Document 110894

Леонтьев С. Н., Фокин А. А., Козель А. А., Алехин Д. И.
Уральская государственная медицинская академия дополнительного
образования, Челябинский государственный институт лазерной хирургии,
г. Челябинск
МИНИИНВАЗИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХВН С ПОМОЩЬЮ
ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности (ХВН) обусловлена высокой встречаемостью ее проявлений в популяции – от 25% до 50%
взрослого населения. Основным способом лечения заболеваний вен нижних конечностей по-прежнему остается оперативное вмешательство. Современные требования к способам хирургических вмешательств определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате и возможность их амбулаторного использования.
Успех операции зависит от полноценного устранения патологических рефлюксов в
венах нижних конечностей. Исследования последних лет показали, что большинство неудач хирургической коррекции при варикозной (ВБ) и посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) обусловлены недоучетом роли перфорантных вен (ПВ).
Стандартные операции, применяемые для ликвидации перфорантной недостаточности даже в специализированных хирургических стационарах сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (4,3-9,6%) и рецидивов
(25,2-34,1%). Внедрение в практику эндоскопической диссекции перфорантных
вен (ЭСДПВ) привело к снижению количества осложнений и значительно улучшило результаты лечения. Но и этот вид операции не лишен таких недостатков,
как риск повреждения нервных окончаний, ограничение применения при выраженных трофических нарушениях мягких тканей нижних конечностей, невозможность
повторного вмешательства, проблематичность амбулаторного применения.
Попытку решения этих задач преследовали разработки методов склеротерапии и
электродеструкции перфорантных вен под эхоконтролем. Данные виды вмешательств заслуживают внимания по причине малой травматичности, простоты исполнения и возможности амбулаторного выполнения. Но, из-за сравнительного
небольшого числа наблюдений и неудовлетворительных отдаленных результатов, широкого применения эти методы пока не нашли.
Таким образом, можно сделать вывод, что универсальных методов разобщения
поверхностной и глубокой венозных систем, отвечающих современным требованиям, на сегодняшний день не существует. Для достижения этих целей необходимо совершенствование имеющихся и поиск новых методов.
Цель и задачи работы: улучшить результаты хирургического лечения пациентов
с ВБ и ПТФБ, снизить количество периоперационных осложнений, сократить сроки
пребывания больных в стационаре путем разработки и внедрения новой малоинвазивной хирургической технологии.
Материалом для изучения явились результаты комбинированного хирургического
лечения 364 больных с ВБ и ПТФБ болезнью нижних конечностей (2-6 класс по
СЕАР). Для коррекции вертикального рефлюкса применялись комбинированная
флебэктомия и склеротерапия. Устранение низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса у всех больных проводилось амбулаторно, с помощью нового метода – чрескожной пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем (ЛОНПВ).
–1–
В качестве основного метода исследования патологии вен нижних конечностей
использовали ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Однако в своей работе мы применили его не только в качестве диагностического метода, но также и
для проведения прицельных инвазивных манипуляций на сосудах.
В последнее время при операциях на поверхностной венозной системе хорошо
зарекомендовали себя лазерные технологии. Появились сообщения и о возможности применения высокоэнергетического лазерного излучения для диссекции ПВ
во время эндовидеохирургического вмешательства.
В 2001 году в клинике Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования был разработан и внедрен в практику новый малоинвазивный метод разобщения поверхностной и глубокой венозных систем с помощью
высокоинтенсивного лазерного излучения под ультразвуковым контролем (патент
на изобретение РФ № 2210325).
Для проведения ЛОНПВ госпитализация пациента не требовалась. Манипуляцию
выполняли в условиях процедурного кабинета. Постоянный контроль за ходом
операции осуществляли при помощи ультразвукового сканера «Aloka-SSD 4000»,
применяя линейный мультичастотный датчик, работающий в диапазоне от 5 до
10 МГц. В качестве источника высокоинтенсивного излучения использовали портативную лазерную установку «ALTO-3000». Для дистанционной подачи лазерного
излучения применяли кварцевые световоды с тефзелевым покрытием. Мощность
излучения составляла 12-15 Вт. Действие лазера было контактным. Вмешательство проводили под местной анестезией.
Методика операции заключается в следующем. После предоперационной ультразвуковой маркировки несостоятельных перфорантных вен (НПВ) больной укладывается на кушетку. На оперируемую конечность выше коленного сустава накладывается резиновый жгут. Проводится прицельное ангиосканировании маркированных ПВ и выбирается наиболее безопасное место для пункции. Под ультразвуковым контролем осуществляется инфильтрационная анестезия тканей
по ходу предполагаемого пункционного канала. Следующим этапом проводится
пункция кожи в выбранной точке иглой-направителем. При постоянном ультразвуковом контроле инструмент подводится к НПВ. Через инструментальный канал
направителя вводится кварцевый световод. Дальнейший этап заключается в подаче по волноводу высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) и коагуляция
ПВ. В процессе термического воздействия осуществляется постоянный ультразвуковой контроль за ходом операции, при котором хорошо видны процессы, происходящие как внутри просвета вены, так и в окружающих тканях. Непосредственно после воздействия проводится дуплексное ангиосканирование. Прекращение кровотока по облитерируемой НПВ по данным ультразвукового исследования
служит основанием для завершения манипуляции. В случае мультиперфорантной
недостаточности лазерная облитерация повторяется в той же последовательности. Продолжительность лазерного воздействия в наших наблюдениях составила
от 2 до 20 секунд. Одномоментно лазерной облитерации подвергалось от 1 до 7
НПВ на одной конечности. Диаметр их варьировал от 2,1 до 6,5 мм. Общая продолжительность манипуляции составляла от 5 до 30 минут (в среднем 14,5 мин).
В завершении в проекции НПВ, подвергшейся лазерной облитерации, накладывалась компрессионная повязка и выполнялось эластичное бинтование конечности.
Получив рекомендации (одним из пунктов которых было ношение лечебного компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии), пациенты уходили домой.
После контрольного осмотра и дуплексного ангиосканирования, которое проводилось обычно на 2-14 день, принималось решение о проведении второго этапа хи–2–
рургического вмешательства, направленного на устранение вертикального рефлюкса в поверхностной венозной системе, выполнение которого было возможным
только при полном отсутствии кровотока по ПВ, подвергшимся лазерной облитерации.
Результаты. Динамическое наблюдение за больными проводилось в сроки
от 1 месяца до 4 лет. Реканализация ПВ после ЛОНПВ отмечена у 16 пациентов
(4,4%). После повторной манипуляции положительный результат достигнут
в 100%. Из осложнений после ЛОНПВ наблюдались лишь 2 случая (0,55%) локального ожога кожи, полученных в период освоения методики. Срок госпитализации пациентов с декомпенсированными формами ХВН после этапного комбинированного хирургического лечения с использованием ЛОНПВ составил в среднем
6,2 суток.
