Буваева Галина Сангаджиевна - Московский государственный

На правах рукописи
УДК:(616.12616.24)- 053.71 – 073.788-03:616.2
Буваева Галина Сангаджиевна
Ультразвуковая диагностика изменений легких и сердца у детей
с пневмониями и плевропневмониями.
14.00.19 – «Лучевая диагностика и лучевая терапия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московского государственного
медико-стоматологического университета Росздрава», в ДГКБ Св. Владимира.
Научный руководитель :
доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич
доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава»
Защита состоится 26 ноября 2007 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета ДМ208.041.41 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
(127473, Москва,ул. Делегатская д20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.
Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан 23 ноября 2007года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидатмедицинскихнаук.,доцент
Т.Ю. Хохлова
3
Актуальность проблемы
Среди актуальных проблем современной педиатрии и детской хирургии
важное место по-прежнему занимают пневмонии, плевропневмонии у детей.
Деструктивные изменения легких характеризуются тяжелым и длительным течением, обусловленным значительным поражением легочной ткани,
вирулентностью микробной флоры и сопровождаются полиорганными нарушениями. Данные нарушения требуют проведения многочисленных санационных мероприятий, многократных рентгенологических исследований, что
сопровождается значительной лучевой нагрузкой на детский организм [Харченко В.П., Котляров П.М., 1998г]. Также при рентгенографии не представляется возможным уточнить характер содержимого плевральной полости и
наличие мелких, недренированных очагов деструкции легочной ткани.
Альтернативным методом диагностики, безвредным и высокоинформативным при данной патологии является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое расширяет возможности хирурга в диагностике и выборе тактики лечения
[Васильева Н.П, 2005г]. В последнее десятилетие появился ряд работ, указывающих на эффективность ультразвукового исследования в диагностике болезней
легких, плевры [Репик В.И., 1997г., Сафонов Д.В., 1998 г., Синюкова Г.Т. с
соавт 2000г., Эргашев А.Э., 1994г]. При этом отмечается преимущество этого
метода перед рентгенологическим исследованием [Харченко В.П., Котляров
П.М., 1998 г., Цурупа Д.И. и др. 1995г].
Учитывая, что тяжелые пневмонии у большинства детей сопровождаются
плевральным выпотом, УЗИ имеет большое значение для лечения плевритов,
поскольку метод точно характеризует характер и локализацию выпота. Имеющийся во взрослой практике опыт выполнения подконтрольных манипуляций позволяет надеяться на перспективы внедрения аналогичных технологий
в детской практике, а также разработку новых лечебных манипуляций [Васильева Н.П., 2005г].
4
Значимым во внедрении метода УЗИ в план обследования детей с пневмониями и плевральными осложнениями является неограниченная кратность
проведения исследования, что является принципиальным особенно для детей
младшего возраста.
Практически не изученным является вопрос о нарушениях центральной
гемодинамики у детей с пневмониями и плевральными осложнениями, в то
время как тяжесть состояния детей в остром периоде заболевания в значительной мере определяется сердечной недостаточностью. Практически не
определены функциональные нарушения сердечной деятельности, отдельные
имеющиеся публикации касаются только транзиторной легочной гипертензии Маев И.А., 1991г. Не определены особенности работы клапанного аппарата сердца, систолической и диастолической функции миокарда, а также
динамика их восстановления на фоне проводимого лечения.
Таким образом, тяжесть заболевания и полиорганных проявлений, а также недостаточная информативность традиционного рентгеновского обследования, определяет актуальность широкого внедрения в схему обследования
пациентов с данной патологией метода ультразвуковой оценки поражения
легочной ткани, плевральных полостей и сердца.
Цель исследования
Оптимизация эхографической оценки тяжести поражения легких, плевры
и нарушений сердечной деятельности у детей с пневмониями и плевропневмониями.
Задачи исследования:
1. Определить наиболее частые эхографические симптомы и эхокардиографические изменения у детей с пневмониями и плевропневмониями.
2.Уточнить эхографическую семиотику поражения легочной ткани и плевральных полостей у детей с пневмониями и плевропневмониями.
3.Сопоставить эхографическую картину поражения легких и эхокардиографические изменения сердечной деятельности с результатами рентгенологи-
5
ческого обследования и данными лабораторных и инструментальных методов исследования.
4.Изучить эхографическую динамику поражения легких у детей исследуемой
группы на фоне проведения комплексного лечения.
5.Разработать тактику эхографического и эхокардиографического мониторинга детей изучаемой группы.
Научная новизна исследования:
Впервые на значительном клиническом материале с использованием ультразвуковых методов исследования определены наиболее частые эхографические симптомы воспалительного поражения легочной ткани, в том числе –
предеструктивные изменения. Уточнена эхографическая семиотика поражения легочной ткани и содержимого в плевральной полости.
Впервые на основании комплексной ультразвуковой оценки проведены
корреляции меду изменениями центральной гемодинамики, эхографическими изменениями легких и плевральных полостей и рентгенологическими изменениями легких и плевральных полостей у детей.
Впервые проанализированы результаты эхокардиографических исследований у детей с пневмониями и плевропневмониями в динамике течения заболевания, в том числе – после инвазивных методов лечения.
Изучена эхографическая динамика воспалительного процесса в легочной
ткани на фоне проведения комплексного лечения.
Разработана тактика эхографического мониторинга детей исследуемой
группы.
Практическая значимость исследования
Оптимизирована эхографическая оценка тяжести поражения легких, плевры и нарушений сердечной деятельности у детей с пневмониями,
плевропневмониями на основе изучения динамики поражения легких на
фоне комплексного лечения, что дало возможность повысить качество ле-
6
чения пациентов и сократить количество рентгенологических исследований.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эхографическое исследование является высокоинформативным, доступпным, неинвазивным методом для оценки состояния легких, плевральных полостей и центральной гемодинамики, которое позволяет оптимизировать тактику ведения больных с пневмониями ( плевральная
пункция, торакоцентез) и оценить динамику выздоровления детей.
2. Эхография является высокоинформативным методом оценки деструкции легочной ткани; позволяет достоверно визуализировать в частности субкортикальные микроабсцессы.
3. На основе данных эхографического и доплеровского исследования
возможно прогнозирование бронхо-легочных осложнений.
Апробация результатов исследования:
Материалы диссертации доложены на 1 ультразвуковом съезде Центрального
федерального округа (Москва, Россия 2005г), на Всероссийской научнопрактической конференции (Москва, декабрь 2005г).
Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2007 года на заседании кафедры
лучевой диагностики МГСМУ с участием сотрудников кафедры и сотрудников
отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ св. Владимира.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 научных трудов, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу клинико-диагностического
центра на базе № 81 поликлиники гор. Москвы, а также № 23 детской городской поликлиники и отделения торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира.
Структура и объем работы
7
Диссертация написана по общепринятой схеме, изложена на 131 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 168 публикаций отечественных (87) и зарубежных (81) авторов, работа иллюстрирована 27 таблицами и
19 рисунком, включающим 11 эхограмм.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Материалы и методы
Для решения поставленных задач было обследовано 76 пациентов в возрасте от 1 года до 15лет (51 мальчиков и 25 девочек) с пневмониями и
плевропневмониями, которые проходили лечение в отделении торакальной
хирургии детской городской клинической больнице Св. Владимира г. Москвы. Распределение больных по нозологическим формам а также по возрасту
и полу представлено в таблице.
Табл. №1.
Распределение пациентов по полу и возрасту и нозологическим формам
на момент поступления в стационар
Пол и возраст
Заболевание
Количество пациентов
До 3 лет
3-6 лет
7-10 лет
11-15 лет итого
М*
Д*
М
Д
М
Д
М
Д
М+Д
+ 9
3
2
1
-
-
1
2
18
9
3
7
3
3
2
5
6
38
Пневм. + фибриното- 3
1
2
2
3
2
4
1
20
7
1
6
6
4
10
9
76
Деструкт.пневм.
плеврит
Пневмония + плеврит
ракс
Всего
21
М* - мальчики; Д* - девочки
8
Всем пациентам проводилось общепринятое клиническое и лабораторное
обследование, традиционное рентгенологическое исследование, включающее
выполнение рентгенограмм легких в прямой и боковых проекциях.
При лабораторной диагностике в 100% случаев наблюдались изменения в
анализах крови воспалительного характера. Снижение количества лейкоцитов и уровня СОЭ в крови, наблюдались чаще всего на 10-12 сутки заболевания от начала лечения. У 6 пациентов нормализация показателей крови отмечалась на 16-20 сутки от момента лечения.
Ведущими синдромами в клинической картине были дыхательная недостаточность по вентиляционному типу, обусловленная обструкцией дыхательных путей и токсический синдром, особенно выраженный у детей младшей возрастной группы (28 детей).
