Заболеваемость, факторы риска и прогнозирование

Заболеваемость, факторы риска и прогнозирование
послеоперационного острого повреждения почек в
результате
кардиохирургического
лечения
инфекционного
эндокардита:
обсервационное
исследование.
Аннотация.
Введение.
Больным с инфекционным эндокардитом (ИЭ) часто необходима сердечная
хирургия. Нередко ИЭ бывает осложнен острым повреждением почек ОПП.
Поэтому
целью
исследования
стало
определение
факторов
риска
послеоперационного ОПП у больных, перенесших хирургическое лечение ИЭ.
Методы.
В ретроспективное, неинтервенционное исследование были включены данные
(2000-2010), касающиеся кардиохирургических пациентов с ИЭ и ИК. Согласно
критериям AKIN, основным последствием стало постоперационное появление или
развитие ОПП. Для выявления предиктора ОПП на основе потенциальных
факторов риска, была использована система «Супер обучение» (“Super Learning”)
и проведена оценка данной работы посредством кросс-валидации V-блоков.
Благодаря оценке максимального правдоподобия среди множества факторов
риска были выявлены клинически значимые предикторы.
Результаты.
Исследование включало 202 пациента, 120 из них (59%)
перенесли
постоперационное ОПП. Предоперационное ОПП наблюдалось у 65 (32,2%)
пациентов, в то время как у 91 (45%) ОПП развилось в послеоперационный
период. После операции 20 пациентам (9,9%), находящимся в ОИТ,
потребовалась
заместительная почечная терапия и 30 (14,8%) умерли в
больнице. После оценки других факторов риска были получены следующие
данные, связанные с нарушениями функции почек: многоплановые операции (ОШ
4,16, 95% ДИ: 2.98-5.80, р <0,001), дооперационная анемия (ОР 1,89, 95% ДИ:
1.34-2.66, р <0,001), необходимость переливания во время операции (ОР 2,38,
95% ДИ: 1.55-3.63, р <0,001) и использование ванкомицина (ОР 2,63, 95% ДИ:
2.07-3.34, р <0,001), аминогликозидов (ОР 1,44, 95% ДИ: 1.13-1.83, р = 0,004) и
контрастного йода (ОР 1,70, 95% ДИ: 1.37-2.12, р <0,001). Причиной смерти во
время госпитализации стало послеоперационное, а не дооперационное ОПП.
Заключение.
Причиной возникновения ОПП после операции ИЭ с использованием ИК является
сопутствующее поражение почек. Нами были определены несколько
потенциально модифицируемых факторов риска, таких как лечение
ванкомицином или аминогликозидами, или дооперационная анемия.
Ключевые слова.
Почечная недостаточность, аминогликозидаза, ванкомицин, переливание, анемия,
искусственное кровообращение, смертность.
Ведение.
Для улучшения результатов было предложено раннее хирургическое лечение
больных с инфекционным эндокардитом. Частым осложнением кардиохирургии
является ОПП, поражающее от 5 до 20% пациентов. Это, несомненно, было
связано с повышенной смертностью. Кроме того, судя по сообщениям, прогноз
больных с инфекционным эндокардитом, страдающих острым повреждением
почек, был плохим. Следовательно, для улучшения результатов нужно
предотвратить эпизоды послеоперационного ОПП.
Как правило, повреждение почек, нередко усугубляемое кумулятивными травмами
до, во время и после операции, угрожает пациентам с ИЭ. Тем не менее, данные
для прогноза ОПП у кардиохирургических ИЭ пациентов ограничены, в частности,
данном
контексте
нет
описания
факторов
риска,
способствующих
послеоперационному ухудшению почечной функции. Целью настоящего
исследования описание частоты проявления ОПП у кардиохирургических ИЭ
пациентов, а также выявление у них факторов риска послеоперационного ОПП
или ухудшения функции почек.
Материалы и методы.
Пациенты.
