Задача № 7

Задачи для ИГА
Акушерство и гинекология.
Неотложные состояния.
Задача № 1 неотл-1.
Вызов на дом "03". Повод к вызову: Головная боль у беременной женщины.
Анамнез заболевания. У женщины 28 лет при сроке беременности 34 недели появились головные
боли, которые беспокоят ее уже 3 дня. В настоящее время головная боль усилилась, тошнит,
утром была рвота натощак, которая не принесла облегчения. Ж/консультацию не посещала около
3 недель, так как была на даче. За это время у беременной появились отеки на ногах, которые в
течение последней недели значительно увеличились, отмечает, что стала меньше мочиться.
Анамнез гинекологический. Настоящая беременность первая. Менструация с 12 лет по 3 дня через
28 дней, безболезненна.
Анамнез жизни. Наследственные заболевания отрицает. В детстве пиелонефрит, но уже много лет
обострений не было.
Объективно: В сознании, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
На стопах и голенях выраженные отеки. АД 180/100, 170/100 мм рт.ст. Пульс 88 уд. в 1 мин.,
ритмичный (Рабочее АД=120/80). Живот увеличен соответственно сроку беременности,
безболезнен при пальпации. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное,
предлежание головное. С/биение плода до 130 уд/мин. Отмечает ухудшение шевеления плода.
Выделений из половых путей нет. Физиологические отправления в норме.
Задания к задаче:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите
дифференциальную диагностику.
2. Определите тактику фельдшера скорой помощи, объем и алгоритм неотложной помощи на
догоспитальном этапе.
3. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации
пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № Ак неотл- 1:
1.
Диагноз: Беременность 34 недели. Сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита.
Преэклампсия. Внутриутробная гипоксия плода.
Обоснование диагноза: Данные анамнеза, объективного обследования (Головная боль, тошнота, рвота на
фоне повышенного артериального давления (170/100, 180/100), наличие выраженных отеков и
отрицательного диуреза у беременной в сроке 34 недель с пиелонефритом в анамнезе, С/биение плода до
130 уд/мин. ухудшение шевеления плода). СОСТОЯНИЕ – ТЯЖЕЛОЕ .
Дифференциальная
диагностика с: гипертоническим кризом, отравлением, желудочнокишечными заболеваниями.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:





Жалобы
Сбор анамнеза (Акушерский + Анамнез заболевания).
Определить состояние больной:
Общее состояние,
 Окраска кожи и слизистых, наличие отеков, степень их выраженности;
 АД (на обоих руках), PS, ЧДД,
Выяснить акушерскую ситуацию, т.е определить:
 срок беременности,
 наличие ( отсутствие) схваток и характер родовой деятельности,
 оценить внутриутробное состояние плода (шевеление),
2.2. Постановка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на ДГЭ.
2.3. Вызов врачебной бригады.
1
2.4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных
менее 135-140 мм рт. ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода.
(Учитывать исходное АД, дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе)
2.4.1. Создание лечебно- охранительного режима, предупреждение развития приступа эклампсии и
лечение гестоза
 Закисно-кислородный наркоз 2 : 1
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕНЫ!
 В/венно – нейролептоанальгезия:
Р-р Седуксена 0,5% - 2 мл + Р-р Димедрол 1% - 1 мл + Р-р Дроперидола 0,25%- 4 мл
Под контролем АД! ( АД НЕЛЬЗЯ снижать ниже!!!! 135 – 140 мм. Рт. ст)
 В/вено Р-р Дибазола 1% - 6 мл
+
Р-р Нош-пы
2% - 2 мл
 В/венно капельно - Р-р Магния сульфата 25%- 30 мл в 400 мл физ р-ра (скорость введения 100 мл в 1 час, затем
15-30 кап/мин под контролем АД, ЧДД и выраженности коленных рефлексов)
 + В конце инфузии - в/венно струйно Р-р эуфиллина 2,4%-10мл + В/венно капельно - Трисоль 250 мл
По приезде врачебной бригады - выполнять назначения врача.
2.4.2. Поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода.
В/венно : 5 мл - 5 % р-ра аскорбиновой кислоты (Или 5 мл 5 % р-ра унитиола )+ до 20 мл 40 % р-ра глюкозы +
100 мг ККБ + Ингаляция кислорода (в данном случае с закисью азота)
2.5. После проведенного лечения, перед госпитализацией, определить:




