В районный

В ________________ районный суд____________АО
г. Москвы
Истец: ______________________________________
_________________________________________________
проживающ. по адресу: ___________________________
г. Москва, ул. ___________________________, д. _____,
корп. ________, кв. _______;
Ответчик: _______________________________________
________________________________________________
проживвающ. по адресу: ___________________________
г. Москва, ул. __________________, д. _____, кв. ______
тел. ________________.
Третье лицо: _____________________________________
проживвающ. по адресу: ___________________________
г. Москва, ул. __________________, д. _____, кв. ______
тел. ________________.
Цена иска:
- материальный ущерб:
_____________ ( ________________________ ) рублей _______ копеек;
- моральный вред:
_____________ ( _________________________ ) рублей.
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
(о возмещении материального ущерба и морального вреда,
причиненного при дорожно-транспортном происшествии)
“______” __________________ 200_ г. в г. Москве на проезжей части ___________________, д.
___________ произошло дорожно-транспортное происшествие, автомобиль марки “ _______ ”
государственный номерной знак ____________, под управлением Ответчика совершил столкновение с
автомобилем марки “ __________ ” государственный номерной знак ___________, под моим
управлением.
В результате столкновения, принадлежащий мне автомобиль получил механические
повреждения.
Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя _____________________.
Об этом свидетельствует справка выданная__________________ УВД________ АО г. Москвы
№______________ от “_____” ___________________200___ г.
В результате ДТП мне был причинен материальный ущерб, а также нравственные страдания.
Согласно калькуляции №_________________ от “_____”_________________200__г., стоимость
восстановительного
ремонта
аварийного
автомобиля
составляет
сумму
в
размере
______________________ (____________________________)рубля ___________копеек на дату
составления калькуляции.
Кроме того, я понес дополнительные расходы:
— за эвакуацию аварийного транспортного средства______________(_________________ )
рублей;
— за проведение осмотра, оценки, составление калькуляции, изготовление фото и выезд
оценщика мною было заплачено____________________(____________________________) рублей;
— за услуги адвоката _____________________(_____________________________) рублей;
— за почтовые услуги по вызову Ответчика на осмотр аварийного транспортного
средства___________________(______________________ ) рубля_________ копеек.
Помимо механических повреждений моему транспортному средству, Ответчик своими
действиями причинил мне также и моральный вред, выражающийся в следующем.
В результате пребывания в чрезвычайно травмирующей ситуации ДТП я испытал сильнейший
эмоциональный стресс, последствиями которого оказались частичная потеря сна, головные боли
повышенная раздражительность, что подтверждается ___________________.
2
Отсутствие автомобиля лишило меня возможности свободно перемещаться, что в
сложившихся условиях крайне осложняет жизнь моей семьи, причиняя мне и моим близки
нравственные страдания, заставляет чувствовать обиду, переживать за будущее семьи, которые я
оцениваю в_______________(_______________________)рублей.
В соответствии со ст. ст. 12, 15, 151, 1064, 1079, 1099, 1100, 1101 Гражданского кодекса РФ, ст.
ст. 131, 194-198 Гражданско-процессуального кодекса РФ и на основании вышеизложенного
ПРОШУ:
1. Взыскать с Ответчика в мою пользу денежную сумму в счет компенсации стоимости
восстановительного ремонта аварийного транспортного средства в размере ___________________ (
______________________________ ) рубля _______ копеек.
2. Взыскать с Ответчика в мою пользу денежную сумму в счет компенсации утраты товарной
стоимости ___________________(___________________________________) рублей _________копеек.
3. Взыскать с Ответчика в мою пользу денежную сумму ______________ (_________________)
рублей в счет погашения затрат за проведение технической экспертизы и составление калькуляции
затрат на восстановление аварийного автомобиля.
4. Взыскать с Ответчика в мою пользу денежную сумму за почтовые услуги в размере
______________(________________________) рубля________копеек.
5. Взыскать с Ответчика в мою пользу денежную сумму в размере ____________________
(__________________________) рублей, в счет компенсации морального вреда.
6. Взыскать с Ответчика в мою пользу расходы по оплате помощи адвоката в размере
________________________(___________________________) рублей.
7. Взыскать с Ответчика, в мою пользу денежную сумму за оплату гос. пошлины, в размере,
________________(прописью) рубля.
8. В целях исполнения решения суда принять меры по обеспечению иска путем наложения
ареста на имущество и денежные средства Ответчика.
9. Для обеспечения объективного, полного и всестороннего рассмотрения дела истребовать из
_____________________ ДПС ГИБДД __________________г. Москвы материалы о данном дорожнотранспортном происшествии.
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. Копия искового заявления на ______ листах и приложение на ______ листах;
2. Копия Справки № ______ “___” ____________ 200 __ года, выданная ________ ГИБДД
________АО г. Москвы на ______ лист.;
3. Копии текста телеграммы с уведомлением от “___” ________ 200 __ г. о вызове на осмотр
аварийного автомобиля на _____ лист.;
4. Копия Акта осмотра транспортного средства № __ от “__” ______ 200 _ г. на ___лист.;
5. Копия Калькуляции № ______ стоимости восстановительного ремонта аварийного
автомобиля от “___” _________ 200 __ г. на ____ лист.;
6. Копии Фотографий аварийного автомобиля на ____лист.;
7. Копия лицензии ООО “ ___________ ” на право осуществлять оценочную деятельность на
________ лист.;
8. Копия отчета, счета и ремонтного ордера выданного ООО “____________” за кузовные
работы аварийного автомобиля на __________ лист.;
9. . Копия товарного чека за оплату _________ услуг в ООО “ ____________ ” на _____ лист.;
10. Копия квитанции об оплате гос. пошлины ____ на 1 лист.
______________________
(подпись)
“____”__________________200__ г.