Сборник тезисов конференции конференции офтальмологов

Министерство здравоохранения Астраханской области
ГБОУ ВПО « Астраханская государственная медицинская
академия»
Межрегиональная ассоциация
врачей офтальмологов Росии
Общество офтальмологов России
Инновационные
технологии
в офтальмологической
практике регионов
сборник трудов
конференции
28-29 сентября 2012г.
г.Астрахань
1
УДК 617.7
ББК 56.7
И66
Инновационные технологии в офтальмологической
практике регионов: Научно-практическая конференция офтальмологов Южного Федерального округа: Сборник тезисов. – Астрахань: АГМА, 2012. – 1884 с.
Сборник тезисов составлен на основе материалов, присланных российскими учеными офтальмологами в Оргкомитет Научно-практической конференции Южного Федерального округа.
Издание предназначено для врачей офтальмологов,
научных сотрудников, ординаторов, интернов и студентов,
интересующихся актуальными проблемами офтальмологии и
их решением при помощи инновационных технологий.
Печатается с разрешения РИС ГБОУ ВПО «АГМА» Минестерства здравоохранения России.
© Астраханская государственная медицинская академия, 2012
2
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА ПРИ
ТОЛЕРАНТНОМ И ИНТОЛЕРАНТНОМ
ВНУТРИГЛАЗНОМ ДАВЛЕНИИ У БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
С.В. Балалин, В.П. Фокин
г.Волгоград
Волгоградский филиал ФГБУ
«МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России»
Актуальность. Глаукома остается одной из главных
причин слепоты и слабовидения и является в настоящее
время одной из актуальнейших проблем офтальмологии.
Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от её
ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий.
Цель исследования: оценить влияние толерантного и
интолерантного внутриглазного давления (ВГД) на показатели гемодинамики глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы.Были обследованы 1310 больных
первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз). Средний
возраст больных глаукомой составил 65,6±7,3 лет. Преобладали больные с начальной стадией глаукомы - 866 пациентов
(1037 глаз), что составило 63,3% от числа больных ПОУГ. С
развитой стадией глаукомы были обследованы 254 человека
(279 глаз). С далеко зашедшей стадией глаукомы были обследованы 190 человек (322 глаза). По уровню ВГД больные
первичной глаукомой были выделены на три г\руппы: с нормальными значениями офтальмотонуса (от 11 до 21 мм
рт.ст.) – 49% (814 глаз), с умеренно повышенными значениями ВГД (от 22 до 32 мм рт.ст.) – 32,1% (534 глаза) и высокими значениями (свыше 32 мм рт.ст.) -18,9% (314 глаз).
На фоне гипотензивного лечения преобладали больные
со стабилизированной глаукомой (80,8%).
У пациентов проводились тонометрия, дифференциальная тонометрия, тонография, офтальмосфигмография, рео3
графия глаза, гониоскопия, кинетическая и статическая автоматическая надпороговая периметрия, биомикроскопия радужки и диска зрительного нерва (ДЗН).
Полученные в результате исследований цифровые
данные, выражающие периметрические, тонографические и
гемодинамические показатели обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft, Inc.
Результаты Толерантное внутриглазное давление было исследовано у 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз).
Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой было равно 16,5
± 0,1 мм рт.ст. Различие между средним значением исходного ВГД и толерантным давлением у больных первичной глаукомой было статистически достоверным (t>2,0; P<0,05).
Толерантное давление с уровнем истинного офтальмотонуса выше 18,0 мм рт.ст. встречалось у больных ПОУГ
только в 11,1% случаев (182 глаза). Толерантное ВГД выше
19 мм рт.ст. было выявлено только в 4,5% случаев. Диапазон
офтальмотонуса от 19 до 21 мм рт.ст. с позиции толерантного давления следует рассматривать как опасный для 95%
больных первичной глаукомой.
Толерантное ВГД в зоне низкой индивидуальной нормы
(до 13,0 мм рт.ст.) встречалось только в 5,5 % случаях (91
глаз). Почти для 95% больных первичной глаукомой диапазон истинного ВГД от 10 до 13 мм рт.ст. с позиции толерантного давления можно считать безопасным.
Толерантное ВГД в зоне средней индивидуальной нормы (от 13 до 18 мм рт.ст.) встречалось в 80,9 % случаях (1325
глаз). С позиции толерантного давления зона средней индивидуальной нормы оказывается для врача наиболее сложной.
Здесь важно определить у пациента толерантное ВГД или
знать его индивидуальное внутриглазное давление – величину офтальмотонуса до заболевания.
Толерантное давление было на 2,5 мм рт.ст. выше среднего значения индивидуального давления у здоровых лиц.
Различие между средними значениями индивидуального
4
давления у здоровых лиц и толерантного давления у больных
первичной глаукомой статистически достоверно (P<0,05).
Это указывает, что толерантное давление соответствует не
средней величине офтальмотонуса, а верхней границе индивидуальной нормы ВГД.
Перфузионное давление рассчитывали по формуле
[Grundwald J.E., Riva C.E.,1986]: рПД = 2\3 АД ср. – Р0, где
рПД – рассчитанное перфузионное давление; Р0 - ВГД по
Гольдману. Различие между средними значениями перфузионного давления при интолерантном офтальмотонусе и при
толерантном ВГД статистически достоверны (P<0,05).
Таблица 1. Средние значения перфузионного давления у
больныхпервичной открытоугольной глаукомы при толерантном и интолерантном ВГД
Показатель
Интолерантном
ВГД
(1638 глаз)
М
Перфузионное
давление
(P0 tl)
43,9
Толерантное
ВГД
(1638 глаз)
±m
±δ
M
±m
±δ
0,25
10,2
51,1
0,17
6,9
Р
<0,05
Полученные данные подтверждают тот факт, что при достижении толерантного давления происходит нормализация
перфузионного давления, что, безусловно, сопровождается
улучшением показателей гемодинамики глаза (табл.2). При
достижении толерантного давления увеличивается систолический прирост пульсового объема, минутный пульсовой
объем, реографический коэффициент, а также показатель
эластичности внутриглазных сосудов.
Данные результаты свидетельствуют, что при достижении толерантного давления у больных первичной глаукомой
улучшается кровоснабжение глазного яблока и нормализуется эластичность внутриглазных сосудов. При толерантном
давлении происходит также нормализация показателя ИАКГ
5
- соотношения между объемным внутриглазным кровотоком
и уровнем внутриглазного давления.
Таблица 2.Показатели глазного пульса и реографии глаза у больных первичной глаукомой при толерантном и интолерантном ВГД
Группы
Толерантное ВГД
Интолерантное
ВГД
M
±m
M
±m
Р
1,2
0,01
1,98
0,02
<0,05
2,2
0,49
0,01
0,003
1,9
0,48
0,01
0,003
<0,05
>0,05
1,84
0,01
1,1
0,013
<0,05
1446
7,84
1338
5,4
<0,05
7,95
0,05
11,9
0,12
<0,05
0,57
0,03
0,94
0,008
<0,05
2,0
0,07
1,63
0,015
<0,05
1,45
0,02
1,31
0,014
<0,05
Показатели
АГПД (мм рт.
ст.)
СППО (мм3)
a/b
ПЭСГ (мм3/мм
рт.ст.)
МПО
(мм3/мин)
ИАКГ (мм
рт.ст./мм3)
ПАК (мм
рт.ст./мм3)
Показатели
реографии
глаза (464 глаза):
РК (0/00)
Амплитуда /А
(Ом/с)
Вывод. Таким образом, при достижении толерантного
давления происходит нормализация перфузионного давления
и улучшение кровоснабжения глазного яблока. Колебания
офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой на фоне гипотензивного лечения не должны превышать толерантное давление.
6
ОСОБЕННОСТИ ИНТРАОКУЛЯРНОГО
ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА
ВНУТРИГЛАЗНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шацких А.В.*,
Соловьев Д.К.
г.Калуга
Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России,
* ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России, Москва
Цель – разработка новой комбинированной методики эндорезекции больших внутриглазных новообразований, локализующихся в заднем полюсе глаза, с применением интраокулярного электрохимического лизиса на этапе разрушения
опухоли.
Материал и методы. Эндорезекция с интраокулярным ЭХЛ
была проведена у трех пациентов (3 глаза) с МХ большого
размера T3N0M0: проминенция – 8-10 мм, наибольший диаметр основания – от 13 до 15 мм, все новообразования локализовались юкстапапиллярно. По результатам комплексного
офтальмологического обследования у всех пациентов был
поставлен диагноз: Меланома хориоидеи OD.
Учитывая вышеуказанные размеры и локализацию новообразований, пациентам была предложена операция эндорезекция с интраокулярным проведением ЭХЛ опухоли, на что
получено добровольное информированное согласие.
ЭХЛ проводили на аппарате «ECU-300» («Soring», Германия) с электрическим зарядом 20-25 Кл. В процессе ЭХЛ
использовали новый оригинальный метод комбинированного
позиционирования двух электродов, один из которых – поверхностный, экстрасклеральный, в виде сетки из платиновой
проволоки, округлой формы диаметром 3,0 мм, имеющий
ручку-держалку, – является анодом, а второй – интраокуляр7
ный, в виде платиновой иглы 23G с изогнутой интратуморальной частью, – катодом.
Техника операции. На предварительном этапе проводили
факоэмульсификацию склеральным доступом. Выполняли
трехпортовую 23 G витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны. Отступив от края опухоли 1,5 мм, проводили непрерывную, круговую коагуляцию сетчатки и хориоосуществляли ретинохориоэктомию с использованием витреотома по кругу, тем самым намечая границу удаления опухоли. Выполняли замену жидкости на воздух. Затем транссклерально в 4 мм от лимба устанавливали осветитель (27 G
или 29 G). Для введения и экстрасклерального размещения
электрода (анода) в наиболее удобном меридиане в 5-6 мм от
лимба осуществляли разрез конъюнктивы и теноновой оболочки. С помощью шпателя формировали туннель и с помощью ручки-держалки подводили электрод к зоне проекции
основания опухоли на склеру так, чтобы он плотно с ней контактировал. Правильность размещения электрода контролировали методом склерокомпресии. Ассистент хирурга фиксировал это положение электрода, неподвижно удерживая
ручку-держалку. Далее pars plana в 3,5-х мм от лимба в квадранте, обеспечивающем наиболее удобный доступ к опухоли,
выполняли склеротомию, через которую интравитреально
вводили интраокулярный электрод. Интратуморальную часть
электрода под визуальным контролем подводили к опухоли и
располагали внутри нее параллельно склере на расстоянии 23 мм от вершины опухоли.
После размещения экстрасклерального и интраокулярного электродов начинали сеанс ЭХЛ с силой тока 20 мА в течение времени, необходимого для разрушения опухоли.
По завершении процесса ЭХЛ извлекали электроды,
витреотомом удаляли остатки деструктированной опухоли до
обнажения склерального ложа по границе ранее проведенной
круговой непрерывной ретинохориоэктомии, витреальную
полость заполняли силиконовым маслом.
Результаты. Во всех трех случаях в ходе операции удалось
удалить опухоль в полном объеме. Целостность склеры была
8
сохранена. В отдаленном послеоперационном периоде (от 1,5
до 3 лет) во всех случаях при осмотре глазного дна на месте
удаленного внутриглазного новообразования определялась
хирургическая колабома хориоидеи без признаков пигментации по всему склеральному ложу и периферии. Рецидивов и
отдаленных метастазов ни в одном случае выявлено не было.
Заключение. Внедрение новых способов, направленных на
разрушение опухолевой ткани, делает эндорезекцию перспективным органосохранным методом лечения МХ. Однако,
учитывая небольшое количество случаев и непродолжительный срок наблюдения, необходимо дальнейшее проведение
исследований с целью оценки эффективности эндорезекции.
9
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВИГАМОКСА В ЛЕЧЕНИИ
БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРЕДНЕГО
ОТРЕЗКА ГЛАЗА
О. .Г. Бессараб1, Л.Ш.Рамазанова2
г. Астрахань
1
НУЗ ОБ на станции Астрахань – 1 ОАО "РЖД",
2
ГБУЗ АО АМОКБ
Цель.Изучение эффективности применения препарата вигамокс (моксифлоксацин 0,5% глазные капли) в лечении острых бактериальных заболеваний глаз у работников РЖД на
основании анализа количества дней нетрудоспособности
случая заболевания.
Материалы и методы.Под наблюдением находилось 25 человек, из которых 10 случаев бактериального конъюнктивита, 8 случаев - наружный и внутренний ячмень, 7 - случаев
травматический кератит, осложненный бактериальной инфекцией .
В качестве основного препарата всем больным, которые
находились на листке нетрудоспособности, закапывали глазные капли вигамокс - антибиотик широкого спектра действия. Инстилляции проводились по одной капле 3 раза в
день до выздоровления.
Вигамокс обладает бактерицидным действием, относится к фторхинолонам 4-го поколения, имеет боковую бициклическую цепь, что обеспечивает высокую эффективность
воздействия и увеличивает время нахождения вещества
внутри клетки. Вигамокс глубоко проникает в ткани и структуры глаза и обладает расширенным спектром воздействия
на грамположительную, грамотрицательную атипичную и
анаэробную флору. Клинический диагноз ставился на основании данных анамнеза, определения остроты зрения, определения состояния переднего отрезка глаза методом фокального освещения и биомикроскопии на щелевой лампе.
Результаты.Утрата временной нетрудоспособности за 6 месяцев 2012 года, при заболеваниях переднего отрезка глаза
(лечение вигамоксом) отражена в таблице 1.
10
Табл.1.
Нозологическая форма
Бактериальный конъюнктивит
Наружный и внутренний ячмень
Травматический кератит
Среднее пребывание на листе
нетрудоспособности
Количество
случаев
Количество
дней
10
84
8.4
8
67
8.3
7
69
9.8
Из представленных значений найдена средняя продолжительность пребывания на листе нетрудоспособности при
заболеваниях переднего отрезка глаза с базовой терапией вигамоксом, которая составила 8.5 дней. Это на 3 дня меньше
средней продолжительности пребывания на листе нетрудоспособности при заболеваниях переднего отрезка глаза при
лечении другими антибактериальными препаратами (11,5
дней) за 6 месяцев 2011 года.
Результаты наблюдений показали, что уже в первые пять
дней лечения инстилляциями вигамоксом, у большинства
больных отмечалось значительное улучшение состояния
глаз, уменьшилось чувство "инородного тела", светобоязни,
гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. К концу 7-8 дня наблюдалось исчезновение признаков воспаления(покраснения, отек, отделяемое).
Выводы.Применение вигамокса в терапии больных с бактериальными заболеваниями переднего отрезка глаза позволило сократить сроки нахождения на листе нетрудоспособности
и повысить эффективность лечения. Отмечена хорошая переносимость препарата больными. Не выявлено никаких побочных реакций.
11
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ
ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ
С ИМПЛАНТАЦИЕЙ МИНИ-ШУНТА EXPRESS
Бессонов И.Л.
г. Липецк
Центр микрохирургии глаза «Окулюс»
Цель. В настоящее время при сочетании катаракты и глаукомы превалирующей тенденцией является проведение комбинированной операции, позволяющей улучшить зрение и нормализовать офтальмотонус. При начальной глаукоме и
осложненной катаракте хорошо зарекомендовало себя одномоментное проведение факоэмульсификации и непроникающей глубокой склерэктомии. Однако при развитой и далеко
зашедшей глаукоме данная методика не столь эффективна и
сопровождается рядом осложнений и недостатков, что диктует необходимость разработки иной, более эффективной и
безопасной технологии. Целью нашей работы является оценка эффективности и безопасности нового метода комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы
и осложненной катаракты – факоэмульсификации в сочетании с имплантацией металлического мини-шунта.
Материалы и методы. В исследование включены результаты наблюдений у 12 пациентов (средний возраст
74,2 ± 6,9 лет) с сочетанной открытоугольной глаукомой IIIII стадии и осложненной катарактой, получавших амбулаторное лечение в центре микрохирургии глаза «Окулюс» в
период с 2010 г. по 2012 г. Перед выполнением факоэмульсификации катаракты на 12 часах выкраивали конъюнтивальный и поверхностный склеральный лоскут. После выкраивания глубокого склерального лоскута трехугольной
формы 3×3×3 мм до зоны шлеммова канала лоскуты укладывали на место. Факоэмульсификацию катаракты с установкой
гибкой ИОЛ AcrySof Natural (Alcon, США) через инжектор
осуществляли через чисто роговичный разрез и парацентезы
на 230 часах и 930 часах на факоэмульсификаторе Infiniti (Alcon, США) по микрокоаксиальной технологии. При необходимости осуществляли дополнительную ретракцию зрачка.
12
После тщательной герметизации роговичного разреза и парацентеза путем гидратации их краев до полного отсутствия
фильтрации через них под глубокий склеральный лоскут имплантировали металлический мини-шунт по стандартной методике. Операцию заканчивали отсечением глубокого склерального лоскута и наложением 4 узловых шелковых швов на
поверхностный склеральный лоскут и 2 узлов швов на конъюнктиву.
Результаты. Уровень истинного ВГД в предоперационном
периоде равнялся 23,6 ± 3,8 мм рт.ст. После операции значение ВГД составило: через 3 дня – 16,1 ± 2,5 мм рт.ст., через
1 месяц – 16,9 ± 2,8 мм рт.ст., через 6 месяцев – 16,7 ± 2,7 мм
рт.ст., через 1 год – 16,6 ± 2,5 мм рт.ст. Эффективность операции (истинное ВГД менее 20 мм рт.ст. при последнем
осмотре) оценивалась как 75%. Потребность в гипотенизвных лекарственных препаратах сократилась на 92%. Из побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде
наблюдались: 7 случаев гипотонии (офтальмотонус восстановлен путем консервативной терапии), 1 случай гифемы (не
потребовала промывания передней камеры) и 1 случай цилиохориоидальной отслойки (потребовала проведения задней
трепанации склеры). В отдаленном послеоперационном периоде побочных эффектов не отмечено.
Выводы. Факоэмульсификация катаракты в сочетании имплантацией металлического мини-шунта представляет собой
клинически эффективный и безопасный способ комбинированного хирургического лечения развитой и далеко зашедшей открытоугольной глаукомы в сочетании с осложненной
катарактой, который позволяет добиться стойкого снижения
уровня ВГД, сокращения потребности в гипотензивных препаратах и повышения остроты зрения. Несомненным преимуществом предлагаемого подхода является возможность
комбинировать антиглаукомную операцию с факоэмульсификацией катаракты, а также простота выполнения методики.
13
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ В ОТДАЛЕННЫЕ
СРОКИ ПОСЛЕ АСПИРАЦИИ ВРОЖДЕННОЙ
КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ
М.М. Бикбов, А.А. Бикбулатова, Р.Ф. Маннанова
г.Уфа
ГБУ “Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ”
Цель – проанализировать структуру клинической рефракции
в отдаленные сроки после аспирации врожденной катаракты
с имплантацией ИОЛ.
Материал и методы. Обследовано 106 пациентов (140 глаз),
в анамнезе у которых от 3 до 15 лет назад (M±m=6,57±0,28
лет) проведена аспирация врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. В 76 (54,3%) глазах имплантированы гибкие
ИОЛ (Rayner, Великобритания и Alcon, США), в 64 (45,7%)
глазах - ИОЛ из полиметилметакрилата (Ufalens, Россия).
Возраст пациентов на момент обследования составил от 12
до 23 лет (M±m=15,01±0,34 лет). Исследование рефракции
выполняли на авторефрактометре “OPD-Scan System ARK10000” (Nidek, США).
Результаты. Структура клинической рефракции в отдаленные сроки после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ представлена в табл.1.
Таблица 1.Структура клинической рефракции в отдаленные сроки после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ
Всего глаз
Клиническая рефракция
Абс. число
%
Эмметропия
13
9,3
Сферическая миопия
Простой миопический астигматизм
Сложный миопический астигматизм
Сферическая гиперметропия
17
12,1
23
16,4
43
30,7
7
5
14
Простой гиперметропический
астигматизм
Сложный гиперметропический
астигматизм
Смешанный астигматизм
Всего
13
9,4
17
12,1
7
5
140
100
Данные рефрактометрии показали, что эмметропия диагностирована лишь в 13 (9,3%) артифакичных глазах. Сферический эквивалент рефракции был в диапазоне от -1,00 D до
-9,25 D и от +1,00 D до +2,50 D.
Заключение. Анализ клинической рефракции в отдаленные
сроки после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ показал, что в 90,7% артифакичных глаз имеется
остаточная аметропия, среди которой преобладает сложный
миопический астигматизм. Это обуславливает актуальность
поиска оптимального метода коррекции аметропии артифакичного глаза.
15
РЕЗУЛЬТАТЫ ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ
БИОМАТЕРИАЛА
«АЛЛОПЛАНТ ДЛЯ ПЛАСТИКИ КОНЪЮНКТИВЫ»
И.А. Болдырева¹, С.Л. Кузнецов²
г. Пенза
1
ГБУЗ Областная офтальмологическая больница,
2
ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России,
Проблема терминальной болящей глаукомы является
весьма актуальной, так как в большинстве случаев исходом
лечения ее становится энуклеация (А.Д. Чупров, В.В. Подыниногина, 2006), значительно снижающая качество жизни
пациентов. В связи с этим большое распространение за последнее десятилетие получили органосохранные операции,
позволяющие снижать внутриглазное давление и купировать
болевой синдром с эффективностью 85-100% (А.Е. Синеок,
Р.А. Васильев, Е.В. Карлова, 2011).
Целью нашего исследования является анализ результатов
дренирующих антиглаукоматозных операций с использованием пленчатого дренажа из «Аллопланта для пластики
конъюнктивы» у больных с терминальной болящей глаукомой.
Материал и методы: дренаж из биоматериала «Аллоплант
для пластики конъюнктивы» (ФГУ Всероссийский центр
глазной и пластической хирургии, г. Уфа) хорошо зарекомендовал себя в дренирующей хирургии глаукомы, поскольку обладает низкой антигенностью и не стимулирует регенерацию собственной соединительной ткани.
Под наблюдением с сентября 2009 г. по июнь 2012 г.
находилось 15 пациентов (15 глаз) с терминальной болящей
глаукомой, из них 5 женщин и 10 мужчин, в возрасте 67-80
лет. Первичная открытоугольная глаукома была диагностирована у 12 пациентов, вторичная – у 3, из них посттромботическая – у 2 больных и факогенная – у 1 пациента. У 11
пациентов в анамнезе имели место различные антиглаукоматозные операции (глубокая склерэктомия (ГСЭ) на 5 глазах и
16
синустрабекулэктомия (СТЭ) на 10 глазах), причем в 4 случаях хирургическое вмешательство выполнялось дважды.
В до- и послеоперационном периоде пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование, включавшее в себя определение остроты зрения, измерение ВГД по
Маклакову, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, эхобиометрию, периметрию, УБМ переднего отрезка
глаза.
Техника операции: всем пациентам проводилась стандартная предоперационная подготовка. После обработки
операционного поля под местной анестезией проводили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 6 мм от лимба, при
этом старались выполнять вмешательство вне зоны предыдущих операций. Отсепаровывали лоскут конъюнктивы к
лимбу с обнажением склеры, выполняли гемостаз. По краям
разреза осуществляли отсепаровку конъюнктивы во все стороны, расширяя таким образом зону вмешательства, и формировали субконъюнктивальный карман. Выполняли традиционную ГСЭ или СТЭ, прямоугольный склеральный лоскут
фиксировали 2 узловыми швами 9/00. На поверхность склеры
в зоне операционного вмешательства укладывали пленчатый
дренаж из «Аллопланта для пластики конъюнктивы» в виде
четырехугольного лоскута. Лоскут расправляли таким образом, чтобы он без складок покрывал всю зону операции, а его
края располагались в субконъюнктивальном кармане. Фиксировали имплантат четырьмя узловыми швами 9/00 к
эписклере. На 6 глазах дополнительно интрасклерально вводилась полоска из аллопланта под поверхностный склеральный лоскут. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов
9/00. Операцию заканчивали введением под конъюнктиву
раствора кортикостероида и антибиотика широкого спектра
действия.
Результаты. Все операции прошли без осложнений. В раннем послеоперационном периоде не наблюдали выраженной
воспалительной реакции ни в одном случае. У 3 больных
наблюдали гифему, на 2 глазах отмечали умеренный отек
роговицы. После назначения консервативной терапии все
осложнения были купированы на 2-5 сутки. Срок наблюде17
ния больных в стационаре составлял 5-7 дней. Послеоперационное ведение пациентов включало местное применение
антибактериальных, противовоспалительных и гипотензивных препаратов по показаниям. Швы с конъюнктивы снимались не ранее чем через 3 недели после операции.
В последующем через 1,5-2 месяца при биомикроскопии
в зоне вмешательства отмечали формирование фильтрационной подушечки от умеренно плоской до едва заметной. Гипотензивный эффект был получен во всех случаях. Нормализация ВГД наблюдалась у 10 больных. У 5 пациентов ВГД
оставалось умеренно повышенным до 26-30 мм рт.ст., но болевой синдром у них отсутствовал. Вместе с тем все пациенты амбулаторно получали гипотензивную терапию, которую
удалось отменить через 2 месяца у 6 больных ввиду стойкого
гипотензивного эффекта. В сроки наблюдения до трех лет
после операции ни одному из пациентов не потребовалось
повторного оперативного вмешательства.
Заключение. Таким образом, «Аллоплант для пластики
конъюнктивы» может быть успешно использован как субконъюнктивальный и интрасклеральный пленчатый дренаж
при антиглаукоматозных операциях. Биодренаж из «Аллопланта для пластики конъюнктивы» в хирургическом лечении терминальной глаукомы позволяет сохранить глаз как
орган, предотвратить рубцовые деформации в зоне оперативного вмешательства и обеспечить долгосрочный гипотензивный эффект. Данные органосохранные операции могут являться одним из методов выбора при терминальной болящей
глаукоме, в том числе и при неэффективности ранее проведенных хирургических вмешательств.
18
ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ ДИАГНОСТИКИ И
МОНИТОРИНГА РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ.
Н.Г. Вахрамова¹, Л.Ш. Рамазанова², Е.А. Павлова²
г. Астрахань
¹ ГБУЗ АО ДГКБ №1 (для новорожденных)»
²ГБУЗ АО АМОКБ
Актуальность. Одним из приоритетных направлений проводимой в настоящее время в Российской Федерации реформы
здравоохранения является повышение рождаемости и
уменьшение младенческой смертности. В этой связи увеличение уровня выживаемости недоношенных детей является
одним из важных направлений. Однако недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска развития после рождения ретинопатии недоношенных (РН) способной
привести к резкому снижению зрения, вплоть до полной слепоты. Частота слепоты от РН в мире сильно варьирует в зависимости от степени развития общества, уровня неонатальной помощи, эффективности скрининга и своевременного
лечения в конкретной стране. Согласно данным современной
литературы, этот показатель не превышает 8% в высокоразвитых странах, в развивающихся странах составляет 40%,
достигая в некоторых регионах 60%.
Учитывая несомненную актуальность и социальную значимость данной проблемы с января 2010 года на базе ГБУЗ
АО «Детская Городская Клиническая Больница №1 (для новорожденных)» (ГБУЗ АО ДГКБ №1(д/н)) работает консультативно – диагностический кабинет для выявления и динамического наблюдения детей с РН (кабинет РН).
Цель. Описание структуры и оценка эффективности работы
службы диагностики и мониторинга РН в Астраханской области.
Материалы и методы. В отделениях второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных ГБУЗ АО ДГКБ
№1(д/н) проводятся скрининговые осмотры детей, входящих
в группу риска по развитию РН.
19
Обследование заключается в проведении обратной офтальмоскопии, а начиная с января 2012 года – цифровой ретиноскопии с использованием мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «Ret Cam Shuttle».
Сроки проведения первичного осмотра недоношенных
для выявления РН определяются их соматическим состоянием и временем возможного развития патологии. Последующая частота осмотров зависит от выраженности проявлений
признаков заболевания.
Дети с РН, требующей лазерной коагуляции сетчатки,
направляются в специализированные офтальмологические
центры г. Москвы.
После выписки из отделений выхаживания дети наблюдаются в кабинете РН вплоть до самопроизвольного регресса.
После хирургического вмешательства и при сохранении
остаточных явлений до 1 года жизни, с последующей передачей под динамическое наблюдение в кабинет реабилитации
детей с РН на базе ГБУЗ АО «Областная Детская Клиническая Больница им. Н.Н. Силищевой».
С марта 2012 года в Областном перинатальном центре на
базе ГБУЗ АО АМОКБ функционирует отделение второго
этапа выхаживания недоношенных новорожденных, с штатным специалистом – офтальмологом. Обследование проводиться в установленные сроки с использованием мобильной
ретинальной педиатрической видеосистемы «Ret Cam
Shuttle», с последующей передачей на динамическое наблюдение в кабинет РН.
Результаты. За период с 2010 по июнь 2012 гг. общее количество осмотренных недоношенных новорожденных составило – 1512.
За анализируемый период преретинопатия была выявлена у 285 младенцев – 18,8% из всей группы риска.
Различные стадии РН были диагностированы у 370 детей
(24,5%). Из них I стадия развилась у 187 (50,5%) детей, II
стадия – у 149 (40,3%), III стадия – у 17 (4,6%), IV стадия – 8
(2,2%), V стадия – у 3 (0,8%), задняя агрессивная РН – у 6
(1,6%).
20
Из 370 детей с РН у 343 (92,7%) произошел регресс заболевания, 24 новорожденным потребовалось проведение
лазеркоагуляции сетчатки, 4 – ленсвитрэктомия.
Выводы. В организации офтальмологической помощи недоношенным детям подход должен быть поэтапным, с соблюдением единых требований к диагностике (критерии и сроки
скрининга, стандартные методики осмотров), что позволяет
сохранить преемственность в процессе динамического
наблюдения за данной категорией детей. Это, в свою очередь, позволит сохранять зрение и предотвращать раннюю
инвалидизацию детей с ретинопатией недоношенных.
Литература.
1.Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С. Ранняя диагностика, мониторинг и
лечение ретинопатии недоношенных – Москва,2011. – с.5.
21
НАШ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОСЫВОРОТКИ
КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО ЭКЗОГЕННОГО ЭНДОФТАЛЬМИТА.
В.А. Величко, Т.Г. Каменских, Л.Е. Федорищева.
г.Саратов.
Клиника Глазных Болезней Саратовского Государственного
Медицинского Университета
им. В.И. Разумовского
Эндофтальмит (Э) продолжает оставаться одним из
наиболее тяжёлых осложнений травм и ранений глазного яблока, приводящим к стойкой необратимой утрате зрения, а
порой и самого глазного яблока.
При всем многообразии методик лечения Э самой эффективной на современном этапе является выполнение витрэктомии с внутриполостным введением антибиотиков и противогрибковых препаратов. Токсическое воздействие вводимых препаратов существенно сужает круг разрешенных к
внутриглазному применению антибиотиков. Кроме того, разница между максимальной терапевтической и минимальной
токсической концентрациями антибиотиков и противогрибковых препаратов, вводимых в СТ, очень мала, что существенно увеличивает риск токсического поражения сетчатки.
Остроту проблеме придает рост числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Адекватный выбор препаратов, подавляющих патогенную флору, существенно затрудняется сравнительно низкой
частотой идентификации последней рутинными методами 9,6-86%. Лишь использование методики полимеразной цепной реакции (ПЦР) в последнее время позволило повысить
процент идентификации и довести его до 92%.
Учитывая все вышеизложенное, мы видим два пути решения указанных проблем. Во-первых, необходимо снизить
токсическое воздействие вводимых препаратов на внутриглазные структуры. Во-вторых, преодоление антибиотикоустойчивости микроорганизмов и повышение эффективности
лечения возможно за счет использования альтернативных
22
методов воздействия на возбудителей внутриглазной инфекции.
Выполненные в 2002 - 2005 годах на базе отделения
травматологии, реконструктивной и пластической хирургии
(рук. проф. Гундорова Р.А.) Московского НИИ Глазных Болезней имени Гельмгольца экспериментальные и клинические исследования доказали эффективность и безопасность
использования аутосыворотки крови в борьбе с патогенной
флорой в полости глаза.
Цель работы. Оценка клинической эффективности применения аутосыворотки крови в лечении острого экзогенного эндофтальмита.
Материалы и методы. За период 2005-2012 гг. по предложенной методике проведено лечение 46 пациентов с эндофтальмитом. У 41 пациента эндофтальмит развился в результате полученных проникающих ранений (в 37 случаях с
наличием внутриглазного инородного тела). У 6 пациентов
эндофтальмит развился на 1 – 3 сутки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.
Среди пациентов преобладали мужчины - 41 человек;
женщины – 5 человек, в том числе 3 после перенесённой
ФЭК + ИОЛ. Возраст пациентов варьировал от 27 до 63 лет.
В предоперационном периоде всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, дополненное посевом отделяемого с краёв раны глазного яблока и
из конъюнктивальной полости для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
Перед оперативным вмешательством всем пациентам
внутривенно вводили по 2 мл 4% раствора гентамицина. Через 1 час после первого или очередного введения антибиотика у всех пациентов из локтевой вены забирали кровь и получали сыворотку. В условиях операционной выполняли закрытую субтотальную витрэктомию по общепринятой методике. У пациентов с имплантированной ИОЛ линза была
оставлена в глазу. У 37 пациентов с наличием внутриглазного инородного тела последнее удалено магнитом (металлические осколки). Во время выполнения витрэктомии тургор
глаза поддерживался непрерывной ирригацией стерильного
23
физиологического раствора. Во всех случаях операция заканчивалась полным замещением физиологического раствора в
полости стекловидного тела аутосывороткой пациентов.
В послеоперационном периоде все пациенты получали
антибактериальную и местную симптоматическую терапию.
Результаты и обсуждение.В первые дни после операции отмечалось отсутствие выраженных воспалительных явлений в
оперированном глазу, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре (средний койко/день составил
9,4). Инфекционный процесс удалось купировать в 100%
случаев.
Максимальный период наблюдения пациентов составил
7 лет. За указанный период наблюдения лишь у четырёх пациентов развилась субатрофия глазного яблока (8,5%), у
остальных - глаза сохранены. У 25 больных (53%) отмечено
улучшение зрительных функций.
Теоретической основой предлагаемого метода лечения
является тот факт, что в сыворотке крови больного с острым
инфекционным процессом в повышенных количествах содержатся бактерицидные факторы, а также выявляются бактерицидные вещества, отсутствующие у здорового человека.
В совокупности с антибиотиком, вводимым системно и содержащимся в сыворотке крови в терапевтической концентрации 3-5 мкг/мл, которая в 2 раза меньше рекомендуемой
концентрации гентамицина в ирригационной системе (8
мкг/мл), это способствует более эффективному подавлению
возбудителей внутриглазной инфекции. Кроме того, из литературных данных известно, что бактерицидная активность
сыворотки крови пациентов, получающих антибиотики, существенно возрастает и может сохраняться до нескольких
недель, хотя период полувыведения антибиотика составляет
несколько часов.
Еще одним моментом, характеризующим предложенный
метод с положительной стороны, является следующее. Из
разрешенных к внутриглазному применению антибиотиков
самым распространенным остается гентамицин в дозировке
0,4 мг (400 мкг). По предложенной методике в 3 мл вводимой
в полость СТ сыворотки содержится максимум 20 мкг гента24
мицина, что в 20 раз меньше дозы, вводимой при традиционном способе лечения.
Предлагаемый метод лечения эндофтальмита прост в исполнении, не требует применения дорогостоящих лекарственных средств, что делает возможным его применение в
широкой клинической практике. Широкий спектр бактерицидных агентов сыворотки с различным механизмом действия обусловливает возможность использования методики
без предварительной идентификации возбудителя. Привлекательность метода также обусловлена его высокой эффективностью при значительном снижении токсического воздействия на сетчатку. Использование одного препарата избавляет от необходимости выбора препаратов или их комбинаций,
что имеет немаловажное значение при непереносимости последних больными.
Проведенные клинические исследования позволили сделать следующий вывод:
Предложенная методика использования аутосыворотки
крови в лечении острого экзогенного эндофтальмита позволила во всех случаях купировать инфекционный процесс и
сохранить глазное яблоко, что доказывает её высокую клиническую эффективность и возможность рекомендовать для
лечения больных с внутриглазной инфекцией.
