ЖК - жирные кислоты
реклама
1 ФГБНУ «НИИ ПИТАНИЯ» На правах рукописи Селезнёва Ксения Сергеевна «Особенности метаболизма арахидоновой кислоты и роль жиров в диетотерапии неалкогольного стеатогепатита» Специальность 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., проф. Исаков В.А Научный консультант: д.х.н., профессор Эллер К.И. Москва -2015 2 Содержание: Список сокращений Введение Глава 1. Обзор литературы. Проблема неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) на современном этапе. 1.1 Эпидемиология и классификация НАЖБП 1.2 Патогенез НАЖБП 1.3 Клиническая картина и диагностика НАЖБП 1.4 Роль жирных кислот в патогенезе НАЖБП 1.4.1 Обмен ЖК в печени 1.4.2 Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты (НЕТЕ) в плазме крови 1.5 Диагностика НАЖБП 1.5.1 Определение уровня печёночных ферментов в сыворотке крови 1.5.2 Исследование алкогольного анамнеза 1.5.3 Ультразвуковое исследование печени, магнитно-резонансная томография печени 1.5.4 Биопсия печени 1.6 Терапия 1.6.1 Терапия, направленная на модификацию образа жизни 1.6.2 Медикаментозная терапия Глава 2. Материалы и методы исследований 3 2.1 Дизайн исследования 2.2 Данные лабораторных исследований 2.2.1 Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови 2.2.1.1 Экстракция липидов из плазмы крови 2.2.1.2 Высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спекрометрией 2.3 Инструментальные методы обследования 2.3.1 Показатели антропометрии 2.3.2 Определение состава тела методом биоимпедансометрии 2.3.3 Оценка фактического питания 2.3.4 Исследование энерготрат покоя 2.4 Изучение алкогольного анамнеза 2.5 Характеристика используемых диетических рационов у пациентов с жировой болезнью печени 2.6 Статистическая обработка данных Глава 3. Результаты исследований 3.1 Характеристика пациентов со стеатозом печени (СП) 3.1.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов со СП 3.1.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов со СП 3.1.1.2 Энерготраты покоя у пациентов со СП 3.1.1.3 Оценка фактического питания у пациентов со СП 3.1.2 Биохимические показатели крови у пациентов со СП 4 3.1.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов со СП 3.1.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов со СП 3.1.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов со СП 3.2 Характеристика пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) 3.2.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов с НАСГ 3.2.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов с НАСГ 3.2.1.2 Энерготраты покоя у пациентов с НАСГ 3.2.1.3 Оценка фактического питания у пациентов с НАСГ 3.2.2 Биохимические показатели крови у пациентов с НАСГ 3.2.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов с НАСГ 3.2.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов с НАСГ 3.2.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов с НАСГ 3.3 Характеристика пациентов с алкогольным стеатогепатитом (АСГ) 3.3.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов с АСГ 3.3.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов с АСГ 3.3.1.2 Энерготраты покоя у пациентов с АСГ 3.3.1.3 Оценка фактического питания у пациентов с АСГ 5 3.3.2 Биохимические показатели крови у пациентов с АСГ 3.3.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов с АСГ 3.3.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов с АСГ 3.3.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов с АСГ 3.4 Анализ показателей, характеризующих состояние печени при стеатозе и различных формах стеатогепатита. 3.4.1 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов со СП 3.4.2 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с НАСГ 3.4.3 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с АСГ 3.4.4 Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах 3.5 Анализ показателей метаболитов арахидоновой кислоты у пациентов со СП, НАСГ и АСГ 3.5.1 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов со СП 3.5.2 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с НАСГ 3.5.3 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с АСГ 6 3.5.4 Сравнительная характеристика показателей метаболитов арахидоновой кислоты во всех исследуемых группах 3.6 Анализ эффективности диетотерапии у пациентов с НАСГ с использованием персонифицированных низкокалорийного и изокалорийного рационов 3.6.1 Характеристика групп пациентов, включённых в исследование 3.6.2 Анализ биохимических показателей крови пациентов в динамике 3.6.3 Динамика показателей состава тела в исследуемых группах до и после лечения 3.6.4 Оценка индекса приверженности пациентов к назначенному лечению Характеристика показателей фактического питания до и после лечения 3.7 Клинические примеры Глава 4. Обсуждение Глава 5. Заключение Выводы Практические рекомендации Список литературы Приложения 7 Список основных определений, обозначений и сокращений АЛТ – аланинаминотрансфераза АСГ – алкогольный стеатогепатит АСТ – аспарагинаминотрансфераза АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГГТП – гамма-глутамил транспептидаза ЖБП – жировая болезнь печени ЖК - жирные кислоты ИМТ – индекс массы тела ИР – инсулинорезистентность ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛПВП – липопротеины высокой плотности МНЖК – мононенасыщенные жирные кислоты мОВД - модифицированный вариант стандартной диеты МС – метаболический синдром МСМ – масса скелетной мускулатуры НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени НЕТЕ – гидроксиэйкозотетраеновая кислота НКД - низкокалорийный рацион питания 8 НАСГ – неалкогольный стеатогепатит НЕТЕ-гидроксиэйкозотетраеновые кислоты НЖК – насыщенные жирные кислоты НТГ – нарушение толерантности к углеводам ОВО – общая вода организма ОХС – общий холестерин ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты СЖК – свободные жирные кислоты СП – стеатоз печени ТГ – триглицериды Тощ.масса – тощая масса ТТГ – тиреотропный гормон ФНО-α (TNF- α) – фактор некроза опухоли альфа ХС ЛПВП – холестерин липопротеиды высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеиды низкой плотности ХС ЛПОНП – холестерин липопротеиды очень низкой плотности ЩФ – щелочная фосфатаза 9 Введение Актуальность темы Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – актуальная проблема современной гепатологии в связи с высокой распространённостью, трудностями диагностики и возможностью прогрессирования процесса. (777) НАЖБП представлена двумя клиническими формами: жировым гепатозом и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Жировой гепатоз имеет благоприятное течение, тогда как неалкогольный стеатогепатит характеризуется повреждением гепатоцитов, прогрессировать и воспалением приводить к и фиброзом, циррозу печени, который может печёночноклеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме. НАСГ строго ассоциирован с ожирением, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией в настоящее время рассматривается как печёночная манифестация метаболического синдрома (888) В лечении НАСГ первостепенным и патогенетически обоснованным являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Диетотерапия является наиболее эффективным методом профилактики и лечения НАСГ, причём основное значение при этом имеет модификация макронутриентного состава рациона – жирового и углеводного компонентов. Однако, до настоящего времени не определены наиболее эффективные рационы лечебного питания для пациентов с НАСГ. Цель исследования: Оценить клинико-патогенетическое значение особенностей метаболизма арахидоновой кислоты у пациентов со стеатозом печени различного генеза (СП, НАСГ, АСГ) и изучить эффективность диетических рационов с различной калорийностью и квотой потребления жиров у пациентов с НАСГ. 10 Задачи исследования: • Изучить особенности пищевого статуса у пациентов с жировой болезнью печени (СП, НАСГ, АСГ) • Изучить содержание метаболитов арахидоновой кислоты (концентрацию 5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ, 11–НЕТЕ, 15-НЕТЕ в сыворотке крови) у больных с жировой болезнью печени (СП, НАСГ, АСГ). • Оценить эффективность низкокалорийного рациона питания у пациентов с НАСГ относительно динамики синдрома цитолиза, выраженности инсулинорезистентности и состава тела. • Оценить эффективность модифицированного варианта стандартного изокалорийного рациона питания у пациентов с НАСГ относительно динамики синдрома цитолиза, выраженности инсулинорезистентности и состава тела. Научная новизна • Впервые проведен сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты (5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ, 11–НЕТЕ, 15-НЕТЕ в сыворотке крови) у больных с жировой болезнью печени, различной этиологии: стеатоз печени, неалкогольный и алкогольный стеатогепатит. • Впервые проведена научно-обоснованная оценка и сравнение различных вариантов диетотерапии при лечении неалкогольного стеатогепатита, на основании комплексного изучения пищевого и метаболического статуса пациентов с НАСГ. Практическая значимость • Впервые разработан алгоритм обследования и система оказания высокотехнологичной диетологической помощи при жировой болезни печени. • Разработаны методические рекомендации по диетотерапии с использованием персонифицированного изокалорийного рациона питания, у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. 11 • Установлены биомаркёры дифференциальной диагностики заболеваний печени, сопровождающихся стеатозом. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием (Москва, 2012), Международной конгресс по изучению печени (Лондон, 2014). Глава 1. Обзор литературы. Проблема неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) на современном этапе 1.1 Эпидемиология и классификация НАЖБП Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) это хроническое заболевание печени, характеризующееся макровезикулярным стеатозом, в отсутствии употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах [1]. В настоящее время НАЖБП представлена двумя клиническими формами: простым стеатозом (жировым гепатозом) в виде простого накопления жира в гепатоцитах без сопутствующего воспаления или фиброза течением и с относительно благоприятным и стеатогепатитом с некровоспалительным компонентом, и, как следствие, риском развития фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [16,17,56]. Распространённость НАЖБП в популяции составляет 20-35%, однако, среди больных с ожирением, она встречается еще чаще, достигая 90%. Стеатогепатит встречается у 6-8% лиц в общей популяции. Это серьезная проблема, так как примерно у 10% этих больных в течение 14 лет развивается цирроз печени. Осложнения, вызванные тяжелой печеночной недостаточностью на фоне цирроза, отмечаются у 38-45% пациентов, а в 20% случаев печёночная недостаточность приводит к смерти в течение 7-10 лет. Кроме того, цирроз на фоне тяжелой неалкогольной жировой дистрофии печени существенно повышает риск гепатоцеллюлярного рака [18]. 12 Жировую болезнь печени, не связанную с употреблением алкоголя, впервые описал у больных с «сахарной болезнью» немецкий клиницист и патолог F.von Frerichs в конце XIX в. [2]. Но более детальное изучение этой патологии началось в индустриально развитых странах в ХХ в. Вначале было предложено рассматривать отдельно алкогольную и неалкогольную жировую болезнь печени. Позже стали выделять простую форму и жировую болезнь печени с мезенхимальной реакцией. Согласно современным представлениям эти формы соответствуют стеатозу и стеатогепатиту [3]. Само же понятие неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) было впервые сормулировано J.Ludwig и соавт. (1980г.) при изучении изменений паренхимы печени у больных с ожирением [4]. 1.2 Патогенез НАЖБП Для развития заболеваний большое значение имеет характер распределения жировой ткани. С точки зрения риска развития осложнений, наиболее опасен абдоминальный тип ожирения с избыточным накоплением жировой ткани в области живота (отражает висцеральное накопление жира). В сочетании с атерогенной дислипидемией, артериальной гипертензией, синдромом инсулинорезистентности или сахарным диабетом II типа, гиперурикемией – абдоминальное ожирение составляет метаболический синдром, представляющий большую опасность в развитии различных заболеваний [9]. В настоящее время, НАЖБП принято считать одним из компонентов метаболического синдрома. В основе НАЖБП лежит инсулинорезистентоность [65-67] и нарушение энергетического обмена между жировой тканью, скелетной мускулатурой и печенью. Под инсулинорезистентностью понимают сниженную чувствительность рецепторов к инсулину, вырабатываемому в нормальном или даже в повышенном количестве. Жировая дистрофия печени возникает в основном из-за повышенного поступления в печень жирных кислот, что связано либо с избыточным поступлением жира с пищей, либо с повышенным липолизом в 13 инсулинорезистентной жировой ткани. Различные медиаторы – свободные жирные кислоты (СЖК), туморнекротизирующий фактор α (TNF-α), трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1), резистин, адипонектин, лептин, индуцибельная NO-синтаза (iNOS) и другие – активно секретируются из жировой ткани и регулируют чувствительность рецепторов к инсулину. M-РНК TNF-α экспрессируется в жировой ткани, и у лиц с ожирением повышена сывороточная концентрация TNF-α. TNF-α активирует ингибитор каппа киназы-β в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Воздействие TNF-α на инсулиновый рецептор 1-го типа (IRS-1) проявляется в его фосфорилировании. В результате уменьшается его сродство к инсулину, снижается количество специального транспортного белка GLUT4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, что выражается в виде снижения захвата и утилизации глюкозы клетками, нарастания гипергликемии, а в финале – формирования сахарного диабета II типа [10,11]. При метаболическом синдроме и НАЖБП развитие дислипидемии также закреплено на уровне печени и проявляется вследствие избытка СЖК чрезмерным образованием триглицеридов, возрастанием синтеза атерогенных ЛПОНП в гепатоцитах и снижением количества антиатерогенных ЛПВП. В основе патогенеза НАЖБП лежит теория «двух ударов»: первый – развитие жировой дистрофии, второй – стеатогепатит. При ожирении, в первую очередь, висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени, что рассматривается как «первый удар». В условиях инсулинорезистентности увеличивается липолиз в жировой ткани, избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов резко возрастает, формируется дистрофия гепатоцитов. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс – «второй удар» с формированием воспалительной реакции и развитием стеатогепатита. В условиях стеатоза функциональные способности митохондрий истощаются, включается микросомальное окисление липидов системой цитохрома Р450 2Е1, что приводит 14 к образованию активных форм кислорода. Возникший «окислительный» стресс повышает продукцию провоспалительных агентов и развивается воспалительная реакция в печени – стеатогепатит. При окислительном стрессе и повреждении митохондрий наблюдается гибель гепатоцитов по механизму Fas- опосредованного апоптоза, обусловленного цитотоксическими эффектами TNF-α – одного из основных индукторов апоптоза [12,13]. 1.4 Роль жирных кислот в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени. Стеатоз печени по сути представляет собой накопление в гепатоцитах жира в результате нарушения его метаболизма ферментными системами печени. При этом существуют несколько причин, приводящих к нарушению процессинга жиров в печени. Первый - это избыток жирных кислот и триглицеридов, поступающих в результате усиления периферического липолиза в печень, второй – нарушение процессов окисления жирных кислот в печени и наконец, третий – нарушение секреции метаболитов жирных кислот из гепатоцитов. Наиболее важным с точки зрения понимания патогенеза заболевания и перспектив использования для дифференциальной диагностики заболевания и разработки перспективных методов лечения является нарушение процессов окисления жирных кислот в печени. 1.4.1Обмен жирных кислот в печени. Патогенез процесс. В НАЖБП представляет собой сложный многофакторный основе патогенеза НАСГ лежит периферическая инсулинорезистентность [61-64]. Посредством тирозинкиназы происходит внутриклеточное нарушение передачи сигнала после активации инсулинового рецептора [66]. Точный механизм нарушения данного пути обмена веществ до конца не ясен. Решающим, по-видимому, становится выделение жировой тканью TNF-α (ФНО-α), а также лептина и ряда других белковых медиаторов. TNF-α снижает регуляцию сигнала инсулинового рецептора-субстрата и тем самым 15 уменьшает транслокацию на клеточной мембране транспортирующего глюкозу белка GLUT-4. Как следствие уменьшается количество утилизируемой клеткой глюкозы. Периферическая инсулинорезистентность ведёт к гиперинсулинемии, что обусловливает блокирование митохондриального β-окисления. Гормон жировой ткани лептин также имеет важное значение. Резистентность к лептину или его дефицит приводят к усиленному накоплению липидов и нарушению βокисления жирных кислот в печени [68]. Также при НАЖБП снижается уровень гормона жировой внутриклеточные ткани адипонектина, сигналы, такие в как связи с активация чем, нарушаются МАП-киназы пероксисомального пролиферативного ядерного рецептора, что и усиливает накопление липидов в печени. Свободные жирные кислоты оказывают гепатотоксическое действие. В норме СЖК подвергаются нейтрализации следующими путями: митохониальное β-окисление, продукция и секреция ЛПОНП, синтез, связывающего жирные кислоты белка, синтез триглицеридов [61]. При НАЖБП различные механизмы нейтрализации СЖК могут индуцировать цитохром Р 450 2 Е 1 с последующей продукией реактивных форм кислорода, которые путём усиления перекисного окисления липидов приводят к активации фибронеогенеза. Другой механизм представлен увеличенным поступлением эндотоксинов из кишечника в печень. Так же как и при алкогольном поражении печени, происходит выделение цитокинов звёздчатыми клетками Купфера. Цитокины, в первую очередь, TNF-α, вносят вклад, с одной стороны, в патогенез гепатита, с другой стороны, в развитие периферической инсулинорезистентности [61-63]. β-Окисление - специфический путь катаболизма жирных кислот, при котором от карбоксильного конца жирной кислоты последовательно отделяется по 2 атома углерода в виде ацетил-КоА. Метаболический путь - β-окисление - назван так потому, что реакции окисления жирной кислоты происходят у β-углеродного атома. Реакции β-окисления и последующего окисления ацетил-КоА в цикл 16 трикарбоновых кислот служат одним из основных источников энергии для синтеза АТФ по механизму окислительного фосфорилирования. β-Окисление жирных кислот происходит только в аэробных условиях. β-окисление жирных кислот - важнейший метаболический путь, обеспечивающий синтез АТФ в дыхательной цепи. Процесс окисления жирных кислот складывается из следующих этапов: 1) активация жирных кислот 2) транспорт жирных кислот внутрь митохондрий 3) внутримитохондриальное окисление жирных кислот. После еды жирные кислоты, поступающие в печень, и не нужные в качестве источника энергии начинают использоваться для синтеза триглицеридов. Для сравнения, в состоянии голода, жирные кислоты используются в качестве источника энергии посредством митохондриального β-окисления для образования аденозин трифосфата и кетоновых тел. Использование жирных кислот для митохондриального окислительного пути и образования триглицеридов тесно взаимосвязано. В поджелудочной железе β-клетки, высокий уровень глюкозы выключают β-окисление и предрасполагают к индуцированию жирными кислотами липотоксичности. В печени β-окисление физиологически уменьшается после приема пищи, но, если периферический липолиз в инсулинорезистентной жировой ткани продолжает направлять жирные кислоты в печень, то такой нормальный путь метаболизма ЖК способствует развитию липотоксичности[44]. Митохондриальная дисфункция генетически обусловленная или приобретенная часто ассоциирована со стеатогепатитом[45-49]. Пероксисомальное β-окисление – второй путь окисления жирных кислот путем β-окисления – может являться адаптационной реакцией в случае дисфункции митохондриального окисления[50]. В отличие от митохондриально βокисления, в котором кислород полностью переходит в воду, энзимы 17 периксисомального β-окисления переносят только два электрона к кислороду для синтеза гидроген пероксида. В пероксисомах β-окисление происходит в модифицированном виде, его продуктами являются ацетил-КоА и Н2О2. Этот путь окисления не сопряжён с фософорилированием и образованием АТР и включается при диете, богатой жирами. В физиологических условиях этот метаболичесткий путь также обеспечивает расщепление жирных кислот с очень длинной цепью (например, С20, С22), поскольку ферменты пероксисом не атакуют жирные обеспеченны кислоты каталазой подвергшийся действию с для короткими цепями. осуществления каталазы, этого, прекрасно Пероксисомы однако, выводится и хорошо ROS, не цитозольными антиоксидантами, такими как глутатион пероксидаза. Третий путь окисления посредством энзимов цитохрома Р450 эндоплазматического ретикулума, окисляет массу разнообразных липофильных компонентов, включая свободные жирные кислоты. Эта система способна обработать необычные жирные кислоты, например, содержащие молекулы с раздвоенной цепью и жирные кислоты с необычным числом молекул углерода или необычным расположением двойных связей. ω-окисление жирных кислот изоформами цитохрома Р4А ведет к дикарбоксильным кислотам, которые в дальнейшем метаболизируются пероксисомами [51]. Все пути окисления: митохондриальный, пероксисомальный и опосредованный цитохромом Р4А, четко регулируются ядерными рецепторамипролифератами пироксисом (PPAR)α. (PPAR)α используется при этом, как сенсор для большого количества липофильных веществ и как гетеродимер с ретиноидным Х-рецептором индуцирует комплексный подход для окисления жирных кислот[18]. 