Антидепрессанты в неврологии - Белорусская медицинская

Реклама
Антидепрессанты в неврологии
А.А.Александров
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Значение неврологических заболеваний и расстройств настроения для здоровья и жизни
людей, а также здравоохранения и общества в целом трудно переоценить. Патология нервной
системы (НС) (инсульты, нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания и т.д.) является одной из основных причиной смертности (около 15%) и инвалидности населения республики, а до 60% совершаемых самоубийств связаны с депрессией [31].
В связи с утверждением Национальной программы демографической безопасности страны и Постановления МЗ РБ по предупреждения самоубийств особое внимание получили подходы, направленные на снижение преждевременной смертности населения, прежде всего, связанной с цереброваскулярными расстройствами (инсультами) и самоубийствами [44, 45].
В современной медицине именно неврологические (прежде всего, цереброваскулярные)
заболевания и депрессии являются расстройства, оказывающими наибольшее влияние на здоровье и жизнь населения. Согласно оценкам "бремени болезней", рассчитанных ВОЗ и Всемирным Банком на основании критериев DALY - сокращения продолжительности работоспособной, социально полноценной жизни, наиболее неблагоприятной динамикой отличаются депрессия и цереброваскулярные болезни, а также ишемическая болезнь сердца. К 2020 году бремя
этих заболеваний возрастет, причем депрессия станет второй ведущей причиной сокращения
полноценной жизни человека, а цереброваскулярные болезни - четвертой [25].
Уменьшение влияния факторов риска и устранение проявлений патологии нервной системы (НС) и депрессии является важнейшей частью мероприятий по уменьшению смертности
от них. Сочетание депрессий и неврологических заболеваний (инсульт, деменция, рассеянный
склероз, болезнь Паркинсона и эпилепсия) - хорошо известный в клинической практике и неоднократно подтверждавшийся специальными исследованиями факт. Согласно современным данным, такие расстройства как депрессия и тревога, часто встречаются у пациентов с патологией
НС (от 20 до 70% пациентов) [6]. Депрессия является частым, но обычно нераспознаваемым
осложнением нарушений мозгового кровообращения (НМК) - 17-27% пациентов и инсульта 16-45% больных. Депрессии обнаруживаются у 30-40% пациентов с деменцией, как Альцгеймеровской, так и мультиинфарктной (после множественных инсультов). Коморбидность депрессии и рассеянного склероза (РС) составляет более 50% [33]. Известно, что депрессия является таким же важным фактором риска инсультов и их осложнений, в т.ч. и смертности, как и
гипертензия, аритмия и атеросклероз [12]. Недавний мета-анализ 28 исследований с почти 80
тысяч пациентов показал, что риск инсульта в 1,43 раза (1.17–1.75) выше у лиц с депрессией, а
смертность от инсульта при депрессии выше в 1,2 раза в течение 12 и 24 месяцев после него [11,
39].
Под депрессией понимают психическое расстройство, характеризующееся сниженным в
течение двух недель настроением (подавленность, печаль, тоска); ангедонией - снижением интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для человека; отсутствием
прежней активности и энергичности, сил и побуждений, что ведет к повышению утомляемости.
Другими симптомами депрессии являются снижение уверенности с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего настоящего и будущего; беспричинное самоосуждение или
чрезмерное чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или суициде; уменьшение способностей мышления – нарушение концентрации, нерешительность; ажитация (двигательное беспокойство, тревога) или заторможенность (речь тихая, движения замедленны); любая бессонница; понижение аппетита и веса тела. Также могут наблюдаться вегетативные нарушения –
тяжесть в области сердца, сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания давления. Более половины больных депрессией не осознают наличие снижения настроения и предъявляют только соматические жалобы - чаще боли в спине, в ногах и т.д., получая диагноз «остеохондроз и т.п.», причем механизм развития боли (дефицит серотонина) связан с патогенезом
депрессии. Для диагностики депрессии может применяться Шкала депрессии Бека (Beck A.,
1961), с помощью которой пациент сам оценит свое состояние, не занимая время врача- невролога. Она требует 5-10 мин., очень проста в заполнении, содержит 21 пункт: от 0 до 3 баллов по
каждому. При результате менее 10 баллов выявляется ремиссия, 14-19 – легкая депрессия, 20-28
– средней тяжести, 29-63 – тяжелая; тяжесть >24 баллов говорит о необходимости лечения антидепрессантами. Скрининг с помощью Шкалы депрессии Бека следует проводить среди больных НМК и РС, после инсульта и травмы головного мозга (ГМ), при деменции любого типа.
Согласно современным руководствам антидепрессанты являются препаратами выбора
при лечении депрессивных расстройств. Основное свойство антидепрессантов это способность
повышать сниженное настроение, не повышая нормального настроения и не проявляя стимулирующего действия. Антидепрессанты обладают также противотревожным, седативным, антифобическим, антипаническим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.