В исследование, проводившееся с января 2000 г по декабрь 2010 г, вошли
кардиохирургические ИК пациенты 800-местной Европейской больницы Жоржа
Помпиду (Париж, Франция), с выделенным инфекционным отделением для
лечения больных с ИЭ, с диагнозом инфекционный эндокардит в соответствии с
модифицированными критериями Дюке. Исследование было одобрено нашим
местным этическим комитетом (CEERB северный Париж) и дополнительного
согласия для него не требовалось. Показаниями к операции были
рефрактерная застойная сердечная недостаточность, дисфункция собственных
или протезированных клапанов, связанная с эндокардитом, неконтролируемая
инфекции, распространение инфекции между клапанами, системная эмболия или
большая закупорка артерий. Исследование не включало больных, которые умерли
в течение первых 24 часов после операции и тех, кто по любым причинам
нуждался в дооперационной заместительной терапии.
Полученные данные.
Для
описания
стандартного
случая
были
проспективно
собраны
эпидемиологические, клинические и биологические данные. Клинические и
эпидемиологические данные представлены в таблице 1.
Результаты.
Основная цель настоящего исследования состояла в выявлении факторов риска
ухудшения почечной функции во время оперирования острого инфекционного
эндокардита у больных. Таким образом, основным критерием оценки
послеоперационного ОПП стало его развитие или прогрессирование в течение
семи дней после операции на сердце с искусственным кровообращением.
Послеоперационное ОПП было определено как (1) развитие ОПП у пациентов с
нормальной функцией почек до операции или (2) наличие ОПП до операции с его
последующим прогрессированием.
Для определения стадии ОПП были использованы критерии AKIN. На наличие
ОПП указывало увеличение уровня сывороточного креатинина> 50% или>
26 мкмоль / л по сравнению с исходным (1 стадия по AKIN). Развитие
дооперационного ОПП у пациентов определялось с увеличением стадии по AKIN
или необходимостью проведения заместительной почечной терапии в течение 7
дней после операции. Было проведено измерение уровня сывороточного
креатинина в образце крови до госпитализации. Когда это было не возможно, во
время госпитализации использовались данные измерений самого низкого уровня
сывороточного креатинина при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ≥ 75
мл/мин/1.73 м2. В остальных случаях сывороточный креатинин рассчитывали по
уравнению MDRD, со скоростью клубочковой фильтрации 75 м2 мл/мин/1.73 м2.
Статистические анализы.
На основы системы Super Learning впервые нами была разработана модель
прогнозирования послеоперационного ОПП а затем, с помощью оценки
максимального правдоподобия (ОМП), были определены наиболее важные
факторы риска.
Super Learner.
Для обобщения всех возможных алгоритмов лечения, Дюдо и Ван дер Лаан
предложили дискретную систему Super Learner, чтобы выявить среди них
наиболее оптимальный для регрессии патологического процесса. В основу
стратегии подобного отбора было положено появление дисфункции для оценки
разницы фактических и прогнозируемых результатов для каждого кандидата.
Сравнение кандидатов основывается на кросс-валидации по V- блокам: набор
данных делится на почти равные взаимоисключающие, исчерпывающие V
подмножества. В каждом шаге процедуры, одно из множеств V служит в качестве
проверочного, в то время как другие играют роль экспериментальных для каждого
кандидата
алгоритма.
Наблюдения
экспериментального
подмножества
используются для разработки параметров оценки, которую будут применять в
валидации для определения так называемого риска, на основе выбранной
дисфункции (L2 или приумноженной ошибки в настоящем исследовании). В конце
процедуры, каждое подмножество служит как в качестве проверочного, так и
валидационного образца. Затем для каждого кандидата алгоритм Super Learner,
составляющий некую среднюю оценку V рисков и V подмножеств, дает
результат так называемого риска кросс-валидации. На основе перекрестной
проверки риска, параметры оценки могут быть классифицированы, что позволит
выбрать наиболее подходящие из них ко всему набору данных.
Наконец, для создания новых, так называемых Super Learner, оценок
используются взвешенные линейные комбинации для каждого кандидата.
Были
изучены
следующие
алгоритмы:
обобщенные
добавочные,
регуляризированные и линейные модели, сплайн и пошаговая регрессия
(прогрессирующая по AIC), полиномиальная линейная и байесовская модель,
рандомизированное множество, нейронная сеть и повышение градиента.
Множество разъясняющих переменных охватывает возраст, пол, сопутствующие
заболевания (сердечную и хроническую дыхательную недостаточности,
гипертензию, сахарный диабет, болезни коронарных артерий и печени,
аутоиммунные, рак или предыдущий эндокардит). Также учитывается состояние
здоровья до операции (наличие шока, системной эмболии, данные классификации
NYHA, уровни гемоглобина и
креатинина, необходимость искусственной
вентиляции легких), характеристики инфекции (поражение одного или нескольких,
своих или искусственных сердечных клапанов, быстро распространяющаяся
инфекция и наличие положительных культур крови). Важен и характер операции
(экстренная, в первые сутки, длительность ИК и пережатия аорты, остановка
кровообращения, имплантация биологического или механического клапана,
клапанная пластика, чистка аорты, многоплановая операция), использование
нефротоксичных препаратов (агенты контраста, аминогликозид, ванкомицин) в
течение 48 часов до операции и следующие условия взаимодействия: ванкомицин
- аминогликозиды, ванкомицин - контраст, аминогликозид-контраст. Все
предоперационные показатели снимались непосредственно в день операции. В
качестве контрольного принимался предоперационный уровень гемоглобина
перед хирургическим вмешательством. Для оценки рисков по различным
параметрам проводилось измерение площади ROC-кривой (AUROC), основанное
на перекрестной проверке.
Оценка максимального правдоподобия различной степени важности.
Для
определения
наиболее
важных
факторов
риска
развития
послеоперационного ОПП был использован метод оценки максимального
правдоподобия (ОМП), охватывающий все описанные выше параметры (возраст,
пол и т.д.). Постоянные переменные, принятые в качестве целевых
параметров, были разделены следующим образом: возраст < или ≥ 65 г, NYHA <
или ≥ III, базовый креатинин ≤ или > 106 мкмоль / л, гемоглобин < или ≥ 10 г / дл,
продолжительность искусственного кровообращения ≤ или > 120 минут, время
пережатия аорты ≤ или > 90 минут. Эти пороговые значения, указанные Паломбо
и др., были выбраны в соответствии с факторами риска ОПП после операции на
сердце. Для каждого потенциального фактора риска была выбрана
соответствующая степень важности, регулируемая с учетом всех остальных
факторов. Параметром измерения важности каждого ковариата была средняя
разница в результатах с учетом степени факторов риска для каждого кандидата,
с поправкой на все другие ковариаты.
Процедура ОМП двухступенчатая: сначала происходит регрессия с учетом
ожидаемого значения для данного ковариата (т.е. фактор риска для кандидата в
нашей ситуации) и затем адаптация полученных данных для остальных
ковариатов. На первом этапе может использоваться Super Learning; второе
обновление первичной регрессии, согласно склонности к ней, чтобы получить
оптимальное смещение дисперсии интересующего показателя. Эту процедуру
повторяют для каждого целевого параметра. Для оценок всех целевых
параметров рассчитываются стандартные ошибки с использованием сложения
соответствующих характеристик. Статистические выводы для вектора параметров
основаны на многомерном нормальном распределении для оценки погрешностей.
Результаты подобных вычислений представлены как относительный риск и
отношение шансов, вместе с их 95% доверительными интервалами и
соответствующими значениями р. Также использовалось среднее значение
постоянных переменных [Межквартильный Диапазон].
Результаты.
Характеристики пациентов.
Таблица 1 иллюстрирует характеристики пациентов. Было обследовано двести
двадцать три человека. Однако 21 пациент был исключен из этой группы (9 из-за
предоперационной заместительной почечной терапии, 4 не были оперированы, 5
умерли во время операции, у 3 пациентов было недостаточно данных), средний
возраст остальных 202 пациентов составил 42 года [28-59]. 134 пациента (66,3%)
были мужчины. У 19 (9,4%) пациентов в анамнезе был ИЭ.
Среднее время между появлением симптомов и диагностикой ИЭ составляло 15
дней [2-44]. До операции восемнадцать пациентов (9,1%) находились в шоковом
состоянии, в том числе у 3 (1,5%) проводилась остановка кровообращения. У 79
пациентов
(39,1%)
были
симптомы
декомпенсированной
сердечной
недостаточности (III или IV класс по NYHA). У 83 пациентов (41,1%) наблюдалась
предоперационная системная эмболия.
Среднее время госпитализации и пребывания в ОИТ составило 34 дня [20-55] и 4
дня [2-8], соответственно. Общая продолжительность механической вентиляции
колебалась в пределах от 1 до 46 дней, а средняя составила 1-3 дня.
Хирургия.
В 27 (13,4%) случаях потребовалась срочная операция. Между постановкой
диагноза и операцией проходило, в среднем, 12 дней [3-32]. Были проведены
операции аортального клапана. В 104 (51,5%) случаях были проведены операции
аортального клапана, в 103 (51%) – митрального, в 20 (9,9%) - трехстворчатого и
в 3 (1,5%) - клапана легочной артерии. В 35 (17,3%) случаях были использованы
искусственные клапаны и в 28 (13,9%) проведена замена нескольких клапанов.
Сердечная инфекция была диагностирована у 19 (9,4%) пациентов. Было
имплантировано 34 (16,8%) механических и 112 (55,4%) биологических клапанов.
В 66 случаях была проведена клапанная пластика. У одного пациента (0,5%)
провели сопутствующее коронарное шунтирование и у 14 (6,9%) замену протезов
восходящей аорты. Средняя продолжительность экстракорпоральной циркуляции
составила 118 [85-163] минут и среднее время пережатия аорты 89 [65-121] минут.
У 5 (2,5%) пациентов была остановка кровообращения. 29 (14,4%) пациентам
потребовалась еще одна или несколько операций. Основными причинами этого
стали: тампонада (N = 12, 41,4%), клапанная дисфункция (N = 6, 20,7%) и
медиастинит (N = 4, 13,8%).
Микробиология.
Возбудители патологического процесса представлены в таблице 2. Чаще всего
его вызывают: стрептококки (N = 84, 41,6%), стафилококки (N = 56, 27,8%) и
энтерококки (N = 18, 8,9%). Лейкоциты были положительными у 155 (76,7%)
пациентов.
Функция почек и прогноз.
ОПП наблюдалось у 65 пациентов (32,2%) до операции, а у 137 (67,8%)
дооперационная функция почек была нормальной. Из 65 ОПП пациентов, у 52
(80%) была первая, у 9 (13,8%) – вторая и у 4 (6,2%) - третья стадия заболевания
по AKIN. На рисунке 1 показана блок-схема, изображающая оценку функции почек
в дооперационный период. На рисунке 2 показаны изменения сывороточного
креатинина после операции. В общей сложности, развитие ОПП после операции
было зафиксировано у 120 (59,4%) пациентов: 64 (46,7%) из 137 пациентов без
ОПП и 56 (86,1%) из 65 пациентов с ОПП до операции. Из 65 ОПП пациентов, 9
(13,8%) выздоровели в течение 7 дней после операции, у 29 (44,6%) ОПП не
прогрессировало, а у 27 (41,6%) произошло ухудшение его стадии. 20 пациентам
(9,9%) потребовалась ЗПТ во время нахождения в ОИТ после операции. ЗПТ
начинали примерно через 1,5 дня после поступления в ОИТ.
Связь между острым повреждением почек и результатами пациентов.
30 пациентов (14,8%) умерли во время госпитализации. Это было связано с
наличием/отсутствием ОПП. При рассмотрении дооперационного ОПП данные не
были статистически значимы: смертность составила 16 (11,7%) пациентов без
ОПП и 14 (21,5%) пациентов с ОПП до операции (р = 0,09 для одномерного
анализа). Однако, связь между послеоперационным ОПП и смертностью была
статистически значимой: без во время госпитализации умерло 2 (2,4%) ОПП
пациента, а с ОПП - 28 (23,3%), (р <0,001 для анализа одномерных). На
смертность также повлияла стадия ОПП: во время операции умерло 18 (52,9%)
пациентов с третьей стадией ОПП, а 12 (7,1%) пациентов, у которых ОПП не
развилось до третьей стадии, умерли во время пребывания в стационаре (р
<0,001 для одномерного анализа). Характер протекания ОПП перед операцией
был также тесно связан со смертностью: среди пациентов, у которых
функция почек улучшилась, умер только один (6,2%), среди пациентов со
стабильной почечной функцией умерло трое
(3,2%) и среди пациентов с
ухудшением функции почек умерло 26 (28,6%) во время их пребывания в
стационаре (р <0,001). ОПП было также в значительной степени связано с
длительностью ИВЛ (р <0,001), временем пребывания в ОИТ (р <0,001), но не с
продолжительностью госпитализации (р = 0,08).
Прогнозирование ухудшения функции почек после операции.
Первым шагом стало прогнозирование ОПП в течение семи дней после операции.
Для пациентов применялся алгоритм прогнозирования, AIC ступенчатая регрессия
была самой низкой согласно перекрестной проверке кросс-валидации. Площадь
под ROC кривой (AUROC) для этого алгоритма составила 0,757 [95% ДИ: 0,689 0,826]. Согласно преобразованиям системы Super Learner, данные были
скорректированы до 0,760 [95% ДИ: 0,694 - 0,826].
Полученные переменные значения ОМП определили следующие факторы риска
для послеоперационного ОПП (табл. 3): несколько операций (OР: 4,16, 95% ДИ:
2.98-5.80, р <0,001), предоперационная анемия, с базовым уровнем гемоглобина
<10 г / дл (OР: 1,89, 95% ДИ: 1.34-2.66, р <0,001), необходимость переливания во
время операции (ОР 2,38, 95% ДИ: 1.55-3.63, р <0,001), использование
нефротоксичных агентов: ванкомицина (ОР 2,63, 95% ДИ: 2.07-3.34,
р <0,001), аминогликозиды (ОР 1,44, 95% ДИ: 1.13-1.83, р = 0,004) и контрастного
йода (OР: 1,70, 95% ДИ: 1.37-2.12, р <0,001), а также взаимодействие между
ванкомицином и аминогликозидами (OР: 2,62, 95% ДИ: 2.08-3.31, р <0,001).
Результаты пациентов старше 65 лет оказались несколько иными (ОР 0,41, 95%
ДИ: 0.30-0.57, р <0,001). Однако при сравнении пациентов среднего возраста (4075л) для пожилых людей (> 75л), возраст уже не играл решающей роли (OР =
0,80, 95% ДИ: 0.55-1.18, р = 0,26).
Обсуждение.
Целью данного исследования стало изучение заболеваемости, факторов риска и
прогноза послеоперационного ОПП в течение семи дней после кардиохирургии
инфекционного эндокардита. Среди значимых факторов риска были выделены:
повторные операции, анемия, необходимость переливания и использование
нефротоксических агентов в течение 48 часов до операции.
В данном исследовании мы, по некоторым причинам, ограничились анализом
больных с ИЭ, нуждающихся в кардиохирургии. Во-первых, была подтверждена
роль хирургического вмешательства в лечении инфекционного эндокардита и
было выявлено снижение риска смерти и инсульта. Во-вторых, у большинства
пациентов есть медицинские противопоказания к операции, такие как тяжелые
сопутствующие заболевания или плохая сердечная функция. Последнее может
само по себе серьезно увеличить риск смертности или заболеваемости. В третьих, несмотря на ранее изученные факторы риска ОПП после операции на
сердце, у больных с ИЭ будут иные результаты из-за продолжающегося
воспалительного и инфекционного процесса.
Хотя хирургия направлена на
борьбу с инфекционным процессом, мы предположили, что накопление
негативных
факторов,
таких
как
инфекции,
системные
воспаления,
связанные
с
искусственным
кровообращением,
или
использование
нефротоксических агентов способствует увеличению риска возникновения ОПП
после операции у таких больных. Наконец, мы подтвердили, что пациенты с
инфекционным эндокардитом имеют высокий риск ОПП после операции на
сердце.
По нашему определению, фактором риска возникновения послеоперационного
ОПП стала анемия. Такие результаты были получены в соответствии с
исследованием Каркути и др.,
отметившие связь между дооперационным
гемоглобином и ОПП после искусственного кровообращения. Причины такой
аналогии, скорее всего, многофакторные. Ряд экспериментальных работ
подчеркивал восприимчивость почки к анемии и возникновение почечной гипоксии
после снижения уровня гемоглобина. В экспериментах крысиных моделях, где
изменению давления кислорода в почках способствовала гемодилюция, несмотря
на нормальное артериальное давление, повреждение почек было, скорее всего,
вызвано окислительным стрессом. Кроме того, мы обнаружили, что переливание
эритроцитов также представляет определенный риск. Негативное воздействие
переливания красных клеток крови (эритроцитов) на функцию почек после
операции на сердце было отмечено некоторыми авторами. Одной из причин
может быть неспособность переливаемых эритроцитов восстановить адекватную
микроциркуляцию кислорода из-за многочисленных морфологических и
функциональных изменений (меньше деформируемость, истощение 2,3-ДФГ,
воспаление, снижение биологической доступности оксида азота с выделением
свободного гемоглобина), возникающих в процессе хранения крови.
Использование нефротоксичных агентов во время операции, таких как
ванкомицина, аминогликозиды или контрастного йода было также выделено в
очередной фактор риска. Кроме того, взаимодействие между ванкомицином и
аминогликозидами также может повлиять на патологический процесс.
Это
позволило бы предположить, что одновременное использование этих препаратов
увеличивает токсичность. Ванкомицин-индуцированная нефротоксичность стала
предметом многочисленных дискуссий. Особенно ярко нефротоксический эффект
ванкомицина проявлялся при длительном использовании у пациентов в
критическом состоянии с эндокардитом. Повышение показателей сыворотки,
связанное с концентрацией ванкомицина, было связано с повышенным риском
ОПП. Однако поддержание более высокой концентрации ванкомицина часто
обусловлено серьезным митицил-устойчивым золотистым стафилококком.
Альтернативные стратегии используют менее нефротоксичные антибиотики, такие
как даптомицин, безусловно заслуживающий дальнейшего изучения у больных с
оперированным ИЭ.
Хотя аминогликозиды являются хорошо известными
нефротоксическими агентами, они еще малоизучены и их индикация для больных
с ИЭ все еще обсуждается. Бухгольц и др., специально исследовали
нефротоксичные эффекты аминогликозидов у пациентов с ИЭ и отметили, что
ухудшение функции почек коррелирует с продолжительностью лечения
гентамицином. По обобщенным результатам четырех рандомизированных
контролируемых
исследований,
которые
включали
пациентов
с
ИЭ, относительный риск развития нефротоксичности у пациентов, получавших
аминогликозиды, составил 2,22 [95% ДИ: 1.11-4.35].
