На правах рукописи СКЛЯРОВА Татьяна Федоровна

На правах рукописи
СКЛЯРОВА
Татьяна Федоровна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО
РИТМА И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У
ПАЦИЕНТОВ С НЕИШЕМИЧЕСКИМИ
ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
ДО И В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ
РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ
14.00.06 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2005
1
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале
имени акад. Н.Н. Бурденко
Научный Руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
АРДАШЕВ Андрей Вячеславович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук
ЯШИН Сергей Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор
ФУРСОВ Андрей Николаевич
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический
госпиталь имени А.А. Вишневского
Защита
состоится
«____»
______
2007
года
на
заседании
диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном
клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229,
Москва, Госпитальная пл., д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного
клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко
Автореферат разослан «____»
2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
2
Скворцов В.С.
Актуальность проблемы
Неишемические (некоронарогенные) желудочковые аритмии (ЖА)
составляют от 10 до 30% всех желудочковых нарушений ритма сердца
(ЖНР) и в подавляющем большинстве случаев встречаются у лиц
трудоспособного возраста (Zipes D.P., 1994; Кушаковский М.С., 2004;
Ардашев А.В., 2005). У 25-80% пациентов данные нарушения ритма
вызывают синкопальные состояния, что значительно ухудшает прогноз и
повышает риск внезапной аритмической смерти у данной категории
больных (Maron B.J.,2000; McKenna W.J.,2002; Haissaguerre M.,2002).
Эта группа аритмий характеризуется разнообразием нозологических
форм, в рамках которых они возникают (Bardy G.H., Bigger J.T., 1997;
Corrado D., 1997). Различна и локализация аритмогенных очагов:
выходной и приточный тракты, верхушка, свободная стенка правого и
левого
желудочков;
проекция
митрального,
трикуспидального,
аортального клапанов и клапана легочной артерии. В основе данных
нарушений ритма сердца могут лежать все три известных
электрофизиологических механизма: ре-ентри, триггерная активность,
абнормальный автоматизм (Lerman B.B., Stein K., 1995; Furniss S.S., 1999;
Stevenson W.G., 2000).
Эффективность медикаментозной терапии неишемических ЖНР не
превышает 50-60% (Wichter T., Borggrefe M.,1992). Известно, что при
длительном приеме у 50-70% пациентов развивается толерантность к
препарату (Lowrance D.R., Bennit P.N., 1991; Метелица В.И., 1996). У 530% больных возникают различные побочные реакции от приема
лекарственного средства (Царегородцев Д.А., 2001), в 15% случаев может
реализоваться его аритмогенное действие (Ардашев А.В., 2005). Наконец,
30% больных являются абсолютно рефрактерными к любой
антиаритмической терапии (Fabricio K., 2001). Вышеперечисленные
факторы определяют актуальность оперативного способа лечения радиочастотной катетерной абляции (РЧА) субстрата аритмии.
Радиочастотная абляция неишемических ЖНР характеризуется высокой
эффективностью (до 95%), крайне низким числом осложнений (менее 2%),
отсутствием необходимости в длительной антиаритмической терапии и,
следовательно, побочных реакций, которые возникают вследствие
долговременного приема лекарственных препаратов.
Для оценки эффективности РЧА неишемических желудочковых
аритмий используют такие критерии, как частота положительных
результатов, процент рецидивов аритмии, характер послеоперационных
осложнений (Klein L.S., Shih H.T., 1992; Coggins D.L., Lee R.J., 1994).
3
Однако, характеристики качества жизни (КЖ), являющиеся
многомерным понятием, отражающим влияние заболевания и лечения
на благополучие больного, у пациентов с данными нарушениями ритма
сердца в период до и после лечения методом РЧА изучены
недостаточно.
Вероятной взаимосвязи параметров центральной гемодинамики и
идиопатических нарушений ритма из области выходного тракта правого
желудочка (ВТПЖ) у пациентов как до, так и после РЧА до настоящего
времени не было установлено. Описаны единичные клинические случаи,
свидетельствующие о позитивном влиянии радиочастотной катетерной
абляции желудочковых аритмий, в т.ч. из области ВТПЖ, на процессы
ремоделирования миокарда (Ravi K. Yarlagadda, Sei Iwai, 2005; Takemoto
M., 2005). Предполагается, тем не менее, что успешно выполненная
абляция аритмогенных очагов является фактором, обуславливающим
обратимость этих процессов (Сhugh S.S., Shen W.K., 2000; Nerheim P.,
Birger-Botkin S., 2004).
Общепризнанно, что снижение вариабельности сердечного ритма
(ВСР) является независимым предиктором развития спонтанных или
индуцируемых при программируемой стимуляции ишемических
желудочковых тахикардий (Malik M., Camm A.J., Farrel T.G.., 1992).
Клиническое значение и предсказательная ценность ВСР и методов
нелинейной динамики в отношении рецидивов аритмии после
проведенной РЧА у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из
области выходного тракта правого желудочка до настоящего времени не
установлены.
Таким образом, настоящая работа представляет собой комплексное
клиническое мониторирование, посвященное изучению структурноморфологических характеристик миокарда, особенностей его автономной
регуляции и оценке качества жизни у пациентов с неишемическими
желудочковыми нарушениями ритма сердца до и через 2, 6 и 12 месяцев
после лечения методом РЧА.
Цель работы
Изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной
катетерной абляции у пациентов с неишемическими желудочковыми
нарушениями ритма и оценить влияние РЧА на качество жизни,
эхокардиографические параметры и вариабельность сердечного ритма, в
том числе с использованием методов нелинейной динамики.
4
Задачи исследования
1.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной
катетерной абляции у пациентов с неишемическими желудочковыми
нарушениями ритма сердца.
2.
Изучить характеристики качества жизни у пациентов с
желудочковыми аритмиями неишемического генеза до и через 2, 6 и 12
мес после РЧА и сравнить их с аналогичными параметрами группы
практически здоровых лиц.
3.
Оценить параметры центральной гемодинамики у пациентов с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта
правого желудочка до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА и сопоставить их с
аналогичными параметрами группы клинического сравнения.
4.
Изучить показатели вариабельности сердечного ритма у
пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного
тракта правого желудочка, сопоставив их с аналогичными показателями
группы практически здоровых лиц, и определить их предсказательную
ценность в отношении рецидивов аритмии до и через 2, 6 и 12 мес после
РЧА.
5.
Исследовать
количественные
показатели
нелинейной
динамики у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка, сопоставив их с аналогичными
параметрами группы клинического контроля, и изучить их
прогностическую значимость до и в течение года после РЧА субстрата
аритмии.
Научная новизна
Доказана высокая эффективность (92,9%) и безопасность
радиочастотной катетерной абляции неишемических желудочковых
нарушений ритма.
Показано, что у пациентов с неишемическими желудочковыми
нарушениями ритма до РЧА показатели качества жизни, характеризующие
их психическое и физическое здоровье, ниже по сравнению с
аналогичными характеристиками лиц контрольной группы. Значительное
улучшение качества жизни у больных отмечено уже через 2 месяца после
проведенного интервенционного лечения аритмии, полное восстановление
физического здоровья - через 6 мес, а психического - через 12 мес после
операции.
Доказано, что у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма
сердца, локализованными в выходном тракте правого желудочка, линейные
и объемные размеры сердца больше, а глобальная сократительная функция
5
левого желудочка достоверно ниже аналогичных параметров группы
практически здоровых лиц. Радиочастотная катетерная абляция нарушений
ритма в области выходного тракта правого желудочка способствует
улучшению морфо-функциональных параметров миокарда в течение 12
месяцев после успешной операции.