Эхографические исследования легких и плевральных полостей проводились на ультразвуковом сканере Acuson - Sequoia - 512 с помощью конвексного 4- 8 МГц, секторного 5-8 МГц и линейного 5-8 МГц датчиков. Выполнялось полипозиционное сканирование (эпигастральный, субксифоидный,
межреберные, парастернальные и паравертебральные доступы) в положении
ребенка на спине и сидя..
Для наблюдения за процессом формирования деструктивных изменений,
а также за характером содержимого плевральных полостей проводилось динамическое эхографическое исследование с частотой, зависящей от тяжести
состояния ребенка, динамики клинического состояния и результатов предыдущего исследования. В большинстве случаев детям с деструктивными
пневмониями проводили УЗИ каждые 2-3 суток до стабилизации состояния,
после чего 1 раз в 4-6 суток. При появлении пневмоторакса возможности
УЗИ были ограничены, и ведущее диагностическое значение приобретала
рентгенография.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
9
В зависимости от полученной эхографической картины со стороны легких были выделены следующие группы эхографических изменений:
1. Наличие безвоздушных (или со сниженной воздушностью) участков легочной паренхимы без деструктивных изменений;
2. Наличие безвоздушных участков легочной паренхимы с признаками деструктивных изменений;
3. Наличие патологического содержимого в плевральной полости в совокупности с изменениями легочной ткани.
Воспалительная инфильтрация легочной ткани без деструктивных изменений выявлена у 47 пациентов. Эхографическая визуализация была возможна в 100% случаев.
При пневмонии без деструктивных изменений легочной ткани участок воспалительной инфильтрации легочной ткани определялся, как фрагмент безвоздушной легочной паренхимы с неровными контурами, отделяющими этот участок от непораженных частей легкого. На фоне безвоздушного
фрагмента легкого определялись линейной или «ветвистой» формы фрагменты воздухосодержащих бронхов – так называемый, феномен «воздушной
бронхограммы».
При доплеровском исследовании в цветовом режиме сосудистый рисунок в пораженном фрагменте легочной ткани у детей с пневмониями без деструктивных изменений паренхимы прослеживался во всех случаях.
В динамике заболевания, по мере разрешения воспалительного процесса
инфильтрат уменьшался в размерах, и заполняться воздухом начинали более
мелкие бронхи, что эхографически проявлялось большей выраженностью
феномена воздушной бронхограммы..
Для объективизации оценки феномена воздушной бронхограммы были
выделены степени ее выраженности:
А – отсутствие.
Б – феномен выражен слабо.
10
В – феномен выражен достаточно.
Г – феномен выражен значительно. В период реконвалесценции данный феномен был выражен достаточно у 8,5% детей и выражен значительно у 91,5%
пациентов.ВВ
Нечастым эхографически симптомом (12 наблюдений) было наличие мелких, множественных, анэхогенных участков в паренхиме легочной ткани,
расцениваемых как заполненные жидкостью ацинусы.
Характерным доказательством отсутствия бронхиальной проводимости в
пораженной части легкого являлась отрицательная фонационная проба у этих
пациентов. При сохраненной воздушной бронхограмме фонация ребенка сопровождалась выраженным мерцающим артефактом.
47 пациентам данной группы было проведено ЭхоКГ при поступлении и в
динамике заболевания (всего 156 исследований), при этом были зафиксированы следующие изменения сердечной деятельности.
Табл. №2.
Изменения сердечной деятельности по данным ЭхоКГ у детей с пневмониями без деструкции легочной ткани
ЭхоКГ симптом,
n = 47
Систол.давление в
ЛА (мм.рт.ст)
Фракция выброса
Трикуспидальная
недостаточность
Iст.
Митральная
недостаточность
Iст.
Легочная
недостаточность
Iст.
Ve / Va правого
желудочка, м/с
В дебюте
заболевания
n = 47
42, 00  6,20
В стадии
p
реконвалесценции n n
n= 47
p< 0,05
31,00  3,70
0, 75  0,07
1,57  0,19
0,69  0,05
1,00  0,02
p> 0,05
P< 0,01
1,58  0,2 0
1,20  0,01
p< 0,01
1,31  0,16
0,88  0,01
p< 0,001
1,83  0,2 1
1,30  0,18
p<0,01
11
Ve / Va левого
желудочка, м/с
1,89  0,28
1,50  0,19
p<0,05
Как видно из таблицы № 2, у 61,8% у детей с пневмониями без деструкции
легочной ткани наблюдались клапанные нарушения в виде трикуспидальной, митральной и легочной регургитаций первой степени. Сердечный выброс у 47 больных был повышен более 10%, изменения диастолической
функции правого и левого желудочков имели гипердиастолический тип у
всех пациентов и сочетались с гиперкинетическим типом изменения центральной гемодинамики. В период реконвалесценции все показатели возвращались к нормальным.
