КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 17 от 24.02.2012г.

Приложение № 2
к извещению о проведении
запроса котировок
№ 17 от 24.02.2012г.
ФОРМА котировочной заявки
№ котировочной
заявки
Дата поступления
Точное время
поступления
«______»___________2012 г.
КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В
ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 17 от 24.02.2012г.
Дата: ______________________
Кому: _________________________________________________________________________________________
Уважаемые господа!
Изучив Ваш запрос котировок, мы
(название участника: полное наименование юридических лиц, ФИО для физических лиц)
в лице
(должность и ФИО уполномоченного лица)
действующего на основании
(Устава, доверенности или др. документов)
юридический адрес:
(для юридических лиц)
адрес регистрации:
(для физических лиц)
почтовый адрес:
(для юридических лиц и физических лиц)
фактический адрес:
(для юридических лиц и физических лиц)
Банковские реквизиты участника:
Контактный телефон _____________ / факс_____________________________________
Эл. почта ________________________________
Соглашаемся со всеми условиями, указанными в Вашем запросе котировок № 17 от 24.02. 2012 г., в количестве,
объемах и по ценам, указанным ниже:
№
Наименование
характеристика и требования к Ед. изм. Кол-во Цена Стоимость,
п/п предмета запроса
товару и условия исполнения
единицы (руб.)
котировок
контракта
товара,
(ассортимент)
(руб.)
1
1
2
натрия
тиосульфат
3
натрия тиосульфат
4
раствор для инъекций, ампулы
30% 10 мл № 10
Алгелдрат + магния
сусп. д/приема внутрь 170 мл
гидроксид
порошок для приготовления
3 смекта
смектит
суспензии для приема внутрь 3,0
г, пакетики № 10
уголь
активированный
4
таблетки 250 мг №10
активированный уголь
раствор для инфузий 0.9%, 500
5 натрия хлорид
натрия хлорид
мл - "Виафло"
раствор для инфузий 0.9%, 200
6 натрия хлорид
натрия хлорид
мл №1
раствор для инъекций 0.9%, 10
7 натрия хлорид
натрия хлорид
мл - ампулы №10
раствор для инфузий 0.9%, 400
8 натрия хлорид
натрия хлорид
мл №1
9 йод
йод
р-р спирт 5% фл 25мл
10 аммиака
аммиак
раствор наружн. 10% 40 мл фл
2 алмагель
5
6
уп.
260
уп.
20
уп.
5
уп
100
фл.
1500
фл.
5380
уп.
45
фл.
120
фл.
фл.
90
50
7
8
11 магния сульфат
12 полисорб МП
магния сульфат
раствор 25% 10мл №10
порошок для приготовления
полисорб (кремния
суспензии для приема внутрь 50
диоксид
г, пакеты полиэтиленовые
коллоидный)
двуслойные
уп
25
уп.
10
Предлагаемая цена договора _________ (____________________________________________) руб.
Цена должна включать в себя стоимость товара, расходы по изготовлению продукции, расходы на доставку до места
назначения, разгрузку, хранение, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, включая НДС, сборов и других
обязательных платежей.
В случае признания нашей организации победителями запроса котировок, обязуемся подписать договор с ГАУЗ
Республиканский кожно-венерологический диспансер и направить его Заказчику, в течение 8 (восьми) дней со дня
получения проекта договора и протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок от Заказчика. Проект договора и
протокол направляется Заказчиком на электронный адрес организации, признанной победителем запроса котировок.
Мы согласны с тем, что в случае если по результатам рассмотрения и оценки котировочных заявок мы будем
признаны участником, предложившим такую же, как и победитель в проведении запроса котировок, цену договора, или
участником размещения заказа, предложение о цене договора которого содержит лучшие условия по цене договора,
следующие после предложенных победителем в проведении запроса котировок, а победитель в запроса котировок будет
признан уклонившимся от заключения договора, заказчик вправе обратиться к нам с предложением о заключении
договора.
До подготовки и оформления договора настоящая котировочная заявка вместе с протоколом рассмотрения и
оценки котировочных заявок о признании нас победителями запроса котировок, будут выполнять роль обязательного
договора между нами.
Мы признаем, что направление заказчиком запроса котировки и представление поставщиком котировочной
заявки не накладывает на стороны никаких дополнительных обязательств.
______________________________________________________________________________________
(Должность, ФИО и подпись участника запроса котировок)
М.П.
Дата: