глава 2 ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

ГЛ АВА
ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ
АППАРАТ ГЛАЗА
ОФТАЛЬМОЛОГУ НЕОБХОДИМЫ достаточно глубокие знания анатомии глазницы и
гистологического строения тканей, ее образующих. Многие кости лицевого черепа являются топографическими метками при проведении
различных оперативных вмешательств. Кроме
того, знания особенностей строения глазницы
и взаимоотношения ее с окружающими структурами черепа позволяют специалисту прогнозировать характер патологического процесса и
возможность его распространения на определенные структуры, окружающие глазницу.
При проведении коррекции различных форм
косоглазия нельзя обойтись без знаний о строении и функции наружных глазных мышц, что
возможно только при достаточно точном представлении об их расположении в глазнице и
точках прикрепления к костным образованиям
и глазному яблоку.
Немаловажное практическое значение имеет
учет особенностей иннервации содержимого
глазницы. Так, нарушение функции наружных
частей глазницы и век происходит в результате
поражения определенных образований глазницы, вблизи которых проходят чувствительные
и двигательные нервы. Таким образом при анализе особенностей нарушения иннервации появляется возможность определения локализации патологического процесса.
Нам представляется, что приведенных примеров вполне достаточно, чтобы убедить читателя в необходимости знания строения глазницы.
Обычно строение орбиты излагают в так
называемом классическом (анатомическом) стиле [175]. Первоначально описывают костную
основу глазницы, а затем различные мягкотканные образования (соединительнотканные образования, сосуды, нервы и т. д.).
Офтальмологи, особенно офтальмохирурги
[101, 102], иногда применяют другой принцип
описания строения глазницы. Они подразделяют глазницу на ряд отделов, отличающихся расположением того или иного ее участка относительно мышечной воронки. Затем опи-
сываются структуры, расположенные в этих
отделах.
При подобном подходе выделяют пространство, расположенное внутри мышечной воронки, а также пространство, лежащее вне ее.
Пространство, расположенное вне мышечной
воронки, дополнительно подразделяют на верхнее (расположенное в верхней части глазницы)
и нижнее (лежащее в нижней части глазницы).
Некоторые исследователи выделяют также субпериостальное пространство, т. е. потенциальное пространство, расположенное между костными стенками глазницы и надкостницей (периорбита).
Подобное деление глазницы имеет определенное практическое значение. От расположения в том или ином вышеприведенном отделе глазницы зависит преобладающий тип патологического процесса. Так, в верхневисочном
отделе глазницы наиболее часто развиваются
опухоли, возникающие из имеющихся в этой
области эпителиальных и лимфоидных структур. В виде примера можно упомянуть о плеоморфных аденомах и карциномах слезной железы (возникают из эпителиальных производных) и лимфомах слезной железы (возникают
из лимфоидной ткани железы).
При развитии патологического процесса
внутри мышечной воронки преобладают опухоли зрительного нерва (глиома, менингиома) и
кисты. В субпериостальном пространстве чаще обнаруживаются патологические процессы,
распространяющиеся со стороны придаточных
пазух носа и приводящие к деструкции костной
ткани и последующему фиброзу.
Несмотря на большую практическую ценность вышеприведенного принципа описания
строения глазницы, мы все же остановимся на
классическом принципе, поскольку только он
дает возможность подробно охарактеризовать
все структуры. Такой подход обеспечивает необходимыми знаниями не только офтальмохирургов, но и нейроофтальмологов, офтальмологов, терапевтов и специалистов других специальностей.
Костные образования глазницы
2.1. КОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ГЛАЗНИЦЫ
2.1.1. Форма глазницы
Глазница содержит глазное яблоко, наружные мышцы глаза, нервы и сосуды, жировую
клетчатку, слезную железу [175]. Глазница
обычно не имеет точной геометрической формы, но наиболее часто напоминает четырех-
65
стороннюю пирамиду, основанием обращенную
вперед. Вершина глазницы обращена к зрительному каналу (рис. 2.1.1—2.1.3).
Медиальные стенки глазницы практически
параллельны, а расстояние между ними равняется 25 мм. Наружные стенки глазницы у
взрослых располагаются относительно друг друга под углом в 90°. Таким образом, дивергентная ось глазницы равняется половине 45°, т. е.
22,5° (рис. 2.1.2).
Линейные и объемные размеры глазницы
колеблются у разных людей в довольно широ-
а
6
Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973):
а — фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глазницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает
на верхнеглазничную щель; б— фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зрительный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка).
ких пределах. Тем не менее усредненные показатели
представляют собой следующие величины. Наиболее
широкая часть глазницы расположена на расстоянии 1
см от переднего своего края и равняется 40 мм.
Наибольшая высота равна примерно 35 мм, а
глубина — 45 мм. Таким образом, у взрослого
человека объем глазницы составляет примерно 30
см3.
Формирует глазницу семь костей: решетчатая
кость (os ethmoidale), лобная кость (os frontale),
слезная кость (os lacrimale), верхнечелюстная кость
(maxilla), небная кость (os palatinum), клиновидная
кость (os sphenoidale) и скуловая кость (os
zigomaticum). Взаимоотношения между костями и их
вклад в образование глазницы приведены на рис.
2.1.1—2.1.7.
Глазничная ось
2.1.2. Края глазницы
Рис. 2.1.2. Глазная и глазничная оси и их отношение
У взрослого форма края глазницы (margo
orbitalis) представляет собой четырехугольник
66
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
с горизонтальным размером, равным 40 мм, а
вертикальным — 32 мм (рис. 2.1.3).
Наибольшую часть наружного края (margo
lateralis) и наружную половину нижнего края
(margo infraorbitalis) глазницы формирует скуловая кость. Наружный край глазницы довольно толстый и выдерживает большие механические нагрузки. При возникновении перелома
кости в этой области он обычно проходит по
линии распространения швов. При этом перелом возникает как по линии скуловерхнечелюстного шва в направлении вниз или вниз—
наружу по линии скулолобного шва. Направление перелома зависит от места приложения
травмирующей силы.
Лобная кость образует верхний край глазницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и
внутренняя части участвуют в образовании
наружного и внутреннего краев глазницы соответственно. У новорожденных верхний край
острый. Острым он остается у женщин на протяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом
округляется. На верхнем крае глазницы с медиальной стороны видна надглазничная выемка
(incisura frontalis), содержащая надглазничный
нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от
артерии и нерва и слегка наружу относительно
надглазничной выемки располагается небольшое надглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), через которое в лобную пазуху и губчатую часть кости проникает одноименная артерия (arteria supraorbitalis).
Внутренний край глазницы (margo medialis
orbitae) в передних отделах образован верхнечелюстной костью, отдающей отросток к лобной кости.
Конфигурация внутреннего края глазницы
усложняется наличием в этой области слезных гребешков. По этой причине Whitnall [265]
предлагает рассматривать форму внутреннего
края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).
Нижний край глазницы (margo inferior orbitae) образован наполовину верхнечелюстной
и наполовину скуловой костями. Через нижний
край глазницы с внутренней стороны проходят
подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одноименная артерия. Они выходят на поверхность
черепа через подглазничное отверстие (foramen
infraorbitalis), расположенное несколько кнутри и ниже нижнего края глазницы.
2.1.3. Кости, стенки и отверстия
глазницы
Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу:
/ — глазничный отросток скуловой кости; 2 — скуловая кость;
3 — лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 — глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 — большое крыло клиновидной кости; 6 — латеральный отросток лобной
кости; 7 — ямка слезной железы; 8 — лобная кость; 9 — зрительное отверстие; 10 — надглазничная выемка; // — блоковая ямка;
12 — решетчатая кость; 13 — носовая кость; 14 — лобный отросток верхней челюсти; 15 — слезная кость; 16 — верхняя челюсть;
17 — подглазничное отверстие; 18 — небная кость; 19 — нижнеглазничная борозда; 20 — нижнеглазничная щель; 21—скулолицевое отверстие; 22—верхнеглазничная щель
Как указано выше, глазницу формируют
всего семь костей, участвующих и в образовании лицевого черепа [175].
Медиальные стенки глазниц параллельны.
Они отделены друг от друга пазухами решетчатой и клиновидной костей. Латеральные стенки
отделяют глазницу от средней черепной ямки
сзади и от височной ямки — спереди. Глазница расположена непосредственно под передней черепной ямкой и над верхнечелюстной пазухой.
Верхняя стенка глазницы (Paries superior
orbitae) (рис. 2.1.4).
Верхняя стенка глазницы прилежит к лобной пазухе и к передней черепной ямке. Сформирована она глазничной частью лобной кости,
а сзади — малым крылом клиновидной кости.
Костные образования глазницы
Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al.,
1981):
/ — глазничная стенка лобной .кости; 2— ямка слезной железы;
3 — переднее решетчатое отверстие; 4 — большое крыло клиновидной кости; 5 — верхнеглазничная щель; 6 — латеральный
глазничный бугорок; 7 — блоковая ямка; 8— задний гребешок
слезной кости; 9 — передний гребешок слезной кости; 10 —
sutura notra
67
Наибольшее истончение стенки наблюдается
в тех случаях, когда исключительно сильно развита лобная пазуха. Иногда с возрастом наступает резорбция костной ткани верхней стенки.
При этом периорбита контактирует с твердой
мозговой оболочкой передней черепной ямки.
Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в
этой области при травме возникает перелом
кости с образованием острых костных обломков. Через верхнюю стенку распространяются
в глазницу различные патологические процессы
(воспаление, опухоли), развивающиеся в лобной пазухе. Необходимо обратить внимание и
на то, что верхняя стенка находится на границе
с передней черепной ямкой. Это обстоятельство имееет большое практическое значение,
поскольку травмы верхней стенки глазницы нередко сочетаются с повреждением головного
мозга.
Внутренняя стенка глазницы (Paries medialis orbitae) (рис. 2.1.5).
Внутренняя стенка глазницы является наиболее тонкой (толщиной 0,2—0,4 мм). Образована она 4 костями: глазничной пластинкой
решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoidale), лобным отростком верхней челюсти (pro-
cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-
Между этими костями проходит клиновиднолобный шов (sutura sphenofrontalis).
На верхней стенке глазницы существует
большое количество образований, играющих
роль «меток», используемых при оперативных
вмешательствах. В переднелатеральной части
лобной кости располагается ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содержит не только слезную железу, но также и
небольшое количество жировой клетчатки, преимущественно в задней части (добавочная ямка
Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу
ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-
zigomatica).
Поверхность кости в области слезной ямки
обычно гладкая, но иногда определяется шероховатость в месте прикрепления поддерживающей связки слезной железы.
В переднемедиальной части, приблизительно
на расстоянии 5 мм от края, расположены блоковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis
et spina trochlearis), на сухожильном кольце
которой прикрепляется верхняя косая мышца.
Через надглазничную выемку, расположенную на верхнем крае лобной кости, проходит
надглазничный нерв, являющийся ветвью лобного ответвления тройничного нерва.
У вершины глазницы, непосредственно у малого крыла клиновидной кости, расположено
зрительное отверстие — вход в зрительный канал (canalis opticus).
Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая.
Утолщается она до 3 мм в месте формирования ее малым крылом клиновидной кости (ala
minor os sphenoidale).
Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al.,
1981):
1 — передний слезный гребешок и лобный отросток верхней
челюсти; 2— слезная ямка; 3 — задний слезный гребешок; 4—
lamina papyracea решетчатой кости; 5 — переднее решетчатое
отверстие; 6—зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная
щель и spina recti lateralis; 7 — латеральный ангулярный отросток лобной кости; 8— нижнеглазничный край со скуло-лицевым
отверстием, расположенным справа
68
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
тью и латеральной глазничной поверхностью
клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis), расположенной наиболее глубоко.
В районе шва между решетчатой и лобной костями видны передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia, anterius et posterius), через которые проходят одноименные
нервы и сосуды (рис. 2.1.5).
В передней части внутренней стенки видна
слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжающаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci
lacrimalis). В ней располагается слезный мешок. Слезная борозда по мере продвижения
книзу переходит в слезно-носовой канал (сапаlis nasolacrimalis).
Границы слезной ямки очерчены двумя гребнями — передним и задним слезными гребнями
(crista lacrimalis anterior et posterior). Передний
слезный гребень продолжается вниз и
постепенно переходит в нижний край глазницы.
Передний слезный гребень легко прощупывается через кожу и является меткой во время
операций на слезном мешке.
Как выше указано, основная часть внутренней стенки глазницы представлена решетчатой
костью. Поскольку из всех костных образований глазницы она самая тонкая, именно через
нее наиболее часто распространяется воспалительный процесс с пазух решетчатой кости на
ткани глазницы. Это может привести к развитию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту
зрительного нерва и др. У детей нередко возникает остро развивающийся птоз. Внутренняя
стенка также является местом распространения опухолей из пазухи в глазницу и наоборот.
Нередко разрушается она и при оперативных
вмешательствах.
Внутренняя стенка несколько толще только
в задних отделах, особенно в области тела клиновидной кости, а также в области заднего
слезного гребешка.
Решетчатая кость, участвующая в образовании внутренней стенки, содержит многочисленные воздухсодержащие костные образования,
чем можно объяснить более редкую встречаемость переломов медиальной стенки глазницы,
чем толстого дна глазницы.
Необходимо упомянуть и о том, что в области решетчатого шва нередко возникают аномалии развития костных стенок, например врожденное «зияние», значительно ослабляющие
стенку. При этом дефект костной ткани прикрыт фиброзной тканью. Ослабление внутренней стенки происходит также с возрастом. Причиной этого является атрофия центральных
участков костной пластинки.
В практическом отношении, особенно при
проведении анестезии, важно знание расположения передних и задних решетчатых отверстий, через которые проходят ветви глазничной
артерии, а также ветви носоресничного нерва.
Передние решетчатые отверстия открываются
у переднего конца лобно-решетчатого шва, а
задние — вблизи заднего конца этого же шва
(рис. 2.1.5). Таким образом, передние отверстия лежат на расстоянии 20 мм позади переднего слезного гребешка, а задние — на расстоянии 35 мм.
В глубине глазницы на внутренней стенке
расположен зрительный канал (canalis opticus), сообщающий полость глазницы с полостью черепа.
Наружная стенка глазницы (Paries lateralis orbitae) (рис. 2.1.6).
Наружная стенка глазницы в заднем своем
отделе разделяет содержимое глазницы и средней черепной ямки. Спереди она граничит с
височной ямкой (fossa temporalis), выполненной височной мышцей (т. temporalis). Отграничена она от верхней и нижней стенок глазничными щелями. Эти границы распространяются
впереди до клиновидно-лобного (sutura sphenofrontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zigomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).
Задний отдел наружной стенки глазницы образует только глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, а передний отдел — глазничная поверхность скуловой кости.
Между ними располагается клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие
этого шва значительно упрощает проведение
орбитотомии.
Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al.,
1981):
1 — лобная кость; 2 — большое крыло клиновидной кости; 3 —
скуловая кость; 4 — верхнеглазничная щель; 5 — spina recti lateralis; 6 — нижнеглазничная щель; 7 — отверстие, через которое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной железе; 8 — скуло-глазничное отверстие
Костные образования глазницы
На теле клиновидной кости в месте соединения широкой и узкой частей верхнеглазничной
щели расположен небольшой костный выступ
(шип) (spina recti lateralis), от которого и начинается наружная прямая мышца.
На скуловой кости недалеко от края глазницы расположено скуло-глазничное отверстие
(/. zigomaticoorbitale), через которое глазницу
покидает ветвь скулового нерва (п. zigomaticoorbitalis), направляющаяся к слезному нерву.
В этой же области также обнаруживается глазничное возвышение (eminentia orbitalis; глазничный бугорок Витнелла). К нему прикрепляется наружная связка века, наружный «рог»
леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium),
глазничная перегородка (septum orbitale) и
слезная фасция (/. lacrimalis) [151].
Наружная стенка глазницы является местом наиболее простого доступа к содержимому глазницы при различных оперативных вмешательствах. Распространение патологического
процесса на глазницу с этой стороны встречается исключительно редко и связано, как правило, с заболеваниями скуловой кости.
При выполнении орбитотомии офтальмохирург должен знать, что задний край разреза
при этом отстоит от средней черепной ямки на
расстоянии 12—13 мм у мужчин и 7—8 мм
у женщин [227].
Нижняя стенка глазницы (Paries inferior
orbitae) (рис. 2.1.7).
Дно глазницы одновременно является и крышей гайморовой пазухи. Подобное соседство
важно в практическом отношении, поскольку
при заболеваниях гайморовой пазухи нередко
поражается глазница и наоборот.
Нижняя стенка глазницы образована тремя
костями: глазничной поверхностью верхней челюсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей
большую часть дна глазницы, скуловой костью
(os zigomaticus) и глазничным отростком небной кости (processus orbitalis os zigomaticus)
(рис. 2.1.7). Небная кость образует небольшой
участок задней части глазницы.
Форма нижней стенки глазницы напоминает
равносторонний треугольник.
Между нижним краем глазничной поверхности клиновидной кости (fades orbitalis os
sphenoidalis) и задним краем глазничной поверхности верхнечелюстной кости (fades orbitalis os maxilla) находится нижняя глазничная
щель (fissura orbitalis inferior). Линия, которую можно провести через ось нижней глазничной щели, и образует наружную границу
нижней стенки. Внутреннюю границу можно
определить по ходу переднего и заднего решетчато-верхнечелюстных швов.
На боковом крае нижней поверхности верхнечелюстной кости начинается подглазничная
борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), которая по мере продвижения вперед превращается
в канал (canalis infraorbitalis). В них распо-
69
Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al.,
1981):
I — нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 — подглазничное отверстие; 3— глазничная пластинка верхней челюсти; 4 — нижнеглазничная канавка; 5 — глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 6 — краевой отросток
скуловой кости; 7 — слезная ямка; 8 — нижнеглазничная щель;
9 — место начала нижней косой мышцы
лагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis).
У эмбриона подглазничный нерв лежит свободно на костной поверхности глазницы, но постепенно погружается в быстро растущую верхнечелюстную кость.
Наружное отверстие подглазничного канала
располагается под нижним краем глазницы на
расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это
расстояние значительно меньше.
Нижняя стенка глазницы имеет различную
плотность. Она более плотная вблизи и несколько снаружи нижнеглазничного нерва.
Внутрь стенка заметно истончается. Именно
в этих местах и локализуются посттравматические переломы. Нижняя стенка является также местом распространения воспалительных
и опухолевых процессов.
З рительный канал (Canali s opti cus )
(рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Несколько кнутри верхнеглазничной щели
расположено зрительное отверстие, являющееся началом зрительного канала. Отделяет зрительное отверстие от верхнеглазничной щели
участок соединения нижней стенки малого крыла клиновидной кости, тела клиновидной кости
с его малым крылом.
Обращенное в глазницу отверстие зрительного канала имеет размеры 6—6,5 мм в вертикальной плоскости и 4,5—5 мм в горизонтальной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Зрительный канал ведет в среднюю череп-
ную ямку (fossa cranialis media). Длина его
равняется 8—10 мм. Ось зрительного канала
направлена вниз и наружу. Отклонение этой
70
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985):
1 — нижнеглазничная щель; 2— круглое отверстие; 3— верхнеглазничная щель; 4— зрительное отверстие и зрительный
канал
оси от сагиттальной плоскости, а также вниз,
относительно горизонтальной плоскости, равняется 38°.
Через канал проходят зрительный нерв (п.
opticus), глазная артерия (a. ophtalmica),
погруженная в оболочки зрительного нерва,
а также стволы симпатических нервов. После
вхождения в глазницу артерия лежит ниже
нерва, а затем пересекает нерв и располагается
снаружи.
Поскольку в эмбриональном периоде изменяется положение глазной артерии, канал приобретает форму горизонтального овала в заднем отделе и вертикального овала в переднем.
Уже к трехлетнему возрасту зрительный канал достигает обычных размеров. Диаметр его
более 7 мм уже необходимо считать отклонением от нормы и предполагать о наличии патологического процесса. Существенное увеличение зрительного канала наблюдается при развитии различных патологических процессов. У маленьких детей необходимо сравнивать диаметр
зрительного канала с обеих сторон, поскольку
он еще не достиг окончательных размеров. При
обнаружении различного диаметра зрительных
каналов (не менее 1 мм) можно довольно уверенно предположить о наличии аномалии развития зрительного нерва или патологического
процесса, локализованного в канале. При этом
наиболее часто обнаруживаются глиомы зрительного нерва, аневризмы в области клиновидной кости, внутриглазничное распространение
опухолей зрительного перекреста [33]. Довольно сложно диагностировать внутриканальцевые
менингиомы. О возможности развития внутриканальцевой менингиомы может свидетельствовать любой длительно протекающий неврит
зрительного нерва.
Большое количество других заболеваний
приводит к расширению зрительного канала.
Это доброкачественная гиперплазия паутинной
оболочки, грибковые поражения (микозы), гранулематозная воспалительная реакция (сифилитическая гумма, туберкулема). Расширение канала происходит также при саркоидозе, нейрофиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и
хронической гидроцефалии [26].
Сужение канала возможно при фиброзной
дисплазии или фиброме клиновидной кости.
Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis
superior).
Форма и размер верхнеглазничной щели существенно отличаются у разных индивидуумов.
Расположена она с наружной стороны зрительного отверстия у вершины глазницы и имеет
форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9).
Ограничена она малым и большим крыльями
клиновидной кости. Верхняя часть верхней глазничной щели с латеральной стороны более узкая, чем с медиальной стороны и снизу. В месте стыка этих двух частей располагается ость
прямой мышцы (spina recti).
Через верхнеглазничную щель проходят глазодвигательный, блоковый нервы, I ветвь тройничного нерва, отводящий нерв, верхнеглазничная вена, возвратная слезная артерия, симпатический корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).
Общее сухожильное кольцо (anulus tendineus communis; цинново кольцо) расположено
между верхнеглазничной щелью и зрительным
Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхнеглазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks,
/985):
1 — наружная прямая мышца; 2—верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва; 3— лобный нерв; 4— слезный нерв;
5 — блоковый нерв; 6 — верхняя прямая мышца; 7 — носоресничный нерв; 8 — леватор верхнего века; 9 — верхняя косая
мышца; 10 — отводящий нерв; // — внутренняя прямая мышца;
12 — нижняя прямая мышца
Костные образования глазницы
каналом. Через цинново кольцо в глазницу входят и тем самым располагаются в мышечной
воронке зрительный нерв, глазничная артерия,
верхняя и нижняя ветви тройничного нерва,
носоресничный нерв, отводящий нерв, симпатические корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8,
2.1.9).
Сразу же под кольцом в верхнеглазничной
щели проходит верхняя ветвь нижней глазной
вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с
латеральной стороны верхнеглазничной щели
проходят блоковый нерв (п. trochlearis), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), a
также слезный и лобный нервы (пп. lacrimalis
et frontalis).
Расширение верхней глазничной щели может свидетельствовать о развитии различных
патологических процессов, таких как аневризма, менингиома, хордома, питуитарная аденома,
доброкачественные и злокачественные опухоли
глазницы [101, 102].
Иногда в области верхнеглазничной щели
развивается воспалительный процесс неясной
природы (синдром Таласа — Ханта (Talasa —
Hant), болезненная офтальмоплегия). Возможно распространение воспаления на нервные
стволы, направляющиеся к наружным мышцам
глаза, что является причиной возникающих при
указанном синдроме болей.
Воспалительный процесс в области верхнеглазничной щели может привести к нарушению
венозного дренажа глазницы. Следствием этого
является отек век и глазницы. Описаны также
туберкулезный энцефалический периостит, распространяющийся на структуры, расположенные во внутриглазничной щели.
Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis
inferior) (рис. 2.1.7—2.1.10).
Нижняя глазничная щель располагается в
задней трети глазницы между дном и наружной стенкой. Снаружи она ограничена большим
крылом клиновидной кости, а с медиальной стороны небной и верхнечелюстной костями.
Ось нижнеглазничной щели соответствует
передней проекции зрительного отверстия и
лежит на уровне, соответствующем нижнему
краю глазницы.
Нижнеглазничная щель распространяется
вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчивается она на расстоянии 20 мм от края глазницы. Именно эта точка и является ориентиром
задней границы при проведении субпериостального удаления кости нижней стенки глазницы.
Непосредственно ниже нижней глазничной
щели и с наружной стороны глазницы располагается крылонебная ямка (fossa pterygopalatina), а спереди — височная ямка (fossa
temporalis), выполненная височной мышцей
(рис. 2.1.10).
Тупая травма височной мышцы может привести к кровоизлиянию в глазницу в результате
разрушения сосудов крылонебной ямки.
71
Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная
ямки:
/ — височная ямка; 2—крылонебная ямка; 3 — овальное отверстие; 4 — крылонебное отверстие; 5 — нижнеглазничная щель;
6 — глазница; 7 — скуловая кость; 8 — альвеолярный отросток
верхней челюсти
Позади нижнеглазничной щели в большом
крыле основной кости располагается круглое
отверстие (foramen rotundum), соединяющее
среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой. Через это отверстие в глазницу проникают
разветвления тройничного нерва, в частности
верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). При выходе из отверстия верхнечелюстной нерв отдает ветвь — подглазничный нерв (п. infraorbitalis), который вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу
через нижнеглазничную щель. В дальнейшем
нерв и артерия располагаются под надкостницей в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), а затем переходят в подглазничный
канал (foramen infraorbitalis) и выходят на
лицевую поверхность верхнечелюстной кости
на расстоянии 4—12 мм ниже середины края
глазницы.
Через нижнюю глазничную щель из подвисочной ямки (fossa infratemporalis) в глазницу проникают также скуловой нерв (п. zigomaticus), малая ветвь крылонебного ганглия
{g an g- sphenopalatina) и вены (нижние глазные), отводящие кровь из глазницы в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus).
В глазнице скуловой нерв делится на две
ветви — скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis)
и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis).
В дальнейшем эти ветви проникают в одноименные каналы в скуловой кости на наружной
стенке глазницы и разветвляются в коже скуловой и височной областей. От скуло-височного
нерва по направлению к слезной железе отде-
72
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА
ляется нервный ствол, несущий секреторные
волокна.
Нижняя глазничная щель закрыта гладкой
мышцей Мюллера. У низших позвоночных, сокращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию
глаза.
2.1.4. Мягкие ткани глазницы
ИЗЛОЖИВ основные сведения относительно
костных образований глазницы, необходимо
остановить свое внимание и на ее содержимом. Содержимое глазницы представляет собой
сложный комплекс анатомических образований,
имеющих различное функциональное значение
и относящихся к различным тканям как по происхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 —
2.1.13). Начнем описание с ткани, покрывающей костные стенки глазницы.
Надкостница (periorbita). Кости глазницы,
как и все кости в организме, покрыты слоем
фиброзной ткани, называемой надкостницей.
Необходимо подчеркнуть, что надкостница не
плотно фиксирована к кости практически на
всем протяжении. Плотно она приращена лишь
к краям глазницы, в области верхне- и нижнеглазничных щелей, а также у зрительного канала, слезной железы и слезных гребешков.
В других местах она легко отделяется. Это может произойти как во время оперативного вмешательства, так и в посттравматическом периоде в результате скопления под надкостницей
экссудата или транссудата.
У зрительного отверстия надкостница отдает фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза,
а также в глубь глазницы, разделяя при этом
жировую клетчатку на дольки. Она также окутывает сосуды и нервы.
В зрительном канале надкостница объединяется с эндостальным слоем твердой мозговой
оболочки.
Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная
щель, за исключением мест прохождения сосудов и нервов.
Спереди надкостница покрывает лобную,
скуловую и носовую кости. Через нижнюю глазничную щель она распространяется по направлению крыловидной и небной костей и височной ямки.
Надкостница выстилает также слезную ямку, образуя так называемую слезную фасцию,
окутывающую слезный мешок. При этом она
распространяется между передним и задним
слезными гребешками.
Надкостница глазницы интенсивно снабжена кровеносными сосудами, исключительно интенсивно анастомозирующими между собой, и
иннервируется веточками тройничного нерва.
Надкостница, являясь плотной фиброзной
тканью, служит довольно мощным препятствием на пути распространения крови после травмы, воспалительного процесса, опухолей, исходящих из придаточных пазух носа. Однако, в
конечном счете, она разрушается.
При болезни Коффей (инфантильный корковый гиперостоз) по неизвестной причине развивается воспаление надкостницы, приводящее
к проптозу и повышению внутриорбитального давления до такой степени, что развива ется глаукома. Из надкостницы исходит так-
Рис. 2 . 1 . 1 1 . Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (по Ducasse,
1997):
а — горизонтальный срез глазницы (/ — зрительный нерв; 2— наружная прямая мышца; 3— внутренняя прямая мышца; 4 — пазуха решетчатой кости; 5 — фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б — сагиттальный срез глазницы (/ — глазное яблоко;
2— верхняя прямая мышца; 3— верхнеглазничная вена; 4— нижняя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — лобная
пазуха; 7 — верхнечелюстная пазуха; 8— полушарие головного мозга); в — коронарный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2 —
леватор верхнего века; 3 — верхняя прямая мышца; 4 — наружная прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — глазная артерия; 7
— внутренняя прямая мышца; 8—нижняя косая мышца; 9 — нижняя прямая мышца; 10— лобная пазуха; // — воздухоносные
полости
решетчатой кости; 12 — верхнечелюстная пазуха
Костные образования глазницы
же гранулярно-клеточная саркома. Надкостница может быть единственной преградой между
содержимым глазницы и дермоидной кистой,
мукоцеле.
Потенциальное пространство между периорбитой и костями обеспечивает возможность
довольно полного удаления тканей глазницы
при опухолях. Необходимо указать и на то, что
надкостницу необходимо максимально сохранять при удалении опухолей, поскольку она
является препятствием к дальнейшему ее распространению.
Фасции. Организация фиброзной ткани глазницы традиционно рассматривается с использованием терминов анатомии. На основании этого фасции глазницы разделяют на три части:
фасциальную оболочку, покрывающую глазное
яблоко (тенонова капсула; fascia bulbi), оболочки, покрывающие наружные мышцы глаза и
«сторожевые» связки, берущие свое начало от
фасции наружных мышц глаза и направляющиеся к костям и векам [136] (рис. 2.1.12).
73
Благодаря работам Koornneef [134], использовавшего методы реконструктивной анатомии
(восстановление объемного расположения
структур на основе анализа серийных срезов),
мягкие ткани глазницы в настоящее время
рассматривают в виде сложной биомеханической системы, обеспечивающей подвижность
глазного яблока.
Влагалище глазного яблока (тенонова
капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14) представляет собой соединительнотканную мембрану, начинающуюся в области заднего отдела глаза в месте входа зрительного нерва и
направляющуюся кпереди, окутывая при этом
глазное яблоко. Передний ее край срастается
с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной
области.
Хотя тенонова капсула плотно прилежит к
глазу, все же может быть отделена от него
на определенном расстоянии. При этом между
глазным яблоком и капсулой остаются мостики
из нежной волокнистой ткани. Возникшее пространство называют потенциальным теноновым
пространством.
10
12
10
13
Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жировой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975):
Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уровне края век:
поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне
не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна
мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мышцы глаза, в то время как более спереди расположенные волокна
мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы
(/ — нижняя прямая мышца; 2— внутренняя прямая мышца;
3— наружная прямая мышца; 4 — сдерживающая («сторожевая») связка внутренней прямой мышцы; 5 — глазничная перего::
родка; 6 — мышца Горнера; 7 — слезный мешок; 8— слезная
фасция; 9 — круговая мышца глаза; 10— «хрящевая» (тарзальная) пластинка; //—жировая клетчатка; 12— сдерживающая
(«сторожевая») связка наружной прямой мышцы)
1 — нижняя косая мышца; 2 — межмышечная перегородка; 3 —
жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки;
4 — нижняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца;
6 — цинново кольцо; 7 — леватор верхнего века; 8— верхняя
прямая мышца; 9 — жировая клетчатка, расположенная над
мышечной воронкой; 10— тенонова капсула; // — глазничная
перегородка; 12 — конъюнктива; 13 — глазничная перегородка
Импланты после энуклеации глазного яблока помещают в полость теноновой капсулы
или несколько назад, в пределах мышечной
воронки.
Тенонова капсула подвержена различным
воспалительным процессам. Это происходит при
псевдоопухолях глазницы, склерите и хорио-
74
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
идите. Воспалительный процесс нередко завершается фиброзом капсулы.
Снаружи тенонова капсула соединяется с
системой фиброзных тяжей и прослоек, разделяющих жировую клетчатку глазницы на дольки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно
соединен с окружающей жировой клетчаткой,
но при этом сохраняет способность вращаться
в различных плоскостях. Этому способствует и
наличие в окружающей тенонову капсулу соединительной ткани эластических волокон.
Через тенонову капсулу проникают четыре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит приблизительно на расстоянии 10 мм от лимба.
При прохождении через тенонову капсулу в
мышцу отходят фиброзные прослойки (межмышечные септы). Глазное яблоко покрыто теноновой капсулой лишь позади прикрепления
прямых мышц. Таким образом, спереди от места
присоединения мышц к глазному яблоку
обнаруживается три тканевых слоя: наиболее
поверхностный — конъюнктива, затем тенонова капсула и наиболее внутренний — внутримышечная перегородка (септа). Офтальмологу
важно помнить об этих образованиях, особенно
во время проведения оперативного вмешательства на мышцах. В случаях рассечения теноновой капсулы на расстоянии более 10 мм от
лимба жировая клетчатка глазницы выпирает
вперед, приводя к пролапсу глазницы.
ловои кости, а от наружной прямой мышцы
к слезной кости.
Между верхней прямой мышцей и апоневрозом леватора верхнего века также существует
множество фасциальных тяжей, которые координируют движение глаза и века. В случае
удаления этих соединительнотканных тяжей,
что бывает при проведении резекции леватора
по поводу птоза, может развиться гипотропия
(косоглазие книзу).
Фасциальные оболочки наружных мышц глаза тонкие, особенно в задних участках. Кпереди
они значительно утолщаются.
Как указано несколько выше, от наружных
мышц глаза отходят направляющиеся к стенкам глазницы фиброзные тяжи. По мере их
удаления от мышц они все более и более четко
обозначаются как анатомические образования.
Называются эти фиброзные тяжи подвешивающими связками. Наиболее мощными являются
связки, которые берут свое начало от прямых
мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12,
2.1.15). Наружная подвешивающая связка более мощная. Она начинается на задней поверхности латерального глазничного возвышения
(бугорка Витнелла) и направляется в сторо ну наружного свода конъюнктивы и наружной
части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).
Внутренняя подвешивающая связка берет
свое начало несколько позади заднего слезного
12
Рис. 2 . 1. 14 . Задняя часть теноновой капсулы:
На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы
после удаления глазного яблока (/ — конъюнктива; 2— наружная прямая мышца; 3— верхняя прямая мышца; 4 — зрительный нерв; 5 — верхняя косая мышца; 6 — устья мейбомиевых желез; 7 — слезная точка; 8— внутренняя прямая мышца,
9 — слезное мясцо; 10— тенонова капсула; // — нижняя косая
мышца; 12—нижняя прямая мышца)
Тенонова капсула образует ряд фациальных
образований. В горизонтальной плоскости капсула простирается от внутренней прямой мышцы к месту прикрепления к надкостнице ску-
Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек правой глазницы (вид сзади):
1 — верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная
часть верхней поперечной связки); 2 — общая часть фасции леватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3—медиальная связка слезной железы; 4 — верхняя поперечная связка
(вместе с / и 2); 5 — межмышечные мембраны; 6 — слезная
железа; 7 — нижняя поперечная связка; 8 — задний слезный
гребешок, 9 — медиальная капсулярная связка («сторожевая»
связка); 10 — латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла);
//—латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 — тенонова капсула (задняя часть); 13 — сухожилие верхней косой
мышцы и блок
Костные образования глазницы.
гребешка и направляется к латеральной части
глазничной перегородки, слезному мясцу и полулунной складке конъюнктивы.
Верхнюю поперечную связку Витнелла
многие авторы рассматривают как верхнюю
подвешивающую связку.
Lockwood [149] в свое время описал гамакоподобную структуру, распространяющуюся под
глазным яблоком от внутренней стенки глазницы к наружной стенке. Образована она сращением фасций нижней прямой и нижней косой
мышц. Эта связка может поддерживать глаз
даже после удаления верхней челюсти и дна
глазницы. Более мощной она является впереди
нижней косой мышцы.
В фасциальной оболочке всех наружных
мышц глаза можно обнаружить различное количество гладкомышечных волокон. Более всего их в фасциях верхней и нижней прямых
мышц.
Плотная соединительная ткань, окружающая наружные мышцы глаза, формирует воронку, верхушка которой располагается в цинновом кольце. Передняя граница мышечной
воронки лежит на расстоянии 1 мм от места
прикрепления наружных мышц глаза к склере.
Все тяжи фиброзной ткани глазницы, включая фиброзные прослойки долек жировой
ткани, относятся к фасцикулярной системе
глазницы. Эта плотная соединительная ткань
может подвергаться патологическому поражению типа узловатого фасциита, воспалительной
псевдоопухоли.
Дополнительные сведения о фасциальных
образованиях глазницы можно найти в разделе,
посвященном описанию наружных мышц глаза.
Жировая клетчатка глазницы. Все пространства глазницы, не содержащие глазного
яблока, фасций, нервов, сосудов или железистых структур, выполнены жировой клетчаткой
(рис. 2 . 1 . 1 1 ) . Жировая клетчатка является как
бы амортизатором для глазного яблока и других структур глазницы.
В передней части глазницы в жировой клетчатке преобладает волокнистая соединительная
ткань, в то время как в задних отделах — жировые дольки.
Жировая клетчатка глазницы разделяется
соединительнотканной септой на две части —
центральную и периферическую. Центральная
часть лежит в мышечной воронке. В передней
своей части она ограничена задней поверхностью глаза, покрытой теноновой капсулой. Периферическая часть жировой клетчатки глазницы ограничена надкостницей стенок глазницы
и глазничной перегородкой.
При раскрытии глазничной перегородки в
области верхнего века прямо в центре видна
преапоневротическая
жировая
подушка.
Внутрь и ниже блока расположена внутренняя
жировая подушка верхнего века. Она светлее
и более плотная. В этой же области распола-
75
гается подблоковый нерв (п. intratrochlearis)
и конечная ветвь глазной артерии.
Основным клеточным компонентом жировых
долек является липоцит, цитоплазма которого
выполнена нейтральными свободными и связанными жирами. Скопления липоцитов окружены
соединительной тканью, содержащей многочисленные кровеносные сосуды.
Несмотря на наличие большого количества
жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источником которых может стать жировая ткань,
встречаются исключительно редко (липома, липосаркома). Предполагают, что липосаркома
глазницы вообще развивается не из липоцитов,
а из клеток эктомезенхимы.
Наиболее часто жировая клетчатка задействована при развитии воспалительных псевдоопухолей глазницы, являясь ее структурным
компонентом. В процессе прогрессии заболевания липоциты разрушаются, высвобождая свободные липиды. Свободные, внеклеточно расположенные липиды в свою очередь усиливают
воспалительный процесс, вызывая гранулематозную реакцию. Завершает такой воспалительный процесс фиброз пораженных и окружающих тканей. Подобное состояние оценивается
как липогранулема. К развитию липогранулемы
может привести травма глазницы, сопровождающаяся некрозом жировой клетчатки.
Практически все патологические процессы
гранулематозного характера (микозы, гранулематоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.
2.2. ПОЛОСТЬ НОСА
И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ
ПАЗУХИ
Костные пластинки, образующие крышу,
дно и внутреннюю стенку глазницы, интимно
связаны с полостью носа. Эти кости пневмотизированы и образуют пазухи, сообщающиеся с
полостью носа. Офтальмологу всегда необходимо помнить о значении полости носа и его пазух в развитии патологических процессов, а
также досконально знать их строение, особенно
при проведении хирургического вмешательства
на глазнице.
2.2.1. ПОЛОСТЬ носа
Знание анатомии полости носа (cavum nasi)
и параназальных пазух необходимо офтальмологу. Это связано с тем, что нередко патологические процессы этих образований распространяются на глазницу. Кроме того, при
ряде заболеваний глазницы используется эндоназальный хирургический подход.
Полость носа и пазухи носа начинают формироваться на ранних этапах эмбриогенеза, но
окончательное завершение этого процесса происходит в различное время.
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
76
Как полость носа, так и его пазухи образуются в результате инвагинации наружной эктодермы, окруженной эктомезенхимой. Из эктомезенхимы формируются костные стенки, а из
эктодермы — эпителиальная выстилка.
Полость носа спереди разделяется хрящевой перегородкой на две примерно равные части [175].
Наружная стенка полости носа (рис. 2.2.1)
имеет наиболее сложное строение. В состав
ее входят носовая кость, носовая поверхность
тела и лобного отростка верхней челюсти, слезная кость, лабиринт решетчатой кости, нижняя
раковина, перпендикулярная пластинка небной
кости, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. На наружной стенке полости располагаются три раковины. Верхняя и средняя раковины (concha nasalis superior, media) входят в состав решетчатой кости. В свою очередь, нижняя раковина (concha
nasalis inferior) представляет собой самостоятельную кость.
Раковины ограничивают три носовых хода:
нижний, средний и верхний. Нижний носовой ход
(meatus nasi inferior) лежит между нижней
раковиной и нижней стенкой полости носа. В
переднюю часть нижней носовой раковины
открывается слезно-носовой канал. Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается
между нижней и средней раковинами. После
14
11
12
13
15
4
удаления средней носовой раковины определяется полулунная складка, в которую открывается отверстие (apertura sinus frontalis), ведущее в лобную пазуху. В этой же борозде, но
сзади, располагается отверстие (hiatus maxilaris), ведущее в верхнечелюстную пазуху. Кроме того, в средний носовой ход и полулунную
складку открываются передние и часть средних
клеток решетчатого лабиринта (sinus ethmoi-
dalis).
Между средней и верхней раковинами виден
верхний носовой ход (meatus nasi superior).
В него открываются клиновидная (основная)
пазуха (sinus sphenoidalis) и часть средних и
задних клеток решетчатой пазухи (sinus ethmoidalis). Сзади под слизистой оболочкой расположено клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), соединяющее полость
носа с крылонебной ямкой (fossa pterygopa-
latini).
Внутренняя (медиальная) стенка полости носа (septum nasi osseum) образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником (vomer) (рис. 2.2.2—2.2.3). В формировании верхней части принимают участие носовой
отросток (spina nasalis) лобной кости, а также клиновидный гребень (crista sphenoidalis).
Нижняя часть образована носовым гребнем
(crista nasalis) верхней челюсти и небной костью (os palatina) [175].
16
24
Рис. 2.2.1. Правая наружная стенка носа:
а — сагиттальный распил, проведенный вправо от перегородки
носа (/ — язык; 2 — резцовый канал; 3 — небный отросток верхней челюсти; 4 — нижний носовой ход; 5 — преддверие носовой полости; 6 — порог полости носа; 7 — нижняя носовая раковина; 8— средний носовой ход; 9 — преддверие среднего хода;
10— валик носа; // — средняя носовая раковина; 12— верхний
носовой ход; 13 — верхняя носовая раковина; 14 — лобная пазуха; /5 — клиновидно-решетчатое углубление; 16 — апертура
клиновидной пазухи; 17 — гипофиз; 18 — клиновидная пазуха; 19 — глоточные железы; 20 — базальная часть затылочной
кости; 21 — носоглоточный проход; 22 — евстахиева труба; 23 —
горизонтальная пластинка небной кости; 24 — мягкое небо);
б — сагиттальный распил. Носовые раковины частично удалены
(/ — нижний носовой ход; 2 — отверстие носо-слезного канала; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — крючковатый отросток;
5 — полулунная расщелина, в которую открываются перед ние решетчатые клетки; 6 — отверстия, посредством которых
с полостью носа сообщаются средние решетчатые клетки; 7 —
средняя носовая раковина; 8 — зонд введен через полулунную расщелину в лобную пазуху по ходу носо-лобного канала;
9 — лобная пазуха; 10 — решетчатая пластинка решетчатой кости; // — зонд проведен через отверстие в клиновидную пазуху; 12 — клиновидная пазуха; 13— верхний носовой ход с отверстием, сообщающим полость носа с клетками решетчатой кости;
14 — базальная часть затылочной кости; 15 — отверстие евстахиевой трубы)
Полость носа и его придаточные пазухи
77
Верхняя стенка образуется частью лобной
кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, частью клиновидной кости. На границе между решетчатой пластинкой решетчатой кости и
передней стенкой тела клиновидной кости открывается клиновидная пазуха (sinus spheno-
10
idalis).
Дно полости носа образуют небный отросток верхней челюсти, а также горизонтальная
пластинка небной кости.
Задняя стенка определяется на небольшом
протяжении в верхнем отделе. Она образована
носовой поверхностью тела клиновидной кости,
в которой обнаруживается парное отверстие —
apertura sinus sphenoidalis. Через хоаны по-
Рис. 2.2.2. Медиальная стенка полости носа:
/ — мягкое небо; 2— язык; 3—полость рта; 4— резцовый канал;
5 — передний носовой гребень; 6 — преддверие носа; 7— большой хрящ крыла носа; 8— латеральный хрящ носа; 9 — хоаны;
10— перегородка носа; // — клиновидная пазуха; 12— лобная
пазуха; 13 — серп мозга; 14 — решетчатая пластинка решетчатой кости; /5—турецкое седло
10
Рис.
лость носа сообщается с носовой частью глотки.
Полость носа граничит сверху с передней
черепной ямкой, снизу — с полостью рта, с боков — с глазницами и верхнечелюстными пазухами.
Полость носа покрыта слизистой оболочкой, под которой располагается хорошо развитая система кровеносных сосудов и нервов.
При этом вены формируют сплетения, лежащие поверхностней артерий. На нижней и средней раковинах они особо хорошо выражены.
По своему строению они напоминают пещеристые тела.
Отток венозной крови от задних отделов
стенок полости носа происходит в крыловидное
is
20
21
22
23
Рис. 2.2.4. Ветви
верхнечелюстной
2.2.3.
Придаточные пазухи носа (фронтальный
распил головы на уровне глазных яблок):
/ — полость рта; 2 — твердое небо; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — гайморова пазуха; 5 — средненосовой ход; 6 — средняя
носовая раковина; 7— перегородка носа; 8— полость носа; 9 —
головной мозг; 10 — лобная пазуха; // — жировая клетчатка
глазницы; 12 — решетчатые клетки; 13 — отверстие гайморовой
пазухи; 14 — ямки гайморовой пазухи (подорбитальная, скуловая, альвеолярная); 15 — щечная мышца; 16 — альвеолярные
отростки верхней челюсти; 17 — тело языка
артерии:
/ — подбородочная артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — язычный
нерв; 4 — медиальная крыловидная артерия и мышцы; 5 — щечная артерия и нерв; 6 — верхнеальвеолярные артерии; 7 — подглазничная артерия; 8 — угловая (ангулярная) артерия; 9 — дорзальная носовая артерия; 10 — глазная артерия; // — надблоковая артерия; 12 — надглазничная артерия; 13 — латеральная
крыловидная артерия и мышца; 14 — глубокие височные артерии и нервы; 15 — жевательная артерия и нерв; 16 — средняя
оболочечная (менингиальная) артерия; 17 — уховисочный нерв;
18—верхнечелюстная артерия; 19—поверхностная височная
артерия; 20 — лицевой нерв; 21 — нижние альвеолярные артерии и нервы; 22 — наружная сонная артерия; 23 — язычная
артерия
78
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
сплетение, or верхних отделов - - в вены глазницы и пещеристую пазуху. От передних отделов полости носа кровь оттекает в вены спинки носа, а затем в лицевую вену.
Артериальное кровоснабжение осуществляется клиновидно-небной артерией ( a . sphenopulatina), являющейся ветвью верхнечелюстной артерии ( a . maxilaris) (рис. 2.2.4). Верхняя,
латеральная и медиальная стенки, а также воздухоносные полости решетчатой кости кровоснабжаются ветвями глазной артерии, а именно
передней и задней решетчатыми артериями.
Обонятельная иннервация осуществляется
обонятельными нервами (пп. olfactorii). Чувствительная иннервация слизистой оболочки
остальных отделов обеспечивается первой и
второй ветвями тройничного нерва.
2.2.2. Придаточные пазухи носа
Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи; sinus paranasales) представляют собой
полости, расположенные в костях лицевого и
мозгового черепа и покрытые слизистой оболочкой. Сообщаются они с полостью носа [175].
Придаточные пазухи носа по объему почти в
два раза превышают объем полости носа. Размер и объем придаточных пазух носа широко
варьируют. У мужчин они обычно больших размеров, чем у женщин.