У больных с идиопатическими аритмиями из области выходного
тракта правого желудочка в вегетативной регуляции сердечного ритма
выявлено статистически недостоверное преобладание влияния
парасимпатического отдела сравнению с группой клинического
контроля. В раннем послеоперационном периоде (до суток) после РЧА
аритмогенного фокуса имеет место тенденция к повышению активности
симпатического звена автономной нервной системы. Восстановление
симпатовагальных соотношений до исходных параметров происходит в
течение года после оперативного вмешательства
Установлено, что радиочастотное воздействие у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области ВТПЖ не приводит к
развитию автономной дисфункции и подавлению хаоса в динамической
системе регуляции сердечного ритма в раннем и отдаленном
послеоперационном периодах.
Продемонстрировано преимущество методов нелинейной динамики
по сравнению с традиционным анализом вариабельности сердечного ритма
при прогнозировании рецидивов аритмий в послеоперационном периоде.
Показано, что информационная размерность обладает предсказательной
ценностью в отношении рецидива идиопатических нарушений ритма из
области выходного тракта правого желудочка.
Практическая значимость
Установлено, что радиочастотная катетерная абляция нарушений
ритма сердца, локализованных в различных участках миокарда правого
и левого желудочков, развившихся вследствие некоронарогенных
заболеваний миокарда, – высокоэффективный метод лечения указанных
желудочковых аритмий, характеризующийся низким риском развития
осложнений.
Показано позитивное влияние проведенного интервенционного
лечения на параметры качества жизни у больных с неишемическими
желудочковыми нарушениями ритма.
Эффективная радиочастотная катетерная абляция идиопатических
нарушений ритма из области выходного тракта правого желудочка
способствует обратному ремоделированию левого желудочка.
6
Впервые установлено, что с помощью методов нелинейной
динамики возможно прогнозирование рецидивов идиопатических
нарушений ритма из области выходного тракта правого желудочка уже
в ранние сроки после РЧА субстрата аритмии.
Положения, выносимые на защиту
1. Радиочастотная абляция нарушений ритма сердца, развившихся
вследствие некоронарогенных заболеваний миокарда и локализующихся в
различных участках миокарда правого и левого желудочков, является
высокоэффективным и безопасным методом лечения. Общая
эффективность катетерной абляции аритмогенных очагов различной
локализации составила 92,9%. Осложнений, связанных с оперативным
вмешательством, отмечено не было.
2. Пациенты с неишемическими ЖНР сердца до интервенционного
лечения имеют более низкие показатели качества жизни по сравнению с
контрольной группой. В течение первого года после успешной РЧА
аритмогенного очага психофизические параметры КЖ достоверно
улучшаются и становятся сопоставимыми с аналогичными параметрами в
группе клинического контроля уже через 6 мес.
3. У больных с идиопатическими нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка отмечается достоверное снижение
инотропной функции сердца и дилатация левого желудочка по
сравнению с аналогичными показателями практически здоровых лиц.
Через 2 месяца после эффективной РЧА аритмогенного очага,
локализованного в области выходного тракта правого желудочка,
наблюдается значимое уменьшение линейных и объемных
характеристик и достоверное повышение фракции выброса левого
желудочка с 61,6±6,4% до 65,5±4,9%. Через 12 мес после
интервенционного лечения размеры левого желудочка становятся
сопоставимыми с аналогичными параметрами в группе практически
здоровых лиц.
4. Параметры вариабельности сердечного ритма у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта
правого желудочка до интервенционного лечения не имеют достоверных
отличий от аналогичных показателей группы клинического сравнения. В
раннем
послеоперационном
периоде
повышается
активность
симпатического отдела вегетативной нервной системы. Восстановление
симпатовагальных соотношений до исходных параметров происходит в
течение года после оперативного вмешательства.
7
5. Система регуляции сердечного ритма у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области ВТПЖ обладает
качественными и количественными признаками хаотических процессов.
РЧА в раннем послеоперационном периоде не приводит к подавлению
хаотического поведения системы, реализованной по динамическим
рядам RR-интервалов.
6. Методы нелинейной динамики и ее количественные показатели
(информационная размерность) имеют прогностическую ценность в
отношении рецидивов идиопатических нарушений ритма из области
выходного тракта правого желудочка уже в ранние сроки после РЧА
субстрата аритмии.
Практическая реализация работы
Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность
ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, используются в учебном процессе
кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования
врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании
Ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко 5 сентября 2007 г., на
Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), VI
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000),
XIII Международном конгрессе по электрофизиологии "Кардиостим–
2002" (Франция, Ницца, 2002); V, VI, VII Международных славянских
конгрессах
по
электрокардиостимуляции
и
клинической
электрофизиологии сердца "Кардиостим – 2002" (Санкт-Петербург,
2002), "Кардиостим – 2004" (Санкт-Петербург, 2004), "Кардиостим –
2006" (Санкт-Петербург, 2006); I и II Всероссийских съездах
аритмологов (Москва, 2005, 2007); I и II Конгрессах европейского
общества
аритмологов
(Франция,
Марсель,
2004,
2005);
Международных конгрессах "Europaсe – 2003" (Франция, Париж, 2003),
"Europaсe – 2005" (Чехия, Прага, 2005), "Europaсe – 2007" (Португалия,
Лиссабон, 2007); Международной научно-практической конференции
«Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции,
достижения и направления развития» (Москва, 2006), итоговой научнопрактической
конференции
ГВКГ
им.
Н.Н.
Бурденко
«Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь»
(Москва, 2006).
8
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них:
cтатей –1 в центральной печати; тезисов – 29, из них 23 - в центральных
изданиях, 6 – в иностранных журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов
исследования, результатов собственных исследований, обсуждения
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает 193 источника, из них 31 – на
русском и 162 – на иностранных языках.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГИУВ
МО РФ, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом
совете ГВКГ им. Акад. Н.Н.Бурденко 1 июня 2005 г. и основана на
клиническом
материале
Рентгенохирургического
центра
интервенционной кардиологии ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.
I. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I.1. Контингент обследованных лиц. Клиническая характеристика
пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма
Под нашим наблюдением находилось 88 пациентов. Все пациенты
были разделены на две группы: основную и группу клинического
сравнения. Основную группу составили 68 пациентов с неишемическими
желудочковыми аритмиями (основная группа). Средний возраст –
38,312,6 лет, мужчин – 45 (66,2%), женщин – 23 (33,8%), аритмический
анамнез – 5,644,04 года.
В группу клинического сравнения вошли 20 «практически
здоровых» лиц в возрасте 41,9±5,3 лет, у которых в результате
проведенных исследований не выявлено структурной патологии со
стороны сердечно-сосудистой системы. Среди них мужчин было 15
(75,0%), женщин – 5 (25,0%). Группы обследованных лиц по возрасту и
полу были сопоставимы.
Этиопатогенетической основой для возникновения аритмии в
основной группе послужили: в 6 (8,8%) случаях – аритмогенная
дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ), у 17 (25%)
пациентов диагностирован постмиокардитический кардиосклероз, у 1
(1,5%) пациента – «спортивное» сердце (табл. 1). В большинстве
наблюдений (63,2%, или 43 пациента) желудочковые нарушения ритма
9
расценивались как идиопатические. Врожденный порок сердца (дефект
межпредсердной перегородки) был верифицирован у одной (1,5%)
больной.
Таблица 1
Частота встречаемости структурной патологии миокарда у пациентов с
неишемическими желудочковыми нарушениями ритма
Заболевания
Абс. число
%
(n=68)
Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого
6
8,8
желудочка
Постмиокардитический кардиосклероз
17
25
«Спортивное» сердце
1
1,5
Врожденный порок сердца (дефект межпредсердной
1
1,5
перегородки)
Идиопатические нарушения ритма
43
63,2
В структуре ЖНР преобладали желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) II
градации по McKenna (60,8%). Градации IIIА и IIIB составили 17 и 18,8%
соответственно. Среднее количество ЖЭ за сутки составило 1832315874,
максимальное количество – 59572. Полиморфизм желудочковой эктопии
(количество морфологических классов более 2) был отмечен более чем у
трети пациентов, при этом всегда определялся один ведущий или
доминирующий очаг.
Аритмогенные
зоны,
по
данным
эндокардиального
электрофизиологического исследования (эндоЭФИ), выявлены: в 36
(52,9%) случаях – в области ВТПЖ, в 8 (11,8%) – в области приточного
тракта правого желудочка; в 9 (13,2%) - в области правого и левого
синусов Вальсальва, в 4 (5,9%) – в области трикуспидального клапана, в 2
(2,9%) – парагисиальная локализация. Значительно реже аритмогенные
зоны располагались в области клапана легочной артерии (в 2 случаях –
2,9%), митрального клапана (в 2 случаях – 2,9%); в 1 случае (1,5%) – в
области верхушки ПЖ. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия
верифицирована у 3 (4,4%) пациентов, тахикардия с циркуляцией
возбуждения по ножкам п. Гиса (вundle branch reentry) – у 1 (1,5%).
Всем больным с неишемическими ЖНР в ходе клинического
обследования выполнялись тест с физической нагрузкой (ВЭМ),
магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, поверхностное
картирование,
коронарографическое
исследование,
правая
вентрикулография, сцинтиграфия миокарда. Следующие обследования
проводились исходно и через 2, 6 и 12 мес после РЧА аритмогенного
очага:
10
 холтеровское мониторирование ЭКГ в 12 отведениях;
 исследование качества жизни с помощью общего оспросника SF36 и специфического опросника «Жизнь больного с аритмией»;
исследование центральной гемодинамики методом трансторакальной
эхокардиографии (ЭХОКГ);
 исследование вариабельности сердечного ритма, в том числе с
использованием методов нелинейной динамики.
Параметры центральной гемодинамики и ВСР оценивались у
пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка (n=30).
I.2. Методика эндокардиального электрофизиологического
исследования и радиочастотной абляции неишемических
желудочковых нарушений ритма
Эндокардиальное
электрофизиологическое
исследование
проводилось
в
условиях
специально
оборудованной
рентгеноперационной. Антиаритмические препараты отменялись за 6
периодов полувыведения до проведения эндоЭФИ у всех пациентов.
Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктировали
правую и левую общие бедренные вены. Под рентгенологическим
контролем через интродъюсер 8 Fr, установленный в левой бедренной
вене, квадриполярный диагностический катетер 5-6 Fr (Medtronic,
Cardiorhythm, Mpls, USA) размещали в верхушке правого желудочка.
Деструктирующий (абляционный) электрод 7 Fr (DAIG, St. Jude Medical,
USА) через интродъюсер 8 Fr, установленный в правой бедренной вене,
позиционировали в точке интереса.
Мониторирование
12
отведений
поверхностной
ЭКГ,
внутрисердечных биполярных электрограмм (ЭГ) с электродных пар
диагностического
катетера
осуществляли
с
помощью
электрофизиологических
систем
Prucka Cardiolab (GE Marquette,
Milwaukee, USA), RECOR-EPCOR (Siemens, Germany) и Sensis (Siemens,
Germany). Внутрисердечные эндограммы регистрировали с помощью
электрофизиологических станций RECOR-EPCOR и Sensis с
установленными диапазонами фильтрации 1 – 400 Гц и 30 – 500 Гц для
монополярного и биполярного сигналов соответственно. Для регистрации
монополярного сигнала дистальный кончик деструктирующего электрода
соединяли с анодом (+), а индифферентный электрод представлял собой
комбинацию двух отведений, расположенных на уровне VI ребра справа
по срединно-ключичной линии и левой ноге. Эндокардиальная
электрокардиостимуляция
проводилась
с
помощью
наружного
11
электрокардиостимулятора UHS-20 (Biotronik, Germany) с установленной
длительностью импульса 20 мс.
Протокол эндо-ЭФИ проводился по стандартной методике и
включал в себя определение анатомической локализации аритмогенного
очага, индуцируемость тахикардии и установление способа ее
купирования. Для определения точки нанесения РЧ-воздействия
проводили активационное и стимуляционное картирование.
В точке оптимального стимуляционного и активационного
картирования проводили РЧ-воздействие с помощью деструктора Atakr II
(Medtronic, Mpls, USA). Для абляции использовали конвенционный и
ирригационный электроды, средние параметры температуры составили
50,2±15,2˚С, мощности – 38,5±12,0 Вт, среднее количество аппликаций –
9,46,6, средняя продолжительность аппликации – 186,6±169,2сек.
Контрольное тестирование проводили для подтверждения
элиминации эктопического очага с использованием программированной и
асинхронной стимуляции, пробы с физической нагрузкой и/или в/в
инфузии изопротеринола в дозе 2 мкг/кг/мин.
I.3. Методика изучения качества жизни у больных с
неишемическими желудочковыми нарушениями ритма
Исследование качества жизни пациентов проводили с помощью
русифицированной версии общего опросника SF-36 и специального
опросника «Жизнь больного с аритмией».
Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и позволяет оценить
следующие параметры КЖ: физическую активность (ФА), роль
физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б),
общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальную активность
(СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности
(РЭ), психическое здоровье (ПЗ). Критерии ФА, РФ, Б, ОЗ
характеризуют состояние физического здоровья, остальные отражают
состояние эмоционального (психического) здоровья.
Специальный опросник «Жизнь больного с аритмией» состоит из
29 вопросов. В каждом вопросе предусмотрено пять вариантов ответов
(0 – 5 баллов), отражающих степень влияния аритмии на КЖ
респондентов. Суммарный показатель КЖ более 40 баллов
соответствует низкому качеству жизни, 0 баллов – максимально
высокому.
12
I.4. Методика изучения центральной гемодинамики у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта
правого желудочка
Параметры
центральной
гемодинамики
у
больных
с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта
правого желудочка (n=30) изучали с помощью трансторакальной
эхокардиографии, которая проводилась на аппаратах «ACUSON 512
SEQUOIA» фирмы «ACUSON» (США) и Vivid-3 фирмы “GE” (США).
Обследование выполнялось в М-режиме, 2D-режиме, PW, в режиме CW
(цветового допплеровского картирования кровотока). Обработку
изображений проводили с помощью специального пакета программ для
кардиологических расчетов, установленного на соответствующем
ультразвуковом аппарате. Анализировали следующие параметры:
конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечносистолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), конечнодиастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечносистолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), фракцию выброса
левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечно-диастолический размер правого
желудочка (КДР ПЖ), размер левого предсердия (ЛП); зоны нарушения
сократимости обоих желудочков. Фракцию выброса левого желудочка
определяли по формуле Teinchholz.
I.5. Методика изучения вариабельности сердечного ритма
Использование методов нелинейной динамики
Для получения кардиосигналов и анализа ВСР использовали
аппаратно-программный комплекс «Anna Flash 2000», разработанный
объединением «Медицинские компьютерные системы» (г. Зеленоград)
и позволяющий производить длительную цифровую запись ЭКГсигнала с последующим вводом информации в компьютер для
обработки.
Для оценки ВСР выделяли временной ряд из 512
последовательных
R-R
интервалов,
которые
в
дальнейшем
анализировались при помощи различных математических методов оценки
колебаний R-R интервалов: пространственно-временных (time domain),
пространственно-спектральных (frequenсy domain).
