда как у пациентов с НАСГ – 2,12 (1,95-2,3) ммоль/л (p<0,05). Медиана (интерквартильный размах) КА соответствовала значениям 4,1 (3,6-4,54) и 5,2 (4,615,42) соответственно (p<0,05), тогда как параметры соотношения 73 Таблица 9 Липидный профиль с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа в зависимости от стадии НАЖБП Me (25-75 процентиль) Показатель 1группа 2группа 3группа 4группа (n=31) (n=31) (n=30) (n=31) ЖГ НАСГ ЖГ НАСГ ЖГ НАСГ ЖГ НАСГ 5,2 4,9 5,9 5,73 6,1 5,7 6,3 5,8 ммоль/л (4,68-5,32) (4,5-5,2) (5,61-6,4) (5,8-6,18) (5,84-6,2) (5,3-6,06) (5,8-6,5) (5,7-6,0) ЛПВП, 1,14 1,25 1,2 1,12 1,18 1,11 1,1 1,03 ммоль/л (1,09-1,23) (1,2-1,27) (1,06-1,25) (0,96-1,15) (1,09-1,23) (0,99-1,25) (0,93-1,18) (0,9-1,07) ЛПНП, 3,2 3,5 3,42 3,8 3,9 3,5 4,1 3,83 ммоль/л (2,84-3,8) (3-3,7) (2,99-3,8) (3,2-4) (3,4-4,2) (3,04-3,85) (3,7-4,4) (3,6-4,1) 3,14 3,3 4,3 4,1 3,9 4,2 4,67 4,45 (2,76-3,4) (3,1-3,5) (3,8-4,6) (3,9-4,34) (3,4-4,1) (3,7-4,4) (4,3-5,2) (4,2-5,0) 1,1 1,2 1,8 1,7 1,78 1,88 1,89 2,1 (0,7-1,4) (0,8-1,3) (1,3-1,9) (1,4-1,8) (1,5-2,1) (1,7-2,2) (1,7-2,58) (1,8-2,6) ОХС, КА ТГ, ммоль/л Примечание: сравнительный анализ внутригрупповых различий в зависимости от клинической стадии НАЖБП статистически значимых различий не показал - p≥0,05, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney. 74 АпоВ/АпоА1 составили 0,89 (0,8-1,09) и 1,23 (1,1-1,37), что также значимо выше (p<0,05). Однако, причина выявленных особенностей липидного профиля, скорее всего, связана с тем, что НАСГ чаще регистрировался у больных с НУО, составляя почти 50% в группе с впервые выявленным СД 2 типа. Подтверждением данному предположению служат результаты сравнительного анализа параметров липидного профиля в зависимости от клинической стадии НАЖБП в каждой отдельно взятой группе (таблица 9), которые наглядно продемонстрировали отсутствие ассоциации между данными параметрами. Так содержание ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, Апо А1 и Апо В у больных с НАЖБП в стадии ЖГ значимо не различалось относительно пациентов имеющих признаки НАСГ. Сравнительный анализ параметров липидного профиля у пациентов всех групп, в зависимости от выраженности фиброза в ткани печени по результатам эластометрии представлен в таблице 10. Учитывая небольшое количество больных со стадией F 3 и F 4 – 9 и 3 человека соответственно, данные пациенты были объединены в одну группу. Таблица 10 Липидный профиль больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени («METAVIR») по результатам эластометрии Me (25-75 процентиль) F0 F1 F2 F 3-4 (n=69) (n=32) (n=16) (n=12) 5,5 5,7 6,0 5,6 ОХС, ммоль/л (5,1-6,04) (5,4-6,1) (5,2-6,2) (5,4-5,9) 1,19 1,15 1,09 1,1 ЛПВП, ммоль/л (1,14-1,24) (1,1-1,22) (1,02-1,2) (1,04-1,13) 3,58 3,67 3,8 3,6 ЛПНП, ммоль/л (2,87-4,2) (3,12-4,26) (3,4-4,4) (3,01-4,0) 1,62 1,72 2,1* 1,7 ТГ, ммоль/л (1,47-1,95) (1,52-1,9) (1,6-2,2) (1,64-1,95) Примечание: * - p<0,05 с группой F 0, двусторонний непараметрический Показатель критерий Mann-Whitney. 75 Полученные данные также свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи степени выраженности нарушений липидного профиля со степенью фиброзирования печени. Однако при наличии выраженных изменений, соответствующих стадии F-3-F4 по классификации «METAVIR» наблюдается отчетливая тенденция к некоторому уменьшению концентрации ОХС и ТГ, тогда как статистически не значимо (p>0,05) максимально выраженные изменения отмечены у больных с портальным фиброзом в сочетании с единичными септами (F2). КА, у.е. 6 4,5* 4 5 4.1 3.6 4 3 2 1 0 F0 F1 F2 F 3-4 Рис.9 Коэффициент атерогенности у больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой F 0, непараметрический критерий Mann-Whitney. Данные литературы свидетельствуют, что инсулин является стимулятором основных ферментов, инициирующих липогенез, который приводит к стеатозу печени [31] и путем активации окослительного стресса к повреждению митохондрий, апоптозу и некрозу гепатоцитов [205]. Таким образом, стеатоз печени и инсулинорезистентность потенцируют друг друга [184] и 76 ИР рассматривается как пусковой фактор метаболических нарушений с формированием НАЖБП. При анализе параметров углеводного обмена (таблица 11) установлено, что концентрация глюкозы у пациентов контрольной группы составила 4,7 (4,22-5,1) ммоль/л, в группе пациентов с АО - 4,7 (4,22-5,1) ммоль/л, тогда как у пациентов с МС аналогичные параметры составили 5,23 (4,63-5,4) ммоль/л, что статистически значимо выше, группы практически здоровых лиц (p<0,05), хотя медиана и 75 процентиль и находилась в рамках рекомендованных значений. У больных 3-й группы медиана концентрации глюкозы составила 5,63 (5,6-6,27) ммоль/л, что выше как уровня контрольной группы (p<0,05), так и данного значения у больных с АО (p 1-3<0,05). Максимальные значения отмечены у пациентов с СД 2 типа - 6,5 (5,9-7) ммоль/л, что было статистически значимо выше, чем у больных с АО (p1-4<0,05), с МС (p24<0,05) и уровня аналогичного параметра у больных с МС в сочетании с РНУО (p3-4<0,05). Содержание гликозилированного гемоглобина в контрольной группе составило 4,67 (4,37-4,9)%, у пациентов с АО - 5,1 (4,74-5,51)%, в гнруппе с МС без НУО данный параметр составил 5,22 (4,8-5,78)%, в группе с МС и РНУО - 6,1 (5,7-6,36)%. Таким образом, у пациентов исследуемых групп средние значения концентрации гликозилированного гемоглобина находились в пределах ниже 7%, что свидетельствует об отсутствии эпизодов гипергликемии в последнее время, однако, в группе больных МС с РНУО данный параметр значимо превышал параметры контрольной группы (p<0,05) и больных с АО (p1-3<0,05). На фоне этого концентрация HbA1c у больных с СД 2 типа составила 7,6 (6,81-7,9) ммоль/л. Концентрация инсулина в 1-ой группе составила 10,7 (6,8-15,5) нг/мл, что в 1,5 раза (p<0,05) выше, чем в группе практически здоровых лиц, где аналогичный параметр составил - 6,9 (5,9-8,4) нг/мл. При наличии МС концентрация инсулина уже в 2,4 раза выше уровня практически здоровых лиц (p<0,05) и в 1,5 раза выше, чем у пациентов с АО (p1-2<0,05). 77 Таблица 11 Параметры углеводного обмена у больных с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Me (25-75 процентиль) Показатель Глюкоза, ммоль/л Контрольная группа 4,44 (4,2-4,85) 4,67 HbA1c, % Инсулин, нг/мл (4,37-4,9) 2группа (n=33) 4,7 5,23* (4,22-5,1) (4,63-5,4) 5,1 5,22 (4,74-5,51) (4,8-5,78) 6,9 10,7* (5,9-8,4) (6,8-15,5) 1,41 Индекс HOMA IR 1группа (n=35) (1,2-1,78) 2,23* (1,6-2,67) 3группа (n=30) 5,63* 4группа (n=31) 6,5* (5,6-6,27) (5,9-7) p1-4<0,05, p1-3<0,05 p2-4<0,05, p3-4<0,05 6,1* 7,6* (5,7-6,36) (6,81-7,9) p1-4<0,05, p1-3<0,05 p2-4<0,05, p3-4<0,05 16,6* 22,9* 20,5* (12,5-24,1) (17,7-25,6) (18,4-29,5) p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 p1-4<0,05, p2-4<0,05 3,85* 5,73* 5,92* (2,58-4,3) (3,5-6,8) (4,7-6,9) p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 p1-4<0,05, p2-4<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с контрольной группой, p1-2,3,4 – по сравнению с 1-ой группой, p1,2-3,4 – по сравнению со 2-ой группой, p1,2,3-4 – по сравнению с 3-ой группой критерий Манна-Уитни. 78 Статистически значимых различий в содержании инсулина у больных с РНУО и СД 2 типа получено не было, данные параметры составили 22,9 (17,7-25,6) нг/мл и 20,5 (18,4-29,5) нг/мл, соответственно, что в 3 раза выше уровня здоровых лиц и в 2 разы больше значений больных с АО. Индекса HOMA, рассчитываемый для оценки степени выраженности ИР в группе контроля составил 1,41 (1,2-1,78) у.е., у больных с АО 2,23 (1,62,67) у.е. (p<0,05), тогда как у пациентов с МС без НУО – 3,85 (2,58-4,3) у.е. (p<0,05, p1-2<0,05), в группе с РНУО - 5,73 (3,5-6,8) у.е и при наличии СД 2 типа - 5,92 (4,7-6,9) у.е, что выше не только уровня контрольной группы и больных с АО, но и пациентов 2-й группы. АО МС 25.7 39.4 60.6 74.3 МС с НУО МС с СД 2 типа 87.1 80 12,9*, ** 20* HOMA-IR<2,7 HOMA-IR>2,7 Рис. 10 Частота регистрации инсулинорезистентности у больных с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравнению со 2-й группой, критерий χ2. 79 Таким образом, ИР (индекс НОМА 2,7 и более) у обследованных больных регистрировалась в 56,6% (73) случаев (рисунок 10), при этом у пациентов с АО в 25,7% (9), у пациентов с МС без НУО 39,4% (13), в группе с МС в сочетании с РНУО в 80% (24) и у больных с СД 2 типа в 87,1% (27) случаев. Сравнительный анализ параметров углеводного обмена у пациентов всех групп, в зависимости от выраженности фиброза в ткани печени по результатам эластометрии представлен в таблице 12. Установлено, что статистически значимых различий по таким параметрам, как концентрация глюкозы и содержание HbA1c в зависимости от степени выраженности фиброза печени получено не было. Таблица 12 Параметры углеводного обмена больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени («METAVIR») по результатам эластометрии Me (25-75 процентиль) Показатель Глюкоза, ммоль/л HbA1c, % Инсулин, нг/мл F0 F1 F2 F 3-4 (n=69) (n=32) (n=16) (n=12) 5,0 5,36 5,5 5,6 (4,4-5,7) (5,2-5,9) (5,21-6,6) (5,3-6,9) 5,4 5,21 5,61 5,58 (4,8-5,9) (4,67-6,1) (5,1-7,6) (5,1-6,41) 12,32 18,4* 22,5* 19,6* (7,1-16,4) (14,5-22,2) (16,7-24,1) (17,5-22,9) Примечание: * - p<0,05 с группой F 0, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney. На фоне этого концентрация инсулина у больных без фиброза (F 0) составила - 12,32 (7,1-16,4) нг/мл, тогда как у пациентов с F 1 – F 4 содержание данного гормона было статистически значимо выше (p<0,05), практически не различаясь в зависимости от выраженности фиброза, составляя 18,4 (14,5- 80 22,2) нг/мл в группе с F 1, у больных с F 2 – 22, (16,7-24,1) нг/мл и у больных с F 3 – F 4 19,6 (17,5-22,9) нг/мл. Выявленные особенности концентрации глюкоза и инсулина привели к тому, что у пациентов без наличия фиброза, по данным эластометрии, медиана значения индекса ИР составила 2,4 (1,4-3,8) у.е. (рисунок 11), а у пациентов с наличием признаков фиброза, независимо от его выраженности практически в два раза выше (p<0,05). Медиана (интерквартильный размах) индекса ИР у пациентов с F 1 составила 4,38 (2,6-5,4) у.е., в группе с F 2 - 5,5 (4,26,04) у.е. у в группе с F 3-4 4,87 (2,7-5,9) у.е. 8 7 6 Индекс HOMA-IR, у.е. 5,5 4,87 5 4,38 4 3 2,4 2 1 0 F0 F1 F2 F 3-4 Median 25%-75% Non-Outlier Range Стадия фиброза Рис. 11 Индекс инсулинорезистентности (НОМА) в зависимости от степени выраженности фиброза печени («METAVIR») по результатам эластометрии. Таким образом, установлено, что в группе пациентов без фиброза печени только у 40,6 % (28) регистровалось наличие ИР, тогда как у оставшихся 81 59,4 % значения индекса ИР были менее 2,7 у.е. Примечательно, что у больных с фиброзом печени только 25% больных (15) относились в группу с индексом ИР менее 2,7 у.е., тогда как у 75% (60) регистрировалась инсулинорезистентность (рисунок 12). Данные литературы свидетельствуют, что процесс формирования фиброза при НАЖБП начинается в области центральной печеночной вены, далее он распространяется по направлению к портальным трактам и характеризуется образованием портоцентральных септ [60, 71]. В свою очередь, накопление продуктов липопероксидации способствует прогрессированию артериальной гипертензии, развитию сердечно-сосудистых осложнений [31]. На фоне этого длительная гипертриглицеридемия в условиях инсулинорези- стентности нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим фактором риска раннего атеросклероза [38]. 100% 90% 80% 40.6 70% 75 60% 50% 40% 30% 59.4 20% 25 10% 0% без фиброза (F 0) фиброз печени (F 1-4) Индекс HOMA < 2,7 Индекс HOMA < 2,72 Рис. 12 Частота регистрации инсулинорезистентности в зависимости от наличия фиброза печени Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой без эластометрических признаков фиброза, критерий χ2. 