18 1.4.2 Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты (НЕТЕ) в плазме крови. В настоящее время одними из важных показателей жирового обмена в печени являются метаболиты арахидоновой кислоты (НЕТЕ), связанной с патогенезом НАЖБП. В случае с НАСГ накопление жира связано с тем, что основной путь окисления арахидоновой кислоты (β-окисление в митохондриях) нарушается в результате изменений метаболизма углеводов и жиров, обусловленного инсулинорезистентностью. В связи с этим, скорость β-окисления арахидоновой кислоты уменьшается и усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, осуществляющийся посредством альтернативных путей с участием липооксигеназы и не энзиматическим путем [21]. Существуют данные, что провоспалительный продукт 15-липоксигеназы – 15-НЕТЕ выше у пациентов с НАСГ, в сравнении с простым стеатозом, также, как и уровень 11-НЕТЕ – продукта неэнзиматического окисления арахидоновой кислоты [22]. Эти метаболиты являются более токсичными по сравнению с гидроокисями арахидоновой кислоты с расположением гидроксильных групп в 5-, 8+12 –м положениях. Более того, именно 15 и 11-НЕТЕ являются предшественниками лейкотриенов и других биологически активных веществ, стимулирующих воспаление и способствующих апоптозу гепатоцитов, вызванного цитотоксическими лимфоцитами [23], таким образом, они могут участвовать в патогенезе НАСГ. Таким образом, более детальное изучение метаболизма жирных кислот и, в частности, метаболитов арахидоновой кислоты, является весьма актуальным для диагностики понимания патогенеза и, возможно, диагностики НАЖБП. Огромную роль в развитии ЖБП играет злоупотребление алкоголем. Хроническая алкогольная интоксикация является причиной около 60% случаев ЖБП, причём скорость формирования и выраженность жировой инфильтрации возрастает 19 пропорционально количеству и регулярности употребления алкоголя. Известно, что при злоупотреблении алкоголем жировая инфильтрация развивается вследствие окисления чрезмерного количества этанола и ацетальдегида как энергетических субстратов. Их избыток приводит к истощению энергетического ресурса гепатоцита и одновременно тормозит β-окисление жирных кислот в митохондриях. Между тем злоупотребление алкоголем является триггером нескольких механизмов формирования ЖБП. ЖК, ТГ, холестерин и липопротеиды накапливаются в цитозоле гепатоцита также и по причине нарушения трансмембранного транспорта веществ, которое развивается вследствие прямого повреждения клеточных мембран гепатоцита избыточным количеством алкоголя, ацетальдегида и продуктами индуцированного ими перекисного окисления липидов (ПОЛ). Противодействуя этим процессам, гепатоцит обедняется по глутатиону и ферментам, осуществляющим детоксикацию перекисей, таким как супероксиддисмутаза, каталаза и глютатион пероксидаза. При хроническом злоупотреблении алкоголем истощение детоксицирующих механизмов вторично форсирует ПОЛ и приводит ко второй волне повреждения фосфолипидов клеточных мембран, торможению метаболической активности гепатоцитов и запуску воспаления. Воспаление и фиброз печени на фоне алкогольной жировой инфильтрации также потенцирует гипоксия гепатоцитов, которая при опьянении развивается вследствие замедления кровотока в венах бассейнов нижней полой и портальной вен и наиболее выражена в центре печеночной дольки. Однако и у злоупотребляющих алкоголем развитие ЖБП в значительной степени обусловлено ожирением и пищевым дисбалансом [39]. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Подозрение на НАЖБП возникает у пациентов с отклонениями в показателях функции печени или при наличии диффузного повышения эхогенности ткани печени на УЗИ, что является признаком жировой дистрофии печени. У некоторых из пациентов отмечается гепатомегалия. При пальпации печень по консистенции 20 плотная, но не твердая, может быть слегка болезненной. При этой форме заболевания печеночные признаки встречаются редко. Для большинства случаев НАСГ также не характерна яркая симптоматика. Больные, как правило, не предъявляют каких либо жалоб. Проявления НАСГ не специфичны и не коррелируют со степенью его активности. Наиболее распространённым симптомом является астения. Реже отмечается чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие чёткой связи с какими-либо провоцирующими факторами. При осмотре у 50-75% больных обнаруживается увеличение печени, в ряде случаев – селезёнки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, «печёночные знаки», признаки портальной гипертензии (увеличение селезёнки, асцит) выявляются редко, преимущественно на стадии цирроза. У большей части пациентов выявляется высокий индекс массы тела и увеличение окружности талии. Для пациентов азиатского происхождения характерно развитие НАЖБП при более низких показателях ИМТ по сравнению с пациентами европейского происхождения [14,19,20]. 1.5 Диагностика НАЖБП Существует ряд признаков неалкогольной жировой дистрофии печени и фиброза, которые легко можно выявить в ходе регулярного профилактического осмотра. По отдельности эти факторы не позволяют точно определить тяжесть заболевания. Однако все вместе они дают возможность выявить больных жировой дистрофией печени и высоким риском развития стеатогепатита (табл. 1). 21 Таблица 1. Факторы риска развития фиброза печени у больных гепатитом на фоне неалкогольной жировой дистрофии печени [18,59]. 1.Ожирение 2.Возраст старше 50 лет 3.Расовая принадлежность, отличная от негроидной 4.Женский пол 5.Сахарный диабет 2 типа 6.Артериальная гипертония 7.АСТ ≥ 45 ЕД/л 8.АСТ/АЛТ ≥ 0,8-1 9.Низкий уровень тромбоцитов 10.Курение 11.Хронический стресс 12.Бактериальные эндотоксины 1.5.1 Определение уровня печёночных ферментов в сыворотке крови На протяжении многих лет биохимическое исследование крови, с определением активности сывороточных аминотрансфераз – аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) является скрининговым рутинным методом диагностики заболеваний печени. Однако обнаружение в сыворотке крови пациента повышения активности этих ферментов при отсутствии жалоб и клинических проявлений заболевания, а также дальнейшая диагностическая тактика часто представляют трудную и актуальную проблему для практикующих врачей. В настоящий момент АлАТ и АсАТ – наиболее достоверные маркеры повреждения паренхимы печени. аминотрансфераз, АлАТ – внутриклеточный катализирующих фермент взаимопревращения их группы аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы. Он катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием 22 пировиноградной и глутаминовой кислот. Переаминирование происходит в присутствии кофермента – пиридоксальфосфата – производного витамина В6. Наиболее высокая активность АлАТ выявляется в печени и почках, меньшая – в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезёнке, лёгких, эритроцитах. В гепатоцитах АлАТ локализуется главным образом в цитозольной фракции. Высвобождение ее в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран. АсАТ содержится в тканях сердца, печени, почек, скелетной мускулатуры, нервной ткани и в меньшей степени – в поджелудочной железе, селезёнке, лёгких. В клетках она представлена двумя изоферментами – митохондриальным и цитоплазматическим, около 1/3 общей внутриклеточной активности АсАТ локализуется в цитоплазме клеток, 2/3 – в митохондриях [5]. Таким образом, АлАТ в сравнении с АсАТ рассматривается как наиболее специфичный маркёр при заболеваниях печени за счет расположения преимущественно в цитоплазме гепатоцитов [6]. Повышение активности сывороточных аминотрансфераз, помимо повреждения печени, может быть следствием различных причин, в том числе интенсивных физических нагрузок, резкого похудания, гемолиза, целиакии и т.д. [7]. Следовательно, все эти состояния должны включаться в круг дифференциального диагноза при обращении к врачу пациентов с изолированным повышением уровня АлАТ и АсАТ. В процессе проведения дифференциального диагноза следует также исключить болезни накопления (болезнь Вильсона, гемохроматоз и т.д.), вирусные гепатиты (HBs Ag, HCV), аутоиммунный гепатит (отсутствие в крови антинуклеарного фактора, антител к гладкой мускулатуре, антител к печёночно-почечным микросомам 1 типа) [5]. Важно также иметь точную информацию о том, были ли у пациента в прошлом гемотрансфузии цельной крови или ее препаратов [6]. Следует помнить о возможности повышения активности печёночных аминотрансфераз у пациентов с нарушением функции щитовидной железы, в 23 частности с гипотиреозом. Тиреотропные влияние печень, разнообразное на гормоны включая (ТТГ) стимуляцию оказывают ферментов, регулирующих липогенез и липолиз, а также окисление. В длительных проспективных исследования гиперхолестеринемией показано, что в сыворотке крови гипотиреоз ассоциируется и повышением с концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [5]. Главный механизм этого феномена – пониженный клиренс креатинина как результат уменьшения количества рецепторов ЛПНП [8]. Приём некоторых препаратов может приводить к развитию стеатоза печени и даже стеатогепатита (табл. 2). Таблица 2. Лекарственные средства, способные вызвать развитие стеатоза и стеатогепатита. [28]. Механизм воздействия на печень Препарат Прямое токсическое воздействие + Амиодарон Активация ПОЛ Аспарагиназа Бисептол Ибупрофен Индометацин Кетоконазол Метилдопа Нифедипин Парацетамол Сулиндак Вальпроевая кислота Зиновудин Нарушение трансмембранного транспорта метаболитов Тетрациклин Эстрогены Цефтриаксон Рифампицин 24 1.5.2 Исследование алкогольного анамнеза Важным критерием диагностики ЖБП является выявление злоупотребления алкоголя. Оценка количества употребляемого алкоголя должна проводится проводилась комплексно с использованием специальных опросников, подробного сбора анамнеза, беседы с родственниками. Употребление чистого этанола более 20 мл/нед у женщин и более 40 мл/нед у мужчин свидетельствовало о факте злоупотребления алкоголем. Специальные опросники на выявление факта злоупотребления алкоголем: AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test): >8 баллов – вероятное злоупотребление алкоголем; CAGE (Сut-Аnnoyed-GuiltyEye): в случае хотя бы одного положительного ответа - вероятное злоупотребление алкоголем. 1.5.3 Ультразвуковое исследование печени, магнитно-резонансная томография печени Распространённым методом диагностики ЖБП является УЗИ печени. при котором выявляется затухание эхо-сигнала в периферических отделах печени, диффузная гиперэхогенность печени («яркая печень»), увеличение эхогенности печени по сравнению с почками, нечеткость сосудистого рисунка. Но эти признаки выявляются при поражении стеатозом >30% печеночной ткани [29]. К тому же эти изменения могут быть как при простом стеатозе, так и при стеатогепатите и фиброзе. Более точными, но менее распространенными в нашей стране инструментальными методами, позволяющими определить наличие избыточно выраженной жировой ткани являются КТ и МРТ [30]. Новые методы протонная магнитно-резонансная эластография [60] спектроскопия многообещающие в плане [31] и диагностики, ультразвуковая но требуют дальнейшего изучения для использования этих методов в диагностике НАЖБП. Ясно одно – методы лучевой диагностики не позволяют провести дифференциальную диагностику стеатоза и стеатогепатита в настоящее время. 25 1.5.4 Биопсия Данные биопсии печени позволяют подтвердить диагноз НАЖБП, исключить другую патологию и провести дифферциальную диагностику между стеатозом и стеатогепатитом. Гистологическое исследование также позволяет установить стадию заболевания, оценить выраженность фиброза печени (основной фактор прогноза заболевания). Но данный метод является инвазивным, не самым доступным, поэтому необходимо тщательно проводить отбор пациентов для биопсии. Критерии для проведения биопсии (Табл. 3). Таблица 3.Критерии проведения биопсии печени [19]. 1.Пациенты, у которых не отмечено улучшений показателей функции печени после изменения образа жизни 2.Пациенты старше 45 лет 3.ИМТ > 30 кг/м² 4.Сахарный диабет 2 типа 5.Признаки цирроза печени Важно, что уровень АлАТ не является самостоятельным показанием для биопсии печени. Диагноз НАЖБП ставится, если в биоптате имеются признаки стеатоза или жировой инфильтрации печени. При НАСГ в биоптате также должны присутствовать признаки воспаления, повреждения гепатоцитов и/или фиброза. Выраженность фиброза – это наиболее значимый прогностический фактор тяжести течения заболевания, который не всегда совпадает с повышенным содержанием ферментов печени [19,32]. До тех пор пока не будет разработана точная методика для неинвазивной диагностики гепатита, врачи должны учитывать факторы риска развития НАСГ (табл. 1) при отборе пациентов для биопсии печени. 26 Гистологическая картина НАСГ формируется крупнокапельной жировой дистрофией гепатоцитов, преимущественнов 3-й зоне ацинуса, имеющей вид крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии клетки. Также наблюдается баллонная дистрофия клеток. Воспалительная реакция представлена преимущественно внутридольковыми инфильтратами (более выраженными, чем инфильтрация портальных трактов), состоящими из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов. Тельца Мэллори обнаруживаются не во всех случаях и в меньшем количестве, чем при алкогольном гепатите. Фиброз (перисинусоидальный и перицеллюлярный) в ранней стадии выявляется в 3-й зоне ацинуса и может прогрессировать с образованием септ и формированием цирроза. Менее значимые для диагностики морфологические особенности НАСГ. Они включают жировые кисты, «оптически пустые» ядра гепатоцитов, липогранулемы, мегамитохондрии в гепатоцитах [14]. Четвертая стадия фиброза (цирроз), сопровождается значительным уменьшением содержания жира в гепатоцитах при сохранении баллонной дистрофии. Кроме того, возможно изменение соотношения «лобулярное/портальное воспаление», что значительно затрудняет диагностику НАСГ с исходом в цирроз. Наиболее характерные гистологические признаки алкогольного гепатита – наличие телец Мэллори на фоне баллонной дистрофии, стеатоз и некрозы гепатоцитов, расположенных главным образом в центре печеночной дольки (зона 3). Характерны инфильтрация печёночной дольки макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами, отек 3 зоны, стеатоз и отложение коллагена с преимущественно перисинусоидальным расположением волокон [15]. Одной из основных проблем дифференциальной диагностики НАСГ и АСГ является отсутствие морфологических различий между данными патологиями печени, имеющими разный генез, поэтому дифференциальный диагноз проводится путем исключения. В связи с этим есть необходимость разработать 27 новые методы диагностики, позволяющие дифференцировать метаболические нарушения печени в виде НАСГ, АСГ и других этиологий. 1.6 Терапия До сих пор не существует универсальных алгоритмов лечения пациентов с НАЖБП, тем не менее, очевидным является то, что подход к лечению таких пациентов должен быть комплексным. При выборе метода лечения учитывают основные этиопатогенетические факторы и фоновые заболевания. Лечение должно быть направлено на снижение уровня свободных жирных кислот сыворотки, уменьшение компонентов оксидативного стресса, а также на фиброгенез [24]. Существующие методы лечения делятся на 2 группы: 1 группа – методы лечения направленные на коррекцию компонентов метаболического синдрома (инсулинорезистентность, гиперлипопротеидемия, артериальная гипертония), 2 группа – воздействие непосредственно на активность воспаления ткани печени. 1.6.1 Терапия, направленная на модификацию образа жизни Главной рекомендацией по лечению НАЖБП, является модификация образа жизни, под которой понимают, в первую очередь, постепенное (0,5 – 1 кг/неделю) снижение массы тела, достигаемое соблюдением диеты и адекватных физических нагрузок. Снижение массы тела на 8-10% по сравнению с исходной сопровождается улучшением гистологической картины гепатита, вызванного неалкогольной жировой дистрофией печени. Необходимо помнить, что резкое снижение массы тела может ухудшить течение болезни. Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину, способствуют уменьшению жировой клетчатки внутренних органов, увеличивают уровень адипонектина и уменьшают проявления жировой дистрофии печени. Для достижения этих благоприятных эффектов не требуется чрезмерных упражнений – достаточно 3-4 занятия аэробными упражнениями в неделю (при затратах 400 ккал за занятие). Благотворное влияние физических упражнений сохраняется, даже если у больного 28 не снижается масса тела. Вопрос рассматривается, если индекс о хирургическом лечении ожирения массы тела превышает 40 кг/м²[14,18]. Бариатрические операции (например, операция по уменьшению объёма желудка) – эффективный метод снижения массы тела у пациентов патологическим ожирением, который также приводит к регрессу стеатогепатита. Цель диетотерапии – преодоление инсулинорезистентности. Кроме того, этот подход позволяет снизить риск смерти от осложнений сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Своевременное изменение образа жизни может отсрочить развитие сахарного диабета. Меры, направленные на контроль уровня сахара и липидов крови, по-видимому, улучшают показатели функции печени. До сих пор нет единой доказанной эффективной терапии НАЖБП, хотя снижение массы тела, соблюдение диеты и увеличение физической активности могут благотворно влиять на показатели печёночных ферментов, инсулинорезистентность и гистологическую картину заболевания[52-54]. Стандартный рацион для диетотерапии НАЖБП до сих пор не разработан. В настоящее время чаще используется низкокалорийный рацион питания с уменьшением калорийности за счет уменьшения квоты жиров и углеводов. В 2011г Топильская и соавт. провели клиническое исследование, в котором приняли участие 398 человек с НАЖБП. Целью исследования было оценить влияние низкокалорийного рациона (1800-2000 ккал/сут) с уменьшенной квотой жиров (75-85 г/сут) и углеводов (260-300 г/сут), по сравнению с изокалорийным рационом (2400-2600 ккал/сут) с физиологической квотой жиров (85-95 г/сут), углеводов (360 г/сут), количество белка при этом в обоих рациона было одинаковым и соответствовало физиологической квоте (70-80 г/сут). Все пациенты были разделены на 4 группы: 1 и 2 группа – пациенты с простым стеатозом, получающие низкокалорийный и изокалорийный рационы соответственно, 3 и 4 группа – пациенты с НАСГ, также получающие низко – и изокалорийный рационы. После 12 месяцев соблюдения низкокалорийного рациона достоверно улучшились показатели индекса массы тела, жировой ткани, 29 триглицеридов, индекса НОМА у всех пациентов и печёночных ферментов у пациентов с НАСГ[55]. Учитывая, что НАЖБП является хроническим прогрессирующим заболеванием метаболической природы, одним из компонентов успешного лечения является высокая приверженность больных к нему. Несколькими исследованиями было доказано, что низкокалорийный рацион переносится пациентами хуже, приверженность изокалорийного рациона. к нему меньше, чем при соблюдении Очевидна необходимость разработки и внедрения рациона питания с учетом эффективности лечения и приверженности к нему пациента. Снижение веса, достигаемое при помощи низкокалорийной диеты или регулярных физических нагрузок, улучшает самочувствие и состояние здоровья в целом. В ходе ряда исследований было доказано, что даже умеренное уменьшение калорийности рациона сопровождается значительным снижением активности аминотрансфераз сыворотки (р<0,05) и улучшением гистологической картины печени. Экстремальное снижение веса путем голодания, напротив, приводило к ухудшению гистологии печени и усугублению фиброза. Кроме ограничения калорийности, на лечение влияет и тип диеты. Zivkovic и соавт. изучали эффект популярных диет для снижения веса на течение НАЖБП. Результаты исследования показали положительное действие диет, которые повышали чувствительность тканей к инсулину и состояли преимущественно из продуктов с низким гликемическим индексом [40]. В рандомизированном контролированном исследовании Paniagua и соавт. сравнивали две диеты: с низким содержанием углеводов и более высоким содержанием углеводов/низким содержанием жиров. Вес снизился одинаково в обеих группах, однако в группе с более низким содержанием углеводов активность АЛТ снизилась в большей степени (р<0,04). По мнению авторов, преимущество низкоуглеводной диеты связано с более низкими уровнями инсулина в течение суток [41]. На сегодня установлено, что сахароза и фруктоза влияют на развитие НАЖБП. В двух популяционных исследованиях было показано, что пациенты с НАЖБП употребляют примерно в 2 раза больше сладких безалкогольных 30 напитков по сравнению с контролем [4]. Высокое употребление фруктозы увеличивает липогенез de novo, вызывает гипертриглицеридемию и инсулинорезистентность печени. Олигофруктоза – неусвояемый олигомер Dфруктозы, содержащийся в корне цикория, артишоке, спарже и чесноке, – снижает триглицеридемию сыворотки и продукцию триглицеридов в печени путем уменьшения экспрессии ряда липогенных ферментов. В небольшом исследовании, проведенном Daubioul и соавт., у 7 пациентов с НАЖБП произошло значительное снижение АЛТ сыворотки после 8 недель лечения олигофруктозой по сравнению с плацебо (р<0,05). В экспериментальном исследовании Bergheim и соавт. выявили, что назначение антибиотиков может оказывать положительное влияние на печень, оказывая защитную функцию от фруктозоиндуцированного повреждения. Авторы считают, что фруктоза не оказывает прямого повреждающего действия на печень, а вызывает транслокацию кишечных эндотоксинов с провоспалительными свойствами, что в результате приводит к жировой инфильтрации. 