Во всех случаях течение заболевания было благоприятным, длительность
пребывания в стационаре составила 15 суток. К моменту выписки из стационара состояние всех детей расценивалось как удовлетворительное, рентгенологических изменений в легких не прослеживалось, общий анализ крови соответствовал возрастной норме. У 11 больных при УЗИ легких визуализировались мелкие (до 2х3 см) участки пониженной воздушности легочной ткани
в проекции бывших пневмонических очагов.
Эхокардиографически в острый период заболевания определялись клапанные нарушения в виде легочной и трикуспидальной регургитации 2 степени, максимальное давление в легочной артерии (ЛА) составило 46
мм.рт.ст, фракция выброса (ФВ) - 78%.
Деструктивная пневмония (38% у 29 пациентов вариантах: мелкие очаги деструкции и формирование крупных абсцессов.
Мелкие очаги деструкции легочной ткани имели место в 24 случаях (31%
от всех пациентов). Диаметр таких очагов составлял от 8 до 14мм. Чаще эти
очаги деструктивных изменений располагались в субкортикальных отделах
легочной паренхимы (18 из 24 случаев). Множественными мелкие участки
деструкции были более, чем у половины детей данной группы – в 14 наблюдениях. Часто очаг деструкции имел вид мультифокального (6 случаев) с об-
12
щим диаметром до 2 см. Сосудистый рисунок и феномен воздушной бронхограммы в указанных областях не определялись. При фонации ребенка мерцающий артефакт в зонах деструкции и инфильтрации легочной паренхимы
не прослеживался.
Примечательно, что ни в одном случае эти мелкие очаги деструкции не
визуализировались рентгенологически, что вполне объяснимо отсутствием в
них воздуха и их малыми размерами.
Течение воспалительного процесса было благоприятным, очаги деструкции легочной паренхимы сами по себе не требовали хирургического вмешательства, процесс репарации происходил на фоне массивной инфузионной и
полиантибиотикотерапии.
У 24 детей (31%) с пневмониями с мелкоочаговой деструкцией легочной
ткани были зафиксированы следующие изменения сердечной деятельности
(табл. № 3).
Табл. № 3
Изменения сердечной деятельности по данным ЭхоКГ у детей с пневмониями с мелкоочаговой деструкцией легочной ткани
ЭхоКГ симптом,
n = 24
В дебюте
заболевания,
n = 24
Систолическое
61,00  5,10
давление
в
ЛА
(мм.рт.ст.)
Митральная
2,91  0,06
недостаточность II ст.
Трикуспидальная
2,80  0,05
недостаточность II ст.
Легочная
1,58  0,02
недостаточность II ст.
Фракция выброса
0,58  0,02
Ve / Va правого ж-ка 0,88  0,03
м/с
Ve / Va левого ж-ка
0,91  0,04
м/с
В стадии
реконвалесценции,
n = 24
36,00  4,30
p
p < 0,001
1,20
 0,01
p < 0,001
0,90
 0,02
p < 0,001
0,89
 0,01
p < 0,001
0,71
1,30
 0,03
 0,04
p < 0,01
p < 0,001
1,35
 0,05
p < 0,01
13
Таким образом, у 38,1% детей с пневмониями, осложненными
мелкооча-
говой и крупноочаговой деструкцией легочной ткани наблюдались клапанные нарушения в виде митральной, трикуспидальной и легочной недостаточности 2ст.; сократительная способность была нарушена у 11,8% пациентов.
Отмечались нарушения диастолической функции правого желудочка у 34%.
больных, нарушения диастолической функции левого желудочка у 17% детей. Данные изменения носили транзиторный характер.
Крупные очаги деструкции легочной ткани сформировались у 5 детей, из
них в 3 случаях наблюдалось формирование крупного абсцесса легкого 5-8
см в диаметре. Формирование деструктивных изменений легочной ткани
происходило постепенно: сначала определялся значительных размеров безвоздушный участок паренхимы легкого без воздушной бронхограммы с
ослабленным сосудистым рисунком или аваскулярный. Впоследствии в его
структуре появлялся участок понижения эхогенности легочной ткани (деструктивные изменения), который в течении нескольких дней приобретал
четкие контуры, содержимое его становилось анэхогенным, т.е., формировался абсцесс. Крупные очаги деструкции легочной ткани всегда сопровождались плевральными осложнениями.
