Триглицериды, ммоль/л - Российский научный центр
advertisement
ФГКУ «МЕДИЦИНСКИЙ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМ. П.В. МАНДРЫКА» МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ___________________________________________________________ На правах рукописи АРСЕНИЙ Татьяна Васильевна КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 14. 03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук БУДКО Андрей Андреевич Доктор медицинских наук, доцент КЛИМКО Василий Васильевич Москва – 2013 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………... ГЛАВА 1. 7 СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………….. 1.1. Эффективность хирургических 14 методов лечения у больных ИБС.…………………………………...................... 1.2. Комплексная медицинская восстановительного лечения реабилитация больных на этапах ИБС после операции коронарного шунтирования………………....… 1.3. Современные подходы к составлению 14 21 программ физической реабилитации и дозированию нагрузок у больных ИБС после операции коронарного шунтирования 34 1.4 Заключение по обзору литературы ………….…………….. 50 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ …... 53 2.1. Клиническая характеристика и группы больных ………... 53 2.2. Методы функционального исследования ………………… 58 2.3. Лабораторные исследования ………………………………. 62 2.4. Методы оценки психологического статуса……….............. 62 2.5. Программы медицинской реабилитации………………….. 64 2.6. Методы статистической обработки материала……………. 67 3 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ… 68 3.1. Особенности клинической картины больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе……………………………….. 68 3.2. Состояние функции внешнего дыхания …………………... 70 3.3 Состояние свёртывающей и противосвёртывающей систем крови…………………. ……………………………... 71 3.4 Состояние микроциркуляции ………………………………. 73 3.5. Состояние липидного обмена………………………………. 74 3.6. Состояние кислотно-основного состава и газов крови… 75 3.7. Оценка состояния гемодинамики, толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации…………………………. 75 3.8. Психологическое состояние больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе реабилитации......................................... 78 3.9 Резюме по 3 главе ………………………….………………... 80 ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ, НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ 82 4.1. Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по общепринятой программе позднего госпитального этапа реабилитации…………….... 82 4 4.2. Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, по разработанным программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок……………...……………………….. 89 4.3 Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию коронарного метаболическим шунтирования, синдромом, с сопутствующим по программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок…………………….……………………………….. 4.4. Резюме по 4 главе ……………………………………………………………... 105 115 ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ……...……...………. 117 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………… 123 ВЫВОДЫ ……………………………………………………………..……. 132 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………………... 134 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………………….... 135 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ W – пороговая нагрузка АД – артериальное давление АКШ – аорто-коронарное шунтирование АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время (с) ВЭМ - велоэргометрия ДАД – диастолическое артериальное давление ЖЕЛ - жизненная емкость легких (% от должной величины) ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИТ - индекс Тиффно (% от должной величины) КА - коэффициент атерогенности (ед.) КГ - контрольные группы КГ-1 - контрольная группа 1 КГ-2 - контрольная группа 2 КДО - конечный диастолический объем КДР - конечный диастолический размер КОС - кислотно-основное состояние КСО – конечный систолический объем КСР - конечный систолический размер КШ – коронарное шунтирование ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ЛП –левое предсердие ЛПВП - липопротеиды высокой плотности (ммоль/л) ЛПНП - липопротеиды низкой плотности (ммоль/л) ЛФК - лечебная физкультура МВЛ - максимальная вентиляция легких (л/мин) МКШ – маммаро-коронарное шунтирование МО - минутный объем (л/мин.) 6 МОС (25-75, 25, 50, 75) - максимальные объемные скорости на уровне 25-75 %, 25 %, 50 %, 75 % форсированной жизненной емкости легких (% от должной величины) МТ – медикаментозная терапия МЦ - микроциркуляция ОГ - основные группы ОГ-1 - основная группа 1 ОГ-2 - основная группа 2 ОИМ - острый инфаркт миокарда ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с (% от должной величины) ПТИ - протромбиновый индекс (%) рО2 - парциальное напряжение кислорода крови (мм рт ст) рСО2 - парциальное напряжение углекислого газа крови (мм рт ст) РУМН – расчет удельной мощности нагрузки САД – систолическое артериальное давление САН - самочувствие, активность, настроение (баллы) СИ - сердечный индекс (л/мин м2) ТФН - толерантность к физической нагрузке (Вт) УО - ударный объем (см3) ФВ – фракция выброса ФВД - функция внешнего дыхания ФГ - фибриноген (г/л) ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ (% от должной величины) ФК – функциональный класс ФТ – физические тренировки ЧД - частота дыхания в 1 мин ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ – электрокардиограмма Эхо-КГ - эхокардиография 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Хирургическая реваскуляризация при ишемической болезни сердца (ИБС) является значительным достижением современной медицины. Доказано, что операция коронарного шунтирования (КШ) стойко купирует проявления стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок и, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов (Д.М Аронов, 2012; И.П. Бобровницкий с соавт., 2011; Л.А. Бокерия, 2011; Т.А. Князева, 2010; Gruentzig A. R., 1979; Favoloro R.G., 1998). Техническая доступность сделала операцию аортокоронарного шунтирования стандартной (Л.А. Бокерия, 2012; Y. W. Kirklin, 1989; P. Peduzzi, 1998; Y. Hosoda, 1993; A. Moustapha, 2006). Эффективность и прогноз оперативного вмешательства определяются не только длительностью и особенностями стенозированных послеоперационных послеоперационного сосудов, полнотой осложнений, периода, течения ИБС, количеством реваскуляризации, но и тактикой устранением факторов наличием ведения риска прогрессирования ИБС (А.А. Будко, 2006, 2009). Основными принципами реабилитации являются: ранняя активизация пациентов, физические тренировки, психологическая поддержка. Физический аспект составляет основу всей системы реабилитации больных после реваскуляризации миокарда (Т.А. Князева и соавт., 2002, 2011; Ю.А. Данилов с соавт., 2004; Ю.Н. Замотаев, 2006; А.А. Будко 2006; А.М. Щегольков 2009, 2012; Ross R., 1997, Dzavik V. et al, 2005). Физическими методами реабилитации достигаются улучшение микроциркуляции миокарда, общего и тканевого кислородного режима, экономизация потребления кислорода, повышение эффективности выполненной работы (В.В. Климко, 1998, 2009; А.М. Щегольков, 2011). При наличии убедительных данных об эффективности физической реабилитации остаются вопросы дозирования физических нагрузок, хотя этот способ восстановительного лечения является наиболее физиологичным и 8 эффективным (Д.М. Аронов, 2010; Т.А. Князева и соавт, 2002, 2011; А.М. Щегольков с соавт., 2011, В.В. Климко, 1998, 2009; Ross R., 1997; Dzavik et al., 2005). Именно индивидуально подобранные физические нагрузки способствуют снижению факторов риска ИБС, оказывают системное положительное влияние вне зависимости от преобладания того или иного синдрома, приводят к сокращению сроков госпитализации вследствие более быстрого восстановления трудоспособности (Д.М. Аронов, 2010; Ю.А. Данилов, 2005). В существующих программах медицинской реабилитации больных, перенесших КШ, недостаточно четко разработаны критерии персонального дозирования мощности тренировочных нагрузок, алгоритм построения программ физической реабилитации (Ю.А. Кремнев 2002; Ю.А. Данилов, 2005). В настоящее время, в основном, используется методика дозирования физических нагрузок, ориентированная на мощность пороговой нагрузки (т.е. функционального класса больного, ФК), определенного по результатам нагрузочного теста. Дозирование физических нагрузок, исходя из ФК, определенного клинически и с помощью теста с физической нагрузкой, в конечном итоге, является групповым (Т.А. Князева с соавт., 2002, 2012; Г.В. Погосова, 2010; Lundbom J., 1994, Vermeer F., 1999, Williams D., 2004). Для индивидуального дозирования физических нагрузок необходимо учитывать не только величину пороговой нагрузки больного, но и ее удельную мощность. Удельная мощность пороговой нагрузки больного определяется делением мощности пороговой нагрузки (Вт) на его массу тела. Удельная мощность пороговой нагрузки наиболее точно определяет физическую работоспособность больного, его способность перемещаться в пространстве. При одинаковой толерантности, больной с меньшей массой легче перемещает свое тело в пространстве, чем более тяжелый. Таким образом, разработка и применение индивидуализированных, научно обоснованных комплексных программ медицинской реабилитации 9 больных ИБС после коронарного шунтирования, составленных с учетом удельной мощности восстановительного экономических нагрузки, лечения потерь, и, что ведет к укорочению соответственно, определяет к сроков уменьшению необходимость дальнейшей оптимизации физического аспекта реабилитации этой категории больных (А.А.Будко, 2006; А.Н. Разумов, Т.А.Князева 2008; В.В.Климко, 2009, Ю.Н. Замотаев 2006; А.М. Щегольков 2008). Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки. Цель работы: Научно обосновать, разработать и включить в комплексную программу медицинской реабилитации больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки и оценить её эффективность. Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования при поступлении на поздний госпитальный этап с целью разработки индивидуализированных программ медицинской реабилитации. 2. Оценить эффективность физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста. 3. Научно обосновать, разработать, и оценить сравнительную эффективность индивидуализированных программ физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки. 4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по 10 индивидуализированным программам физических тренировок в течение года наблюдения. Научная новизна. Выявлено, что при поступлении на поздний госпитальный этап лечения у больных ИБС после коронарного шунтирования, в 84,4% случаях сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 28,8% случаях проявления - метаболического психоэмоциональные неврастенические, нарушения депрессивные синдрома; в 25,6% - (тревожно-ипохондрические, реакции), что ухудшает течение заболевания и, как следствие, приводит к удлинению сроков госпитального этапа реабилитации. учитывать при Выявленные разработке синдромокомплексы программ медицинской необходимо реабилитации, направленных на повышение толерантности к физическим нагрузкам. Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических тренировок, исходя из удельной мощности нагрузки для больных ИБС после операции коронарного шунтирования, что соответствует адекватности физической нагрузки. Применение предложенного алгоритма построения персонализированных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования приводит к достоверному улучшению показателей кардиореспираторной системы, сократительной способности миокарда, способствует более значимому, по сравнению с контрольной группой, повышению толерантности к физическим нагрузкам, сокращению сроков восстановительного лечения на 3 суток (2,9+0,32), достоверно улучшает психологическое состояние больных, способствует стабильности к отдаленных результатов, возвращению трудовой деятельности в 85,1% случаев. Показано, что проведение физических тренировок по программам, составленным с учётом удельной мощности нагрузки, является физиологичным, индивидуализированным исключающим риск перегрузок в процессе реабилитации. и 11 Практическая значимость Показана целесообразность внедрения программ физической реабилитации индивидуализированных больных ИБС после коронарного шунтирования на основании расчета удельной мощности физических нагрузок. Применение разработанной методики способствовало достоверному улучшению показателей кардиореспираторной системы, более раннему восстановлению трудоспособности и стабильности отдаленных результатов. По материалам проведенного исследования изданы учебнометодические рекомендации для врачей (Утверждены Ученым советом РМА ПО, 2010). Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в программу физической реабилитации больных филиала № 2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» МО РФ, филиала «Санаторий «Архангельское» ФГКУ СКК «Подмосковье» МО РФ, используются в учебном процессе на кафедре восстановительного лечения ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, на кафедре медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП». Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 I Конгрессе г); Институте реабилитологии и восстановительной медицины РАЕН (Москва, 1999 г); I международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (диагностика, восстановление, реабилитация (Сочи, 2001 г); кафедральных заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва, 2008-2009); научно-практических конференциях 6 ЦВКГ (Москва 2003-2010). Апробация работы проведена на заседании кафедры 12 медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП», кафедр восстановительного лечения и военно-полевой терапии ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, представителей научно-методического совета ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» (Москва, 23 ноября 2012 г.). Диссертация рекомендована к защите. Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. По результатам исследования изданы учебно-методические рекомендации для врачей. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 102 отечественных и 111 иностранных источников. Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у большинства больных ИБС после операции коронарного шунтирования сохраняется снижение обусловленное толерантности длительно существующей к физическим кардиальной нагрузкам, патологией, детренированностью пациентов, обширной травмой грудной клетки во время операции, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), нарушением микроциркуляциии нарушений, что и сопутствующим необходимо учитывать синдромом при метаболических составлении программ медицинской реабилитации данной категории больных. 2. Проведение физической реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам 13 нагрузочного теста, позволяет в 73,3% случаев нормализовать показатели кардиореспираторной системы, способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам в среднем на 8,4%, на 3,2% позволяет увеличить фракцию изгнания. Однако в 25% случаев больным в ходе физической реабилитации требуется коррекция режима физической активности из-за появления одышки, стенокардии в процессе тренировок. 3. Предложенные программы медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования с применением физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, являются максимально индивидуализированными. Они способствуют повышению толерантности увеличению к физическим коронарного и нагрузкам на миокардиального 20,8%, резервов, достоверному улучшению реологических свойств, микроциркуляции крови, снижению гипоксемии и гипоксии тканей. Достоверно уменьшается риск перегрузок во время занятий – коррекция программы физических тренировок потребовалась в 4,54% случаев; улучшается психоэмоциональное состояние пациентов. Стабильность отдаленных результатов через 6 и 12 месяцев в виде улучшения состояния на 20,3% случаев больше у больных, медицинская реабилитация программам, которых чем у проводилась пациентов, по физическая проводилась по общепринятым программам. индивидуализированным реабилитация которых 14 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1.Эффективность хирургических методов лечения больных ИБС Несмотря на достигнутые за последние десятилетия значительные успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно требуется около 1000 операций коронарного шунтирования на 1 млн. населения. Большинство исследователей [12, 23, 24, 130, 134, 201] пришли к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция коронарного шунтирования. Так, в Дьюкском университете при сравнении достаточно большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость при медикаментозном лечении пациентов с ФВ менее 35 % составила 27 %, а после АКШ — 46 %; при ФВ 35—50 % - этот показатель при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составил 50 и 62 % соответственно (согласно данным Muhlbaier L.H. et al. (1992). He вызывает сомнений и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ по данным исследований Taylor H.A. (1989); Yusuf S. (1994). Для таких пациентов в случае проведения хирургического лечения снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42 %, а на протяжении 10 лет — 24 % согласно данных Yusuf S. (1994). 15 Преимущество КШ перед транслюминальной баллоннаой ангиопластикой (ТЛБА) заключается в уменьшении количества повторных вмешательств. Процент реваскуляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА, — 99 и 75 % соответственно; пятилетняя выживаемость также выше среди пациентов после КШ, после ТЛБА она составляет 95,1 и 92 %. Не менее важно, что после проведения КШ потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда, значительно ниже и составляет 9 % против 54 % при ТЛБА [27, 29, 39, 47, 72, 137, 143, 157, 166]. Согласно данным литературы [1,23,188,205,212] основными критериями, определяющими показания к хирургическому лечению ИБС, являются степень тяжести стенокардии и ее рефрактерность к медикаментозной терапии, выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла по данным коронарографии, а также сократительная способность миокарда ЛЖ. По мнению ряда авторов [14,16,92] показанием к прямой реваскуляризации миокарда следует считать стенокардию напряжения, стенокардию напряжения и покоя, резистентные или плохо корригируемые медикаментозными средствами. При этом объективным признаком нарушения перфузии миокарда считают низкую толерантность к физической нагрузке (менее 50 Вт). Информативным атеросклеротического способом поражения оценки коронарных выраженности артерий является коронарографическое исследование. Анализ литературных источников [1,6,22,37,86,93,94] свидетельствует, что основными критериями показаний к хирургическому лечению являются: • поражение ствола ЛКА более 50 %; • изолированное поражение ПМЖВ в проксимальной трети более 75 %; • двухсосудистое поражение ПМЖВ и ОВ (эквивалент поражения ствола ЛКА) более 75%; 16 • множественное поражение сосудов сердца. При этом полнота реваскуляризации миокарда достигается за счет шунтирования не только окклюзированных и стенозированных более чем на 75 % артерий, но и артерий, не имеющих гемодинамически значимых стенозов (менее 75 %). Многие авторы [1, 26, 53, 68, 133, 187] считают, что превалирующее значение в показаниях к хирургическому лечению имеет оценка сократительной способности миокарда ЛЖ. Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 20 %) является относительным противопоказанием к КШ, так как значительно увеличивает риск высокой послеоперационной летальности и развития острой левожелудочковой недостаточности. Причинами столь низкой фракции выброса ЛЖ являются постинфарктные обширные рубцовые изменения, а также сочетание рубцовых изменений с ишемической дисфункцией миокарда (акинезия, асинергия и дискинезия). С целью диагностики причин снижения ФВ ЛЖ и выявления резервов сократительной способности миокарда необходимо проводить пробу с НГ, стресс-эхокардиографию. При этом ряд исследователей [1, 12, 54, 82, 88, 102, 112] указывают на то, что операция прямой реваскуляризации миокарда показана в тех случаях, когда снижение сократительной способности миокарда обусловлено его ишемической дисфункцией и потенциально обратимо. Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лечению, необходимо также учитывать еще ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений. Так, литературные данные [11, 24, 28] указывают на то, что наибольшее прогностическое значение имеют возраст и пол пациента, а также перенесенные ранее операции на сердце. При этом основным фактором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7,6%, частота мозговых осложнений -—8,1% по данным Teodor С. Koutlas (1999), в группе больных 17 старше 80 лет летальность возрастает до 13%, а частота мозговых осложнений — до 16%. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие [8, 24, 41, 115, 144, 197, 206]. Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет [2, 22, 124, 170, 202] свидетельствуют об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст, как уже было отмечено ранее, сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации, по мнению ряда авторов [39, 49, 125], является больной моложе 70 лет без сопутствующих заболеваний с выраженными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жизненную активность и не поддающимися адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии, желающий вести более активный образ жизни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожидать значительного улучшения состояния после проведения операции. В настоящее время, по мнению многих авторов [22, 39, 47, 50, 53, 85, 86] можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда. Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием ИК, на остановленном сердце. К преимуществам данной методики необходимо отнести возможность прецизионного выполнения анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возможность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как 18 правило, данная «классическая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отдаленном результате. К отрицательным моментам относится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда, а также неблагоприятное воздействие искусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуально, в первую очередь, у больных пожилого и старческого возраста. Анализ литературных источников [2, 11, 115, 130, 137, 139, 202] свидетельствует о том, что большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использования КШ в лечении ИБС, постоянное совершенствование хирургической техники, методик анестезиологического и реаниматологического пособия, а также перфузиологии позволили существенно снизить риск операции и добиться положительных результатов хирургического лечения. По данным разных авторов [1, 47, 58, 69, 118, 155], в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ риск операции составляет не более 1%, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ менее 35% — не превышает 5%. Частота периоперационного инфаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0%, кровотечения в послеоперационном периоде возможны у 2,2% больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31% случаев, а по данным Carrier R. (1998) необходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникла у 34% больных. Понятие адекватной реваскуляризации далеко не полностью определяется количеством шунтов и дистальных анастомозов. Многие ученые [6, 12, 14, 33, 41, 47, 53, 69, 90, 146] считают, что целый ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них важнейший - характер поражения коронарных артерий, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов, подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие 19 состоятельного дистального коронарного кровоснабжения, атеросклеротического русла, индивидуальные сложившиеся поражения, а также особенности в свойства результате используемых сосудистых трансплантатов. В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочная локализация анастомозов в достаточной мере стандартизованы [11, 22, 32, 47, 86, 90, 93, 134, 202, 207, 208]. Клинические и прогностические эффекты операций коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца (ИБС) достаточно обоснованы и хорошо известны. Большинство хирургов в настоящее время используют при этих операциях левую внутреннюю грудную артерию (ВГА) и аутовенозные трансплантаты для шунтирования 3-4 ветвей коронарных артерий, получая при этом превосходные ближайшие результаты. Рядом исследователей [1, 12, 24, 29, 41, 54, 60, 98, 142, 164, 211] установлено, что через 10—15 лет после операции примерно у половины пациентов возобновляется тяжелая стенокардия за счет окклюзии аутовенозных шунтов, а аутоартерии сохраняют проходимость более 90%. Антиагрегантная терапия и коррекция липидного спектра крови в определенной степени улучшают отдаленные результаты, но не решают проблему в целом [23, 25, 34, 65, 82, 89, 100, 173, 213]. К началу XXI в. пути улучшения отдаленных результатов операций коронарного шунтирования реваскуляризации миокарда за счет максимальной убедительно аутоартериальной продемонстрированы в исследованиях ряда авторов [1, 6, 39, 68, 102, 113, 135]. Тем не менее лишь около 6% пациентов в нашей стране оперируются с применением множественного артериального шунтирования. Для этого есть ряд веских причин. Безусловно, подобные операции технически более сложны и отнимают больше времени за счет выделения второй ВГА. Однако во многих исследованиях [29, 37, 60, 69, 85, 86, 93, 102, 167, 169, 192, 216] показано, что с накоплением опыта количество осложнений при бимаммарном коронарном шунтировании не больше, чем при использовании аутовен. Применение 20 Y-образных конструкций из ВГА сняло вопрос об анатомических ограничениях длины трансплантатов, а хорошая проходимость шунтов из лучевой и желудочносальниковой артерий обосновали возможность полной аутоартериальной реваскуляризации. Много споров у исследователей [69, 117, 122, 184, 203] вызывала вероятность большего количества стернотомических осложнений при использовании обеих ВГА. Однако в современных работах многими авторами [6, 37, 54, 86, 115, 162, 198] найден метод сохранения кровоснабжения грудины путем скелетизированного выделения артериальных трансплантатов. Конечно, сохраняется высокая вероятность раневых осложнений у пациентов с ожирением и сахарным диабетом. Но никто и не призывает к расширению показаний к бимаммарному шунтированию у тучных пожилых женщин с декомпенсированным сахарным диабетом. И еще неизвестно, когда наступит то время (и наступит ли), когда мы сможем отказаться от венозных шунтов. Так что нельзя недооценивать значение исследований по тактике использования аутовен, характеристикам их проходимости в зависимости технических и анатомо-функциональных условий [6, 47, 93, 119, 146, 199]. Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует о том, что в последние годы успехи оперативной техники позволили расширить показания к проведению АКШ вплоть до наиболее тяжелого контингента больных. Совершенствование кардиохирургии шло параллельно с развитием методов восстановительного лечения в послеоперационном периоде. При этом большое значение приобрело тесное сотрудничество между хирургами и специалистами, занимающимися вопросами реабилитации [5, 10, 14, 15, 79, 84, 87, 101, 149]. В нашей стране сегодня операция АКШ находит все большее применение и есть все основания полагать, что их число будет увеличиваться. Ее широкое внедрение в клиническую практику привело к возрастанию внимания к проблемам реабилитации данной категории больных, разработке организационнометодических основ восстановительного лечения ИБС после операции аорто- 21 коронарного шунтирования, а также акценту на новые и современные подходы составления различных программ физической реабилитации данной категории больных после проведения операций по реваскуляризации миокарда. Комплексная 1.2. медицинская реабилитация на этапах восстановительного лечения больных ИБС после операции КШ С позиции современного уровня коронарной хирургии все более очевидным является с одной стороны расширение операбельности вплоть до наиболее тяжелого контингента, а с другой - необходимость серьезной разработки послеоперационной реабилитации больных, в которой используются методы системного лечебного воздействия. Существенное значение при этом имеет строгая преемственность между этапами реабилитации. Предлагаемая многими учеными концепция реабилитации [8. 