82 Сравнительный анализ количества больных с инсулинорезистентностью в зависимости от выраженности фиброза также не показал статистически значимых различий (рисунок 13). Так в группе с F 0 количество данных пациентов составляло 40,6% (28), в группе с F 1 – 71,9% (23), у пациентов с F 2 – 81,3% (13) и в группе с F 3-4 количество данных пациентов составило 75% (9). F0 F1 40.6 71.9 28,1* 59.4 F2 F 3-4 75 81.2 18,8* 25* HOMA-IR<2,7 HOMA-IR>2,7 Рис. 13 Частота регистрации инсулинорезистентности в зависимости от наличия фиброза печени Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой без эластометрических признаков фиброза, критерий χ2. Полученные данные свидетельствуют, что прогрессирование степени выраженности метаболических нарушений сопровождается ростом атерогенных сдвигов в липидном профиле периферической крови и усилением инсу83 линорезистентности, рост которой у больных с СД 2 типа, преимущественно обусловлен увеличением концентрации глюкозы, при стабилизации концентрации инсулина. На фоне этого, наличие фиброза печени, независимости от степени его выраженности по результатам эластометрии, ассоциируется с усилением инсулинорезистентности, что характеризуется более чем двукратным превалированием пациентов с ИР (индекс НОМА > 2,7) в группе со стадиями фиброза F 1-4. 3.3 Уровень маркеров системного воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1 у больных с ожирением в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений и стадии прогрессирования НАЖБП. На современном этапе развития медицинской науки сформировалось четкое представление о связи ожирения с кардиоваскулярной патологией, поскольку гормональные нарушения при ожирении в рамках МС ускоряют развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений, занимающих первое место среди причин смертности населения в индустриально развитых странах [21]. Установлено, что многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-α, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР [80], многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска [171]. Патогенетическая роль субклинического воспаления (обусловленная участием в частности TNF-α) в возникновении и прогрессировании МС нуждается в дальнейшем изучении. Важным является установление связи воспаления с процессами липопероксидации, гемостаза и фибринолиза, изменениями в системах липидного и углеводного обмена при формировании МС [75, 127]. Для оценки выраженности уровня системного воспаления у пациентов исследуемых групп определялась концентрация таких маркеров воспаления 84 как СРБ, TNF-α и IL-6, кроме этого проведен сравнительный анализ концентрации фибриногена. При анализе концентрации СРБ-hs (таблица 13) установлено, что его содержание в контрольной группе составило 0,64 (0,32-0,73) мг, тогда как у пациентов с АО – 1,89 (1,32-3,0) мг/л, что практически в 3 раза выше (p<0,05). У больных с МС значения аналогичного параметра составили уже 3,1 (2,65-4,23) мг/л, что выше не только пациентов контрольной группы, но и больных с АО (p1-2<0,05). Максимальные значения СРБ-hs регистрировались у больных с нарушениями углеводного обмена, составляя 4,57 (3,2-5,8) мг/л в группе пациентов с РНУО и 4,86 (3,1-5,56) мг/л при сочетании МС с СД 2 типа. Сравнительный анализ концентрации таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-6 показал аналогичный характер изменений их содержания у больных с ожирением в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. Так медианы концентрации данных цитокинов в контрольной группе составили 19,3 (14,7-56,4) пг/мл и 0,89 (0,65-1,65) пг/мл соответственно, тогда как в группе больных с АО - 113,5 (95,6-240) пг/мл и 3,21 (1,82-4,76) пг/мл, что статистически значимо выше (p<0,05). При наличии МС содержание данных цитокинов превышало не только уровни контрольной группы (p<0,05), но и параметры больных с АО (p1-2<0,05) составляя 218,6 (123,8-302,1) пг/мл и 4,78 (3,23-7,54) пг/мл. Концентрация TNF-α имеющего наибольшее значение для развития инсулинорезистентности в жировой ткани, подавляющего экспрессию генов, участвующих в поглощении и метаболизме глюкозы, окислении жирных кислот и увеличивающего экспрессию генов, вовлеченных в синтез холестерина и жирных кислот [14] в группе больных с МС в сочетании с РНУО составила 328,5 (174,7-396,7) пг/мл (p<0,05 и p1-3<0,05) и у больных с МС в сочетании СД 2 типа - 391,4 (256,8-414,7) пг/мл (p<0,05 и p1-3<0,05). 85 Таблица 13 Концентрация провоспалительных цитокинов и фибриногена у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа Me (25-75 процентиль) Показатель СРБ-hs, мг/л TNF-, пг/мл IL-6, пг/мл Фибриноген, дг/мл Контрольная 1группа 2группа 3группа 4группа группа (n=35) (n=33) (n=30) (n=31) 0,64 1,89* 3,1* 4,57* 4,86* (0,32-0,73) (1,32-3,0) (2,65-4,23) (3,2-5,8) (3,1-5,56) p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 p1-4<0,05, p2-4<0,05 19,3 113,5* 218,6* 328,5* 391,4* (14,7-56,4) (95,6-240) (123,8-302,1) p1-2<0,05 (174,7-396,7) p1-3<0,05 (256,8-414,7) p1-4<0,05 0,89 3,21* 4,78* 6,75* 18,1* (0,65-1,65) (1,82-4,76) (3,23-7,54) (2,43-9,54) (6,56-22,5) p1-4<0,05, p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 p2-4<0,05, p3-4<0,05 210 267 342,5* 423* 465* (154-276) (198-340) (287-390) (365-478) (349-490) p1-2<0,05 p1-3<0,05 p1-4<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с контрольной группой; p1-2 , p1-3 p1-4 - по сравнению с 1-й группой, p2-3, p2-4 - по сравнению со 2-й группой, p3-4 по сравнению с 3-1 группой, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney. 86 Другим немаловажным цитокином в развитии и поддержании системного воспаления у больных НАЖБП является IL-6, именно, ему отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора». Этот цитокин может индуцировать синтез многих острофазных белков, таких как фибриноген и С-реактивный белок , повышение которых является общеизвестным фактором риска ССЗ [38]. Его содержание у пациентов с РНУО составило 6,75 (2,43-9,54) пг/мл, что значимо выше как уровня контрольной группы (p<0,05), пациентов с АО (p13<0,05), так и больных с МС без НУО (p2-3<0,05). Максимальные концентрации данного цитокина фиксировались у больных с СД 2 типа - 18,1 (6,56-22,5) пг/мл, отличаясь как от пациентов с АО (p1-4<0,05), МС (p2-4<0,05) так превышая аналогичные параметры группы с РНУО (p3-4<0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что концентрация таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-6 у больных с МС в сочетании с СД 2 типа практически в 20 раз превышает аналогичные параметры контрольной группы, при этом роль IL-6 в патологии печени является очень сложной, и его участие в развитии НАЖБП остается неизвестным. IL-6 активирует несколько клеток, таких как клетки иммунной системы, гепатоциты, гемопоэтические стволовые клетки, и остеокласты [140]. Кроме того, IL-6 имеет широкий спектр биологических функций, в том числе индукция воспаления и канцерогенеза, регуляция иммунного ответа и поддержки кроветворения [140]. Анализ данных литературы показывает, что при ожирении имеют место повышенная экспрессия PAI-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем PAI-1 и параметрами метаболического синдрома, в особенности между уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и индексом массы тела [14, 189]. 87 PAI-1, пг/мл 187,6* p1-3<0,05, p2-3<0,05 230 210 199,7* p1-4<0,05, p2-4<0,05 190 170 150 118,9* 105,4* 130 110 68.8 90 70 50 Контрольная группа АО МС МС + НУО МС + СД 2 типа Рис. 14 Концентрация ингибитора активатора плазминогена-1 у больных с ожирением в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений Примечание: * - p<0,05 по сравнению с контрольной группой; p1-2 , p1-3 p1-4 - по сравнению с 1-й группой, p2-3, p2-4 - по сравнению со 2-й группой, p3-4 по сравнению с 3-1 группой, двусторонний непараметрический критерий MannWhitney. Сравнительный анализ концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 (рисунок 14) показал, что у пациентов с АО и МС, независимо от сопутствующих нарушений углеводного обмена отмечен статистически значимо более высокий уровень PAI-1 (p<0,05), относительно группы практически здоровых лиц, где значения концентрации данного параметра составили 68,8 (61,587,4) нг/мл. Медиана (интерквартильный размах) данного параметра у больных 1-й группы составляла- 105,4 (91,5-123,6) нг/мл (p<0,05), у больных с МС 118,9 (105,5-140,6) нг/мл (p<0,05) у пациентов с МС в сочетании с РНУО 187,6 (134,5-235,6) нг/мл (p<0,05, p1-3<0,05, p2-3<0,05) и при наличии СД 2 типа 199,7 (154,5-265,8) нг/мл (p<0,05, p1-4<0,05, p2-4<0,05). 88 Полученные данные свидетельствуют, что уровень PAI-1 в плазме крови у больных с МС и нарушениями углеводного обмена (особенно при наличии СД 2 типа) значимо выше, чем у лиц с ожирением без нарушений углеводного обмена. В норме основными источниками синтеза PAI-1 являются клетки эндотелия, гепатоциты, а также гладкомышечные клетки и тромбоциты. Однако при ожирении главным источником продукции PAI-1 становится жировая ткань [131, 200], однако в нашем исследовании группы были сопоставимы по параметрам отражающим степень выраженности АО, таким образом, статистически значимо более высокая концентрация ингибитора фибринолиза у больных с нарушениями углеводного обмена не может быть связана только с массой жировой ткани. Скорее всего, данные результаты объясняются тем, что нарастание уровня системного воспаления можно рассматривать как последовательный этап при прогрессировании висцерального ожирения. Вначале основным источником воспалительных цитокинов является сама жировая ткань, а далее печень становиться самостоятельным дополнительным источником воспалительных цитокинов, и в настоящее время, увеличение уровня PAI-1 рассматривается как истинный компонент МС. Сравнительный анализ уровня маркеров воспаления у больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени по результатам эластометрии показал (таблица 14), что в группе больных без фиброза печени обнаружены минимальные концентрации исследуемых маркеров воспаления, так концентрация СРБ- hs составила 2,98 (1,56-3,59) мг/л, TNF-α - 137,5 (99,4-247,6) пг/мл, IL-6 - 4,21 (3,1-6,7) пг/мл и содержание PAI-1 составило 110,6 (75,5-140,5) нг/мл. На фоне этого, по мере роста выраженности фиброза печени наблюдается прогрессивный рост концентрации практически по всем маркерам воспаления (за исключением СРБ -hs) и нарастание медианы концентрации ингибитора активатора плазминогена-1. Так у больных с F 1 концентрации СРБ -hs, провоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-6) и ингибитора активатора фибринолиза 89 статистически значимо (p<0,05) превышали аналогичные параметры группы без фиброза, составляя 3,68 (2,9-4,23) мг/л, 287,3 (145,6-343,4) пг/мл, 7,8 (4,510,2) пг/мл и 140,2 (90,5-190,6) нг/мл, соответственно. Таблица 14 Уровень маркеров воспаления у больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени («METAVIR») по результатам эластометрии Me (25-75 процентиль) Показатель СРБ-hs, мг/л TNF-, пг/мл IL-6, пг/мл PAI-1, нг/мл F0 F1 F2 F 3-4 (n=69) (n=32) (n=16) (n=12) 2,98 3,68* 4,6*, ** 4,9*, ** (1,56-3,59) (2,9-4,23) (3,5-5,65) (3,9-5,4) 137,5 287,3* 356,5*,** 414,4*,**,*** (99,4-247,6) (145,6-343,4) (201,5-399,3) (396,7-419) 4,21 7,8* 14,8*,** 21,2*,**,*** (3,1-6,7) (4,5-10,2) (10,4-19,6) (15,4-24,1) 110,6 140,2* 190,5*,** 235,5*,**,*** (75,7-140,5) (90,5-190,6) (154,6-240,4) (189,3-270) Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой F 0, ** - p<0,05 по сравнению с группой F 1, *** - p<0,05 по сравнению с группой F 2, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney. Содержание маркеров воспаления у больных с АО и МС имеющих F 2 стадию фиброза печени было по всем исследуемым позициям статистически значимо выше не только больных без признаков фиброза (p<0,05), но и группы пациентов с портальным фиброзом без септ (p<0,05). Максимальная концентрация СРБ – 4,9 (3,9-5,4) мг/л зафиксирована в группе пациентов с портальным фиброзом в сочетании с множественными септами без ложных долек и у больных с циррозом печени (F 3-4), при этом данные параметры значимо отличались от группы F 0(p<0,05) и F1 (p<0,05), тогда как с больными относящимися в группу F 2 различия статистически не значимы. 