На правах рукописи КИРЕЕВ СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ

На правах рукописи
КИРЕЕВ
СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СМЕРТНОСТЬ И ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ
СРЕДИ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ 35-64 ЛЕТ
г. МОСКВЫ ЗА ПЕРИОД С 1980 ПО 2001 гг.
14. 00. 06 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008 год
2
Работа выполнена в ФГУ «Государственном научно-исследовательском
Центре профилактической медицины Росмедтехнологии» (Москва)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Константинов В.В.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Поздняков Ю.М.
Сидоренко Б.А
Ведущая организация:
ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»
Росмедтехнологии
Защита состоится «___» _________________2008г. в ___ часов на заседании
Cовета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.016.01 при
ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре
профилактической медицины Росмедтехнологии»
(101990, Москва, Петроверигский пер., 10)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале «Государственного
научно-исследовательского центра профилактической медицины»
Автореферат разослан «___» ________________ 2008г.
Ученый секретарь
Совета по защите докторских и
кандидатских диссертаций,
кандидат медицинских наук
Киселева Н.В.
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ
- артериальная гипертония
АД
- артериальное давление
АР
- атрибутивный риск
БИБС
- безболевая ИБС
ВИБС
- возможная ишемическая болезнь сердца
ВОЗ
- всемирная организация здравоохранения
ГТГ
- гипертриглицеридемия
ГХС
- гиперхолестеринемия
Гипо-αХС - гипо-альфахолестеринемия
ГНИЦ ПМ - Государственный научно- исследовательский центр
профилактической медицины
ДАД
- диастолическое артериальное давление
ДАГ
- диастолическая артериальная гипертензия
ДИ
- доверительный интервал
ИМ
- инфаркт миокарда
ИБС
- ишемическая болезнь сердца
ИССЗ
- индекс сердечно- сосудистого здоровья
ИМТ
- индекс массы тела
ЛВП
- липопротеиды высокой плотности
МИ
- мозговой инсульт
МК
- минесотский код
МТ
- масса тела
ОЗ
- онкологические заболевания
ОИБС
- определенная ишемическая болезнь сердца
ОПЖ
- ожидаемая продолжительность жизни
ОПИМ
- определенный перенесенный инфаркт миокарда
ОР
- относительный риск
ОС
- общая смертность
ОХС
- холестерин
ПФР
- профиль факторов риска
РС
- риск смерти
САД
- систолическое артериальное давление
САГ
- систолическая артериальная гипертензия
СМЭ
- судебно медицинская экспертиза
СН
- стенокардия напряжения
ССЗ
- сердечно- сосудистые заболевания
ТГ
- триглицериды
ФР
- факторы риска
ХНИЗ
- хронические неинфекционные заболевания
ХСЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ЦВЗ
- цереброваскулярные заболевания
ЧСС
- частота сердечных сокращений
4
Общая характеристика работы
Актуальность темы. ССЗ в начале XXI века в большинстве стран
мира сохраняют за собой пальму первенства в структуре смертности среди
наиболее трудоспособной части населения, что наносит огромный
социально-экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И., 1989;
Оганов Р.Г.,2000). В настоящее время большинство специалистов из
различных стран, в т.ч эксперты ВОЗ, заболеваемость атеросклерозом
объясняют исходя из «концепции о ФР». ФР – это биологические параметры
организма человека или поведенческие характеристики, которые связаны с
повышенной вероятностью (риском) развития заболеваний или смертности
от них (Глазунов И.С.,2000). Результаты одномоментных и проспективных
эпидемиологических исследований, проведенных за рубежом и в нашей
стране подтвердили, что концепция ФР является основой для разработки,
планирования и осуществления мероприятий по первичной и вторичной
профилактике CCЗ среди населения. (Stamler J. et al.,1972, 1992; Чазов Е.И. с
соавт.1972, 2002; The Pooling Project Research Group,1978 Epstein F et
al.,1980;; Глазунов И.С.,1980; Keys A.,1980; Pyorala K.,1983; MRFIT,1986;
Puska P.,1992; Оганов Р.Г.2002; и др.). Результаты исследований показали,
что такие ФР, как АГ, ГХС, курение объясняют ~ 50% межпопуляционных
вариаций смертности от ССЗ. Выполненные в конце прошлого столетия
крупномасштабные, эпидемиологические исследования в стране позволили
оценить значение концепции ФР для проведения массовой профилактики
ССЗ преимущественно среди мужского населения (Чазова Л.В.,1984; Бритов
А.Н.,1985; Жуковский Г.С.,1981; Шестов Д.Б.,1989; Константинов В.В.,1995;
Шальнова С.А. с соавт.,1999 и др.). Что касается женского населения, то
эпидемиологических исследований проводилось меньше, т.к. считалось, что
мужчины болеют ИБС значительно чаще женщин. В ряде проспективных
исследованиях последних 20 лет получены данные о том, что уровень
заболеваемости и смертности среди мужчин снижается, тогда как среди
женского населения наблюдается их рост (Lerner D, et al.,1986; Rogers V, еt
al.,1998; Wenger N,2002; Bello N, et al, 2004). Особенность развития ССЗ у
женщин состоит в том, что они возникают на 10 лет позже, чем у мужчин,
когда других ФР становится больше, что и обуславливает более тяжелое
клиническое течение заболеваний: женская смертность в течение первых
недель от ИМ почти вдвое выше, чем у мужчин (Граубаускас В.Й.,1990;
Castelli WP,1988; American Heart Association. Cаrdiovascular Disease in
Women.,1998).
В России выполнены единичные исследования, посвященные
эпидемиологии ССЗ среди женского населения (Константинова О.С.,1982;
Волож О.И.,1992).
Необходимость получения научно обоснованных данных, касающихся
женского сердечно-сосудистого здоровья, определила цель
данного
исследования.
5
Цель исследования
Изучить динамику средних уровней
традиционных ФР,
распространенность статуса ИБС, уровня образования, статуса курения,
употребления алкоголя, оценить их вклад в смертность и ОПЖ среди
женского населения 35-64 лет Москвы; выявить наиболее значимые ФР.
Задачи исследования
1.
Изучить динамику средних уровней САД, ДАД, ОХС, ТГ, ХС
ЛПВП, ИМТ и статуса ИБС у женщин Москвы 35-64 лет.
