Шкала оценки двигательного дефицита MRC (Medical Research

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Союз реабилитологов России
Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
Межрегиональная общественная Организация
«Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»
РЕАБИЛИТАЦИЯ НА НА ЭТАПЕ ПРЕБЫВАНИЯ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
2015
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Алашеев А.М., к.м.н. (Екатеринбург)
Белкин А.А., д.м.н. профессор (Екатеринбург)
Вознюк И.А., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург)
Иванова Г.Е., д.м.н., профессор (Москва)
Лейдерман И.Н., д.м.н., профессор (Москва)
Левит А.Л., д.м.н., профессор (Екатеринбург)
Лубнин А.Ю., д.м.н., профессор (Москва)
Петриков С.С., д.м.н., профессор (Москва)
Пирадов М.А., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН (Москва)
Руднов В.А., д.м.н., профессор (Екатеринбург)
Савин И.А., д.м.н., профессор (Москва)
Сарана А.М., к.м.н. (Санкт-Петербург)
Стаховская Л.В., д.м.н. профессор (Москва)
Суворов А.Ю., к.м.н., доцент (Москва)
Супонева Н.А., д.м.н. (Москва)
Цветков Д.С., к.м.н. (Москва)
Шамалов Н.А., д.м.н., профессор (Москва)
Шестопалов Е.Ю., к.м.н. (Владивосток)
Щеголев А.В., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург)
Научное редактирование:
Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета
МЗ РФ.
Председатель Г.Е. Иванова
Список сокращений
АД – артериальное давление
БИТР - блок интенсивной терапии
В - вертикализация
ВСА – внутренняя сонная артерия
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ГГ – гравитационный градиент
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМР – Индекс мобильности Ривермид
ИС – иммобилизационный синдром
КТ – компьютерная томография
ЛСК – линейная скорость кровотока
МРТ – магнитно-резонансная томография
САД – систолическое артериальное давление
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
%SpO2 – сатурация крови
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................................................................................ 5
МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ............................................. 6
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ ......................................................................................................................................... 9
Основные компоненты реанимационной реабилитации............................................................................ 10
1.Рациональная седация, анальгезия .............................................................................................................................. 14
2. Профилактика делирия, гигиена сна ........................................................................................................................ 15
..................................................................................................................................................................................................... 19
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ ........................ 20
Объем реабилитационных мероприятий в 1-3 сутки пребывания в РАО .......................................... 27
Модифицированный индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) для РАО (IM-ICU)
............................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Количественный уровень ...................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Качественный уровень ........................................................................................... Error! Bookmark not defined.
IM-ICU .......................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ (таблица 4, рисунок 1) ................................................... 25
Реанимационные метрики ................................................................................................................................................ 37
Приложение 1. ....................................................................................................................................................................... 33
ШКАЛЫ И МЕТОДИКИ МОНИТОРИНГА В ХОДЕ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ ........................................... 33
Модифицированный индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) для РАО (IM-ICU)
............................................................................................................................................................................................................. 33
Визуально-аналоговая шкала оценки боли (VAS) для контактных пациентов ....................................... 36
Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale (BPS) для неконтактных пациентов................ 37
Организация реанимационной реабилитации.......................................................................................................... 27
Список литературы .............................................................................................................................................................. 39
ВВЕДЕНИЕ
Успехи науки неуклонно ведут к снижению летальности при реанимационной
патологии и определяют ее новый целевой показатель
- обеспечение максимального
качества жизни пациента [31]. Планируя агрессивные жизнь сберегающие стратегии,
приходится начинать оценивать их возможное влияние на формирование новых
патологических детерминант в состоянии больного уже после купирования критического
состояния. Это послужило основанием для выделения нового синдрома: PICS – Post
Intensive Care Syndrome как совокупность ограничивающих повседневную жизнь
пациента
соматических,
неврологических
и
социально-психологических
последствий пребывания в условиях ОРИТ. Для русскоязычного использования при
предлагаем понятие синдром «После Интенсивной Терапии», или ПИТ-синдром. В
таблице 1 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома и их прогностическое значение
для отдаленного исхода [32].
Настоящие
клинические
рекомендации
представляют
собой
практическое
руководство для специалистов, занимающихся вопросами ранней активизации пациентов,
входящих в группу риска по развитию ПИТ- синдрома.
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателя профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических
данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже, чем 1 раз в 5 лет.
МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронной базе данных

публикации в профильных медицинских журналах, монографиях
Описание методов, использованных для сбора/cелекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE,
PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества доказательств:
 консенсус экспертов
 оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Уровни доказательств
1++
1+
12++
2+
2-
3
4
Описание
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень
низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с
низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей.
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные
исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий
случаев)
Мнение эксперта
Методы, использованные для анализа доказательств:
 обзоры опубликованных мета-анализов
 систематические обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная каждым исследователем методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, оказывающих влияние на
валидность результатов и выводов. Ключевые вопросы варьируют в зависимости от типов
исследований и применяемых методов оценки для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса, позволяющий соблюдать оптимальный баланс между
методологической строгостью и возможностью практического применения. С целью минимизации субъективного фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуждались
группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привлекался независимый
эксперт.
Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.
Таблица 2
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
А
В
С
D
Описание
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые
к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные,
как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства
из исследований, оцененных как 1++ или 1+.
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные,
как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства
из исследований, оцененных как 2++.
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из
исследований, оцененных как 2+.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов
рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка

внутренняя экспертная оценка
Описание методов валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность
для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств.
Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматологов отделений
/палат интенсивной терапии и реанимации, специалистов по лечебной физкультуре отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и так
же регистрировались.
Консультации и экспертная оценка
Настоящие рекомендации будут представлены для дискуссии в предварительной
версии на конгрессе «Нейрореабилитация 2015». Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.expodata.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, прежде всего, доходчивость, точность интерпретации
доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций, исполнимость положений и рекомендаций.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ
Реанимационная реабилитация - активный процесс мультимодального воздействия,
направленный на профилактику осложнений интенсивной терапии (ПИТ-синдром) в
условиях мониторинга реабилитационного потенциала.
Цели ранней реабилитации в условиях РАО
•
Профилактика реанимационных ятрогений (ПИТ -синдром)
•
Минимизация отсроченного двигательного и когнитивного дефицита
Задачи реанимационной реабилитации
•
Ранняя мобилизация
•
Восстановление автономности вегетативных функций (спонтанное дыхание,
кровообращение)
•
Формирование циркадных ритмов
•
Когнитивно-афферентная стимуляция
Критерии эффективности реанимационной реабилитации
•
Сокращение времени пребывания в РАО
•
Минимизация проявлений ПИТ-синдрома
•
Минимизация степени бытовой зависимости
Общие шкалы для мониторинга пациента в ходе реабилитации
В приложении 1 представлены основные шкалы, необходимые для оценки состояния пациента и мониторинга в ходе ранней реабилитации