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxilaris) — самая крупная (рис. 2.2.3,
2.2.5—2.2.7). Объем ее порядка 5 см3. Первые
признаки ее формирования отмечаются уже
на 10—11 неделях внутриутробного развития
в виде ямки в среднем носовом ходе. К моменту рождения объем пазухи равняется всего
0,1 см3. Затем она растет вперед и вниз. Увеличение ее объема не прерывается вплоть до момента появления вторичных зубов, рельеф которых хорошо виден у взрослых на дне пазухи.
Рис. 2.2.5. Отношение глазницы к придаточным пазухам носа:
/ — верхнечелюстная пазуха; 2 — лобная пазуха; 3 — решетчатая пазуха; 4 — клиновидная пазуха
Рис. 2.2.6. Рентгеновское изображение придаточных
пазух носа:
/ — верхнечелюстная пазуха; 2— лобная пазуха; 3— решетчатая пазуха; 4 — перегородка носа; 5 — средняя раковина носа;
6 — нижняя раковина носа; 7 — lamina papiracea; 8 — нижнеглазничное отверстие
Крыша пазухи является одновременно дном
глазницы. С медиальной стороны она наиболее
тонкая. По этой причине переломы наиболее
часто обнаруживаются именно в этой области.
Наиболее толстый участок расположен латерально и соответствует прохождению нижнеглазничного канала. В подглазничном канале
проходят подглазничный нерв и артерия. Нижняя стенка канала выстоит в гайморову пазуху
в виде валика, стенка ее тонкая или совсем
отсутствует. В последнем случае сосуды отделены от слизистой оболочки только надкостницей. По этой причине при гайморите воспалительный процесс может легко распространяться на глазницу. Верхняя стенка пазухи (дно
глазницы) наклонена относительно медиальной
стенки под углом 30°.
Передненаружная стенка гайморовой пазухи
также очень тонкая. Располагается она между
Полость носа и его придаточные пазухи
79
Рис. 2. 2 .7 . Придаточные пазухи носа (сагиттальный срез):
а — срез вблизи срединной линии (/ — нижняя раковина носа; 2 - отверстие гайморовой пазухи; 3— крючковатый отросток; 4 —
полулунная лакуна: 5 — отверстие носо-лобного протока: в — лобная пазуха; 7 — решетчатые клетки: 8 — отверстие клиновидной
пазухи; 9 — клиновидная пазуха: 10 — средняя раковина носа (срезана): б— более латеральный сагиттальный срез (/—лобная
пазуха: 2— отверстие в средний носовой ход; 3 — гайморова пазуха)
подглазничным краем и альвеолярным отростком верхней челюсти. В толще стенки проходят
ветви подглазничного нерва (п. infraotbitalis).
Задненаружная стенка распространяется
от скулового отростка до крылонебной ямки.
Сверху она ограничена нижней глазничной щелью. Сзади к стенке пазухи подходят верхнечелюстная артерия (a. maxilaris) и ее ветви,
а также вены. Прилежит к ней крылонебный
ганглий (ganglion pterlgopalatinum).
Медиальная стенка гайморовой пазухи (латеральная стенка носа) на уровне среднего носового хода имеет отверстие, ведущее в полость носа. К передней части медиальной стенки изнутри прилегает слезно-носовой канал, а
к задне-верхней части стенки — клетки решетчатой кости.
Дно пазухи образует верхнюю поверхность
альвеолярного отростка.
Лобная пазуха (sinus frontalis) четко различается при рентгенологическом исследовании лишь к 6 годам. Размещается она в чешуе
лобной кости (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Пазуха
может отсутствовать с одной или двух сторон
или быть очень маленькой.
Лобная пазуха имеет четыре стенки [175].
Передняя стенка наиболее толстая, особенно в
области надбровных дуг. Задняя стенка очень
тонкая и отделяет пазуху от передней черепной
ямки. Нижняя стенка также тонкая. Своей медиальной частью она располагается над полостью носа и сообщается с ней посредством арегtura sinus frontalis. Медиальная стенка разделяет пазуху на две части — левую и правую.
Латеральная часть пазухи располагается над
глазницей. В связи с этим при фронтитах гной
может проникать в глазницу и переднюю черепную ямку. Нередко в лобной пазухе развивается мукоцеле [204].
Решетчатая пазуха (sinus ethmoidalis)
расположена между наружной стенкой полости носа изнутри и глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью снаружи
(рис. 2.2.5). Сверху пазуху ограничивает глазничная часть лобной кости, а снизу — тело
верхней челюсти, сзади — тело основной кости
[175].
Первые признаки развития пазухи обнаруживаются уже на 5 мес. эмбриогенеза. Заканчивается развитие в период полового созревания.
Лабиринт состоит из 8—10 воздухоносных
клеток, среди которых выделяют передние,
средние и задние. Передние и средние клетки
открываются в средний носовой ход. Передние
клетки наименьшие по размерам и отверстие,
открывающееся в полость носа, узкое. По этой
причине часто наступает его закупорка, в результате чего развивается воспаление. Задние
клетки открываются в верхний носовой ход.
Они могут подходить вплотную к каналу зрительного нерва и даже принимать участие в
образовании его стенки.
Офтальмохирургу необходимо знать анатомические отношения передних воздухоносных
клеток решетчатой кости к ямке слезного мешка, что значительно облегчает проведение наружной дакриоцисториностомии [1]. В 93% случаев воздухоносные клетки простираются впе-
80
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
ред заднего слезного гребешка, а в 40% распространялись на лобный отросток верхней челюсти.
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis)
располагается в теле клиновидной кости и
имеет 6 стенок. Передняя стенка с медиальной
стороны сообщается с полостью носа посредством apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка образует спереди заднюю часть свода полости носа. На остальном протяжении она образует костную часть свода глотки. В латеральной части под нижней стенкой располагается
крыловидный (видиев) канал (canalis pterygoideus). Задняя стенка граничит с базальной
частью затылочной кости. На верхней стенке
пазухи располагается турецкое седло, а спереди — перекрест зрительных нервов.
К верхней стенке клиновидной пазухи прилегают внутренняя сонная артерия (a. carotis
int.) и пещеристая пазуха (sinus cavernosus).
Латеральная стенка разделяет пазухи на две
части, как правило, различного размера.
Клиновидная пазуха начинает развиваться
из наиболее задней части крыши носа на 5-м
месяце эмбриогенеза. Рост пазухи продолжается до взрослого возраста. Степень пневмотизации пазухи различная.
Как и полость носа, пазухи покрыты надкостницей. Выстланы они псевдомногослойным
цилиндрическим ресничным эпителием с большим количеством секретирующих слизь клеток.
Эпителиальные клетки обладают плотно расположенными ресничками, которые передвигают слизь к выходу. Склеротические изменения
слизистой нарушают передвижение слизи, что
может явиться причиной патологических состояний. Острое воспаление слизистой полости
носа и пазух приводит к отеку, достаточному
для блокирования путей выхода слизи и развития гнойного синусита. Хронический синусит
может привести к сужению путей оттока секрета, что является причиной развития мукоцеле.
Как острый синусит, так и мукоцеле придаточных пазух неблагоприятно влияют на глазницу.
Необходимо также упомянуть и о том, что
слизистая, покрывающая латеральную часть
хрящевой части крыльев носа, содержит волосы. По этой причине ее не используют при проведении реконструктивных операций на веках,
а используют слизистую медиальной стенки.
2.3. БРОВИ И ВЕКИ
Брови и веки являются неотъемлемой частью зрительной системы. Их структура идеально подходит для выполнения многих функций,
прежде всего, защитной, т. е. защита легко повреждаемой роговой оболочки. Эти образования также определяют индивидуальные черты
лица индивидуума. Брови и веки выражают
своими движениями внутреннее состояние че-
ловека, благодаря чему помогают в поддержании эмоциональной связи между людьми, «сигнализируя» о внутренних чувствах. Хорошим
примером является движение бровей при удивлении. При этом брови максимально поднимаются, а веки слегка приподняты. Наоборот, при
интенсивной концентрации мысли брови понижены и приведены кнутри. Шутливое выражение лица определяется поднятием только одной
брови.
Изменения при старении обычно отражаются на коже век и периорбитальной области
скорее, чем в других частях лица. Эти ранние
изменения обычно появляются вблизи наружного угла глазной щели в виде мелких складок.
Другие еле заметные изменения строения и
цвета кожи имеют большое диагностическое
значение при ряде заболеваний.
2.3.1. Брови
Сформированы брови (supercilia) соединительной тканью, мышцами и кожей, расположенными над надресничным гребнем лобной
кости. Надресничный гребень обычно менее выражен у женщин, а иногда он полностью отсутствует (рис. 2.3.1, 2.3.2.).
4
Рис. 2.3.1. Топографические особенности лица:
/ — носо-губная борозда; 2 — носоюгулярная борозда; 3 — бровь;
4 — верхнее веко; 5 — надвековая борозда; 6 — подвековая борозда; 7 — молярная борозда
Инволюционные изменения кожи, сопровождающиеся расслаблением и уменьшением количества мышечных волокон лобной мышцы, нередко приводят к птозу в старческом возрасте.
Из-за недостатка волокон лобной мышцы при
поднятии брови их наружный край опускается
[53, 143].
Брови подвижны в различных плоскостях,
что обеспечивается наличием в этой области
ряда поперечнополосатых мышц, а именно лоб-
Брови и веки
ной мышцы (т. frontalis), круговой мышцы глаза (т. orbicularis oculi), мышцы, сморщивающей бровь (т. corrugator superciliaris), мышцы
гордецов {т. procerus) (рис. 2.3.2). Бровь поднимается благодаря сокращению лобной мышцы, в то время как сокращение круговой мышцы приводит к ее опущению.
■J \
Рис. 2.3.2. Кости черепа и поверхностные мышцы лица:
/ — круговая мышца; 2 — мышца гордецов; 3 — лобная мышца;
4 — лобная кость: 5 — мышца, сморщивающая бровь; 6 — височная кость; 7 — скуловая кость; 8 — верхняя челюсть; 9 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 10 — круговая мышца рта;
// — бол ьш ая и м ал ая с к ул ов ы е мыш цы
Лобная мышца непосредственно включается
в заднюю поверхность кожи брови. Ее сокращение должно поднимать и увеличивать кривизну
брови, таким образом косвенно являясь синергистом леватора верхнего века при максимальном поднятии верхнего века.
Максимальное действие лобной мышцы приводит к дополнительному поднятию верхнего
века на 3—5 мм. Эта функция наиболее часто
используется при необходимости максимального поднятия век или для компенсации больным
опущения верхнего века при парезе леватора.
Мышца, сморщивающая бровь (т. corrugator superciliaris), берет свое начало у верхнего
медиального края глазницы и направляется несколько кверху и латерально. Включается она
в кожу брови. Сокращение этой мышцы опускает кожу, расположенную над медиальной частью брови, и опускает бровь по средней линии.
При этом брови сближаются и образуют вертикальные морщины над переносьем.
Большое значение имеет и мышца гордецов
(т. procerus). Начинается она от костной спинки носа и апоневроза носовой мышцы и оканчи-
81
вается в коже области переносицы, соединяясь
с лобной мышцей. Сокращение мышцы гордецов опускает бровь с медиальной стороны и
образует поперечные складки над переносьем.
Некоторые исследователи считают, что мышца, сморщивающая бровь, и мышца гордецов
являются частями лобной мышцы. Эта концепция сомнительна, поскольку указанные мышцы развиваются из различных участков мышечной пластинки и иннервируются различными
нервами.
Кожа в области брови довольно толстая и
подвижная. Присоединяется она к поверхностной фасции круговой мышцы глаза. В ней в
большом количестве обнаруживаются волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, зажатые распространяющимися между ними мышечными волокнами.
Определенное практическое значение представляет знание особенностей расположения и
направления роста волос брови.
В брови различают три типа волос: маленькие нежные волоски, волосы несколько большего размера и большие. Последний тип волос в значительной степени определяет форму и цвет брови. Большие волосы значительно
длиннее и толще других волос тела человека.
У взрослого отдельные волосы достигают длины 8—10 см. Направление роста волос, устанавливается довольно рано, в эмбриональном
периоде, и совпадает с осью расположения волосяного фолликула. Необходимо помнить о
том, что форма, размер и направление волосяного роста, также как и распределение волос
и их цвет, отличаются у каждого индивидуума. Каждая бровь является как бы зеркальным отображением другой. Эти характеристики
роста волос детерминированы генетически [203].
Тем не менее выявлены определенные закономерности роста волос брови. В области
верхней части брови угол наклона волос книзу
от вертикали составляет менее 30°. В нижней
части брови угол наклона также менее 30°, но
направлены волосы кверху. В медиальной части брови волосы располагаются вертикально
(рис. 2.3.3). Приведенные углы наклона волос
брови необходимо учитывать при проведении
оперативных вмешательств. Правильно проведенный разрез предотвращает повреждение волосяных фолликулов.
Правильное проведение рассечения тканей
лица необходимо и в других участках, расположенных вблизи глазницы. Направление разреза при этом определяется направлением распространения волокон мимических мышц лица.
На рис. 2.3.4 приведено направление разрезов
в области лица при удалении новообразований
кожи. Направление разреза соответствует ходу
волокон мимических мышц лица и направлению
образования морщин.
Теперь необходимо остановиться на соединительнотканных образованиях в области брови.
82
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Рис. 2.3.3. Положение и внешний вид век при открытой (а) и закрытой (б) глазной щели у 20-летнего
индивидуума
Рис. 2.3.4. Желательное направление хирургического
разреза при удалении новообразований кожи лица
с учетом направления волокон мимических мышц
В первую очередь речь пойдет об апоневротическом шлеме (сухожильный шлем; galea aponevrotica). Апоневротический шлем расщепляется вокруг лобной мышцы и продолжается на
верхнее веко. При этом он окутывает лобную
мышцу и круговую мышцу глаза (рис. 2.3.5).
Глубокий слой апоневротического шлема также
расщепляется и вплотную подходит к жировой
подушке брови («жировая подушка» по Чарпи;
Рис. 2.3.5. Взаимоотношение апоневротического шлема
с окружающими структурами:
/ — апоневротический шлем; 2 — поверхностный слой апоневротического шлема; 3 — глубокий слой апоневротического шлема;
4 — надкостница; 5 — лобная мышца; 6 — передний и задний
слой глубоко расположенной части апоневротического шлема,
7 — жировая подушка брови; 8 — фасция круговой мышцы глаза;
9 — круговая мышца глаза
[36]). Этот же слой продолжается и на веко
в виде «задней круговой фасции», описанной
Putterman, Urist в 1974 году [194]. Прикрепление этой фасции к верхнеглазничному краю
лобной кости сразу за жировой подушкой позволяет производить брови широкие раскачивающие движения.
Глубже лобной мышцы лежит рыхлая соединительная ткань, плотно приращенная к надкостнице лобной кости. Эта ткань непрерывна
с подапоневротическим пространством кожи головы. Кровь, гной или выпоты, возникающие
в подапоневротическом пространстве, распространяются из этой области вниз через эту легко растяжимую ткань в направлении верхнего
века.
Граничащая сзади с бровью «жировая подушка» постепенно переходит в плотный фиброзный тяж, распространяющийся и на верхнее
веко, но уже в виде верхней части глазничной
перегородки (septum orbitale) (рис. 2.3.5).
Приведенные выше особенности расположения брови, ее строения и степени подвижности должны учитываться при хирургическом лечении блефароптоза и блефаропластике [118,
231, 257].
Брови и веки
Функции брови. Помимо вышеуказанных
функций, брови предохраняют глаз от яркого
солнечного света, а также предотвращают стекание жидкости со лба на глазное яблоко. Волосы брови, обладая обильной чувствительной
иннервацией, быстро реагируют на тактильные
стимулы, тем самым защищая глазное яблоко,
оповещая об опасности. Неожиданное прикасание к волосам брови приводит к немедленному
закрытию обоих век и повороту головы в противоположном направлении.
Брови также непосредственно участвуют в
некоторых движениях глаза. При самопроизвольном мигании, при взгляде вниз или вбок
они обычно не передвигаются. Поднимаются
при максимальном взгляде кверху. Это движение происходит благодаря скоординированным действиям лобной мышцы, верхней прямой
мышцы глаза и леватора верхнего века.
Брови могут также опускаться при сильном
сокращении круговой мышцы глаза (зажмуривание), что происходит при необходимости сужения глазной щели из-за яркого освещения
или необходимости достижения более высокой
остроты зрения. В последнем случае происходит длительное натяжение лобного апоневроза,
что может явиться причиной появления дискомфорта и головной боли в области лба. Подобное состояние нередко обнаруживается при
некоррегированной аметропии или при проведении точных зрительных работ при малом освещении.
При максимальном взгляде вверх, поскольку
глаза разворачиваются вверх, леватор втягивается, верхнее веко, круговая мышца расслабляются и лобная мышца поднимает бровь.
Поскольку в 4-й главе нами не будут приведены данные относительно нейронного контроля функций мышц лица, мы на этом вопросе
кратко остановимся в настоящем разделе.
Движения брови контролируются нижней
частью прецентральной двигательной области
коры головного мозга и скоординированы лобными и затылочными глазными полями. Двигательные волокна от прецентральной двигательной области коры головного мозга проходят
через колено внутренней капсулы и направляются к верхней части ядра лицевого нерва.
Верхняя часть ядра лицевого нерва посредством височной ветви лицевого нерва иннервирует лобную мышцу, мышцы волос, вызывающих сморщивание кожи при сокращении.
Благодаря двустороннему корковому контролю
ядер лицевого нерва эти мышцы не повреждаются при односторонних надъядерных повреждениях. В то же время обнаруживается нарушение функции более низко расположенных
мышц лица.
На комплекс ядер лицевого нерва влияет
экстрапирамидная система, что проявляется
в выражении эмоций движениям и мускулатуры лица.
83
2.3.2. Веки
Теперь необходимо остановиться непосредственно на строении век (palpebrae), играющих
защитную функцию, предохраняя глазное яблоко как от механических воздействий, так и внезапно возникающего интенсивного освещения.
Веки в результате постоянных рефлекторных
мигательных движений поддерживают физикохимическое состояние слезной пленки, покрывающей роговую оболочку, обеспечивая тем
самым ее нормальное функцонирование.
Топографическая анатомия век приведена
на рис. 2.3.1—2.3.4, 2.3.6.
Границей верхнего века считают брови.
Граница нижнего века точно не определяется.
При открытых глазах между краями верхнего
и нижнего век располагается пальпебральная
щель (rima palpebrum), вертикальный размер
которой у взрослых равняется 12—14 мм. Край
верхнего века у молодых людей проходит по
верхнему краю лимба, а нижнего века — в проекции лимба снизу. У взрослых верхний край
века опущен на 1,5—2 мм.
Наивысшая точка кривизны верхнего века
смещена в медиальную сторону относительно
зрачка, а наиболее нижняя точка нижнего века
смещена кнаружи.
Верхнее веко и нижнее веко с наружной
стороны соединяются, образуя наружную (латеральную) спайку века (commisura palpebralis
lateralis). При встрече век с медиальной стороны образуется медиальная спайка (commisura
palpebralis medialis) (рис. 2.3.6). Расстояние
между спайками в горизонтальной плоскости
равняется 28—30 мм.
Рис. 2.3.6. Топографическая анатомия век:
/ — внутренний угол глаза; 2 — внутренняя связка века; 3 —
слезное мясцо; 4—полулунная складка; 5—бровь; 6—верхнее веко; 7 — надвековая борозда; 8 — наружный угол глаза;
9— наружная связка века; 10 — нижнее веко; //—подвековая
борозда
84
Г л а в и 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Соединение век с латеральной стороны образует острый угол, а с медиальной стороны
место соединения век округлено. Благодаря
дугообразному изгибу медиального края образуется бухта — слезное озеро (lacus lacrimal i s ) , на дне которого располагается небольшое образование, называемое слезным мясцом
(caruncula lacrimalis). Несколько кнаружи от
слезного мясца лежит складка конъюнктивы —
полулунная складка (plica semilunarls).
Наружная спайка век опирается на глазное
яблоко, в то время как внутренняя отделена от
него слезным мясцом и полулунной складкой.
Складку кожи, расположенную между открытым верхним веком и верхним краем глаз-
28
29
ницы, называют надвековой, или верхней орбито-пальпебральной бороздой (sulcus orbito-palpebralis superior). С уменьшением объема глазницы, что наблюдается после энуклеации, эта
борозда становится вогнутой, поскольку теряется опора снизу.
Подвековая, или нижняя орбито-пальпебральная, борозда (sulcus orbito-palpebralis inferior)
начинается в 4—5 мм от края века с медиальной стороны и спускается по мере продвижения в
темпоральном направлении (рис. 2.3.1, 2.2.6).
Верхнее веко также отличается от нижнего
века большей складчатостью. Это обусловлено
тем, что в поверхностных слоях верхнего века
распространяются мышечные волокна левато-
31
32
Рис. 2.3.7. Структуры переднего отдела глаза:
/ — верхняя прямая мышца; 2— леватор верхнего века; 3— соединение верхней прямой мышцы с леватором; 4— тенонова капсула;
5 — поддерживающая связка верхнего свода; б — связка Витнелла; 7 — лобная мышца; 8— жировая подушка брови; 9 — глазничная часть круговой мышцы глаза; 10— краевая дуга; // — глазничная перегородка; 12— преапоневротическая жировая подушка;
13—пресептальная часть круговой мышцы глаза; 14 — пресептальная жировая подушка; 15 — апоневроз леватора верхнего века;
16 — верхняя часть свода конъюнктивы; 17 — мышца Мюллера; 18 — конъюнктива; 19 — «хрящевая» пластинка верхнего века;
20 — претарзальная часть круговой мышцы глаза; 21 — «хрящевая» пластинка нижнего века; 22 — мышечно-кожные включения
«опускателя» нижнего века; 23—конъюнктива; 24 — нижний конъюнктивальный свод; 25 — тенонова капсула; 26 — глазничная
перегородка; 27 — связка Локвуда; 28 — нижняя прямая мышца; 29 — поддерживающая связка нижнего свода; 30 — нижняя косая
мышца; 31 — капсуло-пальпебральная фасция; 32 — нижняя прямая мышца
Брови и веки
ра. У больных, подвергающихся блефаропластике или хирургическому вмешательству на леваторе, складчатость века необходимо восстанавливать путем прикрепления кожи века и
претарзальной круговой мышце глаза, а также
к апоневрозу леватора или верхнему краю хрящевой пластинки (tarsi palpebrarum) [80].
Ткани, расположенные над верхним веком,
с возрастом теряют свою эластичность. При
этом нависающая складка прикрывает край века [126]. Избыточное количество кожи называется эпиблефароном и эпикантусом. Эпиблефарон часто сопровождается возникновением
определенных затруднений при открытии верхнего века. Это может быть вызвано утерей анатомической связи между кожей и круговой
мышцей глаза. При эпиблефароне нередко возникает хроническое воспаление роговой оболочки, что связано с постоянным трением роговицы ресницами.
Менее выражена малярная складка (борозда), которая видна в месте соединения круговой мышцы глаза с малярной жировой подушкой. Четче малярная складка видна при поднятии щеки, например во время улыбки. Необходимо отметить то, что малярная складка
является довольно мощным препятствием на
пути распространения отечной жидкости и экссудата. Последние нередко возникают в мягких
тканях века при воспалении.
В области лица определяется также носогубная борозда. Носо-губная борозда расположена более косо (рис. 2.3.1). Она как бы подчеркивает нижнюю границу тела малярной
жировой подушки. Носо-губная борозда образуется в месте соединения кожи с надкостницей верхней челюсти посредством фиброзного тяжа. Эта борозда отделяет мышцу, поднимающую верхнюю губу, и крыло носа (т.
levator labii superior alaeque nasi) от круговой
мышцы глаза сверху и от мышцы, поднимающей
верхнюю губу (т. levator labii superio-ris), снизу.
В проекции этой борозды проходят угловые
артерия и вена (a. et v. angularis).
Появление морщин на коже лица наблюдается у большинства людей. У разных людей
существуют определенные особенности локализации морщин. Это связано с тем, что в формировании морщин могут участвовать различные мимические мышцы. Наличие горизонтальных морщин на лбу указывает на то, что существует боковое растяжение лобной мышцы,
что может свидетельствовать о существовании
хронической компенсации опущения верхнего
века.
Горизонтальные складки кожи, распространяющиеся от наружной связки века, указывают
на вертикальное укорочение круговой мышцы
глаза. Именно эта мышца и собирает неподвижную часть кожи в складки.
В отличие от кожи брови кожа век достаточно тонкая, что особенно характерно для сред-
85
ней части верхнего века. В коже век подкожной
жировой клетчатки немного. Она полностью
отсутствует в претарзальном участке кожи.
Микроскопическое изучение века выявляет
несколько слоев. Анатомы выделяют до 9 слоев.
В практических целях офтальмологам вполне
достаточно различать пять слоев:
1. Кожа и подкожная фасция.
2. Круговая мышца глаза и подмышечная
фасция.
3. Глазничная перегородка и тарзальная
пластинка.
4. Конъюнктива.
5. Ретракторы века (рис. 2.3.7).
Практические офтальмологи, особенно хирурги, предпочитают разделять веки на два
слоя: кожно-мышечный и тарзально-конъюнктивальный. Это связано с тем, что именно на
границе между этими слоями возможно довольно легко ращепить веко на две пластинки, что
широко используется при проведении различных оперативных вмешательств.
Тем не менее более полно описать микроскопическое строение век возможно при использовании предыдущей классификации. Именно используя ее, мы и продолжим описание
строения век.
2.3.3. Кожа и подкожная
фасция
Кожа как верхнего, так и нижнего века является уникальной, поскольку она самая тонкая в организме человека. Под эпителием содержится исключительно небольшое количество жировой клетчатки. Кожа тесно спаяна с
подлежащими тканями только у свободного
края век. На остальном протяжении эта связь
незначительная, что обеспечивает большую
подвижность кожи в процессе моргания.
Прерывается кожа как верхнего, так и нижнего века у переднего закругленного края века
(переднее ребро). Задний край века (заднее
ребро) острый и граничит с конъюнктивой задней поверхности века. Между двумя ребра ми располагается промежуточная (интермаргинальная) зона.
Как было указано выше, на верхнем и
нижнем веках определяются борозды. Борозда
верхнего века удачно скрывает послеоперационные рубцы. Кроме того, она является границей части пресептальной и претарзальной частей кожи, отмечая место расположения верхнего края хрящевой (тарзальной) пластинки
верхнего века (tarsus inferior). Именно ниже
этой складки волокна апоневроза леватора
верхнего века начинают проникать в надлежащую претарзальную мышцу и кожу. Выше этой
складки располагается нижний край глазничной
перегородки, переходящей в апоневроз.
Борозда нижнего века хорошо соответствует месту расположения нижнего края хрящевой
86
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА
пластинки нижнего века (tarsus inferior). Лежит борозда на 5 мм ниже ресничного края с
медиальной стороны и на 7 мм с латеральной.
Микроскопически кожа век имеет типичное
строение многослойного плоского ороговевающего эпителия. Поверхностные клетки плоские
и содержат в цитоплазме зерна кератогиалина.
Клетки базального слоя цилиндрической формы (герминативный слой). Видны в различном
количестве и клетки промежуточных слоев. Все
эпителиоциты соединены между собой при помощи десмосом, а их цитоплазма насыщена тонофиламентами.
Клетки базального слоя лежат на базальной
мембране, отделяющей эпидермис от сосочкового слоя дермы. В дерме определяется большое
количество меланоцитов, цитоплазма которых
выполнена меланосомами различной степени
зрелости. Меланин высвобождается из цитоплазмы меланоцитов и поглощается клетками
эпидермиса. Этот процесс в значительной степени определяет степень пигментации кожи века.
Наличие в коже века меланоцитов предопределяет возможность развития в веке различных
заболеваний меланоцитарной системы. Идиопатическое появление плоских гиперпигментированных клеток называется эфелидом. Его
развитие связано с избыточным накоплением
зерен меланина базальными эпителиальными
клетками. Другой формой гиперпигментации кожи века является лентиго, появление которого
связано с избыточным накоплением в сосочковой дерме меланоцитов. Довольно часто обнаруживаются невусы кожи века, имеющие типичное гнездовое расположение невусных клеток,
а иногда — злокачественные меланомы.
В дерме можно обнаружить и беспигментные клетки, в частности клетки Лангерганса,
являющиеся разновидностью гистиоцитов. По
всей видимости, эти клетки являются источником развития гистиоцитозов.
Необходимо отметить то, что патологические состояния кожи век практически не отличаются от патологии других участков кожи.
Особенности структурной организации кожи
век предопределяют быстрое распространение
в ней отечной жидкости. При этом существуют
границы распространения жидкости, которые
определяются характером распределения плотной фиброзной ткани.
2.3.4. Круговая мышца глаза (века)
и фасция мышцы
Круговая мышца глаза (т. orbicularis oculi
s. palpebrarum), как и все мышцы лица и скальпа, развивается из второй жаберной дуги.
Клетки жаберной дуги мигрируют по направлению развивающегося глазного яблока и окружают глазницу, за исключением медиальной ее
части. Было показано, что уже при размере
эмбриона в 41 мм миобласты, из которых фор-
мируется круговая мышца глаза, уже способны
к сокращению [78].
Круговая мышца глаза представляет собой
поверхностно расположенную мышечную пластинку, которая при сомкнутых веках совместно
с другими тканями закрывает вход в глазницу
(рис. 2.3.2, 2.3.7, 2.3.8). Мышечные волокна,
лежащие по периферии, более грубые и менее
плотно упакованы. У края века они нежные.
Вокруг пальпебральной щели мышечные волокна лежат строго параллельно и концентрически. С наружной стороны ориентированные вертикально мышечные волокна играют большую
роль в образовании горизонтальной кожной
складки.
Рис. 2.3.8. Круговая мышца глаза и связанные с ней
структуры:
/ — лобная мышца; 2 — мышца, сморщивающая бровь; 3 — внутренняя связка; 4— 6 — круговая мышца глаза (4 — глазничная часть; 5—пресептальная часть; 6—претарзальная часть)
Jones [120] выявил, что нижнюю часть круговой мышцы глаза можно подразделить на ряд
частей. Это глазничная (pars orbitalis) и пальпебральная (pars palpebralis) части. Последнюю, в свою очередь, можно подразделить
на пресептальную и претарзальную части
(рис. 2.3.7, 2.3.8). Указанные части мышцы могут сокращаться совместно или самостоятельно. Причем глазничная часть мышцы является
произвольной, а пальпебральная является как
произвольной, так и непроизвольной.
Пресептальная и глазничная части круговой
мышцы подвижны. Исключением являются места их прикрепления к кости. Такие места обнаруживаются в области наружного шва века,
верхнеглазничного края, носо-глазничной области, а также в области малярной складки.
Брови и веки
Пресептальная часть круговой мышцы содержит пучки волокон, участвующих в образовании наружного (латерального) шва века
{raphe palpebralis lateralis) (рис. 2.3.9). Термин
«шов» не соответствует действительности, поскольку мышечные волокна в этой области не
прерываются и не переплетаются. Мышечные
волокна лишь огибают латеральный край, переходя на другое веко. При этом они спаяны с
латеральной связкой века (lig. palpebre laterale) своей задней поверхностью.
Медиальный конец нижней пресептальной
мышцы проходит ниже свободного края медиальной связки (lig. palpebre mediale) и прикрепляется к нижней части сухожилия и слезной диафрагме. При этом в нижнюю часть
пресептальной мышцы включается небольшое
количество мышечных волокон (мышца Меркеля).
Р ИС . 2.3.9. Наружный «шов» века (а) и особенности
строения кантальной связки (б) (по Reeh et al., 1981):
a — наружный шов века (/ — верхняя претарзальная часть круговой мышцы глаза; 2— верхняя пресептальная часть круговой
мышцы глаза; 3— наружный шов века); б — наружное кантальное сухожилие века (/ — отсеченная часть претарзальной мышцы; 2— отсеченная часть пресептальной мышцы; 3 — общее наружное кантальное сухожилие, сформированное обеими претарзальными мышцами)
87
Верхняя пресептальная мышца проходит
вперед к верхнему краю медиальной связки
век и назад к латеральной части слезной фасции (диафрагме слезного мешка) (рис. 2.3.10,
2.3.11). Часть волокон может также прикрепляться к заднему слезному гребешку
(рис. 2.3.13).
Претарзальная часть круговой мышцы плотно прикреплена к тарзальной пластинке. Эту
часть мышцы можно отделить только острым
инструментом. Слабая связь обнаруживается
только в области верхней части претарзальной
части круговой мышцы верхнего века. Связано
это с тем, что именно в этом месте к ней прикрепляется апоневроз леватора верхнего века.
По этой причине эта часть мышцы отделена
от верхнего края тарзальной пластинки постапоневротическим пространством (рис. 2.3.12).
Претарзальная часть мышцы с наружной
стороны прикрепляется к латеральному глазничному бугорку общим кантальным сухожилием. С внутренней стороны претарзальная часть
мышцы разделяется на поверхностные и глубокие головки в области медиального края хрящевой пластинки (рис. 2.3.10, 2.3.11). Поверхностные головки больших размеров и включают
ресничную часть мышцы Риолани. Они формируют медиальную связку века, которая прикрепляется к медиальному краю глазницы. От
претарзальных волокон мышца Риолани отделе-
Рис. 2.3.10. Область прикрепления круговой мышцы
глаза с внутренней стороны (поверхностно располо женные структуры) (по Reeh, 1981):
1 — передняя часть внутренней связки века; 2 — наружный
участок внутренней связки, от которого берут свое начало поверхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего век;
3 — поверхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего
век; 4 — глубокие претарзальные части мышцы верхнего и нижнего век; 5 — угловая вена, лежащая на передней поверхности
мышцы
88
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
12
Рис. 2.3.13. Отношение структур века к слезному
канальцу:
/ — надкостница; 2 — задний слезный гребень; 3 — слезная ямка; 4 — слезная диафрагма; 5 — межмышечносухожильное пространство; 6 — передний слезный гребень; 7 — внутренняя связка века; 8 — претарзальная часть круговой мышцы глаза; 9 —
тарзальная пластинка; 10 — мышца Горнера; // — жировая клетчатка глазницы; 12—глазничная перегородка
Рис. 2.3.11. Особенности прикрепления круговой мышцы глаза с внутренней стороны (глубокое расположение структур):
/, /' — глубоко расположенное место прикрепления претарзальной части круговой мышцы верхнего и нижнего век; 2, 2' — глубоко расположенное место прикрепления пресептальной части
круговой мышцы; 3, 3'— поверхностно расположенное место
прикрепления претарзальной части круговой мышцы верхнего и
нижнего век; 4, 4' — поверхностно расположенное место прикрепления пресептальной части круговой мышцы; 5 — поверхностно и глубоко расположенное место прикрепления глазнич ной части круговой мышцы верхнего века; 6 — поверхностно
и глубоко расположенные места прикрепления глазничной части круговой мышцы нижнего века; 7 — место присоединения
канальца к слезной диафрагме
Рис. 2.3.12. Схема строения
верхнего века, изобража-ющяя изменение пре- и
постапоневротических
пространств
во
время
сокращения леватора верхнего века:
/ — преапоневротическая жировая клетчатка и преапоневротическое пространство; 2 — постапоневротическое пространство, ограниченное спереди апоневрозом, а сзади верхней частью
тарзальной мышцы и нижней частью тарзальной пластинки
на волосяными фолликулами, расположенными
по краю ресниц. Окружает мышца Риолани и
мейбомиевы железы.
Глубокие головки (мышцы Горнера, Дувернея, tensor tarsi, pars lacrimalis) образуются
волокнами претарзальной части мышцы, которые начинаются на медиальном конце хрящевых пластинок. На верхнем веке это происходит выше ампулы верхнего канальца, а на нижнем веке ниже нижней ампулы. Прикрепляются
они к слезной кости позади заднего слезного
гребешка.
Как поверхностные, так и глубокие головки
плотно сращены с латеральной поверхностью
каждого слезного канальца. Верхняя поверхностная головка прикрепляется к передней поверхности канальца, в то время как глубокая головка прикрепляется к задне-верхней поверхности канальца. На нижнем веке поверхностная
головка прикрепляется к передней поверхности
слезного канальца, а глубокая головка прикрепляется к задне-нижней поверхности канальца.
К задней поверхности круговой мышцы глаза плотно приращена фасция, содержащая многочисленные нервные окончания лицевого нерва. Обнаруживаются здесь также небольшие
сплетения чувствительных нервных волокон
верхнечелюстного нерва. Именно по этой причине неосторожные манипуляции в области фасции при различных оперативных вмешательствах могут привести к нарушению иннервации
мышцы.
От фасции отделяются фиброзные тяжи,
распространяющиеся через мышечную ткань
Брови и веки
в направлении подкожной фасции, участвуя таким образом в плотном сращении кожи и круговой мышцы глаза в пресептальной области.
Именно по этой причине отделить кожу от
мышцы практически не представляется возможным.
Пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза являются не только антагонистами леватора верхнего века и «опускателя» нижнего века. Слабое сокращение круговой
мышцы приводит к закрытию века, благодаря
функции претарзальной и пресептальной частей
мышцы. Более плотное смыкание век происходит в результате усиления функции пресептальной части и глазничного компонента круговой мышцы.
Верхние претарзальная и пресептальная
мышцы опускают верхнее веко, в то время
как нижняя пресептальная мышца поднимает
нижнее веко.
Эти части круговой мышцы выполняют и
дополнительные функции. Так, пресептальная
и претарзальная части круговой мышцы глаза
передвигают назальный край века в сторону
носа и придавливают веки к глазному яблоку
при плотном сокращении век. Кроме того, претарзальная часть круговой мышцы способствует передвижению слезы в направлении слезного озера, а также закрывает ампулу слезных
канальцев, сдавливая их.
Большое значение имеет мышца Горнера. Ее
сокращение подтягивает веки (особенно нижнее) медиально и несколько кзади. В результате этого смещения и в слезном мешке развивается отрицательное давление, способствующее
оттоку слезы из слезных канальцев. Поскольку
слезная ампула окружена претарзальной частью круговой мышцы, жидкость, находящаяся
в ампуле, при сокращении мышцы передвигается по направлению к слезному мешку. Возникающий при сокращении мышцы Горнера гидростатический эффект называют «слезным насосом» (см. ниже). Ослабление мышц век и
снижение эффективности «слезного насоса» являются причиной развития эпифора. При этом
каких-либо аномалий слезных точек не обнаруживается.
Микроскопические исследования последних
лет выявили, что как пальпебральная, так и
глазничная часть мышцы состоит из коротких
волокон, длина которых в среднем равна 1,1 мм
(0,4—2,1 мм). Объединены волокна в пучки
«мио-миомными» соединениями [269]. Нейромышечные соединения распределены по всей
длине мышцы.
Круговая мышца глаза состоит из миофибрилл, отличающихся от других мимических
мышц самым маленьким диаметром [269]. По
мере удаления от края века диаметр мышечных
волокон постепенно увеличивается, что связано
с увеличением числа волокон 1-го типа. В функциональном отношении эти волокна относятся
89
к «медленным» и составляют 10—15% всех
мышечных волокон. Быстро сокращающиеся
волокна (гликолитические волокна 2-го типа)
составляют практически 100% претарзальных
мышечных волокон. В пресептальной области
волокон 1-го типа 8—15% [160]. Приведенные
топографические особенности распределения
волокон объясняют различия в типе сокращения при произвольном (мигание) и принудительном (зажмуривание) закрытии век.
Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом (п. facialis), посредством височных
(г. temporalis) и скуловых (г. zigomaricus)
ветвей. Несколько височных ветвей поднимаются вверх, пересекая скуловую кость и проходят выше наружного угла глазной щели. Они
иннервируют верхнюю половину круговой мышцы. Эту часть мышцы иннервируют и верхние скуловые ветви. Перечисленные нервные
стволы довольно часто подвергаются патологическому воздействию (травма, воспаление и
др.). При этом развивается паралич круговой
мышцы. Например, при параличе нижней части
круговой мышцы (повреждение скуловых
ветвей) развивается эктропион, а затем и эпифора.
2.3.5. Глазничная перегородка.
Глазничная перегородка (septum orbitale)
является наиболее изученным анатомическим
образованием, закрывающим вход в глазницу
(рис. 2.3.7, 2.3.14, 2.3.15). Ряд авторов под
термином глазничная перегородка подразумевают две структуры: тарзо-орбитальную фасцию,
т. е. соединительнотканную пластинку, распространяющуюся от краев костной глазницы к
хрящевой пластинке, и хрящевую пластинку
век. Тем не менее большинство авторов под
термином «тарзо-орбитальная фасция» подразумевают глазничную перегородку, а хрящевую
пластинку рассматривают отдельно. Именно
таким образом мы и рассмотрим строение глазничной перегородки.
Формируется глазничная перегородка следующим образом. Два слоя надкостницы по краю
глазницы срастаются и формируют плотную
фиброзную линию белого цвета, расположенную по краю глазницы. Называется она arcus
marginalis. Именно эта линия прикрепления
глазничной перегородки к кости считается передней границей костной глазницы. Она является также местом начала глазничной перегородки.
Глазничная перегородка совместно с хрящевыми пластинками практически полностью
перекрывает вход в глазницу за исключением
участков, где она формирует дуги в области
надглазничного отверстия, вокруг выхода надблоксвого и подблокового нервов и сосудов
(рис. 2.3.14). Представляя собой довольно
плотную пластинку соединительной ткани,
Глава 2. ГЛАЗНИ1ЛЛ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
90
12
14
Рис. 2.3.14. Строение века:
а—глазничная перегородка (/—культя внутренней кантальной
связки; 2— слезная диафрагма; 3— наиболее слабая часть фасциальной капсулы слезного мешка, где наиболее часто отмечается перфорация стенки; 4 — наружное кантальное сухожилие:
5 — подмышечная фасция наружного шва века: 6 — карман Эйслера (Eisler); 7 — дуга вокруг надблоковых сосудов и нервов;
8— краевая (маргинальная) дуга; 9— слезный бугорок); б—веко
после удаления глазничной перегородки (/ — скуло-лицевой нерв;
2— нижняя тарзальная пластинка; 3—наружная связка века;
4 — скуло-височный нерв и артерия; 5 — сухожилие леватора верх-
него века (обрезано); 6 — пальпебральная часть слезной железы;
7 — верхняя тарзальная пластинка; 8 — глазничная часть слезной
железы; 9 — мышца Мюллера; 10 — леватор верхнего века; // —
надглазничный нерв (латеральная ветвь) и артерия; 12 — надглазничный нерв (медиальная ветвь) и артерия; 13 — блок; 14 — надблоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — дорзальная носовая
артерия: 17 — лобный отросток; 18 — носовая кость; 19 — внутренняя связка века; 20 — слезный мешок; 21 — нижняя медиальная артерия века: 22 — анастомозы с подглазничной артерией;
23— нижняя косая мышца; 24 — подглазничный нерв и артерия)
глазничная перегородка является препятствием
на пути распространения различных патологических процессов с глазницы на веки и наоборот.
Сверху глазничная перегородка не достигает
верхнего края хрящевой пластинки верхнего века, поскольку именно в этой области
проходит апоневроз леватора верхнего века
(рис. 2.3.7, 2.3.12). В этом месте в глазничную
перегородку вплетаются волокна апоневроза
леватора верхнего века. Происходит это на расстоянии 10 мм от края верхнего века.
Непосредственно за верхней частью глазничной перегородки лежит жировая клетчатка,
а перед ней простирается широкая пластинка
19 волокнистой ткани в виде ореола, которая называется «fascia suborbicularis» [194]. Эта пластинка разделяет жировую ткань на жировую
подушку брови и малярную жировую подушку.
20
На нижнем веке глазничная перегородка,
22
21
23
25
начавшись у края глазницы, поднимается и,
Рис. 2.3.15. Места прикрепления глазничной перепосле объединения с «опускателем» нижнего
городки и мышц вокруг глазницы:
века, срастается с хрящевой пластинкой нижнего века.
/ — карман Эйслера (Eisler); 2 — скуло-лицевой канал; 3 — место
прикрепления глазничной перегородки; 4 — латеральный глазС медиальной стороны перегородка покрыничный бугорок; 5 — скуловой бугор: 6 — верхнеглазничная щель;
вает
заднюю часть мышцы Горнера и распро7 — скуловой отросток; 8 — ямка слезной железы: 9 — большое
крыло клиновидной кости; 10 — малое крыло клиновидной кос- страняется вдоль заднего гребешка слезной коти; //—зрительное отверстие; 12—надглазничная ямка; 13— сти, перекрывая среднюю часть слезной ямки.
место прикрепления круговой мышцы глаза; 14 — сосудистая
При этом она прикрепляется к слезной фасции
дуга; 75 — место прикрепления мышцы, поднимающей бровь;
16 — место прикрепления слезной части круговой мышцы глаза;
(слезная фасция образована путем расщепле17 — слезная ямка; 18 — место прикрепления мышцы, поднима
ния надкостницы, окружающей мешок). Другой
ющей верхнюю губу; 19 — место прикрепления круговой мышцы
участок перегородки направляется к переднему
глаза; 20 — глазничная пластинка верхней челюсти; 21 — мыш
ца, поднимающая верхнюю губу; 22 — нижнеглазничное отвер
гребешку слезной кости. Таким образом, топостие; 23 — нижнеглазничная борозда; 24 — маргинальный отрос
графически верхняя часть слезного мешка окаток верхней челюсти; 25 — нижнеглазничная щель
9
10
11
12
13
14
Крови и веки
зывается вне глазницы и относится к так называемым пресептальным образованиям. Эту особенность расположения слезного мешка необходимо помнить офтальмологам, производящим
хирургические манипуляции на слезном мешке.
Кроме того, именно эта особенность предопределяет отсутствие распространения нередких
гнойных процессов слезного мешка (дакриоцистит) на ткани глазницы [1].
Медиальная часть глазничной перегородки,
объединяясь с пучками других образований,
формирует внутренний ретинакулум.
С наружной стороны глазничная перегородка расщепляется. В области расположения наружной связки века (lig. palpebrum lateralis)
она прикрепляется к поверхностно расположенной части круговой мышцы глаза. От расположенной несколько глубже части глазничной
перегородки отделяется фиброзный тяж, огибающий глубокую часть круговой мышцы глаза и
присоединяющийся к костному бугорку Витнелла (рис. 2.1.15). При этом волокна тяжа смешиваются как с волокнами наружной связки
века, так и с латеральным «рогом» апоневроза
леватора верхнего века, образуя так называемый наружный ретинакулум.
Несколько выше мы уже упоминали термин
«ретинакулум» (сеть) (по Hesser). Необходимо
более подробно остановиться на этом понятии,
тем более что оно имеет большое практическое
значение. Ранее под этим термином понимали
фиброзные тяжи, отходящие от теноновой капсулы в направлении стенок глазницы.
Латеральный ретинакулум представлет собой утолщение надкостницы, прикрепляющееся
в скуловой кости в латеральной кантальной
области. К нему прикрепляются: 1) латеральный конец нижней поперечной связки; 2) латеральная капсулярная, или «сторожевая», связка; 3) латеральная связка век (общее претарзальное сухожилие); 4) латеральный «рог»
апоневроза леватора верхнего века, который
сплавляется с 5) латеральным концом верхней
поперечной связки и 6) фасциальным футляром
верхней прямой мышцы, называемым нижней
связкой Швальбе (рис. 2.1.15).
Медиальный ретинакулум сплавляется с
надкостницей непосредственно позади заднего
слезного гребешка. К нему прикрепляются медиальный конец нижней поперечной связки,
медиальная капсулярная, или «сторожевая»,
связка, глубокая головка претарзальной мышцы, медиальный «рог» апоневроза леватора
верхнего века, верхняя поперечная связка и
глазничная перегородка.
В заключение необходимо отметить, что многими исследователями отмечается довольно широкое разнообразие в расположении и силе связей с окружающими структурами глазничной
перегородки. При этом сила связи с возрастом
ослабевает, что приводит к образованию грыж
и смещению жировой клетчатки кпереди.
2.3.6. Хрящевая (тарзальная)
пластинка века
Хрящевая (тарзальная) пластинка века (tarsi
palpebrarum) состоит из плотной фиброзной
ткани, расположенной в толщине век (рис. 2.3.7,
2.3.14, 2.3.16). Исключительная плотность этой
ткани и дала ей неправильное название — хрящ
века. Именно тарзальная пластинка придает
векам характерную выпуклую кпереди форму,
соответствующую кривизне передней поверхности глаза.
4
5
10
Рис. 2.3.16. Поперечный срез верхнего века:
/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа; 3 — глазничная перегородка; 4 — сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко (леватор); 5 — мышца Мюллера; 6 — железы Вольфринга; 7 — мейбомиевы железы хрящевой (тарзальной) пластинки; 8—конъюнктива; 9 — мышца Риолани; 10 — железы Молля
Хрящи верхнего и нижнего век представляют собой полулунной формы пластинки с заостренными концами. Пучки коллагеновых волокон, идущие от краев тарзальных пластинок к
медиальной и латеральной связкам век, фиксируют их к костным краям глазницы (рис. 2.3.14).