2.
Оценить смертность от ССЗ в зависимости от ФР, уровня
образования форм ИБС и неблагоприятных поведенческих характеристик
(курения, употребления алкоголя) у женщин в возрасте 35-64 лет.
3.
Определить АР смертности от ССЗ в зависимости от ФР, статуса
ИБС, уровня образования и поведенческих характеристик (курения,
употребления алкоголя) у женщин в возрасте 35-64 лет.
4.
ОПЖ женщин в связи с исследуемыми ФР, статусом ИБС,
уровнем образованием и поведенческими характеристиками (курением,
употреблением алкоголя) у женщин в возрасте 35-64 лет;
5.
Разработать и оценить ИССЗ, позволяющий определить ОПЖ для
женщин в зависимости от ПФР, что может быть использовано для
прогнозировании эпидемиологической ситуации у женщин, связанной с ССЗ.
Научная новизна
Впервые определен риск смертности от ССЗ и всех причин у женщин в
зависимости от наличием ФР, статуса ИБС, поведенческих характеристик за
20 лет. Впервые показано влияние ФР, статуса ИБС и поведенческих
характеристик на ОПЖ среди женского населения. Впервые рассчитан ИССЗ,
позволяющий определить ОПЖ для женщин в зависимости от ПФР, что
может быть использовано для оценки эпидемиологической ситуации,
разработки программ по первичной и вторичной профилактике среди
женщин.
Практическая значимость
Впервые выявлены наиболее значимые ФР для женщин, влияющие на
смертность от ССЗ и всех причин, которые целесообразно учитывать при
диспансеризации, скрининговых обследованиях.
Предложенный ИССЗ позволяет проводить рутинную оценку ОПЖ в
зависимости от ПФР среди женщин, своевременно осуществлять коррекцию
ФР.
Внедрение
Материалы диссертационной работы использованы при разработке и
выполнении выполняемой профилактической программы «Разработка и
создание системы мониторинга эпидемиологической ситуации по
артериальной гипертонии среди населения Российской Федерации» в рамках
целевой федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной
гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 гг.».
Материалы работы могут быть использованы для представительных
одномоментных и проспективных когортных исследований, проводимых в
6
последние годы в отделе эпидемиологических и социологических
исследований ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ.
Материалы диссертации докладывались на Российских национальных
конгрессах кардиологов (Москва 2005, 2006 гг.), 1-м Приволжском
кардиологическом форуме (Пенза, 2007)
Апробация диссертации состоялась 22 июня 2007 года на заседании
межотделенческой
конференции
Государственного
научноисследовательского центра профилактической медицины.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4
глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования,
результаты исследования, обсуждение; заключения, выводов, практических
рекомендаций, указателя литературы, включающего 49 отечественных и 104
зарубежных источника.
Работа изложена на 134 страницах машинописи, иллюстрирована 18
таблицами, 13 рисунками.
7
Материал и методы
Характеристика материала.
Для решения выше поставленной цели и задач исследования были
использованы материалы представительных одномоментных и проспективных когортных исследований, проведенных в 1980-2001 гг. сотрудниками
отдела эпидемиологии и социологических исследований ГНИЦ ПМ (таблица
1).
Таблица 1
Распределение женщин в выборках по годам обследования
Годы
Число обследованных
1980-82
1075
1985-86
390
1988-89
644
1990-91
581
1992-94
526
2000-01
384
Всего
3600
Обследовано 3036 человек с откликом более 70%.
За 20-летний период наблюдения среди 2675 женщин в возрасте 35-64
лет были зарегистрированы 334 случая смерти, что составило 6242,6
человеко-лет наблюдений.
Программа и методы исследования
При обследовании популяции на всех этапах использовалась
стандартная единая анкета, включавшая:
 стандартный опрос по анкете ВОЗ для выявления стенокардии
напряжения (СН) и ИМ в анамнезе Rose (G.A.et al.1982), статуса курения,
употребления алкоголя и вопросник о физической активности;
 двукратное измерение АД ртутным сфигмоманометром; учитывались
средние результаты двух измерений;
 антропометрическое обследование: измерение роста (с точностью до
0,5 см) и МТ (с точностью до 0,1кг); MT оценивалась по значению ИМТ (вес
в кг/рост в м²);
 регистрация ЭКГ в положении лежа, в 12 стандартных отведениях на
аппарате ЭК1Т-03М2 с последующим кодированием по МК; все ЭКГ
оценивали по МК два исследователя независимо друг от друга; в спорных
случаях кодирование
проводил третий специалист (супервайзер
координационного комитета), его решение являлось окончательным.
Критерии ИБС. Заключение о наличии ИБС проводили по строгим и
расширенным критериям (Жуковский Г.С.,1981). В соответствии с этим
различали ОИБС и ВИБС. ОИБС соответствовали строгие критерии: СН,
выявленная на основании вопросника ВОЗ; ОПИМ по критериям МК 1-1-1
(все), 1-2-1 по 1-2-7; БИБС по критериям МК 4-1,2 5-1,2 без 3-1 и 3-3. ВИБС
соответствовали расширенные (нестрогие) критерии: наличие возможного
ИМ по критериям кода 1-2-8, 1-3 (все); наличие возможной ишемии
8
миокарда по критериям МК: 4-1, 2 или 5-1,2 с 3-1 или 3-3; 4-3, 5-3. Кроме
того, в рубрику с ВИБС включались лица с категориями МК 6-1, 7-1 и 8-3
(последний для лиц старше 40 лет).
Биохимическое исследование. Забор крови вакутайнером из локтевой
вены осуществлялся в утренние часы натощак спустя 10-12 часов после
приема пищи. Определение концентрации ОХС, ТГ, и ХС ЛВП проводили в
лаборатории
биохимических
методов
исследования
ГНИЦ
ПМ
Росмедтехнологии. Концентрацию ОХС и ТГ в мг/дл в сыворотке крови
определяли
на
автоанализаторе
"Centrifichem-600"
фирмы
"Baker"(Великобритания) комбинированным энзиматическим методом с
использованием тестовых наборов фирмы "Randox" (Великобритания)
(каталожный номер № СН 291 и №TR212 соответственно). Концентрацию
ХС ЛВП определяли аналогично, как и концентрацию ОХС, после отделения
ЛНП с помощью MG++ фосфовольфрамового реактива. Качество липидных
исследований контролировали в рамках Программы отдела стандартизации и
контроля качества лабораторных исследований ГНИЦ ПМ МЗ РФ
(руководитель – д.м.н. Малахов В.В.).На всех этапах использовали единые
стандартные методы обследования и унифицированные критерии оценки
ИБС и ФР.