Основные компоненты реанимационной реабилитации
Профилактика
ПИТ-синдрома
Социализаци
я
Ранняя
реабилитаци
я
Мобилизация
Эмоционально
-когнитивная
реабилитация
Профилактика ПИТ – синдрома
Признание существования проблемы ПИТ-синдрома мотивирует поиск методов его минимизации. Основными направлениями [4,5] является оптимизация протоколов седации,
миорелаксации и прочих реанимационных практик, но самой перспективной стратегией
признана ранняя мобилизация, в частности вертикализация пациента как антипод “bedrest” режима.
В таблице 1 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома и их прогностическое значение для отдаленного исхода. Обращает внимание содержание раздела «факторы риска».
Часть из них относится к некорректируемым: возраст, низкий̆ интеллект и образовательный уровень, безработица и т.д. Но все остальные представляют собой не что иное, как
основные реанимационные технологии: bed rest (постельный режим), длительная ИВЛ,
седация и т.д. Естественное решение проблемы ПИТ- синдрома — оптимизация использования реанимационных технологий в режиме «минимально достаточно». В этом направлении уже предприняты первые шаги: внедряются протоколы stop sedation, предполагающие максимальное ограничение продолжительности и глубины седации у пациентов
ОРИТ всех профилей̆. Вторым важным решением стало принятие рекомендательного протокола реабилитации пациентов на этапе реанимационного отделения. Данный̆ протокол
после мультидисциплинарного обсуждения его ключевой раздел «Вертикализация в РАО»
уже утвержден в 2014 году на конгрессах НАБИ и РуНейро и находится в открытом доступе на сайте Союза реабилитологов России
Среди причин удлинения продолжительности bed-rest режима внимание в литературе
указаны седация и миоплегия (таблица 1). Их необходимость в структуре интенсивной терапии очевидна, но неадекватная глубина и длительность требует профилактики. Помимо
прогрессирования осложнений иммобилизации эти медикаментозные стратегии вызывают
тяжелые когнитивные нарушения, тяжесть которых зачастую выше последствий самого
неотложного заболевания.
ТАБЛИЦА 1
СТРУКТУРА ПИТ СИНДРОМА
Модальность
Когнитивные
Вид
Нарушение памяти,
внимания, исполнительных функций
Психиатрические
Депрессия
Посттравматический
стресс
Тревожность
Вегетативные
Нейромышечные
Нарушение циркадных
ритмов
Нарушение гравитационного градиента
Полимионейропатия
критических состояний
Атрофия бездействия
Факторы риска
Преморбидно низкий интеллект
Делирий в РАО
Седация
Гипогликемия
Воспоминания о травме и РАО
Седация
Нарушение физических функций
Тревожность, ажитация,
Седация,
Постравматический двигательный дефицит
Безработица
Длительность ИВЛ
Женский пол
Низкий образовательный уровень
Преморбидные психические нарушения
Седация
Когнитивно - аффрентный диссонанс
РАО
Иммобилизация
Опущенный головной конец
Гипергликемия
Системная воспалительная реакция
Сепсис
Полиорганная недостаточность
Иммобилизация/ постельный режим
Седация
Прогноз
Существенное улучшение в 1 год с
резидуальными явлениями в течение
6 лет
Меры профилактики
Профилактика гипогликемии и
делирия
Ослабевает в течение 1 года
Профилактика гипогликемии
Незначительное улучшение в 1 год
Ограничение седации Stop
sedation protocol
Персистирование в течение 1 года
Раннее использование антидепрессантов
Регресс в течение года в неосложненном варианте (без депрессии)
Формирование циклов сна и бодрствования медикаментозно и реанимационным регламентом
Ранняя вертикализация, стимуляция стоп
Контроль гликемии
Ограничение миорелаксантов
Кинезиотерапия
Неизвестно
Восстановление полинейропатии
медленнее миопатии более 5 лет
Ранняя мобилизация
Кинезиотерапия
Ограничение седации
Легочные
Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких
Искусственная вентиляция легких (контролируемые режимы)
Умеренно выраженные, но способные
персистировать в течение 5 лет
Физический статус
Снижение активности
в повседневной жизни,
ухудшение показателей 6-min теста ходьбы
Дефицит в повседневной жизни
Преморбидный статус
Кортикостероиды
Медленно регрессирующее повреждение
легких
Возраст
Пожилой возраст
Тяжесть ПМНПКС
Психические нарушения
Функциональная недостаточность респираторных функций
Быстрое улучшение в течение месяцев с остаточными явлениями дефицита активности в течение 1 года,
Нарушение 6-мин теста в течение 2
лет
Физический дефицит восстанавливается в течение 1 года, но возврат
возможен в течение 6 лет
Качество жизни
Ранняя вертикализация
Вспомогательная респираторная
пневмокомпрессия
Предпочтительно вспомогательные режимы ИВЛ
Ранняя реабилитация в РАО с продолжением в амбулаторных условиях
Нейропсихологическое обучение
Этапы формирования пит-синдрома
I этап
3-7 сутки
II этап
8-30 сутки
III этап
2-12 месяц
ИТ
смерть
Полимионейропатия
критических
состояний
Анальгезия
Седация
Иммобилизационный
синдром
ИВЛ
Нарушение
циркадных ритмов
миоплегия
Диспротеинем
ия
Дисгликемия
Дистермия
Нарушение
гравитационного
градиента
Деафферентация
Нутритивный
дисметаболизм
Гнойновоспалительные
процессы
Формирование ПИТ-синдрома
Неврологический
дефицит
Снижение
толерантности к
нагрузкам
Эмоциональнокогнитивные
нарушения
стойкий
неврологический
дефицит
выздоровление
десоциализация
ПИТ-синдром
Структура реабилитационных меропритяий на этапах формирования
ПИТ синдрома
Больной в РАО общего профиля
1 этап. Профилактика ПИТ синдрома
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Рациональная седация, анальгезия
Профилактика делирия, гигиена сна
Нормотермия, нормоволемия, нормогликемия, нормопротеинемия
Контроль веса и нутритивная поддержка
Позиционирование, в том числе профилактика ТЭЛА
Гигиенический контроль и скрининг пролежней
ИВЛ во вспомогательных режимах, ограничение миорелаксации, раннее спонтанное дыхание
Респираторный уход
Мобилизация
Вертикализация
Поддержка толерантности к нагрузкам
Скрининг дисфагии
Скрининг делирия и когнитивного дефицита
Эрготерапия
Неудача=Рэнкин 2-6
Успех= Рэнкин 0-1
Исход в соответствии
с видом реанимационного
синдрома нозологии и тяжестью состояния в связи
с основным заболеванием
Иммобилизационный синдром
Синдром деафферентации
2 этап. Ранняя терапия ПИТ синдрома
В дополнение к этапу 1

Респираторная реабилитация: лечение респираторной нейропатии, ассистенция спонтанному дыханию

Нутритивная реабилитация: коррекция гипотрофии и кахексии

Логопедические практики: коррекция иммобилизационной дисфагии, подбор консистенций диеты

Кинезиотерапия: лечение ортостатической недостаточности и восстановление толерантности к нагрузкам

Физиотерапия: лечение полимионейропатии

Эрготерапия: адаптация к самообслуживанию

Нейропсихологические практики: восстановление ориентации в себе, месте, времени и управляющих функций

Фармакомодуляция базовой терапии
Успех!!!= Рэнкин 0-1
Амбулаторное наблюдение
Неудача = Рэнкин 2-6
Паллиативная
помощь
-
Оценка реабилитационного потенциала
+
3 этап. Терапия осложнений ПИТ синдрома
В дополнении к этапу:

Вертикализация с FES

Роботизированные технологии кинезиотерапии: восстановление двигательных способностей и локомоции