31 Единого мнения относительно оптимальной диеты и режима физических нагрузок пока не выработано. Рекомендуется стремиться к снижению веса на 7-10% (в течение 6-12 мес), умеренным физическим нагрузкам 3-4 раза в неделю до достижения частоты сердечных сокращений 60-75% от возрастного максимума. В рационе должны преобладать продукты с низким гликемическим индексом; употребление сахарозы и фруктозы следует резко ограничить. Изменения диеты должны быть постепенными, что способствует улучшению приверженности пациента к лечению. Исходя из современных требований к построению лечебного питания для больных НАЖБП обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, способствующим оптимальному снижению веса и уменьшению выраженности инсулинорезистентности – основного фактора патогенеза НАЖБП. Лечебное питание следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на коррекцию нарушений пищевого статуса, нормализацию биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени и улучшение морфологической картины ткани печени [43]. 1.6.2 Медикаментозная терапия. Наиболее эффективными препаратами для лечения НАЖБП и особенно НАСГ являются препараты, влияющие на содержание липидов в крови, а также препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину. -Бигуаниды (например, метформин): повышает чувствительность гепатоцитов, а также клеток других тканей к инсулину; -Тиазолидионы - агонисты гамма-PPAR рецепторов (например, розиглитазон, пиоглитазон): усиливают экспрессию рецепторов инсулина в адипоцитах и гепатоцитах; 32 -Липидоснижающие препараты: ингибиторы гидроксиметилглутарил-кофермент А-редуктазы и фибраты. -Ингибиторы липазы: являются дополнением к диетотерапии, повышая её эффективность К медикаментам, направленным на снижение воспалительной активности ткани печени относятся: -Антиоксиданты: Исходя из имеющейся доказательной базы по вопросу эффективности и безопасности применения витамина Е, Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени включила фармакотерапию витамином Е в новые рекомендации по лечению НАЖБП (май, 2012г.) Применение витамина Е открывает новые возможности в лечении стеатогепатита [19,33]. Препараты витамина Е, в качестве антиоксидантов в терапии НАЖБП, изучались в течение последних 10 лет. Теоретическое обоснование возможного клинического успеха объяснялось известными эффектами витамина Е. Среди них антиоксидантные и противовоспалительные свойства (антагонист продукции медиаторов воспаления – цитокинов и эйкозаноидов, ингибитор активации транскрипционного фактора NF-kB). В исследованиях на моделях мышей, кроме вышеназванных, были показаны эффекты угнетения апоптоза гепатоцитов и уменьшения воспаления на фоне экспериментального стеатогепатита [34]. На данный момент времени проведена масса клинических исследований и мета-анализов по вопросу применения витамина Е при НАЖБП в фазе стеатогепатита. Сравнение результатов всех проведенных исследований весьма затруднительно из-за различных критериев включения, использования различных доз и форм выпуска витамина Е. Некоторые исследования не отвечают принципам медицины, основанной на доказательствах. 33 Одним их крупных исследований по изучению влияния витамина Е на течение НАЖБП, было исследование PIVENS, инициированное Sanyal A. с коллегами [35], в котором приняли участие 247 пациентов с НАЖБП в отсутствии СД 2 типа. Участники были рандомизированы в 3 группы: получающие пиоглитазон 30мг/сут., получающие витамин Е 800 мг/сут. и группа плацебо. Длительность исследования составила 96 недель. В качестве первичной конечной точки оценивалось улучшение гистологической картины стеатогепатита, включая признаки лобулярного воспаления, гепатоцеллюлярного баллонирования и фиброза. Результаты данной работы свидетельствуют о статистически значимом улучшении гистологических признаков стеатогепатита в группе приёма витамина Е в сравнении с плацебо (43% vs 19%, р=0,001), в то время как улучшение в группе приёма пиоглитазона в сравнении с плацебо не являлось статистически значимым (34% vs 19%, соответственно; р=0,04). Также показано снижение уровня печеночных трансаминаз в обеих группах по сравнению с плацебо (р<0,001), уменьшение стеатоза печени (р=0,005 для группы приёма витамина Е; р<0,001 для пиоглитазона). Однако в отношении улучшения по шкале фиброза результаты оказались статистически незначимыми в обеих группах вмешательства (р=0,24 для группы витамина Е; р=0,12 для пиоглитазона). Остаются нерешенными многие вопросы. К примеру, есть результаты метаанализов об увеличении риска кровотечений, риска развития рака простаты [36], и даже риска общей смерти [37] при приеме высоких доз витамина Е. Тем не менее эти данные по мнению экспертов являются противоречивыми и нуждаются в дальнейших исследованиях. Исходя из имеющейся доказательной базы по вопросу эффективности и безопасности применения витамина Е, Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени утвердила следующие рекомендации (май, 2012г.) [38]: • Применение витамина Е (альфа-токоферола) в дозе 800 МЕ/сут. улучшает гистологическую картину печени у взрослых лиц со стеатогепатитом, потвержденным при биопсии, и без СД 2 типа. Для этой популяции 34 больных применение витамина Е является первой линией фармакотерапии. (I, В). • В отсутствии новых доступных данных по эффективности и безопасности, витамин Е не рекомендован для лечения стеатогепатита у лиц с СД 2 типа, без биопсийного подтверждения заболевания, при циррозе в структуре НАЖБП, при криптогенном циррозе. (I, С). Таким образом, применение витамина Е открывает новые возможности в лечении стеатогепатита. Не только общие усилия врача и пациента по изменению образа жизни, использование лекарственных средств, влияющих на инсулинорезистентность, но и препараты, непосредственно воздействующие на имеющееся повреждение печени, помогут добиться клинического успеха в лечении НАЖБП. -Урсодезоксихолевая кислота: учитывая, что желчные кислоты могут оказывать воздействие на снижение выраженности оксидативного стресса – основного фактора патогенеза НАСГ [25, 26], неудивительно, что данный класс препаратов был рассмотрен для лечения НАСГ. Однако, было доказано, что включение в комплексную терапию НАЖБП наряду с персонифицированной диетой урсодезоксихолевой кислоты существенно не влияет на динамику основных показателей пищевого статуса и клинической картины [27]. В лечении ЖБП очень важно максимально снизить употребление алкоголя (даже полностью исключить его). Алкоголь способствует формированию стеатоза и индуцирует образование прооксидантов, что ещё более усугубляет повреждение гепатоцитов [19]. Таким образом, в настоящее время накоплено большое количество сведений о патогенезе заболевания, предлагаются различные методы терапии. Однако существуют значительные противоречия по распространенности заболевания, отсутствуют достоверные критерии диагностики. Очевидно, что в лечении заболевания ведущая роль должна играть модификация образа жизни, однако ни 35 специализированная диетотерапия ни дозирование физической активности не разработаны. Большинство исследований по лечению заболевания направлены на совершенствование фармакотерапии, однако результаты эффективности этих средств в большинстве случаев противоречивы, также как и применение различные вариантов диетотерапии. В связи с этим исследования, направленные на изучение диагностики заболевания и способов лечения представляются актуальными [27]. Глава2. Материалы и методы. 2.1 Дизайн исследования Работа проводилась на базе клиники ФГБНУ «НИИ питания» (директор – акад. РАН, проф. Тутельян В.А.): в отделении гастроэнтерологии и гепатологии (заведующий – д.м.н, профессор В.А. Исаков). Лабораторные исследования выполнены в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. лабораторией – д.м.н., профессор Сенцова Т.Б.), лаборатории протеомного и метаболомного анализа (зав.лабораторией – д.х.н., профессор Эллер К.И.). Материалом диссертации явились данные, полученные в результате клинических, лабораторных, инструментальных исследований у пациентов с СГ различной этиологии. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие. В исследование включено 284 пациента с ожирением и ЖБП. Критериями включения пациентов в исследование являлись: • наличие ожирения (ИМТ≥30 кг/м2); • признаки жирового гепатоза по результатам ультразвукового исследования печени. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: вирусные, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления,прием 36 гепатотоксических препаратов; пациенты с сахарным диабетом 1 типа и с инсулинопотребным сахарным диабетом 2 типа. Диагноз стеатоза печени (СП) устанавливался на основании признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, уровня АЛТ в сыворотке крови в пределах нормы, отсутствия критериев исключения. Диагноз неалкогольного стеатогепатита устанавливался на основании: • хронического увеличения активности АЛТ в сыворотке крови в течение минимум 6 месяцев, • признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, • отсутствия критериев исключения. Диагноз алкогольного стеатогепатита устанавливался на основании: • хронического увеличения активности АЛТ в сыворотке крови в течение минимум 6 месяцев, • признаков жирового гепатоза при УЗИ печени, • подтверждения факта злоупотребления алкоголем, с использованием специализированных вопросников, • отсутствия критериев исключения. На основании комплексного обледования, все пациенты (n=284) делились на 3 группы: 1 группа – пациенты с жировым гепатозом (n=65) 2 группа – пациенты с НАСГ (n=189) 3 группа – пациенты с АСГ (n=30) Группы пациентов не различались по возрасту, массе тела, ИМТ (табл.4). 37 Всем пациентам с ЖБП (158 женщин и 126 мужчин) было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Средний возраст пациентов составил 47,41±13,06 лет; средняя масса тела - 103,85±20,18 кг; средний ИМТ – 36,3±7,04 кг/м2. 2.2 Данные лабораторных исследований Для оценки функционального состояния печени у обследованных пациентов определяли следующие показатели с помощью биохимического анализатора «Konelab30i» (“Thermo scientific”, Финляндия): активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 0-40 МЕ/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 0-35 МЕ/л), щелочной фосфатазы (норма 50-128 МЕ/л), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) (норма 0-40 МЕ/л), уровень общего билирубина (норма 0-20,0 мкмоль/л), прямого билирубина (норма 0-5,0 мкмоль/л). Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак (норма 3,3-5,8 ммоль/л) с помощью биохимического анализатора «Konelab30i», инсулина (норма 2,0-25,0 мкМЕ/мл) и С-пептида (норма 0,5-3,2 нг/мл) с использованием стандартных наборов («DRGElisa», Германия). Индекс инсулинорезистентности (ИИР) определяли расчетным методом по формуле [57]: ИИР НОМА = гликемия натощак (ммоль/л) х инсулин(мкЕД/мл) 22,5 , где ИИР НОМА – индекс инсулинорезистентности НОМА Для оценки состояния липидного обмена определяли уровень в сыворотке крови общего холестерина (ОХС, норма до 5,2 ммоль/л), ТГ (норма до 1,70 ммоль/л), ХС ЛПВП (норма от 1,15 ммоль/л), ХС ЛПНП (норма до 3,80 ммоль/л). Для оценки состояния белкового обмена определяли уровень в сыворотке крови общего белка (норма 64-83 г/л), мочевой кислоты (норма 200-420 мкмоль/л), с помощью биохимического анализатора «Konelab30i». 38 Показатели общего анализа крови оценивали с помощью анализатора «Becman Coulter LH 750 Analyzer» («Becman Coulter», США). 2.2.1Определение метаболитов арахидоновой кислоты (НЕТЕ) в плазме крови Определение уровня изомеров гидроксиарахидоновой кислоты проводили следующим образом: 2.2.1.1 Экстракция липидов из плазмы крови К каждому образцу плазмы (5 мл) предварительно добавляли 100 мкл 500 мкм/л раствора бутилгидрокситолуола (БГТ) в качестве антиоксиданта. Для экстракции липидов в пробирку объемом 20 мл добавляли 1 мл плазмы, 100 мкл водного раствора внутреннего стандарта (2-гидроксиоктановая кислота) с концентрацией 8 мкг/мл, 4 мл насыщенного водного раствора сульфата аммония, 5 мл н-гексана, 5 мл ацетона, встряхивали на вортексе в течение 5 мин. Аликвоту (5 мл) верхнего липидного слоя упаривали досуха в токе азота. К остатку добавляли 1 мл 1 н. раствора гидроксида натрия, проводили омыление в течение 1 ч при 20-22оС. рН реакционной смеси доводили до 2-3 добавлением примерно 100 мкл 97%-ного водного раствора муравьиной кислоты. Свободные жирные кислоты экстрагировали 600 мкл н-гексана, гексановый экстракт упаривали в токе азота и перерастворяли в 100 мкл компонента В подвижной фазы (ацетонитрилметанол 65:35). 2.2.1.2 Высокоэффективная жидкостная хроматография с масс- спектрометрией: Идентификацию и количественный анализ изомерных гидроксиэйкозатетраеновых кислот (HETE) осуществляли с помощью метода ВЭЖХ-МС. В работе использовали систему ВЭЖХ «Agilent 1100» («AgilentTechnologis», США), оснащенную бинарным насосом, дегазатором и термостатируемымавтосэмплером. В качестве детектора использовали 39 времяпролетный масс-детекторAgilent 6210-TOF. Условия ВЭЖХ-разделения: колонка ProtecolC18 4.6 мм×250 мм, 5 мкм, подвижная фаза - 0,1%-ный водный раствор муравьиной кислоты (А) и смесь метанол:ацетонитрил (35:65) (B). Скорость подачи элюента – 0,8 мл/мин, режим градиента: 30-55% B – 10 мин; 5575% B – 15 мин; 75-100% B – 5 мин; 100% B - 10 мин. Объем вводимой в инжектор пробы 10 мкл. Детектирование проводили в режиме ионизации электрораспылением и регистрации отрицательных ионов, поток газа-осушителя – 9 л/мин, температура газа-осушителя – 325 °C, напряжение на фрагменторе – 175 В, на скиммере – 65 В, на капилляре – 3500 В. Количественное определение содержания HETE осуществляли в режиме селективного ионного детектирования по соответствующим депротонированным молекулярным ионам изомеров НЕТЕ ([M-H] m/z 319) и внутреннего стандарта (m/z 159). Корреляцию порядка выхода изомеров НЕТЕ при ВЭЖХ с положением гидроксильных групп в молекулах изомеров НЕТЕ устанавливали с помощью ВЭЖХ-тандемной масс- спектрометрии (МС/МС) по характерным переходам: 5-HETE (m/z 319 → m/z 115), 8-HETE (m/z 319 → m/z 163), 11-HETE (m/z 319 → m/z 167), 12-HETE (m/z 319 → m/z 179) и 15-HETE (m/z 319 → m/z 219). Порядок выхода изомеров НЕТЕ при ВЭЖХ представлен на рис.1. Рисунок 1. Порядок выхода HETE кислот. Пик с маркировкой «*» обозначает эпоксиэйкозатриеновую кислоту. 40 2.3Инструментальные методы обследования 2.3.1 Показатели антропометрии Измерение антропометрических показателей (масса тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ) проводили по стандартной методике: масса тела измерялась в утренние часы, натощак; ОТ – измерялся в горизонтальной плоскости, на 5-6 см выше подвздошного гребня; ОБ – измерялся в горизонтальной плоскости, под ягодичной складкой; ИМТ (индекс Кетле-II) рассчитывался по формуле: 2.3.2 Определение состава тела Оценку состава тела (количество жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, показателей(масса тела, биоимпедансометрии общей ОТ/ОБ, с жидкости) ИМТ) и пациентов использованием антропометрических проводили программного методом обеспечения «Looking'Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея). Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи и жидкости, в положении стоя босиком на весах и держась обеими руками рукояти анализатора. Перед проведением исследования, пациенту необходимо было снять с себя, выложить из карманов все металлические и электронные предметы, во избежание искажения данных результатов исследования. Продолжительность исследования 1-2 минуты. 2.3.3Оценка фактического питания Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАН, 2003-2005 гг., позволяющую автоматически рассчитать 41 среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного. Продолжительность исследования около 30 минут. Исследование пищевого статуса проводили с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБНУ «НИИ питания» РАН. 2.3.4 Исследование энерготрат покоя Исследование уровня основного обмена проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «QuarkRMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «CosmedRMR» и регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением скорости окисления метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) с помощью маски-купола. Накануне исследования проводили подробный предварительный инструктаж пациента с описанием исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения суточной мочевины, на основе которого вычисляли остаточный азот по формуле: N= (M*V)/35,7 где N – остаточный азот (г/сут), М – суточная мочевина (г/сут), V – объем суточной мочи. Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка. За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О2, 5%- СО2, bal. N2), 42 поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводили утром, после 8-часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21º-23ºС. Пациента помещали на кушетку, его голову и шею накрывали маской-куполом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Маску-купол подключали к входному раструбу метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD. Расчет энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини: Е=3,78*VО2+1,16*VCO2-2,98*N, где Е – скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут), VО2-скорость потребления кислорода, л/сутки, VCO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки. Также автоматическим способом определялись скорости окисления белков (СОБ), жиров (СОЖ), углеводов (СОУ). Продолжительность исследования 15 минут. 2.3.5Ультразвуковое исследование печени Ультразвуковое исследование печени проводилось на этапе скрининга, натощак (последний приём пищи за 12 часов до проведения исследования), в отделении ультразвуковой диагностики (зав. отделением – к.м.н. Чуракова А.В.) Клиники ФГБНУ «НИИ питания» РАН с использованием УЗИ-сканера ALOKAProsound 3500 SX (Япония) Продолжительность исследования 15-30 минут. с датчиком AlokaSSD-3500. 43 2.4 Изучение алкогольного анамнеза Оценку количества употребляемого алкоголя проводили комплексно: - подробный сбор анамнеза, беседы с родственниками: потребление чистого этанола более 20 мл/нед у женщин и более 40 мл/нед у мужчин свидетельствовало о факте злоупотребления алкоголем. - использование опросников на выявление факта злоупотребления алкоголем: AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test): >8 баллов – вероятное злоупотребление алкоголем; CAGE (Сut-Аnnoyed-Guilty-Eye): в случае хотя бы одного положительного ответа - вероятное злоупотребление алкоголем. 2.5 Характеристика используемых диетических рационов у пациентов с ЖБП В соответствии с приказом №330 Минздрава РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (от 2003г.) [60], пациентам с ЖБП назначали 2 вида рационов питания: первый вид диеты – персонифицированный низкокалорийный рацион питания (пНКД): 1600-1700 ккал/сутки: белки – 94-96 г/сут; жиры – 70-75 г/сут; углеводы – 150-160 г/сут); второй вид диеты – персонифицированный изокалорийный рацион питания (пИКР): 2500-2700 ккал/сут: белки – 95-97 г/сут; жиры – 83-88 г/сут; углеводы – 358-380 г/сут. Редукция калорийности рациона питания у группы, получавшей пНКР, осуществлялась путем уменьшения количества общего жира и углеводов в рационе, в то время как у пациентов группы, получавшей персонифицированный изокалорийный рацион питания, количество жиров и углеводов соответствовало физиологическим нормам потребления (в расчете на идеальную массу тела). Количество белка в рационе питания было сопоставимо в исследуемых группах. В исследование были включены пациенты 1 и 2 групп интенсивности труда, согласно МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации»: 44 Таким образом, пациенты исследуемых групп не различались и по среднему значению энерготрат в течение суток. 