Все эпидемиологические и биохимические методы были строго
стандартизированы. Участники исследования проходили стандартизацию или
рестандартизацию перед каждым этапом обследования популяции по
эпидемиологическим методам исследования.
Анализ
смертности. Смертность изучали на основе единого
стандартного подхода и стандартных методов верификации причин
смерти в рамках постоянно действующего регистра смерти. Проспективное
наблюдение за смертностью по данным Центрального Адресного Бюро
осуществлялось в течение 21 года за женщинами. Последняя информация о
жизненном статусе наблюдаемых была получена в 2001 г.
При выполнении этого раздела работы использовались следующие
материалы: справка о причине смерти из городского ЗАГСа; выписка из
истории болезни, амбулаторной карты, протокола вскрытия в
п/анатомических отделениях больниц или СМЭ. Исследование включало в
себя анализ общей смертности, в т.ч. от ССЗ, ИБС, ЦВЗ, ОЗ (по структуре);
других основных ХНИЗ (по нозологическим причинам);
изучение
смертности в связи с ФР риска ССЗ; причины смерти кодировались в
соответствии с международной классификацией причин болезней и травм IX
пересмотра.
Статистический анализ.
Методика вычисления ОР и АР. ОР смертности среди умерших
женщин оценивался в квинтилях распределения соответствующих ФР (САД,
ДАД, ОХС, ТГ, ХС ЛВП, ИМТ) или по статусу ИБС, курения, употребления
алкоголя, уровню образования). Для этой цели использовалась многомерная
регрессионная модель системы “SAS” . Предварительно все ФР и признаки
были распределены на квинтили распределения (за исключением
9
образования, курения, употребления алкоголя, формы ИБС). Значение
признака в первой квинтили было референсным (т.е. минимальным). В
каждой квинтили вычислялись значение
β-коэффициентов. Критерий
значимости оценивали по значению χ². Использовалась процедура SAS
PROC GLM (обобщенный линейный анализ) и модель выживаемости
пропорционального риска (Кокса) в версии PROC PHREG, позволившая
определять величину OP в каждой квинтили относительно первой
(референсной) и их 95% ДИ (min–max).
ИССЗ
представляет
собой
интегральную
характеристику
исследованных выше факторов с неблагоприятным или благоприятным
(обратным) влиянием на ОПЖ по квинтилям распределения. ИССЗ
рассчитывался по суммарному ПФР (при наличии нескольких ФР) после
достижения 50% вымирания в популяции. ОПЖ оценивалась по квинтилям
распределения в зависимости от ПФР.
Методика вычисления ПФР и ИССЗ. Использовался многомерный
регрессионный анализ пропорционального риска – анализ Кокса в версии
процедуры SAS PROC PHREG. В качестве переменных использовались ФР.
Применение регрессионного анализа позволяло вычислять
βкоэффициенты ФР, стандартную ошибку – SEβ, χ² Вальда и 95% ДИ. Далее в
модель включались исследуемые ФР, а на выходе выдавался ПФР только со
статистически значимыми ФР (p<0,05). В этой модели ФР изучались только у
женщин т.е. влияние пола не учитывалось. Чтобы исключить влияние
возраста и рассматривать профиль риска только для ФР, из величины β·Х
вычитывалось значение (βage ·age) т.е. ПФРĸ=ПФР-(βage ·age). (Величины: Х,
Х1,Х2 …….Хn– ФР; к – катого ФР).
В настоящей работе рассматривались квинтили ПФР и функция
выживания, влияющая на ОПЖ. Высокое значение ПФР соответствовало
высокому РС и плохому здоровью; низкое значение ПФР – низкий РС и
хорошее здоровье.
Следовательно, индекс можно интерпретировать как индекс
соответствующего здоровья: если вычислять ПФР для ОС – то ПФР
характеризует индекс общего здоровья, если вычислять ПФР для смертности
от ССЗ, то ПФР – ИССЗ.
Результаты и обсуждение
Динамика средних уровней основных ФР за 20-летний период у
женщин 35-64 лет, проживающих в одном из районов Москвы .
Анализируя динамику стандартизованных показателей САД за 20 лет в
6-ти выборках (рисунок 1), следует отметить, что в 1980-82 и 1985-86 гг.
средний показатель САД был существенно выше (p<0,05). В 1988-89 гг. он
был практически одинаков со среднестатистическим спустя 20 лет – 137,0 ±
0,5 и 137,7 ± 0,5 мм. рт. ст. соответственно (p>0,05). Однако в последних
двух выборках САД достоверно понизилось до 135,4 ± 1,5 мм. рт. ст. – в
1990-91 гг. и до 132,9 ± 1,3 мм. рт. ст. – в 2000-01 гг (p<0,05).
10
При обследовании первых 2-х популяций (1980-82 и 1985-86 гг.) ЧСС
была выше (p<0,05), тогда как в 1988-89; 1992-94 и 2000-01 гг она была ниже
среднестатистического показателя за 20-летний период (p<0,05).
Средний показатель ИМТ у женщин за исследуемый период
составил 28,2±0,1 кг/м². В последнем десятилетии (1992-2001 гг) ИМТ в 3-х
выборках был ниже среднего показателя: 26,7 ± 0,4; 27,5 ± 0,4 и 28,2 ± 0,1
кг/м² соответственно (p<0,05).
мм рт.ст.
160
150
140
130
САД
120
ДАД
110
ЧСС
100
90
80
70
60
1980-82
1985-86
1988-89
1990-91
1992-94
2000-01
Годы
Рис. 1 Динамика средних уровней САД, ДАД и ЧСС за период с 1980-2001 гг.