Нейропсихологические практики: психоэмоциональная реадаптация

Мультисенсорная стимуляция: восстановление когнитивного и эмоционального статуса

Стимуляционные методики и массаж для восстановления глотания

Навигационная транскраниальная магнитная стимуляция

Электростимуляция

Формирование циклов сна и бодрствования

Эрготерапия: снижение зависимости от постороннего ухода

Ботулинотерапия: контроль спастики
Профилактика ПИТ-синдрома
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Рациональная седация, анальгезия
Профилактика делирия, гигиена сна
Нормотермия, нормоволемия, нормогликемия, нормопротеинемия
Контроль веса и нутритивная поддержка
Позиционирование, в том числе профилактика ТЭЛА
Гигиенический контроль и скрининг пролежней
ИВЛ во вспомогательных режимах, ограничение миорелаксации, раннее спонтанное дыхание
Респираторный уход
Мобилизация
Вертикализация
Поддержка толерантности к нагрузкам
Скрининг дисфагии
Скрининг делирия и когнитивного дефицита
Эрготерапия
1. Рациональная седация, анальгезия
Седация – это вызванное лекарственными препаратами угнетение сознания, при котором
пациент отвечает на вербальные команды после тактильной стимуляции или без неё. При
увеличении дозы достигается устойчивый снотворный эффект. Продленная седация – это
седация более 24 часов.
Основные принципы современного подхода к проведению анальгоседации приведены
в Европейском руководстве «Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit»1 [10 ].
Анальгезия
• Наиболее часто боль испытывают пациенты кардиохирургических РАО, особенно
женщины (B). Часто боль связана с манипуляциями в РАО (B).
• Взрослые пациенты РАО и ПИТ рутинно испытывают боль как в покое, так и в результате медицинских вмешательств (B).
• Рекомендуется рутинное мониторирование боли у всех пациентов во взрослых
РАО (+1B).
• Шкала болевого поведения (BPS) и Сritical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
наиболее валидные и достоверные шкалы для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом РАО (кроме ЧМТ) для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями. Использование шкал при других нозологиях и неанглоязычной среде требует
дальнейшей валидизации и тестирования (B).
• Витальные функции не должны рассматриваться как индикаторы боли по тем признакам, которые не входят в шкалы боли.
• Рекомендуется превентивная анальгезия и/или нефармакологические воздействия
(например, расслабление), которое способствует уменьшению боли после экстубации. (+1C). Это касается и других манипуляций, когда профилактическое назначение анальгетиков может смягчить боль. (+2C).
• Первой линией лекарственной терапии у пациентов РАО является в/в опиаты за
исключением нейропатической боли. (+1C). Все опиаты адекватны при условии
титрования дозы для достижения целевого уровня анальгезии. (C).
1
Данные рекомендации не касаются больных с острой церебральной недостаточностью
•
•
•
Рекомендуется энтеральное применение габапентина или карбамазепина в дополнении к в/в опиатам в случае нейропатической боли (+1A).
Неопиатные анальгетики уменьшают дозу и негативные эффекты опиатов при совместном использовании (+2C).
Нет рекомендаций по преимуществу нейроаксиальной/ региональной анальгезии
по сравнению с общей анальгезией у пациентов общих РАО (0, No Evidence)
Седация
• Перед назначением седации необходимо убедиться, что нет причины для возбуждения, которую можно и нужно устранить. Это может быть гипоксия, низкое системное или церебральное перфузионное давление, тяжелые нарушения гомеостаза
(напр. метаболический ацидоз) и т.д.
• The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (приложение 1) наиболее точные инструменты оценки качества и глубины седации (B). Результаты оценки следует не 1
раза в сутки заносить в медицинскую документацию.
• Не рекомендуется использование Bispectral Index [BIS], для первичного контроля
глубины седации у нерелаксированных пациентов из-за их неадекватности субъективным шкалам (–1B). Но в случае применения миорелаксантов данные методики и
прочие нейрофизиологические методы контроля состояния мозга (акустические
вызванные потенциалы и т.д.) являются полезным инструментом объективизации
оценки состояния (+2B).
• Рекомендуется использование ЭЭГ-мониторинга для контроля бессудорожной
эпиактивности для подбора антиконвульсантов особенно у пациентов с ВЧГ (+1A).
• Поддержание легкой седации у взрослых улучшает клинические исходы (например, сокращение сроков ИВЛ и пребывания в РАО) (B).
• Поддержание легкой седации может усиливать физиологический стрессовый ответ,
но не увеличивает частоту миокардиальной ишемии. (B). Очевидной связи между
глубиной седации и физиологическим стрессом не показано (C).
• Рекомендуется титровать дозу препаратов таким образом, чтобы седация не была
глубокой, если для более глубокой седации нет специальных показаний. (+1B).
• Стратегия выбора препаратов: преимущества небензодиазепиновых препаратов (
propofol или dexmedetomidine) для улучшения исходов и больных на ИВЛ (+2B)
• Рекомендуется ежедневная остановка седации или рутинное использование легкой
седации у больных на ИВЛ (+1B).
• Необходимо придерживаться принципа «минимально достаточной седации», проводить систематическую оценку степени седации по одной из выбранных шкал,
2. Профилактика делирия, гигиена сна
Делирий – качественное нарушение сознание, гиперметаболическое состояние, нарушающее «метаболический покой», поэтому требует диагностики и лечения
1. Установление с пациентом, находящимся в ОРИТ сотрудничества, если он находится в
сознании. Пациенту необходимо объяснить, что с ним происходит, какой смысл имеют те или иные процедуры, как они могут повлиять на его самочувствие. Персонал
должен постоянно общаться с пациентом, как с полноправным участником лечебного
процесса, поддерживать связь с внешним миром, напоминать какое сегодня число,
день или ночь, и т.д.
2. Очень важным моментом является обеспечение нормального цикла сонбодрствование, что является доказанной эффективной профилактикой развития делирия. Все основные плановые мероприятия должны проводиться с пациентом днем. Но-
чью, по возможности, пациенту должен быть обеспечен максимально возможный покой. При необходимости оправданным является назначение современных снотворных
препаратов, позволяющих сохранить фазность сна.
3. Максимальное устранение неизбежного дискомфорта, связанного с нахождением в
ОРИТ: это устранение натяжения трубок, катетеров, придание комфортного положения тела и цикличная его смена, насколько возможно и т.д. В этом большую роль играет средний медицинский персонал, пациенты у грамотной доброжелательной медицинской сестры значительно реже развивают возбуждение и делирий.
Делирий и исходы пребывания в РАО
 Д ассоциируется с повышением летальности у взрослых пациентов РАО (A).
 Д удлиняет сроки пребывания в РАО
 Д ассоциируется с развитием когнитивных нарушений, влияющих на формирование ПИТ-синдрома
Диагностика и мониторинг делирия
Рекомендуется для скрининга делирия у всех больных использование The Confusion
Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) и Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC) как наиболее точных шкал (A).
Факторы развития Д в РАО
 4 основных фактора положительно и значительно связаны с развитием делирия
в РАО: предшествующая деменция, гипертоническая болезнь или/и алкоголизм,
тяжесть неотложного состояния. (B).
 Кома – независимый фактор риска развития Д у пациентов РАО (B).
 Противоречивые данные о взаимосвязи между использованием опиатов (B)и
пропофола (C) и Д у взрослых пациентов РАО.
 Вместе с тем, доказано, что использование бензодиазепинов повышает риск Д.
(B). У пациентов на ИВЛ этот риск может быть снижен при использовании для
седации вместо инфузии бензодиазепинов инфузии дексмедетомидина (B).
•
•
•
•
Нет рекомендаций по протоколу фармакологической и комбинированной профилактики делирия в РАО(0,C), так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты Д. (0,C).
Рекомендуется создание оптимальной среды пребывания пациента для обеспечения нормального сна (ограничение света и шума, отказ от ночных процедур( (+1C).
Рекомендуется ранняя мобилизация для снижения риска развития и продолжительности делирия (+1B).
Не рекомендуется использование галоперидола для профилактики делирия (–2C),
но при резвившемся делирии этот препарат может его контролировать (–2C).
Стратегия анальгоседации и профилактики делирия для профилактики ПИТсиндрома
 Рекомендуется ежедневная процедура остановки седации или выбор наиболее легкого целевого уровня седации на ниже -1 по шкале RASS у больных на ИВЛ (+1B).
 Анальгоседация должна применяться в основном у больных на ИВЛ (+2B).
 Рекомендуется оптимизации обстановки в палате реанимации с целью создания
наиболее благоприятных условиях пребывания пациента: контроль света, шума,
снижения количества манипуляций в ночное время, препятствующих нормальному
сну. (+1C).