Примечательно, что достоверных рентгенологических признаков даже такие крупные абсцессы не имели за счет массивной инфильтрации легочной
паренхимы, плевральных наслоений и отсутствия воздуха в просвете гнойной
полости.
В ранние сроки заболевания при выявлении обширного участка воспалительной трансформации легочной ткани с деструктивными изменениями было невозможно определить, как будет развиваться заболевание в дальнейшем: произойдет ли развитие крупного внутрилегочного абсцесса или возникнут бронхо-плевральные осложнения. В любом случае на фоне гиперэхогенного участка легочной паренхимы определялись неправильной формы ги-
14
по-анэхогенные участки деструкции паренхимы легкого. Значительно лучшее качество визуализации достигалось при использовании линейных датчиков с частотой сканирования до 8 МГц, использование которых возможно
именно у детей раннего возраста, которые и болеют деструктивными пневмониями.
Для оценки риска развития бронхо-плевральных осложнений большое
значение имеет динамический эхографический контроль, а именно – доплеровская оценка бронхиальной проводимости посредством «мерцающего» артефакта. У 14 больных (18,4%) с деструктивными изменениями легочной
ткани при доплеровском исследовании определялся выраженный мерцающий
артефакт непосредственно в субкортикальном очаге деструкции или рядом с
ним. Из этих 14 детей у 12 в сроки от 1 до 3 суток после фиксации того феномена развивались бронхо-плевральные осложнения.
Наличие патологического содержимого в плевральной полости на
фоне изменений легочной ткани отмечено у 56 пациентов (89 УЗИ в динамике заболевания).
Серозный выпот (8 случаев, 10,5%) визуализировался в виде анэхогенной
(жидкостной) прослойки между висцеральным и париетальным листками
плевры. Содержимое плевральной полости было однородным. Точное определение количества жидкости в плевральной полости было затруднено ввиду
сложной геометрической конфигурации плеврального выпота. Характер выпота был подтвержден во всех случаях результатами плевральной пункции.
Гнойный выпот - (11 случаев, 14,5%) имел характер неоднородного содержимого пониженной эхогенности, иногда выглядел как мелкодисперсная
взвесь. Для максимально точной визуализации выпота у детей первых 5 лет
жизни использовалось сканирование линейными датчиками с частотой 8
МГц, что позволяло оптимально дифференцировать мелкодисперсную
взвесь. Гнойный характер выпота был подтвержден при плевральной пунк-
15
ции, в 4 случаях дренирование плевральной полости проводили под контролем ультразвука.
Выпот с элементами организации (30 случаев, 39,4%) имел вид жидкостного компонента с тонкими гипоэхогенными подвижными нитями. Позднее,
по мере организации последних становилось больше, вплоть до формирования «сетчатого» рисунка, соответствующего фибринотораксу (20 случаев).
На основании сопоставления рентгенологической и эхографической картин плеврального содержимого было показано, что эхографически возможно
гораздо точнее определить характер плеврального содержимого. При наличии организующегося выпота в значительном количестве, (19 наблюдений)
пункционный метод эвакуации плеврального содержимого оказался недостаточно эффективным, так как не обеспечивал полной санации плевральной
полости.
При отсутствии эффекта от пункционного метода было проведено дренирование плевральной полости 49 пациентам (64%). Для максимально достоверной оценки содержимого в плевральной полости всем пациентам, особенно детям младшего возраста (28 пациентов) применялись линейные датчики
высокой частоты.
Таким
образом,
для
объективизации
данных
ультразвукового
исследования и практической значимости полученной информации поражения легких и плевральных полостей имеет большое значение сравнительный
анализ данных рентгенографии и эхографического обследования. Эхография
позволила достоверно диагностировать характер экссудата (серозный, гнойный, фибринозный) с диагностической точностью 100 %. Также эхографически удается достоверно визуализировать мелкие, особенно – субкортикально
расположенные очаги деструкции легочной паренхимы диаметром от 5мм,
что рентгенологически невозможно, особенно, на фоне наличия выпота в
плевральной полости. Для обнаруживаемого в деструктивном очаге или
непосредственно рядом с ним «мерцающего» артефакта показатели диагно-
16
стической информативности касательно риска развития бронхо-плевральных
осложнений составили: Se = 88%, Sp = 95 %, PVP = 82 %, PVN = 92%, Acc =
91%.
Исследование паренхиматозного легочного кровотока выполнялись в
цветовом и импульсноволновом режимах в безвоздушном очаге легочной
ткани, определялся как артериальный легочный кровоток, так и венозный. В
острой фазе заболевания индекс резистентности на легочных артериях составлял 1,07, на легочных венах - 0,87; пульсационный индекс на легочных
артериях достигал 6,31, на легочных венах - 2,69.