Для оценки состояния динамической системы синусового ритма был
использован
оригинальный
пакет
компьютерных
программ,
разработанный во Владимирском государственном политехническом
университете. Данные программы позволяют оценить динамическую
последовательность R-R интервалов, используя методы нелинейной
динамики: построение фазовых портретов в пространстве Такенса; расчет
13
количественных
мер
хаоса:
фрактальной
размерности
(DF),
корреляционной размерности (DC), информационной размерности (DI)
показателя Ляпунова (λ), энтропии (H). Фазовый портрет динамической
системы был восстановлен по временному ряду 4000 последовательных RR интервалов.
I.6. Статистический анализ полученных результатов
Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica
версии 6,0 для Windows XP на компьютере IBM PC-Pentium IV. Данные
приведены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – среднеквадратичное
отклонение. Оценку достоверности различий между группами проводили
при помощи t-теста Стьюдента. Критический уровень достоверности
нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) был принят
равным 0,05.
II. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Нами проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных
результатов РЧА у 68 пациентов с неишемическими желудочковыми
нарушениями ритма. Общая эффективность абляции аритмогенных очагов
различной локализации составила 92,9%. Осложнений, связанных с
оперативным вмешательством, не было.
II.1. Оценка параметров качества жизни у больных с
неишемическими желудочковыми нарушениями ритма
до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА аритмии
II.1.1. Общий опросник SF-36
В процессе исследования КЖ было установлено, что у пациентов с
неишемическими желудочковыми аритмиями до РЧА достоверно низкие
параметры КЖ были выявлены по шкалам «ФА» и «РФ». Несмотря на
молодой возраст, 25 (36,8%) пациентов не могли заниматься
высокоинтенсивной физической нагрузкой (бег, силовые виды спорта,
плавание на длинные дистанции), а профессиональная деятельность,
связанная с высокой физической и/или эмоциональной нагрузкой,
вызывала затруднение у большинства (62%) больных. Значения шкал
«боль»,
«общее
здоровье»,
«жизнеспособность»,
«социальная
активность»,
«роль
эмоциональных
проблем
в
ограничении
жизнедеятельности» у этой категории пациентов также были ниже, чем у
контрольной группы, но не имели достоверных отличий (табл. 2).
14
Таблица 2
Параметры качества жизни у больных с неишемическими
желудочковыми нарушениями ритма и у лиц группы клинического сравнения
Критерии КЖ
Пациенты с
неишемическими ЖНР до
РЧА (n=68)
72,68±27,20*
46,51±41,76*
67,96±27,92
60,93±22,07
58,73±23,21
68,38 ±30,25
57,44±43,75
60,10±22,91
ФА
РФ
Б
ОЗ
ЖС
СА
РЭ
ПЗ
Группа клинического
сравнения (n=20)
р
89,48±3,59*
71,06±18,61*
72,95±8,85
70,06±6,01
60,00±7,07
75,00±9,93
68,44±20,16
60,84±4,22
<0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Примечание: ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем в ограничении
жизнедеятельности, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, ЖС – жизнеспособность, СА – социальная
активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ –
психическое здоровье. * - р<0,05 – достоверные различия по сравнению с группой клинического
сравнения.
Через 2 мес после операции отмечен существенный прирост по
шкале ФА, достоверное улучшение параметра «РФ» (рис. 1). У трети
пациентов высокоинтенсивная физическая и профессиональная нагрузка
по-прежнему вызывали затруднения.
Через 6 мес после операции повседневная и профессиональная
деятельность пациентов была в меньшей степени ограничена проблемами
со здоровьем и предписаниями врачей, чем в предыдущем периоде, о чем
свидетельствует дальнейший рост по шкалам «ФА» и «РФ». Показатели
обеих шкал, характеризующих физическое здоровье, через 6 мес после
РЧА стали сопоставимы с аналогичными параметрами группы
клинического сравнения, что свидетельствует о полном восстановлении
физического здоровья и отсутствии ограничений в выполнении
высокоинтенсивных повседневных и профессиональных нагрузок.
100
80
*
*
60
*
*
40
20
0
ФА
до РЧА
через 2 мес.
РФ
Б
через 6 мес.
через 12 мес.
ОЗ
контроль
Рис. 1. Параметры качества жизни (физические компоненты здоровья) у пациентов с
неишемическими желудочковыми нарушениями ритма до и через 2, 6 и 12 мес после
РЧА аритмии. Примечание: ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем в
15
ограничении жизнедеятельности, Б – боль, ОЗ – общее здоровье. * - р<0,05 – достоверные
различия по сравнению с исходными значениями.
Исходно достоверных различий по шкалам «ЖС», «СА», «РЭ» и
«ПЗ» между пациентами с неишемическими ЖНР и контрольной группой
выявлено не было (рис. 2). В течение года после РЧА отмечен рост
показателей этих шкал. Через 12 мес после оперативного вмешательства
показатели шкал, характеризующих психическое здоровье, стали
сопоставимы с аналогичными параметрами группы клинического
сравнения,
что
свидетельствует
о
полном
восстановлении
психоэмоционального здоровья.
80
60
40
20
0
ЖС
до РЧА
через 2 мес.
СА
РЭ
через 6 мес.
через 12 мес.
ПЗ
контроль
Рис. 2. Параметры качества жизни (психические компоненты здоровья) у пациентов с
неишемическими желудочковыми нарушениями ритма до и через 2, 6 и 12 мес после
РЧА. Примечание: ЖС – жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ – роль
эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ – психическое здоровье.
II.1.2. Опросник «Жизнь больного с аритмией»
Полученные результаты анкетного опроса «Жизнь больного с
аритмией» у больных с неишемическими ЖНР до оперативного лечения
позволили утверждать, что основными причинами снижения КЖ были:
1)
приступы сердцебиений и перебоев в работе сердца, ощущение
остановки сердца – у 49 (72%) больных;
2)
появление подавленности, беспокойства и тревоги за здоровье и
жизнь, снижение настроения – у 46 (67,6%) пациентов;
3)
необходимость самоограничения в употреблении алкоголя, кофе,
крепкого чая, в курении, а также затруднения в реализации привычного
отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби – у 39 (57,3%)
пациентов;
4)
головокружения, одышка, общая слабость, утомляемость,
кардиалгии – у 32 (47%) пациентов.
Среднее значение КЖ до оперативного лечения больных с
неишемическими ЖНР составило 13,110,83 балла, что соответствует
высокому КЖ (рис. 3). Через 2 мес после выполненной операции
выявлено
достоверное
уменьшение
количества
факторов,
16
способствующих снижению КЖ. Суммарный показатель КЖ у пациентов
с неишемическими ЖНР составил 5,503,62 балла (р<0,05). Основными
факторами улучшения КЖ явились улучшение настроения, исчезновение
тревожно-депрессивных
проявлений,
отсутствие
диетических
ограничений. Существенной динамики КЖ через 6 мес (4,95±3,65 баллов)
и 12 мес (5,26±2,54) по сравнению со средним показателем КЖ через 2
мес не наблюдалось.
14
12
*
10
8
6
*
4
2
0
КЖ до РЧА
КЖ через 2 ме с
КЖ через 6 ме с
КЖ через 12 ме с
Рис. 3. Качество жизни больных с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма по
анкете «Жизнь больного с аритмией» до и через 2, 6 и 12 месяцев после РЧА. * - р<0,05 –
достоверные различия.
Таким образом, анализ динамики параметров КЖ подтверждает, что
уже через 2 мес после РЧА отмечается рост показателей,
характеризующих как физическое, так и психоэмоциональное здоровье.
Через 6 мес наблюдается полное восстановление физического здоровья.
Через 12 мес после успешной РЧА полностью восстанавливается
психоэмоциональный статус пациентов.
