Внебольничная пневмония у взрослых

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 августа 2012 г. N 948-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
"КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ"
В соответствии с Решением штаба Министерства
здравоохранения Свердловской области от 11.10.2011 N 2 "Об
оценке готовности органов управления здравоохранением,
учреждений здравоохранения Свердловской области к работе в
условиях распространения гриппа, в том числе A(H1N1)-2009 в
эпидсезон 2011 - 2012 годов" приказываю:
1. Утвердить методические рекомендации "Клиникоорганизационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной
пневмонией" (полную и краткую версии).
2.
Руководителям
государственных
учреждений
здравоохранения Свердловской области, начальнику Управления
здравоохранением Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу
А.А.:
1) внедрить в работу учреждений здравоохранения
методические рекомендации "Клинико-организационный алгоритм
ведения пациентов с внебольничной пневмонией";
2)
осуществлять
проведение
ведомственной
и
вневедомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи
больным с пневмониями в соответствии с утвержденными
методическими рекомендациями "Клинико-организационный
алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией".
3. Признать утратившими силу Приказы Министерства
здравоохранения Свердловской области от 13.08.2002 N 434-П "Об
утверждении
территориального
стандарта
"Клинико-
Внебольничная пневмония у взрослых
организационное руководство: внебольничная пневмония", от
13.07.2012 N 773-п "Об утверждении Территориального стандарта
"Внебольничная пневмония".
4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Свердловской области
С.Б. Туркова.
И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ГБОУ ВПО "УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ"
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ"
ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ
(издание 2-е переработанное и дополненное)
Под редакцией
академика РАМН
А.Г. Чучалина
Екатеринбург
2012
Уважаемые коллеги!
Внебольничная пневмония у взрослых
Со времени издания первого территориального стандарта
Министерства
здравоохранения
Свердловской
области
"Внебольничная пневмония" прошло почти 10 лет. За это время
территориальный
стандарт
приобрел
популярность
и
востребованность среди врачей. Внедрение территориального
стандарта в практическое здравоохранение привело к снижению
общего уровня смертности при внебольничной пневмонии в
Свердловской области с 39,6 на 100 тыс. населения в 2003 году до
24,3 на 100 тыс. населения в 2006 году (снижение в 1,6 раза). В
2009 году показатель смертности при пневмонии увеличился до
31,2 на 100 тыс. населения, что связано с пандемией вируса гриппа
A(H1N1)pdm09 и развитием жизнеопасных осложнений
(пневмонии, респираторного дистресс синдрома, полиорганной
недостаточности). За эти годы изменилась структура назначения
антибактериальных препаратов для лечения больных пневмонией.
До настоящего времени внебольничная пневмония остается одной
из самых актуальных проблем внутренней медицины. Пневмония
занимает 4-е место в структуре всех причин смертности. Среди
умерших людей от пневмонии в Свердловской области, более
половины составляют больные трудоспособного возраста.
Необходимость выпуска 2-го издания территориального
стандарта
"Внебольничная
пневмония"
обусловлена
несвоевременной выявляемостью заболевания, сохраняющимся
высоким уровнем смертности при пневмонии трудоспособного
населения, особенно в период эпидемических вспышек гриппа,
появлением новых международных и национальных клинических
рекомендаций по внебольничной пневмонии.
И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Фамилия, имя, отчество,
должность, ученая степень,
звание
Место работы
Адрес мес
телефон
Внебольничная пневмония у взрослых
Лещенко Игорь Викторович,
Заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, главный
внештатный
специалист-пульмонолог
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и Управления здравоохранения
г. Екатеринбурга, профессор
кафедры пульмонологии и
фтизиатрии
Бобылева Зинаида Давыдовна,
доктор медицинских наук,
ассистент кафедры терапии
факультета повышения
квалификации и последипломной
подготовки
Трифанова Наталья Михайловна,
кандидат медицинских наук,
пульмонолог центра хронических
обструктивных заболеваний
легких медицинского
объединения "Новая больница"
Руднов Владимир Александрович
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой
анестезиологии и реаниматологи
Уральской государственной
медицинской академии, главный
внештатный
анестезиолог-реаниматолог
Управления здравоохранения
г. Екатеринбурга
Левит Александр Львович доктор
медицинских наук, профессор,
заведующий отделением
анестезиологии
и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1",
главный внештатный
анестезиолог-реаниматолог
Министерства здравоохранения
Свердловской области
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
620109,
г. Екатерин
ул. Заводск
Тел.
+7 (343) 24
leshchenkoi
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
ООО "МО Новая
больница"
620102,
г. Екатерин
ул. Волгогр
Тел.
+7 (343) 35
zbobyleva@m
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
ГБУЗ "Областная
клиническая
больница N 1"
620109,
г. Екатерин
ул. Заводск
тел.
+7 (343) 24
natashat77@
620109,
г. Екатерин
ул. Заводск
+7 (343) 24
vrudnov@mai
620102,
г. Екатерин
ул. Волгогр
+7 (343) 35
lal@okb1.ru
Внебольничная пневмония у взрослых
Базарный Владимир Викторович,
д.м.н., профессор кафедры
клинической лабораторной и
микробиологической диагностики
ФПК и ПП
Раздел лабораторной
диагностики (Приложение 1)
Смирнова Светлана Сергеевна,
к.м.н., заместитель главного
врача
Раздел лабораторной
диагностики (Приложение 2, 3)
Рыжкин Владимир Михайлович,
заведующий
физиотерапевтическим
отделением, главный внештатный
специалист по физиотерапии
Министерства здравоохранения
Свердловской области
Раздел кинезотерапии
(Приложение 4)
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
ГБУЗ "Свердловский
областной центр
по профилактике и
борьбе со СПИД и
инфекционными
заболеваниями"
ГБУЗ "СОКБ N 1"
620102,
г. Екатери
ул. Волгог
vlad-bazar
620102,
г. Екатери
ул. Ясная,
+7 (343) 2
smirnova_s
620102,
г. Екатери
ул. Волгог
rvm@okb1.r
РЕЦЕНЗЕНТЫ
Синопальников
Александр Игоревич,
заслуженный врач РФ, д.м.н.,
профессор, заведующий кафедрой
пульмонологии
Климушева Наталья Федоровна,
к.м.н., заслуженный врач РФ,
заместитель главного врача
по медицинской части
Колотова Галина Борисовна,
д.м.н., заслуженный врач РФ,
заместитель главного врача
по медицинской части
ГБОУ ДПО
"Российская
медицинская
академия
последипломного
образования"
Минздравсоцразвития
РФ
ГУЗ "СОКБ N 1"
МАУ "ГКБ N 40"
123242, Мо
ул. Баррик
+7 (499) 2
www.aisyn@
620102,
г. Екатери
ул. Волгог
+7 (343) 3
klimusheva
620102,
г. Екатери
ул. Волгог
+7 (343) 2
pretty777@
Внебольничная пневмония у взрослых
Фомина Елена Николаевна,
к.м.н., заместитель директора
Екатеринбургский
межтерриториальный
филиал ТФОМС
Свердловской
области
620120
г. Екатерин
ул. Московс
fomina@tfom
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинико-организационное руководство по внебольничной
пневмонии
(территориальный
стандарт),
издание
2-е
переработанное и дополненное.
Нормативные ссылки
Основанием для разработки второго издания клиникоорганизационного руководства "Внебольничная пневмония"
является Решение рабочей группы Министерства здравоохранения
Свердловской области по вопросам улучшения организации
оказания медицинской помощи больным пневмониями в лечебнопрофилактических учреждениях муниципальных образований
Свердловской области от 26.04.2011.
Территориальный стандарт разработан в соответствии с
Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и
Территориального управления Роспотребнадзора по Свердловской
области от 03.06.2005 N 01-05/81 и от 03.06.2005 N 414-п "Об
усилении
профилактических
и
противоэпидемических
мероприятий
по
пневмониям",
с
учетом
стандарта
специализированной
медицинской
помощи
больным
с
пневмонией,
среднетяжелого
и
тяжелого
течения
Минздравсоцразвития России 2010 года (Порядок оказания
медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями
пульмонологического профиля Минздравсоцразвития России N
222-н от 07.04.2010).
Цель разработки и внедрения стандарта
Целью
разработки
и
внедрения
нового
клинико-
Внебольничная пневмония у взрослых
организационного руководства по внебольничной пневмонии
(территориальный стандарт) является обеспечение граждан
Свердловской области доступной и качественной медицинской
помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне
доказательности, повышение эффективности диагностики и
лечения у пациентов с данным заболеванием.
Задачи разработки и внедрения стандарта
1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг
больным с внебольничной пневмонией.
2.
Определение
перечня
лекарственных
средств,
применяемых при лечении больных с внебольничной пневмонией.
3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной
диагностики и лечения при оказании медицинской помощи
больным с внебольничной пневмонией.
4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи,
разработок базовых программ обязательного медицинского
страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации
системы взаиморасчетов между территориями за оказанную
больным с внебольничной пневмонией медицинскую помощь.
5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на
территории в рамках государственных гарантий обеспечения
граждан бесплатной медицинской помощью.
Предлагаемое 2-е издание клинико-организационного
руководства по внебольничной пневмонии (территориальный
стандарт) разработан на основании международных руководств и
национальных практических рекомендаций по внебольничной
пневмонии для взрослых [1 - 3], а также с учетом результатов
внедрения в работу первого издания территориального стандарта
по внебольничной пневмонии и программы по интенсивной
терапии в ОРИТ [4, 5].
В
руководстве
освещены
вопросы
диагностики,
дифференциальной диагностики и неотложной терапии при
внебольничной
пневмонии,
определены
показания
к
Внебольничная пневмония у взрослых
госпитализации больных с внебольничной пневмонией в
терапевтические/пульмонологические
отделения,
отделение
реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара.
Изложены вопросы осложнений пневмонии и факторы риска
неблагоприятного исхода пневмоний, особенности течений
пневмонии у лиц старшего возраста.
2-е издание территориального стандарта по внебольничной
пневмонии предназначено для совершенствования оказания
медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в
амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на
территории Свердловской области.
Для придания целостности излагаемого материала авторы
данного руководства сочли возможным повторить некоторые
положения, изложенные в предыдущем территориальном
стандарте [4].
Адресность
Территориальный стандарт по внебольничной пневмонии
адресован врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и
стационаров, фтизиатрам, врачам скорой медицинской помощи,
реаниматологам, инфекционистам, клиническим фармакологам,
преподавателям, а также может представлять интерес для врачей
других специальностей.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП антибактериальные препараты
АБТ
антибактериальная терапия
АД
артериальное давление
ВП
внебольничная пневмония
ГКС
глюкокортикостероиды
ДН
дыхательная недостаточность
ЗСН
застойная сердечная недостаточность
ИВЛ
искусственная вентиляция легких
ЛПУ
лечебно-профилактическое учреждение
ЛС
лекарственные средства
МЗ
министерство здравоохранения
ОДН
острая дыхательная недостаточность
Внебольничная пневмония у взрослых
ОРВИ
острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ
отделение реанимации и интенсивной терапии
ПИТ
палата интенсивной терапии
СКС
системные кортикостероиды
СМП
скорая медицинская помощь
ССВР
синдром системной воспалительной реакции
ХОБЛ
хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН
хроническая почечная недостаточность
ЦФ
цефалоспорины
ЧД
частота дыханий
ЧСС
частота сердечных сокращений
PaO2
парциальное давление кислорода в артериальной
крови
PaCO2
парциальное давление углекислого газа в
артериальной крови
PS пульс
SpO2
степень насыщения кислородом гемоглобина
артериальной крови,
определяемая при пульсоксиметрии
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ
B. cepacia - Burkholderia cepacia.
Candida spp. - род Candida.
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae.
Chlamydophila spp. - род Chlamydophila.
Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae.
Enterococcus spp. - род Enterococcus.
H. influenzae - Haemophilus influenzae.
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae.
Klebsiella spp. - род Klebsiella.
L. pneumophila - Legionella pneumophila.
Legionella spp. - род Legionella.
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis.
M. pneumoniae - pneumoniae.
MSSA - метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.
MRSA - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma.
Neisseria spp. - род Neisseria.
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa.
Внебольничная пневмония у взрослых
S. aureus - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus.
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae.
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes.
ВВЕДЕНИЕ
(ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что
более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с
заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них
приходится на инфекционные заболевания нижних отделов
дыхательных путей.
Пневмония является одним из наиболее распространенных
заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией
составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской
области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет
имеет определенную цикличность и колеблется следующим
образом: в 1993 году - 4,7, в 1996 году - 3,9 и в 2001 году - 4,7.
Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц
пожилого возраста она возрастает до 15 - 20%. Пневмония
занимает 4-е место в структуре причин смертности.
В Свердловской области за последние три года
регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до
2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс.
населения.
Пневмония одно из распространенных и, в то же время,
плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у
одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз
устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях,
из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между
тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое
лечение во многом определяют прогноз заболевания.
Решение о госпитализации пациента или лечении его в
домашних условиях является, возможно, наиболее важным
клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей
Внебольничная пневмония у взрослых
болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к
определению места, оценке лабораторных исследований, выбору
антибактериальной терапии и стоимости лечения.
В настоящее время принцип обязательной госпитализации
всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.
Появление в клинической практике антибактериальных
средств с целенаправленным спектром действия и достигающих
высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме
позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в
амбулаторных условиях.
Немаловажна
и
экономическая
сторона
такой
переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что
госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях
преимущества стационара перед поликлиникой часто являются
эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия
пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в
осенне-зимний период, способствует распространению инфекции,
возникновению нозокомиальных пневмоний.
В международных исследованиях показано, что стоимость
лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость
лечения в домашних условиях.
Исключительно важным показателем, который может влиять
на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. По
данным О.И. Карпова (1999 - 2000 гг.) наиболее экономичными
являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.
Несмотря на имеющиеся международные и национальные
рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках
Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика
назначения
больным
пневмониями
малоэффективных
антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина,
бисептола, ампициллина внутрь.
Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ
признано,
что
распространенную
практику
широкого
использования аминогликозидов при лечении внебольничных
пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды
реально не обладают антипневмококковой активностью.
Внебольничная пневмония у взрослых
Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта
ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S.
pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в
27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального
исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения
штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к
пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.
Необоснованное назначение перечисленных лекарственных
средств ведет к повышению устойчивости бактериальных
патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет
к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным
исходам.
ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ
Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного
клинико-организационного руководства по внебольничной
пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность
территориального стандарта среди врачей, руководителей
здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей
причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и
представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.
В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин
смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП,
занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе.
Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой
ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее
4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% [95% ДИ:
68,9 - 89,9]) [6]. С 2006 года смертность при ВП в области
колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя
показатель смертности при ВП не превышает общероссийский
(31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание,
т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного
возраста среди мужского населения.
Областные показатели больничной летальности при ВП в
области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По
Внебольничная пневмония у взрослых
данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 - 3%)
отмечается у лиц молодого и среднего возраста без
сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при
наличии
тяжелой
сопутствующей
патологии
(ХОБЛ,
злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет,
заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.),
а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная
инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель
достигает 15 - 30% [1].
Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г.
Екатеринбурга равнялась 18 - 25,0%.
Внедрение в практику здравоохранения Свердловской
области первого территориального стандарта "Внебольничная
пневмония" в 2003 - 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к
сокращению их наименований, применяемых для лечения больных
с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.
Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная
антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с
ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ,
соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 - 60%
случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли
бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не
применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают
лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых
в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время,
при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в
сочетании с макролидами составила 26%, респираторных
фторхинолонов 6,9% [6].
Второе издание территориального стандарта "Внебольничная
пневмония" помимо традиционного обновления разделов
дополнено главами, посвященными ведению пациентов с
"неразрешающейся" пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики
ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также
факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным
в результате исследования, проведенного в Свердловской области.
Внебольничная пневмония у взрослых
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПНЕВМОНИИ - группа различных по этиологии, патогенезу,
морфологической
характеристике
острых
инфекционных
(преимущественно
бактериальных)
заболеваний,
характеризующихся очаговым поражением респираторных
отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации [1]. Поскольку ВП - острое инфекционное
заболевание, то определение "острая" перед диагнозом
"пневмония" является излишним, тем более, что диагноз
"хроническая
пневмония"
является
патогенетически
не
обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ
ПНЕВМОНИЯ
(ВП)
острое
заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне
стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента
госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в
домах для престарелых, отделениях длительного медицинского
наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами
инфекции
нижних
отделов
дыхательных
путей
и
рентгенологическими
признаками
"свежих"
очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной
диагностической альтернативы [1].
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В Международной классификации болезней, травм и причин
смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от
других
очаговых
воспалительных
заболеваний
легких
неинфекционного происхождения.
Из рубрики "Пневмония" исключены заболевания,
вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими
("бензиновая" пневмония) факторами, а также имеющие
аллергическое ("эозинофильная пневмония") или сосудистое
(инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной
артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при
ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными
Внебольничная пневмония у взрослых
патогенами
бактериальной
или
вирусной
природы,
рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм
(Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и
также исключены из рубрики "Пневмония".
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно
отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая
обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по
этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу
классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1).
Недостаточная
информативность
и
значительная
продолжительность
традиционных
микробиологических
исследований являются причиной отсутствия этиологического
диагноза у 50 - 70% пациентов, что делает невозможным широкое
практическое использование этиологической классификации ВП.
Таблица 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ,
ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)
Рубрика
J13
J14
J15
J15.0
J15.1
J15.2
J15.3
J15.4
J15.5
J15.6
J15.7
J15.8
Нозологическая форма
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
Бактериальная пневмония, не классифицированная в д
рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydi
J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1)
Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
Пневмония, вызванная стрептококками группы В
Пневмония, вызванная другими стрептококками
Пневмония, вызванная Escherichia coli
Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицат
бактериями
Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
Другие бактериальные пневмонии
Внебольничная пневмония у взрослых
J15.9
J16
J16.0
J16.8
J17 <*>
J17.0 <*>
J17.1 <*>
J17.2 <*>
J17.3 <*>
J17.8 <*>
J18
Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
Пневмония, вызванная возбудителями, не классифициро
в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмо
пневмония - B59)
Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
Пневмония, вызванная другими установленными возбуди
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в др
рубриках
Пневмония при заболеваниях бактериальной природы,
классифицированных в других рубриках (пневмония при
актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонор
A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2,
туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031), коклюше Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицирова
в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусно
болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8,
ветряной оспе - B01.2)
Пневмония при микозах
Пневмония при паразитозах
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в др
рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорад
острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе Пневмония без уточнения возбудителя
-------------------------------<*>
Указаны
пневмонии
при
заболеваниях,
классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику
"Пневмония".
Классификация, учитывающая условия, в которых развилось
заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также
состояние иммунологической реактивности организма пациента.
Правильный учет перечисленных факторов позволяет со
значительной долей вероятности предсказать этиологию
заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют
следующие виды пневмонии:
- Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного
учреждения);
- Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном
учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;
Внебольничная пневмония у взрослых
- Пневмония аспирационная;
- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная
иммуносупрессия).
Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся
на 3 группы:
1. Пневмонии, не требующие госпитализации.
2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.
3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
С практической точки зрения наиболее значимым является
подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные
(нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение
никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и
единственным критерием разграничения является то окружение, в
котором развилась пневмония.
В настоящее время утратило свое значение подразделение
ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет).
Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов
риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое
течение ВП может быть у больного любого возраста.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ
- переохлаждение организма;
- респираторные вирусные инфекции;
- стрессовые ситуации (физический или эмоциональный
стресс);
- алкоголизация;
- курение;
- хронический обструктивный бронхит;
- застойная сердечная недостаточность;
- сахарный диабет;
- злокачественные заболевания;
- хроническая недостаточность мозгового кровообращения;
- скученность проживания;
Внебольничная пневмония у взрослых
- возраст (дети - до 5 лет и взрослые - старше 65 лет).
Современная классификация пневмоний учитывает условия,
в которых развилось заболевание, особенности инфицирования
легочной ткани, состояние иммунологической реактивности
организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со
значительной долей вероятности предсказать этиологию
заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.
Таблица 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
(R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)
Внебольничная
пневмония
Нозокомиальная
пневмония
I. Типичная (у пациентов
с отсутствием выраженных
нарушений иммунитета):
а) бактериальная;
б) вирусная;
в) грибковая;
г) микобактериальная;
д) паразитарная.
II. У пациентов
с выраженными
нарушениями иммунитета:
а) синдром
приобретенного
иммунодефицита (СПИД);
б) прочие заболевания /
патологические
состояния.
III. Аспирационная
пневмония / абсцесс
легкого
I. Собственно
нозокомиальная
пневмония
II. Вентиляторассоциированная
пневмония
III. Нозокомиальная
пневмония у пациентов
с выраженными
нарушениями иммунитета:
а) у реципиентов
донорских органов;
б) у пациентов,
получающих
цитостатическую терапию
ПАТОГЕНЕЗ
Пневмония, св
с оказанием м
помощи
I. Пневмония
у обитателей
престарелых
II. Прочие ка
пациентов:
а) антибактер
терапия
в предшествую
б) госпитализ
(по любому по
в течение = 2
в предшествую
90 дней;
в) пребывание
учреждениях
длительного у
г) хронически
в течение = 3
д) обработка
поверхности в
условиях;
е) иммунодефи
состояния/заб
Внебольничная пневмония у взрослых
Имеется четыре патогенетических механизма, с разной
частотой обусловливающих развитие ВП:
- аспирация секрета ротоглотки;
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
- гематогенное распространение микроорганизмов из
внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением
трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
- непосредственное распространение инфекции из соседних
пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в
результате инфицирования при проникающих ранениях грудной
клетки.
Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь
инфицирования респираторных отделов легких и основной
патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях
ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут
колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей
при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета
ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся
практически у половины здоровых лиц, преимущественно во
время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс,
антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и
секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию
инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей
и их стерильность.
При
повреждении
механизмов
"самоочищения"
трахеобронхиального
дерева,
например,
при
вирусной
респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек
эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность
альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для
развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным
патогенетическим фактором могут быть массивность дозы
микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы
легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, - менее
часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную
Внебольничная пневмония у взрослых
роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей
облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области
произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате
техногенной
катастрофы,
из-за
нарушения
нормативов
эксплуатации систем водоснабжения [9]. Нарушения эксплуатации
систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella
pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего
вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila
послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в
мировой практике [10].
Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет
гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое
распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно,
что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с
микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой
зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния
здоровья.
Считаем необходимым обратить внимание медицинских
работников, что, как правило, ВП не является контагиозным
заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной
микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей.
Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые,
обладающие повышенной вирулентностью, способны при
попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать
воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП
является S. pneumoniae (30 - 50% случаев заболевания) [9].
Существенное значение в этиологии ВП имеют так
называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего
приходится от 8 до 30% случаев заболевания [5]:
- Chlamydophila pneumoniae;
Внебольничная пневмония у взрослых
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumophila.
К редким (3 - 5%) возбудителям ВП относятся:
- Haemophilus influenzae;
- Staphylococcus aureus;
- Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas
aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии
бронхоэктазов).
Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется
смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого
второго больного с пневмококковой этиологией заболевания
одновременно удается обнаружить серологические признаки
активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и
респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают
непосредственное поражение респираторных отделов легких.
Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего,
эпидемический грипп, являются своеобразным "проводником"
бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами
патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией
не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать,
поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально
различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным
распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония",
поскольку собственно бактериальная пневмония качественно
отличается от чаще всего интерстициального вирусного
поражения легких.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с
новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими
вспышки заболевания. К выявленным в последние годы
возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный
коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие
бронхо-легочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее
всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних
Внебольничная пневмония у взрослых
отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости
этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
- Streptococcus viridans;
- Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные
стафилококки;
- Enterococcus spp.;
- Neisseria spp.;
- Candida spp.
В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости
от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при
ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K.
pneumoniae.
Таблица 3
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП [8]
Возбудитель
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
K. pneumoniae
C. pneumoniae
Летальность, %
12,3
7,4
1,4
14,7
31,8
35,7
9,8
С практических позиций целесообразно выделять группы
пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и
тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных
возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими
группами могут наблюдаться различия не только в этиологической
структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).
Таблица 4
ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Внебольничная пневмония у взрослых
Характеристика пациентов
Место лечения
ВП нетяжелого течения
у лиц без сопутствующих
заболеваний,
не принимавших последние
3 мес. АБП
ВП нетяжелого течения
у лиц с сопутствующими
заболеваниям, и/или
принимавшими последние
3 мес. АБП
ВП нетяжелого течения
Возможность лечения
в амбулаторных условиях
(с медицинских позиций)
ВП тяжелого течения
Лечение в условиях
стационара (отделение
интенсивной терапии)
Возможность лечения
в амбулаторных условиях
(с медицинских позиций)
Лечение в условиях
стационара (отделение
общего профиля)
Вероят
возбуди
S. pneumoni
M. pneumoni
C. pneumoni
S. pneumoni
H. influenz
C. pneumoni
S. aureus
Enterobacte
S. pneumoni
H. influenz
C. pneumoni
M. pneumoni
S. aureus
Enterobacte
S. pneumoni
Legionella
S. aureus
Enterobacte
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП
может оказать тщательное изучение эпидемиологического
анамнеза (категории доказательств B и C) - см. таблицу 5.
Таблица 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП
ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Условия возникновения
Алкоголизм
ХОБЛ/курение
Декомпенсированный сахарный диабет
Вероятные возбуди
S. pneumoniae, анаэробы,
аэробные грам (-) бактер
(чаще - K. pneumoniae)
S. pneumoniae, H. influe
M. catarrhalis, Legionel
S. pneumoniae, S. aureus
Внебольничная пневмония у взрослых
Пребывание в домах престарелых
Несанированная полость рта
Эпидемия гриппа
Предполагаемая массивная аспирация
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов,
муковисцидоза
Внутривенные наркоманы
Локальная бронхиальная обструкция
(например, бронхогенная карцинома)
Контакт с кондиционерами,
увлажнителями воздуха, системами
охлаждения воды
Вспышка заболевания в закрытом
организованном коллективе (например,
школьники, военнослужащие)
S. pneumoniae, представит
семейства Enterobacteriac
H. influenzae, S. aureus,
C. pneumoniae, анаэробы
Анаэробы
S. pneumoniae, S. aureus,
S. pyogenes, H. influenza
Анаэробы
P. aeruginosa, B. cepacia
S. aureus
S. aureus, анаэробы
Анаэробы
L. pneumophila
S. pneumoniae, M. pneumon
C. pneumoniae
КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И
ПРИЗНАКИ
Диагноз пневмонии устанавливается на основании
клинических,
объективных
критериев
и
данных
рентгенологического обследования органов грудной клетки.
Основанием для диагностики пневмонии являются следующие
симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:
- острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град.
C;
- кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;
- физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани
(крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при
перкуссии).
Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов
инфекции верхних дыхательных путей.
Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП
представлены следующим образом:
- в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-
Внебольничная пневмония у взрослых
рентгенологической картины заболевания, не удается с
определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи
с этим разделение ВП на "типичную" (например, пневмококковую)
и "атипичную" (микоплазменную или хламидийную) лишено
особого клинического значения;
- клинические признаки ВП, такие как, начало с острой
лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать,
особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25%
пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз
отмечается лишь у 50 - 70%, клиническая симптоматика может
быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой,
анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП
"дебютирует" симптомами декомпенсации сопутствующих
заболеваний;
поздняя
диагностика
и
задержка
с
началом
антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных
пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;
- плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет
течение ВП в 10 - 25% случаев и не имеет особого значения в
предсказании этиологии заболевания;
- образование полостей деструкции в легких не характерно
для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а
скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции,
аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;
- ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах
легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев
микоплазменная пневмония может сопровождаться очаговосливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или
даже доли).
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА
ПНЕВМОНИИ
При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить
алгоритм действий, представленный на рис. 1.
Внебольничная пневмония у взрослых
┌────────────────────────────────────────────────────────
────────┐
│
Пациенты с подозрением на пневмонию
│
│
(см. раздел "Подозрение на пневмонию")
│
└───────────────────────────────┬────────────────────────
────────┘
\/
┌────────────────────────────────────────────────────────
────────┐
│
Рентгенография органов грудной клетки
│
└───────────────────────────────┬────────────────────────
────────┘
\/
┌────────────────────────────────────────────────────────
────────┐
│
Подтверждение диагноза
│
│
Решение о госпитализации
│
└────────┬──────────────────────────────────┬────────────
────────┘
\/
\/
┌─────────────────┐
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Лечение на дому │
│
Лечение в стационаре
│
└────────┬────────┘
└────────────────────┬────────────────────┘
│
\/
│
┌───────────────────────┐
\/
\/
\/
┌─────────────────┐
┌──────────────────┐
┌─────────────────┐
│ Эмпирическая
│
│
Исследование
│
│
Мокрота
│
│антибактериальная│
│
мокроты
│
│
не
получена
│
│
терапия
│
│(при откашливании)│
└────────┬────────┘
Внебольничная пневмония у взрослых
└─────────────────┘
\/
└────────┬─────────┘
\/
┌─────────────────┐
┌──────────────────────┐
│
Эмпирическая
│
│
│
│антибактериальная│
\/
\/
│
терапия
│
┌─────────────────┐
┌──────────────────┐
└─────────────────┘
│ Окраска мокроты │
│
Тест
│
/\
│
по Граму
│
│ на идентификацию ├─────────────┘
└────────┬────────┘
│ возбудителя (-) │
\/
└──────────────────┘
┌─────────────────┐
│
Терапия,
│
│ направленная
│
│ на выявленный │
│
возбудитель
│
└─────────────────┘
Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента
пневмонии
ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно
возникать при:
1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (T тела
38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных
путей:
- в сочетании с жалобами на кашель;
- одышку (ЧД 20/мин. и выше);
- отделение мокроты особенно с кровью;
- и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком
вдохе;
либо у
2. Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у
которых имеется повышенная температура несоответствующая
тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток,
Внебольничная пневмония у взрослых
с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных
данных над легочными полями, появлением болей в грудной
клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или
потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП
- укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным
участком легкого;
- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания.
У части пациентов объективные признаки ВП могут
отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20%
больных).
Информация, получаемая при физическом обследовании
пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести
заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации,
возраст, наличие сопутствующих заболеваний.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диагностика ВП практически
всегда предполагает
обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в
сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних
дыхательных путей.
Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки
(распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие
плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени
тяжести заболевания и могут служить "ориентиром" для выбора
антибактериальной терапии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
а) при очевидной клинической симптоматике
отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;
ВП
и
Внебольничная пневмония у взрослых
б) при выявлении нетипичных рентгенологических
изменений у больного с предполагаемой пневмонией
(обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве
тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той
же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде
заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4
недель).
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Диагноз ВП является определенным (категория доказательств
A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной
очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух
клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град.
C);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки пневмонической инфильтрации
(фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
9
г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный
сдвиг (> 10%).
Диагноз
ВП
неточный/неопределенный
(категория
доказательств
A)
при
отсутствии
или
недоступности
рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в
легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография
органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания
основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза,
жалоб и соответствующих локальных симптомах.
Предположение о ВП становится маловероятным (категория
доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на
кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке,
рентгенологическое исследование оказывается недоступным и
Внебольничная пневмония у взрослых
отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии
диагноза ВП отражены в табл. 6.
Таблица 6
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
┌────────────────┬────────┬────────┬──────────┬────────┬─
────────────────┐
│\
Критерии │R-графи-│Физи│Острое
│Кашель
│Лейкоцитоз
│
│
\
│ческие │кальные │начало,
│с мокро-│
9
│
│
\
│признаки│признаки│T >
│той
│>
10 x 10 /л или │
│
\
│
│
│38 град. C│
│п/я сдвиг > 10% │
│
\
│
│
│
│
│
│
│ Диагноз
\│
│
│
│
│
│
├────────────────┼────────┼────────┴──────────┴────────┴─
────────────────┤
│Определенный
│
+
│Наличие любых двух критериев
│
├────────────────┼────────┼────────┬──────────┬────────┬─
────────────────┤
│Неточный/
│
│
+
│
+
│
+
│
+/│
│неопределенный │
│
│
│
│
│
├────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼─
────────────────┤
│Маловероятный
│
│
│
+
│
+
│
+/│
└────────────────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴─
────────────────┘
ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
- наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.
Внебольничная пневмония у взрослых
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО
ПНЕВМОНИИ
При
подозрении
у
больного
пневмонии
врачом
определяются:
- показания для госпитализации (см. раздел "Выбор места
лечения больных пневмонией");
- решается вопрос о назначении антибактериальной терапии.
Обращается внимание, что проведение дополнительных методов
диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на
время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с
принятыми стандартами (см. раздел "Лечение пневмонии в
амбулаторных и стационарных условиях").
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЯ
Данные
клинического
анализа
крови
не
позволяют высказаться о
потенциальном
возбудителе ВП.
Однако лейкоцитоз
более 10,0 - 12,0 x
9
10 /л указывает на высокую вероятность бактериальной
инфекции; лейкопения
9
9
ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л
являются неблагоприятными
прогностическими признаками.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты
печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической
информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на
поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое
значение.
У
пациентов
с
явлениями
ДН,
обусловленной
распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным
плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо
определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со
Внебольничная пневмония у взрослых
снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение
уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом)
является прогностически неблагоприятным признаком и указывает
на необходимость помещения больного в ОРИТ.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Недостаточная
информативность
и
значительная
продолжительность
традиционных
микробиологических
исследований являются причиной отсутствия этиологического
диагноза у 60 - 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных
возбудителей при использовании стандартных диагностических
подходов, идентификация возбудителя спустя 48 - 72 ч. с момента
получения материала, трудности в разграничении "микробасвидетеля" и "микроба-возбудителя", распространенная практика
приема АБП до обращения за медицинской помощью делает
невозможным определение этиологической принадлежности у
большинства больных ВП.
Тем не менее, является актуальным идентификация у
больных с ВП бактериального возбудителя и определение
локальной
чувствительности
выделенных
пневмотропных
бактериальных патогенов к АБП.
Микробиологическое
исследование
проводится
всем
госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.
Результативность микробиологической диагностики в
основном зависит от своевременности и правильности забора
клинического
материала.
Наиболее
часто
исследуемым
материалом является мокрота, получаемая при откашливании.
Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во
многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных
ниже:
1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы,
внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
3.
Пациентов
необходимо
проинструктировать
о
Внебольничная пневмония у взрослых
необходимости глубокого откашливания для получения
содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или
носоглотки.
4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные
контейнеры,
которые
должны
быть
доставлены
в
микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после
забора.
Первым этапом микробиологического исследования является
окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25
полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток
(при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100
раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так
как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно
контаминирован содержимым ротовой полости.
Выявление
в
мазке
значительного
количества
грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с
типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных
диплококков
S.
pneumoniae;
слабо
окрашенных
грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить
ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация
результатов
бактериоскопии
и
культурального исследования мокроты должна проводиться с
учетом клинических данных.
Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или
септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до
начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной
крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен).
При венепункции следует соблюдать правила асептики и
обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем
1 - 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания
антисептика, а после обработки антисептиком место пункции
нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл
крови на каждый образец, так как это приводит к существенному
увеличению частоты положительных результатов гемокультуры
(оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 - 1:10).
Для получения гемокультуры целесообразно использовать
Внебольничная пневмония у взрослых
коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка
образцов в лабораторию осуществляется при комнатной
температуре немедленно после их получения.
Несмотря на важность получения лабораторного материала
(мокрота,
кровь)
до
назначения
антибиотиков,
микробиологическое исследование не должно служить причиной
задержки антибактериальной терапии.
Никакие диагностические исследования не должны быть
причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория
доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с
тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных M.
pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в
ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом
повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания
и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала
заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень
диагностики.
Определение антигенов. В настоящее время получили
распространение
иммунохроматографические
тесты
с
определением в моче антигенов L. pneumophila (1-й серотип) и S.
pneumoniae. Показанием для выполнения экспресс-теста на
выявление L. pneumophila являются тяжелое течение заболевания,
известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например,
недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ беталактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора.
Следует иметь ввиду, что отрицательный тест не исключает
диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован
для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл
других видов. Использование пневмококкового экспресс-теста
наиболее
перспективно
при
невозможности
получения
качественного образца мокроты у пациентов, уже получающих
системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков
существенно
снижает
информативность
культурального
исследования.
Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются
Внебольничная пневмония у взрослых
положительными в течение нескольких недель после
перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую
ценность только при наличии клинических проявлений
заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является
перспективным для диагностики таких возбудителей как C.
pneumoniae и M. pneumoniae, L. pneumophila. Однако место ПЦР в
этиологической диагностике ВП еще не определено и этот метод в
настоящее время не рекомендуется для широкого использования.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного
проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме
свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см)
исследование плевральной жидкости должно предполагать
подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение pH,
активности ЛДГ, содержания белка, окрашивание мазков по Граму
и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и
микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с
количественной оценкой микробной обсемененности полученного
материала ("защищенная" браш-биопсия, бронхоальвеолярный
лаваж)
или
другие
методы
инвазивной
диагностики
(транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.)
рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при
отсутствии продуктивного кашля, "обструктивной пневмонии" на
почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного
тела бронха и т.д.
В последние годы у госпитализированных пациентов для
определения тяжести состояния все большее внимание привлекает
исследование сывороточного уровня C-реактивного белка
(протеина) и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая
концентрация C-реактивного протеина отмечается у пациентов с
тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией.
Уровень прокальцитонина, по разным данным, также
коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть
предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода.
Однако окончательного мнения о целесообразности использования
Внебольничная пневмония у взрослых
вышеуказанных тестов для дифференциации
определения тяжести течения ВП пока нет.
этиологии
и
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
1. Основной диагноз. Внебольничная пневмония, в нижней
доле (9 сегмент) правого легкого, нетяжелое течение (J.15.9).
2.
Основной
диагноз.
Внебольничная
пневмония,
пневмококковая, нижней доли левого легкого (6 - 10 сегменты),
тяжелое течение (J.13).
Осложнение основного заболевания. Экссудативный плеврит.
Фоновое заболевание. Хроническая обструктивная болезнь
легких, крайне тяжелое течение, эмфизема легких.
Осложнения
фонового
заболевания.
Дыхательная
недостаточность III степени. Хроническое легочное сердце, СН II
степени.
3.
Основной
диагноз.