2.6 Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку результатов проводили с помощью математических пакетов «CТАТИСТИКА» и SPSS. Проверка выборок на соответствие закону нормального распределения проводилась одновыборочным критерием Колмогорова-Смирнова. При сравнении нескольких выборок с нормальным распределением использовался критериями При дисперсионный Тьюки попарном сравнении групп, анализ c апостериорными и имеющих Фишера. нормальное распределение, применялся критерий Стьюдента с учетом равенства дисперсий. Для попарного межгруппового сравнения двух выборок, имеющих распределение отличное от нормального, применялся критерий Манн-Уитни, более двух выборок – критерий Краскела-Уолиса. Оценивался двусторонний уровень значимости. Значения p<0,05 считались статистически значимыми. При анализе различий качественных признаков использовались критерий χ2, точный критерий Фишера и V-критерий Крамера. Глава 3. Результаты исследований 3.1 Характеристика антропометрических показателей, пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов со СП. 3.1.1Характеристика пациентов со СП. В группу со стеатозом печени было включено 65 пациентов (м:ж-15:50), (табл.4) Таблица 4.Демографические показатели пациентов со стеатозом печени Средний лет возраст, Мужчины Женщины В среднем по n=15 n=50 группе 52,6±11,9 48,3±14,8 49,3±14,2 45 3.1.2Антропометрия, состав тела У пациентов были изучены показатели состава тела, представленные в таблице 5. Таблица 5. Средние показатели антропометрии и состава тела у пациентов со стеатозом печени Масса ИМТ, Жировая Общая Мышечная Тощая тела,кг кг/м² масса,кг вода,л масса,кг масса, кг 104,2±21,3 37,5±7,2 47,2±14,7 41,5±8 31,6±6,4 56,6±10,8 116,4±20,3 46,1±13,8 51,5±7 39,6±5,3 70,1±9,2 47,6±15 38,5±5,6 29,1±4,5 52,5±7,4 (М±m) По группе Муж- 37±5 чины n=15 Жен- 100,5±20,4 37,7±7,8 щины n=50 Оказалось, что среднее значение ИМТ составило 37,5±7,2 кг/м² (м:ж – 37±5 : 37,7±7,8 кг/м²), что позволяет отнести этих больных в категорию ожирения 2 степени, по классификации ВОЗ. Следует отметить, что наибольшее превышение по показателям состава тела было зафиксировано для ЖМ, среднее значение которой, составило 47,2±14,7 кг (м:ж – 46,1±13,8 : 47,6±15 кг), что практически в 2 раза больше значений, характерных для здоровых лиц (фитнес-стандарт). Наименьшее превышение нормальных значений средних показателей состава тела было зафиксировано по показателю мышечной массы. Обнаруженные изменения в показателях состава тела не только характерны для больных с ожирением, но в случае со стеатозом печени весьма показательны: такое соотношение в превышении нормальных показателей, объясняет, в частности, роль инсулинорезистентности в патогенезе НАЖБП. Значительное превышение количества жировой ткани, с относительно небольшим увеличением мышечной ткани уменьшает рецепторное поле для инсулина и, таким образом, усиливает 46 периферический липолиз жировой ткани, что является одним из факторов накопления жира в гепатоцитах. 3.1.3Энерготраты покоя: Пациентам со СП проводилось исследование энерготрат покоя с последующим расчетом по формуле скорости окисления основных макронутриентов, результаты которых представлены в таблице 6. Таблица 6. Средние значения уровня энерготрат покоя и скорости окисления основных макронутриентов у пациентов со стеатозом печени Основной обмен, Скорость Скорость Скорость окисления окисления окисления жира (N: 30-35%) углеводов(N: 50- белка (N: 10- 60%) 20%) ккал/сут г/сут По % 1804±400,8 89,8±47, 44,2±20, групп 4 5 г/сут 175,2 ±103 % г/сут % 39,4±19, 71,1±26, 16,1±5, 8 5 6 е Муж 2124±403,5 чины 105 ±43,5 46,9±20, 201,4±147 36,1±21, 87,7±35, 16,6±6, 3 ,1 1 4 2 n=15 Жен щин 1708,8±350 85,3±48 43,4±20, ,2 6 167,3±86 40,4±19, 66,1±21, 16±5,4 5 2 ы n=50 Оказалось, что средняя скорость окисления белка находится в пределах нормы и у мужчин и у женщин (N: 10-20%): м:ж - 16,6±6,2:16±5,4 %. Средняя скорость окисления углеводов снижена, по сравнению с нормой (N: 50-60%). При этом, у мужчин было обнаружено гораздо более выраженное снижение скорости 47 окисления углеводов, чем у женщин (м:ж - 36,1±21,1: 40,4±19,5 %). Средняя скорость окисления жира повышена и у мужчин и у женщин (N: 30-35%), но отклонение от нормы более выражено у мужчин: м:ж - 46,9±20,3:43,4±20,6 %. Полученные данные объяснимы с точки зрения патогенеза стеатоза печени на фоне ожирения. Значительное увеличение ЖМ, естественно, выражается в повышении, по сравнению с нормой, скоростью окисления жиров, в то время как скорость окисления углеводов снижена, за счёт недостаточного увеличения мышечной массы и имеющейся у значительного числа больных инсулинорезистентности. Таким образом, уже в совокупности данные и состава тела и энерготрат покоя свидетельствуют о том, что диетические рационы у данной категории больных должны строиться на уменьшении в их составе количества простых углеводов, в связи со снижением скорости их окисления и имеющейся инсулинорезистентностью. становиться причиной усиления В противном периферического случае, липолиза, они будут избыточной нагрузкой жиров на гепатоцит с последующими изменениями в процессе окисления ЖК. 3.1.4 Оценка фактического питания пациентов со СП. Таблица 7. Средние значения показателей оценки фактического питания у пациентов со стеатозом печени. По группе Энергетическа 2594,5±990,8 я ценность, Мужчины n=15 Женщины n=50 Факт Норма Факт Норма (г, мг, мкг), * (г,мг,мкг), * (% от (% от суточной суточной ккал) ккал) 3005,8±1170, 2500 2471,1±907,6 2100 72 86,6±27,5 63 2 ккал/сут Белок,г 90,0±30,8 101,5±38,7 48 Общий жир,г 123,2±52,0 146,4±62,9 НЖК,г 40,7±17,8 50±22,3 ПНЖК,г 28,0±15,5 31,6±17 6-10% 27,0±15,0 6-10% (1,03 % ) от ккал (1,09 % ) от ккал 28,3±15,1 5-8 % 24,1±13,6 5-8 % (0,9%) от ккал (0,9%) от ккал 3,7±1,8 1-2 % 2,9±1,5 1-2 % (0,1%) от ккал (0,1%) от ккал 368,5±141,8 300** 272,4±142,3 300** Омега- 25,1±13,9 6ПНЖК,г Омега- 3,1±1,6 3ПНЖК,г Холестерин,мг Моно- 294,6±146,9 и 137,9±85,6 83 116,3±46,7 70 37,9±15,4 136,1±69,8 138,5±90,5 дисахара,г Добавленный 61,2±67,2 сахар,г 60,6±51,7 <10 % 61,4±71,6 <10 % (1,9%) от ккал (2,4%) от ккал Крахмал,г 115,9±73,4 137,0±86,9 Общие 255,2±128,3 286,4±140,7 366 245,8±124,3 305 9,0±4,3 9,0±3,9 20 9,0±4,5 20 Натрий,г 3,9±1,5 4,4±2,1 1,3 3,8±1,3 1,3 Калий,мг 3675,7±1458, 3832,3±1675, 2500 3628,7±1402, 2500 109,6±68,6 углеводы,г Пищевые волокна,г 8 9 6 Кальций,мг 1143,0±507,1 1262,5±664,0 1000 1107,1±452,0 1000 Магний,мг 379,7±145,0 417,2±166,1 400 368,4±137,9 400 Фосфор,мг 1545,4±550,8 1737,9±711,3 800 1487,7±486,8 800 Железо,мг 18,9±8,2 20,6±10,6 10 18,3±7,4 18 1592,9±1093, 900 1178,7±721,4 900 1,5 0,9±0,4 1,5 Витамин А,мкг 1274,3±831,3 9 Витамин В1,мкг 1,0±0,4 1,1±0,5 49 Витамин 1,5±0,6 1,7±0,7 1,8 1,5±0,5 1,8 Ниацин,мг 15,1±5,6 16,9±7,7 20 14,6±4,8 20 Витамин С,мг 201,3±153,8 166,8±86,3 90 211,7±168,2 90 В2,мкг *Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, методические рекомендации, 2008г, с.31-34. **Допустимое потребление по рекомендации ВОЗ [999] При анализе фактического питания пациентов со СП выявлены отклонения от нормы в калорийности рациона питания и потреблении пищевых веществ. Избыточная калорийность рациона питания в домашних условиях в группе со СП была выявлена у мужчин и у женщин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты были избыточное потребление общего жира, насыщенных жирных кислот, белка и недостаточное потребление углеводов, ПНЖК, пищевых волокон. 3.1.5 Биохимические показатели крови. У пациентов данной группы были исследованы показатели обмена основных макронутриентов (белков, жиров, углеводов) на основе изучения биохимического анализа крови. 3.1.5.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров у больных со СП. Как оказалось, при исследовании показателей жирового обмена, средние значения содержания в крови общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, достоверно не отличалось от нормальных значений (Табл. 8). 50 Таблица 8. Средние значения показателей жирового обмена крови у пациентов со стеатозом печени. По Показатель группе Мужчины Женщины Норма (М±m) n=15 n=50 5,3±0,9 5,7±0,9 5,1±1 <5,2 1,5±0,7 2,0±0,7 1,4±0,7 <1,7 ЛПНП,ммоль/л 3,2±0,8 3,5±0,8 3,2±0,8 <3,8 ЛПВП,ммоль/л 1,2±0,3 1,1±0,2 1,2±0,3 1,1-2,3 Холестерин общий, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л В среднем по группе, лишь значение общего холестерина превосходило нормальный показатель в среднем на 0,1 ммоль/л. Среднее значение общего холестерина у мужчин с СП: 5,7±0,9 ммоль/л, что на 0,5 ммоль/л превышает верхнюю границу нормы; у женщин данный показатель находился на верхней границе нормы: 5,1±1. Уровень триглицеридов был, в среднем по группе, в пределах нормальных значений 1,5±0,7 ммоль/л (N: до 1,7 ммоль/л), однако, у мужчин, уровень триглицеридов в среднем, достоверно превышал норму (2,0±0,7 ммоль/л), в отличие от женщин (1,4±0,7 ммоль/л). Среднее значение ЛПНП у мужчин и женщин в норме (N: до 3,8 ммоль/л): м:ж 3,5±0,8:1,2±0,3 ммоль/л. Средние значение ЛПВП у мужчин и женщин находились на нижней границе нормы (N: 1,1-2,3 ммоль/л): м:ж - 1,1±0,2: 1,2±0,3 ммоль/л. В целом, отсутствие значимых изменений в этих показателях ожидаемо, поскольку выраженное нарушение липидного обмена связано, в первую очередь, либо с наследственными факторами, либо является проявлением выраженного метаболического синдрома, а не столько ожирения, как такового. Наличие стеатогепатита у данной категории больных можно рассматривать, как некую приспособительную реакцию в ответ на усиление периферического липолиза. 51 Фактически печень изымает избытки жиров из кровотока, ресинтезирует их в ЛП и, тем самым, способствует их утилизации. Только выраженное нарушение функции печени может приводить к нарушению этого процесса и к значимым изменениям в показателях жирового обмена, исследуемых в крови. Таким образом, не имеет смысла ожидать выраженных изменений в показателях жирового обмена в крови у больных со СП. Интересной находкой оказалось достоверное увеличение триглицеридов в крови у мужчин, объяснением этому может быть то, что калорийность рациона у мужчин также была выше, чем у женщин. При этом мужчины достоверно больше потребляли насыщенных жиров, чем женщины. 3.1.5.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов у больных со СП. Наиболее интересные изменения были зафиксированы при изучении показателей углеводного обмена (табл. 9). Таблица 9. Средние значения показателей углеводного обмена крови у пациентов со стеатозом печени. По группе Показатель (М±m) Мужчины Женщины n=15 n=50 5,4±0,9 5,3±0,7 5,4±0,9 3,9-5,8 Инсулин, 18,2±10 17,3±7,2 18,5±10,8 2-25 С-пептид, 4,0±2,3 3,6±1,7 4,1±2,4 0,5-3,2 НОМА-IR, 4,4±2,7 4,1±1,9 4,5±2,9 <2,9 Глюкоза, Норма ммоль/л ‰ Хотя среднее значение содержания в крови глюкозы, инсулина – по группе, а также у мужчин и женщин - не отличались от нормальных значений, при расчёте показателя индекса инсулинорезистентности НОМА оказалось, что его среднее значение по группе выше на 1,3‰ от нормального значения (N: до 52 2,9‰). При анализе по полу, у женщин, в среднем, отклонение от нормы уровня индекса инсулинорезистентности было выше, чем у мужчин: м:ж - 4,1±1,9 : 4,5±2,9 ‰. Уровень с-пептида в среднем был выше нормы, в общем по группе (4,0±2,3), а также и у мужчин и у женщин (м:ж - 3,6±1,7: 4,1±2,4). В среднем уровень инсулинорезистентности (НОМА- IR), с-пептида у женщин отклонялся от нормы больше, чем у мужчин. Полученные данные не удивительны, поскольку в генезе жирового поражения печени при НАЖБП ведущим является не столько гипергликемия, сколько инсулинорезистентность, для которой важен не уровень глюкозы, а его соотношение с уровнем инсулина крови. Полученная картина соответствует данным по составу тела данной категории пациентов (значительное превышение количества жировой массы, при недостаточном увеличении тощей массы). 3.1.5.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков у больных со СП. При изучении показателей белкового обмена, в содержании общего белка в крови, достоверных изменений ни в среднем по группе, ни в среднем у мужчин и женщин - найдено не было (Табл. 10), что объяснимо, так как белковый обмен не страдает у данной категории пациентов и фактически обмен белка выведен из механизма формирования стеатоза печени. Таблица 10. Средние значения показателей белкового обмена крови у пациентов со стеатозом печени. По Показатель группе (М±m) Мужчины Женщины n=15 n=50 Норма Общий белок, г/л 70,3±5 68,8±3,8 70,8±5,2 65-85 331,9±89,1 380±77,3 317,3±87,8 140-340 Мочевая кислота, мкмоль/л 53 В содержании мочевой кислоты, как одного из метаболитов белкового обмена, в среднем по группе отклонений от нормы (N: 140-340 мкмоль/л) не было обнаружено, так же как в среднем у женщин: 317,3±87,8 мкмоль/л; в отличие от мужчин, у которых было зафиксировано превышение нормы: 380±77,3 мкмоль/л. Мочевая кислота является продуктом метаболизма пуринов и в связи с этим потребление пищи, богатой пуринами может быть одной из причин гиперурикемии. К другой нутритивной причине гиперурикемии можно отнести употребление высококалорийной и жирной пищи, а также голодание, в последнем случае, гиперурикемия является результатом метаболизма белков мышечной ткани. То, что у мужчин содержание мочевой кислоты выше, чем у женщин и незначительно превосходит нормальное значение, можно объяснить гиперкалорийностью их рациона и значительным превышением потребления насыщенного жира, источником которых являются жирные продукты (колбаса, жирное мясо и т.п.). Резюмируя полученные данные можно заключить, что для больных стеатозом печени характерно: значительное увеличение жировой массы, повышение скорости окисления жира с резким снижением скорости окисления углеводов и умеренным увеличением индекса НОМА-IR, как маркёра инсулинорезистентности. 3.2 Характеристика антропометрических показателей, пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов с НАСГ. 3.2.1 Характеристика пациентов с НАСГ В группу с НАСГ было включено 189 пациентов (м:ж-84:105), (Табл.11) Таблица 11. Демографические показатели пациентов с НАСГ Средний лет возраст, Мужчины Женщины В среднем по n=84 n=105 группе 40,1±14,4 51±9 46,3±12,7 54 Интересной находкой оказалась разница в возрасте: по сравнению с группой СП, мужчины в группе НАСГ были в среднем на 10 лет моложе, в то время, как у женщин таких различий не наблюдалось. Это может свидетельствовать о том, что, очевидно, у мужчин НАСГ развивается не только под воздействием длительности течения ожирения и избыточного потребления жира, но, возможно, имеет значение и генетический фактор, предрасположенность к данному заболеванию у мужчин. 3.2.2 Антропометрия, состав тела У пациентов были изучены показатели состава тела, представленные в таблице 12. Таблица 12. Средние показатели антропометрии и состава тела у пациентов с НАСГ Масса ИМТ, Жировая Общая Мышечная тела,кг кг/м² масса,кг вода,л Тощая масса,кг масса, кг 100,8±18,3 35,3±6,8 41,9±14,1 42,6±7,6 33,2±6,9 58,2±10,5 103,7±17,5 32,8±5,1 36,1±13,4 38,1±4,7 67,1±7,8 29,4±5,9 51,4±6,4 (М±m) По группе Муж- 49±5,8 чины n=84 Жен- 98,6±18,9 37,1±7,5 46,4±13,1 37,7±4,7 щины n=105 Оказалось, что среднее значение ИМТ составило 35,3±6,8 кг/м² (м:ж – 32,8±5,1 : 37,1±7,5 кг/м²), что позволяет отнести мужчин в категорию ожирения 1 степени, женщин – в категорию 2 степени ожирения, по классификации ВОЗ. Среднее значение ЖМ составило 41,9±14,1 кг (м:ж – 36,1±13,4 : 46,4±13,1 кг), среднее значение показателя мышечной массы – 33,2±6,9; среднее количество общей воды – 42,6±7,6. Среднее значение ЖМ у пациентов с НАСГ ниже, чем у 55 пациентов с СП, а среднее значение мышечной массы и общей воды, наоборот, выше, по сравнению с пациентами с СП (рис. 2) 90 Показатели состава тела 80 70 60 СПм 50 СПж 40 НАСГм 30 НАСГж 20 10 0 ИМТ, км/м^2 ЖМ, кг ОВ, л ММ, кг Тощ.м, кг Рис.2 Сравнительная характеристика показателей состава тела у больных со СП и НАСГ в зависимости от пола. 3.2.3 Энерготраты покоя: Пациентам со НАСГ проводилось исследование энерготрат покоя с последующим расчетом по формуле скорости окисления макронутриентов, результаты которых представлены в таблице 13. основных 56 Таблица 13. Средние значения уровня энерготрат покоя и скорости окисления основных макронутриентов у пациентов с НАСГ Основной обмен, Скорость Скорость Скорость окисления окисления окисления жира (N: 30-35%) углеводов(N: белка (N: 10- 50-60%) 20%) ккал/сут г/сут % г/сут % г/сут % По 1833,7±300, 102,4±46, 47,9±18, 152,3 34,2 79,2±23, 17,4 групп 2 9 4 ±82,9 ± 5 ± е 18,3 Муж- 1988,5±197, 121,4 52,8±16, чины 4 ±36,6 6 144,5±85 5,2 29,5 86,5±26, 17,3 ± 1 ± 16,9 n=84 Жен- 1715,1±313, щины 8 n=105 87,8±49,2 4,8 44,2±19, 158,3±82, 37,8 73,6±20 17,4 1 1 ± ± 18,8 5,5 Полученные данные выглядят крайне интересно: у женщин при НАСГ имеется незначительное различие в среднем значении жировой массы, по сравнению с группой женщин со СП; при этом скорость окисления жира у них увеличена по сравнению с группой СП. У мужчин ситуация полностью противоположная: при достоверно меньшем количестве жировой массы, в среднем на 10 кг, скорость окисления жира у мужчин с НАСГ значительно увеличена не только по сравнению с нормой, но также по сравнению с больными со СП. Это означает, что на единицу массы жировой ткани у мужчин с НАСГ образуется значительно больше метаболитов жирных кислот, весь процессинг которых протекает в печени и соответственно можно предполагать, что для такого усиленного метаболизма могут быть задействованы альтернативные пути 57 окисления жирных кислот. Таким образом, пищевой статус пациентов с НАСГ характеризуется меньшим содержанием жировой ткани в составе тела, однако, при этом, большим увеличением скорости окисления липидов (Рис. 3), что является одной из возможных причин повреждения печени продуктами обмена жирных кислот, что выражается в увеличении показателей цитолиза. 70 60 50 40 Муж Жен 30 Норма 20 10 0 СП НАСГ Рисунок 3. Скорость окисления жиров (%) у пациентов со СП и НАСГ в зависимости от пола. 3.2.4 Оценка фактического питания пациентов с НАСГ. Таблица 14. Средние значения показателей оценки фактического питания у пациентов с НАСГ. По группе Энергетическа я ценность, ккал/сут 2622,4±699,7 Мужчины n=84 Женщины n=105 Факт Норма Факт Норма (г, мг, мкг), * (г, мг, мкг), * (% от (% от суточной суточной ккал) ккал) 2797,8±716,2 2500 2488,0±667,7 2100 58 Белок,г 99,9±28,4 106,8±27,4 72 94,7±28,5 63 Общий жир,г 125,5±44,5 130,7±41,3 83 121,5±47,0 70 НЖК,г 42,2±14,7 45,4±16,1 ПНЖК,г 28,8±13,7 26,2±11,4 6-10% 30,7±15,1 6-10% (0,9%) от ккал (1,2%) от ккал 23,5±10,5 5-8 % 26,4±14,3 5-8 % (0,8%) от ккал (1%) от ккал 3,1±1,3 1-2 % 12,8±53,4 1-2 % (0,1%) от ккал (0,5%) от ккал 280,0±176,8 300 Омега- 25,2±12,8 6ПНЖК,г Омега- 8,6±40,2 3ПНЖК,г Холестерин,мг 407,5±611,3 573,9±889,3 39,8±13,4 300 мг** Моно- и 130,3±56,9 135,9±54,1 мг** 125,9±59,5 дисахара,г Добавленный 61,8±45,6 сахар,г 62,6±41,1 <10 % 61,2±49,5 <10 % (2,2%) от калл (2,4%) от калл Крахмал,г 128,3±59,2 145,8±70,4 Общие 252,6±99,0 282,0±101,8 366 230,0±92,2 305 8,9±4,2 8,9±3,7 20 8,9±4,6 20 Натрий,г 4,2±1,5 4,6±1,5 1,3 4,0±1,4 1,3 Калий,мг 3675,4±1426, 3858,7±1271, 2500 3534,9±1541, 2500 114,9±45,8 углеводы,г Пищевые волокна,г 5 0 4 Кальций,мг 1196,0±565,8 1203,6±560,0 1000 1190,2±579,6 1000 Магний,мг 408,5±162,0 406,3±106,4 400 410,1±196,1 400 Фосфор,мг 1631,3±550,8 1779,0±533,1 800 1518,1±545,6 800 Железо,мг 90,0±518,8 20,4±6,7 10 143,4±689,8 18 1311,7±750,8 900 1229,6±578,7 900 1,2±0,4 1,5 1,0±0,4 1,5 Витамин А,мкг 1265,3±653,4 Витамин 1,0±0,4 59 В1,мкг Витамин 1,8±2,0 1,7±0,6 1,8 2,0±2,6 1,8 Ниацин,мг 18,1±13,0 17,7±6,2 20 18,4±16,6 20 Витамин С,мг 182,4±128,4 174,4±90,4 90 188,5±152,5 90 В2,мкг *Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, методические рекомендации, 2008г, с.31-34. **Допустимое потребление по рекомендации ВОЗ [999]. При анализе фактического питания пациентов с НАСГ выявлены отклонения от нормы в калорийности рациона питания и потреблении пищевых веществ. Избыточная калорийность рациона питания в домашних условиях в группе с НАСГ была выявлена у мужчин и у женщин, как и у пациентов со СП. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты были избыточное потребление общего жира, насыщенных жирных кислот, белка и недостаточное потребление углеводов, ПНЖК, пищевых волокон, как и у пациентов со СП. 3.2.5 Биохимические показатели крови. У пациентов данной группы были исследованы показатели обмена основных макронутриентов (белков, жиров, углеводов) на основе изучения биохимического анализа крови. 3.2.5.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров у больных с НАСГ. Как оказалось, при исследовании показателей жирового обмена, среднее значения содержания в крови общего холестерина, триглицеридов - превышали норму как в среднем по группе, как у мужчин, так и у женщин; ЛПНП, ЛПВП достоверно не отличалось от нормальных значений мужчин и женщин (таблица 15). в среднем по группе, у 60 Таблица 15. Средние значения показателей жирового обмена крови у пациентов с НАСГ По Показатель группе Мужчины Женщины Норма (М±m) n=84 n=105 5,5±1 5,4±1,1 5,5±1 <5,2 1,9±0,9 1,8±0,9 1,9±0,9 <1,7 ЛПНП,ммоль/л 3,4±0,9 3,5±0,9 3,3±0,9 <3,8 ЛПВП,ммоль/л 1,1±0,2 1±0,2 1,2±0,2 1,1-2,3 Холестерин общий, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л 3.2.5.