25
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ ГЛАЗОПРОТЕЗИРОВАНИЯ.
Е.Н. Вериго, И.А. Пряхина, Н.В. Лаврентьева
г. Москва
ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития
России
Актуальность.На современном этапе развития медицины
качество жизни людей признают одним из ключевых понятий, включающим удовлетворенность человека своим физическим, психологическим и социальным благополучием
(ВОЗ, Евр. Бюро, 1993). Оно является важнейшим критерием
общего благосостояния и здоровья населения. Глазное протезирование и эктопротезирование – один из главных этапов
реабилитации у пациентов с анофтальмом – отсутствием
глазного яблока, микрофтальмом – недоразвитием глазного
яблока и субатрофией – функциональной и анатомической
гибелью глаза. На территории Российской Федерации таких
пациентов около 400 тыс. человек. Как показали наши
наблюдения в Центре глазного протезирования ФГБУ МНИИ
ГБ. им. Гельмгольца, пациенты с данной патологией помимо
функциональных и косметических проблем имеют проблемы
социального характера. Это ощущение ущербности, собственной неполноценности, подавленности и потерянности в
жесткой современной действительности, ведущие к трудностям интеграции в общество.
Глазное протезирование позволяет наиболее полно адаптировать пациента к реальному состоянию отсутствия глазного яблока, вернуть привычную асимметрию лица и реабилитировать его в общественно-социальном плане.
Цель. Определить роль глазного протезирования в медикосоциальной реабилитации пациентов при анофтальме и субатрофии глаза.
Материалы и методы исследований. Произведен анализ
работы кабинета глазного протезирования Института за 3
года, куда обращаются пациенты с анофтальмом из различных регионов страны. За указанный период было 5456 обращений, при этом травматический процесс, как причина удаления глаза был у 36,69% пациентов, глаукома – у 29,98%,
26
онкопатология – у 21,19%, воспалительные заболевания 5,91%, косметически неполноценный слепой глаз – в 6,23%
случаев. В 79,25% анофтальм после травмы наблюдался у
взрослых пациентов с пиком от 26 до 55 лет (32,33% и
23,09% соответственно), при глаукоме – преимущественно
удаление глаза производилось после 50 лет.
Методы исследования включали традиционные клинические, а также ультразвуковые, иммунологические для контроля состояния опорно-двигательной культи (ОДК) при её
формировании различными имплантатами и исключения
окуло-окулярных реакций, если проводилось протезирование
субатрофичных глаз. Для оценки косметических результатов
глазопротезирования использовались специальные, описанные в литературе, методы исследований.
Результаты и обсуждение.
Установлено, что полноценная медико-социальная реабилитация пациентам методом глазопротезирования зависит
от исходного состояния глаза и орбитальной зоны, метода
удаления глаза и способа формирования ОДК с выбором оптимального по величине, форме и другим характеристикам
имплантата; соблюдения правил первичного и последующего
протезирования; регулярной замены протеза и т.д. Однако,
при тяжелой взрывной, огнестрельной, ожоговой травме, после радикальных онкологических операций, вовлечении в
процесс не только зоны орбиты, возникают обширные дефекты тканей, иногда костных структур. В таких случаях прибегают к изготовлению орбитальных эктопротезов (эпитезов),
восполняющих имеющиеся повреждения.
Сама по себе проблема анофтальма, удаление глаза является тяжелой психологической травмой, т.к. возникают новые условия восприятия внешнего мира. В период адаптации
к монокулярному зрению появляется целый ряд социальных,
физических, экономических и бытовых проблем, которые
проявляются в нарушениях личностной сферы, затруднениях
в производственной и бытовой деятельности, иногда потере
специальности, трудностями с трудоустройством и необходимости переобучения новой профессии.
27
При субатрофии глазного яблока для улучшения косметики при отсутствии противопоказаний возможно глазопротезирование с помощью протезов индивидуальных форм, которые позволяют нивелировать существующие недостатки.
Такие пациенты составляют около 5% среди всех протезируемых.
Для оценки состояния глазопротезной помощи в масштабах РФ проведен анализ маркетинговых исследований «
Рынок глазных протезов» ООО «Особое мнение», а также
результатов анкетирования 12 лабораторий индивидуального
глазного протезирования (ЛГП), куда включен и ООО
«Центр глазного протезирования» г. Москвы и 33 пунктов
(кабинетов) подбора глазных протезов (ПГП). Большинство
из указанных подразделений имеет статус коммерческих в
связи с чем на ряд поставленных вопросов не было получено
ответов. Однако, обобщение и анализ результатов позволили
сделать следующее заключение:
- большая часть пациентов с анофтальмом и субатрофией протезируется в г.Москва и г.Красноярск, что не позволяет охватить весь контингент нуждающихся, несмотря на существование в ряде регионов ЛГП (мощность которых недостаточная) и ПГП, количество которых резко сократилось, а
ассортимент изделий практически ничтожный (в норме он
должен быть около 2,5-4 тыс. протезов);
- в связи с тем, что в настоящее время большинство ЛГП
и ПГП являются коммерческими предприятиями, отсутствует
централизованная связь между ними а также контроль ассортимента и количества предлагаемых изделий. Кроме того,
при протезировании лиц с анофтальмом не учитываются параметры протезов в зависимости от сформированной опорнодвигательной культи и полости. Также нет данных о проводимом методе удаления глазного яблока и использовании
имплантационного материала для культи;
- вызывает опасение резкое снижение профессиональных
качеств специалистов по глазопротеированию в большинстве
регионов, т.к. особенно в ранние сроки после удаления глазного яблока не проводится подбор адекватного по форме и
величине протеза, а также не соблюдается этапность ступен28
чатого протезирования, которое выполняет лечебную функцию, препятствуя развитию осложнений в виде анофтальмического синдрома;
- значимая категория больных, нуждающихся в эктопротезировании, также остается без помощи в связи с отсутствием в регионах специалистов, владеющих методикой изготовления эктопротезов;
- коммерциализаций предприятий, занимающихся изготовлением и подбором глазных протезов, не позволяет следить за качеством изделий, регулировать ценообразование,
соблюдать установленные сроки замены протезов, что снижает уровень глазопротезной помощи, и в конечном итоге,
результаты медико-социальной реабилитации пациентов с
анофтальмом.
Для повышения эффективности глазопротезирования в
масштабах страны, необходимо знание основных положений,
разрабатываемых Правительством и Министерством здравоохранения РФ для инвалидов и льготных категорий граждан,
которые нуждаются в глазопротезной помощи.
Нормативно-правовые вопросы для инвалидов и ветеранов регулируются в соответствии с федеральным перечнем
реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный Правительством РФ от 21.10.2004г. №1342-р (ст. 11.1 в
редакции ФЗ-122), который включает различные средства
реабилитации, в том числе глазные протезы.
Однако многие положения этого перечня претерпевают
со временем определенные изменения, что отражено в положениях Фонда социального страхования РФ, благодаря которому производится в настоящее время обеспечение нуждающихся глазными протезами.
Освидетельствование проводится в Медико-социальном
экспертном бюро по месту жительства, на основании которого разрабатывается индивидуальная программа реабилитации
инвалида (ИПР). (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31
июля 2008 г. N 370н «Об утверждении формы заключения
врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ве29
терана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями и порядка ее заполнения»).
Для получения технических средств реабилитации (протеза, эктопротеза) инвалиды, ветераны и лица, представляющие их интересы, предоставляют в исполнительный орган
Фонда социального страхования по месту их жительства следующие документы: паспорт, ИПР и заполняют заявление о
предоставлении технического средства реабилитации (протеза, эктопротеза) по форме, утвержденной порядком обеспечения протезно-ортопедическими изделиями. Если инвалиды
или ветераны обеспечили себя глазными протезами или эктопротезами самостоятельно, то им выплачивается компенсация в размере фактической стоимости протеза (Постановление Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов
протезами
(кроме
зубных
протезов),
протезноортопедическими изделиями».).
Обеспечение инвалидов техническими средствами (т.е.
глазными протезами) осуществляется независимо от группы
и степени ограничения трудоспособности в соответствии с
индивидуальными программами реабилитации инвалидов,
разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
Обеспечение ветеранов глазными протезами осуществляется в соответствии с заключениями об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов, выдаваемыми врачебными комиссиями медицинских организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь ветеранам. Форма заключения и порядок его заполнения утверждаются Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.(ФЗ №181«О социальной
защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 октября1995г.; Федеральный закон «О ветеранах» от 12 января1995г №5).
30
Льготами также пользуются ветераны, а именно: ветераны Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий на территории СССР, на территории Российской Федерации и территориях других государств (далее - ветераны
боевых действий), инвалиды Великой Отечественной войны
и инвалиды боевых действий, ветераны военной службы,
ветераны государственной службы, ветераны труда и др.
(Федеральный закон №5 «О ветеранах» от 12.01.1995г.)
В соответствии с п.9 пост. Правительства РФ №240
(приказ Минздравсоцразвития РФ от7 мая 2007г. №321«Об
утверждении сроков пользования техническими средствами
реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены»). Срок пользования глазным протезом
не менее 2 лет для взрослых и не менее 1 года для детей.
Финансирование расходных обязательств по обеспечению инвалидов глазными протезами, в том числе изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий, осуществляется за счет средств федерального бюджета и Фонда социального страхования Российской Федерации.
Инвалидность детям определяется по тем же критериям,
что и взрослым, но дополнительно устанавливается категория «ребенок- инвалид», и по достижении 18- летнего возраста степень ограничения трудоспособности определяется в
зависимости от выбранной профессии. Однако, учитывая
наличие у ребенка- инвалида деформаций в области орбиты
(анофтальм, субатрофия), косметические дефекты, пациент
заранее ограничен в выборе профессий, которые требуют
наличия бинокулярного зрения, отсутствия заметных изменений со стороны патологически измененной орбитальной
области в сравнении с парной орбитой. Изменения психосоматического статуса, адаптивности и активности в социальной среде заведомо снижают качество жизни пациента, лишенного глаза.
Реализацию индивидуальной программы реабилитации
(ИПР) инвалида, ребенка-инвалида и прочих льготных категорий граждан осуществляют организации независимо от их
организационно-правовых форм и форм собственности,
учреждения государственной службы реабилитации инвали31
дов, негосударственные реабилитационные учреждения, образовательные учреждения (Приказ Минздравсоцразвития от
4 августа 2008г. №379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной
программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых
федеральными государственными учреждениями медикосоциальной экспертизы, порядка их разработки и реализации», Распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2005 г.
N 2347-р), которыми в данном случае являются некоторые
лаборатории индивидуального глазного протезирования и
пункты подбора глазных протезов.
Приказ Минздравсоцразвития от 31 января 2011г. №57н
о выплате компенсации за самостоятельно приобретенное
инвалидом техническое средство реабилитации и/или оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и
порядок информированности граждан о размере указанной
компенсации» позволит повысить эффективность глазопротезной помощи населению. Последний приказ от 28 июля
2011 г.№823н Минздравсоцразвития РФ содержит список
изделий, которые подлежат компенсации, куда входят в том
числе стеклянные и пластмассовые глазные протезы.
Таким образом, в сфере глазопротезирования осуществляется постоянное возобновление и координация законодательных актов для пациентов с анофтальмом.
В заключение следует отметить, что для оптимизации
глазопротезной помощи населению необходима координация
всех направлений глазопротезной службы: организационных,
научных, лечебно-диагностических, реабилитационных, а
также производственных по изготовлению глазных протезов
в достаточном количестве для обеспечения нуждающихся в
этом уникальном виде медико-социальной помощи.
Координаты для связи: эл.почта [email protected], тел.
раб: 8 495 607 60 11
Д.м.н., проф. Вериго Елена Николаевна.
32
АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ
С ФАКОМОРФИЧЕСКОЙ КАТАРАКТОЙ
Гусев Ю.А., Борлаков А.А.
г. Москва
Кафедра глазных болезней ФГОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства России.
Цель. Разработка собственной хирургической техники лечения больных с факоморфической катарактой на основе оптимизации техники вискохирургии и подбора специальных
ультразвуковых настроек, позволяющих уменьшить потерю
эндотелиальных клеток роговицы и снизить риск развития
послеоперационных осложнений.
Материалы и методы. Обследовано и прооперировано 27
пациентов (35 глаз) с осложненной набухающей катарактой,
которые были разделены на 2 группы. В первой (контрольной) группе, состоящей из 10 пациентов (12 глаз), факоэмульсификацию (ФЭ) проводили по классической методике
с использованием стандартного ультразвукового наконечника для прибора Infiniti (Alcon, США) и технологии soft-shell с
использованием двух вискоэластиков Provisc и Viscoat, без
системы IP. Во второй группе (17 пациентов, 23 глаза) удаление катаракты производили по разработанной нами методике. Анализ результатов производился на основе послеоперационного наблюдения пациентов в течение 3 месяцев после
операции. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения проводился посредством изучения переднего отрезка глаза (OCT Visante, Pentacam HR) и подсчета эндотелиальных клеток, что в среднем составляло 2018 клеток/мм².
Через парацентез с целью протекции эндотелия роговицы
вводили вискоэластик Viscoat (0.2мл), а для защиты радужной оболочки, углубления и стабилизации передней камеры
вводили вискоэластик DisCoVisc (до полного заполнения передней камеры). В 6 случаях проводили частичную витрэктомию при помощи ретрактора 25G для дополнительного
углубления передней камеры. Факоэмульсификацию ката33
ракты проводили на приборе Infiniti с применением ультразвуковой рукоятки с торсионным режимом с программным
обеспечением Ozil IP, иглы Mini-Flared 0,9mm с углом заточки 45% и нано слива, который значительно снижают время
воздействия ультразвука на системы глаза, и в частности, на
эндотелий роговицы. Фрагментация хрусталика осуществлялась способом Phaco-chop и для уменьшения экспозиции ультразвука сочеталась с механическим воздействием. В ходе
операции применялся сбалансированный солевой раствор
BSS PLUS, который обеспечивал оптимальную антиоксидантную защиту интраокулярных структур и при минимальном риске морфологических изменений эндотелия роговицы.
Дальнейшие этапы факоэмульсификации производились по
стандартной методике. После удаления хрусталика и полировки задней капсулы имплантировали интраокулярные линзы AcrySof MA60AC (Alcon, США), так же как и пациентам
первой группы. Следует отметить, что при достижении адекватной глубины передней камеры имплантация интраокулярной линзы проходила комфортно. В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции азопта для предупреждения гипертензии и местную противовоспалительную
терапию (тобрадекс, индоколлир).
Результаты. Обследование в послеоперационном периоде
проводилось трижды: через 1 неделю, 1,5 и 3 месяца после
операции. По сравнению с контрольной группой, в которой
потеря эндотелиальных клеток составляло 257кл/мм² (13%), у
пациентов второй группы потеря эндотелиальных клеток
снизилась в среднем на 147 кл/мм² (7%). Во всех случаях имплантация ИОЛ протекала без осложнений, и в послеоперационном периоде была достигнута высокая острота зрения.
Выводы. Предложенная нами методика ФЭ осложненной
набухающей катаракты позволяет провести операцию с
меньшими интраоперационными осложнениями, значительно
снизить потерю эндотелиальных клеток, предупредить риск
развития послеоперационных осложнений.
34
ВЫБОР МОДЕЛИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
ПРИ ФАКОМОРФИЧЕСКОЙ КАТАРАКТЕ
Гусев Ю.А., Борлаков А.А., Петросян Д.М.
г.Москва
Кафедра глазных болезней ФГОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства России.
Актуальность. По данным ряда авторов [Винникова Д.Я.,
1972; Винникова В.Я,. 1973; Сernea, 1978; Таняшина Л.Б.,
1980; Амирова Ф.С.. 1996; Нурмамедов Н.Н. и соавт., 1996],
факоморфическая катаракта встречается в 6–11% случаев
всех старческих катаракт. Поэтому стремление к оптимизации техники факоэмульсификации при лечении данного вида
катаракт является актуальным и значимым в настоящее время. Особенностью такой формы катаракты являются уменьшение глубины передней камеры, дистрофические изменения
радужной оболочки и роговицы, развитие вторичной глаукомы и т.д. Техника оперативного лечения данного вида катаракты недостаточно совершенна и требует усовершенствования. Остаются спорными вопросы о состоянии гидродинамики после операции и показаниях к имплантации интраокулярной линзы. Ряд авторов, ввиду исходной тяжести данного
вида катаракты, не рекомендуют имплантировать интраокулярные линзы [Малов И.В.], другие советуют прибегать к
вторичной имплантации. Актуальным остается так же выбор
оптимальной модели интраокулярной линзы при данной патологии.
Цель. Сравнительная оценка клинических результатов лечения факоморфической катаракты с имплантацией различных
моделей линз.
Материалы и методы. Обследовано и прооперировано
27 пациентов (35 глаз) с факоморфической катарактой, которые были разделены на 3 группы. В первой группе, состоящей из 9 пациентов (12 глаз), проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof SN60WF
(Alcon, США). Во второй группе (8 пациентов, 9 глаз) осуществлялась факоэмульсификация катаракты с имплантацией
35
ИОЛ MI-60 (Bausch & Lomb, США). В третьей группе 10 пациентам (14 глаз) делалась факоэмульсификация катаракты с
имплантацией ИОЛ Crystalens HD 500 (Bausch & Lomb,
США). Анализ результатов осуществлялся на основе послеоперационных исследований. Состояние передней камеры до
и после операции оценивали посредством ультразвукового
исследования глаза на приборах IOLMaster (Alcon, США), на
компьютерном топографе Pentacam (Oculus, Germany) и на
оптическом когерентном томографе Vizante (Zeiss, Germany).
В ходе операции в переднюю камеру вводили вискоэластик
Viscoat через парацентез с целью протекции эндотелия роговицы, а для ее углубления и стабильности вводили вискоэластик DisCoVisc. В 35% случаях проводили частичную витрэктомию при помощью витрактора 25G для дополнительного
углубления передней камеры. Факоэмульсификацию катаракты проводили на приборе Infiniti (Alcon, США) с применением программного обеспечения Ozil IP при оптимизированных параметрах (Ozil непрерывный, торсионная амплитуда 100 процентов, ирригация 90см., вакуум 350 mmHg, аспирация 35мл/мин.), ультразвуковой развальцованной MiniFlared 0,9mm иглы и нано слива. В 12 случаях имплантировали внутрикапсульное кольцо. Перед имплантацией интраокулярной линзы капсулу заполняли вискоэластиком Provisc.
Результаты. У всех пациентов было получено улучшение
остроты зрения и существенно улучшилась глубина передней
камеры (см. табл.). Почти во всех случаях нормализовалось
внутриглазное давление (91.5%), в первой группе процент
снижения ВГД от исходного составил 21%, во второй на
23%, а в третьей на 29%. В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: отек роговицы
на 12 глазах (34%), по поводу которого проводилась дополнительная консервативная терапия в течении 3-4 дней; кератопатия на 2 глаза (5,7%), которая требовала стационарного
лечения в течении 10-12 дней; послеоперационная гипертензия на 3 глазах (8,5%) - купирована приемом гипотензивных
препаратов в течении 5 суток.
36
Модель ИОЛ
Глубина передней
камеры до операции
Глубина передней
камеры после операции
AcrySof
MA60AC
MI-60
Crystalens
HD 500
1,25мм
1,3мм
1,2 мм
3,6мм
3,7мм
4 мм
Выводы. После факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в 100% случаев увеличилась
глубина передней камеры и в 91,5% случаев нормализовалось внутриглазное давление за счет существенного углубления передней камеры, открытия угла и расширения трабекулярной сети. Сравнительный анализ показал, что наибольшая
глубина передней камеры (до 4 мм) и ее угол (до 35-40°) были достигнуты при имплантации интраокулярной линзы
Crystalens HD 500.
37
ИЗУЧЕНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА
ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ФАКОМОРФИЧЕСКОЙ
КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ.
Гусев Ю.А., Борлаков А.А., Маккаева С.М.
г. Москва
Кафедра глазных болезней ФГОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства России.
Актуальность. Пути оттока внутриглазной жидкости тесно
связаны с аккомодационным аппаратом. Циркуляция реализуется на уровне цилиарной мышцы, пространства между
волокнами являются важнейшим звеном увеосклерального
пути оттока. Возможность поступления жидкости из увеальных слоев трабекулярного аппарата в пространства между
волокнами цилиарной мышцы объясняется тем, что интратрабекулярные щели являются их непосредственным продолжением [Егоров Е.А. и др., 2008]. В осуществлении
увеосклерального оттока особо важной представляется роль
цилиарной мышцы. Сокращаясь, мышца не только запускает
механизм аккомодации, но и действует как насос, способствуя прокачиванию жидкости по увеосклеральному пути,
этот путь является единственным путем перемещения жидкости из переднего отрезка глаза в задний. Такое перемещение необходимо для того, чтобы компенсировать недостаток
объема, возникающий в заднем отделе глаза при аккомодации, когда хрусталик смещается вперед. Недостаток объема,
образующийся в результате смещения хрусталика кпереди,
должен быть восполнен притоком жидкости извне. Математическое моделирование процессов перемещения жидкостей
внутри глаза и произведенные на основании расчетов [Пересыпкин В.П. и др., 2006] показывают, что продукция водянистой влаги в глазу происходит слишком медленно, чтобы играть существенную роль в этом процессе. Жидкость в достаточном количестве поступает в задний отрезок глаза из переднего по увеосклеральному пути, а ее движению в данном
направлении способствует сокращение цилиарной мышцы
[Золотарев А.В., 2006]. После замены хрусталика глубина
38
передней камеры существенно увеличивается до 51%, что в
свою очередь должно позитивно сказывается на улучшение
оттока водянистой влаги.
Цель. Сравнительное изучение гипотензивного эффекта факоэмульсификации у больных с факоморфической катарактой при имплантации различных моделей интраокулярных
линз.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось
23 пациента (29 глаз) с факоморфической катарактой. Среди
них было 13 мужчин и 10 женщин. Возраст пациентов варьировал от 59 до 82 лет. Острота зрения до операции составляла
от правильной светопроекции до 0,3. Величина внутриглазного давления составляла 25,4 ± 5,3 мм рт.ст. У 5 пациентов
отмечалась гипертензия до 28-30 мм рт.ст. (на фоне гипотензивной терапии), что, по нашему мнению, было связано с частичным закрытием угла передней камеры корнем радужной
оболочки. По данным обследования на приборах IOLMaster
(Alcon, США), OCT Visante (Zeiss, Germany) и Pentakam HR
(Oculus, Germany), глубина передней камеры до операции
составляла 1,0–2,5 мм, угол передней камеры – 13-21°. По
результатам тонографии средняя величина коэффициента
легкости оттока (С) равнялась 0,19 мм3/мин/мм рт.ст. (± 0,03)
при норме 0,29–0,31 мм3/мин/мм рт.ст.
Всем больным проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией разных моделей линз. В первой группе из
7 пациентов (9 глаз) имплантировали линзу AcrySof SN60WF
(Alcon, США), во второй группе из 8 пациентов (9 глаз) – MI60 (Bausch & Lomb, США), в третьей группе из 8 пациентов
(11 глаз) – Crystalens HD 500 (Bausch & Lomb, США).
Результаты. У всех пациентов отмечалась нормализация
внутриглазного давления и улучшение зрения (см. табл.).
Глубина передней камеры во всех случаях углубилась до
3.6мм ±0.4. В отдаленном периоде лучший результат был достигнут при имплантации интраокулярной линзы Crystalens
HD 500, что связано с особенностями конструкции данной
линзы, которые позволяют получить максимальную глубину
передней камеры. Конструкция линзы предусматривает небольшую экскурсию в задней камере и, соответственно, ко39
лебание иридохрусталиковой диафрагмы, что, по нашему
мнению, улучшает гидродинамику в переднем отделе глаза.
Модель ИОЛ
AcrySof
MA60AC
MI 60
Crystalens
HD 500
Уровень ВГД до
операции
25,4 ± 4,2
26,6 ±
3,3
26.8 ± 3.9
Уровень ВГД после операции
21,0 ± 1,5
20,8 ±
1,4
19,5 ± 1,2
Процент снижения ВГД
17%
22%
27%
Выводы. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией
ИОЛ при факоморфической катаракте позволяет нормализовать показатели внутриглазного давления за счет изменения
архитектоники угла передней камеры. Наилучший гипотензивный эффект был достигнут при имплантации Crystalens
HD 500.
40
ДИНАМИКА ОБЪЕКТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
АККОМОДАЦИИ У ЛИЦ БЕЗ ПАТОЛОГИИ ОРГАНА
ЗРЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЗРИТЕЛЬНО-НАПРЯЖЕННОГО
ТРУДА
Ю.А.Гусев, С.Г.Капкова, Г.А.Емельянов,
г.Москва
Кафедра офтальмологии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного
профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
Цель – исследование динамики объективных показателей
аккомодации в процессе профессиональной деятельности у
лиц зрительно-напряженного труда без патологии органа
зрения.
Материалы и методы. Обследовано до и после рабочего дня
(не менее 6 часов работы за персональным компьютером)
состояние аккомодации у 46 работников зрительнонапряженного труда в возрасте 24-29 лет (средний возраст
26,8+0,4 года) без патологии органа зрения. Исследование
выполнялось на основе методики объективной аккомодографии (на приборе «Righton Speedy-«I», Япония) по количественному показателю коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и качественной оценке микрофлюктуаций аккомодации в соответствии с изложенными в литературе методическими подходами (Жаров В.В. с соавт., 2007). Наряду с
этим, выполнялась субъективная оценка состояния зрения по
показателю синдрома зрительной астенопии (Овечкин И.Г. с
соавт., 2003).
Результаты. Зрительно-напряженная профессиональная деятельность приводит к отрицательной динамике исследуемых
объективных показателей аккомодации. При этом установлено статистически значимое (p<0,05) снижение КАО в среднем на 14,6% и изменение цветовой палитры аккомодограммы с динамикой высокочастотного компонента от практически зеленого цвета (50-56 усл.ед.) до появления участков
желтого (60 усл.ед.) и даже фрагментов коричневого (62-64
усл.ед.) цветов, что в целом свидетельствует о стрессовом
41
характере аккомодограммы (Тахчиди Х.П. с соавт. 2011; Жаров В.В. с соавт., 2012). Важно подчеркнуть, что указанные
изменения коррелировали с субъективным состоянием пациента и в целом свидетельствовали о астенопическом синдроме. Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть,
что нарушения аккомодации у лиц зрительно-напряженного
труда в офтальмологической практике были изучены достаточно полно у пациентов с различными заболеваниями глаз
и, в первую очередь, аномалиями рефракции, на основании
субъективных (к примеру, запас относительной аккомодации) показателей (Аветисов Э.С., 1998, Фейгин А.А., 2006,
Юрова О.В. с соавт., 2008, Тарутта Е.П., 2009). В тоже время
в литературе присутствуют лишь единичные исследования,
рассматривающие нарушения аккомодации у лиц без патологии органа зрения на основании объективных параметров
работоспособности цилиарной мышцы глаза.
Заключение. Результаты объективной аккомодографии позволяют принципиально по-новому рассматривать развитие
компьютерного зрительного синдрома у лиц зрительнонапряженного труда с аномалиями рефракции или без патологии органа зрения.
42
АДРЕСНАЯ ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
СОСУДОВ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.
О.А. Даниленко, А.И. Березников, Е.М. Толмачёва, Е.В. Голикова, С.Л. Делова
г.Курск
Курский государственный медицинский университет
Курская областная клиническая больница – офтальмологический центр
Актуальность: Несмотря, на достижения офтальмофармакотерапии, лечение окклюзии ретинальных сосудов попрежнему остаётся одной из наиболее сложных задач современной офтальмологии. Имея в своём арсенале огромное количество фармакологических препаратов, широко используя
хирургические и лазерные методы лечения, тем не менее, мы
не всегда можем гарантированно помочь таким больным.
Прежде всего, это связано с наличием у таких пациентов
фоновых заболеваний, в частности, гипертонической болезни
и атеросклероза, сопровождающихся развитием выраженной
эндотелиальной дисфункции и как следствие грубыми нарушениями в системе гемостаза. Но, немаловажную роль играет и проблема адресной доставки лекарственных препаратов
к заднему полюсу глаза и поддержания длительной терапевтической концентрации их в тканях глазного яблока, вблизи
очага поражения.
Цель работы: разработать способ введения лекарственных
препаратов при сосудистых поражениях сетчатки и зрительного нерва, позволявший повысить эффективность и функциональные результаты лечения данной патологии.
Материал и методы: Под нашим наблюдением находилось
78 пациентов. С непроходимостью центральной вены сетчатки или её ветвей было 37 больных (47,4%), с непроходимостью центральной артерии сетчатки или её ветвей – 8
(10,3%), и с сосудистой оптической нейропатией – 33
(42,3%). У 43 больных (55,1%) для местного введения лекарственных препаратов использовался комбинированный способ разработанный в нашей клинике и заключавшийся в ирригационной терапии через имплантированный в ретробуль43
барное пространство глаза катетер, с одномоментной имплантацией в субтеноновое пространство коллагеновой губки
пропитанной раствором дипроспана или кеналога. Ирригационная система находилась в ретробульбарном пространстве в
течение 7 – 10 дней и позволяла многократно, 4 – 6 раз в сутки, вводить в ретробульбарное пространство необходимый
набор лекарственных препаратов (антикоагулянты, антиагреганты, кортикостероиды, вазодилятаторы, ретинопротекторы). Коллагеновая губка, находящаяся в субтеноновом пространстве обеспечивала пролонгированное поступление лекарственного препарата в ткани глазного яблока.
Контрольную группу, в которой лечение проводилось с
помощью традиционных глазных инъекций, составляли 35
больных (44,9%). Необходимые при данной патологии лекарственные препараты для парентерального введения были
идентичны. Средняя острота зрения и средний показатель
суммарного периферического поля зрения, при различных
окклюзионных поражениях сосудов сетчатки в основной и
контрольной группе, при поступлении были примерно одинаковы.
Результаты исследования: По окончанию курса лечения в
основной группе больных улучшение зрительных функций
отмечено у 39 пациентов (90,7%), в контрольной у 28
(80,0%).
Острота зрения у больных основной группы с окклюзией
центральной вены сетчатки или её ветвей повысилась в среднем на 0,18±0,02 (р<0,01), в контрольной на 0,13±0,02, суммарное периферическое поле зрение расширилось в среднем
на 67º±5º (р<0,01), в контрольной на 40º±5º. У больных основной группы с окклюзией центральной артерии сетчатки
или её ветвей острота зрения после лечения увеличилась в
среднем на 0,09±0,03 (р<0,05), в контрольной на 0,07±0,04,
суммарное периферическое поле зрения расширилось в среднем на 35º±4,3º (р<0,05), в контрольной группе на 21º±4,6º. У
больных основной группы с сосудистой оптической нейропатией острота зрения после лечения увеличилась в среднем на
0,26±0,02 (р<0,01), а в контрольной на 0,18±0,04, суммарное
44
периферическое поле зрения расширилось в среднем на
80º±4,6º (р<0,01), в контрольной группе на 64º±5º.
Заключение: таким образом, применение комбинированного
способа местного введения лекарственных препаратов (через
имплантированную в ретробульбарное пространство глаза
ирригационную систему и коллагеновую губку в субтеноновом пространстве) в комплексной терапии окклюзионных
поражений сосудов сетчатки и зрительного нерва позволяет
значительно повысить эффективность и функциональные
результаты лечения. Техническая простота и доступность
метода, делает его методом выбора при лечении данной патологии.
45
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «МИДРИМАКС» ПРИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ У
ПАЦИЕНТОВ С ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ
СИНДРОМОМ.
А.М.Демчинский, А.И.Сальникова, Л.Ш.Рамазанова,
В.И.Морозов, ГБУЗ АМОКБ
г.Астрахань
Цель. Оценить эффективность препарата «Мидримакс» для
достижения мидриаза при ультразвуковой хирургии катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом.
Актуальность . У пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом достаточно сложно достичь стойкого и пролонгированного мидриаза, необходимого для соблюдения технологических этапов операции ультразвуковой хирургии катаракты. В связи с распространённостью псевдоэксфолиативного синдрома эта проблема особенно актуальна. Ригидность
зрачка преодолевается несколькими способами, в том числе и
механическими ирис-дилататорами различных конструкций.
Медикаментозный мидриаз позволяет минимизировать интраоперационную травму, однако большинство применявшихся мидриатиков не могли обеспечить достаточный диаметр зрачка у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом на всех этапах факоэмульсификации катаракты. Оценивалась эффективность препарата «Мидримакс», в состав которого входит фенилэфрина гидрохлорид 50,0 мг и тропикамид 8,0 мг, на этапах ультразвуковой хирургии катаракты в
сравнении другими препаратами, обладающими мидриатическим действием.
Материалы и методы. В исследовании принимали участие
37 пациентов, проходивших лечение в АМОКБ г. Астрахань
с мая по июль 2012г.. Распределение по полу и возрасту
представлено в диаграммах (Рис.1). В группе исследования
мужчины составили 36%, женщины- 64%; пациенты 60-80
лет -78% , старше 80 лет- 16% , моложе 60 лет -5%.
46
жен
муж
36%
64%
Рис.№1- Половозрастной состав пациентов.
47
Применялся препарат «Мидримакс», в состав которого
входит фенилэфрина гидрохлорид 50,0 мг и тропикамид 8,0
мг Фенилэфрин –неселективный α-адреномиметик, обладает
длительным вазоконстрикторным действием, сокращает дилататор зрачка. Тропикамид блокирует м-холинорецепторы
сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, вызывая кратковременный мидриаз и паралич аккомодации. Были сформированы группы:
Первая А (29,7%) – 11 пациентов с ПЭС, для получения
интраоперационного мидриаза за час до операции инстиллировался «Мидримакс».
Первая В (37,8%) – 14 пациентов без ПЭС, те же условия,
инстиллировался «Мидримакс».
Вторая А (8,1%) – 3 пациента с ПЭС, для получения интраоперационного мидриаза за час до операции инсталлировался «Мидриацил».
Вторая В (24,3 %) – 9 пациентов без ПЭС, те же условия,
инстиллировался «Мидриацил».
Пациентам выполнялась по стандартной методике операция
факоэмульсификация катаракты.
Критериями оценки эффективности служили: величина предоперационного медикаментозного мидриаза, стойкость и
величина интраоперационного мидриаза (ИОМ) и величина
послеоперационного мидриаза ( через час и через сутки после
операции).
Результаты и обсуждения. По окончании исследования
было отмечено, что средняя величина предоперационного
мидриаза в каждой группе имеет равные значения, а более
частые закапывания не влияют на величину и стойкость мидриаза; интенсивное увеличение диаметра зрачка наблюдалось у всех пациентов к 30 минуте и далее сохранялся стойкий мидриаз до 60 минуты, см.рис №2.
48
Рис. № 2- Динамика медикаментозного мидриаза после
инстилляции Мидримакса и Мидриацила у пациентов с ПЭС
и без него за час до операции (каждые 10 минут), через 1 час
и 24 часа после операции
Подробная информация представлена в таблице №1.
49
50
Вторая В
группа
(Мидриацил)
Вторая А
группа
(Мидриацил,
ПЭС)
Первая В
группа
(Мидримакс)
Первая А
группа
(Мидримакс,
ПЭС)
(1)
(2)
73±16
(27-84)
78±3,3
(74-82)
71±12
(34-83)
(1)
73±3,5
(34-99)
Возраст
4,6±0,9
(3,06,2)
3,8±0,2
(3,54,0)
3,9±0.9
(3,06,0)
4,0±0,9
(2,56,5)
10
мин
5,5±0,5
(5,0-6,5)
4,6±0,5
(4,0-5,0)
5,6±1,0
(4,5-7,0)
5,4±0,7
(4,4-7,0)
20
мин
5,8±0,4
(5,5-6,5)
4,9±0,7
(4,0-5,8
6,6±1,0
(5,0-8,5)
6,3±0,8
(5,0-7,5)
30 мин
разброс значений.