Максимальная высота хрящевой пластинки
верхнего века в центральных участках равна
12 мм, а длина ее — 29 мм. Толщина верхней
хрящевой пластинки порядка 1 мм. Высота хрящевой (тарзальной) пластинки нижнего века
колеблется от 3,2 до 5,0 мм и в среднем составляет 3,7 мм [264].
К передней поверхности хрящевой пластинки нижнего века плотно припаяна круговая
мышца глаза. Место сращения круговой мыш-
92
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ АППАРАТ ГЛАЗА
цы глаза с хрящевой пластинкой, обнаруживаемое на верхнем веке, ограничивает дальнейшее распространение апоневроза леватора
в веке.
Заднюю поверхность хрящевой пластинки
покрывает конъюнктива, которая с ней плотно
сращена (рис. 2.3.16). Плоскость сращения продолжается на край века и образует серую линию в месте ее стыка с кожей века. Конъюнктиву века разделяют на краевую, тарзальную
и глазничную части.
У молодых людей хрящевая пластинка и
связки век обеспечивают плотное прилегание
века к глазу. С возрастом эти образования ослабляются, что приводит к образованию щели
между веком и глазным яблоком, достигающей
иногда 6 мм и более [147].
Хрящевая пластинка содержит большое количество железистых образований различного
строения, на которых мы кратко и остановимся.
Рис. 2.3.17. Расположение мейбомиевых желез: /
— нижнее веко; 2— верхнее веко; 3— мейбомиевы железы
2.3.7. Железы хряща век
На большом протяжении хрящевой пластинки видны многочисленные разветвления железы альвеолярного типа (мейбомиевы железы;
glandulae tarsales Meibomii) с длинными центрально расположенными протоками, проходящими в вертикальной плоскости параллельно
друг другу (рис. 2.3.16, 2.3.17, 2.3.18). Через
нормальную конъюнктиву мейбомиевы железы
просвечивают в виде желтоватых полос.
Эти железы (25 желез на верхнем веке и
10 — на нижнем) относятся к сальным железам. Как во всех сальных железах, включая
железы Цейса, секреция связана с разрушением клетки. Устья мейбомиевых желез располагаются непосредственно кпереди места соединения слизистой оболочки и кожи века и
хорошо видны в виде мелких точек. Протоки
железы выстланы многослойным плоским ороговевающим эпителием.
Микроскопически железа представляет собой альвеолы, выстланные одним слоем кубических клеток с пенистой цитоплазмой. Клетки
лежат на многослойной базальной мембране.
Миоэпителиальные клетки отсутствуют.
Мейбомиевы железы интенсивно иннервированы, что отличает их от сальных желез других локализаций. Многочисленные нервные волокна окружают как железистые дольки, так и
их протоки [42]. Выявлена иммунореактивность
нервных волокон к нейропептиду Y, что указывает на преобладание парасимпатической иннервации желез. Обнаружено также окрашивание на тирозин гидроксилазу, кальцитонин
связанный геном пептид и вещество Р. Подобно слезной железе мейбомиевы железы обладают андрогенными рецепторами и находятся
под контролем эндокринной системы [241].
Основной функцией мейбомиевых желез являются участие в формировании слезной плен-
Рис. 2.3.18. Микроскопическое строение мейбомиевых
желез:
а — край верхнего века. Видны мейбомиевы железы, располагающиеся в тарзальной пластинке; б—край нижнего века (/ —
долька мейбомиевой железы; 2 — проток мейбомиевой железы;
3 — мышца Клодта; 4 — часть ресничной мышцы). Стрелками
показаны секретирующие муцин клетки
ки, покрывающей роговую оболочку, а также
«смазывание» поверхности век, предохраняющее последние от мацерации. Секрет желез
также способствует правильному движению
слезной жидкости в направлении слезного озера, препятствуя ее переливанию через край век.
Необходимо отметить, что нередко обнаруживаются разнообразные аномалии развития
Брови и веки
93
протоков мейбомиевой железы, что приводит
к дисфункции желез [116]. В случаях развития
хронического воспалительного процесса выводных протоков мейбомиевых желез поражаются
и волосяные фолликулы [216]. Подобное сочетание не является неожиданностью. Дело в
том, что в волосяных фолликулах также присутствуют сальные железы.
Необходимо подчеркнуть, что при микрофтальме мейбомиевы железы располагаются
очень плотно.
Воспаление мейбомиевых желез приводит
к развитию холязиона. Поскольку при разрушении клеток выделяются жиры, развивается
гранулематозное воспаление с эпителиоидной
и гигантоклеточной реакцией, что и свойственно холязиону.
Мейбомиевы железы также являются источником наиболее злокачественной опухоли организма — рака мейбомиевых желез, отличающейся высокой метастатической активностью.
Именно эту опухоль необходимо дифференцировать в первую очередь от базальноклеточного
рака, исходящего из базальных эпителиоцитов.
2.3.8. Ресничные железы Молля
Больше всего желез Молля {glandule ciliares Moll) (рис. 2.3.16, 2.3.19) можно увидеть в
нижнем веке. Длина их равняется 1,5—2 мм.
Относятся они к потовым железам с апокринным типом секреции. Контактируют железы
Молля с фолликулами ресниц.
Потовые железы Молля выглядят трубочками, скрученными в спираль. При микроскопическом исследовании они напоминают потовые
железы, остановившиеся на определенном этапе своего развития в эмбриональном периоде.
Отличие потовых желез Молля от потовых желез других локализаций сводится к тому, что
они апокринные, т. е. выделение секрета сопровождается отделением апикальной цитоплазмы
клетки, в то время как потовые железы других
локализаций являются экзокринными.
В железе различают дно, тело, ампулу и
шейку. Проток пересекает дерму и эпидермис
и открывается между ресницами в волосяной
фолликул или сальную железу Цейса. Стенка
протока выстлана цилиндрическим эпителием.
Цитоплазма железистого эпителия желез
Молля эозинофильная, насыщена тонофиламентами и секреторными гранулами. Хорошо развит комплекс Гольджи.
Различают два типа секреторных гранул —
светлые и темные. Темные гранулы ультраструктурно и гистохимически напоминают лизосомы, а светлые гранулы обладают нитевидной
структурой, напоминая при этом кристы митохондрий. Между базальной мембраной и железистыми клетками располагается слой миоэпителиальных клеток. Вокруг протоков миоэпителиальных клеток не обнаруживается.
Рис. 2.3.19. Железы век (по Reeh, 1981):
а — железы Молля ( / ) и Цейса (2) и их отношение к волосяному
фолликулу (3); б — добавочная железа Краузе (/) и ее проток,
псевдожелеза Хенле (2)
Функция потовых желез Молля до сих пор
неизвестна. Апокринные железы других локализаций (генитальная, подмышечная области)
выделяют ароматические вещества типа феромонов.
Помимо апокринной потовой железы Молля
на всем протяжении век, вплоть до брови, обнаруживаются и экзокринные потовые железы.
Лежат они поверхностно и погружаются в дерму в виде спирали. Ультраструктурно выявлено, что «спираль» состоит из внутреннего слоя
светлых клеток и наружного слоя миоэпителиальных клеток, лежащих на базальной мембране. Среди секреторных клеток выделяются
два типа клеток. Светлые клетки секретируют
жидкий компонент пота, а темные секретируют
сиаломуцины. По этой причине темные клетки
PAS-положительны.
Необходимо отметить, что из апокринных
желез Молля и экзокринных потовых желез
могут развиваться характерные опухоли — сирингома, сирингоаденома, аденокарцинома. Наиболее частой патологией этих желез являются
пролиферирующие кисты, а именно экзокринные и апокринные гидроцистаденомы.
94
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
2.3.9. Сальные железы Цейса
Сальные железы Цейса (glandule sebaceus
Zeis) (рис. 2.3.16, 2.3.19) примыкают к волосяным фолликулам ресниц. У каждого фолликула
располагается по две железы.
Сальная железа состоит из 1—3 ацинусов
(в сальных железах другой локализации их
10—20). Эпителий лежит на базальной мембране и складывается из активно пролиферирующих бокаловидных клеток. Цитоплазма клеток
содержит липидные гранулы. По мере накопления липидов ядра клеток округляются, уменьшаются, нарастает их гиперхромия и, наконец,
они исчезают. Цитоплазматическая оболочка
клеток разрушается, а содержимое клетки поступает в проток (голокринная секреция). Секрет выделяется в волосяной фолликул ресниц.
Воспалительный процесс, распространяющийся
на железы Цейса, вызывает развитие так называемого горделиума.
2.3.10. К рай в е ка
Край века можно разделить на внутреннюю,
или «слезную», часть и наружную — пальпебральную (рис. 2.3.16).
Медиальный край века округлый и не содержит ресниц. Вдоль него на различной глубине располагаются слезные канальцы, окруженные претарзальной мышцей. В медиальном
конце хрящевой пластинки определяется также слезный сосочек. Он представляет собой
не что иное, как циркулярно расположенные
пучки фиброзной ткани, в которую погружены
канальцы, исходящие из ампулы, лежащей несколько кпереди.
Пальпебральная часть края века на поперечном срезе квадратной формы. Это связано с
тем, что между глазом и противостоящими веками существует определенное давление.
Как указано выше, по центру края века проходит серая линия — место стыка слизистой
оболочки и кожи века. Именно по этой линии
можно разделить веко на переднюю кожно-мышечную и заднюю тарзально-конъюнктивальную
пластинки. Подобное подразделение довольно
условно. Так, фиброзная ткань из хрящевой
пластинки нередко распространяется кпереди,
а фолликулы кзади, проникая в хрящевую пластинку. Кроме того, элементы ресничной части
круговой мышцы глаза (pars ciliaris m. Riolani)
иногда обнаруживаются и позади мейбомиевых
желез (pars subtarsalis Klod's muscle).
На верхнем и нижнем веках располагаются
ресницы. Их количество на верхнем веке более
100, а на нижнем 50. Вокруг фолликулов ресниц определяется густое сплетение чувствительных нервных волокон. Именно в просвет
этих фолликулов выводят свой секрет сальные
железы Цейса (Zeis). Между фолликулами располагаются потовые железы Молля (Moll).
Ресницы обычно более темные, чем другие
волосы. Они остаются при некоторых заболеваниях, сопровождающихся выпадением волос,
например при alopecia areata.
2.3.11. Конъюнктива века
и глазного яблока
Конъюнктива (tunica conjunctiva palpebrum
et bulbaris) представляет собой хорошо васкуляризованную, прозрачную слизистую оболочку, покрывающую переднюю поверхность глаза
(бульбарная конъюнктива) и заднюю поверхность верхнего и нижнего век. Средняя толщина ее порядка 0,3 мм. Поверхностный слой
конъюнктивы, конъюнктивальный эпителий, непрерывен с эпидермисом кожи век. На глазном
яблоке конъюнктива завершается вблизи роговой оболочки, постепенно превращаясь в роговичный эпителий. Именно конъюнктива обеспечивает слизистый компонент, необходимый для
стабилизации слезной пленки, покрывающей
роговую оболочку [108].
Одной из наиболее важных функций конъюнктивы является защитная функция. Эта
функция обеспечивается четырьмя особенностями ее строения:
1) конъюнктива содержит исключительно
большое количество кровеносных сосудов;
2) конъюнктива обильно инфильтрирована
клеточными элементами, способными иници
ировать защитную воспалительную реакцию и
участвовать в ней;
3) конъюнктива насыщена иммунокомпетентными клетками, осуществляющими синтез
иммуноглобулинов [21];
4) конъюнктива обладает определенными
структурными особенностями (наличие микро
ворсинок) и особенностями метаболизма (ис
ключительно высокая активность ферментов),
что позволяют этой ткани захватывать и ней
трализовать инородные частицы (включая бак
терии и вирусы) [6—8, 185, 186].
Конъюнктива представляет большую ценность для офтальмохирурга. Возможность свободного перемещения конъюнктивы, а также ее
быстрое приживление успешно используются
в ряде оперативных вмешательств. Конъюнктивальный лоскут, помещенный на пораженную
поверхность инфицированной или обожженной
роговой оболочки, значительно ускоряет процесс заживления и сохраняет целостность роговицы [93, 246, 247].
С диагностической целью используют свойство конъюнктивы структурно изменяться при
многих системных заболеваниях. Например, патогномоничные признаки выявляются при серповидноклеточной анемии, желтизна склеры может быть первым признаком желтухи, определенные изменения выявляются при охронозе,
пятно Битота появляется в конъюнктиве при
витаминной недостаточности и типичные крис-
Крови и веки
таллические отложения присутствует в конъюнктиве при цистинозе [65, 173].
Важным преимуществом конъюнктивы является то, что ее легко получить путем биопсии
без каких-либо технических сложностей. При
этом фактически отсутствует потеря целостности ткани конъюнктивы.
Учитывая столь важные функции конъюнктивы, мы более подробно остановимся на ее
структурной организации. Здесь же мы опишем как конъюнктиву века, так и бульбарную
конъюнктиву, т. е. конъюнктиву, покрывающую
глазное яблоко.
Конъюнктива, как было указано выше, покрывает заднюю поверхность века, а затем переходит на глазное яблоко (бульбарная конъюнктива), образуя конъюнктивальный мешок
(saccus conjunctivalis). Различные отделы конъюнктивальной полости приведены на рис. 2.3.20
и 2.3.21.
Как указано выше, конъюнктиву, покрывающую веко, разделяют на маргинальную часть
(по краю века), тарзальную (соответствует проекции тарзальной пластинки) и глазничную.
Рис. 2.3.20. Анатомические отделы конъюнктивы:
/ — бульбарная конъюнктива (а — перикорнеальная часть (приращена к теноновой капсуле); б— бульбарная часть); 2 — свод;
3—пальпебральная конъюнктива (а — маргинальная часть; б—
тарзальная часть; в — глазничная часть); 4 — подконъюнктивальное пространство; 5 — эписклеральное пространство; 6 — мышца Мюллера; 7 — мышца, поднимающая верхнее веко; 8 — верхняя прямая мышца
.-
"'"18-10-1
а
6
Рис. 2.3.21. Размеры конъюнктивального мешка:
95
а — размеры (мм) конъюнктивального мешка, измеренные от
края век при открытых веках; б — размеры (мм) конъюнктивального мешка, измеренные от лимба при диаметре роговой
оболочки 12 мм
Все эти участки несколько отличаются по строению и отношению к окружающим тканям.
При переходе конъюнктивы с века на глазное яблоко образуются конъюнктивальные своды — верхний и нижний (fornix conjunctivae
superior et inferior). К конъюнктиве верхнего
свода прикрепляется мышца Мюллера, что происходит непосредственно над хрящевой пластинкой.
Протяженность конъюнктивы верхнего века при открытых глазах равняется примерно
13 мм, а при закрытых — 20—25 мм [265]
(рис. 2.3.21). Высота конъюнктивы верхнего века, соответствующая проекции хрящевой пластинки (тарзальная часть), равна 10 мм. Удлинение конъюнктивы при мигании на 10 мм возможно благодаря способности конъюнктивы к
растяжению, что обеспечивает постоянное покрытие глазного яблока конъюнктивой.
Верхний свод конъюнктивы довольно строго
фиксирован, что связано с наличием подвешивающей
связки.
Состоит
связка
из
мышечной и фиброзной тканей, а исходит она
из места соединения леватора верхнего века с
верхней прямой мышцей глаза [151] (рис.
2.3.7).
Поскольку нижнее веко при закрытии поднимается незначительно, глубина нижнего свода равняется всего 9—10 мм (рис. 2.3.21). Нижний свод связан с перимизиумом нижней косой
мышцы при помощи поддерживающей связки
нижнего свода (рис. 2.3.7).
На медиальной стороне свод замещен слезным мясцом и полулунной складкой (рис.
2.3.22).
Большая часть пальпебрального края век покрыта многослойным плоским ороговевающим
эпителием (рис. 2.3.23). Базальный слой эпителиальных клеток конъюнктивы цилиндрической
формы, а поверхностный — плоский. По направлению к конъюнктивальному мешку плоские
клетки постепенно замещаются цилиндрическими и кубическими клетками. При этом число
клеточных слоев также уменьшается.
Эпителий конъюнктивы верхнего века двухслойный. При этом базальный слой клеток имеет кубическую форму. В области сводов появляется третий клеточный слой. Конъюнктивальный эпителий нижнего века состоит из трех
или четырех слоев эпителиоцитов.
Поверхностный слой конъюнктивальных клеток покрыт гликокаликсом, положительно окрашивающимся при гистохимическом выявлении
гликопротеидов.
По мере распространения от сводов к
лимбу в конъюнктиве уменьшается количество
желез. Исчезают клетки кубической формы.
Увеличивается
число
плоских
неороговевающих клеток. В области лимба
эпителий многослойный. Преобладают мелкие
клетки цилиндрической или кубической формы с
небольшим
ободком
цитоплазмы
и
гиперхромными ядрами. В этой области
эпителиальные клетки нередко содержат зерна
меланина.
96
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
а
5
Рис. 2.3.22. Слезное мясцо (а) и полулунная складка (б) (стрелки)
jX-чТ *,-«»•>«*-<
f
Рис. 2.3.23. Микроскопическое строение конъюнктивы:
в
Ультраструктурно в конъюнктивальном эпителии между клетками определяются десмосомы. Базальные клетки содержат большие электронноплотные ядра, окруженные перинуклеарным «ореолом», свободным от органоидов [3].
Базальная часть клеток прилегает к волнообразной базальной пластинке и прикрепляется к ней при помощи полудесмосом. Количество полудесмосом в области лимба меньше
(14,9±3,5%), чем в центре роговой оболочки
(27,9 + 9,2%).
а — конъюнктива века (/ — строма роговой оболочки; 2 — эпителий роговой оболочки; 3 — конъюнктивальный эпителий века);
б—конъюнктива верхнего свода (/ — эпителиальная выстилка;
2 — добавочные слезные железы Краузе; 3 — кровеносные сосуды); s — конъюнктива глаза вблизи лимба (/ — конъюнктивальный эпителий; 2—подэпителиальная соединительная ткань, содержащая кровеносные сосуды и инфильтрированная лимфоцитами; 3 — тенонова капсула)
Редко обнаруживаются митохондрии, шероховатый эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Митозы также редки. Плотность клеток конъюнктивы падает с возрастом.
У 20-летних людей плотность клеток в два раза
выше, чем у 80-летних [67].
Между поверхностными клетками обнаруживаются межклеточные контакты типа запирающих пластинок, десмосом. Наличие этих
межклеточных контактов обеспечивает полупроницаемость конъюнктивального эпителия.
Брови и веки
При этом свободно проникают через него молекулы, растворимые в липидах, и затрудняется продвижение водорастворимых молекул и
ионов.
Растровая электронная микроскопия выявляет поверхностные эпителиальные клетки гексагональной формы с центрально расположенным ядром [185, 186] (рис. 2.3.24). Ширина
клеток колеблется от 3 до 20 мкм в области
лимба и от 6 до 10 мкм в области хряща века
[83]. Апикальная поверхность клеток содержит
многочисленные микроворсинки и в меньшем
количестве микроскладки. Покрывает клетки
слой слизи, более выраженный у молодых [67].
Микроворсинки имеют высоту 0,5—1,0 мкм и
толщину 0,5 мкм. Промежуток между микроворсинками равен 0,5—1,0 мкм [220].
97
Микроскладки иногда сливаются с ворсинками [238]. Длина их достигает 3 мкм.
Изнутри в микроворсинку проникают актиновые микрофиламенты, выполняющие сократительную функцию [176].
Цитоплазма поверхностных клеток содержит многочисленные микропузырьки диаметром 0,4—0,8 мкм [84, 235]. Содержат они мукопротеины. Число микропузырьков увеличивается при вирусном катаральном воспалении, аллергической реакции при ношении контактных
линз [85], после денервации глазного яблока.
Конъюнктива содержит большое количество
бокаловидных клеток (рис. 2.3.24). Более подробно о бокаловидных клетках будет изложено
несколько ниже. Здесь имеет смысл лишь указать, что муцины, выделяемые бокаловидными
Рис. 2.3.24. Сканирующая электронная микроскопия поверхности конъюнктивы:
а — видны полигональные поверхностные клетки, площадь которых равна 46,9 мкм2; б—многочисленные микроворсинки на апикальной поверхности клеток; в—складчатость конъюнктивального эпителия. Среди эпителиальных клеток видны бокаловидные клетки (звездочка); г — большее
увеличение предыдущего рисунка. Видны бокаловидные клетки на различных стадиях секреции.
Перед началом секреции поверхность бокаловидной клетки содержит многочисленные микровор синки, которые исчезают при накоплении клеткой секрета и его высвобождении на поверхность
98
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫ Й АППАРАТ ГЛАЗА
клетками, отличаются от муцинов других эпителиев.
Эпителиальное покрытие глазного яблока,
особенно вблизи лимба, довольно существенно отличается от конъюнктивы век. В области лимба конъюнктива состоит примерно из
10 слоев эпителиальных клеток. При этом формируются так называемые лимбальные «бугорки» в виде «палисада» (рис. 2.3.25, 2.3.26). Описаны подобные образования Фогтом, в связи с
чем и получили его имя. К этим «палисадам»
подходят отдельные сосудистые петли, распространяющиеся в подслизистой соединительной
ткани и являющиеся ветвями эписклеральных
артерий (рис. 2.3.27, см. цв. вкл.). Они четко
выявляются при исследовании в щелевой лампе
Рис. 2.3.25. Поперечный срез в области лимба:
/ — «палисады»; 2 — интерпалисады, содержащие сосуды, нервы и лимфоциты; 3 — кровеносный сосуд. Видны палисады, характеризующиеся погружением многослойного плоского эпителия в строму. Соединительнотканные сосочки (интерпалисады)
содержат кровеносный сосуд, исходящий из пресклеральной
сосудистой системы
Склеральный
лимб
)ГОВк
ный лимб
«Палисады»
Пальцеподобные отростки
Фогта
рис 2.3.26. Кровеносные сосуды бульбарной конъюнктивы, конъюнктивы лимбальной области и схема «палисадов» Фогта:
а — эписклеральные и конъюнктивальные сосуды. Видны крупные с извилистым ходом передние ресничные артерии (большие
стрелки) и тонкие эписклеральные и конъюнктивальные вены
(маленькие стрелки) (по Shields, 1997)', б — введение индийской
туши в переднюю камеру глаза. Выявляются эписклеральные
(большие стрелки) и конъюнктивальные вены (маленькие
стрелки), исходящие из водяной вены (по Shields, 1997); в —
флюоресцентная ангиограмма лимбальной области, выявляющая
краевые сосудистые дуги и короткие сегменты сосудов, исходящих из «палисад» (по Graves, 1934); г — схема верхней части
лимбальной области, иллюстрирующая взаимоотношение между
лимбом, «палисадами» Фогта и пальцеподобными радиальными
отростками (по Вгоп, 1973)
Брови и веки
99
и при флюоресцентной ангиографии [29]. Помимо кровеносных сосудов в «палисадах» определяются нервные окончания, лимфоциты. Подобная структурная организация указывает
на исключительно высокий метаболизм этих
участков конъюнктивы, их высокую чувствительность. Именно эпителиальные клетки, расположенные в зоне «палисада», обеспечивают
роговую оболочку камбиальными клетками в
посттравматическом периоде.
2.3.12. Бокаловидные клетки
конъюнктивы
На протяжении всей конъюнктивы обнаруживаются бокаловидные клетки (рис. 2.3.24,
2.3.28). Особенно многочисленны они в области
полулунной складки. Наибольшая их плотность
выявляется с назальной стороны, а наименьшая — в верхнем височном своде (рис. 2.3.29).
Рис. 2.3.28. Микроскопическое строение бокаловидных
клеток:
а — светооптическая микроскопия конъюнктивы. Видны многочисленные бокаловидные клетки (стрелки); 6 — трансмиссионная электронная микроскопия бокаловидных клеток. Видны секреторные гранулы и многочисленные микроворсинки на апикальной поверхности клеток
Рис. 2.3.29. Схема распределения железистых образований конъюнктивы (по Kessing, 1986):
а — схема распределения бокаловидных клеток. Правый глаз с
полулунной складкой и добавочными слезными железами Краузе
в верхнем и нижнем сводах конъюнктивы, отмеченные пунктирной линией. Тарзальный край также отмечен пунктирной линией;
б — схема распределения крипт на правом глазном яблоке; в —
схема распределения внутриэпителиальных слизистых крипт на
правом глазном яблоке
Отсутствуют они в месте соединения конъюнктивы и кожи века по краю века [131, 132].
Бокаловидные клетки синтезируют муцины,
поступающие в слезу и необходимые для увлажнения поверхности глаза.
Бокаловидные клетки являются специализированными клетками базального слоя конъюнктивального эпителия. Располагаются они на базальной мембране. Клетки круглой или овальной формы. Ширина их 10—20 мкм.
Электронномикроскопически
выявляется
плотное ядро, расположенное в базальной части клетки. Цитоплазма содержит шероховатую
эндоплазматическую сеть, митохондрии и хорошо развитый аппарат Гольджи. Соединяются
они с соседними эпителиальными клетками при
помощи десмосом.
Цитоплазма бокаловидных клеток насыщена секреторными гранулами диаметром 0,4—
10,0 нм. Наиболее крупные гранулы располагаются в апикальной части клетки. Гранулы положительно гистохимически окрашиваются при
выявлении пероксидазы [113]. В тот момент,
когда апикальная часть клетки достигает поверхности конъюнктивы, появляются многочисленные микроворсинки, которые затем постепенно исчезают, по мере увеличения объема
клетки [185, 186]. В конечном счете, происходит разрыв плазматической мембраны. Именно
таким образом секреторные гранулы высвобождаются и распределяются по конъюнктивальной поверхности.
Синтезированная и выделенная на поверхность слизь формирует своеобразную сеть [4].
Эта сеть способствует захвату и фиксации чужеродных тел и бактерий. Во время мигания
сеть разрушается, муцины перемещаются к медиальному краю глаза, где и высыхают на поверхности кожи. В состав секретируемых муцинов в большом количестве входит сиаломуцин
[235].
С возрастом количество бокаловидных клеток уменьшается. Сопровождается этот про-
100
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
цесс появлением в конъюнктивальном эпителии
гиалиновых телец (у 25% лиц пожилого возраста), представляющих собой не что иное, как
вырождающиеся бокаловидные клетки [3].
Уменьшение плотности бокаловидных клеток наблюдается также при ряде заболеваний,
например синдроме Стивенса—Джонсона, пемфикоиде, щелочном ожоге [3]. У больных сухим кератитом, даже при избытке слизи, также
имеется относительное уменьшение плотности
бокаловидных клеток.
Усиление продукции слизи отмечается при
лагофтальме и блефарите [177]. С другой стороны, ее уменьшение было связано с пемфикоидом и инфекционным конъюнктивитом.
Ранее бокаловидные клетки рассматривали
терминальной стадией дифференциации клеток с голокринным типом секреции. В настоящее время считают, что они относятся к апокринным железам, способным к пролиферации
[260, 262].
Возникают бокаловидные клетки путем дифференциации базальных эпителиоцитов конъюнктивы. Частично дифференцированная бокаловидная клетка перемещается к поверхности,
где она и выделяет слизистый секрет. Процесс
дифференциации базального эпителиоцита в
бокаловидную клетку длится приблизительно
от 3 до 6 дней.
Другим важным источником муцинов, помимо бокаловидных клеток, являются сами эпителиальные клетки конъюнктивы [235]. Электронномикроскопически показано наличие в цитоплазме поверхностных эпителиоцитов многочисленных маленьких гранул, окрашивающихся
на мукополисахариды. Эпителиальные муцины,
вероятно, покрывают у некоторых больных кератопротез. Подобная слизь присутствует при
развитии сосочковой гипертрофии верхней тарзальной конъюнктивы в результате длительного ношения контактной линзы или протеза
глаза. По всей видимости, конъюнктивальные
эпителиоциты продуцируют слизь при заболеваниях, сопровождающихся снижением плотности бокаловидных клеток. К таким заболеваниям относят сухой кератит, синдром Стивенса—Джонсона и пемфикоид [84, 85, 233, 234].
2.3.13. Крипты конъюнктивы
В конъюнктиве описаны различные слизистые крипты [132]. Они более распространены
(крипты Хенле (Henle) в верхнем веке. Крипты
имеют трубчатое строение (рис. 2.3.30). Диаметр
их просвета равен 15—30 мкм. В них можно
обнаружить бокаловидные клетки. Большинство
исследователей рассматривают крипты как рудиментарные добавочные слезные железы.
Ко второму типу крипт относятся интраэпителиальные слизистые крипты. Состоят они
из скопления бокаловидных клеток, расположенных вокруг центрального просвета, диаметр
Рис. 2.3.30. Крипты конъюнктивы, состоящие из бокаловидных клеток
которого равен примерно 50 мкм. Эти крипты преобладают в нижнем своде и на складке. Плотность крипт равна 10—100 крипт на
20 мм2. Их число увеличивается при хроническом воспалении, а уменьшается при «сухом глазе» и дефиците витаминов.
2.3.14. Железы конъюнктивы
Железы (glandulae conjunctivales), являю-
щиеся производными конъюнктивы, — ее важный элемент. К ним относятся железы Краузе
(Krause) и Вольфринга (Wolfring).
Большая часть желез Краузе (добавочные
слезные железы) (приблизительно 42) лежит в
глубокой субконъюнктивальной ткани верхнего
свода между пальпебральной частью слезной
железы и хрящевой пластинкой. В нижнем своде их значительно меньше (6—8). Протоки желез объединяются и открываются в свод конъюнктивы. Железы Краузе интенсивно иннервированы [222, 223].
Ультраструктрные исследования выявили,
что строение желез Краузе идентично строению большой слезной железы. В связи с этим
ясен источник развития плеоморфных аденом
века, идентичных аналогичным опухолям слезной железы.
Необходимо помнить о железах Краузе при
проведении оперативных вмешательств в области верхней границы хрящевой пластинки
(операции по поводу птоза), поскольку неосторожное иссечение добавочных слезных желез
может завершиться развитием сухого кератоконъюнктивита.
Железы Вольфринга также относятся к добавочным слезным железам. Они значительно
большего размера, чем железы Краузе, и обнаруживаются в области верхней хрящевой пластинки в количестве от 2 до 5. В области нижней хрящевой пластинки их только 1—2. Выводные протоки этих желез выстланы кубическими клетками, подобными конъюнктивальному
эпителию. На эпителий конъюнктивы эти протоки и открываются.
Брови и веки
«Железы Хенле» не являются железами.
Они представляют собой сгибы слизистой оболочки на границе свода и тарзальной пластинки. Желез Манца (Manz), обнаруживаемых
в области лимба у некоторых животных, у человека нет.
2.3.15. Эпителиальные кисты
конъюнктивы
В норме в конъюнктиве обнаруживаются
эпителиальные кисты. Различают подэпителиальные и внутриэпителиальные кисты [130].
Внутриэпителиальные кисты, состоящие из кистозных скоплений бокаловидных клеток, обнаруживаются исключительно в верхней части
бульбарной конъюнктивы. Подэпителиальные
кисты чаще встречаются в полулунной складке.
Кисты могут быть единичными или объединяться в группы. При этом изолированные
кисты чаще видны в верхнем и нижнем сводах,
а поликистозные образования располагаются,
главным образом, в верхнем своде конъюнктивы. Как внутри-, так и подэпителиальные кисты
синтезируют слизь [233].
Относительно причин возникновения и функционального значения кист конъюнктивы существуют различные мнения. Некоторые исследователи считают, что кисты являются результатом дилатации протоков добавочных слезных
желез. Другие рассматривают формирование
кист как результат поствоспалительного фиброза собственной оболочки конъюнктивы, с последующим образованием эпителиальной кисты
в результате облитерации выводных протоков.
Некоторые авторы относят кисты к так называемым имплантационным кистам, возникающим
после травмы.
Наличие кист в эпителии конъюнктивы существенным образом усложняет морфологическую диагностику многих заболеваний и, в
первую очередь, пигментных новообразований
конъюнктивы (невусы, меланома).
Постоянным структурным компонентом
конъюнктивы являются лимфоциты. Диффузные скопления лимфоидных клеток видны в
рыхлой волокнистой ткани, особенно в области
сводов конъюнктивы [21, 256]. Отсутствуют
они по периферии. Фолликулярные скопления
лимфоцитов обнаруживаются в нижнем своде
конъюнктивы у многих животных — собаки,
кошки и кролика. Не встречаются они у человека. Выявляются у человека фолликулярные
скопления в виде поверхностных утолщений
конъюнктивы при фолликулярном конъюнктивите вирусного или аллергического происхождения.
Лимфоциты преобладают в substantia propria эпителия, в то время как плазматические
и тучные клетки обнаруживаются только в подслизистом слое [6—8]. Лимфоидная ткань конъюнктивы состоит из Т и В лимфоцитов, секре-
101
тирующих иммуноглобулин А [21]. Скопления
лимфоцитов аналогичны скоплениям, обнаруживаемым в других слизистых оболочках (слизистая кишечника, дыхательных путей и др.), и
по этой причине ряд авторов уподобляет лимфоидные скопления в конъюнктиве лимфатическому фолликулу.
Гиперплазия лимфоидной ткани конъюнктивы приводит к возникновению картины, напоминающей фолликулез или фолликулярный
кератоконъюнктивит. Причинами гиперплазии
лифоидной ткани могут быть вирусная инфекция, трахома, а также алергическая реакция
на лекарственные средства [30]. Лимфоидные
элементы могут явиться источником и опухолевого роста (лимфомы).
Конъюнктива содержит многочисленные
клетки иного, не эпителиального, происхождения, клетки, выполняющие важные функции.
К таковым можно отнести меланоциты и клетки Лангерганса.
Меланоциты наиболее часто встречаются в
конъюнктиве области лимба, в своде, складках
и в местах распространения ветвей передней
ресничной артерии [166]. Именно меланоциты
придают поверхности конъюнктивы коричневый
оттенок. У людей со светлой кожей меланоциты обычно не пигментированы, хотя клетки
и дают положительную ДОПА-реакцию.
Клетки Лангерганса относятся к клеткам
так называемой «дендритной системы». К этой
системе относятся клетки подобного строения,
обнаруживаемые в эпидермисе, слизистых оболочках, тимусе и лимфатических узлах.
Клетки Лангерганса представляют собой
высоко дифференцированные клетки моноцитмакрофаг-гистиоцитарного ряда. Они обладают
поверхностными рецепторами для Fc компонента IgG, третьего компонента комплемента и
поверхностным антигеном HLA-DR [21]. В отличие от других клеток этого ряда клетки Лангерганса не обладают фагоцитарной активностью.
Они участвуют в распознании антигенов, синтезе лимфокинов и простагландинов и в стимуляции Т-лимфоцитов. Участвуют они в отторжении трансплантанта роговой оболочки, а также в контактной аллергии кожи.
Клетки Лангерганса первоначально были
описаны у человека в роговичном эпителии [71].
В последующем они выявлены в роговице большинства позвоночных, а также в коже [240].
Обнаружены клетки в области лимба [240]
и в конъюнктивальном эпителии. Их плотность
в коже равна 500 клеток на мм2, а по периферии роговицы — 15—20 клеток на мм2. Самая
высокая ПЛОТНОСТЬ клеток выявлена в конъюнктиве хрящевой пластинки век [239]. Плотность
клеток уменьшается с возрастом (4,4 клетки на
мм2 до 20 лет, 1,2 клетки на мм2 после 60 лет).
Клетки Лангерганса обладают уникальной
ультраструктурной организацией. Их цитоплазма содержит гранулы Бирбека, которые поло-
102
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
жительно окрашиваются при выявлении активности АТФ-азы. При использовании иммуногистохимических методов выявляется экспрессия на их поверхности Т-6, S-100 антигенов
системы HLA-DR. Благодаря этому они могут
быть легко дифференцированы от окружающих
эпителиальных клеток. Клетки Лангерганса не
имеют десмосом.
Описывая конъюнктиву, небходимо остановиться еще на двух образованиях. Это полулунная складка и слезное мясцо (рис. 2.3.22,
2.3.31).
Рис. 2.3.31. Микроскопическое строение слезного мясца и полулунной складки:
/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа, покрывающая кантальную
связку; 3 — волосяной фолликул и сальная железа; 4 — слезное
мясцо; 5 — полулунная складка, содержащая большое количество бокаловидных клеток; 6 — конъюнктива; 7 — артерия
Полулунная складка (plica semilunaris)
представляет собой узкую складку конъюнктивы, расположенную частично позади слезного
мясца. Распространяется она примерно до середины нижнего и верхнего сводов.
Поскольку наружная граница полулунной
складки свободна, образуется слепой мешок,
глубиной порядка 2 мм. Существует «мешок»
только при приведенном глазном яблоке, а при
отведении глаза он фактически отсутствует.
Микроскопически полулунная складка по
строению напоминает бульбарную конъюнктиву. Отличие сводится к наличию в ней большего числа клеточных слоев, от 8 до 10. Кроме
того, базальные клетки цилиндрической, а не
кубовидной формы. Видны также многочисленные бокаловидные клетки. Последние лежат
изолированно или образуют группы (интраэпителиальные железы Турнели (Tournelix)).
Практически всегда обнаруживаются пигментированные клетки, клетки Лангерганса.
В собственном веществе (substantia propria)
иногда выявляется гладкомышечная ткань, насыщенная симпатическими нервными волокнами. Встречается и жировая ткань.
Слезное мясцо (caruncula lacrimalis) (от
лат. саго — плоть) представляет собой мягкое,
розовое, овоидной формы образование, высота
которого приблизительно 5 мм, а ширина —
3 мм. Расположено оно в слезном озере (lacus
lacrimalis) и прикрепляется к полулунной
складке (plica semilunaris conjunctive). Волокна
сухожилия внутренней прямой мышцы глаза
вплетаются в глубокие слои слезного мясца.
Соединительнотканная основа слезного мясца контактирует с глазничной перегородкой и
внутренней связкой.
По сути, слезное мясцо является частью
края нижнего века, которое отделяется от века
в эмбриональном периоде в результате развития нижнего слезного канальца.
В гистологическом смысле слезное мясцо
представляет собой видоизмененную кожу
(рис. 2.3.31). Покровный эпителий относится к
многослойным плоским неороговевающим эпителиям. Содержит он атрофированные волосяные фолликулы и потовые железы. От кожи
слезное мясцо отличается наличием видоизмененных слезных желез Краузе, окруженных
тонкой прослойкой жировой клетчатки. Обнаруживаются также многочисленные бокаловидные клетки. Они могут располагаться изолированно или формировать группы.
Кровоснабжение слезного мясца осуществляется верхней внутренней артерией века. Лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические
узлы. Иннервируется слезное мясцо нижним
блоковым нервом.
Регенерация конъюнктивы. Конъюнктива
обладает высокой регенераторной способностью. Эта способность имеет большое значение
в заживлении небольших повреждений роговой
оболочки. При этом заживление наступает путем наползания конъюнктивального эпителия
на поврежденный участок роговицы.
Существует множество предположений относительно факторов, управляющих клеточным
перемещением и делением клеток. Содержащая
многочисленные сосуды конъюнктива обладает
более высокими регенераторными способностями, чем роговица. Этот факт обычно используется хирургами.
После наползания конъюнктивального эпителия на роговую оболочку наступает дифференциация этих клеток, которые превращаются
в эпителиоциты роговицы. Биохимические исследования выявили, что покрывшие роговую
оболочку конъюнктивальные эпителиоциты сохраняют свои свойства на протяжении 6 недель. Это время фактически уходит на формирование эпителиальными клетками базальной мембраны и соединение ее с клетками при
помощи межклеточных контактов [128, 246,
247].
Экспериментально установлено, что заживление ран роговицы при помощи собственных
эпителиоцитов более качественное. Покрытие
роговицы конъюнктивальным эпителием нередко приводит к образованию эрозий или замедлению регенерации [235].
Брови и веки
103
По всей видимости, при участии конъюнктивы в регенерации ран роговицы более выражена воспалительная реакция. Именно медиаторы
воспаления могут приводить к разрушению полудесмосом, связывающих эпителиальные клетки с базальной мембраной, что и является причиной рецидивирующих эрозий.
Исследование митотического цикла эпителиальных клеток конъюнктивы выявило, что основные показатели цикла практически идентичны роговичным эпителиоцитам. Длительность
жизненного цикла (синтез ДНК и клеточное
деление) равняется примерно 20 часам.
Участком наиболее интенсивного синтеза
ДНК и деления клеток является перилимбальная область [272, 273]. Возникает вопрос — не
связано ли наиболее частое развитие эпителиальных опухолей перилимбальной области
именно с этим свойством? [188].
2.3.16. Леватор верхнего века
Описывая строение леватора верхнего века
{т. levator superioris) (рис. 2.3.32—2.3.34), необходимо еще раз напомнить, что поверхностные слои век в большой мере являются продолжением глазничных мышечных структур.
Вертикальную подвижность верхнего века
обеспечивают леватор верхнего века и верхняя
мышца хрящевой пластинки века. Нижнее веко
в вертикальном направлении не обладает существенной подвижностью. Это связано с тем, что
в нем нет анатомически оформленной мышцы,
основной функцией которой являлось бы смещение века книзу. Подобную функцию выполняет нижняя прямая мышца глаза, от которой
Рис. 2.3.32. Схема взаимоотношения между верхней
прямой мышцей и леватором верхнего века, возникающего в процессе эмбрионального развития (по Jones,
Wobig, 1963):
I — верхняя прямая мышца глаза; 2— глазная головка мышцы;
3 — капсуло-пальпебральная головка мышцы, разделяющаяся на
капсулярную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу
Мюллера (б)
Рис. 2.3.33. Расположение леватора верхнего века
(макропрепарат) (по Reeh, 1981):
а — верхняя часть леватора верхнего века и поперечная связка
удалены (/ — апоневроз леватора и часть мышечных волокон;
2— сухожилие верхней косой мышц; 3— слезная железа). Пунктирная линия обозначает линию разделения леватора на переднюю и заднюю пластинки; б — удалена передняя часть леватора
верхнего века (/ — сухожилие верхней косой мышцы; 2 — фиброэластическая ткань, распространяющаяся между мышцей и ее
капсулой (верхняя поперечная связка); 3 — латеральное распространение верхней поперечной связки, срастающейся с боковым
«рогом» апоневроза леватора; 4 — глазничная перегородка; 5 —
большая слезная железа; 6 — свободный край рога, являющийся
передним краем слезного отверстия)
отделяется незначительное количество мышечных волокон, вплетающихся в нижнее веко.
Леватор верхнего века, начинаясь у малого
крыла крыловидной кости, располагается латеральней верхней косой и над верхней прямой
мышцами, непосредственно над цинновым кольцом. В переднем отделе верхней части глазницы леватор окружен тонким слоем жировой
клетчатки. Здесь же его сопровождают верхнеглазничная артерия, лобный и блоковый нервы, отделяющие леватор от крыши глазницы.
Ниже леватора видна верхняя прямая мышца
глаза, на которой он и покоится (рис. 2.3.32,
2.3.33). Эти мышцы легко разделяются, за исключением медиального участка. Именно здесь
они связаны между собой фасциальной оболочкой.
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
104
Обе мышцы иннервируются верхней ветвью
глазодвигательного нерва. Проникает нерв в
мышцы с нижней стороны на расстоянии 12—
13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный
ствол подходит к леватору с наружной стороны
верхней прямой мышцы глаза. Он может также
прободать ее.
Часто обнаруживаемая анатомическая связь
между верхней прямой мышцей глаза и леватором объясняется их единым генезом. Обе мышцы исходят из одного и того же участка мезодермы [225].
Непосредственно позади верхнего края глазницы к леватору сверху прикрепляется участок
плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная
связка Витнелла) (рис. 2.3.34). Связь между
ними довольно сильная, особенно в наружной и
внутренней частях. В связи с этим их разделение возможно лишь в центральных участках.
10
ния (натяжения) мышцы кзади. Такое предположение автор выдвинул в связи с тем, что
ее локализация и распространение аналогичны
ограничивающим связкам наружных мышц глаза. Напряжение связки обеспечивает поддержание верхнего века [151]. Если связка разрушена, леватор верхнего века резко утолщается и
с внутренней стороны возникает птоз [226].
Расстояние от поперечной связки Витнелла
до нижнего края хрящевой пластинки равняется 14—20 мм [12], а от апоневроза леватора до
круговой и кожной вставки — 7 мм.
Помимо пальпебральной вставки апоневроз
леватора образует широкий фиброзный тяж,
присоединяющийся к краю глазницы непосредственно позади внутренней и наружной связок
век. Называются они внутренним «рогом» и
наружным «рогом». Поскольку они достаточно
жесткие, во время резекции леватора возможно
поддержание верхнего века в нужном положении путем фиксации «рога» инструментом.
Наружный «рог» представляет собой довольно мощный пучок фиброзной ткани, частично разделяющий слезную железу на две доли.
Располагается он снизу, прикрепляясь в области наружного бугорка глазницы к наружной
связке века. Внутренний «рог», напротив, истончаясь, превращается в тонкую пленку, которая проходит над сухожилием верхней косой
мышцы по направлению к внутренней связке
века и заднему слезному гребешку.
Волокна сухожилия леватора вплетаются
в соединительную ткань хрящевой пластинки
верхнего века примерно на уровне ее верхней
трети. При сокращении мышцы веко поднимается и при этом укорачивается преапоневротическое пространство и удлиняется постапоневротическое (рис. 2.3.12).
2.3.17. Мышца Мюллера
1
Рис. 2.3.34. Расположение и отношение к окружающим
структурам леватора верхнего века:
/ — верхняя прямая мышца; 2 — леватор верхнего века; 3 —
глазничная доля слезной железы; 4 — частично удаленная преапоневротическая жировая клетчатка; 5 — апоневроз леватора
верхнего века; 6 — глазничная перегородка; 7 — связка Витнелла; 8 — блок; 9 — «рога» леватора верхнего века; 10 — верхняя
косая мышца
С медиальной стороны связка Витнелла
оканчивается вблизи блока. При этом она проходит в виде фиброзных тяжей под верхней
косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с покрывающей надглазничную выемку фасцией.
С наружной стороны связка Витнелла соединяется с фиброзной капсулой слезной железы
и надкостницей лобной кости.
Витнелл предполагает, что основной функцией этой связки является ограничение смеще-
Мышца Мюллера (Muller) относится к гладким мышцам и берет свое начало от нижней
части леватора, отступая от верхнего края хряща века на 20—22 мм. Мышца плотно прикрепляется к леватору только в месте своего
возникновения. В нижних участках она легко
отделяется от леватора. При этом образуется
постапоневротическое пространство. Прикрепляется мышца Мюллера к верхней части хрящевой пластинки верхнего века.
Иннервируется мышца симпатическими волокнами, точный путь которых к мышце до сих
пор точно неизвестен [44].
Нарушение симпатической иннервации мышцы Мюллера (наиболее часто поражение верхнего шейного ганглия) приводит к развитию
птоза Горнера. Нередко мышца Мюллера воспаляется. При этом ее паренхима интенсивно
инфильтрируется лимфоцитами и подвергается
фиброзу. Наиболее часто подобные явления обнаруживаются при заболеваниях щитовидной
Брови и веки
железы. Мышцу Мюллера нередко удаляют
при рецессии апоневроза леватора [35].
2.3.18. «Опускатель» нижнего века
Опущение нижнего века при взгляде книзу
обеспечивается вертикальным движением так
называемого «опускателя» нижнего века. Как
указывалось выше, в анатомическом и гистологическом смыслах мышцы, опускающей веко,
нет. Функцию движения обеспечивает нижняя
прямая мышца глаза. Именно от нее отделяются фиброзные тяжи (капсуло-пальпебральная
связка), вплетающиеся в нижнее веко. Сокращение нижней прямой мышцы приводит к натяжению фиброзных тяжей и опущению века.
Фиброзная капсуло-пальпебральная связка,
отделяющаяся от нижней прямой мышцы, расщепляется вблизи нижней косой мышцы и окружает ее [97]. Оба эти слоя вновь срастаются
впереди нижней косой мышцы и участвуют в
образовании подвешивающей связки Локвуда
(рис. 2.3.35).
105
Благодаря подобному соотношению тканей
конъюнктива нижнего свода жестко фиксируется в «расщелине» между теноновой капсулой
и нижней тарзальной мышцей.
2.3.19. Кровоснабжение и лимфатическое дренирование век и
конъюнктивы
Веки исключительно обильно снабжены кровеносными сосудами.