Заключение. ЛОНПВ – малоинвазивный, безопасный, эффективный метод хирургической коррекции перфорантной недостаточности. Амбулаторное выполнение
ЛОНПВ возможно всем больным, независимо от тяжести декомпенсации ХВН.
Проведение ЛОНПВ возможно изолированно, как самостоятельный одноэтапный
метод разобщения поверхностной и глубокой венозной систем, так и при комбинированном хирургическом лечении. Этапная хирургическая тактика с первоначальным применением ЛОНПВ и последующей флебэктомией при декомпенсированных стадиях ХВН приводит к снижению количества осложнений и сокращению
сроков госпитализации. Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем, не уступая
по эффективности известной и хорошо зарекомендовавшей себя эндоскопической
диссекции перфорантных вен, отличается меньшей травматизацией тканей, отсутствием значимых послеоперационных осложнений, простотой и возможностью
неоднократного выполнения, в том числе в амбулаторных условиях, что делает ее
методом выбора при хирургической коррекции горизонтального рефлюкса.
Лисиенко В. М., Меняйленко О. Ю.
Кафедра хирургических болезней № 3 ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург
БИОФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ПРОЦЕССА, ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И
ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ
У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Известно, что в процессе подготовки больных к операции для улучшения качества
их лечения в послеоперационном периоде определенная роль отводится методам
консервативного лечения. За последние десятилетия в связи с аллергизацией
большого числа больных, снижением иммунных сил организма, социально-экономическими проблемами все большее внимание уделяется неинвазивным методам
лечения, в частности использованию низкоинтенсивного лазерного излучения
(НИЛИ). Многочисленные положительные свойства НИЛИ изучены достаточно
подробно. Актуальной остается проблема оптимизации методов и способов диагностики и контроля за качеством лечения больных лучом лазера. На протяжении
25 лет наша клиника уделяет большое внимание изучению вопросов патогенеза и
механизмов воздействия НИЛИ на организм человека. Мы предположили возможность активного взаимодействия луча лазера с оптически восприимчивыми жидкокристаллическими структурами (ЖК) биологических жидкостей организма
(БЖО), участие их в реализации положительного влияния лазерного воздействия
–3–
на биообъект. Проведенный эксперимент подтвердил наше предположение. Изучение «поведения» ЖК БЖО позволило обнаружить динамику их изменений в
ходе патологического процесса и подтвердить универсальность влияния луча лазера на ткани и организм в целом. Эксперимент также дал возможность использования ЖК для контроля за качеством проводимого лечения вообще и с использованием луча лазера в частности. На основании проведенных исследований нами
в 1989 г. была предложена «теория альтерации биологических жидкостей» (1).
Для работы мы использовали 2 основные биофизические методики: поляризационную микроскопию (ПМ) и рефрактометрию (РФ). Оценка морфологии, т. е.
структуры ЖК БЖО, проводилась с помощью метода ПМ. Нами установлено, что
в ходе патологического процесса при его прогрессировании при лечении НИЛИ и
без него обнаруживаются следующие изменения в структурообразовании: увеличение их количества и многообразия на высоте заболевания и восстановление
ЖК-статуса БЖО, что выражается в уменьшении количества и размеров ЖК
в процессе лечения и выздоровления. Это положение подтверждено на примере
обследования больных с различными заболеваниями. В частности, при трофических язвах (ТЯ) на фоне посттромбофлебитической болезни (ПТБ) в динамике заболевания на 14 сутки в основной группе (с использованием НИЛИ) наблюдалось
уменьшение процесса структурообразования и имелась тенденция перехода от
структур типа дендритов к структурам типа ЖК-линий (как в норме), что соответствовало клиническому выздоровлению больных (4). В группе сравнения (без НИЛИ)
процесс структурообразования продолжался. При этом отмечалось лишь уменьшение количества различных дендритных форм и отсутствие полной коррекции
нарушений ЖК-статуса, что свидетельствует о незавершенности воспалительного
процесса. Проведенные клинико-биофизические параллели выявили следующие
закономерности. В 1-ую фазу – фазу расплавления некротических масс – в сыворотке крови с помощью метода ПМ определяется максимальное количество крупных ЖК (дендритов). Во 2-ю фазу – фазу пролиферации соединительно-тканных
элементов – биофизическая картина меняется: практически в 2 раза уменьшается
количество ЖК в сыворотке крови и их размеры (на этой стадии преобладают
мелкие множественные кристаллы). В 3-ю фазу – фазу эпителизации – определяется незначительное количество мелких ЖК. Включение в комплекс лечебных мероприятий дополнительных методов, в частности, лазеротерапии (ЛТ), позволяет
значительно повысить эффективность проводимого лечения. Подтверждением
этого могут быть сведения о результатах лечения больных. В частности, при язвенных формах ПТБ к завершению курса комплексного консервативного лечения,
включающего НИЛИ, добиться заживления ТЯ нижних конечностей к 14 сут. удалось в 45,1%; без НИЛИ – только у 17,2%.
В нашей клинике предложен и применен метод определения индивидуальной чувствительности (ОИЧ) пациента к лазерному излучению путем исследования показателя преломления (ПП) с помощью метода рефрактометрии (РФ) (2). Оказалось, что максимальное значение данного показателя соответствует оптимальному времени сеанса ЛТ. Так, например, использование ОИЧ к лазерному излучению в комплексном консервативном лечении ТЯ при ПТБ позволило добиться
эпителизации язв к 14 сут. у 22 (51,2%) больных, а ЛТ без ОИЧ – у 10 (33,3%) пациентов (p<0,05).
Нами был отмечен параллелизм между клиническим выздоровлением больных,
изменением биофизических параметров и динамикой общеклинических (биохимических и иммунологических) показателей. Так, изучение состояния иммунной системы у больных после ушивания прободной язвы ДПК выявило, что в первые двое
суток после операции имеются признаки послеоперационного иммунодефицита,
–4–
а применение в послеоперационном периоде НИЛИ позволило значительно сократить период восстановления иммунологических показателей, нормализация
которых отмечена уже на 8-9 сутки после операции (3). При изучении биохимических параметров на 1-2 сутки после операции у всех больных с ушитой язвой ДПК
имеются достоверно высокие, по сравнению с нормой, уровни аспартатаминотрансферазы, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы и низкие параметры железа
сыворотки, общего белка, альбуминов и глобулинов. Достоверно при лечении лучом лазера у пациентов наблюдается нормализация содержания железа сыворотки, креатинкиназы, аспартатамино-трансферазы, общего белка и альбумина
в более ранние сроки, чем без использования лазерного излучения. При этом
у больных с прободной язвой ДПК, осложненной перфорацией, при лечении НИЛ
в 2,4 раза уменьшается число послеоперационных осложнений воспалительного
характера и в 5 раз – частота возврата симптомов данного заболевания. Эффективность этих методов доказана и при других хирургических заболеваниях,
а также при лечении пациентов в педиатрии, пульмонологии, дерматологии, травматологии.