В период реконвалесценции индекс резистентности на легочных сосудах
значительно не менялся: на артериях составлял 1,10, на легочных венах 0,94. Индекс пульсации на легочных сосудах достоверно снижался: на легочных артериях до 4,71, на венах до 0,73. То есть, изменения легочной органной гемодинамики свидетельствовали о повышении интраорганного давления в острой фазе заболевания за счет отека и вазоспастической реакции сосудов в ткани пораженной части легкого.
Результаты эхокардиографического обследования пациентов
Всего в основной группе (76 пациентов) были выявлены разнообразные
кардиологические изменения.
Малые аномалии сердца представлены разнообразными формами в виде
ПМК с регургитацией у 14 детей (18,4%), ПМК без регургитации у 16 детей
(21%), ДХМК + ДХ у 32 пациентов (42,1%).
У 48 пациентов (63,1%) имели место легочная, трикуспидальная и митральная регургитации II степени. Физиологическая регургитация на трикуспидальном и легочном клапанах зарегистрирована у 19 детей (25%). Незначительный гидроперикард имел место в 4 случаях (5,2%).
Разнообразные проявления патологии сердечно-сосудистой системы, а
также изменения данных лабораторных и функциональных методов исследо-
17
вания у детей основной группы с пневмониями сопровождалась выраженной
общеклинической и местной симптоматикой, которая купировалась по мере
стихания воспалительного процесса.. Необходимо отметить, что функциональные изменения электрографически выражались у детей преимущественно в виде синусовой тахикардии (88,1% больных). У 32,8% детей, имеющих
значительную инфильтрацию легочной паренхимы в сочетании с очагами деструкции, чаще регистрировалось удлинение интервала QT, в большинстве
случаев - у мальчиков (59,3%). В 23,6% случаев отмечался правопредсердный ритм.
У 17детей (22,4%) наблюдались признаки недостаточности кровообращения. В 100% случаев наблюдались физикальные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Изменения систолической функции ЛЖ наблюдались преимущественно у
детей младшей возрастной группы. В период манифестации деструктивной
пневмонии, при выраженной интоксикации у 9 пациентов (11,8%) имело место снижение ФВ, УО, МО, СИ на 15%. Клинически состояние этих детей
расценивалось как очень тяжелое, 2 из них находились в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких.
У большинства пациентов (67 детей, 88%) регистрировалось повышение
ФВ, МО, СИ, УО более, чем на 20%, что расценивалось, как адекватная реакция сердечной деятельности на тяжелую пневмонию. В период реконвалесценции показатели систолической функции левого желудочка нормализуются.
Установлено, что у 22 пациентов (29%) наблюдалась легочная гипертензия
II степени, а у 54 детей (71%) было повышение систолического давления I
степени. Надо отметить, что достоверность различия данных величин от возрастной нормы составляет p < 0,01 и p < 0,001.
18
Зарегистрирована обратная коррелляционная связь между фракцией выброса и уровнем легочного давления, которая составила rxy = - 0,73.
Необходимо отметить, в период реконвалесценции на фоне проведения
комплексного лечения показатели легочного давления приходят к нормальным.
В период манифестации у детей с пневмониями, нарушения диастолической функции всегда предшествовали нарушению систолической функции
левого желудочка.
У 26 детей (34%) в острой фазе заболевания выявлено нарушение диастолической функции правого желудочка по I типу с достоверным снижением
отношения E/A (p < 0,001). У 50 (66%) наблюдалось нарушение диастолической функции по гипердиастолическому типу.
Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу наблюдались у 13 детей (17%), которые имели признаки сердечной недостаточности и нарушение систолической функции левого желудочка. У 63 детей
(83%) отмечались увеличения соотношения скоростей потоков в фазы раннего (Ve) и позднего (Va) диастолического наполнения левого желудочка.
Установлено, что изменения трансмитрального и транстрикуспидального
диастолического потоков и центральной гемодинамики у детей с тяжелым
течением деструктивной пневмонии, свидетельствовали о срыве механизмов
адаптации сердечно-сосудистой системы и развития у них транзиторного
нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ по I типу. Гипердиастолический тип нарушения отмечался у большинства детей и сочетался с гиперкинетическим типом центральной гемодинамики. Эти изменения свидетельствовали о напряжении механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы
у детей.