Артериальная система век. Артериальная
кровь в веки поступает из двух систем: наружной и внутренней сонных артерий. Происходит
это следующим образом. Лицевая ветвь наружной сонной артерии пересекает нижнюю челюсть, что происходит спереди жевательной
мышцы (т. masseter). Затем она направляется
по диагонали к носу (рис. 2.3.36). Здесь она
проходит ниже леватора губы (m. levator labii),
располагаясь между леватором губы и лева-
Рис. 2.3.35. «Опускатель» (ретрактор) нижнего века
(по СоШп, 1989):
Рис. 2.3.36. Артерии лица:
1 — нижняя подвешивающая связка (связка Локвуда). смешивающаяся с тяжем фиброзной ткани «опускателя» нижнего века,
после того как она расщепляется и окутывает нижнюю косую
мышцу; 2— нижняя тарзальная мышца; 3—нижняя подвешивающая связка нижнего свода, являющаяся частью фиброзной
ткани «опускателя» нижнего века; 4 — ретрактор нижнего века
/ — лицевая артерия; 2— подглазничная артерия; 3— дорзальная артерия носа; 4— угловая артерия; 5 — надблоковая артерия; 6—надглазничная артерия; 7—слезная артерия; 8—поверхностная височная артерия
Распространяясь кпереди, капсуло-пальпебральная связка разделяется на три части. Наиболее внутренний ее слой представляет собой
тенонову капсулу. Центрально расположенный
слой направляется к хрящевой пластинке нижнего века и тарзальной части круговой мышцы
глаза. В этих местах она с ними срастается.
Наружный слой соединяется с нижней частью глазничной перегородки (на 5,5 мм ниже ее).
тором крыла носа. При этом артерия становится угловой артерией (a. angularis). Располагается она снаружи внутренней связки века
на 6—8 мм ниже круговой мышцы века и на
5—6 мм впереди слезного мясца.
Угловая артерия перфорирует глазничную
перегородку над внутренней связкой века и
анастомозирует с ветвями глазничной артерии.
Поверхностная височная артерия (a. temporalis superfacialis) является одной из двух ко-
106
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
нечных ветвей наружной сонной артерии. Она
обильно анастомозирует с множеством артерий
скальпа. Кпереди от уха артерия располагается
поверхностно в плоскости поверхностной мышцы и от кожи отделена подкожной клетчаткой.
От основного ствола поверхностной височной артерии отделяются три ветви, которые
направляются к веку. Это лобная (ramus frontalis), скуло-лицевая (рис. 2.3.36) и поперечная
артерия лица (a. facialis trasversa). Последняя
артерия направляется книзу и анастомозирует
с лицевой артерией.
Окончания глазной артерии (a. ophthalmica)
в коже лица представлены слезной (a. lacrimalis), лобной (a. frontalis), надблоковой и носовыми артериями (a. dorsalis nasi). В коже
также разветвляются ветви нижнеглазничной,
внутренней верхнечелюстной артерий.
Верхнее веко кровоснабжается краевыми
(маргинальными) артериями, образованными
многочисленными глубокими анастомозами
между слезной и носовой артериями. Соединение медиальных и латеральных сосудов приводит к образованию артериальных дуг, расположенных по краю века (arcus palpebralis superior et inferior) (рис. 2.3.37, см. цв. вкл.; 2.3.38).
Рис. 2.3.38. Схема анастомозов между артериальными дугами века и передними ресничными артериями
в области лимба:
/ — артериальные дуги хрящевой (тарзальной) пластинки верхнего века; 2 — эписклеральные анастомозы; 3 — задняя конъюнктивальная артерия; 4 — передняя ресничная артерия; 5 — леватор верхнего века; 6 — верхняя прямая мышца
Обычно медиально расположенные сосуды
исходят из конечных носовых ветвей глазной
артерии (a. ophthalmica), что происходит непосредственно перед проникновением ее через
глазничную перегородку.
Поверхностно расположенная по краю века
сосудистая дуга (краевая арка) лежит на передней поверхности хрящевой пластинки на расстоянии от края века в 2—3 мм. Это необходи-
мо учитывать при проведении реконструктивных операций.
Глубоко расположенная сосудистая дуга
также лежит на хрящевой пластинке, но в претарзальном пространстве (более нижняя часть
постапоневротического пространства). Эта система кровоснабжает верхний конъюнктивальный свод. Ее сосуды сообщаются с передними
ресничными артериями, расположенными в области лимба (рис. 2.3.38). При иссечении «рога»
леватора именно в этой области часто возникает интенсивное артериальное кровоизлияние.
В нижнем веке также расположена двойная
краевая система сосудистых дуг. Возникает она
из ветвей носовой артерии и анастомозирует с
латеральной стороны с ветвями слезной артерии и скуло-височной ветвью поверхностной
височной артерии.
Артериальная система конъюнктивы
(рис. 2.3.37, 2.3.38). Артериальное кровоснабжение конъюнктивы обеспечивается:
1. Глубокой сосудистой дугой хрящевой
пластинки века.
2. Краевой (маргинальной) сосудистой ду
гой хрящевой пластинки.
3. Передними ресничными артериями;
4. Глубокой системой ресничных сосудов.
Как указано выше, глубокая дуга хрящевой
пластинки располагается в области верхней
границы хрящевой пластинки между двумя частями леватора верхнего века. Ее перфорирующие ветви распространяются выше хрящевой
пластинки, проникают через мышцу века и делятся на верхние и нижние конъюнктивальные
ветви.
Нисходящие (нижние) ветви кровоснабжают
проксимальные две трети конъюнктивы хряща
века. Анастомозируют они с короткими ветвями краевой (маргинальной) артерии, которая
проникает через хрящевую пластинку.
Восходящие (верхние) ветви направляются
вдоль свода конъюнктивы к глазному яблоку.
В области свода они переходят в задние артерии конъюнктивы (аа. conjunctivales posteriores). Приблизительно в 4 мм от лимба эти артерии анастомозируют с передними артериями
конъюнктивы (аа. conjunctivales anteriores).
Вместе они кровоснабжают конъюнктиву глазного яблока.
Краевая дуга нижнего века (arcus palpebralis inferior) находится перед мышцей Мюллера.
Она может исходить из слезной, поперечной
лицевой или поверхностной височной артерий.
Нередко она отсутствует вообще. В таких случаях хрящевая пластинка нижнего века, свод
и бульбарная конъюнктива кровоснабжаются
мышечными артериями, идущими от нижней
прямой мышцы глаза.
От краевой (маргинальной) дуги отходят
ветви, проникающие через хрящевую пластинку век. Распределяясь в конъюнктиве, они делятся на многочисленные ветви.
Брови и веки
В кровоснабжении конъюнктивы участвуют
также сосуды переднего отдела глаза. В переднем отделе глаза существуют глубокая и
поверхностная системы кровоснабжения. Эти
системы являются результатом разветвления
глазной артерии и связи их с ветвями передних
ресничных артерий [163, 164, 167].
Глазная артерия образует две сосудистые
системы. Глубоко лежащая система образуется
благодаря медиальным и латеральным длинным задним ресничным артериям. Она образует
глубокий коронарный артериальный круг, состоящий из большого артериального круга
радужки (circulus arteriosus iridis major) и
внутримышечного артериального круга ресничного тела. Эта система сообщается посредством перфорирующих склеральных артерий с
поверхностным эписклеральным артериальным
кругом, сформированным ветвями передних
ресничных артерий.
Поверхностная сосудистая система состоит из артерий прямых мышц глаза (аа. musculares) и их передних ресничных ветвей. Каждая мышечная артерия отдает две передние
ресничные артерии (аа. clliares anteriores). Исключением является наружная прямая мышца
глаза, которая кровоснабжается только одной
артерией.
Мышечные артерии проходят вперед к эписклере, прободают склеру и соединяются
с большим кругом кровообращения радужки.
В этом месте отделяются эписклеральные артерии, направляющиеся вперед и формирующие
эписклеральный артериальный круг, который
лежит в 1—5 мм позади лимба.
Эписклеральные ветви анастомозируют, образуя при этом глубокую эписклеральную капиллярную сеть — перикорнеальное сплетение. В области лимба эписклеральные артерии
изгибаются и поступают в бульбарную конъюнктиву в виде передних конъюнктивальных артерий. Последние анастомозируют с ветвями задней конъюнктивальной артерии на расстоянии
в 4 мм от лимба.
Перилимбальные ветви в конъюнктиве формируют поверхностную или конъюнктивальную
часть перикорнеального сплетения. В области
лимба эписклеральные артерии образуют краевые роговичные дуги, распространяющиеся в
субэпителиальную ткань вплоть до периферии
боуменовой оболочки. Отдают они ветви и к
«палисадам» Фогта [29].
Каждая лимбальная артериола отдает капилляры формирующих сеть сосудов, расположенных в 4 ряда. Эти сосуды не пропускают флюоресцеин, в отличие от сосудов бульбарной и
тарзальной конъюнктивы. Наличие барьера связано с тем, что капилляры в области лимба обладают более толстым эндотелием и менее выраженной «пористостью» стенки [112]. Именно
этим можно объяснить различия в степени гиперемии при воспалительных состояниях глаза.
107
Конъюнктива хрящевой пластинки века и
свод конъюнктивы кровоснабжаются сосудистыми дугами век. Перилимбальная конъюнктива и эписклера кровоснабжаются сосудами
глубокого ресничного артериального круга посредством перфорирующих артерий склеры и
передних ресничных артерий.
Столь обильное кровоснабжение век предполагает возможность развития различного типа заболеваний, характеризующихся поражением именно кровеносных сосудов или нарушением в них кровотока. Наиболее часто обнаруживаются доброкачественные опухоли —
капиллярная и кавернозная гемангиома.
Венозная система (рис. 2.3.37, 2.3.39). Венозная кровь оттекает от век в поверхностные
и глубокие вены лица. Лицевые вены образуются путем слияния лобной и надглазничной
вен. Лицевая вена (v. facialis) примерно повторяет путь лицевой артерии, но лежит несколько кнаружи. Вблизи внутренней связки лицевая вена называется угловой (и. angularis).
Часто она видна через кожу, отступя от связки
на 6—8 мм. Угловая вена в верхнемедиальной
части глазницы образует глубокие анастомозы
с верхней глазной веной посредством надглазничной вены.
Рис. 2.3.39. Поверхностные вены головы:
/ — верхняя щитовидная вена; 2— средние щитовидные вены;
3 — грудино-ключично-сосцевидная вена; 4 — верхняя гортанная
вена; 5 — лицевая вена; в — угловая вена; 7 — надблоковые
вены; 8— надглазничная вена; 9—вены верхнего века; 10—
наружные носовые вены; // — вены нижнего века; 12— верхняя
губная вена; 13— нижние губные вены; 14 — глубокая вена
лица; 15 — вены околоушной железы; 16 — наружная небная
вена; 17 — подбородочная вена; 18 — задненижнечелюстная вена; 19 — поверхностные височные вены; 20 — средняя височная
вена; 21 — поперечная вена лица
108
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Надглазничная вена распространяется горизонтально под круговой мышцей века и соединяется с лобной веной. В области уха надглазничная вена формирует глубокое преаурикулярное сплетение, расположенное латеральней
наружной связки века. В дальнейшем оно распространяется кзади в виде поверхностной височной вены.
Наличие анастомозов между безклапанными венами глазницы и лица является причиной распространения на глазницу патологических процессов воспалительного характера.
Особенно опасна септическая инфекция, распространяющаяся на структуры пещеристой
пазухи (тромбоз) через угловую, надглазничную вены.
Второй системой сосудистых анастомозов
является система, обнаруживаемая между лицевой веной и крыловидным венозным сплетением
(plexus pterygoideus). Соединение обеспечивается глубокими лицевыми венами (рис. 2.3.40).
Крыловидное сплетение напрямую соединяется с пещеристой пазухой и отдает ветви через
нижнюю глазничную щель подглазничной вене.
Отмечается наличие особенностей венозного дренирования конъюнктивы век, конъюнктивального свода и бульбарной конъюнктивы.
Вены конъюнктивы распространяются параллельно артериям и превосходят их по колиРис. 2.3.40. Связь вен глазницы с венозной системой
честву. Пальпебральные вены дренируют тарзальную конъюнктиву, свод и заднюю часть
бульбарной конъюнктивы.
В верхнем веке между сухожилиями леватора располагается венозное сплетение, в которое впадают вены леватора верхнего века и
верхней прямой мышцы глаза.
Сразу позади лимбальной дуги и впереди
эписклерального артериального круга находится
перилимбальный венозный круг. Состоит он из
1—3 параллельно лежащих и сообщающихся
между собой сосудов. Эта сеть собирает кровь
от структур глаза, расположенных в области
лимба, периферии роговой оболочки и передних
вен конъюнктивы. Затем венозная кровь поступает в радиальные эписклеральные коллекторные вены, а затем в вены прямых наружных мышц глаза. Они также получают кровь от
эписклеральных вен и от вен, дренирующих
глубокие структуры глаза.
Наружные (латеральные) вены века соединяются с группой ветвей слезной вены. Вены
слезного мешка и носо-слезного протока поступают в нижнее венозное сплетение, вены слезного мешка, также стекающие в нижний ствол
верхней глазной вены.
Лимфатическая система. Различают претарзальное и посттарзальное сплетения лимфатических сосудов. Претарзальная (поверхностная)
полости черепа и лица:
/ — верхняя щитовидная вена; 2— лицевая вена; 3— угловая
вена; 4— надблоковая вена; 5 — глубокая вена лица; 6 — на
ружная небная вена; 7 — задненижнечелюстная вена; 8 — верхнечелюстные вены; 9 — крыловидное сплетение; 10— средние
менингиальные вены; //—глубокие височные вены; 12— передние ушные вены; 13 — вены околоушной железы; 14 — суставные вены; /5 — шилососцевидная вена; 16 — вена крыловидного
канала
Р и с . 2 . 3 . 4 1 . Ли мф а ти ч е с к о е д р е н и р ов а н и е в ек :
/ — щечные узлы; 2—верхнечелюстные узлы; 3— подчелюстные узлы; 4 — поверхностные (передние яремные) шейные узлы;
5 — сосцевидные узлы; 6 — нижнеушные узлы; 7— предушные
узлы; 8 — глубокие околоушные узлы
Брови и веки
система дренирует кожу и подкожную клетчатку, а также круговую мышцу глаза.
Посттарзальное (глубокое) сплетение дренирует хрящ века, структуры, расположенные
выше и ниже хряща, конъюнктиву и слезные
железы. Обе системы связаны между собой
при помощи лимфатических сосудов, проходящих через хрящ.
Отток лимфы из описанных сплетений происходит в две системы лимфатических сосудов
века — медиальную и латеральную. Медиальная
группа лимфатических сосудов дренирует медиальную часть века, слезный мешок. Лимфа при
этом отводится в поднижнечелюстные лимфатические узлы (п. lymphatici submandibularis).
Поверхностно расположенная латеральная
группа лимфатических сосудов дренирует наружную часть века и отводит лимфу в околоушные лимфатические узлы, лежащие спереди уха
(п. parotidei) (рис. 2.3.41). В то же время глубоко расположенные латеральные сосуды дренируют конъюнктиву верхнего века, слезную
железу и наружную треть нижнего века. Впадают они в глубокие околоушные лимфоузлы.
Слезно-носовой канал дренируется лимфатическими сосудами носа.
2.3.20. Нервы век
Веки иннервируются лицевым (п. facialis),
глазодвигательным (п. oculomotorius), а также
ветвями тройничного нерва — глазной (п. ophthalmicus), верхнечелюстной (п. maxilaris), которые, в свою очередь, являются ответвлениями тройничного нерва [175] (рис. 2.3.37,
2.3.42—2.3.44). Обнаруживаются также симпатические нервы, исходящие из верхнего шейного ганглия.
Лицевой нерв (VII) покидает мост и проникает в височную кость. Затем он проходит по
внутренней стенке барабанной полости вместе
с сенсорным и слуховым нервами. Миновав барабанную полость, он выходит из черепа через
шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), расположенное позади шиловидного
отростка (processus styloideus). Лицевой нерв
направляется к околоушной железе, где и разделяется на конечные ветви (рис. 2.3.42).
После выхода из шилососцевидного отверстия от лицевого нерва отделяются следующие ветви — задний ушной нерв (п. auricularis
posterior), ветвь двубрюшной мышцы (ramus
digastricus). После отхождения указанных ветвей лицевой нерв направляется вперед и несколько вниз. Затем он проходит одиночным
стволом через паренхиму околоушной железы и
на уровне середины ушной мочки делится на
верхнюю и нижнюю ветви. Первая направляется в височную область, а вторая идет к углу
нижней челюсти.
Обе ветви, находясь в околоушной железе,
отдают анастомозирующие ответвления, в ре-
109
Рис. 2.3.42. Поверхностное разветвление лицевого
нерва:
/ — височная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — шейно-лицевая
ветвь с тремя отделяющимися ветвями — щечной, нижнечелюстной и шейной
зультате чего образуется сплетение околоушной железы (plexus parotideus). От этого сплетения ветви лицевого нерва подходят к мимическим мышцам. Среди них различают:
1. Височные ветви (г. temporalis), иннервирующие в области век лобную мышцу, кру
говую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую
бровь.
2. Скуловые ветви (г. zigomatici), также
участвующие в иннервации круговой мышцы
глаза.
3. Щечные ветви (г. buccales).
4. Краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibularis).
5. Шейная ветвь (г. colli). Перечисленные
ветви широко анастомозируют с чувствитель
ными ветвями тройничного нерва.
Таким образом, круговая мышца иннервируется височной, скуловой и щечными ветвями
лицевого нерва.
Леватор верхнего века иннервирует верхняя
ветвь глазодвигательного нерва (п. oculomotorius). «Опускатель» нижнего века иннервируется нижней ветвью глазодвигательного нерва.
Чувствительные нервы являются ветвями
тройничного нерва и распространяются следующим образом. Две чувствительные ветви тройничного нерва (п. ophthalmicus и п. maxilaris)
проходят через глазницу и направляются к
лицу. Расположение нервных кожных ветвей
нерва и топографические особенности распределения их в коже приведены на рис. 2.3.43
и 2.3.44. Необходимо обратить внимание на
110
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА
2.4. СЛЕЗНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЛЕЗООТВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
2.4.1. Слезная железа
Рис. 2.3.43. Чувствительная иннервация лица:
/ — подбородочный нерв; 2— подглазничный нерв (V2); 3 —
скуло-лицевой нерв (V2); 4— ушно-височный нерв (V3): 5 — надблоковый нерв (V,); 6 — надглазничный нерв (V,)
Слезная железа (gl. lacrimalis) выполняет
ряд важных функций, обеспечивающих поддержание нормальной функции роговицы. Одной
из них является участие секрета железы в формировании слезной пленки, покрывающей переднюю поверхность роговой оболочки [5].
Слезная пленка состоит из трех слоев. Это
наружный, или поверхностный, «масляный
слой» (секрет мейбомиевых желез и желез
Цейса), средний «водянистый слой» и слой,
прилежащий к роговице, состоящий из мукоидных веществ (секрет бокаловидных клеток и
эпителиоцитов конъюнктивы). Средний «водянистый слой» является самым толстым. Сектретируется он главной железой и добавочными слезными железами.
В водянистом компоненте слезной пленки
содержится лизоцим (антибактериальный фермент, расщепляющий белок), IgA (иммуноглобулин) и бета-лизин (нелизосомный бактерицидный белок) [73]. Основной функцией этих
веществ является предохранение органа зрения
от микроорганизмов.
Слезная железа лежит в ямке слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), расположенной
с наружной стороны верхней части глазницы
(рис. 2.4.1, 2.4.2).
Рис. 2.3.44. Особенности чувствительной иннервации
век:
глазной нерв (V,) (/ — лобный; 2— надглазничный; 3—надблоковый; 4 — слезный; 5 — носоресничный; 6 — подблоковый;
7 — носовой); верхнечелюстной нерв (V2) (8 — скуловой;
9 — подглазничный)
перекрытие полей иннервации в носо-глазничной области и в области наружной связки. Подглазничные разветвления этих нервов будут
рассмотрены при описании глазницы.
Симпатические нервы иннервируют верхнюю и нижнюю гладкие мышцы хрящевой пластинки. Предполагают, что симпатические нервы проникают к веку по ходу глазодвигательного нерва, ветви глазничной артерии, а также
вдоль ветвей тройничного нерва [44].
Рис. 2.4.1. Слезная железа и ее отношение к окружающим структурам (макропрепарат) (по Reeh, I98I):
1 — фиброзные тяжи (связка Соммеринга), распространяющиеся
между слезной железой и надкостницей (2); 3—«задняя связка» слезной железы, сопровождающая вену и нерв; 4 — леватор
верхнего века
Слезная железа и слезоотводящая система
Рис. 2.4.2. Взаимоотношение глазничной и пальпебральной частей слезной железы:
/ — наружная прямая мышца глаза; 2 — мышца Мюллера; 3 —
глазничная часть слезной железы; 4 — слезная артерия; 5 — слезный нерв: 6—пальпебральная часть слезной железы; 7 — преапоневротическая жировая клетчатка; 8 — отрезанный край апоневроза леватора верхнего века; 9 — апоневроз леватора верхнего века; 10 — связка Витнелла. Глазничная часть железы несколько отодвинута, в результате чего видны протоки и пальпебральная часть железы. Протоки глазничной части слезной
железы проходят через паренхиму пальпебральной части или
приращены к ее капсуле
Латеральный «рог» апоневроза леватора
верхнего века разделяет слезную железу на
большую (глазничную) долю, расположенную
сверху, и меньшую (пальпебральную), лежащую снизу. Это разделение на две части неполное, поскольку сзади между обеими дольками
сохраняется паренхима железы в виде мостика.
Форма верхней (глазничной) части слезной
железы адаптирована к пространству, в котором она расположена, т. е. между стенкой глазницы и глазным яблоком. Размер ее составляет
приблизительно 20x12x5 мм, а вес — 0,78 г.
Спереди железа ограничена стенкой глазницы и преапоневротической жировой подушкой.
Сзади к железе прилежит жировая клетчатка.
С медиальной стороны к железе прилежит межмышечная мембрана. Простирается она между
верхней и наружной прямыми мышцами глаза. С латеральной стороны к железе прилежит
костная ткань.
Поддерживается слезная железа четырьмя
«связками». Сверху и снаружи она прикрепляется при помощи волокнистых тяжей, называемых связками Соммеринга (Sommering)
(рис. 2.4.1). Сзади от нее отходит два или три
тяжа волокнистой ткани, распространяющейся
от наружных мышц глаза. В состав этой волнистой ткани входят слезный нерв и сосуды, идущие к железе. С медиальной стороны к железе
подходит широкая «связка», являющаяся час-
тью верхней поперечной связки. Несколько ниже ее проходит ткань, несущая кровеносные
сосуды и протоки в направлении ворот (hilus)
железы. Снизу железы проходит связка Швальбе, прикрепляющаяся к наружному глазничному бугорку. Связка Швальбе также спаяна с
наружным «рогом» апоневроза леватора верхнего века [5, 195]. Эти две структуры формируют фасциальное отверстие (слезное отверстие).
Именно через это отверстие из ворот слезной
железы выходят протоки вместе с кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами. Протоки направляются кзади на небольшом протяжении в постапоневротическом пространстве и
затем прободают заднюю пластинку леватора
верхнего века и конъюнктиву и открываются
в конъюнктивальный мешок на 5 мм выше наружного края верхней хрящевой пластинки.
Нижняя (пальпебральная) часть слезной железы лежит под апоневрозом леватора верхнего века в субапоневротическом пространстве Джонса. Состоит она из 25—40 не связанных между собой соединительной тканью долек, протоки которых открываются в проток
главной железы. Иногда железистые дольки
пальпебральной части слезной железы соединены с главной железой.
От конъюнктивы пальпебральная часть слезной железы отделена только с внутренней стороны. Эту часть слезной железы и ее протоки
можно увидеть через конъюнктиву после того,
как вывернуто верхнее веко [28].
Выводных протоков слезной железы приблизительно двенадцать. От двух до пяти протоков исходят из верхней (главной) доли железы и 6—8 из нижней (пальпебральной) доли.
Большинство протоков открываются в верхневисочную часть свода конъюнктивы. Однако
один или два протока могут открываться в
конъюнктивальный мешок около наружного
угла глазной щели или даже ниже него [65].
Поскольку протоки, исходящие из верхней доли слезной железы, проходят через нижнюю
долю железы, удаление нижней доли (дакриоаденэктомия) приводит к нарушению отведения
слезы [218].
Микроскопическая анатомия. Слезная железа относится к альвеолярно-трубчатым железам. По строению она напоминает околоушную
железу.
Светооптически определяется, что слезная
железа складывается из многочисленных долек,
разделенных волокнистыми прослойками, содержащими многочисленные кровеносные сосуды.
Каждая долька состоит из ацинусов. Ацинусы
отделяются друг от друга нежными прослойками соединительной ткани, называемой внутридольковой соединительной тканью, которая содержит узкие протоки железы (внутридольковые протоки). В последующем просвет протоков
расширяется, но уже в междольковой соединительной ткани. При этом они называются вне-
112
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА
дольковыми протоками. Последние, сливаясь,
образуют главные выводные протоки [115].
Ацинарные дольки состоят из центральной
полости и эпителиальной стенки. Эпителиальные клетки цилиндрической формы и с базальной стороны окружены прерывающимся слоем
миоэпителиальных клеток [68, 141] (рис. 2.4.3).
Как правило, секреторная клетка обладает
базально расположенным ядром с одним или
двумя ядрышками. Цитоплазма секреторного
эпителиоцита содержит нежную эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи и многочисленные секреторные гранулы [68] (рис. 2.4.4,
2.4.5). Цитоплазма также содержит умеренное
количество митохондрий, сегменты грубой эндоплазматической сети, свободные рибосомы,
капельки липидов [133]. Определяются и тонофиламенты. Цитоплазма секреторных эпителиоцитов отличается высокой электронноплотностью [263].
Секреторные гранулы имеют овальную форму и окружены мембраной (рис. 2.4.5). Они
различны по плотности и размеру [68]. Число
этих гранул в цитоплазме секреторных клеток
меняется от клетки к клетке. Некоторые клетки имеют большое количество гранул, почти
заполняющих цитоплазму от апикальной до базальной части; другие содержат относительно
маленькое число гранул, в основном в апикальной части.
Диаметр секреторных гранул колеблется от
0,7 до 3,0 мкм. По периферии клетки гранулы большего размера, чем лежащие в центре.
Предполагают, что изменение размера гранул
в зависимости от их локализации в клетке характеризует различные стадии их созревания
[5, 9, 68, 1 1 1 , 178, 213, 263].
Хотя слезная железа относится к серозным, гистохимически показано, что часть секреторных гранул окрашивается положительно
при выявлении гликозаминогликанов. Наличие
гликозаминогликанов позволяет предположить,
что слезная железа является модифицированной слизистой железой.
WJ
Рис. 2.4.3. Микроскопическое строение слезной железы:
Р
ВД
УЧаСТ К междольковой
н о7 н ы й Т ог «п ? !> Г й «
°
соединительной ткани, содержащей выводной проток ( / ) и кровеносный сосуд (2), б-большее увеличение предыдущего рисунка. Выводной проток выстлан двухслойным эпителием - в г - с"роение альвеол. Железистый эпителии в состоянии «покоя» (в) и интенсивной секреции (г). При интенсивной секреции клетки содержат
многочисленные пузырьки секрета, в результате чего клетки обладают пенистой цитоплазмой
Слезная жс\сза и еле ихчпводящая система
Рис. 2.4.4. Схема строения ацинуса слезной железы:
/ — капли липидов: 2 — митохондрии; 3 — аппарат Гольджи;
4 — секреторные гранулы; 5 — базальная мембрана; 6 — ацинарная клетка; 7 — ядро; 8—просвет; 9 — микроворсинки;
10 — миоэпителиальная клетка: // — шероховатый эндоплазматический ретикулум
Рис. 2.4.5. Ультраструктурные особенности внутрицитоплазматических гранул железистых клеток слезной железы:
Отмечается различная электронноплотность секреторных гранул. Часть гранул окружена мембраной. На нижней электроннограмме видно высвобождение гранул в просвет ацинуса
113
Каким образом секреторные гранулы проникают в просвет ацинуса, до сих пор окончательно не установлено. Предполагают, что они выделяются путем экзоцитоза, подобно секрету
ацинарных клеток поджелудочной и околоушной желез [178, 183, 200]. При этом мембрана,
окружающая гранулы, сливается с мембраной
апикальной поверхности клетки, а затем зернистое содержимое попадает в просвет ацинуса.
Апикальная поверхность секреторных клеток покрыта многочисленными микроворсинками. Соседние секреторные клетки соединяются
при помощи межклеточных контактов (зона замыкания). Снаружи секреторные клетки окружены миоэпителиальными клетками, входящими в непосредственный контакт с базальной
мембраной и прикрепляясь к ней при помощи
структур, напоминающих десмосомы [178]. Сокращение миоэпителиальных клеток способствует выведению секрета.
Цитоплазма миоэпителиальных клеток насыщена миофиламентами, состоящими из пучков
актиновых фибрилл. Вне миофибрилл в цитоплазме обнаруживаются митохондрии, свободные рибосомы и цистерны шероховатой эндоплазматической сети. Наружную поверхность
ацинусов окружает многослойная базальная
мембрана, отделяя секреторные клетки от внутридольковой соединительной ткани.
Железистые дольки разделены волокнистой
тканью. Внутридольковая соединительная ткань
содержит немиелинизированные нервные волокна, фибробласты, многочисленные плазматические клетки и лимфоциты [213, 252]. Выявляются также фенестрированные и нефенестрированные капиллярные сосуды.
Вокруг ацинусов, особенно между немиелинизированными нервными волокнами в интралобулярной соединительной ткани, гистохимически и ультраструктурно можно выявить достоточно высокую активность ацетилхолинэстеразы (парасимпатическая иннервация) [252].
Большинство аксонов наполнены агранулярными (холинергическими) пузырьками, а в некоторых содержатся зернистые пузырьки (адренергические) [252].
Протоки слезной железы представляют собой разветвляющиеся трубчатые структуры.
Различают три отдела протоковой системы:
1) внутридольковые протоки;
2) междольковые протоки;
3) главные выводные протоки.
Стенка всех отделов протоков состоит из
псевдомногослойного эпителия, который обычно состоит из 2—4 слоев клеток (рис. 2.4.3).
Подобно секреторным клеткам, поверхность
протоковых эпителиоцитов обладает микроворсинками. Соединяются между собой клетки при
помощи межклеточных контактов (зона замыкания; поясок сцепления, десмосомы). Наружная
поверхность базальных клеток волнистая и лежит на базальной мембране, прикреплясь к ней
[ 14
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
полудесмосомами. Цитоплазма содержит митохондрии, шероховатую -эндоплазматическую
сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и тонофиламенты.
В части поверхностных эпителиоцитов протоков обнаруживаются гранулы, отличающиеся
от секреторных гранул ацинарной ткани (диаметр гранул 0,25—0,7 мкм). Эти «дуктальные»
гранулы овальной формы и окружены мембраной. Содержат клетки протоковой стенки также тонофиламенты.
Внутридольковые протоки имеют самый узкий просвет. Их стенка выстлана 1—2 слоями клеток. Поверхностный (обращенный в просвет) слой клеток цилиндрической или кубовидной формы. Базальные клетки плоские.
Переход от ацинарных секреторных клеток
к эпителиоцитам внутридольковых протоков
внезапен, а переход от миоэпителиальных клеток ацинусов к базальным клеткам протоков —
постепенный.
Просвет междольковых протоков шире. Число слоев эпителиальных клеток достигает 4.
Большинство клеток цилиндрической формы, а
некоторые из них содержат гранулы. Клетки
базального слоя кубовидные, насыщены тонофиламентами.
Главные выводные протоки (внежелезистые
протоки) обладают самым широким просветом.
Выстланы они 3—4 слоями клеток. В них видны многочисленные гранулы. Большая часть
этих гранул низкой электронноплотности. Диаметр их составляет в среднем 0,5 мкм. Вблизи
устья протока, открывающегося на поверхность
конъюнктивы, в эпителиальной выстилке появлются бокаловидные клетки.
Внедольковая соединительная ткань содержит те же самые структурные элементы, что и
внутридольковая соединительная ткань. Отличием является лишь то, что в ней обнаруживаются большие нервные стволы и лимфатические сосуды. Кроме того, базальная мембрана вокруг внедольковых протоков практически
отсутствует, в то время как базальная мембрана вокруг внутридольковых протоков столь же
плотная, как и вокруг ацинарной ткани.
Все соединительнотканные образования
слезной железы исключительно интенсивно инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками, иногда образующими фолликулоподобные структуры. В отличие от околоушной
железы, слезная железа не обладает собственными лимфатическими узлами. По всей видимости, функцию лимфоузлов на себя и берут
эти инфильтраты иммунокомпетентных клеток.
Присутствующие в строме слезной железы плазматические клетки являются источником иммуноглобулинов, поступающих в слезу.
Количество плазматических клеток в слезной
железе человека равно примерно 3 миллионам
[6, 8]. Иммуноморфологически выявлено, что
плазматические клетки в основном секрети-
руют IgA и в меньшем количестве lgG-, lgM-,
lgE- и lgD [74, 81]. IgA в плазматической клетке находится в форме димера [250]. Железистые клетки синтезируют секреторный компонент (SC), который участвует в образовании
димера IgA плазматической клетки [139]. Предполагают, что IgA-SC комплекс поступает в железистую клетку путем пиноцитоза и затем попадает в просвет железы (рис. 2.4.6).
Е IgA Связь
Д Секреторный
компонент
Базальная
мембрана
IgA плазматическая клетка
Межклеточное
пространство
ё
Димер
Рис. 2.4.6. Схема функциональных особенностей эпителиоцитов слезной железы:
а — механизм секреции секреторного IgA; б — иллюстрация секреторного процесса. Левая часть схемы иллюстрирует процесс
секреции белков слезной жидкости, таких как лизоцим (Lys) и
лактоферрин (Lf). Аминокислоты ( / ) поступают в клетку из
межклеточного пространства. Белки (2) синтезируются в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, а затем модифицируются
в аппарате Гольджи (3). Концентрация белков происходит в секреторных гранулах (4). Правая часть рисунка иллюстрирует
транслокацию секреторного IgA (sigA) через латеральную часть
базальной мембраны по направлению просвета ацинуса. Лимфоциты Т-хелперы (Th) стимулируют IgA специфические В лимфоциты (В), которые дифференцируются в плазматические клетки
(Р). Димеры IgA связываются с секреторным компонентом (SC),
который действует как связанный с мембраной рецептор для
IgA. Рецепторы содействуют транспорту sigA в просвет ацинуса
Слезная железа и слезоотводящая система
Столь сложное строение слезной железы
предопределяет довольно частое ее поражение
разнообразными патологическими процессами.
Обычно встречается ее хроническое воспаление с последующим фиброзом. Так, Roen et al.
[201], микроскопически исследуя слезную железу, полученную в результате аутопсии, обнаружили в 80% случаев патологические изменения. Наиболее часто встречались признаки хронического воспаления и перидуктальный
фиброз.
Как следствие заболевания слезной железы
развивается снижение ее секреторной активности (гипосекреция), в результате чего нередко поражается роговая оболочка. Гипосекреция
характеризуется снижением как основной (базовой), так и рефлекторной секреции. Наиболее
часто это бывает в результате потери паренхимы железы при старении, синдроме Сьегрена,
синдроме Стивенса—Джонсона, ксерофтальмии, саркоидозе, доброкачественных лимфопролиферативных заболеваниях и др.
Возможно и повышение секреторной функции. Повышенная секреция слезной железы отмечается после травмы, при наличии инородных тел в полости носа. Она может возникать
при гипотериозе, гипертериозе, дакриоадените.
Нередко при повреждении крылонебного ганглия, опухолях мозга, нейромах слухового нерва
также нарушается секреторная функция. В подобных случаях функциональные изменения являются следствием поражения парасимпатической иннервации железы.
Нарушение секреторной функции слезной
железы нередко при непосредственном поражении ее паренхимы первичными опухолями,
такими как смешанная опухоль (плеоморфная
аденома), мукоэпидермоидная опухоль, аденокарцинома и цилиндрома. Все эти эпителиальные опухоли исходят из эпителия протоков,
а не железистого эпителия. Нередко обнаруживается первичная злокачественная лимфома
железы. Возможно поражение слезной железы
и в результате инвазии ее паренхимы мягкотканными опухолями глазницы.
Кровоснабжение и иннервация слезной
железы. Артериальное кровоснабжение слезной железы осуществляется слезными ветвями
глазной артерии (a. lacrimalis), нередко выходящей из возвратной мозговой артерии. Последняя артерия может проникать в железу
свободно и отдавать ветви подглазничной артерии (a. infraorbitalls).
Слезная артерия проходит через паренхиму
железы и кровоснабжает верхнее и нижнее
веко с темпоральной стороны.
Отведение венозной крови происходит посредством слезной вены (v. lacrimalis), идущей
примерно таким же путем, как и артерия. Впадает слезная вена в верхнюю глазную вену.
Артерия и вена прилежат к задней поверхности
железы.
115
Отведение лимфы от глазничной части
слезной железы происходит благодаря лимфатическим сосудам, прободающим глазничную
перегородку и впадающим в глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lympatici parotidei profundi). Лимфа, оттекающая от пальпебральной части слезной железы, впадает в
поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi
lympatici submandibularis).
Слезная железа получает три типа иннервации: чувствительную (афферентную), секреторную парасимпатическую и секреторную ортосимпатическую.
Иннервация осуществляется благодаря пятой (тройничной) и седьмой (лицевой) парам
черепномозговых нервов, а также ветвям симпатических нервов, исходящих из верхнего шейного ганглия (рис. 2.4.7).
10
13
Рис. 2.4.7. Особенности парасимпатической иннервации слезной железы:
/ — веточка крылонебного нерва, идущая к верхнечелюстному
нерву; 2— нижнеглазничный нерв, проникающий в подглазничный желобок; 3—нижнеглазничная щель; 4 — ветвь скулового
нерва, направляющаяся к слезной железе; 5 — слезная железа;
6 — слезный нерв; 7 — скуловой нерв; 8 — верхнечелюстной
нерв; 9 — тройничный нерв; 10— лицевой нерв; // — большой
верхний каменистый нерв; 12 — глубокий каменистый нерв;
13 — видиев нерв; 14 — крылонебный ганглий
Тройничный нерв (п. trigeminus). Основной
путь волокон тройничного нерва к слезной
железе проходит посредством слезного нерва
(п. lacrimalis), который является глазной ветвью (V-1) тройничного нерва. Некоторое количество нервных волокон может также достигать
железы посредством скулового нерва (п. zygomaticus), являющегося верхнечелюстной ветвью (V-2) тройничного нерва.
Слезные ветви тройничного нерва распространяются вдоль верхней части глазницы с
темпоральной стороны, располагаясь под надкостницей. Нервные волокна проникают в па-
116
Г л а в а 2. ТЛАШИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГАЛЛА
ренхиму железы в сопровождении сосудов.
В последующем как нервы, так и сосуды, выйдя
из железы, распространяются в поверхностных
структурах века. Слезный нерв является секреторным нервом (хотя он может нести симпатические ветви, получая их при прохождении
через пещеристую пазуху).
Скуловой нерв проникает в глазницу на расстоянии 5 мм позади передней границы нижнеглазничной щели и формирует в скуловой кости
выемку на ее передне-верхней поверхности.
Скуловой нерв отдает ветви к слезной железе
перед разделением на скуло-височную {ramus
zigomaticotemporalls) и скуло-лицевую ветви
{ramus zigomaticofacialis). Эти ветви анастомозируют с ветвями слезного нерва или продолжаются вдоль надкостницы глазницы по направлению к слезной железе, проникая в нее
в заднелатеральной части.
Скуло-височный и скуло-лицевой нервы могут проникать в глазницу и существовать отдельно. В некоторых случаях они отдают слезную ветвь.
Лицевой нерв (п. facialis). Нервные волокна, проходящие в составе лицевого нерва, по
своей природе парасимпатические. Начинаются они от слезного ядра (расположено вблизи
ядра лицевого нерва в мосту), являющегося
частью верхнего слюноотделительного ядра. Затем они распространяются совместно с промежуточным нервом (п. intermedius), большим поверхностным каменистым нервом, нервом крыловидного канала (Видиев нерв). Затем волокна
проходят крылонебный узел (gangl. sphenopalatine), а затем через скуловые ветви верхнечелюстного нерва анастомозируют со слезным
нервом.
Лицевой нерв обеспечивает секретомоторные функции. Блокада крылонебного ганглия
уменьшает продукцию слезы.
Симпатические волокна. Симпатические
нервы проникают в слезную железу в сопровождении слезной артерии и распространяются
с парасимпатическими ветвями скулового нерва
(п. zygomaticus).
Как было указано выше, секреция слезы
разделяется на основную (базальную) и рефлекторную [121].
Базальная секреция складывается из слезного секрета (добавочные слезные железы Краузе, добавочные слезные железы Вольфринга,
железы полулунной складки и слезного мясца),
секретов сальных желез (мейбомиевы железы,
железы Цейса, железы Молля), а также слизистых желез (бокаловидные клетки, конъюнктивальные эпителиоциты, крипты Хенле тарзальной части конъюнктивы, железы Манца лимбальной конъюнктивы).
Рефлекторная секреция определяется большой слезной железой. Базальная секреция является основной в формировании слезной
пленки. Рефлекторная секреция обеспечивает
дополнительную секрецию, возникающую в результате психогенной стимуляции или рефлексе, начинающимся в сетчатке при ее освещении.
2.4.2. Слезоотводящая система
Костные образования слезоотводящей системы складываются из слезной борозды (sulcus
lacrimalis), продолжающейся в ямку слезного
мешка (fossa sacci lacrimalis) (рис. 2.4.8, 2.4.9).
Рис. 2.4.8. Анатомия слезоотводящей системы:
/ — нижняя носовая раковина; 2 — слезно-носовой канал; 3 —
слезный мешок; 4 — каналец; 5 — слезные точки; 6 — клапан
Гансера
Рис. 2.4.9. Размеры отдельных частей слезоотводящей
системы
Слезная железа и слезоотводящая система
Ямка слезного мешка переходит в слезно-носовой канал (canalis nasolacrimalis). Открывается
слезно-носовой канал под нижней раковиной
носовой полости [175].
Ямка слезного мешка располагается с внутренней стороны глазницы, в наиболее широкой
ее части. Спереди она граничит с передним
слезным гребнем верхней челюсти {crista lacrimalis anterior), а сзади — с задним гребешком
слезной кости (crista lacrimalis posterior). Степень выстояния этих гребешков значительно
варьирует у разных индивидуумов. Они могут
быть короткими, что приводит к сглаживанию
ямки, или сильно выстоять, образуя глубокую
щель или желобок.
Высота ямки слезного мешка 16 мм, ширина — 4—8 мм, а глубина — 2 мм. У больных с
хроническим дакриоциститом обнаруживается
активная ремодуляция кости, в связи с чем
размеры ямки могут существенно изменяться.
В центре между передним и задним гребнями в вертикальном направлении располагается шов между верхнечелюстной и слезной
костями. Шов может быть смещен как назад,
так и вперед, что зависит от степени вклада
в его образование верхнечелюстной и слезной
костей. Как правило, основное участие в формировании ямки слезного мешка принимает
слезная кость. Но возможны и иные варианты
(рис. 2.4.10). Необходимо отметить, что учет
возможных вариантов расположения шва имеет
большое практическое значение, особенно при
проведении остеотомии. В тех случаях, когда
ямка сформирована преимущественно слезной
костью, значительно легче проникать тупым инструментом. При преобладании в формировании ямки слезного мешка верхнечелюстной кости, дно ямки более плотное. По этой причине
необходимо производить оперативное вмешательство более кзади и ниже.
К другим анатомическим образованиям этой
области относятся слезные гребешки (crista
lacrimalis anterior et posterior) (рис. 2 . 4 . 1 0 ) .
Передний слезный гребешок представляет
собой наиболее внутреннюю часть нижнего края
глазницы. Внутренняя связка века прикрепляется к нему спереди. В месте прикрепления обнаруживается костный выступ — слезный бугорок. Снизу к переднему слезному гребешку прилежит глазничная перегородка, а задняя поверхность покрыта надкостницей. Надкостница,
окружающая слезный мешок, образует при этом
слезную фасцию (fascia lacrimalis) (рис. 2.3.12).
Задний гребешок слезной кости выражен
значительно лучше, чем передний. Иногда он
может выгибаться кпереди. Степень выстояния
нередко бывает такой, что он частично покрывается слезным мешком.
Верхняя часть заднего слезного гребешка
более плотная и несколько уплощена. Именно
здесь и лежат глубокие претарзальные головки
круговой мышцы века (т. lacrimalis Homer).
117
Рис. 2.4.10. Преобладающий вклад в формирование
ямки слезного мешка слезной кости (а) или верхне челюстной кости (б):
/ — слезная кость; 2 — верхняя челюсть
Необходимо напомнить, что слезная кость
достаточно хорошо пневмотизирована. Пневмотизация может иногда распространяться и на
лобный отросток верхнечелюстной кости. Установлено, что в 54% случаев пневмотизированные клетки распространяются в передний слезный гребешок вплоть до верхнечелюстно-слезного шва. В 32% случаев пневмотизированные
клетки распространяются до средней носовой
раковины.
Нижняя часть слезной ямки сообщается со
средним носовым ходом посредством слезноносового канала (canalis nasolacrimalis) (рис.
2.4.9, 2.4.10). У части индивидуумов наружные
2
/з слезно-носового канала являются частью
верхнечелюстной кости. В таких случаях
медиальная часть слезно-носового канала почти
полностью сформирована верхнечелюстной
костью. Естественно, уменьшается вклад
слезной кости. Результатом этого является сужение просвета слезно-носового протока [267].
118
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Какова причина этого явления? Предполагают,
что поскольку верхнечелюстная кость в эмбриональном периоде дифференцируется раньше
(при длине эмбриона в 16 мм), чем слезная
кость (при длине эмбриона в 75 мм), вклад
верхней челюсти в образование канала больше.
В случаях нарушения последовательности эмбриональной дифференциации костей нарушается и вклад их в образование слезно-носового
канала.
Представляет практическое значение знание проекции слезно-носового канала на костные образования, окружающие его. Проекция
канала обнаруживается на внутренней стенке
верхнечелюстной пазухи, а также на наружной
стенке средней пазухи носа. Чаще рельеф слезно-носового канала виден на обеих костях. Большое практическое значение имеет учет размера
канала и его локализации.
Костная часть канала имеет слегка овальную форму в парасагиттальной плоскости. Ширина канала 4,5 мм, а длина 12,5 мм. Начинающийся у слезной ямки канал под углом 15°
и несколько кзади спускается в полость носа
(рис. 2.4.11). Варианты направления хода канала отличаются и во фронтальной плоскости,
что определяется особенностями строения костей лицевого черепа (рис. 2.4.12).
Рис. 2.4.11. Отклонение хода слезно-носового канала
кзади
Рис. 2.4.12. Отклонение хода слезно-носового канала в
сагиттальной плоскости (боковое отклонение) в зависимости от особенностей строения лицевого черепа:
при небольшом расстоянии между глазными яблоками и широком носе угол отклонения значительно больше
Слезные канальцы (canaliculus lacrimalis).
Канальцы являются частью слезоотводящей
системы. Начало их обычно скрывается в круговой мышце глаза. Начинаются слезные канальцы слезными точками (punctum lacrimale),
которые открываются в сторону слезного озера
(lacus lacrimalis), расположенного с внутренней стороны (рис. 2.3.22, 2.4.8, 2.4.13, 2.4.15).
Слезное озеро, т. е. место обильного скопления
слезы на конъюнктивальной поверхности, формируется в результате того, что с медиальной
стороны верхнее веко неплотно прилежит к
глазу. Кроме того, в этой области располагаются
слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полулунная складка (plica semilunaris).
Длина вертикальной части канальцев равняется 2 мм. Под прямым углом они впадают
в ампулу, которая, в свою очередь, переходит в
горизонтальную часть. Ампула располагается
на передне-внутренней поверхности хрящевой
пластинки верхнего века. Длина горизонтальной части слезных канальцев верхнего и нижнего век различна. Длина верхнего канальца равняется 6 мм, а нижнего — 7—8 мм.
Диаметр канальцев небольшой (0,5 мм). Поскольку их стенка эластична, при введении инструмента в канальцы или при хроническом
закупоривании слезно-носового протока канальцы расширяются.
Слезные канальцы пересекаются слезной
фасцией. Более чем в 90% случаев они объединяются, образуя общий канал, длина которого
Слезная железа и слезоотводящая система
Рис. 2.4.13. Слезные точки (стрелки) верхнего (а)
и нижнего (б) век
4
10
Рис. 2.4.14. Схема слезоотводящей системы:
Указаны складки (клапаны), формирующиеся в местах сохранения избыточного количества эпителиальных клеток в эмбриональном периоде в процессе дегенерации и десквамации эпителиальной закладки слезоотводящей системы (/ — складка Хансера;
2 — складка Хушке; 3 — складка Лигта; 4 — складка Розенмюллера; 5 — складка Фольтца; 6 — складка Бохдалека; 7 — складка Фольта; 8 — складка Краузе; 9 — складка Тейлефера; 10 —нижняя носовая раковина)
Рис. 2.4.15. Слезный каналец:
а — сканирующая электронная микроскопия устья слезного канальца; б — гистологический срез вдоль слезного канальца Видны эпителиальная выстилка канальца и окружающие его мягкие
ткани; в —сканирующая электронная микроскопия поверхности
эпителиальной выстилки канальца
119
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
120
небольшая (1—2 мм). При этом общий канал
располагается в центре соединительнотканной
части внутренней связки века, прилежащей к
верхнечелюстной фасции.