Следовательно, включение в комплекс лечебных мероприятий дополнительных
методов, в частности, ЛТ, с целью повышения эффективности проводимого лечения, очевидно. Изменения структурного состояния ЖК БЖО, происходящие в ходе
лечения и динамики патологического процесса, могут быть использованы в качестве диагностического теста в оценке течения заболевания и прогнозирования его
исхода. Изменения статуса ЖК позволяют оценить эффективность проводимой
терапии, в том числе ЛТ, а ОИЧ больного к НИЛИ – сделать ее оптимально полезной и ускорить процесс выздоровления.
Мышинская О. И.
Кафедра детских болезней лечебного факультета УГМА, г. Екатеринбург
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЛИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ КОМПЛЕКСЕ
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
Терапия заболеваний мочевыводящих путей продолжает оставаться сложной
проблемой. Это связано, как правило, с сочетанием нескольких патогенетических
механизмов в развитии заболеваний органов мочевой системы, а именно: нарушением уро- и гемодинамики, салурией, сниженной иммунологической и вегетативной реактивностью, ассоциацией с другой соматической и неврологической патологией.
К терапевтическим средствам, применяемым для лечения нефроурологических
заболеваний, особенно в педиатрической практике, предъявляется ряд требований. Помимо достижения необходимой концентрации в моче и высокой антимикробной активности, они не должны обладать нефротоксическим действием.
Однако почти все применяемые в настоящее время антибактериальные и химиотерапевтические препараты потенциально нефротоксичны. Это в какой-то мере
ограничивает варьирование дозировок и комбинации фармакологических средств,
необходимых при тяжелом и/или рецидивирующем течении заболевания, чтобы
минимизировать возможные побочные эффекты.
На наш взгляд, одним из перспективных направлений в этом отношении является
метод лазеротерапии. ЛИ позволяет улучшить микроциркуляцию в пораженном
очаге, на ранней стадии купировать воспаление с возможно большим сохранением структуры и функции органа, предотвратить избыточное развитие рубцовой
–5–
ткани, блокировать ПОЛ, как один из сильнейших факторов агрессии, а также
осуществить локальную и системную иммунокоррекцию.
В связи с указанной актуальностью проблемы нами была определена цель исследования – оптимизация существующих схем терапии заболеваний органов мочевой системы в детской нефрологической практике.
При обследовании контингента детей 5-7 лет с нефроурологической патологией
нами была отобрана группа, состоящая из 83 человек. Среди них 48 детей имели
различные варианты пиелонефрита, 18 детей – абактериальные тубулоинтерстициальные нефриты, 17 детей – дизметаболические нефропатии. Каждая нозологическая подгруппа была разбита еще на две. Первая – получала лечение по современным стандартам в соответствие с типом заболевания, в схему лечения
второй была включена лазеротерапия. Всего ЛТ получили 34 человека.
Для того чтобы оценить терапевтическую эффективность НИЛИ при различных
поражениях почек, мы попытались сформировать группы таким образом, чтобы
они были однородны по виду патологии, возрасту, полу, длительности заболевания, активности воспалительного процесса, а также фону, на котором развивалось
заболевание (степень кристаллурии, аномалии строения, нарушения уродинамики).
Для лазеротерапии мы применяли когерентный поляризованный монохроматический свет красного диапазона излучения с длиной волны 633 нм, мощностью на
выходе 6 мВт. Терапия проводилась по чрескожной методике гелий-неоновым лазерным аппаратом «Атолл». Для оптимизации лазеротерапии проводилась легкая
компрессия и иммерсия (глицерином) в месте контакта световода с кожей.
Облучению подвергались области проекции почек (три точки: над верхним и нижним сегментами, а также область ворот), области надпочечников, паховых лимфоузлов и бедренных сосудов – всего 12 полей. При клинико-инструментальных
признаках цистита и/или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря область бедренных сосудов заменялась на надлобковую. В этом случае для увеличения площади воздействия терапия проводилась при полном мочевом пузыре.
Перед проведением лазеротерапии проводилось определение индивидуальной
чувствительности к лазерному облучению по методическим рекомендациям, разработанным в Областном центре лазерной хирургии с лабораторией биофизики
(зав. центром – академик РАИН, д.м.н., профессор В. М. Лисиенко).
Помимо традиционных клинических и лабораторных симптомов, в качестве критериев эффективности сравниваемых схем терапии дополнительно нами определялась степень экскреции с мочой ЛДГ (как показателя цитолиза тубулярного эпителия). Для регистрации нарушений функций проксимального отдела канальцевого
аппарата почек проводилось определение b-2-микроглобулина (b-2-МГ) в моче.
–6–
По исходным уровням показателей (т. е. до начала терапии) внутри каждой нозологической группы у детей, получавших и не получавших облучения лазерным
светом, статистически значимых различий не зафиксировано. Контроль результатов осуществлялся по окончанию курса лазеротерапии. Результаты исследования
приведены в таблице.
Показатели b-2-МГ и ЛДГ в моче у детей с патологией почек
при различных вариантах терапии
b-2-МГ (г/л)
М±m
ЛДГ (мккат/л)
М±m
Р
Р
Виды терапии
До
лечения
После
лечения
Дети с ПН, получавшие
стандартную терапию (n=29)
1,08±0,79
*
0,97±0,70
Дети с ПН, получавшие
дополнительно ЛТ (n=19)
1,06±0,77
*
0,73±0,61
До
лечения
После
лечения
р<0,01
1,02±0,64
*
0,94±0,77
р<0,02
р<0,001
1,03±0,65
*
0,59±0,66
р<0,001
Отличия между группами, получавшими разные схемы лечения: * р<0,001
Дети с ТИН, получавшие
стандартную терапию (n=10)
1,13±0,75
**
0,99±0,69
р>0,05
1,19±0,61
***
0,92±0,58
p<0,005
Дети с ТИН, получавшие
дополнительно ЛТ (n=8)
1,19±0,69
**
0,79±0,62
р<0,02
р<0,02
***
0,80±0,59
р<0,002
Отличия между группами, получавшими разные схемы лечения: ** р<0,05; *** р<0,02
Дети с ДМН, получавшие
стандартную терапию (n=10)
0,63±0,32
0,60±0,34
р>0,05
0,57±0,29
0,54±0,31
р>0,05
Дети с ДМН, получавшие
дополнительно ЛТ (n=7)
0,61±0,33
0,57±0,30
р>0,05
0,58±0,27
0,52±0,30
р>0,05
Отличия между группами, получавшими разные схемы лечения: не получены
Примечание: ПН – пиелонефрит; ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит; ДМН –
дизметаболическая нефропатия; ЛТ – лазеротерапия.
