СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Главный педиатр ГУЗО

СОГЛАСОВАНО
Главный педиатр ГУЗО
доцент кафедры госпитальной педиатрии
__________________ О.А. Харченкко
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач ММУЗ МПЦ
________________ С.Г. Жуков
Заместитель главного врача
по детству ММУЗ МПЦ
__________________ И.Н. Воропаева
Протокол обследования и лечения новорожденных
с язвенно-некротическим энтероколитом
Одним из наиболее тяжелых заболеваний периода новорожденности является язвеннонекротический энтероколит. Он часто осложняется перитонитом, который проявляется
симптомами перитонеального шока, интоксикации и паралича кишечника.
Этиология язвенно-некротического энтероколита
1. Ишемия кишечной стенки, возникающая в результате централизации кровообращения,
кровоизлияния в кишечную стенку и тромбоза ее сосудов. Нарушение микроциркуляции в
отдельных участках кишечной стенки (спазм, парез капилляров, кровоизлияния, тромбоз) – чаще
всего в области углов толстой кишки – приводит к последующему развитию некроза кишечной
стенки.
2. Инфекционный агент играет определенную роль в развитии некротического язвенного
энтроколита. У большинства детей при бактериологическом исследовании кала наблюдается рост
таких микроорганизмов, как кишечная палочка, серрация, клебсиелла, клостридия, грибы рода
Candida. В 25% случаев высеваются ассоциации этих агентов.
3. Характер питания играет важную роль в развитии некротического язвенного
энтероколита. Идеальной формулой для вскармливания новорожденных является грудное молоко,
тогда как большинство молочных смесей гиперосмолярны, что нарушает процесс всасывания и
повреждает кишечную стенку.
Язвенно-некротический энтероколит имеет стадийное течение
Стадии
Ι
продромальная
ΙΙ
клинических
Клинические симптомы
Возбуждение или угнетение ЦНС,
срыгивание молоком, умеренное
вздутие живота, скрытая кровь в
стуле.
Рентгенологическая картина
Повышенное равномерное
газонаполнение всех отделов
желудочно-кишечного тракта.
Уровни жидкости в кишечных петлях
не определяются.
Вялое сосание, срыгивание и
Повышенное неравномерное
рвота молоком с примесью желчи, газонаполнение кишечных петель с
проявлений
ΙΙΙ
предперфорации
ΙV
перфоративный
перитонит
2
вздутие живота, задержка стула.
Нарастают явления дегидратации,
водно-электролитных нарушений,
метаболический ацидоз.
Нарастает выраженность
симптомов токсикоза,
дегидратации, появляется рвота
кишечным содержимым, вздутие
и локальная болезненность
живота. Перистальтика
кишечника ослаблена, стул
скудный, с примесью крови.
Каловая рвота, вздутие,
напряжение, болезненность
живота, отсутствие
перистальтики, отсутствие стула.
Выявляются симптомы
централизации кровообращения,
дегидратации, инфекционного
токсикоза.
локальным затемнением в зоне
максимального поражения.
Множественные уровни жидкости.
Затемнение брюшной полости за счет
большого количества выпота.
Наличие свободного воздуха в
брюшной полости под куполом
диафрагмы.
План обследования при язвенно-некротическом энтероколите
1. Наблюдение за ребенком осуществляют неонатолог и хирург.
2. Наиболее важный и информативный метод – рентгенография органов брюшной полости.
3. Копрограмма, кал на скрытую кровь.
4. Посев кала на условно патогенную флору и чувствительность к антибиотикам.
5. Клинический анализ крови.
6. Биохимический анализ крови(общий белок и электролиты).
Дифференциальный диагноз:
Системные болезни
Перинатальное поражение ЦНС, синдром
срыгивания и рвоты.
Перинатальные инфекции.
Сепсис.
Геморрагическая болезнь новорожденных.
Гастроинтестинальные болезни
Заворот кишки.
Инвагинация.
Мекониальный илеус.
Аллергия к белку коровьего молока.