II.2. Оценка эхокардиографических параметров у пациентов с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного
тракта правого желудочка
Нами проведен анализ параметров центральной гемодинамики у 30
пациентов с идиопатическими нарушениями ритма (ИНР) из области
ВТПЖ.
У пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области
ВТПЖ до оперативного лечения конечно-систолический и конечнодиастолический размер, конечно-диастолический объем были значительно
выше, а конечно-систолический объем левого желудочка достоверно
выше, чем аналогичные параметры у лиц группы клинического сравнения.
Выявлено достоверно более низкое значение глобальной сократительной
функции левого желудочка. Вместе с тем размеры ЛП и ПЖ у пациентов с
ИНР из ВТПЖ существенно не отличались от аналогичных параметров
контрольной группы (табл. 3).
17
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики у больных с идиопатическими
нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка до РЧА и
пациентов группы клинического сравнения
Эхокардиографические
показатели
КДР ЛЖ, см
КСР ЛЖ, см
КДО ЛЖ, см
КСО ЛЖ, см
ФВ, %
КДР ПЖ, см
ЛП, см
Пациенты с
идиопатическими
нарушениями ритма из
ВТПЖ до РЧА (n=30)
5,3±0,7
3,5±0,6
141,1±40,0
57,8±23,7*
61,6±6,4*
2,6±0,3
3,6±0,6
Группа клинического
сравнения
(n=20)
р
5,2±0,3
3,3±0,3
128,8±18,9
43,1±9,3*
66,5±4,7*
2,5±0,2
3,6±0,4
> 0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
>0,05
>0,05
Примечание: КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ – конечносистолический размер левого желудочка, КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем левого
желудочка, КСО ЛЖ – конечно-систолический объем левого желудочка, ФВ ЛЖ – фракция
выброса левого желудочка, КДР ПЖ – конечно-диастолический размер правого желудочка, ЛП
– размер левого предсердия. * -р<0,05 – достоверные различия по сравнению с группой
клинического сравнения.
Через 2 мес после эффективной РЧА аритмогенного очага
наблюдается уменьшение КСР, КДР левого желудочка. Тенденция к
дальнейшему уменьшению линейных размеров левого желудочка
прослеживается через 6 мес и сохраняется через 12 мес после
эффективной РЧА. На протяжении данного периода наблюдения
конечно-диастолический размер правого желудочка и размер левого
предсердия не претерпели существенных изменений и практически не
отличались от аналогичных параметров в группе клинического сравнения
(рис. 4).
6
см
5
4
3
2
1
0
КДР ЛЖ
до РЧА
через 2 мес.
КСР ЛЖ
КДР ПЖ
через 6 мес.
через 12 мес.
ЛП
контроль
Рис.4. Эхокардиографические параметры, характеризующие размеры левого и
правого желудочков, левого предсердия у пациентов с идиопатическими
нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка до и через 2, 6 и
12 мес после РЧА. Примечание: КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка,
18
см; КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка, см; КДР ПЖ – конечнодиастолический размер правого желудочка, см; ЛП – размер левого предсердия, см.
Через 2 мес после эффективной РЧА в ВТПЖ наблюдается
уменьшение КСО, КДО левого желудочка. Тенденция к дальнейшему
уменьшению объемных размеров левого желудочка прослеживается через
6 мес и сохраняется через 12 мес после эффективной РЧА (рис. 5).
160 мл
140
120
100
80
60
40
20
0
до РЧА
*
КДО ЛЖ
через 2 мес.
*
КСО ЛЖ
через 6 мес.
через 12 мес.
контроль
Рис. 5. Эхокардиографические параметры, характеризующие объемы левого
желудочка, у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА. Примечание:
КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка, мл; КСО ЛЖ - конечно-систолический
объем левого желудочка, мл. * -р<0,05 – достоверные различия по сравнению с группой
клинического сравнения.
Достоверное повышение фракции выброса ЛЖ до 68% наблюдается
через 6 мес после РЧА. Тенденция к дальнейшему улучшению глобальной
сократительной функции ЛЖ сохраняется в последующем. Прирост
фракции выброса через 12 мес после операции составил 8% (рис. 6).
70 %
68
*
*
66
64
*
62
60
58
56
до РЧА
че ре з 2 ме с. че ре з 6 ме с.че ре з 12 ме с.
ФВ контроль
Рис. 6. Фракция выброса левого желудочка, у пациентов с идиопатическими
нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка до и через 2, 6 и
12 мес после РЧА аритмии. * -р<0,05 – достоверные различия по сравнению с исходным
значением.
19
Таким образом, анализ полученных результатов показал, что
идиопатические нарушения ритма из области ВТПЖ оказывают
существенное влияние на процессы ремоделирования миокарда,
увеличивая линейные и объемные размеры левого желудочка и
ухудшая его сократительную функцию. Успешно выполненная РЧА
способствует восстановлению нормальной конфигурации левого
желудочка, улучшению глобальной сократительной функции ЛЖ в
течение 12 мес после РЧА аритмии.
II.3. Изучение параметров вариабельности сердечного ритма у
больных с идиопатическими нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка
Достоверных различий между параметрами ВСР у пациентов с ИНР
из области ВТПЖ и у лиц контрольной группы не выявлено (табл. 4).
Однако, до оперативного лечения у пациентов с ИНР из области ВТПЖ в
автономной регуляции сердца отмечено некоторое преобладание
парасимпатических влияний, о чем свидетельствуют повышенные
значения среднеквадратичного различия между продолжительностью
соседних R-R интервалов (rMSSD) и спектра высоких частот (HF).
Таблица 4
Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с идиопатическими
нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка и группы
клинического сравнения
Параметры
RR, мс
SDNN, мс
rMSSD, мс
LF, мс2
HF, мс2
LF/HF
ИНР из ВТПЖ до РЧА
(n=30)
852,4094,50
61,6722,50
52,2530,18
1613,331223,86
1398,141102,13
2,01,4
Группа контроля (n=20)
р
903,71106,60
59,8312,24
45,4112,70
1569,38452,29
769,47284,60
2,10,4
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
Примечание: R-R – продолжительность интервала; SDNN – стандартное отклонение от средней
длительности всех R-R интервалов; rMSSD – среднеквадратичное различие между
продолжительностью соседних R-R интервалов; HF – высокие частоты; LF – низкие частоты;
LF/HF – отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (индекс
симпатовагального взаимодействия).
В раннем послеоперационном периоде через 6 ч после РЧА
отмечено снижение частот как низкого, так и высокого (в большей
степени) спектра при одновременном повышении симпатовагального
индекса (СВИ), что свидетельствует о сдвиге в вегетативной нервной
20
системе в сторону повышения активности симпатического отдела (табл.
5). Временной анализ выявил снижение SDNN и rMSSD. Через 24 часа
после
РЧА
сохранялась
тенденция
в
сторону
повышения
высокочастотного спектра и соотношения LF/HF с одновременным
снижением SDNN и rMSSD, что отражало относительное доминирование
симпатической нервной системы. Однако, эти различия не имели
статистически достоверной значимости.
Через 2 мес после оперативного вмешательства повышение SDNN,
rMSSD, HF, а также снижение LF и СВИ свидетельствовали о тенденции к
восстановлению симпатовагальных соотношений. Полное восстановление
симпатовагальных соотношений до исходных по данным спектрального
анализа было отмечено через 6 мес после РЧА.