Динамика средних уровней ОХС, ТГ, ЛВП, ЛНП с 1980-2001 гг. (мг/дл)
Среднестатистическая концентрация ОХС в сыворотке крови женщин
составила 221,6 ± 0,8 мг/дл. В выборке 1980-82 гг. она была существенно
ниже (p<0,01), а в подвыборках 1985-86 гг. и 1992-94 гг. соответствовала
среднестатистическому показателю за 20 летний период. В выборке,
обследованной в 2000-01 гг. концентрация ОХС в сыворотке крови была
ниже среднестатистической: 212,5 ± 2,4 и 221,6 ± 0,8 мг/дл соответственно
(p<0,01).
Среднее содержание ТГ в сыворотке крови у женщин за 20 лет
составила 102,7 ± 1,2 мг/дл (рисунок 2). Во всех шести популяциях,
обследованных на протяжении наблюдаемого периода, концентрация ТГ в
сыворотке крови была практически одинакова.
11
МГ/ДЛ
250
200
ОХС
ТГ
ЛВП
ЛНП
150
100
50
ГОДЫ
0
1980-82
1985-86
1988-89
1990-91
1992-94
2000-01
Рис. 2 Динамика средних уровней ОХС, ТГ, ХСЛВП, ХСЛНП за период
1980-2001 гг.
Концентрация ЛВП в сыворотке крови у женщин за 20-летний период
наблюдения составила 53,8 ± 0,2 мг/дл. В популяциях женщин,
обследованных в период 1980-1990 гг. средняя концентрация ЛВП была
достоверно выше (p<0,01), тогда как у женщин, обследованных в 1992-1994
гг, концентрация ЛВП в сыворотке крови
была близка к
среднестатистическому показателя за 20 летний период.
В 2000-2001гг средняя концентрация ХС ЛВП оказалась ниже
среднестатистического показателя: 51,8 ± 0,6 и 53,8 ± 0,2 мг/дл.,
соответственно (p<0,05).
Средняя концентрация в крови ХС ЛНП за 20 лет у женщин составила
147,4 ± 0,8 мг/дл; более высокий средний уровень в сыворотке крови ХС
ЛНП наблюдался в популяциях женщин в период 1985-1990 гг. (151,4 ± 2,2
– 155,6 ± 2,6 мг/дл). В популяциях, прошедших обследование в 1992-94 и
2000-2001 гг. концентрация ХС ЛНП существенно понизилась (p< 0,01).
Стандартизованная по возрасту распространенность курения
колебалась от 11,6% в 1980-82 гг. до 15% – в 2000-2001 гг Следовательно, за
прошедший период частота курения среди женщин увеличилась на 4,4%. За
прошедшее время бросили курить только 7,5% женщин, хотя в последних
трех выборках увеличилось число лиц, бросивших курить (10,2%). В целом
среднестатистический показатель распространенности курения у женщин
составил 13,6%.
Среди женщин на протяжении 20 лет в среднем 68,8% употребляли
алкоголь умеренно и только 0,8% – много. В зависимости от возраста
12
алкоголь чаще употребляли женщин младшего и среднего возрастов, хотя
среди пожилых лиц частота употребления алкоголя составляет 70%. За
последнюю неделю женщины в среднем употребляли только 6,9 г этанола.
Распространенность ИБС у женщин 35-64 лет
Стандартизованная по возрасту распространенность ИБС среди женщин
составила 23,5%. В период 1980-1986 частота ИБС была существенно выше
– 26-27,3% (p<0,05). В следующем 5-летии распространенность ИБС
понизилась до 22,7%. Еще более низкая ее частота была отмечена в 19901991 гг. – 17,6% (p<0,05). В последующих двух выборках частота ИБС среди
женщин снова возросла до 24,2% и 29,3% в 1992-1994 и 2000-2001 гг.
соответственно. Распространенность ВИБС и ОИБС среди женщин в целом
составила 9,9% и 13,6% соответственно. В ряде ранее проведенных
исследованиях частота ИБС среди женщин колебалась от 11,5 до 15%.
Смертность от ССЗ среди женского населения за 20-летний период
наблюдения.
Структура смертности
За 20-летний период наблюдения среди 2675 женщин в возрасте 35-64
лет было зарегистрировано 334 случая смерти, что составило 6242,6
человеко-лет наблюдений (рисунок 3). В структуре ОС ССЗ составили 48,5%,
смертность от ИБС – 28,4%, смертность от МИ – 14,1%. Смертность от ИБС
и МИ в структуре ССЗ составили 58,6% и 29% соответственно. Смертность
от прочих заболеваний в структуре ОС – 51,5%. Следовательно, у женщин
ССЗ, и ИБС, являются основными причинами в структуре ОС и смертности
от ССЗ. Результаты исследования согласуются с большинством
эпидемиологических исследований, проведенных в России и других странах.
ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ
СМЕРТНОСТЬ ОТ ССЗ
СМЕРТНОСТЬ ОТ ССЗ
12,4
28,4
29
51,5
6
ИБС
ЦВЗ
др.ССЗ
Прочие
58,6
14,1
ИБС
ЦВЗ
др.ССЗ
Рис. 3. Структура ОС и смертности от ССЗ у женщин 35-64 лет г.Москвы
Относительный и атрибутивный риски смертности у женщин 35-64 лет.
13
Уровни ОР и АР смертности у женщин 35-64 лет мы изучали в связи с
ФР в квинтилях их распределения (таблица 2). РС в группе женщин без ИБС
принимали за 1,0. Значение РС в 5-й квинтили было максимальным.
Величина ОР определялась путем сравнения РС в 5-й квинтили с 1-й или 1-й
с 5-й (только для ХС ЛВП). Для неблагоприятных поведенческих
характеристик в связи курением и употреблением алкоголя уровень ОР
определялся путем сравнения РС по статусу: у куривших и не куривших;
употреблявших алкоголь и не употреблявших в течение последнего года; у
имевших ОИБС или ВИБС и не имевших. По статусу образования уровень
ОР определялся путем сравнения РС у лиц со средним и высшим
образованием с РС у лиц с образованием ниже среднего.
При наличии ВИБС и ОИБС ОР смертности от ССЗ у женщин 35-64
лет составил 2,0 95% ДИ 1,47-3,40 и 2,4 95% ДИ 1,64-3,37, соответственно
(p<0,001). ОР смертности от ИБС в связи со статусом ВИБС и ОИБС
составил 2,3 95% ДИ 1,4-3,69 и 2,6 95% ДИ 1,58-4,49 соответственно
(p<0,0001). В целом ОР ОС при ВИБС и ОИБС составил: 1,2 95% ДИ 1,031,95 и 1,76 95% ДИ 1,36-2,27, соответственно (p<0,01 и p<0,001).