Изучение количественных показателей клапанных нарушений выявило,
что наиболее выраженные нарушения сердечной деятельности наблюдались у
19
48 детей (63%) с массивным воспалительным процессом и деструктивными
изменениями легочной паренхимы на фоне интоксикации. Митральная регургитация II степени выявлена у 7детей (11%), митральная регургитация I степени у 6 детей (9,3%).
Трикуспидальная недостаточность II степени, у 22 пациента (34,3%), трикуспидальная недостаточность I степени выявлена у 7 детей (11%), легочная
недостаточность II степени у 19 детей (29,6%), легочная недостаточность I
степени у 8 детей (12,5%). По мере стихания основного воспалительного процесса клапанные сердечные нарушения купировались параллельно с восстановлением других параметров сердечной деятельности.
При тяжелых деструктивных пневмониях на фоне нарушения ритма по
типу тахиаритмии (20,5% из 39) пациентов с нарушением сердечной гемодинамики наблюдались изменения кровотока на легочных венах. Прослежена
взаимосвязь между реверсивным систолическим потоком S и сердечным ритмом, фракцией выброса, систолическим давлением в легочном стволе. Достоверно чаще (p<0,01) при синусовой тахиаритмии наблюдалось развитие реверсивного систолического потока S, а снижение фракции выброса ЛЖ и повышение систолического давления в ЛА были недостоверны.
Таким образом, наличие реверсивного систолического потока в легочных
венах имеет тесную взаимосвязь с нарушением ритма.
Таким образом, эхографическое исследование легких, плевральных полостей и нарушения сердечной деятельности позволяет не только следить за динамикой нарушений у детей с деструктивными пневмониями и плевропневмониями, но и активно контролировать и своевременно проводить коррегирующую терапию.
В результате проведенного анализа эффективности методов лучевой диагностики в оценке тяжести поражения легких, плевральных полостей и сердца при поступлении пациентов и на этапах лечения, был разработан алгоритм
20
использования лучевых методов диагностики и определено место эхографии
для этого контингента больных.
АЛГОРИТМ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ У
ДЕТЕЙ
С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ И ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯМИ.
Клинико-лабораторное обследование
Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях
УЗИ
Инфильтрация
легочной ткани
без деструкции
Наличие деструкции легочной ткани
Консервативное лечение
Пункция и/или дренирование плевральной полости
Прицельная пункция
плевральной полости
(по показаниям)
Санационная трахеобронхоскопия
положительная
динамика
УЗ-контроль
Рентгенологический
контроль
выздоровление
Минимальное количество или отсутствие выпота в плевральной полости
Значительное количество выпота в
плевральной полости
фибриноторакс
Пневмоторакс или
дренированный абсцесс
Отрицательная
динамика
21
ВЫВОДЫ
1.Комплексное ультразвуковое исследование является методом выбора в
оценке патологических изменений в легких и в плевральных полостях у детей, при этом показатели диагностической эффективности данного метода
составляют: чувствительность – 94%, специфичность – 80%, прогностичность
положительного результата – 88%, прогностичность отрицательного результата – 82%, точность – 96%.
2.
Безвоздушный участок легочной ткани при пневмониях, за исключением
прикорневой локализации, удавалось визуализировать в 100% случаев.Эхографический феномен воздушной бронхограммы являлся положительным прогностическим признаком: в острой фазе заболевания он отсутствовал
у 48,9%, а в период реконвалесценции определялся у всех детей. Мелкие недренированные очаги деструкции легочной ткани, не диагностируемые рентгенологически, были эхографически выявлены у 31,5% пациентов.
3. Для обнаруживаемого в субплевральном деструктивном очаге или рядом с
ним мерцающего артефакта показатели диагностической информативности
риска развития бронхо- плевральных осложнений составили: чувствительность – 88%, специфичность – 95%, прогностичность положительного результата – 82%, прогностичность отрицательного результата – 92%, точность
– 91%. Бронхо- плевральные осложнения развивались у детей раннего возраста при субплевральной локализации очагов деструкции.
4. Транзиторные гемодинамические изменения в пораженном участке легочной ткани (повышение показателей переферического сопротивления) свидетельствуют о временном повышении интраорганного давления в остром периоде заболевания.
5.Повышение давления в легочной артерии в острый период заболевания
имело место у 100% пациентов. Транзиторные изменения центральной гемо-
22
динамики протекали по гиперкинетическому типу у 88% пациентов. Достоверная обратная корреляционная связь между фракцией выброса и давлением
в легочной артерии с коэффициентом корреляции (rххх= - 0,73) зарегистрирована у 11,8 % детей, имеющих нарушение систолической функции левого желудочка.
6.