Рекомендуется разработка мультидисциплинарных протоколов для контроля ажитации, боли, профилактики делирия в каждом ЛПУ (+1B).
Лечение делирия
• Нет доказательств, что галоперидол или атипичные антипсихотики типа ривастигмин снижают продолжительность делирия в РАО. (–1B).
• Не рекомендуется назначать антипсихотики пациентам с риском развития аритмии
и коронарного синдрома. (–2C
• Для снижения продолжительности делирия, не связанного с отменой алкоголя или
бензодиазепинов, рекомендуется в/в инфузия дексмедетомидина
• При делирии, не связанном с алкоголем или бензодиазепинами в/в инфузия дексмедетомидина предпочтительнее для седации, чем бензодиазепины (+2B)
Профилактика ПИТ-синдрома
1. Профилактика иммобилизационного синдрома
2. Профилактика снижения толерантности к физическим нагрузкам
3. Профилактика эмоционально-когнитивного дефицита
•
Профилактика гипогликемии
•
Ограничение миорелаксантов
•
Респираторная реабилитация:
1. Раннее спонтанное дыхание
2. Респираторная ассистенция
3. Респираторный уход
•
Профилактика и лечения нутритивного дефицита
1.Взвешивание
2.Метаболография
•
Профилактика эмоционально-когнитивного дефицита
•
Ограничение седации, протокол Stop sedation
•
Формирование циклов сна и бодрствования
Диагностика и лечение дисфагии
1. 3-х глотковый тест
2. Видеофлюороскопия
3. Видеоларингскопия
4. Электродиагностика VokaStim
5. Массаж и подбор консистенции питания
Мобилизация
Бригада
Реаниматолог
Невролог
Нейрофизиолог
Инструктор ЛФК
Мобилизация
①
②
Шкалы
Ривермид
Рэнкин
③
Эшворт
①
②
Диагностика и
Мониторинг
③
Нейрофизиология:
ТКДГ,
Метаоболография
ТКМС
Мобилизация
Вертикализация по протоколу с
мониторингом
①
②
Медикаментоная модуляция
Ботулотоксин
Антиспастики
③
Нейрорепаранты
Стимуляция
Немедикаментозная
① Общая транскраниальная
магнитная стимуляция ТКМС
②
№ модели
1
2
3
4
① Метаболографическим
② ТКДГ
③ ЭЭГ
Лечение
Кинезиотерапия для профилактики иммобилизации
и сохранения толерантности к физическим
нагрузкам :
① Пассивный
③
Активно-пассивный (роботизированный)
кинезиотренинг
Позиционирование
④
⑤
Стретчинг
Ортезирование
②
Электростимуляция
Модель пациента
Пациент с нарушением сознания (или RASS >0<) лежит (Индекс Мобильности Ривермид 0-1 балл)
Пациент без нарушения уровня сознания лежит (Индекс Мобильности
Ривермид 0-1 балл)
Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть (Индекс Мобильности Ривермид 2-5 балла)
Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть,
вставать, ходить (Индекс Мобильности Ривермид 6 и более баллов)*
Каждый пациент должен оцениваться на предмет появления сигналов опасности на кждом
этапе моилизации (талица 3) Уровень доказательности 2++
Противопоказания к началу мобилизации
Абсолютные:
 Нестабильный клинический статус пациента – отклонение от диапазона допустимого значений (таблица 3) неврологического и (или) соматического статуса позже,
чем за 6 часов до начала вертикализации
 Острый инфаркт миокарда
 Субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме
 Шок
 Агональное состояние (смерть мозга)
 Тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра)
 Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей
 Отказ пациента
Относительные противопоказания к проведению В:
 Невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации (таблица 3)
 Отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии,
 Неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к Вертикализации
 Высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый остеопороз)
Таблица 3
МОНИТОРИНГ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И STOP СИГНАЛЫ В ПРОЦЕССЕ МОБИЛИЗАЦИИ
№
Модальность мониторинга
1
Уровень сознания или седации
2
Неврологический статус
3
Болевой статус
4
Систолическое давление (САД)
5
Диастолическое давление (ДАД)
6
7
Среднее артериальное давление
Центральная гемодинамика
8
Сердечный ритм
Частота сердечных сокращений
(ЧСС)
10 Частота дыхания (ЧДД)
9
11
12
13
14
Сатурация крови (SpO2)
Гликемия
Аксилярная температура
Волемический статус
Диапазон допустимых значений
Метод регистрации
Обязательные модальности
шкала ком Glasgow GCS >5
клинический мониторинг
шкала седации RASS >-4; <3
Состояние пациента, не требующее назначения седации и (или)
нейролептиков («спокойный пациент»).
отсутствие отрицательной динаклинический мониторинг
мики не менее 24 часов до начала
или КТ исследование перфузии мозга
ноль по шкале болевого поведения клинический мониторинг
BPS или 0 по шкале ВАШ
>90; 180< мм рт ст
неинвазивный (инвазивный
при показаниях по основному
заболеванию) аппаратный мониторинг с измерением на
<110 мм рт.ст.
каждом этапе вертикализации
>60 мм рт.ст.
отсутствие признаков коронарного ЭКГ мониторинг
синдрома
синусовый или постоянная аритмия
>50; 130< в мин
Неинвазивный аппаратный
или клинический мониторинг
>10;39<
Неинвазивный аппаратный
или клинический мониторинг
>90%
пульсоксиметр
>4 ммоль/л
глюкометр
o
>36,0; 38,5 C<
аппаратная термометрия
гематокрит > 30, гемоглобин >80
гематологический тест
г/л,
Противопоказания или stop сигналы*
Снижение уровня сознания на 1 и
более баллов
или
Повышение потребности в седации
(в том числе и для синхронизации
при ИВЛ)
Признаки нарастания неврологического дефицита или увеличение зоны гипоперфузии на КТ
появление боли
Повышение потребности в инотропной поддержке или гипертензия
Снижение давления на 20 мм рт.ст.
Снижение на 10 мм рт.ст. от исходного уровня
Снижение на 15 мм рт.ст.
Депрессия или подъем ST, отрицательные или нарастающие Т
острая аритмия
бради или тахикардия
бради или тахипноэ
десатурация на 4% и более
гипогликемия
нарастание гипертермии
признаки гиповолемии и(или) гипопротеинемия
общий белок>55 г/л
отрицательный
клинический тест
PRL тест
15 Потребность в инотропной под- допамин < 10 mcg/kg/min норадмониторинг
гемодинамическая недостаточность
держке
реналин < 0,1 mcg/kg/min
Дополнительные модальности
1 Церебральное перфузионное дав- > 60 мм рт.ст.
Инвазивный или неинвазивгипоперфузия
ление (СРР) (при использовании
ный мониторинг
модели пациента №1)
2 Внутричерепное давление (ICP) <20 мм рт.ст.
инвазивный или неинвазиврост ICP
(при использовании модели пациный мониторинг
ента №1)
3 Состояние ауторегуляции мозго- Коэффициент овершута> 1,12
Тест преходящей гиперемии
Снижение коэффициента прекравого кровообращения (при испри транскраниальной дощение вертикализации выше точки,
пользовании модели пациента
пплерографии в режиме мони- где коэффициент овершута < 1,12
№1)
торинга
4 Статус вегетативной нервной си- Положительный результат каждой Тест с комфортным апноэ;
отрицательный результат теста с
стемы (при использовании моде- пробы
Тест с комфортной гипервенкомфортным апноэ
ли пациента №2)
тиляцией;
Полуортостатическая проба
Дополнительные модальности для больных на ИВЛ
1 Синхронность с ИВЛ
Синхронность
клиническое наблюдение
Десинхронизация
2 Содержание кислорода во вдыха- <60%
газоанализатор аппарата ИВЛ повышение потребности в кислороемом воздухе (FiO2)
де
3 Показатель активной реакции <7,2;7,5>
газоанализатор
нарастание нарушений кислотноплазмы (рН)
основного баланса
4 Показатель парциального напря- < 60 мм рт.ст.
газоанализатор
нарастание гипоксемии
жения углекислого газа в артериальной крови (PaCO2)
5 Положительное давление конца <10 cм H2 O
монитор аппарата ИВЛ
выдоха РЕЕР