В ходе исследований выявлено, что около трети больных поликлиник нуждается в
назначении психотропных лекарств, прежде всего антидепрессантов, в связи с тревогой и депрессией. Принятая в Хельсинки в 2005 г. на уровне Министров здравоохранения стран Европы
Декларация об охране психического здоровья определяет необходимость доступности этих лекарств в условиях первичной медицинской практики, в том числе и в неврологии.
За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессии легкой и средней степени
тяжести у неврологических больных успешно лечат врачи-неврологи. Это стало возможным
благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов из группы
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например сертралина, с незначительным отрицательным побочным влиянием на нервную систему и другие органы.
Таким образом, при выявлении депрессии у пациентов с неврологической патологией
назначение антидепрессантов обосновано не только с психиатрической (облегчение депрессии
и снижение риска суицида), но и с неврологической точки зрения (уменьшение риска развития
осложнений неврологической патологии и преждевременной смертности от нее).
Связь депрессии и неврологических заболеваний
Среди неврологических заболеваний особое место занимает цереброваскулярная патология. Важнейшим фактором риска ее развития при депрессии является активация тромбоцитов.
Установлено, что у пациентов с депрессией в тромбоцитах имеются повышенный уровень
внутриклеточного свободного кальция, гиперчувствительность серотониновых (5-HT) и катехоламиновых рецепторов, гиперпродукция фактора IV и бета- тромбоглобулина. Это предрасполагает к повышенной вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов. Риск активации тромбоцитов
повышает также повышенный уровень катехоламинов в крови, что запускает процессы агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанные с развитием острых нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов [34].
Связь патологии НС и депрессии объясняют также повышенным уровнем стрессовых
гормонов (адреналина, норадреналина), проявляющимся симпатикотонией, и глюкокортикоидов (кортизола), связанных с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [32].
Это может обусловливать нарушение сердечного ритма; увеличение артериального давления; повышенный риск тромбообразования; ишемию мозга; рост уровня холестерина в крови
и более высокий риск развития атеросклероза (нарушение метаболизма липидов и глюкозы).
Существует также гипотеза, что повышенный уровень серотонина в тромбоцитах является фактором, способствующим тромбогенезу, что делает назначение СИОЗС патогенетически
обоснованным для снижения риска инсультов у депрессивных пожилых пациентов.
При проведении у больных с депрессией холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма. Это способствует развитию фатальных
желудочковых аритмий. Аритмии при депрессии являются основным фактором риска развития
микроэмболизации сосудов головного мозга, транзиторных ишемических атак и инсультов [5].
Депрессия после инсульта значительно изменяет поведение человека. Она приводит к
уменьшению физической активности и нарушениям диеты. Пациенты не соблюдают схему
назначенной фармакотерапии, не следуют рекомендациям врача по изменению образа жизни.
В свою очередь заболевания нервной системы могут приводить к депрессивным расстройствам или усугублять их течение, повышая риск суицида. Связь между патологией НС и
нарушениями настроения мультифакторна и сложна. Можно предположить, по крайней мере,
три вида причинно-следственных связей: 1) депрессия это прямое следствие поражения голов-
ного мозга (инсульт, болезнь Паркинсона); 2) депрессия это психологическая реакция на болезнь или проявление недостаточного совладания с ней (копинг);3) депрессия – следствие побочных эффектов терапии основного заболевания (паркинсонизма). Кроме того, при рассеянном склерозе возможную роль играют аутоиммунные механизмы и терапия интерферонами.
Одной из актуальнейших проблем современной медицины является стремительный рост
заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), высоким уровнем
инвалидизации у выживших больных. С одной стороны, доказано, что высокий уровень депрессии и тревоги является самостоятельным фактором риска развития инсульта, с другой, депрессия является не только частым, но и наименее диагностируемым осложнением ОНМК. Более
трети пациент после инсульта, страдают депрессией, причем у более чем 50% она достигает
выраженного уровня. Для ее развития важны повреждение мозга, вызывающее дисфункцию серотониновой системы, и дисстресс, связанный с утратой моторных навыков и речи [20].
Кроме того, чаще депрессия связана с локализацией инсульта в области левых передних
и базальных ганглиев, а также областей лимбической системы, регулирующей эмоции. [42 ].
Постинсультная депрессия (ПИД) обычно имеет тенденцию к длительному течению.
Кроме депрессии пациенты часто страдают от тревоги, эмоциональной несдержанности (патологически плач), катастрофизации. Наличие ПИД снижает восстановление когнитивных функций, ограничивает реабилитацию пациента и ухудшает прогноз, в т.ч. и за счет смертности [17].