процент пациентов со стойким ИОМ
3,5±1,1
(2,56,0)
2,8±0,3
(2,43,0)
2,6±0,6
(1,84,0)
2,2±0,9
(1,73.5)
Исходный
d
зрачка
6,1±0,4
(5,4-7,0)
5,2±0,6
(4,5-6,0)
7,2±0,9
(6,0-9,0)
6,5±0,9
(5,0-8,2)
40 мин
6,2±0,3
(6,07,0)
5,3±0,5
(4,96,0)
7,3±0,9
(6,09,0)
6,7±0,7
(6,08,2)
50
мин
6,2±0,3
(6,07,0)
,3±0,5
(5,06,0)
7,5±0,8
(6,29,0)
6,8±0,7
(6,08,2)
60
мин
56%
4,7±0,8
(4,06,0)
0%
92%
5,3±1,6
(2,09,0)
81%(2)
5,2±1,5
(2,07,8)
PostO
p d (1
ч)
2,8±0,4
(2,2-3,2)
-----
2,3±0,5
(1,6-3,8)
2,1±0,2
(1,8-3,0)
PostOp
d (24 ч)
Таблица 1. Медикаментозный мидриаз после инстилляции Мидримакса и Мидриацила у пациентов с ПЭС и без него за час до операции (каждые 10 минут), через 1 час и 24 часа после операции.
Из представленных в таблице значений видно, что в
первой А и В группа отмечается наиболее выраженный мидриаз, как предоперационный, так и интраоперационный.
Во второй В группе стойкий интраоперационный мидриаз
наблюдался у 6 из 9 пациентов, а во второй А группе стойкого интраоперационного мидриаза не удалось достичь ни у
одного пациента, при этом данным пациентам выполнялись
повторные инстилляции на 30 минуте по причине вялого
расширения зрачка.
Послеоперационный мидриаз отмечался во всех группах
примерно одинаковый, как через один час, так и через 24 часа, с разницей в среднем не больше 1 мм, и составлял в Первой А группе 77%, В - 71% и во Второй В - 76% от максимального.
Выводы. Таким образом , глазные капли «Мидримакс» являются эффективным препаратом для создания достаточно
стойкого интраоперационного мидриаза у пациентов, в том
числе с псевдоэксфолиативным синдромом. «Мидримакс»
имеет очевидное преимущество перед стандартными препаратами. Наиболее эффективный период инстилляции «Мидримакса» составляет 30 минут до операции, что обеспечивает
достижение оптимального интраоперационного мидриаза и
способствует правильному выполнению всех технологических этапов факоэмульсификации, в том числе у пациентов с
ригидным зрачком при псевдоэксфолиативном синдроме.
51
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ВЕК В ПРОФИЛАКТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОВЕРХНОСТИ ГЛАЗ ПОСЛЕ
ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ.
А.В. Жемчугова, В.В.Куренков, Е.Г.Полунина.
г.Москва
ЗАО Клиника Доктора Куренкова.
Клинические наблюдения за пациентами после эксимерлазерной коррекции зрения, показывают, что чувство повышенной обеспокоенности у пациентов, как правило, вызывают: покраснение глаз, зуд век, слизистое или гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, постоянное чувство
инородного тела, слезотечение и ощущение сухости глаз.
Все эти жалобы могут свидетельствовать о развитии воспалительных заболеваний поверхности глаз, а также изменении
уровня слезопродукции. Известно, что терапевтическая гигиена век нормализует показатели слезопродукции и купирует
признаки воспаления век, следовательно, может применяться
для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Цель: Определить роль различных способов гигиены век в
профилактике и лечении сухого глаза и дисфункции мейбомиевых желез у пациентов в послеоперационном периоде
после эксимерлазерных операций.
Пациенты и методы: Под нашим наблюдением находилось
103 пациента в возрасте 18-57 лет, с жалобами на зрительный дискомфорт, резь, расстройства зрения (флюктуирующее
зрение), покраснение глаз, ощущение сухости глаз, слезотечение в раннем послеоперационном периоде после проведения эксимерлазерных рефракционных операций. Пациенты
были разделены на две группы: первая группа – 56 пациентов
(103 глаза), которым назначалась терапевтическая гигиена
век; вторая (контрольная) группа - 47 пациентов (84 глаза), в
которой терапевтическая гигиена век не проводилась. Тера52
певтическая гигиена век назначалась через неделю после
проведения операции и включала: теплые компрессы с Блефаролосьоном или Блефаросалфетками (ООО ГельтекМедика, Москва,Россия), самомассаж век с Блефарогелям 1
или Блефарогелем 2, утром и вечером. Лечение проводилось
на фоне стандартного курса противовоспалительной и слезозаместительной терапии, назначаемой в послеоперационном
периоде после проведения эксимерлазерных операций. Критериями оценки эффективности лечения служили: купирование признаков воспаления и отсутствие эпителиопатии (биомикроскопия), отсутствие жалоб, показатели тестов Ширмера, Норна и кератофлюоропенетрометрии.
Результаты: На фоне проводимого лечения в первой группе
пациентов, где проводилась терапевтическая гигиена век, на
контрольном осмотре через 2 недели у 87,3 % пациентов жалобы на дискомфортные ощущения и «сухость» в глазах отсутствовали, в то время как в первой группе пациентов подобные жалобы отсутствовали у 72,4% пациентов. На контрольном осмотре через месяц после операции жалобы отсутствовали у 98,1% и 83,2% соответственно. Анализ результатов кератофлюоропенетрометрии достоверно (р < 0,05)
показал, что в первой группе пациентов проницаемость флюоресцеина восстанавливалась быстрее, чем во второй, что
свидетельствует об эффективности терапевтической гигиены
век.
проницаемость флюоресцеина в секундах
350
300
250
200
150
100
50
0
до
1 неделя 2 недели
операции
1 месяц
3 месяца 6 месяцев
12
месяцев
первая группа с
гигиеной век
вторая группа
без гигиены век
Также у пациентов первой группы в течение первого месяца значения пробы Норна возросли с 10,9±0,7 до 14,1±0,3
53
секунд, показатели теста Ширмера увеличились с 8,6±0,8 до
15,7±0,4 мм, в то время как у пациентов второй группы эти
показатели в те же сроки наблюдений практически не изменились
Выводы: Терапевтическая гигиена век - эффективное средство профилактики и лечения осложнений, вызванных заболеваниями поверхности глаз в послеоперационном периоде
после эксимерлазерной коррекции зрения.
54
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ
НОВОГО ДРЕНАЖА
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ
И.С. Зайдуллин, А.Э. Бабушкин
г. Уфа
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ»
Несмотря на успехи в разработке новых оперативных
вмешательств, которые постоянно совершенствуются, нормализация ВГД в лечении рефрактерной глаукомы в отдаленные сроки остается наименее успешной.
Цель – экспериментально-клиническое изучение эффективности применения дренажа, содержащего митомицин С.
Материал и методы: нами разработан дренаж для лечения
глаукомы содержащий митомицин С (МС) – цитостатический
препарат из группы противоопухолевых антибиотиков, и в
качестве полимерной матрицы - поливиниловый спирт (ПВС)
при следующих соотношениях компонентов масс, мг: соответственно 0,015-0,2 и 1,0-2,0. Было изучено выделение МС
из пленок на основе ПВС и проведен эксперимент для изучения возможного воспалительного и токсического действия
дренажа на оболочки 28 глаз 14 кроликов породы Шиншилла. Глаукому моделировали путем введения в переднюю камеру 0,1 мл 10% раствора каолина (С.Л. Голубев, 1967).
Операцию проводили под тиопенталовым наркозом. Выполнялась глубокая склерэктомия (ГСЭ). На ложе, образованное после расслаивание склеры, на ½ глубины, укладывали дренаж размером 3Х2 мм и толщиной 0,2 мм. Поверхностный лоскут укрепляли 4 швами. На конъюнктиву накладывался непрерывный шов. Часть животных через 1 неделю,
1 и 6 месяцев после операции выводились из эксперимента с
последующим патогистологическим исследованием структур
глаза в зоне операции.
55
В клинике ГСЭ с применением предложенного дренажа
прооперировано 8 (8 глаз) больных в возрасте 63-75 лет. ВГД
до операции составило в среднем 43,82,3 мм.рт.ст.
Результаты и обсуждение. В эксперименте установлено, что
примерно 80% МС выделялось в водную среду впервые 2
часа, а остаток препарата в течении - 2 мес., что обеспечивало его пролонгированное действие. При сравнении результатов операции в эксперименте на кроликах выявлена зависимость степени снижения ВГД от дозы МС в дренаже. При
увеличении концентрации препарата отмечалась тенденция к
снижению послеоперационного офтальмотонуса: от 10,3
мм.рт.ст. при дозе МС в дренаже 0,015 мг до 8,1 мм.рт.ст.
при дозе 0,2 мг. Морфологические исследования дренажа,
помещенного входе операции в сформированное интрасклеральное пространство, показали, что он не оказывает существенного воспалительного и токсического действия на оболочки глаза кролика. Рубцовой облитерации зоны фильтрации во всех оперированных глазах через полгода выявлено не
было. Рассасывание дренажа в раневом канале отмечалось в
течении 2-6 месяцев.
После 8 операций в клинике с использованием предложенного дренажа, в 4 случаях (50%) была отмечена выраженная гипотония, при этом у 2 больных пришлось прибегнуть к выпусканию субхориоидальной жидкости ввиду пузыревидной отслойки сосудистой оболочки. В отдаленные сроки стойкая нормализация ВГД при терминальной стадии
ПОУГ была достигнута в 62,5%.
Вывод. Положительный эффект от применения предлагаемого дренажа заключается в пролонгированном действии
митомицина С, что предупреждает раннее развитие избыточного послеоперационного рубцевания и способствует достижению длительной нормализации ВГД в отдаленные сроки.
Низкая концентрация с постепенным выделением и локальным воздействием митомицина С сводит до минимума токсическое воздействие препарата на ткани глаза. Использова56
ние разработанного дренажа с митомицином С в клинике
требует дальнейшего изучения, в частности, перспективным,
на наш взгляд, является применение его при непроникающей
глубокой склерэктомии.
57
ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИИ СЕТЧАТКИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНЫХ
ЦЕНТРАЛЬНЫХ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ДИСТРОФИЙ
Закиева С.И., Алиев А.-Г.Д., Османова А.Н.
г.Махачкала
ГБУ НКО «Дагестанский Центр Микрохирургии глаза».
Актуальность. Инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии (ИЦХРД) являются одним из наиболее
часто встречающихся заболеваний людей среднего и пожилого возраста и занимают одно из первых мест среди причин
слабовидения и слепоты в экономически развитых странах.
По сведениям различных авторов ИЦХРД составляют 45,9%
у лиц в возрасте от 35 до 80 и более лет, а в возрастной группе старше 50 лет частота их возрастает до 76,5%.
Цель исследования: оценка эффективности комплексного
лечения ИЦХРД, включающего лазерную коагуляцию макулярной области сетчатки с последующим введением пептидных биорегуляторов (ретиналамин, кортексин) в субтеноново
пространство и сравнение преимущества указанного метода
лечения при всех стадиях процесса с результатами консервативной терапии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Материалы и методы. Исследования проведены у 93 пациентов (152 глаза) с различными стадиями ИЦХРД. Средний
возраст пациентов составил 60,8±8,5 лет. Сроки заболевания
после установления диагноза варьировали от 6 месяцев до 5
лет. Всем пациентам до и после лечения проводилось офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия
(кинетическая и статическая компьютерная), визоконтрастометрия, офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия с трехзеркальной линзой Гольдмана, компьютерная ретинальная
томография (HRT-II).
В зависимости от применяемого метода лечения все пациенты с ИЦХРД были распределены на 2 группы. В I груп58
пу вошли 45 больных (77 глаз), которым проводилось комплексное лечение, включающее лазерную коагуляцию (ЛК)
макулярной зоны сетчатки с последующим (спустя 1 месяц)
введением пептидных биорегуляторов (ПБР) в субтеноново
пространство на фоне медикаментозного лечения. Лазерное
вмешательство заключалось в проведении барьерной ЛК макулы в коагулирующих режимах: диаметр пятна (Д): 50-100
мкм, экспозиция (T): 0,1-0,2 с, мощность (P): 100-400 мВт. Во
II группу (контрольную) были включены 48 пациентов (75
глаз), получавших только медикаментозное лечение (антиагрегационные, сосудорасширяющие, антисклеротические
препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты и витамины
группы А и Е).
Результаты. В I группе у пациентов с неэкссудативной МД
острота зрения (ОЗ) повысилась в среднем на 0,32±0,03 в
85% случаев (14 глаз) (p<0,05). Стабильность достигнутых
результатов составила 76% (59 глаз). В контрольной группе
повышение остроты зрения в среднем на 0,1±0,02 наблюдали
в 67% (15 глаз) (p<0,05), стабильность эффекта составила
21% (16 глаз). Компьютерная ретинальная томография (HRTII) выявила максимальное снижение коэффициента отечности
у пациентов I группы: в 72% случаев (12 глаз) он снизился на
6,7% (p>0,05), а в группе контроля в 46% (11 глаз) – на 1,8%
(p>0,05).
Результаты визометрии показали, что в I группе у пациентов с рубцовой стадией заболевания комплексное лечение
привело к повышению остроты зрения в среднем на 0,13±0,07
в 67% (7 глаз). В контрольной группе у пациентов с рубцовой
стадией заболевания отмечали повышение остроты зрения в
среднем на 0,013±0,008 в 26% (5 глаз), в 47% – не изменилась, а в 28% наблюдали отрицательную динамику (p<0,05).
Результаты компьютерной ретинальной томографии пациентов I группы с рубцовой МД показали снижение индекса
отечности в 6 глазах (58%). В группе контроля к концу
59
наблюдения в подавляющем большинстве случаев показатели отечности увеличились на 14% (p<0,05).
По данным компьютерной статической периметрии
применение комплексного лечения у пациентов с ИЦХРД
привело к уменьшению количества и сокращению размеров
центральных и парацентральных скотом в 82% случаев (63
глаза), снижению дефицита макулярной светочувствительности на 15-25% в 76% (59 глаз) (p<0,05). Частотно-контрастная
чувствительность повысилась на 20-30% и восстановилась до
нормальных показателей во всем исследуемом диапазоне в
70% случаев (54 глаза). Во II группе снижение дефицита световой чувствительности в макулярной области отметили в
49% (37 глаз) (p<0,05), показатели частотно-контрастной
чувствительности улучшились в 58% случаев (44 глаза)
(p>0,05).
Выводы: наиболее эффективным при всех стадиях заболевания является комплексное лечение с применением ЛК макулярной зоны сетчатки и последующим введением в субтеноново пространство ПБР.
60
НАШ ОПЫТ МИКРОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ДРЕНИРУЮЩИХ МАТЕРИАЛОВ
В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ДАКРИОЦИСТИТА.
А.Х.Искаков, Л.Ш.Рамазанова, Р.А.Абжалилов,
А.В.Шепелев.
г.Астрахань
ГБУЗ АО АМОКБ
Актуальность. Заболевания слезоотводящего
аппарата
встречаются у 10% амбулаторных и около 7% стационарных больных офтальмологической патологией и у 2% стационарных больных причина нарушения слезоотведения
оказывается патология слезного мешка и носослезного протока.[2]
Консервативное лечение редко приводит к ощутимым
результатам, зачастую принося лишь незначительное облегчение.
К традиционным хирургическим методам лечения
относятся :наружная дакриоцисториностомия предложена
Toti в 1904году, тогда же Вестом предложен эндоназальный подход. В дальнейшем в различных модификациях
других авторов эти операции стали классическими [ 2 ] .
Операции с наружным подходом требуют достаточных
навыков и знаний ,особенно анатомических, грамотное применение анастезии , как местной так и общей .Выполняются
они с обязательным вскрытием кожных покровов и оставляя
после себя рубцовые изменения ,являются косметически непривлекательными .При необходимости повторных вмешательств с каждым разом рубцевание становиться все более
выраженным. Эндоназальный способ дакриоцисториностомии приобретает все большую популярность , но требует
еще больших навыков и знаний . Современные микроинвазивные хирургические методы с применением лазера весьма
эффективны в плане создания путей оттока слезной жидкости,но все же оставляют после себя в некоторых случаях
61
рубцово-деформирующие изменения со стороны слизистой
носа и требуют дорогостоящего материально-технического
сопровождения [ 4 ]. Применение радиоволновой энергии
позволяет работать на мягких тканях с хорошим результатом
,но не решает сложную задачу формирования отверстия в
кости.
Известно,что рецидивы заболевания чаще всего связаны
с развитием рубцового процесса
в воссозданном носослезном канале. Поэтому в нашей работе мы ориентировались на микроинвазивные вмешательства, дренирующие
естественные пути оттока слезной жидкости.
Цель. Изучить эффективность микроинвазивных вмешательств, дренирующих естественные пути оттока слезной
жидкости.
Материалы и методы.Оперативные вмешательства произведены всего в 31 случае,у 26 пациентов. Из них женщин -23
в возрасте от 26лет до 86 лет; мужчин - 5, в возрасте от 31
года до 79 лет.
У всех пациентов был диагностирован хронический дакриоцистит, в 7-ми случаях рецидивирующий. В двух случаях процесс был двусторонним и оперативные вмешательства
производились на обеих сторонах с разрывом около 2-х месяцев.
В качестве дренирующего материала мы применяли нить
нейлоновую диаметр 0,4 мм, нить силиконовую диаметр
0,6мм, силиконовую трубочку наружный диаметр 2мм и
внутренний диаметр 1мм.
Традиционная дакриоцисториностомия выполнялась
наружным доступом с разрезом кожных покровов, выделением слезного мешочка ,формированием «костного окошечка»
в спинке носа ручной фрезой наружный диаметр режущей
кромки 10мм, созданием соустья и проведением во вновь
образованных слезоотводящих путях различных дренажных
материалов.
62
Операция дренирования слезоотводящих путей по щадящей методике проводилась по Ю.В.Порицкому с авторской модификацией [6].
Ход операции следующий: после выполнения местной
анастезии производится зондирование слезных путей ,чаще
всего сначала через нижнюю слезную точку Затем с помощью зонда- проводника(полая затупленная игла для спинномозговой пункции с нейлоновой нитью диаметром 0,5мм
внутри ,конец которой оплавлен в виде грибка) наружу из
полости носа выводится указанная нить, на конец которой
накидывается самозатягивающимся узлом нить силиконолвая диаметром 0,4 мм и выводится назад через нижнюю
слезную точку .После этого через верхнюю слезную точку
силиконовая нить с помощью зонда и нейлоновой нити выводится в полость носа. Для этого, после обнаружения
нейлоновой нитит в носу и фиксации ее, игла-проводник
удаляется , на отсеченном конце нейлоновой нити наплавляется грибок и на нее накидывается силиконовая нить вышеуказанным узлом. Таким образом через обе слезные точки
проходит сдвоенная нить, а через носослезный канал четыре
ниточки . Концы нити ,затянутые узлом, фиксируются либо
на щеке ,либо прячутся в полости носа и становятся практически невидимы. Нами модифицирован момент проведения
силиконовой нити с помощью
нейлоновой нити
.Ю.В.Порицкий
пользуется для фиксации к
нитипроводнику шелковой нитью, мы же сразу накидываем на
нейлоновую нить силиконовую нить и фиксируем ее самозатягивающимся узлом [7]. Этим уменьшаются этапы операции, сокращается время проведения операции меньше травмируются окружающие ткани.
Результаты и обсуждение.
Было произведено традиционных дакриоцисториностомий всего – 9, операций дренирования слезных путей по
щадящей методике - 20.
63
Дакриоцисториностомия выполнена: 3 операции с проведением в слезных путях силиконовой трубочки диаметр 2мм.
С проведением нити нейлоновой - 3 операции.
С проведением нити силиконовой - 3 операции.
Операций дренирования слезных путей по щадящей методике - 20.
Из них с дренированием слезных путей сдвоенной нитью
нейлоновой – 4.
С дренированием слезных путей силиконовой нитью - 16.
В одном случае сдвоенная силиконовая нить поводилась
только через верхнюю слезную точку.
В двух случаях сдвоенная силиконовая нить проводилась
только через нижнюю слезную точку.
В остальных 13 случаях сдвоенная силиконовая нить проводилась через обе слезные точки и либо фиксировалась на
щеке или пряталась в полость носа.
Все операции закончились эффективным восстановлением слезоотводящих путей. Однако в 3случаях ( 15% ) после
операции по щадящей методике через 2 года наблюдался рецидив..В этих 3 случаях была выполнена наружная дакриоцисториностомия с удовлетворительным исходом.
Выводы
1. Дренирование слезоотводящих путей по щадящей
методике является достаточно эффективным оперативным вмешательством.
2. При данном виде оперативного вмешательства
значительно сокращается пребывание в стационаре и эта операция является практической амбулаторной.
3. Для проведения данной операция требуется минимальное количество расходных материалов и
инструментария.
4. Удаление в дальнейшем силиконовой нити из
слезных путей процедура крайне простая.
5. Операция коссметически привлекательна.
64
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННОМУ НАСЕЛЕНИЮ
В УСЛОВИЯХ
НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГОУЧРЕЖДЕНИЯ
Исмаилов М.И., Исмаилов И.Ш., Железная Л.Н.
ООО «Глазная клиника «Высокие технологии»,
г. Махачкала
В последнее десятилетие одной из наиболее острых проблем, требующих адекватных решений государства и общества является недовольство населения получаемым уровнем
медицинской помощи и ее доступности. Одной из причин
этого является недостаточность ресурсного обеспечения, которая, снижая уровень материально-технической базы лечебных учреждений, неизбежно приводит к ухудшению качества
и доступности медицинской помощи.
Сегодня очевидно, что в условиях низкого уровня финансирования здравоохранения государственные гарантии в
сфере здравоохранения чрезмерно высоки. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) решила проблемы кризиса здравоохранения и обеспечила материальную
поддержку гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи.
Вместе с тем, необходимость постоянного развития и совершенствования медицинских технологий и, соответственно, поддержания достойного уровня медицинской помощи
для широких категорий населения требует привлечения дополнительных средств и поиска альтернативных механизмов
ресурсного обеспечения отрасли.
Самым примитивным вариантом получения дополнительных средств в государственных учреждениях здравоохранения является организация платных медицинских
услуг. Для этого требуется разделение потоков пациентов с
выделением «платным» больным отдельного бюджета рабо65
чего времени и медицинского оборудования. Однако наблюдения показали, что уровень и качество предоставляемых
медицинских услуг «платным» и «бесплатным» больным
практически ничем не отличается, а врач заинтересован в обслуживании, прежде всего, платного пациента. Как правило,
весь объем платных услуг сводится к предоставлению лишь
условий «повышенной комфортности» в стационаре. Такая
стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной, естественно, вызывает рост недовольства
среди застрахованного по линии ОМС населения и формирует негативное мнение о системе ОМС в целом.
Президентская программа – Приоритетный Национальный проект в сфере здравоохранения – с одной стороны позволила дополнительно привлечь средства в здравоохранение,
но с другой стороны привела к появлению нового феномена –
абсолютно неоправданного распределения материальнотехнических ресурсов и, как следствие, формирования заведомо нереализуемых медицинских услуг на территории административного субъекта.
Другим источником привлечения дополнительных
средств является добровольное медицинское страхование
(ДМС). Но и здесь имеются определенные проблемы. Нередко без всякого страхового риска договор ДМС оформляется в
регистратуре ЛПУ, являясь фактически инструментом реализации обычных платных медицинских услуг. Наиболее адекватным вариантом развития системы ДМС видится участие в
совместных с ОМС программах путем оплаты части медицинской помощи, превышающей гарантированный минимум.
В последние годы все чаще обсуждается проблема внедрения новых высокотехнологичных методов диагностики и
лечения в клиническую практику. Имеющихся федеральных
квот на получение медицинской помощи в специализированных центральных НИИ катастрофически не хватает и они не
в силах справиться с реально имеющейся потребностью в
таких услугах. Решить эту проблему обеспечения доступно66
сти современной медицинской помощи призвано созданное
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологии). Намечено в перспективе
создание новых центров, которые также будут работать по
квотам. Но высокотехнологичная медицинская помощь нужна уже сегодня и многим людям она остается все-таки не доступной.
Двухлетний опыт успешной работы показал наиболее
перспективную, на наш взгляд, модель организации высокотехнологичной медицинской помощи населению в условиях
обязательного медицинского страхования. Данная модель
организации негосударственного ЛПУ в Республике Дагестан реализована в ООО «Глазная клиника «Высокие технологии».В основе создания негосударственного ЛПУ лежит
привлечение инвестиций, средств предприятий, страховых
компаний, благотворительных организаций или личных
средств граждан, которые могут выступать его соучредителями. Естественно, такие клиники оснащаются самым современным и высокотехнологичным медицинским оборудованием, позволяющим соблюдать все диагностические, лечебнотехнологические и медико-экономические стандарты медицинской помощи. Организация финансирования негосударственной клиники, помимо учредительского совета, находится в компетенции органов исполнительной власти субъекта
РФ, территориальных подразделений Федерального фонда
ОМС и страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, и подразумевает механизм соучастия пациента в оплате услуг. Постановлением Правительства субъекта РФ данное лечебное учреждение вносится в реестр медицинских учреждений, реализующих программу государственных гарантий по обеспечению
населения бесплатной медицинской помощью. Территориальный фонд ОМС утверждает ожидаемый объем выполнения госгарантий – так называемый государственный (муниципальный) заказ. После этого заключаются договорные от67
ношения со страховой компанией, непосредственно реализующей программу ОМС в регионе.
В данной модели при получении медицинской услуги
пациент заключает с клиникой договор об оказании медуслуг
на условиях доплаты по ОМС. При этом он оплачивает
утвержденную прейскурантом сумму, которая составляет
определенную часть средств, необходимых для полноценного обследования и лечения пациента с соблюдением самых
современных стандартов оказания медицинской помощи.
При этом в договоре совершенно четко и ясно прописано, что
абсолютно все необходимые самые современные медикаменты и сервисные услуги (размещение в стационаре, предоставление мягкого инвентаря и качественного питания в полном объеме), т.е. так называемые «защищенные» статьи,
предоставляются ему бесплатно (по полису ОМС). А доплачивает пациент лишь часть средств сверх утвержденной территориальной программы ОМС, необходимых ЛПУ для компенсации затрат на амортизацию и обслуживание уникального медицинского оборудования, приобретение дорогостоящих расходных материалов и т.п.
Введение соплатежей (доплат) граждан в момент потребления ими медицинской услуги позволило нам существенно повысить качество оказания медицинской помощи за
счет улучшения обеспечения более эффективными лекарственными препаратами, более технологичным медоборудованием, повышения комфортабельности пребывания в стационаре, а также повышения личной ответственности пациента
за состояние собственного здоровья. Вместе с тем, введение
содоплат – это большая ответственность и для персонала
ЛПУ в связи с необходимостью строгого соблюдения всех
медицинских и профессиональных стандартов, так как эта
ответственность также четко и ясно прописана в договоре,
заключаемом между пациентом и ЛПУ.
В дальнейшем улучшении профессиональных стандартов большую роль играет создание на клинической базе него68
сударственного ЛПУ кафедр повышения квалификации. Так,
созданный на базе глазной клиники «Высокие технологии»
курс усовершенствования врачей кафедры глазных болезней
ДГМА, является центром профессиональной подготовки и
переподготовки специалистов-офтальмологов РД.
Таким образом, для повышения эффективности медикоэкономической деятельности здравоохранения нами разработана и реализована на базе негосударственной офтальмологической клиники эффективная модель организации деятельности лечебного учреждения субъекта РФ, как самый рациональный, на наш взгляд, вариант решения проблемы недостаточности ресурсного обеспечения отрасли и обеспечения доступности высокотехнологичной медицинской помощи широким слоям населения.
69
ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА ПО
ВЫЯВЛЕНИЮ НАРУШЕНИЙ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Карамышев П.Б., Рамазанова Л.Ш.
г.Астрахань
Кафедра оториноларингологии и офтальмологии
ГБОУ ВПО Астраханская медицинская академия.
Введение. Зрение – принадлежит к числу интереснейших
явлений природы и возможно, самое важное из пяти чувств,
которое играет ключевую роль в жизни человека с самого
детства. Потеря зрения, особенно в детском возрасте - это
трагедия. Поскольку организм ребенка очень восприимчив ко
всякого рода воздействиям, именно в детском возрасте зрению должно быть уделено особое внимание.
Обоснование профилактической направленности и экономической обоснованности ранней диагностики заболеваний глаза у детей основная цель представляемого мной доклада.
Актуальность проблемы. Своевременное обнаружение проблем со зрением у ребенка очень важно. Только так можно
быть уверенными в том, что ребенок сможет полноценно
учиться в школе, заниматься спортом и т.д.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во
всем мире насчитывается около 37 миллионов слепых людей
и 124 миллиона человек с плохим зрением. Каждые пять секунд в мире слепнет один взрослый человек, каждую минуту
– ребенок. При этом три четверти случаев слепоты излечимы
или предотвратимы. По расчетам ВОЗ, если не будут приняты срочные меры, к 2020 году число слепых в мире удвоится
и достигнет 75 миллионов.
В России, по данным независимых источников, каждый
второй житель имеет какое-либо нарушение зрения. От воспалительных заболеваний ежегодно нарушается зрение у 4
70
млн. россиян. 60 процентов россиян старше 50 лет испытывают серьезные проблемы со зрением, каждый пятый из них
страдает глаукомой. Среди основных причин заболеваний
органов зрения специалисты называют: воспалительные заболевания (число вызванных ими нарушений зрения в России
составляет около 4 млн.); травмы (около 2 млн. заболеваний);
близорукость (более 1,5 млн.); глаукома (более 770 тыс.), сообщает АМИ-ТАСС.
Главный офтальмолог РФ, директор НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Владимир Нероев привел такие данные :
-ежегодно в России число лиц, впервые ставшими инвалидами из-за нарушения зрения, составляет около 45 тыс.
Всего же количество учтенных слепых и слабовидящих в
нашей стране составляет 218 тыс. человек, из них абсолютно
слепых около 103 тыс;
-в контингенте инвалидов по зрению 22 процента составляет молодежь. «Получается, что каждый пятый из слепых – молодой человек трудоспособного возраста. Уровень
инвалидности по зрению среди лиц трудоспособного возраста достигает 16 чел на 10 тыс. населения;
-в России отмечается неравномерная доступность амбулаторно-поликлинической помощи. «Офтальмологические
службы практически отсутствуют в республиках Тыва и Алтай, в Архангельской, Тверской, Астраханской и некоторых
других областях. Наименьший показатель числа стационарных врачей отмечается в республике Тыва – 0,01 на 10 тыс.
населения, в Астраханской области – 0,02 на 10 тыс. населения».
По данным « центра статистики и прогнозирования» МЗ АО
в нашем регионе насчитывается около 13000 детей, в возрасте от 0-14 лет, с патологией органа зрения (таблица № 1 )
71
Таблица №1 « Статистические данные заболеваемости
детей патологией органа зрения по Астраханской области за
2010-2011 года.»
2010 год
Показатель
Абс.числа
Дети( 0-14
лет) с заболеваниями глаза
и его придаточного аппарата
12864
Дети( 0-14
лет) с заболеваниями глаза
и его придаточного аппарата ( впервые
выявленные)
2011год
На 1000
детск.
населения
Абс.числа
На 1000
детск.
населения
76,5
13674
81,5
7475
44,5
7762
46,2
Миопия
(общ.заболева
емость)
3869
23,0
3940
23,5
Миопия
( впервые
выявленная)
1414
8,4
1399
8,3
72
Из приведенных выше данных видно, что количество детей с заболеваниями глаза, в частности миопией, увеличивается и дальнейший прогноз, более чем неблагоприятный.
В следствии того, что у многих детей патология рефракции выявляется слишком поздно и только коррекцией уже
невозможно добиться оптимального зрения, возникает потребность проведения хирургического лечения. Но есть одно
« но» - не все семьи имеют возможность госпитализировать
ребенка в стационар, в частности в областную больницу, для
диагностики и дальнейшего хирургического лечения, что,
свою очередь, может привести к инвалидизации ребенка!
Итак, данные, касающиеся детской инвалидности. Инвалидность по зрению в РФ устанавливают более чем у 4000
детей, ежегодно. При этом инвалидность распространена в
73
в группе от 4 до 7 лет, особенно среди мальчиков. (
проф. Аветисов С.Э. , 2008 г.)
В Астраханской области , по данным за 2011 год, инвалидов по зрению среди детей в возрасте от 0 -17 лет насчитывается 194 человека, среди них : мальчиков – 112 чел., девочек – 82 чел.. Цифры, которые наглядно показывают, к чему может привести отсутствие своевременно проведенных
профилактических мероприятий ,имеющих первостепенную
значимость во всем мире, нежели лечение патологий.
Так например в Америке существует «Целевая Профилактическая Служба Соединенных Штатов (U.S. Preventive
Services Task Force) ,которой рекомендовано систематическое проведение скрининговых тестов в порядке диспансеризации у детей младше 5 лет для раннего выявления амблиопии, страбизма, миопии и гиперметропии. Дети, у которых
будет выявлено одно из этих состояний, должны направляться к специалисту для дальнейшего углубленного обследования.
На Украине,в городе Симферополь, сотрудники «Крымского Республиканского медицинского центра реабилитации
зрения» уже на протяжение 15 лет проводят скрининговый
осмотр школьников города и некоторых других регионов Автономии, что позволило в разы увеличить количество детей,
у которых , на ранних стадиях , была выявлена патология
зрения, что способствовало своевременно проведенному лечению.
В нашей стране скрининг по выявлению нарушений со
стороны органа зрения у детей и подростков , в той форме, в
которой он существует в других странах , отсутствует. В последние годы, благодаря разработкам НИИ « Глазных болезней им. Гельмгольца» и ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, в частности Новосибирского
филиала, специалисты которого создали и успешно протестировали программу для дистантного скринингового обследования зрения школьников, показавшая высокую эффектив74
ность и достоверность полученных результатов, мы можем
говорить о начале формирования всеобщей скрининговой
системы, которая позволит выявлять на ранних стадиях патологию зрения среди детей и, тем самым, улучшить состояние
здоровья и качество жизни будущего поколения.
Так как затраты государства на лечение больных любых
категорий намного больше, нежели затраты на профилактические мероприятия.
Цель: показать экономическую целесообразность проведения профилактических мероприятий (скрининга) по выявлению нарушений рефракции у детей и подростков школьного возраста.
Материалы и методы :
За основу были взяты следующие работы и публикации:
- Черных В.В., Плисов И.Л., Чернышевский А.Л., Анциферова Н.Г – «Дистантное скрининговое обследование зрения школьников: итоги и перспективы» ( ФГУ « МНТК
Микрохирургия глаза им.акад. С.Н. Федорова» );
- Академик, проф., д.м.н. Аветисов С.Э. – « Национальное руководство по офтальмологии» ;
- Постановление правительства Астраханской области от
27.12.2011 « О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области» ;
- Данные «Территориального Фонда ОМС» ;
- Данные « Центра статистики и прогнозирования» министерства здравоохранения
АО;
Поэтапно были рассмотрены все приведенные показатели.
1. Профилактические осмотры детей в школьных учреждениях медицинским персоналом.
Основной фигурой, обеспечивающей комплекс профилактических мероприятий среди детей дошкольных учрежде75
ний и школ, является врач-педиатр дошкольного учреждения
или школы.
Профилактические осмотры детей дошкольных учреждений целесообразнее проводить на месте, тогда как комиссионные осмотры школьников — в детских поликлиниках.
Для учащихся 4-х и 7-х классов и детей из других классов,
входящих в диспансерные группы, практикуется бригадный
метод осмотров. В комиссию включаются педиатр, окулист,
невропатолог, оториноларинголог, хирург, ортопед, лаборант.
Из расчета на одного ребенка, по данным ФОМС по
Астраханской области на 2012г., стоимость проведения диспансерного наблюдения составляет 107 руб.40коп, т.е. двухкратный осмотр в сумме составляет 214 руб.80 коп.
Для нас интересно привлечение в целях диспансеризации офтальмолога, основной задачей которого является проведение офтальмологического скрининга, для выявления
группы школьников с нарушением рефракции.
Из предложенных схем скрининга считаем наиболее интересным методику, предложенную Новосибирским филиалом ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, основанную на применении компьютерной программы и позволяющей выявить нарушения рефракции в 95%
случаев при нарушении зрения.