10, 35, 36, 40, 42, 97, 100, 156] ставит своей целью на основе системного подхода повысить эффективность восстановительного лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и таким образом оптимизировать процесс послеоперационного восстановления больных, перенесших АКШ [5, 56, 70, 79, 95, 100, 149]. Литературные источники [9, 13, 17, 73, 81, 96, 99, 101, 141, 149] свидетельствуют о том, что проведение реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда осуществляется на основе решения следующих задач: - воздействие с помощью медикаментозного лечения, физических факторов, психотерапевтических мер на процессы регенерации, состояние коронарного, коллатерального кровообращения и метаболизм миокарда, на экстракардиальные недостаточности, факторы улучшения с целью уменьшения сократительной функции коронарной миокарда, биоэлектрической активности сердца; - восстановление функционального состояния центральной нервной системы путем улучшения кровообращения головного мозга через 22 восстановление общей и мозговой гемодинамики, нормализации его биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимоотношений; - лечение воспалительных послеоперационных осложнений; - нормализация психического статуса больных, устранение психологических расстройств, вызванных нарушенным стереотипом, помощь в разрешении социальных проблем; - бытовая и трудовая реабилитация. Врачебно-трудовая экспертиза; - вторичная и первичная профилактика прогрессирования ИБС с целью предотвращения окклюзии шунта и развития новых атеросклеротических поражений коронарных артерий. Основой этих мероприятий является снижение факторов риска ИБС [5, 14, 19, 23, 25, 34, 38, 51, 57, 63, 82, 131, 136, 175, 190]. Многие авторы [15, 49, 56, 79, 97, 100, 101, 129, 141, 191] считают, что реабилитация кардиологических больных включает 3 периода: I - госпитальный (ранний госпитальный и поздний госпитальный); II - санаторно-курортный; III - амбулаторно-поликлинический. Существенное значение при этом имеет строгая преемственность между учреждениями, осуществляющими реабилитацию данных больных в различные сроки после операции. Ранний госпитальный - период клинической и гемодинамической неустойчивости - отделение реанимации, хирургическая клиника, где больной находится 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов) и клинической стабилизации состояния. Согласно данных ряда исследователей [5, 9, 35, 36, 43, 66, 91, 97, 101, 141, 149] установлено, что стационарный этап реабилитации больного в раннем послеоперационном периоде, в условиях кардиохирургической клиники, должен разрешить ряд специфических задач: - лечение и предупреждение послеоперационных осложнений, устранение нарушений гемодинамики и функции внешнего дыхания, обусловленных операцией; - обеспечение психологической реадаптации больного; 23 - проведение начальных ступеней физической активации; - оценка клинического состояния пациента для определения показаний и противопоказаний к переводу больного на специализированный стационарный этап реабилитации («долечивание»). - подготовка и обеспечение перевода с подробными медицинскими документами. Определение сроков активизации больных, реабилитационных мероприятий и длительности пребывания в стационаре обеспечивается комплексной оценкой тяжести состояния пациентов в раннем (2—3 суток) послеоперационном периоде. В комплексной оценке необходимо учитывать: наличие и тяжесть ранних послеоперационных осложнений; наличие сопутствующих заболеваний и степень нарушения функций пораженных органов, затрудняющих проведение физической реабилитации; клиническую оценку тяжести ИБС в предоперационном периоде; степень поражения миокарда; степень физической активности до операции; возраст больного. Поздний госпитальный, специализированный стационарный этап интенсивного восстановительного лечения, медицинской реабилитации этап «долечивания» - период стабилизации состояния больного. Для осуществления этого этапа активного восстановительного лечения больные должны «переводиться» непосредственно из хирургических клиник через 714 дней после операции в специализированные кардиологические отделения центров восстановительного лечения, в реабилитационные отделения кардиохирургических клиник либо специализированные отделения кардиологического санатория. Таким образом, «долечивание» подчеркивает непосредственную преемственность лечения больных между ЛПУ, оказывающими хирургическую и неотложную, интенсивную помощь, и специализированными больницами (отделениями) восстановительного лечения. Рядом авторов [15, 36, специализированная 66, стационарная 80, 101, 141] установлено, что медицинская реабилитация 24 («долечивание») больных, подвергнутых хирургической реваскуляризации миокарда, представляет собой комплекс медицинских вмешательств, закрепляющих достигнутые результаты хирургической коррекции, благодаря активному терапевтическому лечению, направленному на предотвращение поздних осложнений и вторичную профилактику ишемической болезни, включающих созданием раннюю физическую долгосрочной реадаптацию комплексной и программы завершающихся амбулаторной реабилитации, для улучшения качества жизни больных и возвращения их к трудовой деятельности. Второй период — санаторно-курортное лечение с преемственным воплощением и коррекцией программ реабилитации, намеченных на первом этапе с использованием лечебных природных факторов и других оздоровительно-реабилитационных технологий, применяемых на курорте. Санаторный этап реабилитации больного ИБС, перенесшего операцию АКШ, осуществляется кардиологических непосредственно в отделениях восстановительного санаториев, куда из больные специализированных лечения должны реабилитационных местных поступать центров (отделений) стационаров. Многие исследователи [13, 23, 57, 68, 97, 100, 149] считают, что в санаторных условиях формируются основы выздоровления больных, где они проходят программу реабилитации, усваивают навыки самоконтроля, здорового образа жизни, рационального питания, выполнения физических упражнений, дозированной ходьбы [8, 35, 57, 98, 129, 159]. Цель реабилитации больных в условиях санатория - восстановление и нормализация функций и повышение компенсаторно-приспособительных возможностей всех систем организма в новых для организма условиях. Согласно данным литературных источников [9, 35, 57, 70, 80, 97, 101, 159] известно, что особенности санаторного этапа определяются тем, что, вопервых, местные проявления и осложнения операционной травмы к этому времени практически ликвидированы или, по крайней мере, редуцированы до минимума. Во-вторых, возросшие физические возможности больных 25 позволяют значительно интенсифицировать программы физических тренировок и разнообразить их. В-третьих, резко возрастает использование физических лечебных факторов, в первую очередь естественных - курортных. Наконец, комфорт, эстетические условия и эмоциональное воздействие курорта, рациональная организация отдыха как фона лечения, осознание успешного хода выздоровления создают заряд оптимизма как основу психологической реабилитации в санаторных условиях. Программа комплексной реабилитации больного в санатории должна быть преемственной с предыдущим этапом, исходить из оценки клинической картины и физических возможностей больного, при этом должна быть максимально индивидуализированной [21, 27, 31, 46, 49, 56, 135]. На протяжении курса лечения периодически, 2-3 раза, определяется его эффективность, и вносятся коррективы в программу, а по завершении дается заключительная оценка, и определяются рекомендации на последующий амбулаторно-поликлинический этап [8, 31, 53, 95, 99, 125, 167, 189, 203, 213, 219]. Третий период реабилитации – амбулаторно-поликлинический, проводится в условиях поликлиники, амбулаторно-поликлинических реабилитационных отделений. Многие ученые [4, 8, 13, 20, 35, 41, 44, 46, 60, 68, 71, 74, 98, 100, 138, 149, 193] считают, что продолжение восстановительного лечения лиц после операции АКШ на амбулаторно-поликлиническом этапе способствует закреплению результатов предшествующих этапов - госпитального, специализированного стационарного и санаторного. Каждый больной после выписки нуждается в тщательном наблюдении кардиолога, под контролем которого осуществляются профилактические мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза шунтов, прогрессирования заболевания, его обострения и осложнений [9, 20, 68, 81, 97, 103, 135, 152, 185, 211, 212]. Анализ литературных данных [28, 29, 36, 41, 54, 63, 69, 80, 120, 153, 169] свидетельствует о том, что основным содержанием данного этапа 26 должно явиться проведение мероприятий по вторичной профилактике ИБС. Значительное место в реабилитации больного на амбулаторно- поликлиническом этапе, как и на предыдущем, принадлежит физическому аспекту, в том числе лечебной гимнастике, использованию прогулок, массажа, дозированного плавания, дозированной ходьбы и прогулок на лыжах. Проведение психологической реабилитации пациентов после операции АКШ на амбулаторно-поликлиническом этапе способствует ускорению семейной и социально-трудовой адаптации, стимулирует на сознательное и активное участие в собственной реабилитации, развитие чувства ответственности за состояние собственного здоровья, разумного отношения к врачебным рекомендациям, сознательного выполнения правил здорового образа жизни [36, 66, 82, 97, 125, 139, 175, 204]. Следует постоянно формировать у больного оптимистический и вместе с тем реальный взгляд на его будущее, вырабатывать установку на возвращение к полноценной, активной жизни. По ряду обстоятельств идеальная схема этапного восстановительного лечения больных после операции АКШ практически не выполняется. Как правило, отсутствует второй либо третий этап, а зачастую после первого этапа сразу начинается амбулаторная реабилитация. Многие авторы [7, 31, 42, 50, 61, 71, 80, 92, 98, 104] указывают, что этапная система служит организационной основой MP больных. Каждому этапу соответствует свой конкретный объем и задачи восстановительных мероприятий. Согласно литературным источникам [4, 9, 15, 26, 31, 44, 70, 95, 132, 185], выделение в структуре системы MP отдельных этапов позволяет концентрировать необходимый и достаточный резерв сил и средств для реализации комплексных реабилитационных программ, спланированных в соответствии с характером патологического процесса и функциональными резервами организма пациента и задачами каждого этапа. Преодоление возможных негативных последствий многоэтапности достигается за счет преемственности процесса реабилитационного лечения, обусловленного 27 едиными подходами специалистов медицинской службы к планированию реабилитационных программ, динамическим врачебным наблюдением, тщательным контролем за функциональным состоянием организма пациента, поступательным наращиванием интенсивности реабилитационных мероприятий [9, 51, 64, 82, 87, 95, 99, 183]. Имеющиеся работы ряда ученых [9, 35, 78, 84, 95, 103, 149] свидетельствуют о том, что организация комплексной системы реабилитации оперированных больных - важнейшая задача при восстановлении их здоровья и профессионально значимых качеств. От того, насколько грамотно и рационально будет проводиться реабилитация, зависят ее качество и скорость достижения желаемых результатов. Организационная сторона этого процесса играет исключительно важную роль [5, 28, 31, 34, 35, 70, 120, 125]. По определению рабочей группы ВОЗ, реабилитация кардиологических больных — это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе. Таким образом, медикаментозное лечение больного и его реабилитация не являются идентичными, это части единого целого, направленные, в конечном счете, на возможно более полное восстановление личности для эффективного существования ее в обществе. Ряд авторов [8, 31, 42, 61, 70, 95, 125, 138, 169, 181] делают вывод о том, что сердечно-сосудистая реабилитация в целом представляет собой процесс развития и поддержания желаемого уровня физического, психологического и социального функционирования после перенесенного сердечного приступа, инфаркта миокарда или операции на сердце. Литературные источники [9, 44, 80, 97, 159] свидетельствуют о том, что этот сложный и до сих пор недостаточно изученный процесс складывается из нескольких составных: 28 - физической реабилитации, целью которой является восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной индивидуальной активизацией лечебной больного, гимнастики, ранним затем назначением групповой ему лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы (ДХ), а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях; - медикаментозного лечения и воздействия преформированными физическими факторами, направленными на уменьшение коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда и биоэлектрической активности сердца, восстановление функций центральной нервной системы (ЦНС); - психофизиологической реабилитации с помощью психотерапевтических методов и нейропсихотропных средств, имеющей целью нормализацию психоэмоционального статуса, психокоррекцию, включая сексуальную реабилитацию; - социальной и профессионально-трудовой реабилитации, направленной на полноправный возврат и функционирование больного в его социальной среде, семье и работе. Многие исследователи [9, 15, 17, 35, 46, 80, 96, 129, 185] подчеркивают тот факт, что в комплексе мер медицинской реабилитации главное место отводится нелекарственным методам: физическим, климатическим, психотерапевтическим и физиотерапевтическим. Лекарственная терапия сводится к необходимому минимуму [8, 13, 25, 35, 51, 53, 82, 85, 89, 105, 120, 169]. Реабилитация кардиологических больных, будучи частью системы восстановления здоровья больных и помощи инвалидам, проводится в нашей стране различными лечебно-профилактическими учреждениями, санаториями и специальными реабилитационными центрами, относящимися к различным ведомствам. Однако, все этапы реабилитации считаются не 29 всегда обязательными, а их выбор зависит от массы причин. Ряд авторов делают вывод, что у пациентов, прошедших стационарный, санаторный и диспансерно-поликлинический этапы реабилитации, показатели гемодинамики были лучше, а возвращаемость к труду - выше, чем в контрольной группе [4, 15, 17, 57, 73, 99, 185]. Другие авторы считают, что основным показателем, определяющим эффективность хирургического лечения коронарных больных, следует считать степень восстановления их трудоспособности и сроки возобновления трудовой деятельности [ 35, 44, 80, 81, 98, 101, 149, 156]. Принципиальный подход к решению реабилитационных задач различен в разных зарубежных странах и зависит от сложившейся там практики здравоохранения и соответствующих финансовых и законодательных основ. По структуре она фрагментарна и включает учреждения различных агентств или государственных ведомств, действующих иногда по отличающимся друг от друга законодательствам различных штатов. В качестве реабилитационных центров в США действуют многие университетские клиники, частные больницы, амбулатории, санатории и спортивно-оздоровительные комплексы. Интересно отметить, что в частных клиниках США физической реабилитацией в той или иной степени охвачены 84% постинфарктных больных, а в госпиталях для ветеранов Вооруженных Сил - 26%. В то же время госпитали обеспечивают 93% своих пациентов бесплатным послебольничным наблюдением, частные клиники этого не делают. Согласно литературным источникам [149, 171, 185], в США широко используется программа реабилитации CAPRI (Cardiac Pulmonary Research Institute) - психологическое консультирование + релаксация + физический тренинг, которая состоит из двух частей внутрибольничной и амбулаторной. Перед началом каждой программы по специальным тестам проводятся тщательные медицинское и психологическое обследования. Для реабилитации отбираются больные, у которых после ИМ или операции АКШ прошло 8-12 недель и состояние которых стабильно. По проводимым тестам у пациентов в баллах 30 определяется так называемый «потенциал кардиальной реабилитации» (Brace treadmill protocol). По мнению американских реабилитологов, «отличным» считают потенциал при 13-16 баллах, «хорошим» - при 9-12 баллах, «удовлетворительным» -при 6-11 баллах, «плохим» — ниже 6 баллов. Больные ИБС с количеством баллов ниже 6 направляются для решения вопроса об оперативном лечении. Такое тестирование проводится в начале программы, через 12 недель, в конце каждого этапа программы и далее раз в год. В целом программа включает в себя 10 этапов. Тренировки проводятся по 45 минут 3 раза в неделю. По мере освоения программы состояние больных должно улучшаться. В противном случае они снова направляются к лечащему врачу для проведения коронарографии и решения вопроса об оперативном лечении ИБС. После операции больного вновь направляют на реабилитационную программу. В CAPRI входит также обучение и воспитание супруга и/или друзей пациента с целью правильного проведения последним свободного времени (спорт, увлечения, хобби), обучение приемам экстренной первой помощи. Так, на основании данных литературы [134, 149, 156, 185], в США больные с неосложненным ИМ и послеоперационным периодом после АКШ с максимальной функциональной способностью 8 МЕТ (единица измерения энергозатрат, равная потреблению кислорода в покое) или выше, не предъявляющие жалоб и имеющие высокую толерантность к физическим нагрузкам, реабилитации не подлежат. Они должны получить рекомендации по диете, контролю уровня липидов, отказу от курения, ограничению стрессовых нагрузок и дозированию физических нагрузок по частоте пульса. В военно-медицинской службе США действует программа реабилитации кардиологических больных, включающая три этапа: госпитальный (от отделения интенсивной терапии до выписки из госпиталя), амбулаторный (2-4 месяца) и этап поддерживающих мероприятий (4-6 месяцев) [156, 169, 181, 193, 213]. В 1994 году American Heart Association сформулировала, что кардиальные программы восстановления должны быть многофункциональными и направлены на 31 максимальное снижение риска развития и прогрессирования сердечнососудистой патологии. На основании этой концепции the Agency for Health Care Policy and Research в 1995 году было разработано Клиническое руководство по программам кардиологической реабилитации для различных нозологических Рабочей патологий группой сердечно-сосудистой Американской ассоциации системы, одобренное сердечно-сосудистой и пульмонологической реабилитации (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation — AACVPR). В то же время AACVPR признает, что понимание и признание значения кардиореабилитации в течение последних лет значительно изменяются как среди врачей и других сотрудников здравоохранения, так и налогоплательщиков, особенно кардиологических больных и членов их семей [152, 175, 204]. Однако, по мнению ряда авторов [ 35, 60, 80, 125, 156], несмотря на то, что больные с ИБС, в первую очередь, перенесшие инфаркт миокарда и реконструктивные операции на сердце, классически рассматривались как соответствующие кандидаты, только 11% из них участвовали в программах кардиологической реабилитации. В последние годы количество участвующих в этих программах больных стало более существенным. Например, к 1994 году уже 38% больных США и 32% больных Канады с острым инфарктом миокарда были включены в кардиологические реабилитационные программы. Согласно литературным данным [159, 175, 201], в настоящее время в Канаде проводится клиническая оценка эффективности программы реабилитации, в которой пациент, в среднем, посещает 32 контролируемых занятия в реабилитационном центре в течение 12 месяцев, что фактически меньше количества занятий, чем при реализации популярной модели с 3 занятиями в неделю в течение 12 недель [159, 175, 201]. При этом 12-месячная программа предоставляет дополнительные 9 месяцев, активно используемые для обучения пациентов принципам адекватного образа жизни и коррекции факторов риска основного заболевания [157, 163, 168, 175, 189]. 32 Ряд исследователей [65, 82, 97, 101, 135, 181, 192] отмечают, что в Германии система реабилитации состоит из координированных между собой медицинских, физических, психологических, социальных мер, а также отдыха и курсов специального обучения в пределах одного и того же учреждения. Это же лечебное учреждение в случае необходимости принимает меры по устройству инвалидов в специализированные институты. Согласно данных литературных источников [ 68, 93, 100, 201, 213], немецкие кардиохирурги рекомендуют постепенную многоступенчатую модель ранней мобилизации восстановительного лечения больных после операций на сердце. К концу первой недели после операции больные уже начинают подниматься по лестнице, а на второй неделе включаются в группы лечебной физкультуры. В случае наличия сердечной недостаточности от дальнейшей физической реабилитации временно воздерживаются. Остальные пациенты должны проходить дальнейшую реабилитацию в течение еще 3-6 недель в поликлинических условиях [35, 97, 135, 185, 213]. Тем не менее данные Rost R. (1999) свидетельствуют, что в Германии 80% больных ИБС после АКШ предпочитают проходить восстановительное лечение в условиях специализированных стационаров. Анализ научной медицинской литературы [97, 99, 129, 175] свидетельствует о том, что в Швейцарии больные после АКШ приступают к реализации амбулаторных реабилитационных программ через 4-6 недель после операции. Ученые Великобритании указывают на явную недостаточность системы реабилитации кардиологических больных в национальном масштабе, особенно психосоциальной ее составляющей [74, 81, 98, 175]. Проанализировав 273 реабилитационные программы, осуществляемые различными медицинскими учреждениями, R. Lewin и соавт. (2000) установили, что врачи принимают в них недостаточно активное участие: реабилитологи - в 40% программ, врачи общей практики - в 39%. При этом индивидуально занимались с больными и давали им профессиональные советы лишь 16% всех врачей. К примеру, АД и уровень 33 липидов крови учитывался только у 78 и 74% участников программ соответственно, однако значения эти часто брались из медицинской документации острого периода [9, 65, 72, 74, 101, 138, 171, 190]. Имеющиеся в литературных источниках данные указывают на то, что методы реабилитации кардиологических больных за последние годы претерпели значительные изменения. Пересмотрены ранее разработанные критерии ограничения нагрузок, используются современные, более точные и объективные методы контроля состояния больных на разных этапах реабилитации, более полно используются психофизиологические методы и т. д. В то же время анализ литературы [9, 14, 35, 43, 100, 125, 129] свидетельствует о том, что в восстановительном лечении больных, перенесших АКШ, комплексный подход еще не получил должного развития и применения, а многие аспекты послеоперационного лечения требуют дальнейшего совершенствования и внедрения в клиническую практику. Довольно спорным остается вопрос о сроках реабилитации на разных стационарных этапах. Срок ранней послеоперационной реабилитации (скорее ранней мобилизации) на госпитальном этапе в кардиохирургической клинике достаточно прозрачен - до 10-14 дня после операции, после чего, при прочих равных условиях, целесообразно перевести больного из хирургического отделения в специализированные реабилитационные отделения (центры) «долечивания», где и должна заканчиваться ранняя послеоперационная мобилизация больного. Кроме того, до настоящего момента остается не до конца разработанным алгоритм построения индивидуальных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе, в том числе, на основе расчета удельной мощности физических нагрузок. Тенденция к сокращению сроков специализированной стационарной реабилитации наблюдается во всех странах. Такая тенденция понятна с точки зрения ближайших экономических затрат, но не очевидно, что она верна с точки зрения конечного медицинского эффекта и общей 34 экономической составляющей на восстановление и укрепление здоровья больных, перенесших КШ. 1.3. Современные подходы к составлению программ физической реабилитации и дозированию нагрузок у больных ИБС после операции КШ Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операций на коронарных сосудах представляет комплекс мероприятий, включающий программы физической и психологической реабилитации, проведение медикаментозной терапии и выполнение мероприятий по вторичной профилактике ишемической болезни сердца: коррекцию и контроль гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения и гиподинамии, отказ от курения [9, 10, 14, 66, 81,82, 92, 96]. Многие авторы, как один из основных неспецифических факторов, способных влиять на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривают низкую физическую активность [72, 91, 97, 168]. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,5 раз чаще, чем у физически активных [3, 51, 63]. В нашей стране, по данным крупного российского исследования РЕЛИФ (РЕгулярное Лечение И проФилактика – ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России), проведенном в 20 городах страны, каждый пятый пациент АГ/ИБС физически неактивен (менее 30 мин ходьбы или любой иной физической активности в день) [68]. Недостаточная физическая активность, не имея самостоятельного значения, как фактор риска ИБС, опосредованно способствует развитию этой патологии за счет положительной корреляции с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, ожирение, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2-го типа [14, 16, 58, 59, 60, 108]. С помощью физических нагрузок и изменения характера питания возможно снижение на 20% холестерина ЛПНП в первые месяцы после ИМ [168, 176]. Даже минимальная интенсивность нагрузки 5,5 МЕ продолжительностью 35 20 мин в день уменьшает риск развития сахарного диабета 2-го типа, причем с увеличением нагрузки риск снижается в большей степени [169]. В эпидемиологическом исследовании, проводившемся на протяжении 6 лет и включающем более 6000 человек, было прослежено влияние физической тренированности организма на смертность при ИБС [170]. У больных ИБС с наивысшим уровнем физической тренированности организма (более 10,5 МЕ) в 4 раза меньше смертность, чем у пациентов с низкой физической работоспособностью (менее 5 МЕ). Путем повышения интенсивности физической активности можно добиться снижения общей смертности и смертности от ИБС на 27-31% [160]. Механизм положительного эффекта физической активности связан с влиянием на функцию эндотелия [136, 169]. Ежедневная тренировка больных ИБС на велоэргометре продолжительностью 10 минут в течение 4 недель при частоте пульса 80% от максимального приводит к восстановлению функции эндотелия [139, 172]. Основную роль в этом играют возникающее при физической нагрузке усиление кровотока и повышение напряжения стенки сосуда, что индуцирует синтез NO эндотелием. Это, в свою очередь, тормозит атерогенез вследствие снижения эндотелиальной адгезии и субэндотелиальной миграции макрофагов, окисления липопротеидов, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток. Физическая активность оказывает положительное влияние на морфологию коронарных сосудов. Это влияние изучалось в группе из 113 пациентов [159]. У больных основной группы ежедневно проводились 30-минутные физические тренировки на велоэргометре при 75% максимальной ЧСС. После 6 лет физических тренировок наблюдалось снижение прогрессирования стенозов коронарных артерий. В последние заболеваний растет годы доказано, при повышении что риск уровня сердечно-сосудистых С-реактивного белка, фибриногена [157, 172, 175]. В ходе исследований выявлено, что физическая активность благоприятно влияет на показатели воспаления. 36 По данным Н. В. Перовой, М. Г. Бубновой, Д. М. Аронова (2001, 2003,2006), предпочтение следует отдавать продолжительной динамической нагрузке умеренной интенсивности (60% от максимальной, по данным ВЭМ), поскольку нагрузка высокой интенсивности (100 и 80%) вызывает изменения атерогенной направленности. Позитивные изменения в липидном спектре крови, очевидно, связаны с более экономным потреблением кислорода тканями организма, позволяющем выполнять физическую работу без «кислородного долга» и тем самым обеспечивать аэробные условия для окисления липидов. Повышение уровней общего ХС и ТГ при чрезмерном физическом напряжении, по-видимому, является компенсаторной реакцией, направленной на энергообеспечение скелетной мускулатуры, работающей в режиме максимального напряжения, с высвобождением катехоламинов и увеличением концентрации глюкокортикоидов. Быстро образуется «кислородный долг», энергообразование проходит по анаэробному пути с развитием метаболического ацидоза, в условиях которого жирные кислоты не могут быть окислены. При выполнении высокоинтенсивной нагрузки в работу вовлекаются преимущественно мышечные волокна с быстрым типом сокращения, т.е. «белые» мышцы [111]. Эти мышцы по структуре отличаются от мышечных волокон с медленным типом сокращения, т. е. «красных» мышц, задействованных в основном при выполнении нагрузки умеренной интенсивности, меньшим количеством митохондрий и меньшей плотностью капиллярной сети, являющейся определителем активности липопротеидлипазы. Активность этого фермента в условиях метаболического ацидоза снижается. Избыток жирных кислот остается в циркулирующей крови до тех пор, пока организм вновь не перейдет на аэробный путь энергообразования и не завершится «захват» липидов в печень. Основываясь на этом, ведущие кардиологические и спортивномедицинские учреждения, такие как Американская кардиологическая ассоциация, Американская школа спортивной медицины, немецкие – 37 кардиологическое, спортивно-медицинское и реабилитационное общества, рекомендуют регулярные физические тренировки средней интенсивности 4-5 раз в неделю по 30-40 минут с динамической нагрузкой при заданной ЧСС, не вызывающей развития симптомов ишемии миокарда [107, 132]. В исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) (длилось более 10 лет, число пациентов составило 12866 мужчин в возрасте 35-57 лет) было показано, что у тех пациентов, кто регулярно подвергался физическим нагрузкам, смертность от ИБС была ниже на 27% [38]. Другим важным результатом регулярных физических нагрузок является уменьшение риска инфаркта миокарда или внезапной смерти, вызванными чрезмерной нагрузкой. Причины, лежащие в основе этого феномена, до сих пор неизвестны, но некоторые ученые полагают, что у людей, ведущих сидячий образ жизни, чрезмерные физические нагрузки способствуют тромбообразованию и могут вызвать разрушение атеросклеротических бляшек [57]. Еще в 1956 году Echstein утверждал, что физические упражнения стимулируют коллатеральное кровообращение в значительно большей мере, чем это могут сделать какие-либо методы терапии или хирургии. Д. М. Аронов и соавт. (1988, 2003, 2010), изучая влияние физических нагрузок на организм больных ИБС, пришли к выводам: 1. Основным фактором, определяющим способность человека к физической работе, является поступление достаточных количеств кислорода. Обеспечивает высокое поступление кислорода величина сердечного выброса (прямая линейная зависимость). В результате адекватно подобранных физических нагрузок увеличивается фракция выброса (ФВ) за счет уменьшения зон с пониженной функцией и роста числа нормально сокращающихся сегментов. 2. В ходе занятий увеличивается двойное произведение (ДП) при пороговой нагрузке (тесно коррелирует с максимальным потреблением кислорода, величиной механической работы сердца, состоянием 38 гемодинамики, отражает индивидуальную способность к мобилизации резервов коронарного кровотока) [13, 33, 49, 52], при стандартной нагрузке уменьшается. 3. В результате тренировок растет удельный вес аэробных процессов за счет более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования. Физические тренировки, совершенствуя механизмы регуляции окислительного мышечного обмена в кровотока мышцах, и усиливая увеличивают процессы эффективность кровообращения вследствие экономизации работы сердца и улучшения тканевого обмена кислорода. 4. Динамические физические нагрузки умеренной интенсивности (60% от максимальных, по изменениям в данным системе ВЭМ) транспорта приводят к антиатерогенным липидов: снижению уровня липопротеидов, содержащих аполипопротеин В, и повышению концентрации аполипопротеина АI. Е. И. Чазов и соавт. (1992) выделяют следующие механизмы воздействия физических нагрузок на организм больного ИБС: 1. Кровоток в левой коронарной артерии максимальный во время диастолы и минимальный во время систолы (систолическое сжатие интрамуральных сосудов). В правой коронарной артерии такой фазности нет (напряжение, развиваемое правым желудочком, значительно ниже АД). Таким образом, за счет меньшего прироста ЧСС на нагрузку прежней интенсивности увеличивается период диастолы, что, в свою очередь способствует улучшению кровоснабжения миокарда. 2. Физическая нагрузка предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Кровоснабжение миокарда при физической нагрузке может увеличиваться в 3-5 раз. При субмаксимальных физических нагрузках, когда происходит значительная вазодилятация, продолжает поддерживаться некоторое тоническое напряжение сосудов, т. е. сосуды 39 обладают большей жесткостью и способны эффективнее сопротивляться систолическому сжатию. 3. В ходе динамической нагрузки происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) на периферии, что снижает запрос сердца при физическом усилии. Кроме того, расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией приводит к повышению утилизации кислорода. 4. Растет минутный объем (МО) за счет ударного объема (УО). Адекватно подобранные физические нагрузки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и служат в какой-то мере профилактикой тромбоза [19, 36, 54, 156]. В результате двигательной активности увеличивается максимальное потребление кислорода (МПО2) вследствие улучшения непосредственно работы сердца и тканевого обмена кислорода. Его прирост может достигать 10-30% [118, 171]. Использование ЛФК (занятия на велоэргометре) в течение 2 месяцев в домашних условиях больными ИБС с ФВ ЛЖ 19% привело к увеличению МПО2 с 14 до 17мл/кг/мин при отсутствии осложнений [119]. По данным А. Ф. Каптелина (1995), В. В. Климко (1998, 2009), А. А. Будко (2002), В. И. Дубровского (2006), влияние всех существующих программ физических тренировок (ФТ) на организм больного ИБС заключается в повышении адаптации экстракардиальных факторов к физическим нагрузкам. Физиологически обоснованные ФТ способствуют стабилизации внутрисердечной гемодинамики, приводят к улучшению сократимости не только интактных зон левого желудочка, но и поврежденных участков за счет увеличения коронарного кровотока в результате стимуляции звеньев метаболической увеличения физической вазодилятации. Под работоспособности, влиянием происходит ФТ, помимо улучшение 40 параметров тканевого дыхания, гемостаза, кровообращения в скелетных мышцах, снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, нормализуется нейроэндокринная регуляция. Двигательная активность может задерживать прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Результаты наблюдений показывают, что физические нагрузки в течение 3 месяцев привели к повышению концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности на 15-23% и снижению содержания холестерина липопротеидов низкой плотности на 12-13% у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, обходное шунтирование коронарных артерий [25, 57, 149, 155]. R. Hambrecht, J. Niebauer, M. Grunze (1993) проанализировали влияние программы двигательной активности средней интенсивности на прогрессирование ИБС в течение 1 года. 60 больных произвольно разделили на две группы: экспериментальную и контрольную. Испытуемые экспериментальной группы выполняли в домашних условиях физические упражнения по специально разработанной программе, не принимали гиполипидемических препаратов, соблюдали гипохолестериновую диету. Представители довольствовались контрольной группы обычным уходом со также соблюдали стороны врачей. диету и Коронарная ангиография проводилась до и после исследования. Прогрессирование заболевания выявили у 45% испытуемых контрольной и 10% испытуемых экспериментальной групп. Изменений в характере повреждений не выявили у 62% больных экспериментальной и 49% контрольной групп. Регрессию атеросклероза обнаружили у 28% исследуемых экспериментальной и 6% контрольной групп (наблюдалась только у больных, которые еженедельно расходовали в среднем 2200 ккал, занимаясь физическими упражнениями – 5-6 ч занятий средней интенсивности в неделю). H. C. Higgins с соавт. (2001) показали высокую эффективность комплексной программы кардиологической реабилитации больных, перенесших ЧТКА. Программа реабилитации основной группы включала физические тренировки, модификацию факторов риска, и психологическую 41 поддержку. Больные контрольной группы, помимо стандартной помощи, консультировались по телефону. Больные обследовались во время госпитализации, через два месяца и через 1 год после ЧТКА. В результате лечения у пациентов обоих групп произошло улучшение показателей липидного профиля, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Однако прирост толерантности к физическим нагрузкам через 2 месяца после операции был достоверно выше у основной группы больных по сравнению с контрольной. Больше пациентов основной группы вернулось к работе [110, 114, 121]. По данным R. Belardinelli, I. Paolini (2001), легкая физическая нагрузка (3 раза в неделю, 60% от максимального потребления кислорода) хотя и не влияла на морфологию коронарных сосудов после проведения коронарной ангиопластики или имплантации стента, улучшала работоспособность и качество жизни, а также приводила к снижению частоты сердечнососудистых осложнений и числа повторных госпитализаций. Кроме того, динамические ФТ оказывают положительное влияние на толерантность к психоэмоциональным нагрузкам, способствуют повышению самооценки и «психологической защиты», нормализации психологического статуса [41, 40, 58, 73, 74, 99, 148]. Под влиянием тренировок улучшаются окислительно- восстановительные процессы в тканях, снижается уровень инсулина в плазме. Специализированная медицинская реабилитация пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда специфична [15, 36, 46, 50, 60, 79]. Правильно и своевременно проводимое восстановительное лечение во многом определяет эффективность проведенного хирургического вмешательства. В нагрузкам кардиореабилитации [3, 5, 42, предпочтение 87, 91]. Во время отдается динамическим выполнения статических 42 (изометрических нагрузок) происходит неадекватное увеличение САД и ДАД без значительного прироста ЧСС и МО. Прирост АД тем выше, чем больше мышечных групп принимают участие в сокращении. Выраженность гемодинамических сдвигов при изометрической нагрузке прямо пропорциональна силе мышечного напряжения и обратно пропорциональна времени, необходимому для развития утомления. В отличие от динамических нагрузок венозный возврат при статической нагрузке не увеличивается, что в свою очередь не изменяет существенно величину КДО левого желудочка. Поэтому на фоне возрастающей посленагрузки основным механизмом сохранения требуемого ударного объема должно быть увеличение сократимости миокарда. Следовательно, МО при этом виде нагрузки растет в основном за счет тахикардии и усиления сократимости миокарда. И динамическая, и статическая нагрузка увеличивают сократимость миокарда и МО. Но при динамической нагрузке величина венозного возврата увеличивается, величина посленагрузки уменьшается, ДАД не изменяется. При изометрической нагрузке увеличивается величина посленагрузки и ДАД, а венозный возврат остается неизменным. О. А. Некоркина, А. Н. Шкребко (2005) изучили влияние статикодинамической лечебной гимнастики на показатели центральной гемодинамики и психофизиологический статус больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе физической реабилитации. Статические упражнения вводились в основную часть занятий лечебной гимнастикой и чередовались с динамическими дыхательными упражнениями в соотношении 1:1 или 1:2. Каждое изометрическое упражнение повторялось 2-5 раз с перерывом между повторами 5-15 секунд. Использовалась методика свободного выбора интенсивности статических нагрузок (в основном малой интенсивности), что гарантировало безопасность их проведения и достаточную эффективность. Использовались статические упражнения без снарядов в сопротивлении и тяге, со снарядами (гантели, набивные мячи, утяжелители, резиновые амортизаторы, эспандеры) и на снарядах. Ни у 43 одного из больных во время занятий не возникло приступов стенокардии и изменений на ЭКГ ишемического характера. Исследования показали положительное влияние статико-динамической лечебной гимнастики на показатели центральной гемодинамики, в том числе сократительную способность миокарда и фазовую структуру сердечного цикла. Многочисленные литературные источники указывают на основные принципы построения комплексной программы физической реабилитации больных ИБС: повторность, регулярность и длительность воздействия; постепенное и адекватное повышение интенсивности и продолжительности физических нагрузок; всестороннее воздействие на организм, разнообразие физических упражнений и участие в них различных мышечных групп; выполнение доступных, легких, простых упражнений с постепенным переходом к сложным по координации, к большему охвату мышечных групп; упражнений, приближенных к повседневной и профессиональной деятельности; индивидуальный подход к каждому больному, который определяется видом хирургического вмешательства, возрастом, функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и организма в целом, а так же психоэмоциональными особенностями личности. При этом необходимо учитывать, что успешность реабилитационных программ зависит от наличия и тяжести послеоперационных осложнений; сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение физической реабилитации; степени поражения миокарда и тяжести ИБС в до- и послеоперационном периодах; возраста больного и его физической тренированности до операции. Таким образом, физическая активность способствует замедлению развития коронарного атеросклероза, восстановлению функции эндотелия, уменьшению влияния факторов риска, т. е. оказывает непосредственный эффект на сердце и кровеносные сосуды с одной стороны; на массу тела, АД, липидный профиль крови и уровень инсулина, с другой стороны. Это находит 44 отражение в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и, в первую очередь, от ишемической болезни сердца. Все это диктует необходимость использовать наряду с терапией фармакологическими препаратами физические методы воздействия. Физические нагрузки имеют кардиопротекторный эффект только при условии их аэробной направленности (задействуют большие мышечные группы, носят ритмический характер, длительны по времени, энергообеспечение осуществляется за счет аэробных процессов). Этим критериям соответствуют занятия на циклических тренажерах (велотренажер, беговая дорожка) [5, 9]. Работа на велотренажерах характеризуется умеренностью воздействия на основные системы, включением в активное функционирование крупных мышечных групп, что способствует воспитанию выносливости. К достоинствам велотренировок относится возможность абсолютно точного количественного дозирования нагрузки соответственно индивидуальным возможностям каждого пациента. Применение беговой дорожки связано с тем, что ходьба является наиболее привычным и естественным видом двигательной активности человека, при котором физиологический эффект достигается с наименьшими энергетическими затратами и нервно-психическим напряжением. Ходьба тренирует вестибулярный аппарат организма, способствует воспитанию правильного, полного дыхания, что достигается сочетанием вдоха и выдоха с определенным количеством шагов. Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых, и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма [36, 43, 49, 100]. Большинство отечественных ученых рекомендуют использовать в качестве критерия дозирования физических нагрузок частоту сердечных сокращений [5, 8, 38, 43, 87]. Тренировочный уровень адекватной 45 физической нагрузки определяется как сумма пульса в покое и 50-60% от его прироста при нагрузке (велоэргометрии/тредмилметрии) [8, 53, 79], либо как 60-75% от максимальной пороговой ЧСС по результатам тех же нагрузочных проб. Изменения ЧСС быстро и надежно свидетельствуют об интенсивности работы сердца, степени и адекватности нагрузки [7, 8, 30, 96]. Следует отметить, что пульс не является определяющим фактором при дозировании физической нагрузки у больных, принимающих бета-блокаторы, кордарон и сердечные гликозиды (у этой категории пациентов тренировочный пульс не должен превышать 100 уд/мин). Группой авторов Центрального военного санатория «Архангельское» (В.Н. Ардашев, И.В. Ильницкий, Ю.В.Мандрыкин и соавт, 1998.) для больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе впервые были разработаны программы физической реабилитации с использованием эквивалентных нагрузок. Эквивалентными считаются нагрузки, которые за одинаковое время у одного и того же больного вызывают одинаковое потребление кислорода и/или одинаковую ЧСС. Было показано, что реакция пациента во время выполнения различных упражнений тесно связана не только с видом и темпом выполняемого упражнения, но и с массой тела больного. В связи с этим, в основу эквивалентности нагрузок была принята не общая мощность нагрузки при выполнении велоэргометрии, а ее удельная мощность, которая определялась делением мощности поровой нагрузки, достигнутой каждым пациентом при проведении ВЭМ на его массу тела. Опыт применения кардиотренировок с использованием циклических тренажеров позволяет считать их важнейшим методом медицинской реабилитации мониторингом кардиологических состояния больных, причем кардиореспираторной с системы обязательным в режиме индивидуально подобранных, дозированных, ступенчато возрастающих физических нагрузок. 46 Одни авторы, анализируя эффекты тренировок после операций реваскуляризации миокарда, рекомендуют, в основном, нагрузки высокой интенсивности, рассчитанные на длительные сроки тренировок и указывают на преимущественную динамику экстракардиальных факторов кровообращения после реабилитации [3, 36, 43, 159]. По мнению других авторов, программа реабилитации с включением работы на велотренажере низкой/средней интенсивности, или в условиях свободного выбора нагрузки представляется наиболее физиологичной и отвечает принципу индивидуализации, так как учитывает эндогенную ритмику двигательной активности больного, психологическую установку на движение, меняет эмоциональную реакцию пациента на предложенную нагрузку [8, 91, 141, 170]. В настоящее время в процессе реабилитации после оперативного лечения ишемической болезни сердца предпочтение отдается велотренировкам, позволяющим точно дозировать нагрузку, исходя из возможностей больного [41, 43]. В. А. Епифанов и соавт. (2001,2005) рекомендуют включать в программу реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции КШ велотренировки. Тренировочный цикл делят на несколько этапов. Первые 5-6 занятий используют для определения тренировочной нагрузки. Затем от этапа к этапу (в среднем 6-10 занятий) постепенно увеличивают время тренирующей нагрузки. Эффективное рабочее время составляет 20-30 минут. А. М. Щегольков, А. В. Шакула и соавт. (2007) описывают следующую методику велотренировок. В первые 2-3 дня нагрузки небольшой интенсивности: 25-50 Вт по 15-20 минут. В последующем тренировочный цикл на велоэргометре делят на четыре этапа. Число пиков субмаксимальной нагрузки, ее величина и продолжительность, общее время тренировки определяются в зависимости от ФК ИБС: 47 I ФК – фоновая нагрузка 25-40 Вт, субмаксимальная нагрузка 90-100 Вт, 3-4 пика субмаксимальной нагрузки по 3-10 минут, общее время занятия 30 минут. II ФК – фоновая нагрузка 15 Вт, субмаксимальная нагрузка 55-80 Вт, 23 пика субмаксимальной нагрузки по 3-10 минут, общее время занятия 25-30 минут. III ФК – фоновая нагрузка 10-15 Вт, субмаксимальная нагрузка 35-40 Вт, 1-2 пика субмаксимальной нагрузки по 3-5 минут, общее время занятия 15-20 минут. Пациентам с IV ФК ИБС велотренировки не назначают. Авторы считают, что 24-30 тренировок достаточно, чтобы получить тренирующий эффект и создать уверенность в безопасности выполнения физических упражнений. Сотрудники отделения реабилитации Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева рекомендуют в первые 2-3 недели от начала физической активности после операции КШ увеличивать нагрузку за счет частоты и продолжительности упражнений и, в меньшей мере, за счет увеличения их интенсивности. Каждое занятие состоит из лечебной гимнастики (15-20 минут), тренировки на велоэргометре (20-30 минут), аутогенной тренировки (10 минут). Продолжительность одного занятия 45-60 минут. Проводится ежедневно в течение 24-30 дней. По мнению Ю. Н. Замотаева, В. А. Косова (2001), велотренировки должны проводиться только после предварительной велоэргометрии. Мощность интенсивных нагрузок не должна превышать 75% пороговой, длительность – 3 минуты. Продолжительность велотренировок, число эпизодов интенсивных нагрузок зависят от толерантности к физической нагрузке. Рекомендуется интермиттирующий вариант нагрузок с чередованием фоновых (40% пороговой мощности) и интенсивных (75% пороговой мощности) нагрузок. Для больных с переносимостью физической нагрузки 65-90 Вт общая продолжительность велотренировки составляет 48 15 минут; с толерантностью более 90 Вт – 25 минут и более, 125 Вт – 30 минут с двухкратным (на четвертой и двадцатой минутах) включением интенсивных нагрузок. Критерием подбора и контроля за адекватностью нагрузки выступает ЧСС. Кроме велотренировок рекомендуются занятия на беговой дорожке по программе, состоящей из 3-х уровней нагрузки. Программа 1-го уровня назначается больным с удельной мощностью нагрузки 0,8-1,2 ВТ/кг, длительность одного занятия 15 минут. Программа 2-го уровня применяется при удельной мощности нагрузки 1,2-1,6 Вт/кг, длительность одного занятия 20 минут. Одна процедура ходьбы на беговой дорожке по программе 3-го уровня нагрузки (при удельной мощности более 1,6 Вт/кг) длится 25 минут. А.А. Будко, С.А. Белякин (2002) рекомендуют начинать велотренировки с 14-18-го дня после операции КШ. Процедура тренировки состоит из подготовительного, основного и заключительного периодов. В подготовительном и заключительном периодах проводится педалирование без включения нагрузки по 5 мин. Основной период тренировки у больных с полной реваскуляризацией миокарда и без осложнений составляет 20 мин, в течение которых пациент работает при нагрузке, соответствующей 50% индивидуальной пороговой мощности, полученной при велоэргометрии до начала тренировок. При этом величина тренировочного пульса не должна превышать 85% субмаксимальной величины. В случае превышения ЧСС должной «рабочей» величины мощность нагрузки уменьшается, проводится ЭКГ – контроль. Если ЧСС значительно ниже «рабочей», мощность интенсивной нагрузки увеличивается на 10-20%. Ежедневно проводится 2 занятия (5 раз в неделю с 2-мя днями отдыха), через каждые 5 дней проводится контрольная велоэргометрия с целью коррекции тренировочной нагрузки. 49 А. Н. Шкребко, О. А. Некоркина (2007) рекомендуют тренировочный цикл на велоэргометре после коронарного шунтирования, состоящий из 24-30 занятий, делить на несколько этапов: 1. В течение первых 5-6 тренировок больные выполняют нагрузку 25 Вт в течение 5 минут, затем идет прибавление по 25 Вт до достижения тренировочного пульса. Снижается нагрузка также постепенно. 2. Следующие 8-10 тренировок идет постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 5 минут с 1-минутными паузами для отдыха. 3. В последующие 5-6 тренировок время тренирующей нагрузки увеличивается до 10 минут, интервал отдыха- 1 минута. 4. В течение последних 6-8 тренировок время тренирующей нагрузки доводят до 20 минут без интервалов отдыха. Согласно рекомендациям Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Интервенций (2005), большая роль в послеоперационном периоде отводится изменению образа жизни и воздействию на факторы риска ИБС. Наравне с медикаментозным лечением, включающем гипотензивную, антитромботическую, необходимости – гиполипидемическую, сахароснижающую) антиишемическую терапию, (при указывается на необходимость поддержания определенного уровня физической активности. Рекомендуется 30-60 минут деятельности, выполняемой ежедневно или хотя бы 5 раз в неделю (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде) с постепенным увеличением нагрузки и сменой образа жизни. Не вызывает активности в сомнений, процессе что подбор реабилитации адекватной возможен лишь двигательной при тесном взаимодействии лечащего врача, врача по функциональной диагностике и специалиста по лечебной физкультуре. Только единая концептуальная схема и единый методический подход позволяют повысить эффективность реабилитационных мероприятий [4, 24, 39, 40, 98, 99]. Правильно 50 подобранные физические тренировки являются неотъемлемой частью медицинской реабилитации и основным методом восстановления физической активности больных ишемической болезнью сердца после оперативных вмешательств на коронарных сосудах. 1.4. Заключение по обзору литературы Ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности населения многих стран мира. В настоящее время известно около 300 вероятных факторов риска развития данного заболевания. Как показали многочисленные исследования, низкая физическая активность является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования ИБС. Несмотря на то, что за последние годы в широкую клиническую практику внедрены новые медикаментозные препараты (дезагреганты, селективные бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, статины) значительно повысившие эффективность консервативного лечения больных, прогресс в лечении ИБС за последние десятилетия связан с развитием интервенционной кардиологии. Низкая операционная летальность, не превышающая 0,5-1%, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни оперированных пациентов – одно из ярких свидетельств высокой эффективности хирургического метода лечения ИБС. Реваскуляризация миокарда – одно из самых значительных достижений Эффективность в хирургического определяется реабилитационной комплексный подход к медицине лечения последних в значительной программой. реабилитации десятилетий. данной Важными категории степени являются больных (включающий медикаментозный, физический, психологический и социальнотрудовой аспекты) и соблюдение основных принципов медицинской реабилитации (раннее начало, этапность, комплексность, непрерывность, преемственность). 51 У больных в послеоперационном периоде отмечаются явления дезадаптации кардиореспираторной системы, проявляющиеся кардиалгиями, нарушениями биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки. Вследствие наличия обширной травмы грудной клетки, болевого синдрома, нарушения ФВД, послеоперационной гипоксический анемии, синдром, у большинства синдром больных гиперкоагуляции имеют и место нарушения микроциркуляции крови. Со стороны центральной нервной системы наиболее часто встречаются сомато- и психогенное астеническое состояние, нередки случаи раздражительности, эмоциональной неустойчивости, тревожности, кардиофобические и тревожно-депрессивные наслоения, а также расстройства в когнитивной сфере - снижение внимания, памяти. Необходимо подчеркнуть, что операция - это только этап в комплексном лечении ИБС, так как сама операция не устраняет основных причин заболевания. Важной областью дальнейших исследований является тактика лечения отдельных категорий больных, имеющих различный потенциал восстановления после операции. Кроме того, возрастает актуальность проблемы экономической эффективности и стоимости различных реабилитационных программ, ее решение позволит в будущем рационально использовать финансовые и материальные ресурсы здравоохранения. Относительно длительный период восстановительного лечения больных после КШ и, соответственно, большие экономические затраты свидетельствуют, что система этапной реабилитации данной категории больных нуждается в дальнейшем совершенствовании. Ключевым моментом в кардиореабилитации явилось использование различных форм и средств ЛФК, позволяющих в более ранние сроки повысить толерантность к физическим нагрузкам, восстановить 52 трудоспособность и вернуться к профессиональному труду. В результате применения дозированных физических нагрузок отмечается уменьшение потребности миокарда в кислороде, повышение фибринолитической активности крови, нормализация ее липидного спектра, стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, вторичная профилактика ИБС. Учитывая тот факт, что показания к КШ по поводу ИБС расширяются, а больные, подвергающиеся реваскуляризации миокарда, в основном, трудоспособного возраста, возникла необходимость в более детальной разработке и совершенствовании программы физического восстановления этой категории пациентов. Построение индивидуальных программ медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию КШ, с использованием расчёта удельной мощности нагрузки позволяет уменьшить проявления гипоксического, гиперкоагуляционного синдромов, способствует улучшению реологических свойств и микроциркуляции крови, снижению гипоксемии и гипоксии тканей, что положительно влияет на состояние кардиореспираторной системы, повышает толерантность к физическим нагрузкам психоэмоциональное состояние больных. Все вышеуказанное явилось основанием для выполнения данной диссертационной работы. 53 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 2.1 Клиническая характеристика и группы больных Под нашим наблюдением находилось 120 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), из них 90 перенесших операцию коронарного шунтирования (КШ) и поступивших в реабилитационный центр на 10-12 сутки после операции (в среднем 11,4+1,6 день). С целью сравнительной характеристики и выявления ведущих синдромокомплексов течения послеоперационного периода нами обследовано 30 больных ИБС, которым по различным причинам КШ не проводилось и они получали консервативную терапию. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клиникофункциональным и психологическим характеристикам. Все больные – мужчины, средний возраст которых составил 54,1±1,02 года. Обследование больных проводилось в условиях реабилитационного центра (Филиал №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны РФ»). Все больные после КШ методом случайных чисел были рандомизированы на 2 основные (ОГ) и 2 контрольные группы (КГ). В ОГ-1 вошли 44 пациента без проявлений метаболического синдрома, к ОГ-2 отнесены 16 человек с сопутствующим метаболическим синдромом. Программа физической реабилитации обеих ОГ проводилась по предложенной методике с учётом удельной мощности нагрузки. В КГ-1 вошли 20 пациентов без проявлений метаболического синдрома, КГ-2 составили 10 больных с сопутствующим метаболическим синдромом. Реабилитация больных контрольных групп проводилась по общепринятым программам, где дозирование нагрузок осуществлялось в зависимости от пороговой нагрузки, достигнутой при проведении велоэргометрии. Первичное обследование больных включало выявление жалоб, данных анамнеза, а также физикальное исследование. В качестве факторов риска 54 ИБС рассматривали наследственный анамнез, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, курение. Анамнез включал данные о длительности ИБС, характере проведенной операции, наличии осложнений и сопутствующей патологии. При осмотре все оперированные пациенты жаловались на боли в области послеоперационных швов, грудины и в мышцах грудной клетки, плечевом поясе, которые усиливались при глубоком вдохе, кашле, при поворотах и наклоне туловища, что ограничивало объем движений, дыхательную экскурсию грудной клетки. Большинство больных 75 (83,3%) предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, 46 (51,1%) - на боли в области сердца ноющего, нитроглицерином, не колющего имеющие характера, четкой связи не с купирующиеся физическими и эмоциональными нагрузками. Клиническая характеристика больных по длительности заболевания и наличию сопутствующей патологии представлена в таблице 1: Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных по длительности заболевания и наличию сопутствующей патологии Параметры Группа КШ (n=90) Группа ИБС (n=30) Абс. 23 % 38,3 Абс. 12 % 40,0 От 1 года до 5 лет 21 35,0 11 36,7 От 5 до 10 лет 10 16,7 4 13,3 Более 10 лет 6 10,0 3 10,0 Гипертоническая болезнь 37 61,7 17 56,7 Хронический бронхит 18 30,0 8 26,7 Язвенная болезнь 6 10,0 3 10,0 Хронический гастродуоденит 19 31,7 9 30,0 Сахарный диабет 2 типа 6 5,6 4 13,3 До 1 года 55 Абдоминальное ожирение 26 28,9 8 25,7 Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей 7 11,7 4 13,3 Церебральный атеросклероз 14 23,3 7 23,3 Остеохондроз 38 63,3 17 56,7 Как свидетельствуют данные таблицы 1, наиболее многочисленной была группа больных со сроком ИБС до 5 лет, основных группах - 73,3%, контрольных группах - 76,7% случаев. Большинство больных до операции на фоне проводимой терапии страдали стенокардией напряжения II - III функционального класса, согласно классификации Канадского общества кардиологов. Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных ИБС наиболее часто диагностировалась гипертоническая болезнь, остеохондроз различных отделов позвоночника, церебральный атеросклероз с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, хронический гастродуоденит, облитерирующий абдоминальное ожирение, атеросклероз нижних конечностей, сахарный диабет II типа. По характеру сопутствующей патологии группы больных существенным образом не отличались. Наличие и степень ожирения мы оценивали определением индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле [ИМТ = кг/м2]. Использованная классификация представлена National Institutes of Health (1998) и определяет, что: ИМТ при дефиците массы тела < 18,5 кг/м2 ИМТ в норме = 18,5–24,9 кг/м2 ИМТ при избыточной массе тела (предожирение) = 25-29,9 кг/м2 ИМТ при ожирении 1 степени = 30,0–34,9 кг/м2 ИМТ при ожирении 2 степени = 35–39,9 кг/м2 ИМТ при ожирении 3 степени > 40 кг/м2. То есть, ожирение диагностировалось при ИМТ ≥ 30 кг/м2. 56 Диагноз метаболического синдрома (МС) ставился согласно классификации ВОЗ (2001) г. при наличии как минимум трех из пяти факторов риска: центральный (абдоминальный) тип ожирения: ИМТ>30 кг/м2 или объем талии (ОТ) у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см; артериальная гипертония: систолическое АД>135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>85 мм рт. ст.; дислипидемия: уровень ТГ>1,69 ммоль/л как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛПНП; уровень ХС ЛПВП<1,04 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин; нарушение толерантности к глюкозе: уровень глюкозы натощак >6,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия ≥ 7.8 ммоль/л и ≤ 11.1 ммоль/л. или сахарный диабет 2 типа; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Среди обследованных больных (табл. 2) наиболее многочисленной (71,7% - основные группы и 76,7% - контрольные группы) была группа лиц в возрасте 40 - 60 лет, для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей. Инфаркты миокарда в анамнезе отмечались у 61,7% случаев больных основные группы и 56,7 % - контрольные группы. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 12 лет. По классификации хронической сердечной недостаточности NYHA в дооперационном периоде больные относилось ко II и III ФК. Таблица 2 Распределение обследованных больных по возрасту и функциональным классам: Параметры 30-40 лет 40-50 лет Группа КШ (n=90) Абс. % 7 11,7 19 31,7 Группа ИБС (n=30) Абс. % 3 10,0 9 30,0 57 50-60 лет 24 40,0 14 46,7 Более 60 лет 10 16,7 4 13,3 I ФК 8 13,3 5 16,7 II ФК 16 26,7 8 26,7 III ФК 29 48,3 14 46,7 IV ФК 7 11,7 3 10,0 большинство больных Подавляющее это - работники высокоэмоционального, умственного труда, из них 35 (38,9%) человек проходили военную службу по контракту, а остальные 34 (37,8%), будучи пенсионерами МО, продолжали работать. Наиболее часто у больных ИБС отмечалось поражение ПКА и ветвей ЛКА первого порядка: ПМЖВ и ОВ. Сочетанное поражение ствола ЛКА имелось у 32 (35,6%). При коронарной ангиографии (рис.1) у всех больных было выявлено поражение от 4 до 19% 36% 6 коронарных артерий, 41% в среднем 4,3±1,7. 4 КА 5 КА 6 КА Рис.1.Распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий (%) Оперативное лечение и ранний госпитальный этап реабилитации проводились в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко и 3-м Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского. У обследуемых проведено шунтирование 1-4 коронарных артерий (КА): шунтирование одной КА выполнено у 4 (6,7%) больных основных групп и у 58 2 (6,7%) контрольных групп; двух КА у 19 (31,7%) и у 10 ( 33,3%), трех КА у 33 (55,0%) и у 16 (53,3%); четырех КА у 3 (5,0%) и 1 (3,3%) соответственно. Отдалённые результаты через 6 мес. оценены у 75 больных (из них 51 чел. основных групп и 24 чел. Контрольных групп), через год - у 69 больных (из них 48 чел. основных групп и 21 чел. Контрольных групп). 2.2. Методы функционального исследования Программа обследования больных включала в себя лабораторные, функциональные и психологические методы исследования, которые проводились в первые 3 дня после поступления, за 1-2 дня до выписки, а также через 6 и 12 месяцев (отдаленный период). Электрокардиографическое исследование. ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «МАС5000» (США), при необходимости снимались дополнительные отведения (по Нэбу, ортогональные). Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось методом велоэргометрии на аппарате «Cardio-Soft V5-15», в положении больного сидя, по непрерывно, ступенчато возрастающей методике, под контролем ЭКГ, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Температура воздуха в помещении составляла 18-25° С. ВЭМ проводили в первой половине дня, не ранее 1,5-2 ч после приема пищи. Не менее чем за 48 ч до обследования отменяли, по возможности, лекарственные препараты (бета-блокаторы, нитраты). Скорость вращения педалей составляла 60 оборотов в 1 мин. Нагрузку повышали непрерывно ступенеобразно. Величина ступени составляла 25 Вт, продолжительность - 3 мин. При проведении ВЭМ регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях в начале и в конце пробы. После каждой ступени регистрировали ЭКГ и сравнивали её с исходной. Кроме того, в покое и на 3-ей минуте каждой ступени нагрузки контролировали артериальное давление. Нагрузку повышали до уровня, когда ЧСС достигала 75% от максимальной возрастной, либо до появления клинико-электрокардиографических признаков прекращения пробы. При 59 проведении методики использовались критерии прекращения пробы согласно рекомендациям ВОЗ. За пороговую нагрузку принимали ту величину ступени, которую больной мог выполнить в течение 3 минут, в противном случае брали мощность предшествующей ступени. Анализировались следующие показатели: 1. Мощность пороговой нагрузки (W), Вт. 2. Двойное произведение (ДП) покоя. ДП = ЧСС х AДс / 100 Эхокардиография выполнялась на аппарате «Vivid 3» фирмы «GE». Исследование проводили в одно-, двухмерном, импульсном и постоянно волновом допплеровских режимах, а также в режиме цветового допплера. Анализировались следующие показатели: 1. Конечно-диастолический объем левого желудочка (мл). 