Канальцы расширяются лишь у самого слезного мешка. В тех случаях, когда это расширение значительно, оно называется синусом
Меера (Maier). Слезные канальцы впадают в
слезный мешок выше, глубже и снаружи внутренней связки века на 2—3 мм.
Выстланы канальцы многослойным плоским эпителием, расположенным на довольно
плотной соединительной ткани, содержащей
большое количество эластических волокон.
Подобное строение стенки канальцев вполне
обеспечивает возможность самопроизвольного
открытия канальца при отсутствии перепада
давлений в конъюнктивальной полости и слезном мешке. Эта способность позволяет задействовать механизм капиллярного проникновения слезной жидкости из слезного озера
в каналец.
Стенка с возрастом может становиться
дряблой. При этом теряется ее свойство капиллярности и нарушется нормальное функционирование «слезного насоса».
Слезный мешок и слезно-носовой канал
(saccus lacrimalls, canalis nasolacrimalis) являются единой анатомической структурой. Их
широкое дно расположено на 3—5 мм выше
внутренней спайки века, а тело сужается (перешеек) при переходе в костную часть слезно-носового канала. Общая длина слезного мешка и
слезно-носового канала приближается к 30 мм.
При этом высота слезного мешка равняется
10—12 мм, а его ширина — 4 мм.
Размеры ямки слезного мешка могут колебаться от 4 до 8 мм. У женщин слезная ямка
а
о
несколько уже. Естественно, меньших размеров
и слезный мешок. Возможно, именно из-за этих
анатомических особенностей у женщин значительно чаще развивается воспаление слезного
мешка. Именно по этой причине у них чаще
производят дакриоцисториностомию.
Спереди верхней части слезного мешка лежит передний лимб внутренней связки века,
распространяющейся на передний слезный гребешок. С медиальной стороны связка отдает
маленький отросток, направляющийся кзади
и вплетающийся в слезную фасцию и задний
слезный гребешок. Мышца Горнера расположена несколько сзади, сверху и позади глазничной
перегородки (рис. 2.3.13).
Если канальцы выстланы плоским эпителием, то слезный мешок выстлан цилиндрическим
эпителием. На апикальной поверхности эпителиоцитов располагаются многочисленные микроворсинки. Встречаются также слизистые железы (рис. 2.4.16).
Стенка слезного мешка толще стенки слезных канальцев. В отличие от стенки канальцев,
содержащей большое количество эластических
волокон, в'стенке слезного мешка преобладают
коллагеновые волокна.
Необходимо указать и на то, что возможно
выявление в слезном мешке складок эпителиальной выстилки, называемых иногда клапанами (рис. 2.4.14). Это клапаны Розенмюллера,
Краузе, Тайлефера, Хансена.
Слезно-носовой проток распространяется от
слезного мешка внутри кости до тех пор, пока
его нижний край не подходит к слезно-носовой
мембране (рис. 2.4.9). Длина внутрикостной
части слезно-носового канала равняется примерно 12,5 мм. Кончается она на 2—5 мм ниже
края нижнего носового хода.
0
г
Рис. 2.4.16. Сканирующая и трансмиссионная электронная микроскопия поверхности эпителиальной выстилки
канальца, слезно-носового протока и слезного мешка:
а — горизонтальная часть канальца. Поверхность эпителия покрыта микроворсинками; б — поверхность эпителиальной выстилки
слезного мешка. Видны многочисленные микроворсинки; в — эпителий носо-слезного протока покрыт мукоидным секретом; г —
ультраструктура поверхностной эпителиальной клетки слезного мешка. Клетки содержат реснички, многочисленные митохондрии.
На апикальной поверхности соседних клеток виден межклеточный контакт
Слезная железа и слезоотводящая система
Выстлан слезно-носовой проток, как и слезный мешок, цилиндрическим эпителием с большим количеством слизистых желез. На апикальной поверхности эпителиальных клеток обнаруживаются многочисленные реснички.
Подслизистый слой слезно-носового протока
представлен богатой кровеносными сосудами
соединительной тканью. По мере приближения
к полости носа венозная сеть становится все
более выраженной и начинает напоминать кавернозную венозную сеть полости носа.
Место впадения слезно-носового протока в
полость носа может быть разнообразной формы и диаметра. Нередко оно щелевидное или
обнаруживаются складки (клапаны) Хансера
(Hanser) (рис. 2.4.14).
Особенности анатомической и микроскопической организации слезоотводящей системы
являются причиной того, что в ней нередко
возникают вазомоторные и атрофические изменения слизистой оболочки, особенно в ее нижних отделах.
Необходимо кратко остановиться на механизмах отведения слезы из конъюнктивальной
полости посредством слезоотводящей системы.
Существуют многочисленные теории, объясняющие этот, казалось бы, простой процесс. Тем
не менее ни одна из них полностью не удовлетворяет исследователей.
Известно, что слеза из конъюнктивального
мешка частично поглощается конъюнктивой,
частично испаряется, но большая ее часть поступает в слезно-носовую систему [75]. Процесс этот активный. Между каждым миганием
жидкость, секретируемая слезной железой, поступает в наружную часть верхнего конъюнктивального свода, а затем в канальцы. Благодаря
каким процессам слеза попадает в канальцы,
а затем в слезный мешок? Еще в 1734 году
Petit предположил, что во всасывании слезы
в канальцы играет роль «сифонный» механизм.
В дальнейшем продвижении слезы в слезноносовом канале участвуют гравитационные силы. Значение гравитации было подтверждено
в 1978 г. Murube del Castillo [172]. Выявлено
также значение капиллярного эффекта, способствующего наполнению канальцев слезой
[63, 172]. Тем не менее в настоящее время наиболее широко принята теория Jones'a [119—
125], указавшего на роль претарзальной части
круговой мышцы глаза и слезной диафрагмы.
Именно благодаря его работам появилось понятие «слезный насос».
Каким образом функционирует «слезный насос»? Первоначально необходимо напомнить о
строении слезной диафрагмы. Слезная диафрагма состоит из надкостницы, покрывающей слезную ямку. Она плотно приращена к латеральной стенке слезного мешка (рис. 2.1.12, 2.3.13).
В свою очередь, к ней прикрепляются верхняя
и нижняя пресептальные части круговой мышцы глаза. Когда эта «диафрагма» смещается
121
в результате сокращения мышцы Горнера латерально, в слезном мешке возникает отрицательное давление. Когда натяжение ослабевает или отсутствует, в слезном мешке развивается положительное давление благодаря
эластическим свойствам стенки [75, 144, 205].
Перепад давления и способствует продвижению жидкости от канальцев в слезный ме шок. В слезные канальцы слеза попадает благодаря их капиллярным свойствам. Установлено, что натяжение слезной диафрагмы и,
естественно, снижение давления наступают при
мигании, т. е. при сокращении круговой мышцы глаза (рис. 2.4.17). Chavis, Welham, Maisey
[37] считают, что перемещение жидкости от канальцев к слезному мешку является активным
процессом, а поступление слезы в слезно-носовой проток — пассивным.
Рис. 2.4.17. Механизм проведения слезы в слезоотводящей системе (по Jones):
а — веко открыто — слеза проникает в канальцы в результате
их капиллярных свойств; б—веки закрыты — канальцы укорачиваются, а слезный мешок расширяется в результате действия
мышцы Горнера. Слеза поступает в слезный мешок, поскольку
в нем развивается отрицательное давление; в — веки открыты — слезный мешок спадается благодаря эластическим свойствам его стенки, а возникшее при этом положительное давление
способствует движению слезы в слезно-носовой канал
Аномалии слезоотводящей системы. Большинство описанных в литературе аномалий слезоотводящей системы относится к экскреторной части слезного аппарата. Их причиной наиболее часто является внутриутробная травма.
Офтальмолог нередко встречается с несколькими слезными точками, обнаруживаемыми на
нижнем веке. Эти слезные точки могут открываться как в каналец, так и непосредственно
в слезный мешок. Другой относительно часто
обнаруживаемой аномалией является смещение
слезных точек, закрытие их просвета. Описано
врожденное отсутствие дренажного аппарата
вообще.
Наиболее часто выявляется непроходимость
слезно-носового канала. По данным некоторых
авторов, нарушение проходимости бывает у
30% новорожденных. В большинстве случаев
канал самопроизвольно открывается в первые
две недели после рождения. Различают б вариантов расположения нижнего конца слезноносового канала при врожденной непроходимости. Эти варианты отличаются особенностями расположения слезно-носового канала относительно нижнего носового хода, стенки носа
122
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Клиновидная кость (os sphenoidale) формирует среднюю часть средней черепной ямки.
Сзади клиновидная кость сочленяется с затылочной костью (os occipitale), с латеральной
стороны с височной (os temporale), а спереди
с лобной (os frontale) и решетчатой (os ethmo2.5. ОТНОШЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ К
idale) костями.
ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА
Передняя гладкая поверхность тела клиноГлазница, особенно ее верхняя стенка, не- видной кости, обращенная в полость черепа
посредственно граничит с полостью черепа, (jugum sphenoidale), ограничена спереди речто имеет немаловажное клиническое значе- шетчатой пластинкой решетчатой кости (lamina
ние. В формировании границы участвуют ряд cribrosa os ethmoidale), а ее задняя граница
костей черепа. Наибольшее значение из них представлена бугорком, отграничивающим наимеет клиновидная кость (рис. 2.5.1). Именно чало sulcus chiasmatis, ведущим к зрительному
по этой причине мы более подрбно остановимся отверстию (рис. 2.5.1, 2.5.2).
Ямка гипофиза (fossa hypophysialis) лежит
на строении этой кости, тем более что эти знаболее кзади. Ограничена она спереди и сзади
ния понадобятся в дальнейшем.
и ее слизистой. Более подробные сведения относительно этих вариантов можно найти в руководствах по офтальмологии.
16
И
Рис. 2.5.1. Строение клиновидной кости:
а — вид сверху (/ — остистое отверстие; 2 — овальное отверстие; 3 — мозговая поверхность; 4 — круглое отверстие; 5 — верхняя
глазничная щель; 6 — бугорок седла; 7— клиновидное возвышение; 8— перекрестная борозда; 9— средний наклоненный отросток;
10 — гипофизарная ямка; //—спинка седла; 12 — турецкое седло; /^ — зрительный канал; /-/ — малое крыло; /5 —передний
наклоненный отросток; 16 — лобный край; /7 —большое крыло; 18 — чешуйчатый край; 19 — ость клиновидной кости; 20 — задний
наклоненный отросток; 21 — тело; 22 — сонная борозда; 23 — клиновидный язычок); б — вид спереди (/ — борозда слуховой трубы;
2 — скуловой край; 3 — височная поверхность; 4— большое крыло; 5 — верхняя глазничная щель; 6 — глазничная поверхность; 7 —
верхнечелюстная поверхность; 8 — клиновидный гребень; 9—малое крыло; 10 — апертура клиновидной пазухи; // ___ теменной
край; 12 — круглое отверстие; 13—клиновидный клюв; 14 — клиновидная пазуха)
Отношение глазницы к полости черепа
123
15
17
16
18
Рис. 2.5.2. Отверстия основания черепа и образования, проходящие через них:
/ — слепое отверстие (эмиссарные вены верхнего сагиттального
синуса); 2 — носовая щель; 3—переднее решетчатое отверстие
(передняя решетчатая артерия, вена и нерв): 4 — отверстие
решетчатой пластинки (пучок волокон обонятельного нерва);
5 — заднее решетчатое отверстие (задняя решетчатая артерия,
вена и нерв); 6 — зрительный канал (зрительный нерв, глазная
артерия); 7— верхнеглазничная щель (глазодвигательный нерв,
блоковый нерв, слезная, лобная и носоресничная ветви глазного
нерва, отводящий нерв, верхняя глазная вена); 8 — круглое отверстие (верхнечелюстной нерв); 9— овальное отверстие (нижнечелюстной нерв, добавочная оболочечная артерия, малый каменистый нерв); 10—остистое отверстие (средняя оболочечная
артерия и вена, менингиальная ветвь нижнечелюстного нерва);
// — отверстие Везалия (малые эмиссарные вены); 12— рваное
отверстие; 13 — расщелина малого каменистого нерва; 14 — расщелина канала большого каменистого нерва; /5 — внутренний
слуховой проход (лицевой нерв, лабиринтная артерия, преддверно-улитковый нерв); 16 — наружное отверстие вестибулярного
водопровода; 17 — сосцевидное отверстие (эммисарные вены);
18 — яремное отверстие (нижняя каменистая пазуха, языкоглоточный нерв, блуждающий нерв, добавочный нерв, сигмовидный
синус, задняя менингиальная артерия); 19 — подъязычный канал (подъязычный нерв); 20 — большое отверстие (продолговатый мозг, мозговая оболочка, позвоночные артерии, менингиальные ветви позвоночных артерий, спинные корешки добавочных
нервов
гребешками (tuberculum sellae) и спинкой седла (dorsum sellae).
Ямка гипофиза и ее гребни очерчивают турецкое седло (tuberculum sellae) и зрительное
отверстие (foramen opticum), располагающиеся
в клиновидном отростке малого крыла клиновидной кости.
Костные отростки, расположенные по бокам
спинки седла (dorsum sellae), называются передними клиновидными отростками (processus
clinoideus anterior). К ним прикрепляется намет мозжечка (tentorium cerebelli). На наружной стенке клиновидной кости видна сонная
борозда, соответствующая расположению сонной артерии и пещеристой пазухи.
Клиновидная кость довольно хорошо пневмотизирована, поскольку в ее теле располагается клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis).
Полость клиновидной пазухи выстлана слизистой оболочкой.
Верхняя глазничная щель представляет собой пространство, которое располагается между большим и малым крылом клиновидной кости. Через нее в глазницу проходит большинство
нервов и кровеносных сосудов.
Через круглое (foramen rotundum) и овальное (foramen ovale) отверстия проходят вторая
и третья ветви тройничного нерва.
Непосредственно позади и снаружи овального отверстия расположено остистое отверстие
(foramen spinosum), через которое входят средняя оболочечная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), вена и нерв.
2.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И
ЛИМФАТИЧЕСКОЕ
ДРЕНИРОВАНИЕ
ГЛАЗНИЦЫ
2.6.1. Кровоснабжение
Современное представление о сосудистой
системе глазницы связано с работами Bergen
[16—19], Koornneef [134—139], Ducasse et al.
[56—63], исследовавшими сосудистую систему
на серийных срезах глазницы с последующей
объемной реконструкцией изображений. Определенное значение имели и данные, полученные
при использовании новых инструментальных
методов (ЯПР, ангиография, флебография).
Структуры глазницы кровоснабжаются в
основном внутренней сонной артерией, посредством ее глазной ветви. В кровоснабжении участвует также и наружная сонная артерия благодаря ее подглазничной ветви.
124
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Дренаж венозной крови происходит через
глазные вены, впадающие, главным образом, в
пещеристую пазуху. Впадают они и в вены лица. Существуют и менее значимые пути оттока,
например в крыловидное сплетение.
Предложены различные принципы классификации артерий глазницы. Первым из них является топографический принцип. Сводится он
к тому, что ветви глазной артерии разделяют
на группы в зависимости от кровоснабжаемых
ими структурных образований глазницы. В соответствии с этим принципом различают группы артерий, кровоснабжающих глазное яблоко,
кровоснабжающих содержимое орбиты и кровоснабжающих внеглазничные области.
Второй принцип характеризуется тем, что
ветви глазной артерии классифицируют в зависимости от места их возникновения.
При описании сосудистой системы глазницы
используют тот или иной принцип, в зависимости от цели описания. Наиболее часто анатомы
применяют второй классификационный принцип, а офтальмологи — первый.
Перед тем как подробно изложить известные данные о сосудистой системе глазницы,
необходимо охарактеризовать основные структурные особенности артериальной и венозной
систем.
Основной особенностью артерий глазницы
является то, что они не включены в соединительнотканные перегородки глазницы. Артерии
распределяются в пределах дольки жировой
ткани, проникая через перегородки в соседние
дольки только при переходе сосудов от одной
дольки к другой. Аналогично мышечные артерии контактируют с фасциальной оболочкой
мышц только при проникновении в мышцу.
Взаимоотношение между венами и соединительной тканью глазницы принципиально отличается от отношения артерий с мягкими тканями глазницы. Вены распространяются по ходу
соединительнотканных перегородок. Чем больше калибр вены, тем более связаны они с перегородкой и окружены большим количеством
адвентициальной ткани [19, 138]. Вены, лежащие в соединительнотканных перегородках,
окружены гладкомышечной тканью, а нижняя
глазная вена, вообще, частично находится внутри мышцы Мюллера.
Еще одной особенностью кровоснабжения
глазницы является наличие исключительно густой сети капилляров. Возникают капилляры непосредственно из артерий среднего и крупного
калибра. Плотность капиллярных сетей увеличивается по мере продвижения от вершины
глазницы к глазному яблоку [16—19, 56—63].
В глазнице выявляются также исключительно длинные сосуды малого калибра, часто анастомозирующие между собой или образующие
замкнутую сосудистую систему в пределах одной дольки жировой клетчатки. Ветвление этих
сосудов с формированием капиллярной сети
происходит исключительно внутри жировой
дольки. Важно отметить, что васкуляризация
соединительной ткани глазницы фактически независима от капиллярной системы наружных
мышц глаза [16—18].
Сосудистая система глазницы отличатся
также наличием обширных анастомозов между
внутриглазничными и внеглазничными сосудами [56—63, 94, 265]. Подобная связь существует как на уровне крупных сосудов, так и на
уровне капилляров. При этом объем связей
на уровне капилляров значительно превышает
объем связей между крупными сосудами.
Изложив основные принципы формирования сосудистой сети глазницы, мы приступим
к систематическому изложению конкретного
анатомического материала.
Артерии. Артерии глазницы, как было указано выше, исходят из внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия по своему ходу отдает следующие ветви (рис. 2.6.1—2.6.2,
см. цв. вкл.; 2.6.3, 2.6.4):
1. В области каменистой части:
— сонно-барабанная;
— крыловидная ветвь.
2. В области пещеристой пазухи:
— пещеристая;
— гипофизарная;
— менингеальная артерия.
3. Мозговая часть:
— глазная артерия;
— передняя мозговая артерия;
— средняя мозговая артерия;
— задняя соединительная артерия;
— передняя ворсинчатая артерия сосудис
того сплетения.
Позвоночные артерии дают начало:
— передней и задней спинномозговым арте
риям;
— задней нижней мозжечковой артерии;
— мозговой артерии.
Они объединяются и формируют базальные
ветви, которые включают:
— артерию варольева моста;
— лабиринтную артерию;
— переднюю нижнюю и верхнюю мозжечко
вые артерии;
— заднюю мозговую артерию.
Более подробно сведения о ходе вышеперечисленных ветвей сонной артерии мы изложим
в 4-й главе. Здесь же остановимся на ветвях
глазной артерии.
Глазная
артерия
(a. ophthalmica)
(рис. 2.6.1—2.6.6) кровоснабжает глазницу и
кожу черепа. Наиболее важной ветвью этой
артерии является центральная артерия сетчатки. Эта артерия относится к т. н. концевым
артериям. По этой причине при нарушении в
ней кровообращения (например, при эмболии)
развивается полная слепота.
Вне глазницы глазная артерия кровоснабжает лоб, верхушку и латеральную стенку
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы
125
носа. На лице и особенно коже черепа артерия
образует многочисленные анастомозы с ветвями наружной и внутренней сонных артерий.
Различают три части глазной артерии:
1) внутричерепную;
2) внутриканальцевую;
3) внутриглазничную.
Внутричерепная часть артерии начинается
в области пятого изгиба внутренней сонной
артерии (рис. 2.6.1—2.6.3). Появляется она в
области пещеристой пазухи, предварительно
прободая твердую мозговую оболочку. Это место находится с медиальной стороны переднего
клиновидного отростка и ниже зрительного нерва. Короткая начальная часть (1—2 мм) глазной артерии проходит вперед ниже зрительного нерва в горизонтальной плоскости [98, 99],
затем она поднимается на небольшом протяжении и изгибается впереди под прямым углом
с медиальной стороны нерва. Длинная часть
артерии распространяется вперед и латерально к нижне-наружной поверхности нерва
(рис. 2.6.3).
В самом начале артерия окружена «спиральной подушкой» интимы, состоящей из гладкомышечных клеток и эластичной ткани. Это образование играет определенную роль в регуляции кровообращения глазницы.
10
Рис. 2.6.4. Расположение основных артериальных стволов глазницы (данные получены в результате пространственной реконструкции фронтальных серийных срезов)
(по Bergen et ai, 1982):
1—слезная артерия; 2—глазная артерия; 3—менингиальная
ветвь; 4 — задняя решетчатая артерия; 5 — надглазничная артерия; 6 — задняя ресничная артерия; 7— передняя решетчатая
артерия; 8— медиальная артерия века; 9 — надблоковая артерия; 10— дорзальная артерия носа; // — нижняя мышечная
артерия; 12 — центральная артерия сетчатки; 13 — нижнеглазничная артерия; 14 — мышечные артерии
Рис. 2.6.3. Основные артерии глазницы:
/ — внутренняя сонная артерия; 2— зрительный нерв; 3— мышечные артерии; 4 — задние ресничные артерии; 5 — слезная
артерия; 6 — нижнеглазничная артерия; 7 — медиальные пальпебральные артерии; 8— дорзальные носовые артерии; 9— передняя решетчатая артерия; 10— мышечные артерии; // — задние
решетчатые артерии
Рис. 2.6.5. Ход глазной
артерии левой глазницы (вид сверху) (по
Hayreh, Dass, 1962):
а — глазная артерия проходит над зрительным нервом (наиболее
часто встречается); б — глазная артерия проходит под зрительным нервом (/ — внутренняя сонная артерия; 2 — сухожильное
кольцо; 3 — первая часть глазной артерии; 4 — угол; 5 — вторая
часть глазной артерии; 6 — изгиб (колено) глазной артерии; 7 —
третья часть глазной артерии; 8 — зрительный нерв; 9 — глазное яблоко)
126
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Внутриканальцевая часть артерии начинается в области зрительного отверстия именно
в тот момент, когда она покидает субдуральное
пространство и проникает во влагалище зрительного нерва, проходя вперед между твердой
оболочкой и надкостницей [164]. В канале диаметр глазной артерии меньше [52, 56—63, 254].
Во внутриглазничной части артерии также
различают три отрезка (рис. 2.6.3). Первый
отрезок распространяется кпереди. При этом
он связан с нижне-наружной поверхностью зри-
тельного нерва, плотно прикрепляясь к нему
соединительнотканными тяжами. На наружной
поверхности зрительного нерва артерия разворачивается под углом 120—135° у 56% людей,
под прямым углом — у 40% и острым углом —
у 4% [99]. От места разворота начинается второй отрезок артерии. Второй отрезок поднимается и лежит с медиальной стороны зрительного нерва (в 82,6%). В 17,4% случаев артерия
проходит под нервом и достигает верхнемедиальной поверхности нерва (рис. 2.6.5, 2.6.6).
Рис. 2.6.6. Варианты хода глазной артерии в глазнице (макропрепараты) (Encyclopedie Medico-Chirurgicale
(Paris) Н. Т. 21-006-А-20, 1996):
а, б — прохождение артерии над зрительным нервом (/ — глазная артерия; 2 — зрительный нерв; 3— глазное яблоко; 4 — изгиб
глазной артерии; 5 — передняя решетчатая артерия; 6 — слезная артерия; 7 — верхняя прямая мышца; 8 — внутренняя прямая
мышца); в, г — прохождение артерии под нервом (/ — глазная артерия; 2 — зрительный нерв; 3— медиальная длинная ресничная
артерия; 4 — латеральная длинная ресничная артерия)
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы
Третий отрезок глазной артерии начинается
от места изгиба. В этом месте артерия пересекает сухожилие верхней косой мышцы и достигает точки у внутренней стенки глазницы,
расположенной вблизи передних решетчатых
отверстий. Затем артерия проходит вперед и
вверх между внутренней прямой и верхней косой мышцами глаза [52], минует блок верхней
косой мышцы и заканчивается в верхне-внутреннем углу глазницы. Место завершения артерии находится сразу позади лобного отростка
верхней челюсти на полпути между внутренней
связкой века и верхним краем глазницы.
Сзади глазная артерия располагается в мышечной воронке вместе с ресничным ганглием и
наружной прямой мышцей. С внутренней стороны к артерии прилежит зрительный нерв.
Третья часть артерии располагается между зрительным нервом и верхней прямой мышцей
(рис. 2.6.1, 2.6.2).
Вышеприведенный довольно извилистый ход
глазной артерии практически обеспечивает неограниченные возможности движения глазного
яблока. При этом нарушений кровотока в сосуде не наблюдается.
Выявлены довольно существенные индивидуальные различия в прохождении глазной артерии, как внутричерепной и внутриканальцевой ее части, так и внутри глазницы. Различны варианты и в отхождении от нее ветвей.
В. Г. Смирновым [2] на основании макро- и микроскопического исследований 105 трупов и 70
клинических ангиограмм получены подробные
сведения относительно вариантов отделения
глазной артерии от внутренней сонной артерии,
хода различных участков артерии в полости
черепа и глазнице, последовательности отделения конечных ветвей, особенности взаимоотношения с окружающими тканями. Им показано,
что особенности хода артерии и отделения ветвей во многом определяются формой глазницы
(узкая и глубокая, широкая и короткая) и формой черепа (брахицефалическая, мезоцефалическая, долихоцефалическая). Полученные автором сведения представляют большую ценность
при подготовке и проведении оперативных вмешательств на глазнице.
Распределение ветвей. Глазная артерия кровоснабжает структуры глазницы, кожу черепа, верхушку и стенку носа. При этом артерия
отдает многочисленные анастомозы, которые
сформированы между наружной и внутренней
сонными артериями. Образование анастомозов
особенно выражено в области скальпа.
Существуют многочисленные варианты последовательности отделения ветвей от глазной
артерии, что зависит от особенностей эмбрионального развития тканей глазницы [2]. Начальные участки глазной артерии, латеральные задние ресничные и центральная артерия сетчатки
исходят из примитивной дорсальной глазной
артерии (4-мм плод); медиальные задние рес{
127
ничные артерии — от вентральной глазной артерии (5,5-лш плод), а вся остальная часть артерий орбитальной дуги исходит из стремянной
артерии (16—18 мм плод) [98] (см. главу 5).
В тех случаях, когда глазная артерия распространяется по зрительному нерву, то первой ее ветвью станет центральная артерия сетчатки. Если глазная артерия проходит под нервом, то первой ветвью является наружная задняя ресничная артерия. Первыми могут также
отделяться слезная артерия или внутренние
задние ресничные артерии. Наибольшее число
вариантов расположения свойствено мышечным
и ресничным артериям [2, 56—63, 103].
Несмотря на существование большого разнообразия в порядке отделения ветвей глазной
артерии, все же существуют наиболее часто
встречающийся порядок (рис. 2.6.3).
Обычный порядок появления ветвей глазной
артерии следующий:
1. Центральная артерия сетчатки.
2. Медиальные и латеральные задние рес
ничные.
3. Слезная и наружная пальпебральная.
4. Оболочечная (менингеальная).
5. Мышечные (и передние ресничные).
6. Задние решетчатые.
7. Надглазничная.
8. Жировой клетчатки.
9. Передние решетчатые.
10. Внутренняя пальпебральная.
11. Коллатерали к влагалищу зрительного
нерва.
12. Периостальная.
13. Дорзальная носовая (конечная ветвь).
14. Надблоковая (конечная ветвь).
Задние ресничные артерии отделяются от
глазной артерии несколько ниже зрительного
нерва, образуя, по данным разных авторов, от
2 до 4 стволов [56—63, 98, 224]. Обычно они
разделяются на медиальные и латеральные ветви [2, 56—63, 98, 164]. В последующем эти сосуды разветвляются на 10—20 веточек.
Длинных медиальных ресничных артерий
больше, чем латеральных (82%). Отделившись
от глазной артерии, эти сосуды направляются
вперед, окружая зрительный нерв, и проникают
в глазное яблоко.
Калибр как латеральных, так и медиальных
ветвей примерно одинаков (0,3—1 мм).
Различают задние длинные (аа. ciliares posterior longae) и задние короткие ресничные
артерии (аа. ciliares posterior breves). Две длинные задние ресничные артерии прободают склеру с двух сторон зрительного нерва (с медиальной и латеральной сторон). Затем они проходят
между склерой и сосудистой оболочкой и участвуют в формировании сосудистой сети ресничного тела, анастомозируя с передними ресничными артериями (аа. ciliares anteriores).
При этом образуется большой круг кровообращения радужки (circulus arteriosus iridis).
128
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Большинство задних коротких ресничных
артерий не имеет постоянного места возникновения. Наиболее часто они отделяются от центральной артерии сетчатки (75%) и значительно
реже от слезной артерии (20%) [2].
Слезная артерия (a. lacrimalis) (рис.
Нижняя ветвь существует у 98% индивидуумов и является самой крупной ветвью дна
глазницы. Она кровоснабжает нижнюю и внутреннюю прямые мышцы глаза, нижнюю косую, а иногда и наружную прямую мышцу
[47, 48, 98].
Мышечные ветви прямых мышц направляются вперед и в пределах сухожилий мышц
прободают склеру, анастомозируя при этом с
задними ресничными артериями. Их передние
ресничные веточки направляются вперед к эписклере, участвуя в образовании подконъюнктивальных, периферических роговичных и перилимбальных конъюнктивальных сосудистых сетей (рис. 2.3.38).
2.6.1—2.6.4) отделяется от глазной артерии с
латеральной стороны зрительного нерва и проходит вместе со слезным нервом по верхней
границе наружной прямой мышцы глаза. Кровоснабжает артерия слезную железу. Слезная
артерия проходит через паренхиму слезной
железы, участвуя в кровоснабжении леватора
верхнего века и конъюнктивы. Происходит это
благодаря ее связи как с латеральными артериями, так и медиальными пальпебральными
артериями. При этом формируются верхние и
нижние сосудистые дуги века.
От слезной артерии отделяются две или три
артериальные ветви. Эти ветви направляются к
прямым мышцам (наружной и верхней). Реже
артерии идут к нижней и внутренней прямой
мышцам, а также к нижней косой мышце. Довольно часто от слезной артерии отделяется
ветвь, которая проникает через толщу латеральной стенки глазницы или через верхнюю глазничную щель в среднюю черепную
ямку и соединяется с ветвью средней оболочечной артерии [2]. Этот анастомоз может компенсировать нарушение кровообращения в ветвях глазной артерии. Средний диаметр слезной
артерии равен 0,71 мм у мужчин и 0,68 мм
у женщин.
idalis posterior) в большинстве случаев начинается от основного ствола глазной артерии.
Помимо общего начала с передней решетчатой
артерий, она может отходить совместно с надглазничной артерией.
Задняя решетчатая артерия самая маленькая и тоньше передней решетчатой артерии
(рис. 2.6.3). Кровоснабжает она верхнюю косую
мышцу, поскольку проходит между этой мышцей и леватором верхнего века. Лишь затем она
проникает вместе с одноименным нервом в задний решетчатый канал. Артерия кровоснабжает
слизистую оболочку задних решетчатых пазух,
мозговую оболочку передней черепной ямки и
слизистую верхней части носовой полости. Отдельные ветви кровоснабжают надкостницу и
ткани глазницы.
заходит через верхнюю глазничную щель в
полость черепа и анастомозирует со средней
оболочечной (менингеальной) ветвью (a. meningea media) верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Таким образом эта артерия связывает
внутреннюю и наружную сонные артерии.
Возвратная оболочечная артерия может
быть настолько большой, что частично заменяет глазную или среднюю оболочечную артерии.
Эта артерия может также состоять из двух
стволов. При этом более глубоко расположенная часть артерии представляет собой остаток
дорзальной глазной артерии эмбриона [142].
Подобный тип деления обнаруживается в 10%
случаев, и чаще это бывает при отсутствии
слезной артерии [98].
Мышечные артерии (аа. musculares) начинаются не только от основного ствола глазной
артерии, но и от ее ветвей: надглазничной артерии (46%), длинных ресничных артерий (18%),
слезной артерии (36%) [2, 47, 48]. Диаметр
мышечных артерий равняется 0,8—1,2 мм.
Мышечные артерии подразделяются на три
группы ветвей. Верхняя ветвь существует менее чем в 20% глазниц. Кровоснабжает она
верхнюю и наружную прямые мышцы, леватор
верхнего века и верхнюю косую мышцу.
ного ствола глазной артерии в виде самостоятельного ствола. Происходит это выше зрительного нерва. После своего образования артерия, продвигаясь в глазнице вверх и кпереди
вдоль верхней стенки глазницы, направляется с
медиальной стороны к верхней прямой мышце
и леватору верхнего века. В этом месте она
лежит между леватором верхнего века и крышей глазницы и отдает мышцам 2—8 ветвей [2,
254]. Надглазничная артерия при этом сопровождает надглазничный нерв на протяжении
передних двух третей глазницы. В последующем надглазничная артерия пересекает верхнеглазничную выемку или отверстие. Ее конечные ветви распространяются в подкожной
клетчатке кожи черепа в области лба. Здесь
артерия анастомозирует с поверхностной височной и надблоковой артериями. Кровоснабжает она леватор верхнего века, скальп, надкостницу и лобную кость. Редкие ветви обеспечивают кровью жировую ткань, а также блок
верхней косой мышцы. От двух до восьми ветвей глазничной артерии проникают в переднюю
черепную ямку через толщу верхней стенки
глазницы, где анастомозируют с артериями,
отходящими от задней мозговой артерии [2, 20;
24, 98].
Задняя решетчатая артерия (a. ethmo-
Надглазничная артерия (a. supraorbitalis)
Возвратная оболочечная (менингеальная)
ветвь (ramus meningeus recurrens). Эта артерия в большинстве случаев отделяется от основ-
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы
Диаметр надглазничной артерии колеблется
от 0,2 до 1,2 мм.
Ветви жировой клетчатки появляются
вблизи места возникновения передней решетчатой артерии и кровоснабжают жировую клетчатку, также фасции некоторых мышц.
Передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior) (рис. 2.6.3) в большинстве случаев отделяется от глазной артерии в виде самостоятельного ствола. Происходит это между
верхней косой и внутренней прямой мышцами.
Реже она начинается совместно с надглазничной или задней решетчатой артерией. Средний
диаметр артерии равен 0,73 мм (предел колебаний — 0,2—1,5 мм)
Вместе с передним решетчатым нервом передняя решетчатая артерия проникает в передний решетчатый канал, а далее распространяется в переднюю черепную ямку. Затем она
оставляет ее и достигает борозды на глубокой
поверхности носовой кости. Появляется она на
лице между наружным хрящом и костью носа.
Кровоснабжает артерия тыльную поверхность
корня носа. Маленькая ветвь поступает в лобную пазуху.
Передняя оболочечная ветвь передней решетчатой артерии кровоснабжает твердую мозговую оболочку передней черепной ямки, включая часть серпа мозга [24, 171], слизистую оболочку полости носа, передние воздухоносные
полости решетчатой кости и кожу носа.
Глазничные ветви передней решетчатой артерии кровоснабжают верхнюю косую мышцу,
иногда внутреннюю прямую мышцу и нижнюю
косую. Редко артерия обеспечивает кровью надкостницу и жировую ткань внутренней части
глазницы [20, 56—63, 98, 164].
Медиальные артерии век (аа. palpebrum
medialis). Отделяются медиальные пальпебральные артерии от основного ствола глазной
артерии или от дорзальной носовой ветви. Затем они проникают в веко, проходя как выше,
так и ниже его внутренней связки. Размер нижней артерии всегда больше, чем верхней. Медиальная артерия анастомозирует с латеральной
пальпебральной артерией, формируя при этом
в верхнем и нижнем веках верхние и нижние
сосудистые дуги (рис. 2.3.36, 2.3.37).
Артерии кровоснабжают все ткани века,
включая кожу, мышцу, железы и конъюнктиву.
Обеспечивают они питанием и слезный гребешок, слезный мешок, носо-слезный проток,
а иногда леватор верхнего века, дно глазницы
и ее внутреннюю стенку.
Коллатерали к оболочкам зрительного
нерва. Кровоснабжение зрительного нерва
осуществляется 2—11 ветвями, отходящими от
глазной артерии на всем ее протяжении. Наибольшее количество артериальных стволов, направляющихся к оболочкам зрительного нерва,
возникает на проксимальном отрезке глазной
артерии.
129
Периостальные ветви. Надкостница кровоснабжается артериальными стволами, отходящими от глазной артерии. Как правило, существует от одной до четырех ветвей, снабжающих переднюю часть внутренней глазничной
стенки [98]. Иногда периостальные ветви исходят из решетчатых, верхне- и нижнеглазничных
артерий, а также от слезной артерии и кровеносной сети леватора.
Дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi;
a. nasi externa) прободает круговую мышцу
глаза и глазничную перегородку между внутренней связкой века и блоком и следует вдоль
спинки носа. Анастомозирует она с угловой и
носовыми ветвями лицевой артерии.
Кровоснабжает дорзальная артерия носа кожу корня носа, слезный мешок [98]. Она может давать начало внутренней пальпебральной
артерии.
Надблоковая артерия (a. supratrochlearis)
является конечной ветвью глазной артерии. Артерия прободает глазничную перегородку вместе с надблоковым нервом. Затем она поднимается, огибая верхнеглазничный край приблизительно в 1,25 см от средней линии, и кровоснабжает кожу, мышцы и надкостницу кожи
черепа в области лба. Анастомозирует артерия
с надглазничной и надблоковой артериями противоположной стороны. Иногда от надблоковой
артерии отделяется верхняя внутренняя пальпебральная артерия [20, 98].
От описанных выше артериальных стволов
отделяются маленькие веточки, такие как эписклеральные артерии и артерии конъюнктивы.
Варианты хода и распределения глазной
артерии (рис. 2.6.5, 2.6.6):
1. Глазная артерия в 15% случаев пересе
кает зрительный нерв снизу.
2. Она может поступать в глазницу через
верхнюю глазничную щель.
3. Слезная ветвь может быть «усилена» пе
редней глубокой височной артерией.
4. Надглазничная артерия и задняя решет
чатая артерии часто обладают добавочными рес
ничными стволами. Дорзальная носовая ветвь
может частично заменять лицевую артерию.
Подглазничная артерия (a. infraorbitalis).
Подглазничная артерия исходит из верхнечелюстной артерии (ветвь наружной сонной артерии), являясь ее конечной ветвью. Происходит
это в крылонебной ямке. Затем артерия проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель
[265]. Распространяется она кпереди в подглазничной борозде и канале, появляясь на лице
через нижнеглазничное отверстие.
Эта артерия кровоснабжает на незначительном протяжении нижнюю часть глазницы, отдавая ветви к нижней прямой и нижней косой
мышцам глаза, слезной железе и слезному
мешку. Она поставляет кровь также круговой
мышце глаза, носо-слезному протоку, мягким
тканям дна глазницы [24, 214].
130
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Вены (рис. 2.3.40; 2.6.1, 2.6.2, см. цв. вкл.;
2.6.7, 2.6.8). Необходимо еще раз отметить, что
распределение вен существенно отличается
от распределения артерий. Вены проходят по
соединительнотканным прослойкам в отличие
от артерий, которые с соединительнотканными
структурами практически не связаны. Кроме
того, вены менее постоянны как анатомические
образования, чем артерии.
12
Рис. 2.6.8. Объемная реконструкция распределения
вен глазницы на основе изучения серийных срезов
(по Bergen et al., 1982). Вид спереди:
/ — слезная вена; 2 — верхняя глазная вена; 3—верхняя ветвь
верхней глазной вены; 4 — нижняя ветвь верхней глазной вены;
5—внутренняя глазная вена; 6—внутренняя коллатеральная
вена; 7—нижняя глазная вена; 8 — наружная коллатеральная
вена; 9— задняя коллатеральная вена; 10 — вортикозные вены; // — угловая вена; 12 — лицевая вена; 13 — «глазная вена
moyenne»
На наиболее важных венах глазницы мы и
остановимся.
Угловая вена (v. angularis) образуется объ-
Рис. 2.6.7. Вены глазницы:
а — вид сбоку (/ — носовая вена; 2 — угловая вена; 3— надглазничная вена; 4 — надблоковая вена; 5 — верхняя глазная
вена; 6— пещеристая пазуха; 7—нижняя глазная вена; 8—
крыловидное сплетение; 9 — глубокая вена лица; 10 — лицевая
вена); б—вид спереди (/—верхняя глазная вена; 2—верхняя
ветвь; 3— нижняя ветвь; 4— слезная вена; 5 — лобная вена;
6 — преназальная дуга; 7 — угловая вена; 8— лицевая вена;
9 — медиальная дугообразная вена; 10 — задненаружная дугообразная вена; // — передненаружная дугообразная вена; 12 —
верхненаружная вортикозная вена; 13 — верхневнутренняя вортикозная вена; 14 — нижненаружная вортикозная вена; 15 —
нижневнутренняя вортикозная вена; 16 — скуло-лицевая вена;
17 — скуловая вена)
единением лобной, глазной и лицевой вен и
последующим их соединением с надглазничной
и надблоковой венами. Угловая вена спускается к носу вместе с угловой артерией, пересекая назальный край внутренней связки века на
расстоянии 8 мм от внутреннего угла глазной
щели. Располагается вена подкожно. Из-за
этого пока она не погрузилась в круговую
мышцу глаза, вена видна в виде синего гребешка. В связи с особенностями своего расположения, угловая вена, или одна из ее пальпебральных ветвей, может существенно осложнить хирургический подход к слезному мешку.
Угловая вена свободно сообщается с верхней глазной веной и, следовательно, с пещеристой пазухой. Переходит она в лицевую вену.
Ветви угловой вены:
1. Надглазничная вена (и. supraorbitalis).
Надглазничная вена распространяется по верхнеглазничному краю в глубине круговой мышцы глаза. Она прободает мышцу с медиальной
стороны и соединяется с надблоковой веной,
формируя при этом угловую вену. Сообщается
надглазничная вена посредством верхнеглазничной щели также с верхней глазной веной.
В этом месте в нее впадают венозные ветви,
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы
идущие от лобной пазухи и костной ткани черепа. Собирает надглазничная вена кровь, оттекающую от тканей лба, верхней и внутренней
прямых мышц глаза.
2. Надблоковая вена (v. supratrochlearis).
Надблоковая вена спускается на лоб в сопровождении надблоковой артерии. Вливается она
в лицевую вену. Надблоковая вена соединена
с надглазничной веной.
Собирает кровь надблоковая вена от тканей
лба, брови, спинки носа и верхнего века.
Поверхностные вены верхнего и нижнего
века (vv. palpebralis superiores et inferiores).
Эти вены впадают в надглазничную вену. Одна
из вен верхней группы часто пересекает внутреннюю связку века между угловой веной и
средним углом глазной щели.
Поверхностные венозные ветви носа дре-
нируют кожу носа.
Лицевая вена {v. facialis) под косым углом
спускается назад в коже лица. Сопровождает
ее одноименная артерия. Пересекает лицевая
вена также нижнюю челюсть и присоединяется
к задней лицевой вене. При этом формируется
общая лицевая вена, впадающая во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).
Лицевая вена связывается с венозным сплетением крыловидной ямки (рис. 2.3.40). Благодаря этой связи венозная кровь оттекает в пещеристую пазуху.
Отток венозной крови от тканей лба происходит в угловую и лицевую вены.
Важно отметить, что не столь уж и редко
наступает окклюзия лицевой вены. В подобных
случаях венозная кровь через угловую вену
попадает в глазные вены. Подобное явление
повышает вероятность распространения септического процесса, развившегося в коже лба и
лица, на пещеристую пазуху.
Глазница дренируется довольно мощной системой венозных сосудов. По своему ходу они
образуют многочисленные анастомозы, при помощи которых связываются с венами лица и
носа, а также крыловидным венозным сплетением. В конечном результате они впадают в
пещеристую пазуху. Вены глазницы не обладают клапанами.
Различают ряд анатомически обособленных
венозных стволов. Наибольшим таким стволом является верхняя глазная вена, в которую впадают нижняя и средняя глазные вены
(рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8).
Различают следующие вены глазницы:
1. Верхняя глазная вена.
2. Нижняя глазная вена.
3. Средняя глазная вена.
4. Внутренняя глазная вена.
5. Центральная вена сетчатки.
6. Ветви и коллатерали глазных вен:
— вортикозные;
— слезная;
— поперечная супраоптическая;
131
— мышечные;
— решетчатые;
— пальпебральные.
7. Нижнее и верхнее венозные сплетения.
8. Коллатеральная система.
Верхняя глазная вена (v. ophthalmica su-
perior) состоит из двух стволов. Верхний ствол
соединяется с надглазничной веной, проходя
непосредственно через надглазничную вырезку
или несколько медиальней вырезки. Далее она
распространяется кзади и медиально под крышей глазницы и соединяется с нижним стволом
в нескольких миллиметрах позади сухожилия
верхней косой мышцы. Нижний ствол соединяется с угловой веной. Она появляется в глазнице выше внутренней связки века и сопровождает глазную артерию, располагаясь между
зрительным нервом и верхней прямой мышцей
глаза по направлению к верхнеглазничной щели, через которую она и оставляет глазницу.
Затем она впадает в пещеристую пазуху. Обычно она соединяется с нижней глазной веной.
В верхнеглазничной щели верхняя глазная
вена располагается обычно выше сухожильного
кольца, но может проходить между двумя головками наружной прямой мышцы или ниже
сухожилия.
Описано три части вены:
1. Первая часть направляется кзади в жи
ровую ткань к средней части верхней прямой
мышцы. Проходит она в пределах плотной со
единительной ткани, соединяющей мышцу с со
седними структурами [103].
2. Вторая часть вены проходит кзади и латерально, располагаясь в соединительной «гамакоподобной» ткани [134—139]. Направляет
ся она к наружной границе верхней прямой
мышцы.
3. Третья часть вены идет в дорзомедиальном направлении к верхнеглазничной щели и
поступает в пещеристую пазуху, прободая при
этом плотную ткань твердой мозговой оболоч
ки. В месте прохождения через мозговую обо
лочку обнаруживается сращение между апонев
розом верхней и наружной прямых мышц, ве
ной и твердой мозговой оболочкой.
Верхняя глазная вена отводит кровь от глазного яблока (сосудистой оболочки, радужки,
сетчатки, склеры), слезной железы, внутренней
и верхней прямых мышц, верхнего века и тканей лба, а также решетчатой пазухи.
Нижняя глазная вена (v. ophthalmica infe-
rior) представляет собой короткий венозный
ствол, возникающий в передней части дна глазницы, отделяясь от нижнего венозного сплетения глазницы. Это происходит в пределах мышечной воронки.
Вена направляется кзади, располагаясь на
нижней прямой мышце, и впадает в пещеристую пазуху.
Нижняя глазная вена собирает кровь, оттекающую от слезной железы, нижнего века,
132
Глава
2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
от наружной и нижней прямых мышц глаза, а
также от нижней косой мышцы.
Средняя глазная вена (v. ophthalmica media). Место возникновения средней глазной вены непостоянно. Она может начинаться вблизи наружной поверхности внутренней прямой
мышцы, нижнего края наружной прямой мышцы или наружной коллатеральной вены.
Обнаруживается средняя глазная вена в
1—20% наблюдений [117]. Дренирует она нижнее венозное сплетение.
Покидая мышечную воронку, средняя глазная вена объединяется с верхней глазной веной
и впадает в пещеристую пазуху.
Ряд авторов вообще не рассматривают эту
вену как самостоятельный венозный ствол.
Так, Brismar [27] считает, что эта вена является не чем иным, как вторым стволом нижней
глазной вены с большим количеством анастомозов.
Внутренняя глазная вена (v. opthalmica
interna) была описана Brismar в 1974 г. [27]
в результате использования флебографии. Им
показано, что эта вена обнаруживается у 40%
людей. Внутренняя глазная вена исходит из
нижней ветви верхнеглазничной вены и идет
под крышей глазницы кзади. Затем она скрывается во внутренней стенке глазницы и направляется к пещеристой пазухе [94].
Центральная вена сетчатки (v. centralis
retinae) оставляет оболочки зрительного нерва
в точке, расположенной несколько кпереди от
места вхождения в зрительный нерв центральной артерии сетчатки. При этом она объединяется с густой сетью венул, расположенных в
адвентиции глазной артерии, и венулами жировой клетчатки глазницы.