Болезнь Гиршпрунга.
Тактика лечения:
1.Охранительный режим, полный покой, по показаниям медикаментозная седация и анальгезия.
2.Ограничение до минимума агрессивных методов обследования, включая глубокую пальпацию
живота.
3.Отмена энтерального питания на 3-5-7 дней, затем постепенное введение сцеженного грудного
молока или безлактозной смеси.
4.Полное парентеральное питание первые 3-7 дней по схеме гипералиментации.
3
5. Декомпрессия желудка и кишечника (постоянный открытый зонд в желудке или
осасывание сожержимого желудка при отрицательном давлении не более 60-80 мм рт ст.
Инфузионная терапия (по физиологической потребности).
6. Антибактериальная терапия : смена предшествующих антибиотиков на более мощные с самым
широким спектром действия – ванкомицин по 10 мг/кг внутривенно 3-4 раза в день и
метронидазол по 15 мг/кг в сутки внутривенно в 2 введения, или цефалоспорины III –IV
поколения в сочетании с аминогликозидами или карбопинемами.
Длительность курса антибактериальной терапии: I ст. – 5-7 дней
II ст. – 7-10 дней
III ст. – 14 дней.
7.Инфузионная терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, гиповолемии и нарушений
свертывания крови, для улучшения мезентериальной микроциркуляции – введение дофамина в
дозе 1-2 мкг/кг/мин в течение 2-3 дней.
При шоке – инотропные средства (дофамин, добутамин).
8. Для улучшения оксигенации – перевод на ИВЛ.
9. Регенерация поврежденных клеток и тканей кишечной стенки (солкосерил).
10. Иммунотерапия проводится иммуноглобулинами для внутривенного введения.
11. Восстановление биоценоза кишечника (линекс, креон, хилак-форте, КИП).
Показания к хирургическому лечению:
1. Опухолевидное образование брюшной полости.
2. Специфическая рентгенологичеслая картина – наличие свободного газа в брюшной полости,
снижение газонаполнения.
3. Лабораторные данные – остро возникшая тромбоцитопения, тяжелая гипонатриемия, стойкий
ацидоз подтверждают наличие некроза кишечной стенки.
4
Приложение к протоколу обследования и лечения новорожденных
с язвенно-некротическим энтероколитом
Антибактериальные
препараты:
дозирование,
способность
проникновения
через
гематоэнцефалический барьер, преимущественное действие, способы и кратность введения.
Название препарата
Цефазолин (кефзол,
цефамезин, анцеф)
Цефалотин (кефлин,
сеффин)
Цефалоридин (цепорин)
Цефалексин (кефлекс,
клорцеф, цефалекс,
цефакен)
Цефамандол (мандол)
Цефуроксим (зинацеф,
кетоцеф, новоцеф,
фуроксил)
Цефметазол (зефазон,
цефметазон)
Цефотетан (цефотан)
Цефатаксим (клафоран,
кефотекс, цефантрал)
Цефтриаксон (лонгацеф,
цефаксон)
Цефтазидим (фортум,
кефадим, мироцеф)
Цефаперазон (цефобид,
медоцеф)
Цефеним (максипим)
Доза,
мг/кг/сут
Проникнове Преимущественное
ние через
действие
ГЭБ
Цефалоспорины Ι поколения
Грамположительные
50-100
-
Способ
введения
50-150
до300
+
-
Грамположительные
20-30
+
Грамположительные
вв
вм
в/в, в/м,
эндолюмбально
50-100
до 150
-
Грамположительные
Цефалоспорины ΙΙ поколения
Стафилококки