2. Конечно-систолический объем левого желудочка (мл). 3. Конечно-диастолический размер левого желудочка (мм) 4. Конечно-систолический размер левого желудочка (мм). 5. Фракция выброса левого желудочка, рассчитанная по Симпсону (%) 6. Ударный объем (мл) 7. Минутный объем (л) 8. Сердечный индекс 9. Размер левого предсердия (мм) 10. Масса миокарда (г) 11. Наличие перикардиального и плеврального выпотов Исследование ФВД и бронхиальной проходимости производили при помощи спироанализатора «Spirolab II» MIR (Италия) с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы. В анализ были включены следующие показатели: число дыханий в 1 мин (ЧД), ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, МОС25, МОС50, МОС75, МВЛ. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1с 60 (ОФВ1), объем форсированного выдоха за 1с от ЖЕЛ в процентах (ОФВ1/ЖЕЛ, % - индекс Тиффно, ИТ), средняя максимальная скорость на уровне от 25 до 75 % ФЖЕЛ /МОС25-75/, мгновенная максимальная скорость форсированного выдоха на уровне 50-75% ФЖЕЛ /МОС50, МОС 75/. Снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75 или всех перечисленных выше анализируемых показателей петли "поток-объем" рассматривали как обструкцию на всем протяжении бронхиального дерева, а снижение МОС25, МОС50, МОС75 или только одного из них - как преимущественное нарушение проходимости на уровне крупных, мелких и средних бронхов. Селективная полипозиционная коронарография проводилась в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко и 3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского, по методике Judkins (1967). Введение диагностических катетеров осуществляли путем чрезкожной пункции бедренной артерии по методике Seldinger (1963). В качестве рентгенконтрастного вещества применялся «Урографин» или «Омнипак. Для характеристики стенозирующего процесса в коронарных артериях была использована классификация Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1973,1979). Оценка микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В основе метода лазерной допплеровской флоуметрии лежит зондирование ткани лазерным излучением. Обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала. Отраженный от ткани сигнал является пропорциональным скорости движения эритроцитов в кровеносном русле. В ходе исследования осуществляется регистрация колебаний потока крови в капиллярах предплечья методом флоуметрии. Измерения проводились на аппарате ЛАКК – 02 (НПП «Лазма» г. Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18. Использовался светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне. 61 Зонд устанавливался в стандартной точке правого запястья. ЛДФ исследования проводились при поступлении больного в отделение и перед выпиской. Диагностически значимыми при оценке микроциркуляторного кровотока считали следующие величины: М – величина среднего потока крови в интервале времени (характеризует увеличение или уменьшение перфузии); σ – среднее колебание перфузии относительно М, характеризует временную изменчивость перфузии; Kv – отражает состояние микроциркуляции. Данный показатель вычисляется по формуле (1): Kv=σ/М х 100% Расчетные параметры М, σ, Kv – дают общую оценку состоянию микроциркуляции крови. При оценке результатов исследования микроциркуляции с помощью ЛДФ - граммы, использовали ряд расчётных показателей: миогенный тонус, нейрогенный тонус, показатель шунтирования. Нейрогенный тонус прекапиллярных резистентных микрососудов (НТ) определяли по формуле: НТ = σ Рср/ Ан М; где σ - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ан – наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне, среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции. Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сосудов, который определяли по формуле: МТ=σ Рср/Ам М, где σ - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ам - амплитуда осцилляций миогенного диапазона, 62 М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции. Показатель шунтирования (ПШ) вычисляется по формуле: ПШ = МТ/НТ 2.3 Лабораторные исследования Лабораторные исследования, помимо клинического анализа крови и стандартных биохимических показателей, включали исследование состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, в том числе: АЧТВ, тромбиновое время, МНО, плазминоген, фибриноген. Также оценивались липидный обмена с определением общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, определение коэффициента атерогенности. Биохимические анализы проводились с помощью набора реактивов на анализаторе крови «Becman» (США). Определялись показатели кислотноосновного состояния крови: парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общая углекислота и насыщение крови кислородом (на аппарате АВС-2 фирмы «Radiometr», Дания). 2.4 Методы оценки психологического статуса Тест САН (самочувствие, активность, настроение) Тест позволяет количественном оперативно выражении оценить оценивается состояние пациента. самочувствие, В активность, настроение. Методика содержит 30 вопросов, характеризующих состояние человека, и шкалу оценок. По динамике баллов судят о степени выраженности нервно-психических расстройств и эффективности проводимого лечения. Показателями, отражающими нормальное состояние обследуемого являются: самочувствие – 54 балла, активность – 50 баллов, настроение – 51 балл. При оценке состояния важны не только абсолютные значения показателей, но и соотношение между ними. 63 Тест СМОЛ Предложен В. П. Зайцевым [42]. Представляет собой сокращенную форму ММРI, состоящую из 71 утверждения. Позволяет по 11 шкалам (включая 8 клинических) оценивать особенности личности больного и уровень его невротизации. Профиль СМОЛ представляет собой графическое изображение количественных показателей базисных шкал, каждая из которых определяет степень выраженности той или иной личностной тенденции. Использовался следующий алгоритм оценки уровня психологической адаптации [42]: 1. Показатели по всем клиническим шкалам СМОЛ находятся в диапазоне 46-55 Т-баллов – признаки психологической дезадаптации отсутствуют. 2. Показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 56-65 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 36-45 Т-баллов (но ни один из показателей по другим клиническим шкалам не превышает 65 Тбаллов) – слабо выраженное нарушение психологической адаптации. 3. Показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 66-75 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 26-35 Т-баллов (но ни один из показателей не превышает 75 Т-баллов) – умеренно выраженное нарушение психологической адаптации. 4. Показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 75 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале ниже 26 Т-баллов выраженное нарушение психологической адаптации. Тест Спилбергера – Ханина Является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Шкала самооценки 64 состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих личностную (ЛТ, высказывания N 1-20) и реактивную (РТ, высказывания N 21-40) тревожность. Результат оценивался следующим образом: до 30 баллов – низкая тревожность; 31-45 баллов – умеренная тревожность; 46 баллов и более – высокая тревожность. 2.5. Программы медицинской реабилитации Реабилитация больных, перенесших операцию КШ, и вошедших в контрольные группы, проходила по программам, обычно применяемым в реабилитационных центрах и включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, физические тренировки, которые состояли из утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, велотренировок, которые строились с учетом пороговой мощности нагрузки (т.е. функционального класса больного), определенного по результатам нагрузочного теста (велоэргометрии). Кроме этого, больные получали аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелийнеоневую блокаторы, терапию), статины, медикаментозную по показаниям терапию (дезагреганты, ингибиторы АПФ, бета- нитраты), рациональную психотерапию. С целью сознательного и активного участия кардиохирургических больных, в процессе реабилитации, а также для оказания помощи в освоении методов динамического управления своей болезнью, саморегуляции в сочетании с изменением стиля жизни с больными контрольных групп и основных групп проводились занятия в Школе кардиохирургического больного. Поскольку реабилитация кардиологических больных сегодня носит комплексный характер, занятия в Школе помимо кардиолога проводили диетолог, психотерапевт, сексопатолог, специалист по лечебной физкультуре, физиотерапевт. На занятиях основное внимание уделялось приобретению пациентами минимума медицинских знаний и умений, необходимых для ознакомления с 65 особенностями течения заболевания в послеоперационном периоде и опыта, облегчающего понимание причин болезни и необходимости преодоления возникающих трудностей. Основной упор при этом делался на дискуссионную форму групповой психотерапии, посвященной обсуждению возникающих психологических проблем и способов их разрешения и созданию в конечном итоге в сознании больного правильного представления о своем заболевании. Размер групп составлял шесть – восемь человек. Учитывая короткий курс занятий, рациональным мы считали составление группы по принципу гомогенности в отношении общих жизненных проблем и возраста, т.к. в этом случае сплоченность, поддержка, лучшая посещаемость достигается быстрее. В этой связи занятия проводились в так называемой «закрытой группе», т.е. в группе неизменного состава. Только при неизменном составе участников на занятиях возникает атмосфера взаимной эмоциональной поддержки, и раскрываются все преимущества групповой психотерапии. Реабилитация больных, перенесших операцию КШ, основных групп проходила по программе, гиполипидемическую диету, включающей: климатодвигательный утреннюю гигиеническую режим, гимнастику, дозированную ходьбу, с индивидуальным подбором темпа ходьбы по таблице эквивалентных нагрузок, лечебную гимнастику, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное терапию), лазерное медикаментозную излучение, внутривенную гелий-неоновую терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты) по показаниям. Основными целями тренировок на велоэргометре у больных перенесших операции КШ являются: 1. Повышение переносимости физических нагрузок. 2. Активация обменных процессов. 3. Вторичная профилактика атеросклероза и ИБС. 4. Восстановление трудоспособности. 5. Снижение медикаментозной нагрузки. 66 6. Улучшение качества жизни пациентов. Использование велотренажера для проведения тренировок позволяло добиваться строгого дозирования нагрузок. С целью повышения эффективности реабилитации и снижения риска перегрузок больным ОГ-1 и ОГ 2 тренировки на велоэргометре проводились по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, которая определялась по формуле: Уд.W ин.н. (Вт/кг) = W порог. (Вт) *0,75 / масса тела (кг). Удельная мощность фоновых нагрузок равнялась ½ интенсивных нагрузок. Занятия начинались и заканчивались фоновыми нагрузками. Сроки начала занятий на велотренажерах составили 12±0,08 дней с момента оперативного вмешательства. Занятия проводились 5 раз в неделю; на курс лечения – 10 процедур. Для больных с пороговой нагрузкой 125 Вт занятия проводились чередованием фоновых нагрузок (ФН) по 8 мин и 2 периодов интенсивных нагрузок (ИН) по 3 мин, всего 30 мин. При пороговой нагрузке 100 Вт соответственно 3 периода ФН по 7 мин и 2 эпизода ИН по 2 мин, продолжительность занятия 25 мин. У больных с пороговой нагрузкой 75 Вт – 2 периода ФН по 8 мин и 1 эпизод ИН в течение 2 мин, продолжительность занятия - 18 мин. У больных с пороговой нагрузкой 50 Вт занятие состояло из монотонной фоновой нагрузки, начиная с 7 мин, с увеличением продолжительности каждого занятия на 1 мин до 15 мин. При применении тренировок на велоэргометре соблюдались следующие правила: 1. Тренировки проводились до или через 1,5-2 часа после еды. 2. Мощность интенсивных нагрузок не превышала 75% пороговой, длительность 3 мин. 3. При велотенировках ЧСС не превышала рекомендованный «тренировочный пульс», определяемый по результатам нагрузочной пробы. 67 2.6. Методы статистической обработки материала Полученные данные подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, ошибок среднего значения и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. При вычислении достоверности различий показателей, выраженных в процентах, применялся альтернативный анализ Стьюдента (критерий t для долей). Для оценки достоверности изменений характера распределения (встречаемости того или иного признака до и после лечения) применялся критерий Пирсона (χ2). Статистические расчеты проводились с использованием программы Statistika for Windows v. 6.0. 68 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КШ НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ. Операция КШ является тяжёлой хирургической травмой, вызывающей сложные и многообразные изменения в организма в послеоперационном периоде. Рост числа оперированных больных в последние годы диктует необходимость дальнейшего изучения клинических и психологических особенностей больных ИБС перенесших КШ. Особенности течения послеоперационного периода зависят от многих факторов: длительности и особенностей течения ИБС до операции, выраженности нарушений гемодинамики в предоперационном периоде, уровня физической активности в дооперационном и толерантности к физическим нагрузкам реваскуляризации, в послеоперационном наличия периодах, послеоперационных полноты осложнений, сопутствующей патологии со стороны других органов и систем. 3.1. Особенности клинической картины больных ИБС, перенесших операцию КШ, на позднем госпитальном этапе При осмотре все пациенты, перенесшие операцию КШ, жаловались на боли в области послеоперационного рубца грудины, мышцах грудной клетки, плечевом поясе, которые усиливались при глубоком вдохе, кашле, при поворотах и наклоне туловища, что ограничивало объем движений, дыхательную экскурсию грудной клетки. Значительная часть больных ИБС после операции КШ, 75 (83,3%) человек, предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, 50 (56%) чел - на боли в области сердца ноющего, колющего характера, не купирующиеся нитроглицерином, не имеющие четкой связи с физическими и эмоциональными нагрузками. У 8 (8,9%) больных сохранялись ангинозные боли, купируемые нитратами. Систематизация осложнений послеоперационного периода позволила выделить ряд значимых синдромов. У 82 (91,1%) больных выявлен 69 посттравматический синдром, который включал в себя комплекс различных нарушений как со стороны грудной клетки, сердца, так и в месте взятия аутотрансплантата. Наиболее частым осложнением, сопровождающимся болевым синдромом, явился послеоперационный перихондрит, выявленный в 78 (86,7%) случаях (Табл.3.1). Таблица 3.1 Частота послеоперационных осложнений у больных ИБС, после КШ, на позднем госпитальном этапе реабилитации КШ N=90 Симптомы абс 78 % 86,7 Длительное заживление раны 6 6,7 Нестабильность грудины 3 3,4 Жидкость в перикарде и плевре 13 14,5 Рестернотомия 2 2,2 Межреберная невралгия 18 20,0 Боли в шейном отделе позвоночника 83 92,2 Послеоперационный перихондрит Наряду с этим, выявлен ряд и других осложнений, обусловленных хирургическим вмешательством, таких как: длительное заживление послеоперационной раны в 6 (6,7%); остаточные проявления перикардита и плеврита – в 13 (14,5%), нестабильность грудины 3 (3,4%), рестернотомия в 2 (2,2%) случаях. Значительными оказались неврологические нарушения, такие как межреберная невралгия – 18 (20,2%) и боли в шейно-грудном отделе позвоночника, вертеброгенного генеза в 83 (92,2%) случаях. Сочетанная патология опорно-двигательного аппарата выявлена у 65 (72,2%) больных. У этих больных было выявлено наличие функциональных блоков в межпозвонковых суставах позвоночного столба на уровне шейного и верхне-грудного отделов, а также в реберно-позвонковых и грудинореберных сочленениях на уровне III – V ребер, изменение мышечного тонуса 70 со стороны глубоких и поверхностных мышц, укорочение малой грудной и верхней трапециевидной мышц, что проявлялось снижением физической активности и ограничением объема движений. Таким образом, при поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации у большинства больных (82 (91,1%) человек) встречаются различные послеоперационные осложнения, внешними проявлениями и субъективными ощущениями которых являются боли по ходу послеоперационных рубцов грудины и нижних конечностей, гиподинамия, неврологические нарушения, проявляющиеся болевым синдромом вертеброгенного генеза, затрудняющие проведение активной реабилитации. 3.2 Состояние функции внешнего дыхания Неразрывное анатомо-физиологическое единство кардиореспираторной системы определяет особый интерес к изучению ФВД у больных ИБС после операции КШ. Внешнее дыхание, являясь одним из звеньев системы дыхания организма, находится в тесной связи с другими элементами системы, но, в то же время, обладает определённой самостоятельностью. Система внешнего дыхания обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средой организма, а результатом её деятельности является насыщение крови кислородом в лёгких. При обследовании у 70 (77,7%) оперированных больных выявлен бронхолегочный синдром, проявляющийся при физической нагрузке одышкой, кашлем, болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе. В его основе лежит повышенная нагрузка на бронхолегочную систему, обусловленная оперативным вмешательством на грудной клетке, интубацией трахеи и охлаждением больного во время операции, приводящими к рестриктивным и обструктивным расстройствам дыхательной системы. Полученные результаты исследования ФВД (табл.3.2) свидетельствуют, что у больных ИБС после операции КШ на госпитальном этапе реабилитации имеются нарушения ФВД, указывающие на снижение резервов дыхания у оперированных больных. 71 Таблица 3.2 Результаты исследования функции внешнего дыхания (М±m) Показатели (% от должной величины) Группа КШ (n=90) 75, 9 3,1 Группа ИБС (n=30) 91,32,3*** ФЖЕЛ 73,2 3,5 90,42,1*** ОФВ I 73, 8 6,1 79,64,4 ОФВ1/ЖЕЛ 82,4 5,2 89,24,3 МОС25 87,9 4,4 103,23,6** МОС50 86,2 5,1 101,34,2* МОС75 82,8 4,8 98,13,6* МВЛ 65,2 4,6 86,14,2*** ЖЕЛ *** - достоверность различий р< 0.001; ** - достоверность различий р<0.01; * - достоверность различий р<0.05 При поступлении в отделение у 70 (77,7%) пациентов выявлены нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), из них по рестриктивному типу – у 58 (82,6%) и по обструктивному типу – у 12 (17,2%), нарушения смешанного типа, в зависимости от преобладания рестриктивного или обструктивного компонента, относились к первому или второму типу соответственно. По степени нарушения ФВД умеренные изменения выявлены у 51 (72,8%) пациентов, значительные – у 15 (21,4%), выраженные – у 4 (5,7%) обследованных. Большинство выявленных нарушений ФВД были рестриктивного типа, что, по всей видимости, обусловлено послеоперационной травмой грудной клетки. Нарушения со стороны ФВД приводят к дыхательной недостаточности и, в сочетании с сердечной недостаточностью у больных, перенесших КШ, утяжеляют их состояние и затрудняют течение восстановительного периода. 3.3. Состояние свёртывающей и противосвёртывающей систем крови Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гомеостаза. Эти нарушения могут 72 сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием, нарушением микроциркуляции. Происходит повышение концентрации фибриногена, адгезивности тромбоцитов, активация первой фазы свертывания. В периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов, как правило, к некрозу не приводит, однако вызывает ишемизацию тканей различных органов. Сам процесс атеросклероза сопровождается существенными нарушениями в системе гомеостаза и функций эндотелия. Результаты исследования свертывающей и противосвертывающей системы крови у больных ИБС после операции КШ на госпитальном этапе представлены в табл. 3.3. Таблица 3.3 Показатели коагулограммы у больных ИБС после КШ (М±m) Показатели, ед. измерения АЧТВ (с) Группа КШ (n=90) 26,9± 3,8 Группа ИБС (n= 30) 30,9 ±4,2 Норма 26 - 36 Протромбиновое время пациента, (с) МНО (ед) Тромбиновое время, (с) 14,1± 2,2 13,6± 1,8 12 - 15 1,02+0,16 10,3± 1,9 1,12+0,11 12,2± 1,4 0,85– 1,15 10 - 14 Протромбиновый индекс по Квику (%) 98,5 ± 5,4 88,4 ± 3,2 70-130 Плазминоген, (%) 108,2± 8,2 135,5± 4,6** 75-150 Фибриноген, (г/л) 6,1 ± 0,8 2,9 ± 0,4*** 1,8-3,5 *** - достоверность различий р< 0,001; ** - достоверность различий р<0,01; * - достоверность различий р<0,05. При анализе показателей коагулограммы в первую очередь обращает на себя внимание значительное повышение уровня фибриногена у больных группы КШ до 10,5 г/л, в среднем по группе до 6,1 г/л или в 2 раза выше по сравнению со средним значением в группе ИБС без оперативного лечения. Из данных таблицы видно, что у больных ИБС после операции КШ на госпитальном этапе реабилитации основной клинически неблагоприятной 73 характеристикой состояния свертывающей и противосвёртывающей систем крови является тенденция к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, что подтверждается повышением уровня фибриногена, растворимых фибрин мономерных комплексов, тромбоцитов и снижением фибринолитической активности плазмы. У больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе реабилитации выявляется угнетение фибринолитической активности, что ведет к нарушению микроциркуляции. 3.4 Состояние микроциркуляции Микроциркуляции (МЦ) придается большое значение в создании оптимальных режимов работающих органов, а в случае ее нарушения – в развитии патологического процесса. Усиление агрегации эритроцитов происходит при различных заболеваниях, оперативных вмешательствах. Расстройства микроциркуляции играют важную роль в патогенезе многих кардиологических заболеваний, поэтому объективная регистрация периферического кровотока необходима для оценки состояния и механизмов регуляции кровотока в микроциркуляторном русле (табл. 3.4). Таблица 3.4 Состояние микроциркуляции у больных ИБС после КШ (М±m) Группа КШ (n=90) 2,85+0,34 Группа ИБС (n=30) 4,31+0,28** Kv –коэффициент вариации 8,62+0,41 9,34+0,45 НТ– нейрогенный тонус 1,74+0,14 1,68+0,12 МТ – миогенный тонус 3,07+0,32 2,63+0,28 ПШ – показатель шунтирования 1,82+0,13 1,27+0,14** Показатели, ед. измерения М – средняя перфузия *** - достоверность различий р< 0,001; ** - достоверность различий р<0,01; * - достоверность различий р<0,05. При исследовании микроциркуляции крови методом ЛДФ выявлены нарушения у 81 (90,0%) больных после операции КШ. Как видно из данных таблицы, степень нарушения МЦ у больных группы КШ была более 74 значимой по сравнению с группой ИБС консервативного лечения. Нарушение МЦ у больных после операции КШ является одним из осложнений оперативного лечения и приводит к нарушению кровоснабжения, гипоксии органов и тканей. 3.5 Состояние липидного обмена Исследование липидного спектра выявило нарушение липидного обмена у обследованных больных ИБС обеих групп. Гиполипидемические препараты принимали все пациенты. Тем не менее, у больных группы ИБС патологические изменения липидного спектра в виде увеличения общего холестерина за счет атерогенных фракций, снижение ЛПВП были выражены в большей степени, хотя и не имели статистической достоверности (р>0,05) (табл. 3.5). Таблица 3.5 Показатели липидного спектра у обследованных больных (M±m) Показатель, ед. измерения Общий холестерин, ммоль/л Группа КШ (n=90) 5,7±1,04 Группа ИБС (n=30) 5,9±1,12 ЛПВП, ммоль/л 0,9±0,38 0,73±0,26 ЛПОНП, ммоль/л 1,37±0,42 1,6±0,47 ЛПНП, ммоль/л 3,73±0, 56 4,02±0,67 Триглицериды, ммоль/л 1,82±0, 57 2,05±0,59 3,3±0,48 3,54±0,53 Коэффициент атерогенности, мг/мл Примечание. Различия показателей табл. статистически недостоверны (р>0,05) Данные таблицы свидетельствуют, что у обследованных больных ИБС обеих групп выявляются нарушения липидного обмена в виде повышения коэффициента атерогенности за счет повышения уровня атерогенных фракций, снижение антиатерогенных ЛПВП, повышения уровня триглицеридов. При этом значительных различий по группам обследованных больных нами не выявлено. 75 3.6 Состояние кислотно-основного состава и газов крови Анемия, нарушение ФВД, микроциркуляции, гипоксемия и гипоксия органов и тканей имеют прямую взаимосвязь. Мы провели исследование комплекса показателей кислотно-основного состояния (КОС) и газов капиллярной крови с целью уточнить характер расстройств газового состава крови у больных после операции КШ. Результаты исследования КОС и газов крови представлены в таблице 3.6. Таблица 3.6 Показатели КОС и газов крови у обследованных больных (M±m) Показатели, ед. измерения Группа КШ (n=90) 7,42 +0,02 Группа ИБС (n= 30) 7,39 +0,01 7,36 – 7,44 рСО2, мм рт. ст. 42,6 +1,8 36,8 +1,9* 32 – 45 рО2, мм рт. ст. 65, 4 +2,5 82,6 +2,7*** 75 – 100 рН Норма *** - достоверность различий р< 0.001; ** - достоверность различий р<0.01; * - достоверность различий р<0.05 Из представленных в таблице данных обращает на себя внимание то, что у больных ИБС после операции КШ имеется достоверное снижение парциального давления кислорода, насыщения крови кислородом, что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей. В то же время в группе ИБС консервативного лечения все показатели газового состава крови были в пределах нормы. 3.7. Оценка состояния гемодинамики, толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, перенесших операцию КШ, на позднем госпитальном этапе реабилитации Оценка сократительной способности миокарда и возможности переносить физические нагрузки у больных ИБС после операции КШ играют важную роль в выявлении адаптационно-компенсаторных возможностей организма для реализации физического аспекта реабилитации. Состояние 76 кардиогемодинамики (табл.3.7) характеризовалось нарушением сократительной способности миокарда. Таблица 3.7 Показатели центральной гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после КШ (М±м) ДО ЛЖ (мл) Группа КШ (n=90) 175,6±9,4 СО ЛЖ (мл) 79,6 ± 4,6 76,4 ± 3,9 УО ЛЖ (мл) 64,9+3,6 79,5+4,1** ФВ, % 46,4 ± 2,8 53,4 ± 2,5* Мощность пороговой нагрузки, Вт 67,8 ± 3,4 92,5 ± 4,2** ДП (усл. ед.) 148,9+4,2 197,3+5,2*** Показатели Группа ИБС (n=30) 167,4 ± 8,8 *** - достоверность различий р< 0.001; ** - достоверность различий р<0.01; * - достоверность различий р<0.05. Так, по данным Эхо-КГ, фракция выброса была снижена у 76 (84,4%) больных после операции КШ, нарушение сократительной способности миокарда выявлено у всех пациентов, причем акинезия выявлена у 28 (31,3%) больных, у остальных отмечалась дискинезия различной степени выраженности. Митральная регургитация выявлена у 62 (68,9%) пациентов, у 27 (30,0%) она была второй степени, аортальная регургитация – у 23 (25,6%). Мощность пороговой нагрузки у больных после КШ составила 67,8±3,4 Вт, в группе консервативного лечения 92,5±4,2 Вт. Критериями прекращения ВЭМ пробы служили клинические и электрокардиографические признаки. ЭКГ - критерии прекращения пробы соответствовали общепринятым и зарегистрированы у 27 (30,0%) больных ИБС после КШ и 18 (60,0%) больных, получавших консервативное лечение. Во время исследования проба прекращена по клиническим признакам у 21 (23,3%) больного группы КШ и у 9 (30,0%) больных группы ИБС. В группе больных после операции КШ среди клинических критериев преобладали 77 головные боли, как правило, сопровождающиеся гипертензивной реакцией на нагрузку, у 13 (14,4%) больных, одышка – у 8 (8,9%) больных, связанная с сопутствующими заболеваниями органов дыхания с одной стороны и малоподвижным образом жизни и детренированностью с другой. В группе больных ИБС без оперативного лечения наиболее распространенными критериями оказались: гипертензивная реакция – у 10 (33,3%) больных, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся ишемическими изменениями на ЭКГ – у 12 (13,3%) больных (табл. 3.7). К I ФК было отнесено 11 (12,2%) больных группы после операции КШ, ко II ФК – 39 (43,3%), к III ФК – 40 (44,4%) пациентов. Распределение больных ИБС, получающих консервативное лечение, по ФК было следующим: I ФК – 9 (30%), II ФК – 14 (46,7%), III ФК – 7 (23,3%) (рис. 2). 60 50 40 Консервативное лечение 30 КШ 20 10 0 I ФК II ФК III ФК Рис. 2. Распределение больных ИБС ОГ и КГ по ФК в зависимости от толерантности к физической нагрузке (%). По данным Эхо -Г в группе больных ИБС, перенесших КШ, в отличие от группы консервативного лечения выявлено снижение ФВ до 48,4 ± 2,8. Из данных, приведенных в таблице, видно, что у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе реабилитации показатели толерантности к физической нагрузке, гемодинамики, сократительной способности миокарда ниже по сравнению с аналогичными показателями больных ИБС, 78 которым оперативное лечение не проводилось, что указывает на более тяжелое клиническое состояние больных ИБС после операции КШ. 3.8. Психологическое состояние больных ИБС, перенесших операцию КШ, на позднем госпитальном этапе реабилитации Стрессовая реакция на оперативное вмешательство и последующий тяжелый послеоперационный период у 67 (74,4%) больных привели к развитию психической психоэмоциональными 47(30,1%), дезадаптации нарушениями неврастенические (Табл.3.8). были 24(35,8%) и Ведущими тревожно-ипохондрические депрессивные 14(20,9%). Психическое состояние больных сопровождалось значительным числом жалоб, среди которых превалировали внутреннее напряжение, тревога, страх 72(80,0%), нарушение сна 86(95,5%). Пациенты с повышенной тревожностью с большим опасением относились к рекомендациям по расширению режима, приему физиотерапевтических процедур, стараясь щадить себя, создавая тем самым трудности в проведении активной реабилитации. Психическое самочувствие пациентов определялось прежде всего их соматическим состоянием. У подавляющего числа обследованных - 86 (95,5%) больных имелись отчетливые эмоционально-вегетативные нарушения. Следует отметить, что нейровегетативный синдром имел место у большинства до операции, но психотравмирующая ситуация, сопровождающаяся длительной активизацией симпатико-адреналовой регуляции, привела к усилению висцеральных проявлений. Наиболее типичными нарушениями являлись: лабильность артериального давления с наклонностью к гипотонии, неустойчивость температуры тела, гипергидроз, парастезии, мышечная дрожь, прерывистый сон. В большинстве случаев пароксизмальный характер. вегетативные расстройства носили 79 Таблица 3.8 Частота психоэмоциональных и вегетативных нарушений у оперированных больных ИБС при поступлении в РЦ Группа КШ N=90 абс % 41 45,6 Группа ИБС N=30 абс % 18 60,0 Головокружения 32 35,5 15 50,0 Тревога, страх 38 42,2 7 23,3 Нарушение сна 86 93,5 27 90,0 Снижение настроения 28 31,1 18 60,0 Быстрая утомляемость 60 66,6 13 43,3 Повышенная раздражительность 18 20,0 3 10,0 Сердцебиение 29 32,2 18 60,0 Симптомы Головная боль Психоэмоциональное состояние больных ИБС, получающих консервативное лечение, обусловлено тяжестью и длительностью основного заболевания, способствующими формированию чувства утраты контроля над происходящими событиями [4, 79, 103]. Анализ результатов теста СМОЛ показал, что в послеоперационном периоде выраженные нарушения психологической адаптации (показатель по одной и более клиническим шкалам выше 75 Т баллов и / или показатель по 9 шкале ниже 26 Т баллов) имели 5 (5,6%) пациентов. Умеренно выраженное нарушение (показатели по клиническим шкалам располагаются в диапазоне 65-75 Т баллов и / или по 9 шкале в диапазоне 26-35 Т баллов, но ни один из показателей не превышает 75 Т баллов) были выявлены у 7 (7,7%) человек. Количество пациентов психологической со адаптации слабо (показатели выраженными по нарушениями клиническим шкалам располагаются в диапазоне 56-65Т баллов и /или показатель по 9 шкале располагается в диапазоне 36-45 баллов) составило 14 (15,5%) человек. У 36 (40%) больных ИБС в послеоперационном периоде показатели по всем 80 клиническим шкалам находились в диапазоне 46-55Т баллов, что свидетельствует об отсутствии признаков психологической дезадаптации. Усредненные профили СМОЛ, представленные на рис. 3, показывают, что у больных как основной, так и контрольной групп наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам «невротической триады» (1, 2, и 3-й) и шкале психастении (7-я шкала) (рис. 3). 