Вклад ИБС в целом, оцениваемый по уровню АР, для смертности от
ССЗ составил 48,4%, для ОС – 43,8%. Следовательно, наличие ИБС у
женщин является ведущей причиной неблагоприятно влияющей на
смертность от ССЗ, а также ОС. Аналогичные данные отмечали и другие
исследователи. Причем, по мнению авторов, с возрастом у женщин
создаются такие эпидемиологические условия, при которых соотношения
смертности у женщин и мужчин почти уравниваются.
Таблица 2
Распределение по квинтилям уровней ФР у женщин 35-64 лет
Москвы
Признаки
X±m
К ВИ Н Т И Л И
1
2
3
4
САД м.рт.ст.
134,9
117
126
136
151
± 0,2
ДАД м.рт.ст. 88,9 ±0,1
79
85
91
99
ЧСС уд/мин
72,3
40- 64
65-68
69-72
73-80
± 0,1
5
≥162
ОХС моль/л.
ТГ моль/л.
ХС ЛВП
моль/л.
ИМТкг/м²
5,7 ± 0,1
1,3
± 0,01
1,3
± 0,04
26,5
±0,04
≥100
≥ 81
2,7-4,8
0,21-0,75
4,9-5,4
0,76-0,98
5,5-5,9
0,99-1,27
6,0-6,6
1,28-1,76
≥ 6,7
≥ 1,77
0,34-0,99
1,00-1,18
1,19-1,33
1,34-1,60
≥ 1,61
13,3-22,9
23,0-24,9
25,0-26,7
26,8-28,8
≥ 28,9
14
ОР и АР смертности у женщин 35-64 лет в связи с уровнями САД и ДАД.
ОР смертности от ИБС в 5-й квинтиле распределения САД (таблица 3)
был в 14,8 раз выше, чем в 1-й квинтили САД (p<0,001). ОР в квинтилях
распределения САД линейно нарастал до 3-й квинтили и составил 7,0. В 4
квинтили он понижался до 4,3, а в 5-й – увеличивался во 14,8 раз (p< 0,001).
ОР смертности от ССЗ прямолинейно возрастал с повышением уровня САД:
в 3-й и 4-й квинтилях он составил 9,9 и 8,1 соответственно (p>0,05), а в 5-й
квинтили – 30,8 (p<0,001). ОР ОС также увеличивался с повышением САД: в
3-й и 4-й квинтилях он был в 1,6-1,5 раз выше, чем в 1-й, а в 5-й – почти в 3
раза выше, чем в 1-й – 2,9 (p<0,001). Вклад повышенного САД, оцениваемого
по уровню АР для ОС, смертности от ССЗ составил 19,9% и 47,8%
соответственно. Следовательно, повышенный уровень САД неблагоприятно
влияет на смертность от ССЗ. ОР смертности от ИБС во 2 и 3-й квинтилях
распределения ДАД был < 1,0. В 4-й квинтили он составил 1,6 (разница была
не достоверная), а в 5-й квинтили ОР повысился до 2,97 (p<0,01). Кривая ОР
смертности от ССЗ по квинтилям распределения ДАД практически повторяла
кривую смертности от ИБС: уровень ОР в 5-й квинтили был в 3,62 раза
выше, чем в1-й (p<0,001). Уровень ОР ОС во 2-й квинтили – 1,0; в 3 и 4-й
квинтилях ДАД ОР смертности практически не нарастал (1,16 – 1,12), тогда
как в 5-й квинтиле он был существенно выше, чем в 1-й – 2,07 (p<0,001).
Вклад ДАД в ОС и смертность от ССЗ составил 18,0% и 40,8%
соответственно. Следовательно, уровни ДАД и САД неблагоприятно влияют
на смертность от ССЗ и в меньшей степени на ОС.
Таблица 3
ОР ОС, смерти от ССЗ, ИБС в 5 квинтили распределения ФР и статуса
ИБС у женщин 35-64 лет (разы).
Факторы риска
САД
ДАД
ЧСС
ОХС
ТГ
ХС ЛВП
ХС ЛНП
ИМТ
ОИБС
ВИБС
СМЕРТНОСТЬ
ОС
2,9
2,1
1,6
1,3
1,9
0,6
1,3
1,3
1,8
1,4
ССЗ
30,8
3,6
2,7
1,9
3,5
0,4
1,6
2,9
2,4
2,2
ИБС
14,8
3,0
2,5
1,6
2,5
0,5
1,1
2,1
2,3
2,7
15
Однако смертность увеличивается при САД и при более низких его
значениях (в 3 – 4 квинтилях), тогда как при распределении ДАД смертность
достоверно растет только в 5-й квинтили.
Результаты исследования хорошо согласуются с другими популяционными и
клиническими исследованиями в России и за рубежом.
ОР и АР у женщин 35-64 лет в связи с ЧСС
ОР смертности от ИБС при распределении ЧСС во 2-й и 3-й
квинтилях был не значимым. В 4-й и 5-й квинтилях ОР увеличивался до 2,38
– 95% ДИ 1,13-5,02 и 2,51 – 95% ДИ 1,17-5,40, соответственно (p<0,05 и
p<0,01). Смертность от ССЗ в квинтилях распределения также изменялась в
связи с повышением ЧСС: ОР смертности от ССЗ во 2-й квинтиле
существенно повышался в 2,61 – 95% ДИ 1,39-4,90 ( p<0,01)). В 3-й квинтили
он несколько понижался до 1,73 (разница с 1-й и 2-й квинтилями была не
значима). В 4-й и 5-й квинтилях ЧСС смертность существенно повышалась
до 2,41 – 95% ДИ 1,33-4,38, (p<0,01) и 2,68 – 95% ДИ 1,46 и 4,92 (p<0,01)
соответственно. Уровень ОС в квинтилях распределения ЧСС был
существенно выше только в 4-й и 5-й квинтилях: 1,61 – 95% ДИ 1,14-2,39 и
1,65 – 95% ДИ 1,14-2,39 соответственно, (p<0,01).Оценивая вклад ЧСС в ОС
и смертность от ССЗ, следует отметить, что АР соответственно составил –
5,4% и 35,7%. Смертность от ССЗ, ИБС и ОС ассоциировалась при
учащении ЧСС, начиная с 75-80 уд/мин., но связь ЧСС со смертностью от
ССЗ у женщин в настоящем исследовании была не прямолинейная.