Полученные результаты демонстрируют, что в случае применения ЛО снижение
уровней ЛДГ и b-2-МГ гораздо существеннее, чем при стандартной терапии. Это
можно объяснить множественными терапевтическими эффектами НИЛИ, которое,
помимо противовоспалительного действия, по данным ряда исследований способствует повышению чувствительности уропатогенных бактерий к воздействию
антибиотиков, что способствует более быстрому купированию воспаления в паренхиме почек и восстановлению функций тубулярного эпителия.
В группе детей с ТИН, получавших стандартную терапию, было зарегистрировано
только достоверное снижение концентрации ЛДГ в моче. Понижение уровня
b-2-МГ оставались на уровне тенденции. В случае введения в комплекс лечения
ЛО достоверно уменьшались оба показателя. Это может означать, что за счет
противовоспалительного действия и улучшения микроциркуляции репаративные
процессы при воздействии ЛИ протекают интенсивнее, что в свою очередь приводит к восстановлению функционального потенциала в более короткие сроки.
В отличие от двух предыдущих групп, у детей с дизметаболическими нефропатиями мы не получили достоверных различий в показателях на фоне обоих видов
–7–
терапии. И в том, и в другом случае степень энзимурии и микропротеинурии остались только с незначительной тенденцией к уменьшению.
Помимо указанных лабораторных показателей, доказывающих положительное терапевтическое влияние на течение нефрологических заболеваний, мы наблюдали
купирование болевого, интоксикационного и мочевого синдрома у детей с ПН и
ТИН в среднем на 2,9±1,3 дня раньше в группах пациентов, получавших дополнительно лазеротерапию, что, с одной стороны, послужило поводом для сокращения
сроков госпитализации, а с другой – позволило уменьшить длительность приема
антибактериальных препаратов, следовательно – снизить риск нефротоксичности.
Привалов В. А., Селиверстов О. В., Лаппа А. В.,
Крочек И. В., Абушкин И. А., Кочнева Е. В.
Межвузовский медико-физический центр Челябинской государственной
медицинской академии и Челябинского государственного университета,
г. Челябинск
ЛАЗЕРНЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Одним из наиболее ярких применений высоких технологий в медицине является
лазерная хирургия. Лазеры уверенно вошли в арсенал хирурга благодаря следующим преимуществам:
– стерилизации гнойных ран и профилактике возможного заражения послеоперационных ран (в том числе ВИЧ и гепатитами);
– коагуляции мелких сосудов в зоне разреза, позволяющей проводить рассечение кровенаполненных органов, уменьшать потерю крови и работать на сухом
операционном поле;
– удобству воздействия при лапаро- и эндоскопических операциях, особенно при
использовании оптоволоконного вывода излучения;
– возможности точного дозирования
хирургического вмешательства;
воздействия,
что
упрощает
технику
– уменьшению послеоперационных болей;
– сокращению послеоперационного периода и сроков лечения, расширению области хирургических вмешательств, выполняемых амбулаторно.
Лазеры и оптоволоконная техника позволили создать целый ряд новых эффективных малоинвазивных технологий.
Ниже описываются малоинвазивные хирургические технологии с применением
диодных лазеров, разработанные совместно в лабораториях кафедры общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии и физического факультета Челябинского государственного университета, объединенных в Межвузовский медико-физический центр.
Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ)1 основана на
необратимости повреждения патологических клеток и тканей при воздействии высокой температуры с локальным прогреванием тканей в пределах 43-45°С. Создание такого теплового поля возможно с помощью лазеров, излучающих в ближнем инфракрасном диапазоне (0,8–1,1 мкм) с доставкой энергии лазерного излу1
Методы защищены патентами РФ.
–8–
чения в патологический очаг через гибкий волоконный световод. Преимуществами
этого способа лечения являются: локальность и избирательность воздействия,
возможность обработки глубоколежащих образований, хорошая переносимость
пациентами и отсутствие серьезных осложнений.
Разработанная нами чрескожная ЛИТТ-терапия диодными лазерами с длиной
волны 0,97 и 1,06 мкм под контролем УЗИ проведена у 38 больных узловым зобом
в пожилом и старческом возрасте. Все больные лечились амбулаторно и хорошо
перенесли лазертермию. Каких-либо осложнений не было. В зависимости от размера узла проводилось от 1 до 6 сеансов лазертермии. Через 3-6 месяцев после
ЛИТТ на месте узлов формировался «нежный» рубец без деформации и изменения окружающей ткани. Функция щитовидной железы не страдала (уровни гормонов Т3, Т4 и ТТГ не изменялись). При обследовании 28 пациентов в сроки от 1,5
до 6,5 лет получены хорошие результаты: у 93% пациентов узлы либо
уменьшились более чем на 50%, либо перестали определяться совсем; ни у
одного больного не отмечено роста узлов.
Метод ЛИТТ использован с положительным эффектом и при лечении запущенных
форм злокачественных новообразований щитовидной железы (у 6 больных) и метастазов колоректального рака в печени (у 2).
Лазерная остеоперфорация является новым методом лечения остеомиелита2 и отличается от известных на сегодняшний день методов малой травматичностью, хорошей переносимостью больными, способностью в короткие сроки купировать воспалительный процесс в тканях. Метод является щадящим, не требующим хирургического вмешательства. Лазерная остеоперфорация производится
чрескожно тонким кварцевым световодом со специальным термостойким покрытием. Используются диодные лазеры инфракрасного диапазона (970 и 980 нм)
высокой оптической мощности (25–30 ватт). Чрескожно формируется несколько
отверстий в костной ткани в зоне воспаления. Дополнительных разрезов и дренирования мягких тканей и костно-мозгового канала, как правило, не требуется. При
используемых режимах лазерного излучения не происходит глубоких термических
повреждений мягких тканей и костей. Динамические бактериологические исследования показали быструю санацию гнойного очага и снижение числа высеваемых
микроорганизмов ниже критического уровня. У всех больных получен быстрый и
стойкий положительный эффект. При остром гематогенном остеомиелите достигнуто полное выздоровление и отсутствие перехода в хроническую стадию; при
хроническом остеомиелите более чем в 90% случаев получена стойкая ремиссия,
больные в сроки до 2,5–7 лет чувствуют себя хорошо, не отмечено ни рецидивов
заболевания, ни обострения процесса. Гнойные свищи почти у всех пациентов закрылись самостоятельно. У двух больных, имеющих крупные секвестры и обширное поражения костей, не удалось ликвидировать гнойный процесс в кости лазерной остеоперфорацией, но предпринятое лечение значительно улучшило их состояние, снизило интоксикацию, что позволило подготовить их к операции и успешно удалить костные секвестры. Необходимо отметить, что лечение остеомиелита лазерной остеоперфорацией не требует применения антибиотиков.