70 65 60 55 50 45 40 1 2 3 4 КШ 6 7 8 9 без операции Рис. 3. Усредненные профили СМОЛ больных ИБС, перенесших КШ и получающих консервативное лечение (баллы). Согласно результатам теста Спилбергера – Ханина показатель реактивной тревожности у больных после операции КШ составил 44,3 ± 2,6 балла, в группе больных ИБС без операции КШ – 39,4 ± 3,8 балла (р>0,05), что свидетельствует об умеренной реактивной тревожности. 3.9. Резюме по 3 главе Течение ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении медицинской реабилитации этой категории больных. Поскольку оперативное вмешательство устраняет анатомическую основу патологии, что ведет к улучшению гемодинамики, у больных ИБС после КШ отмечается значительное улучшение самочувствия в виде уменьшения приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшения психологического состояния. Более высокие показатели ФВ ЛЖ, УО у больных ИБС после КШ, по сравнению с предоперационным периодом, 81 свидетельствуют о регрессии признаков систолической и диастолической дисфункций миокарда в послеоперационном периоде. Однако результаты исследования показывают, что у части больных при поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации, после операции КШ, имеется снижение ТФН, а также осложнения со стороны послеоперационной раны, в подавляющем большинстве случаев выявляются анемия, нарушение ФВД, гиперкоагуляция, ухудшение микроциркуляции, снижение парциального давления и насыщения крови кислородом, что позволяет выделить эти изменения в отдельные синдромы: ведущими в клинической картине являются синдромы: посттравматический у 82 (91,1%), бронхолёгочный 70 (77,7%), сниженной толерантности к физическим нагрузкам 76 (84,4%) больных соответственно, которые являются следствием гипоксии, микроциркуляции, что нарушений в свою реологических очередь, свойств ухудшает крови и течение послеоперационного периода у данной категории больных, приводит к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, снижению ТФН. Необходимость коррекции выявленных нарушений обусловливает поиск новых методов лечения и оптимизации существующих программ медицинской реабилитации. Наличие у большинства оперированных больных вышеуказанных синдромов предопределило внедрение в процесс индивидуальных программ физической реабилитации основанных на расчёте удельной мощности нагрузки. Преобладание среди оперированных больных ИБС лиц в возрасте 40-60 лет, для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей, оптимизация именно физических методов реабилитации позволит, на наш взгляд, решить эту задачу. 82 ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ, НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ Длительное существование кардиальной патологии приводит к детренированности как сердечно-сосудистой системы, так и организма в целом, снижению толерантности к физическим нагрузкам, изменению психологического статуса больного. Результаты исследования, представленные в 3 главе, показывают, что у большей части больных после операции КШ выявляются анемия, гипоксия, нарушение ФВД, реологических свойств крови, микроциркуляции, формируется синдром сниженной толерантности к физическим нагрузкам. С целью патогенетического воздействия на гипоксию, нарушение микроциркуляции, сниженную толерантность к физическим нагрузкам, метаболические нарушения при реабилитации в основных группах разработке программ физической мы применили расчет удельной мощности нагрузки. В ОГ1 вошли 44 оперированных больных с синдромом сниженной толерантности к физической нагрузке. ОГ2 составили 16 пациентов с синдромом сниженной толерантности к физической нагрузке и имеющих метаболические нарушения. Группу сравнения (КГ1) составили 20 больных ИБС после КШ с синдромом сниженной толерантности к физической нагрузке, в КГ2 вошло 10 пациентов ИБС после КШ с сопутствующим МС. Дозирование физических нагрузок контрольных групп осуществлялось по общепринятой программе в зависимости от ФК, определенного с помощью ВЭМ. 4.1 Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию КШ, по общепринятой программе позднего госпитального этапа реабилитации. В результате реабилитации по обычной программе у больных КГ1 произошло улучшение состояния, выразившееся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении 83 психоэмоционального состояния, что подтверждается результатами объективного исследования. При поступлении в отделение у пациентов выявлены нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) как по рестриктивному типу так и по обструктивному типу. Динамика ФВД у больных ИБС после операции АКШ в результате реабилитации представлена в таблице 4.1.1 Таблица 4.1.1 Динамика показателей ФВД у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по обычной программе (M±m) Контрольная группа 1 (n=20) До лечения После лечения 76,04,2 90,55,1 Показатели ФВД (% от должных величин) ЖЕЛ ФЖЕЛ 71,45,2 83,85,4 ОФВ1 77,44,3 91,74,4 ОФВ1/ЖЕЛ 80,84,5 87,54,5 МОС25 83,25,8 93,05,6 МОС50 89,85,3 105,95,6* МОС75 96,45,2 98,25,8 МВЛ 64,24,9 72,15,2 * - достоверность различий р<0.05 Анализ показателей коагулограммы у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе (табл.4.1.2) выявил значительное повышение уровня фибриногена, тенденцию к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, снижение фибринолитической активности плазмы. Улучшение повышением её реологических свойств фибринолитической крови активности, характеризовалось снижением фибриногена, улучшением функциональной активности капилляров. уровня 84 Таблица 4.1.2 Динамика показателей гемостаза у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по обычной программе (M±m) Контрольная группа 1 (n=20) До лечения После лечения 29,2±2,7 31,6±2,3 Показатели АЧТВ, с 12,6±2,6 13,2±2,7 МНО, ед 1,1±0,14 1,11±0,18 Тромбиновое время, с 10,4±1,5 11,2±1,7 Протромбиновый индекс по Квику, % 89,6±4,4 95,7±5,1 Плазминоген, % 104,7±4,9 118,3±5,4 Фибриноген, г/л 5,6±0,3 4,7±0,2 Протромбиновое время пациента, с * - достоверность различий р<0.05. Нарушение МЦ у больных после операции КШ является одним из осложнений оперативного лечения и приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Тромбоцитоз и гиперкоагуляция, вызванная увеличением концентрации фибриногена и факторов свертывания крови в результате операции КШ, повышают вероятность тромбозов и нарушают микроциркуляцию. При исследовании микроциркуляции крови методом ЛДФ выявлено нарушение микроциркуляции у 87,6% больных после операции КШ (табл.4.1.3). Таблица 4.1.3 Динамика показателей микроциркуляции в ходе реабилитации у больных, перенесших КШ (Мм) Контрольная группа 1 (n=20) Показатели До лечения После лечения М – средняя перфузия, усл. ед. 2,89+0,31 3,16+0,34 Kv –коэффициент вариации, усл. ед. 8,72+0,57 9,11+0,63 НТ– нейрогенный тонус, усл. ед. 1,81+0,25 1,73+0,21 85 МТ – миогенный тонус, усл. ед. Контрольная группа 1 (n=20) До лечения После лечения 3,23+0,34 2,94+0,26 ПШ – показатель шунтирования, усл. ед. 1,84+0,17 Показатели 1,68+0,13 Примечание. Различия показателей табл. статистически недостоверны (р>0,05). Улучшение показателей микроциркуляции было недостоверным. При изучении состава липидов плазмы крови у оперированных больных были выявлены нарушения липидного обмена в виде повышения коэффициента атерогенности за счет повышения уровня атерогенных фракций, снижения антиатерогенных ЛПВП, повышения триглицеридов. В результате лечения по стандартной программе улучшились показатели липидного обмена (табл. 4.1.4). При этом достоверных различий в ходе лечения у обследованных больных нами не выявлено. Таблица 4.1.4 Динамика показателей липидного спектра у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по обычной программе (M±m) Контрольная группа 1 (n=20) Показатель, ед. измерения До лечения После лечения Общий холестерин, ммоль/л 5,42±0,88 4,8±0,7 ЛПВП, ммоль/л 1,07±0,22 1,2±0,37 ЛПОНП, ммоль/л 1,29±0,34 1,1±0,28 3,3±0,4 3,12±0,36 ТГ, ммоль/л 1,71±0,36 1,68±0,32 Коэффициент атерогенности, мг/мл 3,3±0,45 2,75±0,38 ЛПНП, ммоль/л Примечание. Различия показателей табл. статистически недостоверны (р>0,05). У больных ИБС после операции КШ выявляется снижение парциального давления кислорода, насыщения крови кислородом, что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей. В результате реабилитации выявлена положительная динамика в газовом составе 86 капиллярной крови (табл. 4.1.5), отмечается достоверное увеличение парциального давления кислорода. Таблица 4.1.5 Динамика показателей КОС и газов капиллярной крови у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по обычной программе (M±m) Контрольная группа 1 (n=20) До лечения После лечения 7,410,03 7,410,01 Показатели рН рСО2, мм рт. ст. 44,21,4 40,31,6 рО2, мм рт. ст. 65,32,2 71,82,4* * - достоверность различий р<0,05. Как показывает изучение особенностей клинической картины ИБС после КШ, на позднем госпитальном этапе у больных преобладает синдром сниженной переносимости физических нагрузок. Реабилитация по стандартной программе не способствовала повышению толерантности к физической нагрузке. При поступлении в отделение у больных ИБС после КШ по данным Эхо КГ фракция выброса была снижена у 70,7%; нарушение сократительной способности миокарда выявлено у всех пациентов, причем акинезия выявлена у 23,8%, у остальных отмечалась дискинезия различной степени выраженности. Об улучшении сократительной способности миокарда, центральной гемодинамики свидетельствуют увеличение ФВ, УО, МО, статистически достоверно возросли ТФН и двойное произведение (табл. 4.1.6). Таблица 4.1.6 Изменение показателей гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по обычной программе (M±m) Показатели КДД ЛЖ, мм Контрольная группа 1 (n=20) До лечения После лечения 53,9+3,4 52,8+4,2 87 Контрольная группа 1 (n=20) До лечения После лечения 41,2+2,4 39,1+2,9 Показатели КСР ЛЖ, мм КДО ЛЖ, мл 175,6+5,8 170,8+6,1 КСО ЛЖ, мл 70,9+3,8 68,5+3,3 УО ЛЖ, мл 66,9+3,5 71,8+4,2 МО ЛЖ, мл 4,8+0,2 5,2+0,3 ЛП, мм 40,6+0,3 40,4+0,4 ФВ, % 46,1+2,5 49,3+2,2 ТФН, Вт 67,8+4,3 81,2+4,8* ДП усл. ед. 160,6+5,7 178,5+6,8* * - достоверность различий р<0,05;** - достоверность различий р<0,01. В ходе проведения контрольной ВЭМ у 2(6,67%) больных КГ отмечались давящие боли за грудиной и в области сердца на максимуме нагрузки, сопровождающиеся ишемическими изменениями на ЭКГ. У 10(33,3%) пациентов проба была прекращена в связи с гипертензивной реакцией. Горизонтальная депрессия сегмента S – T наблюдалась у 18(60,0%) больных. 25 20 15 до лечения 10 после лечения 5 0 1 ФК 2 ФК 3 ФК Рис. 4. Распределение больных КГ1 по ФК после традиционно применяемой программы реабилитации (%) Распределение больных (рис. 4) КГ1 по ФК после проведения реабилитации свидетельствует о переходе большинства пациентов в более лёгкие I ФК и II ФК и уменьшении пациентов III ФК. В результате 88 реабилитации больных КГ в I ФК перешел 1 (6,67%) больной, во II ФК – 8 (40,0%), в III ФК осталось 11 (53,3%) больных. Существенно влияют на темпы восстановления физической работоспособности, по мнению многих авторов [4, 34, 58 – 60, 79, 100, 103], психологические нарушения, что, в конечном итоге, негативно отражается на результатах реабилитации. У большинства больных КГ 1 по данным теста САН в ходе реабилитации отмечено повышение самочувствия, активности, настроения (табл.4.1.7). Таблица 4.1.7 Данные теста САН у больных КГ1 на позднем госпитальном этапе (M±m) Показатели, ед.измерения Самочувствие Контрольная группа 1 (n=20) До лечения После лечения 48,3+1,3 53,8+1,1 ** Активность 46,7+1,3 53,9+1,8 ** Настроение 45,1+1,3 50,8+1,2 ** ** - Достоверность различий показателей до и после лечения при р<0,01. Из анализа усредненных показателей теста СМОЛ видно, что до начала реабилитации, наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам невротической триады (1-й, 2-й, 3-й шкале) и по шкале 7 психастении, что, очевидно, отражает уменьшение тревоги, вызванной проведением оперативного вмешательства, но, в то же время, свидетельствует о недостаточном восстановлении психологического состояния в результате обычно применяемой программы реабилитации (рис. 5). 89 65 60 55 50 45 40 1 2 3 4 6 7 до лечения 8 9 после лечения Рис. 5. Изменение профиля СМОЛ у больных КГ 1 в процессе реабилитации по традиционно применяемой программе (баллы) По данным теста Спилбергера – Ханина изменение показателей реактивной тревожности оказалось незначительным (с 45,3±3,2 до 40,6±3,5 баллов (р>0,05), что также свидетельствует о недостаточном психоэмоциональном восстановлении. Таким образом, применение традиционной программы реабилитации способствовала повышению увеличению толерантности сократительной способности к физическим нагрузкам, миокарда, стабилизации внутрисердечной гемодинамики, улучшению параметров ФВД, тканевого дыхания, гемостаза, липидного спектра крови. Однако компенсаторноприспособительные изменения сердечно-сосудистой системы в КГ-1 оказались менее выраженными, чем у пациентов основной группы. Коррекция программы физической реабилитации потребовалась 5 (25,0%) пациентам КГ 1 из-за появления на фоне нагрузки стенокардии у 1, одышки у 4 пациентов. 4.2 Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию КШ по разработанным программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок. С целью повышения эффективности реабилитации оптимизированная программа физической реабилитации пациентов ОГ1 включала занятия на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом 90 удельной мощности нагрузки. Сроки начала занятий на велотренажерах составили 12 ± 0,08 дней с момента оперативного вмешательства. Среднее количество занятий в неделю – 5; на курс лечения – 10. Удельная мощность нагрузки определялась делением мощности пороговой нагрузки, достигнутой каждым пациентом при проведении велоэргометрической пробы (Вт) на его массу тела. Тренировки на велоэгрометре проводили интермиттирующим способом – с чередованием нагрузок двух видов. Одни из них – интенсивные, мощностью 75% пороговой, длительностью 3 мин чередовались с неинтенсивными (фоновыми) нагрузками мощностью 50% от пороговых продолжительностью 7-8 мин. Адекватность физических нагрузок по разработанным программам была подтверждена результатами ЭКГ – контроля, проводимого во время занятий. При проведении физической реабилитации по индивидуальным программам только 2 пациентам (4,54%) ОГ 1 потребовалась коррекция реабилитационной программы в связи с появлением одышки в процессе физических тренировок. Расчет индивидуальных программ кардиотренировок на велоэргометре, составленных с учетом удельной мощности нагрузок представлен в таблице 4.1.8. В результате проведенного лечения улучшение клинического произошло у всех пациентов, уменьшилось количество жалоб и их интенсивность. У 23 (67,6%) больных, имевших нарушения ритма в виде экстрасистолии, перестали испытывать сердцебиение и перебои в работе сердца. Стабилизация цифр артериального давления отмечено у всех пациентов. Уменьшилась одышка при физической нагрузке. У всех пациентов, возросла работоспособность, толерантность значительно астеноневротического синдрома. к физическим уменьшились нагрузкам и проявления 91 Таблица 4.1.8. Вес, кг Удельная мощность интенсивной нагрузки (ИН), Вт/кг Удельная мощзность фоновой нагрузки (ФН), Вт/кг Нагрузка, Вт 125Вт 60-70 1.6-1.3 0.8-0.65 96(48)-91(45) 61-80 1.3-1.2 0.65-0.6 92(46)-96(48) 81-90 1.2-1.0 0.6-0.5 97(49)-90(45) ФН 8 мин ИН ФН ИН 3 мин 8 мин 3 мин ФН Всего 8 мин 30 мин 100Вт 60-70 1.25-1.1 0.6-0.55 75(36)-77(38) 71-80 1.1-0.9 0.55-0.45 77(39)-72(36) 81-90 0.9-0.8 0.45-0.4 73(36)-72(36) ФН ИН 7 мин ФН 2 мин ИН 7 мин 2 мин ФН 7 мин Всего 25 мин 75Вт 60-70 0.9-0.8 0.45-0.4 54(27)-56(28) 71-80 0.8-0.7 0.4-0.35 57(29)-65(28) 81-90 0.7-0.6 0.35-0.3 57(29)-54(27) ФН 8 мин ИН 2 мин ФН Всего 8 мин 18 мин 50Вт Монотонная нагрузка — 25Вт, начиная с 7мин, увеличивая время по 1 мин каждое занятие до 15мин. Результаты исследования показывают, что курс лечения больных ОГ 1, программа физической реабилитации которых составлялась с учетом удельной мощности нагрузки, приводил к достоверному повышению мощности пороговой нагрузки и статистически значимому увеличению показателя двойного произведения в основной группе и лишь тенденцию к 92 их увеличению в контрольной группе, что указывает на улучшение потребления кислорода миокардом при составлении индивидуальных программ физической реабилитации. Кроме того, важным моментом мы считаем тот факт, что при проведении физической реабилитации по индивидуализированным программам (с учетом удельной мощности нагрузки) только 2 пациентам (4,54%) ОГ1 потребовалась коррекция реабилитационной программы в связи с избыточностью тренировочных нагрузок, тогда как коррекция программы физической реабилитации по причине передозировки нагрузок проводилась 16 (53,3%) пациентам КГ1. Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных ОГ1 свидетельствует о том, что включение физических тренировок рассчитанных на удельной мощности нагрузок в комплексную программу медицинской реабилитации этих больных привело к достоверному увеличению показателей ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, скоростных показателей вентиляции (табл. 4.2.1). Улучшение показателей ФВД у больных КГ1 было менее выраженным и статистически недостоверным. Таблица 4.2.1 Динамика показателей ФВД у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по предложенной программе (M±m) Показатели ФВД (% от должных величин) ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ЖЕЛ МОС25 МОС50 МОС75 МВЛ Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 76,83,4 101,93,5** 71,84,4 96,94,5* 76,85,4 97,94,4 81,84,3 96,54,5* 81,85,9 97,95,5* 90,15,1 112,25,4** 91,45,8 108,35,2** 66,15,0 82,75,7* ** - достоверность различий р<0.01; * - достоверность различий р<0.05 Анализ показателей коагулограммы у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе выявил значительное повышение уровня 93 фибриногена, тенденцию к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, снижение фибринолитической активности плазмы. На фоне лечения больных по предложенной программе реабилитации отмечается положительная динамика в показателях коагулограммы, достоверными оказались изменения показателей АЧТВ, тромбинового времени, что говорит об улучшении реологических свойств крови (табл. 4.2.2). Таблица 4.2.2 Динамика показателей гемостаза у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по предложенной программе (M±m) Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 27,8±2,4 37,4±2,6** 12,3±2,4 15,22±2,2 0,91±0,16 1,14±0,11 10,9±1,5 13,7±1,2 88,5±5,3 99,7±4,6 106,2±5,2 124,4±5,4* 5,4±0,2 4,9±0,3* Показатели АЧТВ, с Протромбиновое время пациента, с МНО, ед Тромбиновое время, с Протромбиновый индекс по Квику, % Плазминоген, % Фибриноген, г/л *** - достоверность различий р<0,001; ** - достоверность различий р<0.01; * - достоверность различий р<0.05. Результаты исследования микроциркуляции в ходе реабилитации больных ОГ1 (таблица 4.2.3) свидетельствуют о положительной динамике после курса лечения, что подтверждается статистически достоверным приростом показателя микроциркуляции (М). Частотно-амплитудный анализ ЛДФ-грамм демонстрировал изменение спектральных характеристик, обусловленное ослаблением роли высокочастотных и пульсовых колебаний, которые связаны с ростом активности вазомоторного механизма регуляции микроциркуляции. Полученные данные отражают ослабление пассивных механизмов регуляции, связанных с состоянием свидетельствуют о снижении застойных явлений. путей оттока и 94 Таблица 4.2.3 Динамика показателей микроциркуляции у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по предложенной программе (M±m) Показатели М – средняя перфузия, усл. ед. Kv –коэффициент вариации, усл. ед. НТ– нейрогенный тонус, усл. ед. МТ – миогенный тонус, усл. ед. ПШ – показатель шунтирования, усл. ед. ** - достоверность различий р<0.01; р<0.05. Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 2,85+0,34 4,36+0,42** 8,62+0,41 9,35+0,51 1,74+0,14 1,64+0,18 3,07+0,32 2,53+0,22 1,82+0,13 1,21+0,14** * - достоверность различий Анализ данных липидного спектра крови показывает эффективность предложенной программы физической реабилитации в плане коррекции количества ОХ, соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций ХС (4.2.4). Таблица 4.2.4 Динамика показателей липидного спектра у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по предложенной программе (M±m) Показатель, ед. измерения Общий холестерин, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПОНП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л Коэффициент атерогенности Триглицериды, ммоль/л ОХ/ЛПВП ЛПНП/ЛПВП Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 4,62+ 0, 62 3,79+ 0, 54 1,12+ 0, 22 1,28+ 0, 24 0,77+ 0, 18 0,65+ 0, 15 3,1+ 0, 42 2,01+ 0, 38 3,58+ 0, 52 2,41+ 0, 44 1,32+ 0,24 1,25+ 0,19 3,9+ 0,32 3,3+ 0,28 3,1+ 0,29 2,01+ 0,31 Примечание. Различия показателей табл. статистически недостоверны (р>0,05). Положительная динамика показателей липидного профиля, вероятно, связана с более экономным потреблением кислорода, позволяющим выполнять физическую работу без «кислородного долга» и тем самым 95 обеспечивать аэробные условия для окисления липидов, повышением активности ферментов, участвующих в липидном обмене [8, 11, 45, 49, 59]. В результате реабилитации по предложенной программе реабилитации у больных ИБС после КШ выявлена положительная динамика в газовом составе капиллярной крови (табл. 4.2.5). Отмечается достоверное увеличение парциального давления кислорода (рО2), что свидетельствует об улучшении его транспорта и тканевого обмена за счет более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования [48, 64, 102]. Изменения газового состава капиллярной крови у больных КГ 1 оказались менее значимыми. Таблица 4.2.5 Динамика показателей КОС и газов капиллярной крови у больных ИБС после КШ в результате реабилитации по предложенной программе (M±m) Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 7,410,01 7,400,02 42,41,2 38,51,7 66,12,5 79,83,6** Показатели рН рСО2, мм рт. ст. рО2, мм рт. ст. ** - достоверность различий р<0,01; * - достоверность различий р<0,05 В результате реабилитации по предложенной программе у всех больных основной группы произошло улучшение показателей гемодинамики, что проявилось в увеличении ФВ, УО, МО. Уменьшение КСО, КДО, КСД, КДД не имело статистической достоверности (р>0,05). По данным Д. М. Аронова, В. Б. Красницкого, А. М. Щеголькова (2009), увеличение УО ЛЖ без существенного изменения размеров полостей сердца – признак адаптации в пределах нормальных границ. Динамика основных показателей представлена в таблице 4.2.6. 96 Таблица 4.2.6 Изменение показателей гемодинамики у больных в результате реабилитации по разработанным программам (M±m) Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 5,3±1,2 5,1±0,8 3,6±0,8 3,5±0,51 172,4±6,8 168,3±5,6 75,4±5,8 68,4±3,3 65,8±3,2 76,6±3,8* 4,6±0,32 5,8±0,5* 51,8±1,8 57,7±2,3* Показатели, ед.изм КДД, см КСД, см КДО, мл КСО, мл УО, мл МО, мл ФВ, % ** - достоверность различий р<0,01; * - достоверность различий р<0,05 Положительная динамика показателей в ОГ1, вероятно связана с восстановлением функциональной активности кардиомиоцитов, в том числе, находящихся в состоянии гибернации, уменьшением зон гипокинезии миокарда [7 - 10, 32, 46, 59, 100]. В результате программам у восстановительного больных ОГ лечения 1произошло по разработанным достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам. При ВЭМ отмечено увеличение достигнутой мощности нагрузки с 68,8±4,3 Вт до 89,8±6,2 Вт (р<0,001) и вследствие экономизации работы сердца привело к более высоким показателям прироста ДП с 162,8±9,6 до 197,0±10,5 (р<0,05), что является благоприятным прогностическим признаком результатов реваскуляризации миокарда [13]. Сравнительные данные ВЭМ в начале и в конце реабилитации у больных основной группы представлены в таблице 4.2.7. Таблица 4.2.7 Динамика показателей ВЭМ у больных ОГ в результате реабилитации по разработанным программам (M±m) Показатели, ед.изм ЧСС покоя, уд/мин САД покоя, мм рт. ст. Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 71,5±4,9 64,7±3,7 114,3±7,4 114,5±7,7 97 Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 75,1±3,7 69,5±3,4 106,0±9,2 132,8±9,8* 142,0±9,8 152,3±10,7 91,0±3,6 91,2±3,8 68,8±4,3 89,8±6,2** 162,8±9,6 197,0±10,5* 86,3±9,6 119,7±10,3* Показатели, ед.изм ДАД покоя, мм рт. ст. ЧСС нагрузки, уд/мин САД нагрузки, мм рт. ст. ДАД нагрузки, мм рт. ст. ТФН, Вт ДП, усл. ед. Прирост ДП, усл. ед. ** - достоверность различий р<0,01; * - достоверность различий р<0,05 В результате комплексной программы реабилитации с применением физических тренировок рассчитанных на удельной мощности нагрузок 5 (11,7%) больных ОГ1 перешли в I ФК, 12 (26,5%) больных из III ФК было переведено во II ФК (рис. 6). 25 20 15 до лечения 10 после лечения 5 0 1 ФК 2 ФК 3 ФК Рис. 6. Распределение больных ОГ1 по ФК после реабилитации по разработанным программам Соотношение электрокардиографических и клинических критериев прекращения нагрузки после медицинской реабилитации проведения с помощью комплексной программы физических тренировок, рассчитанных по удельной мощности нагрузки, осталось прежним. Однако у 15 (35,3%) больных ОГ 1 регрессировали проявления ишемии на максимуме нагрузки в виде уменьшения зоны и степени депрессии S – T на ЭКГ. 98 Общепризнанным является положение о том, что оценка любого вида лечения должна базироваться не только на объективных показателях, но и отражать субъективную оценку своего состояния. Исследования психоэмоционального статуса подтвердили, что до лечения в группах у всех больных отмечались повышенный уровень стресса, снижение работоспособности, активности и настроения. После лечения отмечено положительное влияние реабилитационных мероприятий в ОГ на психоэмоциональное состояние пациентов (табл.4.2.8) Таблица 4.2.8 Динамика показателей теста САН Показатели, баллы Самочувствие Основная группа 1 (n=44) До лечения После лечения 47,9+1,1 55,9+1,3* Активность 46,3+1,3 55,6+1,2* Настроение 44,3+1,3 56,3+1,1* ** - достоверность различий р<0,01; * - достоверность различий р<0,05 По данным теста Спилбергера – Ханина у больных ОГ1 в результате реабилитации по предложенной программе реабилитации снизилась реактивная тревожность с 44,2±2,5 до 35,4±2,8 баллов (р<0,05), что свидетельствует об улучшении психологического состояния. Анализ усредненных показателей теста СМОЛ показывает, что до начала реабилитации наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам невротической триады (1, 2, 3-й) и шкале психастении (7-я шкала). В результате лечения у больных ОГ1 произошло уменьшение показателей по 1-й (с 62,5 ± 1,82 до 57,3 ± 1,59 (р<0,05)), 2-й (с 58,2 ± 1,74 до 51,5 ± 1,82 (р<0,01)), 3-й (с 61,2 ± 1,5 до 55,4 ±1,27 (р<0,01)), 7-й (с 64,1 ± 1,72 до 57,7±1,77 (р<0,05)) шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающееся в уменьшении тревожности, мнительности, астенизации (рис. 7). 99 70 60 50 40 1 2 3 4 6 До реабилитации 7 8 9 После реабилитации Рис. 7. Изменение профиля СМОЛ больных ОГ1 в результате реабилитации по разработанным программам (баллы) Повышение физического удовлетворенности и психического больных ОГ благополучия, уровнем вероятно, своего обусловлено уменьшением раздражительности, тревоги, страхов за состояние здоровья, что напрямую связано с уменьшением ограничений физической активности. Иллюстрацией положительного влияния разработанных программ реабилитации на состояние пациентов может служить следующий клинический пример: Больной Г-н, и/б 5220, 52 лет, поступил 08.10.2011 г .из 3 ЦВКГ им. А. А.Вишневского передней после нисходящей операции ветви маммаро-коронарного ЛКА, аортокоронарного шунтирования шунтирования огибающей ветви от 10.09.2011 г. При поступлении в филиал №2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ» больной предъявлял жалобы быструю утомляемость, одышку при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 2 этаж, раздражительность, плохой сон. В течение 5 лет регистрируется повышение артериального давления до 170/100 мм рт ст, при рабочем АД 130/80 мм рт ст. Периодически принимает атенолол. В анамнезе около 6 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 160/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 120/80 мм. рт. ст. На протяжении 4 лет страдает язвенной болезнью желудка, хроническим гастродуоденитом. ИБС дебютировала после психоэмоционального стресса развитием 27.03.06 переднего инфаркта 100 миокарда. Лечился стационарно по месту жительства, течение инфаркта миокарда без осложнений. В дальнейшем, у пациента при ходьбе по горизонтальной поверхности в ускоренном темпе, подъеме по лестнице выше второго этажа стали возникать приступы загрудинных болей сжимающего характера, которые купировались приемом нитроглицерина под язык. В связи с малой эффективностью медикаментозного лечения, о чем свидетельствовало снижение переносимости физических нагрузок, учащение приступов стенокардии, повышение потребности в нитроглицерине, в плановом порядке был направлен в 3 ЦВКГ на проведение коронарографии. Выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПНВ ЛКА- 70%, ОВ - 80% 3 ст., ВТК – 60%. Послеоперационный период протекал без осложнений, приступы стенокардии не возникали. На момент поступления в реабилитационный госпиталь по данным эндоскопического исследования у больного имелись эпителизирующиеся эрозии выходного отдела желудка. Полковник запаса. Работает в коммерческой структуре начальником отдела. Часто испытывает психо-эмоциональные перегрузки. Ведет малоподвижный образ жизни: УГГ не регулярно, пешие прогулки длительностью 30-40 минут 1-2 раза в неделю. Курит в течение 10 лет по 20 сигарет в день. Рост – 180 см, вес – 89 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 68 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/85 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушенны, короткий систолический шум на верхушке. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, послеоперационный рубец бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Экскурсия нижних краев легких 4 см. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации 101 везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-17в минуту. Язык влажный, покрыт у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные обследования: Общий анализ крови: лейкоциты – 7,0×109/л, эритроциты – 5,06×1012/л, гематокрит – 40,9%, гемоглобин – 145 г/л, тромбоциты 340×109/л, СОЭ – 22 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 16,0 ммоль/л, глюкоза – 4,65ммоль/л, АЛТ – 45 ед, АСТ – 34 ед, креатинин – 102 ммоль/л. мочевина – 4.75 ммоль/л. Липидный спектр: холестерин общий – 6.1 ммоль/л, ЛПВП – 1.62 ммоль/,. ЛПОНП – 2,6 ммоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 2,7, триглицериды – 2,15 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ – 32 с, АВР – 52,6 с, протромбиновое время – 13,9 с, протромбиновый индекс по Квику – 94,6%, МНО – 1,08 ед, тромбиновое время – 11,6 с, фибриноген – 3.6 г/л. КОС: рСО2 – 38,4 мм рт ст., рО2 – 88,1 мм рт ст. ФВД: без патологии. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 68 в мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Ухудшение кровоснабжения нижней стенки левого желудочка. ЭХО-КГ: ЛЖ: КДД – 5,0 см, КСД – 3,2 см, КДО – 144 мл, КСО – 74 мл, УО – 70 мл, МО – 5,0 мл, ФВ – 60%. ВЭМ: Нагрузка 75 Вт прекращена в конце 3 минуты в связи с усталостью пациента. На ЭКГ – реверсия зубца Т в V2-V4. На максимуме нагрузки ЧСС – 110 ударов в мин, АД – 150/80 мм рт ст. Гемодинамические показатели вернулись к исходным величинам на 5 минуте отдыха. ДП – 165. Выполненная нагрузка соответствует ФК II, ТФН средняя. 102 Тест Спилбергера – Ханина: личностная тревожность -32, реактивная тревожность – 40. Тест СМОЛ: повышение по 3 шкале до 59,45 Т баллов, по 7 шкале – 57, 70 Т баллов, по 9 шкале – 36,85 Т баллов. Тест отношения к болезни: диагностируется смешанный тип отношения к болезни с преобладанием гармонического. В филиале №2 ФГКУ «3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского МО РФ» установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (27.03.06 г.). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖА- 70%, ОВ - 80% 3 ст., ВТК – 60%. Состояние после маммаро-коронарного шунтирования с передней межжелудочковой артерии, аортокоронарного шунтирования огибающей ветви от 10.09.2011 г. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Степень 2. Риск 3.Язвенная болезнь желудка, эпителизирующиеся эрозии выходного отдела желудка. Исходя из результатов обследования, больному была назначена следующая программа реабилитации: Режим щадяще-тренирующий. Диета №10. УГГ. Лечебная гимнастика ежедневно длительностью 30 минут, в группе, под контролем пульса. Дозированная ходьба по маршруту №3 2 раза в день в течение 45 минут со скоростью 90 шагов в минуту с тремя ускорениями до 110 шагов в минуту под контролем пульса и самочувствия. Лазеротерапия на рефлексогенные зоны сердца №6. Занятия в «Школе кардиологических больных». Медикаментозная терапия: аспирин кардио 100 мг, плавикс 75 мг, эгилок – 50 мг, престариум – 4 мг, вазилип – 20 мг.. Больному проводились физические тренировки на велоэргометре. Составленные с учетом удельной мощности нагрузки. Занятия были по программе реабилитации для больных ФК III 5 раз в неделю ежедневно с перерывом на выходные дни. 103 Вес, кг Удельная мощность Удельная мощность Нагрузка, Вт интенсивной фоновой нагрузки (ИН), Вт/кг (ФН), Вт/кг 81-90 0.7-0.6 нагрузки 0.35-0.3 57(29)-54(27) В ходе занятий проводился ЭКГ-контроль, который не выявил признаков ухудшения коронарного кровообращения при выполнении отмечено улучшение физической нагрузки заданной мощности. В результате проведенного лечения самочувствия: перестали беспокоить боли в области сердца, исчезла слабость, нормализовался сон. Улучшилось психологическое состояние. При выписке: Общий анализ крови: тромбоциты - 320×109/л, СОЭ – 15 мм/час. Липидный спектр: холестерин общий – 5,17 ммоль/л, ЛПВП – 1.69 ммоль/,. ЛПОНП – 1,97 ммоль/л, ЛПНП – 3,2 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 2,0, триглицериды – 1,72 ммоль/л. КОС: рСО2 – 38,4 мм рт ст., рО2 – 90,5 мм рт ст., O2 SAT - 97,1%. ЭКГ: положительная динамика в плане улучшения кровоснабжения нижней стенки левого желудочка. ЭХО-КГ: ЛЖ: КДД – 4,8 см, КСД – 3,1 см, КДО – 141 мл, КСО – 64 мл, УО – 77 мл, МО – 5,2 мл, ФВ – 65%. ВЭМ: Нагрузка 100 Вт прекращена в конце 3 минуты в связи с усталостью пациента. На ЭКГ – реверсия зубца Т в V2-V4. На максимуме нагрузки ЧСС – 131 удар в мин, АД – 200/80 мм рт ст. Гемодинамические показатели вернулись к исходным величинам на 5 минуте отдыха. ДП – 262. Выполненная нагрузка соответствует ФК I, ТФН высокая. Тест Спилбергера – Ханина: личностная тревожность -32, реактивная тревожность – 34. Тест СМОЛ: снижение по 3 шкале с 59,45 до 55,11 Т баллов, по 7 шкале – с 57, 70 до 54,5 Т баллов, повышение по 9 шкале – с 36,85 до 38,9 Т баллов. 104 Тест отношения к болезни: диагностируется гармоничный тип отношения к болезни За время пребывания в ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ» было проведено 10 занятий. В результате реабилитации с применением велотренировок, рассчитанных с учетом удельной мощности нагрузки улучшились показатели центральной гемодинамики, липидного спектра крови, психологического статуса, что способствовало повышению толерантности к физической нагрузке и позволило перевести пациента из ФК III во II ФК. Больному было рекомендовано продолжить занятия велотренажере в амбулаторных условиях, учитывая уровень и длительность нагрузок, достигнутый к моменту выписки из госпиталя. Через год после операции состояние пациента оставалось удовлетворительным. Приступы стенокардии не возникали. Стабильно нормальным оставалось АД. Пациент придерживается гиполипидемической диеты, постоянно принимает рекомендованные медикаментозные препараты, контролирует уровень общего холестерина, продолжает заниматься утренней гигиенической гимнастикой, дозированной ходьбой. З раза в неделю в домашних условиях занимается на велотренажере по рекомендованной программе, что позволило сохранить достигнутую на позднем госпитальном этапе переносимость физических нагрузок. Таким образом, из представленных результатов исследования и клинического примера видно, что на фоне проводимого комплексного лечения больных ИБС после КШ, по разработанным комплексным программам с учетом удельной мощности нагрузки, отмечается положительная динамика восстановления функционального состояния. У больных, получавших лечение по предложенной программе болевые и воспалительные нарушения, обусловленные послеоперационной травмой и сопутствующей вертеброгенной патологией, купировались значительно 105 раньше и полностью, что положительно повлияло на кардиореспираторную систему, физическую работоспособность больных. Реабилитация больных ОГ1, привела к периферической улучшению показателей гемодинамики, ФВД, оксигенации центральной крови, и улучшению микроциркуляции, что, в свою очередь, способствовало повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению психоэмоционального состояния больных и, в конечном итоге, повышению реабилитационного эффекта. Данное исследование подтверждает необходимость использования в реабилитации больных ИБС после операции КШ комплексных индивидуализированных программ, рассчитанных с учетом удельной мощности нагрузки. 4.3 Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию КШ, с сопутствующим метаболическим синдромом, по программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок. Среди обследованных больных ИБС, перенесших КШ у 26 (28,9%) пациентов, на ряду со сниженной толерантностью к физической нагрузке, имелись метаболические нарушения, проявляющиеся ожирением 1-2 ст, наличием сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензией и выраженной дислипидемией, что обусловило выделение таких пациентов по синдромно-патогенетическому принципу в отдельную группу, в связи с необходимостью проведения целенаправленных воздействий на выявленные изменения метаболического характера. Все больные (n=26) - мужчины в возрасте от 50 до 64 лет, средний возраст 52,4±3,2 года. До операции стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 8 (30,8%) больных, III ФК - у 18 (69,2%) пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 12 (46,1%) больных. Все пациенты имели артериальную гипертонию, нарушенная толерантность к глюкозе диагностирована у 5 (19,2%), сахарный диабет 2 типа легкой степени тяжести у 17 (65,4%) больных, средней степени тяжести 4 (15,4%) больных, 106 избыточная масса тела выявлена у 8 (30,7%), ожирение 1 степени у 16 (61,5 %), 2 степени у 2 (12,5%) больных. У всех пациентов выявлена дислипидемия в основном 2Б и 4 типа по Фредриксону. Низкая физическая активность (ходьба менее 3-х км/день), негативное воздействие психосоциальных факторов, нерациональное питание зафиксированы у всех 26 (100%) пациентов. Отягощённая наследственность по ИБС, АГ, СД по одному родителю установлена была у 80%, а по 2-м родителям - у 20% пациентов. Больные разделены на основную ОГ 2 (16 больных) и контрольную КГ 2 (10 больных) функциональным группы, и сопоставимые психологическим по основным характеристикам. клинико- Реабилитация больных КГ 2 группы осуществлялась по общепринятой в реабилитационном центре программе. Реабилитация больных ОГ 2 проходила по программе, включающей: климатодвигательный режим, диету со значительным ограничением жиров и простых углеводов, разгрузочные дни, с частотой 1 раз в неделю, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение, внутривенную гелий-неоновую терапию), медикаментозную терапию (дезагреганты, в-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты). Кроме этого пациентам назначался курс тренировок на велоэргометре, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, обучение в Школе кардиологических больных. Медикаментозная терапия рекомендована 4 (15,4%) больным с ожирением 2 степени (прием орлистата (ксеникала) по 120 мг 3 раза в день), до операции и продолжалась весь период наблюдения. Основными показаниями к назначению данного препарата является наличие ИМТ превышающего 30 кг/м2 или ИМТ больше 27кг/м2 при абдоминальном типе ожирения, наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа или наличие его, а также дислипидемии и артериальной гипертонии. Основными восстановительными мероприятиями у пациентов с МС было снижение массы тела, которое достигается физическими методами 107 лечения и при необходимости назначением лекарственных препаратов, коррекция углеводного и липидного обмена, снижение артериального давления. В результате реабилитации по комплексной программе у больных произошло улучшение клинического состояния, уменьшились головные боли, головокружение, нормализовалось артериальное давление, снизилась масса тела, повысилась переносимость физических нагрузок, улучшился липидный и углеводный обмен. Динамика показателей липидного и углеводного обмена в процессе реабилитации представлена в таблице 4.3.1. Таблица 4.3.1. Динамика показателей липидного и углеводного обмена в процессе реабилитации (М±м) КГ – 2 (п=10) Показатель, ед.измерения До лечения ОХ, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПОНП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Глюкоза, ммоль/л 5,96+0,27 0,89+0,32 1,81+0,32 3,1+0,37 2,92+0,69 7,4±1,26 После лечения 5,13+0,54 1,1+0,42 1,34+0,54 2,99+0,27 1,97+0,57 6,5 ± 0,93 ОГ– 2 ( п=16) До лечения 5,89+0,34 0,81+0,22 1,75+0,29 3,1+0,42 2,89+0,72 7,2±1,23 После лечения 4,21+0,47 * 1,3+0,26 1,11+0,41 2,97+0,21 * 1,72+0,47 * 6,4±0,84 * достоверность различий до и после лечения, при р< 0,05 Как указывают данные таблицы, в результате реабилитации у больных ОГ-2 произошло снижение общего холестерина с 5,89+0,34 до 4,21+0,47 ммоль/л (р< 0,05), снижение глюкозы крови с 7,2±1,23 до 6,4±0,84 ммоль/л. В начале исследования средняя масса тела пациентов находилась в пределах 92±12,8 кг. За время восстановительного лечения в ОГ-2 достигнуто снижение массы тела с 93,1±5,2 до 82,6±4,7 кг (р< 0,05); подобная ситуация прослеживалась при оценке других антропометрических данных: окружность талии (ОТ) уменьшилась с 107,8±2,6 до 96,1±2,4 см (р< 0,05); соотношение ОТ/ОБ с 1,47±2,8 до 1,12±2,3 (р< 0,05) ; индекс массы тела (ИМТ) с 34,7±1,8 108 до 27,5±1,3 кг/м2 (р< 0,05); в КГ-2 динамика показателей была статистически недостоверной, так снижение массы тела произошло с 92,7±2,8 до 87,5±3,7 кг; уменьшились ОТ с 110,7±2,9 до 98,1±3,1 см; соотношение ОТ/ОБ с 1,48±2,6 до 1,22±3,4; индекс массы тела (ИМТ) с 35,1±1,9 до 29,5 ±2,6 кг/м2 . Улучшение углеводного обмена, вероятно, связано с умеренным снижением массы тела, уменьшением продукции глюкозы печенью, возрастанием секреции инсулина и улучшением чувствительности к инсулину. В результате снижения массы тела у 10 (62,5%) пациентов ОГ-2 нормализовалось артериальное давление, в связи с чем у 6 (37,5%) пациентов уменьшена доза гипотензивных препаратов, что снизило фармакологическую нагрузку на организм. По окончании лечения отмечалось достоверное снижение как среднего систолического (на 13,1%), так и диастолического давления (13,4%) в ОГ-2. В результате кардиотренировок произошла нормализация показателей микроциркуляции за счёт уменьшения застойных явлений в венулярном звене, снижение внутрисосудистой агрегации эритроцитов, что подтверждается улучшением показателей микроциркуляции (табл.4.3.2). Таблица 4.3.2 Динамика показателей микроциркуляции в ходе реабилитации у больных ИБС после КШ (Мм ) Показатели М – средняя перфузия, усл. ед. Kv –коэффициент вариации, усл. ед. НТ– нейрогенный тонус, усл. ед. МТ – миогенный тонус, усл. ед. КГ – 2 (п=10) После До лечения лечения 2,89+0,31 3,12+0,39 ОГ – 2 (п=16) После До лечения лечения 2,85+0,34 4,36+0,42** 8,72+0,57 9,11+0,63 8,62+0,41 9,35+0,51 1,81+0,25 1,73+0,21 1,74+0,14 1,64+0,18 3,23+0,34 2,94+0,26 3,07+0,32 2,53+0,22 * Достоверность различий между показателями до и после лечения, при р<0,05; ** - при р<0,001. 109 Уменьшение проявлений дыхательной и сердечной недостаточности характеризовался приростом показателей ФВД (увеличение жизненной ёмкости легких, форсированной жизненной ёмкости легких), улучшение бронхиальной проходимости (прирост объема форсированного выдоха в 1 сек., индекса Тиффно, средней максимальной объемной скорости выдоха). Динамика показателей ФВД представлена в таблице 4.3.3. Таблица 4.3.3 Динамика показателей ФВД в ходе реабилитации у больных ИБС после КШ (Мм ) Показатели КГ – 2 (п=10) ОГ – 2 (п=16) ФВД (% от должн. До лечения После лечения До лечения После лечения величин) ЖЕЛ 90,84,2 108,73,6* 92,22,4 110,35,2* ФЖЕЛ 87,83,9 98,54,7 90,32,3 108,83,8* ОФВ1 85,74,6 98,64,6 88,54,3 115,34,7 ОФВ1/ЖЕЛ 80,74,4 84,54,4 79,04,5 86,34,7 МОС25 82,35,7 98,95,6 89,35,8 100,65,1 МОС50 91,25,3 104,25,5 94,46,1 112,55,4 МОС75 92,45,7 106,45,3 94,16,7 111,54,8 МВЛ 79,74,3 90,55,4 81,13,3 94,54,8 *- Достоверность различий между показателями до и после лечения, при р<0,05. Улучшение ФВД способствовало обеспечению нормализации газового состава крови. Отмечено достоверное повышение насыщения крови кислородом в ОГ-2: с 70,81,60 мм рт. ст. до 75,21,40 мм рт.ст. (р<0,05), при снижении парциального напряжения углекислого газа в крови с 41,51,34 мм рт. ст. до 39,41,44 (табл.4.3.4). Таблица 4.3.4 Динамика кислотно-основного состояния и газов крови в ходе реабилитации (Мм) Показатели, ед. измерения рН рСО2, мм рт.ст РО2, мм рт.ст КГ-2 (п=10) До лечения После лечения 7,380,03 7,370,02 41,41,44 39,31,33 71,01,73 73,61,81 ОГ-2 (п=16) До лечения После лечения 7,400,03 7,390,02 41,51,34 39,41,44 70,81,60 75,21,40* *- Достоверность различий между показателями до и после лечения, при р<0,05. 110 Улучшение микроциркуляции и оксигенации крови способствовало повышению ТФН и показателей гемодинамики. В обеих группах в процессе восстановительного лечения отмечена тенденция к формированию более благоприятного эукинетического пропульсивной способности типа кровообращения, миокарда. Изменение увеличение показателей гемодинамики и ТФН у больных представлены в таблице 4.3.5. Таблица 4.3.5. Изменение показателей гемодинамики и толерантности к физической нагрузке в ходе реабилитации (Мм) КГ - 2 (п=10) После До лечения лечения 2,710,17 2,650,16 52,31,4 54,41,6* 95,64,3 99,05,1 Показатели, ед. измерения СИ, л/кв.м2 ФИ, % ТФН, Вт ОГ -2 (п=16) После До лечения лечения 2,710,12 2,660,15 52,51,3 55,21,4* 94,7,14 115,34,03* * Достоверность различий между показателями до и после лечения, при р<0,05. Комплексная реабилитация с применением кардиотренировок на велоэргометре, составленных с учетом удельной мощности нагрузок оказала благоприятное влияние на показатели толерантности к физической нагрузке. Мощность пороговой нагрузки в ОГ – 2 возросла с 94,7,14 Вт до 115,34,03 (р<0.05), в результате чего произошел перевод больных в более "благоприятный" ФК: количество больных со стенокардией 3-го ФК уменьшилось с 10 человек до 6, а со 2-м ФК - увеличилось с 6 до 10. Выполнение способствовало оптимизированной реабилитационной программы улучшению психоэмоционального состояния больных. По данным теста САН у больных ОГ - 2 улучшились показатели самочувствие (с 47,8+1,2 до 56,8+1,3 баллов (р<0,05)), активность (с 46,4+1,1 до 57,7+1,2 баллов (р<0,05)), настроение с 45,4+1,4 до 57,3+1,3 баллов (р<0,05). Анализ усредненных показателей теста СМОЛ показывает, что у больных ОГ-2 произошло уменьшение показателей по 1-й (с 62,5 ± 1,82 до 57,3 ± 1,59 (р<0,05)), 2-й (с 58,2 ± 1,74 до 51,5 ± 1,82 (р<0,01)), 3-й (с 61,2 ± 1,5 до 55,4 111 ±1,27 (р<0,01)), по 7-й шкале с 60,4±2,4 до 51,8±2,9 балла (р<0,05), что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающемся в уменьшении невротических расстройств. Данные теста Спилбергера–Ханина свидетельствовали о снижении РТ с 44,7±2,2 до 36,4±2,1 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. Таким образом, результаты исследования показывают высокую эффективность применения индивидуализированных программ кардиотренировок на велоэргометре, составленных с учетом удельной мощности нагрузок , на что указывает более значительное, в сравнении с больными КГ – 2, повышение толерантности к физической нагрузке, нормализация цифр АД, нарушений углеводного и липидного обменов, снижение избыточной массы тела, высокая приверженность больных к рациональному питанию и физической активности. Необходимо отметить тот факт, что коррекция программы физической реабилитации КГ 2 потребовалась 9 (90,0%) пациентам (у 7 больных во время тренировок усилилась одышка, 2 пациента отмечали появление стенокардии). В ОГ 2, физическая реабилитация которых проводилась с учётом удельной мощности нагрузки, коррекция режима физических тренировок не потребовалась. Иллюстрацией положительного влияния разработанной программы реабилитации на состояние пациентов может послужить следующий клинический пример: Больной И-в, и/б 1838, 44 года, поступил 07.08.2012 г. из 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского на 10 сутки после операции МКШ с ПМЖВ и АКШ ПКА, ОВ. При поступлении больной предъявлял жалобы на быструю утомляемость, слабость, боли по ходу послеоперационного рубца грудины, раздражительность, ИБС дебютировала в 2010 году развитием крупноочагового инфаркта миокарда. В дальнейшем беспокоили приступы стенокардии напряжения на 112 уровне 2 ФК. Госпитализирован в 3 ЦВКГ, где выполнена КАГ (субтотальный стеноз ПМЖВ, диффузные изменения ПКА, ОВ) и ЧТКА ПМЖВ. В дальнейшем состояние стабилизировалось, стенокардия не рецидивировала. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, компенсирует диетой и манинилом. С 2002 года язвенная болезнь 12 перстной кишки с обострениями 1 раз в год. Подполковник РА в отставке. Работает в службе судебных приставов, часто испытывает психоэмоциональные перегрузки. Курит в течении 10 лет по 15 сигарет в день. При поступлении в РЦ: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, избыточного питания. ИМТ – 29,8 кг/м2 Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Послеоперационные рубцы в области грудины и левой нижней конечности без признаков воспаления. Периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Пульс 68 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 120/ 80 мм рт ст. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Экскурсия нижних краев легких 6 см. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области, безболезненно с обеих сторон. Данные обследования: Общий анализ крови: лейкоциты - 7,2 тыс., эритроциты – 4,78 млн, гематокрит –42,3 %, гемоглобин 150 г/л, тромбоциты 320 тыс ,СОЭ - 4 мм. Общий анализ мочи: без патологии 113 Биохимический анализ: Глюкоза 9,7 ммоль/л, АЛТ – 37ед, АСТ – 21ед, креатинин – 101ммоль/л, мочевина – 6.-06 ммоль/л, билирубин 12,8 ммоль/л, общий белок – 70,1 г/л. Липидный спектр : холестерин общий –7,19ммоль/л; ЛПВП - 0,67 ммоль/л; ЛПОНП - 2,85 ммоль\л; ЛПНП – 4,34 ммоль/л ; Триглицериды - 4,08 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 57с, АВР - 80, ПТИ- 84%, фибриноген-3,14г/л. ЭКГ: Ритм синусовый, Нормальное положение ЭОС. Рубцовые изменения передне-перегородочной области. ВЭМ Проба прекращена в конце 3 мин 75 Вт в связи с усталостью пациента. ЧСС – 128 в мин, АД – 190/100 мм рт. ст. Диагностически значимого смещения сегмента SТ не выявлено. Восстановительный период без особенностей. Выполненная нагрузка соответствует ФК- 2 ТФН– средняя. Эхо-КГ 15.08.03: ЛЖ: КДО – 140 мл; КСО – 60 мл; ФВ –53%; Тест Спилбергера-Ханина: Личностная тревожность – 33, реактивная тревожность – 38баллов. Тест отношение к болезни: диагностируется смешанный тип отношения. Доминирующий тип отношения к заболеванию не выявляется. Обнаруживаются черты ряда типов с некоторым преобладанием ипохондрического типа отношения к болезни. В реабилитационном центре установлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный (2002г) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: субтотальный стеноз ПМЖА, диффузные изменения ПКА и ОВ. Состояние после операции МКШ с ПМЖВ и АКШ ПКА, ОВ от 29.07.12г. ХСН ФК-1. Гипертоническая болезнь 2 ст. Сахарный диабет 2 типа, легкой степени тяжести, компенсация. Алиментарно – конституциональное ожирение 1 степени. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, вне обострения. Жировой гепатоз, Хронический панкреатит, вне обострения. 114 Комплексная оценка клинического поступлении в РЦ, позволила выделить состояния больного при в клинической картине ведущий синдром метаболических нарушений. С учетом этого назначена программа реабилитации: Режим щадяще-тренирующий. Диета № 9+ разгрузочные дни. Аэротерапия в виде прогулок. Лечебная гимнастика ежедневно. Дозированная ходьба по маршруту № 2 три раза в день в течении 60 минут со скоростью 70-80 шагов в минуту с тремя ускорениями до 120-130 шагов в минуту под контролем ЧСС и самочувствия. Ежедневные велотренировки, рассчитанные с учетом удельной мощности нагрузки. Занятия в «Школе кардиологических больных». Медикаментозная терапия: ацетилсалициловая кислота -100 мг, плавикс - 75 мг, мептопролол 100 мг, эналаприл 20 мг, симвастатин – 20 мг. В результате проведенного лечения отмечено улучшение самочувствия, уменьшились головные боли, исчезла слабость, уменьшилась раздражительность, повысилась физическая активность, приступы стенокардии не рецидивировали. Масса тела снизилась на 5,5 кг. При выписке: Общий анализ крови: лейкоциты - 6,4 тыс., эритроциты – 4,98 млн, гематокрит –42,8 %, гемоглобин 152 г/л, тромбоциты 329 тыс, СОЭ -2 мм. Общий анализ мочи: без патологии Биохимический анализ: Глюкоза 4,73 ммоль/л, АЛТ – 35, АСТ – 32, креатинин – 72, мочевина – 5.12 ммоль/л. Липидный спектр: холестерин общий –4,89ммоль/л; ЛПВП - 1,13 ммоль/л; ЛПОНП - 2,2 ммоль/л; ЛПНП – 1,56 ммоль/л, Триглицериды - 0,98 ммоль\л Коагулограмма: АЧТВ - 58с, АВР - 87с, ПТИ- 91%, фибриноген-3,16г/л. ВЭМ: Нагрузка прекращена в конце 3 минуты 100 Вт в связи с усталостью пациента. АД 180/100 ЧСС 140. Диагностически значимого 115 смещения сегмента SТ не выявлено. Восстановительный период без особенностей. Выполненная нагрузка соответствует ФК- 2 ТФН–средняя. Эхо-КГ КДД – 5.3 см; КСД – 3,6 см; ДО – 140мл; СО – 54 мл; УО-87 мл; МО –6,4 л; ФВ –60 %. Тест Спилбергера-Ханина: Личностная тревожность – 35, реактивная тревожность – 36 Через 6 месяцев после операции состояние пациента оставалось удовлетворительным. Приступы стенокардии не возникали, отмечает увеличение переносимости физических нагрузок. Пациент не курит, придерживается рекомендованной медикаментозные препараты, диеты, контролирует постоянно уровень принимает артериального давления, глюкозы, общего холестерина, масса тела уменьшилась на 12 кг. Таким образом, комплексная реабилитация с включением индивидуальных программ тренировок на велоэргометре, составленных с учетом удельной мощности нагрузок, привела к уменьшению массы тела пациента, улучшению повышению показателей переносимости липидного, физических углеводного нагрузок, что обмена, повысило реабилитационный эффект и улучшило дальнейший прогноз заболевания. Таким образом, эффективности и результаты отсутствии исследования риска свидетельствуют перегрузок при об проведении кардиотренировок на велоэргометре, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, на что указывает более значимое, в сравнении с больными КГ 2, повышение ТФН, увеличение ударного объема фракции выброса, нормализация цифр АД, нарушений углеводного и липидного обменов, снижение избыточной массы тела, высокая приверженность больных к рациональному питанию и физической активности. 4.4. Резюме по главе 4 Результаты исследования показали, что проведение реабилитации больных ИБС по обычно применяемой программе приводит к улучшению клинико-функцонального состояния большинства пациентов, у значительной 116 части обследованных больных выявляется тенденция к положительной динамике ряда показателей гомеостаза, кардио-респираторной системы, толерантности к физической нагрузке. В большинстве случаев динамика показателей до и после курса реабилитации не имела статистически достоверной разницы из-за сохраняющихся нарушений микроциркуляции, недостаточной оксигенации крови, недостаточного прироста гемодинамических показателей, что определило цель и актуальность данного исследования, оптимизацию программ восстановительного лечения на основании расчёта удельной мощности физических нагрузок. Оптимизация существующих реабилитационных программ в условиях реабилитационного центра на позднем госпитальном этапе позволила повысить их эффективность, прежде всего, за счёт улучшения оксигенации крови вследствие улучшения ФВД, увеличения парциального давления кислорода крови, улучшения показателей гемодинамики малого и большого круга кровообращения, восстановления функциональной активности кардиомиоцитов, находящихся в состоянии гибернации, положительного влияния на липидный обмен и реологические свойства крови, экономизации работы сердца, благотворного воздействия на психо-эмоциональное состояние пациентов. Таким образом, использование расчёта удельной мощности физических нагрузок для составления индивидуализированных программ восстановительного лечения у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, способствует коррекции значимых патогенетических синдромов ИБС, усугубляющихся в постоперационном периоде: синдрома низкой толерантности к физической нагрузке, бронхолегочного, посттравматического за счёт ликвидации гипоксии, приводит к стабилизации микроциркуляторных нарушений, улучшению реологических свойств крови, купированию послеоперационных нарушений центральной и периферической гемодинамики. Следствием указанных эффектов явилось более значительное повышение толерантности к физической нагрузке, имеющей первостепенное значение для проведения всех последующих этапов реабилитации этой категории больных. 117 ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ Отдаленные результаты реабилитации изучены во время очередных госпитализаций, путём анкетирования и телефонного опроса в течение года наблюдения. Анкеты получены от 75 (83,3%) больных через 6 месяцев после лечения и 69 (76,6%) пациентов через год, из них - 48 (80,0%) больных ОГ и 21 (70,0%) КГ. После выписки из госпиталя больным было рекомендовано продолжить занятия в домашних условиях под контролем лечащего врача и специалиста ЛФК поликлиники. Больные обследовались дважды в течение года (каждые 6 мес.) в условиях поликлиники или во время очередных госпитализаций. При оценке клинической эффективности, основанной на анализе жалоб и физикального обследования, использовали критерии: улучшение, ухудшение, без изменений; соматического состояния – на основании динамики функциональных классов (ФК) ИБС; психологического состояния по клинической шкале, предложенной В.П.Зайцевым (1986). Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о высокой эффективности лечения с применением тренировок на велотренажере по индивидуально составленным программам, с учетом удельной мощности нагрузки (табл.5.1). При оценке результатов лечения отмечен положительный эффект в обеих группах, однако более высокие показатели были в ОГ. Через 6 мес. оценивали свое состояние как «улучшение» 43 (84,3%) больных ОГ, в тоже время как в КГ этот показатель составил 16 (66,7%). Следует отметить, что в этот период в 8 (15,7%) случаев пациенты ОГ оценили свое состояние «без перемен», в КГ этот показатель составил 5 (20,8%). Кроме того, трое больных (12,5%) КГ оценили свое состояние как «ухудшение». Через 12 мес. результаты в обеих реабилитационных группах практически оставались без выраженного колебания в сравнении с данными 118 предыдущего периода, т.е. 41 (85,4%) больных ОГ, оценивали свое состояние как «улучшение», в КГ эти результаты были – 14 (66,7%) соответственно. Таблица 5.1 Оценка отдалённых результатов реабилитации больных после КШ в течение года наблюдения (абс. и %) Ухудшение I ФК II ФК III ФК Успешная Удовлетвор. Слабая ОГ-51 43 (84.3) 8 (15.7) - 14 (27.5) 33 (64.7) 4 (7.8) 31 (60.8 16 (31.4) 4 (7.8) КГ-24 16 (66.7) 5 (20.8 3 (12.5) 6 (25.0) 14 (58.3) 4 (16.7) 9 (37.5 8 (33.3) 7 (29.2) Критерий Пирсона χ2ОГ/КГ ОГ-48 Через 12 месяцев Психологическая реадаптация Без перемен Через 6 месяцев Функциональный класс Улучшение Период наблюдения Реабил. группы Эффективность лечения КГ-21 11,5 (p<0,05) 7,92 (p>0,05) 14,1 (p<0,05) 41 (85.4) 7 (14.6) - 11 (22.9) 31 (64.6) 6 (12.5) 30 (62.5) 16 (33.3) 2 (4.1) 14 (66.7) 5 (23.8) 2 (9.5) 3 (14.3) 11 (52.4) 7 (33.3) 10 (47.6) 7 (33,3) 4 (19.1) Критерий Пирсона χ2 10,9 (p<0,05) 3,56 (p>0,05) 16,3 (p<0,01) ОГ/КГ Таким образом, оценка клинического состояния пациентов основанная на анализе жалоб и физикального исследования свидетельствует, что пациенты ОГ, у которых в программе лечения применялись тренировки на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, значительно быстрее достигли состояния наилучшей компенсации, уже через 6 мес. в 84,5% случаях из них оценили свое состояние как «улучшение». Представляют значительный интерес данные, указывающие на достигнутый уровень функционального класса ИБС, как достоверный факт оценки состояния сердечно-сосудистой системы в результате оперативного лечения. Как известно, из данных анамнеза дооперационного состояния больных, абсолютное большинство из них имели тяжелый, преимущественно III ФК ИБС. После операции через 6 мес. в ОГ больные I и II ФК 119 составили – 47 (92,2%), в КГ группе – 21 (87,5%) человек соответственно, с последующим медленным снижением, но с сохранением прежней тенденции, более высокие функциональные классы остались в ОГ. Через 12 мес. количество больных составили соответственно 42 (87,5%), 14 (66,7%) человек. Эти данные подтверждают эффект оперативного лечения во всех группах, но с лучшим качеством в ОГ, что указывает на необходимость применения в реабилитационном периоде тренировок на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, адекватно и эффективно влияющих на структурную перестройку аппарата кровообращения. Эффект психологической реадаптации через 6 мес. также оказался выше у пациентов ОГ и оценен как успешный у 47 (92,2%) больных (критерии «успешной» и «удовлетворительной» реадаптации оценивались как положительные), в КГ – 17 (70,8%) соответственно. В целом такая динамика наблюдалась в течение всего периода наблюдения и составила в ОГ - 46 (95,8%), в КГ – 17 (80,9%) человек. Эти данные подтверждают наличие определенных проблем у пациентов КГ, которые были связаны в основном обострениями сопутствующих заболеваний, в первую очередь с выраженностью вертеброгенной патологии. В течение года у части больных, в первую очередь КГ, наблюдались рецидивы болевого синдрома различной степени выраженности, затруднявшие выполнение физических нагрузок и влиявшие на их психоэмоциональное состояние, проявляющееся снижением настроения, повышенной тревожностью, депрессией. Эти данные указывают на необходимость системного воздействия на нарушенный гомеостаз оперированного больного и своевременность применения адекватных методов лечения. Подтверждением необходимости такого воздействия на различные звенья патологического процесса в организме оперированного пациента является анализ структуры осложнений, влияющих на их качество жизни. Следует отметить, что в наблюдаемый период в целом структура сердечно- 120 сосудистых осложнений была в обеих группах сопоставима по абсолютному числу случаев обращаемости за медицинской помощью и госпитализации, В то же время по частоте осложнений группы отличаются (табл.5.2). Так, в ОГ значительно меньше оказалось случаев обострений артериальной гипертензии: 14,6%, против 52,4% в КГ, нестабильной стенокардии 2,1%, против 14,3%, нарушений ритма сердца 14,6%, против 42,8% соответственно. Таблица 5.2 Структура осложнений у больных ИБС после КШ в течение 1 года наблюдения (абс,%) № Структура осложнений ОГ КГ п/п n=48 n=21 абс % абс % Сердечно-сосудистые осложнения 1. Нестабильная стенокардия 1 2.1 3 14.3 2. Нарушение ритма сердца 7 14.6 9 42.8 3. Сердечная недостаточность 3 14.3 4 Артериальная гипертензия 7 14.6 11 52.4 Заболевания внутренних органов 1. Обострение органов дыхания 2 4.2 4 19.0 2. Обострение язвенной болезни 1 2.1 2 9.5 3. Обострение сахарного диабета 2 9.5 4. Обострение заболеваний почек 2 9.5 и предстательной железы Заболевания костно-мышечной системы 1. Шейно-грудной остеохондроз 4 8.3 6 28.6 2. Дискогенный радикулоневрит 4 8.3 7 33.3 3. Миофасциальный синдром 3 6.3 6 28.6 4. Межреберная невралгия 6 12.5 7 33.3 5. Рефлекторно-тонический, нейродистрофический 2 4.2 6 28.6 синдромы 6. Стерналгия 2 4.2 5 23.8 Аналогичная картина наблюдается и при анализе осложнений со стороны заболеваний верхних дыхательных путей, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, сахарного диабета, мочеполовой системы, где количество обострений было больше в КГ. 121 Убедительными оказались результаты изменения числа случаев, вызванные обострением вертеброгенной патологии: остеохондроза шейногрудного отдела позвоночника, рецидивом болей в области послеоперационных рубцов, болевых проявлений плекситов, межреберной невралгии и др. корешковыми и болевыми синдромами, имевшими подчас затяжной, длительный характер. Так, шейно-грудной остеохондроз в ОГ составил - 8,3%, в КГ – 28,6%; миофасциальный синдром – в ОГ 6,3%, в КГ 28,6%; межреберная невралгия – соответственно 12,5%, 33,3%; стерналгия 4,2%, 23,8%, т.