90 Аналогично уровню СРБ- hs, наибольшее содержание TNF-α, IL-6 и PAI-1 отмечено у больных с F3-4, при этом уровень данных цитокинов значимо превышал параметры не только группы F 0 (p<0,05) и F 1 (p<0,05), но и пациентов со стадией фиброза F 2 (p<0,05), составляя 414,4 (396,7-419) пг/мл, 21,2 (15,424,1) пг/мл и 235,5 (189,3-270) нг/мл, соответственно. Нормальная концентрация PAI-1 в плазме крови составляет 6-80нг/мл (в среднем 24 нг/мл), по данным литературы увеличение концентрации PAI-1 у пациентов с АО происходит из-за активации его продукции адипоцитами эндотелиальными и гладкомышечными клетками [105, 112, 142]. F0 F1 69.6 78.1 30.4 21.9 F2 F 3-4 81.2 91.7 8.3 18.8 PAI-1 < 80 нл/мл PAI-1 > 80 нл/мл Рис. 15 Частота регистрации повышения концентрации PAI-1 в зависимости от наличия фиброза печени Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой без эластометрических признаков фиброза, критерий χ2. 91 Сравнительный анализ количества больных с повышением концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 > 80 нг/мл в зависимости от выраженности фиброза показал (рисунок 15)., что их число в группе с выраженным фиброзом статистически значимо выше и составляет в группе с отсутствием фиброза 69,6% (48), в группе с портальным фиброзом без септ – 78,1% (25), у пациентов с портальным фиброзом в сочетании с единичными септами – 81,2% (13) и в группе с F 3-4 количество данных пациентов составило 91,7% (11). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что прогрессирование метаболических нарушений у больных с АО сопровождается ростом концентрации маркеров системного воспаления и ингибитора активатора плазминогена, достигая 20-и кратного увеличения, относительно практически здоровых лиц, при ассоциации МС с СД 2 типа. Помимо этого, установлено наличие определенной взаимосвязи степени выраженности фиброза печени с содержанием маркеров воспаления, что характеризуется статистически значимым (p<0,05) прогрессивным ростом концентрации СРБ -hs, TNF-α, IL-6 и PAI-1 по мере прогрессирования выраженности фиброза печени. 3.4. Взаимосвязь метаболических параметров, маркеров воспаления и ингибитора фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом Исследования последних лет, направленные на поиск первопричины провоспалительного состояния у больных с АО и МС показали, что сама тучность способствует провоспалительному выделению цитокинов и формированию воспалительного процесса в печени [101, 119, 155, 156, 179, 203, 206]. Анализ корреляционных взаимосвязей параметров отражающих наличие и степень выраженности инсулинорезистентности (концентрация инсулина, индекс НОМА), а также концентрации провоспалительных цитокинов и ингибитора фибринолиза с антропометрическими параметрами, липидными нарушениями и длительностью заболевания представлен в таблице 15. 92 Таблица 15 Взаимосвязь антропометрических параметров и метаболических нарушений с концентрацией инсулина Коррелируемые параметры p ИМТ, кг/м2 r = 0,54 <0,001 OT, см r=0,5 <0,001 КА, у.е. r=0,45 <0,001 OT/OБ r=0,44 <0,001 ЛПВП, ммоль/л r=-0,43 <0,001 ТГ, ммоль/л r=0,41 0,00123 АпоВ/Апо А1 r=0,35 0,015 Инсулин, нг/мл r Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций. Установлено, что содержание инсулина в крови обследованных больных в наибольшей степени ассоциируется с выраженностью ожирения, так коэффициент корреляции Спирмена с ИМТ составил - r=0,54 ( р<0,001) и с ОТ r=0,5(р<0,001). Кроме этого, содержание инсулина напрямую взаимосвязано с такими параметрами, отражающими атерогенные сдвиги липидного профиля, как КА (r=0,45 р<0,001), ТГ (r=0,41 р=0,00123) и соотношение АпоВ/Апо А1 (r=0,35 р=0,015). Корреляционный анализ содержания провоспалительных цитокинов показал (таблица 16), что увеличение концентрации TNF-α ассоциируется с увеличением выраженности ИР оцениваемой по уровню индекса НОМА (r=0,42; p=0,006) и в несколько меньшей степени с ростом ИМТ (r=0,35; p=0,011) и концентрацией инсулина, ИМТ (r=0,47; p=0,003324). В последние годы во многих исследованиях изучалось место TNF-α в патогенезе ССЗ, ожирения, а также в развитии МС [78, 162, 196]. Секретируемый в жировой ткани адипоцитами и клетками стромы, TNF-α преимущественно реализует свои эффекты локально в местах синтеза: снижает чувствительность жировой ткани к инсулину, стимулирует липогенез и рост адипоцитов. Опосре93 дованно TNF-α может вызывать и системные эффекты [126]. TNF-α является провоспалительным цитокином, вовлеченным в целый ряд процессов при прогрессировании атеросклероза, сердечной недостаточности [28, 78, 128] Гладкомышечные и эндотелиальные клетки стенки сосуда под воздействием TNF-α усиливают продукцию моноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР – 1), играющего ведущую роль в патогенезе атеросклероза. Известно, что TNF-α способен инициировать некроз печени, но в нормальных гепатоцитах некроза не происходит, т.к. TNF-α целевые гены обычно экспрессируются на минимальном уровне [198]. Сывороточный уровень TNF-α неодинаков у пациентов со стеатозом печени и НАСГ и, как правило, выше у больных с НАСГ, хотя разница не всегда статистически значима [130]. Таблица 16 Взаимосвязь антропометрических параметров и метаболических нарушений с уровнем маркеров системного воспаления Коррелируемые параметры TNF-α, пг/мл IL-6, пг/мл r p ИМТ, кг/м2 r =0,35 0,011 Инсулин, нг/мл r =0,3 0,016 Индекс HOMA r =-0,42 0,006 СРБ-hs, мг/л r =0,58 <0,001 Наличие СД 2 типа r =0,52 <0,001 Инсулин, нг/мл r =0,45 <0,001 ИМТ, кг/м2 r =0,4 0,003 КА, у.е. r=0,3 0,021 Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций. На фоне этого концентрация IL-6 статистически значимо взаимосвязана с содержанием СРБ-hs (r=0,58; p<0,001) , что определяется патогенезом повышения СРБ у данных больных, в основе которого лежит прямое стимулирующее действие IL-6 на гепатоциты и увеличение его синтеза. Интерлейкину-6 (IL-6) 94 отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора». Этот цитокин может индуцировать синтез многих острофазных белков, таких как фибриноген и С-реактивный белок, повышение которых является общеизвестным фактором риска ССЗ [38]. Кроме этого, рост концентрации IL-6 ассоциируется с наличием у больных СД 2 типа (r=0,52; p<0,001), ростом содержания инсулина (r=0,45; p<0,001), индекса HOMA (r= 0,45; p<0,001), увеличением ИМТ (r=0,4; p=0,003) и КА (r= 0,3; p=0,021). По данным Ramesh Kumar, Shyam Prakash и соавт., IL-6 является наиболее важным цитокином в развитии НАЖБП. В ходе исследования было замечено, что уровень IL-6 значительно увеличен у пациентов с НАЖБП, а также коррелирует с HOMA-IR и уровнем инсулина в сыворотке крови. Таким образом, IL-6 может играть определенную роль в патогенезе инсулинорезистентности у пациентов с НАЖБП. IL-6, в последнее время, привлекает к себе большое внимание после исследования, которое показало, что заметно высокий уровень IL6 в сыворотке крови и печени наблюдается у пациентов с НАСГ, у которых гистологически помимо процессов воспаления имеет место фиброз печени [175, 202]. Главным регулятором процесса фибринолиза является ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1) [4]. При абдоминальном ожирении жировая ткань сальника является основным источником повышенного уровня в плазме крови PAI-1, являющегося основным регулятором фибринолитической системы. Высокий уровень PAI-1 является независимым предиктором инфаркта миокарда у мужчин с ишемической болезнью сердца. При ожирении имеют место повышенная экспрессия PAI-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем PAI-1 и параметрами метаболического синдрома, в особенности между уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и индексом массы тела [14, 189]. Содержание PAI-1 (таблица 17) также взаимосвязано с ростом концентрации инсулина (r=0,61; <0,001) и увеличением ИМТ (r=0,56; <0,001), однако 95 наибольшая сила корреляционной взаимосвязи отмечена с наличием РНУО и СД 2 типа(r=0,7; p<0,001), кроме этого уровень данного цитокина ассоциируется с индексом НОМА (r=0,45; p=0,003), концентрацией фибриногена (r=0,42;p=0,015) и уровнем САД (r=0,35; p=0,031). Таблица 17 Взаимосвязь антропометрических параметров, метаболических нарушений и маркеров системного воспаления с уровнем PAI-1 Коррелируемые параметры PAI-1, нг/мл r p Наличие РНУО и СД 2 типа r =0,7 <0,001 Инсулин, нг/мл r =0,61 <0,001 ИМТ, кг/м2 r =0,56 0,001 Индекс HOMA r = 0,45 0,003 Фибриноген, мл/дл r =0,42 0,015 САД, мм.рт.ст. r =0,35 0,031 Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций. Адипокины, которые являются цитокинами жировой ткани, также принимают участие в фиброгенезе в печени [137, 158]. Установлено, что они могут играть ключевую роль в прогрессировании НЖБП [110], так TNF-α и некоторые другие цитокины приводят не только к повреждению гепатоцитов, но и к развитию инсулинорезистентности [79]. Следующим этапом работы было исследование взаимосвязи уровня маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени и формированием фиброза у больных с ожирением и метаболическим синдромом. В результате проведения корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена установлено (таблица 18), что наличие НАСГ не ассоциируется с изменением концентрации инсулина (r=0,14; p=0,132), на фоне 96 наличия статистически значимых взаимосвязей с концентрацией TNF-α (r=0,24; p=0,042), IL-6 (r=0,3; p=0,036) и PAI-1 (r=0,35; p=0,013). Таблица 18 Взаимосвязь уровня маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени и формированием фиброза НАСГ (ЖГ + трансаминазы> 2 норм) Фиброз печени (F 1-4) Инсулин, TNF-α, IL-6, PAI-1, нг/мл пг/мл пг/мл нг/мл r=0,14 r=0,24 r=0,3 r=0,35 p=0,132 p=0,042 p=0,036 p=0,013 r=0,4 r=0,47 r=0,6 r=0,63 p=0,024 p=0,002 p<0,001 p<0,001 Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций. При этом сила взаимосвязей данных параметров с наличием фиброза в ткани печени насколько выше, так факт наличия фиброза (F 1-4) по данным эластометрии ассоциируется с увеличением концентрации инсулина (r=0,4; p=0,024), ростом содержания таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α (r=0,47; p=0,002) и IL-6 (r=0,6; p<0,001). Однако, наибольшая сила взаимосвязи отмечена с содержанием ингибитора фибринолиза (r=0,63; p<0,001). Следует обратить внимание, что исследование взаимосвязи выраженности фиброза (стадии по системе «Metavir») не показало статистически значимой ассоциации данного параметра с концентрацией инсулина и индексом ИР. Тогда как повышение концентрации маркеров воспаления (TNF-α - r =0,5; p<0,001 и IL-6 - r =0,65; p<0,001) и PAI-1 (r =0,69; p<0,001) взаимосвязано не только с фактом наличия фиброза, но и со степенью его выраженности. Еще одним фактором ассоциирующимся с прогрессированием фиброза явился стаж наличия АО (r =0,6; p<0,001), таким образом, уровень маркеров системного воспаления взаимосвязан с прогрессированием поражения печени, особенно это проявляется в росте концентрации IL-6 и PAI-1, тогда как степень 97 выраженности инсулинорезистентности в больше мере ассоциируется с сопутствующими метаболическими нарушениями и длительностью наличия избыточной массы тела. Таблица 19 Взаимосвязь антропометрических параметров, метаболических нарушений и маркеров системного воспаления с уровнем PAI-1 Коррелируемые параметры Стадия фиброза печени по результатам эластометрии r p PAI-1, нг/мл r =0,69 <0,001 IL-6, пг/мл r =0,65 <0,001 Длительность АО r =0,6 <0,001 TNF-α, пг/мл r =0,5 <0,001 Индекс HOMA r = 0,2 0,641 Инсулин, пг/мл r =0,12 0,965 Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций. Исследование прогностического значения прогрессирования стадий НАЖБП, по данным эластометрии у больных с АО и МС, в оценке уровня маркеров воспаления и ингибитора фибринолиза показало, что наличие фиброза печени повышает вероятность определения высоких концентраций провоспалительных цитокинов, являющихся биохимическими маркерами высокого сердечно-сосудистого риска. Так относительная вероятность (ОВ) обнаружения концентрации TNF-α более 200 пг/мл (более чем в 2 раза выше относительно 90 процентиля практически здоровых лиц) при наличии фиброза составляет 2,41 при 95% доверительном интервале (95% ДИ) варьирующим от 1,6до 3,6, что свидетельствует о статистической значимости полученного результата (рисунок 16). Отношение шансов (ОШ) составило 5,7 (95% ДИ 2,6-12,2). На фоне этого, ОВ увеличения концентрации данного цитокина более 300 пг/мл составило 4,6 при 95% ДИ 2,1-9,7 и ОШ – 7,7 95% ДИ 3-19,7. 