форму матки, тонус, наличие или отсутствие болезненности,
Положение плода, характер предлежащей части, отношение ко входу в малый таз,
внутриутробное состояние плода (сердцебиение),
характер выделений их половых путей (воды, кровянистые выделения, их количество).
2.6. Взятие наряда на госпитализацию.
2.7. Транспортировка беременных или рожениц
осуществляется после оказания неотложной помощи,
врачебной акушерской бригадой на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине
СП,
под закисно-кислородным масочным наркозом под контролем показателей гемодинамики
с
продолжающейся инфузионной терапией.
Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу акушерского стационара.
2.8. Госпитализация - срочная в ближайший роддом при многопрофильной клинической больнице (в
операционную) для срочного родоразрешения.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
С момента поступления проводится анестезиологическая защита и немедленное родоразрешение путем
операции кесарева сечения в сочетании с интенсивной терапией гестоза, как во время родоразрешения,
так и в послеродовом периоде, а именно проводят:
 обследование
 седативную терапию для нормализации функционального состояния ЦНС,
 гипотензивную терапию.
 заместительную и инфузионную терапию, для восстановления ОЦК и ОЦП, микроциркуляции в
жизненно важных органах,в т. ч. лечение недостаточности мозгового кровообращения,
 регуляцию метаболических процессов + антиагрегантную терапию,
 Симптоматическую терапию по показаниям (ССС, дыхат. нед-ть и др).
 Правильное ведение послеродового периода:
o Противопоказана ранняя выписка родильницы
o Применение терапии, направленной на ликвидацию остаточных проявлений позднего
гестоза,
2
Задача №2 неотл- 2.
Вызов на дом "03". Повод к вызову: Боли в животе и кровотечение у беременной женщины.
При приезде было выяснено: у беременной 30 лет 0,5 часа назад в сроке 34 недели внезапно
появилась сильная боль в животе, чуть выше пупка. Женщина с трудом дошла до дивана. Затем
появились небольшие кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Страдает хр.пиелонефритом с 12 лет с частыми обострениями. Последнее
обострение было в сроке 21 недели беременности, лечилась в отделении патологии беременных в
течение 3-х недель.
Настоящая беременность 5-ая. Были 1 роды 6 лет назад, осложненные нефропатией, затем 3
медаборта. Не посещала женскую консультацию 3 недели, хотя и отмечает появление в последние
2 недели выраженных отеков на ногах.
Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 110 уд.
в 1 мин. слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. на обоих руках. На стопах и голени
выраженные отеки. Живот несколько вздут. Матка соответствует сроку беременности, тонус
матки повышен. При пальпации слева чуть выше пупка матка резко болезненная. Положение
плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 100 уд.в 1 мин., приглушено,
аритмично. Женщина отмечает ухудшение шевеления плода. Из половых путей выделения
темные, кровянистые, небольшие.
Задания к задаче:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите
дифференциальную диагностику.
2. Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном
этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой помощи.
3. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации
пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 2 неотл - 2 :
Диагноз: Беременность 34 недели. Головное предлежание.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Кровотечение. Геморрагический шок II ст.
Поздний сочетанный гестоз на фоне хр. пиелонефрита.
Внутриутробная гипоксия плода.
ОАГА.
Обоснование диагноза. Диагноз ставится на основании данных анамнеза (в сроке 34 недели внезапно
появилась сильная боль в животе, чуть выше пупка), клиники и объективного обследования (Живот несколько
1.
вздут. Матка соответствует сроку беременности, тонус матки повышен. При пальпации слева чуть выше пупка матка
резко болезненная. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 100 уд.в 1 мин.,
приглушено, аритмично. Женщина отмечает ухудшение шевеления плода. Из половых путей выделения темные,
кровянистые, небольшие).
Основная причина – нарушение маточно – плацентарного кровообращения на фоне токсикоза 2 половины
беременности.
Осложнения: гибель плода и матери.
Дифференциальная диагностика с: предлежанием плаценты, разрывом матки.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:



Жалобы
Сбор анамнеза (Акушерский + Анамнез заболевания).
Определить общее состояние больной (степень тяжести состояния):
Общее состояние, Окраска кожи и слизистых, АД, PS, ЧДД

Определить степень и характер кровопотери.