е. число случаев этих осложнений оказалось значительно выше в КГ, где проводилось дозирование физических нагрузок по уровню функционального класса больного, но без учёта массы больного. Наличие длительной болевой симптоматики влияло на психоэмоциональное состояние и порой определяло общий уровень их качества жизни. Так, проявления астенического, депрессивного, тревожноипохондрического синдрома в течение года наблюдения выявлялись в 14,6% случаев ОГ и 23,8% в КГ. Эффект реабилитационного лечения изучен на основе анализа показателей физической толерантности в амбулаторных условиях толерантность к физическим нагрузкам на уровне, достигнутом к моменту выписки из реабилитационного центра сохранилась у 32 (68,1%) больных ОГ, у 9 (42,8%) больных КГ, повысилась у 7 (14,9%) больных ОГ, у 2 (9,5%) КГ из числа опрошенных. Продолжили занятия на велотренажерах тренажерах в амбулаторных условиях 23 (48,9%) опрошенных больных ОГ, что говорит о выработке на позднем госпитальном этапе высокой приверженности к дозированным физическим нагрузкам по рекомендованным программам. Именно у этих пациентов наблюдался физическим нагрузкам. наиболее высокий прирост толерантности к 122 Продолжают прием рекомендованных медикаментозных препаратов в полном (адекватном) объеме 39 (82,9%) пациента ОГ и 10 (47,6%) пациентов КГ. К прежней трудовой деятельности вернулось 40 (85,1%) пациентов основной группы из числа опрошенных. Сроки возвращения варьировали от 2 недель до 3 месяцев. В контрольной группе продолжили прежнюю трудовую деятельность 11 (52,4%) человек. Эти данные подтверждают положение о том, что применение физической реабилитации с помощью тренировок на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки в большей степени влияет на состояние центральной гемодинамики, повышают миокардиальный, коронарный и аэробный резервы сердечнососудистой системы. Таким образом, применение оптимизированных программ реабилитации с включением физических тренировок на велоэргометре, рассчитанных с учетом удельной мощности нагрузки, с воздействием на максимум патогенетических звеньев позволяет быстрее и эффективней восстановить клинико-функциональное состояние больных после операции реваскуляризации миокарда и обеспечивает стабильность отдаленных результатов. 123 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн. человек, из них от ишемической болезни сердца – более 7 млн. Ожидается, что к 2020 году ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек, основной причиной инвалидизации и смертности которых является острый инфаркт миокарда и его последствия. В настоящее время хирургическая реваскуляризация миокарда является широко распространенным методом лечения ИБС. Эффективность и прогноз оперативного вмешательства во многом определяется течением ИБС до операции, наличием сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений, характером проведённых восстановительных мероприятий. Оперативное вмешательство является лишь этапом в комплексном лечении ИБС, так как не устраняет основных причин заболевания. Восстановление адекватного коронарного кровотока полностью не решает проблему лечения ИБС и не исключает прогрессирования коронарного атеросклероза [12, 25, 80]. Это, в свою очередь, является одной из причин возобновления симптомов ИБС и диктует необходимость изучения особенностей клиники заболевания после хирургических вмешательств и дальнейшего совершенствования реабилитационной программы, направленной на закрепление результатов оперативного лечения [4, 25]. Медицинская реабилитация занимает значительное место в лечении кардиохирургических больных, в том числе после КШ. Этой проблеме посвящено большое число публикаций, авторы которых предлагают и обосновывают различные методы реабилитационной терапии (58,67,89,78). Медицинская реабилитация предназначена не столько для восстановления морфологической структуры функциональной реабилитации. пораженных органов, сколько для их Этим обуславливается необходимость совершенствования методик реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, 124 создание индивидуализированных систем восстановления для кардиохирургический больных (42,44,55,106,108). У больных ИБС после операции КШ развиваются многочисленные метаболические и физиологические изменения, нарушающие равновесие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки. Срединная стернотомия, боль в области послеоперационного рубца, нарушение функции внешнего дыхания приводят к снижению насыщения артериальной крови кислородом. Постоперационная кровопотеря, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина ухудшают транспорт кислорода. Выраженное воспаление, тромбоцитоз, гиперкоагуляция, увеличение концентрации фибриногена и факторов свертывания крови повышают вероятность тромбозов и нарушают МЦ. Многочисленные метаболические и физиологические изменения у больных ИБС после операции КШ способны свести на нет результаты хирургического лечения и осложнить течение послеоперационного периода. Анализ данных современной литературы показывает, что программы восстановительного лечения больных ИБС после КШ разработаны недостаточно [59, 98, 103]. В реабилитационных мероприятиях отсутствуют индивидуализированные, научно-обоснованные комплексные программы восстановительного лечения, дифференцированный подход к недостаточно назначению методов учитывается физической, психологической реабилитации, коррекции факторов риска ИБС. Этим обуславливается необходимость совершенствования медицинской реабилитации больных ИБС перенесших КШ, что требует научного обоснования лечебно-реабилитационных действий (10,32, 129). В соответствии с поставленными задачами изучены клиническопатофизиологические проявления ИБС на позднем госпитальном этапе после КШ. Изучение особенностей течения ишемической болезни сердца после КШ на позднем госпитальном этапе свидетельствует об улучшении 125 гемодинамики, регрессии признаков систолической и диастолической дисфункций миокарда, что клинически проявляется в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния. Таким образом, синдром сниженной переносимости физических нагрузок преобладал в клинической картине ИБС в послеоперационном периоде, что позволило определить физический аспект ключевым в реабилитации больных этой категории. Нами разработана программа медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после КШ на позднем госпитальном этапе с применением физических тренировок, рассчитанных на основании удельной мощности нагрузки. Как известно, определение мощности тренировочных нагрузок является главным в программе восстановительного лечения, поскольку тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых, и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем. Поэтому в основу дозирования нагрузок была положена программа физической реабилитации, рассчитанная на основании удельной мощности нагрузки. В результате, для больных ИБС I, II и III ФК, определенных клинически и с помощью теста с физической нагрузкой, были разработаны свои, дифференцированные программы физических тренировок. С целью физической повышения реабилитации эффективности пациентов ОГ реабилитации включали программы тренировки на велотренажере по индивидуально составленным программам, с учетом удельной мощности нагрузки. Удельная мощность нагрузки определялась делением мощности пороговой нагрузки, достигнутой каждым пациентом при проведении велоэргометрической пробы (Вт) на его массу тела. Тренировки на велоэргометре проводили интермиттирующим способом – с чередованием нагрузок двух видов. Одни из них – интенсивные, 126 мощностью 75% пороговой, длительностью 3 мин чередовались с неинтенсивными (фоновыми) нагрузками мощностью 50% от пороговых продолжительностью 7-8 мин. В качестве критерия дозирования физических нагрузок нами была использована частота сердечных сокращений, так как изменения ЧСС быстро и надежно свидетельствуют об интенсивности работы сердца, степени и адекватности нагрузки [ 30, 87, 96]. Величина тренировочного пульса (при выполнении интенсивных нагрузок) равнялась величине исходного пульса + 60% его прироста при ВЭМ-пробе. Контроль показателей ЧСС и АД проводился в начале и конце занятия. Критерием повышения нагрузки являлось отсутствие достижения тренировочной ЧСС на максимуме нагрузки, удовлетворительные результаты ЭКГ-контроля во время занятия и хорошее субъективное состояние пациента. Сроки начала занятий тренажерах составили – 10-12 дней с момента оперативного вмешательства. родолжительность одного занятия cоставляла 15-30 минут в зависимости от величины пороговой нагрузки каждого больного, количество занятий в неделю – 5; на курс лечения – 10 -12. Применение велотренажеров позволяет более точно дозировать физическую нагрузку, исходя из индивидуальных возможностей больного. Кроме того, присутствие врача на тренировках придает уверенность пациентам и благоприятно сказывается на результатах и психологическом статусе больных (3, 5). Целенаправленное проводимых занятий воздействие в комплексе постепенно и реабилитационных систематически мероприятий обеспечило включение в работу мышечных групп, тренировку дыхательной и сердечно-сосудистой систем (4,56,147,195). В результате этого у больных происходит повышение силы возбудительного процесса в коре головного мозга, возрастает подвижность нервных процессов и их уравновешенность (56). При этом возрастает общий тонус центральных и периферических нервных образований, совершенствуется их регуляторная функция, 127 стимулируются моторно-висцеральные рефлексы, происходит интенсификация всех вегетативных функций, в том числе кровообращения и дыхания (37,130, 177). Улучшение во время физических упражнений кровотока в работающих мышцах вызывает уменьшение сопротивления кровотоку на периферии, облегчает работу сердца. Кроме того, расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией приводит к повышению утилизации кислорода (19, 21, 56). Реабилитация по предложенной программе привела к более значимому улучшению показателей гемодинамики, психологического статуса пациентов, физической работоспособности, чем общепринятые программы реабилитации. Для оценки эффективности предложенных программ физической реабилитации, составляемых индивидуально, с учетом удельной мощности нагрузки, нами обследовано 90 больных ИБС после КШ, которых разделили на 2 основные (ОГ) и 2 контрольные группы (КГ). В ОГ-1 вошли 44 пациента без проявлений метаболического синдрома, к ОГ-2 отнесены 16 человек с сопутствующим метаболическим синдромом и 30 человек контрольных групп. В КГ-1 вошли 20 пациентов без проявлений метаболического синдрома, КГ-2 составили 10 больных с сопутствующим метаболическим синдромом. Программа реабилитации всех групп включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету (при сопутствующем метаболическом синдроме - диета №9), медикаментозное лечение (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, дезагреганты, статины, нитраты по показаниям), аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационный рубец грудины, внутривенную гелийнеоновую терапию), ЛФК (УГГ, ЛГ, ДХ, тренировки на велоэргометре), рациональную психотерапию. 128 Тренировки на велоэргометре у пациентов проводились по программам, составленным основных групп индивидуально, с учетом удельной мощности нагрузки. В результате проведенного лечения количество жалоб и их интенсивность уменьшились во всех группах, однако изменения данных объективного исследования, способствующие улучшению самочувствия, были достоверно выше в ОГ-1 и ОГ-2. Применение физической реабилитации по разработанной методике, с учетом удельной мощности нагрузки, привело к повышению компенсаторноприспособительных реакций кардиореспираторной системы в новых для организма условиях. Улучшились показатели ФВД, газотранспортной функции крови. Отмечена положительная динамика липидного обмена, более выраженная в ОГ-1 и ОГ-2, что связано с увеличением парциального давления кислорода в крови и более экономным потреблением его тканями организма, позволяющим выполнять физическую работу без «кислородного долга» и тем самым обеспечивать аэробные условия для окисления липидов, а также повышением активности ферментов, участвующих в липидном обмене. В ОГ-1 и ОГ-2 также достоверно выше были показатели АЧТВ, тромбинового времени, что говорит об улучшении реологических свойств крови на фоне занятий на велотренажерах, составленных по индивидуальным программам, с учетом удельной мощности нагрузки. Увеличение коронарного кровотока у больных ОГ-1 и ОГ-2 способствовало стабилизации внутрисердечной гемодинамики, улучшению сократимости не только интактных зон миокарда, но и поврежденных участков, о чем свидетельствуют увеличение ФВ (с 51,8±1,8% до 57,7±2,3%, р<0,05), УО (с 65,8±3,2 мл до 76,6 ±3,8 мл, р<0,05), МО (с 4,6±0,32 л до 5,8±0,5 л, р<0,05). В результате восстановительного лечения по разработанным программам у больных основных групп произошло достоверное увеличение 129 толерантности к физическим нагрузкам, о чем свидетельствуют рост мощности пороговой нагрузки с 68,8±4,3 Вт до 89,8±6,2 Вт (р<0,001), двойного произведения с 162,8±9,6 до 197,0±10,5 (р<0,05), 8 (13,3%) больных ОГ-1 и ОГ-2 перешли в I ФК, 17 (28,3%) больных из III ФК было переведено во II ФК. У пациентов основной группы с сопутствующими метаболическими нарушениями применение программ реабилитации, рассчитанных по удельной мощности нагрузки помимо повышения ТФН, ФВ и УО способствовало нормализации нарушений углеводного и липидного обменов, снижению избыточной массы тела, сыграло большую роль в приверженности больных к рациональному питанию и физической активности. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности и отсутствии риска перегрузок у больных ОГ-1 и ОГ-2 при проведении тренировок. Применение индивидуализированных программ реабилитации способствовало улучшению коронарного и периферического кровообращения, коррекции гипоксемии, экономизации потребления кислорода и, как следствие, увеличению сократительной способности миокарда и сердечного выброса, снижению периферического сосудистого сопротивления, в результате чего у этих больных толерантность к физическим нагрузкам повысилась в более значительной степени, чем у больных КГ-1 и КГ-2. Анализ психологического состояния больных ИБС указывает на нарушения психологического статуса у большинства обследованных пациентов. Анализ личностных особенностей показал, что наиболее часто у больных отмечались астеноневротические реакции у - 42,9% случаях, кардиофобические у - 20,4%, ипохондрические у - 18,4%, депрессивные у 12,2%, истерические у - 1,0% и анозогностические у - 5,1%. Характерно, что, несмотря на преобладание признаков психотических нарушений, общими являлись тревожные расстройства. 130 Повышение личностной тревожности в этот период указывает на то, что наряду с существующим беспокойством о состоянии своего здоровья больные глубже начинают осознавать социальные последствия операции (38, 74, 76). Реабилитация по предложенным программам оказала положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных, что подтверждено результатами психологических тестов. По данным теста Спилбергера – Ханина у больных ОГ-1 и ОГ-2 в результате реабилитации по предложенной программе реабилитации снизилась реактивная тревожность с 44,2±2,5 до 35,4±2,8 баллов (р<0,05), что свидетельствует об улучшении психологического состояния. Анализ усредненных показателей теста СМОЛ показывает, что до начала реабилитации наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам невротической триады (1, 2, 3-й) и шкале психастении (7-я шкала). В результате лечения у больных ОГ-1 и ОГ-2 произошло уменьшение показателей по 1-й (с 62,5 ± 1,82 до 57,3 ± 1,59 (р<0,05)), 2-й (с 58,2 ± 1,74 до 51,5 ± 1,82 (р<0,01)), 3-й (с 61,2 ± 1,5 до 55,4 ±1,27 (р<0,01)), 7-й (с 64,1 ± 1,72 до 57,7±1,77 (р<0,05)) шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающееся в уменьшении тревожности, мнительности, астенизации. Повышение удовлетворенности больных ОГ-1 и ОГ-2 уровнем своего физического и психического благополучия, вероятно, обусловлено уменьшением раздражительности, тревоги, страхов за состояние здоровья, что напрямую связано с уменьшением ограничений физической активности. Применение физических тренировок по разработанным схемам, составленным с учетом удельной мощности нагрузки, в комплексной программе медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции КШ, не только улучшило клинико-психологическое состояние пациентов, но также повысило их приверженность к лечению и поддержанию достигнутого на позднем госпитальном этапе уровня 131 физической активности, что дает дополнительный реабилитационный эффект и повышает качество жизни. Анализ отдаленных результатов реабилитации по предложенной программе показал, что у большинства пациентов основной группы сохраняются положительные результаты реабилитации. Больные, прошедшие курс физической реабилитации на велотренажерах по программам, составленным с учетом удельной мощности нагрузки, на позднем госпитальном этапе, имели более высокую толерантность к физической нагрузке, по сравнению с контрольной группой. Большее количество больных основной группы 39 (82,9%) придерживаются гиполипидемической диеты, регулярно принимают рекомендованные медикаментозные препараты, контролируют уровень АД и показатели липидного спектра крови, продолжают заниматься ЛФК. Половина опрошенных 23 (48,9%) больных ОГ-1 и ОГ-2 продолжили занятия в амбулаторных условиях. Именно у этих пациентов произошел наиболее высокий прирост толерантности к физическим нагрузкам. К прежней трудовой деятельности вернулось 40 (85,1%) пациентов ОГ-1 и ОГ-2 из числа опрошенных. Таким образом, результаты применения физических тренировок на велотренажере по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки позволяют считать их важным методом реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции КШ на позднем госпитальном этапе с обязательным мониторингом состояния кардиореспираторной системы в режиме индивидуально подобранных, дозированных, ступенчато возрастающих физических нагрузок. 132 ВЫВОДЫ 1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования в 84,4% случаев выявляется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 28,8% - проявления метаболического синдрома; в 25,6% - психопатологические нарушения. 2. Проведение физической реабилитации пациентов по общепринятым программам позволяет в 73,3% случаев улучшить показатели кардиореспираторной системы: повысить толерантность к физическим нагрузкам в среднем на 8,4%, показатели глобальной систолической функции левого желудочка на 3,2%, жизненную емкость легких на 14,5%, уменьшить проявления метаболических нарушений. 3. Применение составленных с индивидуализированных учетом удельной физических мощности нагрузки тренировок, у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования, статистически достоверно, реабилитационного эффекта: в 95,4%, на 20,8% способствует повышает повышению толерантность к физической нагрузке, способствует увеличению показателей сократительной способности миокарда на 5,9%, жизненной емкости легких на 25,1%, способствует переходу в более высокий функциональный класс в 29,6% случаев, предотвращает риск перегрузок. 4. У больных, перенесших операцию коронарного шунтирования с сопутствующими метаболическими индивидуализированных основании показателей удельной физических мощности нарушениями, тренировок, нагрузки, кардиореспираторной системы рассчитанных приводит в применение 99,8%, к на улучшению способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам на 20,6%, приводит к снижению массы тела в среднем на 11,3%, положительно влияет на липидный обмен, увеличивает повседневную двигательную активность пациентов, предотвращает нарастание массы тела. 133 5. Включение индивидуализированных тренировок, рассчитанных на основании программ физических удельной мощности нагрузки, приводит к улучшению психоэмоционального статуса больных, увеличивает приверженность пациентов к продолжению занятий в амбулаторных условиях, что обеспечивает стабильность отдаленных результатов и высокий процент (85,1%) возврата к трудовой деятельности. 134 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения эффективности реабилитации и минимизации риска перегрузок больным ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования со сниженной толерантностью к физическим нагрузкам в комплексную программу восстановительного лечения необходимо включение физических тренировок, рассчитанных на основании удельной мощности нагрузки. Тренировки на велоэргометре необходимо проводить чередованием фоновых и интенсивных нагрузок. Удельная мощность интенсивных нагрузок определяется по формуле: Уд.W ин.н. (Вт/кг) = W порог. (Вт) *0,75 / масса тела (кг). Удельная мощность фоновых нагрузок равна ½ интенсивных нагрузок. 2. Занятия на велотренажерах необходимо проводить по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки. Сроки начала занятий на велотренажерах необходимо назначать не ранее 10-12 дней после реваскуляризации миокарда. Среднее количество занятий в неделю - 5, на курс лечения 10-12. Тренировки на велоэргометре и тредмиле необходимо проводить интермиттирующим способом, с чередование нагрузок двух видов: интенсивных и фоновых, длительность которых определяется индивидуально, в зависимости от ФК и достигнутой пороговой нагрузки и массы тела пациента. 3. В программах реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного нарушения необходимо шунтирования применение имеющих психологические комплекса психотерапевтических методов лечения включающих индивидуальную и групповую психотерапию, а также обучение в Школе коронарного больного, с целью повышения физической активности, изменения пищевых привычек, формирования здорового образа жизни и повышения приверженности к лечению. 135 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Арабидзе Г.Г., Теблоев К.И. Атеросклероз и факторы риска. Клиническое значение апо-липопротеинов в развитии ИБС./Руководство. М.: Литтерра, 2008. — С.92 2. Акчурин Р.С, Рахмат-Заде Т.М., Скридлевская Е.А. Влияние реваскуляризации миокарда на сократительную функцию миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью//Кардиология,-№8-2006.С.33-37. 3. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Микрохирургия коронарных артерий. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С.8-10 4. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология.-2002.- № 5. - С.92-95. 5. Аронов Д. М. Разнонаправленное влияние физических нагрузок разного вида и интенсивности на показатели липидтранспортной системы крови у здоровых и больных коронарной болезнью сердца / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Н. В. Перова и др. // Терапевтический архив. 2005. № 9. С. 43-49. 6. Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Г. В. Погосова и др. // Кардиология. 2006. № 2. С. 86-99. 7. Аронов Д.М. Реабилитация и вторичная профилактика у больных ишемической болезнью сердца: рецепт для России// Лечащий врач. - 2007. №3.- С. 2-7. 8. Ардашев В.Н., Ильницкии И.В., Мандрыкин Ю.В. и др. Построение индивидуальных программ физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе./Методические рекомендации // Под редакцией Ю.А. Саввина. М. : 1998. — С.7-9 9. Аретинский В.Ф., Антюфьев А.М., Щегольков А.М. Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Москва-Екатеринбург. 2007г. С.3-324. 10. Арутюнов Г.П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: руководство. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. —С.57-90, 394-450, 515-575. 11. Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Ширяев А.А. Сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных вмешательств в нативном русле и шунтах у 136 больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования // Кардиология.- 2006.- №4.- С. 4-9. 12. Белякин С.А., Будко А.А.// Современные подходы к реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. М., ГВМУ.2003г. – 137с. 13. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Применение аппаратно-программного комплекса оценки функциональных резервов для анализа эффектиктивности лечения.//Вестник восстановительной медицины №6. 2011— С.7-9 14. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть./Руководство. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С.20-26. 15. Болезни сердца. /Руководство для врачей.//Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г. Фоминой. 2006 —М.: Литтерра — С.527-540 16. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов/ под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса ; пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С.132-133. 17. Бранд Я.Б., Долгов И.М. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения. М.: ГЭОТАР-Медиа 2007—С. 172-189. 18. Будко А.А. Система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, в многопрофильном реабилитационном госпитале. Дисс. докт. мед. наук М.: 2002. – 317с. 19. Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда: Научное издание / под ред. В.Ф. Антюфьева, А.М. Щеголькова. – Екатеринбург: Изд-во УГГУ. – 2007. – 374с. 20. Голдбергер А.Л. Клиническая электрокардиография. Наглядный подход./ Перевод с англ. Ю.В. Фурменкова / Под ред. А.В. Струтынского— М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С.109-121 21. Голыщенков С. П., Мельникова Н. А., Таирова М. Р. Изменения функциональной активности тромбоцитов под влиянием повторной физической нагрузки / / Физиология человека. 2005. Том 31. №4. С. 102-107. 22. Данилов Ю.А. Организация реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших реконструктивные операции на коронарных 137 сосудах, в условиях поликлиники // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. №3. -2002.- С.6-11. 23. Данилов Ю.А., Ардашев В.Н., Карташов В.Т. Руководство по восстановительному лечению больных ИБС, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах// М. 2002. – С. 7-36. 24. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах. Нарушения, профилактика, коррекция : руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР_Медиа, 2009. — С.352372: 25. Демографический ежегодник России 2010. Статистический сборник. Росстат. 2010. 525 с. 26. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. 8(6). – Приложение 3. – С.58 27. Дислипидемии и атеросклероз. Биомаркёры, диагностика и лечение : руководство для врачей / Под ред. проф., акад. РАМН Р.Г. Оганова. — М. : ГЭОТАР_Медиа, 2009. — С.133-141. 28. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – С.38-41. 29. Журавская Н. Т. Оценка клинического течения ИБС и систолической функции сердца с помощью стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов до и после коронарного шунтирования / Н. Т. Журавская, М. Н. Прокудина, А. В. Загатина и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 3. С. 63-72. 30. Замотаев Ю.Н., Косов В.А. Особенности клинико-функционалъного состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, за 5 лет наблюдения // Тер. архив. М:,-2006.-№8. - С.20-25 31. Иванов С. В. Психосоматические расстройства в кардиологии // Сердце. 2002. Т. 1. №4. С. 169-172. 32. Казанчян П.О. Попов В.А., Сотников М.Б. и др. Влияние полной аутоартериальной реваскуляризации на функциональное состояние миокарда// Кардиология. – 2006. - №2 С.27-30. 138 33. Кардиология. Гематология / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р. Уолкера, Джона А.А. Хантера / пер.с англ. под ред. В.И. Маколкина, В.И. Ершова.// под общ. ред. Н.А. Мухина — М. : ООО «Рид Элсивер», 2009. — С.97-99 34. Кардиология. Национальное руководство. Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. Москва «Геотар-Медиа» 2007; 1232 с. 35. Климко В.В. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 2009. - 42 с. 36. Климко В.В. Реабилитация больных ИБС после АКШ в условиях специализированного отделения реабилитационного центра // Реабилитационная помощь населению в РФ: Сборник научных трудов 1 Российского конгресса. –М. – 2003. – С.123-126. 37. Клюжев В. М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга. – М.: Медицина, 2004. – С.270-281. 38. Клячкин Л.М., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. Руководство для врачей. М.-Медицина, 2000. - 325 с. 39. Князева Т. А. Дифференцированные методики физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца в ранние сроки после аортокоронарного шунтирования и их влияние на показатели центральной гемодинамики / Т. А. Князева, Е. М. Стяжкина // Кардиология. 1992. № 1. С. 34-39. 40. Князева Т. А. Разработка комплексов ранней реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Т. А. Князева, А. В. Носова, С. М. Зубкова // Вопросы курортологии. 1997. № 4. С. 7-10. 41. Князева Т. А., Носова А. В. Реабилитация физическими факторами больных ИБС после АКШ // Вопросы курортологии. 2002. № 3. C. 51-55. 42. Комиссаренко И.А. Лечение стабильной стенокардии. // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2007. - №2. – С.48-52 139 43. Коронарное шунтирование (Рекомендации Американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа) / Ред. русского текста Ганюков В. И., Юрченко Ю. Б. Красноярск: ИПК «Платина», 2000.