Впадает центральная вена сетчатки в верхнюю глазную или заднюю коллатеральную вену, а иногда и в нижнюю глазную вену [265,
266]. Редко она впадает непосредственно в пещеристую пазуху. Центральная вена собирает
кровь, оттекающую от сетчатой оболочки глаза.
Венозные коллатерали и связи
г л а з н ы х в е н . Вортикозных вен {vv. vorticosae; vv. choroideae oculi) обычно четыре, но
бывает и больше.
Верхнемедиальные вортикозные вены впадают в переднюю часть верхней глазной вены, в
то время как верхне-наружные ветви впадают
в третью часть вены, расположенную между
изгибом зрительного нерва и наружной стенкой
глазницы.
Нижние вортикозные вены объединяются и
формируют нижнее венозное сплетение. Собирают вортикозные вены кровь от всех частей
собственно сосудистой оболочки глаза, ресничного тела и радужки.
Слезная вена (v. lacrimalis) образована
слиянием основной слезной вены и мышечных
вен, отходящих от верхней и наружной прямых
мышц. Они соединяются с наружными паль-
пебральными, конъюнктивальными и экстраорбитальными венами, впадающими в верхнюю
глазную вену или иногда непосредственно в
пещеристую пазуху [64]. Ее задняя часть обнаруживается приблизительно в 75% флебограмм [27].
Поперечная супраоптическая вена. Эта вена располагается латеральней верхней глазной
вены и лежит параллельно и выше зрительного
нерва. Присоединяется она к зрительному нерву в его задних отделах [103].
Мышечные вены (vv. musculares; vv. ophthalmicae). Существует от трех до четырех
мышечных вен, которые формируют густое венозное сплетение в области леватора верхнего
века. Впадают мышечные вены в верхнюю глазную вену. Венозные ветви, отводящие кровь от
верхней косой мышцы и верхней прямой мышцы глаза, впадают в супраоптическую вену,
верхнюю глазную вену. Венозные сосуды, идущие от наружной прямой мышцы, впадают в
заднюю коллатеральную вену, а также слезную
и среднюю вены.
Нижнее венозное сплетение дренирует нижнюю и внутреннюю прямые мышцы. Средняя
коллатеральная вена также получает венозные
ветви от внутренней прямой мышцы.
Решетчатые вены {vv. ethmoidales anterior
et posterior). Передняя решетчатая вена
впадает в нижний ствол верхней глазной вены. Задняя решетчатая вена присоединяется
к верхней сети выше верхней прямой мышцы
и леватора.
Вены века. Описание вен века приведено
выше, в разделе, посвященном анатомии вен
века и конъюнктивы.
Нижнее и верхнее венозные сплетения.
Нижнее венозное сплетение лежит около дна
глазницы. Нижнее венозное сплетение в передней своей части располагается между нижней
прямой мышцей и внутренней прямой мышцей.
Верхняя венозная сеть менее выражена и
лежит выше леватора верхнего века.
Система венозных коллатералей. В глазнице определяются и так называемые коллатеральные вены, соединяющие верхнюю глазную вену с венозным сплетением, образованным нижней глазной веной [94; 103].
Различают переднюю, заднюю, медиальную
и латеральную коллатеральные вены.
Передняя коллатеральная вена присоединяется к нижнему стволу верхней глазной вены
впереди внутренней стенки глазницы.
Медиальная коллатеральная вена связывает
нижнюю венозную сеть с ее передней частью.
Латеральная передне-наружная вена проходит между глазом и наружной прямой мышцей, соединяя нижнее венозное сплетение со
слезной веной.
Латеральная задне-наружная вена соединяет нижнее венозное сплетение с верхней глазной веной вблизи наружной стенки глазницы.
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы
2.6.2. Лимфатическое дренирование
глазницы
Хорошо известно, что в глазном яблоке и
глазнице лимфатических сосудов и лимфатических узлов не существует [65]. Лимфатическое
дренирование осуществляется периваскулярными пространствами вен.
Оттекает лимфа в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы {nodi
lymphatici parotidel superficialis et profundi), a
оттуда в лицевые лимфоузлы (nodi lymphatici
faciales), в глубокие шейные узлы (рис. 2.3.41).
Вышеприведенный тип оттока лимфы обнаруживается и в головном мозге. Так, Foldi et
al. [72], при иссечении шейных лимфатических
сосудов у собак обнаружили отек мозга. При
этом морфологически выявляется скопление
прозрачной эозинофильной жидкости в периваскулярных пространствах. На основании этого авторы предположили, что именно волокнистая ткань мягкой и паутинной оболочек
выполняет функцию лимфатических каналов
(«прелимфатическое» дренирование).
Дренирование лимфы глазницы подробно
изучено методами инъекции радиоактивных коллоидных растворов в различные области глазницы кроликов [87—91]. Инъекцирование изотопов в ретробульбарное пространство правой
глазницы приводит к накоплению изотопа в
глубоких шейных узлах справа и, в меньшей
степени, в противоположных шейных и нижнечелюстных узлах.
После введения изотопов в переднюю камеру или стекловидное тело правого глаза радиоактивность выявлялась в ретробульбарном пространстве как справа, так и слева (особенно
вокруг зрительного нерва), а также в глубоких
шейных лимфатических узлах.
Субконъюнктивальная инъекция изотопа
справа приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах как справа, так и слева,
а также в правом поверхностном узле и правом
подчелюстном узле. Изотоп выявляется в глазу, в ретробульбарном пространстве и вдоль
зрительного нерва. Лимфатический дренаж субконъюнктивального пространства происходит
исключительно быстро.
McGetrick и соавт. [159] исследовали лимфатическое дренирование глазницы обезьян. Они
ретробульбарно вводили коллоидный раствор
соли радиоактивного технеция. При введении
вещества в глазницу вне мышечной воронки отток лимфы происходил в лимфатические сосуды
века и конъюнктивы. При этом изотоп распространялся вдоль соединительнотканных перегородок и достигал лимфатических узлов только
спустя 24 и более часов. Таким образом, дренирование глазницы происходит очень медленно.
Лимфатическое дренирование век характеризуется тем, что лимфа оттекает в подчелюстные узлы, а не в направлении глазницы.
133
2.7. НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ
В этом разделе мы изложим лишь данные о
распределении чувствительных и двигательных
нервов в глазнице без указания их хода вне ее
(рис. 2.6.1; 2.6.2; 2.7.1; 2.7.2; 2.7.3, см. цв. вкл.;
2.7.4).
2.7.1. Чувствительные нервы
Тройничный нерв (п. trigeminalis). Чувстви-
тельные ветви тройничного нерва первоначально проникают в глазницу, проходят через нее, а
затем ее покидают. Иннервируют они содержимое глазницы, кожу 2 / 3 поверхности лица,
а также подлежащие под кожей структуры.
Глазной нерв (п. ophthalmicus) является
первой ветвью тройничного нерва (рис. 2.6.1,
2.6.2, 2.7.1). В области пещеристой пазухи нерв
разделяется на 3 ветви: лобную, носоресничную и слезную. Эти ветви проникают в глазни15
16
17
25
24
26
28
Рис. 2.7.1. Нервы глазницы (вид сверху):
1 — отводящий нерв; 2 — блоковый нерв; 3 — глазодвигательный
нерв; 4 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 5 —
зрительный нерв; 6 — глазной нерв; 7 — общее сухожильное
кольцо; 8 — блоковый нерв; 9 — носоресничный нерв; 10 — подблоковый нерв; // — верхняя косая мышца; 12— внутренняя
прямая мышца; 13 — надблоковый нерв; 14 — надглазничный
нерв; /5 — леватор верхнего века; 16 — верхняя прямая мышца;
17 — слезная железа; 18 — слезный нерв; 19 — наружная прямая мышца; 20 — лобный нерв; 21 — верхнечелюстной нерв;
22 — оболочечная (менингиальная) ветвь верхнечелюстного нерва; 23 — нижнечелюстной нерв; 24 — малый каменистый нерв;
25 — оболочечная (менингиальная) ветвь нижнечелюстного нерва;
26 — большой каменистый нерв; 27 — тройничный (полулунный)
ганглий; 28 — оболочечная (менингиальная) ветвь глазного нерва
134
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
цу раздельно через верхнюю глазничную щель.
В пещеристой пазухе глазной нерв отдает ветви к глазодвигательному нерву (п. oculomotorius), блоковому (п. trochlearls) и отводящему
(п. abducens). К глазному нерву присоединяются в пещеристой пазухе симпатические веточки, исходящие из сонного сплетения.
Слезный нерв (п. lacrimalis) проникает в
глазницу через верхнюю глазничную щель
сразу над цинновым кольцом. Объединяясь со
слезной артерией, слезный нерв направляется
кпереди, располагаясь сверху и темпорально от
наружной прямой мышцы глаза, а затем проникает в слезную железу с задней ее поверхности. Здесь он формирует верхнюю и нижнюю
ветви. Первая иннервирует слезную железу,
конъюнктиву и наружную часть верхнего века. Перед проникновением в железу слезный
нерв получает ветвь от скуло-височного нерва
(п. zygomaticotemporalis), содержащего парасимпатические волокна.
Лобный нерв (п. frontalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель над цинновым кольцом и направляется кпереди вдоль
надкостницы верхней стенки глазницы. Недалеко от переднего края глазницы он разделяется на надблочный и надглазничный нервы
(рис. 2.7.1). Надглазничный нерв продолжается
вперед и покидает глазницу вместе с надглазничной артерией через одноименное отверстие.
Лобный нерв обеспечивает чувствительную
иннервацию верхнего века, кожи лба, скальпа
и лобной пазухи.
Надблоковый нерв также направляется кпереди и покидает глазницу через надблоковую
выемку, располагаясь несколько выше надглазничного нерва. Лобный нерв иннервирует кожу
лба, конъюнктиву и верхнее веко.
Носоресничный нерв (п. nasociliaris) проникает в глазницу через верхнеглазничную щель,
располагаясь в цинновом кольце (рис. 2.7.2).
Только эта ветвь тройничного нерва обеспечивает чувствительную иннервацию глазного
яблока.
Сразу после вхождения в глазницу носоресничный нерв лежит выше зрительного нерва
вместе с глазной артерией. При этом он располагается между верхней косой и внутренней прямой мышцами. В дальнейшем нерв идет вдоль
глазной артерии с внутренней ее стороны.
От носоресничного нерва отделяется несколько ветвей. Первая ветвь является чувствительным (сенсорным) корешком ресничного
ганглия {ganglion ciliare), который лежит в одном сантиметре кпереди от зрительного канала.
В том месте, где носоресничный нерв располагается с внутренней стороны зрительного нерва, его ветви образуют длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi). Их обычно два. Длинные
цилиарные (ресничные) нервы прободают склеру и направляются кпереди в субхороидальном
пространстве, иннервируя радужку, ресничное
13
14
15
16
Рис. 2.7.2. Нервы глазницы (вид сверху; леватор верхнего века, верхняя прямая и верхняя косая мышцы
частично удалены):
/ — отводящий нерв; 2— глазодвигательный нерв; 3— блоковый нерв (разрезан); 4—внутреннее сонное сплетение; 5—
носоресничный нерв; 6 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва (разрезан); 7 — задний решетчатый нерв; 8— зрительный
нерв; 9 — передний решетчатый нерв; 10 — подблоковый нерв;
//—ветви верхнеглазничного нерва (разрезан); 12—надблоковый нерв; 13 — длинные ресничные нервы; 14 — короткие
ресничные нервы; 15 — слезный нерв; 16 — ресничный ганглий; 17 — парасимпатический корешок от глазодвигательного
нерва; 18 — симпатический корешок внутреннего сонного сплетения; 19 — чувствительный корешок, идущий от носоресничного
нерва; 20 — ветви к нижней и внутренней прямым мышцам; 21 —
отводящий нерв; 22 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 23 — слезный нерв; 24 — лобный нерв; 25 — глазной нерв
тело и роговицу. Они также несут симпатические волокна дилятатору радужки.
Ветви заднего решетчатого нерва (п. ethmoidalis posterior) отделяются от носоресничного
нерва (п. nasocilliaris), проходят медиально и
входят в задние решетчатые отверстия (foramen ethmoidalis posterior) (рис. 2.7.2). Две конечные ветви носоресничного нерва являются
не чем иным, как передним решетчатым нервом
(п. ethmoidalis anterior) и подблоковым нервом
(п. infratrochlearis).
Передний решетчатый нерв проникает через
передние решетчатые отверстия и иннервирует
переднюю часть решетчатой кости. Дальше он
проникает в переднюю черепную ямку, а затем
в виде наружного носового нерва направляется
вниз через крышу носа, иннервируя небольшой
участок носа.
Подблоковый нерв направляется вперед, покидает глазницу и иннервирует внутреннюю
Нервы глазницы
часть конъюнктивы, кожу, слезный мешок и
слезные канальцы.
Ресничный ганглий (Ganglion ciliary). Этот
ганглий относится к вегетативной нервной системе (рис. 2.7.3, см. цв. вкл.; 2.7.4). Именно в
нем прерываются парасимпатические волокна,
идущие из ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля в составе глазодвигательного нерва к
гладким мышцам
/
13 глаза.
11 10 9
8
Рис. 2.7.4. Ресничный ганглий и распределение ветвей
глазодвигательного нерва:
/ — глазодвигательный нерв; 2 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 3—ветвь к леватору верхнего века; 4—ветвь к
верхней прямой мышце; 5 — короткие ресничные нервы; б —
нерв, направляющийся к сфинктеру и дилятатору; 7 — ветвь к
внутренней прямой мышце; 8 — ветвь к нижней прямой мышце;
9 — ветвь к нижней косой мышце; 10— симпатический корешок; // — чувствительный корешок; 12— ресничный ганглий;
13 — двигательный корешок
Ресничный ганглий различен по форме и
размерам. Длина его порядка 1,5 мм. Он находится снаружи зрительного нерва приблизительно в 1 еж от зрительного отверстия и
1,5 см позади глазного яблока. Это место расположено как раз между наружной прямой
мышцей глаза и зрительным нервом.
Ресничный ганглий имеет три задних корешка: чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва, двигательный корешок от
ветвей глазодвигательного нерва и симпатический от симпатического сплетения [86].
Двигательный корешок иннервирует нижнюю косую мышцу и, как указано выше, несет
парасимпатические волокна. Эти параганглионарные волокна являются единственными волокнами, которые прерываются в ганглии. Другие волокна (чувствительные и симпатические)
проходят через него без прерывания. Все ядра
двигательных клеток в ресничном ганглии, таким образом, дают начало постганглионарным
парасимпатическим волокнам.
Warwick [261] выявил, что 3% постганглионарных парасимпатических волокон направляется к радужной оболочке, а 94% — к ресничному телу. Таким образом, большинство парасимпатических волокон контролируют аккомодацию и лишь 3% обеспечивают сужение зрачка.
Чувствительный корешок носоресничного
нерва отдает афферентные волокна роговой
и радужной оболочкам, а также к ресничному
телу.
135
Симпатический корешок идет от сплетения,
расположенного вокруг внутренней сонной артерии, и отдает симпатические волокна в направлении сосудов глаза.
Чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва, иногда бывает реальным анатомическим образованием.
Симпатическая иннервация может обеспечиваться как ответвлением нервного ствола, исходящего из носоресничного нерва, так и исходящего из симпатического сплетения глазной артерии [228].
От переднего конца ресничного ганглия берут свое начало 3—6 веточек коротких ресничных нервов, прободающих склеру вокруг зрительного нерва. По ходу этих нервов в глазное
яблоко проникают парасимпатические волокна
к мышцам, расширяющим и суживающим зрачок (дилятатор и сфинктер радужной оболочки)
(рис. 2.7.3, см. цв. вкл.).
Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) яв-
ляется второй ветвью тройничного нерва. Две
ветви этого нерва проникают в глазницу через
нижнеглазничную щель. Конечной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный
нерв. Лежит он в подглазничном желобке, направляется в нижнеглазничный канал и покидает глазницу.
Подглазничный нерв обеспечивает чувствительными волокнами кожу щеки и поверхность
носа.
Второй ветвью верхнечелюстного нерва является скуловой нерв (п. zygomaticus). После
проникновения в глазницу он разделяется на
скуло-лицевой нерв, который лежит на латеральной глазничной стенке, и скуло-височный
нерв, направляющийся вверх вдоль глазничной
стенки. Здесь скуло-височный нерв соединяется
со слезным нервом и отдает парасимпатические
волокна слезной железе.
2.7.2. И н не рвац ия сл е зной
же л е з ы
Парасимпатическая иннервация. Об особенностях парасимпатической иннервации слезной железы можно узнать в разделе, посвященном лицевому нерву.
Симпатическая иннервация. Симпатическая иннервация слезной железы осуществляется нервными волокнами верхнего шейного ганглия. Постганглионарные волокна из верхнего
шейного ганглия направляются к слезной железе вместе с скуло-височным и слезным нервами
вдоль слезной артерии (см. также главу 4).
2.7.3. Двигател ьные нервы
Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius)
разделяется в области пещеристой пазухи в
нескольких миллиметрах позади циннова кольца
на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви
136
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
проникают в глазницу через верхнюю глазничную щель в пределах циннова кольца (рис. 2.1.9).
Верхняя ветвь глазодвигательного нерва располагается в мышечной воронке медиальней
зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое расположение отмечается лишь до места проникновения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза
(на расстоянии 15 мм от вершины глазницы).
Затем она отдает две конечные ветви леватору
верхнего века.
Нижняя ветвь глазодвигательного нерва разделяется на три ветви. Одна ветвь направляется
вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую
мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и
проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.
Наиболее длинная третья ветвь, распространяясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю
косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные
парасимпатические волокна расположенному
несколько выше ресничному ганглию. Точное
расположение парасимпатических волокон в
нерве неизвестно, но предполагают, что они
лежат поверхностно с верхне-внутренней стороны нерва [129].
Отводящий нерв (п. abducens (VI). Шестой
черепномозговой нерв проникает в глазницу
через верхнеглазничную щель, располагаясь
внутри циннова кольца. При этом он лежит
между зрительным нервом и наружной прямой
мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включается во внутреннюю поверхность наружной прямой мышцы на границе перехода задней трети
мышцы в передние две трети.
Блоковый нерв (п. trochlearis (IV). Четвертый черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и располагается несколько кнаружи циннова кольца и кнутри
лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется
вперед и медиально под крышей глазницы и
проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва
можно наблюдать лишь при иссечении надкостницы верхней стенки глазницы.
Хирургические подходы
к различным отделам
глазницы
ИЗЛОЖИВ основные сведения относительно
строения костных образований глазницы, ее
мягких тканей, строения век, нам представляется необходимым напомнить читателю об основных хирургических подходах к содержимому
глазницы.
Выше было показано, что в различных отделах глазницы (субпериостальное хирургическое пространство, пространство глазницы вне
мышечной воронки, пространство, расположенное внутри мышечной воронки, эписклеральное хирургическое пространство, расположенное между теноновой капсулой и глазным яблоком) преобладает тот или иной тип патологического процесса. Наиболее часто это опухоли
различного происхождения и степени злокачественности. В зависимости от локализации
новообразования разработаны различные оперативные подходы к той или иной части глазницы (рис. 2.7.5). При этом хирургу приходится
во время оперативного вмешательства рассекать различные мягкие образования глазницы и
манипулировать с ними, что предопределяет необходимость знания топографии тканей глазницы. Мы перечислим основные подходы к структурам глазницы.
Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глазнице (по Wright, Steward, 1978):
1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнктивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области
лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия;
4—транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия
1. Медиальный подход (медиальная орбито
томия) применяется в тех случаях, когда пато
логический процесс локализуется с назальной
стороны глазницы. Этот подход наиболее хоро
ший для визуализации зрительного отверстия.
При нем может быть обнажена внутренняя
стенка глазницы, что позволяет диагностиро
вать патологию решетчатой пазухи (этмоидит,
мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необхо
димые манипуляции.
2. Разрез в области брови. Рубца после
проведения разреза в области брови не видно.
Наиболее часто он производится при развитии
опухолей в области слезной железы или артериовенозных аневризм.
3. Латеральный трансконъюнктивальный
подход. После рассечения наружной прямой
мышцы глаза и выведении глазного яблока
этот подход позволяет свободно подойти к мы
шечной воронке. По этой причине он наиболее
предпочтителен при проведении манипуляций
в заднем отделе глазницы.
4. Медиальный трансконъюнктивальный
подход. Этот подход предполагает резекцию
сухожилия внутренней прямой мышцы и выве
дение глазного яблока. Таким образом достига
ется подход к мышечной воронке. Недостатком
латерального и медиального трансконъюнктивальных подходов является небольшое про
странство, образующееся в результате опера-
Нервы глазницы
ции между глазным яблоком и стенкой глазницы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter [195],
расстояние, образующееся между глазным яблоком и наружной стенкой глазницы, равняется
4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы
и глазным яблоком — 6,2 мм.
5. Латеральная орбитотомия по Кронлайну. Эта операция сводится к удалению лате
ральной глазничной стенки, что дает наиболее
широкий подход к тканям глазницы. Исполь
зуется подобное оперативное вмешательство
при наличии в глазнице обширных опухолевых
масс. Он был предложен и для декомпрессии
глазницы при тиреоидном экзофтальме. Пред
ложено большое число модификаций операции
в зависимости от особенностей локализации и
типа патологии.
6. Экстрапериостальный подход. Этот под
ход характеризуется разрезом по нижнему краю
глазницы, что позволяет отслоить от нижней
стенки глазницы надкостницу и подойти к кос
тным образованиям глазницы и нижней части
мягких тканей.
7. Транссептальный подход. Разрез при
этом подходе производится по линии располо
жения глазничной перегородки.
8. Питуитарный подход. Этот подход, при
котором формируется костный козырек, исполь
зуется редко. Производится он только квалифи
цированными нейрохирургами. После удаления
крыши глазницы обнажается периорбита и цинново кольцо, что позволяет подойти к тканям
глазницы без существенного их травмирования.
При этом возможно удаление опухолей зритель
ного нерва, проведение операций при косогла-
137
зии (манипуляции на наружных мышцах глаза и
др.). Это оперативное вмешательство предполагает необходимость глубоких знаний относительно анатомического строения передней,
средней внутричерепных ямок, височной ямки,
а также строения придаточных пазух носа.
2.8. НАРУЖНЫЕ МЫШЦЫ
ГЛАЗА
2.8.1. Отношение мышц глаза к
структурам глазницы
Глазное яблоко фиксировано в глазнице к
костным стенкам при помощи сложной системы, состоящей из наружных мышц глаза и их
фасций.
Имеется 6 наружных мышц — четыре прямые и две косые (табл. 2.8.1) (рис. 2.8.1—2.8.4).
В анатомическом и функциональном отношениях наружные мышцы глаза можно расположить в виде трех пар. Каждая из этих шести
мышц присоединяется одним концом к склере
впереди экватора глазного яблока, а другим
концом к костной основе глазницы. Пять из
этих мышц начинаются в области вершины орбиты, а шестая (нижняя косая) начинается в
переднем отделе глазницы. Седьмая мышца,
леватор верхнего века, не играет существенной
роли в положении глаза и его движении.
Четыре прямые мышцы — верхняя, нижняя,
внутренняя и наружная — имеют длину приблизительно 40 мм. Причем длина мышц увели-
Т а б л и ц а 2.8.1. Сравнктельная характеристика наружных мышц глаза
Мышцы
Место начала
Внутренняя
прямая
Цинново кольцо
Нижняя
прямая
Цинново кольцо у вершины глазницы
Наружная
Цинново кольцо над
верхнеглазничной
щелью
Цинново кольцо у вершины глазницы
прямая
Верхняя
прямая
Верхняя ко- Медиальней зрительносая
го отверстия, между
цинновым кольцом и
надкостницей
Нижняя ко- От вдавления в костной
сая
пластинке дна глаз-
ницы (верхняя челюсть), расположенного вблизи края
глазницы
Место прикрепления
Медиально, в горизонтальном меридиане
в 5,5 мм от лимба
Снизу в вертикальном
меридиане в 6,5 мм
от лимба
Снаружи, в горизонтальном меридиане
в 6,9 мм от лимба
Сверху в вертикальном
меридиане в 7,7 мм
от лимба
К блоку у края глазницы, затем снизу и
под верхней прямой
мышцей позади центра вращения глаза
Позади нижнего височного квадранта на
уровне желтого пятна
Кровоснабжение
Размер
Нижние мышечные вет- 4 ,8 длина; сухожимм 3,7 мм длина,
ви глазной артерии 0 лие:
10,3 мм ширина
Нижние мышечные вет- 4 мм длина; сухоживи глазной артерии и 0 лие: 5,5 мм длина,
подглазничной арте9,8 мм ширина
рии Слезная
4
,6 длина; сухожиартерия
0 мм
лие: 8,0 мм длина,
9,2 мм ширина
Верхние мышечные вет- 4 ,8 длина; сухоживи глазной артерии 1 лие:
мм 5,8 мм длина,
10,6 мм ширина
Верхние мышечные вет- 4 ,0 длина; сухоживи глазной артерии 0 лие:
мм 20,0 мм длина,
10,8 мм ширина
Нижние ветви глазной 3 ,0 длина; сухожиартерии и подглаз- 7 лие:
мм 9,6 мм ширина
ничной артерии
прикрепления
138
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Рис. 2.8.1. Наружные мышцы глаза (вид сверху):
1 — нижняя косая мышца; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — слезная железа; 4 — верхняя прямая мышца; 5 — сухожилие верхней косой мышцы; 6 — «синовиальная» оболочка верхней косой
мышцы; 7— жировая клетчатка глазницы; 8— внутренняя прямая мышца: 9 — полость носа; 10—подглазничное отверстие
Рис. 2.8.2. Наружные мышцы глаза:
а — расположение мышц обоих глазниц (/ — решетчатая пластинка; 2 — наружная прямая мышца; 3 — слезная железа; 4 — наружная прямая мышца; 5 — леватор верхнего века; 6— блок; 7— серп большого мозга; 8— сухожилие верхней косой мышцы; 9 —
верхняя прямая мышца; 10— наружная прямая мышца; // — внутренняя прямая мышца: 12— верхняя косая мышца; 13 — зрительный нерв); б — мышцы правой глазницы (вид сверху) (/ — клетки решетчатой пазухи; 2 — блоковая ость и блок: 3 — глазное яблоко:
4 — леватор верхнего века; 5 — верхняя прямая мышца; б — наружная прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца; 8 — верхняя
косая мышца; 9 — общее сухожильное кольцо; 10 — зрительный нерв)
Рис. 2.8.3. Наружные мышцы глаза (вид сбоку):
1 — гайморова пазуха; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — жировая
клетчатка глазницы: 4 — леватор верхнего века; 5 — наружная прямая мышца; 6 — верхняя прямая мышца; 7 — лобная пазуха: 8 — блоковая ость; 9 — сухожилие верхней косой мышцы;
10 — нижняя косая мышца
Наружные мышцы глаза
139
Рис. 2.8.4. ЯМР глазницы. Мышцы глазницы:
а — передняя часть вершины глазницы (по Witschafter et al., 1992) (/— лобная кость; 2 — межмышечная мембрана; 3— наружная
прямая мышца; 4 — верхнечелюстная кость; 5 — внутренняя прямая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — верхняя косая мышца;
8—верхнеглазничная вена; 9— височная мышца; 10— скуловая кость); б — срез проходит позади глазного яблока (/—лобная
кость; 2 — глазное яблоко; 3 — нижняя прямая мышца; 4— леватор верхнего века; 5 — верхнечелюстная кость; 6 — гайморова
пазуха; 7 — носовая кость; 8— зрительный нерв; 9 — верхняя косая мышца; 10 — верхнеглазничная вена; //— верхняя прямая
мышца; 12 — височная мышца; 13 — скуловая кость)
чивается в процессе эмбрионального развития
и постнатальной жизни (табл. 2.8.2).
Ширина наружных мышц глаза примерно
в шесть раз меньше их длины. Прикрепляются они в области фиброзного кольца (цинново
кольцо) у вершины орбиты и распространяются вперед в виде воронки, присоединяясь
к склере впереди экватора. Длина сухожилия
мышц достигает нескольких миллиметров. Место и форма прикрепления каждой мышцы отличаются. Эти данные приведены в главе 3 и на
рис. 2.8.5. Расстояние между местом прикрепления мышц относительно лимбальной области
постепенно увеличивается в последовательности от внутренней прямой мышцы к верхней наружной и верхней прямой мышцам. Если про-
Т а б л и ц а 2.8.2. Изменение длины прямых мышц с возрастом (М -+- т)
Прямые мышцы
Внутренняя
Нижняя
Наружная
Верхняя
Недоношенный
Новорожденный
1 год
20—30 лет
40—50 лет
60—83 года
19
16
22
20
22,6+ 1,3
17,8 + 2,6
24,8 ±1,7
23,5+1,7
27,0+1,4
28,0 + 8,0
30,5+1,9
33,3 ±3,5
36,2 + 5,3
36,0 ±5,8
39,6 + 4,1
44,2 ±4,4
35,8 ±5,6
37,2 ±7,3
40,2 ±4,8
43,8 ±5,4
38,4 + 5,1
34,8 ±3,1
41,2 + 6,7
41,8 + 5,1
140
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
НжП
Рис. 2.8.5. Места прикрепления наружных мышц глаза:
а — вид сверху; б — вид снизу; в — вид с внутренней стороны; г — вид с наружной стороны; д—вид сзади; е — вид спереди
(X— расположение манулы; РА — ресничные артерии; ВВ — вортикозные вены; ВК — верхняя косая мышца; НК — нижняя косая
мышца; ВнП — внутренняя прямая мышца; НП — наружная прямая мышца; НжП — нижняя прямая мышца; ВП — верхняя прямая
мышца)
вести линию через точки прикрепления мышц,
образуется так называемая спираль Тилаукса
[249].
Цинново кольцо на поперечном разрезе имеет овальную форму и лежит сверху отверстия
зрительного нерва и медиальной части верхней
глазничной щели (рис. 2.1.9, 2.8.6, 2.8.7). Более
низкая часть сухожильного кольца прикреплена
к нижнему корню малого крыла клиновидной
кости ниже зрительного отверстия и является
началом нижней прямой мышцы, а также части
внутренней прямой и наружной прямой мышц.
Местом прикрепления может быть и маленький
костный бугорок (tuberclulum infraopticum).
Верхняя часть сухожильного кольца (сухожилие Локвуда) присоединяется к телу клиновидной кости, перекрывая верхнеглазничную
щель (рис. 2.8.6). Именно в этом месте кольцо
присоединяется к большему крылу клиновидной кости.
Через сухожильное кольцо проходит зрительный нерв, глазная артерия, отводящий
нерв, верхние и нижние ветви глазодвигательного нерва, а также носоресничные ветви глазного нерва (рис. 2.8.6, 2.8.7).
Необходимо более подробно остановится на
ходе мышц.
Верхняя прямая мышца (т. rectus superior
oculi) начинается у верхней части сухожильного кольца сверху и латеральней зрительного отверстия и влагалища зрительного нерва.
Ниже располагается сухожилие леватора верхнего века, сливающееся с сухожилием внутренней и наружной прямых мышц (рис. 2.6.1,
2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
При прохождении кпереди и латерально ниже леватора под углом в 23—25° относительно передне-задней оси глазного яблока мышца
прободает тенонову капсулу и присоединяется
к склере в 7,7 мм позади лимба при помощи
сухожилия, длина которого 5,8 мм. Линия прикрепления к склере располагается косо, а ее
длина равна 10,8 мм.
Верхняя прямая мышца имеет длину порядка 42 мм и ширину 9 мм. Выше мышцы лежит
леватор и лобный нерв, отделяющие мышцу
от крыши глазницы, а снизу мышца отделена
жировой клетчаткой, в которой располагаются
глазная артерия, носоресничный нерв и артерия. Сухожилие верхней косой мышцы прохо-
Наружные мышцы глаза
12
13
Рис. 2.8.6. Верхушка
глазницы. Верхне- и
нижнеглазничная щели:
/ — верхняя глазная вена; 2 — отводящий нерв (VI); 3 — глазодвигательный нерв (III) (верхняя ветвь); 4 — слезный нерв; 5 —
лобный нерв; 6 — блоковый нерв (IV); 7 — носоресничный'нерв
(VK Я —зрительный нерв; 9 — глазная артерия; 10— глазодвигательный нерв ( I I I ) (нижняя ветвь); // — верхнечелюстной нерв (V); /2 —крылонебный нерв (V); 13 — крыловидный
нерв (V); 14 — нижняя глазная вена. НП — наружная прямая
мышца; ВП — верхняя прямая мышца; Л — леватор верхнего
века; ВнП — внутренняя прямая мышца; НжП — нижняя прямая
мышца
Рис. 2.8.7. Структуры вершины глазницы (глазодвигательное отверстие) (по Reeh et al., 1981):
1 — верхнеглазничное сухожилие Локвуда; 2 — глазодвигательный нерв {2' и 2" — верхяя и нижняя ветви); 3 — нижнеглазничное сухожилие Цинна; 4 — объединение твердомозговой стенки
пещеристой пазухи с верхнеглазничной связкой; 5 — носоресничный нерв; 6 — отводящий нерв; 7— леватор верхнего века;
8~ верхняя прямая мышца; 9 — наружная прямая мышца; 10 —
глазная артерия
141
дит между верхней прямой мышцей и глазным
яблоком.
Снаружи между верхней и наружной прямыми мышцами располагается слезная артерия
и нерв.
С медиальной стороны между верхней прямой, внутренней прямой и нижней косой мышцами лежит глазная артерия и носоресничный
нерв.
Перечисленные мышцы соединяются между
собой при помощи многочисленных соединительнотканных фасциальных тяжей. Фасциальные тяжи между верхней прямой мышцей
и леватором верхнего века ограничивают движение одной мышцы относительно другой.
По мере продвижения вперед связь верхней
прямой мышцы с крышей глазницы исчезает и
появляются тяжи между нею и наружной прямой мышцей. В конечном счете, леватор верхнего века отделяется от крыши глазницы и
образует наружный апоневроз. Небольшой по
размерам внутренний (медиальный) апоневроз
прикрепляется к верхней косой мышце.
Наружная прямая мышца (т. rectus late-ralis
oculi) берет свое начало вместе с комплексом
мышц (нижняя и внутренняя прямые мышцы),
начинающихся снизу и медиально у верхушки
глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
Наружная прямая мышца присоединена к
обеим частям кольцевидного сухожилия.
Длина мышцы примерно равна 48 мм, и она
длиннее, чем внутренняя прямая мышца. Сухожилие мышцы прикреплено к spina recti lateralis большого крыла клиновидной кости и
имеет U-образную форму.
Мышца сначала примыкает к наружной
стенке глазницы и отделена от нее лишь тонким слоем жировой клетчатки. В последующем
мышца направляется медиально, прободает тенонову капсулу и достигает склеры в 6,9 мм
позади роговицы.
Длина сухожилия мышцы равна 8,8 мм, а
длина линии прикрепления сухожилия —9,2 мм.
Поскольку сухожильная часть мышцы довольно
длинная, при проведении резекции мышцы вероятность кровотечения значительно меньше,
чем при резекции внутренней прямой мышцы^
отличающейся коротким сухожилием.
Необходимо отметить, что наружная прямая
мышца хорошо видна через тенонову капсулу и
через конъюнктиву.
У верхушки глазницы две головки наружной
прямой мышцы и остальной части сухожильного кольца прикрепляются к небольшому участку верхнеглазничной щели, часто называемому
глазодвигательным отверстием. В этой области сверху вниз лежат верхняя ветвь глазодвигательного нерва, носоресничный нерв, симпатическая ветвь от сплетения внутренней сонной
артерии, нижняя ветвь глазодвигательного нерва, глазные вены, а также отводящий нерв
(рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
142
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Выше верхней головки наружной прямой
мышцы (и, следовательно, выше циннова кольца) располагаются блоковый, лобный и слезный нервы, а также ветви слезной артерии и
верхняя глазная вена. Эти структуры не пересекают узкую часть вехненаружной части верхней глазничной щели, потому что она закрыта
плотной волокнистой тканью [ПО]. Проходят
они только выше циннова кольца. Ниже кольца
лежит нижняя глазная вена.
Выше наружной прямой мышцы располагаются слезная артерия и слезный нерв. Слезный
нерв примыкает к верхней поверхности мышцы
на всем ее протяжении, а артерия лежит только в передних двух третях мышцы.
Нижняя поверхность наружной прямой
мышцы лежит на дне глазницы. Спереди мышцы проходит сухожилие нижней косой мышцы.
С внутренней стороны мышцы около верхушки между наружной прямой мышцей и зрительным нервом лежат отводящий нерв, ресничный ганглий и глазная артерия. Между наружной прямой и нижней прямой мышцами глаза проходит нервный ствол, направляющийся
к нижней косой мышце.
С латеральной стороны мышца окутана жировой клетчаткой. Спереди между мышцей и
костной тканью глазницы лежит слезная железа.
Наружная прямая мышца соединяется с
окружающими структурами при помощи многочисленных септ. Так, между наружной прямой мышцей и мышцей Мюллера (покрытие
нижнеглазничной щели) обнаруживается соединительнотканная перегородка, простирающаяся вперед на большом протяжении. В задней части глазницы существуют аналогичные
связи между наружной прямой мышцей и нижней прямой мышцей. На протяжении всей
мышцы имеются довольно плотные тяжи, прикрепляющие мышцу к наружной стенке глазницы.
Спереди видны соединения между наружной
прямой мышцей и нижней косой. Отходят также тяжи к леватору верхнего века.
Нижняя прямая мышца (т. recti inferior
oculi) имеет длину порядка 40 мм и прикрепляется в 6,5 мм позади лимба. Начинается мышца
в сухожильном кольце. Длина сухожилия равняется 5,5 мм.
Нижняя прямая мышца в средней части
глазницы прикрепляется к дну глазницы при
помощи фасциальных тяжей. Обнаруживаются
также перегородки, соединяющие нижнюю прямую мышцу с наружной прямой, а также с
внутренней прямой мышцами. На уровне нижней косой мышцы влагалище нижней прямой
мышцы прикрепляется к нижней косой мышце
и участвует в образовании поддерживающей
связки Локвуда (рис. 2.8.8). В этой точке нижняя прямая и нижняя косая мышцы плотно
спаяны между собой.
Рис. 2.8.8. Нижняя прямая мышца правой глазницы
(по Reeh et al., 1981):
1 — нижняя поперечная связка Локвуда; 2 — нижняя касая мышца; 3 — глазодвигательный нерв, идущий к нижней косой мышце:
4—тенонова капсула; 5—капсулопальпебральная фасция, расщепленная на две пластинки, окружающие нижнюю косую мышцу; 6 — глазничная перегородка; 7 — место прикрепления латерального «рога» нижней поперечной связки к ретинакулуму глазницы; 8—медиальный «рог», прикрепляющийся к медиальному
ретинакулуму глазницы; 9 — нижний конец рассеченного слезного мешка; 10 — поверхностно расположенная жировая капсула
нижней прямой мышцы
Внутренняя прямая мышца (v. rectus me-
dialis oculi) начинается в сухожильном кольце
и прилежит к внутренней стенке глазницы по
мере ее прохождения вперед (рис. 2.6.1, 2.6.2,
2.7.1, 2.7.2).
Внутренняя прямая мышца является самой
большой и мощной наружной мышцей глаза.
Она прикрепляется на большом протяжении к
внутренней и нижней частям зрительного отверстия при помощи общего сухожилия и влагалища зрительного нерва. Длина мышцы порядка 40 мм.
К глазу внутренняя прямая мышца прикрепляется в 5,5 мм позади лимба. Длина сухожилия равна 3,7 мм. Протяженность линии прикрепления равна 10,3 мм. При этом она располагается прямо и поперек горизонтального
сечения. При эндокринном экзофтальме сухожилие внутренней прямой мышцы можно увидеть через конъюнктиву.
Поскольку сухожильная часть мышцы довольно короткая (около 4 мм) при резекции
этой части мышцы нередко удаляется и интенсивно васкуляризованная мышечная ткань.
Именно по этой причине резекция мышцы
обычно сопровождается довольно значительным кровотечением.
Сверху, над внутренней прямой мышцей,
проходит верхняя косая мышца, а между двумя
мышцами располагаются глазная артерия, решетчатая ветвь глазной артерии, решетчатый
и подблоковый нервы. С внутренней стороны
мышцы лежит прослойка жировой клетчатки
и глазничная пластинка решетчатой пазухи.
Снаружи мышца окутана жировой клетчаткой,
Наружные мышцы глаза
располагающейся между ней и зрительным
нервом.
В задней своей части внутренняя прямая
мышца фиксирована к крыше и дну глазницы, а
также к мышце Мюллера. Существуют также и
волокнистые связи с верхней и нижней прямыми мышцами.
В передних отделах мышца отдает многочисленные соединительнотканные тяжи к внутренней стенке глазницы. Эти тяжи прикрепляются
также к внутренней части апоневроза леватора
верхнего века.
Нижняя косая мышца (v. obliquus inferior
oculi) является единственной наружной мышцей глаза, берущей свое начало в передней
части глазницы. Она имеет самое короткое сухожилие при прикреплении к глазу. Некоторые
мышечные волокна прикрепляются непосредственно к склере.
Округлое сухожилие присоединено к небольшому углублению на глазничной пластинке
верхней челюсти немного позади глазничного
края и всегда снаружи отверстия носо-слезного
протока. Небольшое количество мышечных волокон может охватывать слезный мешок.
Мышца проходит кзади и наружу под углом
45° относительно передне-задней плоскости,
почти параллельно расположению сухожилия
верхней косой мышцы, между нижней прямой
мышцей и дном глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2,
2.7.1, 2.7.2).
Около наружной прямой мышцы нижняя косая мышца присоединяется к нижнему заднебоковому квадранту глазного яблока значительно ниже горизонтального сечения глаза. Линия
прикрепления располагается косо. Длина ее
составляет 9,4 мм.
Задний, или носовой, конец линии прикрепления мышцы лежит приблизительно в 5 мм
от зрительного нерва и соответствует месту
проекции желтого пятна (в 2,2 мм от него).
Передний, или височный, конец находится
примерно в месте прикрепления нижнего конца
наружной прямой мышцы.
Угол, образованный между верхней и нижней косыми мышцами с вертикальной переднезадней плоскостью, равен 45°.
Нижняя поверхность нижней косой мышцы находится в контакте с надкостницей дна
глазницы, которой она иногда отдает волокнистые тяжи. Снаружи мышца отделена от стенки
глазницы жировой клетчаткой. Сверху мышца
контактирует с клетчаткой и нижней прямой
мышцей.
Сопровождающая нижнюю косую мышцу
соединительная ткань смешивается с соединительной тканью нижней прямой мышцы. При
этом образуется связка Локвуда (рис. 2.8.8).
Существует также связь между нижней косой,
наружной и внутренней прямыми мышцами.
Иннервация нижней косой мышцы осуществляется глазодвигательным нервом, который
143
проникает мышцу приблизительно в 15 мм от
места прикрепления мышцы к склере. Нерв
довольно плотный и ограничивает подвижность
мышцы, подтягивая ее кпереди. По этой причине, прежде чем рассечь мышцу в месте ее проникновения в тенонову капсулу, необходимо
отсечь нерв, иначе мышца уйдет глубоко в
глазницу.
Верхняя косая мышца (т. obliquus superior
oculi) является самой длинной и самой тонкой
мышцей. Начинается она у зрительного отверстия (несколько сверху и медиально) узким сухожилием, которое частично объединяется с
сухожилием леватора верхнего века. Мышца
проходит вперед между крышей и внутренней
стенкой глазницы к блоку (рис. 2.6.1, 2.6.2,
2.7.1, 2.7.2). После блока она разворачивается
кзади и кнаружи под углом 55° (блоковый
угол), прободает тенонову капсулу, спускается
слегка вниз к верхней прямой мышце и прикрепляется к глазному яблоку в задне-верхнем
квадранте. Линия прикрепления имеет длину
10,7 мм. Она выпукла кзади и кнаружи. Передний конец сухожилия находится в той же самой
плоскости, что и височный конец верхней прямой мышцы и образует с передне-задней плоскостью угол, равный 45°.
Блок представляет собой петлю, состоящую
из волокнистого хряща и покрытую соединительной тканью (рис. 2.8.9). Присоединяется он
к блоковой ямке, расположенной на нижней
поверхности лобной кости в нескольких миллиметрах позади края глазницы.
В настоящее время подробно описаны структура блока и особенности движения в нем сухожилия верхней косой мышцы [100]. Блок имеет
Рис. 2.8.9. Схема структурной организации блока
(по Helveston et al., 1982):
1 — волокна блока; 2 — хрящ; 3 — бурсоподобная структура;
4 — интенсивно васкуляризованная ткань с небольшим количеством волокон; 5 — плотная фиброзная ткань; б — кость
144
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА
форму седла, вогнутая средняя поверхность которого направлена в сторону блоковой ямки.
Длинная ось седла располагается в передне-задней плоскости. Длина блока равна 5,5 мм, высота — 4 мм, а глубина — 4 мм.
Часть сухожилия мышцы, расположенная в
блоке, имеет ширину 1,5 мм. Окружен блок
свободной фиброваскулярнои тканью толщиной
0,5 мм. Отделена эта ткань от блока бурсоподобным пространством, выстланным уплощенными соединительнотканными клетками. Интенсивная васкуляризация блока обеспечивает его
быструю регенерацию после повреждения. Весь
блок окружен толстым приращенным к внутренней стенке глазницы влагалищем.
Helveston et al. [100] вычислили, что амплитуда движения сухожильной вставки при максимальном поднятии глаза (40°) равняется
16 мм (рис. 2.8.10).
При описании строения наружных мышц
глаза нельзя не остановиться на мышечных
«шкивах», имеющих большое значение в движении глаза. Совсем недавно было признано, что
прямые мышцы проходят через «манжеты» со-
40° вниз
Первичное
положение
40° вверх
Взгляд вниз
при аддукции
Рис. 2.8.10. Изменение относительного положения сухожилия верхней косой мышцы при взгляде вверх и вниз
во время аддукции (по Helveston et al., 1982)
единительнои ткани или «шкивы», расположенные вблизи экватора глаза. Эти образования
стабилизируют положение прямых мышц относительно глазницы при движениях глаза. Их
протяженность равняется примерно 13—19 мм.
«Шкивы» содержат большое количество
коллагеновых и эластических волокон. Они выравнивают мышцу и больше всего развиты вокруг горизонтальных прямых мышц и особенно
внутренней прямой. Стабилизируются «шкивы»
фиброзно-мышечными перегородками, простирающимися от «шкивов» в смежные фасции,
тенонову капсулу и к глазничной стенке.
«Шкив» внутренней прямой мышцы состоит
из полного коллагенового кольца, окружающего мышцу вблизи экватора. Он содержит гладкую мышцу.
2.8.2. Соединительная ткань
глазницы и ее связь с
мышцами
Ткани орбиты исключительно важны в функционировании наружных мышц глаза. К соединительнотканным образованиям глазницы относят влагалище глазного яблока (тенонова капсула; fascia bulbi) [243] и систему соединительнотканных перегородок глазницы. Наиболее
точное описание этих образований приведено
Витналлом [265, 266]. Частично описание этих
образований приведено выше (см. первый и
третий разделы этой главы). Мы напомним эти
сведения и несколько уточним их.
Тенонова капсула (рис. 2.3.7, 2.1.12—2.1.15)
представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, полностью окружающую глазное яблоко от переднего его края до зрительного нерва. При этом образуется потенциальное
пространство между капсулой и глазом, свободное от каких-либо соединительнотканнных
тяжей, способных ограничить движение глаза.
Только в заднем своем отделе выявляются нежные соединительнотканные волокна между теноновой капсулой и склерой. Образованное теноновой капсулой эписклеральное пространство не выстлано эндотелием.
Глазное яблоко может вращаться в теноновом пространстве только в определенных
пределах. Движения глаза большой амплитуды
приводят к одновременному смещению и глазного яблока и теноновой капсулы. При этом
смещается и расположенная позади глаза жировая клетчатка.
Тенонова капсула приращена к глазу по
краям и в месте прохождения наружных мышц
глаза. Передняя треть теноновой капсулы располагается впереди точек прикрепления наружных мышц глаза. В этой области она тонкая и
прикрепляется к глазному яблоку по корнеосклеральному краю. К ее наружной поверхности прилежит легко отделяющаяся бульварная
конъюнктива. Задняя часть теноновой капсулы
Наружные мышцы глаза
плотно сращена с жировой клетчаткой и соединительнотканными образованиями глазницы.
Через тенонову капсулу в глазное яблоко
проникает зрительный нерв, проходят наружные
мышцы глаза, кровеносные сосуды и нервы.
Вблизи зрительного нерва капсула пронизана многочисленными стволами задних ресничных артерий и нервов. Это происходит всего
в нескольких миллиметрах от зрительного нерва. Тенонова капсула не продолжается на зрительный нерв в виде оболочки.