Лазерная фотодинамическая терапия злокачественных опухолей (ФДТ) –
двухкомпонентный метод лечения. Одним из компонентов является фотосенсибилизатор, накапливающийся в опухоли, другим – световое, обычно лазерное, воздействие. При локальном облучении в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием свободных кислородных радикалов, оказывающих токсиче-
2
Методы защищены патентами РФ.
–9–
ское действие на опухолевые клетки. Опухоль резорбируется и замещается соединительной тканью.
Метод ФДТ выгодно отличается от традиционных методов лечения злокачественных опухолей (хирургической операции, химио- и лучевой терапии) высокой избирательностью, отсутствием тяжелых местных и системных осложнений, возможностью многократного повторения лечебного сеанса, возможностью сочетать в
одной процедуре лечебное воздействие и диагностику (используя флюоресцентные или светопоглощающие свойства сенсибилизаторов). Для ликвидации опухоли у большинства больных достаточно одного сеанса ФДТ, который можно проводить в амбулаторных условиях.
В последние годы для ФДТ были созданы надежные малогабаритные диодные
лазеры достаточной мощности, разработаны новые фотосенсибилизаторы, производные хлорофилла, в частности, «Радахлорин».
Доклинические испытания, проведенные в НИИ экспериментальной диагностики и
терапии опухолей онкологического научного центра РАМН, показали низкую темновую и высокую световую цитотоксичность Радахлорина, высокую селективность
его накопления в опухолях, очень малый период полувыведения (менее суток).
Эти свойства в сочетании с высокой проникающей способностью излучения, поглощаемого Радахлорином (0,660-0,664 мкм), делают этот фотосенсибилизатор
наиболее перспективным на сегодняшний день.
Первые клинические исследования и апробация метода ФДТ с Радахлорином*
были проведены в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии. В качестве источника излучения использовался диодный лазер
МИЛОН 662 СП. ФДТ была применена у 68 пациентов-добровольцев для лечения
злокачественных опухолей кожи, молочной железы, желудочно-кишечного тракта,
женских половых органов, щитовидной железы. По одному курсу проведено 53
больным, по два – 12, по три – 3. У 11 пациентов ФДТ злокачественной опухоли
проводилась в связи с наличием противопоказаний к традиционным методам лечения (возрастные изменения, тяжелые сопутствующие заболевания). У 58% пациентов опухоли имели I–II стадии, в 6 случаях имелось первично множественное
поражение одного или нескольких органов. Часть больных (8 человек, 143 опухоли) ранее лечились традиционными методами (хирургическая операция, лучевая, химио- и криотерапия). Возможности указанных методов при лечении остаточной опухоли, рецидива или метастазов были исчерпаны. У данных больных
ФДТ производилась не ранее чем через месяц после лучевой или лекарственной
терапии.
Лечение проводилось под местной анестезией или внутривенным наркозом. При
поверхностном облучении (рак кожи, нижней губы) обезболивания не требовалось. Все больные после сеанса ФДТ в течение суток находились в затемненных
палатах. Со второго дня световой режим был обычным, без каких-либо ограничений.
Эффективность ФДТ оценивалась по данным визуального, эндоскопического,
рентгенологического, ультразвукового и цитоморфологического исследований.
Длительность наблюдения составила от 3 до 48 месяцев. О развитии в опухоли
фотоцитотоксической реакции свидетельствовали отек и гиперемия в зоне облучения, нарушение кровообращения с некрозом опухоли. Окончательные результаты ФДТ оценивались как полная регрессия опухоли, частичная регрессия
(уменьшение опухоли на 50%) и отсутствие эффекта (уменьшение опухоли менее
чем на 50%).
– 10 –
Клинические исследования показали высокую эффективность ФДТ с Радахлорином при лечении рака различных локализаций. Полная регрессия опухоли достигнута в 68%, частичная – в 32%. В лечении базально-клеточного рака кожи достигнут абсолютный (100%) результат. У 4 больных ФДТ предпринималась для восстановления проходимости (реканализации) полого органа, у 3 больных – как этап
предоперационной подготовки. Несмотря на то, что у 9 больных полная регрессия
опухоли не произошла, у 5 из них качество жизни значительно улучшилось, двум
произведены радикальные операции, у двух достигнута стабилизация опухолевого роста в течение 6–8 месяцев. Умерло 4 больных от диссеминации и роста
метастазов при отсутствии местной локорегиональной прогрессии опухоли.
Другие лазерные технологии
Описанные лазерные технологии не исчерпывают всех применений высокоинтенсивных диодных лазеров в клинике общей хирургии ЧелГМА. Весьма эффективно
с их помощью производится эндоскопическая остановка желудочно-кишечных
кровотечений; с прекрасным косметическим результатом удаляются папилломы,
бородавки, невусы, лечатся гемангиомы, в том числе у детей. Особую привлекательность и целесообразность имеют лазерные технологии в отоларингологии.
Под нашим руководством отоларингологи ЧГКБ №1 и врачи-эндоскописты областного диагностического центра освоили лазерные технологии для лечения папиллом гортани и полости носа, стенозов гортани, воспалительных заболеваний
придаточных пазух носа. Применения лазерных методов в отоларингологии значительно расширяет возможности оказания помощи пациентам, сокращает сроки
и улучшает результаты лечения.
Пряхин А. Н., Газизуллин Р. З., Совцов С. А.
Уральская государственная медицинская академия дополнительного
образования, кафедра хирургии и эндоскопии, Челябинский государственный
институт лазерной хирургии, г. Челябинск
НАШ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В МАЛОИНВАЗИВНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
При выполнении малоинвазивных операций на органах брюшной полости для
рассечения тканей и осуществления гемостаза наиболее часто используют высокочастотные электрохирургические аппараты. Преимущества электрокоагуляции
общеизвестны, однако ее использование имеет свои особенности и потенциальные проблемы: термические ожоги органов и тканей, феномен «туннелизации»
тока с повреждением трубчатых структур и соседних органов, феномен демодуляции тока с поражением пациента током низкой частоты. В связи с чем среди хирургов не ослабевает интерес к другим источникам энергии для рассечения тканей и осуществления гемостаза, в частности к лазерному излучению.