В другом недавнем
рандомизированном
контролируемом
исследовании,
Фаулер
и
др.,
сообщили о меньшем количестве эпизодов почечной недостаточности у
пациентов, получавших даптомицин по сравнению с теми, кто получал
аминогликозиды для ИЭ (11 против 26% соответственно). Кроме того, в нашем
исследовании,
учитывая
риск,
связанный
с
контрастным
йодом,
преимущества КТ-сканирования или ангиографии до операции должны быть
сбалансированы согласно вероятности ухудшения почечной функции. Наконец,
мы определили, что повторные операции являются еще одним фактором риска
послеоперационного ухудшения функции почек. В результате нескольких
операций почка подвергается многократным коэффициентам агрессии, в том
числе нестабильности гемодинамики, венозным застоем во время тампонады,
воспалением, анемией и переливанием эритроцитов. Мы обнаружили, что 48ч
введение нескольких нефротоксических агентов до операции было важным
фактором риска развития послеоперационного ОПП. Мы понимаем, что эти
агенты иногда необходимы, но стоит отметить, что период их использования
сопряжен с высоким риском для почек и по возможности следует избегать
использования этих веществ.
В отличие от предыдущих исследований, мы не нашли у исследуемых пациентов
никакой связи между причинами патологического процесса и риском ухудшения
функции почек. Несколько исследований были направлены на изучение
негативного влияния стафилококков на результаты больных с ИЭ. Для
объяснения подобной разницы можно предложить несколько причин. Во-первых,
наши результаты позволяют предположить, что причинные отношения между
возбудителем ИЭ и повреждением почки следует поставить под сомнение.
Действительно, связь между видами стафилококка и ОПП может быть
второстепенной, а если стафилококк является причиной ИЭ, то лечение следует
провести с использованием ванкомицина и аминогликозидов. Во-вторых, в наше
исследование вошли только те пациенты, которые перенесли операцию, что
привело к исключению других, более подверженных заболеванию, которые
считались слишком больными или пожилыми для проведения какого-либо
хирургического вмешательства. Неожиданно, обнаружилось, что у пациентов
старше 65 лет возникали меньшие нарушения функции почек в
послеоперационном периоде. Этот факт был учтен для будущих исследований и
отбора пациентов до операции. Действительно, в то время как большинство
молодых пациентов считаются подходящими для хирургического лечения, только
самые здоровые пожилые люди будут выбраны для его прохождения. Такой
защитный эффект старения также можно объяснить наличием молодых
пациентов в когорте, среди которых распространенность послеоперационной
почечной дисфункции была очень высокой. Это объяснение поддерживает тот
факт, что при сравнении пациентов среднего возраста (40-75л) для пожилых
людей (>75 л), влияние возраста уже не было значительным (OР = 0,80, 95% ДИ:
0.55-1.18, р = 0,26).
Хотя ОПП было связано с более высоким риском смертности у пациентов с ИЭ,
различные
факторы
ОПП
до
сих
пор
четко
не
изучены.
В
испанском многоцентровом обсервационном исследовании 705 пациентов с
левосторонним ИЭ, Gálvez-Acebal и др., подчеркивают связь ОПП со смертностью
в результате проведения многомерного анализа. В данной серии, мы обнаружили
четкую связь послеоперационного ОПП со смертностью во время госпитализации,
в то время как связь между дооперационным ОПП (за исключением пациентов,
проходивших ЗПТ перед операцией) и смертностью не была значительной. Это
наводит на мысль о важности разработки и оценки стратегии предотвращения
возникновения послеоперационного ОПП. Интересно, что мы наблюдали резкий
перепад смертности у пациентов с 3 стадией ОПП по сравнению со 2 и 1
стадиями, учитывая, что все формы ОПП не должны считаться равными по
тяжести в этой обстановке. Хотя мы наблюдали только статистическую связь
между ОПП прогрессированием и смертностью, мы не можем исключить
отсутствия подобной связи при дооперационном ОПП.