Обследование проводится в компьютерном классе одномоментно в группе из 5 школьников. В зависимости от количества проводимых тестов обследование занимает от 4 до 8
минут. Таким образом, за один академический урок возможно проведение скринингового обследования зрения всем ученикам среднестатистического по наполнению класса общеобразовательной школы (30-40 человек). Стоимость обследования согласуется с администрациями муниципальных образований.
76
В качестве примера для проведения сравнительного
анализа затрат был взят случай заболевания ребенка детской близорукостью.
2. Амбулаторное лечение.
Оказание плановой первичной медико-санитарной помощи
детям с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и
орбиты на догоспитальном этапе осуществляется врачамиофтальмологами, врачами общей практики (семейными врачами), а также медицинским персоналом детского офтальмологического кабинета или кабинета охраны зрения детей.
Детский офтальмологический кабинет осуществляет следующие функции:
-оказание консультативной, лечебно-диагностической помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата
и орбиты;
-динамическое и диспансерное наблюдение детей при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты;
- проведение профилактических осмотров детского населения обслуживаемой территории;
-подготовка медицинской документации и направление детей
на медико-социальную экспертизу для установления инвалидности;
-организация и проведение санитарно-просветительной работы среди детей и их родителей (законных представителей) по
вопросам профилактики заболеваний глаза, его придаточного
аппарата и орбиты и ведению здорового образа жизни;
-участие в выполнении федеральных и региональных целевых программ, направленных на профилактику слепоты и
слабовидения среди прикрепленного детского населения;
Учитывая эти функции и данные территориального ФОМС
мы имеем следующие показатели стоимости одного посещения детского офтальмологического кабинета на базе поликлиники:
- Консультативная помощь – 156 руб. 30 коп.;
77
- Лечебно-диагностическая помощь (первичное посещение,
повторное через 6 месяцев) –
В комплексном выражении из расчета стоимости одного посещения 205 руб. 30 коп.
общая стоимость диагностического обследования ребенка
равняется 410 руб. 60 коп.
В то же время в негосударственных учреждениях, тот же
объем помощи стоит на порядок выше (Таблица №2)
3.Стационарное лечение .
Стационарное лечение, в офтальмологическом отделении
детской больницы, подразумевает диагностические исследования органа зрения ребенка для подтверждения диагноза
требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях
глаза, его придаточного аппарата и орбиты.
Лечение проводится на основе « Стандартов медицинской
помощи больным с миопией» утв.приказом Минздравсоцразвития РФ от 31 мая 2007 года , которое включает в себя полное диагностическое исследование, хирургическое лечение (
склеропластика) , назначение фармацевтических препаратов.
Продолжительность лечения в стационаре, в среднем, 8 койко-дней, что по данным ФОМС составляет из расчета стоимости одного койка дня 811 руб. 30 коп - 6490 руб.40 коп.
Сравнительная характеристика стоимости услуг в негосударственных медицинских учреждениях приведена в таб.№ 2
4.Стационарзамещающее лечение (дневной стационар).
Лечение в дневном стационаре представляет собой курс поддерживающей терапии продолжительностью 14 дней 2 раза в
год ( ежегодно). Поддерживающая терапия при детской близорукости включает в себя :
-Медикаментозное лечение (препараты, влияющие на аккомодацию (1% раствор мезатона) ; средства, способствующие
укреплению склеры (глюконат кальция, аскорбиновая кислота); препараты, улучшающие кровообращение (никотиновая
кислота, трентап); препараты, усиливающие обменные про78
цессы в сетчатке (инъекции раствора АТФ, раствор тауфона,
алоэ), которое может варьироваться в зависимости от оснащенности офтальмологического отделения.
- Физиотерапевтическое лечение (электрофорез или фонофорез со спазмолитическими смесями, электростимуляция цилиарной мышцы ).
Вышеуказанные методы могут быть дополнены иными по
желанию лечащего врача.
Проведем анализ затрат на данный вид лечения по формуле:
Стоимость стационарзамещающего лечения = (стоимость 1 к/дня х продолжительность лечения) х 2 = ( 377,5 х
14 ) х 2 = 10570 руб.
На основе расчета стоимости трех показателей ( амбулаторное лечение, стационарное лечение, стационарзамещающее лечение) составлена таблица таблица № 2, в которой не
представлена стоимость одного из наиболее популярных и
набирающих методов коррекции зрения это LASIK ( методика с применением эксимерного лазера), так как детям подобная коррекция не рекомендуется по причине того, что орган
зрения человека растет до 14-15 лет, поэтому проведение
лазерной коррекции планируется с этого периода, а для детей разработано множество терапевтических процедур по
предотвращению профилактики аномалий рефракции, которые максимально адаптированы под возрастные изменения.
Таблица № 2 «Сравнительный анализ стоимости оказываемых услуг в государственных и негосударственных лечебных учреждениях.(стоимость услуг указана в рублях)»
Оказываема услуга
Консультативная помощь
Лечебно- диагностическая помощь
Медицинские учреждения
оказывающие офтальмологическую помощь
Государственные
Негосударственные
(по данным ФОМС)
156, 30
600
20 , 30
1700
79
Склеропластика
( стоимость операции с
п/опер. Лечением, продолжительностью 8
дней)
Склеропластика
(стоимость операции)
Поддерживающая терапия (2 раза в год)
Консервативное лечение аномалий рефракции (5 сеансов)
Консервативное лечение аномалий рефракции (10 сеансов)
Программа подготовки
зрительной системы к
школьным нагрузкам
(2 курса)
Программа подготовки
зрительной системы к
школьным нагрузкам
(4 курса)
Подбор лечебной коррекции
Подбор лечебной коррекции для школьников
Подбор очков детям с
14 до 18 лет
6490 , 40
-
-
11000 (один глаз)
20000 (оба глаза)
10570
-
-
3800
-
7600
-
8800
-
16800
-
400
-
700
-
600
Цифры приведенные в таблице говорят сами за себя и показывают разницу в финансовой обеспеченности государственных и негосударственных учреждений.
5. Пенсии по инвалидности.
Недостаточный объем оказания офтальмологической помощи
приводит к детской инвалидности, которая устанавливается
на определенный срок или пожизненно, что влечет за собой
выплату социального пособия ( пенсии) в соответствии с
Федеральным законом № 166-ФЗ от15.12.2007г., которая со80
ставляет 6 357 руб.8 коп. ежемесячно, таким образом из государственного бюджета на обеспечение выплат социальной
пенсии детям-инвалидам ежегодно выделяется 76284 руб.
96 коп. ( из расчета на одно ребенка).
В заключительном анализе применили расчетные данные, с прогнозом на 2012г.( По статистическим показателям
2011 года )который приведен в таблице № 3.
Таблица № 3 « Статистические данные заболеваемости
детей патологией органа зрения по Астраханской области с
прогнозом затрат на лечение миопии на 2012 год.»
Показатели
Общая заболеваемость детьми патологией
органа зрения
Количество
детейинвалидов по
зрению
Общая заболеваемость миопией у детей
Впервые выявленная миопия
Процентное
соотношение
миопии и общей заболеваемости детей
патологией
органа зрения
(%)
Данные заболеваемости
детской близорукостью по
Астраханской
области за 2011
год. (абс.)
Затраты согласно
тарифов ФОМС по
Астраханской
области на 2012г.
На ед. (руб.)
Всего затрат
(руб)
13674
-
-
194
-
14 799 282
3940
-
-
1399
-
-
28,8
-
-
81
Кол-во детей,
нуждающихся
в амбулаторном лечении
Кол-во детей,
нуждающихся
в стационарном лечении
(склеропластика)
Кол-во детей,
нуждающихся
в стационарозамещающем
лечении
1119
410,6
459 461,90
84
6490,4
545 193,60
196
10570
2 071 720
214,80
17 074 881,6
Общее количество детей по АО
в возрасте 7 -14
лет
(по стат.данным
за 2011)
Проведение
скрининга и
диспансерных
мероприятий в
школе.
79492
Выводы: На основании приведенных выше данных, можно
сделать вывод о том, что проведение профилактических
(скрининга) мероприятий по выявлению нарушений рефракции среди детей и подростков школьного возраста имеет достоверно-значимую экономическую целесообразность в
сравнении со стоимостью комплекса медицинских услуг
применяемых для лечения нарушений рефракции у детей в
государственных медицинских учреждениях, комплекса лечебно-диагностических услуг, предоставляемых негосударственными медицинскими учреждениям, затратами на социальные выплаты детям-инвалидам.
А разработка и внедрение программы для дистантного
скрининга нарушений рефракции у детей, подобно той, что
82
была создана Новосибирскими специалистами, создаст
условия для сокращения расходов государственного бюджета
за счет создания общерегиональной базы данных, увеличения эффективности проведения ранней диспансеризации, которая позволит своевременно проводить лечение детей, с выявленной патологией рефракции.
83
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ВЛИЯНИИ
НЕАДЕКВАТНОЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА НА РАЗВИТИЕ
НАРУШЕНИЙ АККОМОДАЦИИ.
Коровина Ю.И., Рамазанова Л.Ш.
г.Астрахань
Кафедра отоларингологии и офтальмологии
ГБОУ ВПО Астраханская медицинская академия
Цель: анализ проведенных российских и зарубежных исследований развития нарушений аккомодации у детей и подростков школьного возраста, связанных с неадекватной зрительной нагрузкой («школьная близорукость»).
Материалы и методы: рассматривались возрастные группы
детей от 7 до 17 лет, деление на младший, средний, школьный возраст. Деление по полу, деление по классу зрительной
нагрузки, деление по признаку школа – среднее - высшее
учебное заведение.
Были изучены исследования:
1.НИИ офтальмологии им. Гельмгольца за 1980-2011 годы,
2.Саратовского Государственного университета им. В.И.
Разумовского 2001-2011 годы,
3. American Academy of Ophthalmology 2008-2011 годы.
В данных работах были сопоставлены данные по: приросту миопии у детей от 7 до 17 лет в течение 2009-2011 годов; методикам профилактики миопии различной степени; по
способам коррекции школьной миопии.
Результаты: при сопоставлении проведенных российских и
зарубежных исследований выявлена корреляция результатов, свидетельствующих о влиянии неадекватной зрительной
нагрузкой на развитие нарушений аккомодации у детей и
подростков школьного возраста. В приведенных исследованиях отслеживался высокий прирост миопизации школьников с 2009 по 2011 годы с 4,3% до 8,7% в Америке, и с 7,4%
84
до 8,4% в России. При анализе исследований отмечается эффективность профилактики развития миопии, сопоставлены
результаты различных профилактических программ, методик
коррекции миопии.
Выводы: 1. Неадекватная зрительная нагрузка влияет на
развитие нарушений аккомодации у детей и подростков
школьного возраста («школьной близорукости»).
2.Профилактические программы снижают степень риска
развития нарушений аккомодации у детей и подростков.
3. Необходим индивидуальный подход к коррекции миопии школьного возраста, развившейся на фоне неадекватных зрительных нагрузок.
85
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ШКОЛЬНОЙ МИОПИИ В УСЛОВИЯХ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ С
ПРИМЕНЕНИЕМ КОМПЛЕКТОВ ОПТИЧЕСКИХ
ТРЕНАЖЕРОВ «ЗЕНИЦА – ШКОЛЬНИК» И ЕЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Г.Е. Кузнецова, В.В. Жаров, В.С. Евсеев
г. Ижевск
БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР»
Цель. Организация системы лечебно-профилактических
мероприятий для массовой профилактики и лечения приобретенной миопии и проведение анализа достигнутых
результатов.
Материал
и
методы.
За
основу
лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на профилактику и лечение школьной миопии взят один из самых
эффективных, физиологических, патогенетически обоснованных и удобных в применении метод оптикорефлекторной терапии, который по своей сути является
вариантом кинезиотерапии, для осуществления которой
адекватными раздражителями являются оптические стимулы, вызываемые сферическими и призматическими
линзами.
На этапе организации офтальмологического кабинета
5 детских поликлиник и все ЦРБ Удмуртской Республики
были оснащены комплектами оптических тренажеров
«Зеница – школьный». Всего в рамках выполнения республиканской программы: «Профилактика и лечение
школьной близорукости» было закуплено 60 комплектов
оптических тренажеров. Врачи офтальмологи и средний
медицинский персонал городских и районных поликлиник, а также фельдшера школ были обучены методике
проведения лечения. Затем врачами офтальмологами на
местах были подготовлены школы, в которые были переданы данные комплекты.
86
Каждый комплект тренажеров «Зеница – школьный»
состоит из 7 разных по формуле оптической силы очковтренажеров, что позволяет за счет реализации основных
принципов построения тренировочного процесса, заключающегося в разнообразии выполняемых упражнений,
позволяет повысить эффективность лечения. Методика
тренировок выполняется в режиме дальнего зрения, проста и понятна детям даже младшего школьного возраста.
Время тренировок составило 13-15 минут. Тренировки
проводились 1 раз в день в школьных условиях в течении
10 дней, повторялись ежеквартально, а также во время
каникул в школьных лагерях. Параллельно проводилась
санитарно-просветительская работа среди родителей и
педагогов.
Результаты. Лечение комплектами оптических тренажеров «Зеница – школьный» проведено 1346 школьникам
начальных классов. Статистически обработанные данные
результатов лечения представлены по материалам наблюдений за учениками школы №43 г.Ижевска, из которых
следует, что острота зрения без коррекции улучшилась в
77,4% случаев с 0,45 до 0,73, что в среднем составляет
0,28. Запасы относительной аккомодации улучшились в
58,92% случаев в интервале от 2,34 до 4,68 дптр, а в среднем – на 1,77 дптр. Из общего числа школьников республики, прошедших курсы лечения комплектами тренажеров
«Зеница» острота зрения восстановилась у 110 детей
(8,2%), прогрессирование миопии отмечено только у 26
детей (1,9%).
Заключение.
Проведение
при
миопии
оптикорефлекторных упражнений с применением комплекта
тренажеров «Зеница – школьный» в условиях школы позволяет оказывать детям доступное, своевременное и эффективное лечение.
87
ЭСПАНДЕР КАПУЛЬНОГО МЕШКА ХРУСТАЛИКА.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНСТРУКЦИИ.
С.Л. Кузнецов¹, Т.Р. Галеев², Т.В. Сильнова²,
О.В. Старостина³, А.Г. Шичкова³, С.А. Котлова³
г. Пенза
¹ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России
г. Нижний Новгород
²ГБУЗ Областная офтальмологическая больница, г. Пенза
³НПП «Репер-НН»
Цель. Разработка внутрикапсульного стабилизирующего
устройства (эспандера), позволяющего сохранить форму
КМХ после удаления катаракты и анализ результатов его
клинической апробации.
Материал и методы. При разработке капсульного эспандера нами были определены требования, которым оно
должно соответствовать:
• Восстановление и сохранение в отдаленном периоде формы КМХ и его связочного аппарата
• Предотвращение развития вторичной катаракты
• Обеспечение возможности совместной имплантации различных моделей ИОЛ
• Соответствие требованиям микроинвазивной хирургии хрусталика
Нами разработана модель эластичного внутрикапсульного имплантата в виде эластичной, оптически прозрачной пластины шириной 6,0 мм, длина которой превосходит размер заднего листка капсулы хрусталика и
обеспечивает возможность плотного контакта с ним в его
центре. Длина всего устройства около 13,5 – 15,0 мм, а
толщина 0,2 – 0,27 мм. Конструкция устройства предусматривает наличие как минимум двух лепестков, расположенных в противоположных сегментах пластины и в
одной плоскости с ней, которые имеют область сгибания
шириной 2,0 мм, симметрично удаленную от ее центра и
выполненную с возможностью равномерного растяжения
КМХ в экваториальной зоне и в переднезаднем направлении.
88
Предложенное устройство работает по типу эспандера, в основу которого положена упругоэластичная пластина. Принцип ее действия по растяжению КМХ основан на
силах упругой деформации, возникающей в ней при изгибе ее лепестков в сводах КМХ и препятствующих спадению его листков. Силы упругой деформации эспандера
КМХ (ЭКМХ) находятся в состоянии устойчивого равновесия с эластичными прочностными характеристиками
КМХ, что препятствует как его повреждению, так и его
фиброзу и сокращению. Этому способствует наличие у
устройства лепестков с областями их сгибания, симметрично удаленных от центра устройства (на 4-5 мм), где
упругость пластины несколько уменьшена, в частности, за
счет уменьшения ширины пластины. Области сгибания
удалены от центра пластины на расстояние, где зоны
наименьшей прочности обеспечивают скручивание эспандера в экваториальной зоне капсульного мешка. Эспандер
изгибается и скручивается при упоре в капсульные своды
КМХ в зонах наименьшей прочности, приходящихся на
экватор капсульного мешка, за счет чего происходит выгибание эспандера из плоскости, что обеспечивает натяжение капсулы и растяжение КМХ в переднезаднем
направлении. Также существенным является выполнение
пластины из оптически прозрачного материала, поскольку
она плотно контактирует с центральной частью задней
капсулы хрусталика, расположенной на центральной оптической оси глаза.
Моноблочная конструкция эспандера изготовлена из
олигометилметакрилата (НПП «Репер-НН», г. Н. Новгород).
Клиническая часть исследования выполнена на 28
глазах 21 пациента, с показаниями к хирургическому лечению катаракты на фоне миопии высокой степени, в возрасте от 45 до 73 лет (в среднем 62,51 ± 8,84 лет). Длина
переднезадней оси (ПЗО) составляла от 29,5 до 32,63 мм.
Острота зрения (ОЗ) до операции была в диапазоне от
правильной светопроекции до 0,3, ВГД – в пределах нор89
мы. Всем пациентам проводили стандартное дооперационное обследование.
Исходя из целей исследования, нами подбирались пациенты, которым планировалась только имплантация
ЭКМХ. Для определения показания к имплантации эспандера с рефракционной целью использовали формулу SRKТ. Всем пациентам планировалась остаточная миопия.
Имплантацию ЭКМХ осуществляли после выполнения
неосложненной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с
формированием циркулярного капсулорексиса диаметром
5,0-5,5 мм. Во всех случаях устройство имплантировали
инжектором типа «бабочки» через разрез 2,2-2,4 мм. В дои послеоперационном периоде проводили полное клиническое
обследование пациентов, включая УЗИбиомикроскопию (УБМ) в сроки 3дня, 1, 3, 6-12 мес. Срок
наблюдения составил от 8 до 20 месяцев.
Результаты и обсуждение. Все операции прошли без
осложнений. Повреждений капсулы и цинновых связок
хрусталика не было отмечено ни в одном случае. ЭКМХ
занимал центральное положение в КМХ и восстанавливал
его объем. Эспандер с одинаковым успехом как бы подстраивался под исходные параметры КМХ с сохранением
его формы и размеров. Во всех случаях ЭКМХ обеспечивал плотный контакт с листками капсулы хрусталика без
образования складок.
Пациенты выписывались на 3-4 сутки. Средняя ОЗ с
коррекцией при выписке составила 0,58 ± 0,12, а через 1
мес. – 0,72 ± 0,11 и оставалась без существенных изменений за весь период наблюдения, соответствуя ретинальной
ОЗ. Течение послеоперационного периода было стандартным, осложнений не было, ВГД в пределах нормы. Положение ЭКМХ было стабильным, устройство во всех случаях имело плотный контакт с КМХ без образования
складок и помутнений задней капсулы. В 19 случаях была
достигнута рефракция цели с отклонением от неё не более
чем на ± 0,5 D, в 9 случаях рефракционная ошибка составила ± 1,0 D. Планируемая остаточная миопия составляла
от –1,0 D. до –4,0 D.
90
Мониторинг послеоперационного положения ЭКМХ
с помощью УБМ не выявил достоверных различий в исследованиях и свидетельствовал о стабильном положении
эспандера и состоянии КМХ, а также его связочного аппарата. Нами также отмечено отсутствие овализации КМХ
при сканировании его в двух перпендикулярных меридианах. Изучение до- и послеоперационных биометрических
параметров глаз по данным УБМ показало отсутствие их
значимой разницы с нативными хрусталиками.
Ранее нами в эксперименте и клинике были определены оптимальные параметры эластичных опорных элементов объемозамещающих ИОЛ с плоскостной торсионной гаптикой при взаимодействии их с КМХ (С.Л. Кузнецов с соавт. 2010, 2011). Эспандер КМХ представляет собой устройство, сходное с данными ИОЛ, а результаты их
клинической имплантации явились обоснованием для разработки его конструкции. В частности, клинически было
установлено, что для сохранения равномерной формы
КМХ достаточно всего двух плоскостных гаптических
элементов ИОЛ, а имплантация линз малой диоптрийности продемонстрировала плотный контакт имплантата с
задней капсулой вне зависимости от радиуса кривизны его
задней поверхности.
Кроме того, также ранее нами было установлено, что
с увеличением диаметра КМХ возрастает вероятность развития вторичной катаракты (ВК), в частности, при имплантации ИОЛ с плоскостной гаптикой, которая может
достигать 27,63% (С.Л. Кузнецов с соавт., 2011), что особенно актуально для пациентов с миопией высокой степени. Данное осложнение обусловлено, в частности, отсутствием плотного контакта ИОЛ с задним листком КМХ,
характерным для различных моделей линз. Вместе с тем
офтальмологи, как правило, имеют свои взгляды на достоинства и недостатки различных моделей ИОЛ, в связи
с этим их комбинированное применение с ЭКМХ позволит уменьшить вероятность ВК, сохранив приверженность
к оптимальной, по мнению хирурга, модели ИОЛ. Основанием для данного утверждения является тот факт, что за
91
4,5 года имплантации различных моделей ИОЛ с плоскостной торсионной гаптикой нами не было отмечено ВК
в центральной оптической зоне задней капсулы.
Заключение. Таким образом, на основе полученных результатов можно утверждать, что новое внутрикапсульное
стабилизирующее устройство, действующее по типу эспандера КМХ, способствует сохранению его формы и
объема, а также анатомических соотношений в глазу после удаления нативного хрусталика. Полученные результаты свидетельствуют о безопасности микроинвазивной
имплантации модели ЭКМХ через роговичный разрез шириной 2,2-2,4 мм. Сбалансированная с КМХ упругость
устройства позволяет предотвратить его фиброз и развитие вторичной катаракты в отдаленном периоде. Вместе с
тем вопрос об окончательной эффективности конструкции
ЭКМХ, в том числе и возможности его совместной имплантации с различными моделями ИОЛ, требует дальнейшего изучения и более длительных сроков наблюдения.
92
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ
КОМПЛЕКСА ГАНГИЛИОЗНЫХ КЛЕТОК СЕТЧАТКИ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ
ГЛАУКОМЕ
Курышева Н.И., Ходак Н.А., Рыжков П.К., Фомин А.В.
Центр офтальмологии ФМБА России
Актуальность: одной из важных проблем диагностики
глаукомы является несоответствие между структурными и
функциональными изменениями, причем структурные нередко опережают изменения в полях зрения. Стандартная
автоматизированная периметрия (САП) и оптическая когерентная томография (ОКТ) являются золотыми стандартами современной диагностики глаукомы. Наиболее чувствительным методом диагностики морфологических изменения при глаукоме считают оценку состояния макулярной зоны сетчатки, где расположено максимальное количество ганглиозных клеток. Из функциональных методов наиболее чувствительными являются электрофизиологические исследования (ЭФИ).
Цель работы: – изучить взаимосвязь между параметрами
ганглиозных клеток сетчатки в макулярной области
(структурные изменения) и показателями САП и ЭФИ
(функциональные изменения) у больных глаукомой.
Материалы и методы. Оптическая когерентная томография (ОКТ) на приборе RTVue-100 OCT (Optovue, Inc.,
Fremont,CA), ЭФИ, включая паттерн ЭРГ и ЗВП, а также
стандартная автоматизированная периметрия (Humphrey,
Carl Zeiss Meditec) были выполнены у 35 пациентов ПОУГ
с различными стадиями заболевания. Возраст обследуемых 56±5 лет. Изучены корреляции между параметрами
ЭФИ и морфометрическими показателями (статистический анализ «SPSS 11.0 for Windows»).
Результаты. Выявлена высокая корреляция между средней толщиной комплекса ганглиозных клеток сетчатки
(Avg. GCC) и периметрическими индексами MD (r=0,77,
p=0,002) и PSD (r=0,6, p=0,03), а также показателем фокальной потери объема ганглиозных клеток (FLV) и ин93
дексом MD (r=-0,59, p=0,03), с одной стороны, и глобальной потерей ганглиозных клеток (GLV) и индексом MD
(r=-0,67, p=0,03), с другой. Корреляция между FLV и MD
составила -0,6, p=0,002, а между FLV и PSD 0,62, p=0,01.
Показатель GLV коррелировал с амплитудой а-волны
maxЭРГ (r =-0,57, p=0,04), а Avg. GCC – с амплитудой
пика P100 ЗВП (r = 0,58, p=0,03).
Обсуждение результатов. Известно, что условием для
снижения светочувствительности сетчатки до -5dB (MD)
является потеря не менее 20% ганглиозных клеток 4. В
этой связи становится очевидным, что САП не может
быть адекватным методом ранней диагностики глаукомы.
Метод ОКТ, как наиболее точный для выявления ранних
структурных изменений перипапиллярной сетчатки, зарекомендовал себя наиболее перспективным в диагностике
глаукомы 1,2. В то же время идет поиск новых, наиболее
чувствительных методов, позволяющих выявить изменения в сетчатке и зрительном нерве. В этом плане представляют интерес электрофизиологические методы обследования больных. Недавно Moschos M. и соавт. обнаружили корреляцию между показателями амплитуды зрительных вызванных потенциалов и толщиной слоя нервных волокон сетчатки 3. В настоящей работе мы также
выявили высокую корреляцию между структурными и
функциональными показателями. При этом были применены наиболее тонкие методы диагностики, к коим относятся исследование комплекса ганглиозных клеток сетчатки и регистрация ЭРГ. Установленные корреляции позволяют предположить, что структурные и функциональные
изменения в нейронах сетчатки при глаукоме протекают
параллельно, и их выявление является перспективным для
ранней диагностики и лечения заболевания.
Выводы. Применение чувствительных методов выявления структурных и функциональных изменений при глаукоме (ОКТ и ЭФИ) позволяют установить корреляцию
между ними, что расширяет возможности ранней диагностики заболевания и определения его динамики.
94
Литература
1. Badalà F, Nouri-Mahdavi K, Raoof DA, Leeprechanon
N, Law SK, Caprioli J: Optic disc and nerve fiber layer imaging to detect glaucoma. //Am. J. Ophthalmol. 2007, - Vol. 144.
– P.724–732.
2. Budenz DL, Fredette MJ, Feuer WJ, Anderson DR:
Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber thickness
measurements with stratus OCT in glaucomatous eye.
//Ophthalmology. – 2008. – Vol. 115. – P.661–666.
3.Moschos M., Georgopoulos G.Multifocal VEP and
OCT findings in patients with primary open angle glaucoma:
A cross-sectional study BMC Ophthalmology 2012, ISSN
1471-2415
4.Quigley HA, Dunkelberger GR, Green WR: Retinal
ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in
human eyes with glaucoma. Am. J. Ophthalmol. 1989. –
Vol.107. – P. 453–464.
Контакт: [email protected] Курышева Наталия Ивановна, тел.8916 664 23 13.
95
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
РЕКОМБИНАНТНОЙ ПРОУРОКИНАЗЫ В КАЧЕСТВЕ
АНТИГЛАУКОМНОГО КОМПОНЕНТА AB INTERNO
ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ НА
ГЛАЗАХ С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ.
Авторы: Лапочкин А. В, Лапочкин В. И
г.Москва,
ОКБ
НКОЦ “Леге Артис”
В настоящее время при хирургическом лечении больных с катарактой различной степени зрелости и первичной глаукомой все большую популярность набирают сочетанные операции, включающие в себя факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и антиглаукомный компонент
ab interno. Данный тип операций характеризуется относительной технической простотой исполнения, меньшим
количеством осложнений, характерных для классических
антиглаукомных операций, а также более быстрым сроком реабилитации больных.(1,2,3,4,5,6) Однако вопрос
длительности гипотензивного эффекта до сих пор остается
актуальным при такого рода оперативных вмешательствах, поэтому поиск еще более эффективных и безопасных антиглаукомных технологий ab interno продолжается.
Нами разработан и внедрен в клиническую практику
в течении более 2,5 лет (Патент РФ на изобретение
№2438628) новый способ проведения комбинированной
операции по удалению катаракты на глазах с глаукомой,
включающий в себя антиглаукомный компонент ab interno
в виде ферментативного и гидродинамического воздействия на дренажный аппарат глаза. В качестве компонента
ферментативного воздействия использовалось интраокулярное введение гемазы в переднюю камеру в дозировке
500 ЕД. Данная технология применялась при реабилитации больных с медикаментозно компенсированной и субкомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадии и катарактой различной
степени зрелости. Суть метода заключается в следующем:
96
на первом этапе проводится факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, затем в переднюю камеру
вводится миотик (ацетилхолин, миохол) с целью сужения
зрачка и освобождения угла передней камеры от складок
радужной оболочки. Далее с помощью раздельных апирационно-ирригационных канюл факоэмульсификатора проводится целенаправленная гидромеханическая очистка
наружной поверхности трабекул от пигментных и псевдоэксфолиативных отложнений. Особенность ирригационной канюли состоит в конусообразном сужении на конце
(что дает возможность легко входить в парацентез роговицы), на торце которого расположено единственное отверстие для ирригационного раствора. Это позволяет использовать прямую ирригационную струю, направленную
строго в область УПК (наружная поверхность трабекул).
Второй особенностью ирригационного наконечника был
больший его диаметр (0,8 мм) по сравнению с аспирационным наконечником (диаметр 0,6 мм) с целью усилить
ирригационное воздействие во время проведения трабекулоклининга. После гидродинамической очистки (клининга) трабекул по всей окружности УПК (360º) длящейся 2-3
минуты, мы герметизировали переднюю камеру физиологическим раствором и вводили в нее 500 ЕД фермента гемазы (рекомбинантная проурокиназа), разведенной также
физиологическим раствором. Цель интраокулярного введения гемазы состояла в доказанном деструктивном воздействии на избыточное количество фибронектина дренажной зоны УПК и дальнейшем улучшении показателей
оттока внутриглазной жидкости и снижении офтальмотонуса. Таким образом нами впервые применена технология
ферментативной очистки дренажного аппарата глаза.
По вышеописанной технологии прооперировано 90
больных с медикаментозно-компенсированной (46 глаз,
ВГД ≤ 21 мм.рт.ст по Гольдману) и субкомпенсированной
(44 глаза, ВГД от 22 до 28 мм.рт.ст по Гольдману) первичной открытоугольной глаукомой начальной и развитой
стадии и катарактой различной степени зрелости. Срок
97
послеоперационного наблюдения за больными составляет
от 1,5 до 3 лет (в среднем 2,1 год). Для проведения ферментативного трабекулоклининга использовались 2 парацентеза роговицы, сделанные во время выполнения факоэмульсификации, при этом не требовалось ни одного дополнительного разреза конъюнктивы, фиброзной капсулы
глаза и трабекулы. Соответственно, отсутствовала необходимость в наложении швов, которые могли бы осложниться диастазом раны, астигматизмом и инфильтрацией.
Предложенная технология комбинированной (ФЭК и
ферментативный трабекулоклининг) операции предполагает минимальную травматизацию глаза и быстрый реабилитационный период. Послеоперационный астигматизм
и потери эндотелиальных клеток сопоставимы с данными
показателями после обычной факоэмульсификации и составляли в среднем по данным кератотопографии и эндотелиальной микроскопии 0,5 D и 5-7 % соответственно.
Мы не наблюдали каких-либо специфических интраоперационных осложнений, а также таких послеоперационных осложнений как гипотония, мелкая передняя камера,
гифема и отслойка сосудистой оболочки. При статистической оценке результатов лечения в различные сроки
наблюдения получены
достоверные данные (р<0,01,
р<0,05) по улучшению показателей остроты зрения, оттока (С) внутриглазной жидкости и снижению офтальмотонуса. В таблице №1 представлены результаты применения
предложенной нами методики в различные сроки наблюдения на глазах с медикаментозно компенсированной
(ВГД ≤ 21 мм.рт.ст по Гольдману) глаукомой - группа I А.
Уровень снижения ВГД варьировал от 20,09% до 33,68%
от исходного, составляя в среднем 26,88%. В таблице №2
представлены результаты применения предложенной нами
методики в различные сроки наблюдения на глазах с медикаментозно субкомпенсированной (ВГД от 22 до 28
мм.рт.ст по Гольдману) глаукомой - группа I В. Уровень
снижения ВГД варьировал от 34,3% до 44,35% от исходного, составляя в среднем 39,3%.
98
В зависимости от того насколько менялось количество гипотензивных препаратов, необходимых для компенсации офтальмотонуса в послеоперационном периоде
мы условно ввели три степени гипотензивной эффективности проведенной операции. I степень (выраженный эффект) – означала полную отмену гипотензивного режима
после операции или снижение количества применяемых
антиглаукомных препаратов с трех до одного. II степень
(умеренный эффект) – уменьшение количества гипотензивных препаратов с 3 до 2 или с 2 до 1 вида капель, необходимых для полной компенсации глаукомы. III степень
– незначительный гипотензивный эффект – случаи, когда
гипотензивный режим после операции полностью сохранялся.
В итоге в группе I A к концу второго года наблюдения гипотензивная эффективность I степени отмечалась в
38,63% случаев, П и ПI степени в 34,1% и 20,45% случаев
соответственно. В 6,82% случаев пришлось усилить гипотензивный режим. В группе I B к концу второго года
наблюдения гипотензивная эффективность I степени отмечалась в 32,6% случаев, П и ПI степени в 41,3% и 23,9%
случаев соответственно. У 2,74% больных пришлось усилить гипотензивный режим.
Также нами отмечено снижение степени пигментации
УПК по данным гониоскопии.
Таблица №1. Функциональные показатели глаз с компенсированной ПОУГ после проведения ФЭК с ферментативным трабекулоклинингом.
группа
1А
до операции
6 мес
12 мес
24 мес
ВГД
(Ро)
17,07±1,77
11,32±2,0
11,68±1,77
12,11±1,65
13,64±1,91
С
0,15±0,03
0,26±0,06
0,26±0,04
0,25±0,04
0,23±0,04
Visus
0,157±0,09
0,78±0,18
0,81±0,15
0,81±0,14
0,74±0,15
после операции
1 мес
99
Таблица №2. Функциональные показатели глаз с
субкомпенсированной ПОУГ после проведения ФЭК с
ферментативным трабекулоклинингом.
группа
1В
ВГД
(Ро)
С
Visus
до операции
после операции
1 мес
6 мес
12 мес
24 мес
23,67±1,33
13,17±1,74
13,57±1,94
14,02±1,95
15,54±2,29
0,14±0,03
0,25±0,04
0,25±0,04
0,24±0,03
0,21±0,03
0,155±0,09
0,79±0,14
0,80±0,13
0,79±0,14
0,76±0,12
Вывод: Ферментативный трабекулоклининг с использованием рекомбинантной проурокиназы показал себя как
эффективный, безопасный и технически простой метод ab
interno в ходе выполнения ФЭК на глазах с медикаментозно компенсированной и субкомпенсированной первичной
открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадии.
Список литературы:
1.
Егоров Е.А, Аль-Хаваджи Я.М. Экспериментальноклиническое обоснование диатермогониопунктуры ab
interno // Вестн.офтальмол. – 1994. №2., с.1-5.
2.
Махмуд Х.Ю Современная экстракапсулярная экстракция катаракты с одноименной антиглаукоматозной
операцией. // Дисс. к.м.н. Москва 1987., с. 137.
3.
Румянцев А.Д Импульсный инфракрасный лазер в
комбинированном хирургическом лечении катаракты и
открытоугольной глаукомы. // Автореф. к.м.н., Москва
2011.
4.
Тауфик С.Д Факоэмульсификация катаракты с циклодиализом ab interno у больных первичной открытоугольной глаукомой.// Автореф. к.м.н., Москва 2008.
5.
Шилов А.А, Батманов Ю.Е, Колесников Л.Н. Микрогониотрепанация ab interno // VП съезд офтальмол.
России; Тез.докл.-М.,2000 – ч.1, с.560.
6.
Jacobi P.C, Dietlein T.S, Krieglstein G.K. Technique of
goniocurettage: a potential treatment for advanced chronic
open angle glaucoma // Br. J.Ophthalmol. 1997.