Таблица 5
Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с идиопатическими
нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка после
РЧА
Параметры
До РЧА
RR, мс
852,40
94,50
61,67
22,50
52,25
30,18
1613,33
1223,86
1398,14
1102,13
2,01,4
ы
SDNN, мс
rMSSD, мс
LF, мс2
HF, мс2
LF/HF
Через
6ч
806,50
84,31
54,44
19,48
43,56
20,58
1362,33
1302,82
717,22
611,14
2,92,5
Через
24 ч
777,52
102,23
51,73
20,18
39,67
19,58
1519,83
1313,6
818,42
659,31
3,12,5
Через 2 мес
903,74
45,32
58,67
43,47
53,67
41,08
1158,5
899,35
1001,76
988,96
2,32,1
Через 6
мес
908,34
122,01
55,01
21,38
41,33
14,84
1523,33
1105,7
954,03
735,94
1,81,2
Через 12
мес
889,5
107,8
63,5
26,94
41,25
13,89
1603,75
1350,7
1178,9
871,78
2,00,9
Примечание: RR – продолжительность интервала; SDNN – стандартное отклонение от средней
длительности всех RR интервалов; rMSSD – среднеквадратичное различие между
продолжительностью соседних RR интервалов; HF – высокие частоты; LF – низкие частоты;
LH/HF - отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (индекс
симпатопарасимпатического взаимодействия).
Таким образом, у пациентов с ИНР из области ВТПЖ при анализе
ВСР в ранние сроки после оперативного вмешательства отмечен сдвиг
вегетативной регуляции в сторону усиления симпатических влияний. В
отдаленном послеоперационном периоде (до года) происходит
восстановление симпатовагальных отношений до исходных параметров.
Радиочастотное воздействие у больных с ИНР из области ВТПЖ не
приводит к развитию автономной дисфункции как в раннем, так и в
отдаленном периодах наблюдения после операции.
21
II.4. Прогнозирование рецидивов идиопатических нарушений ритма
после РЧА в области выходного тракта правого желудочка с
помощью методов вариабельности сердечного ритма
С целью оценки возможности рецидивов аритмии у пациентов с
идиопатическими нарушениями ритма после РЧА в ВТПЖ в основной
группе были выделены 2 подгруппы: подгруппа А, куда вошли больные
без рецидивов аритмии в раннем и отдаленном периодах, и подгруппа В,
которую составили пациенты с рецидивами аритмии. Достоверных
различий между параметрами ВСР (величина SDNN, rMSSD,
симпатовагальный индекс) у пациентов в подгруппе А и в подгруппе В не
выявлено.
II.5. Оценка параметров нелинейной динамики у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного
тракта правого желудочка
Структура фазовых портретов у больных с идиопатическими
нарушениями ритма из области ВТПЖ до проведения РЧА аритмогенного
субстрата имела различную форму (рис. 7). Фазовый портрет на панели А
сопоставим с фазовым портретом пациента группы клинического сравнения.
Однако, у части больных степень упрощения возрастает от панели Б, на
которой фазовый портрет приобретает форму веретена, к панели В, где
отмечается тенденция к образованию 2 центров притяжения траекторий,
и плотность клубка (или веретена) разряжена.
А
Б
В
Рис. 7. Фазовые портреты динамической системы пациентов с идиопатическими
нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка до РЧА.
Фазовые портреты оценивались не только качественно, но и с
помощью количественных методов. В табл. 6 представлены
количественные меры хаоса синусового ритма пациентов с ИНР из
22
области ВТПЖ до проведения интервенционного лечения аритмии и
группы клинического сравнения.
Таблица 6
Исходные количественные характеристики нелинейной динамики у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого
желудочка до РЧА
Параметры
DF
DI
λ
H
DC
Пациенты с ИНР из
области ВТПЖ
(n=30)
Группа клинического
сравнения
(n=20)
2,420,27
2,120,14
3,700,50
0,380,26
2,410,23
2,480,18
2,520,32
4,120,36
0,660,29
2,540,26
р
р>0,05
p<0,01
p<0,05
р>0,05
р>0,05
Примечание: DF – фрактальная размерность, DI – информационная размерность,
λ – показатель Ляпунова, H – энтропия, DC – корреляционная размерность.
Как видно из таблицы, достоверных различий между показателями
DF, Н и DC у больных с ИНР из области ВТПЖ при сравнении с группой
контроля получено не было. Вместе с тем величина DI была достоверно
ниже у больных с ИНР, чем у практически здоровых лиц (2,120,14 и
2,520,32 соответственно, p<0,01).
Достоверных различий между показателями нелинейной динамики у
пациентов с ИНР через 2, 6 и 12 мес после РЧА в области ВТПЖ при
сравнении их с исходными величинами получено не было (табл. 7).
Выявлено увеличение DI до 2,260,32 через 6 ч и до 2,360,36 через 24 ч
после РЧА, что, вероятно, было обусловлено уменьшением количества
ЖЭ. Отмечалась тенденция к росту DF, , Н и DC в отдаленном периоде
наблюдения. Вместе с тем величина  оставалась более низкой у больных
c ИНР по сравнению с контрольной группой в отдаленном периоде
наблюдения.
Таблица 7
Показатели нелинейной динамики у больных с идиопатическими нарушениями ритма
из области выходного тракта правого желудочка в течение первого года после РЧА
Параметры Исходно
Через
Через
Через 2
Через 6
Через
6ч
24 ч
мес
мес
12 мес
DF
2,430,27 2,570,24
2,540,25
2,520,18
2,470,16
2,510,18
DI
2,120,14 2,260,32
2,360,36
2,110,23
2,100,31
2,100,22
λ
3,700,50 3,710,49
3,740,43
3,900,64
3,780,38
3,800,43
H
0,380,26 0,310,28
0,430,14
0,460,18
0,440,25
0,450,30
DC
2,410,23 2,400,23
2,390,17
2,560,13
2,500,20
2,520,28
23
Примечание: DF – фрактальная размерность, DI – информационная размерность, λ – показатель
Ляпунова, H – энтропия по Колмогорову, DC – корреляционная размерность.
Таким образом, радиочастотное воздействие у больных с
нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка не
приводит к подавлению хаоса в динамической системе регуляции
сердечного ритма как в раннем, так и в отдаленном периодах
наблюдения после операции.
II.6. Прогнозирование рецидивов идиопатических нарушений ритма
после РЧА в области выходного тракта правого желудочка с
помощью методов нелинейной динамики
На рис. 8 продемонстрированы фазовые портреты пациентов без
рецидивов идиопатических нарушений ритма в первые сутки после РЧА в
области ВТПЖ. Как видно, на панели А фазовый портрет имеет форму
клубка и напоминает фазовый портрет пациента из группы клинического
сравнения. Напротив, на панели Б плотность клубка сохраняется
разряженной.
А
Б
Рис. 8. Фазовые портреты пациентов без рецидивов идиопатических нарушений
ритма в первые сутки после РЧА в области выходного тракта правого желудочка.
Фазовые портреты пациентов с рецидивами ИНР через 6 часов после
РЧА в области ВТПЖ значительно отличаются от портретов пациентов из
группы клинического сравнения и имеют, как видно на рис. 9, форму
«малого веретена», «морского ежа» или «звездчатую форму».
Характерной особенностью этих фазовых портретов можно назвать
снижение фазового объема в фазовом пространстве.
24
А
Б
В
Рис. 9. Фазовые портреты пациентов с рецидивами идиопатических нарушений ритма
через 6 часов после РЧА в области выходного тракта правого желудочка.
С целью прогнозирования рецидивов аритмии с помощью
количественных методов нелинейной динамики у пациентов с
идиопатическими нарушениями ритма после РЧА в ВТПЖ в основной
группе были выделены 2 подгруппы: подгруппа А, куда вошли больные без
рецидивов аритмии в раннем и отдаленном периодах, и подгруппа В,
которую составили пациенты с рецидивами аритмии.