Внебольничная
пневмония,
аспирационная, в нижних долях обоих легких (9 - 10 сегменты),
тяжелое течение (J.69.0).
Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм.
4. Основной диагноз. Внебольничная пневмония у
иммунокомпроментированного больной, в верхней доле правого
легкого, тяжелое течение.
Фоновое заболевание. Операция по поводу рака яичника в
марте 2001 г. Химиотерапия.
5. Основной диагноз. Внебольничная пневмония в нижней
доле правого легкого нетяжелое течение (J.18.1).
ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО
ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
В Екатеринбурге в 2002 - 2007 гг. проведено исследование по
изучению особенностей течения тяжелой ВП и выявлению
факторов риска неблагоприятного исхода заболевания (n = 650). В
исследовании оценена роль известных по литературным данным
факторов риска неблагоприятного исхода ВП и изучены
Внебольничная пневмония у взрослых
особенности течения тяжелой пневмонии с учетом локальных
данных.
Установлено достоверное преобладание мужчин среди
умерших от ВП (76,9%; ОШ 2,46; ДИ 95% 1,64 - 3,69; р = 0,0008).
Как среди умерших, так и среди лиц, перенесших тяжелую ВП,
преобладали лица в возрасте до 60 лет (62,7 и 60,0%
соответственно). В группе больных с неблагоприятным исходом
ВП достоверно чаще встречались больные в возрасте 30 - 49 и 60 69 лет [6, 12].
Наличие фоновых заболеваний является фактором риска
тяжелого течения ВП. У значительной части больных пневмонией
диагностирована сопутствующая патология. По результатам
исследования фактором риска неблагоприятного исхода при ВП
является наличие сопутствующей хронической бронхолегочной
патологии (ОШ 1,45; ДИ 95% 0,95 - 2,23).
Еще чаще, чем сопутствующими заболеваниями, умершие от
ВП пациенты страдали хроническим алкоголизмом, частота
встречаемости которого в 2004 г. составила более 60% (р =
0,0001).
В результате исследования установлено, что позднее
обращение больных за медицинской помощью (на 4-е сутки и
позже от начала заболевания) является фактором риска
неблагоприятного исхода ВП (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87 - 2,02; р =
0,0004).
Анализ полученных данных позволяет предполагать, что
хронический алкоголизм, а также позднее обращение больных за
медицинской помощью явились существенными отягощающими
факторами неблагоприятного исхода ВП и определяют тяжелую
ВП как медико-социальную проблему.
По
результатам
исследования,
факторами
риска
неблагоприятного исхода при ВП являются следующие данные
физикального, лабораторных и инструментальных исследований,
выявленные на момент поступления больных в лечебное
учреждение:
- нарушение сознания;
- температура тела менее 36 град. C;
Внебольничная пневмония у взрослых
- тахипное (ЧДД = 28 в минуту);
- шок (систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД
< 60 мм рт. ст.);
9
- лейкоциты периферической крови = 4,0 x 10 /л;
- палочкоядерные нейтрофилы более 10%, SpO2 = 90%;
- полиорганная недостаточность (повышение уровня
билирубина крови более 21 мкмоль/л, мочевины крови более 8,3
ммоль/л);
- объем поражения легочной ткани (инфильтрация более чем
в одной доле легкого).
При анализе тактики ведения больных особое внимание
уделялось срокам госпитализации в ОРИТ, времени от момента
поступления до введения первой дозы АБ, схемам стартовой АБТ,
их
соответствию
областному
клинико-организационному
руководству по ВП [4].
Обращалось внимание на адекватность оценки тяжести
состояния больных на момент поступления в лечебное
учреждение. В исследовании установлено, что немедленная
госпитализация в ОРИТ больных с крайне тяжелым течением ВП
оказывает влияние на исход болезни (ОШ 18,05; ДИ 95% 5,66 57,61; р < 0,0005).
В современных рекомендациях по ведению больных ВП
подчеркивается, что определяющими благоприятного исхода
являются не только правильный выбор антибиотика, но и быстрое
начало терапии. В исследовании установили, что задержка АБТ на
4 ч. и более от момента поступления в стационар является
фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 5,31; ДИ 95%
2,32 - 12,16; р = 0,01).
Среди известных факторов риска неблагоприятного исхода
ВП установлены наиболее значимые, "управляемые":
- неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении
за медицинской помощью;
- несвоевременная их госпитализация в ОРИТ;
- начало АБТ через 4 ч. и позже со времени госпитализации
Внебольничная пневмония у взрослых
больного.
На основании ретроспективного анализа причин 523
летальных исходов при ВП в Свердловской области, нами
определены факторы риска летального исхода при ВП,
включающие данные анамнеза, физического, лабораторного и
инструментального исследований, представлены в таблице 7 [12].
Таблица 7
ВЕРОЯТНОСТЬ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА БОЛЬНЫХ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ДАННЫХ
АНАМНЕЗА, ФИЗИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Показатель
Мужской пол
Фоновые
заболевания
Сердечно-сосудистые
Бронхолегочные
Хронический алкоголизм
Позднее обращение за медицинской помощью
(более 3 сут. от начала заболевания)
Госпитализация в общесоматическое отделение
(не в ОРИТ) при поступлении
Физическое
Нарушение сознания
исследование
Гипотермия (= 36 град. C)
Лабораторные и
инструментальные
исследования
Отношен
(ДИ
2,46 (1,6
0,56 (0,3
1,45 (0,9
22,88 (9,
1,33 (0,8
18,05 (5,
21,53 (5,
3,13 (0,6
Тахипноэ (ЧДД = 28 в минуту)
2,26 (1,0
Гипотензия (САД = 90 мм рт. ст.)
11,14 (4,
Гипотензия (ДАД = 60 мм рт. ст.)
Гипоксемия (SpO2 = 90%)
10,42 (4,
17,0 (2,1
9
Лейкоцитоз (= 10 x 10 /л)
0,22 (0,1
Внебольничная пневмония у взрослых
Начало АБТ
поступления
9
Лейкопения (= 4 x 10 /л)
8,11 (2,71
Палочкоядерные лейкоциты, > 10%
4,17 (1,43
Билирубин (> 21 мкмоль/л)
17,89 (3,8
Мочевина (> 8,3 ммоль/л)
7,91 (3,32
Инфильтрация более
чем в одной доле
через 4 ч. и
позже
11,04 (6,3
от
момента
5,31 (2,32
Примечание: отношение шансов больше 1 указывает на
повышенный риск неблагоприятного исхода. Чем сильнее связь
между фактором риска и неблагоприятным исходом, тем выше
отношение шансов.
В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также
несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
явились существенными отягощающими факторами летального
исхода ВП и определили тяжелую ВП, как медико-социальную
проблему [12].
ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ
Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после
подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем
лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на
лечение. В соответствии с современными принципами ведения
взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться
на дому. В этой связи особое значение приобретают определение
критериев или показаний к госпитализации.
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной
этиологии,
проявляющаяся
выраженной
дыхательной
недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или
септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и
требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из
Внебольничная пневмония у взрослых
указанных
критериев
достоверно
повышает
риск
неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств
A).
Согласно клинической классификации сепсиса, принятой на
Согласительной Конференции ACCP/SCCM (Чикаго 1991 г.)
определяются следующие пневмонические осложнения:
- Тяжелая пневмония (очаг инфекции) в сочетании с ССВР
рассматривается, как пневмония, осложненная сепсисом;
- Тяжелая пневмония в сочетании с ССВР, гипоперфузией и
органной дисфункцией, как пневмония, осложненная тяжелым
сепсисом;
- Тяжелая пневмония в сочетании с ССВР, гипотензией,
несмотря на адекватное восполнение ОЦК с гипоперфузией, как
пневмония, осложненная септическим шоком.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1. При принятии решения о лечении в амбулаторных
условиях (на дому) или в условиях круглосуточного стационара
для всех пациентов должна использоваться клиническая оценка,
поддерживаемая оценкой по шкале CRB-65 [1] и критериями
синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [13, 14].
ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ CRB-65
(1 балл за каждый присутствующий признак):
- спутанность сознания;
- частота дыхания = 30/мин.;
- артериальное давление (САД < 90 или ДАД = 60 мм рт. ст.);
- возраст = 65 лет.
ССВР является неспецифическим синдромом и определяется
как клинический ответ на неспецифические повреждения,
имеющие инфекционное или неинфекционное происхождения.
Критериями для диагностики ССВР является наличие 2 или
более из следующих критериев [13, 14]:
Внебольничная пневмония у взрослых
- температура тела выше 38 град. C или меньше 36 град. C;
- ЧСС более 90 ударов в минуту;
- ЧД более 20 вдохов в минуту или уровень PaCO2 ниже 32
мм рт. ст.;
9
9
- число лейкоцитов периферической крови (> 12 x 10
/л или < 4 x 10 /л
или > 10% палочкоядерных форм).
В соответствии с клиническими рекомендациями и
современными представлениями пневмония (т.е. инфекция),
сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции,
трактуется как сепсис.
2. Экстренному направлению в круглосуточный стационар,
ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти,
течение ВП у них расценивается, как тяжелое:
Оценка тяжести и критерии неотложной госпитализации
пациентов
с клиническими признаками ВП в амбулаторных условиях:
на дому, в офисе ОВП, в поликлиническом отделении.
Общий анализ крови и рентгенологическое исследование
недоступны
в день осмотра
Оценка по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР:
наличие одновременно 2 критериев, один из которых ЧД >
20/мин. в сочетании
с T > 38 град. C или < 36 град. C или ЧСС > 90/мин. (если
оценка
количества лейкоцитов недоступна при осмотре больного)
Пациенты с оценкой по шкале
оценивается,
CRB-65 = 0 баллов и отсутствием
критериев синдрома СВР:
лечения домашние
ЧД < 20/мин. в сочетании
с T < 38 град. C или > 36 град. C
Течение ВП
как нетяжелое
Место проведения
условия
Антибиотикотерапия
Внебольничная пневмония у взрослых
или ЧСС < 90/мин.
(см. табл. 9 и 10)
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 =
оценивается,
0 баллов и отсутствием критериев
синдрома СВР:
круглосуточный
ЧД < 20/мин.
указанием оценки
и T < 38 град. C или > 36 град. C
критериев синдрома
или ЧСС < 90/мин., но наличием
патологии
тяжелой сопутствующей патологии (СД,
в соответствии
ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н,
иммуносупрессия, злокачественные
заболевания) или социальных
обстоятельств
Течение ВП
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 =
оценивается, как тяжелое
0 баллов и наличием одновременно
неотложном порядке
2 критериев синдрома СВР:
стационар
ЧД > 20/мин.
по шкале CRB-65,
и T > 38 град. C или < 36 град. C
СВР и
или ЧСС > 90/мин.
патологии
Пациенты с оценкой по шкале
оценивается,
CRB-65 = 1 (за исключением возраста
тяжелое/жизнеугрожающее
= 65 в качестве единственного
неотложном порядке
критерия) и более баллов
стационар (ОРИТ)
как нетяжелое
Направление в
стационар с
по шкале CRB-65,
СВР и сопутствующей
Антибиотикотерапия
с табл. 11 и 12
Течение ВП
Направление в
в круглосуточный
с указанием оценки
критериев синдрома
сопутствующей
Течение ВП
как
Направление в
в круглосуточный
с указанием оценки
по шкале CRB-65,
критериев синдрома
Внебольничная пневмония у взрослых
СВР и
сопутствующей
патологии
3. Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов и при
отсутствии синдрома СВР (ЧД < 20/мин. в сочетании с T < 38 град.
C или > 36 град. C или ЧСС < 90/мин.) имеют низкий риск смерти
и нетяжелое течение ВП обычно не нуждаются в госпитализации
по клиническим показаниям.
4. При принятии решения о лечении пациента в домашних
условиях, должны быть приняты во внимание социальные
обстоятельства и желание пациента во всех случаях. Лечащий врач
(в амбулаторной карте) указывает критерии, на основании которых
было принято решение о лечении пациента в домашних условиях.
5. В случае наличия показаний для госпитализации пациента
в круглосуточный стационар, лечащий врач (в амбулаторной карте
и в направительном документе) указывает критерии, на основании
которых было принято решение о госпитализации.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП И
КРИТЕРИИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ
КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1. В приемном покое госпитального учреждения медицинская
сестра (приемного покоя) измеряет у пациента с подозрением на
пневмонию:
- насыщение кислородом капиллярной крови (SpO2)
(чрескожная пульсоксиметрия);
- температуру;
- артериальное давление;
- считает пульс и частоту дыхательных движений.
2. При величине SpO2 = 92% в неотложном порядке должен
быть приглашен реаниматолог.
3. Для всех пациентов оценки по шкале CRB-65 и критериям
синдрома СВР должны толковаться в сочетании с клиническими
данными.
Внебольничная пневмония у взрослых
4. Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 и имеющие
менее 2-х критериев синдрома СВР - низкий риск смерти,
нетяжелое течение ВП, обычно не нуждаются в госпитализации по
клиническим показаниям. Эти пациенты могут лечиться в
домашних условиях.
5. Обязательной госпитализации в круглосуточный
стационар, ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому
риску смерти, состояние которых расценивается как тяжелое.
Оценка тяжести пациентов с клиническими признаками ВП в
приемном покое
круглосуточного стационара
Общий анализ крови и рентгенологическое исследование
доступны в момент
осмотра
Оценка по шкале CRB-65 и критериям ССВР
Оценка по шкале CRB-65 и критериям ССВР
Наличие одновременно любых 2-х и более критериев
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП
оценивается,
баллов и отсутствием критериев
как нетяжелое
синдрома СВР
Место лечения домашние условия
Антибиотикотерапия
в соответствии
с табл. 9 и 10
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0
оценивается,
баллов и отсутствием синдрома СВР,
но наличием тяжелой сопутствующей
в круглосуточный
патологии (СД, ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н,
указанием оценки
иммуносупрессия, злокачественные
критериев ССВР
заболевания) или социальных
в соответствии
обстоятельств
Течение ВП
как нетяжелое
Госпитализируются
стационар с
по шкале CRB-65,
Антибиотикотерапия
с табл. 11 и 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 Течение ВП
Внебольничная пневмония у взрослых
оценивается,
и наличием критериев синдрома СВР
как тяжелое
Госпитализируются
в экстренном
порядке в
круглосуточный стационар
с указанием оценки
по шкале
CRB-65, критериев
синдрома СВР
Антибиотикотерапия
в соответствии
с табл. 11 и 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1 Течение ВП
оценивается,
и более баллов (за исключением
как
тяжелое/жизнеугрожающее
возраста = 65 в качестве
Госпитализируются
в экстренном
единственного критерия)
порядке в
круглосуточный стационар
(ОРИТ) с указанием
оценки по шкале
CRB-65, критериев
ССВР и
сопутствующей
патологии.
Все пациенты
должны быть осмотрены
реаниматологом,
который принимает
решение о
целесообразности лечения
в условиях ОРИТ
Антибиотикотерапия
в соответствии
с табл. 11 и 12
Пациенты с ВП с оценкой по шкале
оценивается,
CRB-65 = 3 - 4 или с ВП, осложненной
жизнеугрожающее
тяжелым сепсисом, септическим шоком
Течение ВП
как
Экстренная
Внебольничная пневмония у взрослых
госпитализация в ОРИТ
и/или острой дыхательной
в соответствии
недостаточностью
Антибиотикотерапия
с табл. 11 и 12
6. Все пациенты с ВП, имеющие ССВР (наличие 2 и более
критериев синдрома СВР) и с оценкой по шкале CRB-65 1 балл и
более (за исключением возраста = 65 в качестве единственного
критерия), имеют высокий риск смерти и должны быть осмотрены
реаниматологом, который принимает решение о целесообразности
лечения в условиях ОРИТ.
7. Пациенты с CRB-65 = 0 и не имеющие синдром СВР
имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП, но при
наличии социальных обстоятельств или желания пациента должны
быть госпитализированы в круглосуточный или дневной
стационар.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Обращается внимание врача, что у всех больных с
подозрением на пневмонию измеряется температура тела, частота
дыхания, пульса и уровень артериального давления.
ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови 2 раза (1-й - не позднее второго дня,
2-й - на 14 - 16 день заболевания со дня обращения больного к
врачу).
2. Рентгенография (крупнокадровая ФГ) грудной клетки в 2-х
проекциях 2 раза (1-я - не позднее второго дня, 2-я - на 14 - 16 день
заболевания со дня обращения больного к врачу).
Рутинная
микробиологическая
диагностика
ВП
в
амбулаторной практике недостаточно информативна и не
оказывает существенного влияния на выбор АБП (категория
доказательств B).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Внебольничная пневмония у взрослых
- домашний режим, при необходимости постельный (во
время повышенной температуры тела);
- витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный,
лимонный морсы) до 2 - 2,5 литров/ сутки;
- антибактериальная терапия внутрь в течение 7 - 10 дней или
в течение 3 дней после нормализации температуры тела;
- аскорбиновая кислота внутрь 1,5 - 2,0 г.
Таблица 8
ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ БОЛЬНОГО
ПНЕВМОНИЕЙ
УЧАСТКОВЫМ ТЕРАПЕВТОМ
Посещение 1
При обращении
к врачу,
постановка
диагноза
(клинически),
определение
тяжести
состояния
больного и
показаний для
амбулаторного
лечения
Посещение 2
Через 2 - 3 суток
антибактериальной
терапии: клиническая
оценка эффективности
лечения (улучшение
самочувствия,
снижение или
нормализация
температуры), оценка
рентгенологических
данных и анализа
крови
Посещение 3
Через 7 - 10 дней
антибактериальной
терапии для решения
вопроса об отмене
антибиотиков или
продолжении лечения
(антибиотики
продолжаются
в течение 3 суток
после нормализации
температуры тела)
ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Рекомендации эмпирической АБТ у амбулаторных больных
представлены в таблице 9. Среди пациентов, которые могут
получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы,
различающиеся между собой по этиологической структуре и
тактике АБТ.
Таблица 9
Пос
Через
суток
лечени
для ре
вопрос
о труд
больно
Внебольничная пневмония у взрослых
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Группа
Нетяжелая ВП у пациентов
без сопутствующих
заболеваний, не принимавших
за последние 3 мес.
АБП >= 2 дней
Нетяжелая ВП у пациентов
с сопутствующими
заболеваниями и/или
принимавшими за последние
3 мес. АБП >= 2 дней
Наиболее частые
возбудители
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
Препараты
Амоксициллин
макролид внут
Амоксициллин/
амоксициллин/
внутрь + макр
или
Респираторный
(левофлоксаци
моксифлоксаци
гемифлоксацин
Примечание:
<1> Макролиды являются препаратами выбора при
подозрении на "атипичную" этиологию ВП (M. Pneumoniae, C.
pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным
при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими
свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным
профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных
взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
В первую группу включены пациенты без сопутствующих
заболеваний и не принимавших за последние 3 мес. системные
АБП >= 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект
может быть получен при применении пероральных препаратов
(категория доказательств C). В качестве препаратов выбора
рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или
макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro
аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных
возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено
различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных
Внебольничная пневмония у взрослых
представителей
класса
макролидов
или
респираторных
фторхинолонов (категория доказательств A).
Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении
на "атипичную" этиологию заболевания (M. Pneumoniae, C.
Pneumoniae).
Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими
заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная
недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз
печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или
принимавшие за последние 3 месяца АБП >= 2 дней, что способно
оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный
исход заболевания.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект
также может быть получен при назначении пероральных
антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли
грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих
некоторыми механизмами резистентности) у этих больных
возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются
амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У
пациентов данной категории возможно назначение комбинации
бета-лактама и макролида в связи с возможной "атипичной"
этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что
такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой
комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами может
быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин,
моксифлоксацин, гемифлоксацин).
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ В
АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в
амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед
пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях
(например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме
пероральных
препаратов,
отказе
или
невозможности
своевременной госпитализации). В качестве препарата выбора
Внебольничная пневмония у взрослых
рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание
с макролидами (категория доказательств D).
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Первоначальная оценка эффективности терапии должна
проводиться через 48 - 72 часов после начала лечения (повторный
осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на
следующий день после начала терапии. Основными критериями
эффективности в эти сроки являются снижение температуры,
уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других
проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента
сохраняется высокая
лихорадка и
интоксикация, или
симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать
неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику
АБТ и повторно оценить целесообразность госпитализации
пациента. Рекомендации по смене режима АБТ приведены в
таблице 10. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии
амоксициллином, его следует заменить на (или добавить)
макролидный антибиотик (категория доказательств C).
Таблица 10
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ
НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ ВП В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ
Препараты
на I этапе лечения
Амоксициллин
Препараты
на II этапе лечения
Макролид
Коммен
Возможны "ати
микроорганизм
(M. pneumonia
C. pneumoniae
Внебольничная пневмония у взрослых
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
Респираторный
фторхинолон
Макролид
Макролиды
Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
Респираторные
фторхинолоны
Возможны "атип
микроорганизмы
(M. pneumoniae
C. pneumoniae)
Возможная прич
неэффективност
макролидов - р
пневмококки ил
бактерии
Примечание: Макролиды могут назначаться как вместо, так и
в дополнение к бета-лактамам.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Длительность лечения больного с ВП обычно не превышает 7
дней (категория доказательств C). Лихорадка должна стойко
отсутствовать в течение 48 - 72 ч. при положительной динамике
других симптомов.
Выполненные
в
последние
годы
исследования
свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая
клиническая эффективность может быть достигнута при
использовании и более коротких курсов АБТ.
В то же время следует отметить, что короткий курс АБТ (3 - 5
дней) можно использовать только у пациентов с неосложненной
ВП.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В СТАЦИОНАРЕ
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо,
прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о
месте лечения (отделение общего профиля или ПИТ/ОРИТ) - см.
главу ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ.
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки
тяжести состояния пациента с целью выявления признаков
тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория
доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ.
Внебольничная пневмония у взрослых
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Помимо сбора анамнеза и физического обследования,
диагностический минимум должен включать исследования,
позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести
течения
и
месте
лечения
пациента
(терапевтическое/пульмонологическое отделение или ПИТ/ОРИТ).
К ним относятся (категории доказательств B и C):
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови - мочевина, креатинин,
электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика:
- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму;
- бактериологическое исследование мокроты для выделения
возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;
- бактериологическое исследование крови (оптимально
исследовать два образца венозной крови из разных вен).
В качестве дополнительных методов исследования у
пациентов
с
нетяжелой
ВП
можно
рекомендовать
пульсоксиметрию (SpO2 < 90% является критерием тяжелой ВП и
показанием
для
проведения
кислородотерапии)
и
электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП,
осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком
целесообразно исследовать газы артериальной крови (PaO2,
PaCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория
доказательств A). В качестве дополнительного метода
исследования у больных с тяжелым течением ВП рекомендуются
экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной
антигенурии.
При наличии плеврального выпота производят плевральную
пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и
микробиологическое
исследование
плевральной
жидкости
(категории доказательств C и D).
ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Внебольничная пневмония у взрослых
У госпитализированных пациентов подразумевается более
тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с
парентеральных антибиотиков. Через 2 - 4 дня лечения при
снижении температуры, уменьшении интоксикации и других
симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на
пероральное применение антибиотика до завершения полного
курса терапии (см. критерии перехода парентерального на
пероральный прием антибактериальных препаратов: категория
доказательств B).
При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных,
особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям,
допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (категория
доказательств B).
Рекомендации
по
эмпирической
АБТ
ВП
у
госпитализированных пациентов представлены в таблице 11.
Режимы дозирования антибиотиков представлены в Приложении.
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может
быть рекомендовано парентеральное применение ампициллина,
ингибиторозащищенных
аминопенициллинов
(амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам),
цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или
эртапенема. Согласно результатам ряда проспективных и
ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме
терапии антибиотика, активного в отношении "атипичных"
микроорганизмов,
улучшает
прогноз
и
сокращает
продолжительность пребывания больного в стационаре (категории
доказательств B и C). Это обстоятельство делает оправданным
применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с
макролидами.
Альтернативой комбинированной терапии (бета-лактам +/макролид)
может
быть
монотерапия
респираторными
фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Таблица 11
Внебольничная пневмония у взрослых
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ
У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Группа
Пневмония
нетяжелого
течения
<1>
Пневмония
тяжелого
течения
<3>
Наиболее частые
возбудители
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
Рекомендованные режимы те
Ампициллин в/в, в/м +/- макроли
Амоксициллин/клавуланат в/в +/внутрь <2>
Амоксициллин/сульбактам в/в, в/
макролид внутрь <2>
Цефотаксим в/в, в/м +/- макроли
Цефтриаксон в/в, в/м +/- макрол
<2>
Эртапенем в/в, в/м +/- макролид
или
Респираторный фторхинолон (лево
моксифлоксацин) в/в или внутрь
Амоксициллин/клавуланат в/в + м
Цефотаксим в/в + макролид в/в
Цефтриаксон в/в + макролид в/в
Эртапенем в/в + макролид в/в
или
Респираторный фторхинолон (лево
моксифлоксацин) в/в +/- цефотак
цефтриаксон в/в
Примечание:
<1> Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном
состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов
внутрь.
<2> Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при
ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими
свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным
профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных
взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
<3> При наличии факторов риска P. aeruginosa-инфекции
(бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия
антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение
последнего месяца, истощение организма) препаратами выбора
Внебольничная пневмония у взрослых
являются
цефтазидим,
цефепим,
цефоперазон/сульбактам,
тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы
(меропенем, имипенем) + ципрофлоксацин или + аминогликозиды
II - III поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин).
При подозрении на аспирацию целесообразно использовать в
качестве
монотерапии
амоксициллин/клавуланат
или
цефоперазон/сульбактам, или тикарциллин/клавуланат, или
пиперациллин/тазобактам, или моксифлоксацин или в качестве
комбинированной терапии цефалоспорины III поколения
(цефтриаксон, цефотаксим) + метронидазол.
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть
неотложным (категория доказательств B). Антибактериальная
терапия больным с тяжелым течением ВП должна быть начата в
течение 1-го часа с момента поступления (обращения) пациента в
ЛПУ. Отсрочка в их назначении существенно ухудшает прогноз.
Препаратам выбора являются внутривенные цефалоспорины III
поколения,
ингибиторозащищенные
пенициллины
(амоксициллин/клавуланат)
или
карбапенемы
без
антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с
макролидами для внутривенного введения (азитромицин,
кларитромицин,
спирамицин,
эритромицин).
Указанные
комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных
возбудителей (как типичных, так и "атипичных") тяжелой ВП.
Ранние
фторхинолоны
(ципрофлоксацин
и
др.)
характеризуются слабой антипневмококковой активностью,
описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S.
pneumoniae.
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует
отдавать респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин,
левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные
контролируемых клинических исследований о сравнимой
эффективности со стандартным режимом терапии (комбинация
бета-лактамного антибиотика и макролида) монотерапии
респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако,
подобные исследования немногочисленны, поэтому более
Внебольничная пневмония у взрослых
надежной является комбинация респираторных фторхинолонов с
цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Первоначальная оценка эффективности АБТ должна
проводиться через 48 - 72 часа после начала лечения. Основными
критериями эффективности в эти сроки являются снижение
температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности.
Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация,
или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует
признать неэффективным. В этом случае необходимо
пересмотреть тактику АБТ. Рекомендации по смене антибиотиков
приведены в таблице 12. При неэффективности терапии беталактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных
фторхинолонов - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория
доказательств C).
При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо
провести обследование пациента для уточнения диагноза или
выявления возможных осложнений ВП.
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии
целесообразно,
кроме
микробиологической
диагностики,
осуществлять следующие исследования:
- общий анализ крови: при поступлении, на 2 - 3 день и после
окончания АБТ;
- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин,
мочевина, глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1
неделю при наличии изменений в первом исследовании или
клиническом ухудшении;
- исследование газов артериальной крови (при тяжелом
течении): ежедневно до нормализации показателей;
- рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и
через 2 - 3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния
- в более ранние сроки.
Внебольничная пневмония у взрослых
Таблица 12
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ
НЕЭФФЕКТИВНОСТИ
СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ У
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Препараты
на I этапе лечения
Ампициллин
Ингибиторозащищенные
аминопенициллины
Цефалоспорины
III поколения
Препараты
на II этапе лечения
Заменить на или добавить
макролид
При ухудшении состояния
заменить на цефалоспорины
III поколения,
ингибиторозащищенные
аминопенициллины + макролид
Добавить макролид
Добавить макролид
Коммента
Возможны "ати
микроорганизм
(C. pneumonia
М. pneumonia
Legionella sp
Грам(-) энтер
и S. aureus
Возможны "ати
микроорганизм
(C. pneumonia
М. pneumoniae
Legionella sp
Возможны "ати
микроорганизм
(C. pneumonia
М. pneumoniae
Legionella sp
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по
достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48
- 72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно
составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии
рекомендован 10-дневный курс АБТ (категория доказательств B).
Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой
этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa
(не менее 14 дней) (категория доказательств C), а при наличии
внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения
определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии
Внебольничная пневмония у взрослых
обычно достаточно 7 - 14 дневного курса терапии, однако при
осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном
ответе длительность лечения определяется индивидуально
(категория доказательств C).
Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у
пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими
заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а
также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S.
aureus, P. aeruginosa.
СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
При
лечении
больных
пневмониями
среднетяжелого/тяжелого течения с симптомами интоксикации
рекомендуется соблюдение принципа ступенчатой двухэтапной
терапии ("step-down therapy").
Ступенчатая АБТ предполагает 2-этапное применение
антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с
последующим переходом на их пероральный прием сразу после
стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея
ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности
парентеральной АБТ, что обеспечивает значительное уменьшение
стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в
стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является
последовательное использование двух лекарственных форм (для
парентерального введения и приема внутрь) одного и того же
антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.
Возможно последовательное применение препаратов, близких по
своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем
приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на
пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации
состояния пациента, снижении температуры тела и улучшении
клинической картины ВП (категория доказательств B).
Внебольничная пневмония у взрослых
КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО НА
ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
- температура тела (< 37,5 град. C) при двух измерениях с
интервалом 8 ч.;
- уменьшение одышки (менее 20/мин.);
- снижение объема выделяемой мокроты;
- уменьшение интенсивности кашля;
- регресс аускультативных симптомов;
отсутствие
рентгенологических
признаков
прогрессирования очагово-инфильтративных изменений в легких;
- отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном
тракте;
- согласие (настроенность) пациентов на пероральное
лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ
введения антибиотика появляется в среднем через 2 - 3 дня после
начала лечения.
Для
ступенчатой
терапии
используют
следующие
антибиотики:
амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин,
кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин. Для
некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для
перорального применения, возможна замена на близкие по
антимикробному спектру препараты (например, ампициллин ->
амоксициллин,
цефотаксим,
цефтриаксон
->
амоксициллин/клавуланат).
Особое
значение
имеет
режим
дозирования,
корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой
комплаентностью. Дополнительные преимущества в этой связи
приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки.
КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ (ЭФФЕКТИВНОСТИ)
Внебольничная пневмония у взрослых
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП
- температура < 37,5 град. C;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20 в
минуту);
- отсутствие гнойной мокроты.
9
- количество лейкоцитов в крови < 10 x 10 /л,
нейтрофилов < 80%, юных
форм < 6%;
- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или
рентгенологических признаков ВП не является абсолютным
показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В
подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит
самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.
Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком
бактериальной инфекции (категория доказательств D).
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее
клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография
грудной клетки не может служить критерием для определения
длительности АБТ (категория доказательств D).
Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической,
лабораторной
и
рентгенологической
симптоматике
ВП
необходимо провести дифференциальную диагностику с такими
заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная
недостаточность и др.
Таблица 13
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СОСТОЯНИЯ, НЕ
ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ
ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ИЛИ ЗАМЕНЫ
Внебольничная пневмония у взрослых
АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА
Клинические признаки
Стойкий субфебрилитет
(температура тела
в пределах 37,0 - 37,5 град. C)
Сохранение остаточных изменений
на рентгенограмме (инфильтрация,
усиление легочного рисунка)
Сухой кашель
Сохранение хрипов
при аускультации
Увеличение СОЭ
Сохраняющаяся слабость,
потливость
Пояснения
При отсутствии других признако
бактериальной инфекции может б
проявлением неинфекционного во
постинфекционной астении (веге
дисфункции), медикаментозной л
Могут наблюдаться в течение
1 - 2 месяцев после перенесенн
Может наблюдаться в течение
1 - 2 месяцев после перенесенн
особенно у курящих, пациентов
Сухие хрипы могут наблюдаться
3 - 4 недель и более после пер
ВП и отражают естественное теч
заболевания (локальный пневмос
на месте фокуса воспаления)
Неспецифический показатель, не
признаком бактериальной инфекц
Проявление постинфекционной ас
В
настоящее
время
отсутствуют
доказательства
целесообразности
назначения
биогенных
стимуляторов,
антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов
(исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и
IgG для внутривенного введения), а также длительного
применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП.
Эффективность и безопасность названных ЛС не подтверждены
результатами рандомизированных контролируемых клинических
исследований, что не дает оснований рекомендовать их для
лечения ВП.
В то же время при тяжелой ВП АБТ должна сопровождаться
адекватной респираторной поддержкой (выбор метода зависит от
степени тяжести дыхательной недостаточности); при наличии
показаний применением вазопрессоров, при осложнении ВП
рефрактерным септическим шоком - гидрокортизона. Пациентам с
ВП показана дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы,
Внебольничная пневмония у взрослых
электролиты); объем жидкости 600 - 1500 мл/сут. - при нетяжелой
ВП, 1800 - 3000 мл/сут - при тяжелой ВП (под контролем ЦВД).
У больных с ХОБЛ проводится бронхолитическая
ингаляционная
терапия
небулизированными
растворами,
назначаются муколитические препараты ингаляционно или
внутрь.
ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ
Ожидаемый ответ на лечение будет зависеть от тяжести
течения заболевания, характера возбудителя, иммунологического
состояния пациента, изменений на рентгенограмме и адекватности
лечения.
Субъективно ответ обычно отмечается в течение 1 - 3 дня от
начала лечения. Объективные параметры включают оценку
респираторных симптомов (кашель, одышку), температуры,
парциального
давления
кислорода,
подсчет
лейкоцитов
периферической
крови,
и
изменения
на
серийных
рентгенограммах.
Обычно
тщательно
документируется
температура или время нормализации температуры.
При пневмококковой пневмонии у молодых взрослых в
среднем снижение температуры наблюдается на 2,5 сутки от
начала лечения. В случае если пневмония сопровождается
бактериемией, то температура снижается на 6 - 7 сутки; у пожилых
пациентов она может сохраняться дольше.
Пациенты с микоплазменными пневмониями обычно
перестают лихорадить в течение 1 - 2 дней от начала лечения,
тогда как у иммунокомпетентных пациентов с легионеллезной
пневмонией снижение температуры наблюдается на 5 сутки от
начала лечения.
Культура крови в случае пневмонии с бактериемией обычно
бывает отрицательной через 24 - 48 часов от начала приема
антибактериальных средств.
Изменения на рентгенограммах исчезают более медленно,
чем клинические признаки, и многократное проведение
рентгенологических исследований не требуется. В течение первых
Внебольничная пневмония у взрослых
нескольких дней лечения имеется часто прогрессирование
рентгенологических
изменений,
несмотря
на
хороший
клинический ответ. Это прогрессирование, вероятно, отражает
продолжающиеся воспалительные изменения, даже в отсутствие
жизнеспособных бактерий.
Принимая во внимание возраст пациента, наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний необходимо определить
частоту рентгенологических исследований.
Рентгенологические изменения у большинства пациентов с
пневмонией, протекавшей с бактериемией, чей возраст менее 50
лет, исчезают через 2 - 4 недели. Однако, у лиц старше 50 лет, с
сопутствующими
заболеваниями
(особенно
страдающих
алкоголизмом или ХОБЛ), или у пациентов с тяжелой пневмонией,
разрешение пневмонической инфильтрации на рентгенограмме
наступает позднее и только у 20 - 30% через 4 недели изменения
могут отсутствовать.
У
пациентов
с
легионеллезной
пневмонией
рентгенологическое разрешение пневмонии наступает позднее; и
только у 55% полное разрешение пневмонии происходит через 12
недель.
Некоторые
авторы
предлагают
заключительное
рентгенологическое обследование органов грудной клетки у
больных старше 40 лет и/или курящих проводить через 7 - 12
недель от начала лечения для подтверждения разрешения
инфильтрации в легочной ткани и исключения такого заболевания,
как рак легкого.
При отсутствии адекватного ответа на лечение пневмонии
рекомендуется определять прогрессирующее и персистирующее
течение пневмонии. Оценка течения пневмонии, не отвечающей на
лечение представлена в табл. 14 [2].
Таблица 14
ПНЕВМОНИЯ, НЕ ОТВЕЧАЮЩАЯ НА ЛЕЧЕНИЕ
Прогрессирующее течение
Персистирующее
Внебольничная пневмония у взрослых
Прогрессирующая - характеризуется развитием
ОДН, требующей респираторной поддержки и/или
септического шока в первые 72 часа
со времени госпитализации больного
Причины:
- неэффективное лечение;
- развитие осложнений, формирование
экстрапульмональных очагов инфекции
Персистирующая регресс пневмонии
для достижения кр
клинической стаби
требуется 6 и бол
Причины:
- особенности воз
- состояние макро
- другие заболева
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
К числу осложнений ВП относятся:
- плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
- эмпиема плевры;
- деструкция/ абсцедирование легочной ткани;
- острый респираторный дистресс-синдром;
- острая дыхательная недостаточность;
- септический шок;
- вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
- перикардит, миокардит;
- нефрит и др.
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения
планируемой АБТ) имеют гнойно-деструктивные осложнения
заболевания.
Абсцесс
легкого
характеризуется
формированием
ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и
гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается,
прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F.
Nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с
энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются
амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам,
цефоперазон/сульбактам,
тикарциллин/клавуланат
в/в.
К
альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины III - IV
поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол
или
карбапенемы.
Длительность
терапии
определяется
индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3 - 4 недель.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) характеризуется
Внебольничная пневмония у взрослых
скоплением гноя в плевральной полости. Основными
возбудителями эмпиемы плевры являются анаэробы, нередко в
сочетании с грамотрицательными аэробными бактериями.
В большинстве случаев удается осуществить этиотропную
АБТ с учетом данных микробиологического исследования
содержимого плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует
назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие
активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так
называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это,
прежде всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. Influenzae.
В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать
цефалоспоринам III - IV поколения.