50-100
Грамотрицательные
до 150
Грамположительные
Стафилококки
30-100
+
Грамотрицательные
Грамположительные
Грамотрицательные
100-150
20
-
Грамотрицательные
Цефалоспорины ΙΙΙ поколения
Грамотрицательные
100-200
55%
Грамположительные
Стафилококки
50
+
Грамотрицательные
Грамположительные
P.aeruginosa
100-150
+
Грамотрицательные
Грамположительные
P.aeruginosa
100
+
Грамотрицательные
Грамположительные
Цефалоспорины ΙVпоколения
120
Проблемные штаммы
вв
вм
Кратность
введения в
сутки
3
3-4
2-3
вв
вм
3
вв
вм
3-4
вв
вм
3
вв
вм
вв
вм
3-4
2
вв
вм
3-4
вв
вм
1
вв
вм
3
вв
вм
2-3
вв
3
5
Бензилпенициллин
(пенициллин G )
Грамотрицательные
Грамположительные
Природные пенициллины
+
50-200
Грамположительные
Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе
Оксациллин
100
-
Грамположительные
Стафилококки
вм
вв
вм
4
в/в
в/м
перорально
4
в/в
в/м
перорально
4
в/в
в/м
4
Полусинтетические пенициллины разных групп
Ампициллин (ампик,
декапен, пентрексин)
Карбенициллин (геопен,
пиопен)
50-100
60%
Стрептококки
Е.соli
50-100
15%
P.aeruginosa
Грамотрицательные
Макролиды
Эритромицин (илотицин,
эрацин)
Азитромицин (сумамед,
зитрамакс)
Стрептококки типа А
25
10-5
Стрептококки типа А
Спирамицин (ровамицин)
1 млн.
Стрептококки типа А
в/в
перорально
Перорально
в/в
перорально
По схеме
3
3
Аминогликозиды
Амикацин (селемицин,
амикозид, ликацин)
Гентамицин (гарамицин,
септопал)
Нетилмицин
(нетромицин)
Тобрамицин
(бруламицин, небцин,
тобрекс)
Сизомицин (сизомин,
патомицин)
7-15
до 20
100%
Грамотрицательные
P.aeruginosa
в/в
в/м
1-2-3
3-8
70%
Грамотрицательные
в/в
в/м
1-2-3
6-8
+
Клебсиеллы
Стафилококки
в/в
1-2-3
3-7
Грамотрицательные
P.aeruginosa
в/в
1-2-3
3-7
Грамотрицательные
в/в
в/м
1-2-3
в/в
в/м
4
в/в
в/м
3
Имипенем (тиенам,
карбапенем, примаксин)
60
Меропенем (меронем,
меррем)
15-20
до 40
Карбапенемы
Проблемные штаммы
грамположительных
Грамотрицательные
Аэробы
Анаэробы
Проблемные штаммы
грамположительных
+
Грамотрицательные
Аэробы
Анаэробы
6
Монобактамы
Азтреонам (азактам)
Грамотрицательные
50
в/в
в/м
3-4
Линкозамины
Линкозамин (линкоцин,
линоцин, неролен)
Клиндамицин (далацин,
клеоцин, климицин)
Ванкомицин (ванкоцин)
Тейкопланин (тароцид)
Ципрофлоксацин
(циплокс, афеноксин,
ципринол, цифран)
Рифампицин (рифадин,
рифодекс, тибинил)
Фузидин
Метронидазол
(метроджил, метрогил,
нидазол, трихопол,
флагил)
10-20
Грамположительные
20-40
Грамположительные
Анаэробы
Гликопептиды
Проблемные штаммы
30-40
+
грамположительных
Проблемные штаммы
30-40
грамположительных
Фторхинолоны
Проблемные штаммы
10-30
грамположительных
Грамотрицательные
Антибиотики разных групп
8-10
+
Стафилококки
40-60
-
Грамположительные
Стафилококки
Анаэробы
15
в/в
перорально
в/в
в/м
перорально
3-4
3-4
в/в
2
в/в
в/м
1
в/в
перорально
2
в/в
перорально
Перорально
2
3
в/в
перорально
3-4
в/в
перорально
1
в/в
1
Противогрибковые препараты
Флуконазол (дифлюкан)
5
Амфотерицин «В»
(фунгизон, фунгимин)
0.1-1
+
Грибы рода Candida
Грибы рода Candida
Грибы рода Aspergilus