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов у больных с НАСГ. Наиболее интересные изменения были зафиксированы при изучении показателей углеводного обмена (таблица 16). Таблица 16. Средние значения показателей углеводного обмена крови у пациентов с НАСГ По группе Показатель (М±m) Мужчины Женщины n=84 n=105 5,9±1,9 6±2,5 5,8±1,3 3,9-5,8 Инсулин, 20,2±9,9 18,6±7,9 21,3±11,2 2-25 С-пептид, 3,9±2,3 3,3±1,6 4,4±2,7 0,5-3,2 НОМА-IR, 5,3±2,9 5,1±2,9 5,5±3,0 <2,9 Глюкоза, Норма ммоль/л ‰ Среднее значение содержания в крови глюкозы – по группе и у мужчин – превышали норму, у женщин – находилось на верхней границе нормы. Среднее 61 значение содержания инсулина в крови по группе, у мужчин и женщин – не превышало норму, но при расчёте показателя индекса инсулинорезистентности НОМА оказалось, что его среднее значение по группе выше на 2,4‰ от нормального значения (N: до 2,9‰). При анализе по полу, у женщин, в среднем, отклонение от нормы уровня индекса инсулинорезистентности было выше, чем у мужчин: м:ж - 5,1±2,9 : 5,5±3,0 ‰. Уровень с-пептида в среднем был выше нормы, в общем по группе а также и у мужчин и у женщин (м:ж - 3,3±1,6: 4,4±2,7). В среднем уровень инсулинорезистентности (НОМА- IR), с-пептида и инсулина у женщин отклонялся от нормы больше, чем у мужчин. Средний уровень глюкозы отклонялся от нормы больше у мужчин, чем у женщин. Сравнительный анализ показателей углеводного обмена у больных со СП и НАСГ показал, что в среднем и у мужчин и у женщин индекс инсулинорезистентности НОМА был в среднем выше на 0,9‰ (Рисунок 4) 6 5 4 3 НОМА, ‰ 2 1 0 СП_м СП_ж НАСГ_м НАСГ_ж Норма Рис.4.Распределение значений индекса инсулинорезистентности (IRHOMA, ‰) у больных со СП и НАСГ в зависимости от пола. Таким образом, ЖБП, характеризующаяся нарушением обмена углеводов, преимущественно связана с инсулинорезистентностью. При обеих формах болезни - СП и НАСГ, наблюдается увеличение индекса НОМА по сравнению с нормой, при этом при НАСГ оно достоверно выше, чем у пациентов со СП, как у 62 мужчин, так и у женщин. Одним из объяснений этих нарушений может быть тот факт, что печень является связующим звеном обмена жиров и углеводов. Так, например, увеличение метаболизма жиров в печени, приводит к снижению скорости формирования гликогена и уменьшению скорости утилизации глюкозы из крови, что хорошо видно по средним значениям показателей глюкозы, исследуемых в крови натощак, что демонстрирует относительное увеличение уровня инсулинорезистентности. С другой стороны, эта инсулинорезистентность ведёт к увеличению периферического липолиза, ещё больше загружая печень жирными кислотами и через это вновь к увеличению инсулинорезистентности. Таким образом, формируются два тесно связанных патогенетических круга – нарушение обмена жиров и нарушение обмена углеводов. Принципиальная разница между нарушением обмена веществ при СП и НАСГ состоит в том, что при СП в основном нарушается обмен углеводов (повышение индекса НОМА), а нарушение обмена жиров в печени не наблюдается. При НАСГ наблюдается нарушение обмена жиров и еще более выраженное, в связи с этим, увеличение инсулинорезистентности. 3.2.5.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков у больных с НАСГ. При изучении показателей белкового обмена, в содержании общего белка в крови, достоверных изменений ни в среднем по группе, ни в среднем у мужчин и женщин - найдено не было (таблица 17), что также, как и в группе со СП можно объяснить тем, что белковый обмен не страдает у данной категории пациентов и фактически обмен белка выведен из механизма формирования стеатоза печени. В содержании мочевой кислоты, как одного из метаболитов белкового обмена, в среднем по группе и у мужчин - наблюдались незначительные отклонения от нормы; в среднем у женщин – показатель находился на верхней границе нормы 63 Таблица 17. Средние значения показателей белкового обмена крови у пациентов с НАСГ По Показатель группе (М±m) Мужчины Женщины n=84 n=105 Норма Общий белок, г/л 73,4±4,6 74,5±5,3 72,6±3,9 65-85 346,3±86 355,7±89,2 339,2±84,2 140-340 Мочевая кислота, мкмоль/л Характеристика 3.3 антропометрических показателей, пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов с АСГ. 3.3.1 Характеристика пациентов с АСГ. В группу с АСГ было включено 30 пациентов (м:ж-27:3). Ввиду небольшого количества женщин в данной группе (n=3), разделения показателей по полу - не проводилось и средние значения исследуемых показателей определялись только в среднем по группе. Возраст пациентов с АСГ не отличался от группы с НАСГ и был ниже, чем у пациентов со СП (45,1±10,4 и 46,3±12,7 против 49,3±14,2, соответственно). 3.3.2 Антропометрия, состав тела У пациентов были изучены показатели состава тела, представленные в таблице 19. Таблица 19. Средние показатели антропометрии и состава тела у пациентов с АСГ Масса ИМТ, Жировая Общая Мышечная тела,кг кг/м² масса,кг вода,л Тощая масса,кг масса, кг 39,3±6,1 68,1±10,6 (М±m) По группе 108,3±20,5 35,3±6,5 39,4±16,8 50,3±6,8 64 Оказалось, что среднее значение массы тела, у больных в группе, было выше, чем у пациентов со СП и НАСГ (108,3±20,5 против 104,2±21,3 и 100,8±18,3, соответственно). Однако, ИМТ у пациентов с АСГ не отличался от ИМТ у пациентов с НАСГ - 35,3±6,5:35,5±6,8 кг/м² и был несколько ниже, чем у пациентов со СП – 37,5±7,2 кг/м². Однако средние значения ИМТ во всех трех группах позволяют отнести пациентов в категорию 2 степени ожирения по классификации ВОЗ. Очень интересными получились различия в средних по группе значениях состава тела. Так, среднее значение жировой массы у пациентов с АСГ было ниже, чем у пациентов со СП и НАСГ – 39,4±16,8 против 47,2±14,7 и 41,9±14,1 кг, соответственно. Среднее значение объёма общей воды в группе АСГ было достоверно выше, чем у пациентов со СП и НАСГ – 50,3±6,8 против 41,5±8 и 42,6±7,6 л, соответственно. Среднее значение мышечной и тощей массы в среднем по группе у пациентов с АСГ были также достоверно выше, чем у пациентов с СП и НАСГ (рис. 5) 140 120 100 80 СП НАСГ 60 АСГ 40 20 0 Вес, кг ИМТ ЖМ, кг ОВ,л МСМ,кг Тощая масса, кг Рис. 5.Характеристика состава тела у больных со СП, НАСГ и АСГ. 3.3.3 Энерготраты покоя: Пациентам с АСГ проводилось исследование энерготрат покоя с последующим расчетом по формуле скорости окисления макронутриентов, результаты которых представлены в таблице 20. основных 65 Таблица 20. Средние значения уровня энерготрат покоя и скорости окисления основных макронутриентов у пациентов с АСГ Основной обмен, Скорость Скорость Скорость окисления окисления окисления белка жира (N: 30-35%) углеводов(N: (N: 10-20%) ккал/сут 50-60%) г/сут % г/сут % г/сут % По 2006,1±358, 114,2±40, 50,9±13, 145, 28,9±14, 96,3±30, 19,6±6, групп 3 9 7 1 5 6 4 е ±84, 5 Уровень энерготрат покоя у пациентов с АСГ в среднем по группе был выше, чем у пациентов со СП и НАСГ – 2006,1±358,3 против 1804±400,8 и 1833,7±300,2 ккал/сут (рис. 6), что неудивительно, учитывая массу тела и суточную калорийность рациона у данных пациентов. 3000 2500 ккал/сут 2000 1500 1000 500 0 СП НАСГ АСГ Рис. 6. Сравнительная характеристика уровня основного обмена у больных со СП, НАСГ и АСГ. 66 Скорость окисления жира в среднем по группе с АСГ была выше, чем у пациентов со СП и НАСГ и еще больше отклонялась от нормальных значений – 50,9±13,7 против 44,2±20,5 и 47,9±18,4 %, соответственно (Рисунок 7). Скорость окисления углеводов у пациентов с АСГ также более выражено отклонялась от нормальных значений, чем у пациентов со СП и НАСГ – 28,9±14,5 против 39,4±19,8 и 34,2±18,3 %, соответственно. Скорость окисления белка в группе АСГ находилась в пределах нормальных значений, но в отличие от групп со СП и НАСГ – на верхней границе нормы (рис. 7). 70 СП 60 НАСГ АСГ 50 40 30 20 10 0 О/жира,% О/углев,% О/бел,% Рис.7.Сравнительная характеристика скорости обмена (окисления) основных макронутриентов у больных со СП, НАСГ и АСГ. 3.3.4 Оценка фактического питания пациентов с АСГ. При анализе фактического питания пациентов с АСГ выявлены отклонения от нормы в калорийности рациона питания и потреблении пищевых веществ. Избыточная калорийность рациона питания в домашних условиях в группе с АСГ была достоверно выше в среднем по группе, чем у пациентов со СП и НАСГ (4016±1424,6 против 2594,5±990,8 и 2622,4±699,7 соответственно, p<0,05) (Табл.21) 67 Таблица 21. Средние значения показателей оценки фактического питания у пациентов с алкогольным стеатогепатитом. По группе Энергетическая Нормы (муж) Нормы (жен) 4016,0±1424,6 2500 2100 Белок,г 126,7±51,4 72 63 Общий жир,г 185,0±87,7 83 70 НЖК,г 65,5±37,7 ПНЖК,г (% от 38,0±19,4 6-10% от ккал 6-10% от ккал 34,5±17,7 5-8 % от ккал 5-8 % от ккал 4,7±2,3 1-2 % от ккал 1-2 % от ккал 457,1±259,5 300** 300** ценность,ккал/сут ккал) Омега-6ПНЖК,г (% от ккал) Омега-3ПНЖК,г (% от ккал) Холестерин,мг Моно- и 215,1±102,1 дисахара,г Добавленный сахар,г (% 89,3±76,0 <10 % от ккал <10 % от ккал от ккал) Крахмал,г 186,9±98,8 Общие 402,4±156,7 366 305 15,3±9,2 20 20 Натрий,г 6,0±2,4 1,3 1,3 Калий,мг 5456,0±2058,2 2500 2500 Кальций,мг 1639,2±985,6 1000 1000 Магний,мг 583,7±215,8 400 400 углеводы,г Пищевые волокна,г 68 Фосфор,мг 2250,0±970,9 800 800 Железо,мг 28,2±9,5 10 18 Витамин А,мкг 1967,4±1390,3 900 900 Витамин В1,мкг 1,6±0,6 1,5 1,5 Витамин В2,мкг 2,2±1,1 1,8 1,8 Ниацин,мг 24,5±8,3 20 20 296,1±216,3 90 90 Витамин С,мг *Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, методические рекомендации, 2008г, с.31-34. **Допустимое потребление по рекомендации ВОЗ Уровень общего жира, насыщенных жирных кислот, общих углеводов - был также достоверно выше в группе с АСГ, по сравнению с группами со СП и НАСГ. Уровень ПНЖК, пищевых волокон у пациентов с АСГ был достоверно выше, чем у пациентов со СП и НАСГ, но также был ниже нормы. Эти различия в фактическом питании, возможно, объясняют установленные нами различия в обмене веществ по группам, а также, в целом, более тяжёлое течение стеатогепатита и быструю его ремиссию в случае отказа от алкоголя. 3.3.5 Биохимические показатели крови. У пациентов данной группы были исследованы показатели обмена основных макронутриентов (белков, жиров, углеводов) на основе изучения биохимического анализа крови. 3.3.5.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров у больных с АСГ. Как оказалось, при исследовании показателей жирового обмена, среднее значения содержания в крови общего холестерина превышало норму во всех исследуемых группах, среднее значение холестерина в среднем по группе у больных с АСГ и НАСГ было одинаковым и составляло 5,5 ммоль/л (норма: до 5,2 ммоль/л), а в группе со СП 5,3 ммоль/л. Среднее содержание триглицеридов в 69 группе АСГ значительно превышало норму (до 1,7 ммоль/л), составляя 2,4±1,5 ммоль/л, в отличие от группы с НАСГ, где превышение нормы было не столь существенным - 1,9 ммоль/л и группы со СП, где триглицериды, в среднем по группе, были в пределах нормальных значений - 1,5 ммоль/л. Содержание в крови ЛПНП, ЛПВП достоверно не отличалось от нормальных значений в среднем по группе (табл. 22). Таблица 22. Средние значения показателей жирового обмена крови у пациентов с АСГ По группе (М±m) Показатель Норма Холестерин общий, ммоль/л 5,5±1,4 <5,2 Триглицериды, 2,4±1,5 <1,7 ЛПНП,ммоль/л 3,2±0,9 <3,8 ЛПВП,ммоль/л 1,1±0,4 1,1-2,3 ммоль/л Выявленные нами закономерности позволяют предположить, что нарушение жирового обмена, в основном, характерно для больных с НАСГ и АСГ, где в случае с НАСГ, содержание триглицеридов увеличивается за счёт нарастания процессинга жирных кислот и синтеза триглицеридов в печени вследствие инсулинорезистентности и периферического липолиза. У больных же АСГ, дополнительно к этому механизму добавляется нарушение синтеза жирных кислот в печени вследствие блокирования метаболитами алкоголя магистральных путей утилизации алкоголя и включение альтернативных путей окисления жирных кислот. 3.3.5.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов у больных с АСГ. Среднее значение содержания в крови глюкозы у пациентов с АСГ, как и у пациентов со СП не превышал норму, в отличие от пациентов с НАСГ. Среднее по группе значение инсулина у пациентов всех исследуемых групп - не 70 превышало норму, в отличие от среднего показателя с-пептида, который во всех группах превышал норму, более всего отклонение от нормы отмечалось в группе с АСГ (табл.23) Таблица 23. Средние значения показателей углеводного обмена крови у пациентов с АСГ Показатель По группе (М±m) Норма 5,5±1,1 3,9-5,8 Инсулин, 20,8±8,5 2-25 С-пептид, 4,4±3,5 0,5-3,2 НОМА-IR, ‰ 5,1±2,6 <2,9 Глюкоза, ммоль/л При расчете индекса инсулинорезистентности НОМА в среднем во всех группах наблюдалось превышение нормы, более всего выраженное в группе НАСГ и АСГ (Табл. 9,16 и 23). 3.3.5.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков у больных с АСГ. При изучении показателей белкового обмена, в содержании общего белка в крови, достоверных изменений в среднем по группе найдено не было (табл. 24), как и в группе со СП и НАСГ (табл.10 и 17). В содержании мочевой кислоты, как одного из метаболитов белкового обмена, в среднем по группе с АСГ - наблюдалось более выраженное отклонения от нормы, чем в среднем по группе с НАСГ (табл. 17 и 24) Таблица 24. Средние значения показателей белкового обмена крови у пациентов с АСГ Показатель По группе (М±m) Норма 72,3±3,8 65-85 411,8±104,9 140-340 Общий белок, г/л Мочевая кислота, мкмоль/л 71 3.4 Анализ показателей, характеризующих состояние печени при стеатозе печени и различных формах стеатогепатита. Традиционно поражение печени оценивается в рамках нескольких клинико-лабораторных синдромов, таких как синдром холестаза (уровень АЛТ, АСТ в крови), синдром цитолиза (уровень ГГТ, ЩФ), нарушение пигментного обмена (уровень фракций билирубина) и синтетическая функция печени, которая оценивается по содержанию веществ, синтезирующихся главным образом в печени (уровень ОХС, общ.белок, различных видов сложных белков и пигментов). Учитывая нутрициологический характер наших исследований, оценка белково-синтетической функции печени отражена в других разделах работы и в целом, можно скзать, что она не была выраженно нарушена, скорее наоборот, нами был отмечен усиленный синтез ХС в печени у подавляющего большинства пациентов. 3.4.1 Значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов со СП. Средние значения показателей трансаминаз, билирубина (общего и прямого) не отклонялись от нормы в среднем по группе, а также у мужчин и женщин со СП, в связи с этим было принято решение не приводить детально полученные данные. 3.4.2 Значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с НАСГ. Показатели, характеризующие состояние печени при НАСГ, приведены в таблице 25. 72 Таблица 25. Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с НАСГ. По Показатель группе (М±m) Мужчины Женщины n=84 n=105 Норма АЛТ, Ед/л 83,2±53,4 80,8±45,3 85±59,6 0-40 АСТ, Ед/л 56±40,5 47,3±15,2 62,6±51,6 0-40 ГГТ, Ед/л 69,9±61,2 71,2±57,5 68,9±64,8 0-40 Щелочная 69,1±31 67,8±37,1 70±26 <117 17,7±8,7 19,5±7,1 16,3±9,7 8,5-20,5 4,1±1,3 4,5±1,2 3,8±1,3 0-5 фосфатаза, Билирубин общий, мкмоль/л Билирубин прямой,мкмоль/л Среднее значение АЛТ как в среднем по группе, так у мужчин и у женщин превышало норму минимум в 2 раза. Среднее значение АСТ также превышало норму в среднем по группе, у мужчин и женщин, но у женщин отклонение от нормы было более выраженным. Вероятнее всего, это обусловлено выявленным у женщин большим, по сравнению с мужчинами, ИМТ и процентом жировой ткани, по данным изучения состава тела. Следует отметить, что показатель АСТ всегда более чувствительный к изменениям массы тела и особенно количеству жировой ткани, чем показатель АЛТ. Например, при любых поражениях печени, характеризующихся цитолизом гепатоцитов, при одновременном повышении содержания в крови и АЛТ и АСТ, как правило, показатель АЛТ выше, и, наоборот, при алкогольном поражении печени или при циррозе, как правило, активность АЛТ равна или ниже значения АСТ. В этих случаях, как правило, имеется утрата жировой и мышечной массы, что косвенно влияет на уменьшение активности АЛТ в крови. Среднее значение ГГТ было выше нормы как в среднем 73 по группе, так у мужчин и женщин. Щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой были в норме у мужчин, женщин и в среднем по группе. 3.4.3 Значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с АСГ. Среднее значение АЛТ в данной группе превышало норму в почти в 1,5 раза (табл. 26) Уровень АСТ, ГГТ в среднем по группе также превышал норму. ЩФ, билирубин общий, прямой в среднем по группе не превышали норму. Таблица 26. Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с АСГ. Показатель По группе (М±m) Норма АЛТ, Ед/л 56,8±48,3 0-40 АСТ, Ед/л 45±31,9 0-40 ГГТ, Ед/л 61±41,4 0-40 Щелочная 54,9±19,8 <117 17,8±9 8,5-20,5 4,2±1,3 0-5 фосфатаза, Билирубин общий, мкмоль/л Билирубин прямой,мкмоль/л 3.4.4 Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах. При оценке уровня АЛТ, в среднем по трём исследуемым группам, было выявлено, что в группе с НАСГ наблюдалось достоверно более выраженное отклонение от нормы (в 2 раза), в сравнении с группой с АСГ, где уровень АЛТ в среднем по группе отклонялся от нормы не столь значительно. Уровень АСТ и ГГТ в среднем по группе с НАСГ был достоверно больше нормы, чем в группе с АСГ. Уровни АЛТ, АСТ, ГГТ в среднем по группе со СП находился в пределах нормальных значений. Средний уровень ЩФ не отклонялся от нормы во всех трёх группах (рис. 8) 74 120 100 Ед/л 80 СП 60 НАСГ АСГ 40 20 0 АЛТ АСТ ГГТ ЩФ Рис. 8. Сравнительная характеристика уровня печёночных ферментов у пациентов со статозом печени, неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом. Таким образом, больные с НАСГ демонстрируют наиболее выраженное поражение печени, если судить по показателям печёночных ферментов. Для этих пациентов характерен наиболее высокий средний уровень АЛТ, а также ГГТ. При этом средний уровень АЛТ у них достоверно отличался от такого при СП и АСГ. Всё это свидетельствует о том, что именно нарушение обмена жиров в печени, которое характерно для больных НАСГ, приводит к наибольшему уровню цитолиза в исследуемых группах больных. 3.5 Сравнительный анализ метаболитов арахидоновой кислоты, при стеатозе печени и различных формах стеатогепатита. Одним из основных путей метаболизма АК в печени является ее гидроксилирование, при этом гидроксильная группа может находиться в различных положениях в молекулах изомеров НЕТЕ, в зависимости от этого меняется цитотоксичность этих метаболитов для гепатоцитов. Целью нашего исследования в данном случае было определить имеются ли различия в содержании в крови различных изомеров гидроксиэйкозотетраеновой кислоты при различных формах ЖБП, а также у мужчин и женщин. 75 3.5.1 Сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты у больных с СП и НАСГ. При сравнительном анализе содержания метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови больных с СП и НАСГ, оказалось, что достоверных различий между группами нет (табл. 27). Таблица 27. Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с СП и НАСГ. В среднем 15-НЕТЕ 11-НЕТЕ 8+12-НЕТЕ 5-НЕТЕ ЕЕТ по группе,* СП 25,7±33,2 25,6±32,7 94,8±133,8 30,5±41,1 34±65,1 НАСГ 29,9±35,4 26,4±30,3 101,5±100,6 27,5±31,7 30,9±43,7 *в таблице приведены значения в пересчете на площадь внутреннего стандарта (мкг/мл) без учета коэффициентов ионизации для анализируемых веществ Достоверных различий содержания метаболитов арахидоновой кислоты в зависимости от поражения печени и пола не было (Рис. 9 и 10). В целом, анализ метаболитов арахидоновой кислоты при стеатозе печени различного генеза и выраженности воспаления показал, что наименьшее содержание таких метаболитов, как 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ было обнаружено у больных со СП, у больных с АСГ – это значение было выше, и, наконец, наибольшие значения были выявлены у больных с НАСГ. Очевидно, что причина этих различий скрыта в степени нарушения метаболизма ЖК в гепатоците. Известно, что существует тесная связь между индексом инсулинорезистентности НОМА и изменением пути метаболизма арахидоновой кислоты. Так, в частности, при отсутствии нарушения толерантности к глюкозе, основным путём метаболизма арахидоновой кислоты, является образование менее токсичных метаболитов, таких, как, например, 5НЕТЕ, именно поэтому, наибольшее содержание данного метаболита было 76 обнаружено в группе со СП. Чем выше инсулинорезистентность, приводящая к усиленному периферическому липолизу и, соответственно, увеличение пула ЖК, тем интенсивнее используются альтернативные пути их метаболизма в гепатоците. То есть помимо β-окисления, наибольшую роль в метаболизме, начинает играть ω-окисление и неэнзиматические пути окисления ЖК, что приводит к усилению продукции 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ. Таким образом, нами было показано, что прогрессирование СП в НАСГ характеризуется двумя важными показателями – увеличением инсулинорезистентности и повышенной продукцией 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ. 3.5.2 Сравнительная характеристика уровня метаболитов арахидоновой кислоты у больных со СП и НАСГ, в зависимости от пола. Достоверных различий содержания метаболитов арахидоновой кислоты в зависимости от поражения печени и пола не было (рис. 9 и 10). 