98 Рис. 16. Относительная вероятность и отношение шансов регистрации повышения концентрации TNF-α у больных с ожирением и признаками фиброза печени по данным эластометрии. Расчет ОВ повышения концентрации IL-6 более чем в 2 раза относительно 90 процентиля практически здоровых лиц показал (более 4 пг/мл), что ОВ регистрация данного значения у больных с наличием признаков фиброза по данным эластометрии составляет 1,39 95% ДИ от 1,1 до 1,7, а ОШ 3,9 при 95% ДИ 1,6-9,5. При этом, ОВ более чем 3-х кратного повышения концентрации IL6 составила 2,4 с 95% ДИ 1,6-3,5, а ОШ – 8 с 95% ДИ 3,5-18,3 (рисунок 17). Рис. 17. Относительная вероятность и отношение шансов регистрации повышения концентрации IL-6 у больных с ожирением и эластометрическими признаками фиброза печени. 99 Анализ данных литературы показывает, что концентрация PAI-1 в плазме крови более 80нг/мл рассматривается как максимально допустимый уровень, а дальнейшее повышение его содержания, при наличии АО за счет активации синтеза в адипоцитах, рассматривается как фактор увеличения сердечнососудистого риска [105, 112]. В нашем исследовании ОВ фиксации концентрации PAI-1 > 80 нг/мл у пациентов с фиброзом печени составила 1,2 с 95% ДИ 11,44, тогда как ОШ 2,3 с 95% ДИ 0,96-5,5, что говорит об отсутствии статистической значимости полученных данных. Тогда как ОВ повышения концентрации PAI-1 > 160 нг/мл у больных с наличием эластометрических признаков фиброза составляет 3,1 95% ДИ 1,66,3, а ОШ 4,7 при 95% ДИ 2,-11,3. При этом, ОВ повышения концентрации PAI-1 > 240 нг/мл составила 8,6 с 95% ДИ 2-36,2, при значении ОШ – 11,1 с 95% ДИ 2,4-51 (рисунок 18). Рис. 18. Относительная вероятность и отношение шансов регистрации повышения концентрации PAI-1 у больных с ожирением и эластометрическими признаками фиброза печени. Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии взаимосвязи длительности абдоминального ожирения, высокого уровня маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени и с формированием фиброза у больных с ожирением и метаболическим синдромом. 100 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Объектом настоящего исследования явились 129 больных с ожирением и метаболическим синдромом, в возрасте от 18 до 59 лет, среди обследованных больных доля мужчин составила 32,5% и женщин – 67,4%. Сравнительный анализ субъективных проявлений у больных с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от группы исследования показал, что наблюдается отчетливая тенденция к росту количества больных имеющих жалобы характерные для заболеваний ЖКТ и, в первую очередь, печени в группах с РНУО и СД 2 типа. Однако, статистически значимые различия, в сравнении с пациентами 1-й группы, получены только по таким проявлениям, как метеоризм, боль в правом подреберье и горечь во рту. Также, следует отметить, что группы значимо отличались по частоте жалоб на слабость, минимальная частота данного проявления отмечена в группе с ожирением – 2,8%, тогда как в группе пациентов с впервые выявленным СД 2 типа – 45,1%, что статистически значимо выше как пациентов 1-й группы и больных с МС, так и пациентов 3-й группы, где аналогичные симптомы отмечались у 9,0% и 13,3% пациентов соответственно. Сравнительный анализ основным биохимических констант пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, РНУО и СД 2 типа показал, что с ростом выраженности метаболических нарушений, несколько возрастает концентрация мочевины, на фоне тенденции к снижению процентного содержания альбуминов в периферической крови. При этом, у больных с МС независимо от наличия РНУО и/или СД 2 типа регистрируется статистически значимо более высокий уровень концентрации креатинина относительно практически здоровых лиц. Исследование уровня трансаминаз, отражающих наличие и степень выраженности цитолитического синдрома показало, что концентрация таких маркеров, как АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП у пациентов с АО была статистически значимо выше относительно практически здоровых лиц, однако медианы данных параметров находились на уровне допустимых значений. На фоне этого у боль101 ных с МС содержание АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП превышало уровень аналогизных параметров, как практически здоровых лиц, так и больных с АО. Таким образом, в целом значения трансаминаз не превышали более 1-2 норм в 55 % всей группы. Суммарная частота регистрации отклонений трансаминаз более 1-2 норм в 1-й группе составила 18%, во 2-й группе 36,7%, в 3-й группе 38,7% и у больных 4-й группы – около 50%. Анализ данных УЗ-исследования печени и определение уровня трансаминаз показал, что признаки НАЖБП отмечались у 95,3% пациентов с ожирением и метаболическим синдромом. Межгрупповой анализ данных параметров позволил установить, что в группах с РНУО и СД 2 типа у 100% больных отмечено наличие НАЖБП, тогда как у пациентов с АО только в 88,7% и у больных без нарушений углеводного обмена в 93,9%. В структуре НАЖБП преобладал жировой гепатоз – 67,4% доля пациентов с лабораторными проявлениями НАСГ составила 27,9%. Минимальное количество данных больных отмечено в 1-й группе – 11,4%, во 2-й группе в два раза больше – 24,2%, при ассоциации МС с РНУО – 33,3% и почти половина – 45,1% в группе с впервые выявленным СД 2 типа. У пациентов с НАЖБП гепатомегалия выявлялась в 94,1% случаев, спленомегалия в 9,1%, признаки повышенной эхогенности - 100% и снижение сосудистого рисунка - 33,4% больных. Несмотря на наличие ультразвуковых признаков НАЖБП у 53,49% регистрировалось отсутствие изменений свидетельствующих о наличии фиброза. Доля таких пациентов в группе с ожирением составила 71,4%, в группе больных с метаболическим синдромом – 60,6%, при наличии РНУО – 46,7% и в группе больных с МС и впервые выявленным СД 2 типа менее одной трети – 32,2%. Таким образом, у больных с метаболическим синдромом в сочетании с РНУО и СД 2 типа в 100% случаев отмечено наличие НАЖБП, в структуре которой преобладает жировой гепатоз, за исключением пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, где доля НАСГ составила 45,2%. Традиционные методы 102 диагностики поражения печени при ожирении не имеют четкой корреляции с исследованием печени с помощью аппарата FibroScan, который демонстрирует развитие стадий фиброза, преимущественно у больных с СД 2 типа. Таким образом, новые методы, в том числе эластометрия, требуют дальнейшего изучения до рутинного использования в диагностике стадии НАЖБП в условиях реальной клинической практики. Сравнительный анализ параметров липидного профиля показал, что у пациентов с АО и МС отмечен статистически значимо более высокий уровень ОХС, относительно группы практически здоровых лиц. При этом у пациентов с МС как без НУО, так и с РНУО и СД 2 типа значимо выше как больных контрольной группы, так и пациентов с АО. Схожая тенденция отмечена и при сравнении содержания ЛПНП, уровень которых значимо выше аналогичных параметров контрольной группы. При этом максимальное содержание ЛПНП отмечено у больных с впервые выявленным СД 2 типа. На фоне этого, содержание ЛПВП у больных с АО было сопоставимо с параметрами контрольной группы, тогда как при наличии МС содержание данной фракции липидов было ниже. Полученные различия между больными с АО и МС, в первую очередь, связаны с целенаправленным включением в группу больных с МС пациентов имеющих те, или иные нарушения липидного обмена. Индекс АпоВ/АпоА1 в контрольной группе составил 0,55 (0,5-0,61) мг/дл, тогда как у больных с РНУО и СД 2 типа - 1,13 (0,95-1,2) и 1,12 (0,91-1,18) соответственно, что более чем в 2 раза выше. Учитывая отсутствие различий в возрасте и степени выраженности ожирения в группах пациентов с МС, превалирование атерогенных сдвигов у больных с РНУО и СД 2 типа, скорее всего, связано с большей выраженность ИР, так как именно ИР является ключевым фактором ассоциирующимся с выраженность метаболических сдвигов. Сравнительный анализ таких интегральных параметров липидного профиля, как КА и соотношение АпоВ/АпоА1, а также концентрации ТГ в зависимости от стадии НАЖБП позволяет сделать заключение, что в группе больных с НАСГ наблюдается более высокая концентрация ТГ, а также значимо более 103 сильные сдвиги липидного профиля в сторону роста его атерогенности, относительно пациентов с ЖГ. Однако, причина выявленных особенностей липидного профиля, скорее всего, связана с тем, что НАСГ чаще регистрировался у больных с НУО, составляя почти 50% в группе с впервые выявленным СД 2 типа. Подтверждением данному предположению служат результаты сравнительного анализа параметров липидного профиля в зависимости от клинической стадии НАЖБП в каждой отдельно взятой группе, которые наглядно продемонстрировали отсутствие ассоциации между данными параметрами. Так содержание ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, Апо А1 и Апо В у больных с НАЖБП в стадии ЖГ значимо не различалось относительно пациентов имеющих признаки НАСГ. Сравнительный анализ параметров липидного профиля у пациентов всех групп, в зависимости от выраженности фиброза в ткани печени по результатам эластометрии также свидетельствует об отсутствии взаимосвязи степени выраженности нарушений липидного профиля со степенью фиброзирования печени. Однако при наличии выраженных изменений, соответствующих стадии F-3-F4 наблюдается отчетливая тенденция к некоторому уменьшению концентрации ОХС и ТГ, тогда как статистически не значимо максимально выраженные изменения отмечены у больных с портальным фиброзом в сочетании с единичными септами (F2). При анализе параметров углеводного обмена установлено, что ИР (индекс НОМА 2,7 и более) у обследованных больных регистрировалась в 56,6% случаев, при этом у пациентов с АО в 25,7%, у пациентов с МС без НУО 39,4%, в группе с МС в сочетании с РНУО в 80% и у больных с СД 2 типа в 87,1% случаев. Сравнительный анализ параметров углеводного обмена у пациентов всех групп, в зависимости от выраженности фиброза в ткани печени показал, что статистически значимых различий по таким параметрам, как концентрация глюкозы и содержание HbA1c в зависимости от степени выраженности фиброза 104 печени получено не было. На фоне этого концентрация инсулина у пациентов с F 1 – F 4 была статистически значимо выше, практически не различаясь в зависимости от выраженности фиброза. Выявленные особенности концентрации глюкоза и инсулина привели к тому, что у пациентов без наличия фиброза, медиана значения индекса ИР составила 2,4 (1,4-3,8) у.е., а у пациентов с наличием признаков фиброза, независимо от его выраженности практически в два раза выше . Таким образом, в группе пациентов без фиброза печени только у 40,6 % регистровалось наличие ИР, тогда как у оставшихся 59,4 % значения индекса ИР были менее 2,7 у.е. Примечательно, что у больных с фиброзом печени только 25% больных относились в группу с индексом ИР менее 2,7 у.