Цель нашего исследования заключалась в разработке более эффективных и
безопасных способов воздействия на ткани с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения при выполнении операций из лапароскопического и минилапаротомного доступов.
Материалы и метолы исследования. В качестве источников лазерного излучения мы использовали высокомощные полупроводниковые лазеры с длиной волны
излучения 805 и 970 нм, а также Nd:YAG лазер с длиной волны излучения
1064 нм. Предпочтение отдавали полупроводниковым лазерам, как наиболее
– 11 –
функциональным, компактным и простым в эксплуатации лазерным приборам.
Доставка лазерного излучения осуществлялась кварцевыми световодами диаметром 400 и 600 мкм с использованием разработанного нами набора инструментов,
позволяющего подвести световод к любому органу брюшной полости через лапароскопический и минилапаротомный доступ.
В ходе экспериментального исследования на 90 беспородных собаках были определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на ткани печени,
желудка, толстой кишки, и изучена динамика морфологических процессов после
воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения и электрокоагуляции
на сроках от 1 до 30 суток.
С января 2002 г. по февраль 2005 г. в клинике выполнено 358 хирургических вмешательств с использованием высокомощных лазерных приборов из лапароскопического и минилапаротомного доступов: холецистэктомия – 211, цистэктомия при
непаразитарных кистах печени – 9, биопсия печени – 23, ваготомия по Тейлору –
17, фундопликация по Ниссену и Тоупе – 12, аппендэктомия – 76, удаление некротизированного жирового подвеска сигмы – 3, герниопластика паховых и бедренных грыж – 7. Операции выполнялись по разработанным в клинике оригинальным
методикам. При операциях на печени высокоинтенсивное лазерное излучение использовали для коагуляции ран печени, ложа желчного пузыря, оставленных
фрагментов капсулы кист печени. В ходе лапароскопической операции Тейлора
(задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия) с использованием лазера выполняли переднюю серомиотомию с последующим ушиванием раны желудка непрерывным швом. При выполнении операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы высокоинтенсивное лазерное излучение применяли на
этапах мобилизации абдоминального отдела пищевода и ножек диафрагмы для
диссекции тканей и осуществления гемостаза. Лапароскопическая аппендэктомия
выполнялась лигатурным способом, лазерным излучением коагулировали слизистую оболочку культи червеобразного отростка. У 3 пациентов с перекрутом жировой подвески сигмовидной кишки лазерное излучение использовали для отсечения некротизированных жировых подвесок сигмы. Предбрюшинная лапароскопическая герниопластика полипропиленовым имплантантом предусматривает выполнение тщательного гемостаза в предбрюшинном пространстве, который
у 7 пациентов был выполнен высокоинтенсивным лазерным излучением.
Результаты и обсуждение. В ходе экспериментального исследования было установлено, что репаративные процессы после воздействия высокоинтенсивного
лазерного излучения (в сравнении с электрокоагуляцией) характеризовались более короткой фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием полноценной грануляционной и менее грубой соединительной тканей. Высокие бактерицидные свойства высокоинтенсивного лазерного излучения наглядно демонстрируют результаты бактериологических посевов с культи червеобразного отростка до и после лазерного воздействия – до коагуляции бактерии высеяны в 79,3% наблюдений, а после воздействия
высокоинтенсивного лазерного излучения микрофлора не высевалась. Использование лазерного излучения позволяет выполнять прецизионное воздействие
на объект с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, что
представляется нам чрезвычайно важным в эндоскопической хирургии. Отсутствие электрического потока в окружающих тканях при воздействии лазерным излучением делает процедуру значительно безопаснее электрокоагуляции. Необходимо отметить, что лазерную коагуляцию допустимо выполнять в непосредственной близости от металлических клипс и скобок. Осложнений, связанных с исполь-
– 12 –
зованием лазерного излучения, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде нами не отмечено.
Выводы. Таким образом, наш опыт использования высокоинтенсивного лазерного излучения в абдоминальной хирургии позволяет сделать вывод о том, что
высокомощные лазеры на некоторых этапах операций, выполняемых из лапароскопического и минилапаротомного доступов, могут быть достойной альтернативой электрохирургическим аппаратам.
Ревель-Муроз Ж. А., Голощапова Ж. А., Гиниатуллин Р. У.
Челябинский государственный институт лазерной хирургии,
кафедра хирургии и эндоскопии Уральской государственной
медицинской академии последипломного образования, г. Челябинск
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Цель исследования. Морфологическое обоснование возможности использования диодного лазера в абдоминальной хирургии: обработка ложа желчного пузыря
после холецистэктомии, передняя серомиотомия желудка при операции Тейлора,
обработка культи червеобразного отростка при аппендэктомии, резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Материалы и методы. В эксперименте на животных (90 собак) в 1-е, 7-е, 14-е,
30-е сутки изучены морфологические изменения в печени, стенке желудка, культе
червеобразного отростка и поджелудочной железе. Гистологические препараты
окрашивали стандартными методиками: гематоксилин-эозином и пикрофуксином
по ван-Гизону. Результаты морфологического исследования подтверждали морфометрически. В качестве источника лазерного излучения использовали диодный
лазер длиной волны 805 нм. Доставка энергии осуществлялась моноволоконным
кварцевыми световодоми диаметром 400 и 600 мкм. Лазер использовали бесконтактным способом для обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии и
аппендэктомии для коагуляции слизистой культи отростка. При операции Тейлора
для передней серомиотомии и при резекции поджелудочной железы лазер использовался в контактном режиме.
Животных группы сравнения оперировали с использованием электрохирургического генератора ПОЛИТОМ-2 (Россия) в биполярном и монополярном режимах,
с рабочей частотой 470 кГц по стандартным методикам.
При морфологическом исследовании препаратов в 1-е сутки после операции зона
некроза была четко отграничена от неповрежденной ткани ровным клеточным демаркационным валом, представленным единичными нейтрофильными лейкоцитами и клетками лимфоидного ряда. В группе сравнения глубина зоны коагуляционного некроза была почти в 2 раза больше, чем соответствующий показатель
в опытной группе. Отмечена неравномерность глубины зоны электрокоагуляционного некроза. Демаркационный вал был представлен большим количеством распадающихся нейтрофильных лейкоцитов.