Есть ли симптомы раздражения брюшины,

Выяснить акушерскую ситуацию:
3




срок беременности, наличие или отсутствие схваток,
Необходимо выявить изменение формы матки, определить тонус ее, при пальпации
установить наличие (или отсутствие) локальной болезненности,
характер предлежащей части, отношение ко входу в малый таз,
Определить внутриутробное состояние плода (шевеление, сердцебиение),
2.2. Поставка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на ДГЭ.
Взятие наряда на госпитализацию.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Борьа с геморрагическим шоком! Провести инфузионную терапию, направленную на
поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС + ингаляция кислорода и воздуха с
помощью аппарата
 Кровозамещающая терапия – В/венно капельно - физ р-р 400 мл +250 мл трисоль, затем
+ 400 мл полиглюкина ( Общий объем инфузии зависит от степени кровопотери);
 дицинон 2—4 мл внутривенно.
 В/вено – Преднизолон 60 мг
 Оксигенотерапия. При выраженном болевом синдроме больной может быть дан
масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 (Можно + 2 мл
трамала внутримышечно или внутривенно.
 Лечение внутриутробной гипоксиии плода
 5 мл - 5 % р-ра аскорбиновой кислоты (Или 5 мл 5 % р-ра унитиола )+ до 20 мл 40 % р-ра
глюкозы
 100 мг ККБ
2.4. Транспортировка – на носилках в горизонтальном положении, со слегка приподнятым головным
концом для уменьшения дыхательной недостаточности.
Во время транспортировки:

Продолжить инфузионную терапию и оксигенотерапию (или закисно – кислородный
наркоз).

Конроль АД, РS, ЧДД, общего состояния, выделений из половых путей,

следить за состоянием плода.
2.5. Госпитализация  Срочная госпитализация в ближайший роддом.
 Акушерский стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой больной.
 По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.




УЗИ для уточнения диагноза,
Продолжить инфузионную терапию (лечение геморрагического шока),
Контроль АД, PS, дыхание, сознания,
Определить группу крови, взять кровь для определения Rh – фактор,
Показано экстренное родоразрешение, комплексное обследование и лечение геморрагического шока и
тяжелого гестоза как во время операции, так и в послеродовом периоде, противовоспалительная
терапия с целью полноценного заживления послеоперационного шва, общеукрепляющая терапия.
4
Задача № 3
неотл - 3
.
Вызов на дом "03". Повод к вызову: схваткообразные боли у беременной 32 лет.
Анамнез заболевания. 8 часов назад, в срок родов, началась родовая деятельность, 2 часа назад
излились околоплодные воды.
Анамнез гинекологический. Данная беременность 2-ая, срок 39- 40 нед, роды 2-ые. Беременность
протекала без осложнений.
Объективно: поведение женщины беспокойное, мечется, жалуется на сильные боли внизу
живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,8ОС, АД-120/70, 120/75 мм рт.ст.,
пульс - 96 в/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Схватки следуют одна за другой, сильные и болезненные, сопровождаются потугами. Отмечается
болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне
пупка. Признак Вастена положительный. Положение плода продольное, головка прижата ко
входу в малый таз. Сердцебиение плода 100 - 110 уд/мин., аритмичное, глухое.
ОЖ –105 см, ВДМ – 39 см, размеры таза 25-28-33-20 см.
Задание к задаче:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите
дифференциальную диагностику.
2. Определите тактику фельдшера, объем и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном
этапе, если данная патология будет выявлена при вызове бригады скорой помощи.
3. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации
пациентов с данной патологией.
4 Заполните карту вызова на компьютере в соответствии с условием задачи
Эталон ответа к задаче билета № 3 неотл - 3:
1. Диагноз:
2 Срочные роды. Конец 1 периода родов.
Головное предлежание.
Угроза разрыва матки. Клинически узкий таз. Крупный плод.
Острая внутриутробная гипоксия плода.
Обоснование диагноза. Диагноз ставится на основании данных анамнеза (беременность 2-ая, срок 39- 40 нед,
роды 2-ые), клиники (поведение женщины беспокойное, мечется, жалуется на сильные боли внизу живота, схватки
следуют одна за другой, сильные и болезненные, сопровождаются потугами ) и объективного обследования
(болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне пупка. Признак
Вастена положительный при излившихся водах в конце 1 периода родов. Положение плода продольное, головка
прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 100 - 110 уд/мин., аритмичное, глухое. ОЖ –105 см, ВДМ – 39
см, размеры таза 25-28-33-20 см.).
Наличие крупного плода привело к несоответствию между тазом матери и головкой плода, т.е. имеется
клинически узкий таз и возникла угроза разрыва матки.
Дифференциальная диагностика с: 2 периодом родов, преждевременной отслойкой
нормально расположенной плаценты.
2. Тактика фельдшера на догоспитальном этапе.
2.1 Обследование:
 Жалобы
 Сбор анамнеза (Акушерский + Анамнез заболевания).
 Определить состояние больной:
Общее состояние, Окраска кожи и слизистых, АД, PS, ЧДД
 Выяснить акушерскую ситуацию:
 Определить срок беременности,
 Определить степень и характер родовой деятельности,
 Наличие (отсутствие) и количество кровянистых выделений из половых путей,
 Наличие (отсутствие) симптомов внутреннего кровотечения,
 Есть ли симптомы раздражения брюшины,
5
 Необходимо выявить изменение формы матки (выявление и расположение
контракционного кольца), при пальпации определить тонус ее во время и вне схватки, установить наличие
(или отсутствие) болезненности,
 характер предлежащей части, отношение ко входу в малый таз,
 Определить внутриутробное состояние плода (шевеление, сердцебиение),
2.2. Поставка предположительного ДS, определение объёма неотложной помощи на ДГЭ.
Взятие наряда на госпитализацию.
2.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
 немедленно прекратить родовую деятельность, используя ингаляционный наркоз закисью
азота с кислородом (1:1, 2:1);
 Катетор в вену! - физ-раствор (держать вену);
 Борьба с внутриутробной гипоксией плода
o 5 мл - 5 % р-ра аскорбиновой кислоты (Или 5 мл 5 % р-ра унитиола )+ до 20 мл 40 % р-ра
глюкозы
o 100 мг ККБ
2.4. Транспортировка - - на носилках под продолжающимся закисно - кислородным наркозом с
приподнятым головным концом, для уменьшения дыхательной недостаточности.
Во время транспортироки:
 Конроль АД, РS, ЧДД, общего состояния,
 характера родовой деятельности, выделений из половых путей.
Опасно!!! Возможен разрыв матки!!!
2.5. Госпитализация 