Следовательно, это позволяет
рассматривать тахикардию как ФР,
неблагоприятно влияющий на эпидемиологическую ситуацию ССЗ среди
женского населения г. Москвы. Наши данные хорошо согласуются с
популяционными и клиническими исследованиями других авторов.
ОР и АР смертности у женщин 35-64 лет в связи с состоянием
липидного спектра крови: ОХС, ТГ и ХСЛВП.
В 4 и 5-й квинтилях ОХС смертность несколько увеличивалась, но
разница была не достоверна. Вклад ОХС в ОС и смертность от ССЗ по АР
составила 7,5% и 34,4% соответственно. Следовательно, концентрация ОХС
в сыворотке крови неблагоприятно влияет на смертность от ССЗ. Уровень ОР
смертности от ИБС, ССЗ положительно возрастал с повышением содержания
в крови ТГ, но значимая разница ОР смертности была отмечена только в 5-й
квинтили ТГ. ОР смертности для ИБС, ССЗ и ОС составил: 2,52 – 95% ДИ
0,97-6,53, (p<0,05); 3,46 – 95% ДИ 1,57-7,65, (p<0,001) и 1,9 – 95% ДИ 1,183,04, (p<0,001), соответственно.
Вклад концентрации в крови ТГ в ОС и смертность от ССЗ составила
9,6% и 21,4% соответственно. Следовательно, повышенная концентрация ТГ
в сыворотке крови больше ассоциируется со смертностью от ССЗ.
ОР смертности от ИБС, ССЗ и ОС прогрессивно повышался с
понижением в крови концентрации ХС ЛВП. Наиболее высокий ОР
смертности был отмечен в 1-й, 2-й и 3-й квинтилях для ИБС: 2,12 – 95% ДИ
16
1,15-3,89; 1,46 – 95% ДИ 0,77-2,76
и 1,89 – 95% ДИ 1,60-3,60
соответственно; для ССЗ: 1,65 – 95% ДИ 1,07-2,55; 1,18 – 95% ДИ 0,75-1,87 и
1,68 – 95% ДИ 1,07-2,65. Для ОС ОР был значимым только в 1-й квинтили
1,32 – ДИ 95% 0,99-1,76. Вклад гипо–α-ХС в ОС и смертность от ССЗ
составила 35,2% и 53,7% соответственно. Анализируя смертность в связи с
показателями липидного спектра крови, следует отметить, что для женского
населения г. Москвы неблагоприятно влияют на смертность пониженная
концентрация ХС ЛВП, повышенная концентрация в крови ТГ, тогда как
ОХС в меньшей степени влияет на РС. Данные нашего исследования о связи
липидного спектра крови со смертностью у женщин от ССЗ хорошо
согласуется с материалами Фремингемского исследования. Некоторые
исследователи установили, что для женщин повышенный уровень ОХС в
крови служит риском для развития ИБС, но не риском смерти. Причем, для
женщин старшего возраста абсолютный риск от ИБС с возрастом растет,
тогда как ОР, связанный с ОХС снижается. Полученные данные о связи ОР
смерти от ССЗ и ИБС согласуются с материалами других исследователей в
том, что повышенный уровень в крови ОХС и ХСЛНП у женщин является
менее мощным ФР, тогда как низкий уровень ХС ЛВП сильно связан с РС от
ИБС и ССЗ. Кроме того, повышенный уровень ТГ в сыворотке крови также
неблагоприятно влияет на ОР смертности от ССЗ.
ОР и АР смертности у женщин 35-64 лет в связи с ИМТ.
ОР смертности от ИБС несколько увеличивался квинтилях
распределения ИМТ, но разница была незначимая. Оценивая ОР смертность
от ССЗ в квинтилях распределения ИМТ следует отметить, что он также
увеличивался с повышением МТ, однако в 3-й, 4-й и 5-й квинтилях оставался
достоверно выше (p<0,05), чем в 1-й квинтиле. ОР ОС в 1-5-й квантилях
практически не изменялся. АР МТ, оцениваемый по ИМТ в ОС и смертность
от ССЗ составил 24,3% и 100,0 % соответственно. Следовательно, ИМТ для
женщин является ФР смертности от ССЗ и ОС. Имеющиеся литературные
данные также свидетельствуют о том, что у женщин, более, чем у мужчин,
избыточная МТ является ФР ИБС и ССЗ. ОР для ИБС колебался от 1,3 до 3,2,
а для смертности с ожирением был в 1,7 раза выше, чем у лиц с нормальной
МТ
ОР и АР смертности у женщин 35-64 лет в связи со статусом
курения.
Анализируя ОР смертности от ИБС и ССЗ, следует отметить, что
среди женщин, бросивших курить, ОР был существенно выше (p<0,001), чем
среди женщин, не курящих и курящих (по статусу: мало, умеренно и много
куривших). ОР ОС практически не изменялся. Вклад статуса курения в ОС и
смертность от ССЗ, оцениваемой по АР, составила 30,1% и 46,8%
соответственно. Следовательно, курение для женщин является ФР для
смертности от ССЗ и в меньшей степени – для ОС. Отсутствие связи в
категориях курящих (мало, умеренно, много) возможно было связано с тем,
что среди женщин в нашем исследовании было еще недостаточно лиц
17
умеренно и много куривших. Вместе с тем, по материалам известно, что
курение для женщин является еще более опасным ФР, чем для мужчин.
Курение нивелирует действие эстрогенов на развитие атеросклероза и у
женщин курящих РС от ИБС соответствует РС мужчин.
ОР и АР смертности у женщин 35-64 лет в связи со статусом
употребления алкоголя.