Реже - при подостром/хроническом течении эмпиемы, этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки,
бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи
препаратами
выбора
являются
амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам,
цефоперазон/сульбактам,
тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным относятся
цефалоспорины III - IV поколений, карбапенемы. Как правило,
наряду с АБТ приходится прибегать к торакотомическому
дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и
декортикации.
НЕРАЗРЕШАЮЩАЯСЯ (МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩАЯСЯ)
ПНЕВМОНИЯ
Затяжная или неразрешающаяся/медленно разрешающая
пневмония - клинические ситуации, когда на фоне улучшения
клинической картины через 4 недели от начала болезни не удается
достичь полного рентгенологического разрешения очаговоинфильтративных изменений в легких.
У большинства больных ВП к исходу 3 - 5 дней после начала
потенциально эффективной АБТ нормализуется температура тела
и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При
этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от
Внебольничная пневмония у взрослых
клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения
клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания
не удается достичь полного рентгенологического разрешения
очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о
неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего,
установить возможные факторы риска затяжного течения
заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие
сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних
органов (ХОБЛ, ЗСН, почечная недостаточность, злокачественные
новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение ВП;
д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные
возбудители
заболевания
(L.
pneumophila,
S.
aureus,
грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая
неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз
и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может
быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так,
например, факторами риска антибиотикорезистентности S.
pneumoniae являются возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в
течение
предшествующих
3
месяцев,
алкоголизм,
иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием
системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие
заболевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора
эмпирической АБТ, режима дозирования и соблюдению
пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть
уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается
необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит должны
быть исключены "секвестрированные" фокусы инфекции
(например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные
"отсевы").
Исключительное
значение
имеет
дифференциальная
диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным
туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг
Внебольничная пневмония у взрослых
неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих
пневмонию
и
создающих
в
этой
связи
известные
дифференциально-диагностические трудности.
ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПНЕВМОНИЙ
А. Диагноз пневмонии не корректен:
- застойная сердечная недостаточность;
- рак легкого;
- туберкулез легких;
- тромбоэмболия в систему легочной артерии;
- саркоидоз;
- лекарственная реакция.
Б. Диагноз пневмонии корректен:
1) причины, связанные с антибиотиком:
- неверно выбранный антибиотик;
- недостаточная суточная доза антибиотика;
- неверная частота приема антибиотика;
- побочные реакции на препарат;
2) причины, связанные с макроорганизмом:
- неадекватный ответ больного на лечение антибиотиком;
- развитие суперинфекции в легких;
- формирование эмпиемы плевры;
3) причины, связанные с патогеном:
- резистентность патогена к назначенному антибиотику;
- наличие других патогенов (кислотоустойчивые палочки,
грибковая флора, вирусная инфекция).
Во
время
эпидемии
гриппа
возрастает
частота
стафилококковых пневмоний, при лечении которых целесообразно
использовать аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз
(или респираторные фторхинолоны).
Если факторы риска медленного разрешения ВП
присутствуют, и одновременно в течение заболевания
наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4
недели провести контрольное рентгенологическое исследование
Внебольничная пневмония у взрослых
органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не
отмечается, и (или) у пациента отсутствуют факторы риска
медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение
в незамедлительном порядке дополнительного обследования
(компьютерная
томография
органов
грудной
клетки,
фибробронхоскопия и другие методы исследования).
┌────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────┐
│
Больные, у которых нет эффекта при лечении или у
которых состояние
│
│ ухудшилось в течение 48 - 72 часов от начала
антибактериальной терапии │
└────────┬─────────────────────────────────────┬─────────
─────────────────┘
\/
\/
┌──────────────┐
┌──────────────┐
│
Диагноз
│
│
Диагноз
│
│ некорректный │
│ корректный │
└──────┬───────┘
└──────┬───────┘
│
\/
│
┌───────────────┐ ┌──────────────┐
│
│
ПРИЧИНЫ
├─>│
Проблема
├──────────┐
│
└───────┬───────┘ │ возбудителя │
│
│
│
└──────┬───────┘
│
│
\/
\/
│
│
┌───────────────┐ ┌──────────────┐
│
│
│
Состояние
│ │
Проблема
│
│
│
│
организма
│ │ лекарства
│
│
│
└───────┬───────┘ └──────┬───────┘
│
\/
\/
\/
\/
┌─────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐
┌───────────────┐
│1. Застойная
│ │1. Локальные
│ │1. Ошибка
│
Внебольничная пневмония у взрослых
│1. Возбудитель │
│сердечная
│
│устойчив
│
│недостаточность. │
│к действию АБП.│
│2. Тромбоэмболия.│
│2. Возбудитель │
│3. Неоплазма.
│
│другой.
│
│4. Саркоидоз.
│
│3. Возбудителем│
│5. Лекарственная │
│является
│
│аллергия.
│
│микобактерия. │
│6. Кровоизлияние │
│4. Возбудителем│
└─────────────────┘
│являются грибы │
│или вирусы
│факторы (т.е.
│
│в выборе
│
│обструкция или │
│антибиотика.
│
│повреждение
│
│2. Ошибка
│
│тела).
│
│в дозе или
│
│2. Неадекватный│
│частоте.
│
│ответ
│
│3. Плохой
│
│организма.
│
│комплайнс
│
│3. Формирование│
│(невыполнение │
│легочной
│назначений).
│
│суперинфекции. │
│4. Побочное
│
│4. Эмпиема
│действие
│
│
│
│
└───────────────┘
└───────────────┘
│лекарственного│
│препарата
│
└──────────────┘
Рис. 2. Причины отсутствия эффекта при лечении пневмоний
Схема обследования пациента с синдромом медленно
разрешающейся (затяжной) ВП дана на рис. 3.
┌─────────────────────────────────────────┐
│
Медленно разрешающаяся пневмония
│
└────────────────────┬────────────────────┘
\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│Наличие факторов риска затяжного течения │
│
заболевания
│
└───────┬─────────────────────────┬───────┘
да
нет
│
│
\/
\/
Внебольничная пневмония у взрослых
┌─────────────────────────┐
┌─────────────────────────┐
│
Контрольное
│
│
Дополнительное
│
│
рентгенографическое
│
│
обследование
│
│
обследование
│
│(компьютерная
томография,│
│
через 4 недели
│
│фибробронхоскопия и
др.) │
└────────────┬────────────┘
└─────────────────────────┘
\/
/\
┌─────────────────────────┐
│
│Разрешение пневмонической├─────────нет──────────┘
│
инфильтрации
│
└─────────────────┬───────┘
да│
\/
┌─────────────────────────────────────────┐
│ Больной в дополнительном обследовании │
│
не нуждается
│
└─────────────────────────────────────────┘
Рис. 3. Схема обследования пациента с синдромом медленно
разрешающейся (затяжной) ВП
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА
Заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых
странах составляет 3 - 6%, у лиц пожилого и старческого возраста
этот показатель возрастает до 25 - 40% и даже до 51,1 - 55,6% [15,
16]. Летальность при ВП у пожилых составляет от 10 до 26 - 33%
[16]. При проведении мультивариантного анализа были
установлены
пять
основных
факторов
риска
осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст
старше 65 лет. По мнению других авторов, сам по себе возраст не
является значимым фактором риска неблагоприятного исхода
заболевания, а за последний в большей степени оказываются
ответственными сопутствующие заболевания [12, 16].
Внебольничная пневмония у взрослых
В таблице 15 представлены факторы риска развития ВП у
пожилых пациентов.
Таблица 15
НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП У
ПОЖИЛЫХ
┌───────────────────────────────────────┬────────────────
─────┬──────────┐
│
Факторы риска
│ Отношение
шансов
│
р
│
│
│
развития ВП
│
│
├───────────────────────────────────────┼────────────────
─────┼──────────┤
│Образ жизни и статус питания
│
│
│
│ Курение
│2,01 (1,26 3,36)
│
0,004 │
│ Увеличение потребления алкоголя <*> │1,69 (1,08 2,61)
│
0,006 │
│ Дисфагия
│3,76 (1,60 8,88)
│
0,002 │
│ Упадок сил
│7,94 (3,77 16,69) │ < 0,001 │
│ Недостаточное питание
│1,83 (1,19 2,80)
│
0,006 │
│ Потеря массы тела >10% по сравнению │1,90 (1,30 2,60)
│ < 0,050 │
│с обычной
│
│
│
├───────────────────────────────────────┼────────────────
─────┼──────────┤
│Сопутствующие заболевания
│
│
│
│ Хроническая сердечная недостаточность│2,07 (1,22 3,49)
│
0,007 │
│ (ХСН)
│
│
│
│ Сердечно-сосудистые заболевания,
│1,20 (1,10 1,40)
│ < 0,050 │
│ не осложненные ХСН
│
Внебольничная пневмония у взрослых
│
│
│ Заболевания почек
│4,05 (1,98 8,35)
│ < 0,001 │
│ ХОБЛ
│13,53 (7,80 23,48) │ < 0,001 │
├───────────────────────────────────────┼────────────────
─────┼──────────┤
│Факторы окружающей среды
│
│
│
│ Пассивное курение
│1,76 (1,04 2,90)
│
0,040 │
│ Воздействие атмосферных поллютантов │3,69 (2,37 5,75)
│ < 0,001 │
├───────────────────────────────────────┴────────────────
─────┴──────────┤
│<*> > 5/мес. по сравнению с его употреблением за
последние 12 мес.
│
└────────────────────────────────────────────────────────
────────────────┘
Примечание: ассоциация между фактором риска и
вероятностью развития заболевания считается значимой, если
показатель "отношение шансов" превышает 1 при р < 0,05.
Отношение шансов больше 1 указывает на повышенный риск
развития ВП. Чем сильнее связь между фактором риска и
вероятностью развития заболевания, тем выше отношение шансов.
Этиология ВП у пожилых пациентов устанавливается редко,
что объясняется отсутствием эффективного кашля, а также
контаминацией
получаемых
образцов
мокроты
микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку у данной
категории пациентов. В ходе многочисленных исследований
установлен спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания,
к числу которых, прежде всего, относятся S. pneumoniae, H.
influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и золотистый
стафилококк. Напротив, в отличие от пациентов молодого и
среднего возраста такие "атипичные" возбудители, как M.
pneumoniae и C. pneumoniae, в этиологической структуре ВП у
пожилых встречаются относительно редко.
Клинические проявления ВП у пожилых характеризуются
Внебольничная пневмония у взрослых
"атипизмом", порой существенно отличаясь от таковых у
пациентов молодого и среднего возраста. Нередко в картине
заболевания на первый план выходят симптомы и признаки
обострения
или
декомпенсации
сопутствующих
заболеваний/патологических состояний. Примерно у 25% больных
в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка,
лейкоцитоз регистрируется лишь в 50 - 70% случаев. Клиническая
симптоматика нередко может быть представлена утомляемостью,
слабостью,
тошнотой,
анорексией,
болями
в
животе,
интеллектуально-мнестическими расстройствами. Необходимо с
особым вниманием относиться к таким возможным проявлениям
заболевания. Пренебрежение этим ведет к поздней диагностике
заболевания, позднему началу лечения и, очевидно, ухудшает
прогноз.
Выбор места лечения у пожилых больных ВП. Согласно
мнению международных и российских экспертов возраст пациента
старше 60 - 65 лет, независимо от степени тяжести заболевания,
рассматривается,
как
самостоятельное
показание
для
госпитализации.
По современным представлениям антибактериальная терапия
ВП у пожилых не должна отличаться от таковой у пациентов
других возрастных групп. В качестве основания для этого могут
быть данные о том, что спектр возбудителей не отличается от
такового у других категорий больных. При выборе АБТ
предпочтение отдается препаратам, активным в отношении
ключевых возбудителей заболевания, - прежде всего, S.
pneumoniae и H. influenzae. В происхождении заболевания у этих
пациентов, вероятно, имеют значение и "атипичные"
микроорганизмы. По результатам исследований наименьшая
частота летальных исходов имела место у пациентов, получающих
либо комбинированную терапию - цефалоспорины II - III
поколений + макролид, либо монотерапию фторхинолонами, т.е.
терапию, активную в отношении всех потенциальных
возбудителей ВП, как типичных, так и "атипичных".
Следует принимать во внимание то обстоятельство, что
наряду с предшествующей в течение последних 3 месяцев
Внебольничная пневмония у взрослых
терапией
бета-лактамами,
хроническим
алкоголизмом,
иммунодефицитными состояниями (в том числе, обусловленными
длительным приемом СКС) пожилой возраст (>= 65 лет) и нередко
сопутствующие заболевания внутренних органов (прежде всего
сердечно-сосудистой
системы
и
органов
дыхания)
рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости
S. pneumoniae.
В связи с вышеизложенным, эмпирическая АБТ ВП у
пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) может быть
представлена следующим образом (таблица 16).
Таблица 16
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВП
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Состояние
Стабильное
(без ухудшения)
Место лечения
На дому,
в учреждениях
длительного ухода
Стабильное
(без ухудшения)
Стационар,
отделение
общетерапевтическое,
терапевтическое,
пульмонологическое
Стационар, ПИТ/ОРИТ
Нестабильное
(ухудшение)
Рекомендуемая А
Ингибиторозащищенный
аминопенициллин +/- макр
или
цефалоспорин III поколен
без антисинегнойной акти
макролид внутрь, или
респираторный фторхиноло
Цефалоспорин III - IV по
макролид внутрь, или
эртапенем +/- макролид в
или
респираторный фторхиноло
Цефалоспорин III - IV по
карбапенем с антисинегно
активностью + фторхиноло
(ципрофлоксацин или лево
<*> или метронидазол <**
Ванкомицин или линезолид
-------------------------------<*> При подозрении на P. aeruginosa и Acinetobacter spp.
<**> При подозрении на аспирацию.
Внебольничная пневмония у взрослых
<***> При подозрении на метициллинорезистентный S.
aureus.
При выборе АБТ врачу необходимо учитывать клиническую
фармакологию антибиотиков у лиц пожилого возраста, а также
возможные лекарственные взаимодействия (принимая во
внимание многообразие сопутствующих заболеваний). Так, в связи
с возрастными изменениями функции почек может возникнуть
необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в
первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола.
При имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей
возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся
метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, линкозамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с
патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять
цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза).
С возрастом в желудке закономерно уменьшается
образование соляной кислоты и как следствие этого наблюдается
повышение pH желудочного содержимого. Помимо этого
снижается скорость опорожнения желудка и кровоснабжение
тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения,
абсорбция принимаемых внутрь ЛС существенно не страдает,
отмечается лишь умеренное снижение скорости абсорбции.
Практически отсутствует информация о том, какое влияние могут
оказать на всасывание антибиотиков в желудочно-кишечном
тракте принимаемые пожилыми пациентами блокаторы H2рецепторов, ингибиторы протонной помпы.
В таблице 17 представлены потенциальные взаимодействия
антибиотиков с различными группами других ЛС, которые
нередко принимают пациенты старшего возраста.
Таблица 17
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
АНТИБИОТИКОВ
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Внебольничная пневмония у взрослых
┌───────────────────────┬────────────────┬───────────────
─────────────────┐
│
Антибиотики
│
Другие
│Возможные
негативные последствия│
│
│ лекарственные │
│
│
│
средства
│
│
├───────────────────────┼────────────────┼───────────────
─────────────────┤
│Аминогликозиды
│Петлевые
│Повышение
ототоксичности
│
│
│диуретики
│аминогликозидов
│
│
│
│
│
│Отдельные цефалоспорины│Антикоагулянты │Потенцирование
антикоагулянтного│
│(например, цефоперазон)│
│действия
│
│
│
│
│
│Отдельные фторхинолоны │Теофиллин
│Повышение
сывороточной
│
│(например,
│
│концентрации
теофиллина
│
│ципрофлоксацин)
│
│
│
│
│
│
│
│Макролиды
│Цизаприд
│Удлинение
интервала QT на ЭКГ, │
│
│Терфенадин
│риск развития
фатальной
│
│
│Астемизол
│желудочковой
тахикардии
│
│
│
│
│
│Метронидазол
│Варфарин
│Потенцирование
антикоагулянтного│
│
│
│действия
│
│
│
│
Внебольничная пневмония у взрослых
│
│Тетрациклины,
│Дигоксин
│Повышение
сывороточной
│
│триметоприм
│
│концентрации
дигоксина
│
│
│
│
│
│Триметоприм
│Калийсберегающие│Гиперкалиемия
│
│
│диуретики
│
│
└───────────────────────┴────────────────┴───────────────
─────────────────┘
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АБТ
- у пожилых пациентов сроки рентгенологического
"выздоровления" существенно отстают от таковых у больных ВП
молодого и среднего возраста. Так, при пневмококковой
пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное разрешение
очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4 недель
наблюдается в 82 - 93%, а у пациентов старше 50 лет - только в 43
- 75% случаев [19];
- сопутствующие заболевания, в ряду которых особое место
занимает ЗСН ("застой" сурфактанта и нарушения лимфатического
оттока
создают
благоприятные
условия
для
роста
микроорганизмов);
- особенности течения ВП у лиц старшего возраста
(возможное отсутствие лихорадки, озноба, болей в груди), которые
объясняют нередко позднюю диагностику заболевания и,
соответственно, задержку с назначением АБТ. Эти обстоятельства
могут обусловить как более тяжелое течение пневмонии, так и
более ее медленное обратное развитие.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
1. Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без
сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному
наблюдению не подлежат.
Внебольничная пневмония у взрослых
2. Больные с сопутствующими заболеваниями внутренних
органов,
перенесшие
нетяжелую
пневмонию,
подлежат
диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным
посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения.
Клинический
анализ
крови
и
рентгенологическое
исследование органов грудной клетки проводится в случае
наличия патологических изменений на момент окончания лечения;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический
анализ
крови
и
рентгенологическое
исследование органов грудной клетки проводится в случае
наличия патологических изменений при последнем посещении
врача.
По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.
3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или
пневмонию
с
осложнениями,
подлежат
диспансерному
наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения.
Клинический
анализ
крови
и
рентгенологическое
исследование органов грудной клетки проводится в случае
наличия патологических изменений на момент выписки;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический
анализ
крови
и
рентгенологическое
исследование органов грудной клетки проводится в случае
наличия патологических изменений при последнем посещении
врача;
- через 12 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический
анализ
крови
и
рентгенологическое
исследование органов грудной клетки проводится в случае
наличия патологических изменений при последнем посещении
врача.
По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога.
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время с целью профилактики ВП используются
Внебольничная пневмония у взрослых
пневмококковая и гриппозная вакцины.
ВОЗ, Совещательный комитет по иммунизации США и
Российское респираторное общество признают, что единственным
способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость
пневмококковыми
инфекциями,
является
вакцинация.
Целесообразность
применения
пневмококковой
вакцины
объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae
остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на
доступную
эффективную
АБТ,
обусловливает
высокую
заболеваемость и летальность. С целью специфической
профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том
числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией
применяют
23-валентную
неконъюгированную
вакцину
("ПНЕВМО-23"),
содержащую
очищенные
капсулярные
полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория
доказательств A). Вакцина рекомендуется для назначения детям с
возраста 2 лет и взрослым, имеющим фоновые медицинские
состояния, связанные с риском для развития пневмококковых
инфекций и их осложнений. Для вакцинации необходима одна
доза (0,5 мл). Ревакцинация рекомендуется не ранее чем через 3
года после первичной вакцинации.
Категории лиц, которым рекомендуется проведение
пневмококковой вакцинации, представлены в таблице 18.
Таблица 18
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
НЕКОНЪЮГИРОВАННОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНЫ
(КОМИТЕТ СОВЕТНИКОВ ПО ИММУНИЗАЦИОННОЙ
ПРАКТИКЕ
(ACIP), 1997)
┌────────────────────────────────────┬─────────┬─────────
─────────────────┐
│ Популяции, которым рекомендована │Степень │
Ревакцинация <2>
│
│
вакцинация
│доказа- │
│
Внебольничная пневмония у взрослых
│
│тельности│
│
│
│<1>
│
│
├────────────────────────────────────┼─────────┼─────────
─────────────────┤
│Пациенты в возрасте > 65 лет <3>
│
A
│Вторая
доза рекомендована,│
│без иммунодефицита
│
│если
вакцина была получена│
│
│
│> 5 лет
назад и на момент │
│
│
│ее
применения пациенту
│
│
│
│было < 65
лет
│
├────────────────────────────────────┼─────────┼─────────
─────────────────┤
│Лица в возрасте > 2 и < 65 лет
│
│Не
рекомендуется
│
│с хроническими заболеваниями:
│
│
│
│- сердечно-сосудистой системы (ЗСН, │
A
│
│
│кардиомиопатии);
│
│
│
│- легких (ХОБЛ);
│
A
│
│
│- сахарным диабетом;
│
A
│
│
│- алкоголизмом;
│
B
│
│
│- циррозом печени;
│
B
│
│
│- ликвореей
│
B
│
│
├────────────────────────────────────┼─────────┼─────────
─────────────────┤
│Лица в возрасте > 2 и < 65 лет
│
A
│Если в
возрасте > 10 лет, │
│с функциональной или органической
│
│рекомендована ревакцинация│
│аспленией (с серповидно-клеточной
│
│через 5
лет
│
Внебольничная пневмония у взрослых
│анемией, после спленэктомии)
│
│после
предыдущей дозы
│
├────────────────────────────────────┼─────────┼─────────
─────────────────┤
│Лица в возрасте > 2 и < 65 лет,
│
C
│Не
рекомендуется
│
│живущие в определенных условиях
│
│
│
│окружающей среды или из особой
│
│
│
│социальной среды (аборигены Аляски │
│
│
│и др.)
│
│
│
├────────────────────────────────────┼─────────┼─────────
─────────────────┤
│Лица с иммунодефицитными состояниями│
C
│Однократная ревакцинация, │
│в возрасте > 2 лет, включая
│
│если
прошло, как минимум, │
│пациентов с:
│
│5 лет с
момента
│
│- ВИЧ-инфекцией;
│
│получения
первой дозы
│
│- лимфомой и лейкемией;
│
│
│
│- лимфогранулематозом;
│
│
│
│- болезнью Ходжкина;
│
│
│
│- множественной миеломой;
│
│
│
│- генерализованными злокачественными│
│
│
│новообразованиями;
│
│
│
│- на иммуносупрессивной терапии
│
│
│
│(включая лучевую терапию,
│
│
│
│длительный курс кортикостероидов
│
│
│
│или химиотерапию);
│
│
│
Внебольничная пневмония у взрослых
│- ХПН;
│
│
│
│- нефротическим синдромом;
│
│
│
│- при трансплантации костного мозга │
│
│
│или органов
│
│
│
└────────────────────────────────────┴─────────┴─────────
─────────────────┘
Примечание:
<1> A - достоверные эпидемиологические данные и
значительные клинические преимущества использования вакцины;
B - умеренные доказательства эффективности использования
вакцины; C - эффективность вакцинации не доказана, однако,
высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества
и безопасность вакцины создают основу для проведения
иммунизации.
<2> Степень доказательности для всех рекомендаций по
ревакцинации - C.
<3> Если иммунизационный статус не известен, пациентам
этих групп рекомендована вакцинация.
Поскольку пациентам,
нуждающимся
во
введении
пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и
гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут
вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты
нежелательных реакций или снижения иммунного ответа
(категория доказательств A).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении
развития гриппа и его осложнений (в т.ч. и ВП) у здоровых лиц
моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория
доказательств A). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация
оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить
частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП,
госпитализации и смерти (категория доказательств C).
Выделяют следующие целевые группы для проведения
Внебольничная пневмония у взрослых
вакцинации:
- лица старше 50 лет;
- лица, проживающие в домах длительного ухода для
престарелых;
- пациенты с хроническими бронхолегочными (включая
бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- взрослые, подлежащие постоянному медицинскому
наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в
предшествующем году по поводу метаболических расстройств
(включая
сахарный
диабет),
заболеваний
почек,
гемоглобинопатии, иммунодефицитные состояния (включая ВИЧинфекцию);
- женщины во II и III триместрах беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает
риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского
ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет
включения таких контингентов как:
- врачи, медсестры и другой персонал больниц и
амбулаторных учреждений;
- сотрудники отделений длительного ухода;
- члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы
риска;
- медицинские работники, осуществляющие уход на дому за
лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так
как уровень защитных антител снижается в течение года
(категория доказательств A).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин
И.Е. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых:
практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике. Пособие для врачей. М., 2010.
2. L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious
Внебольничная пневмония у взрослых
Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): 27-72.
3. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections/Guest Editor: Didier Raoult. The official publication of the
European Respiratory Society and European Society for Clinical
Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect. 2011; 17
(Suppl. 6): 1-24.
4. Лещенко И.В., Бобылева Клинико-организационное
руководство: "Внебольничная пневмония" (территориальный
стандарт)/ Под ред. А.Г. Чучалина. Екатеринбург, 2002.
5. Территориальный клинико-организационный стандарт
"Интенсивная
терапия
реанимационных
синдромов".
Екатеринбург, 2005. Временные стандарты интенсивной терапии
реанимационных синдромов. Екатеринбург, 2001.
6. Лещенко И.В., Трифанова Н.М., Руднов В.А. и др. Анализ
летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии
при внебольничной пневмонии в Свердловской области.
Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия
2006; 8 (3): 280-288.
7. Михайлова Д.О., Лещенко И.В., Бобылева З.Д. и др. Первая
вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области.
Алгоритм диагностики и лечения. Уральский медицинский журнал
2007; 8: 4-10.
8. Михайлова Д.О., Скляр М.С., Никонов Б.И. и др.
Организация медицинской помощи больным с легионеллезной
пневмонией в период вспышки в Свердловской области. Журнал
микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2008; 2: 107110.
9. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M. Jr., Musher
D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382.
10. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., e.a. Prognosis and
outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A metaanalysis. JAMA 1996; 275: 134-141.
11. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe:
Внебольничная пневмония у взрослых
causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 36: 2027.
12. Трифанова Н.М., Лещенко И.В. Факторы риска
летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии.
Уральский медицинский журнал 2008; 13: 114-121.
13. Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine. Chest. 1992; 101: 1644-1655. [Medline].
14. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of
SIRS. JAMA 1992; 268: 3452-3455.
15. Marrie T.J. Epidemiology of community-acquired pneumonia
in the elderly. Semin. Respir. Infect. 1990; 5: 260-268.
16. Feldman C. Pneumonia in the elderly. Clin. Chest Med; 1999;
20: 563-573.
Приложения
РЕЖИМ
ДОЗИРОВАНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ
ЭМПИРИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Препараты
Амоксициллин
Ампициллин
Внутрь
Парентерально
АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ
0,5 - 1 г
3 раза в сутки
Не рекомендуется
1 - 2 г
4 раза в сутки
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Пр
Незав
от пр
Низка
биодо
при п
Внебольничная пневмония у взрослых
Амоксициллин/
клавуланат
Ампициллин/
сульбактам
Амоксициллин/
сульбактам
Тикарциллин/
клавуланат
Пиперациллин/
тазобактам
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефепим
Цефоперазон/
сульбактам
Карбапенемы
Имипенем
Меропенем
Эртапенем
Азитромицин
Кларитромицин
Кларитромицин СР
Джозамицин
0,625 г
3 раза в сутки или
1 - 2 г
2 раза в сутки
1 г 3 раза в сутки
или 2 г
2 раза в сутки
-
1,2 г
3 раза в сутки
1,5 г
3 - 4 раза в сутки
1,5 г
3 раза в сутки
Во в
Неза
от п
3,2 г
3 раза в сутки
4,5 г
3 раза в сутки
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ
1 - 2 г
2 - 3 раза в сутки
1 - 2 г
1 раз в сутки
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ
1 - 2 г
2 раза в сутки
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
2 - 4 г
2 раза в сутки
-
0,5 г
3 - 4 раза
в сутки
0,5 г
3 - 4 раза в сутки
1 г
1 раз в сутки
МАКРОЛИДЫ
0,25 <1> - 0,5 г
0,5 г
1 раз в сутки
1 раз в сутки
или 2 г однократно
<2>
0,5 г
0,5 г
2 раза в сутки
2 раза в сутки
1 г 1 раз в сутки
1 г 2 раза в сутки
или 0,5 г
3 раза в сутки
За 1
Неза
от п
Во в
Неза
от п
Внебольничная пневмония у взрослых
Спирамицин
Эритромицин
Ципрофлоксацин
3 млн. МЕ
2 раза в сутки
Не рекомендуется
1,5 млн. МЕ
3 раза в сутки
0,5 - 1 г
4 раза в сутки
РАННИЕ ФТОРХИНОЛОНЫ
0,5 - 0,75 г
0,4 г
2 раза в сутки
2 раза в сутки
Левофлоксацин
РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ
0,5 г 1 раз в сутки 0,5 г
1 - 2 раза в сутки
Моксифлоксацин
0,4 г 1 раз в сутки
Гемифлоксацин
320 мг
1 раз в сутки
Клиндамицин
Амикацин
Рифампицин
Метронидазол
Линезолид
0,4 г
1 раз в сутки
-
ЛИНКОЗАМИДЫ
0,3 - 0,45 г
0,3 - 0,9 г
4 раза в сутки
3 раза в сутки
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
15 - 20 мг/кг
1 раз в сутки
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ
0,3 - 0,45 г
2 раза в сутки
0,5 г
0,5 г
3 раза в сутки
3 раза в сутки
0,6 г
0,6 г
2 раза в сутки
2 раза в сутки
Примечание:
<1> В первые сутки назначается двойная доза - 0,5 г.
<2> Лекарственная форма азитромицина пролонгированного
действия.
Незав
от пр
До ед
Однов
прием
препа
Ca, A
всасы
Незав
от пр
Однов
прием
препа
Ca, A
всасы
До ед
За 1
После
Незав
от пр
Внебольничная пневмония у взрослых
СПИСОК
МЕЖДУНАРОДНЫХ (НЕПАТЕНТОВАННЫХ) И ТОРГОВЫХ
(ПАТЕНТОВАННЫХ)
НАЗВАНИЙ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ,
ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВП
(ЖИРНЫМ ШРИФТОМ ВЫДЕЛЕНЫ ПРЕПАРАТЫ
ОСНОВНОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ)
Генерическое название
(международное непатентованное
название)
Азитромицин
Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
Ампициллин
Ампициллин/сульбактам
Гемифлоксацин
Джозамицин
Доксициклин
Имипенем/циластатин
Кларитромицин
Клиндамицин
Левофлоксацин
Линезолид
Меропенем
Метронидазол
Торговые (патентованные)
названия
СУМАМЕД
Хемомицин
ЗЕТАМАКС РЕТАРД
Флемоксин солютаб
Хиконцил
АУГМЕНТИН
Амоксиклав
Флемоклав солютаб
ТРИФАМОКС ИБЛ
Пентрексил
УНАЗИН
ФАКТИВ
ВИЛЬПРАФЕН СОЛЮТАБ
ВИБРАМИЦИН
Юнидокс солютаб
ТИЕНАМ
КЛАЦИД
КЛАЦИД СР
Фромилид
Фромилид Уно
ДАЛАЦИН Ц
Климицин
ТАВАНИК
Флексид
ЗИВОКС
МЕРОНЕМ
ФЛАГИЛ
Метрогил
Трихопол
Внебольничная пневмония у взрослых
Моксифлоксацин
Пиперациллин/тазобактам
Рифампицин
Спирамицин
Тикарциллин/клавуланат
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефуроксим
Ципрофлоксацин
Эритромицин
Эртапенем
АВЕЛОКС
ТАЗОЦИН
РИФАДИН
Бенемицин
Римактан
РОВАМИЦИН
ТИМЕНТИН
МАКСИПИМ
СУЛЬПЕРАЗОН
КЛАФОРАН
Цефантрал
РОЦЕФИН
Лендацин
Лонгацеф
ЗИНАЦЕФ
Кетоцеф
ЦИПРОБАЙ
Ципринол
Цифран
Грюнамицин
Эригексал
Эрмицед
ИНВАНЗ
Приложение 1
КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБРАЗЦОВ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА
Бактериологическое исследование бронхиального секрета
(мокроты) проводится при госпитализации больных. Материалом
служат образцы мокроты, полученной после глубокой
экспекторации.
ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ МОКРОТЫ
ДЛЯ КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Внебольничная пневмония у взрослых
1. Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с
момента госпитализации и до начала АБТ.
2. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.
3. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы,
внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
4.
Пациентов
необходимо
проинструктировать
о
необходимости глубокого откашливания для получения
содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или
носоглотки.
5. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные
контейнеры,
которые
должны
быть
доставлены
в
микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. с
момента получения материала.
Первым этапом микробиологического исследования является
окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25
полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток
(при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100
раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так
как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно
контаминирован содержимым ротовой полости.
Диагностически
колониеобразующихся
значимой
считается
концентрация
6
5
единиц (КОЕ) более 10 /мл, для S. pneumoniae - более 10
/мл.
Интерпретация
результатов
бактериоскопии
и
культурального исследования мокроты должна проводиться с
учетом клинических данных.
КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБРАЗЦОВ КРОВИ
Тяжелобольным с ВП, госпитализируемым в ОРИТ, следует
Внебольничная пневмония у взрослых
до начала антибактериальной терапии произвести посевы
венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2
разных вен).
ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ КРОВИ
ДЛЯ КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Для получения гемокультуры целесообразно использовать
коммерческие флаконы с питательной средой.
2. Место венепункции обрабатывается 70% этиловым
спиртом, затем 1 - 2% раствором йода.
3. После высыхания антисептика из каждой вены отбирается
не менее 10,0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/среда
должно быть 1:5 - 1:10). Место венепункции нельзя пальпировать
после обработки антисептиком.
4. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый
образец, так как это приводит к существенному увеличению
частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное
соотношение кровь/среда должно быть 1:5 - 1:10).
5. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется
при комнатной температуре немедленно после их получения.
Приложение 2
Как проводится сбор клинического материала для проведения
вирусологического исследования?
1. Выбор времени забора клинического материала очень
важен, так как наиболее высокое содержание вируса в
дыхательных органах человека регистрируется в течение первых
четырех дней после появления признаков заболевания. Образцы
должны быть собраны в течение 3 суток после появления первых
клинических признаков респираторной инфекции.
Внебольничная пневмония у взрослых
2. Для исследования забирают следующие виды
клинического материала:
- смывы из полости носа и ротоглотки;
- мазки из полости носа и ротоглотки;
- носоглоточное отделяемое.
3. Целесообразно также включать в исследование аспираты
из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких при
возможности их забора.
4. Для постмортальной диагностики используют аутоптаты
легких, трахеи и селезенки. От одного больного должно
забираться не менее трех видов клинического материала.
Обязательно следует забирать мазки из полости носа и ротоглотки
и носоглоточное отделяемое. Каждый образец материала
помещают в отдельную транспортную емкость.
5. Данные процедуры осуществляет подготовленный
медицинский персонал в средствах индивидуальной защиты
органов дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ "Лепесток-200"),
защитных очках или щитках для защиты лица, бахилах, двойными
резиновыми перчатками. После процедуры забора материала
перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств,
руки после снятия перчаток обрабатываются антисептиками.
6. Для забора биологического материала:
- из верхних дыхательных путей используется стерильный
одноразовый зонд-тампон, вмонтированный в стерильную сухую
пробирку (тубсер);
- аспират трахеи, бронхоальвеолярный лаваж, смывы с
бронхов берут в стерильную одноразовую емкость для сбора
мокроты с завинчивающейся крышкой;
- биопсийный материал легких и трахеи собирают в
стерильную одноразовую емкость с завинчивающейся крышкой.
7. Образцы из верхних дыхательных путей (сочетание
назального и носоглоточного образцов) являются оптимальными
для обнаружения вируса.
ТЕХНИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ИЗ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Внебольничная пневмония у взрослых
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Мазок со слизистых передних отделов полости носа
собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным
в стерильную одноразовую пробирку (тубсер):
1. Извлекают тампон из пробирки, вводят в правую ноздрю и
вращательными движениями собирают материал с крыльев носа и
верхнего угла носового отверстия.
2. Повторяют манипуляцию для левой ноздри.
3. Помещают тампон в пробирку с транспортной средой (0,5
мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец зонда
отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил плотно
закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и зондом
закрывают и доставляют в лабораторию в течение 24 часов.
Мазок из ротоглотки собирают натощак или через 3 - 4 ч.
после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен
прополоскать рот теплой кипяченой водой. При взятии пробы со
слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек,
языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот
материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть
верхний отдел желудочно-кишечного тракта.
1. Для получения пробы используют стерильный шпатель и
тампон. Одной рукой прижимают язык больного стерильным
шпателем. Другой рукой собирают материал, поочередно
обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу,
левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка
касаются тампоном задней стенки глотки.
2. Помещают тампон в стерильную пробирку с транспортной
средой (0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец
зонда отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил
плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и
зондом закрывают и доставляют в лабораторию в течение 24
часов.
3. Пробирки маркируют: ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ
БОЛЬНОГО, ДАТА ЗАБОРА, ВИД БИОЛОГИЧЕСКОГО
Внебольничная пневмония у взрослых
МАТЕРИАЛА.
4. Пробирки ставятся в штатив и помещаются в холодильник.
ТЕХНИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ИЗ НИЖНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Смыв с бронхов и/или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
1. Смыв с бронхов и/или бронхоальвеолярный лаваж
получают
введением
бронхоскопа
трансназально
или
трансорально
неинтубированному
больному
или
через
эндотрахеальную трубку у интубированного.
2. Забор материала проводится в стерильную одноразовую
емкость для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой либо в
плотно закрывающуюся стерильную пробирку с транспортной
средой.
3. Для получения образца смыва с бронхов или
бронхоальвеолярного лаважа:
- вводят шприцем через биопсийный канал бронхоскопа
отдельными порциями стерильный небактериостатический
(официнальный) физиологический раствор (общий объем от 5 - 20
до 100 мл);
- перед введением следующей порции физиологического
раствора осторожно отсасывают введенной частью шприца в
стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой
или в стерильную одноразовую пробирку с пробкой;
- каждую отсасываемую порцию собирают в отдельную
посуду;
- по окончании процедуры соединяют пробы, полученные из
одного и того же участка. Пробы из разных участков (например,
правая верхняя доля легкого и правая нижняя доля) следует
соединять вместе только после консультации с лечащим врачом;
- в направлении указывают общий объем введенного
физиологического раствора.
4. Доставить образцы в лабораторию в течение 24 часов.
Внебольничная пневмония у взрослых
5. При заполнении направления в разделе "Диагноз" отразить
сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет,
ожирение.
ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ АУТОПСИЙНОГО
МАТЕРИАЛА
АУТОПСИЙНЫЙ МАТЕРИАЛ
1. Забор аутопсийного материала осуществляют в
стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой.