е., тогда как у 75% регистрировалась инсулинорезистентность. Сравнительный анализ количества больных с инсулинорезистентностью в зависимости от выраженности фиброза также не показал статистически значимых различий. Полученные данные свидетельствуют, что прогрессирование степени выраженности метаболических нарушений сопровождается ростом атерогенных сдвигов в липидном профиле периферической крови и усилением инсулинорезистентности, рост которой у больных с СД 2 типа, преимущественно обусловлен увеличением концентрации глюкозы, при стабилизации концентрации инсулина. На фоне этого, наличие фиброза печени, независимости от степени его выраженности по результатам эластометрии, ассоциируется с усилением инсулинорезистентности, что характеризуется более чем двукратным превалированием пациентов с ИР (индекс НОМА > 2,7) в группе со стадиями фиброза F 1-4. При анализе концентрации СРБ установлено, что его содержание у пациентов с АО практически в 3 раза выше результатов группы практически здоровых лиц. У больных с МС значения аналогичного параметра выше не только пациентов контрольной группы, но и больных с АО. Максимальные значения регистрировались у больных с нарушениями углеводного обмена. Сравнительный анализ концентрации таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-6 показал аналогичный характер изменений их содержания 105 у больных с ожирением в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. Другим немаловажным цитокином в развитии и поддержании системного воспаления у больных НАЖБП является IL-6, именно, ему отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора». Этот цитокин может индуцировать синтез многих острофазных белков, таких как фибриноген и С-реактивный белок (СРБ), повышение которых является общеизвестным фактором риска ССЗ [38]. Его содержание у пациентов с РНУО значимо выше как уровня контрольной группы, пациентов с АО, так и больных с МС без НУО. Максимальные концентрации данного цитокина фиксировались у больных с СД 2 типа, отличаясь как от пациентов с АО, МС так превышая аналогичные параметры группы с РНУО. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что концентрация таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-6 у больных с МС в сочетании с СД 2 типа практически в 20 раз превышает аналогичные параметры контрольной группы, при этом роль IL-6 в патологии печени является очень сложной, и его участие в развитии НАЖБП остается неизвестным [140]. Сравнительный анализ концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 показал, что у пациентов с АО и МС, независимо от сопутствующих нарушений углеводного обмена отмечен статистически значимо более высокий уровень PAI-1, относительно группы практически здоровых лиц, уровень PAI-1 в плазме крови у больных с МС и нарушениями углеводного обмена (особенно при наличии СД 2 типа) значимо выше, чем у лиц с ожирением без нарушений углеводного обмена. Сравнительный анализ уровня маркеров воспаления у больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени показал, что в группе больных без фиброза печени обнаружены минимальные концентрации исследуемых маркеров воспаления, так концентрация СРБ составила 2,98 (1,56-3,59) мг/л, TNF-α - 137,5 (99,4-247,6) пг/мл, IL-6 - 4,21 (3,1-6,7) пг/мл и содержание PAI-1 составило 110,6 (75,5-140,5) нг/мл. На фоне этого, по мере 106 роста выраженности фиброза печени наблюдается прогрессивный рост концентрации практически по всем маркерам воспаления (за исключением СРБ) и нарастание медианы концентрации ингибитора активатора плазминогена-1. Так у больных с F 1 концентрации СРБ, провоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-6) и ингибитора активатора фибринолиза статистически значимо превышали аналогичные параметры группы без фиброза, составляя 3,68 (2,9-4,23) мг/л, 287,3 (145,6-343,4) пг/мл, 7,8 (4,5-10,2) пг/мл и 140,2 (90,5-190,6) нг/мл, соответственно. Содержание маркеров воспаления у больных с АО и МС имеющих F 2 стадию фиброза печени было по всем исследуемым позициям статистически значимо выше не только больных без признаков фиброза, но и группы пациентов с портальным фиброзом без септ. Максимальная концентрация СРБ – 4,9 (3,9-5,4) мг/л зафиксирована в группе пациентов с портальным фиброзом в сочетании с множественными септами без ложных долек и у больных с циррозом печени (F 3-4), при этом данные параметры значимо отличались от группы F 0 и F1, тогда как с больными относящимися в группу F 2 различия статистически не значимы. Аналогично уровню СРБ, наибольшее содержание TNF-α, IL-6 и PAI-1 отмечено у больных с F3-4, при этом уровень данных цитокинов значимо превышал параметры не только группы F 0 и F 1, но и пациентов со стадией фиброза F 2. Сравнительный анализ количества больных с повышением концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 > 80 нг/мл в зависимости от выраженности фиброза показал, что их число в группе с выраженным фиброзом статистически значимо выше и составляет в группе с отсутствием фиброза 69,6%, в группе с портальным фиброзом без септ – 78,1%, у пациентов с портальным фиброзом в сочетании с единичными септами – 81,2% и в группе с F 3-4 количество данных пациентов составило 91,7%. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что прогрессирование метаболических нарушений у больных с АО сопровождается ростом концен107 трации маркеров системного воспаления и ингибитора активатора плазминогена, достигая 20-и кратного увеличения, относительно практически здоровых лиц, при ассоциации МС с СД 2 типа. Помимо этого, установлено наличие определенной взаимосвязи степени выраженности фиброза печени с содержанием маркеров воспаления, что характеризуется статистически значимым прогрессивным ростом концентрации СРБ-hs, TNF-α, IL-6 и PAI-1 по мере прогрессирования выраженности фиброза печени. Установлено, что содержание инсулина в крови обследованных больных в наибольшей степени ассоциируется с выраженностью ожирения, кроме этого, содержание инсулина напрямую взаимосвязано с такими параметрами, отражающими атерогенные сдвиги липидного профиля, как КА, ТГ и соотношение АпоВ/Апо А1. Корреляционный анализ содержания провоспалительных цитокинов показал, что увеличение концентрации TNF-α ассоциируется с увеличением выраженности ИР оцениваемой по уровню индекса НОМА и в несколько меньшей степени с ростом ИМТ и концентрацией инсулина. На фоне этого концентрация IL-6 статистически значимо взаимосвязана с содержанием СРБ-hs , что определяется патогенезом повышения СРБ у данных больных, в основе которого лежит прямое стимулирующее действие IL-6 на гепатоциты и увеличение его синтеза. Кроме этого, рост концентрации IL-6 ассоциируется с наличием у больных СД 2 типа, ростом содержания инсулина, индекса HOMA, увеличением ИМТ и КА. Содержание PAI-1 также взаимосвязано с ростом концентрации инсулина и увеличением ИМТ, однако наибольшая сила корреляционной взаимосвязи отмечена с наличием РНУО и СД 2 типа, кроме этого уровень данного цитокина ассоциируется с индексом НОМА, концентрацией фибриногена и уровнем САД. Следующим этапом работы было исследование взаимосвязи уровня маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза с прогрес108 сированием стадий неалкогольной жировой болезни печени и формированием фиброза у больных с ожирением и метаболическим синдромом. В результате проведения корреляционного анализа установлено, что наличие НАСГ не ассоциируется с изменением концентрации инсулина, на фоне наличия статистически значимых взаимосвязей с концентрацией TNF-α, IL-6 и PAI-1. При этом сила взаимосвязей данных параметров с наличием фиброза в ткани печени насколько выше, так факт наличия фиброза (F 1-4) по данным эластометрии ассоциируется с увеличением концентрации инсулина, ростом содержания таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-6. Однако, наибольшая сила взаимосвязи отмечена с содержанием ингибитора фибринолиза. Следует обратить внимание, что исследование взаимосвязи выраженности фиброза не показало статистически значимой ассоциации данного параметра с концентрацией инсулина и индексом ИР. Тогда как повышение концентрации маркеров воспаления и PAI-1 взаимосвязано не только с фактом наличия фиброза, но и со степенью его выраженности. Еще одним фактором ассоциирующимся с прогрессированием фиброза явился стаж наличия АО, таким образом, уровень маркеров системного воспаления взаимосвязан с прогрессированием поражения печени, особенно это проявляется в росте концентрации IL-6 и PAI-1, тогда как степень выраженности инсулинорезистентности в больше мере ассоциируется с сопутствующими метаболическими нарушениями и длительностью наличия избыточной массы тела. Исследование прогностического значения прогрессирования стадий НАЖБП, по данным эластометрии у больных с АО и МС, в оценке уровня маркеров воспаления и ингибитора фибринолиза показало, что наличие фиброза печени повышает вероятность определения высоких концентраций провоспалительных цитокинов, являющихся биохимическими маркерами высокого сердечно-сосудистого риска. 109 Так относительная вероятность (ОВ) обнаружения концентрации TNF-α более 200 пг/мл при наличии фиброза составляет 2,41 при 95% доверительном интервале (95% ДИ) варьирующим от 1,6до 3,6, что свидетельствует о статистической значимости полученного результата. Отношение шансов (ОШ) составило 5,7 (95% ДИ 2,6-12,2). На фоне этого, ОВ увеличения концентрации данного цитокина более 300 пг/мл составило 4,6 при 95% ДИ 2,1-9,7 и ОШ – 7,7 95% ДИ 3-19,7. Расчет ОВ повышения концентрации IL-6 более чем в 2 раза относительно 90 процентиля практически здоровых лиц показал (более 4 пг/мл), что ОВ регистрация данного значения у больных с наличием признаков фиброза по данным эластометрии составляет 1,39 95% ДИ от 1,1 до 1,7, а ОШ 3,9 при 95% ДИ 1,6-9,5. При этом, ОВ более чем 3-х кратного повышения концентрации IL6 составила 2,4 с 95% ДИ 1,6-3,5, а ОШ – 8 с 95% ДИ 3,5-18,3. ОВ фиксации концентрации PAI-1 > 80 нг/мл у пациентов с фиброзом печени составила 1,2 с 95% ДИ 1-1,44, тогда как ОШ 2,3 с 95% ДИ 0,96-5,5, что говорит об отсутствии статистической значимости полученных данных. Тогда как ОВ повышения концентрации PAI-1 > 160 нг/мл у больных с наличием эластометрических признаков фиброза составляет 3,1 95% ДИ 1,6-6,3, а ОШ 4,7 при 95% ДИ 2,-11,3. При этом, ОВ повышения концентрации PAI-1 > 240 нг/мл составила 8,6 с 95% ДИ 2-36,2, при значении ОШ – 11,1 с 95% ДИ 2,4-51. Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии взаимосвязи длительности абдоминального ожирения, высокого уровня маркеров системного воспаления и нарушений в системе фибринолиза с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени и с формированием фиброза у больных с ожирением и метаболическим синдромом. 110 ВЫВОДЫ 1. У больных с абдоминальным ожирением 1-2 степени НЖБП в стадии стеатоза выявляется в 89% случаев, у больных с метаболическим син- дромом без нарушений углеводного обмена в 93% , у больных с МС и РНУО и СД2 типа в 100% случаев, причем с выявлением фиброза различной степени в 45% по данным эластометрии. 2. Максимальные атерогенные нарушения липидного профиля, высокая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия выявлена у больных с МС и СД 2 типа. Степень выраженности данных нарушений не показывает статистически значимых взаимосвязей со стадией фиброза печени. 3. Наличие нарушений углеводного обмена у больных с МС ассоциируется с высоким уровнем маркеров системного воспаления (фибриноген, СРБhs, TNF-α, IL-6), и двукратным повышением уровня ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), относительно больных с ожирением 1-2 степени без нарушений углеводного обмена. Прогрессирование стадий фиброза печени показывает прямую зависимость с концентрацией данных цитокинов. 4. Установлено прогностическое значение фиброза печени у больных с МС и НЖБП в формировании высокого сердечно-сосудистого риска по данным маркеров системного воспаления (TNF-α, IL-6, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1). 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным с ожирением и МС необходимо проводить комплексное клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование печени, независимо от наличия клинической симптоматики со стороны печени. 2. При наличии нарушений углеводного обмена а также признаков стеатогепатита у больных с МС и НЖБП рекомендуются проводить дополнительно эластометрию для выявления фиброза печени и исследование уровня содержания IL-6, PAI-1, как факторов формирования высокого сердечно-сосудистого риска. 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бабак О.Я., Колесникова Е.В. Участие печени в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. – 2006. – № 4 (30), C. 8–12. 2. Балаболкин М.И. // Диабетология. М., 2000 - 430c. 3. Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю. Метаболический синдром у женщиню // СПб.: 2005.- 440 с. 4. Берковская М.А., Бутрова С.А. Метаболический синдром как протромбогенное состояние // Ожирение и метаболизм – 2009. - №3. – С. 3-9. 