ОР смертности от ИБС среди женщин редко и мало употреблявших
алкоголь был ниже (p<0,01), чем среди остальных категорий. Аналогичные
данные ОР смертности прослеживались и со смертностью от ССЗ, но
наиболее низкая смертность от ССЗ была отмечена среди женщин, умеренно
употребляющих алкоголь (p<0,01). ОР ОС в связи со статусом употребления
алкоголя был наиболее низкий в группе мало употребляющих алкоголь, чем
в группе не употребляющих и много употреблявших. В группе женщин
много употребляющих алкоголь, ОР смертности от ИБС, ССЗ и ОС был <
1,0. Вклад статуса употребления алкоголя в ОС и смертность от ССЗ,
оцениваемой по АР, составила 85,1% и 100,0% соответственно. Эти данные
не являются истинным отражением вклада алкоголя в смертность в связи с
тем, что среди умерших женщин очень мало было лиц, много употреблявших
алкоголь. Преобладали лица мало и умеренно употреблявшие алкоголь.
Следовательно, окончательный ответ о вкладе алкоголя в смертность у
женщин требует дальнейшего наблюдения за когортой.
ОР и АР смертности у женщин 35-64 лет в связи с образованием.
ОР ОС, смертности от ИБС и ССЗ в связи с образованием имел четкую
обратную зависимость. Среди умерших женщин со средним образованием
ОР был ниже, чем у женщин с образованием ниже среднего на 20-25%, но
разница была не значима. Однако в категории женщин, имевших высшего
образования ОР смертности от ИБС, ССЗ и ОС составил: 0,35 – 95% ДИ
0,19-0,64; 0,34 – 95% ДИ 0,21-0,54 и 0,54 – 95% ДИ 0,41-0,73, соответственно
(p<0,001). Вклад уровня образования в ОС и смертность от ССЗ,
оцениваемой по АР, соответственно составил 30,7% и 53,6%. Следовательно,
уровень образования является фактором антириска смертности от ССЗ и ОС.
Таким образом, для женского населения > 35 лет г. Москвы ФР,
которые неблагоприятно влияют на развитие ССЗ и смертность от нее,
являются (таблица 3): АГ, в т.ч. САГ и ДАГ, тахикардия, ГТГ, гипо-альфа
ХС, высокий ИМТ и курение. Факторами антириска служат: наличие
повышенная концентрация в сыворотке крови ХС ЛВП и уровень
образования выше среднего.
ОПЖ женщин > 45 лет г. Москвы в связи с ФР
и поведенческими характеристиками.
Оценку неблагоприятного влияния ФР, антириска и поведенческих
характеристик у женщин определяли по их влиянию на 50% выживаемость в
квинтилях их распределения ФР или по статусу ИБС, курения, употреблению
18
алкоголя и уровню образования. После оценки их значения в отдельности,
был рассчитан совмещенный ИССЗ с определением его влияния на
выживаемость в квинтилях распределения (рисунок 4).
Кривые выживаемости показали, что ОПЖ у женщин с ВИБС
сокращается на 1 год, а с ОИБС – на 5 лет.
При САД, соответствующим 5-й квинтили распределения, ОПЖ
уменьшается на 6 лет. Среди женщин, умерших со значением ДАД 5-й
квинтили распределения, ОПЖ была меньше на 5 лет.
У женщин со значениями ЧСС, соответствующими 5-й квинтили ОПЖ
была на 3 года меньше, чем в 1-й.
У женщин со значениями ИМТ, соответствующим 1-й и 5-й квинтилям
распределения, ОПЖ был на 2 и 3 года меньше, чем у женщин с ИМТ
соответствовавшим 2-й и 3-й квинтилям. Кривая смертности имела Uобразную зависимость.
Наличие статуса ОИБС, высоких значений САД, ДАД, ЧСС, а также
низкого и высокого ИМТ, являются факторами, снижающими ОПЖ у
женщин.
У лиц с концентрацией ОХС, соответствующей 4-5 квинтилям
распределения (т.е. с ГХС), ОПЖ была на 2 года меньше по сравнению с 1-й
квинтилью.
У женщин с концентрацией ТГ, соответствующей 5-й квинтили
распределения, ОПЖ была на 2 года меньше, чем у женщин с уровнем ОХС
1-й квинтили.
У лиц с уровнем ХС ЛВП, соответствовавшим 1-й квинтили
распределения (гипо-αХС) ОПЖ была на 3 года меньше, чем у женщин с
уровнем ХС ЛВП в 4-й квинтили.
У женщин, бросивших курить и курящих, ОПЖ была только на 1 год
меньше, чем среди никогда не куривших, что, возможно, связано со
значительно меньшей интенсивностью курения.
Среди женщин мало употреблявших алкоголь, ОПЖ была на 8 лет больше,
чем среди не употреблявших и употреблявших не активно (<12 г. чистого
этанола).
ОПЖ в связи с уровнем образования носила четкую обратную
зависимость: у лиц с высшим образованием ОПЖ была на 2 и 4 года больше,
чем у лиц со средним уровнем оборазования и образованием ниже среднего
соответственно.
Следовательно, факторами антириска ССЗ у женщин являются высшее
образование и употребление алкоголя в малых и умеренных количествах.
19
Рис.4 Снижение ОПЖ в зависимости от ФР
ОПЖ от ССЗ в связи с ИССЗ.
ИССЗ
представляет
собой
интегральную
характеристику
исследованных выше факторов с неблагоприятным или благоприятным
(обратным) влиянием на ОПЖ по квинтилям распределения. У женщин,
которые по исследуемым переменным соответствовали 5-й квинтили
распределения
ОПЖ была на 10 лет меньше, чем в 1-й квинтили
распределения переменных (p< 0,0001). В 4-й квинтили распределения ИССЗ
ОПЖ была на 5 лет меньше, чем в 1-й. В 3-й и 2-й квинтилях уровней ФР
ОПЖ была только на 2 года меньше, чем в 1-й квинтили распределения.
Следовательно, ФР, которые неблагоприятно влияют на ОПЖ от ССЗ
являются: наличие повышенных уровней САД, ДАД, положительного
статуса ИБС, гипо-α-ХС, ГТГ, избыточной МТ и курения. Факторами
антириска: служат наличие повышенной концентрации в сыворотке крови
ХС ЛВП и уровень образования (выше среднего). ИССЗ близок к индексу
определения суммарного риска по шкале Фремигемского исследования
(SCORE, 2001). Отличие состоит в том, что при определении ИССЗ не
учитываются пол и возраст, что позволяет при оценке использовать больше
ФР и, естественно, более точно оценить влияние их на выживаемость
женщин. Кроме того, для определения ИССЗ использовались собственные
данные.