Vol.81.,№4. p. 302-307.
100
К ВОПРОСУ О РОЛИ СПАЗМА АККОМОДАЦИИ В
ПАТОГЕНЕЗЕ МИОПИИ.
А.Н. Лялин, Т.А. Родионова, В.С. Евсеев
г.Ижевск
БУЗ УР «РОКБ МЗ УР»
Известно, что спазму аккомодации (СА) рядом авторов отводится важная роль в этиопатогенезе миопии, а
основные лечебные мероприятия направлены на его
устранение (А.И. Дашевский, А.А. Ватченко и др.).
Цель. Определить ведущие механизмы возникновения СА
и оценить его роль в генезе приобретенной миопии с позиции теории адаптации.
Материалы и методы. В теории адаптации выделяются
три основных вида индивидуальных адаптивных реакций.
1) Активная адаптация. Осуществляется путем развития процессов, направленных на повышение работоспособности и сохранение гомеостаза.
2) Пассивная адаптация. Сопровождается уменьшением расходования энергоресурсов за счет изменения гомеостаза.
3) Дизадаптация (срыв адаптации). Развивается в результате истощения адаптивных реакций, сопровождающегося нарушением морфофункциональных отношений.
Исходя из того, что здоровье, по теории адаптации,
расценивается как состояние равновесия между адаптационными возможностями и постоянно меняющимися условиями внешней среды, то последние два вида адаптивных
реакций могут свидетельствовать о его ухудшении.
Очевидно, что основные закономерности адаптивных реакций присущи и зрительной системе. Так, ухудшение баланса зрительных нагрузок за счет увеличения
объема работы в режиме близкого зрения стимулирует
развитие пассивных адаптивных реакций, сопровождаемых развитием миопии. Более того, при чрезмерных (неадекватных), неоднократно повторяющихся зрительных
нагрузках развивается хроническое зрительное утомление,
ведущее к дизадаптации зрительной системы. Данное состояние характеризуется следующими признаками:
101
1. Наличие астенопических жалоб. 2. Стойкое снижение работоспособности. 3. Наличие гипертонуса цилиарной мышцы (ЦМ) вплоть до спазма аккомодации. 4. Расстройство гемо и гидродинамики. 5. Диссоциация бинокулярного зрения.
Поэтому, с позиции теории адаптации спазм аккомодации следует рассматривать не как причину миопии,
а как один из важных признаков, свидетельствующих о
выраженном утомлении цилиарной мышцы. Следовательно при лечении миопии, ведущее значение имеет не релаксация цилиарной мышцы, а скорейшее восстановление
исчерпанных запасов энергии ослабленной ЦМ, что неоднократно подчеркивалось ранее проф. Э.С. Аветисовым.
Заключение. Изучение механизмов рефрактогенеза с позиции теории адаптации позволяет выделить ведущую
роль ухудшения баланса зрительных нагрузок в формировании приобретенной миопии, сопровождаемого развитием пассивных адаптивных реакций.
Поэтому при
проведении лечебно-профилактических мероприятий по
поводу миопии необходимо обеспечить восстановление
нарушенного баланса зрительных нагрузок и, учитывая
степень дизадаптации, способствовать повышению резервов адаптации зрительной системы. Для решения поставленных задач, по нашему мнению, может являться один из
ведущих и патогенетически ореинтированных методов –
оптикорефлекторные упражнения в режиме дальнего зрения.
102
ЗАВИСИМОСТЬ ТОЛЩИНЫ РОГОВИЧНОГО
ЛОСКУТА ОТ ИСХОДНОЙ КЕРАТОПАХИМЕТРИИ
ПАЦИЕНТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
МИКРОКЕРАТОМА “MORIA” ONE-USE-PLUS
SYSTEM SBK
Е.М. Маковкин, О.С. Кузнецова
г. Волгоград
Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия
глаза»им. акад. С.Н.Федорова Минздрав России»,.
Актуальность. В настоящее время методика ЛАЗИК широко применяется для коррекции различного вида аметропий. Одним из факторов, влияющих на успешное выполнение методики, является формирование роговичного
лоскута необходимых размеров. Применяемые в эксимерлазерной хирургии одноразовые головки микрокератома
не всегда совпадают с заявленной производителем толщиной роговичного лоскута. В ряде случаев важно прогнозировать толщину получаемого в ходе операции роговичного лоскута. Это клинически значимо для эксимерлазерной
хирургии миопии высокой степени или при операциях на
исходно тонкой роговице. Производитель продольного
механического микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK
предлагает возможность получения более тонкого роговичного лоскута (90 - 110 мкм) в клинической практике.
Выявление корреляции между исходной кератопахиметрией пациента и толщиной получаемого роговичного лоскута является клинически значимым аспектом для прогнозирования результата операции.
Цель. Определение зависимости толщины роговичного
лоскута, формируемого продольным механическим микрокератомом «Moria» One-Use-Plus SBK, от исходной кератопахиметрии пациента.
Материал и методы. Проведен анализ результатов 130
операций ЛАЗИК (65 пациентов), выполненных в клинике
Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургии
глаза» им. акад. С.Н.Федорова» на эксимерлазерной установке SCHWIND AMARIS (Германия). Средний возраст
103
пациентов составил 28 лет (18-41год). Всем пациентам
было проведено полное предоперационное офтальмологическое обследование. Показатели вида рефракции и ее величины в исследовании не учитывались. Обследование
пациентов, ранее носивших мягкие контактные линзы,
выполнялось после отмены контактной коррекции на 7-10
дней. Во время операций двукратно проводились измерения толщины роговицы с помощью интегрированного в
эксимерлазерную установку оптического когерентного
пахиметра (Heidelberg Engineering, Германия). Первое измерение выполнялось до выполнения среза, второе — перед абляцией. Толщина роговичного лоскута рассчитывалась как разница первого и второго измерения. Формирование лоскута проводилось с помощью автоматического
продольного механического микрокератома с использованием пластиковой головки SU 90 мкм (одна головка —
один пациент). Во всех случаях правый глаз пациента
оперировался первым. Вакуумное кольцо выбиралось в
соответствии с рекомендациями производителя. Ножка
роговичного лоскута формировалась с носовой стороны.
Во время проведения среза применялась обильная гидратация раствором BSS.
Был проведен сравнительный анализ толщины получаемого во время проведения эксимерлазерной операции роговичного лоскута при различных исходных кератометрических и пахиметрических показателях роговицы.
Результаты. Среднее значение первого измерения толщины роговицы составило - 538,74 мкм (от 459 до 631
мкм). Средняя толщина роговичного лоскута - 103 мкм.
Толщина роговичного лоскута на правом глазу составила
в среднем 106,5мкм (от 75 до 136 мкм), на левом глазу 99,4мкм (от 73 до 131мкм).
Анализ полученных данных показал существенное
отличие фактической толщины роговичного лоскута от
прогнозируемой величины. Отмечался широкий диапазон
ее вариации. Между показателями исходной кератопахиметрии и получаемой толщиной роговичного лоскута отмечается достоверная прямая корреляционная зависи104
мость (р=0,0001). Коэффициент корреляции (r) равен 0,33.
Данная зависимость выражается формулой:
y=39,5 + 0,12*x, где х – центральная толщина роговицы, y – толщина роговичного лоскута.
Анализ полученных данных не показал зависимости
толщины роговичного лоскута от кератометрических параметров роговицы пациентов, разница статистически недостоверна (P =0,44).
Разница в толщине роговичных лоскутов между правым и левым глазом одного пациента в среднем составила
8 мкм, статистически не значима (P >0,05).
Выводы.
1. Толщина формируемого роговичного лоскута прямо пропорциональна предоперационной толщине роговицы пациента. Чем толще исходная роговица, тем толще
получаемый роговичный лоскут.
2. Толщина роговичных лоскутов не зависит от кератометрических параметров глаза пациента.
3. Разница толщины роговичных лоскутов на глазах
одного пациента статистически недостоверна, соответственно толщина роговичного лоскута, формируемого на
парном глазу, является прогнозируемой.
4. Использование продольного механического микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK является перспективным в современной рефракционной хирургии, хотя и
требует дальнейших исследований.
105
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ И СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОРАЖЕННОСТИ БОЛЕЗНЯМИ ГЛАЗА И ЕГО
ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА
С.И.Макогон
г. Барнаул
Мсч Мвд России по Алтайскому краю
Одним из актуальных и наиболее важных направлений в системе медицинского обеспечения сотрудников
органов внутренних дел является изучение состояния здоровья лиц основных профессий, их профессиональный
отбор, а также формирование эффективных программ медико-психологической реабилитации и восстановительного лечения при развитии патологий, в том числе заболеваний органа зрения. Доказано, что существуют общие закономерности в возникновении и развитии всех заболеваний в виде различных патологических процессов (Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К., 1997). Поэтому одной из задач становится изучение возможностей диагностики патологических состояний организма до момента
возникновения того или иного заболевания. При анализе
патологических состояний целесообразно использовать
показатель патологической пораженности, который свидетельствует о характере морфологических и функциональных отклонений в организме человека и могущих в
дальнейшем привести к заболеваниям (Бабенко А.И. с соавт., 2011).
Оценка патологической пораженности, получаемая
при использовании различных диагностических методов
во время проведения профилактических осмотров, позволит определить востребованность в перспективе не только
диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, но и даст возможность сформировать прогнозы
распространенности патологии, заболеваемости среди сотрудников ОВД, основываясь не только на общей официальной статистике учета болезней за прошедший период,
106
но и на информации о начальных стадиях развития патологии.
Цель нашего исследования – провести сравнительную
оценку уровня и структуры заболеваемости и патологической пораженности болезнями глаза и его придаточного
аппарата у сотрудников ОВД.
Материалы и методы. Проведена выкопировка данных
из статталонов амбулаторного офтальмологического приема поликлиники МСЧ МВД России по Алтайскому краю
(учетная форма № 025-12/у-14), а также данных 3795 актов медицинского освидетельствования сотрудников органов внутренних дел за 2010-2011гг. Вся совокупность
острых и хронических глазных заболеваний регистрировалась в соответствии с международной классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Установленные диагнозы во время амбулаторного приема, профилактических осмотров и медицинского освидетельствования были использованы для
оценки заболеваемости и патологической пораженности.
Результаты и обсуждение
Общая заболеваемость болезнями глаза и его придаточного аппарата среди всех болезней находилась на шестом ранговом месте и составила 24,2‰. При анализе
структуры глазной заболеваемости выявлено, что большая
часть болезней относилась к нозологии «Болезни конъюнктивы», доля которых составила 53,1% от всей глазной
патологии. На втором ранговом месте – нозология «Болезни век, слезных путей и глазницы» (21,1%).
Общая распространенность патологии органа зрения
(патологическая пораженность) составила 314,4 случая на
1000 обследованных. В структуре нозологии превалировала миопия слабой и средней степени - 32,4%. По мере увеличения возраста обследуемых среди всех зарегистрированных случаев глазной патологии увеличивалась доля
нозологии «болезни сосудистой оболочки и сетчатки» (с
3% до 19%), «болезни хрусталика» (с 2,4% до 22%), «глаукома» (до 12%). Имеющиеся сопутствующие заболева107
ния системы кровообращения и нервной системы, способствовали росту ангио и ангиоретинопатии – 32,7%.
Уровень и структура общей заболеваемости и патологической пораженности одного и того же контингента
друг от друга существенно отличаются. Патологическая
пораженность характеризует совокупность патологии на
момент обследования. Общая заболеваемость включает
патологии, которые явились единичным поводом для обращения. Сравнение уровня патологической пораженности и заболеваемости по отдельным нозологиям может
характеризовать риск формирования эпизода обращения
за медицинской помощью.
Выводы. Сравнительная оценка уровня и структуры причин заболеваемости и патологической пораженности позволяет получить дополнительную характеристику о риске
формирования поводов для обращения за медицинской
помощью, а также о возможной профессиональной непригодности.
108
К ВОПРОСУ ОБ ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ
ИМПЛАНТАЦИИ КЛАПАНА АХМЕДА
А.В. Малышев, С.В. Янченко, Г.Ю. Карапетов,
А.Ф. Тешев
г. Краснодар
ГБУ «Краевая клиническая больница №1 им. проф.
С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Цель работы: проанализировать отдаленные результаты
(3 года) 11 случаев имплантаций клапана Ахмеда, проведенных в нашей клинике.
Материалы и методы. В исследование были включены
11 пациентов (11 глаз), страдавших вторичной глаукомой
различного генеза. Необходимо отметить, что 10 больных
были ранее многократно оперированы по поводу глаукомы без значительного результата. У 8 больных в различные сроки была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, 6 пациентов
перенесли субтотальную заднюю витрэктомию с эндотомпанадой силиконовым маслом. Одному больному с тотальной посттравматической аниридией и афакией единственного видящего глаза клапан Ахмеда был имплантирован как первичная антиглаукоматозная операция.
Результаты. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде внутриглазное давление (ВГД) было нормализовано до уровня 12-18 мм рт. ст. по данным бесконтактной тонометрии. Такие крайне нежелательные послеоперационные осложнения как «перепады» глубины передней камеры, гифема, цилио-хориоидальная отслойка не
были зафиксированы ни в одном случае. К нашему величайшему удивлению у пациентки с вторичной глаукомой
диабетической этиологии мы отмечали в течение месяца
рассасывание, как имевшейся до операции гифемы, так и
гемофтальма!
109
Однако через год после операции ситуация стала меняться. У 7 из 11 пациентов ВГД превысило 22 мм рт. ст.
по данным бесконтактной тонометрии, а через 1,5 года эта
ситуация наблюдалась уже у всех больных. По мере повышения ВГД пациентам назначалась медикаментозное
лечение в виде различных гипотензивных капель. У 6 пациентов этого оказалось пока достаточно для нормализации ВГД и стабилизации процесса.
Пятерым больным мы выполнили в срок от 1,5 до 2
лет ревизию клапана. В области клапана мы обнаружили
плотную фиброзную сумку, которая препятствовала оттоку внутриглазной жидкости. Сумка была в пределах возможного иссечена, давление вновь нормализовалось. Но и
в этой группе только у двоих человек ВГД в настоящее
время не превышает 22 мм рт. ст. Остальные трое, для
снижения ВГД были вынуждены дополнительно получать
гипотензивную терапию, оказавшуюся в конечном итоге
не эффективной. В связи с отсутствием у этих трёх пациентов компенсации глаукоматозного процесса мы выполнили им в 2-3 этапа транссклеральную лазерную деструкцию цилиарного тела, что позволило на сегодняшний день
сохранить остаточные зрительные функции и нормализовать ВГД.
Заключение. По нашему мнению имплантация клапана
Ахмеда, в основном, показана на глазах многократно и
неэффектно оперированных по поводу глаукомы. Однако,
эффективность данного хирургического вмешательства в
соответствии с данными настоящего исследования, к сожалению, не превышает одного года. По видимому, в течение этого срока необходимо обдумать дальнейшую тактику ведения пациента. В нашем случае наиболее эффективным оказался комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, ревизию клапана с иссечением
его фиброзной сумки и лазерную деструкцию цилиарного
тела.
110
НАШ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ
КЕРАТОПЛАСТИКИ
З.Р. Марванова, Л.Р. Марванова, А.В. Абсаликов
г. Уфа
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ»
В настоящее время можно считать неоспоримым факт
преимущества ламеллярной пересадки задних слоев роговицы, по сравнению со сквозной кератопластикой, у пациентов с дисфункцией эндотелия. Операция характеризуется высоким оптическим результатом, низкой иммунной
нагрузкой на глаз и организм в целом, сокращением периода реабилитации (Melles G.R. et al., 1998).
Цель. Анализ результатов трансплантации эндотелия,
десцеметовой оболочки и задних слоев стромы роговицы с
применением техники выполнения автоматизированной
эндотелиальной кератопластики по оригинальной методике.
Материал и методы. Автоматизированная эндотелиальная кератопластика выполнена 22 пациентам (22 глаза), в
т.ч. 20 (91 %)  с буллезной кератопатией, 2 (9 %) – с болезнью трансплантата после сквозной кератопластики.
Буллезной кератопатии сопутствовали: открытоугольная
глаукома у 5 (25 %) пациентов, закрытоугольная глаукома - 2 (10 %), диабетическая ангиоретинопатия у 3 (15 %).
Мужчин было – 13 (59 %), женщин – 9 (41 %), средний
возраст пациентов составил 68,4 года (59 - 79 лет). Острота зрения до выполнения автоматизированной эндотелиальной кератопластики, была в пределах от светоощущения с правильной проекцией света до 0,02. Сроки наблюдения за пациентами после операции составили 18 месяцев.
Автоматизированная эндотелиальная кератопластика
была выполнена по разработанному способу - DSPEK
(Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty),
позволяющему получить трансплантат толщиной 80150
111
мкм с помощью микрокератома PocketMaker (Бикбов
М.М.,. Бикбова Г.М., 2011).
Техника операции. Для пересадки использовали эндотелиальный трансплантат, толщиной 80150 мкм, изготовленный перед началом операции из консервированного
донорского материла. DSPEK с использованием микрокератома PocketMaker («Dioptex», Австрия) была выполнена
под общей анестезией. После деэпителизации роговицы
реципиента метчиком отмечали границы десцеметорексиса, затем проводили роговичный тоннельный разрез,
десцеметорексис диаметром 7,0 - 9,0 мм. Тоннельный
разрез продлевали до ширины 4,5 мм для последующего
введения донорского материала. При помощи картриджа
имплантировали эндотелиальный трансплантат в переднюю камеру реципиента, далее сопоставляли края ложа
реципиента и донорского диска. Убедившись в том, что
трансплантат занимает правильное положение, переднюю
камеру заполняли воздухом, завершив операцию наложением узлового роговичного шва.
Результаты и обсуждение. До операции у всех пациентов
наблюдали диффузный отек эпителия роговицы и его повышенную десквамацию, субэпителиальный флер, наличие вакуолей, дистрофических очагов, снижение плотности кератоцитов в глубоких слоях стромы роговицы, дефицит эндотелиальных клеток.
После операции во всех случаях на протяжении периода наблюдения отсутствовали признаки реакции тканевой несовместимости. Регенерация эпителия роговицы
происходила в течение 8 ± 2,3 дней. Слабовыраженный
субэпителиальный флер отмечали у 7 (35 %) пациентов.
Достоверное снижение (p<0,05) толщины и интенсивности
хейза в профиле роговицы реципиента и трансплантата
отмечали в течение первых 3 месяцев после операции.
Через 2 недели после операции наблюдали отек роговицы, связанный с транзиторной внутриглазной гипертензией - у 3 (13,6 %) пациентов.
Через 18 месяцев после DSPEK средняя плотность
эндотелиальных клеток составила 1802 ± 502 кл./мм².
112
Применение микрокератома PocketMaker позволило приготовить донорский материал с наименьшей потерей
плотности эндотелиальных клеток, при этом срез был выполнен в одном пласте коллагеновых волокон, тем самым
не нарушалась архитектоника роговицы.
Прозрачное приживление трансплантата после
DSPEK достигнуто через 18 месяцев у 20 (91 %) пациентов. Острота зрения составила в этот период у 4 (18,2 %)
пациентов - 0,7-0,9, у 11 (50,0 %) - 0,4-0,6, у 6 (27,3 %)
больных - 0,1-0,3, у 1 (4,5 %). Невысокая острота зрения в
31,8% случаев была связана с наличием сопутствующей
офтальмопатологией (глаукома, макулодистрофия и др.).
Заключение. Применение автоматизированной эндотелиальной кератопластики с использованием микрокератома
PocketMaker позволило достигнуть прозрачного приживления трансплантата в 91 % случаев, получить полное
восстановление структуры роговицы и высоких оптических результатов.
113
РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ВНУТРИГЛАЗНОЙ
АДЕНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Матюхина Е.Н., Мальханов В.Б., Имаева А.К.*
г. Уфа
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ»
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет Минздравсоцразвития РФ», кафедра патологической анатомии *
Цель - оценить морфологическую картину внутриглазной
аденовирусной инфекции глаза кролика.
Материал и методы. Экспериментальную внутриглазную
инфекцию вызывали у 5 кроликов (10 глаз) породы Шиншилла массой 2,0-2,5 кг путем интравитреального введения 0,1 мл аденовируса типа 6. Из эксперимента животные были выведены методом воздушной эмболии на 21-е
сутки. Гистологические исследования энуклеированных
глазных яблок проводили по общепринятой методике методом световой микроскопии с фоторегистрацией. Морфологические исследования энуклеированных глаз кроликов проведены на кафедре патологической анатомии Башкирского государственного медицинского университета.
Результаты и обсуждение. В гистологических препаратах
глаз экспериментальных животных на 21-е сутки, наблюдали выраженные изменения во всех структурах глазного
яблока. Склера имела признаки выраженного отека, с
участками разволокнения и скопления отечной жидкости
между соединительно-тканными прослойками. В ней выявляли участки разрастания соединительной и грануляционной ткани с большим количеством новообразованных
сосудов, лимфоцитов, гистиоцитов и очагами склероза и
геморрагического пропитывания. В роговице определяли
межуточный отек и диссоциацию коллагеновых волокон,
в передней камере визуализировались клетки эндотелия
роговицы.
114
В передней камере отмечено скопление белкового
экссудата с незначительным количеством клеток слущенного эндотелия, единичные нейтрофилы и моноциты. В
радужной оболочке выявляли слабо выраженную диффузную инфильтрацию нейтрофилами, моноцитами. В толще
цилиарного тела и его отростках имелась выраженная
воспалительная инфильтрация, представленная большим
количеством моноцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и макрофагами. В его строме находили межуточный и выраженный периваскулярный отек, сосуды с признаками плазматического пропитывания. Эпителиальный
слой цилиарного тела отечный, часть эпителиоцитов дистрофически изменена и разрушена, местами имелись очаги десквамации. Также определялись эпителиоциты круглой формы с интенсивно окрашенной цитоплазмой, светлым ободком хроматина на периферии ядра, характерными для аденовирусов внутриядерными включениями. На
поверхности эпителия цилиарного тела и его отростков
экссудат представленный белковой жидкостью, инфильтрированной нейтрофилами, эозинофилами, моноцитами с
пластами слущенного эпителия.
В зрительном нерве  очаги деструкции нервных волокон зрительного нерва на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами, эозинофилами, нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами, единичных эритроцитов. В нервной ткани его определялись перицеллюлярный отек, петехиальные кровоизлияния, полнокровие сосудов, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, дистрофические
изменения нейроцитов. Сосуды зрительного нерва расширены, неравномерно кровенаполнены. На разрушенной
части нерва располагался экссудат, в составе которого
преобладали эозинофилы и моноциты. В нервной ткани,
со стороны прилегания соска зрительного нерва к стекловидному телу, определялись деструктивные процессы с
замещением поврежденной ткани клеточными элементами. Среди воспалительного инфильтрата ведущую роль
занимали эозинофилы, нейтрофильные лейкоциты, также
определялись лимфоциты и моноциты. Рядом с очагом
115
повреждения нервной ткани выражен перицеллюлярный
отек, дистрофические изменения нейроцитов. Следовательно, в ткани зрительного нерва имелся выраженный
деструктивный процесс с очагами гистолиза, выраженной
острой воспалительной инфильтрацией с преобладанием
эозинофилов, нейтрофилов.
В сетчатке структура слоев сохранялась, тем не менее, определяли выраженный отек между сосудистой оболочкой и пигментным слоем сетчатки. Внутренняя мембрана отечная, с очагами деструкции, пропитана экссудатом, в составе которого находили большое количество
эозинофилов, сегментоядерных лейкоцитов, моноцитов и
лимфоцитов. Сосуды расширены, равномерно кровенаполнены.
Вывод. При экспериментальной внутриглазной аденовирусной инфекции воспалительный процесс развивался
преимущественно в цилиарном теле и зрительном нерве в
виде иридоциклита и неврита. При этом, нередко острый
экссудативно-альтеративный характер воспаления с ресничного тела распространялся на радужную оболочку.
Значительно реже в воспалительный процесс вовлекался
передний отдел глаза в форме кератосклерита. Хориоидея
и сетчатая оболочка, как правило, оставались интактными.
116
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ РОГОВИЦЫ
Е.С.Милюдин, А.Е.Милюдин
г.Самара
НИИ глазных болезней СамГМУ,
СОКОБ им.Т.И.Ерошевского
Несмотря на самое бережное и высокотехнологичное
отношение к донорским роговичным трансплантатам, они
однозначно претерпевают значительное повреждение при
заготовке и консервации вследствие денервации и развивающейся ишемии. Ранее было доказано, что ишемически
поврежденные и денервированные органы и ткани после
консервации и последующей трансплантации индуцируют
в организме реципиента реакцию медленного отторжения,
даже при адекватном иммунологическом подборе (Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Кирпатовский В.И. 1983). Следовательно, несмотря на все ухищрения по подбору пары
донор-реципиент при пересадке аллогенной роговицы мы
должны ожидать в той или иной степени выраженности
развитие болезни трансплантата.
Следующим значительным фактором выживаемости
трансплантата является его денервация и скорость восстановления нервных волокон в пересаженной ткани. Влияние денервации и скорости восстановления нервной трофики трансплантата изучали Т.И. Ерошевский (1945), В.Г.
Абрамов (1972) и в результате высказали предположение
о зависимости характера приживления роговичного гомотранаплантата от восстановления иннервации в пересаженном лоскуте. Таким образом, проблему трансплантации тканей нельзя упрощать и сводить к решению иммуногенетических вопросов, так как регенерация роговичного трансплантата представляет собой сложный процесс
взаимодействия клеточных структур, наличия и активности цитокинов и факторов роста, скорости синтеза коллагена и ингибирования коллагеназы, восстановления нервных волокон (Gipson, I. K., 1995, Song B., et all, 2004).
117
Совокупность процессов репаративной регенерации в
роговичном трансплантате имеет некоторые особенности
обусловленные изолированностью глазного яблока и отсутствием сосудов в роговице, и, следовательно, нейротрофическая регуляция передается в большей степени посредством изменений физико-химических свойств внутриглазной жидкости.
Исходя из этого, нами было запланировано изучить
стадийность изменений нейротрофических регуляторных
влияний и возможность фармакологического воздействия
на процесс регенерации роговичного аллотрансплантата.
Материалы и методы. Экспериментальные исследования
были выполнены на 3 группах животных по 10 кроликов
породы «Шиншилла», одного возраста и весом 3 – 3,5 кг.
Всем животным были выполнены однотипные операции –
сквозная кератопластика аллотрансплантатом. Животным
1 экспериментальной группы – проводилось фармакологическое влияние на центральную нервную систему с целью формирования преобладания фазического нейротрофического воздействия. Преобладание фазического (катехоламинергического) нейротрофического влияния формировалось путем введения внутрь препарата селегелина
гидрохлорид, ежедневно 0,25мг. Во 2 группе - проводилось фармакологическое влияние на центральную нервную систему с целью формирования преобладания тонического нейротрофического регуляторного влияния. Преобладание тонического (холинергического) нейротрофического влияния формировалось путем введения внутрь
препарата резерпин 0,5мг ежедневно. 3 группа экспериментальных животных являлась контрольной, в послеоперационном периоде, на протяжении всего эксперимента
животным данной группы, проводилась только антибактериальная терапия.
Наблюдение за состоянием глаз животных осуществляли с помощью фокального и бокового освещения и
биомикроскопии щелевой лампой «Reichert» -XCEL 200.
Определение концентрации водородных ионов (рН), кислотно-основного равновесия (КОР) проводилось на мик118
роанализаторе «ABL-330». Перед постановкой эксперимента были определены изучаемые показатели у здоровых, не оперированных кроликов. Исследовались значения рН, pCO2, НСО3, переднекамерной влаги на 5, 10, 20,
30 и 90 сутки после кератопластики.
Результаты и обсуждение. Процессы регенерации роговичного трансплантата активизируются повреждением
ткани при иссечении роговицы, наличием тканевой гипоксии, ацидозом и повышенной осмолярностью интерстициальной жидкости пересаженного роговичного диска,
что и подтверждается полученными данными на 5 сутки.
В первой группе определены средние значения рН – 7,334,
pCO2 – 39,300mmhg, НСО3 – 20,500mm/l, к14 суткам сохранялись явления ацидоза - средние значения рН – 7,340,
pCO2 – 38,200mmhg, НСО3 – 22,000mm/l. Во влаге передней камеры на 5 сутки во второй группе определены средние значения рН – 7,459, pCO2 – 32,900mmhg, НСО3 –
23,200mm/l, к14 суткам усилились явления ацидоза средние значения рН – 7,326, pCO2 – 46,600mmhg, НСО3 –
23,800mm/l. К 20 суткам эксперимента изменения рН и
бикарбонатного буфера отражают развитие метаболического алкалоза, достигающего максимальных значений к
30 суткам, средние значения в 1 группе рН – 7,530, pCO2 –
29,400mmhg, НСО3 – 24,700mm/l, во 2 группе рН – 7,839,
pCO2 – 11,500mmhg, НСО3 – 20,400mm/l. К 90 суткам послеоперационного периода все исследуемые показатели в
экспериментальных группах нормализуются.
Динамика изменений рН и бикарбонатного буфера во
влаге передней камеры в раннем послеоперационном периоде отражает развитие метаболического ацидоза достигающего своего пика к 14 дню, и более выраженного во
второй экспериментальной группе.
Развитие ацидоза на данном этапе в обеих экспериментальных группах обусловлено частично за счет имеющейся тканевой гипоксии роговичного диска. Тканевая
гипоксия, развивающаяся в кератотрансплантате приводит
к накоплению ионов Н внутри клетки. В начале рост концентрации ионов водорода компенсируется внутрикле119
точными буферами. Однако буферная емкость клетки
ограничена, и ионы водорода в значительной степени выделяются во внеклеточную жидкость. Но для сохранения
электронейтральности клетки внутрь клетки устремляются ионы Na. В результате ацидоз во внеклеточной жидкости нарастает, а концентрация Na падает. Переход ионов
Na внутрь клетки приводит к росту осмолярности в ней.
Это ведет к перераспределению воды, отеку клетки и
трансплантата в целом. Более выраженный метаболический ацидоз во второй экспериментальной группе обусловлен фармакологическим воздействием направленным
на преобладание тонического нейротрофического регуляторного влияния.
К 20 дню послеоперационного периода наблюдается
развитие метаболического алкалоза, достигающего максимальных значений к 30 суткам, более выраженного,
напротив, в 1 экспериментальной группе.
Развивающийся алкалоз в обеих экспериментальных
группах на данной стадии обусловлен, прежде всего, метаболическими изменениями характерными для данного
периода репарации трансплантата. Преобладание метаболического алкалоза у животных первой экспериментальной группы обусловлено фармакологическим воздействием направленным на преобладание фазического нейротрофического регуляторного влияния.
Аналогичная по временным параметрам стадийность
метаболических изменений наблюдалась и в контрольной
группе экспериментальных животных.
Выводы. Регенерация роговичного трансплантата проходит под воздействием нейродинамического регуляционного влияния вегетативной нервной системы. Моделирование нейродинамических паттернов гомеостаза с использованием селегелина гидрохлорида и резерпина подтвердили влияние на репаративный морфогенез и основополагающую роль фазотонной дизритмии в формировании патологических состояний.
Применение лечебно-профилактических воздействий
при регенерации роговичного трансплантата должно быть
120
направлено на гармонизацию (коррекцию) биоритмики
нейрорегуляторных влияний вегетативной нервной системы и осуществляться в соответствии со стадийным характером биоритмогенеза репаративных процессов.
121
СОСТОЯНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО И
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО ЗВЕНЬЕВ ГОМЕОСТАЗА У
ПАЦИЕНТОВ С ОККЛЮЗИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
ВЕН СЕТЧАТКИ НА ФОНЕ СИСТЕМНЫХ
СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
М.А. Михайлова, Н.В. Балацкая, М.В. Сизова, А.А. Плюхова, М.В. Будзинская.
г.Москва
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, ГУП МНКЦ
«Интермедбиофизхим»
В последние десятилетия, как в России, так и во всем
мире отмечается рост числа заболеваний, в основе которых лежит нарушение микроциркуляции. Во многих случаях сердечно-сосудистые заболевания протекают с выраженным снижением зрения из-за развития окклюзионных поражений на глазном дне. Считается, что тромбоз
является одной из ведущих причин в патогенезе острой
сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва, для
лечения которой в комплексной терапии широко применяют антикоагулянты. Однако результаты применения
антикоагулянтов не всегда положительные [1-3].
Задачей исследования явилось изучить состояние коагуляционного и фибринолитического звеньев гомеостаза у
пациентов с окклюзионными поражениями вен сетчатки
на фоне гипертонической болезни и системного атеросклероза.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 25
человек (25 глаз) с неишемическим типом (I группа), и 15
человек (15 глаз) с ишемическим (II группа) типом окклюзии ЦВС и ее ветвей. Контролем служили люди соответствующего возраста без признаков окклюзионного поражения на глазном дне. Все пациенты были обследованы
терапевтом. В исследование вошли люди с компенсированной гипертонической болезнью и системным атеросклерозом не принимающие препараты способные воздействовать на гомеостаз. Всем пациентам помимо стандартных офтальмологических методов исследования проводились флюоресцентная ангиография сетчатки. Биохи122
мический анализ крови (показатели см. таблицу) выполнен по классическим методикам современными биохимическими тест-системами стандартизированными, аттестованными и разрешенными к применению в клинической лабораторной диагностике.
Результаты и обсуждения. Согласно триаде Рудольфа
Вирхова патофизиология венозных тромбозов (в настоящее время наиболее часто используется термин окклюзии) включает три взаимосвязанных фактора: изменения в
сосудистой стенке, изменение кровотока, изменения свертываемости крови. Представленное в таблице нарушение
как коагуляционного так и фибринолитического звеньев у
пациентов с ишемическим типом окклюзии может служить неблагоприятным фоном для оказания терапевтической помощи пациентам.
Таблица №1. Состояние коагуляционного и фибринолитического звеньев гомеостаза у пациентов с различными типами венозных ретинальных окклюзий.
Группы
Коагуляционное
звено гемостаза
Антитромбин
III(%)
Тромбиновое
время (сек)
контроль
I – не ишемический тип
окклюзии ЦВС
и ее ветвей
II – ишемический тип
окклюзии
ЦВС и ее
ветвей
100.577±1,04
102.13±2,4
94.25±0,25*
17.8769±0,52
18±0,4
16.7±0,3
Фибринолитическое звено гемостаза
Хагеманзависимый фиб10.923±1,45
13.67±3,8
ринолиз (мин)
Уровень тромбинемии
РФМК (г/л 10-2)
растворимые
3.192±0,07
4.167±0,73
фибринмономерные
комплексы
Суммарный индекс тромбоген0.945±0,03
1.04±0,06
ности
123
16.5±1,5*
2,0±1,0
4.167±0,035*
Д-димер (мг/л)
0.116±0,01
Агрегация тромбоцитов с уни13.07±0,399
верс индуктором
(сек)
р≤0,05 относительно контроля
0.217±0,084
0.110±0,06
12.67±0,67
13,0±1,0
Антитромбин III — гликопротеин, синтезируется, в
основном, в сосудистом эндотелии и клетках печени. Оказывает основное угнетающее (антикоагуляционное) действие на процессы свёртывания крови. Но в случае значительного снижения уровня АТ III, которое мы наблюдаем
во II группе, гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. Изменения в коагуляционном звене
происходят на фоне повышения суммарного индекса
тромбогенности и Хагеман-зависимого фибринолиза, что
может лежать в основе патогенетической цепочки развития тромбоза на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.
Заключение. Адекватно реагирующая система гемостаза
базируется на точно сбалансированном взаимодействии
тромбоцитов, сосудистой стенки, свертывающей и противосвертывающей систем, фибринолиза. У пациентов с
гипертонической болезнью и системным атеросклерозом
ишемический тип окклюзии ЦВС и ее ветвей, протекает
на фоне выраженных нарушений в системе гомеостаза,
что возможно и приводит к отрицательной терапевтической динамике.
1. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин
А.Я. Сосудистые заболевания глаз. Москва 1990
г.- с.271.
2. Яценко О.Ю. Применение низкомолекулярного гепарина-фраксипарина в комплексном
лечении острой сосудистой патологии глаза.
Дис.кан.мед.наук. Москва 2004г.