В статистическом анализе были использовали некоторые инновационные
стратегии,
такие как
система Super Learner
для прогнозирования
и целевой оценки максимального правдоподобия. Идеей данной системы
является оптимизация предсказанных результатов, признание того, что мы не
знаем ничего об истинной форме исходного распределения данных, так что вид
каждой параметрической регрессионной модели будет смещен. Super Learner
позволяет использовать большой набор алгоритмов регрессии кандидата,
адаптивные параметрические данные, чтобы честно оценить их прогноз развития
и построить новый, с учетом алгоритма, описывающего сочетание лучших
кандидатов. Как и следовало ожидать, система Super Learner смогла охватить
алгоритмы всех кандидатов, вошедших в исследование. Согласно полученным
результатам, стоит ожидать, что Super Learner проделает наиболее качественную
работу для оценки общего распределения вероятностей результатов в выбранных
нами данных. Тем не менее, если взглянуть на факторы риска в общем, нам
действительно не важно целое распределение вероятностей исхода. На самом
деле, нас интересуют гораздо более емкие данные, согласно заданному уровню
потенциального фактора риска. Наши усилия должны сконцентрироваться на
оптимизации смещения/отклонения компромисса в этих параметрах, а не на
общем распределении вероятностей исхода. В плане ориентации на наши
результаты ОМП направлена таким образом, что для интересующего параметра
достигается оптимальное компромиссное смещение / дисперсия.
Однако наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, оно было
выполнено в системном центре с широким опытом работы в медицине и
хирургическом лечении больных с ИЭ, что потенциально ограничивало внешнюю
валидность. Во-вторых, наше определение ОПП было основано на уровне
сывороточного креатинина и не учитывало диурез. В-третьих, у нас есть только
ограниченная информация о требованиях переливания. В связи с этим, мы смогли
оценить только риски, связанные с предоперационным переливанием, но не с
количеством переливаемой крови или переливанием во время или после
операции. В-четвертых, результаты применяются к выбранной группе пациентов,
подходящих для проведения операции. Наконец, несмотря на Super Learner,
систему, которая предназначена для оптимизации прогнозирования посредством
взвешенных алгоритмов, наши способности в этом на самом деле ограничены, с
AUC 0,760 [95% ДИ: 0,694 - 0,826]. Улучшенная производительность
интеллектуального прогнозирования первоначально может быть достигнута за
счет расширения количества алгоритмов кандидатов, т.к. система Super Learner
на данный момент является непревзойденной в обработке подобной информации.
Следовательно, если отбор данных станет более жестким и приведет к
дальнейшим улучшениям, это еще предстоит исследовать. В противном случае
для увеличения количества переменных прогноза необходимо будет учитывать
конкретные биомаркеры почек.
Заключение.
Это исследование добавляет доказательств в современной литературе,
предполагая, что ОПП после операции на сердце с ИК наносит дополнительный
вред почкам. Оно также определило несколько модифицируемых факторов риска
послеоперационных ОПП, таких как лечение ванкомицином, аминогликозидами
или анемии до операции. Развитие послеоперационного ОПП было связано со
смертностью во время госпитализации. Предотвращение или нивелирование этих
факторов риска может улучшить результат пациентов с ИЭ, перенесших
операцию на сердце.
Ключевые сообщения.
• > 50% ИЭ пациентов, перенесших операции на сердце имеют
послеоперационное
ОПП.
• Мы определили 6 факторов риска послеоперационного ОПП, большинство из
них, связанны с лечением, включая применение ванкомицина и аминогликозидов,
а
также
контрастного
вещества.
•
Предоперационная
анемия
была
связана
с
увеличением
риска
послеоперационного
ОПП.
• Послеоперационное ОПП ассоциировалось с увеличением риска смерти.