Срочная госпитализация в ближайший роддом.
Акушерский стационар должен быть заранее предупрежден о поступлении тяжелой больной.
По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.
3. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
- экстренная операция кесарево сечение.







Для предотвращения разрыва матки необходимо снять родовую деятельность путем
дачи масочного наркоза (закись азота с кислородом) до операции
продолжить капельное вливание, держать вену.
следить за общим состоянием роженицы: контроль АД, пульс, дыхания, сознания;
Контроль характера и степени выделений из половых путей,
прдолжить лечение внутриутробной гипоксии плода,
Определить группу крови, взять кровь для определения Rh – фактор,
Подготовить все для переливания крови (кровь, кровозаменители),
В послеродовом периоде – противовоспалительная терапия с целью полноценного заживления
послеоперационного шва, общеукрепляющая терапия.
6
Акушерство и гинекология.
Проблемно – ситуационные задачи.
Задача №1 пробл - 1.
Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу
живота, озноб, тошноту, слабость.
Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем
возрасте — аппендэктомия. Наследственность не отягощена.
Анамнез гинекологический: Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28
дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад.
Половую жизнь ведет с 23 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась
нормальными срочными родами, три последующие — искусственными абортами. Роды и аборты
протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.
Анамнез заболевания: В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место
случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное
потоотделение, температура повысилась до 39,5°.
При поступлении.
Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120
уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела
39,3°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые.
Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание.
Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот правильной
конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах,
где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения
брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Анализ крови: гемоглобина — 120 г/л, лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, СОЭ — 38 мм/ч.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный,
слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные
выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки
эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды
влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и
болезненности передней брюшной стенки.
Дополнительно: В мазках из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки
обнаружены в большом количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрицательные
диплококки – гонококки.
Задания к задаче:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая
имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных осложнениях.
2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3. Выпишите
рецепт,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4. Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета № 1 пробл - 1 :
1. Диагноз: Острое двустороннее воспаление придатков матки, пельвиоперитонит
(гонорейной этиологии).
Обоснование диагноза: Диагноз основывается на данных анамнеза (острое развитие данного заболевания
с признаками общей интоксикации), объективного исследования (повышение Т тела до 39, язык суховат,
обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания, а напряжение, болезненность и симптомы
7
раздражения брюшины только в нижних отделах. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости
не определяется. Перистальтика вяловатая, но есть.), на данных влагалищного исследования, ан крови воспаление, результатов ан мазка - гонококки)
Дифференциальная диагностика с:
внематочная беременность, перекрут ножки кистомы яичника или субсерозного миоматозного узла,
разлитой перитонит.
Этиология острого воспаления придатков матки.
Инфекционная этиология. Возбудители заболевания: гонококки, хламидии, микоплазмы, аэробная флора
(стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиелла и др.), как изолированно так и в сочетании, что
протекает тяжелее Анаэробы - чаще всего являются вторичной инфекцией, приводящей к резкому ухудшению
клинической картины заболевания.
Патогенез.
Путь распространения инфекции.- восходящий, нисходящий.
Предрасполагающие факторы: менструация, использование ВМК, различные трансцервикальные диагностические и терапевтические вмешательства, прерывание беременности.
 В трубе воспалительный процесс начинается с эндосальпингита, затем поражается подслизистый слой,
мышечная и серозная оболочки. Вначале - серозный воспалительный экссудат, потом – гнойный, При закрытии
маточного и ампулярного конца труб формируется мешотчатое образование (гидросальпинкс или пиосальпинкс).
 Яичники вовлекаются реже, чаще воспаление - вторичное, как следствие распространения инфекции из соседних
органов и тканей (маточная труба, аппендикс, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). Поражение сначала в
виде абсцесса, затем - пиовария,
 при деструкции окружающей яичник ткани образуется единая полость с пиосальпинксом — тубоовариальный
абсцесс.
Классификация:
 по течению заболевания - острое, подострое, хроническое,
 по виду возбудителей – специфическое, неспецифическое.
Особенности острого воспаления придатков гонорейной этиологии (Гонококки нередко сосуществуют с
трихомонадами и хламидиями).
Клиника:
 анамнез, связь начала заболевания с менструацией;
 вовлечение в процесс придатков с обеих сторон;