20
1,00
Доля выживших
0,75
86
76
0,50
1-я квинтиль
2-я квинтиль
3-я квинтиль
0,25
4-я квинтиль
5-я квинтиль
0,00
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
Рис.5 Выживаемость в квинтилях ИССЗ
Таким образом, результаты исследования показали, что наиболее
значимыми ФР, которые у женщин определяют РС от ССЗ являются наличие
повышенных САД или ДАД, статуса ИБС, курения, повышенной ЧСС, а
также повышенных концентраций в крови ТГ, ОХС и, особенно, низкой
концентрации в крови ХС ЛВП.
Названные выше ФР имели наиболее высокий АР в смертности от ССЗ.
Следовательно, с учетом полученных данных, мероприятия
по
профилактике заболеваемости и смертности от ССЗ у женщин должны быть
направлены, в первую очередь, на нормализацию повышенного АД,
липидного спектра крови и целенаправленную борьбу с неблагоприятными
поведенческими характеристиками.
21
ВЫВОДЫ
1. В структуре общей смертности у женщин сердечно-сосудистые
заболевания составляют 48,5%. В структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний
цереброваскулярные заболевания и
ишемическая болезнь сердца составляют 29% и 58,6% соответственно.
2. Относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
у женщин Москвы ассоциируется со статусом ишемической болезни
сердца, систолическим и диастолическим артериальным давлением,
пониженной концентрацией в крови холестерина липопротеидов
высокой плотности, повышенной концентрацией триглицеридов в
сыворотке крови, избыточной массой тела и курением.
3. Отрицательная связь относительного риска смертности от сердечнососудистых заболеваний у женщин прослеживалась с концентрацией в
крови холестерина липопротеидов высокой плотности, умеренным и
малым количеством употребления алкоголя и статусом высокого
уровня образования.
4. Наиболее высокий вклад в атрибутивный риск смертности от сердечнососудистых заболеваний у женщин вносят следующие факторы:
повышенные уровни систолического и диастолического артериального
давления, положительный статус ишемической болезни, пониженная
концентрация в сыворотке крови холестерина липопротеидов высокой
плотности, повышенная концентрация триглицеридов, общего
холестерина в сыворотке крови и курение.
5. Ожидаемая продолжительность жизни женщин значительно
уменьшается при наличии повышенных значений систолического и
диастолического артериального давления, наличии ишемической
болезни сердца и повышенном уровне употребления алкоголя.
6. Ожидаемая продолжительность жизни, оценена с помощью
разработанного интегрального индекса сердечно-сосудистого здоровья
в 4-й и 5-й квинтилях его распределения снижается на 5 и 10 лет,
соответственно, по сравнению со значением его в 1-й квинтили
распределения.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Материалы 20-летнего
эпидемиологического исследования,
включающие мониторинг ИБС, ФР и смертности, свидетельствуют о наличии
неблагоприятных эпидемиологических условий и ситуаций в отношении ССЗ
среди женского населения Москвы, что должно послужить основой при
планировании и осуществлении целевых профилактических программ в
отношении ССЗ для практического здравоохранения Москвы.
Оценку выживаемости, характеризующей ОПЖ в связи с профилем ФР
по разработанному ИССЗ, необходимо рекомендовать для работы
кардиологической службы.
Материалы исследования использовались при планировании и
осуществлении Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение
артериальной гипертонии среди населения России», а также при разработке и
внедрении системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией,
связанной с АГ, среди населения 19-64 лет, предусмотренной приказом МЗ
РФ №440 от 16.09.2003 г.
23
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Константинов В.В., Шальнова С.А., Капустина А.В., Киреев С.В.,
Баланова Ю.А., Лельчук И.Н., Шестов Д.Б. относительный риск
смертности среди женского населения Москвы и Санкт- Петербурга в
связи с уровнями липидного спектра крови. Сборник материалов
российского национального конгресса кардиологов 18-20 октября 2005г;
205,4;4.
2. Константинов В.В., Киреев С.В., Баланова Ю.А., Тимофеева Т.Н.
Артериальная гипертония у женщин в динамике за 15 лет. Сборник
тезисов российского национального конгресса кардиологов.
Москва,
2006; 188,044.
3. Константинов В.В., Шальнова С.А., Киреев С.В., Тимофеева Т.Н.,
Капустина А.В., Лельчук И.Н., Деев А.Д. Относительный риск смертности
среди женского населения г. Москвы и санкт- Петербурга в связи с
курением, потреблением алкоголя и образованием. Кардиоваскулярная
терапия и профилактика 2007; 3: 100-105.
4. Киреев С.В., Константинов В.В., Баланова Ю.А., Тимофеева Т.Н., Лельчук
И.Н., Капустина А.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Динамика основных
факторов
риска
среди
женского
населения
г.
Москвы
за 20- летний период. Тезисы к
I приволжскому кардиологическому
форму г. Пенза 2007; 54.
5. Константинов В.В., Киреев С.В., Баланова Ю.А., Тимофеева Т.Н., Лельчук
И.Н., Капустина А.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Прогнозирование
выживаемости населения Москвы в связи с уровнями основных факторов
риска. Тезисы к I приволжскому кардиологическому форму г. Пенза
2007; 63.
6. Баланова Ю.А., Константинов В.В., Тимофеева Т.Н., Киреев С.В., Лельчук
И.Н., Капустина А.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Относительный и
атрибутивный риск смертности от сердечно- сосудистых заболеваний в
связи с уровнем некоторых факторов риска у мужчин и женщин 35-64 лет
по данным проспективного исследования. Тезисы к I приволжскому
кардиологическому форму г. Пенза 2007; 14.
7. Тимофеева Т.Н., Константинов В.В., Киреев С.В., Баланова Ю.А.,Лельчук
И.Н., Капустина А.В., Шальнова С.А. Динамика распространенности ИБС
и ее связь с факторами риска у женщин Москвы 30-64 лет за 20- летний
период. Тезисы к I приволжскому кардиологическому форму г. Пенза
2007; 125.