2. При аутопсии получают кусочки ткани легкого, трахеи,
бронхов величиной 1 - 3 см2. Если очаг большой или их
несколько, собирают несколько проб.
3. Помещают пробы в стерильный одноразовый контейнер с
завинчивающейся пробкой. Каждый образец биологического
материала помещают в отдельную емкость.
4. Доставить в лабораторию в течение 24 часов.
5. При заполнении направления в разделе "Диагноз" отразить
сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет,
ожирение.
Приложение 3
Как упаковываются и куда транспортируются образцы для
проведения вирусологических исследований?
1. Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны
быть герметично упакованы и сопровождаться бланком
направления с указанием: наименование направляющего
учреждения, Ф.И.О. больного, возраст, место жительства,
предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, вид
материала, дата и время взятия материала.
Внебольничная пневмония у взрослых
2.
Транспортировка
биологического
материала
осуществляется в термоизолирующих плотно закрывающихся
контейнерах (термосах), при температуре +4 град. C (в
термоконтейнеры помещают охлаждающие элементы или пакеты
со льдом).
3. Доставка материала в лабораторию должна быть
осуществлена в течение 24 часов с момента забора.
4. Забор и доставку материала в лабораторию проводит
специально обученный персонал лечебно-профилактических
учреждений.
5. Перечень лабораторий для идентификации возбудителей
острых вирусных респираторных инфекций и гриппа, в том числе
гриппа A/H1N1(2009), у населения Свердловской области.
ФОРМА
БЛАНКА НАПРАВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ОРВИ И ГРИПП
(направление оформляется в 2 экземплярах)
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────
────────────────────┐
│
НАПРАВЛЕНИЕ
│
НАПРАВЛЕНИЕ
│
│ на проведение лабораторного обследования
│ на проведение
лабораторного обследования
│
│
на ОРВИ и грипп, в т.ч. A/HIN1
│
на ОРВИ и грипп, в
т.ч. A/HIN1
│
│
(нужное подчеркнуть)
│
(нужное
подчеркнуть)
│
│
│
│
│Регистрационный N __________________________ │Регистрационный N
__________________________ │
│Ф.И.О. _____________________________________ │Ф.И.О.
_____________________________________ │
│Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож.
│Пол (м; ж) ________ Дата,
мес., год рож.
│
│____________________________________________
│____________________________________________ │
│Адрес ______________________________________ │Адрес
______________________________________ │
│Диагноз ___________________________________, │Диагноз
___________________________________, │
│в том числе сопутствующие состояния:
│в том числе сопутствующие
Внебольничная пневмония у взрослых
состояния:
│
│беременность, сахарный диабет, ожирение
диабет, ожирение
│
│ЛПУ ________________________________________
________________________________________ │
│____________________________________________
│____________________________________________
│____________________________________________
│____________________________________________
│Тел. _______________________________________
_______________________________________ │
│Врач (Ф.И.О.) ______________________________
______________________________ │
│____________________________________________
│____________________________________________
│Дата взятия материала "__" _________ 20__ г.
"__" _________ 20__ г. │
│Вид клинического материала: ________________
материала: ________________ │
│
│
│┌─────────────────────────┬────────────────┐
│┌─────────────────────────┬────────────────┐
││Мазки из носоглотки
│
│
│
│ │
│├─────────────────────────┼────────────────┤
│├─────────────────────────┼────────────────┤
││Мазки из ротоглотки
│
│
│
│ │
│├─────────────────────────┼────────────────┤
│├─────────────────────────┼────────────────┤
││Мокрота
│
│
│
│ │
│├─────────────────────────┼────────────────┤
│├─────────────────────────┼────────────────┤
││Бронхоальвеолярный лаваж │
│
│
│ │
│├─────────────────────────┼────────────────┤
│├─────────────────────────┼────────────────┤
││Секционный материал
│
│
│
│ │
│└─────────────────────────┴────────────────┘
│└─────────────────────────┴────────────────┘
│Дата и время отправки материала из ЛПУ
материала из ЛПУ
│
│в лабораторию время ________________________
________________________ │
│дата "___" ______________ 20__ г.
20__ г.
│
│
│
│
Результат
│
│
исследования методом ПЦР (качественная)
ПЦР (качественная)
│
│
на ОРВИ, грипп, в том числе A/HIN1
│беременность, сахарный
│ЛПУ
│
│
│Тел.
│Врач (Ф.И.О.)
│
│Дата взятия материала
│Вид клинического
│
│
││Мазки из носоглотки
│
││Мазки из ротоглотки
│
││Мокрота
│
││Бронхоальвеолярный лаваж
│
││Секционный материал
│
│Дата и время отправки
│в лабораторию время
│дата "___" ______________
│
│
Результат
│
исследования методом
│
на ОРВИ, грипп, в
Внебольничная пневмония у взрослых
том числе A/HIN1
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────
────────────────────┘
Приложение 4
РАСШИРЕНИЕ
ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, ДЫХАТЕЛЬНАЯ
ГИМНАСТИКА,
МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ДРЕНИРОВАНИЯ МОКРОТЫ
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ
ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ В СТАЦИОНАРЕ
N
Исходное
положение
Описание упражнений
1.
Сидя на стуле,
спина плотно
прижата к спинке
стула, плечи,
руки, голова опущены, мышцы
расслаблены,
ноги слегка
вытянуты вперед
Сделать
5 - 6 поверхностных
вдохов
2.
То же, голова
поднята вверх
Вдох поверхностный,
спокойный, выдох
слегка удлиненный
с произношением звуков
(вдвое больше вдоха):
"шш", "чч" и
Число
повторов
4 - 5
Методиче
Постепенн
системы о
в трениро
процесс.
и сколько
выдох мог
спазм бро
привести
бронхиаль
Вдох чере
активный
через губ
трубочкой
Упражнени
с произно
действуют
вибрацион
способств
спазма с
Внебольничная пневмония у взрослых
заканчивать "нн"
3.
То же
4.
То же, вокруг
грудной клетки
полотенце,
его концы
в руках пациента
5.
Сидя на стуле,
спина плотно
прижата к спинке
стула, плечи,
руки, голова опущены, мышцы
расслаблены,
ноги слегка
вытянуты вперед
То же,
с приподнятой
головой
6.
Вдох глубокий,
спокойный, медленный,
пауза, выдох
спокойный, медленный
с произношением звуков
"аа", "ии" и закончить
"мм" - пауза 2 3 сек.
Насколько
возможно медленный,
спокойный,
глубокий вдох через
нос. На медленном
выдохе (через суженные
губы) грудная клетка
максимально
сдавливается
полотенцем
Осуществить
полное расслабление
тела
4 - 5
Это способ
лучшему см
вдыхаемого
с альвеоля
3 - 4
Это способ
тренировке
соотношени
выдох, удл
и углублен
восстановл
эластичнос
После спокойного вдоха
на выдохе наклоны
туловища в стороны,
"насос"
4 - 5
Укрепление
мускулатур
альвеолярн
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
В СТАДИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ
ПЛЕВРИТЕ
Внебольничная пневмония у взрослых
N
1.
2.
Исходное
положение
Лежа, руки вдоль
корпуса
То же
3.
4.
Стоя
Сидя на стуле,
руки к плечам
5.
Сидя на стуле,
упор руками
сзади в сиденье
Сидя, руки
опущены, ноги
расставлены
Сидя, руки
перед грудью
6.
7.
8.
Стоя,
руки на талии
9.
Сидя,
концы пальцев
на подбородке
Сидя,
руки на талии
10.
Описание упражнений
Полное и спокойное дыхание
Число
повторов
3 - 4
Перейти в положение сидя,
опустить ноги, встать
Ходьба спокойная по палате
Отвести плечи в стороны вдох, опустить - выдох
1 мин.
Прогнуть корпус - вдох,
небольшой наклон
корпуса - выдох
Отвести одну выпрямленную
руку в сторону вверх вдох, опустить - выдох
С разведение рук
в стороны - вдох, руки
перед грудью с наклоном
корпуса вперед - выдох
Ходьба в спокойном темпе
по палате, ходьба
на носках, ходьба обычная
По 3 - 4
Развести локти - вдох,
привести их к груди,
живот втянуть - выдох
Спокойное дыхание
3 - 5
3 - 5
Д
р
С
б
о
Н
д
3 - 5
П
к
1 - 2
мин.
П
г
д
3 - 5
Д
р
у
э
д
Г
д
4 - 6
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ
ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
1. И.П. - лежа на спине, мешок с песком на области
диафрагмы. После умеренного вдоха, мешок силой мышц
брюшного пресса поднимают вверх, затем на медленном выдохе
через губы, сложенные трубочкой, опускают вниз. Упражнение
повторяют 4 - 5 раз (если глубокий вдох переносится хорошо, то
упражнения можно начинать с него).
2. И.П. - лежа на боку, мешок с песком на боковой
Внебольничная пневмония у взрослых
поверхности грудной клетки. Во время вдоха руку поднимают
вверх, на выдохе руку опускают и мешок поднимают как можно
выше. Чтобы выдох был продолжительнее и полнее, на мешок с
песком надавливают плечом.
3. И.П. - сидя, кисти к плечам, в руках гантели. После вдоха
на выдохе делают вращательные движения в плечевых суставах то
в одну, то в другую сторону.
4. И.П. - сидя на стуле, ноги вытянуты и расставлены на
ширине плеч, в руках гантели. Развести руки в стороны умеренный вдох, при медленном выдохе наклоняться и доставать
гантелью носок то правой, то левой ногой.
5. И.П. - то же. После вдоха на выдохе наклонить туловище
вперед, усиливая наклон поднятой вверх рукой. Повторить то же
упражнение влево.
6. И.П. - то же. Ноги вместе, вытянуты вперед, руки на
коленях в руках палка. На вдохе поднять палку над головой и на
медленном выдохе наклониться вперед, доставая палкой стопы. На
выдохе можно произносить гласные (у, и) и шипящие (ш, ч) звуки.
7. И.П. - сидя на стуле, после умеренного вдоха и медленного
выдоха "ходьба" сидя с произношением то гласных, то шипящих
звуков.
8. И.П. - стоя у стула, держась за его спинку, после вдоха на
медленном выдохе выполнять приседания с произношением
гласных звуков, в начале 3 - 4 раза, постепенно увеличивая до 20.
9. И.П. - стоя сбоку у стула, одна рука на спине, после вдоха
на медленном выдохе поочередно делают маховые движения
расслабленной рукой и ногой.
10. И.П. - стоя, руки на поясе. Подняться на носки,
прогнуться с одновременным подниманием рук вверх, умеренный
вдох, на медленном выдохе опуститься на стопы, уронить руки,
наклонить туловище, голову и расслабиться.
11. И.П. - сидя, вдох, на выдохе наклон головы вперед,
отведение назад, вверх, вдох, повороты в стороны, наклоны в
стороны, вдох, на выдохе вращение головы в стороны. Каждый
элемент повторяют 3 - 4 раза.
12. И.П. - то же. Расслабить все мышцы, закрыть глаза,
Внебольничная пневмония у взрослых
опустить плечи, наклонить голову, спокойное дыхание.
Эти упражнения можно выполнять подряд с паузами для
отдыха или выбрать те, что лучше переносятся и оказывают
положительное влияние на пациента. Каждое упражнение
повторяют 4 - 5 раз, постепенно увеличивая до 7 - 10 раз.
Тренировку в ходьбе начинают с выработки у пациента
навыка управления своим дыханием. Пациент должен стремиться,
вначале, на 1 - 2 шага сделать вдох, на 3 - 4 - выдох, постепенно
увеличивая число шагов на выдохе. Эта тренировка должна
проводиться ежедневно (при отсутствии противопоказаний). По
мере адаптации организма пациента к движению расстояние
увеличивается с постепенным повышением темпа движений и
уменьшением остановок.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ГБОУ ВПО "УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ"
КЛИНИКООРГАНИЗАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
Рисунок не приводится.
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
С
Карманное
руководство
для
практических врачей
Екатеринбург
2012
Внебольничная пневмония у взрослых
Уважаемые коллеги!
Вашему
вниманию
представляется
"Клиникоорганизационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной
пневмонией", который на наш взгляд будет полезен как для уже
практикующих врачей, так и для тех, кто только начинает свою
врачебную деятельность (интерны, ординаторы) или еще учится на
старших курсах медицинской академии.
Нашей целью является предоставление вам научно
обоснованных рекомендаций по наиболее распространенным
вопросам ведения пациентов, возникающих ежедневно в обычной
клинической практике перед врачом при лечении взрослых
пациентов с внебольничной пневмонией и требующих принятия
быстрых и единственно правильных решений.
Основой для "Клинико-организационного алгоритма ведения
пациентов с внебольничной пневмонией", послужили клинические
рекомендации по внебольничной пневмонии Российского
национального респираторного общества (2010), Британского
торакального общества (2009), Европейского респираторного
общества и Европейского общества клинической микробиологии и
инфекционных болезней (2011) и территориальный стандарт
Министерства
здравоохранения
Свердловской
области
"Внебольничная пневмония" (2012).
Документ информирует о ведении пациентов вне и внутри
больницы с внебольничной пневмонией и о вопросах
профилактики.
Мы надеемся, что "Клинико-организационный алгоритм
ведения пациентов с внебольничной пневмонией", изданный в
"карманном" формате, добавит удобства для его ежедневного
использования и принесет вам практическую помощь в
своевременной диагностике и лечении внебольничной пневмонии.
И.о. министра
Д.Р. Медведская
Внебольничная пневмония у взрослых
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Фамилия, имя, отчество,
должность, ученая степень,
звание
Бобылева Зинаида Давыдовна,
доктор медицинских наук,
ассистент кафедры терапии
факультета повышения
квалификации и последипломной
подготовки
Лещенко Игорь Викторович,
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук,
главный внештатный
специалист-пульмонолог
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и Управления здравоохранения
г. Екатеринбурга, профессор
кафедры пульмонологии и
фтизиатрии
Трифанова Наталья Михайловна,
кандидат медицинских наук,
пульмонолог центра хронических
обструктивных заболеваний
легких медицинского
объединения "Новая больница"
Руднов Владимир Александрович
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой
анестезиологии и реаниматологи
Уральской государственной
медицинской академии, главный
внештатный
анестезиолог-реаниматолог
Управления здравоохранения
г. Екатеринбурга
Место работы
Адрес мес
телефон
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
620102,
г. Екатери
ул. Волгог
Тел.
+7 (343) 3
zbobyleva@
ООО "МО Новая
больница"
620109,
г. Екатери
ул. Заводс
тел.
+7 (343) 2
natashat77
620109,
г. Екатери
ул. Заводс
+7 (343) 2
vrudnov@ma
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
620109,
г. Екатери
ул. Заводс
Тел.
+7 (343) 2
leshchenko
Внебольничная пневмония у взрослых
Левит Александр Львович доктор
медицинских наук, профессор,
заведующий отделением
анестезиологии
и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1",
главный внештатный
анестезиолог-реаниматолог
Министерства здравоохранения
Свердловской области
Базарный Владимир Викторович,
д.м.н., профессор кафедры
клинической лабораторной и
микробиологической диагностики
ФПК и ПП
Раздел лабораторной
диагностики (Приложение 1)
Смирнова Светлана Сергеевна,
к.м.н., заместитель
главного врача
Раздел лабораторной
диагностики (Приложение 2, 3)
Рыжкин Владимир Михайлович,
заведующий
физиотерапевтическим
отделением, главный внештатный
специалист по физиотерапии
Министерства здравоохранения
Свердловской области
Раздел кинезотерапии
(Приложение 4)
ГБУЗ "Областная
клиническая
больница N 1"
620102,
г. Екатерин
ул. Волгогр
+7 (343) 35
lal@okb1.ru
ГБОУ ВПО
"Уральская
государственная
медицинская
академия"
Минздравсоцразвития
РФ
ГБУЗ "Свердловский
областной центр
по профилактике и
борьбе со СПИД и
инфекционными
заболеваниями"
ГБУЗ "СОКБ N 1"
620102,
г. Екатерин
ул. Волгогр
vlad-bazarn
620102,
г. Екатерин
ул. Ясная,
+7 (343) 24
smirnova_ss
620102,
г. Екатерин
ул. Волгогр
rvm@okb1.ru
РЕЦЕНЗЕНТЫ
Синопальников Александр
Игоревич, заслуженный врач РФ,
д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой пульмонологии
ГБОУ ДПО
"Российская
медицинская
академия
последипломного
образования"
Минздравсоцразвития
РФ
123242, Мос
ул. Баррика
+7 (499) 25
www.aisyn@l
Внебольничная пневмония у взрослых
Климушева Наталья Федоровна,
к.м.н., заслуженный врач РФ,
заместитель главного врача
по медицинской части
ГУЗ "СОКБ N 1"
Колотова Галина Борисовна,
д.м.н., заслуженный врач РФ,
заместитель главного врача
по медицинской части
МАУ "ГКБ N 40"
Фомина Елена Николаевна,
к.м.н., заместитель директора
Екатеринбургский
межтерриториальный
филиал ТФОМС
Свердловской
области
620102,
г. Екатери
ул. Волгог
+7 (343) 3
klimusheva
620102,
г. Екатери
ул. Волгог
+7 (343) 2
pretty777@
620120
г. Екатери
ул. Москов
fomina@tfo
АДРЕСНОСТЬ
Целевой аудиторией для "Клинико-организационного
алгоритма ведения пациентов с внебольничной пневмонией"
являются все врачи, чья повседневная практика включает в себя
ведение взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с
внебольничной пневмонией" предназначен для клинических
специалистов в области:
- реанимации и интенсивной терапии;
- скорой и неотложной помощи;
- общей врачебной практики;
- инфекционных болезней;
- терапии;
- пульмонологии.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с
внебольничной пневмонией" будет полезен для тех, кто только
начинает свою врачебную деятельность (интерны, ординаторы)
или еще учится на старших курсах медицинской академии.
Место
применения:
скорая
медицинская
помощь,
амбулаторные и стационарные медицинские учреждения и
организации.
Внебольничная пневмония у взрослых
ЦЕЛЕВАЯ ПОПУЛЯЦИЯ
Взрослые пациенты с внебольничной пневмонией.
Примечание. "Клинико-организационный алгоритм ведения
пациентов с внебольничной пневмонией" не рассматривает
внебольничные пневмонии, развившиеся:
- у иммунокомпроментированных пациентов, включая
реципиентов органов, костного мозга, или стволовых клеток;
- у пациентов, получающих химиотерапию по поводу рака
или долгосрочное лечение (> 30 дней) высокими дозами
кортикостероидов;
- у пациентов с врожденным или приобретенным
иммунодефицитом
или
инфицированных
вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ), у которых количество клеток
CD4 < 350 клеток/мм, хотя многие из этих пациентов могут быть
заражены теми же микроорганизмами;
- у детей до 18 лет.
В "Клинико-организационном алгоритме ведения пациентов
с внебольничной пневмонией" рассматриваются следующие
вопросы:
1. Определение ВП в амбулаторных условиях (участковый
терапевт, врач общей практики, врач скорой медицинской
помощи) и в условиях приемного покоя круглосуточного
стационара.
2. Критерии оценки тяжести.
3. Объем диагностических исследований в амбулаторных
условиях и в условиях приемного покоя, отделения
круглосуточного стационара.
4. Объем лечения в амбулаторных условиях и в условиях
отделения круглосуточного стационара.
5. Профилактические мероприятия.
РЕАЛИЗАЦИЯ "КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО
АЛГОРИТМА
ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
Внебольничная пневмония у взрослых
ПНЕВМОНИЕЙ"
1.
Локальная
адаптация
"Клинико-организационного
алгоритма ведения пациентов с внебольничной пневмонией" (в
медицинских учреждениях) должна улучшить процесс оказания
медицинской помощи и клинические исходы ВП.
2. "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с
внебольничной пневмонией" рекомендует использовать полный
набор элементов в процесс оказания помощи, а не отдельный
элемент в отдельности.
3. Внедрение "Клинико-организационного алгоритма ведения
пациентов с внебольничной пневмонией" направлено на
улучшение конкретных и клинически значимых исходов ВП.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВЫГОДЫ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
"КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ"
1. Точная диагностика и соответствующее лечение ВП.
2.
Соответствующее
использование
эмпирической
антибактериальной терапии ВП.
3. Соответствующее использование клинических ресурсов.
4. Снижение стоимости и продолжительности пребывания
пациентов в круглосуточном стационаре.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление.
САД - систолическое артериальное давление.
ДАД - диастолическое артериальное давление.
ВП - внебольничная пневмония.
ГКС - глюкокортикостероиды.
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
ДН - дыхательная недостаточность.
ЗСН - застойная сердечная недостаточность.
Внебольничная пневмония у взрослых
ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
ИФА - иммуноферментный анализ.
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации.
КТ - компьютерная томография.
ОДН - острая дыхательная недостаточность.
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.
СРП - C-реактивный протеин.
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.
ФВД - функция внешнего дыхания.
ЧД - частота дыханий.
ЧСС - частота сердечных сокращений.
PaO2 - парциальное давление кислорода.
PaСO2 - парциальное давление углекислого газа.
SaO2 - сатурация кислорода артериальной крови.
SpO2 - насыщенность кислорода капиллярной крови (метод
чрескожной пульсоксиметрии).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae.
Chlamydophila spp. - род Chlamydophila.
Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae.
H. influenzae - Haemophilus influenzae.
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae.
Klebsiella spp. - род Klebsiella.
L. pneumophila - Legionella pneumophila.
Legionella spp. - род Legionella.
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis.
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma.
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae.
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa.
S. aureus - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus.
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae.
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes.
Внебольничная пневмония у взрослых
Раздел 1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
"КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ"
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с
внебольничной пневмонией" подготовлен для использования при
оказании медицинской помощи взрослым пациентам с
внебольничной пневмонией (ВП) всех возрастов в амбулаторных
(домашних) условиях или в условиях круглосуточного стационара
госпитальных учреждений.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с
внебольничной пневмонией" не нацелен на пациентов с такими
заболеваниями или состояниями, как рак, или иммуносупрессия
(ВИЧ инфекция и другие), которые при развитии пневмонии
требуют специальных рекомендаций, а пациенты с ВИЧ/СПИД
инфекцией госпитализации в инфекционные специализированные
подразделения.
"Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с
внебольничной пневмонией" не включает гораздо более
многочисленную группу взрослых пациентов с не легочной
инфекцией нижних дыхательных путей, в том числе острым
бронхитом,
обострением
хронического
обструктивного
заболевания легких, бронхоэктазами.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (ВП)
Постановка диагноза внебольничной пневмонии при условии
доступности и возможности проведения рентгенологического
исследования грудной клетки обычно достаточно успешна.
Между тем, в амбулаторных условиях, не всегда
предоставляется возможность
своевременного проведения
рентгенологического
исследования,
в
силу
различных
объективных обстоятельств: неработающая рентгенологическая
установка, трудности с доставкой пациента в силу отдаленности от
медицинских
учреждений,
где
возможно
проведение
Внебольничная пневмония у взрослых
рентгенологического обследования, другие причины. В этих
случаях диагноз может и должен основываться только на
клинических проявлениях, так как задержка с постановкой
диагноза до проведения рентгенографии и, соответственно, с
назначением антибиотикотерапии, может быть причиной
неблагоприятных, в том числе, и смертельных исходов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВП В РАМКАХ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ
Клиническое определение ВП, которое используется в
популяционных исследованиях, варьирует в широких пределах, но
обычно включает комплекс симптомов и признаков, как со
стороны дыхательных путей, так и в отношении общего состояния
здоровья пациентов. Такие признаки, как повышенная температура
(> 38 град. C), плевральные боли, одышка (диспноэ), тахипноэ и
физикальные признаки при исследовании грудной клетки
являются наиболее полезными наряду с золотым стандартом
рентгенологической диагностики ВП.
ВП в амбулаторных условиях определяется, как заболевание,
включающее:
1. Симптомы острого заболевания нижних дыхательных
путей: кашель и, по крайней мере, один симптом поражения
нижних дыхательных путей: диспное/тахипное, отделение
мокроты, боли в грудной клетке при кашле/глубоком дыхании.
2. Новые локальные изменения в грудной клетке при
физикальном осмотре (притупление при перкуссии, крепитация,
хрипы, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, усиление
бронхофонии и голосового дрожания).
3. Системные признаки (один или более из комплекса
симптомов: потливость, лихорадка, озноб, немотивированную
слабость, утомляемость, повышенное потоотделение).
4.
Рентгенологическое
подтверждение
очаговой
инфильтрации легочной ткани: наличие на рентгенограмме
грудной клетки признаков затемнения (инфильтрации) в легких,
которые, вероятно, будут новыми.
Диагноз ВП устанавливается при наличии всех указанных
Внебольничная пневмония у взрослых
признаков (1 - 4) и трактуется как определенный.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония
(диагноз определенный, подтвержденный рентгенографически) в
нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
В случае наличия объективных обстоятельств, таких как
невозможность проведения рентгенологического исследования, по
причине удаленности медицинского учреждения или проблем с
транспортировкой больного диагноз ВП устанавливается при
наличии всех указанных признаков (1 - 3) и трактуется как не
определенный.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония
(диагноз не определенный, рентгенографически не подтвержден) в
нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
В этом случае в амбулаторной карте больного обстоятельства
невозможности своевременного проведения рентгенологического
исследования должны быть отражены лечащим врачом и заверены
заведующей поликлиническим отделением.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Когда следует рассмотреть вопрос о левожелудочковой
недостаточности?
Левожелудочковую недостаточность следует рассматривать у
пациентов старше 65 лет либо при наличии ортопноэ, смещенного
верхушечного толчка, артериальной гипертензии, фибрилляции
предсердий и/или перенесенного инфаркта миокарда.
Когда следует предполагать тромбоэмболию легочной
артерии?
Легочную эмболию следует рассматривать у пациентов с
одной
из
следующих
характеристик:
история
"тромбоэмболической ситуации" или легочной эмболии,
иммобилизации в течение последних 4 недель, или наличие
злокачественного новообразования.
Когда
следует
предполагать
хронические
заболевания
Внебольничная пневмония у взрослых
дыхательных путей?
У пациентов с постоянным кашлем и наличием, по крайней
мере, двух из следующих признаков:
свистящего дыхания (в виде признака или симптома);
предыдущих консультаций по поводу свистящего дыхания
или кашля, диспноэ, пролонгированного выдоха, анамнеза курения
и симптомов аллергии;
изменений в функциональных легочных тестах (исследование
ФВД);
должен быть рассмотрен вопрос о наличии хронического
заболевания дыхательных путей. У пожилых пациентов, которые
курят и имеют кашель, следует обсудить наличие ХОБЛ.
Как провести дифференциальный диагноз между пневмонией
и другими инфекциями дыхательных путей?
Пациент должен быть рассмотрен, как имеющий пневмонию,
когда один из следующих признаков и симптомов присутствует:
новый физикальный локальный признак в грудной клетке,
диспноэ, тахипноэ, частота пульса > 100 или лихорадка > 4 дней.
В амбулаторных условиях у пациентов с инфекцией
дыхательных путей при подозрении на пневмонию следует
провести рентгенографию грудной клетки для подтверждения или
исключения диагноза пневмонии.
В условиях круглосуточного стационара у пациентов с
инфекцией дыхательных путей:
1) может быть сделан тест на определение уровня в
сыворотке СРП. Уровень СРП < 20 мг/л при поступлении в
стационар говорит о маловероятном диагнозе пневмонии; уровень
СРП > 100 мг/л свидетельствует о вероятном диагнозе пневмонии;
2) при сохраняющемся сомнении после СРП-тестирования,
следует рассмотреть проведение рентгенографии грудной клетки
для подтверждения или исключения диагноза пневмонии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВП У ПАЦИЕНТОВ,
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
В КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР (КОГДА ИМЕЕТСЯ
Внебольничная пневмония у взрослых
ВОЗМОЖНОСТЬ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ)
1. Симптомы и признаки соответствуют острой инфекции
нижних дыхательных путей и связанны с новым затемнением
(инфильтрацией на рентгенограмме/КТ), которое не имеет других
объяснений (например, не является отеком легких или инфарктом
легких).
2. Болезнь является основной причиной госпитализации и
ведется как ВП.
Как должен быть оценен риск осложнений в амбулаторных
условиях у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей?
Пациенты с повышенным риском осложнений должны
находиться под тщательным наблюдением и должен быть
рассмотрен вопрос о направлении их в круглосуточный стационар.
У пациентов старше 65 лет следующие заболевания
(состояния) ассоциируются с осложненным течением:
- наличие ХОБЛ, сахарного диабета или сердечной
недостаточности;
- предыдущая госпитализация в прошлом году;
- прием оральных ГКС;
- использование антибиотиков в предыдущем месяце;
- общее недомогание;
- отсутствие симптомов поражения верхних дыхательных
путей;
- спутанность/ослабление сознания;
- пульс > 100, температура > 38, частота дыхания > 30, АД <
90/60;
- и если в амбулаторных условиях врачом диагностирована
пневмония.
У пациентов в возрасте до 65 лет наличие у пациентов
сахарного диабета, внебольничной пневмонии и бронхиальной
астмы, возможно, также являются факторами риска развития
осложнений.
Внебольничная пневмония у взрослых
Для всех возрастных групп, наличие серьезных состояний,
таких как злокачественные новообразования, печеночная и
почечная недостаточность и другие заболевания, влияющие на
иммунокомпетенцию, увеличивают риск осложнений.
Когда пациенты с инфекцией нижних дыхательных путей
должны быть направлены в круглосуточный стационар?
Направление в круглосуточный стационар должно быть
рассмотрено у следующих категорий пациентов:
1. Тяжело больные пациенты с подозрением на ВП
(следующие признаки и симптомы особенно актуальны в этой
ситуации: тахипноэ, тахикардия, гипотензия и спутанность
сознания).
2. Больные с ВП нетяжелого течения, которые не отвечают на
антибактериальную терапию.
3. Пожилые пациенты с ВП и повышенным риском развития
осложнений, особенно те, кто имеет сопутствующие заболевания
(сахарный диабет, сердечную недостаточность, среднетяжелую и
тяжелую ХОБЛ, заболевания печени, заболевания почек или
злокачественные заболевания).
4. Пациенты с подозрением на легочную эмболию.
5. Пациенты с подозрением на злокачественное заболевание
легких.
Эти рекомендации основываются на консенсусе в рабочей
группе. Отсутствуют исследования, сравнивающие различные
стратегии направления.
Раздел 2
В каких случаях рентгенологическое исследование грудной
клетки (рентгенография/КТ) должно быть обязательно проведено в
амбулаторных условиях?
1. Если рентгенологическое исследование грудной клетки
(рентгенография/ КТ) доступно для выполнения у пациента с
подозрением на ВП.
2. Диагноз "ВП" ставится под сомнение, и рентгенограмма
Внебольничная пневмония у взрослых
грудной клетки поможет в дифференциальной диагностике и
ведении пациента с острым заболеванием.
3. Неудовлетворительный прогресс после лечения пациента с
подозрением на ВП.
4. У пациента имеется риск другой легочной патологии
(например, рак легкого, туберкулез, ТЭЛА).
В каких случаях при подозрении на ВП рентгенологическое
исследование грудной клетки (рентгенография/КТ) может не
проводиться в амбулаторных условиях?
В случае наличия объективных обстоятельств, таких как
удаленность
медицинского
учреждения,
проблемы
с
транспортировкой больного и, возможно, других причин.
В
амбулаторной
карте
больного
обстоятельства
невозможности проведения рентгенологического исследования
должны быть отражены лечащим врачом и заверены заведующей
поликлиническим отделением.
В каких случаях, и в какие сроки должно быть проведено
рентгенологическое
исследование
грудной
клетки
(рентгенография или КТ) в условиях приемного покоя
госпитального учреждения?
Все пациенты, госпитализированные с подозрением на ВП,
должны иметь рентгенограммы (в 2 проекциях), которые должны
быть выполнены как можно скорее, чтобы подтвердить или
опровергнуть диагноз.
Целью любого госпитального учреждения должно стать
выполнение рентгенограммы грудной клетки в кратчайшие сроки
для того, чтобы введение антибиотиков состоялось в течение 4
часов (при шоке в течение часа) с момента поступления пациента в
приемный покой при подтвержденном диагнозе ВП.
Когда следует проводить повторную рентгенографию
грудной клетки?
1. Диагноз ВП ставится под сомнение, и рентгенограмма
грудной клетки поможет в дифференциальной диагностике и
Внебольничная пневмония у взрослых
ведении пациента с острым заболеванием.
2. Неудовлетворительный прогресс на фоне лечения (через 48
часов от начала антибиотикотерапии) пациента с подозрением на
ВП.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным
текстом документа.
3) У пациента имеется риск другой легочной патологии
(например, рак легкого, туберкулез).
3. Рентгенологическое исследование грудной клетки
(рентгенография или КТ) не следует повторять до выписки из
больницы у тех пациентов с ВП, кто имеет удовлетворительное
клиническое выздоровление и нормальные лабораторные
показатели, поскольку рентгенологическое разрешение пневмонии
наступает в срок не ранее чем через 4 - 6 недель. Повторная
рентгенография должна быть проведена в амбулаторных условиях
в срок 4 - 6 недель после окончания лечения.
4. Рентгенологическое исследование грудной клетки
(рентгенография или КТ) должно быть обязательно проведено в
срок 4 - 6 недель после окончания лечения по поводу ВП в
амбулаторных условиях у всех тех пациентов, кто имеет:
персистирующие симптомы, сохраняющиеся физикальные
признаки или подвержены повышенному риску малигнизации
(особенно курильщики и лица старше 50 лет).
5. Дальнейшие исследования, включающие бронхоскопию,
должны быть назначены пациентам с сохраняющимися
признаками, симптомами и рентгенологическими изменениями
примерно через 6 недель после завершения лечения.
6. Госпитальные врачи несут ответственность за разработку
плана последующего ведения пациента, который должен быть
изложен в выписном эпикризе (выдается на руки пациенту в день
выписки) для врача (участкового терапевта, врача общей
практики).
В каких
томографии?
случаях
показано
проведение
компьютерной
Внебольничная пневмония у взрослых
1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой
пневмонии изменения в легких на рентгенограммах отсутствуют
или имеют косвенный характер (например, изменение легочного
рисунка).
2. При рентгенографическом исследовании больного с
предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены не
типичные для этого заболевания изменения.
3. При отсутствии патологических изменений на
рентгенограмме и сохранении кровохарканья (для исключения
очагов деструкции).
4. Повторные эпизоды инфильтративных изменений
("Рецидивирующая пневмония"), возникшие в той же доле
(сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания для
исключения ТЭЛА, туберкулеза, стеноза крупного бронха,
обусловленного злокачественным новообразованием, и других
причин.
5. Затяжная пневмония, при которой длительность
существования инфильтративных изменений в легочной ткани
превышает один месяц.
Раздел 3
Какие общие исследования должны быть сделаны в
амбулаторных условиях?
1. Исследование общего развернутого анализа крови (не
позднее 2 дня и при положительной клинической динамике на 10 14 день).
2. Другие общие исследования не являются необходимыми
для большинства пациентов с ВП, которые лечатся в
амбулаторных условиях.
3. Пульсоксиметры позволяют просто, быстро и корректно
провести оценку оксигенации. Врачи общей практики, особенно
те, кто оказывает неотложную медицинскую помощь в нерабочее
время,
должны
иметь
возможность
использования
пульсоксиметров.
4. Пульсоксиметрами должны быть обеспечены все
Внебольничная пневмония у взрослых
амбулаторно-поликлинические учреждения, имеющие лицензию
на оказание медицинской помощи.
Какие общие исследования должны быть сделаны при
поступлении больного в круглосуточный стационар?
Всем пациентам должны быть проведены следующие тесты
при поступлении:
- сатурация кислорода (SpO2) <1> и, при необходимости,
газы артериальной крови (PaO2 и PaCO2);
- рентгенография/КТ грудной клетки, для корректного
диагноза;
- СРП для оценки степени активности воспалительного
ответа и в качестве базового измерения;
- полный общий анализ крови;
- биохимические исследования (мочевина, калий, натрий,
глюкоза, трансаминазы, альбумин);
- у пациентов с высокой степенью тяжести - маркеры ДВСсиндрома.
Примечание <1>: Чрескожная пульсоксиметрия оценивает
насыщенность кислородом (SpO2) капиллярной крови по
поглощению света от светоотражающих диодов, помещенных в
клипсу, закрепляемую на пальце. Показатель SpO2 хорошо
коррелирует с показателем сатурации кислорода артериальной
крови (SaO2). Величина SpO2 может существенно снижаться при
пигментированной коже, нанесенном лаке на ногти, аритмии,
артериальной гипотензии.
Какие микробиологические исследования должны быть
проведены в амбулаторных условиях?
1. Для пациентов с ВП в амбулаторных условиях рутинные
микробиологические исследования не проводятся.
2.
Проведение
исследования
мокроты
должны
рассматриваться для пациентов, которые не отвечают на
эмпирическую антибактериальную терапию.
3. Проведение исследования мокроты на Mycobacterium
tuberculosis (окраска препаратов по Циль-Нильсену) должны
Внебольничная пневмония у взрослых
рассматриваться для пациентов с постоянным кашлем, особенно,
если имеется недомогание, потеря веса, ночные поты или
присутствуют факторы риска развития туберкулеза (например,
этническое происхождение, социальное неблагополучие, пожилой
возраст).
Какие микробиологические исследования и кому должны
быть проведены в условиях круглосуточного стационара?
1. Культуральное исследование крови должны быть
проведено у всех госпитализированных пациентов с тяжелым
течением ВП (осложненным тяжелым сепсисом или септическим
шоком) желательно до начала антибиотикотерапии (Порядок
получения образцов крови приведен в Приложении 1).
2. Культуральное исследование мокроты рекомендуется для
всех госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП,
желательно до начала антибиотикотерапии.
3. Если диагноз ВП был подтвержден и пациент имеет
нетяжелое течение пневмонии без каких-либо сопутствующих
заболеваний, то посев крови и мокроты проводить не следует.
4. При решении вопроса о необходимости проведении
микробиологического исследования у пациентов с нетяжелым
течением ВП следует руководствоваться клиническими (возраст,
сопутствующие болезни, динамика клинических показателей) и
эпидемиологическими факторами.
5. Обнаружение антигенов в моче, ПЦР образцов из верхних
(например, мазков из носа и горла) или нижних (например,
мокроты) дыхательных путей, серологические исследования
проводятся по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
6. Для выявления S pneumonia, H. Influenzae, семейства
Enterobacteriaceae может быть использован бактериологический
метод получения культуры микроорганизмов.
