АНКЕТА КЛИЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО

АНКЕТА КЛИЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ
Уважаемый клиент! «АЛОР БАНК» (ОАО) убедительно просит Вас внимательно и подробно заполнить
данную Анкету, составленную в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Все поля Анкеты обязательны для заполнения.
ЧАСТЬ I. ОСНОВНЫЕ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1
2
3
4
5
6
7
8
Фамилия, имя, отчество (если иное не
вытекает из закона или национального
обычая)
Дата рождения (число, месяц, год)
Место рождения (область, край, город,
село и.т.д.)
Гражданство (подданство)
Адрес места регистрации (согласно
регистрации указанной в паспорте
гражданина РФ) либо адрес места
жительства в стране, резидентом
которой является физическое лицо (для
клиента, не являющегося гражданином
РФ)
Адрес места жительства или
пребывания
Почтовый адрес
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(для граждан РФ)
/___/___/_______/




совпадает с адресом места регистрации (п.5 настоящей Анкеты)
иной (указать): ________________________________________________
______________________________________________________________
совпадает с адресом места регистрации (п.5 настоящей Анкеты)
совпадает с адресом места жительства или пребывания (п.6 настоящей
Анкеты)
 иной (указать): ________________________________________________
______________________________________________________________
наименование документа:___________________________________________
серия: /___/___/___/___/ номер: /___/___/___/___/___/___/
выдан: ___________________________________________________________
______________________________________ дата выдачи: /___/___/_______/
9
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(для лиц, не являющихся гражданами РФ)
код подразделения: /_______/-/_______/
наименование документа удостоверяющего личность:___________________
_________________________________________________________________
серия: /_____________________/ номер: /_____________________________/
выдан: ___________________________________________________________
______________________________________дата выдачи: /___/___/_______/
действителен по: /___/___/_______/
миграционная карта (при наличии) номер:/____________________________/
дата начала и окончания срока (действия права) пребывания на территории
РФ: с /___/___/_______/ по /___/___/_______/
наименование документа, подтверждающего право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
_________________________________________________________________
серия: /_____________________/ номер: /_____________________________/
14
Идентификационный номер
налогоплательщика
Государственный регистрационный
номер
Дата государственной регистрации
(первоначальной)
Наименование регистрирующего
органа и место регистрации
Контактные телефоны, факсы
15
Адрес электронной почты
10
11
12
13
дата начала и окончания срока (действия права) пребывания на территории
РФ: с /___/___/_______/ по /___/___/_______/
ИНН: /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
/___/___/_______/
тел.: /______/-/_______________/, /______/-/________________/
факс: /______/-/_________________/
16
Лицензии на право осуществления
деятельности, подлежащей
лицензированию (при наличии
перечислить все имеющиеся)


ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НЕ ПОДЛЕЖИТ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПОДЛЕЖИТ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ, ЛИЦЕНЗИИ
НА ПРАВО ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
1) вид лицензируемой деятельности: ___________________________________________
номер лицензии: ____________________________________________________________
кем выдана: ________________________________________________________________
дата выдачи и срок действия: с /_____/_____/__________/ по /_____/_____/__________/
перечень видов лицензируемой деятельности: ___________________________________
___________________________________________________________________________
2) вид лицензируемой деятельности: ___________________________________________
номер лицензии: ____________________________________________________________
кем выдана: ________________________________________________________________
дата выдачи и срок действия: с /_____/_____/__________/ по /_____/_____/__________/
перечень видов лицензируемой деятельности: ___________________________________
___________________________________________________________________________
3) вид лицензируемой деятельности: ___________________________________________
номер лицензии: ____________________________________________________________
кем выдана: ________________________________________________________________
дата выдачи и срок действия: с /_____/_____/__________/ по /_____/_____/__________/
перечень видов лицензируемой деятельности: ___________________________________
17
Фактически осуществляемые виды
деятельности
ЧАСТЬ II. СВЕДЕНИЯ В РАМКАХ ИСПОЛНЕНИЯ БАНКОМ ПРИНЦИПА «ЗНАЙ СВОЕГО КЛИЕНТА»
18
Цель установления деловых отношений
с «АЛОР БАНК» (ОАО)
19
Предполагаемый характер деловых
отношений с «АЛОР БАНК» (ОАО)
20
Цель финансово-хозяйственной
деятельности
21
Планируемые операции по счету:
 расчетно-кассовое обслуживание
 операции с ценными бумагами
 внешнеэкономическая деятельность (указать страны, в которые /из
которых будут осуществляться платежи)
__________________________________________________________________
 кредитование
 размещение свободных денежных средств
 иная (указать)___________________________________________________
 разовый
 краткосрочный (до одного года)
 долгосрочный (свыше одного года)
 получение максимальной прибыли от основной деятельности
 увеличение стоимости активов
 обеспечение финансовой стабильности
 завоевание лидирующих позиций в отрасли
 реализация проектов (указать)
 иная цель (указать)_____________________________________________
- операции по счету, всего
 за месяц: количество __________ сумма_______________ рублей
- операции по снятию денежных средств
в наличной форме
 ДА:
 за месяц: количество __________ сумма_______________ рублей
 НЕТ
- операции, связанные с переводами
денежных средств в рамках
внешнеторговой деятельности
 ДА:
 за месяц: количество __________ сумма_______________ рублей
 НЕТ
22
Расчеты с контрагентами за товары,
выполненные работы, оказанные услуги,
осуществляемые через «АЛОР БАНК»
(ОАО)
Указать виды договоров (контрактов)
1)_______________________________________________________________
2)_______________________________________________________________
3)_______________________________________________________________
23
Основные контрагенты и партнеры по
бизнесу
Наименование и ИНН контрагента
1)_______________________________________________________________
2)_______________________________________________________________
3)_______________________________________________________________
24
Плательщики и получатели по
операциям с денежными средствами,
находящимися на счете
Наименование и ИНН плательщика (покупателя)
1)_______________________________________________________________
2)_______________________________________________________________
3)_______________________________________________________________
Наименование и ИНН получателя (поставщика)
1)_______________________________________________________________
2)_______________________________________________________________
3)_______________________________________________________________
25
26
27
Предполагает ли Ваша организация
осуществлять переводы денежных
средств на счета нерезидентов, не
являющихся резидентами Республики
Беларусь или Республики Казахстан и
действующих в своих интересах или по
поручению третьих лиц, по
внешнеторговым договорам
(контрактам), предусматривающим ввоз
товаров, ранее приобретенных у
резидентов указанных республик, с
территорий данных республик
Сведения о счетах, открытых в других
банках (при наличии)
Являетесь ли Вы руководителем (членом
исполнительного органа) в других
организациях?
 ДА (указать сведения о заключенных внешнеторговых контрактах и
представить в «АЛОР БАНК» (ОАО) копию данного контракта)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 НЕТ
наименование банка:
1)_______________________________________________________________
2)_______________________________________________________________
3)_______________________________________________________________
 ДА (наименование организации, ИНН):__________________________
____________________________________________________________
 НЕТ
Являетесь ли Вы, Ваши родственники
 ДА (в данном случае необходимо заполнить Анкету ИПДЛ,
родственника ИПДЛ, лица действующего от имени ИПДЛ)
иностранными публичными
должностными лицами (ИПДЛ) или Вы
 НЕТ
действуете от имени указанных лиц?
29
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных
 НЕТ
организаций, а также лицом, замещающим (занимающим)
 ДА (в данном случае укажите Ф.И.О.
государственные должности РФ, должности членов Совета директоров
серия
и
номер
документа,
Центрального банка РФ, должности федеральной государственной
удостоверяющего личность, должность
службы, назначение на которые и освобождение от которых
в органах управления)
осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в
1. ____________________________
Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных
______________________________
организациях, созданных РФ на основании федеральных законов,
2. ____________________________
включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ?
______________________________
30
Действуете ли Вы в своих интересах или
 В СВОИХ ИНТЕРЕСАХ
в интересах выгодоприобретателя?
 В ИНТЕРЕСАХ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ (в данном случае
необходимо заполнить Анкету - выгодоприобретателя)
(в данном случае необходимо заполнить Сведения о Бенефициарном
31
Наличие физических лиц
 ДА
владельце)
(Бенефициарных владельцев), имеющих
возможность контролировать действия
 НЕТ
Клиента
Клиент настоящим подтверждает достоверность сведений, указанных в Анкете и будет информировать Банк в случае
изменения одного из пунктов данной Анкеты в срок, установленный договором банковского счета (вклада).
28
Анкету заполнил ______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись клиента)
Дата заполнения Анкеты «_____»_________________20_____ г.
ОТМЕТКИ БАНКА
(заполняется сотрудниками Банка)
Сотрудник ответственный за проведение правовой
экспертизы документов, ответственный за проверку
соответствия сведений, обозначенных * в настоящей
Анкете с данными сведениями, указанными в
представленных на открытие счета документах
Сотрудник, ответственный за внесение сведений о
клиенте в электронную базу данных
Сотрудник подразделения, ответственный за работу
с клиентом
Дата открытия первого счета (вклада)
Ф.И.О.
должность
подпись
Ф.И.О.
должность
подпись
Ф.И.О.
«_____»_________________20_____ г.
должность