На 7-е сутки площадь очага лазерного воздействия уменьшалась. Перифокальная
область была представлена тонкой полосой молодой грануляционной ткани
с большим количеством клеточных элементов, новообразованных соединительнотканных волокон и сосудов в виде бесклеточных щелей и «сосудистых почек»
с явлениями дифференцировки сосудистых стенок. В клеточном составе преобла– 13 –
дали фибробласты и макрофаги; нейтрофильные лейкоциты практически не выявлялись. На этом же сроке зона электрокоагуляции представляла собой довольно широкий пласт разрастания незрелой грануляционной ткани с большим
количеством клеточных элементов, новообразующихся соединительнотканных
волокон и дифференцирующихся сосудов. В клеточном составе преобладали
фибробласты и лимфоциты, появлялись макрофаги и сохранялись участки нейтрофильной инфильтрации.
К 14-м суткам определялось замещение очагов некроза соединительной тканью
с пролиферацией мелких выводных протоков и эндотелиоцитов с формированием
капилляров. При этом фокусы коагуляционного некроза отграничивались от неповрежденной паренхимы узким слоем грануляционной ткани, с пролиферацией
фибробластов и эндотелиоцитов с формированием волокнистых структур и капилляров.
На 30-е сутки очаг лазерного воздействия имел вид сформированного соединительнотканного рубца с умеренным количеством клеточных элементов. В клеточном составе преобладали зрелые формы фибробластов и фиброциты. В группе
сравнения на этом сроке в клеточном составе преобладали пролиферирующие
формы фибробластов. Коллагеновые волокна были более грубыми и малоизвитыми.
При исследовании желудка и поджелудочной железы выявлены некоторые особенности: в слизистой желудка не было выявлено ни на один срок исследования
формирования язвенных дефектов, которые наблюдались при электрокоагуляции.
На ранних сроках исследования препаратов поджелудочной железы после лазерного воздействия отмечена слабовыраженная воспалительная реакция, коагуляция сосудов с образованием в них обтурирующих гиалиноподобных тромбов и
коагуляция выводных протоков с закупоркой их просветов некротическими массами и частицами ожогового струпа, что препятствовало развитию острого воспаления и не требовало дополнительной обработки лазерной раны. К 30-м суткам в
зоне лазерного воздействия отмечались очажки фиброзной васкуляризированной
ткани, среди которой выявлялись островки ацинусов паренхимы, выводные протоки и кровеносные сосуды.
Таким образом, репаративные процессы в печени, желудке, культе червеобразного отростка, поджелудочной железе после лазерного воздействия в сравнении
с электрокоагуляцией характеризовались более короткой фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием
полноценной грануляционной и менее грубой соединительной тканей.
– 14 –
Сударикова Е. Г., Севостьянова О. Ю.
ГУ НИИ ОММ, Екатеринбург
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ВЛИЯНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Гестоз является актуальной проблемой современного акушерства и занимает лидирующие позиции в патологии беременности. Постоянный поиск методов диагностики и лечения направлен на коррекцию механизмов развития гестоза. Схемы
базовой терапии дополняются новыми препаратами, возрастает медикаментозная
нагрузка не только на беременную, но и на плод. В связи с этим актуальным является изучение эфферентных методов лечения, одним из которых является лазерное излучение. Известны методики внутривенной лазеротерапии при гестозе, основной результат которых определяет влияние на систему детоксикации организма. Изучение возможности применения неинвазивной методики лазеротерапии
определили цель нашего исследования.
Работа выполнена в два этапа и состоит из двух разделов: экспериментальнобиологического и клинического. Экспериментальная часть проведена на базе Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья
рабочих промпредприятий МЗ РФ (директор д. м. н. С. В. Кузьмин). Клиническая
часть исследования выполнена в ГУ НИИ ОММ МЗ РФ (директор д. м. н., проф.
Г. А. Черданцева).
Экспериментальный раздел работы включал исследование влияния лазера на организм беременных крыс, развитие плода и новорожденного при облучении животных в течение всей беременности. Были оценены эмбриональные показатели,
гистологическое исследование органов самок. У другой половины животных осуществлено проспективное наблюдение за потомством и оценка репродуктивной
функции 1-го поколения экспериментальных животных.
Клиническая часть заключалась в исследовании влияния низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексной терапии беременных с гестозом легкой
степени тяжести. Пациентки исследуемых групп по анамнестическим данным относились к группе высокого риска по развитию гестоза и перинатальных осложнений при данной беременности. По способу лечения беременные были разделены
на 2 группы. Базовая терапия в обеих группах была сопоставима, соответствовала стандартам, изложенным в Методических рекомендациях МЗ РФ (1999).
В основной группе в комплексе медикаментозной терапии был проведен курс
НИЛИ.
Выбор параметров лазерного излучения осуществлялся с учетом физических характеристик лазера в инфракрасном диапазоне для максимального проникновения в ткани и эффективности воздействия на биомембраны и компоненты микроциркуляторного русла. Применялся импульсный режим с частотой следования
импульсов 80 Гц. Для выбора времени облучения пользовались методикой определения индивидуальной чувствительности к лазеру (Лисиенко В. М.). Локализация – область почек – определена, принимая во внимание особенности микроциркуляции.
В результате проведенных экспериментальных исследований отрицательного
влияния НИЛИ на организм беременной самки, плод и новорожденных не выявлено. Метрические и весовые показатели самок и плодов в опытной группе не отличалась от контроля. Анализ эмбриональных показателей не выявил отличий
в исследуемых группах. При наблюдении за потомством и оценке их репродуктив– 15 –
ной функции отдаленного неблагоприятного эффекта лазеротерапии при беременности не получено. Гистологическое исследование внутренних органов животных: печени, почек, надпочечников и плацент выявило усиление микроциркуляции
без структурного поражения тканей. Локальное облучение привело к системному
воздействию на микроциркуляторное звено органов, что согласуется с ранее исследованными механизмами взаимодействия луча лазера с биологическими тканями.
Критериями эффективности НИЛИ в комплексной терапии беременных с гестозом
явились изменения клинических и лабораторных параметров непосредственно
после лечения и в сроке доношенной беременности.
При исходно сопоставимых группах по основным клиническим характеристикам
при использовании лазеротерапии в комплексе лечения отмечались более быстрое купирование симптоматики гестоза непосредственно после курса терапии,
менее выраженное прогрессирование гестоза к сроку доношенной беременности.
Удельный вес тяжелых форм и степень тяжести гестоза были выше при традиционной терапии, что определило необходимость большей медикаментозной нагрузки и активной акушерской тактики.
Большинство пациенток родоразрешились доношенными детьми с пропорциональным типом физического развития. Перинатальных потерь не наблюдалось.
Оценка по шкале Apgar соответствовала удовлетворительному состоянию новорожденных детей и не имела значимых отличий в группах. По завершению раннего неонатального периода с диагнозом: «Здоров» выписан каждый 2-ой ребенок
основной группы. В группе сравнения доля здоровых младенцев была в 2 раза
меньше.