120 100 мкг/мл 80 СП_м 60 НАСГ_м 40 20 0 15-НЕТЕ 11-НЕТЕ 8+12-НЕТЕ 5-НЕТЕ Рис. 9. Сравнительный анализ кислоты у мужчин со СП и НАСГ. ЕЕТ содержания метаболитов арахидоновой 77 160 140 120 мкг/мл 100 СП_ж 80 НАСГ_ж 60 40 20 0 15-НЕТЕ 11-НЕТЕ 8+12-НЕТЕ 5-НЕТЕ Рис. 10. Сравнительный анализ ЕЕТ содержания метаболитов арахидоновой кислоты у женщин со СП и НАСГ. 3.5.4 Сравнительный анализ содержания метаболитов арахидоновой кислоты у больных с НАСГ и АСГ. В связи с тем, что ни гистологически, ни по активности трансаминаз, стеатогепатит алкогольной и неалкогольной этиологии не различались, а сбор анамнеза, связанного с употреблением пациентами алкоголя нередко, по понятным причинам, затруднён, нами была предпринята попытка обнаружить биомаркёры, позволяющие дифференцировать эти заболевания. Теоретическая основа для этого имеется, поскольку последовательность биохимических событий, приводящих к накоплению нейтрального жира в гепатоцитах у данных пациентов различна. При изучении содержания в крови пациентов метаболитов арахидоновой кислоты оказалось, что содержание 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ достоверно в 2 раза выше у пациентов с НАСГ, по сравнению с пациентами с АСГ (p=0,03). При этом содержание 5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ и ЕЕТ достоверно между собой не различались (табл.29). 78 Таблица 29. Содержание метаболитов жирных кислот (мкг/мл) в крови пациентов с НАСГ и АСГ (М± σ). Показатель НАСГ АСГ p 15-НЕТЕ 29,9±35,4 11,9±13,7 0,03 11-НЕТЕ 26,4±21,3 11,2±12,9 0,03 101,5±100,6 85±176,3 NS 5-НЕТЕ 27,5±31,7 16,4±21,4 NS ЕЕТ 30,9±43,7 33,3±54,4 NS 8+12-НЕТЕ Таким образом, нами впервые были выявлены различия в метаболизме арахидоновой кислоты у больных с НАСГ и АСГ. Следовательно, можно сказать, что нами впервые установлены важные и, скорее всего, патогенетические различия между НАСГ и АСГ. В пользу этого говорит тот факт, что, хотя накопление жира в гепатоцитах наблюдается при обоих заболеваниях, имеет место разный механизм патологического процесса. В случае с НАСГ накопление жира связано с тем, что основной путь окисления арахидоновой кислоты (βокисление в митохондриях), как и других ЖК, изменяется в результате нарушения метаболизма углеводов и жиров, обусловленного инсулинорезистентностью. В связи с этим, скорость β-окисления арахидоновой кислоты уменьшается и усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, осуществляющийся посредством альтернативных путей с участием липооксигеназы и не энзиматическим путем. В пользу этого говорит обнаруженное нами у пациентов с НАСГ почти двукратное увеличение гидроксиарахидоновой кислоты с расположением гидроксильной группы в 15-м и 11-м положениях (15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ). Преимущественно такие метаболиты образуются при окислении арахидоновой кислоты с помощью липооксигеназы. Эти метаболиты являются более токсичными по сравнению с гидроокисями арахидоновой кислоты с расположением гидроксильных групп в 5-, 8- или 12–м положениях. Более того, именно 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ являются 79 предшественниками лейкотриенов и других биологически активных веществ, стимулирующих вызванного воспаление и цитотоксическими способствующих лимфоцитами, апоптозу таким гепатоцитов, образом, они непосредственно участвуют в патогенезе НАСГ. Напротив, при АСГ β-окисление страдает в меньшей степени, в связи с этим содержание 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ у этих больных в среднем более, чем в 2 раза ниже, чем у пациентов с НАСГ. При этом повреждение гепатоцитов у данной категории пациентов происходит в основном за счет повреждения клеточных мембран продуктом окисления алкоголя – ацетальдегидом, которая приводит к тому, что лимфоциты начинают распознавать эти изменения мембраны как чужеродные и повреждают клетки, что сопровождается их апоптозом. Таким образом, при изучении гистологических срезов печени больных с НАСГ и АСГ, морфолог видит одни и те же гистологические изменения в ткани печени, однако их причины и последовательность событий, приводящих к ним у этих больных совершенно разные. Очевидно, что при АСГ, не смотря на сходные значения ИМТ и жировой массы с таковыми у больных НАСГ (Табл.30) в составе тела больных, имеется принципиальное различие, которое связано с инсулинорезистентностью, приводящей в итоге к изменению метаболизма ЖК и арахидоновой кислоты в частности. Различия в инсулинорезистентности связано, скорее всего, с разницей в количестве тощей и мышечной массы у этих пациентов, которые мы обнаружили (табл. 30). Таблица №30. Антропометрические данные пациентов с НАСГ и АСГ (M±σ) Показатель НАСГ АСГ р 100,8±18,3 108,3±20,5 NS ИМТ 35,3±6,8 35,3±6,5 NS Жировая масса,кг 41,9±14,1 39,4±16,8 NS Общая вода, л 42,6±7,6 50,3±6,8 NS Мышечная масса, кг 33,2±6,9 39,3±6,1 0,04 Тощая масса, кг 58,2±10,5 68,1±10,6 0,01 Масса тела, кг 80 Оказалось, что количество мышечной и тощей массы было достоверно больше у пациентов с АСГ, по сравнению с пациентами с НАСГ (на 5,5% и 20%, соответственно, р<0,05). Причина таких различий лежит, очевидно, не в разнице физической активности, поскольку и те и другие пациенты относятся к 1 и 2 группам интенсивности труда и к категории ожирения 2 степени, а, скорее, в различии в питании между указанными группами пациентов. При исследовании уровня основного обмена, а также скорости окисления жиров и углеводов достоверных различий между обследуемыми группами пациентов выявлено не было. Однако скорость окисления белка была достоверно выше у пациентов с АСГ в среднем на 20 г/сут (табл.31), что, по-видимому, связано с увеличенным потреблением белка по сравнению с пациентами с НАСГ (табл.7 и 21). Таблица 31. Показатели основного обмена пациентов с НАСГ и АСГ (М± σ) Показатель НАСГ АСГ р Уровень основного 1833,7±300,2 2002±364,2 NS СОЖ, г/сут 102,4±46,9 114,4±42,7 NS СОУ, г/сут 152,3±82,9 146,4±88,8 NS СОБ, г/сут 79,2±23,5 98,5±31 0,02 обмена, ккал/сут Интересно, что в процессе изучения липидного спектра у пациентов с АСГ и НАСГ не было обнаружено достоверного различия в уровнях общего ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП. Однако, если учесть тот факт, что установленные нами различия реализуются на стадии окисления ЖК (внутри митохондрий или комплекса Гольджи), то отсутствие изменений в указанных показателях липидного спектра не выглядит удивительным, так как транспортная система обеспечивает формирование липопротеидов, происходящее в другой области гепатоцита. Это 81 подтверждается отсутствием различий показателей в липидном спектре у больных с НАСГ и АСГ (табл.32). Таблица 32. Потребление жиров пациентов с НАСГ и АСГ (М± σ). Показатель НАСГ=52 АСГ=30 р Общий жир, г 125,5±44,5 185±87,7 0,01 НЖК, г 42,2±14,7 65,5±37,7 0,02 ПНЖК, г 28,8±13,7 38±19,4 0,02 Анализ фактического питания пациентов показал, что в отличие от больных НАСГ, больные АСГ получают больше животных жиров (табл. 7 и 21), на что указывает и большее потребление ими белка, большее количество у них тощей массы и большая скорость окисления белка в основном обмене. Как видно из таблицы 32, потребление общего жира у больных с АСГ было достоверно больше, чем у больных с НАСГ, в среднем на 60 гр/сутки (p=0,01), такая же закономерность наблюдалась в значениях НЖК и ПНЖК между группами. Интересно, что при расчете соотношения НЖК к ПНЖК, они существенно различались (1,46 и 1,71). Таблица 33. Показатели липидного спектра крови пациентов с НАСГ и АСГ (М± σ). Холестерин общий, 5,5±1 5,5±1,4 NS 1,9±0,9 2,4±1,5 NS ЛПНП, ммоль/л 3,4±0,9 3,2±0,9 NS ЛПВП, ммоль/л 1,1±0,2 1,1±0,4 NS ммоль/л Триглицериды, ммоль/л 82 Следует отметить, что процесс окисления жирных кислот в печени зависит от двух условий - активности фермента и количества субстрата для окисления. В связи с этим может быть выдвинута гипотеза о том, что обнаруженный феномен увеличения содержания в крови 11- и 15-НЕТЕ у больных НАСГ может быть обусловлен не только преимущественно альтернативным путем окисления арахидоновой кислоты, но также определённым соотношением субстратов – различных жирных кислот, поступающих с пищей. В пользу такой гипотезы указывают данные, согласно которым гипокалорийная диета с уменьшенным содержания жиров дает худшие результаты и реже приводит к ремиссии НАСГ нежели изокалорийная диета с адекватным потреблением жира [9]. Учитывая полученные нами данные, результаты этих исследований можно объяснить тем, что пул жирных кислот, захваченных печенью из кровотока, состоит из двух компонентов: жирных кислот, образующихся в результате липолиза периферической жировой ткани, который усилен при НАСГ вследствии инсулинорезистентности, и жирных кислот, которые попали в кровоток из кишечника, фактически из принятой пациентом жирной пищи. Безусловно, по химическому составу оба эти компонента различны, так как при периферическом липолизе образуются в основном триглицериды, включая среднецепочечные жирные кислоты. В тоже время пул жирных кислот (ЖК), поступающих с пищей, может быть различен и включать в себя как длинноцепочечные ЖК, так и МНЖК и ПНЖК. Исходя из этого, выглядит весьма вероятным, что соотношение различных ЖК в крови влияет на скорость и темпы метаболизма их в печени. Таким образом, при гипокалорийной диете со сниженным содержанием жиров в крови доминируют ЖК, практически полностью поступающие за счет липолиза периферической жировой ткани, а в случае с изокалорийной диетой - имеется смесь разных ЖК. В последнем случае, вероятнее всего, гораздо меньше задействован липооксигеназный путь, что приводит к уменьшению образования 11- НЕТЕ и 15-НЕТЕ, снижению общей липотоксичности этих продуктов и уменьшению образования провоспалительных веществ из арахидоновой кислоты. Результатом этого является довольно быстрое уменьшение воспаления печени в 83 виде достаточно быстрой нормализации уровня АЛТ, что и было показано в цитируемых исследованиях. Напротив, при гипокалорийной диете в течение месяца, содержание АЛТ не только не снижалось, но и у части пациентов оказалось выше исходного [8]. Таким образом, для подтверждения этой гипотезы требуется проспективное исследование содержания метаболитов арахидоновой кислоты на фоне диеты, содержащей разное количество моно- и полиненасыщенных ЖК. При этом, учитывая накопленные данные, можно предположить, что эффект можно будет получить достаточно быстро в течение 12 месяца, при условии соблюдения соответствующей диеты. Таким образом, нами впервые выявлены различия в метаболизме ЖК при НАСГ и АСГ, которые, несмотря на то, что приводят к аналогичным гистологическим изменениям в печени, представляют собой совершенно разные с биохимической точки зрения процессы. Обнаруженные нами закономерности, могут стать основой для разработки совершенно нового подхода к диетотерапии НАЖБ и в частности НАСГ. 3.6 Сравнительный анализ эффективности диетотерапии неалкогольного стеатогепатита у больных с ожирением с использованием низкокалорийного или изокалорийного рационов Оптимальное лечение НАЖБП до настоящего времени не разработано. Широко изучалась эффективность различных диет и комбинаций диет с физическими упражнениями, применением лекарственных препаратов, влияющих на инсулинорезистентность, а также использование различных гепатопротекторов, в частности, витамина Е и его комбинаций с другими витаминами [4ст]. Оптимальный состав диетического рациона для лечения больных стеатогепатитом не определён. С одной стороны, известно, что диета, приводящая к снижению массы жировой ткани на 5-10%, сопровождается уменьшением активности АЛТ, с другой стороны, в настоящее время все больше внимания уделяют не столько снижению калорийности рациона, сколько 84 изменению его состава, полагая, что манипуляция соотношением макронутриентов в рационе, может дать больший эффект при лучшей приверженности и переносимости рациона питания пациентами [8ст]. В связи с этим нами было предпринято сравнительное исследование эффективности рационов с различной калорийностью 174 пациентов с НАСГ (86 женщин и 88 мужчин). Методом рандомизации пациенты были разделены на 2 исследовательские группы: первая группа получала персонифицированный низкокалорийный рацион питания – пНКР (см.приложение) (согласно приказу Минздрава России от 2003г №330)[2]: 1600-1700 ккал/сутки: белки – 94-96 г/сут; жиры – 70-75 г/сут; углеводы – 150-160 г/сут); вторая группа получала персонифицированный изокалорийный рацион питания - пИКР: 2500-2700 ккал/сут: белки – 95-97 г/сут; жиры – 83-88 г/сут; углеводы – 358-380 г/сут. Персонификация ИКР рациона осуществлялась следующим образом: для каждого пациента рассчитывалось количество жиров и углеводов, соответствующих физиологическим нормам потребления в расчёте на идеальную массу тела, пол, возраст и группу интенсивности труда. Редукция калорийности рациона питания у группы, получавшей пНКР, достигалась путем уменьшения общего количества жира и углеводов в рационе, т.е. независимо от пола, возраста, интенсивности труда, все пациенты получали низкокалорийный рацион. У пациентов группы, получавшей пИКР, количество жиров и углеводов соответствовало физиологическим нормам потребления в расчете на идеальную массу тела и индивидуальную физическую активность, согласно нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах. Среднее количество белка в рационах питания больных было сопоставимо (табл. 33). 3.6.1 Характеристика групп пациентов, включенных в исследование. Группы пациентов не различались по возрасту, антропометрическим показателям, уровню основного обмена, составу тела, наличию основного и сопутствующих заболеваний (табл. 34). 85 Таблица 34. Сравнительная характеристика групп пациентов, включенных в исследование. Показатели Больные НАСГ p НКД (n=58) пИКР (n=116) Возраст (M ± m), лет 40,55±1,83 41,68±1,99 >0,05 Масса тела,кг 103,7±1,52 104,5±1,44 >0,05 ИМТ,кг/м² 36,2±0,15 37,49±0,18 >0,05 Соотношение ОТ/ОБ 0,96±0,02 0,97±0,01 >0,05 Уровень 1840±1,2 1859±1,5 >0,05 46,16±0,42 48,23±0,83 <0,05 энерготратпокоя,ккал/сут Жировая масса, кг Пациенты исследуемых групп различались лишь по количеству жировой массы, в среднем, в пределах 2 кг, однако, учитывая сопоставимый уровень энерготрат покоя, это различие, скорее всего, было обусловлено жировой массой из подкожно-жировой клетчатки, которая метаболически неактивна. Согласно физиологическим нормам питания для различных групп взрослого населения, проводилась оценка соответствия этим нормам калорийности, содержания белков, жиров, углеводов назначенных рационов питания. Учитывались следующие критерии: пол, возраст, ИМТ, характер труда (степень ежедневной физической нагрузки). Персонифицированный рацион питания с пониженной калорийностью, являлся низкокалорийным для 100% пациентов. Персонифицированный изокалорийный рацион питания - для 60% пациентов являлся изокалорийным, то есть полностью соответствовал их физиологическим потребностям, согласно нормам потребления, для 30% пациентов рацион являлся умеренно гипокалорийным (на 100-200 ккал), для 10% - умеренно гиперкалорийным (на 200-400 ккал). В исследование были включены пациенты 1 и 2 групп интенсивности труда (согласно МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации»: в 86 группе, получавшей пНКР 85% пациентов относятся к 1 группе интенсивности труда, 15% - ко второй; в группе, получавшей пИКР - 89% пациентов относятся к 1 группе интенсивности труда, 11% - ко 2. Таким образом, пациенты исследуемых групп не различались и по среднему значению энерготрат, связанных с их физической активностью и трудовой деятельностью. Продолжительность клинического наблюдения составила 1,5 месяца. 3.6.2 Анализ биохимических показателей крови в динамике. Через 1,5 месяца диетотерапии уровни АЛТ и АСТ достоверно снизились у 86% пациентов в группе, получавшей пИКР, напротив, у пациентов группы, получавшей НКД, снижения уровней АЛТ и АСТ не произошло у большинства пациентов. При этом, уровень АЛТ, наоборот, повысился у 72% пациентов в группе НКД через 1,5 месяца лечения. Анализ показателей липидного профиля показал достоверное снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП в обеих группах (табл.35). Таблица 35. Анализ биохимических показателей крови в динамике. НКД (n=58) p пИКР (n=116) Начало Через 1,5 Начало Через 1,5 лечения месяца лечения месяца p АЛТ, Ед/л 77,2±31,8 81,2±50,6 0,75 98,8±45,7 77,5±41,7 0,001 АСТ, Ед/л 52,7±23,6 52,8±34,7 0,98 49,6±41,5 38,6±27,3 0,001 ХС, ммоль/л 5,39±1,02 4,2±1,1 0,001 5,64±1,02 5,23±0,88 0,001 ТГ,ммоль/л 1,73±0,67 1,33±0,4 0,004 2,27±1,29 1,69±0,81 0,001 ЛПНП,ммоль/л 3,44±0,84 2,76±0,91 0,001 3,40±1,01 3,31±0,86 0,31 ЛПВП, 0,02 ммоль/л 1,24±0,35 0,94±0,15 0,001 1,21±0,27 1,14±0,26 87 3.6.3 Динамика показателей состава тела в исследуемых группах (до и после лечения) Анализ состава тела пациентов до и после лечения показал достоверно большую утрату тощей массы в группе НКД, по сравнению с группой пИКР, с чем, скорее всего, связано увеличение уровня АЛТ на фоне лечения; жировая масса достоверно уменьшилась больше в группе пИКР (табл. 36) Таблица 36. Динамика показателей состава тела в исследуемых группах (через 1,5 месяца исследования). Показатели Снижение массы Больные НАСГ p НКД (n=58) пИКР (n=116) -9,3±1,8 -6,2±1,7 <0,05 -2,7±0,8 -4,8±0,7 <0,05 -6,6±0,4 -1,4±0,6 <0,05 тела ∆, кг Уменьшение жировой массы ∆, кг Уменьшение тощей массы ∆, кг 3.6.4 Оценка индекса приверженности в исследуемых группах Характеристика показателей фактического питания в начале и через 1,5 месяца лечения Индекс приверженности пациентов к назначенному лечению (рациону питания) был гораздо выше в группе мОВД, в отличие от группыНКД: 85% пациентов из группы мОВД при повторном проведении оценки фактического питания показали те же результаты, что и в начале терапии, в группе НКД лишь 54% пациентов 88 оставались привержены назначенному рациону. Пациенты, получавшие НКД, гораздо чаще возвращались к привычному для них избыточному потреблению жира, в основном за счёт потребления НЖК и общего холестерина, а также к привычной для них квоте углеводов. Пациенты же, получавшие мОВД, как правило, удерживали предписанную им квоту общего жира, холестерина, углеводов (табл.37). Таблица 37. Сравнительная характеристика показателей фактического питания в начале и через 1,5 месяца лечения. Показатели пНКР в пНКР начале лечения Р пИКР в пИКР через 1,5 начале через 1,5 месяца лечения месяца лечения лечения Р Ккал/сут 1723±312 2610±256 <0,05 2592±465 2487±325 NS Белок, г 94±4,3 101±12,7 <0,05 96±3,2 95±4,1 NS Общий 73±5,8 96±8,9 <0,05 85±5,2 87±4,3 NS НЖК, г 28±6,7 45±5,1 <0,05 46±4,7 43±8,1 NS ПНЖК, г 29±4,2 20±4,6 <0,05 30,3±4,7 33,1±6,2 NS ПНЖК-6, г 24±4,9 18±2,8 <0,05 27±6,2 25±4,3 NS ПНЖК-3, г 4±2,2 2,1±2,6 <0,05 5,4±2,1 7,2±1,8 NS Общий 285±13,7 340±19,6 <0,05 368±15,6 354±17,9 NS 155±36,6 335±47 <0,05 372±42,2 358±56,1 NS 8±2,2 4,2±1,8 <0,05 10,2±3,1 11,3±4,8 NS жир, г холестерин, г Общие углеводы, г Пищевые волокна, г 89 Следует отметить, что персонифицированном ИКР основной целью было сохранить не просто квоту жира, как источника энергии, а сохранить соотношение НЖК/ПНЖК в оптимальных пределах, которые, по нашему мнению, лежат в границах 1,5-1,7. В тоже время, в персонифицированном НКР ввиду глобального снижения энергетической ценности рациона – это соотношение сохранить не удалось, исходно оно составляло лишь 0,96, а через 1,5 месяца лечения, ввиду низкой приверженности, оно довольно быстро вернулось к характерному для питания этих пациентов соотношению равному 2,25, с превалирующим потреблением, почти в 2 раза, НЖК. 3.7 Клинические примеры Применение различных диетологических подходов в нашем исследовании ярко демонстрируют следующие клинические наблюдения: 1.Пациент N, 1983 г.р. поступил в отделение гастроэнтерологии и гепатологии клиники «НИИ питания» с жалобами на: изжогу, отрыжку, дискомфорт в правом подреберье, избыточную массу тела Клинический диагноз: Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатогепатит, средней степени активности, метаболического генеза. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма. Хронический гастрит, не ассоциированный с НР, в стадии стихающего обострения. Дуоденит. Ожирение 1 степени, обменно-алиментарного генеза. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипопротеидемия IIb. Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу. Из анамнеза: изжога, дискомфорт в правом подреберье, не связанные с приёмом пищи - беспокоят около 3 лет. Последние 9 месяцев отмечается повышение в сыворотке крови АЛТ 178 Ед/л, АСТ 56 Ед/л, ГГТ 160 Ед/л. По УЗИ: жировой гепатоз, диффузные изменения в структуре паренхимы поджелудочной железы. Маркёры вирусных и аутоиммунных гепатитов – отрицательные. Избыточная масса тела с детства. Максимальная масса тела 117 кг в 2003г. Удалось самостоятельно снизить массу тела на 25 кг, но длительно закрепить результат не 90 получалось. За последние 2 года + 15 кг на фоне изменения характера питания, гиподинамии. В Клинику НИИ питания РАМН пациент был госпитализирован для обследования, редукции массы тела. Объективно: рост=185 см, вес=107,6 кг (ИМТ=31,4кг/м2). Кожный покров видимые слизистые физиологической окраски, умеренной и влажности. Периферических отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена преимущественно по абдоминальному типу. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД=130/80мм.рт.ст. ЧСС=PS=78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. За время госпитализации, пациенту проводились: измерение антропометрических показателей, оценка состава тела, оценка энерготрат покоя, оценка фактического питания, оценка алкогольного анамнеза, лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на содержание метаболитов арахидоновой кислоты. Перед включением в исследование, пациент подписал информированное согласие. Алкогольный анамнез: алкоголем не злоупотребляет - AUDIT=6 (норма: до 8), Cage=0 (норма: 0). Пациенту был назначен персонифицированный низкокалорийный рацион питания (пНКР). Результаты исследований: Общий анализ крови: все показатели – в пределах нормы. Анализ крови (табл.38): 91 Показатель Результат Нормы С-пептид 3,2 0,5-3,2 ng/ml Инсулин 31,9 2,0-25,0 mIU/ml Индекс НОМА: 8 (норма: <2,9). Оценка основного обмена: Общие энерготраты основного обмена составили 2059 ккал/сут. Скорость окисления углеводов в норме: 50% - 256,8 г/сут. (норма: 50-60%). Скорость окисления жира повышена: 40,2% - 91,9 г/сут. (норма: 30-35%). Скорость окисления белка на нижней границе нормы, что свидетельствует о снижении активной клеточной массы: 9,9% - 50,9 г/сут. (норма: 10-20%). Рекомендуемая калорийность рациона питания: не ниже 2100 ккал/сут. Потребность в белке 55-60 г/сут. Оценка фактического питания: калорийность рациона - 5739 ккал/сут, избыточное потребление общего жира - 360,3 г/сут, насыщенных жирных кислот – 123,9 г/сут; холестерина – 609,4 мг; натрия – 15,2 г; недостаточное потребление пищевых волокон – 16,1; витаминов группы А, ПНЖК омега-3 – 9,46 г/сут. Количество ПНЖК – 67,0 г/сут, , омега – 6 – 62,2 г/сут. Также было проведено: эзофагогастродуоденоскопия, суточная рН- импедансометрия пищевода, суточное мониторирование АД, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, консультация кардиолога, гастроэнтеролога, диетолога Биохимический анализ крови (табл.39): Параметры В начале терапии Через 1,5 месяца Норма АЛТ 141 148 0 – 40Ед/л АСТ 58,2 65,2 0 – 40 Ед/л Глюкоза 5,21 5,52 3,90-5,80 ммоль/л Общий 5,83 5,10 0-5,20 ммоль/л холестерин 92 Триглицериды 2,72 1,36 0-1,70 ммоль/л ЛПНП 2,48 3,60 0-3,80 ммоль/л ЛПВП 1,1 0,9 0,9-2,1 ммоль/л Билируб. общ. 11,78 21,26 8,50-20,50 мкмоль/л Билирубин пр. 4,41 4,76 0-5,00 мкмоль/л ГГТ 137,0 95,4 10-60 Ед/л 421 537 200-420 мкмоль/л ЩФ 67,2 56,0 0-128 U/l Белок общ. 69,7 78,6 65,0-85,0 г/л Мочевая кислота Биоимпедансометрия (табл.40): Компонент В начале Через 1,5 Нормальный терапии месяца диапазон Масса тела 107,6 97,9 64,0-86,6 ИМТ 31,4 28,6 18,5-25,0 Общая вода 53,5 50,4 42,4-51,8 73,1 68,9 - 41,5 39,2 32,4-39,6 организма, кг Тощая масса, кг Масса скелетной мускулатуры, 93 кг Протеины, л 14,4 13,7 11,3-13,9 Минеральные 5,17 4,83 3,91-4,78 34,5 29,0 9,0-18,1 32,1 29,6 10,0-20,0 0,96 0,96 0,80-0,90 в-ва,кг Жировая масса, кг Жировая масса, % Соотношение талия/ бёдра 2.Пациент S, 1992 г.р, поступил в отделение гастроэнтерологии и гепатологии клиники «НИИ питания» с жалобами на: избыточную массу тела. Клинический диагноз: Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатогепатит, средней степени активности, метаболического генеза с фиброзом (~F2 по METAVIR). Ожирение 1 степени, обменно-алиментарного генеза. Синдром инсулинорезистентности. Из анамнеза: Избыточная масса тела с детства. Максимальная масса тела 118 кг 3 месяца назад. Удалось самостоятельно снизить массу тела на 12 кг, на фоне увеличения физической нагрузки. 7 месяцев назад, при исследовании крови случайно было обнаружено повышением печёночных ферментов (АЛТ до 170 Ед/л). По УЗИ: жировой гепатоз. Маркёры вирусных и аутоиммунных гепатитов – отрицательные. В Клинику НИИ питания РАМН пациент госпитализирован для обследования, редукции массы тела. Объективно: 94 Рост=178 см, вес=105,6 кг (ИМТ=33,3 кг/м2). Кожный покров слизистые физиологической и видимые окраски, умеренной влажности. Периферических отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена преимущественно равномерно. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД=16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД=116/70 мм. рт. ст. ЧСС=PS=64 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. За время госпитализации, пациенту проводились: измерение антропометрических показателей, оценка состава тела, оценка энерготрат покоя, оценка фактического питания, оценка алкогольного анамнеза, лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на содержание метаболитов арахидоновой кислоты. Перед включением в исследование, пациент подписал информированное согласие. Алкогольный анамнез: алкоголем не злоупотребляет - AUDIT=4 (норма: до 8), Cage=0 (норма: 0). Пациенту был назначен персонифицированный изокалорийный рацион питания (пИКР). Данные клинических и лабораторных исследований: Общий анализ крови: все показатели – в пределах нормы. Анализ крови (табл.41): Показатель Результат Нормы С-пептид 3,3 0,5-3,2 ng/ml Инсулин 19,0 2,0-25,0 mIU/ml Индекс НОМА: 3,7 (норма: <2,9). Оценка основного обмена: Общие энерготраты основного обмена составили 2053 ккал/сут. Скорость окисления углеводов резко снижена: 1% - 5 г/сут. 95 (норма: 50-60%). Скорость окисления жира повышена: 92% - 210 г/сут. (норма: 30-35%). Скорость окисления белка снижена, что свидетельствует о повышении активной клеточной массы: 7% - 36 г/сут. (норма: 10-20%). Рекомендуемая калорийность рациона питания: не ниже 2000 ккал/сут. Потребность в белке 6070 г/сут. Протокол исследования выдан на руки. Ультразвуковая эластография печени (в начале лечения): проведена серия из 20 результативных измерений. Медиана эластичности печени составляет 9,9 кПа; в различных участках правой доли печени эластичность неоднородная – интерквартильный размах значений (IQR) 2,1 кПа. Заключение: Плотность печени повышена. Общий результат исследования с наибольшей вероятностью соответствует гистологической стадии фиброза ~ F2 (по METAVIR). Протокол исследования выдан на руки. Ультразвуковая эластография печени (через 1 месяц): проведена серия из 20 результативных измерений. Медиана эластичности печени составляет 7,7 кПа; в различных участках правой доли печени эластичность неоднородная – интерквартильный размах значений (IQR) 2,8 кПа. Заключение: Плотность печени повышена. Общий результат исследования с наибольшей вероятностью соответствует гистологической стадии фиброза ~ F1 (по METAVIR). Протокол исследования выдан на руки. Оценка фактического питания: исследование выявило избыточное потребление общего жира - 92,6 г/сут, насыщенных жирных кислот – 29,7 г/сут; недостаточное потребление пищевых волокон – 3,4, витаминов группы А и В. Количество ПНЖК – 21,6 г/сут, ПНЖК омега-3 – 3,41 г/сут, омега – 6 – 18,5 г/сут. Калорийность рациона ~ 1815 ккал/сут. Протокол исследования выдан на руки. 96 Биохимический анализ крови (табл.42): Параметры В начале терапии Через 1,5 месяца Норма АЛТ 118 43 0 – 40 Ед/л АСТ 52,1 17,5 0 – 40 Ед/л Глюкоза 4,42 5,1 3,90-5,80 ммоль/л Общий 3,35 3,49 до 5,20 ммоль/л Триглицериды 1,16 0,91 до 1,70 ммоль/л ЛПНП 1,82 1,93 до 3,80 ммоль/л ЛПВП 1,0 1,1 0,9-2,1 ммоль/л Билируб. общ. 17,76 14,4 8,50-20,50 мкмоль/л Билирубин пр. 4,43 3,76 0-5,00 мкмоль/л ГГТ 37,9 30,7 10-60 Ед/л Мочевая кислота 436 356 200-420 мкмоль/л ЩФ 56,8 62,2 до 128 U/l Белок общ. 69,9 71,2 65,0-85,0 г/л холестерин Биоимпедансометрия (табл.43): Компонент В начале Через 1,5 Нормальный терапии месяца диапазон Масса тела 105,6 93,2 59,2-80,2 ИМТ 33,3 29,7 18,5-25,0 Общая вода 54,8 52,9 39,2-47,8 Тощая масса, кг 74,8 72,2 - Масса 43,1 41,3 29,9-36,5 организма, кг скелетной мускулатуры, кг 97 Протеины, л 15,0 14,4 10,5-12,9 Минеральные 5,00 4,86 3,63-4,43 30,8 21 8,4-16,7 29,1 22,6 10,0-20,0 0,98 0,95 0,80-0,90 в-ва,кг Жировая масса, кг Жировая масса, % Соотношение талия/ бёдра Нам удалось продемонстрировать влияние рациона на изменение состава тела у больных НАСГ. Традиционно считается, что снижение массы тела в результате диетотерапии на 5-10%, сопровождается уменьшением значений АЛТ, так как такое снижение массы тела обычно сопровождается значимым уменьшением жировой массы и уменьшением инсулинорезистентности, которую полагают важной в патогенезе НАСГ [6]. При использовании нами персонифицированного низкокалорийного рациона действительно снижение массы тела практически достигло 9% за 1,5 месяца диетотерапии. При этом, при использовании персонифицированного изокалорийного рациона, снижение массы тела достигло примерно 6%. Интересным оказалось то, что среднее уменьшение жировой массы было почти в два раза больше в группе, получавшей пИКР, при этом большая утрата массы тела у больных группы пНКР, произошла за счет уменьшения тощей массы (табл.36). Объяснений этому факту может быть несколько. Первое объяснение связано с мобилизацией тканей в процессе снижения калорийности рациона. В первую очередь, мобилизации подвергаются запасы гликогена в печени, а также белок скелетных мышц. Именно в связи с этим, уменьшение тощей массы в группе пНКР, почти в четыре раза превосходило утрату тощей массы в группе пИКР. Второе объяснение полученных данных связано с различием состава рациона у 98 этих двух групп больных. По содержанию белка в рационе эти группы не различались, однако, потребность в энергии у больных группы пНКР, существенно превосходила общую калорийность назначенного им гипокалорийного рациона питания. В среднем в домашних условиях больные обеих групп потребляли 3500-4000 ккал/сут, при этом в группе пНКР среднее снижение калорийности от привычного для них рациона составила около 2300 ккал/сутки, в то время, как в группе пИКР – всего лишь 1500 ккал/сутки. Таким образом, даже потребляемого количества белка и других макронутриентов в рационе больных группы пНКР не хватало, чтобы предотвратить утрату мышечной массы. В тоже время в группе пИКР, изокалорийный рацион оказался ближе к физиологически требуемым для этих больных, о чем свидетельствует данные уровня энерготрат покоя, которые в обеих группах составили 1840-1860 ккал/сут (табл. 34). Таким образом, у части больных группы пНКР, суточный калораж был даже теоретически ниже их энерготрат покоя. Из полученных нами данных следует вывод, что у больных НАСГ при планировании диетических рационов они не должны быть ниже уровня энерготрат покоя, а в идеале, на 2025% выше его, только в этом случае удается достичь оптимальных изменений в составе тела – минимальной утраты тощей массы и наибольшей утраты жировой массы. В результате применения двух различных диетических рационов у больных НАСГ, нами было показано, что использование изокалорийного рациона приводило к снижению показателей АЛТ у большинства пациентов и достоверному снижению их среднего значения за 1,5 месяца (табл.35). В группе, получавшей пНКР, у 72% больных было отмечено хоть незначительное, но повышение абсолютных показателей АЛТ (табл.35). Таким образом, можно констатировать, что пНКР не помогло достигнуть у большинства пациентов основного критерия эффективности диетотерапии НАСГ – нормализации АЛТ и АСТ за 1 месяц диетотерапии. Причина этого может крыться с одной стороны в резкой мобилизации липидов из гепатоцитов с образованием высокотоксичных метаболитов жирных кислот, с усилением так называемой липотоксичности [5], а 99 также в связи с увеличением активности АЛТ за счет утилизации мышечной ткани и разрушения миоцитов. Следует отметить, что применение пНКР было связано с более выраженной динамикой показателей общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов, по сравнению с группой, где применялся изокалорийный рацион, хотя эти показатели у них также достоверно снизились, по сравнению с исходными значениями, за исключением ЛПНП, но не так выражено, как в группе пНКР. Более глубокие изменения в составе липидов крови у больных группы пНКР, очевидно связаны с очень низкой калорийностью рациона и включением циркулирующих липидов в энергообмен. Учитывая, что НАСГ является хроническим прогрессирующим заболеванием метаболической природы, одним из компонентов успешного лечения является высокая приверженность больных к нему. В этом смысле пИКР в значительной степени превосходит пНКР по индексу приверженности к нему пациентов. Так, в конце первого месяца применения только 54% пациентов смогли соблюдать пНКР, в то время как в группе пИКР 85% больных были привержены назначенному рациону питания. Таким образом, нам удалось продемонстрировать, что применение персонифицированного изокалорийного рациона у больных НАСГ приводит к нормализации АЛТ у большинства больных, не приводит к значимой утрате тощей массы и приводит к достоверно большей утрате жировой массы, по сравнению с персонифицированным низкокалорийным рационом. 100 Заключение Неалкогольная жировая болезнь печени относится к наиболее распространённым невирусным поражениям печени. Во всём мире до сих пор не существует единых критериев диагностики данной патологии. Неоднократно изучалась эффективность различных диет, преимущественно низкокалорийных, физических нагрузок, применения различных медикаментов, однако, до сих пор, нет оптимального алгоритма лечения НАЖБП. Огромную роль в развитии ЖБП играет хроническая заболевания алкогольная возрастает интоксикация, пропорционально причём количеству и выраженность регулярности употребления алкоголя. Однако и у злоупотребляющих алкоголем, развитие ЖБП в значительной степени обусловлено и ожирением. Анализ проведенных нами исследований позволяет заключить, что нарушения антропометрических показателей и показателей состава тела у больных с различными формами ЖБП, проявлялись в увеличении массы тела, ИМТ, жировой массы тела в среднем, во всех исследуемых группах. Среднее значение жировой массы у пациентов с АСГ было ниже, чем у пациентов со СП и НАСГ – 39,4±16,8: 47,2±14,7:41,9±14,1 кг, соответственно. Среднее значение общей воды в группе АСГ было достоверно выше, чем у пациентов со СП и НАСГ – 50,3±6,8:41,5±8:42,6±7,6 л, соответственно. Среднее значение мышечной и тощей массы в среднем по группе у пациентов с АСГ были также достоверно выше, чем у пациентов с СП и НАСГ. Таким образом, ЖБП, не зависимо от формы болезни (стеатоз или стеатогепатит), а также от её природы (неалкогольный стеатогепатит, стеатогепатит смешанного генеза), возникает на фоне увеличения массы тела. По нашим данным у всех пациентов, обследованных нами, констатировано ожирение, таким образом, воздействие на этот фактор безусловно является ключевым в лечении заболевания. Это полностью укладывается в современное представление о лечении ЖБП, в основу которого положено, согласно 101 международным рекомендациям, соблюдение диеты и дозированная регулярная физическая нагрузка. Проведённый нами анализ фактического питания пациентов в домашних условиях показал, что у большинства пациентов с любой клинической формой ЖБП, наблюдалась избыточная калорийность рационов питания, с повышенным содержанием общего жира, насыщенных жирных кислот, общего белка, соли, и пониженным содержанием пищевых волокон, омега-3 ПНЖК. При оценке энерготрат покоя и скорости окисления основных макронутриентов, нами выявлено, что у пациентов с ЖБП, во всех исследуемых группах, скорость окисления белка находилась в пределах нормальных значений, скорость окисления жира была повышена, причем в группе АСГ, скорость окисления жира больше отклонялась от нормальных значений, чем в группе СП и НАСГ (50,9±13,7:44,2±20,5:47,9±18,4 %); скорость окисления углеводов во всех группах была снижена, у пациентов с АСГ более выражено, чем у пациентов с СП и НАСГ (28,9±14,5:39,4±19,8:34,2±18,3 %). Уровень энерготрат покоя у пациентов с АСГ в среднем по группе был выше, чем у пациентов со СП и АСГ – 2006,1±358,3:1804±400,8:1833,7±300,2 ккал/сут. При изучении показателей белкового обмена, в содержании общего белка в крови пациентов, достоверных изменений в среднем по группам найдено не было. В содержании мочевой кислоты, в среднем по группе с АСГ (411,8±104,9 мкмоль/л), наблюдалось более выраженное отклонения от нормы (140-340 мкмоль/л), чем в среднем по группе с НАСГ (346,3±86 мкмоль/л), в группе со СП в среднем отклонений от нормы данного показателя не наблюдалось (331,9±89,1 мкмоль/л). Как видно из полученных нами данных, обмен белка, скорее всего, не имеет отношения к возникновению той или иной формы ЖБП, хотя, при оценке фактического питания, нами были установлены различия в потреблении белка. Это свидетельствует в пользу того, что основные нарушения в обмене веществ, 102 связанные с патогенезом различных форм ЖБП, лежат в сфере нарушения обмена жиров и углеводов. При анализе показателей углеводного обмена в крови у пациентов, нами было выявлено, что среднее значение содержания в крови глюкозы у пациентов с АСГ (5,5±1,1 ммоль/л), как и у пациентов со СП (5,4±0,9 ммоль/л) не превышал норму (3,9-5,8 ммоль/л), в отличие от пациентов с НАСГ (5,9±1,9ммоль/л). Среднее по группе содержание в крови инсулина у пациентов всех исследуемых групп - не превышало норму, в отличие от среднего показателя с-пептида, который во всех группах превышал норму, более всего отклонение от нормы (0,53,2) отмечалось в группе с АСГ (4,4±3,5). При расчете индекса инсулинорезистентности НОМА в среднем во всех группах наблюдалось превышение нормы (<2,9‰), более всего выраженное в группе НАСГ (5,3±2,9‰) и АСГ (5,1±2,6‰); в группе со СП индекс НОМА в среднем составлял 4,4±2,7‰. Таким образом, тяжесть поражения печени в ряду СП, НАСГ и АСГ, оказалась связана с индексом инсулинорезистентности НОМА: наибольшая инсулинорезистентность наблюдалась при наиболее выраженном поражении печени, то есть при НАСГ. При анализе показателей жирового обмена в крови пациентов, среднее содержание общего холестерина в сыворотке крови превышало норму во всех исследуемых группах, среднее значение холестерина в среднем по группе у больных с АСГ и НАСГ было одинаковым и составляло 5,5 ммоль/л (норма: до 5,2 ммоль/л), а в группе со СП 5,3 ммоль/л. ЛПНП, ЛПВП достоверно не отличалось от нормальных значений в среднем по группе, во всех исследуемых группах, а вот среднее содержание триглицеридов в группе АСГ значительно превышало норму (до 1,7 ммоль/л), составляя 2,4±1,5 ммоль/л, в отличие от группы с НАСГ, где превышение нормы было не столь существенным - 1,9 ммоль/л и группы со СП, где триглицериды, в среднем по группе, были в пределах нормальных значений - 1,5 ммоль/л. 103 Таким образом, нам не удалось продемонстрировать видимых различий в обмене жиров между подгруппами больных с ЖБП, с использованием традиционных показателей жирового обмена – ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП. Учитывая это, нам показалось целесообразным найти биомаркёры, которые бы отражали не просто нарушение жирового обмена в целом, а позволили, хотя бы частично, оценить нарушения процессинга жиров в самом органе-мишени, то есть в печени. Известно, что в печени происходит синтез и ресинтез практически всех факторов жирового обмена (ЛПНП, ХС, ТГ), однако – это всего лишь конечные продукты метаболизма жирных кислот, по которым можно лишь косвенно судить об имеющихся нарушениях. В связи с этим, нами была выбрана арахидоновая кислота, как типичный представитель жирных кислот, метаболизм которой осуществляется в печени и метаболиты которой, являются предшественниками наиболее активных биологических веществ, в том числе, влияющих на воспаление (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены). Проведённые нами исследования показали, что наибольшее содержание в крови «токсичных» метаболитов арахидоновой кислоты (15-НЕТЕ, 11-НЕТЕ), были обнаружены среди больных с НАСГ, более, чем в два раза, по сравнению с больными с АСГ. По нашему мнению, вывяленные различия фундаментальны, так как позволяют понять различия в патогенезе у этих двух категорий пациентов. Более того, мы полагаем, что эти биомаркёры могут быть использованы в дифференциальной диагностике между алкогольным и неалкогольным поражением печени. Согласно международным рекомендациям, основной терапией НАСГ является диетотерапия в сочетании с дозированной физической нагрузкой, тем не менее, детально вопросы диетотерапии разработаны не были. Полагают, что целью диетотерапии должно быть снижение массы тела, которое обычно достигается при лечении метаболического синдрома (то есть 5-10% от исходной массы тела), поскольку такое снижение массы тела, сопровождается уменьшением содержания ОХС, ЛПНП и иногда ТГ в сыворотке крови, а также уменьшением глобального риска сердечно-сосудистых заболеваний. Традиционно 104 в таких случаях рекомендуют диету с использованием низкокалорийных рационов, к которым крайне низкая приверженность больных. Следует отметить, что приверженность к рациону является одним из ключевых факторов лечения, так как другие факторы (пищевые привычки, физическая активность) относятся к трудно изменяемым, поэтому соблюдение назначенного рациона, является ключевым фактором успешного лечения. Целью диетотерапии при НАСГ является, прежде всего, нормализация уровня АЛТ, АСТ и других маркёров воспаления печени. Следует отметить, что для таких целей, специальные рационы не разрабатывали и не изучали, а традиционно использовали описанные выше низкокалорийные рационы питания. Исходя из установленных нами закономерностей нарушения обмена пищевых веществ в организме больных с различными формами ЖБП, очевидно было необходимо изучить эффективность, как низко-, так и изокалорийного рационов, особенно что касается рационов, которые полностью сохраняют жирнокислотный состав, соответствующий оптимальному питанию. Традиционно НКР создаются за счёт уменьшения содержания в них жиров и углеводов с сохранением или даже увеличением квоты белка для покрытия пластических потребностей организма и профилактики утраты тощей массы при похудании. Расчёт формирования таких рационов строился на том основании, что ограничение в потреблении жиров и углеводов неизбежно приводит к утилизацииизбытка жировой массы. В действительности этот процесс происходил , но, тем не менее, всегда сопровождался уменьшением мышечной массы в той или иной степени. Всё это приводило к тому, что результаты НКР, с точки зрения длительного стойкого эффекта, оказались весьма скромными, обсуловлено это несколькими факторами: прежде всего, пищевые привычки выражаются в потреблении пищевых продуктов, обладающих высокой энергетической плотностью, с высоким содержанием жирных кислот. С другой стороны, ограничение в потреблении жира приводит к интенсивному периферическому липолизу и задействованием, в связи с этим, всех метаболических путей процессинга жиров в печени, что мы и 105 наблюдали ввиде уменьшения показателей жирового обмена у этих больных (ОХС,ЛПНП, ТГ), но, однако. При этом, показатели АЛТ и АСТ не изменялись, а у значительной части даже увеличивались. Одной из причин этого является то, Нами были впервые разработаны персонифицированные рационы питания: пНКР – 1600-1700 ккал/сут, белки – 94-96 г/сут, жиры – 70-75 г/сут, углеводы – 150-160 г/сут; пИКР – 2500-2700 ккал/сут, белки – 95-97 г/сут, жиры – 83-88 г/сут, углеводы – 358-380 г/сут. По результатам применения этих рационов, нам удалось показать, что пИКР является оптимальным для лечения больных с НАСГ, в связи с тем, что его применение связано со снижением уровня АЛТ, АСТ (у подавляющего большинства больных), наибольшей приверженности вне стационара, наибольшей утрате жировой массы, по сравнению с тощей, что положительно влияет на основные звенья инсулинорезистентности и адекватного метаболизма жирных кислот в печени. 