Данные программы «Систолическая гипертензия у пожилых», которая охватила 4367 пациентов старше 60 лет на протяжении 4,5 лет, показали, что наличие симптомов депрессии повышает риск развития, как инсульта, так и смерти от него на 20 и 30% соответственно [40].
Диагноз депрессии устанавливается неврологами и терапевтами всего лишь у 40% пациентов, перенесших инсульт, и только 10-15 % таких больных получают антидепрессанты. Отсутствие своевременной диагностики и лечения ПИД снижает качество жизни пациентов, отрицательно влияет на участие больного в двигательной реабилитации, затрудняет коррекцию артериальной гипертензии, ведет к стойкой инвалидизации и к попыткам самоубийства [26].
Важно относиться к депрессии как к дополнительному и независимому фактору риска
патологии НС. Показано, что депрессия у пожилых может быть, как фактором риска, так и первым проявлением деменции. При выраженной депрессии необходим не просто короткий курс
лечения, но и поддерживающая терапия для профилактики рецидивов депрессии и осложнений
основного расстройства. В процессе адекватной терапии возможна и вероятна полная обратимость клинических проявлений депрессии. У больных при ОНМК и после инсульта даже без
клинических проявлений депрессии назначение антидепрессантов улучшает прогноз и выживаемость, что может быть связано с соматизированным (скрытым) характером депрессии и влиянием препаратов собственно на звенья патогенеза цереброваскулярной патологии [29].
Лечение депрессии у неврологических пациентов
Несмотря на наличие разных подходов к терапии депрессии (психотерапия и назначение
антидепрессантов) в неврологии закономерно чаще будут применяться последние. В практике
врача-невролога при назначении антидепрессантов (АД) на первый план выступают хорошая
переносимость, благоприятный профиль побочных эффектов (ПЭ), безопасность, удобство использования, минимальные поведенческая токсичность и риск нежелательных взаимодействий
с другими препаратами, отсутствие риска привыкания, а также нейротропная активность.
К сожалению, как показывают исследования, и неврологи, и их пациенты, зачастую не
имеют точных данных о возможностях современной антидепрессивной терапии. Например, 74
% неврологических пациентов верят, что антидепрессанты вызывают привыкание, а 47% считают, что их побочные эффекты могут угрожать жизни. Причем, большинство таких пациентов
имело симптомы, необъяснимые неврологической патологией (боли в спине, тяжесть в ногах,
утомляемость и т.д.), что позволяет считать их больными скрытой (соматизированной) депрессией, которые особенно нуждаются в назначении эффективных антидепрессантов [38].
Предложена следующая классификация антидепрессантов, применяемых в соматической
практике, основанная на степени риска развитии побочных эффектов и нежелательного взаимодействия. Для неврологических больных этот риск минимален при приеме селективных инги-
биторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Средний уровень риска обуславливают ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), гетероциклические (мапротилин) и атипичные АД, трициклические антидепрессанты (ТЦА) в дозах до 100 мг в сутки.
Высокий уровень риска может быть вызван применением ТЦА в дозах выше 100 мг в сутки.
Основными представителями класса СИОЗС являются сертралин (Золофт), флуоксетин,
пароксетин, флувоксамин, циталопрам; СИОЗСН – венлафаксин; атипичных АД – тразодон;
ТЦА – амитриптилин и имипрамин, нортирптилин и дезипрамин (2-х последних нет в РБ).
Первой стадией лечения депрессии является терапия острого состояния в течение 6-12
нед.: рекомендуется начинать прием антидепрессанта с невысокой дозы, повышая ее за 3-6 дней
до средней (100 мг сертралина, 40 мг флуоксетина, 150 мг амитриптилина). Первая реакция на
лечение должна появиться к концу 2-й недели, отчетливое улучшение (снижение тяжести депрессии на 50% по шкале Бека) – после 4-й недели приема полной дозы, полный эффект – через
6-8 недель. Стадия долечивания занимает еще от 4 до 6 мес. Для удобства пациента рекомендуется наиболее простая схема приема. Поддерживающее лечение проводится после повторного
эпизода депрессии на протяжении 1 года и более, сопровождаясь обучением пациента и семьи.
Исследования, доказавшие эффективность антидепрессантов в неврологии
Первые препараты, которые начали применяться у депрессивных пациентов с неврологической патологией, были из группы трициклических антидепрессантов. Были проведены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивавшие ТЦА с плацебо. Они
подтвердили эффективность применения ТЦА: нортриптилина – производного амитриптилина
в течение 6 или 12 недель терапии ПИД (4 РКИ, n=140); имипрамина, дезипрамина и нортриптилина при болезни Паркинсона (3 РКИ, n=78), при РС и другой патологии. [9]. Кроме того,
применялись и атипичные антидепрессанты, например тразадон. Но, к сожалению, эти препараты характеризовались высокой частотой побочных эффектов, причем даже таких серьезных как
делирий в связи с антихолинергическими свойствами (n=74) ТЦА [4].
Недавний корректно проведенный мета-анализ 16 РКИ с 1320 пациентами доказал эффективность антидепрессантов в лечении постинсультной депрессии. Более длительная терапия
является более эффективной: преимущества терапии появляются на 3-4 недели терапии и возрастают после 8 недели. 12 исследований оценивало эффективность СИОЗС (8 - флуоксетина, 2
– пароксетина, по 1 – сертралина и циталопрама), а 4 – других антидепрессантов. Поэтому
именно СИОЗС, в том числе и сертралин, являются препаратами выбора в неврологии [8].
Антидепрессанты из группы СИОЗС являются препаратами выбора для лечения депрессии и у пожилых лиц. СИОЗС обладают быстрым развитием эффекта и наиболее благоприятной
переносимостью, легко дозируются и не влияют на антиангинальную, антиаритмическую, гипотензивную и антиагрегантную терапию. Препараты СИОЗС обладают как антидепрессивным,
так и противотревожным действием, в связи с чем, они эффективны при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики: приступов паники, фобий, часто трактуемой в рамках т.н. нейроциркуляторной дистонии, вегетативных пароксизмов и т.д. Именно поэтому около 30% средств, направляемых на закупку лекарств в зарубежных неврологических
клиниках, идут на приобретение современных эффективных антидепрессантов. Преимущества
препарата из группы СИОЗС сертралина (Золофт) при депрессии в неврологии обоснованы современными обзорами, опирающимися на значительное количество исследований [8].
Сертралин подтвердил свою эффективность в лечении депрессии у пожилых пациентов,
при болезнях Альцгеймера и Паркинсона, патологическом плаче и смехе в исследованиях, соответствующих принципам доказательной медицины. Приведем результаты некоторых из них.
Лечение депрессии у пожилых и постинсультных пациентов
В недавнем сравнительном исследовании 37 пожилых пациентов с легкой депрессией
было показано, что применение сертралина в дозе 50 мг в сутки улучшает не только настроение, но физическое состояние пациентов также эффективно, как и физические упражнения [2].
Следует отметить, что сертралин применяется в геронтологии достаточно давно, и опыт изучения его использования имеется уже и у российских коллег [35]. Также важно, что сертралин
способен достоверно снижать уровень суицидальных мыслей и намерений у пожилых депрессивных пациентов, что делает его незаменимым для предупреждения самоубийств [28].
В Германии было проведено крупное (n=267) мультицентровое 3-месячное исследование, как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Препарат назначался пожилым пациентам (68.6+/-12.1лет) с постинсультной депрессией. Сертралин в дозе 50 мг в сутки позволял достичь улучшения в среднем концу второй недели (13.3+/-6 дней). Качество жизни пациентов
достоверно (p < 0.001) выросло уже за 1-й месяц терапии и к ее окончанию было в 2 раза выше,
чем в начале (p < 0.001). После 3 месяцев терапии 88% пациентов выздоровели от депрессии.
Следует отметить, что переносимость сертралина была высокой, и только 8 из 267 (менее 3%)
прекратили терапию из-за ПЭ. Авторы рекомендуют применение сертралина при ПИД [43].
Результаты мультицентровое РКИ с 127 пожилыми постинсультными депрессивными
пациентами были также положительными. За 26 недель применения 50 мг сертралина 58% пациентов продемонстрировали значительное улучшение. По сравнению с плацебо в группе сертралина наблюдался более быстрый и мощный ответ на терапию. Различия в эффективности
были связаны со локализацией инсульта и временем между ним и началом депрессии [27].
Шведское мультицентровое полугодовое РКИ 123 постинсультных пациентов сравнивало терапию 50-100 мг сертралина и плацебо. Сертралин показал значимое преимущество перед
плацебо в купировании постинсультной депрессии, эмоционального дисстресса и лабильности
уже к 6 неделе (p<0.05), достоверно улучшал качество жизни (p <0.05), а также снижал артериальное давление и тахикардию, не вызывая каких-либо серьезных побочных эффектов [26].
Одно из последних исследований оценивало эффективность сертралина при тяжелой
постинсультной депрессии, поскольку ранее предполагалось, что препараты СИОЗС при этих
состояниях уступают ТЦА. 20 пациентов в течение 8 недель получали 50-100 мг сертралина.
Большая часть (65%) пациентов к концу терапии полностью выздоровели или имели легкие
проявления ПИД. Причем у этих пациентов по сравнению с остающимися в депрессии достоверно (p < 0.02) улучшились показатели когнитивного и моторного функционирования. Это
связано с тем, что сертралин значительно больше других препаратов группы СИОЗС блокирует
обратный захват дофамина, улучшая познавательные функции (память, внимание и др.) [36].