*При появлении любого одного из этих симптомов вертикализацию следует не начинать или прекратить. Врач, проводящий процедуру вертикализации должен принять решение о возвращении пациента к 00 положению или предшествующему появлению stopсигналов этапу вертикализации
•
•
Ранняя мобилизация – ключевой момент терапии любого неотложного состояния.
Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие гипостатической пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу
и ТГВ;
Позиционирование используется для повышения гравитационной стимуляции и
связана с перераспределением жидкости при подъеме головного конца. Сестринский персонал выполняет позиционирование, пассивный движение и перемещения
пациента (уровень С
•
Активная или пассивная мобилизация, а также мышечная тренировка должна быть
начата так рано (уровень С) как только это позволит клиническое состояние и расширяться постепенно от «велосипеда» и присаживания на край кровати до перемещения по палате при помощи ходунков;
•
Позиционирование, пассивная мобилизация, растягивание мышц используются для
профилактики контрактур суставов и мышц у обездвиженных пациентов (уровень
С)
•
Пассивные упражнения способствуют сохранению способности мышцы к генерации сократительного потенциала, что делает раннюю реабилитацию обязательным
элементом профилактики ПМНПКС. (Khan J, Harrison TB, Rich MM. Mechanisms of
neuromuscular dysfunction in critical illness. Critical care clinics. 2008;24(1):165–77,)
•
Поднятое положение головы увеличивает дыхательный объем и газообмен, стимулирует вегетативную активность.
•
Мобилизация оптимизирует дыхание, центральную и периферическую перфузию,
мышечный метаболизм и снижает риск венозного тромбообразования в нижних
конечностях
•
Респираторная поддержка в виде неинвазивной ИВЛ повышает толерантность к
физической нагрузке
•
Нейромышечная стимуляция на менее 1 часа должна проводиться при наличии
технических возможностей у пациентов с риском длительной обездвиженности
(уровень С)
•
Недоказанные данные указывают на целесообразность 2-х часовых занятий.
•
У неврологических пациентов splinting снижает мышечный тонус
Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness:
recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care
Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med.
2008;34(7):1188–1199. doi:10.1007/s00134-008-1026-7.
•
Пассивные упражнения способствуют сохранению способности мышцы к генерации сократительного потенциала, что делает раннюю реабилитацию обязательным
элементом профилактики ПМНПКС.
(Khan J, Harrison TB, Rich MM. Mechanisms of neuromuscular dysfunction in critical illness.
Critical care clinics. 2008;24(1):165–77,)
① Активное мобилизация: переминание с ноги на ногу более 30 секунд около
кровати.
② Активное перемещение: пересаживание с постели в прикроватный стул, когда пациенту приходится преодолевать силу тяжести.
③ Пассивное перемещение: из постели с использование аппаратной или мануальной
ассистенции с минимальным участием пациента.
ОЦЕНКА ГОТОВНОСТИ К НАЧАЛУ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИВЛ
Неврологические критерии:
пациент способен выполнять
инструкции (RASS +1;-2)
Да
нет
Продолжить stop-sedation
Пересмотр тактики на следующий
день
Респираторные критерии:
РЕЕР > 10 cm H2O или/и FiO2>0,6
Гипоксемия (Spo2<90%) или быстрая десатурация
Тахипное > 35/мин
Устранение проблемы и
пересмотр тактики на
следующий день
да
Нет
Кардиоваскулярные события
Новая коронарная ишемия
Острая аритимия
Систолическое АД > 200 или < 90 мм рт ст
Среднее АД > 100 или < 65 мм рт ст
ЧСС >130 или < 30 уд/мин
Потребность в инотропах или увеличении дозы в течение 2 часов
Свежий венозный тромбоз
да
Устранение проблемы и
пересмотр тактики на
следующий день
Нет
Проведение реабилитационных мероприятий
Mendez-tellez, P. A., & Needham, D. M. (2012). Early Physical Rehabilitation in the ICU and Ventilator Liberation, 1663–1669. doi:
10.4187/respcare.01931
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ (таблица 4, рисунок 1)
Общий алгоритм вертикализации (рисунок 1)
Несоответствие состояния пациента требованиям перед вертикализацией
≤ 1 пункта
≥ 2 пунктов
Коррекция состояния
Оценка по ИМР
≤ 1 балла
2-4 балла
Вертикализация из положения лежа (модель 1-2)
Вертикализации из положения сидя (модель 3)
≥ 4 балла
Методики ассистенции
ходьбы (модель 4)
Ежедневное увеличение продолжительности пребывания в вертикальном положении
ГГ ранее определён?
Да
Нет
Тест пассивного поднятия ног (PRL)
Гиповолемия
Коррекция гиповолемии успешна?
Норма
Да
Определение ГГ
≥ 750
Нет
< 750
Опустить ножную секцию кровати
Норма
ОСН
TILT – тест: последовательная ротация стола до 20-40-6080-градусов с остановкой на каждом уровне для регистрации показателей гемодинамики и клинического статуса.
Отмечается максимальное значение ГГ, не сопровождавшийся признаками ОСН
Завершить вертикализацию на сегодня
Ежедневная вертикализация до определённого ранее ГГ с увеличением продолжительности нахождения в точке ГГ с 5 до 15 минут.
При достижении максимального значения 800 на столе-вертикализаторе поэтапно
(15 минут в день) увеличить продолжительность пребывания в верхней точке до 2
часов ежедневно.
Подготовка пациента к разным технологиям вертикализации 2
1. Модель пациента 1 или 2:
a. проведение Вертикалищации осуществляют врач-реаниматолог, врач
ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии и инструктор ЛФК, ответственные за Вертикализацию;
b. необходим венозный доступ (периферический или центральный катетер);
c. мониторинг в полном объеме (таблица 3). На мониторе устанавливаются
пределы тревог в соответствии с требований к состоянию пациента;
d. пациент должен быть в эластичном трикотаже или с пневмокомпрессией
нижних конечностей;
e. при ИВЛ необходимо предусмотреть увеличение длины шлангов;
f. контактного пациента необходимо подробно информировать пациента о
предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования персонала врача о возможных
неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.
2. Модель пациента 3:
a. проведение Вертикализации осуществляют врач ЛФК или инструкторметодист по лечебной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии и инструктор ЛФК, ответственные за Вертикализацию;
b. пациент должен быть в эластичном трикотаже;
c. мониторинг в объеме контроля уровня сознания, АД, ЧСС, ЧДД, SpО2;
d. контактного пациента необходимо подробно информировать о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную
необходимость информирования о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.
3. Модель пациента 4:
a. проведение Вертикализации осуществляет врач ЛФК или инструкторметодист по лечебной физкультуре;
Рекомендации описывают процедуру первичной вертикализации. При повторных процедурах объем мониторинга и состав бригады может сокращаться.
2
b. мониторинг в объеме контроля уровня сознания, дискретного измерения
АД, ЧСС, ЧДД, SpО2 до и после процедуры;
c. контактного пациента необходимо подробно информировать о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную
необходимость информирования о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.
Дополнительные советы:
1. Переход на следующий этап Вертикализации возможен при условии, что на предшествующем этапе у больного в течение 2 часов нет признаков ОСН.