7. Там, где получено микробиологическое подтверждение
конкретного возбудителя, эмпирически назначенный антибиотик
должен быть заменен (если отсутствует положительная динамика
на фоне лечения эмпирически назначенным антибиотиком) на
антибиотик, ориентированный на соответствующего возбудителя,
Внебольничная пневмония у взрослых
если не имеется подтверждения о том, что инфекция вызвана
двумя возбудителями.
Несмотря на важность получения лабораторного материала
(мокрота,
кровь)
до
назначения
антибиотиков,
микробиологическое исследование не должно служить причиной
задержки антибактериальной терапии.
В
табл.
11
приведены
рекомендации
для
микробиологического исследования пациентов с ВП.
Какое значение имеет анализ мокроты по Граму в
круглосуточном стационаре?
Исследование по Граму должно быть выполнено, если
образец гнойной мокроты может быть получен от пациента с ВП и
обработан в установленные сроки.
Наличие преобладающего бактериального морфотипа
позволяет сделать вывод об этиологическом виде бактерий и
помочь
в
интерпретации
результатов
культурального
исследования мокроты.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ ПО ГРАМУ В
КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1. Для пациентов с тяжелым течением ВП или при наличии
осложнений
необходимо
проводить
микроскопическое
исследование мокроты с окраской по Граму, что в некоторых
случаях может дать немедленное определение вероятного
возбудителя.
Рутинное исследование мокроты по Граму для всех
пациентов не целесообразно, но может помочь лаборатории
интерпретировать результаты культуральных исследований.
2. Образцы, взятые у пациентов, уже получающих
противомикробные препараты, редко могут быть полезны для
постановки диагноза.
3. Лаборатории, выполняющие исследования мокроты по
Граму, должны придерживаться строгих критериев для
интерпретации и отчетности по результатам.
Внебольничная пневмония у взрослых
ПОЛУЧЕНИЕ КУЛЬТУРЫ ИЗ МОКРОТЫ В
КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1. Образцы мокроты должны быть отправлены для получения
культуры и проведения тестов на чувствительность к
антибиотикам от пациентов с ВП тяжелого течения, которые
смогут экспекторировать (откашлять) гнойные образцы мокроты,
и ранее не получавшие антибактериальную терапию. Образцы
должны быть немедленно доставлены в лабораторию.
2. Культура мокроты или других образцов из нижних
дыхательных путей должна также быть получена для всех
пациентов с тяжелым течением ВП или для тех пациентов, чье
состояние не улучшается.
3. У пациентов с положительным тестом на антиген
легионеллы в моче должны быть предприняты все усилия для
получения культуры Legionella spp. из мокроты, чтобы обеспечить
получение изолятов для эпидемиологического типирования и
сравнения с изолятами из предполагаемых окружающих
источников.
4. Культура, полученная от гнойных образцов мокроты,
сопоставляется с морфотипом возбудителя, обнаруженным при
исследовании по Граму, которое было проведено корректно,
должна быть обсуждена для подтверждения идентификации
возбудителя и тестирована на чувствительность к антибиотикам.
Методика забора образцов бронхиального секрета для
проведения
культурального
исследования
приведена
в
Приложении 1.
Какие другие инвазивные методы получения стерильных
образцов могут быть полезны в лабораторной диагностике ВП в
круглосуточном стационаре, в том числе для культурального
исследования?
(а) Торакоцентез (плевральная пункция): диагностический
торакоцентез должен быть выполнен у госпитализированных
пациентов с ВП, когда имеются признаки значительного
Внебольничная пневмония у взрослых
плеврального выпота.
(б) трансторакальная аспирационная биопсия (TNA): из-за
присущих потенциальных побочных эффектов, TNA может
рассматриваться ТОЛЬКО на индивидуальной основе для
некоторых тяжело больных пациентов, с фокусным инфильтратом,
у которых менее инвазивные методики не могут помочь в
диагностике.
(с)
бронхоскопия
(щеточная
бронхоскопия),
бронхоальвеолярный
лаваж
(БАЛ)
и
количественные
эндотрахеальные аспираты: БАЛ должен быть предпочтительным
методом у пациентов с неразрешившейся пневмонией.
Бронхоскопические образцы из нижних дыхательных путей могут
обсуждаться у интубированных пациентов и могут быть
рассмотрены в отдельных случаях у неинтубированных пациентов,
где состояние газообмена позволяет это сделать.
Какие тесты по обнаружению антигена возбудителя можно
предложить в диагностике ВП в условиях круглосуточного
стационара?
1. Иммунохроматографический тест для выявления антигена
S. pneumoniae в моче следует проводить у пациентов,
госпитализированных с тяжелым течением ВП. Этот тест также
следует рассматривать, когда получен образец плевральной
жидкости из области парапневмонического выпота.
2. Выявление антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче
должно быть выполнено у пациентов, поступивших в больницу в
связи с тяжелым течением ВП и у других пациентов, где эта
инфекция клинически или эпидемиологически подозревается.
Выявление антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче является
наиболее быстрым способом, чтобы диагностировать или
исключить инфекцию. Отрицательный тест делает диагноз
легионеллезной пневмонии маловероятным, но полностью
легионеллезную инфекцию не исключает.
ТЕСТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ СТРЕПТОКОККОВОЙ
ПНЕВМОНИИ
Внебольничная пневмония у взрослых
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1. Тест на обнаружение антигена пневмококка в моче должен
быть выполнен для всех пациентов с тяжелым течением ВП.
2. Быстрое тестирование на обнаружение антигена
пневмококка в моче должно быть доступно для всех
круглосуточных стационаров, имеющих лицензии на оказание
медицинской помощи.
ТЕСТЫ НА ОБНАРУЖЕНИЕ LEGIONELLA PNEUMOPHILA
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1.
Исследования
для
выявления
L.
pneumophila
рекомендуются для всех пациентов с тяжелым течением ВП, со
специфическими факторами риска и всех пациентов с ВП во время
эпидемических вспышек ВП.
2. Тест на обнаружение антигена L. pneumophila в моче
должен быть выполнен для всех пациентов с тяжелым течением
ВП.
3. Быстрое тестирование на обнаружение антигена L.
pneumophila в моче должно быть доступно для всех госпитальных
учреждений, имеющих лицензии на оказание медицинской
помощи.
4. Поскольку получение культуры L. pneumophila является
очень важным для клиницистов и идентификации источника, то
образцы выделений из дыхательных путей, в том числе мокроты,
следует получить у пациентов с тяжелым течением ВП, или в
случае наличия клинических и эпидемиологических факторов
риска легионеллезной инфекции.
5. Образцы, полученные при инвазивных исследованиях
(например, полученные при бронхоскопии) от пациентов с ВП,
должны рутинно исследоваться на получение культуры L.
pneumophila.
6. У пациентов с положительным тестом на антиген L.
pneumophila в моче необходимо отправить респираторные
образцы, такие как мокрота, для культурального исследования на
Внебольничная пневмония у взрослых
Legionella spp. Это необходимо для установления источника
вспышки с целью предотвращения дальнейших случаев.
ТЕСТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ MYCOPLASMA
PNEUMONIAE
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1. Методом выбора для диагностики микоплазменной
пневмонии должно быть исследование методом ПЦР образцов
мокроты.
2. При отсутствии мокроты или образцов секрета нижних
дыхательных путей, а также в тех случаях, когда на основании
клинических и эпидемиологических данных подозревается
микоплазменная инфекция, рекомендуется исследовать методом
ПЦР мазок из зева на M. pneumoniae.
3. Для выявления специфических антител к M. Pneumoniae
должна быть использована иммуноферментная тест-система для
обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG)
к M. Pneumoniae.
4. Оценка результатов должна выполняться в строгом
соответствии с протоколом, прилагаемым к данной тест-системе.
ТЕСТЫ ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ CHLAMYDOPHILA SPP.
В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА
1. Исследования для выявления Chlamydophila spp
рекомендуются для всех пациентов с тяжелым течением ВП, или
где есть основания подозревать пситтакоз.
2. Для диагностики C. pneumoniae следует использовать
иммуноферментную
тест-систему
для
обнаружения
иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG) к C.
pneumoniae.
3. Оценка результатов должна выполняться в строгом
соответствии с протоколом, прилагаемым к данной тест-системе.
Золотым
стандартом
лабораторной
диагностики
Внебольничная пневмония у взрослых
бактериальных инфекций в круглосуточном стационаре является
сочетание двух методов (стационарные больные):
1. Выявление возбудителя или его антигенов (культуральное
исследование,
ПЦР,
иммунохроматография,
иммунофлуоресценция, в крайнем случае, как дополнительный
метод - бактериоскопия).
2. Выявление специфических антител (в адекватных тестах иммунохроматография (экспресс-тест), ИФА, РНГА).
Почему
необходимо
проведение
вирусологических
исследований в условиях круглосуточного стационара, и какие
пациенты,
подлежат
лабораторному
исследованию
по
идентификации респираторных вирусов, в том числе вируса
A(H1N1)pdm09?
1. Проведение лабораторного подтверждения вирусной
этиологии ВП поможет улучшить понимание характеристики и
эпидемиологии болезни, определить критерии необходимости
назначения и режимы противовирусной терапии.
2. Пациенты, имеющие клинические проявления острой
респираторной вирусной инфекции в течение 7 дней,
предшествующих началу болезни.
3. Пациенты при наличии острого респираторного
заболевания с подъемом температуры до фебрильного уровня
и/или синдрома с подозрением на сепсис.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным
текстом документа.
3. В обязательном порядке обследуются лица, имеющие
самый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни:
- беременные, особенно во время третьего триместра
беременности;
- лица с хроническими заболеваниями легких, включая астму;
- лица, страдающие ожирением.
4. Пациенты, подверженные высокому риску развития
осложнений текущего заболевания, если им не будет назначена
этиотропная (противовирусная) терапия.
Внебольничная пневмония у взрослых
5. Не для всех людей с подозрением на инфекцию,
вызванную новым вирусом гриппа A(H1N1)pdm09, требуется
подтверждение диагноза, особенно если человек проживает в
пораженной местности. В частности, пациенты, указанные в
первом подпункте, подлежат лабораторному обследованию только
в начале развития эпидемической ситуации. В последующем,
обследованием данного контингента можно будет пренебречь.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным
текстом документа.
7. Вирусологические исследования должны быть выполнены
у всех пациентов с тяжелым течением ВП в период
эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ и гриппа.
8. Там, где получено вирусологическое подтверждение
наличия вируса гриппа, к терапии должен быть добавлен
противовирусный препарат.
Какие методы используются для идентификации вируса
гриппа?
1. Для идентификации вируса гриппа A(H1N1)pdm09 могут
быть использованы следующие методы:
1) полимеразная цепная реакция обратной транскрипции;
2) культивирование вируса на культуре клеток MDCK;
3) четырехкратное нарастание титра антител, специфичных к
вирусу A(H1N1)pdm09. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
обратной транскрипции обеспечивает самое своевременное и
чувствительное подтверждение заболевания, вызванного вирусом
гриппа A(H1N1)pdm09.
При постановке диагноза следует использовать результаты
лабораторных исследований или одного из них, подтверждающие
клинический диагноз случая гриппа:
- диагностически значимое увеличение уровня (титра)
специфических антител во второй сыворотке (по сравнению с
первой) в 4 и более раз при одновременном исследовании в
стандартных серологических тестах парных сывороток крови
больного (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови:
Внебольничная пневмония у взрослых
первая - в день постановки диагноза, вторая - через 2 - 3 недели);
- выявление антигенов вируса гриппа при исследовании
мазков из носоглотки методами иммунофлюоресцентного и
иммуноферментного анализов;
- выделение вирусов гриппа методом заражения куриных
эмбрионов или перевиваемых культур отделяемым слизистой
носа.
Таблица 1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Пациенты
Вероятный
возбудитель
Амбулаторные пациенты
S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
Респираторные вирусы
<1>
Госпитализированные пациенты
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp.
Аспирация
Респираторные вирусы
<1>
Госпитализированные пациенты в ОРИТ S. pneumoniae
S. aureus
Legionella spp.
Грам(-) бактерии
H. influenzae
NB! Информация базируется на данных недавних
коллективных исследований (Labarere J, Stone RA, Scott OD et al.
Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with
community-acquired pneumonia in a cluster-randomized trial. J Gen
Intern Med 2006; 21: 745-752).
Внебольничная пневмония у взрослых
-------------------------------<1> Вирус гриппа A и B, аденовирус, респираторносинтициальный вирус и вирус парагриппа.
Раздел 4
Какая рекомендуется стратегия оценки степени тяжести ВП?
1. Клиническая оценка имеет важнейшее значение для оценки
степени тяжести заболевания.
2. Стабильность любого сопутствующего заболевания и
социальные обстоятельства пациента следует учитывать при
оценке тяжести болезни.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП В
АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1. При принятии решения о лечении в амбулаторных
условиях (на дому) или в условиях круглосуточного стационара
для всех пациентов должна использоваться клиническая оценка,
поддерживаемая оценкой по шкале CRB-65 [1] (табл. 2) и
критериями синдрома системной воспалительной реакции
(синдром СВР) [4, 5, 6, 12].
Синдром СВР является неспецифическим синдромом и
определяется как клинический ответ на неспецифические
повреждения, имеющие инфекционное или неинфекционное
происхождения. Критериями для диагностики синдрома СВР
является наличие 2 или более из следующих критериев (табл. 3).
Таблица 2. ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ CRB-65
(1 БАЛЛ ЗА КАЖДЫЙ ПРИСУТСТВУЮЩИЙ ПРИЗНАК)
- Спутанность сознания
- Частота дыхания >= 30/мин.
- Артериальное давление (САД < 90 или ДАД <= 60 mm Hg)
- Возраст >= 65 лет
Внебольничная пневмония у взрослых
Таблица 3. КРИТЕРИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ
РЕАКЦИИ (СИНДРОМ СВР) <1> [4, 5, 6, 12].
НАЛИЧИЕ 2 И БОЛЕЕ ПРИСУТСТВУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ
- Лихорадка > 38 град. C или < 36 град. C
- Частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту
- Частота дыхания > 20 вдохов/минуту или PaCO2 менее 32
мм рт. ст.
9
9
- Лейкоцитоз > 12,0 x 10 /л или < 4,0 x 10 /л или
палочкоядерные нейтрофилы > 10%
Примечание: <1> Синдром СВР встречался
госпитализированных с ВП. Руднов В.А. и соавт. 2007.
у
17%
В соответствии с клиническими рекомендациями и
современными представлениями пневмония (т.е. инфекция),
сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции,
трактуется как сепсис.
2. Обязательному направлению в круглосуточный стационар
подлежат пациенты, подверженные высокому риску смерти,
течение ВП у них расценивается как тяжелое (табл. 4):
Таблица 4. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И КРИТЕРИИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ВП В
АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ: НА ДОМУ, В ОФИСЕ ОВП, В
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
НЕДОСТУПНЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА
Внебольничная пневмония у взрослых
Оценка по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР:
наличие одновременно 2 критериев, один из которых ЧД >
20/мин. в сочетании
с T > 38 град. C или < 36 град. C или ЧСС > 90/мин. (т.к.
оценка
количества лейкоцитов недоступна)
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов
оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР:
нетяжелое
ЧД < 20/мин. в сочетании
проведения лечения
с T < 38 град. C или > 36 град. C
условия
или ЧСС < 90/мин. (т.к. оценка количества
Антибиотикотерапия
лейкоцитов недоступна)
соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов
оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР:
нетяжелое
ЧД < 20/мин.
и T < 38 град. C или > 36 град. C
круглосуточный стационар
или ЧСС < 90/мин. (т.к. оценка количества
(общетерапевтическое,
лейкоцитов недоступна),
терапевтическое отделение)
но наличием тяжелой сопутствующей патологии
оценки по шкале
(СД, ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н,
критериев синдрома
иммуносупрессия, злокачественные
сопутствующей
заболевания) или социальных обстоятельств
Течение ВП
как
Место
домашние
в
Течение ВП
как
Направление
в
с указанием
CRB-65,
СВР и
патологии
Антибиотикотерапия
в
соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП
Внебольничная пневмония у взрослых
оценивается,
и наличием одновременно 2 критериев
синдрома СВР:
в неотложном
ЧД > 20/мин.
круглосуточный
и T > 38 град. C или < 36 град. C
или ЧСС > 90/мин. (т.к. оценка количества
(общетерапевтическое,
лейкоцитов недоступна)
терапевтическое или
как тяжелое
Направление
порядке в
стационар
пульмонологическое
отделение)
с указанием
оценки по
шкале CRB-65,
критериев
синдрома СВР и
сопутствующей патологии
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1
оценивается, как
(за исключением возраста >= 65 в качестве
тяжелое/жизнеугрожающее
единственного критерия) и более баллов
в неотложном
Течение ВП
Направление
порядке в
круглосуточный
стационар
(ОРИТ)
с указанием
оценки по шкале
CRB-65,
критериев синдрома
СВР и
сопутствующей
патологии
3. Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов и при
отсутствии критериев синдрома СВР: один из которых ЧД <
20/мин. в сочетании с T < 38 град. C или > 36 град. C или ЧСС <
Внебольничная пневмония у взрослых
90/мин. имеют низкий риск смерти и нетяжелое течение ВП
обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим
причинам.
4. При принятии решения о лечении пациента в домашних
условиях, должны быть приняты во внимание социальные
обстоятельства и желание пациента во всех случаях. Лечащий врач
(в амбулаторной карте) указывает критерии, на основании которых
было принято решение о лечении пациента в домашних условиях.
5. В случае наличия показаний для госпитализации пациента
в круглосуточный стационар, лечащий врач (в амбулаторной карте
и в направительном документе) указывает критерии, на основании
которых было принято решение о госпитализации.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония
(подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого
легкого, тяжелое течение. По шкале CRB-65 = 1 балл, синдром
СВР (ЧД = 22, T = 38,7 град. C, ЧСС = 100).
Госпитализация в неотложном порядке.
Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония
(диагноз не определенный, рентгенографически не подтвержден) в
нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
ХОБЛ, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность III ст.
По шкале CRB-65 = 0 балл.
Госпитализация
обусловлена
тяжелым
течением
сопутствующей патологии и социальными обстоятельствами.
Кто подлежит госпитализации в круглосуточный стационар?
Решение о госпитализации остается клиническим решением.
Однако это решение должно быть удостоверено объективным
инструментом оценки рисков (табл. 2 и 3).
Шкала оценки CRB-65 и критерии синдрома СВР являются
наиболее практичными благодаря своей простоте.
Биомаркеры
(СРП
или
прокальцитонин) обладают
информационной ценностью в оценке степени тяжести состояния,
но не были достаточно оценены в рамках принятия решения о
госпитализации.
Внебольничная пневмония у взрослых
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВП И
КРИТЕРИИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ
КРУГЛОСУТОЧНОГО
СТАЦИОНАРА (ТАБЛ. 5)
1. В приемном покое госпитального учреждения медицинская
сестра (приемного покоя) измеряет у пациента с подозрением на
пневмонию:
- насыщение кислородом капиллярной крови (SpO2)
(чрескожная пульсоксиметрия);
- температуру;
- артериальное давление;
- считает пульс и частоту дыхательных движений (ЧД).
2. При величине SpO2 <= 92% в неотложном порядке должен
быть приглашен реаниматолог.
3. Для всех пациентов оценки по шкале CRB-65 и критериям
синдрома СВР должны толковаться в сочетании с клиническими
данными.
4. Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 (табл. 2) и
имеющие менее 2 критериев синдрома СВР (табл. 3) имеют низкий
риск смерти, нетяжелое течение ВП и обычно не нуждаются в
госпитализации по клиническим причинам. Эти пациенты могут
проводить лечение в домашних условиях.
5. Обязательной госпитализации в круглосуточный
стационар, ОРИТ подлежат пациенты, подверженные высокому
риску смерти, состояние которых расценивается как тяжелое (табл.
5).
Таблица 5. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТОВ С
КЛИНИЧЕСКИМИ
ПРИЗНАКАМИ ВП В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ
КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ДОСТУПНЫ В МОМЕНТ ОСМОТРА.
Внебольничная пневмония у взрослых
ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ CRB-65 И КРИТЕРИЯМ СИНДРОМА СВР
Оценка по шкале CRB-65 и критериям синдрома СВР
Наличие одновременно любых 2 и более критериев т.к.
оценка количества
лейкоцитов доступна
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП
оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР
как
нетяжелое
Место
проведения лечения
домашние
условия
Антибиотикотерапия
в
соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 баллов Течение ВП
оценивается,
и отсутствием критериев синдрома СВР,
как
нетяжелое
но наличием тяжелой сопутствующей патологии
Госпитализируются
(СД, ХСН, ХОБЛ, ХПН, ХПеч.Н, иммуносупрессия, в
общетерапевтическое, или
злокачественные заболевания) или социальных
терапевтическое,
обстоятельств
круглосуточного стационара
с указанием
оценки по шкале
CRB-65,
критериев синдрома
СВР
Антибиотикотерапия
в
соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 0 и
оценивается,
наличием одновременно 2 и более критериев
Течение ВП
как тяжелое
Внебольничная пневмония у взрослых
синдрома СВР
Госпитализируются
в
общетерапевтическое, или
терапевтическое, или
пульмонологическое
отделение
круглосуточного
стационара
с указанием
оценки по
шкале CRB-65,
критериев
синдрома СВР
в
неотложном порядке
Антибиотикотерапия
в
соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 1
оценивается,
и более баллов
тяжелое/жизнеугрожающее
(за исключением возраста >= 65 в качестве
Госпитализируются
единственного критерия)
круглосуточный стационар
Течение ВП
как
в
с указанием
оценки по шкале
CRB-65,
критериев синдрома
СВР и
сопутствующей
патологии в
неотложном
порядке.
Все
пациенты должны быть
осмотрены
реаниматологом,
Внебольничная пневмония у взрослых
который
принимает решение
о
целесообразности лечения
в условиях
ОРИТ
Антибиотикотерапия
в
соответствии с табл. 12
Пациенты с оценкой по шкале CRB-65 = 34
оценивается,
ВП, осложненной септическим шоком и/или
жизнеугрожающее
острой дыхательной недостаточностью
госпитализация
Течение ВП
как
Немедленная
в ОРИТ
Антибиотикотерапия
в
соответствии с табл. 12
6. Все пациенты с ВП, имеющие синдром СВР (наличие 2 и
более критериев синдрома СВР) и набирающие по шкале CRB-65 1
балл и более (за исключением возраста >= 65 в качестве
единственного критерия), имеют высокий риск смерти и должны
быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о
целесообразности лечения в условиях ОРИТ.
7. Пациенты с CRB-65 = 0 (табл. 2) и имеющие менее 2
критериев синдрома СВР (табл. 3) имеют низкий риск смерти и
нетяжелое течение ВП, но при наличии социальных обстоятельств
или желания пациента должны быть госпитализированы в
общетерапевтическое или терапевтическое отделение.
Какие
пациенты
с
ВП
подлежит
обязательной
госпитализации в ОРИТ?
1. Немедленной госпитализации в ОРИТ требуют пациенты с
ВП, осложненной септическим шоком и/или острой дыхательной
недостаточностью.
2. При выявлении признаков, отражающих острую
Внебольничная пневмония у взрослых
дыхательную недостаточность, тяжелый сепсис или септический
шок и рентгенологическое прогрессирование инфильтрата в
легких, а также тяжелую декомпенсацию сопутствующих
заболеваний, должен незамедлительно быть рассмотрен вопрос о
направлении пациента в ОРИТ.
3. Наличие трех и более малых критериев или одного
большого критерия в соответствии с Рекомендациями
Американского
общества
инфекционных
болезней
/
Американского торакального общества (Infectious Diseases Society
of
America/American
Thoracic
Society
IDSA/ATS)
свидетельствуют о жизнеугрожающем течении внебольничной
пневмонии (табл. 6).
Таблица 6. КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ/ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЙ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
(РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ /
АМЕРИКАНСКОГО ТОРАКАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА IDSA/ATS)
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
- Частота дыхания - 30 вдохов/мин.
- Соотношение PaO2/FiO2 - 250
- Мультилобарная инфильтрация
- Потеря сознания / заторможенность
- Уремия (уровень азота мочевины крови - 20 мг/дл)
9
- Лейкопения (количество лейкоцитов, 4,0 x 10 /л)
9
- Тромбоцитопения (количество тромбоцитов, 100,0 x 10 /л)
- Гипотермия (температура тела, 36 град. C)
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
Внебольничная пневмония у взрослых
- Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст., АД
диастолическое <
60 мм рт. ст.), требующая агрессивного восполнения ОЦК
- Механическая вентиляция с эндотрахеальной интубацией
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАХОЖДЕНИИ
В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1. Регулярная оценка тяжести заболевания рекомендуется для
всех пациентов поступивших в стационар.
2. Все пациенты с тяжелым течением ВП, поступившие в
круглосуточный стационар, должны регулярно осматриваться в
течение 12 часов до появления признаков улучшения.
Раздел 5. ОБЩЕЕ РУКОВОДСТВО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ВП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1. Пациентам с подозрением на ВП следует рекомендовать
полупостельный режим, прием жидкости (из расчета 1,5 - 2,5
литра в сутки), отказ от курения.
2. При плевральных болях следует использовать простую
анальгезию, например парацетамол.
3. Необходимость в госпитализации должна оцениваться в
соответствии с критериями, рекомендованными в разделе 4.
4. Пульсоксиметрия, должна быть доступна для врачей
терапевтов участковых, врачей общей практики и других лиц,
ответственных за оценку тяжести состояния пациентов. Должен
быть проведен предварительный тренинг врачей, медицинских
сестер.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВП В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ
1. Домашний режим, при необходимости постельный (во
время повышенной температуры тела).
2. Витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный,
Внебольничная пневмония у взрослых
лимонный морсы) до 2 - 2,5 литров/ сутки.
3. Антибактериальная терапия внутрь в течение 7 - 10 дней.
4. Повторный осмотр пациента ВП в амбулаторных условиях
рекомендуется через 48 часов или раньше в случае наличия
клинических показаний. Оценка тяжести заболевания должна быть
частью клинического осмотра (температура, ЧД, ЧСС, уровень
АД, оценка сознания).
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным
текстом документа.
2. Если через 48 часов отсутствуют клинические признаки
улучшения состояния пациента, то должен быть рассмотрен
вопрос о направлении больного в круглосуточный стационар или
проведение рентгенологического исследования грудной клетки
(если рентгенография не была сделана).
В какие сроки проводятся повторные клинические осмотры
пациента ВП участковым терапевтом, врачом общей практики
(табл. 7)?
Таблица 7. ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ
ПАЦИЕНТОВ С ВП
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Посещение 1
При обращении
к врачу,
постановка
диагноза
(клинически),
определение
тяжести состояния
больного и
показаний
для амбулаторного
лечения
Посещение 2
Через 48 часов
антибактериальной
терапии:
клиническая оценка
эффективности
лечения (улучшение
самочувствия,
снижение или
нормализация
температуры),
оценка
рентгенографических
данных и анализа
Посещение 3
Через 7 - 10 дней
антибактериальной
терапии
для решения
вопроса об отмене
антибиотиков или
продолжении
лечения
(антибиотики
продолжаются
в течение 3 суток
после
нормализации
П
Чере
16 с
от н
для
вопр
о тр
боль
Внебольничная пневмония у взрослых
крови
температуры тела)
ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ, ОРИТ
1. В истории болезни при поступлении (врач приемного
покоя), при первичном осмотре и последующих ежедневных
дневниковых записях должна быть отражена характеристика
выявленных изменений при исследовании легких: голосового
дрожания, бронхофонии, перкуторного звука, результатов
аускультации, в том числе в динамике.
2. Все пациенты с тяжелым течением ВП должны получать
терапию кислородом с мониторингом уровня сатурации кислорода
и парциального давления кислорода с целью поддержания SpO2 на
уровне 94 - 98%, PaO2 более >= 60 мм рт. ст. Кислород может
подаваться безопасно в высокой концентрации для пациентов, у
которых отсутствует опасность развития гиперкапнической
дыхательной недостаточности.
3. Кислородная терапия у пациентов с риском
гиперкапнической дыхательной недостаточности осложняется
вентиляционной недостаточностью, в связи с чем следует
проводить повторные измерения газов артериальной крови.
4. Пациенты должны быть оценены на гиповолемию, наличие
которой потребует внутривенного введения жидкости (гематокрит,
калий, натрий, по возможности - осмолярность).
5. Профилактику венозной тромбоэмболии с использованием
низкомолекулярных гепаринов следует рассматривать для всех
Внебольничная пневмония у взрослых
пациентов с ограниченной мобильностью.
6. Нутритивная поддержка должна осуществляться в течение
всего времени пребывания больного в госпитальном учреждении.
7. Двигательный режим. Пациенты, поступившие в больницу
с неосложненной ВП, должны проводить в положении "сидя в
постели" в течение, по крайней мере, 20 минут в течение первых
24 часов и увеличивать мобильность каждый последующий день
пребывания в стационаре.
8. Пациенту должна быть предложена консультация по
вопросам улучшения дренирования мокроты, если в настоящее
время имеется мокрота.
9. Если пациент имеет мокроту и испытывает трудности с ее
удалением, либо у него имеются хронические заболевания
дыхательных путей, он должен быть обучен методам
дренирования мокроты из дыхательных путей.
Расширение
двигательной
активности,
дыхательная
гимнастика, методы улучшения дренирования мокроты указаны в
Приложении 4.
МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ В
КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1. Температура, частота дыхания, пульс, артериальное
давление, ментальный статус, сатурация кислорода и парциальное
давление кислорода должны мониторироваться и быть записаны в
истории болезни, по крайней мере, два раза в день и чаще у
пациентов с тяжелой формой пневмонии или получающих
кислородотерапию (табл. 8).
Таблица 8. МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП
ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
<1>
Показатели
историю болезни
Частота внесения данных в
Температура <2>
4 раза в день (6.00, 9.00,
Внебольничная пневмония у взрослых
15.00, 21.00)
ЧД <2>
15.00, 21.00)
4 раза в день (6.00, 9.00,
Частота пульса <2>, ЧСС <3>
15.00, 21.00)
4 раза в день (6.00, 9.00,
АД <2>
15.00, 21.00)
4 раза в день (6.00, 9.00,
Ментальный статус <3>
15.00, 21.00)
4 раза в день (6.00, 9.00,
SpO2 (сатурация кислорода) <2> 4 раза в день (6.00, 9.00,
15.00, 21.00)
PaO2 (парциальное
21.00)
давление кислорода)
1 - 2 раза в день (9.00,
Примечание.
<1> Дневниковые записи в истории болезни в 09.00 и 15.00
производится лечащим врачом, в 06.00 и 21.00 дежурным врачом.
Измерение ЧСС и оценка ментального статуса производится
врачом, результаты всех измерений (температуры, ЧД, АД, SpO2 и
PaO2) записываются в историю болезни врачом в соответствии с
указанной в таблице частотой.
<2> Измерение температуры, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2
производятся медицинской сестрой, результаты измерений
записываются в лист назначений.
2. При положительной динамике состояния и достижении:
- состояния средней тяжести частота проводимых измерений
(температура, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2 медицинская сестра;
ЧСС врач) и внесение данных в лист назначений и историю
болезни сокращается до 2 раз в сутки в 8.00 и 20.00;
- удовлетворительного состояния частота проводимых
измерений (температура, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2
медицинская сестра; ЧСС врач) и внесение данных в лист
Внебольничная пневмония у взрослых
назначений и историю болезни сокращается до 1 раза в сутки в
8.00.
3. Если в течение 3 суток (72 часа) отсутствуют признаки
клинического улучшения, то проводится контроль СРП и
повторяется рентгенологическое исследование грудной клетки
(рентгенография легких, при необходимости КТ).
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным
текстом документа.
3. Пациенты должны быть осмотрены в течение 24 часов
перед планируемой выпиской из круглосуточного стационара и
могут быть отпущены домой для продолжения лечения в
амбулаторных условиях в случае, если достигнуты признаки
клинической стабильности (табл. 9). Решение о выписке
принимается индивидуально по каждому пациенту совместно
лечащим врачом и заведующим отделением. В истории болезни
делается соответствующая запись о принятом решении выписки
пациента с указанием достигнутых признаков клинической
стабильности.
Таблица 9. ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОСТИ
Температура < 37,8 град. C
ЧСС < 100 в минуту
Частота дыхания <= 24/мин.
АД систолическое >= 90 мм рт. ст.
Сатурация кислорода >= 90%
Возможность перорального приема препаратов
Неизмененный ментальный статус
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВП В ОРИТ
Внебольничная пневмония у взрослых
1. Ведение пациентов с ВП, направленных в ОРИТ,
осуществляется лечащим врачом терапевтом/пульмонологом
совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом.
2. Неинвазивная вентиляция (NIV) и продолжительная
поддержка положительным давлением дыхательных путей (CPAP)
не являются установленными показаниями при ведении пациентов
с дыхательной недостаточностью из-за ВП. У больных в состоянии
шока, либо неспособных сотрудничать, эти методы не
рассматриваются.
3. Если проведение неинвазивной поддержки является
показанным при ВП, то она должна проводиться только в ОРИТ,
где доступна немедленная экспертиза, позволяющая осуществить
быстрый переход к инвазивной вентиляции легких.
4. Стероиды не рекомендуется в рутинном лечении ВП
тяжелого течения.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ (ДИНАМИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ)
1. Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без
сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному
наблюдению не подлежат.
2. Больные с сопутствующими заболеваниями внутренних
органов,
перенесшие
нетяжелую
пневмонию,
подлежат
диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным
посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения. Клинический
анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной
клетки проводится в случае наличия патологических изменений на
момент окончания лечения;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения. Клинический
анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной
клетки проводится в случае наличия патологических изменений
при последнем посещении врача.
По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.
Внебольничная пневмония у взрослых
3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или
пневмонию
с
осложнениями,
подлежат
диспансерному
наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:
- через 1 месяц с момента окончания лечения. Клинический
анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной
клетки проводится в случае наличия патологических изменений на
момент выписки;
- через 6 месяцев с момента окончания лечения. Клинический
анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной
клетки проводится в случае наличия патологических изменений
при последнем посещении врача;
- через 12 месяцев с момента окончания лечения.
Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование
органов грудной клетки проводится в случае наличия
патологических изменений при последнем посещении врача.
По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога.
Раздел 6. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
(ТАБЛ. 12)
1. Для пациентов, которые будут лечиться в амбулаторных
условиях, амоксициллин остается предпочтительным средством
(препарат первого ряда) в дозе 500 мг три раза в день.
2. Либо макролиды (азитромицин, кларитромицин) могут
быть назначены, как альтернативные препараты, например, для тех
пациентов, которые гиперчувствительны к пенициллинам.
3. Пациенты, с признаками тяжелого инфекционного
процесса должны быть немедленно направлены в круглосуточный
стационар.
Должны ли врачи терапевты-участковые (врачи общей
практики) назначить и дать антибиотик перед переводом
(направлением) пациента в круглосуточный стационар?
Внебольничная пневмония у взрослых
1. Для пациентов, направленных в госпитальное учреждение
с подозрением на ВП и когда заболевание оценено, как
жизнеугрожающее, врач терапевт участковый (врач общей
практики) должны назначить и дать пациенту антибиотик в
амбулаторных условиях.
Амоксициллин 1 г. орально является предпочтительным
препаратом.
2. Для пациентов, направленных в круглосуточный стационар
с подозрением на ВП тяжелого течения в случае вероятности
задержки госпитализации и начала лечения в круглосуточном
стационаре более чем на 6 часов, врач терапевт участковый, врач
общей практики должны рассмотреть вопрос о назначении
антибактериального средства в амбулаторных условиях.
Амоксициллин 1 г. орально является предпочтительным
препаратом.
Когда пациент, поступивший в круглосуточный стационар
должен получить первую дозу антибиотика?
1.
Диагноз
ВП
должен
быть
подтвержден
рентгенологическим исследованием (рентгенография/КТ) легких
до назначения антибактериальных средств у большинства
пациентов. Пациенты с жизнеугрожающим заболеванием должны
получить лечение на основе предполагаемого клинического
диагноза ВП. В таких случаях должна быть немедленно проведена
рентгенография легких, для подтверждения диагноза ВП или
выявления альтернативного диагноза.
2. Все пациенты должны получать антибактериальные
средства, как только диагноз ВП будет подтвержден.
3. Если рентгенологическое исследование органов грудной
клетки в экстренном порядке провести не возможно, то диагноз
ВП выставляется на основании клинических критериев. В этом
случае больному назначается также антибактериальная терапия.
Это должно быть прежде чем они покинут отделение приемного
покоя круглосуточного стационара.
Когда должен быть назначен антибиотик?
Внебольничная пневмония у взрослых
Антибактериальная пневмония должна быть назначена и
начата немедленно после постановки диагноза пневмония или при
подозрении на пневмонию.
У пациентов с ВП и септическим шоком парентеральное
введение антибиотика в сочетании с дезинтоксикационной
терапией на фоне кислородотерапии должно быть начато не
позднее чем в течение одного часа после постановки диагноза.
Целью приемного покоя (в случае жизнеугрожающего
состояния ОРИТ) является: подтверждение диагноза пневмонии с
рентгенографией грудной клетки и начало антибактериальной
терапии для большинства пациентов с ВП в течение первых 4
часов от момента поступления в круглосуточный стационар.
ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
С НЕТЯЖЕЛОЙ ВП,
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В КРУГЛОСУТОЧНЫЙ
СТАЦИОНАР
(СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ)
1. Большинство пациентов с нетяжелым течением ВП могут
адекватно лечиться оральными антибиотиками (табл. 12).
2. Оральная терапия амоксициллином предпочтительнее для
пациентов с нетяжелой ВП, требующим госпитализации по другим
причинам, таким как нестабильные сопутствующие заболевания
или социальные причины.
3. Когда оральная терапия противопоказана (оральный прием
невозможен по причине пациента), рекомендуется парентеральное
введение
препаратов,
включающих
амоксициллин
или
бензилпенициллин внутривенно, или макролиды (азитромицин,
кларитромицин).
4. Монотерапия макролидами может быть пригодна для
пациентов, которые не ответили на адекватный курс
амоксициллина до поступления в госпитальное учреждение.
Принятие решения об адекватности предшествующей терапии
представляется достаточно трудным и является предметом
отдельных клинических решений. Поэтому комбинированная
Внебольничная пневмония у взрослых
терапия антибиотиками является предпочтительным выбором в
этой ситуации. Принятие решение о продолжении монотерапии
должно быть рассмотрено в течение первых 24 часов после
поступления.
5.
Когда
оральная
терапия
противопоказана,
предпочтительнее
парентеральное
введение
препаратов,
включающих внутривенно амоксициллин или бензилпенициллин,
вместе с азитромицином или кларитромицином.
6. Для пациентов, проявивших устойчивость к пенициллинам
или макролидам, оральный прием доксициклина является
основным
альтернативным
антибиотиком.
