Анкета претендента на повышенную стипендию

Анкета кандидата для назначения повышенной государственной
академической стипендии
Прошу рассмотреть мою кандидатуру для назначения повышенной государственной
академической стипендии (отметить один или оба варианта):
Вторая степень
 Первая степень
Сообщаю о себе следующие данные:
1. Фамилия _________________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________________
Отчество___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)
3. Институт
4. Название:
специальность_______________________________________________________________________
направлениеподготовки бакалавриата__________________________________________________
программа магистратуры________________________________________________________
5. Курс обучения
6. Вид деятельности, за достижения в

Учебная
которой Вы претендуете на назначение

Научно-исследовательская
повышенной стипендии (отметить

Культурно-творческая
один или несколько вариантов):

Общественная

Спортивная
7. Контактная информация
мобильный
телефон:_____________________________
домашний телефон:____________________
e-mail________________________________
8. В порядке статьи 9 ФЗ РФ от 27 июля2006 года №152-ФЗ «О персональных данных»
представляю право ФГАОУ ВПО «САФУ имени М.В. Ломоносова» осуществлять все действия с
моими персональными данными (в том числе информацией о размере повышенной
государственной академической стипендии), включая сбор, систематизацию, хранение,
накопление, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение, а также
посредством внесения их в электронную базу данных, отчётными документами в целях
размещения информации на официальном сайте и средствах массовой информации для
популяризации учебной, научно-исследовательской, культурно-творческой, общественной,
спортивной деятельности в университете.
Ознакомлен, что в случае представления заведомо ложной информации в предоставленных
документах, мне может быть отказано в назначении повышенной государственной академической
стипендии.
_______________
дата
_______________
подпись кандидата
______________
расшифровка подписи
9. К анкете прилагаю следующие документы, подтверждающие достижения, в количестве ___шт.
Список документов, подтверждающих достижения (заполняется разборчиво):
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Наименование
документа
Организация,
выдавшая
документ
Мероприятия или виды деятельности, за
которые выдан документ
Количество
страниц
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
О себе дополнительно сообщаю (указывается членство в общественных объединениях,
продолжительность, занимаемая должность):
_______________
дата
_______________
подпись кандидата
______________
расшифровка подписи
Документы принял. Верно.
_______________
дата
_______________
подпись члена стипендиальной комиссии института
______________
расшифровка подписи
Пункты 10-13 заполняются членом стипендиальной комиссии университета
10. По итогам летней/зимней сессии
____/____ учебного года назначена государственная
академическая стипендия на «хорошо»/«хорошо» и «отлично»/«отлично»(нужное подчеркнуть).
11. Средний балл зачётной книжки за весь период обучения в университете, включая
производственную практику, с учетом летней/зимней сессии ____/____ учебного года – ________.
12. Академическая задолженность и пересдачи экзамена (зачёта) по неуважительной причине в
течение двух следующих друг за другом семестров, предшествующих назначению повышенной
государственной академической стипендии, отсутствуют.
13. Количество оценок «отлично» за весь период обучения в университете (в т.ч. практики) –
____%.
_______________
дата
_______________
подпись члена стипендиальной комиссии института
______________
расшифровка подписи
Рекомендовать студента на назначение повышенной государственной академической
стипендии.
_______________
_______________
дата подпись председателя стипендиальной комиссии института
______________
расшифровка подписи