2. Количество сеансов Вертикализации до достижения ГГ - 800 В прямо пропорциональна длительности bed-rest режима.
3. Для профилактики ОСН положение головного конца не должно быть ниже 300 вне
зависимости от тяжести состояния пациента; всем больным должна применяться
эластическая компрессия нижних конечностей
4. Несмотря на то, что при вертикализация на поворотном столе по ранению с вертикализацией в функциональной кровати помимо ортостатической тренировки осуществляется проприоцептивное воздействие на суставы нижних конечностей, нет
убедительных доказательств в пользу кого-либо метода.
5. При уровне мобильности >1 балла по ИМР следует довести продолжительность
вертикализации до 3 часов в течении суток, после чего возможна отмена медикаментозной профилактики ТЭЛА.
6. Использование велокинетических тренировок и вертикализаторов с интегрированной системой ходьбы для повышения толерантности к вертикализации у больных с
ОЦН на сегодняшний день не имеет достаточной доказательной силы для включения в настоящие клинические рекомендации
Эмоционально-когнитивная реабилитация
Бригада
Нейрофизиолог
Невролог
Нейропсихолог
Эмоционально-когнитивная реабилитация
Шкалы
CRS и NCS
Диагностика и
Мониторинг
Эмоциональнокогнитивная
реабилитация
1)
2)
Нейрофизиология:
ЭЭГ мониторинг,
ВП
3)
Навигационное картирование NBS
Восстановление и коррекция высших
психических функций (ВПФ)
① управляющих функций
② - праксиса
③ - гнозиса
④ - мнестических функций
Сомнологическая
реабилитация
⑤ - внимания
Лечение
Имплантация
стимулятора в
таламус
Мультисенсорная стимуляция:
① Вербальная
② Визуальная
③ Проприоцептивная
Медикаментозная стимуляция
подобранным
нейрофизиологическим
тестированием препаратом
④ Слуховая
⑤ Обонятельная
⑥ Общая транскраниальная
магнитная стимуляция ТКМСе
Социализация
Социализация
Шкала Френчай
Индекс Бартела
Нейрофизиология:
ЭМГ, ТКМС
Диагностика и
Мониторинг
Эрготерапевт
Социализация
Подготовка к обучению навыкам
1) трубчатый захват
Лечение
2) пинцетный захват
Физиотерапевтическая модуляция
1) электромиостимуляции
2) роботизированная
кинезиотерапия кисти
Обучение пациента навыкам:
1) Кнопка вызова медсестры
2) Пользования столовыми приборами
3) Гигиены (чистка зубов, умывание)
4) Клавиатура телефона, компьютера
5) пульт телевизора
Объем реабилитационных мероприятий в 1-3 сутки пребывания в РАО
Модель
пациента
Профилактика ПИТсиндрома
Исполнители
медсестра РАО
врач РАО (реабилитолог)
первые
часы
1) взвешивание
2) скрининг пролежней
по Ватерлоу
3) положение головы
4) профилактика ТЭЛА
5) респираторный уход
6) коррекция волемиии,
гликемии, гемодинамики
7) анальгезия
8) седация
Время
120
1 сутки 1) положение головы
2) профилактика ТЭЛА
3) респираторный уход
4) коррекция волемиии, гликемии, гемодинамики
5) анальгезия
6) протокол stop седация
7) контроль мочеиспускания и дефекации
Мобилизация
Нутриция и
афазиология
медсестра РАО
логопед-афазиолог
инструктор ЛФК
врач РАО (нутрициолог)
врач РАО
физиотерапевт
1) позиционирование в постели х 24
1) 3-х глотковая проба
часа
2) определение способа
2) пассивная кинезиотерапия (пассивнутриции (зонд)
ные движения во всех суставах конечностей) х 30 повторений х 2 раза в день
– 20 мин
3) бандажирование при наличии плегии верхней конечности
30
20
1) позиционирование в постели х 24
1) диагностика дисфачаса
гии
2) бандажирование
2) определение способа
3) пассивная кинезиотерапия (пассиви объема нутриции
ные движения во всех суставах конеч- 3) диагностика речевого
ностей) х 30 повторений х 2 раза в день
дефицита
20 мин
4) вертикализация (протокол) 30 мин х
1 раз в день
Эмоциональнокогнитивная реабилитация
клинический психолог
медсестра РАО
врач РАО
Социализация
Продолжительность
эрготерпевт
190
1) циркадный контроль: лицевая
маска + беруши
2) нейропсихологическое тестирование
CRS и NCS
1) тестирование на
дефицит
самообслуживания
(шкала Бартела. Френчай)
Время
180
2-3 сут- 1) положение постели
ки
в зависимости от
уровня вертикализации 3-6 часов
2) профилактика ТЭЛА
3) респираторный уход
в зависимости от
способа дыхания
4) контроль
мочеиспускания и дефекации
5) гигиена
Продолжительность
1
360
60
1) позиционирование в постели х 24
часа
2) активно-пассивная кинезиотерапия
(циклический тренажер) х 20 мин
3) вертикализация (протокол) 60 х 1
или
4) Активное мобилизация: переминание
с ноги на ногу более 30 секунд около
кровати
или
5) Активное перемещение: пересаживание с постели в прикроватный
стул, когда пациенту приходится
преодолевать силу тяжести.
или
6) Пассивное перемещение: из постели
с использование аппаратной или мануальной ассистенции с минимальным участием пациента
7) электростимуляция
90
180
30
20
1) энтеральное питание 1) циркадный конс учетом результатов
троль: лицевая
тестирования и метамаска + беруши
болических потреб- 2) занятия по адапностей
тации
2) занятие по коррекции a) управляющих
речевого дефицита
функций
b) праксиса
c) гнозиса
d) мнестических
функций
e) внимания
30
80
30
50
20
Обучение
пациента
навыкам:
2) Кнопка
вызова медсестры
3) Пользования столовыми приборами
4) Гигиене
(чистка зубов, умывание)
250
30
50
300
Организация реанимационной реабилитации
Продолжительность занятий,
мин
160
40
140
120
30
100
80
60
40
20
20
10
5
5
10
20
20
10
30
30
20
20
20
30
30
20
30
2 сутки
3 сутки
логопед
Нейропсихолог
Кинезиоциклинг
Пассивная мобилизация
30
0
1 стуки
Вертикализация
4 сутки
Приложение 1.
ШКАЛЫ И МЕТОДИКИ МОНИТОРИНГА В ХОДЕ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
Модифицированный индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) для РАО (IMICU)
(по F.M.Collen с соавт., 1991; D. Wade, 1992, Белкин АА, 2014)
Уровень
Навык
Описание
0
Неподвижен
1
Повороты в кровати.
2
Переход из положения лежа в Может из положения лежа самостоятельно сесть на
положение сидя.
край постели.
3
4
Удержание равновесия в положении сидя.
Переход из положения сидя в
положение стоя.
5
Стояние или марш на месте
6
Перемещение
7
Марш на месте
8
Ходьба
Не способен изменить положение в постели
Может повернуться со спины на бок без посторонней
помощи.
Может сидеть на краю постели без поддержки не менее
10 секунд.
Может встать и удерживаться в положении стоя с помощью рук или стендера
Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд
или с опорой может приподнять
Может переместиться с постели на кресло и обратно с
посторонней помощью
С опорой может переминаться на месте и 2 приподнять
каждую ногу, перенося центр тяжести на противоположную
Может сделать по 2 шага с высокими ходунками или 2сторонней посторонней помощью
Richmond Аgitation–Sedation Scale (RASS). (уровень А1+)
+4 Агрессия
Больной открыто агрессивен, опасен для персонала
+3 Сильное возбужБольной дергает или пытается удалить трубки, катетеры, демондение
стрирует агрессивность
+2 Возбуждение
Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с
ивл
+1 Беспокойство
Взволнован, но движения не энергичные, не агрессивные, целенаправленные
0 больной спокоен,
внимателен
-1 Сонливость
Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд
-2 Легкая седация
При вербальном контакте закрывает глаза быстрее, чем 10 секунд
-3 Умеренная седация Выполняет простые двигательные команды, но нет полного контакта
-4 Глубокая седация
Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию
-5 Наркоз
Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию
Шкала оценки двигательного дефицита MRC (Medical Research Council) Weakness Scale
(уровень В 2+)
Объем движений
Балл
Отсутствие всех движений
0
Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе
1
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конеч2
ности
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной 3
нагрузки, прикладываемой рукой исследующего
Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки,
4
прикладываемой рукой исследующего
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при
5
разгибании руки
У пациентов с уровнем силы в руке выше 3 целесообразно применять аппаратную динамометрию для уточнения силы в руке (уровень В 2+)
Модифицированная шкала Ashworth (1964 г.) для клинической оценки мышечного
тонуса. (уровень D2-)
Описание
Нет увеличения мышечного тонуса
Незначительное увеличения мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением
и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная
часть(и) совершает движение в сгибателях или разгибателях
Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но
движение производится легко
Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены
Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании
Балл
0
1
2
3
4
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ
Оценка состояния по шкале Рэнкин (mRS)
(UK-TIA Study Group, 1988)
0
1
Нет симптомов
Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы
заболевания; пациент способен выполнять свои обычные повседневные обязанности
2
Легкое нарушение функций жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять ряд своих
прежних обязанностей, но может еще справляться со своими делами без посторонней помощи
3
Нарушение жизнедеятельности умеренное по своей выраженности. Нуждается в некоторой
помощи со стороны, но передвигается пешком (прогуливается) без посторонней помощи
4
Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности. Невозможность передвигаться самостоятельно (без помощи другого человека). Пациент не способен справляться со своими
естественными потребностями без посторонней помощи
5
Грубое нарушение процессов жизнедеятельности. Пациент прикован к постели. Имеется
недержание кала и мочи. Нуждается в постоянном внимании, помощи и уходе
6
Смерть
Общая оценка:_________________________________________________________________
Шкала исходов Glasgow (GOS) для этапа интенсивной терапии
Баллы
Описание
1
Смерть в первые 24 часа
2
Смерть более, чем через 24 часа
3
Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения
4
Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении
5
Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе.
6
Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые
повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может
передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении.
7
Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя
обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве.
8
Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя
не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные
неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи
9
Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе
Визуально-аналоговая шкала оценки боли (VAS) для контактных пациентов
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее уровню боли.
0
полное благополучие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
нестерпимо
Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale (BPS) для неконтактных пациентов
0
Мышцы лица
расслаблены
2
Сжатые челюсти,
гримаса боли
Пациент
слаблен,
жения
мальные
Частые
беспокойные
движения, включая
голову, постоянные
смены положения
тела
Мышечная ригидность
Оценка:
0-2
Частые или
постоянные стоны,
крики, хныканье и
ворчание
Спокоен, охот- Возможно успоко- Трудно успокоить
Контактность,
но сотруднича- ить словом, выпол- словом, негативное
управляемость
ет
няет
предписания отношение к персоперсонала
налу, не выполняет
предписания
Общая оценка: (0–10)
Оценка:
0-2
Лицо
Беспокойство
Мышечный
нус
Речь
1
Мимические
мышцы напряжены,
хмурый взгляд
рас- Нечастые беспокойдви- ные движения, сменор- на положения тела
то- Нормальный
мышечный тонус
Никаких посторонних звуков
Повышенный тонус,
сгибание пальцев
рук и ног
Редкие стоны,
крики, хныканье и
ворчание
Оценка:
0-2
Оценка:
0-2
Оценка:
0-2
0-10
Реанимационные метрики
Показатель
Диапазон
значений
(Баллы)
Номатив
Шкала Рэнкин
0-6
<6
Шкала исходов Glasgow
1-9
>3
Шкала двигательного дефицита (MRC)
0-5
5
Суточная длительность вертикализации
0-12 час
12
Модифицированный индекс мобильности
Рэнкин (IMR-ICU)
0-7
7
Ноцицептивная шкала сознания NCS
/CRS
0-12
>10
Шкала болевого поведения (BPS)
0-10
0
Шкала интенсивности боли (ВАШ)
0-10
0
Шкала дисфагии v/s коэффициент
1-2,5
2,3-2,5
Интеллектуальный статус MMSE
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
HADS
0-30
Т 0-21
Д 0-21
29-30
Т 0-7
Д 0-7
Нутритивный дефицит
0-100%
0
Толерантности к (физическим,
интеллектуальным) нагрузкам
0-100%
100
При поступлении
При выписке
38
Список литературы
1. Белкин АА, Алашеев АМ, Давыдова НС, Левит АЛ, Халин АВ. Обоснование реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «после интенсивной
терапии» ПИТ-синдром). Вестник восстановительной медицины. 2014;1:37–43.
2. Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Петрова Е.А. и др. Организация ранней физической реабилитации больных с церебральным инсультом / Материалы научно- практической
конференции «Диагностика, лечение, реабилитация», Москва. – 2006. – С.73-75.
3. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и соавт. Принципы организации
ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни. Медицина. -2006. - №2.
- С.62-70.
4. Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова Л.Н. Реабилитация больных в раннем
восстановительном периоде инсульта // Спб.: Вестник ВМедА. – 2008. - № 4. –
С.45-47.
5. Cидякина И.В., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В. Вопросы реабилитации в остром периоде инсульта // Вестник восстановительной медицины. – 2011. - № 2. – С. 9-13.
6. Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Скворцов Д.В. Особенности поддержания вертикального положения тела у больных церебрально-ишемическим инсультом в острый период
заболевания. Материалы докладов Третьей научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, 2004» // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2004. – №3 – С. 28.
7. Berry MJ, Morris PE. Early exercise rehabilitation of muscle weakness in acute respiratory
failure patients. Exerc Sport Sci Rev. 2013;41(4):208–15..
8. Adler J, Malone D. Early Mobilization in the Intensive Care Unit : A Systematic Review.
2012;23(1):5–13.
9. Brower RG. Consequences of bed rest. Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl):S422–8.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181b6e30a.
10. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain,
agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med.
2013;41(1):263–306.
11. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances
short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37(9):2499–505.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181a38937.
12. Care N, Roth C, Stitz H, et al. Effect of Early Physiotherapy on Intracranial Pressure and