- 200 с. 44. Кремнев Ю. А. Система дифференцированного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002. 42 с. 45. Кроуфод М. Диагностика и лечение в кардиологии// Руководство для врачей. М., Медицина. 2007г.- С. 759-779. 46. Лещинский Л. А., Димов А. С, Максимов Н. И. Клиникометодологические аспекты этиологии ишемической болезни сердца // Клиническая медицина. 2006. - № 10. - С. 11-16. 47. Лупанов В. П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС // Сердце. 2002.- № 6. - С. 294-305. 48. Лупанов В.П. Показания к медикаментозному и хирургическому лечению больных с хроническими формами ишемической болезнью сердца//Атмосфера.- 2004.-№ 3.- С. 16-18. 49. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда./Руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С.36-40 50. Маликов В. Е., Петрунина Л. В., Баукина И. А. Дифференцированная методика лечебной гимнастики у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования на стационарном этапе реабилитации // Кардиология. 1993. - № 5.- С. 34-37. 51. Маликов В. Е., Петрунина Л. В. Программа физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на стационарном этапе // Кардиология. 1993.- № 1.- С. 34-37. 52. Малышева А.М., Марцевич С.Ю. Подходы к оценке риска сердечнососудистых осложнений у больных стабильной ишемической болезнью сердца // Профилактическая медицина. – 2011.- №6. – с.17-25. 53. Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Малышева А.М. Роль отдельных показателей и интегральных индексов пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в оценке риска осложнений у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. №11 (3). – с. 44-51. 140 54. Медико-демографические показатели: Россия, Москва, Санкт-ПетербургXX век и начало XXI века. Справочное пособие, таблицы и графики. / Зайратьянц О.В., Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г. и др. – М.: Изд-во ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА», 2006. – 103с. 55. Михеев Н. Н., Жарикова М. В. Значение различных критериев оценки пробы при стресс-эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца // Кардиология. 2006.- № 7. - с. 15-19. 56. Мошков В. Н Общие основы лечебной физкультуры //ЛФК и массаж. 2005. № 4. -с. 56-61. 57. Мычка В.Б., Чазова И.Е., Оганов Р.Г. Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний. // Consilium medicum. – 2009. – т.11, № 1 - С.105110. 58. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии: Практическое руководство / Ю. А. Бузиашвили, Н. М. Бурдули, Э. У. Асымбекова и др. М: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001.- 56 с. 59. Некоркина О. А. Статико-динамические физические нагрузки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- 2005. - № 3. С. 23-25. 60. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердеч.недостат. – 2010. №1. С. – 3-62. 61. Национальные клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов./ Под ред. Оганова Р.Г., Мамедова М.Н.- М. ГЭОТАР– медиа.- 2009. – 389с. 62. Овесян 3. Р. Результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца / 3. Р. Овесян, Ж.-Ш. Берне, Т. Р. Рафаели и др. // Клиническая медицина.- 2006. № 5.- С. 47-51. 63. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б. Московское кооперативное исследование «Постстационарная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов // Кардиология. – 2004. – Т.44, №11. – с. 17-23. 64. Оганов Р. Г. Информативность пробы с дозированной физической нагрузкой для оценки прогноза на примере двадцатилетнего наблюдения 141 больного ишемической болезнью сердца / Р. Г. Оганов, С. Ю. Марцевич, И. Е. Колтунов, Н. П. Кутишенко // Терапевтический архив.- 2005. № 1.- С. 1215. 65. Оганов Р. Г., Фомина И.Г. Болезни сердца// Руководство для врачей. М., Медицина.- 2006. С. 22-35, 383 – 578. 66. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. Профилактика сердечно_сосудистых заболеваний: руководство. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С.121-123: 67. Окороков В.Г., Якушин С.С. Фармакотерапия стабильной стенокардии : руководство — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С.121 68. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В., Милославский Я.М., Ахунова С.Ю. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: учеб. пособие. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С.85-87 69. Плапперт Т., Саттон М. Г. Ст. Дж. Эхокардиография. Краткое руководство / пер. с англ. Ю.В. Фурменковой. Под ред. М.К. Рыбаковой, В.В. Митькова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С.83-98 70. Г.В. Погосова, Ю.М. Поздняков, И.Е. Колтунов, О.Ю. Соколова, Школа здоровья. Ишемическая болезнь сердца : руководство для врачей// Под ред. Р.Г. Оганова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С.87-89. 71. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. – 2007. – Т.65, №2. – с.65-72. 72. Пономаренко Г.Н., Воробьёв М.Г. «Руководство по физиотерапии» СПб.: ИИЦ Балтика, - 2005. – С.351-353. 73. Пономаренко Г. Н. Основы доказательной физиотерапии. СПб.: ВМедА, 2003.- 224 с. 74. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - Киев, Здоровье. - 2004.- 119 с. 75. Портнов В.В., Забелина Е.И. Методы физиобальнеотерапии в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на госпитальном этапе// Физиотер., бальнеол., реабил. - 2003. - №2. - С. 13-15. 76. Разумов А. Н., Бобровицкий И. П., Шакула А.В. Служба восстановительной медицины и ее роль в охране здоровья населения // Вестник восстановительной медицины.- 2003. - № 4. - С. 3-5. 142 77. Рамракха П., Хилл Дж. Справочник по кардиологии. / пер. с англ. под ред. А. Л. Сыркина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С.99-160. 78. Реабилитация при заболеваниях сердечно_сосудистой системы //Под ред. И.Н. Макаровой. — М. : ГЭОТАР_Медиа, 2010. – С.125-127. 79. Реабилитация кардиологических больных // Под ред. К. В. Лядова, В. Н. Преображенского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 288 с. 80. Романов А. И. Предмет и содержание клинической реабилитологии // Материалы V Международной конференции по реабилитологии. М., 2004. С. 31-38. 81. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии .// Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М. : ГЭОТАР_Медиа, 2010. – С.389-395. 82. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. /Под ред. акад. РАН Е.И.Чазова, чл.-корр. РАМН В.В. Кухарчука, проф. С.А. Бойцова. – Москва: «Медиа-Медика», 2007. - 736 с. 83. Руководство по кардиологии: учебное пособие в 3 т. / Под ред. Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.А. — М.: ГЭОТАР#Медиа, 2009. – Т.1.— С.527-542. 84. Сабирова Э.Ю., Чичерина Е.Н. Особенности состояния кардиореспираторной системы у пациентов после аортокоронарного шунтирования в позднем реабилитационном периоде // Российский кардиологический журнал. – 2012. №3. – С.51-55. 85. Савченко А.П., Черкавская О.В., Руденко Б.А., Болотов П.А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа - 2010. – С. 79-90. 86. Таричко Ю.В., Баранова В.Ю., Веретник Г.И.. Хирургия сердца // Хирург. болезни. – М., - 2007. – С. 471-514 87. Терновой С.К., Федотенков И.С. Мультиспиральная компьютерная томография сердца: руководство. – М. : ГЭОТАР_Медиа, 2011. – С.27-30. 88. Физическая реабилитация после кардиохирургических операций при ишемической болезни сердца // Метод. Рекомендации. Под ред. С.А. Белякина. – М.: Изд-во 6 ЦВКГ МО РФ. – 2006. – 76с. 143 89. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний// Руководство для практикующих врачей. - М., Медицина. - 2005. - С. 229-278. 90. Чазов Е.И., Бойцов С.А. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации. // Кардиологический вестник – 2008. – том II (XV), № 2 - С.5-11 91. Чурсина Т. В., Молчанов А. В. Велотренировки по методике свободного выбора нагрузки и гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца в стационаре // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006. № 5. С. 5-8. 92. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Блеткин А.Н. Ишемическая болезнь сердца // Хирург. болезни. – М., 2005. – т.2. – С.166-171 93. Шляхто Е. В. Применение тканевой доплерографии для топической диагностики поражения коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца / Е. В. Шляхто, А. В. Загатина, М. Н. Прокудина и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 3. С. 112-121. 94. Щегольков A.M., Замотаев Ю.Н., Косов В.А. Влияние различных программ реабилитации на психо-социальную адаптацию военнослужащих, перенесших сложные кардиохирургические операции //Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: сб, науч. трудов 2-й науч. - практ. конф., М.,2005. -С. 48-49. 95. Щегольков А. М. Коррекция дыхательных нарушений - необходимый компонент медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / А. М. Щегольков, Л. М. Клячкин, В. П. Ярошенко, В. В Климко // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. - М., 2002. № 2. - С. 32-36. 96. Щегольков А. М. Основные направления совершенствования медицинской реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на санаторном этапе // Материалы V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: Тез. докл. М, 2003. С. 140. 144 97. Щегольков А. М., Климко В. В. Отдаленные результаты реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004»: Сборник тезисов. - М., 2004. - С. 364-365. 98. Щегольков А. М., Климко В. В. Психологическая коррекция больных ИБС перенесших операцию АКШ // VII Международная конференция. Современные технологии восстановительной медицины. Сб. тез.-., Сочи, ЦСК им. Ф. Э. Дзержинского.- 2004. - 749 с. 99. Щегольков А.М., Климко В.В., Мандрыкин С.Ю. Современные подходы к медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции реваскуляризации миокарда.// VI Российская конференция «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» Сб. тез. – 2005. – С. 188. 100. Щегольков А.М., Клячкин Л.М., Баранцев Ф.Г.//Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Избранные лекции. М.-Сочи, НОЦ-РАО. - 2005.-С.52-152. 101. Школа здоровья. Стабильная стенокардия : руководство для врачей./ Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Еганян Р.А.// под ред. Р.Г. Оганова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С.52. 102. Якушин С.С. Инфаркт миокарда : руководство / Якушин С.С. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С.181-192. 103. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. - JACC 2003. – 41; 159-68. 104. Adamian M. Cutting Balloon angioplasty for the treatment of instent restenosis: a matchted comparison with rotanial atherectomy, additional stent implantation and ballon angioplasty / M. Adamian, A. Colombo, С Briguori // J Am Coll Cardiol. 2001. № 38. P. 672-679. 105. Aikawa M. An HMG-CoA Reductase Inhibitor, Cerivastatin, Suppresses Growth of Macrophages Expressing Matrix Metalloproteinases and Tissue Factor In Vivo and In Vitro / M. Aikawa, E. Rabkin, S. Sugi-yama et al. // Circulation. 2001. № 103. P. 276-283. 145 106. Akbulut M. The effect of long-term clopidogrel use on neointimal formation after percutaneous coronary intervention / M. Akbulut, Y. Ozbay, N. Arslan // Coron Artery Dis. 2004. № (6). P. 347-352. 107. Akins С. W. Noncardioplegic myocardial preservation for coronary revascularisation//.!, thorac. cardiovasc. Surg.— 1989.— Vol. 48,— P. 339-344. 108. Alaigh P. Lipoprotein-a levels do not predict restenosis after PTCA. / P. Alaigh, С J. Hoffman, G.Korlipara // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1998. № 1898. P. 1281-1286. 109. Albiero R. Edge restenosis after implantation of high activity (32) P radioactive beta-emmiting stents / R. Albiero, T. Nishiba, M. Adamian // Circulation. 2000. № 101. P. 2454-2457. 110. Alfonso F. A randomized comparison of repeat stenting with balloon angioplasty in patients with in-stent restenosis / F. Alfonso, J. Zueco, A. Cequier // J Am Coll Cardiol. 2003. № 42. P. 796-805. 111. Arom K.V., Flavin Т.Е., Emery R.V. et al. Safety and efficacy ofpump coronary artery bypass grafting//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69. - P. 704710. 112. Arthur H. M. Effect of a preoperative intervention on preoperative and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery. A randomized, controlled trial / H. M. Arthur, С Daniels, R. McKelvie et al // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 15; 133(4): 253-62. 113. Babapulle M. N. A hierarchical Bayesian mata-analysis of randomised clinical trials of drag-elutin^ stents / M. N. Babapulle, L. Joseph, M. J. Eisenberg // Lancet. 2004. Vol. 364, № 9434. P. 583-591. 114. Bairn D.S., Cutlip D.E., Sharma S.K. etal. Final results of the Balloon vs. Optimal Atherectomy Trial (BOAT) // Circulation. - 1998. - Vol. 97. - P. 322-331. 115. Bakay С Sequential use 0f internal thoracic artery in myocardial revascularization: mid and longterm results of 430 patients / С Bakay, E. Erek, E. Salihoglu et al. // Cardiovasc Surg. 2002. № 5. P. 481-488. 116. Barnason S. Functional ^tarus outcomes of patients with a coronary artery bypass graft over time / 5 Barnason, L. Zimmerman, A. Anderson et al // Heart Lung. 2000. Jan-Fe),- 29(1): 33-46. 117. Beck C.S., Leighninger D.S. Operations for coronary artery disease. //JAMA 156: 1226,1954. 146 118. Benetti F., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation: experience in 700 patients. // Chest,- 1991,- 100.- P. 312-316. 119. Benetti F.J., Naselli G., Wood M. et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 pa-tients//Chest. 1991.Vol.100.- P. 312— 316. 120. Berndt T.B., Miller B.C., Silberman J.R. et al. Coronary artery bypass surgery for unstable angina pectories. Clinical follow-up and results of postoperative treadmill electrocardiogram // Am. J. Med. - 1975. - Vol. 58, No. 2. - P. 171-176. 121. Bertrand M.E., Lablanche J.M., Leroy F. et al. Percutaneous transluminal coronary rotary ablation with Rotablator (European experience) // Am. J. Cardiol. — 1992. — Vol. 69. — P. 470-474. 122. Braxton J.H. Mediastinitis & long — term survival after coronary artery bypass graft surgery//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 70. - P. 2004-2007. 123. Braxton J.H., Hammond G.L., Letsou G.V. et al. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarctional // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — Suppl. II. - P. 66-68. 124. Buffolo E., De Andrade C, Branco J. et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg.- 1996.- 61.- P. 63-66. 125. CABRI Trial Participants: First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation). // Lancet. — 1995. — Vol. 346. — P. 1179— 1183. 126. Calafiore A., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Left anterior descending coronary artery bypass grafting via a left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg.- 1996,- 61.- P. 1659-1665. 127. Calafiore A.M., Teodori G., Giammarco G.D. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass: early angiographic results// Ann. thorac. Surg. — 1999. — Vol. 67. — P. 450-456. 128. Calaflore A.M., Giammarco G.D., Teodori G et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass//Ann. thorac. Surg.- 1996,- Vol. 61.- P. 1658-1663. 129. Carlson J. J. Program participation, exercise adherence, cardiovascular outcomes, and program cost of traditional versus modified cardiac rehabilitation 147 / J.J. Carlson, J.A. Johnson, В.A. Franklin, R.L. Vander-Laan//Am. J. Cardiol. 2000. Jul 1; 86(1): 17-23 130. Carpentier A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost C. The aorta-to-coronary radial bypass graft: A technique avoiding pathological changes in grafts. // Ann. Thorac. Surg. 16: 11 - 121 (1973). 131. Carter A. J. The effects of uncontrolled hyperglycemia on thrombosis and formation of neointima after coronary stent placement in a novel diabetic porcine model of restenosis / A. J. Carter, L. Bailey, B. Hubbard // Coron Artery Dis. 2000. Vol. 11, № 6. P. 473-479. 132. Cartier R., Blain R. Off-pump revascularization of the circumflex artery: technical aspect and short-term results//Ann. thorac. Surg. — 1999. - Vol. 68. - P. 94-99. 133. Cartier R., Brann S., Dagenais F. et al. Systematic off-pump coronary artery revascularization in multivessel disease: experience of three hundred cases//J. thorac. cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 119. - P. 221-229. 134. CASS Principal Investigators and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups // Circulation. — 1983. — Vol. 68, No. 5. — P. 951-960. 135. CASS Principal Investigators and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, survival data // Circulation. — 1983. - Vol. 68, No. 5. - P. 939-950. 136. Castagna M. T. The contribution of mechanical problems to instent restenosis. An intravascular ultrasound analysis of 1090 consecutive instent restenosis lesions / M. T. Castagna, G. S. Mintz, A. D. Pichard // Am Heart J. 2001. № 142. P. 970974. 137. Chaitman B.R., Davis K.B., Kaiser G.C. et al. The role of coronary bypass surgery for «left main equivalent» coronary disease: the Coronary Artery Surgery Study Registry // Ibid. — 1986. - Vol. 74. - Suppl. III. - P. 17-25. 138. Compean L., Lesperanee J., Hermann J. et al. Loss of improvement of angina between one and seven years after aortocoronary bypass surgery; correlation with changes in vein grafts and in coronary arteries // Ibid. — 1979. — Vol. 60. — Suppl. I. — P. 1—5. 148 139. Corr L.A., Stables R. Managing heart disease. Coronary revascularization: knife or catheter? // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 5. - Suppl. B. - P. B43-B48. 140. Cosgrove DM., Loop F.D., Lytle B.W. et al. Primary myocardial revaseularization: trends in surgical mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1984. — Vol. 88, No. 6. — P. 673-684. 141. Donker F. J. Cardiac rehabilitation: a review of current developments // Clin. Psychol. Rev. 2000. Oct; 20(7): 923-43. 142. Doucet S, Schalij MJ, Vrolix MC, et al. Stent placement to prevent restenosis after angioplasty in small coronary arteries // Circulation!- 2001. - Vol. 104. - P. 2029-2033. 143. European Coronary Surgery Study Group. Long-term results of prospective rando European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. / Eur Heart J 2007; 28: 2375-414. 144. European guidelines on cardiovascular disease and prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prevent Rehabil 2003; 10: Suppi 1: S1-S78. 145. Ferraris VA, Ferraris SP, Moliterno DJ, Camp P, Walenga JM, Messmore HL, Jeske WP, Edwards FH, Royston D, Shahian DM, Peterson E, Bridges CR, Despotis G; Society of Thoracic Surgeons. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: aspirin and other antiplatelet agents during operative coronary revascularization (executive summary). Ann Thorac Surg. 2005; 79: 1454-1461. 146. Favoloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion. Operative technique. // Ann. Thorac Surg. 1968; 5: 334 - 339. 147. Fujiwara M. Long-term effects of non-supervised home exercise therapy on quality of life in patients with myocardial infarction / M. Fujiwara, S. Asakuma, T. Iwasaki // J. Cardiol. 2000. Oct.; 36(4): 213-9. 148. Furlan A.J., Breuer A.C. Central nervous system complications of open heart surgery// Stroke. - 1984. - Vol. 15. - P. 912-915. 149. Gary J. Balady Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing Group / Gary J. Balady, Philip A. Ades, Patricia Comoss et al // Circulation. 2000; 102: 1069. 149 150. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. / The task force of the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J 2006. - 27: 1334-81. 151. Gill I.S., Higginson L.A., Keon W.J. et al. Early and follow-up angiography in minimally invasive coronary bypass without mechanical stabilization//Ann. thorac Surg. — 2000. - Vol. 69. - P. 56-60. 152. GoldingL.A.R., Loop F.D., HollmanJ.L. etal. Early results of emergency surgery after coronary angioplasty // Circulation. - 1986. - Vol. 74. - Suppl. III. - P. 26-29. Grobmann R., Glunz H.G., Epting V.S. et al. Coronary angiography and heart surgery in patients with end-stage renal failure // Med. Klin. — 1986. - Vol. 81, No. 3. - P. 627-631. 153. Grube E. TAXUS I: six-and twelve-month results from a randomized, doubleblind trial on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions / E. Grube, S. Siliber, M. E. Russell // Circulation. 2003. Vol. 107, №1. P. 38-42. 154. Grundeman P.F., Borst C., Verlaan Cees W.J. et al. Exposure of circumflex branches in the tilted, beating porcine heart: echocardiograp-hic evidence of right ventricular deformation and the effect of right or left heart bypass//J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 118. - P. 316-232. 155. Gunnar R.M., Loeb H.S. An alternative interpretation of the results of the Coronary Artery Surgery Study // Circulation. - 1985. - Vol. 71, No. 2. - P. 193194. 156. Hamm L. F. The Toronto Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Program: 1968 into the new millennium / L. F. Hamm, T. Kava-nagh/J. Cardiopulm. Rehabil. 2000. Jan-Feb; 20(1): 16-22. 157. Heather M. Arthur Effect of a Preoperative Intervention on Preoperative and Postoperative Outcomes in Low-Risk Patients Awaiting Elective Coronary Artery Bypass Graft Surgery / Heather M. Arthur, Charlotte Daniels, Robert McKelvie et al // Annals of Internal Medicine. 2000. Vol. 133. №4. P. 253-262. 158. Hollenberg G.H., Cardiogenic shock. Blackwell publ. 2002, p. 470. 159. Jolliffe J. A. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) / J. A. Jolliffe, K. Rees, R. S. Taylor et al // Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 4: CD001800. 150 160. Kaiser G.C., Davis К. В., Fisher L.D. et al. Survival following' coronary bypass grafting in patients with severe angina pectoris (CASS) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — Vol. 89, No. 4. - P. 513-524. 161. Kaul Т.К. et al. Reoperative coronary artery bypass surgery: early & late results & management in 1300 patients//J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 36. - P. 303— 312. 162. Koutlas T.C., Elbeery JR., Williams J.M. et al. Myocardial revascularization in the elderly using beating heart coronary artery bypass surgery//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69. - P. 1042-1047. 163. Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment. Euro Heart J. 2004; 25: 634–641. 164. Lemos P. A. Coronary restenosis after sirolimus-eluting stent implantation: morphological description and mechanistic analysis from a consecutive series of cases / P. A. Lemos, F. Saia, J. M. Ligthart // Circulation. 2003. № 108. P. 257260. 165. Loop F.D. CASS continued // Circulation. - 1985. - Vol. 72. - Suppl. II. P. 1 - 6. 166. Loop F. D., Cosgrove D. M., Lytle B. W. An informed approach to coronary artery surgery // Anesthesia and the Heart Patient / Ed. Estafanous EG. — Boston; Lond.: Butterworth, 1989. - P. 49-55. 167. Louagie Y.A., Jamart J., Buche M., et al. Operation for unstable angina pectoris: factors influencing adverse in-hospital outcome // Ann. Thorac. Surg. — 1995. — Vol. 59. — P. 1141-1149. 168. Lowe H. Coronary in-stent restenosis: current status and future strategies / H.Lowe, S. Oesterle, L. Khachigan // J Am Coll Cardiol. 2002. №39. P. 183-193. 169. Lytle B. W. The effect of bilateral ITA grafting on survival during 20 postoperative years / B. W. Lytle, E. N. Blakstone, J. Sabik et al // Ann. Thorac. Surg. 2004. № 78. С 2005-2014. 170. Machirju V.R. Symposium on Redo Cardiac Surgery in Adults: Introduction. J. Card. Surg., 2002, 17, 13. 171. Mathur V.S., Guinn G.A. Chronic stable angina: prospective randomized study with four-seven year follow-up to evaluate the surgical as medical treatment (abstr.) // Chest. — 1979. — Vol. 76, No. 3. - P. 359. 151 172. Mc Dermott M. M., Greenland P., Liu K. et al. The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity: the Walking and Leg Circulation Stady. Ann Intern Med 2002; 136: 12: 873-883. 173. McCarthy P.M. (Guest Editor). Cardiac Surgery for Heart Failure. In: Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery., 2002,14, 2,121-189. 174. Misumi K., Matthews R.V., Sun G.W. et al. Reduces distal embolization with transluminal extraction etherectomy compares to balloon angioplasty for saphenous vein grafts disease // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1996. - Vol. 39. - P. 246-251. 175. Mital A. Accelerating the return to work (RTW) chances of coronary heart disease (CHD) patients: part 1-development and validation of a training programme / A. Mital, D. E. Shrey, M. Govindaraju. et al. // Disabil. Rehabil. 2000. Sep. 10; 22(13-14): 604-20. 176. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Mendelsohn ME, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM, Schenck-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL; American Heart Association. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. // Circulation. 2004. - 109: 672-693. 177. Mora C.T. The central nervous system: response to cardiopulmonary bypass. Cardiopulmonary Bypass: Principles & Techniques of Extracorporeal Circulation. — NY: Springer-Verlag, 1995. - P. 114-146. 178. Morice M. C, Serruys P. W., Sousa J.E. et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. - P. 1773-1780. 179. Muehlberger V. Koronarangiographie und PCI in Oesterreich im Jahr 2002 / V. Muehlberger, W. Klein, O. Pachinger // J Kardiol. 2003. Vol. 10, №11. P. 496502. 180. Murphy G. J. Insights into the pathogenesis of vein graft disease: lessons from intravascular ultrasound / G. J. Murphy, G. D. Angelini // Cardiovas Ultrasound. 2004. Vol. 21, № 1. P. 8-12. 152 181. Murphy M.L., Hultgren H.N., Detre K. et al. Treatment of chronic stable angina: a preliminary report of survival data of the randomized Veterans Administration Cooperative Study // Ibid. - 1977. - Vol. 297, No. 9. - P. 624-627. 182. Nierich A.P., Diephuis J., Jansen Erik W.L. et al. Heart displacement during off-pump CABS: how well is tolerated?//Ann. thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 466-472. 183. Nieuwland W. Differential effects of high-frequency versus lowfrequency exercise training in rehabilitation of patients with coronary artery disease / W. Nieuwland, M. A Berkhuysen, van D. J. Veldhuisen et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Jul; 36(1): 202-7. 184. Park S. J. A Paclitaxel-Eluting Stent for the Prevention of Coronary Restenosis / S. J. Park, W. H. Schim, S. David // N Engl J Med. 2003. №348. P. 1537-1545. 185. Passamani E., Davis К. В., Gillespie M.J. et al. A randomized trial of coronary artery bypass surgery: survival of patients with a low ejection fraction // Ibid. — 1985. — Vol. 312, No. 25. - P. 1665-1671. 186. Pediatric Cardiac Surgery (Guest Editor Williams W.G.). In: Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000, p. 237. 187. polymer free coronary stent. The European evaluation of paclitaxel eluting stent (ELUTES) trial / A. H. Gershlick, I. De Scheerder, B. Chevalier // Circulation. 2004. № 109. P. 487-493. 188. Popma J. Final angiographic results of the SIRIUS Trail. Presented at Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. — Washington, 2002. 189. Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrythmias. 2-nd ed. (Ed. Huang S.K.S., Wilber D.) Futura publishing, 2000, p. 868. 190. Reinecke H. Emergency coronary artery bypass grafting after failed coronary angioplasty: what has changed in a decade?//Ann. thorac. Surg.- 2000.- Vol. 70.P. 1997-2003. 191. Rodriguez A., Bernardi V., NaviaJ. etal. Argentine Randomized Study. Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in patients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-up results: ERACI II Investigators // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 51-58. 192. Rodriguez A., Boullon F., Perez-Balino N. et al. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass 153 surgery in multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group // Ibid. — 1993. - Vol. 22, No. 4. - P. 1060-1067. 193. Thomas A. Pearson. The Prevention Of Cardiovascular Disease: Have We Really Made Progress? // Health Affairs. -2007. - 26, no. 1: 49-60. 194. Sabik J. Comparison of Saphenous vien and ITA graft patency by coronary system / J. Sabik, B. W. Lytle. E. N. Blakstone // Ann. Thorac. Surg. 2005. № 79. P. 544-551. 195. Stanley W.C., Lopaschuk G.D., Hall J.L. et al. Regulation of myocardial carbohydrate metabolism under normal and ischaemic conditions/ Potential for pharmacological interventions. // Cardiovasc. Res. — 1997. — V. 33(2). — P. 243 — 257. 196. Schofer J. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomized controlled trial (E-SIRIUS) / J. Schofer, M. Schluter, A. H. Gershlick // Lancet. 2003. № 362. P. 1093-1099. 197. Schwartz D., Ribakove G., Grossi E. Single and multivessel port-access coronary artery grafting with cardioplegic arrest: technique and reproducibility. //J.Thorac. Cardiovasc. Surg,-1997,-114.-P. 46-52. 198. Serruys P.V., Unger F., van Hout B.A., van den Brand M.J. et al. The ARTS study (Arterial Revascularization Therapies Study) // Semin. Int. Cardiol. — 2002. — September 4. — P. 209-219. 199. Shah J. Factors affecting saphenous vein graft patency: clinical and angiographic study in 1402 simptomatic patients opernated between 1977-1999 / J. Shah, I. Gordon, J. Fuller // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. № 126. С 12721277. 200. Sheffield L.J., Roitman D. Stress testing methodology// Progr/cargiovasc.cardiovasc Dis. - 1976. - Vol. 19, N1. - P. 33-49. 201. Shrey D. E., Mital A. Accelerating the return to work (RTW) chances of coronary heart disease (CHD) patients: part 2-development and validation of a vocational rehabilitation programme // Disabil. Rehabil. 2000. Sep. 10; 22(13-14): 621-6. 202. Smithe W.R. Gene Therapy for Thoracic Disease: Practice, Promise and Pragmatism. Ann. Thorac. Surg. 2002, 73, 704-706. 154 203. Sowden A.J., Deeks J.J., Sheldon T.A. Volume and outcome in coronary artery bypass graft surgery: true associations or artefact? // BMJ. — 1995. — Vol. 311. — P. 151 — 155. 204. Stamou C.S. Baeting heart versus conventional single — vessel reoperative coronary artery bypass//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69. - P. 1383-1387. 205. Stamou S.C, Dangas G., Pflster A.J. et al. Beating heat surgery in octogenarians: perioperative outcome and comparison with younger age groups//Ann. thorac. Surg.— 2000.— Vol. 69. - P. 1140-1145. 206. Stamou S.C. Coronary revascularisation of the circumflex//Ann. thorac. Surg.— 2000.— Vol. 70. - P. 1371-1377. 207. Stanbrigc R., Hadjinikolaou L. Technical adjuncts in beating heart surgery comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: a meta-analysis. // Eur. J. Cardio-Thorac Surg.- 1999.-16(Suppl.2).-P.24-33. 208. Takaro Т., and VA Coop Study Participants. Long-term survival results of the randomized trial of coronary bypass surgery to stable angina // Circulation. — 1983. — Vol. 68, No. 3. — Suppl. III. - P. 292. 209. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators: Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 217-220. 210. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina // N. Engl. J. Med. — 1984. — Vol. 311, No. 20. — P. 1333-1339. 211. Varnauskas E. Long-term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris // Lancet. — 1982. — Vol. 2. — P. 1173— 1180. 212. Yusuf S. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trails by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Tria-lists Collaboration//Lancet. — 1994. — Vol. 344. - P. 563-570. 213. Yazdanyar A., Newman AB. The burden of cardiovascular disease in the elderly: morbidity, mortality, and costs. // Clin Geriatr Med. – 2009. – Nov; 25(4): 563-77.