Для оценки эффективности лечения были сопоставлены основные лабораторные
параметры, имеющие значение в клинической акушерской практике.
Под влиянием лазеротерапии у беременных с гестозом зарегистрировано снижение лабораторных маркеров эндотоксикоза: концентрации триглицеридов
с 1,52±0,11 до 1,17±0,06 ммоль/л, интенсивности образования активных форм кислорода в спонтанном НСТ-тесте с 15,13±2,01 до 8,90±2,27 % при сохранении
функционального резерва фагоцитов, уровня ЦИК в 2,2 раза, уменьшение ЛИИ
на 26,8%.
Локальное воздействие лазера на область почек вызвало усиление микроциркуляции, ангиоматоз ворсин, повышение функциональной активности периферических «резервных» отделов плаценты человека.
Дальнейшее изучение механизмов лазерного действия показывает, что выбор
диапазона и параметров излучения открывает возможности для применения неинвазивных чрескожных методик лазеротерапии в клинической акушерской практике.
– 16 –
Полякова Е. Е., Ронь Г. И.
г. Тюмень, г. Екатеринбург
ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГРАНУЛИРУЮЩИХ ПЕРИОДОНТИТОВ
Хронический гранулирующий периодонтит является одним из наиболее распространенных заболеваний, с которым приходится сталкиваться на приеме врачустоматологу (20% от общего числа обратившихся и 80% из нуждающихся в эндодонтическом лечении). Одна из основных проблем – совершенствование консервативных методов лечения воспалительных процессов верхушечного периодонтита, предотвращение появления очагов инфекции, общей интоксикации организма.
Важное значение имеет комплексное лечение хронических верхушечных периодонтитов с применением в качестве вспомогательного метода лечения физических факторов, позволяющих активно влиять на основные звенья патогенеза околоверхушечного процесса, устранение воспалительно-деструктивного очага.
Физические методы находят свое применение при оказании воздействия не
только на инфекцию в корневом каталоге, но и на воспалительный процесс в периапикальных тканях. Поскольку купируется воспалительный процесс, сокращаются сроки лечения, ликвидируется патогенная флора, число благоприятных исходов увеличивается до 65-91%. В последнее время резко увеличилось количество лиц, страдающих аллергическими заболеваниями вследствие применения
лекарственных препаратов, а использование физических факторов при лечении
верхушечных периодонтитов сводит до минимума развитие аллергической реакции на введение лекарственных веществ. Но в то же время нет данных о влиянии
определенных методов воздействия на показатели местного и общего иммунитета
в полости рта, уровень бактериальной обсемененности.
Для решения поставленных задач нами было проведено микробиологическое исследование содержимого зубодесневых карманов и определена концентрация
секреторного иммуноглобулина-А, лизоцима интрелейкин-4 в ротовой жидкости
15 пациентов, пролеченных по поводу хронического гранулирующего периодонтита, в комплексное лечение которых было включено магнито-лазерное воздействие. В качестве контрольной, нами случайным образом была сформирована
группа из 15 пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом, лечение
которых не включало в себя физиотерапевтическое воздействие. Обязательным
этапом лечения пациентов обеих групп было проведение адекватного эндодонтического лечения.
Для проведения сеансов магнито-лазерной терапии использовался физиотерапевтический светолечебный прибор «Оптодан», основанный на генерации лазерным излучателем определенного участка светового спектра, а именно в инфракрасном участке с длиной волны 0,85 мкм. Для повышения эффективности лечения нами использовалось противовоспалительное действие магнитного поля.
В качестве источника магнитного поля использовалась специальная насадка с напряженностью постоянного магнитного поля 50 мТл. Экспозиция составляла 2 минуты на зону облучения. Учитывая глубокое (до 6 см) проникновение в ткани лазерного света в инфракрасном диапазоне, процедуры проводили чрескожно
со стороны щеки (снаружи) по проекции верхушки корня зуба.
Микробиологическое исследование – до лечения (первая порция), после проведения сеанса магнито-лазерной терапии (вторая порция), на следующий день
после второго сеанса магнито-лазерной терапии (третья порция) бралось для ис– 17 –
следования содержимое зубодесневого кармана пациентов основной группы.
У пациентов группы сравнения материал для исследования брался до лечения
(первое взятие материала), на следующий день после лечения (вторая порция),
через 2 суток после лечения (третья порция). Материал для исследования,
во всех группах наблюдения, брался стерильными бумажными штифтами (ISO 20,
25), погружался в пробирки со средой (1% пептонная вода). Пробирки инкубировались в течение 24 часов при температуре 37°C. Для определения количества
микроорганизмов в среде определяли плотность раствора с помощью денситометра (табл. 1).
Таблица 1
Микробиологическое исследование зубодесневых карманов у пациентов
с хроническим гранулирующим периодонтитом
№ пробы
Основная группа
Группа сравнения
I. Плотность раствора
(MF)
II. Плотность раствора
(MF)
III. Плотность раствора
(MF)
M±m
2,28±0,05
2,24±0,06
1,43±0,08
P
>0,05
>0,05
<0,001
t
0,58
0,58
7,87
σ
0,17
0,18
0,25
M±m
2,24±0,08
2,55±0,09
2,23±0,05
P
<0,05
<0,05
<0,05
t
2,41
2,41
2,98
σ
0,26
0,27
0,16
– 18 –
Иммунологическое исследование. Материал для исследования собирался до
начала лечения и через 4 недели после проведенного лечения (табл. 2).
Таблица 2
Изменение исследуемых показателей в ротовой жидкости пациентов
с хроническим гранулирующим периодонтитом
Показатели
Группа сравнения
Основная группа
sIgA (Пкг/мл)
Лизоцим (Пкг/мл)
IL-4 (Пкг/мл)
До
лечения
167,21±19,26
2,16±0,78
124,94±2,72
После
лечения
167,94±15,13
2,13±0,46
133,26±4,04
t
0,001
0,031
1,70
P
>0,05
>0,05
>0,05
До
лечения
210,16±18,83
7,84±2,06
122,6±1,95
После
лечения
232,09±13,57
2,01±0,70
120,59±1,47
t
0,94
2,67
0,81
P
>0,05
<0,05
>0,05
Таким образом, включение магнито-лазерной терапии в комплексное лечение
хронического гранулирующего периодонтита приводит к уменьшению количества
микроорганизмов в области зубодесневого кармана. При исследовании иммунологических показателей в ротовой жидкости было обнаружено снижение концентрации лизоцима, компенсаторное повышение уровня IL-4, что подтверждается снижение обсемененности зубодесневых карманов на фоне улучшения клинического
состояния пациентов.
– 19 –