 частое распространение инфекции на тазовую брюшину (пельвиоперитонит);
 кровяные или гнойные выделения из половых путей.
Диагностика острого поражения придатков основана на данных анамнеза, особенностях течения заболевания,
результатах клинического, лабораторных и аппаратных методов исследования.
Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза.
В острой стадии заболевания образуется серозный или серозно-фибринозный выпот; на 3-4 день он становится
гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный
очаг.
Клиника. В отличие от разлитого острого послеродового перитонита, при пельвиоперитоните преобладают
местные симптомы. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро,
сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями в низу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением
живота; симптом Щепкина-Блюмберга положителен. Спустя 1-2 дня общее состояние улучшается, вздутие живота
ограничивается нижней половиной, на передней брюшной стенке на границе между воспалённой и здоровой частями
брюшной полости определяют поперечную борозду. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания отмечают только плотность и болезненность заднего свода; затем позади матки появляется выпот, выпячивающий
задний свод в виде купола и имеющий сначала тестоватую, затем плотноэластическую консистенцию. Выпот
смещает матку кпереди и вверх. Заболевание длится до 1-2 месяцев.
Лечение — антибиотики широкого спектра действия, инфузионная и десенсибилизирующая терапия. При
нагноении экссудата производят кольпотомию.
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование
Осмотр хирурга.
Пальпация нижних отделов живота
Гинекологическое обследование
o осмотр в зеркалах
o бимануальное исследование
o Ан крови клин, свертываемость, гр и резус, ан мочи
Дополнительные методы исследования:
o Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование
o пункция заднего свода,
o лапароскопия
o
o
o
8
o
o
o
Бактериологическое исследование.
Цитологические и серологические методы диагностики. .
Экспресс-диагностика: световая и люминесцентная микроскопия мазков нативного материала, исследование
гнойного экссудата в проходящих ультрафиолетовых лучах, газожидкостная хроматография, метод непрямой
иммунофлюоресценции.
Лечение - комплексное
1.Режим постельный, Щадящая диета
2. В первые часы - холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин
3. Антибактериальная терапия
o Проводится как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими способами лечения
o необходимо менять схему антибиотиков, если после 3 суток лечения клинический эффект отсутствует.
o сразу после взятия материала для бактериоскопнческого, цитологического и культурального исследований
начинать комплексное лечение (в том числе антибиотиками широкого спектра действия, а после получения
выявления возбудителя – специфическое лечение):
3.1 Комбинации антибиотиков В/м или В/в или В / маточное введение – 7- 10 дней:
— пенициллины (пиперациллин, аэлоциллин) с аминогликозидами ( гентамицн, канамицин В/м);
— цефалоспорины (цефотаксим, цефокситин) с аминогликозидами;
— цефалоспорины с тетрациклинами;
— линкомицин или клиндамицин с аминогликозидами.
+
3.2 метронидазол (флагил, трихопол, клион) или тинидазол (фазижин, триканикс)
3.3 Сульфаниламидные препараты (Сульфапиридазин, бактрим = бисептол),
и производные
нитрофурана (фурагин, фурадонин, фуразолидон) только в случаях резистентности возбудителей заболевания к
антибиотикам. Курс лечения 7 – 10 дней.
3.4 Антимикотические средства (нистатин, леворин)
4. Болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные (антипирин, амидопирин, бутадион,
анальгин ) — в таблетках или в инъекциях.
5. Антигистаминные препараты: димедрол, дипразин (пипольфен), супрастин, кальция хлорид или глюконат,
гистаглобулин.
6. Седативные препараты (настой и настойка корня валерианы, настой и настойка травы пустырника, настойка
пиона).
7. Повышение резистентности больной к инфекции:
 иммуноглобулин антистафилококковый
 иммуноглобулин человека нормальный, или полиглобулин
 адсорбированный стафилококковый анатоксин
 гипериммунная антистафнлококковая плазма
 пиримиднновые (пентоксил, метилурацил), пуриновые (калия оротат) производные. Действие: повышающют
эффективность действия антибиотиков, стимулируют фагоцитоз и выработку антител, имеют
выраженное противовоспалительное и анаболическое свойства.
 фермент белковой природы лизоцим (стимулирует неспецифическую реактивность организма, обладает
антибактериальным и противовоспалительным свойствами
 витамины В12, С и фолиевая кислота;
 липополисахарнды бактериального происхождения (продигиозан, активирующий клеточный иммунитет,
повышающий уровень содержания у-глобулинов, участвует в синтезе антител)
 другие- левамизол (декарис), тималин, тактивин.
 аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК)
8. Инфузионная терапия до 2 – 3 л (в случае снижения диуреза + мочегонные) с целью:
 разведения крови, при котором происходит снижение концентрации токсинов (любые плазмозаменители,
солевые р-ры, 5% глюкоза,)
 связывания токсинов за счет образования комплексов (гемодез, неогемодез, полидез, неокомпенсан)
или адсорбции на поверхности молекул (реополиглюкин, желатиноль, альбумин);
 выведение токсинов с мочой за счет усиления диуреза (маннитол, лазикс).
9. Минимальные дозы половых гормонов, витаминов
10. раннее присоединение физиотерапии с учетом фазы менструального цикла.
11. Пункция воспалительных образований - через задний свод влагалища под контролем ультразвукового (лучше
трансвагинального) исследования или компьютерной томографии. (аспирация гнойного экссудата,
введением антибиотиков). Проводят 2—3 раза с интервалом 2—3 дня.
дренирование полости +
12. Оперативное лечение:

При ухудшении состояния больной - срочное хирургическое вмешательство.
Показания:
 подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;
 наличие пиосальлинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса на фоне ВМК;
 осложнение острого воспаления придатков матки гнойным параметритом;
 неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования,
проводимого в течение 2—3 сут.
 Если активный воспалительный процесс удастся ликвидировать, но придатковое образование
сохранится - плановое оперативное вмешательство.
9
Характер оперативного вмешательства зависит от:
 распространенности процесса в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное
одностороннее, двустороннее поражение; вовлечение параметральной клетчатки);
 выраженности спаечного процесса в брюшной полости;
 связи заболевания с родами, абортами, ВМК;
 наличия сопутствующих заболеваний полового аппарата;
 возраста больной.
образование;
Радикальность оперативного вмешательства возрастает по мере увеличения возраста женщины:
У молодых женщин:
o операция ограничивается удалением измененных органов (маточной трубы или придатков со стороны поражения).
o с послеродовым, послеабортным эндомиометритом или на фоне ВМК - экстирпация матки с обеими трубами. Яичник
удаляется только при наличии патологических изменений в нем.
У женщин старше 35 лет - при одностороннем поражении придатков - удалять и вторую маточную трубу.
У женщин старше 45 лет - производят пангистерэктомию.
Обязательно после операции - дренирование малого таза или брюшной полости.
В послеоперационном периоде - продолжать интенсивную терапию:






борьба с инфекцией с учетом результатов бактериологических исследований и антибиотикограмм;
инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию белкового и электролитного
баланса, улучшение реологических свойств крови;
осуществление неспецифической противовоспалительной терапии, применение десенсибилизирующих средств;
воздействие на иммунный статус больной;
витаминотерапия и использование средств анаболического действия;
адекватное стимулирование функции кишечника.
Послать экстренное сообщение об обнаружении гонореи в венерологический диспансер.
После выписки наблюдение вендиспансера.
В дальнейшем реабилитация (физиотерапия и т.п.).
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
10
Задача №2 пробл - 2.
В гинекологическое отделение по направлению ж/консультации поступила больная Б., 36 лет, с
кровотечением из половых путей.
Анамнез жизни: В детстве перенесла грипп, аппендэктомию, болезнь Боткина.
Анамнез гинекологический: Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21
день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7—10 дней, очень обильные.
Половую жизнь ведет с 30 лет. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами
без осложнений.
Анамнез заболевания. У женщины впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад. Матка
была увеличена до 6 нед беременности. Все это время больная, состояла на учете у врача-гинеколога. В
последний год она стала отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость.
Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы соответствовала 9-недельной
беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего
времени очень обильно.
При поступлении:
Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Пульс 96 уд./мин, ритмичный,
хорошего наполнения, АД — 100/70 мм рт. ст. ( N – 110/75)
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечаете систолический шум на верхушке сердца. В
легких прослушиваете везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме.
Выделения из половых путей кровяные, обильные.
Влагалищное исследование: наружные половы органы развиты правильно. Влагалище — нерожавшей
женщины. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 10 нед беременности, плотная,
подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна
Выделения кровяные, обильные.
Ан. Крови - гемоглобина — 60 г/л, эритроцитов -1,3-1012 в 1 л, гематокрит — 26, лейкоцитов — 6,2-10 в
1 л (палочке ядерных — 2%, сегментоядерных — 60%, лимфоцитов — 30%, моноцитов — 6%), СОЭ — 23
мм/ч.
Задание к задаче:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости
проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется),
этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных осложнениях.
2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей
реабилитации пациентов с данной патологией.
3. Выпишите
рецепт
,
показания
и
противопоказания
к
применению____________________________________
4. Иллюстрация ______________________________
Эталон ответа к задаче билета № 2 пробл_ 2 :
1. Диагноз: Симптомная миома матки. Анемия.
Обоснование диагноза: миома в анамнезе, ухудшение состояния, данные обследования ( Кожные покровы и
видимые слизистые бледные. Отмечаете систолический шум на верхушке сердца, Матка увеличена до 10 нед
беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их
безболезненна Выделения кровяные, обильные, в ан крови - анемия), меноррагия приводящая к анемии.
Дифференциальная диагностика с: нарушениями менструального цикла, злокачественными
опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, хорионэпителиомой.
Патогенез миомы матки.
Миома — наиболее часто встречающаяся дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с нарушением в
системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников—яичники, что обусловливает метаболические
нарушения, функциональную недостаточность печени, а также нарушения жирового обмена.
Возрастные изменения гемодинамики внутренних половых органов у женщин с неблагоприятным
фоном приводит к локальной гипоксии миометрия, происходит нарушение дифференцаровки клеток
гладкомышечной ткани миометрия с приобретением способности к пролиферации,под действием половых
гормонов.
Рост и регрессия миомы эстрогензависимы, т. к. увеличение размеров опухоли наблюдается во время
беременности и уменьшение — в постменопаузе.
Классификация:
11
От направленности роста различают узлы:
 межмышечные (интрамуральные),
 подбрюшинные (субсерозные),
 подслизистые (субмукозные) узлы.
Вокруг миоматозного узла - капсула из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия (у
субсерозных узлов + брюшинный покров матки; в субмукозных узлах - мышечный слой + слизистая
оболочка матки).
Опухоль по количеству узлов :
 Чаще - множественные миомы различной величины, формы и с разным количеством узлов.
 реже - одиночные субсерозные или интерстициальные узлы.