Еще одно исследование попыталось сравнить два СИОЗС: флуоксетин и сертралин. В
течение 8 недель 45 пациентов получали 20-40 мг флуоксетина или 50-100 мг сертралина в сутки. В исследовании было выявлено, что пациенты с правосторонним инсультом демонстрировали лучший ответ на терапию, чем с левосторонним (p < 0.001). Оба препарата продемонстрировали достоверное уменьшение уровней ПИД и когнитивных нарушений. Таким образом, в
еще раз было подтверждено влияние СИОЗС на когнитивные функции после инсульта [37].
Кроме депрессии, сертралин показал свою эффективность в терапии несдержанности
эмоций, вызванной инсультом. 38 пациентов без депрессии участвовали в 8-недельном РКИ и
получали 50 мг сертралина в сутки. Было показано статистически достоверное улучшение эмоционального состояния, особенно слезливости у пациентов после инсульта. Эти данные подтверждают гипотезу о серотонинэргическом генезе лабильности эмоций после инсульта [3].
СИОЗС, в т.ч. сертралин, также снижают выраженность ауто- и гетероагрессивного поведения и раздражительности у пациентов с постинсультной депрессией [7].
Профилактика депрессии у постинсультных пациентов
Для доказательства того, что у больных после инсульта даже без клинических проявлений депрессии назначение сертралина предупреждает развитие депрессии, а также улучшает
прогноз и когнитивные функции, было проведено РКИ на 138 пациентах в течение 1 года.
Было показано, что применение сертралина даже в дозе только 50 мг в сутки значительно и достоверно снижает риск развития депрессии (с 22,8 до 8, 2%, тест Мантел-Ханзел –
p<0,01). Уже к 20-й неделе приема пациенты в группе сертралина смогли выздороветь от возникшей депрессии. Применение сертралина также достоверно повышало когнитивные функции
пациентов, причем это улучшение сохраняется на протяжении года после окончания терапии.
Позитивное влияние сертралина на когнитивный статус: память, ориентацию в пространстве,
обучаемость, счет и др. позволяет рассматривать его как препарат выбора для лечения "сосудистой" депрессии с нарушением когнитивных функций. Сертралин уменьшает также риск разви-
тия повторного инсульта (с 7 до 3%), сердечных осложнений – тахикардии, приступов ИБС, повышения артериального давления (с 22 до 7%) (p<0.05), частоту госпитализаций (в 2 раза)
(p=0.01). «Кардиопротективный» эффект препарата связан с уменьшением уровня серотонина в
тромбоцитах, что снижало уровень их активации. Авторы рекомендуют начинать применение
сертралина как можно раньше после развития инсульта для предупреждения осложнений.
Таким образом, учитывая высокую частоту постинсультной депрессии (до 35%) и тяжесть ее последствий, сертралин (Золофт), доказавший свою эффективность и безопасность на
практике, может быть рекомендован как важный компонент терапии больных с инсультом [29].
Лечение депрессии у пациентов с деменцией
Депрессии часто обнаруживаются у пациентов с различными видами деменции: вследствие болезни Альцгеймера (БА), после множественных инсультов, лобно-височной. Показано,
что все СИОЗС эффективны при депрессии и деменции, но известно, что сосудистая деменция
хуже поддается терапии, а прием флуоксетина иногда способен ухудшать состояние больных.
Было проведено несколько РКИ по оценке эффективности сертралина при депрессии и
БА. В них участвовало более 100 пациентов с выраженными проявлениями БА. Применение
сертралина оказалось более эффективным в дозировке 150 мг на протяжении 3 месяцев. Отмечалось также позитивное влияние сертралина на моторные и когнитивные функции пациентов.
Lyketos C.G. et al. Randomized, placebo-controlled, double-blinde clinical trial of sertraline in the treatment of
depression complicating Alzheimer’s disease. Am. J. Psychiatry (2000). 157: 1686-1689.
Кроме того, в последние годы обсуждается возможность влияния серотонинэргических
антидепрессантов на нейрогенез и замедление деменции, даже в случае болезни Альцгеймера.
Kennedy G.J., Scalmati A. The interface of depression and dementia Current Opinion in Psychiatry 2001, 14: 367369
Сосудистая деменция вызывает депрессии с большей частотой и тяжестью. Это позволило ввести специальный термин «сосудистая» депрессия, которая развивается на фоне гипертензии и характеризуется апатией, заторможенностью, когнитивными нарушениями, МРТ- признаками субкортикальных повреждений серого и глубинных - белого вещества мозга. Для лечения
«сосудистой» депрессии рекомендовано применение тех антидепрессантов, которые не взаимодействуют с антигипертензивными препаратами, например сертралина. McDougall F., Brayne C. Systematic review of the depressive symptoms associated with vascular conditions. J. Affect. Disord. (2007),
doi:10.1016/j.jad.2007.03.001. Krishnan KR, Doraiswamy PM, Clary CM. Clinical and treatment response characteristics
of late-life depression associated with vascular disease: a pooled analysis of two multicenter trials with sertraline. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2001;25:347-361.
Лечение депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона
Болезнь Паркинсона развивается чаще у пожилых людей (55-66 лет) и характеризуется
двигательными и психиатрическими симптомами. Болезнь Паркинсона (БП) является вторым
по своей распространенности после болезни Альцгеймера нейродегенеративным расстройством. Целью фармакотерапии этого расстройства обычно являются двигательные нарушения, в
то время как именно психиатрические симптомы (деменция, психозы, депрессия) являются
наиболее нарушающими, инвалидизирующими и нераспознанными проявлениями болезни.
Симптомы депрессии выявляются у более чем половины пациентов с БП. Показано, что более
40% депрессивных больных с БП не получают лечения. При этом депрессия повышает вероятность назначения антипаркинсонических препаратов, поскольку многие жалобы, вызванные депрессией (усталость, моторная заторможенность), воспринимаются как симптомы БП [15].
Развитие депрессии связано с нейродегенерацией ствола мозга, повреждающей центральную серотонинэргическую систему. Именно поэтому серотонинэргические антидепрессанты (СИОЗС) способны наиболее эффективно устранять проявления депрессии при БП [41].
Применение сертралина при болезни Паркинсона и депрессии оценивалось в 2 исследованиях у 35 пациентов в течение 8 недель. Назначение сертралина в дозе 50 мг в сутки достоверно (p=0.03) улучшало настроение у 70% пациентов. Применение сертралина также достоверно снижало акинезию, что связано с наибольшей среди препаратов группы СИОЗС способности блокировать обратный захват дофамина. При этом сертралин в отличие от флуоксетина и
пароксетина не вызывал усиления экстрапирамидной симптоматики у пациентов с БП [10, 22].
Лечение депрессии у пациентов с рассеянным склерозом
Рассеянный склероз (РС) является наиболее распространенным демиелинизирующим заболеванием. Более 50 % пациентов с РС страдают также и от депрессии, что превышает ее
встречаемость при другой неврологической патологии, кроме болезни Паркинсона [33].
Применение антидепрессантов при депрессии у пациентов с РС оценивалось рядом РКИ.
Их результаты были обобщены в мета-анализе. Показано, что СИОЗС способны не только облегчать симптомы депрессии при РС, но и влиять на состояние иммунной системы [24].
Наиболее выраженные иммуномодулирующие свойства были выявлены у сертралина. В
сравнительном РКИ на 63 пациентах было продемонстрировано уменьшение уровня депрессии
как к 16 недели лечения, так и после 6 месяцев. Кроме того, было обнаружено, что терапия сертралином вызывает неспецифическую и антиген-специфическую супрессию Т-лимфоцитов, что
может быть использовано как дополнительная стратегия в лечении рассеянного склероза [23].
Лечение депрессии у пациентов с эпилепсией
Депрессия встречается у более чем 25% пациентов с судорожными припадками и эпилепсией, но у 60% больных в течение более чем года не диагностируется [13]. В связи с этим
проводились исследования эффективности антидепрессантов для лечения этой патологии. Так
назначение 97 депрессивным пациентам с парциальной эпилепсией 50 мг сертралина в сутки
показала улучшение состояния пациентов и их качества жизни без влияния на частоту припадков и без взаимодействия с антиконвульсантами [14]. С другой стороны, многие СИОЗС (флуоксетин, пароксетин) влияют на метаболизм антиконвульсантов, а новые антидепрессанты (венлафаксин) способны на высоких дозах вызывать развитие судорог у 14% пациентов [1].
Боли в спине: остеохондроз или соматизированная депрессия?
В заключении также хотелось бы остановиться и на болях в спине, как одной из наиболее частых причин обращения пациентов к неврологу. Зачастую в этих случаях не удается выявить какой-либо определенной причины болей, и пациент получает диагноз «остеохондроз и
т.п.». Во многих случаях данные жалобы являются на самом деле проявлениями скрытой (соматизированной) депрессии, встречающейся у более чем трети неврологических пациентов [30].
Дальнейшие поиски причин болей (КТ, МРТ) не дают ответа, и пациенты иногда готовы даже
на оперативное вмешательство. Применение антидепрессантов при алгиях является патогенетически обоснованным, поскольку, воздействуя на серотонинэргическую передачу, они способны
влиять на антиноцицептивную систему мозга [30]. Таким образом, могут быть прекращены как
нерезультативные обследования, так и длительная неэффективная терапия аналгетиками.
Заключение
Депрессия значительно влияет на здоровье и жизнь пациентов с неврологической патологией. Применение антидепрессантов позволяет не только устранить эти негативные влияния,
но и повысить качество и продолжительность жизни, и уровень социальной адаптации больных.