3. Klein R, Klein B.E., Lee K.E. et al. Changes
in visual acuity in a population over a 15 year period:
the Beaver Dam Eye Study // Am J Ophthalmol. 2006.- Vol.142, № 4. - Р.539–549.
124
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ
СИМПТОМАТИКИ МАНИФЕСТАЦИИ РАССЕЯННОГО
СКЛЕРОЗА.
С.В. Михина, Л.Ш. Рамазанова, И.В. Кравцова, З.Р. Ширяева, Т.А. Донская
г. Астрахань
ГБУЗ АО АМ ОКБ
Рассеянный склероз – это заболевание ц.н.с, характеризующееся прогрессирующим течением, на фоне которого появляются ремиссии. Морфологически заболевание
характеризуются демиелинизацией нервных волокон, распадом миелина и образованием бляшек. Бляшки располагаются в любом отделе ц.н.с, но наиболее часто поражаются мозговой ствол, спинной мозг, а также зрительные
нервы.
В офтальмологическом отделении ГБУЗ АО АМ ОКБ
мы наблюдали клинический случай офтальмологической
симптоматики манифестации рассеянного склероза.
Больная Б., 1981 г.р, обратилась с жалобами на резкую потерю зрения левого глаза. (Правый глаз не видит с
13 лет-осложнённая катаракта после перенесённого увеита.). Других жалоб и клинических симптомов у больной не
было. Пациентка была госпитализирована в офтальмологическое отделение с подозрением на ишемический
неврит зрительного нерва. При офтальмологическом обследовании на глазном дне изменений не выявлено. При
дополнительных исследованиях в анализе крови обнаружен незначительный лейкоцитоз. В связи с неясной этиологией заболевания больной была проведена МРТ. На
МРТ наблюдалась картина мультифокальных изменений
белого вещества отделов головного мозга (наиболее соответствовала демиелинизирующему процессу в активной
фазе). В связи с этим больная была направлена на консультацию к неврологу. При осмотре невролога другой
патологической неврологической симптоматики не было
выявлено, и больная была госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: "Рассеянный склероз це125
ребральная форма в стадии обострения. Ретробульбарный
неврит."
В неврологическом отделении пациентке была проведена интенсивная стероидная противовоспалительная
терапия-метипред 1000мг внутривенно капельно №5,
преднизолон по схеме, витамины группы В.
На фоне лечения была отмечена быстрая положительная динамика: на следующий день появилось предметное зрение, через последующие два дня острота зрения
левого глаза восстановилась до 0,7. При офтальмоскопическом исследовании в динамике патологии на глазном
дне за весь период наблюдения не отмечалось.
При периметрии сужения полей зрения не выявлялось, отмечалось небольшое уменьшение границ полей
зрения по сравнению с нормой на синий цвет.
Таким образом, первичная манифестация такого
грозного заболевания как рассеянный склероз, может проявляться изолированной офтальмологической симптоматикой.
126
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
В СЕВЕРНЫХ РЕГИОНАХ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Насонов М.Д., Щуко А.Г., Новолодский А.И.,
Юрьева*Т.Н.
г. Иркутск
Иркутский филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Фёдорова, *ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»
Актуальность. Оказание высококвалифицированной медицинской помощи жителям, проживающим в северных
регионах, было и остаётся серьёзной проблемой. Это связано с территориальными географическими и экономическими особенностями северных территорий, а именно,
большой их протяжённостью, суровым климатом, низкой плотностью населения, неразвитой системой транспортного обеспечения, высокой стоимостью авиационного и железнодорожного транспорта при невысоком
уровне доходов населения. Кроме этого, дефицит квалифицированных кадров, низкий уровень медицинских
учреждений на местах привёл к тому, что оказание высококвалифицированной медицинской помощи оказалось
возможным только в медицинских центрах, расположенных в крупных городах в тысячах километрах от
населения, нуждающегося в этой помощи.
Попытки приблизить высококвалифицированную
офтальмологическую помощь населению отдалённых территорий предпринимались и предпринимаются до сих пор
разными способами. Это создание медицинскими учреждениями выездных бригад, создание мобильных диагностических и операционных модулей на автомобильном,
водном и авиационном транспорте. Но это в целом не решает, и не решало остроту проблемы. Кроме этого возникают вопросы по выхаживанию и реабилитации прооперированных пациентов при отсутствии подготовленных
127
кадров
на
местах.
Цель работы:продемонстрировать опыт организации высококвалифицированной офтальмологической помощи
населению северных территорий путём реализации совместного проекта Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», органов местного самоуправления г. Братска и страховой компании по созданию офтальмологической клиники.
Материал и методы В 2000 году Иркутским филиалом
МНТК «Микрохирургия глаза», было создано лечебнодиагностическое отделение (ЛДО) г. Братске, расположенное севернее г. Иркутска на 640 км. Для этих целей
местной администрацией выделены помещения общей
площадью 300 кв.м в структуре городского диагностического центра и предоставлено оборудование на условиях
безвозмездной аренды.
Работа ЛДО г. Братска была построена на принципах,
принятых в системе МНТК «Микрохирургия глаза». Основной целью создания этого подразделения было оказание хирургической помощи пациентам с
катарактой.
Оперативное лечение проводилось хирургами Иркутского
филиала МНТК, работающими «вахтовым методом» и
сменяющими друг друга каждую неделю. По итогам
2001г. было принято 1399 пациентов и проведено 991
операции по поводу катаракты. В 2005 г. был организован
кабинет лазерной хирургии для лечения пациентов со
вторичной катарактой, сосудистыми заболеваниями сетчатки, осложнениями сахарного диабета, глаукомы. Кабинет был оснащён современным лазерным комбайном
фирмы «Nidek», были подготовлены 2 лазерных хирурга,
работающих на постоянной основе. В 2007 г. организовывается работа кабинета охраны зрения детей, где проводятся диагностика и консервативное лечение детей с
нарушениями рефракции, амблиопией, патологией глазодвигательного аппарата. С 2007 года отделение размещается в отдельном благоустроенном трёхэтажном здании
площадью 1102 кв.м в пригородной зоне, на берегу Братского водохранилища.
Общее количество сотруд128
ников отделения составляет 41 человек. В штат отделения входят 5 врачей офтальмологов. Подготовлен врачофтальмохирург, который с 2011 года работает на постоянной основе.
Лечебно-диагностическое отделение г.
Братска
является
основным
информационнометодологическим центром по офтальмологии г. Братска и
близлежащих районов.
За 12 лет работы в ЛДО г. Братска обследовано
19889 первичных пациентов, проведено 13069 операций
по поводу катаракты, 211 по поводу глаукомы, 7068 лазерных операций, 2125 прочих операций, пролечено 5577
детей.
Выводы:
1. Создание лечебно-диагностического отделения
Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» в
г. Братске является важным шагом в решении проблемы оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи жителям северных регионов
Иркутской области.
2. 12-ти
летний
опыт
работы
лечебнодиагностического отделения ИФ МНТК «Микрохирургия глаза» в г. Братске не только доказал свою
жизнеспособность, но и может быть принят как опыт
продвижения высоких технологий в отдалённые от
центра территории России.
Насонов Михаил Давыдович - участник без доклада/публикация тезисов.
129
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ОПТИЧЕСКОМ НЕВРИТЕ НА ФОНЕ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА.
Нероев В.В., Лысенко В.С., Зуева М.В., Цапенко И.В.,
Елисеева Е.К., *Захарова М.Н., *Брылев Л.В.
г.Москва
ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрав России,
*Учреждение РАМН, НЦ неврологии РАМН
Цель: выявление объективных клинико-физиологических
признаков оптического неврита (ОН), имеющих значение
для ранней диагностики рассеянного склероза (РС).
Материалы и методы: В исследовании участвовали 46
больных РС, ОН выявлен на одном глазу. В группе преобладали женщины (70%), ср. возраст 31 год (18-46 лет).
Проводили стандартное офтальмологическое обследование, оптическую когерентную томографию (Stratus 3000
OCT). Регистрировали ЭРГ по стандартам ISCEV и ритмическую ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот по методу Зуевой М.В. и Цапенко И.В. (2008) на системах ЕР1000
(Tomey) и RETIport/scan 21 (Roland Consult, Германия).
Результаты: Нами не выявлено четкой сезонности периодов обострения ОН, отмечаемой в литературе. Наиболее
частыми триггерными факторами развития эпизодов ОН
являлись всевозможные инфекционные заболевания
(65%), состояние после беременности и родов (9%), стресс
(4%). Среди типичных жалоб преобладали острое снижение зрения на одном глазу (80%) и боль при движении
глазного яблока (65%). Отмечено снижение цветовой контрастности изображения (37%); выпадение поля зрения
(17%); «туман», «пятна» перед глазами (15%); двоение
(11%). В 23% случаев выявлялся положительный симптом
Утхоффа. При исследовании глазного дна у 87% пациентов выявлено побледнение темпоральной части ДЗН, границы диска четкие. В 22% случаев ДЗН был бледнорозовым, границы его были смазаны. На парном глазу в
83% случаев отмечено побледнение темпоральной части
ДЗН. В глазах с ОН обнаружено умеренное угнетение a- и
130
b-волн максимальной и колбочковой ЭРГ и b-волны палочковой ЭРГ и удлинение их пиковой латентности, указывающее на нарушение функции фоторецепторов и биполярных клеток. Установлена взаимосвязь между амплитудой b-волны колбочковой ЭРГ и ТМО. Угнетение осцилляторных потенциалов (ОП) на 20-35% от нормы, учитывая природу их генерации, подтверждает нарушение
функции на уровне внутреннего плексиформного слоя.
Обнаружена высокая корреляция между амплитудой фотопической РЭРГ на все частоты от 8 до 40 Гц и ТМО, а
между амплитудой скотопической РЭРГ на 24 и 40 Гц и
ТМО. Поскольку в генерации РЭРГ на частоту 8-12 Гц
участвуют фоторецепторы, а на 12-24 Гц – биполярные
клетки, наши данные предполагают, что при ОН демиелинизирующей этиологии изменяется функция не только
ганглиозных клеток, но и нейронов дистальной сетчатки,
то есть, уже на ранней стадии РС выявляются признаки
нейродегенеративного процесса.
Заключение: Стандартная и ритмическая электроретинография являются одними из основополагающих исследований при ОН, так как позволяют установить объективные
признаки нарушения структуры и функции сетчатки, специфичные для больных с ОН при РС.
Елисеева Елена Константиновна
тел.:8-963-993-18-13; [email protected];
131
АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ИЗМЕРЕНИЯ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ТОЛЩИНЫ РОГОВИЦЫ
Нерпина М. Е, Пожарицкая Е. М., Пожарицкий М. Д.
г.Москва
ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России, кафедра
офтальмологии.
ООО « Клиника глазных болезней»
Пахиметрия –измерение толщины роговицы,
является обязательной процедурой при диагностическом
обследовании и динамическом наблюдении
многих
состояний и заболеваний органа зрения, а так же является
определяющей при планировании кераторефракционных
операций.
Толщина роговицы здорового человека, по данным
различных авторов, варьирует от 410 до 625 мкм, в
среднем составляя 515 мкм; в нижних отделах она чуть
ниже, чем в верхних, а у женщин несколько толще, чем у
мужчин, более того отмечены суточные колебания показателей толщины роговицы, которые в среднем составляют
около 6 мкм. Безусловно данные пахиметрии зависят от
метода, которым они были выявлены. Методы измерения
центральной толщины роговицы можно разделить на две
основные группы; ультразвуковые и оптические. В настоящее время особе распространение получили высокотехнологичные устройства относящиеся ко второй группе.
Целью нашей работы явился анализ данных кератопахиметрии центральной зоны полученных различными способами, а так же попытка определить наиболее точный
метод измерения столь важного параметра.
Материалы и методы. Основу анализа составили данные
пахиметрии центральной зоны роговицы 38 пациентов
(76 глаз ), полученные при исследовании на оптическом
когерентном томографе Optovue model Ivue 100,
сканирующем проекционном топографе Oculus Pentacam
и при ультразвуковом исследовании на приборе Bio and
pachimetr Tomey AL-2000. Таким образом мы проанализировали не только данные получаемые при исследовании
132
на самых современных, но и использующих различные
физические методы диагностических приборах.
Результаты. При статистической обработке данных нам
сформированы вариационные ряды, каждый из которых
включал измерение кератопахиметрии на одном приборе (
76 вариант ). Вариационные ряды использовались для
определения средней величины, в нашем случае среднее
значение толщины роговицы полученное на приборе
Pentacam равно 521 мкм, среднее значение для Optovue
Ivue равно 505 мкм, а при ультразвуковом исследовании
514 мкм соответственно, для определения достоверности
различия между данными величинaми нами произведена
оценка достоверности разности результатов исследования.
Вычисленный критерий достоверности (t) между результатами полученными при пахиметрии центральной зоны
роговицы на приборе Oculus Pentacam и томографе
Optovue model Ivue 100 t>2, (p < 0.05), а значит разность
можно считать статистически значимой, при сравнении
разности результатов ультразвукового исследования на
приборе Bio and pachimetr Tomey AL-2000 и данных оптического томографа Optovue Ivue так же установлена
существенная достоверная разница.
Выводы. В результате проведенных исследований и расчетов, можно сделать вывод, что толщина центральной
зоны роговицы полученная при исследовании на оптическом когерентном томографе достоверно меньше, чем
толщина роговицы полученная при ультразвуковом способе измерения, а та в свою очередь меньше чем данные
полученные при измерении на приборе Pentacam. Все методы описанные в данной работе являются современными
и имеют широкое применение, оптические методы измерения центральной толщины роговицы являются достаточно точными и показывают схожие результаты с данными полученными при мануaльном ультразвуковом измерении. Однако врачи должны быть осведомлены о разнице результатов в зависимости от метода пахиметрии,
так как даже не значительная разница может иметь значе133
ние в клинической практике, например в случаях высокого риска развития послеоперационной кератоэктазии.
134
ИМПЛАНТАЦИЯ КЛАПАНА AHMED™
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ
С.И. Николашин, О.Л. Фабрикантов.
г. Тамбов
Тамбовский филиал
ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России
Цель работы: Разработка технологии имплантации клапанного дренажа Ахмеда с плавным снижением ВГД в
послеоперационном периоде.
Материал и методы. Проанализированы результаты 151
имплантации клапанной системы Ахмеда, проведенные с
2009 года по настоящее время. Мужчин было 105, женщин
– 46. Терминальная болящая глаукома наблюдалась у 89
пациентов, вторичная неоваскулярная глаукома – у 53 пациентов, вторичная увеальная глаукома - у 9 пациентов.
Пациентов с III «в» глаукомой наблюдалось 4, III «с»
глаукомой – 17, IV «в» - 2, IV «с» - 128. Острота зрения до
операции составляла 0,02±0,01. ВГД до операции – 36,94
±1,1мм.рт.ст.
Застойная инъекция глазного яблока наблюдалась у
68 пациентов, отек роговицы – у 102 пациентов, рубеоз
радужки – у 74 пациентов.
По данным гониоскопии и УБМ угол передней камеры был закрыт в 63 глазах, открыт – в 88. Для снижения
ВГД и купирования болевого синдрома всем пациентам
была произведена антиглаукоматозная операция – имплантация клапанного дренажа Ахмеда. Имплантированы
95 клапанных систем модели AGV – FP – 8 и 56 - модели
AGV – FP – 7.
Особенности техники операции: При имплантации
клапанной системы Ахмеда в переднюю камеру вводился
дисковиск, создавая гипертензию, примерно равную дооперационному ВГД. После этого имплантировалась
трубка клапанной системы. Вискоэластик в данной ситуации замедлял отток ВГЖ через относительно узкий просвет клапанной трубки в первые сутки после операции,
135
что позволяло плавно снизить ВГД в раннем послеоперационном периоде, уменьшая вероятность возникновения
ЦХО и обеспечивая постоянное движение ВГЖ через тело
клапана под конъюнктиву.
Результаты. Острота зрения после операции составляла
0,02±0,01. При выписке внутриглазное давление было
нормализовано у всех пациентов и составляло, в среднем,
17,55 ± 0,83 мм.рт.ст. Болевой синдром у всех пациентов
был купирован.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались
следующие осложнения:
Гифема, потребовавшая промывания передней камеры- 4 случая
Цилиохориоидальная отслойка наблюдалась в 38 глазах, устранена хирургически.
В послеоперационном периоде, в срок наблюдения до
1 года, ВГД повысилось у 32 пациентов. У 1 пациента
произведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в
области тела клапана, после чего давление нормализовалось. В трех случаях гипертензия возникла на фоне набухающей катаракты и была компенсирована после ее факоэмульсификации. Одному пациенту с повышенным ВГД
произведена операция циклофотокоагуляции, после чего
давление снизилось. У остальных пациентов ВГД компенсировано гипотензивной терапией. Протрузия трубки клапана наблюдалась в 2 случая, устранена покрытием трубки твердой мозговой оболочкой и собственной конъюнктивой.
Заключение. Введение дисковиска в переднюю камеру до
имплантации клапанной системы с созданием исходной
гипертензии создает условия для плавного снижения ВГД,
что уменьшает количество таких осложнений, как измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО. Постепенное вытеснение вискоэластика из передней камеры и постоянный отток ВГЖ обеспечивает образование разлитой фильтрационной подушки и препятствует инкапсуляции тела клапана.
136
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ГЛАЗНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА В КАБИНЕТЕ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ.
Е.А.Павлова., Л.Ш.Рамазанова., Н.Г.Вахрамова.
г.Астрахань
ГБУЗ АО АМОКБ
Цель: Проанализировать работу кабинета диабетической
ретинопатии эндокринологического центра на территории
Астраханской области.Материалы и методы: Кабинет
диабетической ретинопатии является структурным подразделением эндокринологического центра, созданного на
базе ГБУЗ АО АМОКБ в целях совершенствования специализированной эндокринологической и диабетологической помощи населению Астраханской области, на основании приказа МЗ и СР РФ от 01.03.2010г.№116н” Об
утверждении порядка оказания медицинской помощи
больным с эндокринологическими заболеваниями”.
Кабинет оснащен в соответствии со стандартами
оснащения кабинета диабетической ретинопатии ( приложение №10 к приказу МЗ и СР РФ от 01.03.2010г.№116н) .
Основными функции кабинета:
1.Осуществление консультативно-диагностического
приёма пациентов с сахарным диабетом, где наряду со
стандартным офтальмологическим обследованием проводится детальный осмотр глазного дна с использованием
бесконтактных и контактных линз типа STD 60 и 90,
Гольдмана, OMRA PRP 165 град., а также УЗДГ сосудов
глазного дна, АВ-сканирование.
2.Проведение лазерных хирургических вмешательств,
относящихся к высокотехнологичным, на лазерной установке VISULAS 532 S CARL ZEISS MEDITEK Германия.
3.Определение показаний к проведению высокотехнологичных витреоретинальных вмешательств.
137
4.Диспансерное наблюдение пациентов с выраженными стадиями диабетической ретинопатии и перенесших
лазерные хирургические вмешательства.
5.Ведение учётно-отчётной документации.
Результаты и обсуждения: За период существования кабинета диабетической ретинопатии ( март-июнь 2012г.)
проведено:
1.Консультативно-диагностический приём 647 пациентов.
2.Оперативные лазерные хирургические вмешательства 119 глаз.
3.Диспансерное наблюдение 379 пациентов. Из них
пациенты с выраженными стадиями диабетической ретинопатии 214; пациенты перенесщие лазерные хирургические вмешательства 165.
Основные показатели работы кабинета за анализируемый период отражены в таблице 1 и таблице 2:
Таблица 1. Основные показатели работы кабинета по
приему пациентов, находящихся в эндокринологическом
стационаре.
март апрель май июнь всего
консультации
91
81
79
51
302
лазеркоагуляции
11
11
6
6
34
Таблица 2. Основные показатели работы кабинета на
амбулаторно-поликлиническом уровне.
март апрель май июнь всего
консультации
49
92
100
104
345
лазеркоагуляции
9
14
26
36
85
Следует отметить, что на территории Астраханской
области наблюдается более 1250 пацинтв с диабетической
ретинопатией. За весь 2011год силами лазерного отделения ГБУЗ АМ ОКБ этим пациентам было сделано 120
операций лазеркоагуляции, - столько же, сколько в
138
2012году за 4 месяца. Кроме того , из таблиц следует, что
улучшается диагностика и лечение ДР в КДР на догоспитальном этапе.
Выводы: Организация кабинета диабетической ретинопатии на территории Астраханской области позволяет:
1.Осуществлять скрининг и мониторинг диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом.
2.Своевременно оказывать лазерную хирургическую
помощь на высокотехнологичном уровне в кратчайшие
сроки без необходимости госпитализации.
3.Уменьшить процент тяжёлых форм диабетической
ретинопатии, что в свою очередь ожидает снижение первичного выхода на инвалидность по зрению у пациентов с
сахарным диабетом.
139
ПРЕПАРАТ «ТРАЙКОР» В МОНОТЕРАПИИ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
Е.А. Павлова, Н.Г. Вахрамова, Л.Ш. Рамазанова,
Ю.В.Хрящева
г.Астрахань
ГБУЗ АО АМОКБ
Цель: Изучение эффективности препарата «Трайкор» при
лечении диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы: Обследовано 42 пациента (83 глаза) в возрасте от 45 до 65 лет, 25 женщин и 17 мужчин.
Степень выраженности изменений на глазном дне соответствовала непролиферативной и препролиферативной
стадии ДР. Контрольная группа составила 40 здоровых
лиц соответствующей возрастной категории.
Трайкор (фенофибрат) – препарат, основным механизмом действия которого является:
1. Улучшение микроциркуляции в сосудистом русле
(уменьшает выработку фибрина и тромбообразование).
2. Снижение вазоспазма (блокирует выработку эндотелина).
3.Блокирование образования неоваскуляризации
(блокирует VGEF).
4.Уменьшение отёка и проницаемости сосудистой
стенки (блокирует альдоредуктазу).
Препарат назначался по 1 таблетке в сутки в любое
удобное время в течение 3 месяцев в виде монотерапии,
используемые ранее ангиопротекторы отменялись за 2
месяца до начала лечения.
Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, а так же ультразвуковое
доплеровское сканирование (УЗДС) глазничной артерии
(ГА).
УЗДС проводилось транспальпебральным методом на
аппарате Siemens Acuson Antares (Производство Германия
– США) с использованием датчика частотой излучения 10
МГц. Определялись гемодинамические характеристики
140
ГА: максимальная систолическая скорость (Vs), минимальная диастолическая скорость кровотока (Vd), для получения информации о состоянии сосудистой системы
проксимальнее и дистальнее исследуемого сосуда определяли индекс резистентности (RI).
Результаты и обсуждения: Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата и отсутствие побочных
эффектов. При УЗДС получены следующие результаты:
Показатели До лечения
Vs,см/с
Vd,см/с
Ri
26,3± 1,7
5,5±0,4
0,83±0,01
После лечения
31,1 ± 1,4
8,5±1,4
0,76±0,01
Контрольная группа
37,4±5,1
10,7± 1,9
0,69± 0,04
По данным УЗДС до лечения выявлено снижение Vs
и Vd кровотока и увеличение RI в ГА до лечения. Ухудшение гемодинамических показателей свидетельствует о
дефиците кровотока в системе ГА и подтверждает важную
роль гемодинамического фактора в патогенезе заболевания.
После курса терапии у всех пациентов зарегистрировано увеличение показателей Vs и Vd в ГА, а RI достоверно снизился.
Заключение:
1. Препарат «Трайкор» в виде монотерапии ДР способствует улучшению функционального состояния сетчатки и гемодинамики глаза.
2. Повышение показателей скорости кровотока в ГА
после курса лечения свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глазного яблока, что является благоприятным признаком для прогноза заболевания.
3. УЗДС сосудов орбиты и глазного яблока является
высокоинформативным методом диагностики, позволяющим детально изучить характер потоков крови и качественно оценить его параметры.
141
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»
А. В. Петраевский, К. С. Тришкин
г.Волгоград
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
В настоящее время офтальмологи все чаще встречаются с синдромом «сухого глаза» (ССГ), однако в некоторых случаях, вследствие многообразия клинической картины и неспецифического характера симптомов, данный
синдром может стать «диагностической энигмой».
Цель.Выявить наиболее достоверные, и вместе с тем доступные методы диагностики синдрома «сухого глаза».
Материалы и методы.Обследовано 32 человека (64 глаза). Все больные – женщины в возрасте от 32 до 70 лет (в
среднем - 52,7 года). По характеру трудовой деятельности
они интенсивно использовали персональный компьютер,
находились в кондиционированном помещении в течение
рабочего дня. 18 пациенток отмечали климактерические
расстройства.
Клиническое обследование включало анализ жалоб,
биомикроскопию, применение витальных красителей
(флуоресцеина натрия и лиссаминового зеленого), проведение проб Ширмера I и Норна, а также цитологическое
исследование бульбарной конъюнктивы глаз.
Результаты.Анализируя анамнез жизни пациентов, можно предположить, что в обеих группах отмечалось сочетание ССГ климактерического и артефициального генеза –
двух наиболее часто встречающихся нозологических
форм данного состояния [1].
В зависимости от степени тяжести ССГ пациенты были разделены на две группы. Первая группа (18 человек)
имела признаки ССГ легкой степени, а вторая (14 человек)
– средней степени тяжести. Средний возраст пациентов 1
группы составил 52,9 лет. Среднее время работы за компьютером в сутки – 5,3 часа. Средний возраст пациентов 2
142
группы - 52,5 лет. Среднее время работы за компьютером
в сутки – 6,4 часа.
Пациенты 1 группы чаще всего жаловались на слезотечение, ощущение «инородного тела», плохую переносимость ветра, кондиционированного воздуха. В отличие
от 1 группы жалоб на слезотечение во 2 группе пациентов
отмечено не было, преобладали жалобы на чувство «инородного тела», резь и жжение в глазу, плохую переносимость ветра и кондиционированного воздуха. Половина
пациентов 2 группы отмечала у себя ощущение сухости в
глазу.
Из объективных признаков ССГ в 1 группе чаще отмечались неспецифические: локальный отек бульбарной
конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века и
«вялая» гиперемия. В отличие от 1 группы, во 2 группе
отмечались специфические объективные признаки ССГ:
уменьшение слезных менисков у краев век и медленное
«разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при
оттягивании нижнего века. Из неспецифических признаков ССГ во 2 группе чаще, чем в 1 группе, отмечались локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием»
на свободный край века и «вялая» гиперемия.
Таким образом, анализ жалоб пациентов обеих групп
свидетельствует о неспецифическом характере субъективной симптоматики, особенно при легкой степени ССГ.
Отмеченные при биомикроскопии изменения были также
зачастую неспецифичны, поэтому мы дополняли данный
вид обследования обязательным применением витальных
красителей.
Для наиболее достоверного выявления точечных эрозий роговицы мы выбрали комбинацию светофильтров по
аналогии с общепринятым способом флуоресцентной ангиографии. При этом роговица освещалась синим светом,
а перед объективом устанавливался желтый барьерный
светофильтр [2].
При инстилляции 1% раствора флуоресцеина и биомикроскопии вышеуказанным способом точечные эрозии
роговицы определялись у 44,4 % пациентов 1 группы и у
143
85,7 % пациентов 2 группы. Использование стерильных
диагностических полосок с лиссаминовым зеленым позволило выявить точечные эрозии роговицы у 11,1 % пациентов 1 группы и 42,9 % пациентов 2 группы. Явная разница результатов исследования с применением этих витальных красителей указывает на преимущество 1 % раствора флуоресцеина при выявлении точечных эрозий роговицы при ССГ по сравнению с лиссаминовым зеленым.
Эта разница статистически значима (p < 0.05) для групп
как с легкой, так и со средней степенью тяжести синдрома. Об этом же свидетельствуют данные и других авторов
[3]. Благодаря хорошей способности раствора флуоресцеина к диффузии вглубь роговицы через поврежденные
участи эпителия нами была отмечена возможность визуализации дефектов роговицы на самых ранних стадиях их
формирования при ССГ. Сведения о числе и размерах
микроэрозий роговицы следует учитывать при подборе
слезозаместительной терапии.
Кроме дефектов роговицы мы проводили оценку целостности эпителиального покрова бульбарной конъюнктивы. Точечные дефекты эпителия в пределах открытой
глазной щели при окрашивании 1% раствором флуоресцеина определялись у 66,7 % пациентов 1 группы и 78,6%
пациентов 2 группы. При окрашивании лиссаминовым
зеленым указанные изменения отмечались также у 66,7 %
пациентов 1 группы и у 85,7 % пациентов 2 группы. Отсутствие статистически значимой разницы (p>0.05 в каждой группе) в выявляемости дефектов эпителия конъюнктивы при применении этих витальных красителей свидетельствует о диагностической равноценности 1% раствора
флуоресцеина и лиссаминового зеленого при исследовании данного параметра.
Наличие соответствующих жалоб и биомикроскопических признаков синдрома «сухого глаза» является прямым показанием к проведению функциональных тестов с
целью оценки слезопродукции и прочности прероговичной слезной пленки.
144
Средние показатели функциональных проб в 1 группе
составили: тест Ширмера I – 23,44 ± 9,01 мм, тест Норна –
10,04±3,18 секунды. Во 2 группе пациентов - тест Ширмера I – 5,14 ± 2,40 мм, тест Норна – 7,79±3,44 секунды.
Значения теста Ширмера I в 1 группе были близки к
нормальным несмотря на наличие у пациентов массы жалоб. С помощью этой пробы можно диагностировать
только количественный дефицит слезы, но не описывать
ее качественные изменения. Это свидетельствует о низкой
диагностической ценности данной пробы, особенно при
легкой степени синдрома «сухого глаза» с гиперлакримией. О нормальных показателях теста Ширмера I при наличии симптомов ирритации свидетельствуют данные и других авторов [5]. Во 2 группе пациентов со средней тяжестью ССГ значения теста Ширмера I были закономерно
снижены.
По сравнению с тестом Ширмера I проба Норна более
информативна как у пациентов с легкой, так и со средней
степенью тяжести ССГ. Снижение показателей пробы
Норна отмечено в обеих группах и более выражено во 2
группе.
Исследование клеточного состава слизистой проводилось с помощью импрессионной цитологии [4]. Суть
данного метода заключается в микроскопическом исследовании целого пласта поверхностных конъюнктивальных
клеток, который задерживается на поверхности фильтровальной бумаги (Millipore) при ее аппликации на слизистую. После фиксации и окраски препарата проводился
его микроскопический анализ с использованием предложенной Tseng (1985) классификацией чешуйчатой метаплазии [6]. Нормальной цитологической картины (стадия
0 по Tseng) не было отмечено ни у одного из пациентов 1
группы. В 50 % случаев отмечалась начальная потеря бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 1). Во второй половине случаев наблюдалась полная утрата бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 2). Во 2 группе
пациентов нормальной цитологической картины бульбарной конъюнктивы также обнаружено не было. Начальная
145
потеря бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 1)
имела место у 35,7 % пациентов. В 64,3 % случаев наблюдалась полная утрата бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 2).
Полученные цитологические данные свидетельствуют о наличии признаков чешуйчатой метаплазии конъюнктивы у пациентов обеих групп. Данное состояние было описано при множестве нарушений «глазной поверхности» (ожоги, трахома, синдром Съегрена и т. д.), сопровождающихся ССГ [4]. Таким образом, импрессионная
цитология, по сути представляющая собой неинвазивную
биопсию конъюнктивы, является ценным методом выявления признаков ССГ даже при легкой его степени.
Выводы
1. Субъективная симптоматика и биомикроскопичекие признаки ССГ в большинстве случаев носят неспецифический характер, что требует привлечения дополнительных методов исследования.
2. 1% раствор флуоресцеина лучше визуализирует точечные эрозии роговицы при ССГ по сравнению с лиссаминовым зеленым. Точечные дефекты эпителия конъюнктивы выявляются обоими красителями в одинаковой доле
случаев.
3. Тест Норна информативнее теста Ширмера I, особенно при легкой степени ССГ.
4. Импрессионная цитология дает большой объем информации о состоянии «глазной поверхности» и позволяет достоверно диагностировать ССГ уже при легкой его
степени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговичноконьюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). СПб.: Левша, 2003. 119 с.
2. Водовозов А. М. Исследование дна глаза в трансформированном свете. М.: Медицина, 1986. 256 с.
3. Bron A. J. The Doyne Lecture: reflections on the tears
// Eye (Lond). 1997 N. 11. P. 583–60.
146
4. Gillan W. D. H. Conjunctival impression cytology: a
review // S. Afr. Optom. 2008. V. 67, N 3. P. 136-141.
5. Pflugfelder S. C., Tseng S.C., Sanabria O. et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests
for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation // Cornea. 1998. V. 17. P.38–56.
6. Tseng S. C. G. Staging of conjunctival squamous metaplasia by impression cytology // Ophthalmology 1985. V. 92,
N 6. P. 728-733.
147
AЛЬТЕРНАТИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
КРОССЛИНКИНГА РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА
А.Б. Петухова, В.В. Нероев, О.Г. Оганесян,
Р.А.Гундорова
г.Москва
ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
В течение последних 10 лет в офтальмологии активно используется современная методика нехирургического лечения патологий роговицы – кросслинкинг роговичного коллагена (КЛ). Основными эффектами КЛ является фотополимеризующий эффект УФ – излучения в
присутствии рибофлавина, приводящий к образованию
новых дополнительных внутри- и межфибриллярных связей, которые позволяют изменить прочность и устойчивость стромы роговицы. В настоящее время показаниями
для проведения данной процедуры являются кератэктазии
различного генеза.
Целью работы является изучение влияния КЛ на процессы рубцевания раны роговицы после непроникающего
ранения и передней послойной кератопластики в эксперименте.
Материал и методы.
Объектом исследования в первой серии экспериментальной работы явились 20 кроликов породы шиншилла возраста 3 мес., весом не более 2 кг, серо-черной
окраски. Правые глаза кроликов были опытными, левые –
контрольными. В данной экспериментальной работе, на
всех 40 глазах 20 животных, в качестве модели механического повреждения роговицы и раневого процесса было
выбрано центральное непроникающее (несквозное) ранение роговицы длиной 5 мм и глубиной 300 мкм, незамедлительно ушитое посередине одним X-образным швом
(нить нейлон, 10-00) с погружением узла в рану. Стандартизация длины разреза осуществлялась микрохирургическим циркулем, а глубины – использованием алмазного
ножа с микрометром.
148
В 10 случаях сразу после наложения шва на правых
глазах кроликов была выполнена процедура кросслинкинга (группа Iod).
В остальных 10 случаях кросслинкинг (КЛ) на правых
глазах был проведен на 7 сутки после ранения и ушивания
роговицы (группа IIod).
Левые глаза животных, являясь контрольными, процедуре КЛ не подвергались (Группы Ios и IIos).
Объектом исследования во второй серии эксперимента также явились 20 кроликов породы шиншилла возраста 3 мес., весом не более 2 кг, серо-черной окраски.
Правые глаза кроликов были опытными, левые – контрольными. В данной серии экспериментальной работы,
на всех 40 глазах 20 животных, в качестве модели была
выполнена передняя послойная аутокератопластика диаметром 6,0 мм.
В 10 случаях сразу после наложения швов, на правых
глазах кроликов (группа Iod) была выполнена процедура
кросслинкинга по методике эпи-on аппаратом UV-X
(IROC AG, Швейцария), с использованием стерильного
раствора 0,1% рибофлавина с декстраном и изотоническим раствором в виде готового препарата «Декстралинк».
В остальных 10 случаях кросслинкинг на правых глазах был проведен после введения «Декстралинка» под кератотрансплантат (группа IIod), который предварительно
был фиксирован в интрастромальном ложе.
Левые глаза животных, являясь контрольными, процедуре кросслинкинга не подвергались (Группы Ios и
IIos).
Процедуру кросслинкинга роговичного коллагена
выполняли при следующих характеристиках: длина волны
370 нм, при интенсивности освещения <5 мВт/см2. Зона
облучения составляла 6,0 мм. Экспозиция 25-30 минут.
Инстилляции «Декстралинка» проводились каждые 2 минуты.
Через 6 месяцев от начала эксперимента все кролики
(1 и 2 серия эксперимента) были выведены из эксперимен149
та под общей анестезией путем воздушной тромбоэмболии.