Клиника зависит от скорости и направления роста узлов опухоли, их множественности и наличия
осложнений!
Подбрюшинные (субсерозные) узлы
могут иметь широкое основание или тонкую ножку.
Клиника. Изменений менструальной функции - нет.
При малых размерах миомы– заболевание протекает бессимптомно, жалоб нет.
Большие узлы вызывают сдавлением соседних органов, нарушение их функции.
Жалобы
 на чувство тяжести и ноющие боли внизу живота,
 нарушение функций соседних органов (нарушения мочеиспускания (при росте по передней
стенке) и дефекации — по задней; рост опухоли из боковых стенок (межсвязочное расположение) приводит к сдавливанию и перегибу мочеточников).
Осложнения ( картина «острого живота»):
 геморрагический инфаркт узла,
 некроз узла, когда нарушается его питание (боли постоянные, высокая температура).
 Перекрут ножки узла (резкие схваткообразные боли внизу живота и пояснице, признаки
раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки),
лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры).
 Редко – разрыв сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. Возникает резкая боль и
признаки внутреннего кровотечения (шок, коллапс).
Подслизистые (субмукозные)узлы
встречаются у каждой 4-й больной
Клиника: кровотечения по типу мено- и метроррагии, схваткообразные боли внизу живота и
пояснице;
Осложнения:
 некроз узла - появляются боли внизу живота, жидкие, иногда буроватого цвета бели со зловонным
запахом.
 Рождение узла (вплоть до выворота матки) - схваткообразные боли, маточный зев открывается, при
исследовании - пальпируется нижний полюс опухоли. По прекращении месячных зев закрывается.
Межмышечные (интрамуральные) узлы
- развивающиеся непосредственно в толще мышечного слоя матки, при этом увеличиваются полость матки
и площадь поверхности эндометрия над узлом, нарушается регионарное кровообращение. Межмышечные
миоматозные узлы достигают иногда значительных размеров (с доношенную беременность).
Клиника: гиперполименорея или дисменорея.
2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Диагностика миомы матки:
 бимануальное исследование,
 Эндокринологическое обследование
 гистологического исследования соскоба эндометрия (после выскабливания полости матки),
 гистероскопия
 эндоскопия
 эхография (УЗИ)
Обследование
 Контроль АД, PS, дыхание, сознание, Т тела
 Определить группу крови и взять кровь для определения Rh – фактора,
 общее обследование (ан крови и др), УЗИ
 дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, УЗИ, гистерография, анализ
мочи с количественным определением содержания хорионического гонадотронина).
12
Лечение
 Гемостаз. путем раздельного диагностического выскабливания слизистой матки (не только
лечебное, но и диагностическое значение – нет ли злокачественной опухоли.). Полученный соскоб
- на гистологическое исследование. После диагностического выскабливания слизистой матки
кровотечение обычно прекращается.
 Антианемическая терапия.
 Операция – надвлагалищная ампутация матки (шейка без патологии и возраст 36 лет)
 Послеоперационная противовоспалительная терапия.
Лечение миомы матки.
Лечение комплексное, с учетом сопутствующих заболеваний экстрагенитальной и генитальной
природы, но обязателен индивидуальный подход к каждой пациентке в зависимости от возраста,
состояния половой системы и особенностей репродуктивного поведения.
Существуют консервативный и хирургический методы лечения
Консервативная терапия миом матки.
Показания:
 клинически малосимптомное течение заболевания,
 миома матки в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся
противопоказанием к хирургическому лечению.
Немедикаментозное лечение:
физиотерапия (электрофорез), санаторно-курортное лечение (радоновые ванны), иглорефлексотерапия,
криодеструкция эндометрия
Медикаментозное лечение:
1. витамины,
2. седативные препараты — растительные вещества.
3. гормональная терапия – гестагены, 17-ОПК , в климактерическом возрасте - комбинированные
эстрогенгестагенные препараты (ановлар, инфекундин в контрацептивном режиме),
Отсутствие эффекта в течение первых трех месяцев можно заподозрить подслизистое расположение
миоматозного узла.
4. антигормоны – неместран Даназол, Люпролид ацетат.
5. агонисты релизинг-гормонов (ЛГ-РГ) - бусерелин, госерелин (золадекс), декапептил, золадекс-депо,
6.Андрогены - метиландростендиол, тестостерон-пропионат, тестостерон-пропионат
o
o
Хирургическое лечение миомы матки.
Радикальное: надвлагалищная ампутация матки, высокая надвлагалищная ампутация матки, экстирпация
матки (лапаротомическим или влагалищным доступом)
консервативное (паллиативное): консервативная миомэктомия (со вскрытием и без вскрытия полости
матки), дефундация матки, высокая ампутация матки.
Объем операции зависит от возраста женщины, общего состояния, степени анемизации,
сопутствующих заболеваний, расположения и величины миоматозных узлов.
3. Рецепт__________________________
4. Ответ к иллюстрации_______________________
13