Оральный
левофлоксацин и моксифлоксацин могут использоваться в
качестве других альтернативных вариантов.
7. Если в анамнезе пациента есть указание на аллергические
реакции по типу папулезной сыпи, крапивницы, отека Квинке,
анафилактического шока на пенициллин, то назначение
амксициллина, цефалоспоринов и карбапенемов таким пациентам
противопоказано. В этом случае препаратами выбора являются
макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин) или доксициклин.
ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
ПАЦИЕНТОВ,
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ВП ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ
1. Пациентов с высокой степенью тяжести ВП после
установления
диагноза
следует
лечить
немедленно
парентеральными антибиотиками.
2. Предпочтение отдается внутривенному введению
комбинации препаратов, включающей ингибитор-защищенные
пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины 3
генерации без антисинегнойной активности (цефотаксим,
цефтриаксон), в сочетании с макролидами, такими, как
кларитромицин или азитромицин.
3. У пациентов с аллергией к пенициллину, не следует
назначать
бета-лактамные
антибиотики,
цефалоспорины,
Внебольничная пневмония у взрослых
карбапенемы.
Когда должен быть выбран внутривенный или оральный путь
введения антибактериального средства? Критерии перехода на
пероральный прием антибактериальных препаратов.
1. Оральный путь, рекомендуется для госпитализированных
пациентов с нетяжелым течением ВП при условии, что они не
имеют противопоказаний для оральной терапии и согласны
(настроены) на пероральный прием препаратов.
2. У пациентов, получавших изначально парентеральные
антибиотики, перевод на оральный прием должен быть
осуществлен, как только температура сохраняется нормальной в
течение 24 часов и происходит клиническое улучшение:
- ЧД менее 20/мин.;
- снижение объема выделяемой мокроты;
- уменьшение интенсивности кашля;
- регресс аускультативных симптомов;
отсутствие
рентгенологических
признаков
прогрессирования очагово-инфильтративных изменений в легких;
- отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном
тракте.
3. Выбор пути введения должен пересматриваться в течение
всего периода пребывания пациента в стационаре.
Какие оральные антибиотики рекомендуются по окончании
внутривенной терапии?
1. Выбор антибиотика для перевода с внутривенного на
оральный прием является простым, где есть эффективные и
эквивалентные оральные и парентеральные варианты.
2. В случае назначения парентеральных цефалоспоринов,
рекомендуется перевод на оральный амоксициллина/клавуланат,
который является предпочтительнее, чем перевод на оральные
цефалоспорины.
3. Для пациентов, получавших бензилпенициллин +
левофлоксацин, рекомендуется оральный левофлоксацин с или без
амоксициллина 500 мг - 1,0 г три раза в день.
Внебольничная пневмония у взрослых
4. Для ступенчатой терапии используют следующие
антибиотики:
амоксициллин/клавуланат,
левофлоксацин,
моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин,
эритромицин.
5. Для некоторых антибиотиков, не имеющих
лекарственной формы для
перорального применения, возможна замена на близкие
по антимикробному
спектру препараты (например, ампициллин ───>
амоксициллин,
цефотаксим,
цефтриаксон ───> амоксициллин/клавуланат).
6.
Особое
значение
имеет
режим
дозирования,
корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой
комплаентностью. Дополнительные преимущества в этой связи
приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки.
Как долго пациент должен получать антибактериальные
средства?
1. Для пациентов, которые лечатся в амбулаторных условиях,
и для большинства пациентов, поступивших в круглосуточный
стационар с нетяжелым течением ВП, рекомендуется 7-дневный
курс соответствующих антибиотиков.
2. Для пациентов с тяжелым течением микробиологически
неидентифицированной ВП лечение должно быть продолжено от 7
до 10 дней. В зависимости от клинической оценки, возможно,
придется продлить антибиотикотерапию до 14 дней или 21 дня,
например, когда подозреваются или подтверждены золотистый
стафилококк или грамотрицательные кишечные возбудители
пневмонии.
Как должен оцениваться ответ пациента на лечение и когда
следует повторить рентгенограмму грудной клетки?
Ответ на лечение должен оцениваться мониторингом
простых клинических критериев, включая температуру тела,
дыхательные и гемодинамические параметры. Те же параметры
должны быть использованы при решении вопроса о выписке из
Внебольничная пневмония у взрослых
стационара.
Полный ответ, включая рентгенографическое разрешение,
требует более длительного периода. C-реактивный протеин
должен быть измерен в 1 день и на 3 или 4 дни особенно у
пациентов с неблагоприятными клиническими параметрами.
Решение о выписке из стационара должно основываться на
надежных маркерах клинической стабилизации (Табл. 9).
ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА,
ЕСЛИ БЫЛ ИДЕНТИФИЦИРОВАН ВОЗБУДИТЕЛЬ
Если конкретный возбудитель был идентифицирован,
суммарные рекомендации по антибиотикотерапии представлены в
табл. 10.
Таблица 10. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
ДЛЯ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Патоген
Рекомендуемое
лечение
Высокорезистентный
S. pneumoniae
(> 8 мг/дл)
Амоксициллин
Аминопенициллин/ингибитор
Бета-лактамаз
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Гемифлоксацин
Ванкомицин
Линезолид
Метициллин чувствительный
Staphylococcus aures (MSSA)
Цефалоспорины I и IV
Аминопенициллин/ингибитор
Бета-лактамаз
Линезолид
Карбапенемы
Ванкомицин
Метициллин резистентный
Staphylococcus aures (MRSA)
Ванкомицин
Линезолид
Ампициллин резистентная
Аминопенициллин/ингибитор
Внебольничная пневмония у взрослых
H. influenzae
Бета-лактамаз
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Mycoplasma pneumoniae
Доксициклин
Макролиды
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Chlamydophila pneumoniae
Доксициклин
Макролиды
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Legionella spp.
Левофлоксацин
Моксифлоксацин (больше
данных
о возможностях
левофлоксацина)
Макролиды (азитромицин
предпочтительнее)
Coxiella burnetii
Доксициклин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
КОНКРЕТНЫЕ ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГИОНЕРОВ
1. Как только диагноз легионеллезной ВП был установлен,
врач
должен
поддерживать
связь
с
клиническими
микробиологами, чтобы подтвердить информацию о том, что
органы управления здравоохранением были проинформированы.
Органы управления здравоохранением несут ответственность за
оперативное расследование потенциальных источников инфекции.
2. Врач должен оказать помощь в сборе клинической и
эпидемиологической
информации
от
пациентов
и
их
родственников, чтобы помочь исследованию источника инфекции.
3. Мокрота или респираторные секреты должны быть
отправлены специально для получения культуры легионеллы в
Внебольничная пневмония у взрослых
доказанных случаях (обнаружение антигена легионеллы в моче),
даже после старта соответствующей антибиотикотерапии.
4. При нетяжелом течении легионеллезной В рекомендуются
оральные фторхинолоны. В некоторых случаях, когда это не
представляется возможным из-за устойчивости к фторхинолонам,
альтернативным выбором являются макролиды. Антибиотики не
являются обязательными для лихорадки Понтиак (гриппоподобное
заболевание, вызванное L. pneumophila).
5. Для ведения пациентов с тяжелой или жизнеугрожающей
легионеллезной ВП рекомендуются фторхинолоны. В течение
первых нескольких дней возможно проведение комбинированной
терапии фторхинолонами с макролидами (азитромицином, где он
используется для лечения пневмонии) или рифампицином в
качестве альтернативы. Врачи должны проявлять бдительность в
отношении потенциального, хотя и небольшого риска,
кардиальных
электрофизиологических
нарушений
при
использовании комбинации фторхинолона с макролидом.
6. Длительность терапии должна быть такой же, как для
микробиологически неидентифицированной ВП:
- для лиц с нетяжелым течением легионеллезной ВП
предлагается 7-дневный курс лечения;
- для пациентов с тяжелым течением легионеллезной ВП, 7 10-дневный курс лечения;
- в некоторых случаях может быть необходимо продолжить
антибиотикотерапию до 14 или 21 дней.
При решении вопроса о длительности антибиотикотерапии
врач должен руководствоваться клинической оценкой.
В каких ситуациях следует рассмотреть вопрос о назначении
противовирусных средств пациентам с ВП?
В случае развитии ВП в период эпидемического
подъема/вспышки/пандемии гриппа, вызванного вирусом гриппа
A (в т.ч. A(H1N1)pdm09).
Антивирусные препараты могут уменьшить симптомы и
продолжительность болезни. Они могут также способствовать
предупреждению смерти. Известно, что отсроченное назначение
Внебольничная пневмония у взрослых
противовирусной терапии связано с более плохим прогнозом.
Абсолютными
показаниями
для
назначения
противовирусных препаратов являются следующие категории
пациентов:
1.
Беременные
женщины
(беременность
является
предиктором тяжелого заболевания, инфицирование повышает
риск преждевременного разрыва плодных оболочек, спонтанного
аборта, плацентарной недостаточности, дистресса плода, гестоза).
2.
Пациенты
с
сопутствующими
заболеваниями:
бронхиальной астмой и ХОБЛ, сахарным диабетом, хронической
почечной дисфункцией, онкологическими заболеваниями, ВИЧинфекцией, морбидным ожирением;
аутоиммунными
заболеваниями,
неврологическими
расстройствами, гемодинамически значимыми болезнями сердца.
3. Лица моложе 19 лет, получающие длительно лечение
ацетилсалициловой кислотой (аспирином).
4. Пациенты в возрасте старше 65 лет.
5. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию.
Раннее назначение противовирусных средств (в течение 48
часов от начала симптомов) позволяет снизить тяжесть и
длительность симптомов и осложнений, необходимость в
госпитализации и назначении антибактериальных средств. Однако
назначение позже 48 часов от начала симптомов также полезно
<1>.
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена
опечатка: таблица 13 в данном документе отсутствует, имеется в
виду таблица "Список международных (непатентованных) и
торговых (патентованных) названий основных антибактериальных
средств, применяющихся для лечения ВП".
Противовирусные средства представлены в табл. 13.
Как формулируется диагноз при гриппе, осложненном
вирусной пневмонией?
Формулировки диагнозов приведены в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и
Внебольничная пневмония у взрослых
проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Т.1.
Специальные перечни для статистической разработки. ВОЗ
Женева, 1995:
Пример формулировки диагноза:
J10.0 Грипп. Вирус идентифицирован A(H1N1)pdm09.
Осложненное течение: J18.0 Гриппозная внебольничная
пневмония (диагноз неопределенный, рентгенографически не
подтвержден) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
ХОБЛ, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность III ст.
По шкале CRB-65 = 0 балл.
Госпитализация
обусловлена
тяжелым
течением
сопутствующей патологии и социальными обстоятельствами.
Пример формулировки диагноза:
J11.0 Грипп, крайне тяжелая форма. Вирус не
идентифицирован (A(H1N1)pdm09?).
Осложненное течение: J18.0 Гриппозная внебольничная
пневмония
(диагноз
определенный,
подтвержденный
рентгенографически) в нижней доле правого легкого, тяжелое
течение.
Оценка по шкале CRB-65 = 1 балл, синдром СВР (ЧД =
22/мин., T = 38,70 град. C, ЧСС = 100/мин.).
Госпитализация в неотложном порядке.
Раздел 7
Как оценивать пациентов с ВП, не отвечающих на лечение?
Два типа неэффективного лечения должны быть
дифференцированы: ВП, "не отвечающая" на лечение (1), и ВП
медленного разрешения (2).
(1) ВП, "не отвечающая" на лечение встречается
(обнаруживается), в первые 72 ч. госпитализации, как правило,
связана с устойчивостью к противомикробным препаратам, или
необычайно вирулентным микроорганизмом, или дефектом
иммунной защиты, или неправильным диагнозом. Отсутствие
ответа через 72 ч., как правило, связано с осложнениями. Оценка
"не отвечающей" ВП зависит от клинического состояния.
Внебольничная пневмония у взрослых
Отсутствуют исследования различных подходов к пациентам с
ВП, не отвечающим на лечение.
У нестабильных пациентов, после второго курса
эмпирической антимикробной терапии следует провести полное
повторное исследование.
(2) В случае медленно разрешающейся ВП повторное
исследование должно быть проведено в соответствии с
клиническими потребностями, состоянием пациента и его
индивидуальными факторами риска.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАЧАЛЬНОЙ ЭМПИРИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ
1. Если для лиц с нетяжелым течением ВП, получавших
монотерапию амоксициллином в амбулаторных условиях или в
круглосуточном стационаре, считается необходимым изменение
эмпирической антибактериальной терапии, то макролиды могут
быть добавлены или назначены вместо амоксициллина.
2. Для пациентов с нетяжелым течением ВП в
круглосуточном стационаре, получающих комбинированную
терапию, переход на доксициклин или фторхинолоны с
антипневмококковой активностью является альтернативным
выбором.
3. Добавление фторхинолонов является выбором для
пациентов с тяжелым течением пневмонии, не ответивших на
комбинацию бета-лактам + макролид антибиотикотерапии.
Как избежать неуместного назначения антибиотиков?
1. Диагноз ВП и решение о начале антибиотикотерапии
должны быть рассмотрены старшим врачом (зав. отделением) при
первой же возможности.
2. Показанием к назначению антибиотиков должны быть
четко документированы в истории болезни.
3. Необходимость внутривенного введения антибиотиков
должна пересматриваться ежедневно.
4. Снижение интенсивности терапии, включая переход с
Внебольничная пневмония у взрослых
внутривенного введения антибиотиков на оральный прием,
следует рассматривать, как только это необходимо с учетом ответа
на лечение и изменение тяжести течения болезни.
5. Особое внимание должно быть уделено сужению спектра
антибактериальной терапии, когда идентифицирован возбудитель,
или когда состояние больного улучшается.
6. Необходимость прекращения приема антибиотика и дата
отмены должны быть указана в истории болезни и листе
назначений.
ОТСУТСТВИЕ УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ В
КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ
1. Для пациентов, не имеющих улучшения состояния,
вопреки ожиданиям, должен быть проведен тщательный анализ
истории болезни, физикальных признаков, медикаментозных
назначений и результатов всех возможных исследований
консилиумом опытных клиницистов (например, в составе:
заведующих терапевтическим и рентгенологическим отделениями,
ОРИТ, заместителя главного врача по лечебной работе и других
специалистов при необходимости).
2. Дальнейшие исследования, включающие повторные
рентгенограммы, повторное определение уровня СРП, лейкоцитов,
повторного исследования образцов для микробиологических
исследований, должны быть обсуждены в свете любой новой
информации после клинического разбора.
3. Должен быть обсужден вопрос о консультации пациента
врачом пульмонологом.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВП
1. Раннее проведение плевроцентеза (плевральной пункции)
показано для всех пациентов с парапневмоническим выпотом.
2. Пациенты с установленным диагнозом "Эмпиема плевры"
или чистой плевральной жидкостью с pH < 7,2 должны иметь
раннее и эффективное дренирование плевральной жидкости.
Внебольничная пневмония у взрослых
3. Следует придерживаться рекомендаций по ведению
пациентов с инфекцией в плевральной полости.
4. При наличии абсцесса легкого должны быть рассмотрены в
качестве возбудителей: анаэробы, S aureus, Gram-negative enteric
bacilli and S milleri, которые обычно редко являются причиной при
ВП.
5. При парапневмоническом выпоте в зависимости от
клинического ответа должно быть рассмотрено пролонгирование
антибиотикотерапии до 6 недель, а иногда и наложение
хирургического дренажа.
Раздел 8. ПРОФИЛАКТИКА И ВАКЦИНАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА
1. Лицам из группы повышенного риска развития
осложнений от гриппа следует ежегодно вводить вакцину против
гриппа. Вакцинация должна проводиться иммунокомпетентным
взрослым пациентам, принадлежащим к одной или более из
следующих категорий:
- возраст > 50 лет;
- находящимся в социальных учреждениях;
- страдающим хроническими заболеваниями сердца и/или
легких,
СД,
хроническими
заболеваниями
почек,
гемоглобинопатиями;
- женщинам, которые будут находиться во втором или
третьем триместре беременности во время сезона гриппа.
2. Повторные прививки являются безопасными и не приводят
к снижению иммунного ответа.
3. У взрослых должна быть использована инактивированная,
а не живая ослабленная вакцина.
4. Ежегодная вакцинация должна проводиться для
медицинского персонала, особенно в тех учреждениях, где лечатся
пожилые люди или лица других групп высокого риска.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ
Внебольничная пневмония у взрослых
АНТИПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНОЙ
1. 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина
предотвращает инвазивные пневмококковые инфекции у пожилых
людей и в других группах высокого риска и должна быть получена
всеми взрослыми лицами с риском пневмококковой инфекции.
2. Все пациенты в возрасте > 65 лет и те, кто имеет высокий
риск из-за сопутствующих заболеваний или находящиеся под
угрозой
инвазии
пневмококковых
заболеваний,
госпитализированные с ВП и ранее не получавшие
пневмококковой вакцины должны получить 23-валентную
пневмококковую
полисахаридную
вакцину
в
период
выздоровления в соответствии с клиническими рекомендациями
по ВП.
3. Факторами риска пневмококковой инфекции являются:
возраст > 65 лет, нахождение в социальных учреждениях,
слабоумие,
эпилепсия,
сердечная
недостаточность,
цереброваскулярные заболевания, хроническая обструктивная
болезнь легких, история предыдущей пневмонии, хронические
заболевания печени, сахарный диабет, функциональная или
анатомическая
аспления,
и
хроническое
истечение
цереброспинальной жидкости.
4. Ревакцинация 1 раз и не ранее чем через 5 лет после
первичной вакцинации может быть рассмотрена у престарелых и в
других группах высокого риска.
5. Курение видится, существенным фактором риска у
практически здоровых молодых взрослых. В этой группе следует
отдавать предпочтение мерам, направленным на сокращение
курения и воздействия табачного дыма.
6. Курильщики, которые не собираются прекратить курение
должны также быть вакцинированы как антипневмококковой
вакциной, так и противогриппозной.
7. Вакцинация может осуществляться либо при выписке из
больницы или во время амбулаторного лечения.
8. Отсутствует достаточное количество данных, чтобы давать
какие-либо
рекомендации,
касающиеся
использования
Внебольничная пневмония у взрослых
пневмококковой конъюгированной вакцины у всех взрослых.
Вакцина "ПНЕВМО23", каждая доза (0,5 мл) которой
содержит по 0,025 мг очищенных капсулярных полисахаридов S.
pneumoniae 23 серотипов, является доступной и рекомендуется для
назначения взрослым, имеющим медицинские состояния,
связанные с риском для развития пневмококковых инфекций и их
осложнений. Для вакцинации необходима одна доза.
Обо всех случаях пневмонии, которые представляют
проблему для учреждения здравоохранения и медицинских
организаций (тяжелое течение, отсутствие эффекта от проводимой
антибактериальной терапии), должно быть немедленно доложено в
Министерство здравоохранения Свердловской области.
Таблица 11. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП
Тяжесть пневмонии
Место
микробиологические тесты
лечения
Предпочтительные
Нетяжелое течение В домашних Рутинно микробиологическое
исследование всем
условиях
пациентам не проводится.
Летальность < 3%
ПЦР, обнаружение антигена
Legionella
pneumophila в моче или
серологические
исследования <1> могут быть
рассмотрены
во время вспышек (например,
болезни
легионеров) или в год
эпидемии
микоплазменной инфекции, или
если есть
конкретные клиникоэпидемиологические
причины
Нетяжелое течение В условиях Рутинно микробиологическое
Внебольничная пневмония у взрослых
исследование всем
к/с
пациентам не проводится.
стационара ПЦР, обнаружение антигена
Legionella
pneumophila в моче или
серологические
исследования могут быть
рассмотрены во время
вспышек (например, болезни
легионеров) или
в год эпидемического подъема
заболеваемости
микоплазменной инфекции, или
если есть
конкретные клиникоэпидемиологические причины
Тяжелое течение
В условиях Образец мокроты <2> для
получения культуры и
к/с
проведение тестов на
чувствительность к АБ
Летальность 9%
стационара (+/- мазок по Граму <3>).
Тест на обнаружение антигена
пневмококка
в моче.
Образец плевральной
жидкости, если
присутствует, для
микроскопии, культуры и
обнаружения антигена
пневмококка.
Жизнеугрожающее
ПЦР или серологические <3>
исследования
течение
могут быть рассмотрены в год
эпидемического
подъема заболеваемости
микоплазменной
летальность
инфекции и/или периоды
увеличения активности
15 - 40%
респираторных вирусов.
При подозрении на
легионеллезную инфекцию
<4>:
(а) тест на обнаружение
Внебольничная пневмония у взрослых
антигена Legionella
pneumophila в моче;
б) образец мокроты или мазок
из зева
для получения культуры
Legionella
pneumophila.
Если тест на антиген
Legionella pneumophila
в моче (+), то обеспечить
получение
респираторных образцов для
получения
культуры
Примечание.
<1> Использование парных тестов серологии для пациентов с
высокой тяжестью ВП обсуждается в тексте.
<2> Получения образцов респираторного секрета из нижних
дыхательных путей инвазивными методами (бронхоскопия,
чрескожная пункционная аспирация) для тех лечебных
учреждений, где квалифицированно владеют этой техникой.
<3> Рутинное использование мокроты по Граму обсуждается
в тексте.
<4> У пациентов с клиническими или эпидемиологическими
факторами риска (путешествия, род занятий, сопутствующих
заболеваний). Исследования должны быть рассмотрены для всех
пациентов с ВП во время вспышки легионеллеза.
Таблица 12. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЭМПИРИЧЕСКИЕ СХЕМЫ
ЛЕЧЕНИЯ ВП
У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Тяжесть
пневмонии
Место лечения
Предпочтительное
лечение
Альте
Внебольничная пневмония у взрослых
Нетяжелое
течение
Летальность < 3%
В домашних условиях
Амоксициллин
500 - 1000 мг x
3 раза/сутки орально
В домашних условиях
Амоксициллин/клавуланат
625 мг x 3 раза/сутки или 1,0
или 2,0 x 2 раза/сутки, ораль
или
Левофлоксацин <2> 500 мг x 1
орально
или
Моксифлоксацин 400 мг x 1 раз
или
Гемифлоксацин 320 мг x 1 раз/
Таблица 4 и 5
Нетяжелое
течение
у пациентов
с сопутствующими
заболеваниями
и/или прием
АМП за последние
три месяца
>= 2 дней
Таблица 4 и 5
Азит
500
орал
или
Клар
500
орал
или
Клар
1,0
орал
или
Джоз
2 ра
или
Спир
2 ра
или
Лево
500
орал
или
Мокс
400
орал
или
Геми
1 ра
Внебольничная пневмония у взрослых
Нетяжелое
течение
Таблица 4 и 5
Нетяжелое
течение
Таблица 4 и 5
В условиях
общетерапевтического,
терапевтического,
отделения
круглосуточного
стационара
Амоксициллин
500 мг x 3 раза/сутки
или
Амоксициллин/клавуланат
625 мг x 3 раза/сутки
или 1,0 x 2 раза/сутки,
или 2,0 x 2 раза/сутки,
орально
+/- макролид орально
В условиях
общетерапевтического,
терапевтического,
отделения
круглосуточного
стационара
Если оральный прием
не представляется
возможным, то
Ампициллин
1,0 - 2,0 x
4 раза/сутки в/в, в/м
или
Цефтриаксон 2,0 г
1 раз/сутки в/в, в/м
+/- макролид в/в
Азитр
500 м
ораль
или
Клари
500 м
ораль
или
Клари
1,0 м
ораль
или
Джоза
1,0 г
ораль
или
Спира
2 раз
или
Левоф
500 м
ораль
или
Мокси
400 м
ораль
или
Гемиф
320 м
ораль
Цефот
3 раз
+/- м
Внебольничная пневмония у взрослых
Тяжелое течение
Летальность 9%
Таблица 4 и 5
В условиях
общетерапевтического,
терапевтического,
пульмонологического
отделения
круглосуточного
стационара
Цефтриаксон 2,0 г
1 раз/сутки в/в
или
Амоксициллин/клавуланат
1,2 г x 3 раза/сутки
в/в плюс
Азитромицин
500 мг x 1 раз/сутки
в/в
Если есть обоснованные
подозрения
на легионеллезную
инфекцию, назначается
терапия в/в
азитромицином
500 мг/сутки или
левофлоксацином
1000 мг/ сутки или
моксифлоксацином
400 мг/ сутки
+/- римфапицин
Жизнеугрожающее
течение
Летальность
15 - 40%
Таблица 4 и 5
В условиях ОРИТ
круглосуточного
стационара
Нет факторов риска
для P. Aeruginosa:
Неантисинегнойные
цефалоспорины III
(цефотаксим,
цефтриаксон)
плюс
макролиды <1>
или
эртапенем плюс
макролид <1>
или
моксифлоксацин или
левофлоксацин
плюс
неантисинегнойные
цефалоспорины III
(цефотаксим,
цефтриаксон)
(1)
1,0
3 ра
или
Ампи
12,0
в/м,
плюс
Клар
500
в/в
(2)
Эрта
1,0
плюс
(3)
Лево
2 ра
или
Мокс
x 1
+/Цефо
1,0
3 ра
или
Цефт
2,0
в/в
Есть
для
Анти
цефа
(цеф
или
пипе
тазо
или
карб
0,5
3 плюс
Ципр
или
Макр
плюс
амин
(ген
тобр
Внебольничная пневмония у взрослых
амика
-------------------------------<1> Новые макролиды (азитромицин, кларитромицин)
предпочтительнее эритромицина.
<2> Левофлоксацин 750 мг x 1 раз/сутки 5 дней является
альтернативой.
<3> Имипенем, меропенем.
СПИСОК
МЕЖДУНАРОДНЫХ (НЕПАТЕНТОВАННЫХ) И ТОРГОВЫХ
(ПАТЕНТОВАННЫХ)
НАЗВАНИЙ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ,
ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВП
(ЖИРНЫМ ШРИФТОМ ВЫДЕЛЕНЫ ПРЕПАРАТЫ
ОСНОВНОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ)
Генерическое название
(международное непатентованное
название)
Азитромицин
Амоксициллин
Торговые (патентованные)
названия
СУМАМЕД
Хемомицин
ЗЕТАМАКС РЕТАРД
Флемоксин солютаб
Хиконцил
Внебольничная пневмония у взрослых
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
Ампициллин
Ампициллин/сульбактам
Гемифлоксацин
Джозамицин
Доксициклин
Имипенем/циластатин
Кларитромицин
Клиндамицин
Левофлоксацин
Линезолид
Меропенем
Метронидазол
Моксифлоксацин
Пиперациллин/тазобактам
Рифампицин
Спирамицин
Тикарциллин/клавуланат
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефуроксим
Ципрофлоксацин
АУГМЕНТИН
Амоксиклав
Флемоклав солютаб
ТРИФАМОКС ИБЛ
Пентрексил
УНАЗИН
ФАКТИВ
ВИЛЬПРАФЕН СОЛЮТАБ
ВИБРАМИЦИН
Юнидокс солютаб
ТИЕНАМ
КЛАЦИД
КЛАЦИД СР
Фромилид
Фромилид Уно
ДАЛАЦИН Ц
Климицин
ТАВАНИК
Флексид
ЗИВОКС
МЕРОНЕМ
ФЛАГИЛ
Метрогил
Трихопол
АВЕЛОКС
ТАЗОЦИН
РИФАДИН
Бенемицин
Римактан
РОВАМИЦИН
ТИМЕНТИН
МАКСИПИМ
СУЛЬПЕРАЗОН
КЛАФОРАН
Цефантрал
РОЦЕФИН
Лендацин
Лонгацеф
ЗИНАЦЕФ
Кетоцеф
ЦИПРОБАЙ
Ципринол
Внебольничная пневмония у взрослых
Цифран
Эритромицин
Эртапенем
Грюнамицин
Эригексал
Эрмицед
ИНВАНЗ
Российское респираторное общество
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Внебольничная пневмония у взрослых:
практические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике
пособие для врачей
Внебольничная пневмония у взрослых
Москва, 2010 г.
Внебольничная пневмония у взрослых
Коллектив авторов:
Чучалин А. Г.
Академик РАМН, профессор, директор НИИ пульмонологии
Федерального медико-биологического агентства России, главный терапевт Минздравсоцразвития РФ
Синопальников А. И.
Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ
Козлов Р. С.
Д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии
Тюрин И. Е.
Д.м.н. профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и
медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования, главный специалист по лучевой диагностике Минздравсоцразвития РФ
Рачина С. А.
К.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии Смоленской
государственной
медицинской
академии
Клинические рекомендации
Список использованных сокращений:
АМП антимикробный препарат
АБТ антибактериальный препарат
ВП
внебольничная пневмония
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КИ
клиническое исследование
ЛС
лекарственное средство
ЛФ
лекарственная форма
НПВС нестероидное противовоспалительное средство
ОИТ отделение интенсивной терапии
ПРП пенициллинорезистентный S.pneumoniae
ПЧП пенициллиночувствительный S.pneumoniae
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
Список сокращений микроорганизмов
B. cepacia - Burkholderia cepacia
Candida spp. - род Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila spp. - род Chlamydophila
Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae
Enterococcus spp. - род Enterococcus
H.
influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - род Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - род Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - pneumoniae
MSSA - метициллиночувствигпельный Staphylococcus aureus
MRS A - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma
Neisseria spp. - род Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes
Streptococcus
pyogenes
Внебольничная пневмония у взрослых
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым
заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин
смерти от инфекционных болезней. К настоящему времени накоплено достаточно данных для выработки национальных рекомендаций по ведению больных с ВП. Основная цель клинических рекомендаций - улучшение диагностики и качества лечения
больных с ВП в амбулаторной практике и стационаре.
Разработанные
рекомендации
адресованы,
прежде
всего,
врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров,
реаниматологам,
клиническим
фармакологам,
преподавателям
медицинских ВУЗов, а также могут представлять интерес для
врачей других специальностей. Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях.
В практических рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики и антибактериальной терапии ВП у
взрослых. В то же время за рамками рекомендаций оказались такие важные проблемы как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами
иммунитета (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др.),
восстановительное лечение и реабилитация больных, перенесших ВП и др., которые, по мнению авторов, должны быть предметом отдельного обсуждения.
Авторы рекомендаций сделали попытку критически оценить
обоснованность различных подходов к диагностике и лечению ВП
с позиций доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с
уровнем доказательности. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Вместе с тем возникли некоторые проблемы с определением уровней доказательности рекомендаций
Клинические рекомендации
но антибактериальной терапии. Очень сложно корректно применить деление на уровни доказательности в отношении выбора
антибиотиков. Это связано с тем, что большинство рандомизированных клинических исследований антибиотиков проводятся до
начала их широкого применения, когда уровень резистентности
к ним минимальный. Кроме того, следует учитывать региональные особенности резистентности. Поэтому не всегда возможно
распространять на Россию данные исследований, проведенных
в других странах. Авторам представляется, что рекомендации по
выбору антибиотиков должны основываться на мнении экспертов (категория доказательств D), но учитывать локальные данные об уровне антибиотикорезистентности.
Настоящие рекомендации является результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного
анализа всех опубликованных за последние 15 лет исследований в
этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая
многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с BI1 - рекомендации Британского торакального
общества (BTS, 2004, 2009 гг.), Европейского респираторного общества (ERS, 2005 г.), согласительные рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (IDSA/ATS, 2007 г.).
Первое издание согласительных национальных рекомендаций
но ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межрегиональной
ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной
химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, вышло в свет в 2003 г. Однако авторы
рекомендаций отчетливо осознавали, что в силу стремительно
меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных представлений об эпидемиологии респираторных инфекций, появление новых методов диагностики и др.), необходи-
175
—
Внебольничная пневмония у взрослых
мо регулярного пересматривать и обновлять этот документ.
Второе издание, опубликованное в 2006 г., включало более подробное описание российских данных но эпидемиологии ВП, новые данные о резистентности ключевых респираторных возбудителей (.Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в России,
расширенные и дополненные разделы по этиологии, диагностике и антибактериальной терапии ВП, а также новые главы, посвященные анализу реальной практики лечения ВП в РФ.
Представляемое третье издание рекомендаций помимо традиционного обновления разделов но эпидемиологии BII в РФ,
антибиотикорезистентности наиболее актуальных возбудителей
и практики ведения пациентов с ВП включает результаты исследований этиологии ВП в РФ у госпитализированных пациентов,
анализ первой крупной вспышки легионеллеза в РФ. В настоящем
издании существенно расширена и дополнена глава по ведению
пациентов с “неразрешающейся” пневмонией, появились новые
разделы, посвященные рентгенологической диагностике ВП.
-
176
Клинические рекомендации
Категории доказательства для обоснования применения в
клинических рекомендациях
Категория
доказательства
Источник
доказательства
А
Доказательства основаны
Рандомизированные
контролируе- на хорошо спланированных
рандомизированных исмые исследования
следованиях, проведенных
на достаточном количестве
пациентов, необходимом
для получения достоверных
результатов. Могут быть
обоснованно рекомендованы
для широкого применения.
В
Доказательства основаны на
Рандомизированные
контролируе- рандомизированных контролируемых исследованиях,
мые исследования
однако количество включенных пациентов недостаточно
для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную
популяцию.
С
D
Нерандомизированные клинические
исследования
Мнение экспертов
Определение
Доказательства основаны на
нерандомизированных клинических исследованиях или
исследованиях, проведенных
на ограниченном количестве
пациентов.
Доказательства основаны на
выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме.
177
—
Внебольничная пневмония у взрослых
178
Клинические рекомендации
I. Эпидемиология
Внебольничная пневмония относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский
институт
организации
и
информатизации
здравоохранения
Росздрава), в 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591493 случаев
заболевания, что составило 4,14%; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,44%. Наиболее высокая заболеваемость
пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и СевероЗападном федеральных округах (4,18% и 3,69%, соответственно),
наименьшая - в Центральном федеральном округе (3,07%).
Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 1415%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек.
У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности,
заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу
по призыву, в 2008 г. в среднем составила 29,6%.
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (> 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6%; в старших возрастных группах - 25-44%. В течение
года общее число взрослых больных (>18 лет) ВП в 5 европейских
странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек.
В США ежегодно диагностируется более 5 млн. случаев ВП, из
которых более 1,2 млн. нуждаются в госпитализации. Из числа
последних непосредственно от ВП умирают более 60 000 человек.
Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в нашей
стране среди лиц в возрасте >18 лет от пневмонии умерло 38970
человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.
179
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц
молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний.
Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной
сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь
легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой
системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания
> 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%.
Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у
мужчин трудоспособного возраста.
Факторы риска летального исхода при ВП, включающие данные анамнеза, физического и лабораторного исследований представлены в таблице 1. Одним из типичных для нашей страны
факторов риска летального исхода является также позднее обращение
пациентов
за
медицинской
помощью.
180
Клинические рекомендации
Таблица 1. Вероятность летального исхода больных ВП
в зависимости от данных анамнеза, физического обследования
и лабораторных показателей [J.P. Mctlay, M.J.Fine, 2003]
Исследуемый критерий
Отношение шансов
Демография
мужской пол
1,3 (1,2-1,4)
История настоящего заболевания
переохлаждение
0,4 (0,2-0,7)
изменение психического статуса
одышка
2,0 (1,7-2,3)
2,9 (1,9-3,8)
Сопутствующие заболевания
2,4 (2,2-2,5)
- хроническая сердечная недостаточность
- иммунодефицитные состояния
- сахарный диабет
1,6 (1,3-1,8)
1,2 (1,1-1,4)
- поражение коронарных сосудов
- онкологические заболевания
- неврологические заболевания
1,5 (1,3-1,6)
2,7 (2,5-2,9)
4,4 (3,8-4,9)
- заболевания почек
2,7 (2,5-2,9)
Физическое исследование
- тахипноэ (ЧДД 28 в мин)
- гипотермия (t тела 37°С)
2,5 (2,2-2,8)
2,6 (2,1-3,2)
- гипотензия (СД 100 мм Hg)
5,4 (5,0-5,9)
Лабораторные исследования
- азот мочевины крови (7,14 ммоль/л)
- лейкопения (4 109/л)
- лейкоцитоз (10 109/л)
2,7 (2,3-3,0)
5,1 (3,8-6,4)
4,1 (3,5-4,8)
- гипоксемия (Ра02 50 мм Hg)
- наличие инфильтрации на
2,2 (1,8-2,7)
3,1 (1,9-5,1)
рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле
181
—
Клинические рекомендации
II. Определение и классификация
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным
наличием внутриальвеолярной экссудации.
Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является
патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин устаревшим.
В Международной классификации болезней, травм и причин
смерти X пересмотра (МКБ-Х, 1992 г.) ВП четко обособлены от
других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит)
или химическими («бензиновая» пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое («эозинофильная пневмония») или
сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей
легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в
легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых
облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических
форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и
др.) и также исключены из рубрики «Пневмония».
Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно
отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая
обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по
этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу
классификации пневмонии, представленной в МКБ-Х (табл. 2).
Однако
недостаточная
информативность
и
значительная
182
Внебольничная пневмония у взрослых
продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля,
невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при
использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения
материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля»
и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема
антибактериальных препаратов до обращения за медицинской
помощью) являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов, что делает невозможным широкое
практическое использование этиологической классификации ВП.
Таблица 2. Классификация пневмонии в соответствии с
Международной классификацией болезней, травм и причин
смерти X пересмотра (1992 г.)
Рубрика
Нозологическая форма
J13
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15
J15.0
Бактериальная пневмония, не классифицированная в
рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia
J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1
Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2
Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3
Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4
Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5
Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6
J 15.7
Пневмония, вызванная другими аэробными
грамотрицательными бактериями
Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8
Другие бактериальные пневмонии
J 15.9
Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
других
spp. -
Клинические рекомендации
J16
Пневмония, вызванная возбудителями, не
классифицированными в других рубриках (исключены:
орнитоз - А70, пнсвмоцистная пневмония - В59)
J16.0
Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8
Пневмония, вызванная другими установленными
возбудителями
J17*
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках
J 17.0*
Пневмония при заболеваниях бактериальной природы,
классифицированных в других рубриках (пневмония при:
актиномикозе - А42.0, сибирской язве - А22.1, гонорее
- А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А022.2,
туляремии - А721.2, брюшном тифе - А031.), коклюше - А37.)
J17.1*
Пневмония при вирусных заболеваниях,
классифицированных в других рубриках (пневмония при:
цитомегаловирусной болезни - В25.0, кори - В05.2, краснухе
- В06.8, ветряной оспе - В01.2)
J17.2*
Пневмония при микозах
J17.3*
Пневмония при паразитозах
J17.8*
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках (пневмония при: орнитозе - А70, Ку-лихорадке А78, острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе А69.8)
Пневмония без уточнения возбудителя
J18
* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония»
В настоящее время наибольшее распространение получила
классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности
инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической
реактивности организма пациента (табл. 3). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.
184
—
Клинические рекомендации
Таблица 3. Классификация пневмонии
[R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; с изменениями]
Внебольничная
пневмония
Нозокомиальная
пневмония
Пневмония,
связанная с
оказанием
медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных
нарушений
иммунитета):
а. бактериальная;
б. вирусная;
в. грибковая;
г. микобактериальная;
д. паразитарная.
II. У пациентов с
выражен-ными нарушениями имму-нитета:
а. синдром
приобретенного
иммунодефицита (СПИД);
б. прочие заболевания/
патологические состояния.
III. Аспирационная
пневмония/абсцесс
легкого.
I. Собственно
нозокомиальная пневмония.
II. Вентилятороассоциированная
пневмония.
III. Нозокомиальная
пневмония у пациентов с выраженными
нарушениями иммунитета:
а. у реципиентов донорских органов;
б. у пациентов, получающих
цитостатическую терапию.
I. Пневмония у обитателей домов престарелых.
II.
Прочие
категории
пациентов:
а. антибактериальная
терапия в предшествующие 3 мес.;
б. госпитализация (по
любому поводу) в течение > 2 суток в предшествующие 90 дней;
в. пребывание в других
учреждениях длительного ухода;
г. хронический диализ в
течение > 30 суток;
д.обработка раневой
поверхности в домашних условиях;
е.
иммунодеф
ицитные
состояния/заболевания.
С практической точки зрения наиболее значимым является
подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные.
Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с
тяжестью течения заболевания, основным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
В последнее время в отдельную группу стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcareassociated pneumonia). К этой категории, например, относятся
185
Внебольничная пневмония у взрослых
пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других
учреждениях длительного ухода. По условиям возникновения их
можно рассматривать как внебольничные, однако они, как правило, отличаются от последних структурой возбудителей и профилем их антибиотикорезистентности.
Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во
внеболъничныхусловиях - то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное
в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/
отделениях длительного медицинского наблюдения > 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних
отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение
мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
III. Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных
путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая
фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического
иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или
их повышенная вирулентность.
Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
Клинические рекомендации
аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание
аэрозоля,
содержащего
микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального
клапана,
септический
тромбофлебит);
непосредственное распространение инфекции из соседних
пораженных органов (например, при абсцессе печени) или
в результате инфицирования при проникающих ранениях
грудной клетки.
Необходимо отметить, что основными являются первые два из
вышеперечисленных механизмов.
Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд
микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей
при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна.
Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных
иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и
снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов,
создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут
быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в
187
Клинические рекомендации
респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте
встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.)
и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно,
что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с
микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния
здоровья.
188
—
Клинические рекомендации
IV. Этиология
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из
многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в
нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную
реакцию. К числу таких возбудителей следует, прежде всего, отнести пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% случаев заболевания.
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые
атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila.
К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеробактерии.
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa
(у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой
этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действи-
189
—
Внебольничная пневмония у взрослых
тельности они нечасто вызывают непосредственное поражение
респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь
своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной
ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо
четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих
двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения
представляется не вполне удачным распространенный термин
«вирусно-бактериальная
пневмония»,
поскольку
собственно
бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего
интерстициального вирусного поражения легких.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми,
ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП
можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус
птичьего гриппа, метапневмовирус.
Для
некоторых
микроорганизмов
нехарактерно
развитие
бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее
всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
Streptococcus viridans
Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки
Enterococcus spp.
Neisseria spp.
Candida spp.
Клинические рекомендации
Таблица 4. Этиология ВП в зависимости
заболевания (в %) [L. Mandell и соавт., 2000]
Микроорганизмы
Амбулаторные
пациенты
от
тяжести
Госпитализированные пациенты
В терапевтическое В ОИТ
отделение
S. pneumoniae
5
17,3
21
Н. influenzae
2,3
6,6
-
-
2,9
7,4
24
13,7
-
S. aureus
М. pneumoniae
С. pneumoniae
10,1
-
L. pneumophila
-
1,3
5,8
Грамотрицательные
аэробные бактерии
-
4,1
8,8
48
Нет данных
35,6
Этиология не
установлена
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в
терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю М. pneumoniae и С. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного
значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории
больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий (табл. 4).
Ключевыми возбудителями ВП у пациентов молодого возраста
без сопутствующих заболеваний (военнослужащие) при нетяжелом течении заболевания в одном из российских исследований
являлись пневмококки, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания
(рис.
1).
191
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Рисунок 1. Этиология ВП у пациентов молодого возраста
[И.А.Гучев, А.Л.Раков, А.И.Синопальников, 2003]
24%
□ S.pneumoniae
1 1%
КЗ
С.pneumoniae
В
М.pneumoniae
□ С.pneumoniae + М. pneumoniae
□ S.pneumoniae + С. pneumoniae +
М.pneumoniae
В другом российском исследовании изучалась структура бактериальных возбудителей ВП у взрослых пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары с использованием
стандартных бактериологических методов и ПЦР (для выявления ДНК С. pneumoniae, М. pneumoniae и L. pneumophila). Материалом для исследования служили респираторные образцы
(мокрота, БАЛ), у пациентов с тяжелой ВП дополнительно исследовалась кровь, фатальной - аутопсийный материал.
Этиологический диагноз был установлен в 42,7% случаев, наиболее часто выя влялись M.pneumoniac, И.influenzae и S.pneumoniae,
на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходилось
Клинические рекомендации
77,9% случаев пневмонии установленной этиологии. Структура
возбудителей ВП с учетом степени тяжести представлена на рисунках
2,
3.
193
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Рисунок 2. Структура возбудителей нетяжелой ВП у взрослых
госпитализированных пациентов (%, п=109) [С.А. Рачина и
соавт, 2010]
7,2
Другие
K.pneumoniae Г
H.influenzae+S.aureus ■ 1,8
С.pneumoniae+H.influenzae+M pneumoniae Щ ) я
L.pneumophila
С pneumoniae
2.8
3
7
1
М. pneumoniae+H. influenzae
Клинические
S.pneumoniae+H. influenzae
S.pneumoniae
рекомендации
10.1
H. influenzae
20.2
M. pneumoniae
12,8
195
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Рисунок 3. Структура возбудителей тяжелой ВП у взрослых
госпитализированных пациентов (%, п=17) [С.А. Рачина и
соавт, 2010]
Entrrococcus spp *Кpneumoniae
5,9
Е. coli *К pneumoniae
5.9
E.coli
К pneumoniae
Н.
inftuenz
5.9
ae+S.
pneumoniae*K
pneumoniae
5.9
L pneumophila
S pneumoniae
41.2
M. pneumoniae
11,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Клинические рекомендации
Летальность при ВП в зависимости от возбудителя представлена в табл. 5. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП,
вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, К. pneumoniae.
В ходе пилотного российского исследования этиологии фатальных ВП (материалом для исследования служил аутопсийный
материал) было показано, что наиболее часто обнаруживаемыми
возбудителями
у
данной
категории
пациентов
являлись
К. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae (31,4%,
28,6%, 12,9 и 11,4% от всех выделенных штаммов, соответственно)
[Н.В. Иванчик и соавт., 2008 г.].
Таблица 5. Летальность при ВП [M.J. Fine с соавт., 1996, с
изменениями]
Возбудитель
Летальность, %
S. pneumoniae
12,3
Н. influenzae
7,4
М. pneumoniae
1,4
Legionella spp.
14,7
S. aureus
31,8
К. pneumoniae
35,7
С. pneumoniae
9,8
С практических позиций целесообразно выделять группы
больных ВП с учетом сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность,цереброваск
улярные заболевания, диффузные заболевания печени, почек с
нарушениями их функции, хронический алкоголизм и др.), предшествующей антибактериальной терапии (прием системных антибиотиков в течение > 2 последовательных дней за последние 3
мес) и тяжести течения заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре,
197
—
Внебольничная пневмония у взрослых
распространенности лекарственноустойчивых штаммов известных видов возбудителей, но и в прогнозе (табл. 6).
Таблица 6. Группы больных ВП и вероятные возбудители
заболевания
Характеристика
Место лечения
Вероятные
возбудители
пациентов
ВП
нетяжелого
течения у лиц без
сопутствующих
заболеваний,
не
принимавших
в
последние
3
мес.
АМП
Возможность
лечения в
амбулаторных
условиях
(с медицинских
позиций)
S.
pneumoniae
М.
pneumoniae
С. pneumoniae
ВП нетяжелого
течения у лиц с
сопутствующими
заболеваниями и/
или принимавшими
в последние
3 мес. АМП
Возможность
лечения в
амбулаторных
условиях
(с медицинских
позиций)
S.
pneumoniae
Н.
influenzae
С.
pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
ВП нетяжелого
течения
Лечение в условиях
стационара:
отделение общего
профиля
S.
pneumoniae
H.
influenzae
C.
pneumoniae
M.pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
ВП тяжелого
течения
Лечение в условиях
стационара:
отделение
интенсивной
терапии
S.
pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
Клинические рекомендации
199
—
Внебольничная пневмония у взрослых
V. Резистентность основных возбудителей к АМП
S. pneumoniae
Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них
обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков.
Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.
Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность
цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны, ванкомицин и линезолид.
Данные
мониторинга
резистентности
клинических
штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования
ПеГАС-Ш представлены в таблице 7. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей
стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умереннорезистентные штаммы.
Все пенициллинорезистентные пневмококки (ПРП) сохраняют
чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, резистентность к цефтриаксону составляет 2,8%.
Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%,
однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост
их устойчивости к клиндамицину, что может свидетельствовать
о смене в РФ преобладающего фенотипа резистентности в пользу
более широкого распространения механизма модификации мишени действия - метилирования рибосом (MLS-фенотип).
Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин,
Клинические рекомендации
Таблица 7. Динамика резистентности S. pneumoniae к
в РФ [по данным многоцентрового исследования ПеГАС I-III,
1999 - 2009 гг.]
Антибиотик
У/Р,%
Р,%
1999-2003 гг.
Пенициллин
(п=791)
7,8
1,9
У/Р,%
Р,%
У/Р,%
АМП
Р,%
2004-2005 гг.
2006-2009 гг.
(п=913)
6,9
1,2
9,1
(п=715)
2,1
Амоксициллин
0
0,1
0
0,3
0,4
0
Амоксициллин/
0
0
0
0,3
0,4
0
Цефтриаксон/
цефотаксим
1,4
0,4
0,9
1,1
0,4
0,6
Цефиксим
-
-
-
-
2,2
4,6
Цефтибутен
-
-
-
-
6,2
6,7
клавуланат
Эртапенем
-
-
-
-
0
0
Эритромицин
0,1
8,1
0,2
6,4
1,0
3,6
Азитромицин
0,5
7,6
0,2
6,2
0,9
6,4
Кларитромицин
0,5
7,5
0,3
6,1
1,6
5,7
Джозамицин
-
-
-
-
1,1
4,1
Мидекамицина
0,5
3,3
0,4
3,9
0,6
6,0
Спирамицин
1,0
1,0
0,9
3,6
1,0
5,3
Клиндамицин
0,1
2,8
0
3,6
0,2
4,3
Лсвофлоксацин
0
0
0
0,1
0
0
Моксифлоксацин
0,3
0
0,1
0
0
0
Гсмифлоксацин
-
-
-
-
0
0
I ^ипрофлоксацин
-
-
-
-
6,4
1,4
Тетрациклин
2,4
24,9
4,8
24,8
3,1
21,5
Ко-тримоксазол
26,3
5,4
29,1
11,8
22,4
16,6
Хлорамфеникол
0
7,7
0
5,9
0
7,1
Ванкомицин
0
0
0
0
0
0
ацетат
Примечание: У/Р - умеренно резистентные штаммы, Р - резистентные штаммы
201
Внебольничная пневмония у взрослых
—
202
Клинические рекомендации
гемифлоксацин), ванкомицин, эртапснсм.
Следует отметить сохраняющийся высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу несмотря на
существенное сокращение их использования при респираторных
инфекциях в амбулаторной практике.
Н. influenzae
Основной механизм резистентности Н. influenzae связан с
продукцией
(3-лактамаз,
гидролизующих
аминопенициллины.
Однако, как показывает исследование ПеГАС-П, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов Н.
influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составлял 5,4%. Не было выявлено
штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон), карбапенемам, фторхинолонам (табл. 8). Резистентность к тетрациклину составила 5,0%.
Наиболее высокий уровень устойчивости Н. influenzae отмечался
к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).
Таблица 8. Резистентность Н. influenzae к АМП в РФ
[по данным многоцентрового исследования ПеГАС
2005 гг., п=258]
Антибиотик
У/Р,%
Р,%
Ампициллин
4,6
0,8
Амоксициллин/клавуланат
0
0
Цефотаксим
0
0
Имипенем
0
0
Ципрофлоксацин
0
0
Левофлоксацин
0
0
Моксифлоксацин
0
0
Тетрациклин
2,7
2,3
Ко-тримоксазол
17,4
12,4
Хлорамфеникол
4,3
0,4
Примечание: У/P- умереннорсзистснтныс, Р-резистентные
II,
2004-
Внебольничная пневмония у взрослых
—
204
Клинические рекомендации
VI. Клинические и рентгенологические симптомы и
признаки
Клиническая диагностика
В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы
ВП могут быть сформулированы следующим образом:
• В большинстве случаев, основываясь на анализе клинической
картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП
на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную»
(микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.
• Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в
грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше
65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у
50-70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в
животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.
• Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии
• (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают
худший прогноз заболевания.
• Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в
предсказании этиологии заболевания.
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у
больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку,
отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость,
утомляемость,
сильное
потоотделение
по
ночам.
Внебольничная пневмония у взрослых
Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации,
возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими
объективными признаками ВП являются укорочение (тупость)
перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально
выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и
голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные
признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать
вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рис. 4.
Рисунок 4. Вероятность диагностики ВП по данным
клинического обследования [J.P.Metlay, M.J.Fine, 2003]
Кашель, лихорадка, тахикардия,
хрипы
Только кашель
Притупление
перкуторного звука
Хрипы
Лихорадка
Тахикардия
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Вероятность(%)
Рентгенодиагностика
Рентгенологическое исследование больных с известной или
предполагаемой пневмонией направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких и возможных его осложнений, а также оценку их динамики под влиянием выбранного
лечения. Большое значение имеет дифференциальная диагности-
Клинические рекомендации
ка выявленных в легких изменений с другими патологическими
процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации
воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в
правой боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется круинокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в
этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и, тем более,
первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмоний.
Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериального лечения. Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений
или существенном изменении клинической картины заболевания
Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования
и правильности ее выполнения. Наиболее информативной методикой является компьютерная томография (КТ). Показаниями к
ее применению являются:
1.
У пациента с очевидной клинической симптоматикой
пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка).
2.
При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения.
3. а)
Рецидивирующая
пневмония,
при
которой
инфиль-
207
Внебольничная пневмония у взрослых
тративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и
в предшествующем эпизоде заболевания, или б) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. В обоих
случаях причиной повторного возникновения или длительного
сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз
крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным
новообразованием или другое заболевание легкого.
Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной
ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения
легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка
без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения
в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой
жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной.
Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании являются: плевропневмония, бронхопневмония,
интерстициальная
пневмония.
Рентгенологическая
картина внебольничной пневмонии не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения
или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии.
Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми
при рентгеновском исследовании, являются экссудативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное
значение имеет полииозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для
выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ
-208
Клинические рекомендации
или рентгенографии в динамике.
Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 недель.
Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы и
не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Контрольное рентгенологическое исследование при благоприятном клиническом течении заболевания целесообразно проводить не ранее чем через две недели от начала лечения. Целью
рентгенографии в этих случаях является выявление центрального
рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.
VII. Лабораторная диагностика и дополнительные
методы исследования
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более
10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже Зх109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л
являются неблагоприятными прогностическими признаками.
Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени,
почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение,
а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их применения.
У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной
распространенной
пневмонической
инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне
ХОБЛ, и при сатурации крови кислородом <90% необходимо
определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижени-
209
—
Внебольничная пневмония у взрослых
ем уровня р02 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком,
указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей
стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет
относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования
артериальной крови.
Результативностг> микробиологической диагностики во многом
зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является
мокрота, получаемая при откашливании. Правила получения,
хранения и транспортировки свободно отделяемой мокроты
представлены в Приложении 1.
Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток
(при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100),
культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в
этом случае изучаемый материал, скорее всего, значительно контаминирован содержимым ротовой полости.
Выявление в мазке большого количества грамположительных
или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S.
pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл
- Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.
Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального
исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
Пациентам с тяжелой BII следует до начала антибактериальной
терапии получить кровь для культурального исследования (иро-
Клинические рекомендации
изводится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Общие правила получения крови для бактериологического исследования представлены в Приложении 1.
Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки
антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae,
С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия
сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не
клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме
того, многие коммерческие тест-системы, доступные для диагностики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспроизводимостью результатов.
Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче
антигенов
L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче. По данным
эпидемиологических исследований на долю
L. pneumophila серогруппы I приходится 80-95% случаев внебольничного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до
90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. Ввиду отсутствия крупномасштабных исследований
распространенности L. pneumophila как возбудителя ВП в РФ, целесообразность рутинного использования данного экспресс-теста
у госпитализированных больных ВП остается неясной. Показанием для его выполнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ
211
Внебольничная пневмония у взрослых
(2>-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора.
Следует иметь ввиду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов.
Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую
чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность
(>90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты, у пациентов, уже иолучающих системную АБТ, поскольку
предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.
Легионеллезный и пневомкокковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного
эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только
при наличии клинических проявлений заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей
ВП, как C.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila. Однако место
ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определено, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической
диагностике ВП на исход лечения ограничены.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование
плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с
лейкоцитарной формулой, определение pH, активности АДГ, содержания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и другими методами с целью выявления микобактерий, посев на аэробы,
анаэробы и микобактерии.
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскоиия с количественной оценкой микробной обсеменснности полученного мате-
Клинические рекомендации
риала («защищенная» браш-биоисия, бронхоальвеолярный лаваж)
или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная
аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только
при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной
карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.
В последние годы у госпитализированных пациентов с целью
дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних
дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее
внимание привлекает исследование сывороточного уровня
С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией.
Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует
с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором
развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос
о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практике при ВП окончательно не решен.
VIII. Критерии диагноза
Диагноз ВП является определенным (;категория доказательств
А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной
очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух
клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые
хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного
звука); г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>
10%). В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-
213
—
Внебольничная пневмония у взрослых
рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных
заболеваний/патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВГ1
неточным/неопределенным (;категория доказательств А). При этом
диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость
перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии
и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств А).
Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и
рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь
к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после
определения возбудителя заболевания.
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств В и С) - см. таблицу 9.
Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и
С). Так, для пневмококковой BI1 характерны острое начало, высокая
лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные
боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Клинические рекомендации
Таблица 9. Эпидемиология
известной этиологии
и
факторы
риска
развития
Условия возникновения
Вероятные возбудители
Алкоголизм
S. pneumoniae, анаэробы,
аэробные грам (-) бактерии
(чаще - К. pneumoniae)
ХОБЛ/куренис
S. pneumoniae, Н. influenzae,
М. catarrhalis, Legionella spp.
S. pneumoniae, S. aureus
Декомпенсированный сахарный диабет
Пребывание в домах престарелых
Несанированная полость рта
Эпидемия гриппа
ВП
S.
pneumoniae,
представители
семейства
Enterobacteriaceae,
H.influenzae,
S. aureus, C. pneumoniae,
анаэробы
Анаэробы
S. pneumoniae, S. aureus, S.
pyogenes,
H. influenzae
Предполагаемая массивная аспирация
Анаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов,
муковисцидоза
Внутривенные наркоманы
P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Локальная бронхиальная обструкция
(например, бронхогенная карцинома)
Анаэробы
Контакт с кондиционерами,
увлажнителями воздуха, системами
охлаждения воды
L. pneumophila
Вспышка заболевания в закрытом
организованном коллективе (например,
школьники, военнослужащие)
S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae
S. aureus, анаэробы
Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь
между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологически-
215
—
Внебольничная пневмония у взрослых
ми
проявлениями,
особенности
клинико-рентгенологического
течения ВП не могут считаться адекватными предикторами
этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом
конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как
возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств Б). В этой связи разделение ВП на «типичную» (вызываемую, прежде всего S.pneumoniae,) и «атипичную»
(обусловленную M.pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.
Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия
окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в
стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако,
ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования, этиологию ВП не удается установить в 2560% случаев (категории доказательств В и С).
Следует помнить, что никакие диагностические исследования
не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (категория доказательств В).
IX. Характеристика основных классов АМП
Природная активность
представлена в таблице 10.
АМП
в
отношении
возбудителей
ВП
(2-Лактамные антибиотики
(З-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в
первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним
—
216
Клинические рекомендации
опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на
рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, (2-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых
нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.
Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами
(2-лактамаз
амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам.
Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении
S.pneumoniae, действует на штаммы Н.influenzae, не продуцирующие (2-лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значительно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции
со стороны желудочно-кишечного тракта.
11реимуществом
ингибиторозащищенных
аминопенициллиновявляетсяактивностьвотношении(2-лактамазопродуцирующих
штаммов Н.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицагельных энтеробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных
штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам (2-лактамазы.
Амоксициллин
и
амоксициллин/клавуланат
при
дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют
активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистрирована новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в
одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования - по 2 табл.
2 раза в сут.), с модифицированным (немедленным/постепенным)
высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в
отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки
и характеризуется лучшей переносимостью.
217
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных
пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения - цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, Н.influenzae,
М.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий.
Важным
фармакокинетическим
преимуществом
цефтриаксона
является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки.
Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую
очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.
Амоксициллин/клавуланат
и
амоксициллин/сульбактам
могут
использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.
Основным недостатком всех [2-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (М.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila).
Макролиды
Достоинствоммакролидовнарядусихдействиемна&^тш^ятш^
является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и
легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной
аллергии с (З-лактамными антибиотиками.
Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП,
вызванной
«атипичными»
микроорганизмами
(микоплазмы,
хламидии),
легионеллезной
пневмонии
(эритромицин,
кларитромицин,
азитромицин).
Эритромицин,
кларитромицин,
спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и
Клинические рекомендации
иероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным
их применение в рамках ступенчатой терапии ВП.
В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитромицина,
представляющая
собой
микрокристаллическую
субстанцию
в
виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в
воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное
высвобождение действующего вещества в желудке и 12-перстной
кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0
г, обеспечивающий 100-процентную комплаетность, позволяет
создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в
плазме и характеризуется сравнимой эффективность со стандартными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ
однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП
не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромицином и левофлоксацином.
Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с (3-лактамами по
сравнению с монотерапией (3-лактамами у госпитализированных
больных BII сопровождается сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение.
Имеются сообщения о неэффективности макролидов при
устойчивости к ним S.pneumoniae in vitro, которые в большинстве
случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении Н.influenzae.
Фторхинолоны
Среди препаратов данной группы наибольшее значение при
ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, - которые действуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая
219
—
Внебольничная пневмония у взрослых
ПРП, (3-лактамазопродуцирующие штаммы Н.influenzae, причём
их активность в отношении миконлазм, хламидий и S.aureus существенно выше но сравнению с фторхинолонами предыдущего
поколения (циирофлоксацин,офлоксацин и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными
фармакокинетическими
параметрами
(длительный
период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном
секрете и легочной ткани).
Наличие иероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина
и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой
терапии ВП у госпитализированных пациентов.
В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксифлоксацин
продемонстрировали,
сопоставимую
или
превосходящую
клиническую эффективность но сравнению с макролидами,
(3-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализированных больных ВП.
Фторхинолоны
II
поколения
(ципрофлоксацин,
офлоксацин
и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae
и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в
монотераиии при ВП применять нецелесообразно.
Тетрациклины
Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей
активностью
в
отношении
«атипичных»
микроорганизмов
(M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H.influenzzc в РФ. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступность препарата.
Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных
штаммов S.pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в
—
220
Клинические рекомендации
качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.
Препараты других групп
Единственным доступным в настоящее время в клинической
практике
оксазолидиноном,
продемонстрировавшим
эффективность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококковой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом
препарата является высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП,
метициллинорезистентные
S.aureus.
Преимуществом
является
также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат у госпитализированных пациентов для ступенчатой терапии.
Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП
препаратом является эртапенем. По активности в отношении
большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако
не обладает клинически значимой активностью в отношении
P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП. Клиническая и микробиологическая эффективность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов
с ВП. Достоинством препарата является возможность его однократного применения в сутки.
Линезолид и эртапенем не активны в отношении «атипичных» возбудителей (М.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.).
221
Внебольничная пневмония у взрослых
Таблица
10.
основных возбудителей ВП
Антибиотик
Бензилпенициллин1
Клинические рекомендации
Природная
in
vitro
активность
Н. influenzae
М. pneumoniae
С. pneumoniae
Legionella spp.
0
+
0
0
S. pneumoniae
(ПЧП)
S. pneumoniae
(ПРП)
+++
АМП
в
отношении
S. aureus
(MRSA)
Klebsiella
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
0
0
0
0
S. aureus
(MSSA)
Ампициллин
++
+
++
0
0
0
0
0
0
Амоксициллин
+++
+++
++
0
0
0
0
0
0
Амоксициллин/
клавуланат,
амоксициллин/
сульбактам
Цефазолин
+++
+++
+++
0
0
+++
0
++
0
+
++
+++
0
0
0
0
0
0
0
0
0
++
+++
0
0
+++
++
++
0
+
++
+
++
+++
0
0
0
0
0
0
+++
+++
++
++
+++
+++
+++
0
0
0
0
0
+++
+++
0
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
+
++
++
++
+++
0
0
0
+++
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
++
++
++
+++
+
0
0
++
+
++
+++
+++
+++
+++
+
+
++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
+++
+++
0
+
+++
+++
+++
+++
0
+++
++
+
+
0
0
0
0
+
0
0
++
+
++
++
++
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++
0
++
+
++
++
++
+++
+++
0
0
Цефуроксим
Цефотаксим,
цефтриаксон
Цефтазидим
Цефеиим
Имипенем,
меропенем2
Эртапенем
Макролиды
Доксициклин
Клиндамицин,
линкомицин4
Ко-тримоксазол
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Гемифлоксацин5
Ванкомицин
Линезолид
0/+
3
++
+++
+++
++
+++
+++
+++
+++
++
0
0
Внебольничная пневмония у взрослых
Примечание к таблице 10:
ПЧП
иенициллиночувствительные штаммы S.pneumoniae
ПРП
пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae
MSSA
метициллиночувствительные штаммы S.aureus
MRSA
+++
метициллинорезистентные штаммы S.aureus
высокая активность, подтверждённая клинически
ми данными; АМП может быть препаратом выбора
++
хорошая активность, подтверждённая клинически
ми данными; АМП может быть препаратом альтер
нативы
+
низкая активность АМП
0
отсутствие клинически значимой активности
(в некоторых случаях при активности in vitro)
Пустой квадрат недостаточно информации об активности
АМП
1
распространённость нечувствительных к бензилненициллину пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них - 2,1% - штаммы
с высоким уровнем резистентности - МПК > 2 мг/л)
2
имипенем несколько более активен в отношении грамположительных кокков
3
клинически значимой активностью в отношении Н.influenzae
обладают азитромицин и кларитромицин
4
линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в
отношении большинства возбудителей
—
48
Клинические рекомендации
X. Этиотропная терапия ВП
В данном разделе представлен выбор АМП для этиотропной
терапии основных возбудителей ВП с учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер вторичной
резистентности возбудителей.
S. pneumoniae
Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются (2-лактамы - бензилпенициллин, аминопенициллины
(амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том
числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.)
и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами альтернативы
при аллергии на (3-лактамы. Высокой эффективностью (в том числе при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически
значимой активности в отношении S.pneumoniae.
Н. influenzae
Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной Н. influenzae,
являются аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин
парентерально),
амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, продуцирующих (3-лактамазы), цефалоспорины II-III поколения,
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин, гемифлоксацин).
М. pneumoniae, С. pneumoniae
Наибольшей природной активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны, которые и являются
49
—
Внебольничная пневмония у взрослых
препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной
этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости
вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют существенного клинического значения.
Legionella spp.
Препаратами выбора для лечения легионеллезной ВП являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
Высокую эффективность в клинических исследованиях также
продемонстировали фторхинолоны (левофлоксацин). В качестве
альтернативного препарата может применяться доксициклин.
Преимущества комбинированной терапии при подтвержденной легионеллезной ВП, в частности целесообразность добавления к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний
день столь очевидными.
S. aureus
Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных MSSA является оксациллин, альтернативой могут быть
амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам,
цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA
рекомендуется использование ванкомицина или линезолида,
причём последнему следует отдавать предпочтение вследствие его
более привлекательной легочной фармакокинетики.
Enterobacteriaceae
Высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.
—
SO
Клинические рекомендации
XI. Выбор места лечения
Выбор места лечения - ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебнодиагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение.
В соответствии с современными принципами ведения взрослых
пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому.
В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известно ряд клиниколабораторных шкал, которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения.
Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT
(Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании
которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI - pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места
лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибактериальной терапии (Приложение2). Однако для определения PSI
необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических
учреждениях и многих стационарах РФ.
Более простыми и доступными для рутинного использования являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их
основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров, соответственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания,
уровня систолического и диастолического АД, азота мочевины
(последний параметр отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из
вероятности летального исхода пациенты делятся на 3 группы,
для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место
51
Внебольничная пневмония у взрослых
лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ).
Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное - 4 или 5 баллов. Подробное описание шкал CURB-65
и CRB-65 представлено в Приложении 2.
С практической точки зрения наибольший интерес вызывает
шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных
условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови.
Как показывают исследования, предсказательный потенциал
шкал CURB-65/CRB-65 в отношении пациентов низкого риска
неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же
время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют проспективные контролируемые
исследования, подтверждающие сокращение частоты необоснованных госпитализаций при использовании шкал CURB-65 и
CRB-65 в рутинной клинической практике.
Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австралийской рабочей группой но ВП, основана на оценке тяжести
ВП, в частности, выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP
предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных,
физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. Ее описание представлено в Приложении 2. Модифицированный вариант шкалы SMRT-CO может использоваться в
амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так
как не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, Ра02 и pH артериальной крови. Исследование P.G.P.Charles
и соавт., 2008 продемонстрировало более высокую чувствительность SMART-СОР в выявлении пациентов с тяжелой ВП по
сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65.
—
52
Клинические рекомендации
В исследовании В.А. Руднова и соавт, 2007, включавшем анализ наблюдений за 300 случаями ВП в ОИТ, была показана сопоставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и
SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым
течением заболевания ВП.
Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП,
безусловно полезно, так как позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций среди пациентов с низким риском
неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц,
нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использование сопряжено с рядом трудностей: во-первых, они оценивают
тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период
времени, при этом не учитывается вариабельность клинической
картины ВП и возможность очень быстрого прогрессирования
заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие
факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, которые нередко являются основной причиной госпитализации пациентов, а также немедицинские показания к
госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал может быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом
конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом
индивидуально.
Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана
при наличии как минимум одного из следующих признаков:
1. Данные физического обследования: частота дыхания > 30/
мин; диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений > 125/мин; температура < 35,5°С или > 39,9°С;
нарушение сознания.
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество
лейкоцитов периферической крови < 4,0х109/л или > 20,0х109/л;
SaO, < 92% (по данным иульсоксиметрии), Ра02 < 60 мм рт.ст.
53
Внебольничная пневмония у взрослых
и/или РаСО, > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины
> 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной
доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот;
быстрое
прогрессирование
очагово-инфильтративных
изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90
г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит
и др.); сепсис или нолиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулонатией.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП
может быть рассмотрен в следующих случаях:
1. Возраст старше 60 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ,
бронхо-эктазы,
злокачественные
новообразования,
сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные
заболевания).
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
4. Беременность.
5. Желание пациента и/или членов его семьи.
В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахинноэ >30/мин; систолическое артериальное
давление < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких, септический шок или
необходимость введения вазонрессоров > 4 ч; острая почечная
недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
Клинические рекомендации
XII. Рекомендации по лечению амбулаторных
пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и
необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.
Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако
рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки
тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о
госпитализации.
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).
Выбор стартовой антибактериальной терапии
Характеристика активности различных классов АМП, применяющихся для лечения ВП в отношении ключевых возбудителей
представлена в таблице 10.
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных
больных представлены в таблице 11. Среди пациентов, которые
могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2
группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. Режим дозирования
антибактериальных препаратов представлен в таблице 20.
В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные
55
—
Внебольничная пневмония у взрослых
АМП > 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект
может быть получен при применении пероральных препаратов
(;категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (;категория доказательств D) или
макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий
в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов
(категория доказательств А).
Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (М.pneumoniae,
C.pneumoniae).
Вопросу сравнительной эффективности различных антибактериальных препаратов при ВП посвящен метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований, включавший 4314 амбулаторных пациентов в возрасте >18 лет [N.Maimon и соавт., 2008].
В метаанализе сравнивались результаты лечения нероральными
препаратами из разных классов, в том числе обладающими (макролиды, фторхинолоны) и не обладающими активностью в отношении “атипичных” возбудителей (цефалоспорины, аминоненициллины). Исследование не выявило статистически значимых
преимуществ макролидов и фторхинолонов перед (3-лактамами, а
также существенных различий по исходам лечения между отдельными классами препаратов, в частности макролидами и фторхинолонами.
—
56
Клинические рекомендации
Таблица
11.
Антибактериальная
пневмонии у амбулаторных пациентов
Группа
Нетяжелая
у
пациентов
сопутствующих
заболеваний,
принимавших
последние
3
АМП >2 дней
Нетяжелая ВП
у пациентов с
сопутствующими
заболеваниями и/или
принимавшими за
последние 3 мес
АМП >2 дней
Наиболее частые
возбудители
терапия
внебольничной
Препараты выбора
ВП S.
pneumoniae Амоксициллин внутрь
без М.
pneumoniae или
С.
pneumoniae макролид внутрь1
не Н. influenzae
за
мес
S.
pneumoniae Амоксициллин/
Н.
influenzae клавуланат,
С.
pneumoniae амоксициллин/сульбактам
S. aureus
внутрь ± макролид внутрь
Enterobacteriaceae
или
Респираторный
фторхинолон
(левофлоксацин,
моксифлоксацин,
гемифлоксацин) внутрь
Примечание:1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении
на «атипичную» этиологию ВП {С. pneumoniae, М. pneumoniae). Следует
отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной
частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими
заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная
недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз
печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или
принимавшими за последние 3 мес АМП >2 дней, что способно
оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный
исход
заболевания.
57
Внебольничная пневмония у взрослых
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект
также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми
механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации (2-лактама и макролида в
связи с возможной “атипичной” этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы
лечения. Альтернативой комбинированной терапии (3-лактамами
и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Распространенную в некоторых регионах практику широкого
использования аминогликозидов (гентамицинидр.), цефазолина
и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать
ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых
возбудителей ВП.
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных
условиях
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях
(например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме
пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). У молодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться
цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно.
У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином (категория доказательств D).
-58
Клинические рекомендации
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр).
Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий
день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение
симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая
лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует,
то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и
повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии
приведены в таблице 12.
Таблица 12. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях
Препараты
лечения
на
I
этапе Препараты на II этапе
лечения
Комментарии
Амоксициллин
Макролид
Возможны
«атипичные»
микроорганизмы
(С. pneumoniae,
М. pneumoniae)
Амоксициллин/
клавуланат
Амоксициллин/
сульбактам
Респираторный
фторхинолон
Макролид
Возможны
«атипичные»
микроорганизмы
(С. pneumoniae,
М. pneumoniae)
Макролиды
Амоксициллин
Амоксициллин/
Возможная причина
неэффективности
клавуланат
макролидов Амоксициллин/
резистентные
сульбактам
пневмококки или
Респираторные
Грам(-) бактерии
фторхинолоны
Примечание-. Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение
к (2-лактамам
59
—
Внебольничная пневмония у взрослых
—
60
Клинические рекомендации
В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный
антибиотик (категория доказательств С).
Продолжительность антибактериальной терапии
До настоящего времени оптимальная длительность лечения
пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым
критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая
нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:
•
Температура < 37,8°С;
•
Частота сердечных сокращений < 100/мин;
•
Частота дыхания < 24мин;
Систолическое АД > 90 мм рт. ст;
• Сатурация 02 >90% или РаО, > 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом.
При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней (категория доказательств С). Выполненные в последние
годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов антибактериальной терапии. В частности, в метаанализе J.Z. Li и соавт., 2007,
сравнивалась эффективность короткого (<7 дней) и стандартного
(>7 дней) курсов терапии антибиотиками у взрослых с нетяжелой
ВП в рандомизированных клинических исследованиях (в группе короткого курса были препараты разных классов - (3-лактамы,
фторхинолоны, макролиды). По таким параметрам, как частота
клинических неудач, летальность и микробиологическая эффективность группы достоверно не различались. Сходные результаты были получены и в другом метаанализе G. Dimopoulus и соавт.,
•
61
—
Клинические рекомендации
2008, включавшем амбулаторных и госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП. Короткие курсы терапии (3-7 дней) не
различались по клинической эффективности и безопасности со
стандартными (7-10 дней).
В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с
неосложненной ВП. Короткие кусы могут быть недостаточно
эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими
сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом
ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S.aureus, P.aeruginosa.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
•
Температура <37,5°С;
Отсутствие интоксикации;
Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания
менее 20 в минуту);
• Отсутствие гнойной мокроты;
• Количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%,
юных форм <6%;
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их
разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D).
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной
•
•
62
Клинические рекомендации
клетки не может служить критерием для определения длительности
антибактериальной терапии (категория доказательств D).
Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике BII необходимо
провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).