Оказалось, что статистически достоверные отличия между двумя
подгруппами уже в раннем послеоперационном периоде (до суток) имеет
только один показатель – информационная размерность (рис. 10).
2,9
2,8
без рецидивов
2,7
рецидивы
2,6
2,5
2,4
2,3
2,2
2,1
Mean
±SE
±SD
2,0
1,9
до РЧА
24 час
6 мес
до РЧА
24 час
6 мес
Рис. 10. Динамика информационной размерности у больных с идиопатическими
нарушениями ритма с рецидивами аритмии и без в раннем и отдаленном периодах
после РЧА в области выходного тракта правого желудочка.
Достоверных
различий
между
другими
показателями
нелинейной динамики в обеих подгруппах выявлено не было.
Таким образом, результаты нашего исследования позволяют
рассматривать РЧА как метод выбора при лечении неишемических
желудочковых нарушений ритма в связи с тем, что, во-первых,
успешный результат достигается в подавляющем большинстве
25
случаев, и в последующем пациенты не нуждаются в
антиаритмической терапии. Во-вторых, риск осложнений,
связанных с оперативным вмешательством, крайне низкий. Втретьих, полученные нами результаты свидетельствуют об
улучшении КЖ у пациентов с неишемическими ЖНР после
выполненной операции.
Несмотря на доказанное отсутствие структурной патологии
сердца, у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из
области выходного тракта правого желудочка, имеются признаки
аритмогенного ремоделирования левого желудочка, обусловленного,
вероятнее всего, длительным аритмическим анамнезом и
неэффективностью антиаритмической терапии. Эти структурные
изменения обратимы благодаря успешно выполненной РЧА.
Следует отметить, что, как было показано ранее, в отличие от
пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями (Горбатов Е.А.,
2005, Новичков С.А., 2005, Шаваров А.А., 2005) у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта
правого желудочка отсутствует явно выраженная дисфункция
вегетативной нервной системы. Радиочастотная катетерная абляция у
этой категории пациентов не оказывает существенного влияния на
вегетативный баланс, не подавляет хаос в динамической системе
регуляции синусового ритма.
ВЫВОДЫ
1.
Радиочастотная
катетерная
абляция
неишемических
желудочковых нарушений ритма является высокоэффективным и
безопасным методом лечения больных с различной локализацией
аритмогенных очагов.
2. Показатели качества жизни, характеризующие физическое
здоровье
(физическая
активность
и
ролевое
физическое
функционирование), у больных с неишемическими желудочковыми
нарушениями ритма сердца до проведения интервенционного лечения
аритмии
достоверно
ниже
по
сравнению
с
аналогичными
характеристиками практически здоровых лиц.
3. Через 2 месяца после успешной РЧА аритмогенного очага у
пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма
параметры качества жизни существенно улучшаются по сравнению с
контрольной группой. Полное восстановление физического и
психического здоровья наблюдается в период от 6 до 12 мес после
интервенционного лечения аритмии.
26
4. Идиопатические нарушения ритма сердца из области
выходного тракта правого желудочка вызывают ремоделирование
миокарда левого желудочка и ухудшают его сократительную функцию.
Успешно выполненная РЧА способствует восстановлению нормальной
конфигурации левого желудочка, размеры которого становятся
сопоставимыми с аналогичными параметрами в группе клинического
контроля в период от 6 до 12 мес после РЧА.
5. У больных с идиопатическими нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка до проведения интервенционного
лечения аритмии параметры вариабельности сердечного ритма не имеют
достоверных отличий от аналогичных параметров группы практически
здоровых лиц.
6. Радиочастотное воздействие у больных с нарушениями ритма из
области выходного тракта правого желудочка не приводит к развитию
автономной дисфункции и подавлению хаоса в динамической системе
регуляции сердечного ритма как в раннем, так и в отдаленном периодах
наблюдения после операции.
7. Параметры нелинейной динамики (информационная размерность)
обладают прогностической ценностью в отношении рецидивов нарушений
ритма после РЧА выходного тракта правого желудочка в раннем
послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Мы рекомендуем рассматривать радиочастотную катетерную
абляцию неишемических желудочковых нарушений ритма как метод выбора
в лечении этих аритмий.
2. Оценку динамики изменений параметров качества жизни,
центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма у больных с
неишемическими желудочковыми нарушениями ритма после проведенного
интервенционного лечения рекомендуется осуществлять в период не менее
одного года после РЧА.
3. Изменения в вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с
идиопатическими аритмиями в раннем периоде после РЧА в выходном
тракте правого желудочка недостоверны, носят транзиторный характер и не
требуют медикаментозной коррекции.
4. Нецелесообразно использовать метод вариабельности сердечного
ритма для прогнозирования рецидивов идиопатических нарушений ритма
после РЧА в выходном тракте правого желудочка.
5. С целью прогнозирования рецидивов идиопатических нарушений
ритма после РЧА в выходном тракте правого желудочка в раннем
послеоперационном
периоде
мы
рекомендуем
рассчитывать
информационную размерность.
27
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И., Климов В.П., Горбатов Е.А., Желяков
Е.Г., Новичков С.А., Шушук Т.Ф., Волошко С.В., Фролов Д.Н. Качество жизни у больных с
пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после
радиочастотной абляции // Вестник аритмологии. – 2004. – №35, приложение А., В. – с.
105.
2. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф. Низкоскоростная орошаемая РЧА в сравнении с
конвенционной деструкцией у больных с желудочковыми нарушениями ритма из
области выходного тракта правого желудочка//Анналы аритмологии: матер. Первого
Всероссийского съезда аритмологов. − М., 2005, №2 (приложение). − С. 93.
3. Ардашев А.В., Шаваров А.А., Новосельский П.А, Склярова Т.Ф., Волошко С.В.
Использование методов нелинейной динамики для прогнозирования рецидивов аритмии
после радиочастотной катетерной абляции желудочковой тахикардии из области
выходного тракта правого желудочка//Анналы аритмологии: матер. Первого
Всероссийского съезда аритмологов. − М., 2005, №2 (приложение). − С. 93.
4. Ардашев А.В., Шаваров А.А., Склярова Т.Ф., Волошко С.В. Влияние
радиочастотной катетерной абляции на показатели вариабельности ритма сердца у
пациентов с непродолжительной желудочковой тахикардией из области выходного
тракта правого желудочка // Анналы аритмологии: матер. Первого Всероссийского
съезда аритмологов. − М., 2005, №2 (приложение). − С. 93.
5. Ардашев А.В., Конев А.В., Желяков Е.Г., Склярова Т.Ф., Горбатов Е.А.
Радиочастотная аблация неишемических желудочковых нарушений ритма в
непосредственной близости от пучка Гиса. // Вестник аритмологии. – 2006. – №42. − С.
28−34.
6. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А., Новичков С.А.,
Шаваров А.А., Климов В.П., Волошко С.В. Опыт катетерной абляции неишемических
желудочковых нарушений ритма в рентгенохирургическом центре интервенционой
кардиологии ГВКГ имени Н.Н. Бурденко // Вестник аритмологии. Приложение А. – 2006.
– №328. − С. 118.
7. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Чернов М.Ю., Деревянко О.Р., Мангутов Д.А.
Параметры центральной гемодинамики у больных с нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка до и после РЧА // Вестник аритмологии.
Приложение А. – 2006. – №329. − С. 119.
8. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А. Сравнение
эффективности низкоскоростной орошаемой РЧА и конвенционной деструкции у
больных с желудочковыми нарушениями ритма из области выходного тракта правого
желудочка // Вестник аритмологии. Приложение А. – 2006. – №330. − С. 119.
9. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А., Склярова Т.Ф. Радиочастотная
абляция неишемических желудочковых нарушений ритма в непосредственной близости
от пучка Гиса // Вестник аритмологии. Приложение А. – 2006. – №333. − С. 120.
10. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А., Новичков С.А.,
Волошко С.В. Качество жизни у больных с неишемическими желудочковыми
нарушениями ритма до и после радиочастотной абляции // Вестник аритмологии.
Приложение А. – 2006. – №342. − С. 122.
11. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А., Склярова Т.Ф., Бутаев Т.Д.
Радиочастотная катетерная абляция некоронарогенных желудочковых нарушений ритма
в непосредственной близости от пучка Гиса // Тез. докл. Международной научно-
28
практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные
функции, достижения и направления развития». – М., 2006. – С. 118.
12. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Чернов М.Ю., Деревянко О.Р., Мангутов Д.А.,
Бутаев Т.Д. Параметры центральной гемодинамики у больных с нарушениями ритма из
области выходного тракта правого желудочка до и после радиочастотной абляции // Тез.
докл. Международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный
госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». – М., 2006.
– С. 118.
13. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А., Конев А.В., Бутаев
Т.Д. Сравнение эффективности низкочастотной орошаемой РЧА и конвенционной
деструкции у больных с желудочковыми нарушениями ритма из области выходного
тракта правого желудочка // Тез. докл. Международной научно-практической
конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции,
достижения и направления развития». – М., 2006. –С. 119.
14. Ардашев А.В., Горбатов Е.А., Желяков Е.Г., Бутаев Т.Д. Развитие фибрилляции
желудочков во время проведения радиочастотной абляции желудочковой экстрасистолии
из области выходного тракта правого желудочка в точке регистрации фасцикулярной
активации // Тез. докл. Международной научно-практической конференции «Ведущий
многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления
развития». – М., 2006. – С. 119.
15. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Горбатов Е.А., Желяков Е.Г., Новичков С.А.,
Волошко С.В., Бутаев Т.Д. Качество жизни у больных с неишемическими
желудочковыми нарушениями ритма до и после радиочастотной абляции // Тез. докл.
Международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный
госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». – М., 2006.
– С. 124.
16. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А., Новичков С.А.,
Шаваров А.А., Климов В.П., Волошко С.В., Бутаев Т.Д. Опыт катетерной абляции
неишемических желудочковых нарушений ритма в рентгенохирургическом центре
интервенционной кардиологии ГВКГ имени Н.Н.Бурденко // Тез. докл. Международной
научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны:
основные функции, достижения и направления развития». – М., 2006. – С. 124.
17. Ардашев А.В., Шаваров А.А., Склярова Т.Ф., Волошко С.В., Бутаев Т.Д. Методы
нелинейной динамики в прогнозировании рецидивов аритмии после радиочастотной
катетерной абляции желудочковой тахикардии из области выходного тракта правого
желудочка // Тез. докл. Международной научно-практической конференции «Ведущий
многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления
развития». – М., 2006. – С. 127.
18. Ардашев А.В., Шаваров А.А., Склярова Т.Ф., Волошко С.В., Бутаев Т.Д.
Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов до и после радиочастотной
катетерной абляции неустойчивой желудочковой тахикардии из области выходного
тракта правого желудочка // Тез. докл. Международной научно-практической
конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции,
достижения и направления развития». – М., 2006. – С. 128.
19. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Конев А.В., Склярова Т.Ф. Индукция фибрилляции
желудочков при проведении радиочастотной абляции желудочковой экстрасистолии в
области выходного тракта правого желудочка в точке регистрации фасцикулярной
активации // Тез. докл. второго Всероссийского съезда аритмологов. Анналы
аритмологии. Приложение №3. – 2007. – С. 68.
29
20. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Конев А.В., Склярова Т.Ф., Шаваров А.А.,
Врублевский О.Ю., Волошко С.В. Электрокардиографические критерии нарушений
ритма из области левого синуса Вальсальва и устья ЛКА // Тез. докл. второго
Всероссийского съезда аритмологов. Анналы аритмологии. Приложение №3. – 2007. – С.
68.
21. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Конев А.В., Склярова Т.Ф. Старт желудочков при
катетерной абляции желудочковой экстрасистолии в выходном тракте правого
желудочка // Тез. докл. второго Всероссийского съезда аритмологов. Анналы
аритмологии. Приложение №3. – 2007. – С. 69.
22. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Горбатов Е.А., Бутаев Т.Д., Склярова Т.Ф.
Катетерная абляция некоронарогенных желудочковых нарушений ритма в
непосредственной близости от пучка Гиса // Тез. докл. второго Всероссийского съезда
аритмологов. Анналы аритмологии. Приложение №3. – 2007. – С. 69.
23. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Конев А.В., Склярова Т.Ф., Шаваров А.А. Абляция
желудочковой тахикардии в области устья левой коронарной артерии с помощью
системы магнитной навигации STEREOTAXIS // Тез. докл. второго Всероссийского
съезда аритмологов. Анналы аритмологии. Приложение №3. – 2007. – С. 70.
24. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Чернов М.Ю., Склярова Т.Ф., Деревянко О.Р.
Влияние РЧА идиопатических нарушений ритма из области выходного тракта правого
желудочка на центральную гемодинамику // Тез. докл. второго Всероссийского съезда
аритмологов. Анналы аритмологии. Приложение №3. – 2007. – С. 70.
25. Ardashev A.V., Sklyarova T., Shavarov A., Dmitriev Y., Steklov V., Zhelyakov E.,
Mangutov D. Low rate irrigation technique comparing with conventional radiofrequency
ablation in right ventricular outflow tract tachycardia patients // ECAS, 1st Annual Congress.
Abstract book. − Marseille, 2005. − P. 80.
26. Ardashev A.V., Zhelyakov E., Gorbatov E., Sklyarova T. Radiofrequency catheter
ablation of ventricular premature beats originating from the His bundle area // PACE. − 2006. −
Vol.29. − supl.1. − P. S33.
27. Ardashev A.V., Zhelyakov E., Sklyarova T. Radiofrequency Catheter Ablation of
Ventricular Premature Beats Originating From the His Bundle Area // The 8th International
Dead Sea Symposium (IDSS) in Memory of Seymour Furman. The 17th Rappaport Symposium
Consensus and Controversy in Cardiac Arrhythmias. Abstracts booк. − 2006. − S. 91.
28. Ardashev A.V., Zhelyakov E.G., Konev A.V., Sklyarova T.F. Successful RFA of
Ventricular Premature Beats Originating from the His Bundle Area // Europace Supplements. −
2007. − Vol.9. − Suppl.S1. − Р. 19.
29. Ardashev A.V., Zhelyakov E., Shavarov A., Konev A., Sklyarova T. Radiofrequency
catheter ablation of Para-Hisian ventricular premature beats // Journal of Interventional Cardiac
Electrophysiology. − 2007. − Vol.18. − №1. − P. 123−124.
30. Ardashev A.V., Zhelyakov E., Shavarov A., Sklyarova T., Rybachenko M. Successful
radiofrequency catheter ablation of ventricular premature beats originating from left main
coronary artery using magnetic navigation system // Journal of Interventional Cardiac
Electrophysiology. − 2007. − Vol.18. − №1. − P. 125−126.
30
СКЛЯРОВА
Татьяна Федоровна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ПАЦИЕНТОВ С
НЕИШЕМИЧЕСКИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
РИТМА ДО И В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ
РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать. Бумага «Снегурочка»
Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 762
Издано научно методическим центром
Главного военного клинического госпиталя
Имени академика Н.Н. Бурденко
Отпечатано в типографии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
105229. г. Москва. Госпитальная пл., д. 3
31