5. Богомолов П.О., Буеверов А.О. Многофакторный генез жировой болезни печени // Гепатологический форум. 2006.- №3.- С.4-10 6. Богомолов П.О., Павлова Т.В. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению // Фарматека. 2003. - № 10. - С.31-39 7. Борисенко Е.Г., Кравцова Н.Н., Чорбинская С.А. Метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени // Врач. - 2009. - №3. С.26-29. 8. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Поражение печени как компонент метаболического синдрома: ИР с позиции гепатолога // Качество жизни. Медицина. - 2008. - №3. - (26). - С.7-15. 9. Буеверов А.О. Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит // Врач. – 2006. – № 7. – С. 33–37. 10. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 4. – 21–25. 11.Буеверов А.О., Воликовский Л.Я., Тесаева Е.В. Эластография – новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени // Гепатологический форум. – 2007; 2: 14-18, 113 12.Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клин. перспект. гастроэнтерол. и гепатол. – 2003. – 3. – С. 2–7. 13.Буторова Л.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома: эпидемиология, патогенез, особенности клинического проявления, принципы диагностики, современные возможности лечения // Пособие для врачей. - М. 2012. – стр. 3-52. 14.Бутрова С.А. Висцеральное ожирение – ключевое звено метаболического синдрома // Международный эндокринологический журнал № 2 (20) – 2009. 15.Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. 2001. №2. С. 56-60. 16.Вахрушев Я.М., Сучкова Е.В. Жировой гепатоз // Тер. арх. – 2006. – Т. 78, № 11. – С. 83–86. 17.Вовк Е.И. Лечение неалкогольной жировой болезни печени в практике терапевта: что? где? когда? // РМЖ. Болезни органов пищеварения №17. – 2011. – стр.1038-1047. 18.Гинзбург М.М. Синдром инсулинорезистентности / М.М. Гинзбург, Г.С. // Проблемы эндокринологии. – 1997. - № 1. – С. 40-43. 19.Григорьев П.Я. Жировой гепатоз (жировая инфильтрация печени): диагностика, лечение и профилактика // Русс. мед. журн. – 2002. – Т. 4, № 1 – C.30–31. 20.Долженко М.Н. Сердечно-сосудистый риск у постинфарктных пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени – Здоровье Украины. Кардиология. Взгляд специалиста. – 2012. – стр. 15. 21.Драпкина О., Попова И. Проблемы, ассоциированные с избыточной массой тела // Врач – 2012. - №9. – С. 32-36. 22.Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола. // Фарматека №15, 2010. – С.1. 114 23.Драпкина О.М., Смирин В.И., Ивашкин В.Т. Патогенез, лечение и эпидемиология НАЖБП – что нового? Эпидемиология НАЖБП в России. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2011; 19 (28). 24.Егорова Е.Г., Ильченко Л.Ю. Печень и метаболический синдром // Гепатология. – 2005. – № 4. – С. 28–35. 25.Заболевания печени и желчного пузыря. Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.; 2007.- 234с. 26.Закревская Е.В. Клинические аспекты неалкогольной жировой болезни печени // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология – 2009 (тематический номер). 27.Звенигородская Л.А. Атеросклероз и органы пищеварения. МедпрактикаМ, Москва 2011 с152-166. 28.Звенигородская Л.А., Хомерики С.Г., Егорова Е.Г. Морфологические изменения печени при инсулинорезистентности // Русский медицинский журнал. – 2008. – Том 16, №4. – С. 161–165; 29.Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X. Кардиология. 1998; 6: 71-81 30.Зиновьева Е.Н., Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А. Современные аспекты патогенетического лечения неалкогольной жировой болезни печени // ЭФ. Гастроэнтерология №4. – 2012. – стр. 1-6. 31.Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Оксид азота и инфаркт миокарда // Бюл. НЦССХ им. Н.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике лечений заболеваний сердца. – 2004. – 5(3). – С. 105–113. 32.Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени // Российские медицинские вести №3, том 14. – 2009. – стр. 1-12. 33.Ивашкин В.Т., Маевская М.В.. Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении. РЖГГК. – 2010. – Т.20. – №1. – С.4 – 13. 115 34.Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит. Болезни органов пищеварения. – 2002.- Т.2, №2. –С.41-45. 35.Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В. Повреждение клеточных мембран при алкогольном и неалкогольном стеатогепатитах и их коррекция // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2002. – № 1.–С.64–65. 36.Карнейро де Мура М. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. – 2004. - №3. – С.12-16 37.Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф. Биохимические показатели в клинике внутренних болезней. // М.: Медпресс. - 2000. – 228 с 38.Кособян Е.П., Смирнова О.М. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени // Сахарный диабет №1 – 2010. – стр. 55-64. 39.Кравцова О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., и соавт. Использование компьютерной программы для определения степени риска коронарных событий у лиц с метаболическим синдромом, по результатам пятилетнего наблюдения // Кремлевская медицина. 2006. №2. С.15-17. 40.Кравцова О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., и соавт. Использование компьютерной программы для определения степени риска коронарных событий у лиц с метаболическим синдромом, по результатам пятилетнего наблюдения // Кремлевская медицина. 2006. №2. С.15-17. 41.Лазебник Б.Л., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // РМЖ. – 2005. – Т.13, №26. – С.17061712; 42.Мазурина Н.В. 17-й Европейский конгресс по ожирению// Ожирение и метаболизм. 2009. №4. С.64-671. 43.Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома.//Кардиология. -2004.- №9. – С.15. 44.Маммаев С.Н., Багомедова Н.В., Богомолов П.О. и др. Цитокиновая система при неалкогольном стеатогепатите // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 4. – С. 30–35. 116 45.Мангутов Д. А. Влияние внутриклеточной инфекции на функцию эндотелия и клиническое течение ишемической болезни сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 46.Метаболический синдром/ Под ред. Г.Е.Ройберга. – М.: МЕДпрессинформ, 2007. – 224 с. 47.Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Бращенкова А.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: клинико-эпидемиологические особенности, принципы диагностики и лечения // Проблемы женского здоровья. 2007. Т2. №4. С. 71-82. 48.Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Бращенкова А.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика и лечение // Лечащий врач. – 2008. – №2. – С. 29–32. 49.Минушкин О.Н., Леонтьев С.И., Масловский Л.В. и соавт. Возможность клинико-лабораторной оценки фиброза печени в условиях поликлиники // Тер. арх. – 2007; 1: 19-23; 50.Никитин И. Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания. Российские Медицинские Вести 2010, том XV. №1, С 1-6. 51.Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Неалкогольный стеатогепатит: клиника, патогенез, диагностика, лечение // Consilium Medicum. 2004. Т6. №6. С.405. 52.Павлов Ч. С., Золотаревский В. Б., Ивашкин В. Т. и соавт. Биопсия и морфологическое исследование в диагностике хронических заболеваний печени неуточненной этиологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 1. – С. 90. 53.Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Рос. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008; 18 (4): 43-52; 117 54.Петрова Ю.Н. Клинико-лабораторная характеристика неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом. Междунар. эндокринол. журн. 2007; 6 (12). 55.Петухов В.А., Каралкин А.В., Ибрагимов Т.И. Нарушение функции печени и дисбиоз при жировом гепатозе и липидном дистресс-синдроме и их лечение препаратом «Дюфалак» // Российский гастроэнтерологический журнал – 2001. - №2. – С.46-49. 56.Подымова С.Д. Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит (эволюция представлений о клинико-морфологических особенностях, прогнозе, лечении) // Тер. арх. – 2006. – Т. 78, № 4. – С. 32–38. 57.Полунина Т.Е., Маев И.В.Неалкогольная жировая болезнь печени: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение. Гастроэнтерология №1 2012г 58.Полунина Т.Е., Маев И.В., Полунина Е.В. Гепатология для практического врача. М.: Авторская академия. 2009; с. 340. 59.Рагино Ю.И. Уровни липидных и нелипидных биомаркеров в крови у мужчин с коронарным атеросклерозом в Новосибирске // Российский кардиологический журнал. – 2009. – № 2. – С. 31–35 60.Ройтберг Г.Е., Шархун О.О., Кондратова Н.В., Ушакова Т.И. Роль метаболического синдрома и его компонентов в патогенезе и прогрессировании неалкогольного стеатогепатита // Гепатология. – 2005. – № 5. – С. 30– 36. 61.Ройтберг Г.Е., Шархун О.О., Платонова О.Е., Ушакова Т.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как фактор риска атеросклероза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №7. 2010. стр. 20-24. 62.Северов М. Неалкогольная жировая болезнь печени. Врач. -2002. - №10. – С.23-26 63.Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, № 2, 2008, стр.92-96. 118 64.Трошина И.А., Кичигина О.Н., Багиров Р.Н., Курская А.Г., Чеснокова Л.В., Медведева И.В., «Современный взгляд на формирование неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом», журнал Медицинская наука и образование Урала №3/2010, стр. 160-165. 65.Труфанова Ю.М., Топильская Н.В., Морозов С.В.. Исаков В.А., Каганов Б.С. Возможности ультразвуковой эластографии печени у лиц с избыточной массой тела // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №5. – 2010 – стр. 19-26. 66.Турмова Е.П., Силаев А.А., Домжалов И.Г., Громовой Р.М. К вопросу об иммунных механизмах патогенеза атеросклероза // Фундаментальные исследования №4 – 2012 – стр. 361-366. 67.Фадеенко Г.Д. Жировая печень: этиопатогенез, диагностика, лечение // Сучасна гастроентерологя. – 2003. – № 3 (13). – С. 9–17. 68.Федоров И.Г., Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Неалкогольный стеатогепатит: клиника, патогенез, диагностика, лечение // Consilium Medicum. 2004. Т6. №6. С.405; 69.Хухлина О.С. Особенности патоморфологических и метаболических параметров фиброза печени у больных с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени // Сучасна гастроентерологя. – 2005. – № 5 (25). – С. 34–40. 70.Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Consilium medicum. 2004. С.16815. 71.Чорбинская С., Борисенко Е., Спесивцев В.. Фиброз печени при метаболическом синдроме и методы его диагностики // Врач №8 – 2009 – стр. 25. 72.Чорбинская С.А., Кравцова Н.Н., Чернышева Г.В. и соавт. Развитие концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кремлевская медицина. 2003. №1. С.11-14. 119 73.Шаврин А.П. Цитокиновый спектр при атеросклерозе // Медицинская иммунология. – 2006. – Т. 8, № 2–3. С. 41–45; 74.Эволюция представлений о фиброзе и циррозе печени // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.— 2005.— № 1.— С. 2—7. 75.Юбицкая Н.С., Антонюк М.В., Веремчук Л.В., Ходосова К.К. Роль фактора некроза опухоли в развитии метаболического синдрома / // Терапевтический архив. – 2009. – № 11. – С. 59–63. 76.Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х. и соавт. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С // Клин. Перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002; 1: 9-15. 77.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В. и др. Эффективность эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольного и неалкогольного стеатогепатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 6. – С. 78–84. 78.Adams L.A., Lindor K.D. Nonalcoholic fatty liver disease // Ann. Epidemiol. – 2007. – 17. – P. 863–869; 79.Aggarwal B.B. Signaling pathways of the TNF superfamily: a double-edged sword // Nat. Rev. Immunol. – 2003. – Vol. 3, N 9. – P. 745–756. 80.Aguirre V. et al. Phosphorylation of Ser307 in insulin receptor substrate-1 blocks interactions with the insulin receptor and inhibits insulin action. J. Biol. Chem. 2002; 277:1531-1537 81.Alessi M.C. PAI-1 and the Metabolic Syndrome: Links, Causes, and Consequences / M.