Таблица 13. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии
или замены АМП
Клинические признаки
Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в
пределах
37,0-37,5°С)
При отсутствии других признаков
бактериальной инфекции может быть
проявлением неинфекционного воспаления,
постинфекционной астении (вегетативной
дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных
изменений на рентгенограмме (инфильтрация,
усиление легочного
рисунка)
Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев
после перенесенной ВП
Сухой кашель
Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев
после перенесенной ВП, особенно у курящих,
пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов
при аускультации
Сухие хрипы могут наблюдаться в течение
3-4 недель и более после перенесенной ВП и
отражают
естественное
течение
заболевания
(локальный пневмосклероз на месте фокуса
воспаления)
Увеличение СОЭ
Неспецифический показатель, не является
признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость,
потливость
Проявления постинфекционной астении
63
—
Внебольничная пневмония у взрослых
—
64
Клинические рекомендации
XIII. Рекомендации по лечению
госпитализированных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и
месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОИТ). К
ним относятся (категории доказательств В и С):
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
• микробиологическая диагностика:
- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму
- бактериологическое исследование мокроты для выделения
возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
- бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать два образца венозной крови из разных вен).
В качестве дополнительных методов исследования у пациентов
с нетяжелой ВП можно рекомендовать пульсоксиметрию (Sa02
<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, PCOJ для уточнения потребности в проведении
ИВА (категория доказательств А). В качестве дополнительного
метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты
на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
При наличии плеврального выпота производят плевральную
пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микро-
65
—
Внебольничная пневмония у взрослых
биологическое исследование плевральной жидкости (категории
доказательств С и D).
Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения
пациента в ОИТ
При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОИТ).
Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся
плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 14). Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А).
Таблица 14. Критерии тяжелого течения ВП1
Клинико-инструментальные
Лабораторные
• Острая дыхательная недостаточ-
• Лейкопения (< 4 х 109/л)
ность:
- Частота дыхания > 30 в мин
- Sa02 <90%
• Гипотензия
- систолическое АД < 90 мм рт. ст.
• Гипоксемия:
- РО, < 60 мм рт. ст.
• Гемоглобин < 100 г/л
• Гематокрит <30%
• Острая почечная
- диастолическое АД < 60 мм рт. ст.
• Двух- или многодолевое поражение
недостаточность (креатинин
крови > 176,7 мкмоль/л, азот
легких
• Нарушение сознания
• Внелегочный очаг инфекции (ме-
мочевины > 7,0 ммоль/л)
нингит, перикардит и др.)
• Анурия
ПримечаниеПри наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается
как тяжелая
—
66
Клинические рекомендации
67
—
Внебольничная пневмония у взрослых
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки
тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (категория доказательств D), которую следует проводить в ОРИТ
В качестве перспективного метода выявления группы пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и/
или введении вазопрессоров может рассматриваться прогностическая шкала SMART-СОР (Приложение 2).
Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с
парентеральных антибиотиков. Через 2- 4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других
симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на
пероральное применение антибиотика до завершения полного
курса терапии (категория доказательств В). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу
назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств В).
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в таблице 15. Режимы дозирования антибиотиков представлены в таблице 20.
У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть
рекомендовано
парентеральное
применение
бензилпенициллина,
ампициллина,
ингибиторозащищенных
аминопенициллинов
(амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам),
цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или
эртапенема. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии
антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пре-
—
68
Клинические рекомендации
бывания больного в стационаре (категории доказательств В и С).
Это обстоятельство делает оправданным применение (3-лактама в
комбинации с макролидом.
Альтернативой комбинированной терапии ((3-лактам ± макролид) может быть монотерания респираторным фторхинолоном
(моксифлоксацин, левофлоксацин).
Таблица
15.
Антибактериальная
терапия
пневмонии у госпитализированных пациентов
внебольничной
Группа
Наиболее
частые
возбудители
Рекомендованные режимы терапии
Пневмония
S. pneumoniae
Бензилпенициллин в/в, в,м ±
нетяжелого
течения1
Н. influenzae
С. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
макролид внутрь2
Ампициллин в/в, в/м ± макролид
внутрь2
Пневмония
S. pneumoniae
Амоксициллин/клавуланат в/в +
тяжелого
течения3
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
макролид в/в
Цефотаксим в/в+ макролид в/в
Цефтриаксон в/в+ макролид в/в
Эртапенем в/в + макролид в/в
или
Респираторный фгорхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
+ цефотаксим, цефтриаксон в/в
Амоксициллин/клавуланат в/в ±
макролид внутрь2
Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ±
макролид2
I {ефотаксим в/в, в/м ± макролид
внутрь2
Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид
внутрь2
Эртапенем в/в, в/м ± макролид
внутрь2
или
Респираторный фгорхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
69
—
Клинические рекомендации
Примечание'} Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.
2
Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при В11 макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и
минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин,
спирамицин).
3 При наличии факторов риска P. aeruginosa - инфекции (бронхоэктазы,
прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого
спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение)
препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/
сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипснем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные
препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефопсразон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы
(меропенем, имипенем).
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным {категория доказательств В); отсрочка в их назначении
на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные
пенициллины
(амоксициллин/клавуланат)
или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем)
в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин).
Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных»)
тяжелой ВП.
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S.pneumoniae.
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует
отдавать респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные
контролируемых КИ о сравнимой со стандартным режимом те-
70
—
Клинические рекомендации
рапии (комбинация (3-лактамного антибиотика и макролида) эффективности
монотерапии
респираторными
фторхинолонами
при тяжелой ВП. Однако, подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела,
интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента
сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику
антибактериальной терапии. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в таблице 16. При неэффективности терапии
(3-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория доказательств С).
При неэффективности антибактериальной терапии на втором
этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см.
разделы XI-XII).
Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования:
• Общий анализ крови: при поступлении, на 2-3 день и после
окончания антибактериальной терапии;
• Биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, креатинин, мочевина,
глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 неделю при
наличии изменений в первом исследовании или клиническом
ухудшении;
71
Внебольничная пневмония у взрослых
Таблица 16. Выбор антибактериального препарата
при неэффективности стартового режима терапии у
госпитализированных пациентов
Препараты на I этапе
лечения
Препараты на II этапе
лечения
Комментарии
Ампициллин
Заменить на или добавить макролид
При ухудшении состояния заменить на
цефалоспорины III
поколения, ингибиторозащищенные
аминопенициллины+ макролид
Возможны «атипичные»
микроорганизмы
(С. pneumoniae, М.
pneumoniae, Legionella spp.),
Грам (-) энтеробактерии и
S. aureus
Ингибиторозащищенные
аминопенициллины
Добавить макролид
Возможны «атипичные»
микроорганизмы
(С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
Цефалоспорины III
поколения
Добавить макролид
Возможны «атипичные»
микроорганизмы
(С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей;
• Рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и
через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния
в
более
ранние
сроки.
•
—
72
Внебольничная пневмония у взрослых
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой BI1 антибактериальная терапия может быть
завершена но достижении стойкой нормализации температуры
тела в течение 48-72 ч. 11ри таком подходе длительность лечения
обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств D). Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной
энтеробактериями и P.aeruginosa (не менее 14 дней) (категория
доказательств С), а при наличии внелегочных очагов инфекции
продолжительность лечения определяется индивидуально. При
легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7-14 дневного
курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных
очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения
определяется индивидуально (категория доказательств С).
• Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:
• Температура <37,5°С
• Отсутствие интоксикации
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания
менее 20 в минуту)
• Отсутствие гнойной мокроты
• Количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%,
юных форм <6%
• Отсутствие
отрицательной
динамики
на
рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации
(табл. 13). В подавляющем большинстве случаев их разрешение
происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции.
Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются мед-
—
73
Внебольничная пневмония у взрослых
леннее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков,
а сохраняющаяся инфильтрация - показанием к продолжению
антибиотикотерапии.
Однако
при
длительно
сохраняющейся
клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с
другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом (см. раздел XII).
Ступенчатая антибактериальная терапия ВП
Ступенчатая
антибиотикотерапия
предполагает
2-этапное
применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных
препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента.
Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении
длительности парентеральной антибактериальной терапии, что
обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для
парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим
антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный
антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния
пациента, нормализации температуры и улучшении клинической
картины ВП (категория доказательств В). При этом целесообразно использовать следующие критерии:
• нормальная температура тела (<37,5°С) при двух измерениях с
интервалом 8 ч;
-74
Клинические рекомендации
•
уменьшение одышки;
•
отсутствие нарушения сознания;
положительная динамика других симптомов заболевания;
• отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном
тракте;
•
•
согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ
введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после
начала лечения.
Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/ клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин.
Для некоторых антибиотиков, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному
спектру препараты (например, ампициллин -> амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон -» амоксициллин/клавуланат).
В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных
препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колонисстимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения НПВС и ненаркотичсских анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность
названных АС не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых КИ, что не даст оснований рекомендовать
их для лечения ВП.
В то же время при тяжелой BI1 антибактериальная терапия
должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой
(выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности), инфузионной терапией, при наличии показаний
применением вазопрсссоров, при осложнении ВП рефрактерным
септическим
шоком
гидрокортизона.
75
Клинические рекомендации
XIV. Осложнения ВП
К числу осложнений ВП относятся: а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный); б) эмпиема плевры; в) деструкция/
абсцедирование легочной ткани;
г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыхательная недостаточность;
е) септический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева;
з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др. При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.
Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного
расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F. nucleatum,
Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам,
цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат в/в. К альтернативным препаратам
относятся: цефалоспорины III-IV поколений, ципрофлоксацин
или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 недель.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит1) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями
эмпиемы плевры являются анаэробы нередко в сочетание с грамотрицательными аэробными бактериями). В большинстве случаев
удается осуществить этиотропную антибактериальную терапию с
учетом данных микробиологического исследования содержимого
плевральной
полости.
Внебольничная пневмония у взрослых
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде
всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В данной
клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III-IV поколения.
Реже - при иодостром/хроническом течении эмпиемы, - этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки,
бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи
препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам,
цефоиеразон/сульбактам,
тикарциллин/
клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III-IV
поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.
XV. Неразрешающаяся
пневмония
(медленно
разрешающаяся)
У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические
проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях,
когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического
разрешения
очагово-инфильтративных
изменений
в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболева-
—
74
Клинические рекомендации
ния: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов
(ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и
др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е)
высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S.
aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся
лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может
быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам
Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S.
pneumoniae являются возраст > 65 лет, терапия
(2-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, алкоголизм,
иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора
эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции,
а значит должны быть исключены «секвестрированные» фокусы
инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).
Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфилыративным туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциальнодиагностические трудности (табл. 17).
75
Внебольничная пневмония у взрослых
Таблица 17. Нсинфекционные причины очаговоинфильтративных изменений в легких
Новообразования
• Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма
бронхиолоальвеолярного рака)
• Эндобронхиальные метастазы
• Аденома бронха
• Лимфома
Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого
Иммунопатологические заболевания
• Системные васкулиты
• Волчаночный пневмонит
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез
• Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
• Идионатический легочный фиброз
• Эозинофильная пневмония
• Бронхоцентрический гранулематоз
Прочие заболевания/патологические состояния
• Застойная сердечная недостаточность
• Лекарственная (токсическая) пневмопатия
• Аспирация инородного тела
• Саркоидоз
• Легочный альвеолярный протеиноз
• Липоидная пневмония
• Округлый
—
76
ателектаз
Клинические рекомендации
Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести
контрольное рентгенологическое исследование органов грудной
клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, и (или)
у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения
ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскоиия и другие методы исследования) - рис. 5.
Рис. 5. Схема обследования пациента с синдромом медленно
разрешающейся (затяжной) ВП
Медленно разрешающаяся пневмония
I
Наличие факторов риска затяжного течения заболевания
I
I
Контрольное рентгенографическое
обследование через 4 нед.
Дополнительное обследование
(КТ, фибробронхоскоиия и др.)
I
Разрешение
пневмонической
инфильтрации
♦ Больной в дополнительном обследовании не нуждается
Внебольничная пневмония у взрослых
XVI. Анализ реальной практики и типичные
ошибки при лечении ВП
В 2005-2006 гг. в 29 многопрофильных ЛПУ различных регионов России проанализирована практика лечения госпитализированных пациентов с ВП с точки зрения “следования” следующим
индикаторам качества (ИК):
1.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации (если не выполнялось на амбулаторном этапе).
2.
Бактериологическое исследование мокроты до назначения
антибиотиков.
3.
Бактериологическое исследование крови до назначения
антибиотиков (у пациентов с тяжелой ВП).
4.
Введение первой дозы системного антибиотика в первые 8
ч с момента госпитализации.
5.
Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям.
6.
Использование ступенчатой антибактериальной терапии
(для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении антибиотиков).
7.
Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой
вакциной пациентам из группы риска.
8.
Наличие рекомендаций по вакцинации гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска.
В анализ было включено 3798 случаев ВП у пациентов в возрасте от 16 до 99 лет (средний возраст - 49,5+19,9 лет), из них 58%
мужчин. Тяжелая ВП имела место в 29,5% случаев; осложненное
течение заболевания - у 69,4% пациентов.
Средний уровень и разброс показателей приверженности различным
ИК
представлены
на
рисунке
6.
—
78
Рисунок 6. Приверженность ИК у госпитализированных
пациентов с ВП в многопрофильных ЛПУ РФ, 2005-2006 гг.
[С.А.Рачина и соавт, 2009 г.]
Клинические рекомендации
ч
о
§8
79
Внебольничная пневмония у взрослых
—
80
Клинические рекомендации
Наиболее высокий уровень приверженности был характерен
для рентгенологического исследования органов грудной клетки
(92%) и своевременного (< 8 ч с момента госпитализации) начала
антибактериальной терапии (77%).
К индикаторам с наименьшим уровнем приверженности
относились своевременность бактериологического исследования
крови (1%) и мокроты (6%), наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой (14%) и гриппозной (16%) вакцинами; ступенчатая антибактериальная терапия использовалась в среднем
в 18% случаев.
Соответствие стартовой антибактериальной терапии рекомендациям было достаточно высоким при нетяжелой пневмонии (72%) и низким при тяжелом течении заболевания (15%);
основными проблемами антибактериальной терапии тяжелой
пневмонии являлись необоснованное использование монотерапии, неадекватный путь введения антибиотиков и применение их
нерациональных комбинаций.
В
многоцентровом
проспективном
фармакоэпидемиологическом исследовании, проводившемся в 2007 г. в амбулаторнополиклинических учреждениях 5 регионов России, изучались
факторы, определяющие выбор врачами антибактериальных препаратов, тактику лечения амбулаторных пациентов с ВП и основные источники информации об антибиотиках. В исследовании
приняли участие 104 врача, из них 87% - участковые терапевты.
Проанализирована практика лечения 953 амбулаторных пациентов с BIL
Наиболее значимые факторы при выборе антибиотиков у пациентов с ВП в амбулаторных условиях с точки зрения врачей представлены на рис. 7.
81
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Рисунок 7. Факторы, значимые для врачей при выборе АМП у
амбулаторных больных больных ВП (%)
Структура назначавшихся АМП в разных центрах представлена на рисунке 8. Наряду с амоксициллином, амоксициллином/
клавуланатом и макролидами значительную долю в структуре назначений занимали цефазолин и ципрофлоксацин; отмечалась
высокая частота назначения парентеральных цефалоспоринов III
поколения - цефотаксима и цефтриаксона.
Всего 57% врачей при лечении BII отдавали предпочтение пероральному пути введения АМП, 6% - парентеральному; остальные опрошенные не выразили каких-либо предпочтений, так как
обычно используют как иероральные, так и парентеральные лекарственные формы антибиотиков.
В качестве наиболее значимых источников информации об
АМП но 85% опрошенных врачей указали конференции/круглые
столы и материалы представителей фармацевтических компаний,
—
82
я
W
Ъ
X
о
>
С
Г
g
нн
иоч
о
О
>
-3
Р Й 3?
^
*s
"
в
к
04
*
« ГС *
S
р
К
оЯ
4
р
?
!
Н
а
тз
>
•L 5 ^
я
р
р я
5 Яо
Sv
К
Р
f
g
Я
СО
й S 53
>
ег
Я
2
и
о
15=
н
а>
43
Я
Я
5
W
я
Таблица
18.
Наиболее
антибактериальной терапии ВП у взрослых
X
>
о
со
я
&
х
со
N>
О
о
-i
Р
Назначение
о 5
» 0
§ *
Sc 00
2 П
0
и
о^
3 ^
аЛи
ч^J
'И2
^Я^
2s^
распространенные
г.
ЯР
>
^ £
ро
в
о
г.
с
>
*
я
>
с о
Я
Я
О
я р
с >
-о
-о Яя
а>., о
д
ai >
5
1X
^ ■§
Л
\J\ оГ,
ж ?!
Я
Г5
I—' 2
о о
45 >
X
п ЯЯ
я
ы я
о
г,
хС Я
.О . я
о
Я
Я
4
я
ы
>
я>
Я
я
SS
ошибки
Комментарий
По выбору препарата (нетяжелая ВП)
Гентамицин
Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей
Ампициллин внутрь
Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Цефазолин
Низкая антипневмококковая
сти в отношении H.influenzae
Ципрофлоксацин
Низкая активность в отношении S. pneumoniae и М. pneumoniae
Доксициклин
Высокая резистентность S. pneumoniae в России
Респираторные хинолоны
Нецелесообразно использование
торов риска терапевтической
щий прием АПМ)
активность,
отсутствие
клинически
значимой
активно-
в качестве препаратов выбора при отсутствии факнеудачи (сопутствующие заболевания, предшествую-
По выбору препарата (тяжелая ВП)
[З-Лактамы (в т.ч. цефо- Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей, в частности L. pneumophila
таксим,
цефтриаксон)
в
качестве монотерапии
Таблица 18. Наиболее распространенные ошибки
антибактериальной терапии ВП у взрослых (продолжение)
Применение в качестве стартовой терапии экономически
использоваться только при аспирации и подозрении на
P.aeruginosa (кроме эртапенема)
не оправдано; могут
инфекцию, вызванную
Назначение
Комментарий
Антисинегнойные
цефалоспорины III поколения (цефтазидим,
цефоперазон)
Уступают по активности в отношении S.pneumoniae цефотаксиму и цефтриаксону; использование оправдано только при подозрении на инфекцию, вызванную
P.aeruginosa
Ампициллин
Не перекрывают спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, в частности S.
aureus и большинства
энтеробактерий
Внебольничная пневмония у взрослых
Карбапенемы
(имипенем, меропенем)
По выбору пути введения
Отказ от ступенчатой
терапии
Ступенчатая терапия позволяет существенно сократить затраты на лечение, не ухудшая прогноз. В большинстве случаев перевод на пероральный прием антибиотиков
возможен на 2-3 день терапии
Нецелесообразно ввиду возможного снижения скорости и степени абсорбции препарата в системный кровоток
Внутримышечное
введение антибиотиков
при тяжелой ВП
По срокам начала терапии
Позднее начало антибактериальной терапии
Отсрочка с назначением антибиотиков с момента госпитализации на 4 ч и более
существенно ухудшает прогноз.
По длительности терап*
[И
Частая смена АМП
в процессе лечения,
«объясняемая»
опасностью развития
резистентности
Смена АМП в процессе лечения, за исключением случаев клинической
неэффективности,и/или непереносимости является нецелесообразной.
Показания для замены антибиотика:
• клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
• развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
• высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность
его применения
Продолжение АБ
терапии до полного
исчезновения всех
клинико-лабораторных
показателей
Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических
симптомов ВП:
• нормализация температуры тела;
• уменьшение кашля
• уменьшение объёма и/или улучшение характера мокроты и др.
Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии
*
S
S
Внебольничная пневмония у взрослых
XVII. Профилактика
В настоящее время с целью профилактики ВП используются
пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается
ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную
эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе
и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют
23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.
pneumoniae (категория доказательств А).
Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлена в таблице 19.
86
Клинические рекомендации
Таблица 19. Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины [Комитет советников по
иммунизационной практике (ACIP), 1997]
Популяции, которым
Степень
рекомендована вакцинации
доказательности1
А
Пациенты в возрасте > 65 лет’
без иммунодефицита
Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с
хроническими заболеваниями:
• сердечно-сосудистой системы
(например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии)
• лёгких (например, ХОБЛ)
А
• сахарным диабетом
А
• алкоголизмом
• печени (цирроз)
В
В
• ликвореей
В
Лица в возрасте > 2 и < 65
лет с функциональной или
А
органической аспленией
(например, с серповидноклеточнои анемиеи, после
спленэктомии)
Лица в возрасте > 2 и < 65
Ревакцинация2
Вторая доза рекомендована, если
вакцина была получена > 5 лет назад и
на момент её применения пациенту
было < 65 лет
Не рекомендуется
А
С
Если в возрасте
>10 лет,
рекомендована
ревакцинация
через 5 лет после
предыдущей дозы
Не рекомендуется
лет, живущие в определенных
условиях окружающей среды
или из особой социальной
среды (например, аборигены
Аляски и др.)
87
Внебольничная пневмония у взрослых
—
88
Клинические рекомендации
Лица с иммунодсфицитными
С
Однократная
состояниями в возрасте > 2 лет,
включая пациентов с:
• ВИЧ-инфекцией;
ревакцинация,
если прошло, как
минимум,
• лейкемией;
• болезнью Ходжкина;
5 лет с момента
получения первой
• множественной миеломой;
• генерализованными
злокачественными
новообразованиями;
• на
иммуносупрессивной
терапии (включая химиотерапию);
• хронической
почечной
недостаточностью;
• нефротическим синдромом;
• органной
недостаточностью
или
трансплантатом
костного мозга
дозы
Примечание:1 А - достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; В - умеренные
доказательства эффективности использования вакцины; С - эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают
основу для проведения иммунизации.
степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации - С
если иммунизационный статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.
2
3
Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной
вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться
одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория
доказательств А).
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) у здоровых лиц моложе
50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А).
89
Клинические рекомендации
У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов
инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и
смерти (категория доказательств С).
Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
• Лица старше 50 лет;
• Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
• Пациенты
с
хроническими
бронхолегочными
(включая
бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии,
иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);
• Женщины во II и III триместрах беременности.
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает
риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского
ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:
• Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений
• Сотрудники отделений длительного ухода
• Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска
• Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за
лицами, входящими в группы риска.
Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрьпервая половина ноября. Вакцинация проводиться ежегодно, так
как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А).
90
Клинические рекомендации
XIX. Режим дозирования АМП для эмпирической
терапии ВП у взрослых (табл.20)
Таблица 20. Режим дозирования АМП у взрослых больных ВП
Препараты
Внутрь
Парентерально
Примечания
Природные пенициллины
Бензилпеницил-
-
2 млн. ЕД
4-6 раз в сутки
лин
Бензилпенициллин прокаин
Аминопенициллины
1,2 млн. ЕД
2 раза в сутки
Амоксициллин
0,5-1 г
3 раза в сутки
-
Ампициллин
Не
1-2 г
4 раза в сутки
рекомендуется
Независимо от
приема пищи
Низкая
ность
внутрь
биодоступпри
приеме
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/
клавуланат
Ампициллин/
сульбактам
Амоксициллин/
сульбактам
Тикарциллин/
клавуланат
Пипсрациллин/
тазобактам
0,625 г 3 раза в 1,2 г
сутки или 1 - 2 г 3-4 раза в сутки
2 раза в сутки
1,5 г
3-4 раза в сутки
Во время еды
1 г 3 раза в сутки 1,5 г
или 2 г 2 раза в 3 раза в сутки
сутки
3,2 г
3 раза в сутки
Независимо от
приема пищи
4,5 г
3 раза в сутки
-
Цефалоспорины I II поколения
Цефотаксим
-
1- 2
2- 3
сутки
г
раза
в
91
—
Внебольничная пневмония у взрослых
—
92
Клинические рекомендации
Цефтриаксон
-
Цефалоспорины
V поколения
Цсфспим
-
1-2 г
1 раз в сутки
1-2 г
2 раза в сутки
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
Цефоперазон/
сульбактам
-
2-4 г
2 раза в сутки
Имииенем
-
0,5 г
3-4 раза в сутки
Меропенем
-
0,5 г
3-4 раза в сутки
Эртапенем
-
1г
1 раз в сутки
Азитромицин
0,251 - 0,5 г 1
раз в сутки
или 2 г
однократно2
0,5 г
1 раз в сутки
За 1 ч до еды
Кларитромицин
0,5 г 2 раза в
сутки
0,5 г
2 раза в сутки
Независимо от
приема пищи
Кларитромицин
СР
1 г 1 раз в сутки
Карбапенемы
Макролиды
Джозамицин
Спирамицин
Эритромицин
Во время еды
1 г 2 раза в сутки
или 0,5 г 3 раза в
сутки
3 млн MF, 2 раза
в сутки
Не
рекомендается
Независимо от
приема нищи
1,5 млн ME
3 раза в сутки
Независимо от
приема пищи
0,5-1,0 г
4 раза в сутки
93
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Препараты
Внутрь
Парентерально
Примечания
0,3-0,45 г
4 раза в сутки
Ранние фторхинолоны
0,3-0,9 г
3 раза в сутки
До еды
Ципрофлокса-
0,4 г
2 раза в сутки
До еды. Одновременный прием
антацидов, препаратов Mg, Са, А1
ухудшает всасывание
Независимо от
приема пищи.
Одно-временный
прием антацидов,
препаратов Mg,
Са, А1 ухудшает
всасывание
Линкозамиды
Клиндамицин
цин
0,5-0,75 г
2 раза в сутки
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин
0,5 г
1 раз в сутки
0,5 г
1 раз в сутки
Моксифлокса-
0,4 г
1 раз в сутки
0,4 г
1 раз в сутки
цин
Гемифлоксацин
320 мг
1 раз в сутки
Аминогликозиды
Амикацин
-
15-20 мг/кг
1 раз в сутки
Другие препараты
Рифампицин
0,3-0,45 г
2 раза в сутки
За 1 ч до еды
Метронидазол
0,5 г
3 раза в сутки
0,5 г
Зраза в сутки
После еды
Линезолид
0,6 г
2 раза в сутки
0,6 г
2 раза в сутки
Независимо от
приема пищи
Примечание: 'В первые сутки назначается двойная доза - 0,5 г;
■Лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия
—
94
Клинические рекомендации
Литература
1.
А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, и
соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых.
М.: Атмосфера, 2006.
2.
Статистические
материалы “Заболеваемость населения России в 2006 году”. ФГУ «Центральный научноисследовательский
институт
организации
и
информатизации здравоохранения» Росздрава. Available from: http://www.
minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3.
Российский статистический ежегодник - 2006. М: ИИЦ
“Статистика России”, 2007.
4.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией
Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск:
М АКМ АХ, 2006.
5.
L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious
Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia
in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
6.
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections. European Respiratory Journal. 2005; 26: 1138-1180.
7.
Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian
guidelines for the initial management of community-acquired
pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious
Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis
2000;31:383-421.
8.
BTSPneumoniaGuidelines Committee. British Thoracic Society
guidelines for the management of community-acquired pneumonia in
adults - 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk
9.
W.S. Lim, S.V. Baudouin, R.C. George, et al. British Thoracic
95
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Socicty
guidelines
for
the
management
of
community-acquired
pneumonia in adults - update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iiil55.
10. HeffelfingerJ.D., Dowell S.F.,JorgensenJ.H.,etal. Management
of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal
resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic
Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1408.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of
pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). Mortal. Morbid. Wkly Rep. 1997;
46(R-8)
12. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortal.
Morbid. Wkly Rep. Recomm Rep 2005; 54 (RR-8):l-40.
13. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in
respiratory pathogens. Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 145-153.
14. Mctlay J.P. Update of community-acquired pneumonia: impact
of antibiotic resistance on clinical outcomes. Curr Opin Infect Dis
2002; 15: 163-167.
15. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of
antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious. Curr Opin
Infect Dis 2001; 14: 165-172.
16. MetlayJ. P., Fine M.J. Tcstingstrategies in the initial management
of patient with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med
2003; 138:109-18.
17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., ct al. Prognosis and
outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A metaanalysis. JAMA 1996; 275:134-141.
18. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, e.a. Defining
community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:
an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377382.
96
Клинические рекомендации
19. Metersky M.L. Community-acquired pneumonia: process of
care studies. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 169-174.
20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby М., ct al. SMART-COP:
a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor
support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47:
375-384.
21. B.A. Руднов, А.А. Фесенко, А.В. Дрозд. Сравнительный
анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести
состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. Клин микробиол антимикроб химиотср 2007;
9: 330-336.
22. G. Dimopoulus, D.K. Matthaiou, D.E. Karageorgopoulos, et al.
Short versus Long-course antibacterial therapy for community-acquired
pneumonia. Drugs 2008; 68: 1841-1854.
23. J.Z. Li, L.G. Winston, D.H. Moore. Efficacy of short-course
antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a metaanalysis. The American Journal of Medicine 2007; 120: 783-790.
24. N.
Maimon,
C.
Nopmanecjumruslers,
Т.К.
Marras.
Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia:
a meta-analysis. Eur Resir J 2008; 31: 1068-1076.
25. E. Robenshtok, D.Shefet, A. Gafter-Gvili, e.a Empiric antibiotic
coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in
hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD004418.
26. H.B. Иванчик, C.H. Козлов, С.А. Рачина, и соавт. Этиология фатальных впебольничных пневмоний у взрослых. Пульмонология 2008; 6: 53-58.
27. Гучсв И.А., Раков А.А., Синопальников А.И., и соавт. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе. Военно-мед журн 2003; 3: 54-61.
28. А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для
врачей.
М:
М-Вести,
2008.
97
—
Внебольничная пневмония у взрослых
29. R. cl Moussaoui, C.A.J.M dc Borgie, P. van den Brock, ct.al.
Effectiveness of discontinuing antibiotic traetment after three days versus
eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia:
randomized double blind study. BMJ 2006; 332 (7554): 1355.
30. C.A. Рачина, P.C. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в
стационарах различных регионах РФ: опыт использования индикаторов качества. Пульмонология 2009; №3: 5-13.
31. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Анализ практики лечения амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией: какие факторы определяют предпочтения врачей? Российские медицинские вести 2010; №2 (принята к публикации).
32. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, и соавт. Структура
бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска. Пульмонология 2010;
№2
(принята
к
публикации).
—
98
Клинические рекомендации
Приложение 1
Правила получения мокроты для культурального
исследования
1.
Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ
2.
Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой.
3.
Пациентов
необходимо
проинструктировать
о
необходимости глубокого откашливания для получения содержимого
нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
4.
Сбор мокроты необходимо производить в стерильные
контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента получения материала.
Правила получения крови для культурального исследования
1.
Для получения гемокультуры целесообразно использовать
коммерческие флаконы с питательной средой.
2.
Место венепункции обрабатывается
вым спиртом, затем 1-2% раствором йода.
вначале
70%
этило-
3.
После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10,0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/
среда должно быть 1:5-1:10). Место венепункции нельзя пальпировать после обработки антисептиком.
4.
Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.
99
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Приложение 2
I. Шкала PORT [M.J. Fine и соавт., 1997]
Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода при ВП
Таблица 1. Балльная оценка факторов риска при ВП1
Параметр
Баллы
Демографические характеристики
Мужчина
возраст (лет)
Женщина
возраст (лет) - 10
Пребывание в доме престарелых/ учреждении
длительного ухода
Сопутствующие заболевания
+ 10
Злокачественное новообразование
+ 30
Заболевания печени
+ 20
Застойная сердечная недостаточность
+ 10
Цереброваскулярные заболевания
+ 10
Заболевания почек
+ 10
Физикальные признаки
Нарушение сознания
+ 20
Частота дыхания > 30/мин
+ 20
Систолическое давление < 90 мм рт.ст.
+ 20
Температура < 35°С или > 40°С
+ 15
Пульс > 125/мин
+ 10
I Лабораторные и рентгенологические данные
—
pH артериальной крови < 7,35
+ 30
Мочевина крови > 10,7 ммоль/л
+ 20
Натрий крови < 130 ммоль/л
+ 20
Глюкоза крови > 14 ммоль/л
+ 10
Гематокрит < 30%
+ 10
Ра02 < 60 мм рт.ст. или Sa02 < 90%
+ 10
Плевральный выпот
+ 10
100
Клинические рекомендации
101
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Примечание:
Приложение 2
В
рубрике «Злокачественные новообразования» учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих «активным» течением или диагностированных в течение последнего
года, исключая базальноклеточный или плоскоклеточный рак
кожи.
В рубрике «Заболевания печени» учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и хронического активного гепатита.
В рубрике «Застойная сердечная недостаточность - ЗСН»
учитываются случаи застойной сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого
желудочка,
документированные
данными
анамнеза,
физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной
клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии.
В
рубрике
«Цереброваскулярные
заболевания»
учитываются
случаи актуального инсульта, транзиторной ишемической атаки
или документированные КТ или МРТ головного мозга остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового
кровообращения.
В рубрике «Заболевания почек» учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек или
повышение
концентрации
креатинина/остаточного
азота
мочевины в сыворотке крови.
Простые в употреблении калькуляторы подсчета баллов по
этой шкале доступны в настоящее время в Интернете (http://ursa.
kcom.edu/CAPcalc/default.htm,
http://ncemi.org,
www.emedhomom.
com/dbase.cfm).
-102
Клинические рекомендации
Приложение 2
Таблица 2. Классы риска и клинический профиль больных с ВП
Класс риска
I
II
III
IV
V
Число баллов
-
<70
71-90
91-130
> 130
Летальность,
%
0,1-0,4
0,6-0,7
0,9-2,8
8,5-9,3
27-31,1
Место
Амбула-
Амбула-
Стационар
лечения
торно
торно
Кратковременная
госпитализация
Стационар
(ОИТ)
И. Шкала CURB/CRB-65 [W.S.Lim и соавт, 2003]
I. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала CURB-65)
Амбулаторное Госпитализация (кратковременно) Неотложная
или амбулаторное лечение
лечение
госпитализация
под наблюдением
103
—
Клинические рекомендации
Приложение 2
III. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала CRB-65)
Симптомы и признаки:
• Нарушение сознания (Confusion)
• Частота дыхания >30/мин (Respiratory rate)
• Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.
(Blood pressure)
• Возраст > 65 лет (65)
0 баллов
Амбулаторное
лечение
I -2 балла
Наблюдение и
оценка в стационаре
3-4 балла
Неотложная
госпитализация
104
—
Клинические рекомендации
Приложение 2
IV. Шкала SMART-СОР [P.G.P.Charles и соавт, 2008]
А. Оцениваемые параметры
Значение показателя
Баллы
S
Систолическое АД< 90 мм рт. ст.
2
м
Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК
1
А
Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл’
1
R
1
Т
Частота дыхания > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин
в возрасте > 50 лет
ЧСС > 125/мин
С
Нарушение сознания
О
Оксигенация:
РаО,* < 70 мм рт. ст. или SpO, < 94% или Pa0,/Fi02 <333
в возрасте < 50 лет
РаО,* < 60 мм рт. ст. или SpO, < 90% или PaO,/FiO, <250
в возрасте > 50 лет
2
Р
pH* артериальной крови < 7,35
2
1
1
Общее кол-во баллов
Примечание:* не оцениваются в шкале SMRT-CO
105
—
Внебольничная пневмония у взрослых
-106
Клинические рекомендации
Приложение 2
Б. Интерпретация SMART-COP
Баллы
Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0-2
Низкий риск
3-4
Средний риск (1 из 8)
5-6
Высокий риск (1 из 3)
>7
Очень высокий риск (2 из 3)
В. Интерпретация SMRT-CO
Баллы
Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0
Очень низкий риск
1
Низкий риск (1 из 20)
2
Средний риск (1 из 10)
3
Высокий риск (1 из 6)
>4
Высокий риск (1 из 3)
107
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Приложение 3
Индикаторы качества медицинской помощи при ВП
у госпитализированных пациентов*
Индикатор качества
Целевой
уровень, %
Рентгенологическое
исследование
органов
грудной
клетки
при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с
момента госпитализации (если не выполнено амбулаторно)
100
Бактериологическое
назначения
50
назначения
100
Введение первой дозы системного АМП в срок < 4 ч (при
септическом шоке < 60 мин ) с момента госпитализации
100
Соответствие стартового режима антибактериальной
терапии национальным или составленным на их основе
локальным рекомендациям/стандартам терапии
Использование ступенчатой антибактериальной терапии
90
Наличие
рекомендаций
вакциной и гриппозной
пациентам из группы риска
100
исследование
мокроты
до
антибиотиков
Бактериологическое
исследование
антибиотиков при тяжелой ВП
крови
до
по
вакцинации
пневмококковой
вакциной (в осенне-зимний сезон)
80
Примечание:*
Традиционно применяющиеся
параметры
оценки
качества
лечения некоторых заболеваний (летальность, частота госпитализаций в
ОРИТ, длительность пребывания в стационаре) характеризуются низкой
чувствительностью при ВП, их использование в качестве индикаторов не
рекомендуется.
-108
Клинические рекомендации
109
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Приложение 4
Список международных (непатентованных) и патентованных
(торговых) названий основных антибактериальных средств,
применяющихся для лечения ВП (жирным шрифтом выделены препараты основного производителя)
Генерическое
название
(международ- Торговые (патентованные) названое непатентованное название)
ния
Азитромицин
Сумамед
Хемомицин
Зетамакс ретард
Амоксициллин
Флемоксин солютаб
Хиконцил
Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
Аугментин
Амоксиклав
Флемоклав солютаб
Трифамокс ИБЛ
Ампициллин
Пентрексил
Ампициллин/сульбактам
Уназин
Гемифлоксацин
Фактив
Джозамицин
Вильпрафен Солютаб
Доксициклин
Вибрамицин
Юнидокс солютаб
Тиенам
Имипенем/циластатин
Кларитромицин
Клацид
Клацид СР
Фромилид
Фромилид Уно
Клиндамицин
Далацин Ц
Климицин
Левофлоксацин
Таваник
Флеке ид
Зивокс
Линезолид
—110
Клинические рекомендации
111
—
Внебольничная пневмония у взрослых
Приложение 4
Меропенем
Меронем
Метронидазол
Моксифлоксацин
Флагил
Мстрогил
Трихопол
Авелокс
Пиперациллин/тазобактам
Тазоцин
Рифампицин
Спирамицин
Рифадин
Бенемицин
Римактан
Ровамицин
Тикарциллин/клавуланат
Тиментин
Цефспим
Максипим
Цефоперазон/сульбактам
Сульперазон
Цефотаксим
Клафоран
Цефантрал
Цефтриаксон
Роцефин
Лсндацин
Лонгацеф
Зинацеф
Кетоцеф
Цсфуроксим
Ципрофлоксацин
Ципробай
Ципринол
I {ифран
Эритромицин
Грюнамицин
Эригексал
Эрмицед
Инванз
Эртапенем
—112