Результаты: В первой серии эксперимента на препаратах группы Iod (6 мес. после ранения и КЛ) область
сформировавшегося нежного стромального рубца на всем
протяжении была покрыта слоем гиперплазированного
переднего эпителия, отличающегося увеличенным количеством слоев клеток, нередко больших в размерах. Поверхностные клетки, включая десквамированные, вместо
плоской формы имели кубическую форму. Клетки базального слоя наоборот, имели более вытянутую форму с частыми фигурами митоза. Заместительная гиперплазия была направлена в основном в сторону дефекта стромы, заполняя его. Под эпителием, в поверхностной строме,
наблюдали локальную активацию и пролиферацию кератоцитов (с появлением молодых клеток с округлыми или
овальными ядрами) постепенно восполняющих объем
«утерянной» стромы. В результате дифференцировки
молодых кератоцитов фиброцеллюлярная ткань преобразуется в полноценную строму с нормальными оптическими свойствами. Более глубокие стромальные слои, десцеметова оболочка и эндотелий сохраняли свое нормальное
гистологическое строение.
В контрольной группе Ios (6 мес. после ранения без
КЛ) также происходила заместительная гиперплазия переднего эпителия. При этом субэпителиальная область
фиброцеллюлярной пролиферации отличалась большим
объемом, пирамидальной формой и более высокой плотностью клеточных элементов. Как и в группе Iod, десцеметова оболочка и эндотелий оставались неизмененными.
В отличие от группы Iod, рубцовая ткань формировалась
более плотная и менее прозрачная.
Во второй серии эксперимента, на препаратах группы Iod область сформированного «нежного» паралимбального стромального рубца на всем протяжении
была покрыта слоем гиперплазированного переднего эпителием, отличающегося увеличенным количеством слоев
клеток, нередко увеличенных в размерах. Поверхностные
150
клетки, включая десквамированные, вместо плоской формы имели кубическую форму. Клетки базального слоя
имели более вытянутую форму с частыми фигурами митоза. Визуализировалась оптимальная конгруэнтность между кератотранстплантатом и интростромальным ложем.
Под эпителием, в поверхностной строме (примерно в
верхней его 1/3), наблюдалась локальная активация и
пролиферация кератоцитов (с появлением молодых клеток
с округлыми или овальными ядрами). В проекции швов
отмечалось увеличение числа кератоцитов. В более глубоких стромальных слоях коллагеновые фибриллы ориентированы под острым углом друг к другу около 30 градусов.
Десцеметова оболочка и задний эпителий сохраняли свое
нормальное гистологическое строение.
В контрольной группе Ios также происходила заместительная гиперплазия переднего эпителия. В проекции
прежних швов в строме был более выраженный процесс
рубцевания, что проявлялось увеличением плотности кератоцитов (гипертрофия кератоцитов). Наблюдался отек
стромы сформированного ложа, прилежащего к кератотрансплантату. Не наблюдалось конгруэнтности поверхности кератотрансплантата и интрастромального ложа,
что характеризовалось нарушение архитектоники стромы
роговицы. Как и в группе Iod, десцеметова оболочка и эндотелий оставались неизмененными.
Выводы
Первая серия эксперимента показала, что влияние КЛ
на течение раневого процесса в роговице характеризуется
морфогислогическими изменениями: клетки базального
слоя эпителия приобретают вытянутую форму с частыми
фигурами митозов, наблюдается локальная активация кератогенеза, фиброцеллюлярная ткань в результате дифференцировки кератоцитов преобразуется в полноценную
строму.
Во второй серии эксперимента мы наблюдали положительное воздействие КЛ на адаптацию кератотрансплантата в интрастромальном ложе роговицы, что позволило предположить, что КЛ профилактирует формирова151
ние хейза, за счет активации кератогенеза и достижения
конгруэнтности трансплантата и ложа. КЛ способствует
формированию правильной геометрии каркаса стромы
роговицы и, как следствие, возможно профилактирует
развитие послеоперационного астигматизма. А также
можно предположить, что КЛ сокращает сроки реабилитации после ламеллярной кератопластики, в связи с появлением дополнительных межфибриллярных связей и появления кератоцитов на границе трансплантата и ложа.
Считаем, что дальнейшее изучение влияние КЛ на
регенеративные процессы роговицы является актуальным
и перспективным направление в офтальмологии.
+7 926 327 43 77 Петухова Анастасия Борисовна
[email protected]
152
ТАКТИКА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С
КЕРАТОКОНУСОМ В РАЗВИТОЙ СТАДИИ
(клинический случай).
г.Москва
Пожарицкая Е. М., Нерпина М. Е., Пожарицкий М. Д.
ФГОУ ИПК ФМБА России, кафедра офтальмологии.
ООО “ Клиника глазных болезней”
В настоящее время в арсенале хирургов имеются различные эффективные методики лечения кератоконуса,
однако оптимальный общепринятый алгоритм до сих пор
не разработан. Большой интерес вызывает сочетанная имплантация интрастромальных сегментов и процедура роговичного кросслинкинга. Специалисты предлагают как
одномоментную, так и последовательную схемы и изменяют последовательность проведения вмешательств с целью достижения максимального эффекта.
Цель- на клиническом примере продемонстрировать
современную тактику ведения пациентов с кератоконусом
на поздних стадиях.
Материалы и методы. Пациентка Т. 43 лет обратилась в
нашу клинику с диагнозом кератоконус III степени OD.
Пациентке проведено комплексное офтальмологическое
обследование, включающее компьютерную кератотопографию, оптическую когерентную томографию переднего
отрезка. Объективно VIS OD =0,04 н/к,
при
биомикроскопии отмечается характерная для данного
заболевания клиническая картина.
По данным авторефрактометрии OD sph-6,0 cyl-3,5
ax 42, по данным топографа Pentacam К1=41,9, К2=46,1
AST =4,2 ax 27, пахиметрия в центральной зоне 496 мкм,
зона с наименьшей толщиной смещена книзу и составила
476 мкм.
Нами выбрана щадящая поэтапная тактика лечения.
Первым этапом выполнена процедура кросслинкинг с рибофлавином, вторым этапом проведена имплантация интрастромальных сегментов с помощью фемтосекундного
лазера.
153
Результаты. При выписке отмечена выраженная положительная динамика, субъективно пациенткой отмечено значительное улучшение, объективно VIS OD =0,2 sph-2,0
=0,8, по данным авторефрактометрии OD sph -2,25 cyl0,75 ax 7, по данным кератотопографии К1=39,1 К2=40,9,
AST =1,8 ax 10, пахиметрия в центральной зоне 511мкм.
Выводы. На данном клиническом примере продемонстрирован эффективный и безопасный алгоритм вмешательства. Процедура кросслинкинг выполненная пациентке на первом этапе позволила улучшить биомеханические свойства роговицы, а последующая имплантация
интрастромальных сегментов с помощью фемтосекундного лазера обеспечила быструю реабилитацию зрительных
функций пациентки. Проиллюстрированная тактика обеспечивает высокие клинико-функциональные и субъективные результаты и что особенно важно обеспечивает так же
стабильность и высокие отдаленные функциональные результаты.
154
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИИ
СРЕДИ СОТРУДНИКОВ ФГУ ЦССХ
Л.Ш.Рамазанова, О.В. Кондратьева ФГУ ЦССХ
г.Астрахань
Цель: изучить данные по заболеваемости и распространенности офтальмологической патологии среди сотрудников ЛПУ, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях электронного документооборота.
Материалы и методы: Всего было осмотрено 618 человек. Из них мужчин 137 (22%); женщин 481 (78%).
Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее в себя визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию лицам старше 40 лет, периметрию по показаниям,
исследование глазного дна при помощи диагностической
линзы в условиях мидриаза по показаниям.
Результаты и обсуждение: Патология органа зрения выявлена у 396 человек (64%). Из них 95 мужчин (69% от
общего числа осмотренных мужчин), 286 женщин (62%
от общего числа осмотренных женщин). По возрастным
категориям наблюдалось примерно равномерное распределение офтальмопатологии.
Наиболее распространенной патологией явились
нарушения рефракции - 266 чел., (67% от общего числа
пациентов с выявленной патологий ) , и среди всех нарушений рефракции существенно преобладала «Миопия»
(213 пациентов — 80% общего числа нарушений рефракции).
В составе нарушений рефракции 20% (53 чел.) составил «Спазм аккомодации» — состояние «ложной близорукости», возникающее вследствие перенапряжения аккомодационного аппарата глаза и предшествующее переходу в истинную «приобретенную» близорукость. И хотя
процент нарушений кажется умеренным, обращает на себя
внимание тот факт, что резко возрастает распространен155
ность данной патологии среди мужчин до 35 лет. «Спазм
аккомодации» в 5 раз чаще встречается у мужчин в категории до 35 лет ( хирурги, работающие с оптикой) — у
31% всех мужчин данного возраста с выявленной патологией органа зрения.
Такая же тенденция отмечена при анализе пациентов
с «Астенопическим синдромом» (состояние истощения
аккомодационного аппарата глаза, предшествующее появлению нарушений рефракции), - здесь состояние истощения аккомодации отмечается у мужчин до 35 лет в 10 раз
чаще и число пациентов составило 50% всех мужчин данного возраста с выявленной патологией органа зрения.
Настораживающим моментом является значительное
число пациентов с выявленными синдромами зрительного
истощения, объединяющие «Астенопический синдром» и
«Компьютерный зрительный синдром» - 105 человек, что
составляет 26,5% от числа всей выявленной офтальмопатологии, и 17% от общего числа осмотренных сотрудников кардиоцентра. Причем, если распространенность
«Астенопического синдрома» преобладала среди мужчин
до 35 лет, то распределение «Компьютерного зрительного
синдрома» по половозрастным характеристикам было
практически равномерным.
Заключение и выводы: Таким образом, анализ заболеваемости и распространенности офтальмологической патологии среди сотрудников центра выявил закономерности, связанные с условиями и организацией труда на рабочем месте, и в целом соответствующие таковым на современных предприятиях.
Учитывая особенности и специфику специальности,
нежелательным фактором является возникновение у сотрудников такого дополнительного стрессового компонента как зрительный дискомфорт и зрительное переутомление. В связи с этим правомерен вопрос о способах
защиты или предупреждения астенопического синдрома,
а также «Компьютерного зрительного синдрома».
156
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ
ТРАДИЦИОННОЙ
МЕТОДИКИ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
КЛАПАННОЙ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ
«AhmedTM»
А.Ю.Расческов, В.Н.Трубилин
г.Москва
Кафедра офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства».
Цель – экспертная оценка традиционной методики хирургической имплантации клапанной дренажной системы
«AhmedTM» (КДС).
Материалы и методы. В исследовании участвовало 28
пациентов (28 глаз), которым была выполнена традиционная (рекомендуемая фирмой-производителем) хирургическая технология имплантации КДС.
Результаты. Проведенный клинико-экспертный анализ
традиционной методики имплантации КДС позволил
сформулировать, с нашей точки зрения, следующие основные недостатки хирургического вмешательства:
- прокол в переднюю камеру больше 23 G, приводящий к негерметичности передней камеры;
- излишне поверхностное расположение парацентеза,
провоцирующее контакт с эндотелием роговицы, либо
излишне глубокое расположение парацентеза, являющееся
причиной гифемы;
- недостаточная герметизация прокола, что может
привести к послеоперационной гипотонии с развитием
ЦХО;
- установка клапана ближе 8 мм к лимбу, что может
явиться причиной пролежней конъюнктивы, а также увеличивает риск развития фиброзных процессов и субъективного дискомфорта пациента;
157
- близкая установка клапана к экстраокулярным
мышцам, что может явиться причиной ограничения подвижности глазного яблока с последующим развитием
диплопии;
- перфорация склеры при подшивании клапана, что
может явиться причиной гемофтальма, отслойки сетчатки;
- неправильная (длинная, короткая) длина и отсутствие фиксации трубки или пластины.
Заключение. Изложенные положения обосновывают актуальность разработки новой хирургической технология
имлантации КДС, основанной на изменении локализации
клапанного дренажа, внедрении усовершенствованных
хирургических пособий и дополнительном применении
медикаментозных средств.
158
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ
ИМПЛАНТАЦИИ КЛАПАННОЙ ДРЕНАЖНОЙ
СИСТЕМЫ «AhmedTM»
А.Ю.Расчестков, В.Н.Трубилин,
г.Москва
Кафедра офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства»
Цель – сравнительная оценка послеоперационных
осложнений при традиционной и разработанной хирургических технологиях имплантации клапанной дренажной
системы «AhmedTM» (КДС).
Материалы и методы. В исследовании участвовало 124
пациента (128 глаз), разделенных на две равнозначные по
возрасту и клинико-функциональным особенностям рефрактерной глаукомы группам – основную и контрольную. Пациентам основной группы было выполнена разработанная хирургическая технология имплантации КДС,
лицам контрольной группы имплантация КДС осуществлялась по традиционной методике. При этом в общем виде
новая хирургическая технология имплантации КДС была
основана на изменении локализации клапанного дренажа,
внедрении усовершенствованных хирургических пособий
и
дополнительном применении медикаментозных
средств.
Результаты. Анализ клинической сравнительной оценки
частоты послеоперационных осложнений при применении
у пациентов с рефрактерной глаукомой традиционной методики имплантации КДС и разработанной хирургической
технологии выявили снижение возникновения гифемы (на
2,2%), цилиохориодальной отслойки (на 12,9%), дислокации дренажа и диплопии (на 1,5%-11,7%) и практически
исключением (до 0,7%) эндотелиальной декомпенсации с
развитием кератопатии, что связано с практической реали159
зацией основных направлений усовершенствования имплантации клапанной дренажной системы.
Заключение.
Разработанная
новая
хирургическая
технология имлантации КДС, обеспечивает более
высокую
клиническую
эффективность,
подтверждающуюся снижением (по сравнению с
традиционной имплантацией) частоты и выраженности
послеоперационных осложнений.
160
ИЗМЕНЕНИЕ АРХИТЕКТОНИКИ РОГОВИЦЫ
ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЛИНЗ PARAGON CRT 100
Авторы: О.И. Рябенко, И.С. Юшкова, Э.Н. Эскина
г. Москва
Кафедра офтальмологии ФБГОУ ВПО ГКА
им. Маймонида (зав.каф. проф. Э.Н, Эскина),
клиника лазерной медицины «Сфера».
Цель.Исследовать изменения формы передней и задней
поверхности роговицы, изменения общей толщины роговицы в разных зонах, возникающие в процессе использования ортокератологических линз.
Материалы и методы.В исследование вошли 30 пациентов (60 глаз), возраст от 8 до 18 лет с миопией от 0,5Д до
6,0Д, астигматизмом до 1,75Д. Всем пациентам до подбора линз, первые сутки и через 2 недели после начала ношения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: авторефрактометрия, кератометрия, визометрия без коррекции и с коррекцией, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия. Дополнительно
проводилось исследование на диагностической станции
Schwind Sirius (шеймфлюг-камера). Были проанализированы результаты, полученные при рассмотрении топографических тангенциальных карт, как наиболее точных в
описании радиуса кривизны роговицы. Тангенциальный
радиус кривизны определяется радиусом воображаемой
сферы, которая касается каждой исследуемой точки поверхности роговицы. [6]. А так же карт оптической пахиметрии Анализировали переднюю тангенциальную кератометрию, заднюю тангенциальную кератометрию, оптическую пахиметрию в центре роговицы, в 3,5,7 и 9 мм
зоне строго по горизонтали к темпотальной стороне.
Всем пациентам были подобраны ортокератологические линзы Paragon CRT 100 (США).
Методика подбора: расчет линзы проводится по специально разработанным научным отделом компании Paragon таблицам с учетом данных обследования пациента, а
161
именно: кератометрия - плоский меридиан (значения с
шагом в 0,12Д) и сферическая часть субъективной рефракции (значения с шагом в 0,25Д). Расчетную линзу
выбирают из диагностического набора (136 штук) и, с помощью специального манипулятора, надевают на роговицу. Далее оценивают адекватность подбора линзы с помощью рефрактометрии (через ортолинзу), визометрии
(через ортолинзу), флуоресцеиновой биомикроскопической пробы. При необходимости проводят оптимизацию
линзы.
Рекомендованный режим ношения линз: во время
ночного сна (6-8часов в сутки).
Режим наблюдений: 1-й день (утро), 7-й день (дневное время), 14-й день (вечернее время), 30-й день (вечернее время) далее обязательный контроль каждые 3 месяца.
Замена линз проводится 1 раз в год.
Результаты:
У всех пациентов была достигнута полная коррекция
миопии и оптимальная центрация линз (под контролем
керототопограмм). Коких либо осложнений в данной
группе мы не наблюдали.
Таблица № 1.
Изменение оптической пахиметрии (мкм):
Ø
до
1
ночь
2
нед.
Δ
0
3 мм
5 мм
7 мм
9 мм
527,59
±38,4
525,36
±39,76
536,41
±38,59
541,36
±47,61
560,91
±37,8
570,5
±48,09
599,68
±40,41
611
±49,68
680,55
±43,27
688,59
±55,39
520,18
±38,29
7,41
530,32
±40,67
6,09
569,32
±39,8
-8,41
605,59
±40,51
-5,91
679,09
±48,81
-1,46
162
Таблица № 2.
Изменения передней тангенциальной кератометрии
(диоптрии):
Ø
0
3 мм
5 мм
7 мм
9 мм
до
43,07
±1,91
43,23
±1,7
42,55
±1,59
41,04
±1,51
36,99
±1,26
1
день
41,47
±1,62
42,06
±1,68
44,15
±2,08
41,55
±5,6
37,19
±3,8
41,15
2 нед. ±1,89
42,04
±2,14
43,57
±1,95
43,08
±3,57
37,07
±2,9
1,19
-1,02
-2,04
-0,07
1,92
Δ
Таблица № 3.
Изменения задней тангенциальной кератометрии
(диоптрии):
Ø
0
3 мм
5 мм
7 мм
9 мм
до
5,92
±0,28
5,94
±0,27
5,89
±0,35
6,23
±0,48
4,19
±0,61
1
день
5,97
±0,3
5,93
±0,29
5,87
±0,36
6,25
±0,52
4,23
±0,76
2 нед.
5,94
±0,31
5,92
±0,31
5,96
±0,34
6,31
±0,46
4,15
±0,72
-0,02
0,02
-0,08
-0,07
0,04
Δ
Выводы (заключение):
Под воздействием ортокератологических линз
Paragon CRT 100 роговица меняет форму следующим образом: в центральной части (центр, 3 мм) становится более
плоской, в парацентральной (5 мм 7 мм) – более крутой,
изменений на периферии отмечено незначительное уплощение (9 мм); изменение толщены роговицы: истончение
163
в центральной зоне (центр, 3 мм) утолщение в парацентральной зоне (5 мм, 7 мм), на периферии (9 мм) – незначительное уплощение, что косвенно свидетельствует о
миграции эпителия. Полученные результаты были ожидаемы и соответствуют результатам многочисленных работ
как Российских так и зарубежных авторов.
Каких-либо достоверных изменений формы задней
поверхности роговицы в ходе проведения исследований
мы не обнаружили. Таким образом можно предположить,
что эффект ортокератологических линз обусловлен изменениями только передних слоев роговицы, общего прогиба стромы и изменений ее формы в глубоких отделах не
происходит. Для получения более статистически достоверных результатов мы планируем продолжить исследования.
164
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИЧЕСКОЙ
КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ И КОНФОКАЛЬНОЙ
БИОМИКРОСКОПИИ
ПРИ ГРИБКОВОМ КЕРАТИТЕ
(клинический случай)
К.Е. Селиверстова, Е.В. Яни.
г.Москва
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России
Актуальность. Грибковый кератит – это тяжелая инфекция роговицы, вызывающая выраженный воспалительный
процесс с последующим некрозом и расплавлением стромы, приводящая к значительному понижению зрения или
потере глаза. Частота выявления кератомикозов с каждым
годом возрастает, что связано главным образом с широким бесконтрольным применением антибиотиков и кортикостероидов.
Целью данной работы явилась оценка возможностей оптической когерентной томографии (ОКТ) и конфокальной
биомикроскопии в диагностике грибкового кератита.
Материалы и методы. Больная К. 40 лет с диагнозом
стромальный герпетический кератит правого глаза в течение 3 недель лечилась по месту жительства с применением противовирусных препаратов и кортикостероидов. В
процессе лечения положительной динамики не наблюдалось, пациентка отмечала ухудшение. В связи, с чем обратилась в кабинет неотложной помощи МНИИ ГБ им.
Гельмгольца и была экстренно госпитализирована в Отдел
инфекционных и аллергических заболеваний глаз.
Из анамнеза известно, что пациентка носит мягкие
контактные линзы (МКЛ) и нарушает как режим ношения,
так и правила ухода за МКЛ.
При осмотре острота зрения составляла – OD правильная светопроекция, OS 1,0. ОD – конъюнктива век и
глазного яблока реактивно раздражена, смешанная инъекция. Отек стромы роговицы, инфильтрат серовато-белого
цвета с рыхлой поверхностью проминирующий в перед165
нюю камеру. Передняя камера средней глубины, гипопион
до 2 мм. Глубжележащие среды не просматривались из-за
состояния роговицы. Левый глаз без патологических изменений.
Результаты и обсуждение. При поступлении было проведено дополнительное обследование: конфокальная биомикроскопия выявила в строме роговицы множественный
линейные фигуры с ветвлением, на ОКТ переднего отдела
глаза (ОКТ-ПОГ) визуализировалось выраженное утолщение стромы за счет отека, инфильтрат проминирующий
в переднюю камеру и контактирующий с радужкой. В последующем культуральные исследования выявили грибы
рода Fusarium. Комплексное противогрибковое лечение и
отмена кортикостероидов в совокупности с репаративной
и противовоспалительной терапией позволило купировать
воспалительные явления и выписать пациентку с остротой
зрения правого глаза 0,1 н/к, из-за сформировавшегося
помутнения. При конфокальной биомикроскопии можно
отметить резорбцию фигур линейной формы, выявленных
ранее, по данным ОКТ-ПОГ полностью восстановлен рельеф и срез стромы, резорбировался отек и сформировалось помутнение, также сохранился локальный иридокорнеальный контакт.
Выводы. В заключении хочется отметить, что конфокальная биомикроскопия и ОКТ-ПОГ позволили провести
диагностику на ранних этапах заболевания, что позволило
подобрать оптимальную консервативную терапию и отследить мониторинг лечения.
166
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНИБИЗУМАБА В
ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА У ПАЦИЕНТОВ С
ОККЛЮЗИОННЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ ВЕН СЕТЧАТКИ.
М.В. Сизова, М.А. Михайлова, Н.В. Балацкая, А.А. Плюхова, М.В. Будзинская.
г.Москва
ФГБУ «НИИГБ» РАМН
На сегодняшний день около 16,4 миллиона взрослого
населения во всем мире страдают от окклюзий ретинальных вен. Среди них у 13,9 миллионов зарегистрирована
окклюзия ветвей ЦВС (ОВЦВС), у 2,5 миллионов окклюзия ЦВС (ОЦВС) [3]. Острая социальная значимость проблемы диктуется высоким процентом инвалидизации пациентов после перенесенного заболевания. Одним из часто встречающихся осложнений ретинальных венозных
окклюзий приводящий к снижению остроты зрения признан макулярный отек. Многие экспериментальные и
клинические исследования установили связь фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) с развитием и прогрессированием макулярного отека. В 2009 году были опубликованы результаты 2-х крупных рандомизированных исследований интравитреального применения анти-VEGF препарата – ранибизумаба («Луцентис») в лечении макулярного
отека на фоне окклюзий ЦВС (CRUISE) и ее ветвей
(BRAVO), свидетельствующие о его высокой эффективности. Однако остается вопрос о целесообразности, сроках
и частоте проведения инъекций [1,2].
В работе представлен наш первый опыт применения
ранибизумаба в лечении макулярного отека у пациентов с
окклюзионными поражениями вен сетчатки.
Материал и методы.
Эндовитреально препарат «Луцентис» вводился 8
пациентам (8 глаз), из них 4 человека (4 глаза) с ОВЦВС
и 4 человека (4 глаза) – с ОЦВС. Луцентис (ранибизумаб,
раствор для внутриглазного введения, Новартис Фарма АГ
(Швейцария) рег. № ЛСР-004567/08 от 16.06.2008) в объ167
еме 0,05 мл (0,5 мг) вводился в полость стекловидного тела трехкратно, с интервалом 4 недели между каждой инъекцией. Всем пациентам помимо стандартных офтальмологических методов исследования проводились флюоресцентная ангиография сетчатки на фундус камере FF-450
(Carl Zeiss Meditec AG) Германия и оптическая когерентная томография сетчатки на сканере «OCT Stratus» (Carl
Zeiss Meditec AG) Германия.
Результаты и обсуждения.
У пациентов с окклюзией ЦВС исходная острота
зрения составляла 0,16±0,23. После третей инъекции
острота зрения изменилась до 0,27±0,28 .
У пациентов с окклюзией ветви ЦВС отмечался более выраженный терапевтический эффект. Острота зрения
до начала лечения составляла 0,25±0,17, после повысилась до 0,83±0,31.
Толщина сетчатки в центральной зоне диаметром 1
мм у пациентов с окклюзией ЦВС изменялась следующим образом: до лечения – 460±137 , после третей инъекции –228±9,9. Толщина сетчатки в центральной зоне диаметром 1 мм у пациентов с окклюзией ветви ЦВС до лечения составляла 409±147, после – 203±6,4.
Учитывая разную площадь поражения, более наглядно, состояние центральной зоны сетчатки при макулярном
отеке отражает не толщина сетчатки, а макулярный объем.
В группе ОЦВС макулярный объем перед введением
ранибизумаба составлял 11,6±3,96, а после 3й инъекции
уменьшился до 7,46±0,31. В группе с ОВЦВС до лечения
имел значение 8,97±2,4, после - 6,72±0,4.
Как видно из представленных данных, несмотря на
различие по распространенности поражения, эндовитреальное введение анти-VEGF препарата эффективно при
любой площади окклюзии. В свою очередь, изменение
толщины сетчатки не всегда является адекватным «маркером» изменения остроты зрения. Поскольку существующая ишемия приводит к деструкции фоторецепторов, а
существующие ретинальные кровоизлияния к дезорганизации иерархического устройства сетчатки и дефектам
168
межклеточных взаимодействий. При длительно существующем отеке и наличием выраженной ишемии терапевтическая эффективность может быть значительно ниже
ожидаемой.
Выводы.
Использование ранибизумаба позволило существенно
повысить остроту зрения у
пациентов с макулярным
отеком на фоне окклюзий ветви и центральной вены сетчатки. Однако для выработки адекватной и наиболее рациональной тактики ведения данной когорты пациентов
требуются дальнейшие исследования.
Список литературы.
1. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, Li Z, Gray
S, Saroj N, Rundle AC, Rubio RG, Murahashi WY. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion (CRUISE): Six-month primary end point results of a
phase III study.// Ophthalmology.- 2010. - №117. - P. 1124–
1133.
2. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, Gray S, Saroj N,
Rundle AC, Murahashi WY, Rubio RG, for the BRAVO Investigators. Ranibizumab for macular edema following branch
retinal vein occlusion: 1.Six-month primary end point results
of a phase III study.// Ophthalmology.- 2010.- №117. - P.
1102–1112
3. Rogers SL, McIntosh RL, Lim L, Mitchell P, Cheung
N, Kowalski JW, Nguyen HP, Wang JJ, Wong TY. Natural
history of branch retinal vein occlusion: an evidence-based
systematic review. Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):10941101.e5. Review
169
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
РЕФРАКЦИИ И ДЛИНЫ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ ОСИ
ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПОСЛЕ ЛОКАЛЬНОГО И
КРУГОВОГО ЭПИСКЛЕРАЛЬНОГО
ПЛОМБИРОВАНИЯ ПО ПОВОДУ РЕГМАТОГЕННОЙ
ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ.
А.С. Склярова, В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, А.В. Пенкина.
г. Москва
Федеральное государственное учреждение «Московский
научно-исследовательский институт глазных болезней им.
Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской
Федерации,
Актуальность.
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является значимой медико-социальной проблемой в современной офтальмологии. Частота РОС в общей популяции составляет
10-15 случаев на 100 тыс. населения (Schepens C.L.,1983).
Актуальность проблемы обусловлена тем, что 89% больных с этой тяжелой патологией составляют лица трудоспособного возраста (Захаров В.Д.,1985; Балинская
Н.Р.,1993; Нероев В.В., 2004).
В структуре слепоты и слабовидения, а также инвалидности по зрению данная офтальмопатология составляет от 2 до 9% (Machemer R., 1981; Lewis H., 1996).
Единственным эффективным методом лечения
больных с отслойкой сетчатки является хирургическое
вмешательство, целью которого является восстановление
нормального анатомо-топографического положения сетчатки при условии надежного блокирования ретинального
дефекта с устранением периретинального тракционного
компонента.
В настоящее время экстрасклеральное пломбирование остается одним из основных методов лечения регматогенной отслойки сетчатки (Крайссиг И., 2001; Азнабаев
М.Т., 2003; Багдасарова Т.А., 2003; Колесникова М.А.,
2007; Бойко Э.В., 2008; Oshima Y., 1999). В зависимости
от объема вдавления и расположения пломб различают
170
локальное (радиальное, экваториальное) и круговое пломбирование склеры. В качестве пломбирующего материала
используют мелкоячеистую силиконовую губку или ленту. Прилегание сетчатки достигается в 50-98 % случаев.
Однако, вследствие вдавления склеры, нарушения
формы глазного яблока и анатомо-топографических взаимоотношений элементов оптической системы глаза, после
операции могут возникнуть индуцированные аметропии, а
также увеличение степени имеющихся до операции миопии и миопического астигматизма. Вышеуказанные аномалии рефракции приводят к ограничению трудоспособности и снижению качества жизни пациентов.
Изменение рефракции в сторону миопизации, появление индуцированного астигматизма и увеличение передне-задней оси глазного яблока описано многочисленными зарубежными авторами (Grupposo S., Burton Т.,
Ornek K., Okada Y., Smiddy W., Gundiy, M.). Однако во
многих исследованиях сообщается о транзиторном характере этих изменений.
Цель. Анализ изменений показателей рефракции, передне-задней оси глаза в динамике после локального и
кругового эписклерального пломбирования по поводу
первичной регматогенной отслойки сетчатки.
Материал и методы. В МНИИ ГБ им. Гельмгольца в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель - д.м.н., проф. В.В. Нероев) под нашим наблюдением
находились 46 пациентов (46 глаз) в возрасте от 21 до 52
лет, из них женщин - 25, мужчин - 21.
По поводу регматогенной отслойки сетчатки 36 пациентам было проведено локальное эписклеральное пломбирование и 10 больным циркляж. В исследование были
включены пациенты с односторонней отслойкой сетчатки.
У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечали
полное прилегание сетчатки, отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.
Наряду со стандартными офтальмологическими методами обследования, пациентам проводилось ультразвуковое измерение длины передне-задней оси глазного яб171
лока в сроки до, а также через неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев
после операции.
Результаты. После проведенного эписклерального пломбирования по поводу первичной регматогенной отслойки
сетчатки у всех пациентов наблюдалось возникновение
индуцированных нарушений рефракции, а также увеличение степени имеющихся до операции миопии и миопического астигматизма.
Через 1 неделю после локального эписклерального
пломбирования средний сферический компонент рефракции повысился с -4,87±0,59 до -7,0±0,63 дптр. Через 1 месяц средний сферический компонент рефракции составил
-6,95±0,63 дптр, через 3 месяца -6,62±0,61 дптр, через 6
месяцев -6,55 ±0,62 дптр и спустя 12 месяцев -6,32±0,62
дптр.
Через 1 неделю после операции средний цилиндрический компонент рефракции повысился с -0,7±0,15 до 1,73±0,20 дптр, через 1 месяц средний цилиндрический
компонент составил -1,72 ± 0,20 дптр, через 3 месяца 1,42±0,18 дптр, через 6 месяцев -1,27±0,18 дптр и спустя
12 месяцев -1,25±0,18 дптр.
Через 1 неделю после операции среднее значение
длины передне-задней оси глазного яблока увеличилось с
25,35±0,29 до 26,03±0,28 мм, через 1 месяц составила
26,04 ±0,28 мм, через 3 месяца 26,03±0,28 мм, через 6 месяцев 25,99±0,28 мм и спустя 12 месяцев 25,96±0,28 мм.
Через 1 неделю после кругового эписклерального
пломбирования средний сферический компонент рефракции повысился с -2,70±0,63 до -5,42±0,52 дптр. Через 1
месяц средний сферический компонент рефракции также
составил -5,42±0,52 дптр, через 3 месяца -5,07±0,52 дптр,
через 6 месяцев -4,78±0,55 дптр и спустя 12 месяцев 4,75±0,61 дптр.
Через 1 неделю после операции средний цилиндрический компонент рефракции повысился с -0,55±0,41 до 1,89±0,77 дптр, через 1 месяц средний цилиндрический
компонент составил -1,83±0,20 дптр, через 3 месяца 172
1,59±0,12 дптр, через 6 месяцев -1,41 ±0,10 дптр и спустя
12 месяцев -1,39±0,10 дптр.
Через 1 неделю после циркляжа среднее значение
длины передне-задней оси глазного яблока увеличилось с
24,57±0,36 до 25,41±0,33 мм, через 1 месяц составила
25,40±0,33 мм, через 3 месяца 25,35±0,32 мм, через 6 месяцев 25,23±0,30 мм и спустя 12 месяцев 25,22±0,30 мм.
Вывод. Эписклеральное пломбирование по поводу первичной регматогенной отслойки сетчатки индуцирует изменения рефракции и увеличение длины передне–задней
оси глазного яблока. Эти изменения включают в себя индуцированную миопию и миопический астигматизм, а
также увеличение степени имеющихся до операции аномалий рефракции. Нами показано, что вышеуказанные
аномалии рефракции выражены больше после проведения кругового эписклерального пломбирования.
В нашем исследовании продемонстрировано, что эти
изменения возникают сразу после операции, претерпевают
изменения в течение первых 6 месяцев и остаются стабильными до года наблюдения.
Склярова Анна Сергеевна 8-903-735-29-72
[email protected]
173
doc-
ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ
ОФТАЛЬМОЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Слувко Е.Л.
г.Астрахань
ГБУЗ АО АМОКБ
Цель: улучшение офтальмоэндокринологической помощи
в Астраханском регионе.
Актуальность: развитие инновационныхых технологий в
практике регионов.
Задачи: охарактеризовать ряд серьёзных проблем, стоящих перед офтальмологами и их решение.
Материалы и методы: анализ офтальмоэндокринологической помощи с учётом литературных данных.
Результаты: Борьба с заболеваниями органа зрения имеет важное медико-социальное значение. Основная наша
задача – охарактеризовать ряд серьёзных проблем, стоящих перед офтальмологами, их решение. К таким проблемам прежде всего относятся различные формы патологии
зрительного анализатора и клинические подходы к их излечению.
Основой жизнедеятельности человека являются различные процессы обмена веществ, ведущая роль в регуляции которых принадлежит эндокринной системе,- системе
специализированных структур, расположенных в центральных нервной системе, и железах внутренней секреции. Нарушение функции той или иной железы внутренней секреции при её заболевании приводит к дисбалансу
обменных процессов и развитию патологических изменений в органах и системах организма. Среди многообразных клинических появлений эндокринных нарушений
значительное место занимают поражения органа зрения.
Глазные симптомы при эндокринных заболеваниях нередко появляются очень рано и могут иметь существенное
значение в своевременной диагностике этих заболеваний.
Выявляемые при офтальмологическом обследовании изменения органа зрения дают основание заподозрить у
174
больного сахарный диабет, болезнь и синдром ИценкоКушинга, заболевания щитовидной железы, паращитовидных или других желёз внутренней секреции.
Изменения органа зрения являются частыми, а в ряде
случаев первыми проявлениями заболевания желёз внутренней секреции или эндокринных нарушений, обусловленных применением гормональных фармакопрепаратов.
Больные, страдающие эндокринными заболеваниями,
нередко становятся инвалидами в связи с потерей зрения.
Офтальмологическое обследование является важным
при дифференциальной диагностике различных эндокринных кризов, острой недостаточности мозгового кровообращения.