106 Выводы 1. Пищевой статус пациентов с стеатозом печени, неалкогольным и алкогольным стеатогепатитом, характеризуется повышенной калорийностью рациона питания в среднем на 133-205% в сутки, с повышенным содержанием общего жира на 189284% в сутки, общего белка на 146-206% в сутки, соли на 300-461% в сутки и пониженным содержанием пищевых волокон на 23-55% в сутки, омега-3 ПНЖК на 60-95% в сутки, по сравнению с нормой. 2.При алкогольном стеатогепатите уровень энерготрат покоя и скорость окисления жиров достоверно выше по сравнению со стеатозом печени и неалкогольным стеатогепатитом (2006,1±358,3 против 1804±400,8 и 1833,7±300,2 ккал/сут, р<0,05), при этом скорость окисления углеводов во всех группах была снижена, а скорость окисления белка находилась в пределах нормальных значений. 3.Содержание в крови метаболитов арахидоновой кислоты 15- гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (15-НЕТЕ) и 11-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (11-НЕТЕ) было достоверно выше у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом по сравнению с пациентами с алкогольным стеатогепатитом (21,6±20,2 против 11,9±13,7 и 20,8±21,3 против 11,2±12,9, p=0,034). При этом достоверных различий в уровне других метаболитов (5-НЕТЕ, 8+12-НЕТЕ, ЕЕТ) между группами со стеатозом печени и неалкогольным стеатогепатитом – не выявлялось. Выявленные закономерности не зависели от пола пациентов. 4.Установлено, что использование персонифицированного изокалорийного рациона сопровождалось достоверно большим снижением жировой массы тела (∆-4,8±0,7 против -2,7±0,8 кг, p<0,05), среднего уровня АЛТ (∆-21,3±4 против ∆+4±18,8, р<0,05) и достоверно меньшим снижением тощей массы (∆-1,4±0,6 против ∆-6,6±0,4, p<0,05), чем у пациентов, получавших персонифицированный низкокалорийный рацион питания, снижение массы тела у которых было выше (∆-9,3±1,8 против ∆-6,2±1,7 p<0,05). 107 5.Индекс приверженности к диетотерапии был достоверно выше у пациентов, получавших персонифицированный изокалорийный рацион, по сравнению с пациентами, получавшими персонифицированный низкокалорийный рацион (85% против 54%, р<0,05). 108 Приложение Стандарты обследования пациентов с ЖБП (Нутритест-ИП3) Пациенты с ИМТ ≥30 кг/м² Исключение вирусных (В, С), аутоиммунных гепатитов, болезней накопления УЗИ печени Алкогольный анамнез (опросники AUDIT, CAGE) Б/х: глюкоза, инсулин, НОМА-IR, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, мочевая кислота; Определение метаболитов арахидоновой кислоты в крови (5,11,15,8+12-НЕТЕ) Простой стеатоз НАСГ АСГ Отказ от алкоголя • Антропометрия (МТ,рост, ОТ, ОБ) • Биоимпедансометрия (ЖМ, МСМ, ОВ, тощая масса) • Оценка основного обмена (непрямая калориметрия) • Оценка фактического питания Персонифицированный вариант диеты 109 Список литературы 1.Богомолов П.О., Павлова Т.В., Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению // Фарматека – 2003; 73 (10): 1215 2.Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит//Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей-2-е издание/Гл.ред Ивашкин В.Т. – 2005: 205-216 3.Буеверов А.О, Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии//Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии – 2009; 1: 1-7 4.Буеверов А.О., Гепатиты. Рациональная диагностика.Гэотар-Медиа.2010 5.Буторова Л.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома: эпидемиология, патогенез, особенности клинического проявления, принципы диагностики, современные возможности лечения. Пособие для врачей, 2012 6.Вовк Е.И. Алкогольная болезнь печени как системное заболевание: клинические ракурсы и тактика лечения – 2013; 20:993-1002. 7.Вовк Е.И. Жировая болезнь печени в практике терапевта //Болезни органов пищеварения РМЖ приложение- 2009: том 11, №2, с.33-47 8.Герман Е.Н., Маевская М.В., Люсина Е.О., Ивашкин ВТ. Принципы ведения пациента с бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011; 1:63-68 9.Диетотерапия при НАЖБП//Методические рекомендации ,НИИ питания РАМН, Москва– 2011, 110 10.Журавлёва М.В., Черных Т.М., Каменева Т.Р. Рациональная фармакотерапия НАЖБП у детей и взрослых., Клиническая фармакология. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, выпуск 106, №6,2014, с.56-65 11.Ивашкин В.Т. Диффузные заболевания печени//Методическое пособие – 2004: 72. 12.Карнейро де Мура М. Неалкогольный стеатогепатит//Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии – 2001; 3:12-15 13.Машарова А.А.Неалкогольный стеатогепатит: от патогенеза к терапии. http://medi.ru/doc/a43gas0102.htm 14.Мельниченко Г.А.Ожирение в практике эндокринолога//Русский медицинский журнал-2001; 9(2):82-87 15.Место витамина Е в терапии НАЖБП: http://www.internist.ru/articles/expert/expert_705.html 16.Питер Р.МакНелли, Секреты гастроэнтерологии, издание второе. Бином, 2005 17. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром / Под ред.чл.-корр. РАМН. - М.: МЕД -пресс-информ, 2007.- 224с. 18.Скурихин И.М., Тутельян В.А. «Таблицы хамического состава и калорийности российских продуктов питания», М, 2008, с.20 19.Талли Н.Дж., Исаков В.А., Сигал А., Уэлтман М.Д.//Гастроэнтерология и гепатология, клинический справочник – 2012: 414-423 20.Тапильская Н.В. Критерии диагностики, клиническое течение и терапия НАЖБП//Автореферат – 2011. 21.Топильская Н.В., Исаков В.А., Каганов Б.С. Диетотерапия НАЖБП. 2011г. 22.Тутельян В.А., Шарафетдинов Х.Х., Погожева А.В., Плотникова О.А. Анализ нормативно-методической базы по организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации. Вопросы питания – 2013 – Т.3 №82 – С.19-29 111 23.Anderson EA, Hoffman BP, Balon TW, Sinkey CA, Mark AL. Hyperinsulinemia produces both sympathetic neural activation and vasodilation in normal humans // J. Clin Invest 1991; 87: 2246-2252. 24.Alwis N., Day C. Non-alcoholic fatty liver disease // J. of Gepatology 48(2008) S 104-112 25.Angulo P.Non-alcoholic fatty liver disease//New Engl. J. Med – 2002; 346:12211231 26.Basaranoglu M, et al. A controlled trial of gemfibrozil in the treatment of patients with nonalcoholic steatohepatitis // J. of Hepatology 1999;31:384. 27.Bass NM. Interaction of fatty acid-binding proteins (FABP) with the peroxisome proliferator-activated receptor alpha // Frontiers in Bioactive Lipids/ Plenum Press, 1996:67-72. 28.Bedogni, Miglioli L, Masutti F, Tiribelli CEA. Prevalence and risk factor for nonalcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study // J. Hepatology. 2005; 42:44-52. 29.Bergheim I., Spruss A. , Dietary fructose and intestinal barrier: potential risk factor in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease // J. of Nutritional Biochemistry 20 (2009) 657–662 30. Bechmann LP, Hannivoort RA, Gerken G, Hotamisligil GS, Trauner M, Canbay A. The interaction of hepatic lipid and glucose metabolism in liver diseases. J Hepatol. 2012;56(4):952-64. 31.Bogomolov P. Abnormal hydrogen breath test in patients with NASH // AASLD single topic Conference Nonalcoholic steatohepatitis - NASH. P.131. 32.Boza C, Riquelme A, Ibanez L, et al. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) in obese patients undergoing gastric bypass // J. Obes. Surg 2005; 15:1148 –53 112 33. Boza C, Riquelme A, Ibanez L, et al. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) in obese patients undergoing gastric bypass // J. Obes. Surg 2005; 15:1148 – 53. 34.Chittur S.,Abeygunaskera S.,Farrell G.C et al. NASH and insulin resistance:insulinhepersecretion and specific association with the insulin resistance Syndrom., Hepatology., 2002, N35,P.373-379 35.Comar K.M, Sterling R.K. Review article: drug therapy for non-alcoholic fatty liver disease // J. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, № 23, 207-215, 2006. 36.Czaja A., Day C. Metabolic and autoimmune liver injury // J. Pathogenesis and clinical practice in Gastroenterology 2008, S322 37.Comar K.M, Sterling R.K. Review article: drug therapy for non-alcoholic fatty liver disease // J. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, № 23, 207-215, 2006. 38.Dietrich P.,Hellerbrand C. Non-alcoholic fatty liver disease, obesity and the metabolic syndrome//Best Practice & Research Clinical Gastroeneterology – 2014; 28:637-653 39.Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, Christoffersen P, Jensen LB, Sorensen TI, et al. Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death // J. Gut 2004;53:750–5. 40.Daubioul CA, Taper HS, DE Wispelaere LD, Delzenne NM. Dietary oligofructose lessens hepatic steatosis, but does not prevent hypertryceridemia in obese Zucker rats // J. Nutr 2000; 130: 1314-9. 41.Eriksson S, Eriksson K.F, Bondesson L. Nonalcoholic steatohepatitis in obesity: a reversible condition//Acta Med. Scand – 1986; 220:83-88 42.Dixon JB, Hepatology 2004;39:1647, 43.Fletcher L.M., Kwoh-Gain I., Powell E.E., Powell L.W., Halliday J.W. Markers of chronic alcohol ingestion in patients with nonalcoholic steatohepatitis: an aid to diagnosis // J. Hepatology 1991;13:455—9. 113 44.Frenzese A., Vajro P., Argenziano A. et al. Liver involvement in obese children. Ultrasonography and liver enzyme levels at diagnosis and during follow up an Italian population // J. Dig Dis Sci. 1997; 42:1428-32. 45.Gabriele I. Glucose Regulation of angiotensinigen gene expression // Am J Physiol 2001;281:795-802. 46.Gabriele I. Hyperglycemia induces PAI-1 gene expression in adipose tissue by activation of the hexosamine biosynthetic pathway // J. Atherosclerosis 2002;160:115122. 47.Garcia-Monzon C, et al. A wider view of diagnostic criteria of nonalcoholic steatohepatitis // J. Gastroenterology 2002;11:560-5. 48.Gary-Bobo M, Elachouri G, Gallas JF, Janiak P. Rimonabant reduces obesityassociated hepatic steatosis and features of metabolic syndrome in obese zucker Fa/Fa rats // J. Hepatology 2007 46:122–129 49.Gabriele I. Hyperglycemia induces PAI-1 gene expression in adipose tissue by activation of the hexosamine biosynthetic pathway // J. Atherosclerosis 2002;160:115122. 50.Gentile C., Pagliassotti M. The role of fatty acids in the development and progression of nonalcoholic fatty liver disease // J. of Nutritional biochemistry 19 (2008) 567-576. 51. Gerard E. Mullin. Vitamin E for Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Nutr Clin Pract 2011 26: 636 35.Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362(18):1675-1685. 52.Harrison S.A. Increased activity of aminotransferases and fatty liver disease//Clinical gastroenterology and hepatology – 2008; 6:26-29 53. Hasin D, Paykin A, Meydan J et al. Withdrawal and tolerance: prognostic absence of cirrhosis // J. Gastroenterology 2005;129:375–378. 54.Haslam DW, James WP. Obesity // J. Lancet 2005;366:1197–209. 114 55.Harrison S.A., Day C.P. Benefits of lifestyle modification in NAFLD//Gut 2007; 20:29-43. 56. Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB, et al. Modest weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in sustained improvements in alanine aminotransferase, fasting insulin, and quality of life// Gut 2004;53:413–419. 57.Harrison SA, Fincke C, Helinski D, et al. A pilot study of orlistat treatment in obese, non-alcoholic steatohepatitis patients//Aliment Pharmacol Ther 2004;20:623–628. 58.Hickman IJ, Gut 2004;53:413; 59.Huang MA, Am J Gastroenterology 2005;100:1072 60.Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005;41:1313–21. 61.Krawczyk M., Bonfrate L., Portincasa P. Nonalcoholic fatty liver disease // J. Best Practice and research clinical Gastroenterology 24(2010) 695-708. 62.Katz A., Nambi S.S., Quantitive insulin sensivity index: a simple accurate method for assessing sensitivity in humans // J.Clin. Endokrinology -2000; 85 (7):2402-2410 63.Klein EA, Thompson IM, Tangen CM, Crowley JJ, Lucia MS, Goodman PJ, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer. The selenium and vitamin E cancer prevention trial (SELECT). JAMA 2011;306:1549-1556. 64.Ludwig J et al. Nonalcoholic steatogepatitis: Mayo Clinic experiences with a hithertounnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434-8 65. Loguercio C, De Simone T, D'Auria MV, de S, I, Federico A, Tuccillo C, et al. Non-alcoholic fatty liver disease: a multicentre clinical study by the Italian Association for the Study of the Liver // J. Dig Liver Dis 2004;36:398–405. 66. Loguercio C, De Simone T, D'Auria MV, de S, I, Federico A, Tuccillo C, et al. Non-alcoholic fatty liver disease: a multicentre clinical study by the Italian Association for the Study of the Liver // J. Dig Liver Dis 2004;36:398–405. 115 67.Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity // J. Gastroenterology 1999;116:1413–9. 68.Molleston J, White F. Obese children with steatihepatitis can develop cirrosis in childhood // J. Am О Gasroenterol. 2002;97:2460-2. 69.Mori S, Yamasaki T, Sakaida I, et al. Hepatocellular carcinoma with nonalcoholic steatohepatitis // J. Gastroenterol 2004;39:391– 6. 70.Mґendez-Sґanchez N., Arrese A., Zamora-Valdґes D. Treating nonalcoholic fatty liver disease // J. Liver International, 2007, 1157-1165. 71.McCullough AJ/ The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic fatty liver disease//Clin Liver Dis – 2004; 8:521-33 72.Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersmara, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46. 73. Mattar SG, Velcu LM, Rabinovitz M, et al. Surgically-induced weight loss significantly improved nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Ann Surg 2005;242:610–620.. 74.Nair S, Mason A, Eason J, Loss G, Perillo R. Is obesity an NAFLD and elevated liver enzymes // J. Hepatology 2006;44:865–873. 75.Neuschwander-Tetri BA. Hepatic lipotoxicity and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis: the central role of nontriglyceride fatty acid metabolites. Hepatology. 2010;52(2):774-88. 76.Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H., Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single topic Conference//Hepatology., 2003.,N37, P.1202-1219 77.O’ Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A. Alcoholic Liver Disease // The American Journal of Gastroenterology, January 2010, 14-32. 78.Ota T., Takamura T., Kurita S. et al. Insulin resistance: Cause or consequence of nonalcoholic steatohepatitis // J. Gastroenterology Vol. 132, No 1. 2007. 116 79.Paniagua JA, de la Sancristana G, Romero I, et al. Monounsaturated fat-rich diet prevents central body fat distribution and decreases postprandial adiponectin expression induced by a carbohydrate-rich diet in insulin resistant subjects // J. Diabetes Care 2007;30:1717–1723. 80.Promrat M., Kleiner D., Niemeir H. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis // J. Hepatology, January 2010, 1210-22. 81.Puri P., Wiest M., Cheung O., Mirshahi F. The plasma lipidomic signature of nonalcoholic steatohepatitis //J. Hepatology, December 2009, 1419-25 82.Puri P., Wiest M., Cheung O., Mirshahi F., Sargeant C., Min H., Contos M., Sterling R., Fuchs M., Zhou H., Watkins S., Sanual A. The plasma lipidomic Signature of Nonalcoholic Steatohepatitis//Hepatology – 2009; 50 (6): 1827-1838. 83.Quyang S, Zhu W, Hamilton J et al. (2007) The TIGR Rice Genome Annotation Resource: improvements and new features // Database Issue: D846-851 84 Pratt D.S., Kaplan M.M., Evaluation of abnormal enzyme results in asymptomatic patients // N.Med – 2000; 343 (9): 662-663 85.Paniagua J.A., de la Sancristana G., Romero I., et al. Mono unsaturated fat-rich diet prevents central body fat distribution and decreases postprandial adiponectin expression indused by a carbohydrate-rich diet in insulin resistans subjects//Diabetes Care 2007; 30:1717-1723. 86.Ratziu V, Giral P, Charlotte F et al. Liver fibrosis in overweight patients // J. Gastroenterology 2000; 118: 1117–23. 87.Sanyal A. Insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease, S422 – 2005. 88.Sanyal A. J., Mofrad P. S., Contos M. J. et al. A pilot study of vitamin E versus vitamin E pioglitazone for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis // J. Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — № 2; 1107–1115. 89.Sanyal AJ, Banas C, Sargeant C, Luketic VA, Sterling RK, Stravitz RT, et al. Similarities and diff erences in outcomes of cirrhosis due to non-alcoholic steatohepatitis and hepatitis C // J.Hepatology 2006;43:682–689. 117 90.Satapathy SK, Sakhuja P, Malhotra V, et al. Beneficial effects of pentoxifylline on hepatic steatosis, fibrosis and necroinflammation in patients with non-alcoholic steatohepatitis // J. Gastroenterol Hepatol 2006;22:634–638. 91.Suzuki A., Lindor K., Saver J, et al. Effect of changes on body weight and lifestyle in nonalcoholic fatty liver disease.//J Hepatology 2005; 43:1060-1066. 92.The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012 93.Tilg H.,Diehl A.M. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis //N.Engl.J.Med.-2000.-N343.-P.1467-1476 94. Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver//J Hepatol 1997;27:103–107. 95.Von Frerichs FT. Uber den Diabetes. Berlin, August Hirschwald, 1884 96.Wilfred de Alwis M., Day C. Non-alcoholic fatty liver disease: The mist gradually clears // J. of Hepatology 48(2008) S104-112. 97.Shimada M.,Kawahara H.,Ozaki K., et al. Usefulness of a combined evaluation of the serum adiponectin level, HOMA-IR, and serum type IV collagen 7S level to predict the early stage of nonalcoholic steatogepatitis. Am J Gastroenterol 2007; 102:19311939. 98.Wieckowska A., McCullough A.J., Feldstein A.E. Noninvasive diagnosis and monitoring of nonalcoholic steatohepatitis: present and future//Hepatology 2007; 46:582-589. 99. Wilfred de Alwis M., Day C. Non-alcoholic fatty liver disease: The mist gradually clears // J. of Hepatology 48(2008) S104-112. 118 100. Yancy WS, Olsen MK, Guyton JR, et al. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low fat diet to treat obesity and hyperlipidemia // J. Ann Intern Med 2004;140:769–777. 101.Yancy WS, Olsen MK, Guyton JR, et al. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low fat diet to treat obesity and hyperlipidemia // J. Ann Intern Med 2004;140:769– 777. 102.Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z et al. (2007). Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A population based study // J. Biol Chem 277, 1705–1711. 103.Zivkovic A.M.,German J.B., Sanual A.J. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr 2007:86:282-300 104.Zelber-Sagi S., Nitzan-Kaluski D., Goldsmith R., et al.Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease: a population based study//J Hepatol 2007; 47:711-717 119