Согласно Законам Республики Беларусь N 2435-XII от 18.06.1993 г. «О здравоохранении» и N 274-З от 01.07.1999 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании» психическое расстройство, в том числе и депрессию, может диагностировать и лечить врач любой специальности, в том числе невролог. Согласно Закону РБ "О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах" № 102-З от 22.05.2002 г. антидепрессанты не являются контролируемыми психотропными лекарственными препаратами, что позволяет назначать их на обычных рецептурных бланках без дополнительной регистрации врачам всех специальностей: неврологам, терапевтам, гинекологам, психиатрам.
Постановление МЗ РБ N 65 от 19.06.2007 г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» определило основные антидепрессанты, обязательные для наличия в государственных организациях здравоохранения (стационарах) и аптечных организациях.
Приказ МЗ РБ № 466 от 19.09.2005 г. «Об утверждении протоколов (стандартов) обследования и лечения больных с пcихическими расстройствами и расстройствами поведения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях» определил, что препаратами выбора
при депрессии в условиях поликлиники и стационара являются антидепрессанты.
Таким образом, нормативно-правовая база здравоохранения Республики Беларусь поддерживает применение антидепрессантов у пациентов с депрессией при патологии НС.
Знание факторов риска, механизмов развития и клиники депрессии у пациентов с неврологический патологией и применение современных антидепрессантов позволяет неврологу не
просто сократить продолжительность депрессии, облегчить страдания больного, но и не допустить суицида, улучшить прогноз основного заболевания и снизить летальность, а главное –
улучшить качество жизни и сохранить полноценную социальную адаптацию больного.
Список литературы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Blythe D, Hackett LP. Cardiovascular and neurological toxicity of venlafaxine. Hum Exp Toxicol 1999; 18:309–
13.
Brenes G. A. et al. Treatment of minor depression in older adults: A pilot study comparing sertraline and exercise.
Aging & Mental Health, 2007, Vol. 11, № 1 Jan., p. 61-68
Burns A., Russell E., Stratton-Powell H., Tyrell P., O'Neill P., Baldwin R. Sertraline in stroke-associated lability
of mood. Int J Geriatr Psychiatry. 1999 Aug;14(8):681-5.
Caeiro et al. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role of anticholinergic medications. Eur J Neurol
2004 Oct 11 (10): 699-704.
Carney R. M., Freedland K. E., Veith R. C., Depression, the Autonomic Nervous System, and Coronary Heart
Disease. // Psychosomatic Medicine (2005) 67: p. S29-33.
Carson AJ, et al. The outcome of depressive disorders in neurology patients: a prospective cohort study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2003 Jul;74(7):893-6.
Chan K-L. Aggressive Behavior in Patients With Stroke: Association With Psychopathology and Results of Antidepressant Treatment On Aggression Arch Phys Med Rehabil 2006, Vol 87, June, p. 793-798].
Chen Y. et al. Treatment Effects of Antidepressants in Patients with Post-Stroke Depression: A Meta-Analysis
Ann Pharmacother 2006;40:2115-22.
Goodnick P. J. Hernandez M. Treatment of depression in comorbid medical illness. Exp. Opin. Pharmacoter.
(2000) 1(7): p. 1367-1384.
Hauser R.A., Zesiewicz T.A. Sertraline for the treatment of depression in Parkinson’s disease. Movement Disorder. 1997. 12 (5): 756-759.
House A, Knapp P, Bamford J, Vail A. Mortality at 12 and 24 months after stroke may be associated with depressive symptoms at 1 month. Stroke 2001;32:696-701.
Jonas B, Mussolino M. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke. Psychosom Med
2000;62:463–71
Kanner A.M. Depression in epilepsy: a frequently neglected multifaceted disorder // Epilepsy &Behavior 2003
Vol. 4. S11-S19
Kanner A.M., Kozak A.M., Frey M. The use of sertraline in patients with epilepsy:is it safe? Epilepsy Behav
2000; N. 1: p.100-105.
Karceski S. Early Parkinson disease and depression. Neurology, 2007; 69; 2-3
Kennedy G.J., Scalmati A. The interface of depression and dementia Current Opinion in Psychiatry 2001, 14: 367369
Kotila M, Numminen H, WaltimoO, KasteM: Poststroke depression and functional recovery in a population-based
stroke register: the Finnstroke Study. EurJ Neurol 1999; 6: 309–312
Krishnan KR, Doraiswamy PM, Clary CM. Clinical and treatment response characteristics of late-life depression
associated with vascular disease: a pooled analysis of two multicenter trials with sertraline. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2001;25:347-361.
Lyketos C.G. et al. Randomized, placebo-controlled, double-blinde clinical trial of sertraline in the treatment of
depression complicating Alzheimer’s disease. Am. J. Psychiatry (2000). 157: 1686-1689.