Внедрение ультразвукового метода исследования легких и плевральных
полостей у детей с пневмониями и плевропневмониями позволило сократитить количество рентгенологических исследований в этой группе детей в 2,5
раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. УЗИ легких и плевральных полостей следует проводить с применением
полипозиционного сканирования с использованием межреберных, паравертебральных, субксифоидных, парастернальных и надключичных доступов в
положении ребенка лежа на спине, на боку и сидя. У детей раннего возраста
целесообразно использование векторного и линейного датчиков.
3.
Обнаружение в структуре пневмонического очага участков отсутствия
воздушной бронхограммы с неравномерным мелкоочаговым понижением
эхогенности является прогностическим признаком и должно расцениваться,
как предеструктивные изменения. Доплеровская оценка легочного кровотока
в цветовом режиме выявляет участки ишемии легочной ткани, максимально
угрожаемые по формированию очагов деструкции. При наличии такой эхографической картины УЗ-контроль целесообразно проводить с частотой 1 раз
в 2 дня.
4.
Точная оценка локализации и характера плеврального выпота с примен-
нением УЗИ необходима для адекватной санации плевральной полости. В
случае отграниченных скоплений патологического содержимого в плевральных полостях и при формировании крупных очагов деструкции легочной
23
ткани возможно проведение прицельных плевральных пункций и трансбронхиальных санационных мероприятий под контролем УЗИ.
5. Положительная фонационная проба с появлением мерцающего артефакта в
области мелких очагов деструкции является критерием трансбронхиального
дренирования очага и фактором риска развития бронхо-плевральных осложнений при субплевральной локализации очагов у детей раннего возраста ( до
3 лет).
6. При возникновении бронхо-плевральных осложнений и при массивном
чрезбронхиальном дренировании очагов деструкции легочной ткани информативность УЗИ значительно снижается, целесообразно рентгенологическое
обследование пациентов.
7.Нарушения сердечной деятельности по гиперкинетическому типу являются
транзиторными, не не оказывают значимого влияния на состояние ребенка и
не требуют специфической терапии.
8. В период реконвалесценции при формировании фибриноторакса проводить эхографическое исследование легких целесообразно 1 раз в 10 дней.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., Стрельникова Т.В., Буваева Г.С., Злыгарева
Н.В. Принципы ультразвуковой оценки инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных/ Матер. научн-практ. конф. «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию
кафедры лучевой диагностики МГМСУ.- Москва.-2004.-С.88-91.
2. Ольхова Е.Б., Хаспеков Д.В., Буваева Г.С., Топилин О.Г., Вафина Х.Я.
Эхография в оценке легких, плевральных полостей и сердца при неотложных
состояниях у детей. / Матер. научн-практ. конф. «Основные достижения и
перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ.- Москва.-2004.-С.94-95.
24
3. Ольхова Е.Б., Хаспеков Д.В., Буваева Г.С. Диагностическая ценность
ультразвукового исследования легких и плевральных полостей при неотложных состояниях у детей // Медицинская визуализация. 2004. №3.
С.82-88.
4.Щитинин В.Е., Хаспеков Д.В., Ольхова Е.Б., Топилин О.Г., Буваева Г.С.
Ультразвуковая диагностика в лечении деструктивных процессов в легких у
детей / Матер. III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 26-28 октября. 2004 г. М. С. 533-534.
5.Ольхова Е.Б., Буваева Г.С., Хаспеков Д.В. Комплексное ультразвуковое исследование при деструктивных пневмониях у детей / Материалы II Международного конгресса Невский радиологический форум – 2005 «Наука – клинике» 9-12 апреля 2005 года, С-Петербург. 2005. С.302-304.
6.Ольхова Е.Б., Буваева Г.С., Хаспеков Д.В. Тактика лучевой диагностики
деструктивных пневмоний у детей / Материалы Всероссийского научного
форума «Радиология 2005», М., 2005. 31 мая – 3 июня. С. 324-326.
7.Ольхова Е.Б., Буваева Г.С., Хаспеков Д.В., Топилин О.Г., Вафина Х.Я.
Эхография местных изменений и особенности центральной гемодинамики при деструктивных пневмониях у детей / Сборник тезисов I съезда
врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. 16-18 февраля 2005 г./ Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №2. С. 168 – 169.
8.Ольхова Е.Б., Пачес О.А., Стрельникова Т.В., Буваева Г.С. Принципы ультразвуковой оценки инфекционно-воспалительных заболеваний у детей/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в педиатрии и детской хирургии». М. 8 декабря
2005. С. 11-12.
25