С. Alessi //Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.-2006. -V.26(10).P.2200-2207]. 82.American Gastroenterological Association. AGA technical review on nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. – 2002. – Vol.123, №5. – C.17051725; 83.Angel K., Provan S.A., Gulseth H.L., Mowinckel P. Tumor necrosis factoralpha antagonists improve aortic stiffness in patients with inflammatory ar120 thropathies: a controlled study // Hypertension. – 2010. – №55, 2. – P. 333– 338; 84.Angulo P. GI Epidemiology: Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2007; 25 (8): 883–9. 85.Argo CK, Northup PG, Al-Osaimi AM, Caldwell SH Systematic review of risk factors for fibrosis progression in non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2009;51:371–9 86.Arthur M.J. 2000. Fibrogenesis II. Metalloproteinases and their inhibitors in liver fibrosis. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 279: G245-G249. 87.Bacon B., Faravash M.J., Janney C.G. Nonalcoholic steatohepatitis: An expanded clinical entity. Gastroenterology 2004; 107: 1103-6. 88.Bacon B.R., Farahvash M. J. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity // Gastroenterology. – 1994. – Vol.107, №5. – P.1103-1109. 89.Bader T., Fazili J., Madhoun M., Aston C., Hughes D., Rizvi S., Seres K., Hasan M. Fluvastatin inhibits hepatitis C replication in humans // Am. J. Gastroenterology. – 2008. – Vol.103, №6. – P.1383-1389. 90.Bahia L., Aguiar L.G., Villela N., Bottino D., Godoy-Matos A.F., Geloneze B., Tambascia M., Bouscela E. Relationship between adipokines, inflammation, and vascular reactivity in lean controls and obese subjects with metabolic syndrome. Clinics. 2006; Oct; 61 (5): 433-40; 91.Bastelica D., Morange P., Berthet B., Borghi H., Lacroix O., Grino M., JuhanVague I., Alessi M.C. Stromal cells are the main plasminogen activator inhibitor-1 producing cells in human fat: evidence of differences between visceral and subcutaneous deposits. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2002; 22: 173-8. 92.Benyon R.C. and Iredale J.P. 2000. Is liver fibrosis reversible? Gut. 46: 443446 93.Blindenbacher A, Wang X, Langer I, Savino R, Terracciano L, Heim MH. Interleukin 6 is important for survival after partial hepatectomy in mice. Hepatology 2003; 38: 674-682; 121 94.Boden G. Role of fatty acid in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM / G. Boden // Diabetes. – 1997.-V. 46.-P. 3-10. , вследствие активации липолиза, увеличении концентрации свободных жирных кислот (СЖК) и усилении глюконеогенеза в печени. 95.Bonora E. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders. The Bruneck study / E. Bonora, S. Kiechl, J. Willeit et al. // Diabetes.- 1998.-V. 47.-P. 1643-1649. 96.Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004; 40 (6): 1387–95. 97.Brunt E.M. Nonalcoholic steatohepatitis: Definition and pathology. Semin Liver Dis 2001; 21: 3-16. 98.Brunt M.E. Grading and staging histopathological lesions of chronic hepatitis: The Knodell histology activity index and beyond // Hepatology. – 2000. – Vol. 31, №1. – P. 241-246. 99.Bugianesi E, Vanni E, Marchesini G. NASH and the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in type 2 diabetes. Curr Diab Rep 2007; 7: 175–80. 100. Cai D, Yuan M, Frantz DF, Melendez PA, Hansen L, Lee J, Shoelson SE. Local and systemic insulin resistance resulting from hepatic activation of IKK-beta and NF-kappaB. Nat Med 2005; 11: 183-190; 101. Calabro P., Yeh E.T. Obesity, inflammation, and vascular disease: the role of the adipose tissue as an endocrine organ // Subcell. Biochem. – 2007. – Vol. 42. – P. 63–91. 102. Carrol M.D., et al. Trends in serum lipids and lipoproteins of adults,1960-2002 // The Journal of the American Medical Assotiation. - 2005. N.294.-P.1773-1781. 103. Carroll M.F., Schade D.S. Timing of antioxidant vitamin ingestion alters postprandial proatherogenic serum markers // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P.24–31 122 104. Chan J.C.N. The central roles of obesity-associated dyslipidemia, endo- thelial activation and cytokines in the Metabolic Syndrome - an analysis by structural equation modelling / J.C.N. Chan, J.C.K. Cheung, C.D.A. Stehouwer et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.- 2002.-V. 26.-P.994-1008. 105. Cihan Ay, Theres Tengler et all. Venous thromboembolism – a manifes- tation of the metabolic syndrome. Haematologica. 2007. V.92. P.374-380. 106. Collet J.P., Montalescot G., Vicaut E., Ankri A., Walylo F., Lesty C., Choussat R., Beygui F., Borentain M., Vignolles N., Thomas D. Acute release of plasminogen activator inhibitor-1 in ST-segment elevation myocardial infarction predicts mortality. Circulation. 2003; 108: 391-4; 107. Correia M.L.G. Role for Plasminogen Activator Inhibitor-1 in Obesity: From Pie to PAI? / M.L.G. Correia, W. Haynes // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.- 2006 - V.26 (10).- P.2183-2185. 108. Cressman DE, Greenbaum LE, DeAngelis RA, Ciliberto G, Furth EE, Poli V, Taub R. Liver failure and defective hepatocyte regeneration in interleukin-6-deficient mice. Science 1996; 274: 1379-1383, 109. Dandona P., Aljada A., Bandyopadhyay A. Inflammation: the link be- tween insulin resistance, obesity and diabetes. Trends. Immunol. 2004; 25: 4– 7. 110. Day C.P. Natural history of NAFLD: remarkably benign in the absence of cirrhosis // Gastroenterology. – 2005. – Vol. 129, N 1. – P. 375–378 111. Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: a massive problem. Clin Med. 2011 Apr;11(2):176-8. 112. Dentali F., Romualdi E., Ageno W.. The metabolic syndrome and the risk of thrombosis. Haematologica. 2007. – V. 92. P. 297-299 113. Dongiovanni P., Valenti L., Rametta R. et al. Genetic variants regulating insulin receptor signalling are associated with the severity of liver damage in patients with non–alcoholic fatty liver disease // Gut. 2010, 59: 267–73. 123 114. Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL, et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. Hepatology 2006;44:865– 73. 115. El-Assal O, Hong F, Kim WH, Radaeva S, Gao B. IL-6-deficient mice are susceptible to ethanol-induced hepatic steatosis: IL-6 protects against ethanol-induced oxidative stress and mitochondrial permeability transition in the liver. Cell Mol Immunol 2004; 1: 205-211 116. Esposito K. Obesity, cytokines and endothelial dysfunction: a link for the raised cardiovascular risk associated with visceral obesity / K. Esposito, G. Nicoletti, D. Giugliano. // J.Endocrinol. Invest. – 2002.-N. 25.-P. 646-649. 117. Esterbauer H, Scbaur RI, Zollner H. Free Radio Biol Med 1991; 11: 81- 128; 118. Evans J.L. Oxidative stress and stress-activated signaling pathways: a unifying hypothesis of type 2 diabetes / J.L. Evans, I.D. Goldfine, B.A. Maddux et al.// Endocrine Rev. – 2002.-N. 23.-P. 599-622. 119. Fain J.N. Release of interleukins and other inflammatory cytokines by human adipose tissue is enhanced in obesity and primarily due to the nonfat cells // Vitam. Horm. – 2006. – Vol. 74. – P. 443–477. 120. Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology 2006; 43:S99–S112]. 121. Folsom A.R., Qamhieh H.T., Wing R.R., Jeffery R.W., Stinson V.L., Kuller L.H., Wu K.K. Impact of weight loss on plasminogen activator inhibitor (PAI-1), factor VII, and other hemostatic factors in moderately overweight adults. Arterioscler. Thromb. 1993; 13: 162-9. 122. Friedman SL, N. Engl J Med 1993; 328: 1828-35. 123. Friedman, S.L. 2003. Liver fibrosis – from bench to bedside. J. Hepatol. 38 (Suppl.1): S38-S53. 124. Goland S., Shimoni S., Zornitzki T. et al Cardiac abnormalities as a new manifestation of nonalcoholic fatty liver disease: echo-cardiographic and tissue 124 Doppler imaging assessment // J. Clin. Gastroenterol. – 2006. – 40. – P. 949– 955. 125. Grimble R.F. Inflammatory status and insulin resistance / R.F. Grimble // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care.- 2002.-N. 5.-P. 551-559. 126. Ground K.E. Liver pathology in aircrew // Aviat. Space. Environ. Med. – 1982. – 53. – P. 14–18. 127. Gupte P., Amarapurkar D., Agal S., Baijal R., Kulshrestha P., Pramanik S., Patel N., Madan A., Amarapurkar A., Hafeezunnisa. Non-alcoholic steatohepatitis in type 2 diabetes mellitus // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – 19. – P. 854–858 128. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N., Nakagawa T., Taniguchi H., Fujii K., Omatsu T., Nakajima T., Sarui H., Shimazaki M., Kato T., Okuda J., Ida K. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease // Ann. Intern. Med. – 2005. – 143. – P. 722–728. 129. Haukeland JW, Damås JK, Konopski Z, Løberg EM, Haaland T, Goverud I, Torjesen PA, Birkeland K, Bjøro K, Aukrust P. Systemic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease is characterized by elevated levels of CCL2. J Hepatol 2006; 44: 1167-1174. 130. Hui J.M., Hodge A., Farrell G.C., Kench J.G., Kriketos A., George J.Beyond insulin resistance in NASH: TNF-alpha or adiponectin? // Hepatology. – 2004. – 40. – P. 46–54. 131. Ihara H., Urano T., Takada A., Loscutoff D.J. Induction of plasminogen activator inhibitor 1 gene expression in adipocytes by thiazolidinediones. FASEB J. 2001; 15: 1233-5; 132. Ikejima K. et al.2002. Leptin receptor-mediated signaling regulates he- patic fibrogenesis and remodeling of extracellular matrix in the rat. Gastroenterology. 122: 1399-1410; 133. Inglesson E., Pencina M.J., Tofler G.H., et al. Multimarker approach to evaluate the incidence of the metabolic syndrome and longitudinal changes in 125 metabolic risk factors: the Framingham Offspring Study. Circulation. 2007 Aug 28; 116(9): 984-92. 134. Juhan-Vague I., Alessi M.C., Mavri A., Morange P.E. Plasminogen acti- vator inhibitor -1, inflammation, obesity, insulin resistance and vascular risk. J. Thromb. Haemost. 2003; 1: 1575-9; 135. Juhan-Vague I., Pyke S.D.M., Alessi M.C., Jespersen.J., Haverkate F., Thompson S.G. Fibrinolytic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. Circulation. 1996; 94: 2057-63; 136. Kahn S.E., Zinman B., Haffner S.M., O’Neill M.C., Kravitz B.G., Yu D., Freed M.I., Herman W.H., Holman R.R., Jones N.P., Lachin J.M., Viberti G.C.; ADOPT Study Group. Obesity is a major determinant of the association of C-reactive protein levels and the metabolic syndrome in type 2 diabetes.: Diabetes. 2006 Aug; 55(8): 2357-64; 137. Kamada Y. et al. 2003. Enhanced carbon tetrachloride-induced liver fi- brosis in mice lacking adiponectin. Gastroenterology. 125: 1796-1807. 138. Kaneto H. et al. Possible novel therapy for diabetes with cell–permeable JNK–inhibitory peptide // Nat. Med. – 2004. – Vol. 10. – P.1128–1132. 139. Kinnman N. and Housset C. 2002. Peribiliary myofibroblasts in biliary type liver fibrosis. Front. Biosci. 7: d496-d503; 140. Kishimoto T. IL-6: from its discovery to clinical applications. Int Immu- nol 2010; 22: 347-352. 141. Klein C, Wüstefeld T, Assmus U, Roskams T, Rose-John S, Müller M, Manns MP, Ernst M, Trautwein C. The IL-6-gp130-STAT3 pathway in hepatocytes triggers liver protection in T cell-mediated liver injury. J Clin Invest 2005; 115: 860-869. 142. Kohler H.P., Grant P. Plasminogen-Activator Inhibitor Type 1 and Coronan Artery Disease. // NEJМ. – 2000. – V.342(24). – P.1792-1801. 143. Sobel B.E., Taatjes D.J., Schneider D.J. Intramural plasminogen activa- tor inhibitor type-1 and coronary atherosclerosis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003; 23: 1979-89. 126 144. Kopp HP, Kopp CW, Festa A, Krzyzanowska K, Kriwanek S, Minar E, Roka R, Schernthaner G. Impact of weight loss on inflammatory proteins and their association with the insulin resistance syndrome in morbidly obese patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 1042-1047. 145. Kugelmas M, Hill DB, Vivian B, Marsano L, McClain CJ. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E. Hepatology 2003; 38: 413-419; 146. Leuschner U. Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH). Falk Foundation, 2006. 147. Lombardi B. Lab Invest 1966; 15 : 1-20. 148. Lonardo A. Review article: hepatic steatosis and insulin resistance // Al- iment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 22, №2. – P. 64-70; 149. Loos R. J. F., Savage D. B. Inherited susceptibility to non–alcoholic fat- ty liver disease // Diabetologia. 2009, 52: 1000–1002. 150. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepati- tis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434–8. 151. Luo JW, Shao JH, Bai J et al. Using non-invasive transient elastography for the assessment of hepatic fibrosis. Zhonghua Gan Bing Za Zhi 2006; 14 (5): 395–7. 152. Lyon C.J,,Lidfeldt J. Socio-demographic and psychosocial factors are associated with features of the metabolic syndrome: the Women’s Health in the Lund Area (WHILA) study / J. Lidfeldt, P. Nyberg, C. Nerbrand et al. // Diabetes Obes Metab. - 2003. - V. 5. - P. 106-112. 153. Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. J Hepatol 2006;45:600–6. 154. Magness S.T., Bataller R., Yang L. and Brenner D.A. 2004. A dual re- porter gene transgenic mouse demonstrates heterognity in hepatic fibrogenic cell populations. Hepatology. 40: 1151-1159. 127 155. Malavazos A.E., Corsi M.M., Ermetici F. et al. Pro¬inflammatory cyto- kines and cardiac abnormalities in uncomplicated obesity: relationship with abdominal fat deposition // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. – 2007. – Vol. 17, N 4. – P. 294–302. 156. Manco M., Fernandez-Real J.M., Equitani F. et al. Effect of massive weight loss on inflammatory adipocytokines and the innate immune system in morbidly obese women // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – Vol. 92, N 2. – P. 483–490. 157. Marra F. 1999. Hepatic stellate cells and the regulation of liver inflam- mation. J. Hepatol. 31: 1120-1130; 158. Marra F. 2002. Leptin and liver fibrosis: a matter of fat. Gastroenterolo- gy. 122: 1529-1532. 159. Matteoni C., Younossi Z.M., Gramlich T. Nonalcogolic fatty liver dis- ease: А spectrum of clinical pathological severity. Gastroenterology 2009; 116: 1413 -9. 160. Milani S. et al. 1990. Procollagen expression by nonparenchymal rat liv- er cells in experimental biliary fibrosis. Gastroenterology. 98: 175-184. 161. Munteanu et al. Noninvasive biomarkers for the screening of fibrosis, steatosis and steatohepatitis in patients with metabolic risk factors: FibroTestFibroMax Experience. J Gastrointestin Liver Dis 2008; 17: 187–91. 162. Nahum Méndez-Sánchez, Marco Arrese, Daniel Zamora-Valdés, Misael Uribe. Current Concepts in the Pathogenesis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Liver Int. – 2007. – 27(4). – P. 423–433; 163. Nappo F., Esposito K., Cioffi M., et al. Postprandial endothelial activa- tion in healthy subjects and in type 2 diabetic patients: role of fat and carbohydrate meals // J. Am. Coll.Cardio. – 2002. – Vol. l39. – P.1145–1150; 164. Neuscbuander – Tetri BA, Roll Fj. Biochem Biopbys Res Commun 1990; 167: 1170-6. 165. Newton JL, Jones DE, Henderson E, et al. Fatigue in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is significant and associates with inactivity and exces128 sive daytime sleepiness but not with liver disease severity or insulin resistance. Gut 2008;57:807–13. 166. Nieuwdorp M., Stroes E.S., Meijers J.C., Buller H. Hypercoagulability in the metabolic syndrome. Curr. Opin. Pharmacol. 2005; Apr; 5 (2): 155-9 167. Oliveira Claudia Pinto Marques Souza, Stefano Jose Tadeu, Ana Mer- cedes Cavaleiro Ana Mercedes et al. Association of polymorphisms of glutamate–cystein ligase and microsomal triglyceride transfer protein genes in non– alcoholic fatty liver disease // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2010, 25: 357–361. 168. Oostrom A.J., Sijmonsma T.P., Verseyden C., et al. Postprandial re- cruitment of neutrophils may contribute to endothelial dysfunction // J. Lipid Res. – 2003. – Vol. 44. –P.576–583. 169. Ortiz V., Berenguer M., Rayon J.M., Carrasco D. and Berenguer J. 2002. Contribution of obesity to hepatitis C – related fibrosis progression. Am. J. Gastroenterol. 97: 2408-2414. 170. Ouchi N. Obesity, adiponectin and vascular inflammatory disease./ N. Ouchi et al. // Curr. Opin. Lipidol. -2003.-V. 14.-P. 561-566. 171. Paz K. et al. A molecular basis for insulin resistance. Elevated ser- ine/threonine phosphorylation of IRS-1 and IRS-2 inhibits their binding to the juxtamembrane region of the insulin receptor and impairs their ability to undergo insulin-induced tyrosine phosphorylation. J. Biol. Chem. 1997; 272: 29911-29918. 172. Peters M, Blinn G, Jostock T, Schirmacher P, Meyer zum Büschenfelde KH, Galle PR, Rose-John S. Combined interleukin 6 and soluble interleukin 6 receptor accelerates murine liver regeneration. Gastroenterology 2000; 119: 1663-1671; 173. Pickup J.C., Crook M.A. Is type II diabetes mellitus a disease of the in- nate immune system? Diabetologia 1998; 41: 1241–1248 174. Rafiq N, Younossi Z. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Practical Ap- proach to Evaluation and Management. Clin Liver Dis 2009; 13: 249–66. 129 175. Ramesh Kumar, Shyam Prakash, Shruti Chhabra, Vikas Singla, Kaushal Madan,S. Datta Gupta, Subrat K. Panda, Shankar Khanal & Subrat K. Acharya. Association of pro-inflammatory cytokines, adipokines & oxidative stress with insulin resistance & non-alcoholic fatty liver disease // Indian J Med Res 136, August 2012, pp 229-236. 176. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day CP, Marchesini G A posi- tion statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 Special Conference. J Hepatol 2010;53:372–84. 177. Ratziu V. et al. A proposal for current and future therapeutic strategies for NASH // EASL Special Conference «NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease», Bologna, Italy, 2009. – Program and Abstracts. – P. 29. 178. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympato-adrenal system. N. Engl. J. Med. 1996; 334:374-381. 179. Rega G., Kaun C., Demyanets S. et al. Vascular endothelial growth fac- tor is induced by the inflammatory cytokines interleukin-6 and oncostatin m in human adipose tissue in vitro and in murine adipose tissue in vivo // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2007. – Vol. 27, N 7. – P. 1587–1595. 180. Research Letters Metabolic Syndrome and Its Components as Predictors of Ischemic Stroke in Type 2 Diabetic Patients. // Stroke.- 2008.- 39.- P.1036. 181. Roden M. Mechanisms of disease: hepatic steatosis in type 2 diabetes- pathogenesis and clinical relevance // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. – 2006. – Vol. 2, №6. – P. 335-348. 182. Rodondi N., Marques-Vidal P., Butler J., Sutton-Tyrrell K. Markers of atherosclerosis and inflammation for prediction of coronary heart disease in older adults // Am J Epidemiol. –2010. –№171. 5. – P. 540–549. 183. Ruhi Khan, Quaiser Saif , S.F. Haque, A. Ahmad. TNF-α is an inflam- matory marker of Cardiovascular risks in Non-alcoholic fatty liver disease // Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011 November (Suppl-1), Vol5(6): 1237-1240. 130 184. Saltiel A.R., Pessin J.E. Insulin signaling pathways in time and space. Trends. Cell. Biol. 2002; 12: 65-71 185. Sanyal AJ, Banas C, Sargeant C, et al. Similarities and differences in outcomes of cirrhosis due to nonalcoholic steatohepatitis and hepatitis. C. Hepatology 2006;43:682–9. 186. Schindhelm R.K., Diamant M., Bakker S.J., et al. Liver alanine ami- notransferase, insulin resistance and endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetes mellitus // Eur. J. Clin. Invest. – 2005. – 35(6). – P. 369–374. 187. Smith A. Kathleen B. Madden et.al Deficiencies in Selenium and/or Vit- amin E Lower the Resistance of Mice to Heligmosomoides polygyrus Infections. // J. Nutr. - 2005. -V. 135. - N 4. -P. 830-836. 188. Smith A., Patterson C., Yarnell J., Rumley A., Ben-Shlomo Y., Lowe G. Which hemostatic markers add to the predictive value of conventional riskfactors for coronary heart disease and ischemic stroke? The Caerphilly Study. Circulation. 2005; 112: 3080-7. 189. Sonnenberg C.E., Krakower G.R., Kissebab A.H. A novel pathway to the manifestations of metabolic syndrome // Obesity Research. — 2004. — 12(2). — 180-182. 190. Sorensen T.I., Echwald S., Holm J.C. Leptin in obesity. Br. Med. J. 1996; 313: 953-954; 191. Stulnig, Markus Berger, Michael Roden, Harald Sting. The FASEB Journal. Elevated serum free fatty acid concentrations inhibit T lymphocyte signaling. – 2000. – Vol.14. – P.939–947. 192. Talwalkar A., Kurtz M., Schoenleber J et. al. Непрямая эластография печени с помощью ультразвука в диагностике фиброза: систематический обзор и метанализ // Клин. гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. – 2008; 1(2): 76-83. 131 193. Targher G, Bertolini L, Padovani R, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:1212–8. 194. Targher G, Day CP, Bonora E Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2010;363:134–50. 195. Targher G., Bertolini L., Padovani R., Zenari L., Zoppini G., Falezza G.Relation of nonalcoholic hepatic steatosis to early carotid atherosclerosis in healthy men: role of visceral fat accumulation // Diabetes Care. – 2004. – 27. – P. 2498–2500. 196. Targher G., Marra F., Marchesini G. Increased risk of cardiovascular disease in non-alcoholic fatty liver disease: causal effect or epiphenomenon?// Diabetologia. – 2008. – 51. – P. 1947–1953. 197. Teoh N, Field J, Farrell G. Interleukin-6 is a key mediator of the hepato- protective and pro-proliferative effects of ischaemic preconditioning in mice. J Hepatol 2006; 45: 20-27; 198. Tilg H., Diehl A.M. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepa- titis // N. Engl. J. Med. – 2000. – 343. – P. 1467–1476. 199. Vincent Braunersreuther, Giorgio Luciano Viviani, François Mach, Fab- rizio Montecucco. Role of cytokines and chemokines in non-alcoholic fatty liver disease // World J Gastroenterol 2012 February 28; 18(8): 727-735. 200. Voros G., Maquoi E., Collen D., Lijnen H.R. Differential expression of plasminogen activator inhibitor-1, tumor necrosis factor-alpha, TNF- alpha converting enzyme and ADAMTS family members in murine fat territories. // Biochim. Biophys. Acta. – 2003. – V.1625. – P.36-42. 201. Wannamethee G., Ebrahim S., Shaper A.G. Gamma- glutamyltransferase: determinants and association with mortality from ischemic heart disease and all causes // Am. J. Epidemiol. – 1995. – V.142. – P. 699– 708. 132 202. Wieckowska A, Papouchado BG, Li Z, Lopez R, Zein NN, Feldstein AE. Increased hepatic and circulating interleukin-6 levels in human nonalcoholic steatohepatitis. // Am J Gastroenterol. – 2008. – V.103. – P.1372-9. 203. Woo H.M., Kang J.H., Kawada T. et al. Active spice-derived compo- nents can inhibit inflammatory responses of adipose tissue in obesity by suppressing inflammatory actions of macrophages and release of monocyte chemoattractant protein-1 from adipocytes // Life Sci. – 2007. – V.80(10). – P.926– 931. 204. Yudkin JS, Kumari M, Humphries SE, Mohamed-Ali V. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: is interleukin-6 the link? Atherosclerosis. – 2000. – V.148. – P.209-214. 205. Zachary T., Bloomgarden M.D. Insulin resistance syndrome and nonal- coholic fatty liver disease // Diabetes Care. – 2005. - №28. – P.1518-1523. 206. Zeyda M., Farmer D., Todoric J. et al. Human adipose tissue macro- phages are of an anti-inflammatory phenotype but capable of excessive proinflammatory mediator production // Int. J. Obes. (Lond). – 2007. – Доступен по URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez. 207. Zheng Lin, Lv Guo–cai, Sheng Jifang, Yang Yi–da. Effect of miRNA– 10b in regulating cellular steatosis level by targeting PPAR–alpha expression, a novel mechanism for the pathogenesis of NAFLD // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2010. – V.25. – P.156–163. 133