Mayberg HS, Robinson RG, Wong DF. et al. PET imaging of cortical S2 serotonin receptors after stroke: lateralized changes and relationship to depression. Am J Psychiatry 1988;145: 937–43.
McDougall F., Brayne C. Systematic review of the depressive symptoms associated with vascular conditions. J.
Affect. Disord. (2007), doi:10.1016/j.jad.2007.03.001.
Meara J., Hobson P. Sertraline for the treatment of depression in Parkinson’s disease. Movement Disorder. 1998.
13 (1): 622.
Mohr D. C. et al., Comparative Outcomes for Individual Cognitive-Behavior Therapy, Supportive-Expressive
Group Psychotherapy, and Sertraline for the Treatment of Depression in Multiple Sclerosis. Journal of Consulting
and Clinical Psychology. 2001. Vol. 69, No. 6. 942-949
Mohr D. C., Goodkin, D. E. Treatment of depression in multiple sclerosis: Review and meta-analysis. Clinical
Psychology: Science and Practice, (1999). 6, 1-9.
Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of
Disease Study. Lancet 1997;349: 1498–504.].
26. Murray V. et al, Double-blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and
less severe major depression. // J Clin Psychiatry. 2005 Jun; 66(6):708-16.
27. Murray V. et al, Sertraline in poststroke depression -- a controlled study [abstract no. P292]. 27th International
Stroke Conference, San Antonio, Tex, 7-9 Feb 2002 (Stroke 33 (1): 414, Jan 2002).
28. Nelson JC, Delucchi K, Schneider L. Suicidal Thinking and Behavior During Treatment With Sertraline in LateLife Depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Jul; 15(7): 573-580
29. Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, Sorensen K, Qvitzau S, Bech P. A double-blind, placebo-controlled study of
sertraline in the prevention of depression in stroke patients. Psychosomatics 2003;44:216 –21.
30. Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, Bach FW. Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic
pain. Pain. 2004 Jul; 110(1-2):461-9.
31. Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart disease and stroke statistics– 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2007;115:e 69-171
32. Rosmond R, Bjorntorp P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity as a predictor of cardiovascular disease,
type 2 diabetes and stroke.J Intern Med 2000;247:188–97.
33. Schubert, D. S. P., & Foliart, R. H. Increased depression in multiple sclerosis: A meta-analysis. Psychosomancs,
(1993). 34, 124-130.
34. Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, еt al. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with
the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant
Heart Attack RandomizedTrial (SADHART) Platelet Substudy. // Circulation 2003; 108: 939–44.
35. Shangina O.A., Kostin V.I. Experience in application of various antidepressants in gerontology. Klinical Medicine
(Moskva). 2006; № 84(9): p.57-61. [Article in Russian]
36. Spalletta G, Caltagirone C. Sertraline treatment of post-stroke major depression: An open study in patients with
moderate to severe symptoms. Funct Neurol 2003 Oct, 18 (4): 227-232.
37. Spalletta G., Guida G., Caltagirone C. Is left stroke a risk-factor for selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant treatment resistance? J Neurol. 2003 Apr; 250(4):449-455
38. Stone J., Durrance D., Wojcik W., Carson A., Sharpe M. What do medical outpatients attending a neurology clinic think about antidepressants? J Psychosom. Res. 2004 Mar;56(3):293-5.
39. Van der Kooy K, van Hout H, Marwijk H, et al. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic
review and meta analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2007. [Epub ahead of print]
40. Wassertheil-Smoller S, Applegate WB, Berge K, et al., SHEP Cooperative Research Group (Systolic Hypertension in the Elderly). Change in depression as a precursor of cardiovascular events. Arch Intern Med 1996;
156:553–561.
41. W. M McDonald, Mahlon I. H. R., DeLong R. Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinson’s
disease Bioogical Psychiatry 2003Vol. 54, № 3, P. 363-375
42. Yu L., Liu C.K., Chen J.W. et al. Relationship between post-stroke depression and lesion location: a metaanalysis. Kaohsiung J Med Sci. August 2004; 20(8): 372–380. ].
43. Zifko UA, Rupp M, Schwarz S. Treatment of post-stroke depression with sertraline. [Ger with Eng abstr], Wien
Med Wochenschr 152 (13-14): 343-8, 2002).
44. Национальная программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 годы. Указ
Президента Республики Беларусь № 135 от 26 марта 2007 г.
45. Приказ МЗ РБ № 575 от 09.07.2007 г. «О мерах по профилактике суицидов и оказании медицинской помощи лицам, совершившим суицидальные попытки».
Автор благодарит представительство компании «PFIZER» в Беларуси за предоставление материалов оригинальных статей, использованных в подготовке данного обзора.
Скачать