Прямые мышцы глаза прободают тенонову
капсулу впереди экватора. При этом соединительнотканная мышечная оболочка приобретает втулкоподобную форму. Длина интракапсулярной части прямых мышц колеблется от 7 до
10 мм. Каждая мышца от места проникновения
в тенонову капсулу до места их прикрепления
к склере отдает многочисленные фасциальные
тяжи, идущие от поверхности мышц к теноновой капсуле, формируя серпоподобные складки
[92]. Маленькие пучки волокон между нижней
поверхностью мышцы и склеры обнаруживаются только позади места прикрепления мышцы.
Вне теноновой капсулы мышцы покрыты
очень тонкими влагалищами, которые становятся толще по мере приближения к теноновой
капсуле.
От мышц, по мере прохождения в глазнице, отделяются поперечно расположенные пучки коллагеновых волокон, соединяющих смежные мышцы. Называются они межмышечными
мембранами. Межмышечные мембраны коротки и не распространяются на большом протяжении.
От влагалищ внутренней и наружной прямых мышц с их наружной стороны отделяются
соединительнотканные тяжи, известные как
«сторожевые» связки (рис. 2.1.12—2.1.15,
2.8.11). Эти связки направляются кпереди и
прикрепляются к бугорку на скуловой кости
(наружная прямая мышца) и к слезной кости
позади слезного гребня (внутренняя прямая
мышца). Основной функцией «сторожевых»
связок является ограничение подвижности глазного яблока в случаях возможных «максимальных» его смещений. Разрыв «сторожевых» связок приводит к увеличению амплитуды движений глаза, а их фиброз, наоборот, ограничению.
Тенонова капсула предохраняет глаз от окружающей его жировой клетчатки. Иногда в
процессе операции тенонова капсула разрушается. При этом жировая клетчатка проникает к поверхности глаза, в результате чего
возможно развитие спаек, ограничивающих движение глаза.
Влагалище верхней прямой мышцы объединяется с влагалищем леватора верхнего века.
Такая связь, в какой-то мере, обеспечивает синергизм действия этих двух мышц. Этим можно
объяснить явный или «ложный» птоз, сопровождающий гипотропию.
145
15
10
17
17
f/ft?
Рис. 2.8.11. Схема горизонтального среза глаза и окружающих его структур:
/ — зрительный нерв; 2— внутренняя прямая мышца; 3— наружная прямая мышца; 4— мышца Горнера; 5, б — фасция глаза; 7 — латеральная «сторожевая» связка; 5 — апоневроз леватора верхнего века; 9—глазничная перегородка; 10—верхнее
углубление; // — углубление для слезной железы; 12 — медиальная капсулопальпебральная мышца; 13 — бульварная конъюнктива; 14 — слезное мясцо; /5 — медиальная связка века;
16 — слезный мешок; 17 — надкостница
От нижней прямой мышцы отделяются соединительнотканные тяжи, направляющиеся
вперед выше нижней косой мышцы и вплетающиеся в соединительную ткань, расположенную между тарзальной пластинкой нижнего века и круговой мышцей глаза. Эта связь обеспечивает опущение века при взгляде книзу.
Именно наличием подобной механической связи
можно объяснить изменение ширины глазной
щели после оперативного вмешательства на
нижней прямой мышце. Резекция этой мышцы
приводит к поднятию нижнего века и сужению
глазной щели, а рецессия мышцы расширяет
глазную щель, опуская веко.
Каждая прямая мышца глаза также посылает соединительнотканные тяжи в направлении
свода конъюнктивы. Во время движения глаза
эти тяжи предотвращают передвижение конъюнктивы по роговой оболочке [119].
Структурной организацией соединительной
ткани глазницы длительное время пренебрегали. Благодаря работам Koornneef, изучавшего толстые серийные гистологические срезы
глазницы [139], получены новые сведения, имеющие большое практическое значение [134—
139]. Им выявлена довольно сложная структурная организация различных отделов глазницы.
Показано, что пространство, расположенное
впереди и позади глаза выполнено жировой
клетчаткой, разделенной на дольки соединительнотканными перегородками. Толщина перегородок равна примерно 0,3 мм. Именно эти
перегородки разделяют глазницу на отделы.
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
146
В переднем отделе глазницы перегородки отходят от глазного яблока в виде лучей и присоединяются к периорбите, теноновой капсуле и
межмышечным мембранам (рис. 2.8.12, 2.8.13).
Перегородки имеют строение плотной неоформленной соединительной ткани. В части их
обнаруживаются гладкомышечные клетки.
Для каждой мышцы существует система
тяжей, простирающихся между надкостницей,
мышцами и кровеносными сосудами большого
калибра. Необходимо отметить, что к этой системе соединительнотканных перегородок относятся также «гамакоподобная» связка, поддерживающая верхнюю глазничную вену, «сто-
рожевые» связки и связка Локвуда. Связка
Локвуда представляет собой волокнистые тяжи, берущие свое начало из влагалища нижней
прямой мышцы и направляющиеся к окружающим перегородкам глазницы. При этом образуется своеобразный «гамак», поддерживающий глазное яблоко снизу.
Основной функцией соединительной ткани
глазницы является строгая фиксация пространственного положения наружных мышц глаза и
ограничение их смещения при движениях глаза.
Следовательно, соединительная ткань играет
определенную роль в точности глазных движений.
16
-15
-■■з'
Рис. 2.8.12. Распределение соединительнотканных образований и мышц в глазнице (гистологические срезы,
проходящие через всю глазницу) (Koornneef, 1977):
а — срез проходит в 1,4 мм позади задней поверхности глаза (/—зрительный нерв; 2— верхняя глазная вена; 3 — леватор верхнего века; 4— верхняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца; 6 — нижняя прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца;
8— верхняя косая мышца; 9 — жировая клетчатка; 10 — нижнеглазничная артерия и нерв; // — мышца Мюллера; * — соединительная ткань (септы)); б — срез проходит в 5,8 мм кпереди задней поверхности глаза (/ — лобная кость; 2— скуловая кость;
3— верхняя челюсть; 4 — слезная кость; 5 — слезный мешок; 6 — круговая мышца глаза; 7 — лобный отросток верхней челюсти;
8— верхняя глазничная вена; 9 — нижняя глазничная вена; 10 — леватор верхнего века; // — внутренняя «сторожевая» связка; 12 — внутренняя прямая мышца; 13 — верхняя прямая мышца; 14 — наружная прямая мышца; 15 — нижняя прямая мышца;
16 — верхняя косая мышца; 17 — внутренняя прямая мышца; 18 — жировая клетчатка)
ВК
ВК
ВнП
J
ММ
а
ММ
5
В
г
Рис. 2.8.13. Схема распределения в глазнице соединительнотканных септ наружных мышц глаза:
а — срез проходит вблизи верхушки глазницы; б— срез проходит непосредственно позади заднего полюса глазного яблока; в — срез
проходит непосредственно впереди заднего полюса глаза; г — срез проходит в проекции экватора глазного яблока (ЛВВ — леватор верхнего века; ВП — верхняя прямая мышца; НП — наружная прямая мышца; НК—нижняя косая мышца; НжП — нижняя
прямая мышца; ММ — мышца Мюллера; ВнП — внутренняя прямая мышца; ВК — верхняя косая мышца; ЗН — зрительный нерв)
L
Наружные мышцы, глаза
2.8.3. Аномалии наружных мышц
глаза
В глазнице иногда обнаруживаются так называемые аномальные мышцы. К ним относятся:
1. Gracilis orbitis исходит из проксимальнодорсальной поверхности верхней косой мышцы.
Прикрепляется она к блоку или к окружающей
блок соединительной ткани. Эта мышца иннервируется блоковым нервом [266].
2. Добавочная мышца наружной прямой
мышцы иногда обнаруживается у обезьян. Иннервируется она отводящим нервом [219].
Иногда аномальные мышцы сопутствуют леватору верхнего века.
1. Мышца, напрягающая блок, отделяется
от внутренней поверхности леватора и прикреп
ляется к блоку или вблизи него.
2. Поперечная мышца глазницы (т. transversus orbitalis) располагается между внутрен
ней и наружной стенками глазницы и соединя
ется с леватором по пути своего следования.
Обе мышцы иннервируются верхней ветвью
глазодвигательного нерва [266].
2.8.4. Функциональная анатомия
наружных мышц глаза
Наружные мышцы глазного яблока в гистологическом отношении относятся к поперечнополосатым мышцам. Этим они принципиально
отличаются от гладких внутриглазных мышц
(дилятатор и сфинктер радужной оболочки и
ресничного тела).
Подробно структурная организация скелетной поперечнополосатой мышечной ткани приведена в 1-й главе. Мы рекомендуем читателю
обратиться к ней. Это значительно упростит
восприятие излагаемых в настоящем разделе
сведений.
Необходимо сразу подчеркнуть, что основной задачей раздела, посвященного функциональной анатомии наружных мышц глаза, является довольно подробное описание отличительных особенностей наружных мышц глаза.
Особенности микроскопического строения
наружных мышц глаза изучаются давно и интенсивно до сих пор. Полученные к настоящему
моменту данные довольно противоречивы. Это
связано как с наличием существенных межвидовых различий строения мышц, так и с возникающими сложностями при попытке сопоставления особенностей их структурной организации с функцией.
При микроскопическом исследовании сразу
обращает на себя внимание то, что они не
столь интенсивно оплетены плотной соединительной тканью, как другие скелетные мышцы.
При этом в соединительнотканной оболочке
обнаруживается много эластических волокон
147
[217, 253] и необычно большое количество
нервных стволов [76, 270]. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что в скелетных мышцах одно нервное волокно приходится на 100
и более мышечных волокон, а в наружных
мышцах глаза это отношение равняется приблизительно 1 : 5 — 1 : 1 0 [189; 190, 271].
Многие исследователи выявили и другие
различия. Волокна наружных мышц тоньше,
чем волокна скелетных мышц. Причем их толщина постепенно увеличивается, как в эмбриональном периоде, так и в постнатальной жизни
(табл. 2.8.3).
Т а б л и ц а 2.8.3. Средний диаметр мышечных волокон наружных мышц глаза человека
Возраст
Диаметр, мкм
Третий триместр беременности
Новорожденный
2,5—5,0
7,5—8,6 (2,0)
7,5 (4—11)
8,1 (1,9)
11,8 (2,9)
11,5 (6—19)
12,3 (3,8)
15 (9—23)
17,5
3 месяца
1 год
3 года
Взрослые
П р и м е ч а н и е . В скобках приведены вариации
толщины мышечных волокон.
Время сокращения мышечных волокон наружных мышц глаза значительно короче, чем
сокращения скелетной мышцы, а амплитуда
сокращения незначительная, на что обратил
внимание еще в 1904 г. Schiefferdecker [217].
Для наружных мышц глаза характерно наличие так называемых «тонических» волокон,
которые в скелетных мышцах вообще не обнаруживаются. Близкие по строению волокна
выявляются лишь в мышце, напрягающей барабанную перепонку человека, и скелетной
мускулатуре амфибий и птиц. Иннервируются
такие волокна многочисленными нервными
окончаниями, беспорядочно распределенными
по всей поверхности мышцы.
Отличаются мышцы глаза и тем, что в отличие от скелетных мышц длина их мышечных
волокон различная. Некоторые волокна короче
длины всей мышцы [10, 50, 82, 105, 148, 179—
181, 259].
Расположение мышечных волокон мышц
глаза менее плотное. Именно по этой причине
на поперечном срезе мышечные волокна мышц
глаза округлые, а скелетной мышцы в виде
многогранников.
Благодаря исследованиям Kato [127] впервые было установлено, что, в отличие от скелетных мышц, в наружных мышцах глаза четко
различаются две зоны. Если на момент рождения диаметр мышечных волокон одинаков, то
с возрастом волокна, обращенные в сторону
орбиты, становятся тоньше, а волокна, обра-
148
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
отличающиеся небольшим количеством ядер
и слабо выраженной саркоплазмой [43].
Thulin [248] обнаружил, что мышечные волокна с обильной саркоплазмой («темные» волокна) отличались регулярным расположением
миофибрилл. В связи с этим такие волокна он
назвал fibrillenstruktur. «Светлые» волокна, наоборот, отличались неправильным расположением миофибрилл и получили название feiderstruktur. Эти немецкие термины трудно перевести на другие языки. По этой причине они
используются до сих пор в англо-американской
и французской литературе в немецкой транскрипции. Эта светооптическая классификация
и в настоящее врямя является классификационной основой разделения волокон наружных
мышц глаза на два типа.
Не только характером расположения микрофибрилл отличаются эти два типа волокон.
Существенные различия выявляются и при
анализе структуры миофибрилл, внутриклеточной организации, типе иннервации и др.
(табл. 2.8.4).
С целью классификации волокон наружных
мышц глаза, помимо светооптических различий
мышечных волокон, были использованы и другие методы — электронная микроскопия, гистохимия, иммуногистохимия.
Довольно четкие критерии выявлены при
использованиии электронной микроскопии [25,
38—41; 51, 157—170]. Наиболее надежные
ультраструктурные критерии дифференциации
волокон — учет размера и расположения миофибрилл, размер, количество и локализация
митохондрий, степень развития саркоплазматической сети и Т-трубочек [50, 96, 165, 179].
Мышечные клетки наружных мышц глаза
возможно классифицировать и на основании их
гистохимических особенностей [15, 31, 54, 55,
69, 70, 182, 184, 202, 237, 275, 276]. Гистохимический профиль мышечных волокон отражает
особенности метаболизма и коррелирует с типом их сокращения.
Первоначально мышечные волокна классифицировали по их цвету («красные» и «белые»)
[79]. Dubowitz и Pearse [54, 55] обнаружили
при исследовании скелетных мышц, что цвет
мышечных волокон связан с различной активностью в них фосфорилазы и окислительных
20 ферментов, а также концентрации миоглобина.
На основании гистохимического профиля
также можно четко выделить два типа волокон.
Волокна малого диаметра отличаются высокой
Рис. 2.8.14. Схема ультраструктурных особенностей
активностью митохондриальных окислительных
наружных мышц глаза человека (по Martinez et al.,
1976):
ферментов и фосфорилазы, а в волокнах большого диаметра активность ферментов низкая.
1— мультивезикулярные структуры; 2— включение, располоПервый тип волокон, таким образом, в энергеженное под сарколеммой; 3 — тельце Хирано; 4 — пластинчатое
тело; 5 — капли липидов; 6 — гранулы гликогена; 7 — митохондтическом обмене использует цикл Кребса, а
рия; 8— Т-система; 9 — волокнистые палочки; 10— сарколемма;
второй — гликолиз.
// — базальная мембрана; 12— лептофибриллы; 13— внутриПоследующие исследования выявили сущемышечный нерв; 14 — немиелинизированное нервное волокно;
/5 — миелинизированное нервное волокно; 16 — шванновская
ствование
различий в активности миозин-адеклетка; 17 — тельце Люзе; 18 — коллагеновое волокно; 19 — канозин-трансферазы [275], дифосфоридин-нукпилляр; 20 — клетка сателлит
щенные в сторону глазного яблока — толще
[198, 199, 217]. Именно по этой причине эти
участки мышц были названы «орбитальной»
и «глазной» зонами. Диаметр волокон «орбитальной» зоны колеблется между 5 и 15 мкм,
в то время как диаметр «глазных» волокон
10—40 мкм. В пределах этих зон были идентифицированы различные подтипы мышечных
волокон, отличающихся структурой, обменом
веществ и сократимостью [150].
Каждое мышечное волокно наружных мышц
глаза состоит из сарколеммы, окружающей зернистую саркоплазму, содержащую многочисленные миофибрил»пы диаметром 1—2 мкм.
В целом строение мышечного волокна наружных мышц глаза соответствует строению волокна скелетной мышцы, подробно описанному
в 1-й главе, но выявляются и различия, приведенные на рис. 2.8.14.
Самые ранние исследования выявили в наружных мышцы глаза как «темные» волокна,
содержащие большое количество ядер и обильную саркоплазму, так и «светлые» волокна,
Наружные мышцы глаза
149
Т а б л и ц а 2.8.4. Структурные различия fibrillenstruktur и feiderstruktur волокон наружных мышц глаза
Fibrillenstruktur
Feiderstruktur
Быстрые
Хорошо дифференцированные
Обильная
Хорошо выражен
Регулярная
Прямая
Хорошо выражена
Расположены по периферии
Миофибриллы
Саркоплазма
Саркомер
Т-система
Z-линия
М-линия
Ядра
Иннервация
Нейромышечные соединения
Синаптические пузырьки
Ацетилхолин
М е д л е н н ы е («тонические»)
Плохо дифференцированные
Скудная Плохо выражен
Отсутствует или аберрантная
Зигзагоподобная Отсутствует
Расположены центрально или эксцентрично
Небольшое количество волокон
«Гроздеподобные» Гранул
ярные/агранулярные Хороший
ответ
Обильная миелинизированными волокнами
Плоские (одиночные) Агранулярные
Плохой ответ
леотид дегидразы и других ферментов [13, 14,
54, 55, 95, 109, 165, 181, 180, 196—199, 258,
275] (см. табл. 2.8.5)
Значение в классификации волокон имеет
также учет активности специфического фермента поперечнополосатой мышечной ткани,
Т а б л и ц а 2.8.5. Гистохимический профиль различного типа волокон наружных мышц глаза (по R. F. Spencer,
J. D. Porter, 1988 [230])
«Орбитальная» зона
Тип волокон
1
«Глазная» зона
2
3
4
6
5
Трехцветные методы окраНежное
шивания
Грубое
Грубое
Гранулярное
Нежное
19,3+3,3
Средний диаметр, мкм
24,8+3,8
27,2+4,7
34,5+4,6
46,7+6,2
80
20
33
25
32
Процентное содержание
Миозин АТФ-аза рН 9,4
+++
+++
+++
+++
Миозин АТФ-аза рН 4,6
+/+++
+/+/+/ММ
Сукцинатдегидрогеназа
+++/1 1 1 1
++
++
+-нНикотонамид аденин нуклеотид дегидрогеназаММ
тетразолиум редуктаза
-Н-+
+-Н++
++
Лактат дегидрогеназа
1 11 1
++/+++
++
++
Менадион-связанная альфа-глицерофосфатдеММ
гидрогеназа
++/+++
+
+++
-нСудан черный
++/+++
+
++
++
-н-+
ШИФФ-реакция
++/+++
+/++
+
+
Фосфорилаза
++/+-Н+
+++
+
+
Жировой красный О
++/+++
+
+++
+
-нI|II
Щелочная фосфатаза
++
+++
+
-нФокальная
Диффузная
Ацетилхолинэстераза
Фокальная
Фокальная
Фокальная
П р и м е ч а н и е . +/------ очень слабая реакция; -\
-Н ---- средняя; +-Н ---- высокая;
высокая. ------------------------------ слабая;
юкая.
Нежное
35,7+4,1
10
+/ММ
+
+
+
+
+
+/+
+
+
Диффузная
— очень
Т а б л и ц а 2.8.6. Особенности «орбитальной» и «глазной» зон мышечных волокон млекопитающих
(по S.Sartore, P. Mascarello, A. Rowlerso et al., 1987 [215])
Признак
Активность сукцинатдегидрогеназы Размер
волокон
Щелочная АТФ-аза
«Орбитальная» зона
«Глазная» зона
Незрелые быстро
сокращающиеся
«Тонические»
Медленно сокращающиеся
Специфические Медленно сокрабыстро
щающиеся
сокращающиеся
Высокая От
маленьких до
больших
Высокая От
маленьких до
больших
Высокая От
маленьких до
больших
Низкая От
маленьких до
больших
++
+
++
Низкая
Большие
Г л .Kin 2. ГААЛ1МЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
1.-)()
Окончание табл. 2.8.6
■Орпитн ч ь н а н
Признак
11езр(мые быстро
«Тонические»
сокращающиеся
Кислая ЛТФ-аза
Антитела медленного
миозина
Антитела тонического
миозина
Антитела эмбрионального миозина
Антитела быстрого
миозина
Гистохимически эквивалентны скелетным волокнам
(АТФ)
«Глазная» зона
.инш
Медленно сокра-
Специфические
Медленно сокра-
щающиеся
быстро
сокращающиеся
щающиеся
-/+
++
++
________
++
_
+
++
—
-Н-
—
++
—
—
—
++
—
—
—
—
++
—
—
++
—
I
II
I
и
а именно АТФ-азы. Ферментативной активностью обладает сам белок миозин. Наибольшую
АТФазную активность миозины различной изоформы могут проявлять в кислой или щелочной
среде. Именно это свойство применяют в дифференциации различных типов мышечных волокон наружных мышц глаза (табл. 2.8.5, 2.8.6)
(рис. 2.8.15, см. цв. вкл.).
Большинство исследователей на основе гистохимических различий между мышечными волокнами выделяют до 6 типов волокон [13, 198,
199, 109, 230] (табл. 2.8.5).
Современные классификации мышечных волокон являются комплексными и основаны на
одновременном учете данных различных методов. На одной из них мы остановимся.
2.8.5. Классификация волокон
наружных мышц глаза
Asmussen et al., [13], Spencer, Porter [229,
230], Porter et al. [190] создали довольно четкую классификацию мышечных волокон наружных мышц глаза. В ней использованы морфологические (включая ультраструктурные) и гистохимические различия между мышечными волокнами. При этом наиболее существенны различия между волокнами, расположенными в
«орбитальной» или «глазной» зонах. Именно
эту классификацию мы и приводим подробно
в табл. 2.8.5.
«Орбитальная» зона. В «орбитальной» зоне
различают 2 типа волокон.
Волокна 1-го типа. В «орбитальной» зоне
преобладают небольшого диаметра мышечные
волокна (80%). Эти волокна обладают обильной саркоплазматической сетью, развитой Тсистемой. Миофибриллы располагаются строго
организованным образом (fibrillenstruktur), и
в них выявляются многочисленные собранные
в группы митохондрии. Отдельные волокна
окружены густой сетью капилляров.
При гистохимическом исследовании выявляется, что волокна 1-го типа богаты окислительными ферментами, но при этом способны и к
анаэробному обмену веществ. Наиболее близки эти волокна к скелетным волокнам типа II.
Необходимо отметить, что состав изоформ
миозина изменяется по длине волокна. Так, в
средней части мышцы преобладает «быстрый»
миозин, а в других участках мышцы обнаруживаются сразу несколько различных типов миозина. К таковым относятся миозин, характерный для волокон типа ПА скелетной мышцы,
зародышевый миозин и миозин, определяемый
только в наружной мышце глаза [114].
Тем не менее обнаруживаются и отличия от
скелетных волокон типа НА. Волокна 1-го типа
наружных мышц глаза характеризуются высокой степенью выносливости. Обладают они и
уникальным, свойственным только им, миозином. Кроме того, каждое мышечное волокно
иннервируется отдельным нервным окончанием, образующим сложные двигательные бляшки, буквально окружающие мышечные волокна.
Насыщены эти волокна «спиральными» чувствительными окончаниями [211].
Волокна 2-го типа. В «орбитальной» зоне
выявляются волокна 2-го типа, относящиеся
к медленным волокнам. Характер сокращения
волокна 2-го типа напоминает сокращение тонических волокон земноводных.
Волокна 2-го типа составляют около 20%
всех волокон «орбитальной» зоны. Они отличаются высокой активностью миозин-АТФ-азы
в кислой среде и менее выраженной активностью в щелочной среде. В этих волокнах миофибриллы распределены неравномерно (feiderstruktur) и напоминают быстрые волокна скелетных мышц (тип ПС).
Хотя миофибриллы 2-го типа иннервируются
многочисленными нервными волокнами, они
способны к быстрым сокращениям в центральных участках мышцы и характеризуются низкой
Наружные мышцы г.хала
скоростью сокращения в дистальных отделах
мышцы [114]. Это обеспечивается структурными различиями, выявляемыми по длине мышцы.
«Глазная» зона. В «глазной» зоне существует три типа волокон. Все они относятся к
быстрым волокнам и подобны скелетным волокнам типа II.
Волокна 3-го типа. Мышечные волокна
этого типа относятся к «красным» волокнам.
Иннервируются они отдельным нервным волокном. Количество подобных волокон достигает
30% всех волокон «глазной» зоны.
Для волокон 3-го типа характерно проявление высокой активности окислительных ферментов. Выражен также гликолитеческий обмен. По этим характеристикам волокна 3-го
типа можно отности к выносливым волокнам.
По всей длине волокна определяется только
одна изоформа миозина, напоминающая миозин
скелетного волокна типа ПА.
Волокна 4-го типа иннервируются отдельным нервным волокном и составляют до 25%
волокон «глазного» слоя.
В соответствии с ультраструктурными характеристиками и активностью АТФ-азы эти волокна относятся к быстрым волокнам. Миозин
напоминает миозин скелетных волокон типа ИВ.
Волокна 4-го типа проявляют умеренную
активность окислительно-восстановительных и
аэробных ферментов. Саркоплазма волокон насыщена мелкими митохондриями.
Волокна 5-го типа иннервируются отдельным нервным волокном и составляют 30%>
волокон «глазной» зоны наружных мышц. Напоминают они склетные волокна типа ИВ. Волокна проявляют низкую активность окислительных ферментов. При этом хорошо выражен анаэробный метаболизм. Активность миозин-АТФ-азы характерна для быстрых волокон.
Между миофибриллами располагаются мелкие
митохондрии.
Приведенные структурно-функциональные
особенности этих волокон свидетельствуют о
возможности их отнесения к быстрым волокнам с невысокой выносливостью.
Волокна 6-го типа относятся к медленным
и напоминают тонические волокна амфибий.
Составляют они 10% волокон «глазной» зоны.
Ультраструктурно выявлено, что они относятся
к «Ге1с1ег5{гик1иг»-волокнам с очень большим
диаметром миофибрилл. Волокна 6-го типа иннервируются многочисленными «гроздеподобными» нервными окончаниями, равномерно распределенными по всей длине мышцы.
Отличаются эти миофиламенты и наличием
различных изоформ миозина. Для них характерен миозин, свойственный медленным волокнам
(тип 1), а также альфа-миозин сердечной мышцы [187].
Существеное уточнение классификации мышечных волокон наружных мышц глаза, как
уже можно было заметить, произошло в ре-
151
зультате применения иммунопктохимических
методов, позволяющих определять различные
изоформы миозина [23, 190, 215, 190].
На основании проведенных исследований выявлено десять изоформ тяжелого миозина. Каждая форма отличается сократимостью, а их синтез контролируется различными генами [268].
Классификация мышечных волокон, основанная на наличии в них различных подтипов миозина Rowlerson [206], приведена в табл. 2.8.4.
Мы кратко остановимся на ней.
«Орбитальная» зона. Много волокон орбитальной^ зоны содержат миозины зародышевого типа. Соотношение зародышевого миозина
снижается с возрастом, но он не исчезают полностью [268]. Маленький диаметр и менее организованную ультраструктуру этих волокон некоторые авторы связывают с незрелостью миофибрилл. Предполагают, что сохраняются незрелые миозины при пониженной нагрузке на
наружные мышцы глаза [215].
Использование антител против миозинов
медленных волокон позволяет выявить еще два
других типа волокон — медленные и «тонические» волокна.
«Глазная» зона. Большая часть волокон наружной мышцы глаза содержит миозин, обнаруживаемый только в наружных мышцах глаза.
Волокна отличаются активностью АТФ-азы, характерной для семейства быстрых миозинов.
При этом перекрестной реакции с миозинами
скелетной мышцы нет. Этот тип миозина преобладает в «глазной» переходной зоне, а также обнаруживается в волокнах «орбитальной» зоны.
Другой тип волокон «глазной» зоны, выявляемый особенностями изоформы миозина,
относится к медленным волокнам («тонические» волокна замноводных). Тем не менее эти
волокна иннервируются многочисленными нервными волокнами, а гистохимически и ультрастурктурно напоминают скелетные мышечные
волокна 1-го типа.
2.8.6. Особенности двигательной
иннервации различных типов
мышечных волокон
Иннервация быстрых волокон. Быстрые
волокна иннервируются ветвями одиночных
аксонов двигательных нервов. При этом иннервируется небольшое число мышечных волокон. Заканчиваются аксоны двигательной
бляшкой (нервно-мышечный синапс) [174, 277]
(рис. 2.8.16), по строению напоминающей двигательные бляшки скелетной мышцы. Синаптическая мембрана обладает многочисленными
складками, а терминальная часть аксонов насыщена синаптическими пузырьками, содержащими холинэстеразу [38, 39, 51, 244, 245].
Двигательные бляшки распределеляются в
области дистальной средней трети брюшка
мышцы шириной 1—2 мм [51].
152
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Рис. 2.8.16. Светооптические особенности двигательных нейромышечных соединений наружных мышц
глаза (по Cheng, 1963):
а — двигательная бляшка; б — «гроздевидные» нейромышечные
соединения; в — спиралевидное окончание
При морфометрическом исследовании диаметра аксонов двигательных нервов, подходящих к наружным мышам глаза, выявлено бимодальное распределение волокон с пиками в
области 5 мкм и 11 мкм. Аксоны большего
диаметра иннервируют быстрые волокна, а маленького диаметра иннервируют «тонические»
волокна.
Наружные мышцы глаза являются самыми
быстрыми в организме человека (например,
7,5—10 мс для внутренней прямой мышцы по
сравнению с 40 мс для gastrocnemius). Частота раздражения, необходимая для стимуляции слияния ответов мышцы, равняется 350—
450 Гц [146], а для gastrocnemius составляет
всего 100 Гц. Скорость восстановления наружных мышц глаза приблизительно в десять раз
выше [145, 146].
Иннервация «тонических» волокон. «Тонические» волокна иннервируются многочисленными «гроздевидными» окончаниями (рис. 2.8.17)
[23, 51, 104, 174, 244, 277]. Их двигательные
Рис. 2.8.17. Особенности двигательных нервных окончаний наружных мышц глаза (по Locket, 1978):
а — двигательное окончание в прямой мышце глаза (серебрение
по Бильшовскому); б — схема двигательных окончаний мышечного волокна малого диаметра; в—двигательное волокно мышечного волокна большого диаметра (/ — нервное волокно (миелиновая оболочка исчезает при вхождении волокна в мышцу);
2 — нервные окончания, оплетающие ядра мышечных волокон;
3 — поперечная исчерченность мышечного волокна)
волокна меньшего диаметра, чем диаметр нервных волокон, иннервирующих быстрые мышечные волокона. Выявляются и структурные отличия двигательных бляшек. Это, в первую
очередь, относится к строению синаптических
пузырьков. Синаптические пузырьки содержат
зернистое содержимое, напоминающее таковое
некоторых нервных окончаний вегетативной
нервной системы. Правда, необходимо отметить, что обнаруживаются и синаптические пузырьки обычного строения.
Еще одним отличием является то, что между
оболочкой нерва и сарколеммой нет базальной
мембраны, обнаруживаемой в мышечном веретене и окончаниях вегетативной системы [39].
«Гроздевидные» окончания «тонических»
волокон концентрируются преимущественно
в дистальной трети мышцы [38], образуя при
Наружные мышцы глаза
этом группы, расстояние между которыми
колеблется от 10 мкм до 2—3 мм. Mukuno
[168—170] описал шесть типов двигательных
бляшек, обнаруживаемых в наружных мышцах
глаза человека.
Нервная стимуляция «тонических» мышечных волокон приводит к медленному градуированному их сокращению [66]. Частота регенерации равняется 200 Гц. При стимуляции с
частотой 400 Гц скорость сокращения не увеличивается.
В отличие от быстрых волокон в «тонических» волокнах после возбуждения происходит
пассивное электротоническое распространение
деполяризации поперек поверхности волокон.
Потенциалы «гроздевидных» синапсов меньше,
чем потенциалы двигательных бляшек, что связывается с меньшим размером постсинаптической области и меньшим количеством высвобождаемого медиатора.
2.8.7. Сенсорный аппарат
наружных мышц глаза
Ранее предполагали, что чувствительные волокна, берущие свое начало в наружных мышцах глаза, проходят к центральной нервной
системе в составе глазодвигательного, блокового и отводящего нервов [251]. При этом они завершаются в нейронах ядра среднемозгового
пути тройничного нерва (п. mesencephalicus
п. trigemini). В настоящее время считают, что
в глазодвигательном нерве проходит незначительное количество центростремительных волокон [189, 191; 192]. Рассечение глазного
нерва обезьяны приводит к дегенерации лишь
0,9—2,7% аксонов нерва, идущих к нижней
косой мышце [207—213].
Ряд исследователей зарегистрировали сенсорные ответы у некоторых животных (овцы,
кролика) в дорзолатеральнои части тройничного
ганглия. При этом выявлена соматотопическая
153
зеркальная пространственная организация нервных ответов, соответствующая объемному расположению структур глазницы [152—154]. Эти
данные были подтверждены Porter, Guthrie,
Sparks [191] при исследовании кошек и обезьян.
Нейроны первого порядка заканчиваются
в чувствительных ядрах тройничного нерва, а
также и спинномозговых ядрах. Нейроны второго порядка проходят к покрышке и крыше, а
также к вентролатеральному ядру зрительного
бугра {п. uentrolateralis thalami).
Информацию эти волокна передают от следующих типов рецепторов наружных мышц глаза (рис. 2.8.18; табл. 2.8.5):
1. Мышечное веретено.
2. Сухожильные органы Гольджи.
3. Палисадоподобные окончания.
4. Спиральные нервные окончания.
Мышечное веретено. Строение мышечного
веретена скелетной мышцы описано в 1-й главе. Здесь мы лишь напомним о нем, а затем
остановимся на особенностях этих образований
в наружных мышцах глаза.
Мышечные веретена в наружных мышцах
глаза человека впервые описали Siernmerling
[1888] и Buzzard [32], но длительное время эти
наблюдения не подтверждались. Лишь благодаря работам Daniel [49], Cooper, Daniel [45,
46], эти рецепторы вновь обнаружены и описаны многими исследователями [161, 162, 242,
259].
Мышечные веретена сконцентрированы вдали от средней трети брюшка мышцы, содержащей двигательные окончания. Наибольшее их
количество в проксимальной (нижняя прямая
мышца) и дистальной частях мышцы (верхняя
косая мышца). Их можно обнаружить и в обеих зонах [162]. Количество образований колеблется в одной мышце от 22 до 71. Blumer,
Lukas, Aigner [22] выявили следующее количество веретен в различных мышцах: во внутренней прямой 18,8 ±3,0; наружной прямой
Т а б л и ц а 2.8.7. Чувствительные окончания наружных мышц глаза человека
Мышечный рецептор
A. Классическое мышечное веретено
Б. Атипичное мышечное веретено
B. Сухожильный орган Гольджи
Г. «Палисадные» окончания
Д. Спиральные окончания
Простые Двойные
Е. Смешанные
Ж. Другие рецепторы (терминальная
пластинка, напоминающая бутон
цветка; древоподобные; щеткоподобные; катушкоподобные окончания. Луковицеобразное окончание
Основная характеристика
Расположены в передней и задней третях мышцы
Два нервных волокна инкапсулированы на экстрафузальном мышечном
волокне кпереди зоны мышцы, иннервируемой двигательными бляшками
Схож с сухожильным органом скелетных мышц. Расположен в сухожилии
Инкапсулированные нервные окончания в области соединения мышцы и
сухожилия «глазной» зоны. Иннервируют мышечные волокна, содержащие многочисленные нервные окончания Все на экстрафузальных
волокнах Неинкапсулированные; в средней трети мышц
Неинкапсулированные. Иногда отдают многочисленные ветви Плохо
изучены Обнаруживаются в соединительной ткани
154
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
с ядерной цепочкой (окончания распыления
Вторичное
цветка) (рис. 2.8.18, Первичное
2.8.19).
Гамма-двигательные (динамические)
окончание
окончание
1-я группа
2-я группа
афферентов афферентов
Гамма-двига- /
,
тельные (ста-/
/
Волокна с ядерным мешочком
Волокна с ядерной
цепочкой
Рис. 2.8.19. Мышечное веретено в интрафузальных
волокнах различного типа (с ядерным мешком и ядерной цепочкой):
первая группа афферентов иннервирует как волокна с ядерным
мешочком, так и с ядерной цепочкой. Вторая группа афферентов
обычно иннервирует волокна с ядерной цепочкой
8
Рис. 2.8.18. Сенсорный аппарат наружных мышц глаза
(по Wolter, 1955):
а — щеткоподобные окончания; б—почкоподобные окончания;
в — древоподобные окончания
19,3+ 1,9; в нижней прямой 34,0 ±4,4; в верхней косой 27,3 ±8,2; в нижней косой 4,3 ±1,8.
Мышечное веретено сообщает о скорости
изменения длины мышцы. Оно представляет
собой продолговатое тельце, окруженное соединительнотканной капсулой. Содержит мышечное веретено до 11 интрафузальных мышечных волокон небольшого диаметра (5—30 мкм)
и длиной приблизительно 500 мкм [207]. Размещены интрафузальные мышечные волокна
параллельно экстрафузальным волокнам. Ядра
интрафузальных волокон группируются двумя способами. В первом случае ядра лежат в
центре, образуя ядерную сумку. Во втором
случае они лежат линейно в виде цепочки (см.
главу 1).
На интрафузальных волокнах имеются два
типа чувствительных центростремительных
окончаний: первичные окончания иннервируют
как волокна с ядерной цепочкой, так и волокна
с ядерной сумкой (морфологически относятся
к аннулоспиральным окончаниям).
Второй тип окончаний (афференты группы
II типа) иннервируют исключительно волокна
Сокращение экстрафузальных мышечных волокон деформирует веретено, в результате чего
и формируется нервный сигнал.
Афференты второго типа информируют центральную систему о длине волокна, а афференты первого типа — о длине и скорости изменения длины волокна. Гамма-волокна, направляющиеся к интрафузальным волокнам, управляют
чувствительностью детектирования длины [34].
Fuchs и Kornhuber [77] предполагают, что
мышечное веретено обеспечивает мозжечок информацией относительно размера и конечных
точек саккадических движений глаза. Они придают им также роль в фиксационном нистагме.
Sears et al. [221] обнаружили доказательства
того, что рецепторы растяжения мышцы подавляют двигательные нейроны наружных мышц
глаза, расположенные в стволе мозга. Предполагают, что информация, идущая от мышечного веретена, исправляет положение глаза при
«пролете» глаза мимо зрительной цели.
Сухожильные органы Гольджи. Сухожильные органы были описаны в скелетной мышце
Golgi в 1880 г. Правда, он не обнаружил их в
наружных мышцах глаза. В наружной мышце
глаза человека эти чувствительные рецепторы
описаны Marchi в 1882 г. [155].
Сухожильные органы Гольджи информируют нервную систему о степени ригидности скелетных мышц. В мышцах эти рецепторы локализуются в сухожилии.
Сухожильные органы Гольджи в мышце глаза имеют веретеновидную форму и исключительно маленький размер [210]. Средний размер
этих образований в мышце обезьяны составля-
Наружные мышцы глаза
ет 270x36 мкм, т . е. всего лишь третью часть
аналогичных образований в скелетной мышце.
В скелетной мышце к сухожильному органу
подсоединяются многочисленные мышечные волокна, а в мышцах глаза только одно или два.
Кроме того, в скелетной мышце один конец
сухожильного органа расположен в мышце, а
другой в сухожилии. В противоположность этому в наружной мышце глаза человека все образование располагается в сухожилии.
Капсула сухожильного органа Гольджи образована периневрием, окруженным цитоплазматическими отростками фибробластов. Пучки коллагеновых волокон лежат обособленно.
Между коллагеновыми волокнами распространяются нервные окончания.
Электронная микроскопия [161] сухожильного органа Гольджи выявляет обычное распределение нервных окончаний, которые состоят
из округлых нервных отростков, окруженных
цитоплазмой шванновских клеток и выстланных пучками коллагеновых волокон. Плазматическая мембрана нервных окончаний иногда
непосредственно прилежит к коллагеновым волокнам, а иногда между ними выявляется материал, напоминающий материал базальной мембраны. Между ними может находиться и цитоплазма шванновской клетки.
Палисадоподобные окончания. Палисадоподобные окончания (миосухожильные цилиндры) являются основным чувствительным аппаратом наружных мышц глаза млекопитающих.
Они состоят из скрытых нервных окончаний,
находящихся в месте перехода мышцы в сухожилие (мышечно-сухожильные), переплетенных
с мышечными волокнами. Richmond, Johnston,
Baker [197], используя импрегнацию серебром
мышц человека, описали их в виде сети мелких
нервных волокон, оплетающих кончик экстрафугального нервного волокна. Несколько соседних мышечных волокон иннервируются одним
миелинизированным ветвящимся аксоном.
Чаще всего палисадообразные окончания обнаруживаются в горизонтальных прямых мышцах глаза. Несколько меньше их в вертикальных
прямых мышцах и косых мышцах [209, 210; 11].
Сенсорная функция этих структур обеспечивается тем, что отсутствует базальная мембрана между мышцей и нервом [209], а также
наличием близкого контакта нервного и мышечного волокон. Возбуждение окончаний, вероятно, происходит в результате сжатия окончаний
при мышечном сокращении.
Спиральные нервные окончания. Эти окончания выявляются в средней трети наружных
мышц глаза. Спиральные окончания обматывают экстрафузальное мышечное волокно.
В настоящее время считают, что спиральные
окончания в мышцах глаза выполняют двигательную функцию [211].
Одиночные спиральные окончания редки.
Они делают 3—8 витков вокруг мышечного во-
155
локна и заканчиваются в структуре подобно
концевой пластинке.
Более часто можно обнаружить спиралевидные окончания в виде двух волокон, распространяющихся во встречном направлении [49,
232]. Описаны и другие варианты строения
этих образований.
2.8.8. Другие морфологические
особенности наружных
мышц глаза
В наружных мышцах глаза человека в норме
обычно выявляются изменения, которые, если
бы они были обнаружены в скелетной мышце,
расценивались как патологические (миопатия
или дегенерация). Сводятся они к обнаружению вихреподобного расположения миофибрилл, вакуолей между миофибриллярными пучками, различного типа включений, аномалий
саркомеров, к смазыванию Z-линий и телец Хирано [106, 107, 156]. Кроме того, выявляются
разнообразие в форме и размере мышечных волокон, нарушение соотношения между волокнами различного диаметра, наличие большого
количества ядер и присутствие мононуклеарного инфильтрата [198, 199]. Причина подобных изменений неизвестна.
Необходимо отметить, что при старении в
наружных мышцах глаза отмечается потеря мышечных волокон 2-го типа, первоначально в
«орбитальной», а затем и в «глазной» зоне.
Позже уменьшается и количество волокон 1-го
типа в «глазной» зоне [150].
2.8.9. Особенности реакции
наружных мышц глаза
на действие фармако
логических средств
Мышечные волокна наружных мышц глаза
отличаются от скелетных мышц фармакологическими свойствами. Это, в первую очередь,
касается действия миорелаксантов типа сукцинилхолина. В скелетной мышце миорелаксанты
обладают деполяризующим блокирующим свойством, нарушая нервно-мышечную передачу.
В наружных мышцах глаза они выборочно инициируют мышечные волокна как «орбитальной»,
так и «глазной» зоне. Так, небольшие дозы
препарата увеличивают регидность мышц. В то
же время эти дозы не угнетают реакцию быстрых волокон. Большие дозы сукцинилхолина
увеличивают регидность «тонических» волокон
и угнетают быстрые волокна. При этом миорелаксанты устанавливают глазное яблоко в первичное положение во время общей анестезии.
Знание этих особенностей действия блокаторов на наружные мышцы глаза имеет практическое значение, поскольку эти препараты
нередко используются при общей анестезии,
156
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
а также в диагностике и лечении косоглазия.
Дифференциальное влияние сукцинилхолина на
«тонические» волокна, в частности, используют
в клинике с целью прогнозирования возможности правильной установки наружных мышц
после хирургического вмешательства.
Нередко вводят в глазницу местные болеутоляющие средства группы аминоацилов (лидокаин). Эти препараты обладают миотоксическим действием и могут привести к параличу
мышцы. При инъекции указанных препаратов
в паренхиму мышцы последние стимулируют
высвобождение ионов кальция, приводя к развитию птоза или диплопии -во время оперативного вмешательства под местной анестезией.
В клинике используется также ботулиновый
токсин, маленькие дозы которого при введении
в наружные мышцы глаза изменяют их сократимость. Ботулиновый токсин блокирует высвобождение ацетилхолина в нейромышечное соединение. Это свойство токсина используют в
клинике для стимуляции наружных мышц глаза
при косоглазии. При этом отмечается расслабление леватора верхнего века и мышц лица,
участвующих в дистонических нарушениях.
Инъекция ботулина в скелетную мышцу,
включая круговую мышцу глаза, вызывает паралич, иногда приводящий к атрофии мышцы в
результате ее химической денервации. Восстановление функции мышц лица может произойти
путем повышения функциональной активности
мотонейронов (функциональная реиннервация)
[190, 193]. К сожалению, подобного восстановления наружных мышцах глаза не происходит.
Литература
{.Краснов M.J1. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. — М.: Медгиз, 1952.—
С. 106.
2. Смирнов В. Г. Индивидуальные различия глаз
ной артерии и ее ветвей у человека // Архив анатомии,
гистологии и эмбриологии, 1985. — №3. — С. 61—67.
3. Abdel-Khalek L. М. К., Williamson. /., Lee W. К.
Morphological changes in the human conjunctival epi
thelium. I in the normal elderly population // Br J
Ophthalmol. — 1973. —Vol. 62. — P. 792.
4. Adams A. D. The morphology of human conjunc
tival mucus // Arch Ophthalmol. — 1979. — Vol. 97. —
P. 730—734.
5.Adenis J. P., Robert P.Y., Boncoer-Martel M. P.
Anatomie des glandes et des voies lacrymales Encicl
Med Chir (Efsevier, Paris) // Ophtalmologie—1997.
6. Allansmith M. R., Greiner J. V., Baird R. S. Num
ber of inflammatory cells in the normal conjunctiva //
Am J Ophthalmol. — 1978. — Vol. 86. — P. 250—262.
7. Allansmith M. R., Kajiyama G., Abelson M. B.
Plasma cell content of main and accessory lacrimal
glands and conjunctiva // Am J Ophthalmol. — 1976. —
Vol. 82.— P. 819—827.
8. Allansmith M. R., O'Connor G. R. Immunoglobulins: Structure function and relation to the eye // Sur
vey Ophthalmol. — 1970. — Vol. 14. — P. 367—402.
9. Allen M., Wright P., Reid L. The human lacrimal
gland. A histochemical and organ culture study of the
secretory cells//Arch Ophthalmol. — 1972.— Vol. 88.—
P. 493—502.
10. Alvarado J. A., Van Horn С Muscle cell types of
the cat inferior oblique. In Lennerstrand G., Bach-y-Rita
P. (eds): Basic Mechanisms of Ocular Motility Oxford
Pergamon Press, 1975.— P. 15—45.
11. Alvarado-Mallart R. M., Pincon-Raymond M. The
palisade endings of the cat extraocular muscles, a light
and electron microscopic study // Tissue Cell. — 1979. —
Vol. 11. —P. 567—575.
12. Anderson R. L., Beard C. The levstor aponevrosis
attachments and their clinical significancce // Arch
Ophthalmol. — 1977.— Vol. 95. — P. 1437—1446.
13. Asmussen G., Kiessling A., Wohlrab F. Histoche
mical characteristics of muscle fibre types in the mam
malian extraocular muscles // Acta Anat.— 1971.—
Vol. 79. — P. 526—533.
14. Barmack N. H. Laminar organization of the extra
ocular muscle of the rabbit // Exp Neurol. — 1978. —
Vol. 59.— P. 304—312.
15. Barnard J., Edgerton V.R., Furukawa Т., Pe
ter J. B. Histochemical biochemical and contractile pro
perties of red, white and intermediate fibers // Am J
Physiol. — 1971.— Vol. 220.— P. 410—419.
16. Bergen M. P. A spatial reconstruction of the
orbital vascular pattern in relations with the connective
tissue system //Acta Morphol Neerl Scand.— 1982. —
Vol. 20.— P. 117—125.
17. Bergen M. P. Microvessels in the human orbit in
relation to the connective tissue system // Acta Morphol
Neerl Scand.—1982.—Vol. 20. — P. 139—147.
18. Bergen M. P. Relationship between the arteries
and veins and the connective tissue system in the
human orbit, Parts I, II, III // Acta Morphol Neerl
Scand. — 1982.—Vol. 28. — P. 1 — 12.
19. Bergen M. P., Los J. A. Vascular patterns in the
human orbit in relation to the connective tissue septa //
In Proceedings of the 3rd International Symposium on
Orbital Disorders Amsterdam, 1977. — P. 197—201.
20. Berthelot J. L., Hureau J. Clinical anatomical
study of the macroscopic anastomose of the ophthalmic
artery in the periorbital region // Anat Clin. — 1982. —
Vol. 3. — P. 271—278.