Cerebral Perfusion Pressure. 2012. doi:10.1007/s12028-012-9799-5.
13. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising for
prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical
studies. Intensive Care Med. 2010;36(9):1475–83. doi:10.1007/s00134-010-1929-y.
14. Clark DE, Lowman JD, Griffin RL, Matthews HM, Reiff D a. Effectiveness of an early mobilization protocol in a trauma and burns intensive care unit: a retrospective cohort study.
Phys Ther. 2013;93(2):186–96. doi:10.2522/ptj.20110417.
15. Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical
illness: a randomized controlled trial with 12 months follow up. Crit Care.
2013;17(4):R156. doi:10.1186/cc12835.
16. Duncan P., Studenski S., Richars L. et al. Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke // Stroke. – 2003. - V. 34. – P. 2713-2180.
17. Ely EW. We Should Mobilize Both Body and Brain. In: EuroNeuro.; 2014.
39
18. Engel HJ, Needham DM, Morris PE, Gropper M a. ICU early mobilization: from recommendation to implementation at three medical centers. Crit Care Med. 2013;41(9 Suppl
1):S69–80. doi:10.1097/CCM.0b013e3182a240d5.
19. Friedman WA. Textbook of Neurointensive Care. (Layon AJ, Gabrielli A, Friedman WA,
eds.). London: Springer London; 2013. doi:10.1007/978-1-4471-5226-2.
20. Gebhart GF. Non-Pharmacological Interventions. 2013:2297–2297. doi:10.1007/978-3-64228753-4_101473.
21. Geetha Kayambu, BSc Phyt (Hons); Robert Boots, PhD1, 2 ; Jennifer Paratz P. Physical
Therapy for the Critically Ill in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit
Care Med. 2013;(c):1–12. doi:10.1097/CCM.0b013e31827ca637.
22. Hanekom SD, Louw Q, Coetzee A. The way in which a physiotherapy service is structured
can improve patient outcome from a surgical intensive care: a controlled clinical trial. Crit
Care. 2012;16(6):R230. doi:10.1186/cc11894.
23. Indredavik B., Loge A., Rohweder G. et al. Early mobilisation of acute stroke patients is
tolerated well, increases mean blood pressure and oxygen saturation and improves consciousness // Cerebrovasc. Dis. - 2007. – V. 23(suppl 2). – 65 p.
24. Luther MS, Krewer C, Müller F, Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients
still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without
integrated stepping. A prospective, randomized crossover pilot trial. Clin Rehabil.
2008;22(12):1034–41. doi:10.1177/0269215508092821.
25. Marik PE, Lemson J. Fluid responsiveness: an evolution of our understanding. Br J Anaesth.
2014;112(4):617–20. doi:10.1093/bja/aet 590.
26. Marik PE, Monnet X, Teboul J-L. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care. 2011;1(1):1. doi:10.1186/2110-5820-1-1.
27. Mendez-Tellez P a, Dinglas VD, Colantuoni E, et al. Factors associated with timing of initiation of physical therapy in patients with acute lung injury. J Crit Care. 2013.
doi:10.1016/j.jcrc.2013.06.001.
28. Mendez-tellez PA, Needham DM. Early Physical Rehabilitation in the ICU and Ventilator
Liberation. 2012:1663–1669. doi:10.4187/respcare.01931.
29. Miller EL, Murray L, Richards L, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American
Heart Association. Stroke. 2010;41(10):2402–48. doi:10.1161/STR.0b013e3181e7512b.
30. Needham DM, Truong AD, Fan E. Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Crit Care Med. 2009;37(10 Suppl):S436–41.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181b6fa29.
31. Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge
from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med.
2012;40(2):502–9. doi:10.1097/CCM.0b013e318232da75.
32. Marshall JC. Critical illness is an iatrogenic disorder. Crit Care Med. 2010;38(10
Suppl):S582–9. doi:10.1097/CCM.0b013e3181f2002a.
33. Parker A, Tehranchi KM, Needham DM. Critical care rehabilitation trials: the importance of
“usual care.” Crit Care. 2013;17(5):R183. doi:10.1186/cc12884.
34. Parker AM, Sricharoenchai T, Needham DM. Early Rehabilitation in the Intensive Care
Unit: Preventing Impairment of Physical and Mental Health. Curr Phys Med Rehabil Reports. 2013;1(4):307–314. doi:10.1007/s40141-013-0027-9.
40
35. Perme BC, Chandrashekar R. EARLY MOBILITY AND WALKING PROGRAM FOR
PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNITS: CREATING A STANDARD OF CARE.
2009;18(3):212–221. doi:10.4037/ajcc2009598.
36. Pires-Neto RC. Very Early Passive Cycling Exercise in Mechanically Ventilated Critically
Ill Patients: Physiological and Safety Aspects - A Case Series. 2013.
37. Poulsen JB, Rose MH, Jensen BR, Møller K, Perner A. Biomechanical and Nonfunctional
Assessment of Physical Capacity in Male ICU Survivors*. Crit Care Med. 2013;(7):93–101.
doi:10.1097/CCM.0b013e31826a3f9e.
38. Sprenkle KJ, Pechulis M. Early Mobility of Patients Poststroke in the Care Unit.
2013;4(3):101–109.
39. Vasilevskis EE, Pandharipande PP, Girard TD, Ely EW. A screening, prevention, and restoration model for saving the injured brain in intensive care unit survivors. Crit Care Med.
2010;38(10 Suppl):S683–91. doi:10.1097/CCM.0b013e3181f245d3.
40. Young P. mobilisation : do we need a trial of this ? In: EuroNeuro.; 2014.
41. Zomorodi M, Topley D, McAnaw M. Developing a mobility protocol for early mobilization
of patients in a surgical/trauma ICU. Crit Care Res Pract. 2012;2012:964547.
doi:10.1155/2012/964547.
42. Marik PE, Lemson J. Fluid responsiveness: an evolution of our understanding. Br J Anaesth.
2014;112(4):617–20. doi:10.1093/bja/aet590.
43. 2.
Rubenfeld GD. Long-term outcomes after critical illness : how bad ? how often ?
how fixable ? In: EuroNeuro.; 2014.
44. Corner E. Measuring functional recovery from critical illness. In: EuroNeuro.; 2014.
45. Review S, Points K. Orthostatic Hypotension. 2014.
46. Ali N, Ali NA. Continuity of care in critical care - After the ICU Presenter Disclosures. In:
EuroNeuro.; 2014.
47. Ely EW. We Should Mobilize Both Body and Brain. In: EuroNeuro.; 2014.
48. Young P. mobilisation : do we need a trial of this ? In: EuroNeuro.; 2014.
49. 8.
Corner E. “ Rehabilitation on ICU is easy … you just get them out of bed .” In:
EuroNeuro.; 2014.
50. 9.
Berry MJ, Morris PE. Early exercise rehabilitation of muscle weakness in acute
respiratory failure patients. Exerc Sport Sci Rev. 2013;41(4):208–15.
doi:10.1097/JES.0b013e3182a4e67c.
51. 10.
O’Kelly J, James L, Palaniappan R, Taborin J, Fachner J, Magee WL.
Neurophysiological and behavioral responses to music therapy in vegetative and minimally
conscious States. Front Hum Neurosci. 2013;7(December):884.
doi:10.3389/fnhum.2013.00884.
52. 11.
Geetha Kayambu, BSc Phyt (Hons); Robert Boots, PhD1, 2 ; Jennifer Paratz P.
Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Crit Care Med. 2013;(c):1–12. doi:10.1097/CCM.0b013e31827ca637.
53. 12.
P.P. Pandharipande, T.D. Girard, J.C. Jackson, A. Morandi, J.L. Thompson, B.T.
Pun, N.E. Brummel, C.G. Hughes, E.E. Vasilevskis AKS, K.G. Moons, S.K. Geevarghese,
A. Canonico, R.O. Hopkins, G.R. Bernard RS. Long-Term Cognitive Impairment after
Critical Illness. N Engl J Med. 2013;369:1306–16.
54. 13.
Jane Batt C dos S. State of the Art Intensive Care Unit – acquired Weakness Clinical
Phenotypes and Molecular Mechanisms The Outcome of ICUAW. Am J Respir Crit Care
Med. 2013;187:238–246. doi:10.1164/rccm.201205-0954SO.
55.
41