2\.Bhan A. K-, Fujikawa L. S., Foster С S. T. cells
subsets and Langerhans cells in normal and diseased
conjuntiva // Am J. Ophthalmol. — 1982. — Vol. 94. —
P. 205—212.
22. Blumer R., Lukas J. R., Aigner M. Fine structural
analysis of extraocular muscle spindles of a two-year-old
human infant // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1999. —
Vol. 40. — P. 55—64.
23. Bormioli S. P., Sartore S., Vitadclio M. «Slow»
myosins in vertebrate skeletal muscle // J Cell Biol. —
1975.—Vol. 85.— P. 672681.
24. Bracard S., Roland J., Picard L. La vascularisation arterielle de l'orbite. In Variation des arteres de
l'encephale // Documentation du Laboratoire Guebert.—
1987.— P. 51—81.
25. Brandt D. E., Leeson C. R. Structural differences
of fast and slow fibers in human extraocular muscle //
Am J Ophthalmol. — 1973.— Vol. 62. — P. 478—486.
26.Bridger M. W.M., Van Nostrand A. W.P. The
nose and paranasal sinuses-applied surgical anatomy //
J Otolaryngol. — 1978. — Vol. 7 (Suppl 6). — P. 2—11.
27. Brismar J. Orbital phlebography III Topography
of intra-orbital veins // Acta Radial Suppl. — 1974. —
Vol. 15.— P. 577—586.
28. Bron A. J. Lacrimal streams. The demonstra
tion of lacrimal fluid secretion and the lacrimal ductules
// Br J Ophthalmol. — 1986.—Vol. 70. — P. 241 —
27—49.
Литература
29. Bron A.]., Goldberg M.F. Clinical Features
of the Human Limbus // VI European Congress of
Ophthalmology Brighton Proc R Soc Med, 1980. —
Vol. 1. —P. 15—22.
30. Bron A. J., Mengher L. S., Davey С. С The nor
mal conjunctiva and its responses to inflamation. Trans
// Ophtalmol Soc UK. — 1985. — Vol. 104. — P. 424—
435.
31. Brooke M. H., Kaiser К. К. Muscle fibre types:
how many and what kind? // Arch Neurol. — 1970. —
Vol. 23. — P. 369—380.
32. Buzzard F. A note on the occurrence of muscle
spindles in ocular muscles // Proc R Soc Med. —
1908.— Vol. 1. —P. 83—92.
33. Cares H. L., Bakay L. The clinical significance
of the optic strut // J Neurosurg. — 1971. — Vol. 34. —
P. 355—364.
34. Carew T. /., Ghez C. Receptors in Principles
of Neural Science / Eds E. R. Kandel, J. H. Swartz. —
Elsevier, New Jork, 1985.— 193 p.
35. Chaflin J., Putterman A. M. Muller's muscle
excision and levator recession in retracted upper lid:
treatment of thyroid-related retraction // Arch Ophthalmol. — 1979. — Vol. 97. — P. 1487—1496.
36. Charpy A. Le coussiner adipeux du soursil //
Bibl. Anat. — 1909. — Vol. 19. — P. 47.
37. Chavis R.M., Welham R.A.N., Maisey M. N.
Quantitative lacrimal scintillography // Arch Ophthalmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 2066—2075.
38. Cheng K. Cholinesterase activity in human extraocular muscles // Jpn J Ophthalmol. — 1963. — Vol. 7. —
P. 174—183.
39. Cheng K., Breinin G. M. A comparison of the fine
structure of extraocular and interosseous muscles in
the monkey // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1966. —
Vol. 5. — P. 535—544.
40. Cheng K-, Breinin G. M. Fine structure of nerve
endings of extraocular muscle // Arch Ophthalmol. —
1966.— Vol. 74.— P. 822—831.
41. Cheng-Minoda K., Davidowitz /., Liebowitz A.,
Breinin G. M. Fine structure of extraocular muscle in
rabbit // J Cell Biol. — 1968. — Vol. 39. — P. 193—201.
M.Chung CD., Tigges AT, Stone R. A. Peptid-ergic
innervstion of the primate meibomian gland // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci. — 1996. — Vol. 3 7 . — P.
238—247.
43. Cilimbaris P. A. Histologische untersuchungen
uber die muskelspindein der augenmuskein // Arch
Microsk Anat. — 1910. — Vol. 75. — P. 692—701.
44. Collin J. R. O., Beard C, Wood I. Terminal
course of nerve supply to Muller's musce in the rhesus
monkey and i t s clinical significance // Am J Ophthal
mol. — 1979. — Vol. 87. — P. 234—243.
45. Cooper E.R.A., Daniel P.M., Wilitteridge D.
Afferent impulses in the oculomotor nerve from the ext
rinsic eye muscles // J Physiol. — 1951. — Vol. 113. —
p. 463—475.
46. Cooper S., Daniel P. M. Muscle spindles in human
extrinsic eye muscles // Brain. — 1949. — Vol. 72. —
P. 1—24.
47. Cordier /., Rauber C, Raspiller A., George J. L.
Vascularisation arterielle des muscles droits verticaus et
des muscles obliques // J. Fr. Ophtalmol.— 1981.—
Vol. 4. — P. 397—404.
48. Cordier J., Rauber G., Raspiller A., Sirbat D.
Vascularisation arterielle des muscles droits, interne
et externe // J. Fr. Ophtalmol. — 1980. — Vol. 3.—
P. 731—738.
49. Daniel P. Spiral nerve endings in the extrinsic
eye muscles of man // J Anat.— 1946. — Vol. 80.—
P. 189—198.
157
50. Davidowitz J., Philips G., Breinin G. M. Organi
zation of the orbital surface layer in rabbit superior rectus // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1977. — Vol. 16. —
P. 711—723.
51. Dieted S. E. The demonstration of different types
of muscle fibers in human extraocular muscle by elec
tron microscopy and cholinesterase staining // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci. — 1965. — Vol. 4. — P. 51—60.
52. Ditenge D., Fischgold H., David M. L'Artere
ophtalmique, aspects angiographiques // Neurochirurgie. — 1961, — Vol. 7.— P. 240—252.
53. Dingman R. O., Peled /., lzenberg P. Forehead
and brow lifts and their relationship to blepharoplasty //
Ann Plast Surg. — 1979. — Vol. 2. — P. 32—41.
54. Dubowitz V., Fearae A. G. E. Reciprocal relation
ship of phosphorylase and oxidative enzymes in skeletal
muscle // Nature. — 1960. — Vol. 185. — P. 701—710.
55. Dubowitz V., Pearse A. G. E. A comparative histochemical study of oxidative enzyme and phosphorylase
activity in skeletal muscle // Histochemie.— 1960.—
Vol. 2.— P. 105—111.
56. Ducasse A., Delattre J. F., Segal A., Desphieux J. L.,
Flament J. B. Anatomical basis of the surgical approach
to the medial wall of the orbit // Anat Clin. — 1985. —
Vol. 7.— P. 15—21.
57. Ducasse A., Flament J. В., Segal A. Etude anatomique de la vascularisation des musckes obliques de
l'ael // Ophthalmolgie. — 1991. — Vol. 5. — P. 5—8.
58. Ducasse A., Segal A. Le contene orbitaire. Etude
anatomique des differents compartments et de leur contenu // Ophthalmolgie. — 1992. — Vol. 6. — P. 180—
185.
59. Ducasse A., Segal A., Delattre J. F. Aspects
macrocopiques des arteres cillaires longues posterieures // Bull Soc Ophtalmol Fr. — 1986. — Vol. 8 6 . —
P. 845—848.
60. Ducasse A., Segal A., Delattre J. F., Burette A.
Les pedicules arteriels des muscles oculo-moteurs. Etude
anatomique de 70 orbites // Bull Mem Soc Fr Ophtal
mol. — 1985. — Vol. 96.— P. 441—450.
61. Ducasse A., Segal A., Delattre J.F., Burette A.,
Flament J. B. La participation de l'artere carotide exter
ne a la vascularisation orbitaire // J Fr Ophtalmol. —
1985.— Vol. 8.— P. 333—339.
62. Ducasse A., Segal A., Delattre I. F., Flament J. B.
Aspects macrocopiques de la vascularisation arterielle
orbitaire // Bull Soc Ophtalmol Fr. — 1989. — P. 896—
993.
63. Ducasse A., Segal A., El Ladki S., Flament J. B.
Vascularisation arterielle et innervation de la glande
lacrymale. A propos de 100 dissections // Ophtalmologie. — 1990. — Vol. 4. — P. 129—133.
64. Duke-Elder S. Diseases of the Outer Eye. —
St Louis, CV Mosby, 1965. — Vol 8. — P. 1061 — 1070.
65. Duke-Elder S., Wybar К. С System of Ophthal
mology. The Anatomy of the Visual System. — St. Louis,
CV Mosby, 1961. —Vol II.
66. Eakins К. Е., Katz R. The pharmacology of extra
ocular muscle. In Bach-y-Rita P. Collins С. С. (eds):
The Control of Eye Movements. — New York: Academic
Press, 1971. —P. 237—258.
67. Earley O. Morphology and in vitro growth dyna
mics of the human epithelium. An age-related study //
MD Thesis.— 1991.
68. Egeberg J., Jensen O. A. The ultrastructure of the
acini of the human lacrimal gland // Acta Ophthal
mol. — 1969. — Vol. 47. — P. 400—410.
69. Engel W. K. The essentiality of histo and cytochemical studies in the investigation of neuromuscular
disease // Neurology (Minneap). — 1962. —Vol. 12. —
P. 778—787.
158
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
70. Engel W. К., Brooke M. Н. Muscle biopsy as а
clinical diagnostic aid. — In: Fields W. S. (ed): Neuro
logical Diagnostic Techniques, Springfield, IL, Charles С
Thomas, 1966. — P. 90—146.
71. Engelman T. W. Hornhaut der Auqes. — Leipziq,
1867.
72. Foldi M. Lymphogenetic haematopathy // Angiologica. — 1968. — Vol. 5. — P. 250—262.
73. Ford L . C . , DeLange R . J . , Petty R.W. Identi
fication of a nonlysozymal bacteriocidal factor (beta
lysin) in human tears and aqueous humor // Am J
Ophthalmol. — 1976. — Vol. 81. — P. 30—33.
74. Franklin R. M. Immunohistological studies of
human lacrimal gland: localisation of immunoglobulins,
secretory component and lactoferrin ■// J Immunol. —
1973.— Vol. 110. — P. 984—996.
75. Frieberg T. Weitere Untersuchungen uber die
Mechanik der Tranehableitung // Auqenheilkunde. —
1918.— Vol. 39.— P. 266-275.
76. Frohse F. Uber d i e Verzweigung der Nerven
zu und in den menschlichen Muskeln // Anat Anz. —
1898.— Vol. 14.— P. 321—330.
77. Fuchs A. F., Kornhuber H. H. Extraocular muscle
afferents to the cerebellum of the cat // J. Physiol.
(Lond). — 1969. — Vol. 200. — P. 713—722.
78. Gasser R. F. The development of facial musc
les in man // Am. J. Anat. — 1967. — Vol. 120. —
P. 357.
79. Gauthier G. F. On the relationship of ultrastructural and cytochemical features to color in mammalian
skeletal muscle // Z. Zellforsch Mikrosk. Anat. —
1969.— Vol. 95.— P. 462—471.
80. Gavaris P. Editor's note: the l i d crease // Adv
Ophthalmol Plast Reconstr Surg. — 1982. — Vol. 1 . —
P. 89—101.
81. Gillette Т.Е., Allansmith M. R., Greiner J. V.
Histologic and immunohistologic comparison of main
and accessory lacrimal tissue // Am J Ophthalmol. —
1980.— Vol. 89.— P. 724—733.
82. Gould R. P. The microanatomy of muscle //
In: Bourne G. H. (ed): The Structure and Function of
Muscle. — New York, Academic Press, 1973.
83. Greiner J. V., Covington H. /., Allansmith M. R.
The human limbus. A scanning electron microsco
pic study // Arch Ophthalmol. — 1979. — Vol. 9 7 . —
P. 1159—1171.
84. Greiner J. V., Gladstone L., Covington H. I.
Branching of microvilli in the human conjunctival epi
thelium // Arch Ophthalmol. — 1980. —Vol. 9 8 . —
P. 1253—1262.
85. Greiner J. V., Kenyon K.R., Henriguez A. S.
Mucus secretory vesicles in conjunctival epithelial cells
of wearers of contact lenses // Arch Ophthalmol. —
1980.— Vol. 98.— P. 1843—1846.
86. Grimes P., von Sallmann L. Comparative anato
my of ciliary nerves // Arch Ophthalmol. — 1960. —
Vol. 64. —P. 81—89.
87. Gruntzig J. Abfluss der radioakliven lymphpflichtigen Substanzen Au-198-kolloid und Tc-99m-Schwefelkolloid aus der Orbita des Kaminchens, Albrecht V //
Graefes Arch Klin Exp Ophthal. — 1977. — Vol. 204. —
P. 161 — 170.
88. Gruntzig J. Anatomie und Pathologie des Konjunktivalen lymphgefassystems // Fortschr Ophthal
mol. — 1986. — Vol. 83. — P. 25—30.
89. Gruntzig J. Studien zur Lymphdrainage des
Anges: 2. Abfluss lymphflichtiger radioaktiver Substan
zen aus der Vorderkammer //Klin МЫ Augenheik. —
1977.— Vol. 171. —P. 571—579.
90. Gruntzig J. Studien zur Lymphdrainage des
Anges: 4. Abfluss lymphflichtiger radioaktiver Tracer
(99mTc-Mikrokolloid) nach intra-vitreolar injecktion //
Klin МЫ Augenheik. — 1978. — Vol. 172. — P. 87—95.
91. Gruntzig /., Huth F. Studien zur lymphdrainage
des Auges: 3 Untersuchungen zum Tuscheabfluss aus
dem Glaskorper nach beidseitiger zervkaler lymphblockage // Klin МЫ Augenheilk.—1977. —Vol. 1 7 1 . —
p. 774—783.
92. Guerin J. Memoire sur la myotomie oculaire
par la methode sons-conjonctivale // Gaz Med Paris 2
(serie 10).— Vol. 81. —P. 1842—1850.
93. Gundersen Т., Peartson H. R. Conjunctival flaps
for corneal disease: Their usefulness and complications
// Trans Am Ophthalmol Soc. — 1969. — Vol. 6 7 . —
P. 78—95.
94. Gurwitsch M. Ueber die Anastomosen zwischen
den besichts und Orbital venen // Albrecht von Graefes
Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. — 1883.— Vol. 2 9 . —
P. 31—83.
95. Hanson J., Lennerstrand G. Contractile and histochemical properties of the inferior oblique muscle in
the rat and in the cat // Acta Ophthalmol (Copenh). —
1977.— Vol. 55.— P. 88—96.
96. Harker D. U. The structure and innervation of
sheep superior rectus and levator palpebrae extraocu
lar muscles // Invest Ophthalmol Vis Sci.— 1972.—
Vol. 1 1 — P. 956—969.
97. Hawes M. J., Dortzbach R. K. The microscopic
anatomy of the lower l i d retractors // Arch Ophthal
mol. — 1982. — Vol. 100.— P. 1313—1321.
98. Hayreh S. S. Blood supply and vascular dis
orders of the optic nerve // Ann Inst Barrsquer. —
1963.—Vol. 4.— P. 7—15.
99. Hayreh S. S. Blood supply and vascular disorders
of the optic nerve // In The Optic Nerve (ed. J. S. Cant). —
Henry Kimpton, London, 1972.— P. 59—68.
100. Helveston E.M., Merriam W.W., Ellis F.D.
The trochlea: a study of anatomy and physiology //
Ophthalmology. — 1982.— Vol. 89. — P. 124—131.
101. Henderson J. W. Applied anatomy of the orbit //
In: Orbital tumors. — W. B. Saunders company, 1973. —
P. 11—25.
102. Henderson J. W. Orbital tumors. Ill Edition.—
Raven Press, New Jork, 1994.— P. 448.
103. Henry J. G. M. Contribution a l'etude de l'anatomie des vaisseaux de l'orbite et de la loge caverneuse —
par injection de matieres plastiques — du tendon de
Zinn et de la capsule de Tenson. — PhD Thesis, Paris.
1959.
104. Hess A. Further morphological observations of
«en plaque» and «en grappe» nerve endings on mam
malian extrafusal muscle fibers with the cholinesterase
technique // Rev. Can. Biol. — 1962. — Vol. 2 1 . —
P. 241—250.
105. Hines M. Studies on innervation of skeletal
muscle: III. Innervation of extrinsic eye muscles of rabbit
// Am J Anat. — 1931. — Vol. 47. — P. 1 — 12.
106. Hirano N. Histologische Untersuchungen uber
d i e nervose Innervation der menschlichen ausseren
Augen-muskeln Albrecht von Graefes // Arch Klin Exp
Ophthalmol. — 1941.—Vol. 142.— P. 560—574.
107. Hirano N. Nervose Innervation des Corpus ciliare des Menschen A von Graefes // Arch Ophthal
mol. — 1941. — Vol. 142. —P. 549—567.
108. Holly R.J. Formation and stability of the tear
f i l m // Int Ophthalmol. — 1973. — Vol. 13. — P. 73—76.
109. Hoogenraad T. U., Jennekens F. G. /., Tan К. Е.
W. P. Histochemical fibre types in human extraocular
muscles, an investigation of inferior oblique muscle //
Acta Neuropathol. — 1979. — Vol. 45. — P. 73—82.
110. Hovelacque A. L'anatomie des Nerfs Craniens
et achidietls. — Paris, 1927.
Литература
111. Ito Т., Shibasaki S. Lichtmikroskopische Untersuchungen uber die Glandula lacrimalis des Menschen
// Arch Histol Jap. — 1964. — Vol. 25. — P. 117—143.
112. Iwamoto Т., Smelser G. K. Electron microscope
studies on the mast cells and blood and lymphatic ca
pillaries of the human comeal limbus // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1965. — Vol. 4. — P. 815—829.
113. Iwata Т., Ohkawa K., Uyama M. The f i n e
structural localization of peroxidase activity in goblet
cells of the conjunctival epithelium of rats // Invest
Ophthalmol Vis Sci. — 1976. — Vol. 15.— P. 40—43.
WA.Jacoby J. Single channel currents recorded from
singly- and multiply-innervated fibers of extraocular
mus cle // Invest Ophthal m ol. V is Sci. — 1991. —
Vol. 32.— P. 1242—1251.
\\ Ъ . Jakobiec F. A., Iwamoto T. The ocular adnexa:
Lids, conjunctiva, and orbit // In: Fine B. S., Yanoff M.
Ocular Histology. A Text and Atlas. 2nd ed., 1979. —
P. 289-342.
116. Jester J . V . , Nicolaides N.. Smith R. E. Meibomian gland studies: histologic andd ultrastructural
investigations // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1981. —
Vol. 20. — P. 537—545.
117./o A., Trauzettel H. Topographische Beziehunge n d e r ve h e n i n d e s O r b i t a / / V e rb An a t Ge s . —
1974.—Vol. 68.— P. 539—547.
118. Johnson С The brow l i f t 1978 // Arch Otol a r i n g o l . — 1978.— Vol. 96. — P. 1030—1041.
119. Jones L. T. A new concept of the orbital fascia
and rectus muscle sheaths and i t s surgical implications
// Trans Am Acad, Ophthalmol, Otolaryngol. — 1968. —
Vol. 72. — P. 755—764.
120,/orce.s L. T. An anatomical approach to problems
of the eyelids and lacrimal apparatus // Arch Ophthalmol. — 1961. — Part. I II. — P. 66—73.
121. Jones L.T. Anatomy of the tear system //
Intern Ophthalmol Clin. — 1973. — Vol. 13. — № 1.—
P. 3—22.
122. Jones L.T., Marouis M.H., Vincent N. J. Lacrymal function // Am. J. Ophthalmol. — 1972.—
Vol. 73. — P. 658—659.
123. Jones L.T. The lacrimal tear system and i t s
treatment // Am J Ophthalmol. — 1966. — Vol. 62. —
P. 47-55.
\2A. Jones L. Т., Wobig J. L. Newer concepts of tear
duct and eyelid anatomy and treat ment // Trans Am
Acad, Ophthalmol, Otolaryngol. — 1977. — Vol. 8 3 . —
P. 603-616.
125. Jones L . T . , Wobig J . L . Surgery of the eye
li d s and lacrymal system. — Aesculapus, Birmingham,
1976.— P. 149—157.
126. Jonson C.C. Epicanthus and epiblepharon //
Arch Ophthalmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 1030—1042.
127. Kato T. Uber histologische Untersuchungen der
Augen-muskeln von Menschen und Saugetieren // Okajimas Folia Anat Jpn. — 1938. — Vol. 16. — P. 131 — 140.
128. Kenyon K. R., Fogle J. A., Stone D. L. Regenera
tion of corneal epithelial basement membrane following
thermal cauterization // Invest Ophthalmol Vis Sci. —
1977. _Vol. 16.— P. 292—301.
129. Ken K. W., Hollowell O. W. Location of pupillomotor and accommodation fibers in the oculomotor ner
ve: Experimental observation on paralytic mydriasis //
J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1964. — Vol. 27.—
p. 473-481.
130. Kessing S. V. Epithelial cysts in the conjunctiva
// Ada Ophthalmol. — 1969. — Vol. 47. — P. 642—655.
131. Kessing S. V. Investigations of the conjunctiva!
mucin. Quantitative studies of the goblet cells of con
junctiva // Ada Ophthalmol. — 1966.— Vol. 4 4 . —
P. 439—447.
159
132. Kessing S. V. Mucous gland system of the con
junctiva. A quantitative normal anatomical study // Acta
Ophthalmol Suppl. — 1968. — Vol. 95. — P. 1 — 12.
133. Kobayashi M. Electron microscopic studies on
the lacrimal gland. Report 2. The lacrimal gland of human
eye // Acta Soc Ophthalmol Jap. — 1958. — Vol. 62. —
P. 2208—2215.
134. Koornneef L. Details of the orbital connective
tissue system in the adult // Acta Morphol Neerl
Scand.—1977.— Vol. 15.— P. 1—34.
135. Koornneef L. New insights in the human orbi
tal connective tissue // Arch Ophthalmol. — 1976.—
Vol. 95.— P. 1269—1278.
136. Koornneef L. Spatial aspects of orbital musculofibrous tissue in man: A new anatomical and histological
approach. — Amsterdam, Swets en Zeitlinger, 1977.
137. Koornneef L. The architecture of the musuclo fibrous apparatus in the human orbit // Acta Morphol
Neerl Scand. — 1977. — Vol. 15.— P. 35—44.
138. Koornneef L. The development of the connec
tive tissue in the hu man orbit // Acta Morphol Neerl
Scand. — 1976.— Vol. 14.— P. 263—271.
139. Koornneef L. The first results of a new anato
mical method of approach of the human orbit following
a clinical enquiry // Acta Morphol Neurol Scand. —
1974.—Vol. 12.— P. 259—265.
140. Koshland M. E. Structure and function of the
J chain//Adv Immunol. — 1975. — Vol. 20. —P. 41—50.
141. Kuhnel W. Vergleichende histologische, histochemische und electronenmikroskopische Untersuchun
gen an Trandendrusen. VI. Menschliche Tranendruse //
Zeitschr Zellforsch. — 1968. —Vol. 89. — P. 550—572.
142. Lasjaunias P., Brismar J . , Morret J. Recurrent
cavernous branches of the ophthal mic arter y // Acta
Radiol Suppl. — 1978.— Vol. 19. — P. 553—561.
143. Lemke B. N., Strasior O. G. The anatomy of eye
brow ptosis // Arch Ophthalmol. — 1982. — Vol. 100 —
P. 981—993.
144. Lemp M. A., Weiler H. H. How do tears exit? //
Invest Ophthatmol. Vis Sci. — 1983. — Vol. 2 4 . —
P. 619—624.
145. Lennerstrand G. Electrical activity and isomet
r i c tension in motor units of the cat's inferior oblique
muscle // Acta Physiol Scand. — 1974. — Vol. 9 1 . —
P. 458.
146. Lennerstrand G. Histochemical studies on the
inferior oblique muscle of Siamese cats and domestic
cats with unilateral l i d suture // Exp Eye Res. —
1980.— Vol. 30.— P. 619—627.
147. Liu D., Stasior O. G. Lower eyelid laxity and
ocular symptoms // Am. J. Ophthalmol.— 1983.—
Vol. 95. — P. 545—554.
148. Lockhart R. D., Brandt W. Length of striated
muscle fibers // J. Anat. — 1938. — Vol 72 — P. 470—
485.
149. Lockwood С. В. The anatomy of the muscules,
ligaments and fascia of the orbit, including an account
of the capsule of tenjn, the check ligaments of the recti,
and of the suspensor y liga ment of the e ye // J. Anat.
Physiol. — 1886. — Vol. 20. — P. 1.
150. Lyness R. W. An investigation into some as
pects of the histopathology of extraocular muscles. —
MD Thesis, University of Belfast, 1986.
\Ы. Maes-Castellarin S., Adenis J. P., Robert P. Y.
Relationship between Whitnall's ligament and the position of the superior eyelid // Orbit. — 1995. — Vol. 14. —
P. 43—51.
152. Manni £., Bortolami R., Derin P.L. Presence of
cell bodies of the afferents from the eye muscles in the
semilunar ganglion // Arch. I t a l . Biol. — 1970. — Vol.
108. — P. 106—112.
160
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
153. Manni Е., Bortolami R., Deriu P. L. Superior
oblique muscle proprioception and the trochlear nerve //
Exp. Neurol. — 1970. — Vol. 26. — P. 543—553.
154. Manni E., Palmieri G., Marini R. Central path
way of the extraocular muscle proprioception // Exp
Neurol. — 1974.— Vol. 42. — P. 181 — 190.
155. Marchi V. Ueber die Terminolorgan der Nerven
(Golgi's Nervenkorperchen) in den Schnen der Augen muskeln // Albrecht von Graefes Arch Kiln Exp Ophthalmol. — 1882. — Vol. 28. — P. 203—212.
156. Martinez A. I., Hay S., McNeer K. W. Extraocular muscles, light microscopy and ultrastructural fea
tures // Acta Neuropathol (Bed). — 1976. — Vol. 34. —
P. 237—246.
157. Mayr R. Structure and distribution of fiber
types in the external eye muscles of the rat // Tissue
Cell. — 1971, —Vol. 3. — P. 433—441.
158. Mayr R., Stockinger L., Zenker W. Electronenmikroskopische Untersuchungen an unterschiedlich innervierten Muskelfasern der ausseren Augenmuskulatur
des Rhesu-saffen // Z Zellforsch. — 1966. — Vol. 75. —
P. 434—442.
159. McGetrick J.J., Wilson D.G., Dortzbach R. K.
Lymphatic drainage of the monkey orbit. — Atlanta,
1984.
160. McLoon L.K., Wirtschafter I. D. Regional dif
ferences in the orbicularis oculi muscle: conservation
between species // J Neurol Sci. — 1991. — Vol. 104. —
P. 197—206.
161. Merrillees N.C.R. Some observations on the
fine structure of a Golgi tendon organ of a rat. — In:
Barker D. (ed): Symposium on Muscle Recept ors. —
Hong Kong University Press, 1962. — P. 199—205.
162. Merrillees N. C, Sunderland S., Hayhow W.
Neuromuscular spindles in the extraocular muscles in
man // Anat Rec. — 1950. — Vol. 108. — P. 23—30.
163. Meyer P.A.R. The circulation of the human
limbus // Eye. — 1989. — Vol. 3. — P. 121 — 130.
164. Meyer P. A. R., Watson P. G. Low dose fluorescein angiography of the conjunctiva and episdera // Br.
J. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 71. —P. 2—11.
165. Miller I.E. Cellular organization of rhesus
extraocular muscle // Invest Ophthalmol Vis Sci. —
1967. —Vol. 6.— P. 18—27.
166. Montagna W. Advances in the Biology of the
Skin. — New York, 1967.
167. Morrison J. C, Van Buskirk E.M. Anterior col
lateral circulation in the primate eye // Ophthalmo
logy. — 1983. — Vol. 90. — P. 707—715.
168. Mukuno K. Fine structure of the human extra
ocular muscles: II. Two distinct types of muscle fibers
// Acta Soc. Ophthalmol. Jpn. — 1967. — Vol. 7 1 . —
p. 907—914.
169. Mukuno K. Fine structure of the human extra
ocular muscles: III. Neuromuscular junctions in the nor
mal human extraocular muscles //Acta Soc. Ophthal
mol. Jpn. — 1968. —Vol. 72.— P. 1 04 — 11 1.
170. Mukuno K. The fine structure of the human
extraocular muscle: II. The classifications of muscle
fibers // Jpn. J. Ophthalmol. — 1968.—Vol. 12.-^
P. 111 — 120.
171. Muller E. The development of the anterior fulcate and lacrimal arteries in the human // Anat Embryol. — 1977. —Vol. 150.— P. 207—213.
172. Murube del Castillo J. On the gravity as one
of the impelling forces of lacrimal flow. 1979 // In:
Yamaguchi M. Recent Advances on the lacrymal sys
tem. — Asahi Evening New Japon, 1978.—Vol. 8.—
P. 51—59.
173. Nagpal K.R.. Asdurian G.K.S., Goldbaum M.H.
The conjunctival sickling sign, hemoglobin S and irre-
versibly sickled erythrocytes // Arch Ophthalmol. —
1977.—Vol. 95.— P. 808—811.
174. Namba Т., Nakamura Т., Grob D. Motor nerve
endings in human extraocular muscle // Neurology (Minneap).—1968.— Vol. 18.— P. 403—411.
175. Netter F.H. Atlas of human Anatomy // Eart
Yanover. — 1997. — P. 520—529.
176. Nichols В., Dawson C. R., Togni B. Surface
features of the conjunctiva and cornea // Invest Ophthal
mol. Vis Sci. — 1983. — Vol. 24. — P. 570—579.
177. Norn M.S. Mucous on conjunctiva and cornea
// Acta Ophthalmol. — 1963. — Vol. 41. —P. 13—24.
178. Orzalesi N., Riva A., Testa F. Fine structure of
human lacrimal gland 1. The normal gland // J. Submicro Cytol. — 1971. — Vol. 3. — P. 283—296.
179. Pachter B. R., Davidowitz I., Breinin G.M.
Light and electron microscopic serial analysis of mouse
extraocular muscle: Morphology, innervation and topo
graphical organization of component fiber populations //
Tissue Cell. — 1976. —Vol. 8. — P. 547—556.
180. Pachter B. Rat extraocular muscle: III. Histochemical variability along the length of multiply-inner
vated fibers of the orbital surface layer // Histochemistry. — 1984. — Vol. 80. — P. 535—544.
181. Pachter В., Colbjornsen C. Rat extraocular
muscle: II. Histochemica! fiber types //J. Anat. (Lond).—
1983.— Vol. 137.— P. 161 — 173.
182. Padykula H.A., Gauthier G.F. Morphological
and cytochemical characteristics of fiber types in normal
mammalian skeletal muscle // In: Milhorat A. T. (ed):
Exploratory Concepts in Muscular Dystrophy, 1967. —
P. 117—128.
183. Palade G.E., Siekevitz P., Cam L.G. Struc
ture, chemistry and function of the pancreatic exocrine
cell // In: DeReuck A. V. S., Cameron M. P. (eds): The
Exocrine Pancreas. Normal and Abnormal Functions.
Ciba Foundation Symposium, Boston, Little, Brown,
1962.— P. 23—55.
184. Peter J. В., Barnard V. R., Edgerton V.R.,
Gillespie С A., Stempel К. Е. Metabolic profiles of the
three fibers of skeletal muscles in guinea pigs and rab
bits // Biochemistry. — 1972.—Vol. 11. —P. 2627—
2639.
185. Pfister R. R. The healing of corneal epithell
abrasions in the rabbit: a scanning electron micro
scope study // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1975. —
Vol. 14.— P. 648—657.
186. Pfister R. R. The normal surface of conjunc
tiva epithelium. A scanning electron microscopic study
// Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1975. — Vol. 1 4 . —
P. 267—279.
187. Pierobon-Bormioli S., Torresan P., Sartore S.
Immunohistochemical identification of slow-tonic fibers
in human extrinsic eye muscles // Invest Ophthalmol
Vis Sci. — 1979.— Vol. 18.— P. 303—311.
188. Pizzarello L. D., Jakobiec F. A. Bowen's disease
of the conjunctiva // In Jakobiec F. A. (ed): Ocular and
Adenexal Tumors. — Birmingham, Aesculapius, 1978. —
P. 553—571.
189. Porter J. D. Brainstem terminations of extra
ocular muscle primary afferent neurons in the monkey
//J. Сотр. Neurol.— 1986, —Vol. 247.—P. 133—141.
190. Porter J. D., Baker R. S., Spencer R. F. Ontogenetic and phylogenetic changes in the extraocular muscle
orbital single innervated fiber type // Invest Ophthalmol
Vis S c i . — 1991.— Vol. 32(Suppl). — P. 1242—1251.
191. Porter J. D., Guthrie B. L., Sparks D. L. Inner
vation of monkey extraocular muscles: Localization of
sensory and motor neurons by retrograde transport of
horseradish peroxidase // J Comp Neurol. — 1983. -—
Vol. 218.— P. 208—217.
Литература
192. Porter 1. D., Spencer R. F. Localization and mor
phology of cat extraocular muscle afferent neurones
identified by retrograde transport of horseradish peroxidase // J Cornp Neurol. — 1982. — Vol. 204. — P. 5668.
193. Porter et al., 1993
194. Putterman A.M., Urist M. J. Surgical anatomy
of the orbital septum // Ann Ophthalmol. — 1974. —
Vol. 6. — P. 290—302.
195. Reeh M. /., Wobig J. L, Wirtschafter J. D. Oph
thalmic Anatomy. — San Francisco, American Academy
of Ophtjalmology, 1981.
196. Reichmann H., Srihari T. Enzyme activities,
histochemistry and myosin light chain pattern in extraocular muscles of rabbit // Histochemistry. — 1983. —
Vol. 78.— P. 111 — 120.
197. Richmond F. J. R., Johnston W. S. W., Baker R. S.
Palisade endings in human extraocular muscles // Invest
Ophthalmol. Vis Sci. — 1984. — Vol. 25. — P. 471—482.
198. Ringel S. P., Engel W. K-, Bender A. N. Histo
chemistry and acetylcholine receptor distribution in nor
mal and denervated monkey extraocular muscles //
Neurology (Minn). — 1978. — Vol. 28. — P. 55—63.
199. Ringel S. P., Wilson W. В., Barden M. T. Histo
chemistry of human extraocular muscle // Arch Ophtholmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 1067—1074.
200. Riva A., Riva-Festa F. Fine structure of acinar
cells of human parotid gland // Anat Rec.— 1973.—
Vol. 176.— P. 149—166.
201. Roen J . L . , Stasior O. G., Jakobiec F.A. Aging
changes in the human lacrimal gland: The role of the
ducts // CLAO J. —1985.—Vol. 11. —P. 237—246.
202. Romanul F. С A. Enzymes in muscle: L Histochemical studies of enzymes in individual muscle fibers
// Arch Neurol. — 1964. — Vol. 11. — P. 355—364.
203. Rook A. The skin and the eyes // In Rook A.,
Wilkinson D. S. (eds): // Textbook of Dermatology, Phila
delphia, F.A. Davis. — 1968.— P. 1512—1513.
204. Rootman J. Diseases of the orbit. — Philadel
phia, J. B. Lippincott, 1988.
205. Rosengren B. Zur Frage der mechanik der
mechanik der tranenbleiking // Acta Ophthalmol. —
1928.— Vol. 6.— P. 367—375.
206. Rowlerson A. M. Fibre types in extraocular
muscles // ESA Symposium Text. — 1987. — Vol. 1. —
P. 19-27.
207. Ruskel G. L. Sheathing of muscle fibres at neuromuscular junctions and at extrajunctional loci in hu
man extraocular muscles // J Anat (Lond).— 1984.—
Vol. 138.— P. 33—41.
208. Ruskel G. L. Spiral nerve endings in human
extraocular muscles terminate in motor end plates //
J Anat (Lond). — 1984. — Vol. 139. — P. 33—42.
209. Ruskel G. L. The fine structure of innervated
myotendinous cylinders in extraocular muscles of rhe
sus monkeys // J Neurocytol.— 1978.—Vol. 7.—
P. 693—705.
210. Ruskel G. L. The incidence and variety of Golgi tendon organs in extraocular muscles of the rhe
sus monkeys // J Neurocytol.— 1979.—Vol. 8.—
P. 639—647.
211. Ruskel G. /.., Wilson J. Spiral nerve endings and
dapple motor end plates in monkey extraocular muscles
// J Anat (Lond). — 1983. — Vol. 136. — P. 85—94.
212. Ruskell G. L. Extraocular muscle proprioceptors
and proprioception // Prog Retin Eye Res. — 1999. —
Vol. 18.— P. 269—291.
213. Ruskell G. L. Nerve terminals and epithelial
cell variety in the human lacrimal gland // Cell Tissue
Res. — 1975.—Vol. 158.— P. 121 — 136.
214. Salamon G., Raybund C., Griscoli F. Anatomi
cal study of the blood vessels of the orbit, in Proceedings
161
of the Second Congress of the European Association o f
Radiology // Amsterdam. — 1971. — P. 284—292.
215. Sartore S., Mascarello P., Rowlerson A. Fibre
types in extraocular musdes: a new myosin isoform in
the fast fibres // J Muscle Res Cell Motil. — 1987. —
Vol. 8.— P. 161 — 170.
216. Scheie H. G., Albert D. M. Districhiasis and trichiasis // Am. J. Ophthalmol. — 1966. — Vol. 61 —
P. 718—725.
217'. Schiefferdecker P. Eine Eigentomlichkeit im
Baue der Augenmuskeln // Dtsch Med Wochnschr. —
1904. — Vol. 30. — P. 725—734.
218. Schirmer O. Mikroskopische Anatomie und
Physiologle der Thranenorgane // In: Graefe-Saemisch
Hb des Augenheilk, 2nd ed., Leipzig, 1904. — P. 1—89.
219. Schnyder H. The innervation of the monkey
accessory lateral rectus musde // Brain Res. — 1984. —
Vol. 296.— P. 139—150.
220. Schwarz W. In Anatomic der Komea // Bergmann, Munich. — 1971. — P. 1.
221. Sears M. L, Teasdal Stone H. H. Strech effects
in human ocular muscle: An electromyographic study //
Bull Johns Hosp. — 1959. —Vol. 104.— P. 174—183.
222. Seifert P., Spitznas M. Demonstration of nerve
fibers in human accesory lacrimal glands // Graefe's
Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 232.—
P. 107—114.
223. Seifert P., Spitznas M., Koch F., Cusumano A.
The architecture of human accesory lacrimal glands //
Germ. J. Ophthalmol.— 1993. —Vol. 2. — P. 444—454.
224. Seraux H., Lamasson C, Offret #., Renard G.A.
Anatomie et histologie de l'cell (2 ed). — Paris, 1982. —
P. 324—334.
225. Sevel D. Reappraisal of the origin of human
extraocular muscles // Ophthalmology.— 1981.—
Vol. 88.— P. 1330—1342.
226. Shore J. W., McCord С D. Anatomic changes in
involutional blepharoptosis // Am. J. Ophthalmol. —
1984.— Vol. 98.— P. 21—30.
227. Simonton J. Т., Garber P. F., Ahl N. In margins
of safety in lateral orbitotomy // Arch Ophthalmol. —
1977.—Vol. 95.— P. 1229—1241.
228. Simreich Z., Nathan H. The ciliary ganglion in
man (anatomical observations) // Anat Anz. — 1981. —
Vol. 150, 3. — P. 287—298.
229. Spencer R. F., Porter J. D. Innervstion and struc
ture of extraocular muscles in the monkey in compari
son to those of the cat // J Comp Neurol. — 1981. —
Vol. 198. — P. 649—660.
230. Spencer R. F., Porter J.D. Structural organi
zation of the extraocular muscules, in Neuroanatomy
of the oculomotor system (ed. J. A. Buttner -Ennever)
// Elsevier, Amsterdam. — 1988. — P. 33—79.
231. Spira M., Hardy S. The brow l i f t // In Conley J.,
Dickenson J. T. eds.: Plastic and Reconstructive Surgery
of thr face and neck: // First International Symposium,
New Jork, Grune and Stratton Inc. — 1970. — Vol. 1. —
P. 17—20.
232. Spiro A. J., Beilin R. L. Human muscle spindle
histo che mi st ry // A rch Ne uro l. — 196 9. — Vol. 2 0 . —
P. 271 —280.
233. Srinivasan B.D., Jakobiec F.A., Iwamoto T.
Epibulbar mucogenic subconjunctival cysts // Arch
Ophthalmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 857—859.
234. Srinivasan B. D., Jakobiec F., Iwamoto T. Giant
papillary conjunctivitis with ocular prostheses // Arch
Ophthalmol. — 1979. — Vol. 97. — P. 892—895.
235. Srinivasan B. D., Worgul B. V., Iwamoto T.
The conjunctival epithelium III. Histochemical and ultrastructural studies on human and rat conjunctiva //
Ophthal Res. — 1977.— Vol. 9. — P. 65—79.
162
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
236. Srinivasan В. D., Worgul В. V., Iwamoto Т.
The reepithelialization of rabbit cornea following partial
and complete corneal denudation // Exp Eye Res. —
1977.— Vol. 25.— P. 343—351.
237. Stein J.M., Padykula H. A. Histochemical clas
sification of individual skeletal muscle fibers of the rat //
Am. J. Anat. — 1962. — Vol. 110. —P. 103—115.
238. Steuhl K- P. Ultrastructure of conjunctival epi
thelium // Dev Ophthalmol. — 1989. — Vol. 19. — P. 1.
239. Steuhl K. P., Sitz U., Knorr M. Age-dependent
distribution of Langerhans cells within human conjuncti
val epithelium // Ophthalmologe. — 1995. —Vol. 92. —
P. 21—30.
240. Sugiura S., Waku I., Kondo E. Comparative
anatomical and embryological studies on polygonal
cell system in basal epithelial layer of cornea // Acta
Soc Ophthalmol. Jpn. — 1962. — Vol. 66. — P. 1010—
1021.
241. Sullivan D.A., Wickham L.A., Krenzer K. L.,
Rocha E. M., Toda /. Aqueous tear deficiency in Sjogren's syndrome; possible causes and potential treatment
// In: Ocutodermal Diseases — Immunology of Bullous
Oculo-Muco-Cutaneous Disorders, 1996.
242. Sunderland S. A preliminary note on the
presence of neuromuscular spindles in extrinsic ocular
muscles in man // Anat Rec. — 1949. — Vol. 103. —
P. 561—572.
243. Tenon J. R. Memoires et d'Observations sur
l'Anatomie, la Pathologie et la Chirurgie, et Principalement sur l'Organe de l'Oeil, Paris, Nyo n, 1806.—
P. 193—203.
244. Teravainen H. Electron microscopic and histo
chemical observations on different types of nerve end
ings m the extraocular muscles of the rat // Z Zetlforsch
Mikrosk Anat. — 1968. — Vol. 90. — P. 372—383.
245. Teravainen H. Localization of acetylcholinesterase activity in myotendinous and myomyous junctions
of the striated skeletal muscles of the rat // Experientia. — 1969. — Vol. 25. — P. 524—532.
246. Thoft R. A. Conjunctival transplantation // Arch
Ophthalmol. — 1977.—Vol. 95. — P. 1425—1427.
247. Thoft R.A., Friend J. Biochemical transforma
tion of regenerating ocular surface epithelium // Invest
Ophthalmol. Vis Sci. — 1977. — Vol. 1 6 . — P. 14—20.
248. Thulin I. Histologie des muscles ocularies chez
l'homme et les singes // Compt Rend Soc Biol. —
1914. —Vol. 76.— P. 490—502.
249. Tillaux P. Traite d'Anatomie Topographique.
6th ed. —Paris, Asselin et Houzeau, 1890.—P. 166—
175.
250. Tomasi Т. В. The Immune System of Secre
tions.— Prentice Hall, New Jersey, 1976. — P. 1.
251. Tozer P.M., Sherrington C.S. Receptors and
afferents of the third, fourth and sixth cranial nerves //
Proc R Soc Lond. — 1910. — Vol. 82. — P. 450—462.
252. Tsukahara S., Tanishima T. Adrenergic and
cholinergic innervation of the human lacrimal gland //
Jap. J. Ophthalmol. — 1974.— Vol. 18. — P. 70—77.
253. Valu L. Uber die normale Struktur und Alter nenderungen der Bindegewebsfasern der aussern Augenmuskeln // Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthal
mol. — 1966. — Vol. 169.— P. 272—283.
254. Vignaud I., Clay C, Aubin M. L. Orbital arteriography // Radiol. Clin. North Am. — 1972. — Vol. 10. —
P. 39—51.
255. Vignaud J., Clay C, Bilaniuk L. T. Venography of the orbit // Radiology. — 1974. — Vol. 1 1 0 . —
P. 373—382.
256. Villard H. Recherches sur l'histologie de la
conjonctivite normal // Montpellier Med.— 1896.—
Vol. 5.— P. 651—659.
257. Vinas J. Forehead rhytidoplasty and brow lifting
// Plast Reconstr Surg. — 1976. — Vol. 57. — P. 445—454.
258. Vita G.F., Mastaglia F.L., Johnson M. A.
A histochemical study of fiber types in rat extraocular
muscles // Neuro-pathol. Appl. Neurobiol.— 1980. —
Vol. 6. — P. 449—457.
259. Voss H. Beitrage zur inikroskopischen Anato
mic der Augenmuskein des Menschen (Faserdicke,
muskel Spindein, Ringbinden) // Anat. Anz. — 1957. —
Vol. 104. —P. 345—353.
260. Wanko Т., Lloyd B. J., Matthews I. The fine
structure of human conjunctiva in the perilimbal zone
// Invest Ophthalmol. Vis Sci. — 1964. — Vol. 3.—
P. 285—294.
261. Warwick R. The ocular parasympathetic nerve
supply and its mesencephalic sources // J Anat. —
1954.—Vol. 88.— P. 71—80.
262. Wei Z. C, Sun T. Т., Lavker R. M. Conjunctival
goblet cells have proliferative capabilities. ARVO Suppl
// Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1990. — Vol. 32.P. 734—742.
263. Weingeist T. A. The glands of the ocular adnexa
//Intern Ophthalmol. Clin. — 1973. —Vol. 13. —No. 3.—
P. 243—261. Whitnall S. E. The Anatomy of the human
orbit and Accessory Organs of Vision, 2nd ed. — London,
Oxford University Press, 1932. — P. 303—326.
264. Whitnall S. E. The Anatomy of the Human
Orbit. — London, Oxford Medica Publications, 1921.
265. Whitnall S. E. The naso-lacrimal canal: the
extent to which it is influenced by the maxillary, and the
influence this upon its calibre // Ophthalmoscope. —
1912.— Vol. 10.— P. 557.
266. Wieczorek D. F., Periasamy M., Butler-Brow
ne G. S. Co-expression of multiple myosin heavy chain
genes, in addition to a tissue-specific one, in extraocular
musculature // J. Cell. Biol. — 1985. — Vol. 1 0 1 . —
P. 618—627.
267. Wirtschafter, 1995.
268. Wohlfart G. Untersuchungen uber die Gruppierring von Muskelfasem verschiedener Grosse und Struk
tur innerhalb der primaren Muskelfaserbundel in der
Skelemuskulatur, sowie Beobachtungen liber die Inner
vation diesen Bundel // Z. Mikrosk. Anat. Forsch. —
1935.— Vol. 37.— P. 621.
269. Wooten G. F., Reis D. J. Blood flow in extraocu
lar muscle of cat // Arch Neurol. — 1972. — Vol. 26. —
P. 350—361.
270. Worgul B. V., Merriam G. R. Jr., Szechter A.
Lens epithelium and radiation cataract. I. Prelimina
ry studies // Arch. Ophthalmol.— 1976.— Vol. 94,—
P. 996—1007.
271. Worgul B. V., Srinivasan B. D. The conjunctival
epithelium. Ill Evidence for a preferred orientation of
dividing cells in the perilimbal region // Ophthal Res. —
1978.—Vol. 10.— P. 177—182.
272. Yamaguchi M. A stroll in the lacrymal fieldindtead of summarization // In: Yamaguchi M. Recent
Advances on the Lacrimal system. — Proc. 3rd int. Sym
posium of the lacrymal system. — Lyoto, Japan, 1978. —
P. 209—253.
273. Yellin H. Unique intrafusal and extraocular
muscle fibers exhibiting dual actomysin ATPase activity
// Exp Neurol. — 1969. — Vol. 25. — P. 153—161.
274. Yellin H., Guth L. The histochemical classi
fication of muscle fibers // Exp. Neurol.— 1970. —
Vol. 26. — P. 424—432.
275. Zenker W., Anzenbacher H. On the different
forms of myoneural junction in two types of muscle fi
ber from the external ocular muscles of the rhesus mon
key // J. Cell. Сотр. Physiol. — 1964. — Vol. 63.P. 273—284.