При сахарном диабете, поражениях щитовидной и
околощитовидных желёз, болезни и синдроме ИценкоКушинга, несахарном диабете, гипофизарном нанизме,
феохромацитоме, миастении больные должны осматриваться офтальмологом не реже двух раз в год и не реже
четырёх раз в год при акромегалии, гигантизме.
Лечение офтальмологических осложнений должно
проводиться с учётом динамики уровня гормонов.
В последнее время в связи с совершенствованием методов исследования значительно возросли возможности
раннего выявления патологических изменений органа зрения при эндокринных заболеваниях. Так, нарушения микроциркуляции крови в коньюнктиве, радужке и сетчатке,
характерные для сахарного диабета, обнаруживаются при
биомикроскопическом исследовании. Своевременное выявление с помощью щелевой лампы мельчайших кальцификатов (отложений извести) в коньюнктиве или роговице
позволяет предположить повышенную функцию околощитовидных желёз. Определённое значение в диагностике
ранних нарушений кровоснабжения глаза и функциональной способности зрительного анализатора у больных с
эндокринными
заболеваниями
имеют
электрофизиологические методы исследования: электроретинография, электроокулография, реоофтальмология, флуоресцентная ангиография.
175
Важное значение в дифференциальной диагностике
отёчного экзофтальма, часто сочетающегося с заболеваниями щитовидной железы, отводится ультразвуковому и
компьютерному исследованию.
Кроме указанных методов обследования для проведения правильной диагностики осмотр офтальмолога включает визометрию без коррекции и с коррекцией, периметрию на белый цвет (в ряде случаев и на зелёный, синий,
красный цвета), офтальмоскопию с расширенным зрачком, измерение внутриглазного давления по показаниям.
Обследование офтальмолога объёмно и трудоёмко и
направлено не только на дифференциальную диагностику
между эндокринными, неврологическими и другими изменениями органа зрения, но и на уточнение стадии процесса. Так, например, диабетическая ретинопатия встречается при диабете 1 типа (40%) и при диабете 2 типа (20%)
и относится к основным причинам слепоты у лиц в возрасте 20 до 65 лет. При выявлении диабета у больных до
30 лет вероятность развития диабетической ретинопатии
через 10 лет составляет 50% и через 30 лет – 90% случаев.
Больным с непролифиративной диабетической ретинопатией лечения у офтальмолога не требуется, однако необходим ежегодный осмотр. А больные с препролиферативной диабетической ретинопатией, диабетической макулопатией, с клинически значимым отёком макулы, с пролиферативной диабетической ретинопатией нуждаются в
лазерной коагуляции на местной или иногородних базах.
В связи с вышеизложенным целесообразно осмотры
(консультации) пациентов производить в догоспитальном
периоде с решением необходимых вопросов совместно
офтальмологом, эндокринологом, неврологом. Учитывая
многопрофильность ГБУЗ АО АМОКБ с наличием эндокринологического, офтальмологического отделений и кабинета лазерной хирургии своевременные консультации
больных с максимально полным обследованием на догоспитальном уровне приведут к своевременному назначению адекватного лечения и сокращению пребывания
больного в стационаре. Этот момент косвенно подтвер176
ждается в интервью с главным внештатным офтальмологом минздрава Астраханской области д-ром мед. наук
Л.Ш. Рамазановой, опубликованным в газете «Волга»
№19 от 10 февраля 2012 г. Учитывая вышеизложенное в
этом же году на базе кабинета лазерной хирургии ГБУЗ
АО АМОКБ начал функционировать кабинет диабетической ретинопатии и возможно продолжение расширения
работы в этом направлении.
Выводы:
1. Борьба с заболеваниями органа зрения имеет важное медико-санитарное значение
2. Выявляемые при офтальмологическом обследовании изменения органа зрения дают основание заподозрить
у больного сахарный диабет, болезнь и синдром ИценкоКушинга, заболевания щитовидной железы, паращитовидных или других желёз внутренней секреции.
3. Больные, страдающие эндокринными заболеваниями, нередко становятся инвалидами в связи с потерей зрения.
4. В последнее время в связи с совершенствованием
методов исследования значительно возросли возможности
раннего выявления патологических изменений органа зрения при эндокринных заболеваниях.
5. Обследование офтальмолога объёмно и трудоёмко
и направлено не только на дифференциальную диагностику между эндокринными, неврологическими и другими
изменениями органа зрения, но и на уточнение стадии
процесса.
6. Больным с непролифиративной диабетической ретинопатией лечения у офтальмолога не требуется, однако
необходим ежегодный осмотр. А больные с препролиферативной диабетической ретинопатией, диабетической
макулопатией, с клинически значимым отёком макулы, с
пролиферативной диабетической ретинопатией нуждаются в лазерной коагуляции.
7. Таким образом целесообразно осмотры (консультации) пациентов производить в догоспитальном периоде с
177
решением необходимых вопросов совместно офтальмологом, эндокринологом, неврологом.
8. Своевременные консультации больных с максимально полным обследованием на догоспитальном уровне
приведут к своевременному назначению адекватного лечения и сокращению пребывания больного в стационаре.
178
ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЛИЯНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ
ОПЕРАЦИИ ЛАЗИК НА ПАХИМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Е.Г. Солодкова, О.С. Кузнецова
г. Волгоград
Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрав России»,
Актуальность. Лазерный интрастромальный кератомилез
in situ (ЛАЗИК), благодаря своей эффективности, безопасности и предсказуемости, остается на сегодняшний день
самой популярной методикой коррекции аметропий. Данный вид операций проводится под местной инстилляционной анестезией, в качестве предоперационной подготовки пациенту инстиллируется раствор антибиотика. В
Клинике Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова в качестве медикаментозного сопровождения операций ЛАЗИК однократно инстиллируется раствор антибиотика и двукратно раствор анестетика с интервалом 10 минут, с последующим орошением роговицы раствором BSS, для уменьшения кератотоксического эффекта используемых препаратов. Предполагается, что в результате медикаментозного
воздействия инстиллируемых препаратов возможно изменение пахиметрических показателей роговицы вследствие
возникновения транзиторного отека эпителия и роговицы
в целом.
Цель. Оценить влияние медикаментозного сопровождения операции ЛАЗИК на пахиметрические показатели.
Материал и методы. Наблюдалась группа из 20 пациентов, оперированных по методике ЛАЗИК по поводу миопии слабой и средней степени и сложного миопического
астигматизма в Клинике Волгоградского филиала ФГБУ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в
2012г. Непосредственно перед операцией всем пациентам
с помощью оптического когерентного томографа с модулем регистрации переднего отрезка (ОСТ RS-3000, NIDEK
179
Co, LTD, Япония) в центральной оптической зоне измерялась толщина эпителия и роговицы в целом. Исследуемые
пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 20 глаз (правые), где ОСТ переднего отрезка проводилась после имитации медикаментозного сопровождения операции ЛАЗИК, т.е. инстилляции раствора
антибиотика (0,3% р-р тобрамицина «Тобрекс») и 2хкратной инстилляции раствора анестетика (0,5% р-р пропаракаина гидрохлорида «Алкаин») с интервалом 10 мин.
и последующим орошением роговицы раствором BSS. Во
2-ю, контрольную, группу вошли парные 20 глаз наблюдаемых пациентов (левые), где ОСТ переднего отрезка
проводилась без предварительного медикаментозного
воздействия. В дальнейшем всем пациентам была проведена бинокулярно операция ЛАЗИК на эксимерном лазере
«Швинд – Амарис» - 500 Гц» (Германия). Формирование
роговичного лоскута производилось механическим микрокератомом MORIA M2 (Франция) с применением одноразовых головок SU90.
Результаты. По данным ОСТ переднего отрезка значимых различий пахиметрических показателей (увеличения
толщины эпителия и роговицы в целом) в центральной
зоне роговицы в обеих группах при применении описанной методики медикаментозного сопровождения не было
выявлено (рис. 1).
Вывод. Применяемая методика медикаментозного сопровождения операции ЛАЗИК, не оказывает существенного
влияния на пахиметрические показатели.
180
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АКТИВНЫХ СТАДИЙ
РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С., Шаулов В.В.
г.Калуга
Калужский филиал ФГБУ
«МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»
Цель – отразить основополагающие моменты комплексного лечения РН с проведением паттерной сканирующей
лазеркоагуляции и ранней витрэктомии.
Материалы и методы. Паттерная сканирующая лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) проводится при выявлении 2 типа
II стадии РН, 2 типа III стадии РН (А.В. Терещенко, Ю.А.
Белый, И.Г. Трифаненкова, 2008) и задней агрессивной
РН. Процедура осуществляется на лазерной офтальмологической системе «PASCAL Photocoagulator» (США) с
использованием контактной офтальмологической линзы
«Volk» (США) в условиях максимального медикаментозного мидриаза под аппаратно-масочным наркозом (севофлуран) при положении ребенка лежа на боку.
Лазерные аппликации наносятся на сетчатку в виде
матричных паттернов, последовательно, от крайней периферии до демаркационного вала, по всей площади аваскулярной сетчатки. Используются паттерны от 3x3 до 5x5
точек в зависимости от площади и формы участков аваскулярной сетчатки. Плотность паттерна варьирует от 1 до
0,25-0,5 диаметра коагулята. На заключительном этапе
лазерной процедуры, при необходимости, возможно дополнительное нанесение лазеркоагулятов на оставшиеся
интактными участки аваскулярной сетчатки с использованием матричных паттернов с малым количеством точек
(2×2) либо в режиме одиночного импульса.
Энергетические параметры, используемые при паттерной лазеркоагуляции, следующие: мощность излучения – от 150 до 300 мВт, экспозиция – 0,02-0,03 сек., диаметр пятна – 200-400 мкм.
181
В случаях прогрессирования заболевания после лазерного лечения проводят раннюю 3-х портовую витрэктомию с использованием системы 27 G (вакуум 150-200
мм рт ст, частота 2500-5000 резов в минуту) на каждом
глазу отдельно с интервалом в несколько дней.
Результаты и обсуждение. За период 2003-2011 гг. в Калужском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза»
выполнено 737 ЛКС (737 глаз, 413 детей), из них детям с
классическим течением РН – 565 ЛКС (90 ЛКС при 2 типе
II стадии РН и 475 ЛКС при 2 типе III стадии РН), детям с
задней агрессивной РН выполнено 172 ЛКС (у 86 младенцев на обоих глазах). В процессе мониторинга после ЛКС
выявлено, что эффективность ее зависит от течения РН.
Так, при классическим течением заболевания полный регресс после ЛКС достигнут в 96,4% случаев (на 545 из 565
глаз с классической РН). При задней агрессивной РН
полный регресс заболевания после ЛКС достигнут в 61,6
% случаев (на 106 из 172 глаз с ЗА РН).
В результате проведения витрэктомии при прогрессировании III стадии 2 типа классической РН после ЛКС (20
глаз) полное прилегание сетчатки было достигнуто на 12
глазах, частичное – на 8 глазах, при прогрессировании
задней агрессивной РН (66 глаз) полное прилегание сетчатки было достигнуто на 22 глазах, частичное – на 25
глазах, на 19 глазах сетчатка не прилегла.
У детей с 4А стадией РН при витрэктомии на ранних
сроках прогрессирования РН мы сохраняли хрусталик,
так как это способствует развитию зрительных функций в
позднем послеоперационном периоде. Если же процесс
достиг 4В или 5 стадии целесообразности сохранять хрусталик нет, наоборот, для удаления более зрелой и плотной фиброваскулярной ткани необходимо проведение
ленсэктомии и модифицированной витрэктомии с использованием инструментов 20 и 25 G.
Заключение. Основополагающими моментами в комплексном лечении РН являются своевременная обширная
лазеркоагуляция сетчатки, не позднее 6 недель жизни ре182
бенка, и раннее проведение витрэктомии в случаях прогрессирования заболевания после лазерного лечения.
183
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ
В ЦЕНТРАЛЬНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ
Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С., Сидорова Ю.А.
г.Калуга
Калужский филиал ФГБУ
«МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»
Цель: Оценить результаты оказания офтальмологической
помощи недоношенным детям в Центральном регионе РФ,
включающей полный цикл мероприятий по раннему выявлению, лечению и диспансерному наблюдению пациентов с ретинопатией недоношенных (РН).
Материалы и методы: Специалистами клиники в период
2003 - 2011 гг. осуществлялись выезды в отделения выхаживания недоношенных Калужской, Тульской, Орловской
и Брянской областей. Обследование заключалось в проведении обратной бинокулярной офтальмоскопии или цифровой ретиноскопии с использованием мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle».
Дети с выявленной РН направлялись в Калужский
филиал ФГБУ МНТК «МГ» для лазерного лечения (с использованием технология паттерной сканирующей лазерной коагуляции (ЛК)). В случаях прогрессирования заболевания после ЛК проводилось витреальное вмешательство с применением новой микрохирургической технологии с использованием системы 25G витрэктомии.
Результаты: Было выполнено 454 выезда. Общее количество осмотренных недоношенных детей составило 8861.
Преретинопатия была выявлена у 1923 младенцев – 21,7%
из группы риска. Различные стадии РН были диагностированы у 1834 детей у 1471(76,3%) произошел регресс заболевания, 413 потребовалось проведение ЛКС.
Всего произведено 737 ЛКС (737 глаз, 413 детей). В
группе с классическим течением заболевания полный регресс достигнут в 96,4% случаев, при задней агрессивной
184
в 61,6 % случаев. При прогрессировании болезни в срок от
2-х до 4-х недель после ЛКС проводились витреоретинальные вмешательства. Общая эффективность лечения
при классическом течении РН составила 98,6%, при ЗА
РН – 74,4%. Всего проведено 823 различных хирургических вмешательств (ЛКС – 737, витрэктомия – 72, ленсвитрэктомия – 14). Общая эффективность лечения составила 92,9%.
Заключение: Таким образом, разработанная нами модель
межрегиональной службы, обеспечивает этапность медицинской помощи с соблюдением единых подходов к срокам и критериям скрининга, стандартизацию методик
осмотра и применение инновационных технологий проведения лазеркоагуляции и ветрэктомии.
185
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИХ
СООТНОШЕНИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА
У ДЕТЕЙ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ
Терещенко А.В., Белый Ю.А., Ерохина Е.В.
г.Калуга
Калужский филиал ФГБУ
«МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»
Цель: изучить и оценить анатомо-топографические соотношения структур переднего отрезка глаза у детей с V
стадией ретинопатии недоношенных с использованием
метода ультразвуковой биомикроскопии.
Материал и методы. Всего обследовано 20 детей (40
глаз). Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ая – основная (10 детей (20 глаз) с клиническими признаками V
стадии РН в возрасте от 4 до 6 месяцев) и 2-ая - контрольная (10 недоношенных детей без признаков ретинопатии и других заболеваний глаз (20 глаз) в возрасте от 4
до 6 месяцев).
Помимо стандартных офтальмологических исследований, всем недоношенным младенцам проводили Всканирование и УБМ. Все этапы офтальмологического
обследования проводили под ингаляционно-масочным
наркозом, под контролем анестезиолога.
УБМ выполняли с помощью прибора «Paradigm- P60»
(Humphrey,США) c частотой датчика 50 мГц. Стандартная
методика была модифицирована исходя из особенностей
глаза младенца.
Результаты. В основной группе у пациентов отмечалось
значительное уменьшение глубины передней камеры (от
2.2 до 1.0 мм). В контрольной группе передняя камера была глубже и составляла – 3.06 мм. Толщина хрусталика,
напротив, в 1-ой группе была больше (3.7- 4.36 мм), чем
во 2-ой (3.51 мм.).
Угол передней камеры в группе с V стадией РН в 14
случаях имел клювовидный профиль, в 6 – был тотально
блокирован. В контрольной группе угол передней камеры
186
был открыт во всех случаях, среднее значение составило
35.22 гр. Дистанция «трабекула – радужка» на расстоянии
250 мкм от склеральной шпоры в первой группе определялась в виде щели или отсутствовала в 10 случаях, на
расстоянии 500 мкм в 13 случаях. В контрольной группе
эти показатели составили 0.38 и 0.53 мм соответственно.
Радужка во всех случаях в 1-ой группе имела выпуклый профиль, во 2-ой группе – 4 случая, у остальных младенцев – прямой профиль. У 3 из 6 детей 1-ой группы,
определялось увеличение площади контакта пигментного
листка радужки с передней капсулой хрусталика по краю
зрачка, что биомикроскопически выражалось в виде задних синехий.
В основной группе отмечалась тенденция к уменьшению толщины радужки в прикорневой (от 0.08 до 0.16 мм)
и в зрачковой (от 0.13 до 0.3 мм) зонах. В группе контроля
эти показатели составили 0.20 и 0.40 мм соответственно.
Толщина цилиарного тела во всех исследуемых зонах в
группе 1 также была снижена. Цилиарные отростки были
короче (0.67 – 1.0 мм), чем у детей в контрольной группе
(1.13 мм).
Во 2-ой группе средняя глубина задней камеры составила 0.62 мм. В 1-ой группе задняя камера имела тенденцию к углублению (от 0.88 до 1.44 мм), помимо этого,
происходило увеличение угла «склера – цилиарные отростки» (45.5-66.0 гр.). Во 2-ой группе этот показатель
составил 42.14 гр. В основной группе волокна цинновой
связки представлялись укороченными (0.19 – 0.35 мм), в
сравнении с группой контроля (0.57 мм).
Таким образом, у всех исследуемых пациентов в
группе с V стадией РН отмечались грубые нарушения анатомо-топографических соотношений и выраженные
структурные изменения переднего отрезка глаза.
Заключение. Метод УБМ позволил изучить и оценить
анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза при V стадии РН, недоступные исследованию с помощью других офтальмологических методик.
187
РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИНЦИПОВ
МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ВОЗРАСТНЫХ
МАКУЛЯРНЫХ ДИСТРОФИЯХ.
Алиев А-Г.Д., Тидулаева А.П.
г. Махачкала
ГУ НКО «Дагестанский Центр Микрохирургии глаза»
Актуальность. Возрастные макулярные дистрофии
(ВМД) являются одним из наиболее частых заболеваний у
лиц пожилого возраста и ведущей причиной необратимой
потери зрения вплоть до профессиональной слепоты. По
данным разных авторов частота дистрофических поражений макулярной зоны в старческом возрасте достигает 3046%.
Целью настоящей работы явилось улучшение зрительных
функций у больных с возрастными макулярными дистрофиями.
Для этого нами разработана новая патогенетически
ориентированная комплексная хирургическая методика
лечения пациентов с ВМД – метаболическая хирургия –
состоящая из следующих процедур:
1) пересечение поверхностной височной артерии (по
Г.А.Шилкину),
2) введение в субтеноново пространство к заднему
полюсу глаза с помощью специальной канюли взвеси лекарственных веществ (ретиналамин, кортексин, церебролизин, плацентарный гомогенат) на вискоэластическом
препарате (2% раствор метилцеллюлозы или гиалуроната
натрия),
3) меридиональная бинарная склеропластика с имплантацией разработанного нами бинарного аллотрансплантата (патент РФ на изобретение №2447828), компонентами которого являются твердая мозговая оболочка и
коллагеновая губка, обладающие в силу своих гистоморфологических свойств различными сроками резорбции и,
соответственно, замещения васкуляризированной соединительной тканью.
188
Результаты. Данная методика была апробирована при
лечении 146 больных (157 глаз) с сухой формой ВМД в
развитой и начальной стадиях. Средний возраст пациентов
составил 67,6 ± 5,7 лет.
В исследуемой группе больных острота зрения до
лечения составляла в среднем 0,21 ± 0,03, после комбинированного вмешательства возросла на 0,33 (p<0,001), составив 0,54 ± 0,03.
Суммарные границы поля зрения увеличились в
среднем на 86 градусов (p<0,05) – с 401,5 ± 9,3 до 488,4 ±
15,1 градусов. В 89% случаев нами отмечалась положительная динамика центрального поля зрения, из них в 57%
случаев у пациентов 2-й группы мы отметили исчезновение относительных и абсолютных центральных скотом.
Показатель критической частоты слияния мельканий
(КЧСМ) возрос на 8,3 Гц. Необходимо отметить, что полученные послеоперационные результаты сохранялись в
течение 1,5 лет в 86% случаев.
Частотно-контрастные характеристики (ПКЧ) в области высоких пространственных частот составили до лечения в среднем 46,7 ± 1,4, а после комбинированного хирургического лечения – увеличились на 42,4% (p<0,05),
достигнув 89,1 ± 1,8.
Положительная динамика фотостресс-теста составила
35,7 ± 2,15 сек.
Прирост линейной скорости кровотока в ветвях глазничной артерии после сочетанного реваскуляризирующего вмешательства по данным УЗ-допплерографии составил в среднем 4,4 ± 0,79 см/с.
Выводы. Анализируя полученные данные, мы пришли к
следующим выводам:
1) разработана новая хирургическая методика лечения
макулярных дистрофий, включающая одновременное выполнение операции реваскуляризации хориоидеи с использованием бинарного аллотрансплантата, пересечения
поверхностной височной артерии и введения в субтеноново пространство к заднему полюсу глаза лекарственных
189
взвесей на вискоэластике, и обозначенная нами как метаболическая хирургия;
2) метаболическая хирургия ВМД улучшает регионарную гемодинамику глаза и способствует повышению
зрительных функций у 86% с сухой формой ВМД, а различные резорбционные свойства компонентов бинарного
аллотрансплантата позволяют добиться реваскуляризирующего эффекта в первый же месяц после операции со стабилизацией процесса в сроки до 1,5 лет.
190
СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ РАЗРЕЗА
ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ
В.Н.Трубилин, В.В,Синяговская, А.В.Трубилин.
г.Москва
Кафедра офтальмологии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иинститут повышения квалификации федерального медикобиологического агентства»
Актуальность. Современные технологии хирургии катаракты предполагают использование малых (2,0 мм - 2,2
мм) и сверхмалых (1,8 мм) тоннельных самогерметизирующихся разрезов. Уменьшение операционного доступа
оказывает большое значение на течение послеоперационного периода, сокращая сроки реабилитации, обеспечивая
высокий функциональный результат в ближайшем послеоперационном периоде, в том числе за счет уменьшения
уровня индуцированных оптических аберраций. Известно,
что в ходе операции факоэмульсификации ширина разреза
увеличивается пропорционально ее травматичности. На
его состояние также влияют размеры рабочих частей инструментов, используемых картриджей и ИОЛ. Сравнение
исходных параметров операционного разреза с его величиной после операции позволяет косвенно оценить травматичность операции. Существующие в настоящее время
методы измерения разреза заключаются в использовании
калибровочных линеек и циркулей, при этом их точность
не превышает ± 0,1 мм.
Цель. Разработать метод интраоперационного измерения
ширины операционного разреза для оценки травматичности операции факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.
Материал и методы. В исследование включены 20 пациентов в возрасте от 55 до 86 лет с неосложненной катарактой. Основной операционный разрез выполняли кератомом ClearCut™ HP2 INTREPID™, с шириной лезвия 2,2
мм. Факоэмульсификация проводилась с помощью аппарата Infiniti, Алкон (США) по технологии Intrepid OZil IP.
191
Для имплантации ИОЛ Acrysof IQ c оптической силой от
19,0 до 22,0 дптр использовали инжектор Monarch III с
картриджем D. Для измерения ширины разреза прокрашивали сформированный роговичный тоннель красителем
для капсулорексиса -трепановым синим Rhex ID, производства компании Appasamy Ocular Devices PVT., Ltd.
(Индия). Сразу после окрашивания проводилась фотосъемка глаза с расположенной в плоскости роговичной
раны калибровочной линейкой в качестве эталона. Полученные фотоснимки открывали на компьютере в графическом редакторе Adobe Photoshop CS2. Далее с помощью
программы Screen Calipers версия 4,0 измеряли сопоставляли ширину эталона и разреза. Точность измерения составила ± 0,01мм.
Результаты. Исходная ширина основного роговичного
разреза была 2,23 ± 0,02 мм, после имплантации ИОЛ его
размер увеличился до 2,29 ± 0,03 мм.
Выводы. Разработанная нами методика интраоперационного измерения ширины роговичных разрезов, заключающаяся в их прокрашивании с последующей компьютерной обработкой полученного изображения, позволяет проводить количественную оценку травматичности хирургического вмешательства по изменению ширины роговичного разреза в ходе проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ.
192
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ С
ПОЗИЦИЙ «КАСКАДНОЙ» МОДЕЛИ
В.Н.Трубилин, М.Д.Пожарицкий, С.Ю.Щукин
г.Москва
Кафедра офтальмологии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального
медико-биологического агентства»
Цель – развитие теоретических положений «каскадной»
модели эксимерлазерного воздействия на орган зрения.
Материалы и методы. В теоретическом плане базовой
концепцией эксмимерлазерных операций с позиций
повреждающего действия ультрафиолетового излучения
на орган зрения признается разработанная К.Б.Першиным
(2000)
каскадная концептуальная модель эксимерлазерного воздействия на орган зрения, отображающая
острые и отдаленные изменения состояния зрения с
клинических, функциональных и профессиональных
позиций. Структурная схема включает в себя три каскада
– каскад повреждения, отражающий пространственновременную
последовательность
возможных
неблагоприятных изменений в зрительном анализаторе
после проведения эксмимерлазерных операции, каскад
априорных мер, минимизирующих риск нарушений и
каскад профилактики, отражающий многоуровневую
систему
клинических,
физиологических
и
организационных «препятствий» действию каскада
повреждения. Автором были разработаны основные
положения каскада поврежедения. В дальнейшем в
работах В.Н.Трубилина и М.Д.Пожарицкого (2010,2011)
было предложено существенное дополнение указанной
концепции в контексте разработки
комплекса
мероприятий каскада профилактики («препятствий») на
основе
разработки
эффективных
и
безопасных
алгоритмов операции.
193
Результаты. Предлагается усовершенствовать каскад
априорных мер на основе системы мероприятий (медикопсихологического прогнозирования «качества жизни» и
послеоперационного восстановительного лечения) в целях
повышения функциональных и субъективных результатов
эксимерлазерной коррекции. При этом следует выделить
следующие базовые положения:
- показатель «качества жизни» после проведения эксимерлазерной коррекции статистически значимо определяется состоянием ведущих параметров клиникофункционального статуса только в случаях выраженных отклонений от «нормативных» показателей, в
остальных случаях указанная зависимость имеет характер «тенденции»;
- одним из ведущих показателей, определяющих клинико-функциональные результаты эксимерлазерной
коррекции и в целом «качество жизни» является психологический статус пациента или, иными словами,
субъективная оценка результатов операции, исходя из
«психологического ожидания»;
- проведение эксимерлазерной коррекции в ряде случаев
не обеспечивает должного восстановления аккомодационной функции глаза, что в целом может оказывать
существенное влияние на «качество жизни» и требует
проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий физиотерапевтической стимуляции аккомодации после проведения операции.
Заключение. Предложенные теоретические аспекты являются действенными факторами повышения субъективных результатов эксимерлазерной коррекции зрения.
194
МЕТОД СОЧЕТАННОЙ КОАКСИАЛЬНОБИМАНУАЛЬНОЙ ИРРИГАЦИИ-АСПИРАЦИИ ПРИ
УДАЛЕНИИ ХРУСТАЛИКОВЫХ МАСС В ХОДЕ
ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ.
В.Н.Трубилин, В.В.Синяговская
г.Москва
Кафедра офтальмологии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иинститут повышения квалификации федерального медикобиологического агентства»
Актуальность. Современная факоэмульсификация является высокотехнологичным методом экстракции катаракты, обеспечивает выполнение фрагментации хрусталика и
аспирацию его частей с минимальной травмой для тканей
глаза. Развитие технологии идет по пути уменьшения размеров операционных доступов, что снижает риск инфицирования в послеоперационном периоде, ускоряет реабилитацию пациента. В то же время, уменьшение операционного разреза создает определенные трудности для хирурга, ограничивая свободу движения. Традиционно на этапе
ирригации-аспирации кортикальных масс при удалении
катаракты используют два варианта технологии коаксиальную или бимануальную. Каждая из них имеет свои
преимущества и недостатки.
Цель. Для повышения эффективности удаления кортикальных масс нами разработана технология сочетанной
коаксиально-бимануальной ирригации-аспирации, которая
позволяет исключить все недостатки обеих стандартных
методик.
Метод. Для удаления хрусталиковых масс мы используем
коаксиальную аспирационно-ирригационную систему с
силиконовой иглой для аспирации. Парацентез в ходе
операции служит для введения чопера на этапе ультразвуковой факофрагментации и удалении фрагментов ядра и
эпинуклеуса, а также для иммобилизации ядра при прове195
дении аспирации-ирригации и при имплантации ИОЛ.
Наличие изогнутой аспирационной иглы коаксиальной
системы, введенной через основной разрез в большинстве
случаев обеспечивает хороший доступ ко всем отделам
задней камеры глаза и позволяет удалить содержимое
хрусталиковой сумки в полном объеме. В отдельных случаях фиксированные в экваториальной зоне фрагменты
кортекса в зоне проекции основного разреза удаляются с
трудом. В этом случае мы переходим на смешанный коаксиально-бимануальный способ. С рукоятки ирригационно-аспирационной системы снимаем аспирационный тюбинг, аспирационный порт коаксиальной рукоятки закрываем стерильным силиконовым колпачком, который используется для герметизации шприца с вискоэластиком.
Из
комплекта
бимануальной
ирригационноаспирационной системы берем аспирационную рукоятку,
подсоединяем к ней аспирационный тюбинг. Вводим в
основной разрез - коаксиальную ирригационноаспирационную систему, а аспирационный наконечник
через парацентез. Коаксиальный наконечник в этом случае служит только для ирригации.
Результаты. Коаксиальный наконечник атравматично
герметизирует основной разрез, благодаря наличию силиконового слива. Введенный через парацентез аспирационный наконечник позволяет эффективно удалить кортикальные массы из труднодоступной зоны в проекции основного разреза.
Заключение. Разработанная технология коаксиальнобимануальной аспирации-ирригации проста, доступна и
эффективна во всех случаях удаления кортикальных масс
в ходе факоэмульсификации катаракты.
196
ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ СИЛИКОНА
РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВЯЗКОСТИ ЧЕРЕЗ КАНЮЛЮ
25 G
С.А. Ушаков, В.Н.Богданов
г. Волгоград
Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России
В офтальмохирургии для введения силикона в витреальную полость глаза применяются ирригационные системы, которые содержат канюлю, штуцер и соединяющую их силиконовую трубку. Внутренний диаметр канюли, трубки и штуцера составляет обычно 20 G.
Недостатками данных ирригационных систем являются: необходимость выполнения конъюнктивальных и
склеральных разрезов, требующих наложения швов после
введения силикона; большой риск геморрагических
осложнений по сравнению с системой калибра 25 G. Может отмечаться также недостаточное заполнение витреальной полости силиконом. Это может произойти после
удаления данной системы из полости глаза из-за истечения некоторой части силикона через склеральный прокол,
что в итоге может приводить к неэффективной нижней
тампонаде и рецидиву отслойки сетчатки. Кроме того,
сформировавшиеся послеоперационные рубцы затрудняют проведение повторных операций.
Цель: разработать устройство для введения силикона в
витреальную полость глаза различной степени вязкости
через канюлю 25 G.
Нами была разработана ирригационная система для
введения силикона с внутренним диаметром 25G (заявка
на изобретение РФ №2011110867/14 от 23.03.2011). Данная ирригационная система предназначена для введения
силикона с различной степенью вязкости. После введения
силикона не требуется наложения швов, а также устраняются недостатки, присущие системам для введения силикона калибра 20G и недостатки систем калибра 25 G, последние не могут быть использованы для введения сили197
конов с различной степенью вязкости, в том числе силиконов с высокой степенью вязкости.
Указанный технический результат достигается тем,
что в ирригационной системе силиконовая трубка, соединяющая канюлю и штуцер, снабжена навитой снаружи с
редким шагом стальной спиралью и выполнена длиной не
более 80 мм. В местах соединения силиконовой трубки со
штуцером и с канюлей стальная спираль плотно виток к
витку навита на трубку, длина рабочей части не менее 7
мм, а внутренний диаметр канюли, трубки и штуцера составляет 25G.
Результаты.
С помощью микрохирургической системы, например,
Millenium, Assistant в витреальную полость глаза вводят
силикон под максимально высоким давлением, создаваемым этой системой, что соответствует 5 бар. Выполненная
снаружи силиконовой трубки навивка стальной спиралью
с редким шагом и плотная навивка её виток к витку в местах соединения трубки со штуцером и канюлей, обеспечивает при высоком давлении в системе её бесперебойную
работу без нарушения целостности системы. Уменьшение
длины силиконовой трубки до величины не более 80 мм
(вместо 300 мм) позволяет вводить силикон с оптимальной скоростью и сократить время введения силикона. Силикон вязкостью 5700 вводят со скоростью 1 мл за 4 мин,
и время введения составляет ориентировочно от 16 до 28
мин, а силикон вязкостью 1300 вводят со скоростью 1 мл
за 1 мин и время введения составляет ориентировочно от 4
до 7 мин.
Данная система используется в клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
академика С.Н. Федорова» на протяжении 2-х лет. С её
помощью произведено введение силикона в полость глаза
в 152 случаях. Интра - и послеоперационных осложнений
не наблюдалось.
Вывод. Данное устройство может эффективно использоваться для введения силикона различной степени вязкости
через канюлю 25 G.
198
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КЕРАТОКОНУСОМ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
А.Р. Халимов, Н.Б. Зайнуллина
г.Уфа
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ»
Актуальность. Кератоконус – одно из наиболее распространенных заболеваний роговицы. Классически данная
патология начинается в период полового созревания и
прогрессирует до третьего-четвертого десятилетия жизни.
Общепризнанно кератоконус характеризуется расстройством соединительной ткани роговицы. Считается, что в
патогенезе кератоконуса важную роль играют нарушения
ферментативных процессов в кератоцитах, их избыточный
апоптоз, что ведет к нарушению коллагенообразования
[4].
Частота встречаемости кератоконуса, по данным различных исследователей, колеблется от 1:250 до 1:500 000
населения [1]. Некоторыми авторами выявлена зависимость частоты заболевания от географических факторов,
считается, что кератоконус преобладает в популяции южных народов [3]. Однако, за последнее десятилетие отмечается повсеместный рост заболеваемости кератоконусом,
что связывают с ухудшением экологии (в частности, с повышенным радиационным фоном), увеличением частоты
рефракционных операций, а так же совершенствованием
качества и методов диагностики этого заболевания.
По данным ВОЗ (2011 г.), частота кератоконуса составляет не менее 8% от всей глазной патологии, при этом
наблюдается тенденция к росту. Заболеваемость конусовидной деформацией роговицы на Урале и в Свердловской области составляет 1:500 000 населения, в Оренбургской области –1:1000 000 населения [2].
Цель – провести анализ заболеваемости кератоконусом
среди населения Республики Башкортостан (РБ) за 20092011 годы.
199
Материалы и методы исследования. По годовым отчетам врачей-офтальмологов центральных районных, городских клинических больниц и Уфимского НИИ глазных
болезней был проведен анализ заболеваемости патологией
роговицы за 2009-2011 гг. Использованы сведения о численности всего населения РБ и близлежащих областей по
данным медицинского информационно-аналитического
центра Минздрава РБ.
Результаты. В общей структуре заболеваний органа зрения в РБ за 2011 г. корнеопатология занимает 6 место, после нарушений рефракции, катаракты, глаукомы, заболеваний сетчатки, глазных травм. Распределение заболеваний роговицы на 10 000 населения (в абсолютных числах)
по нозологиям следующее: кератиты (76), помутнения роговицы (29), дистрофии роговицы (13), кератоконус (3).
Частота встречаемости кератоконуса в РБ на 1 млн
населения составляет в среднем 20 человек за 3 года (1:50
000), при этом соотношение мужчин и женщин – 3:1. Следует отметить, что в статистические данные включены
пациенты близлежащих регионов РБ, самостоятельно обратившихся за консультативной помощью в ЛПУ. Среднегодовой показатель первичной заболеваемости конусовидной эктазией роговицы по Республике Башкортостан
за изучаемый период составил 6 человек на 100 000 населения, тогда как в 2009 году – 5:100 000.
С 2009 по 2011 годы в РБ всего зарегистрировано
30 319 случаев заболеваний роговицы, выявленных по обращаемости к врачам-офтальмологам, при этом у 627 пациентов был диагностирован кератоконус: в возрасте
старше 18 лет ─ 588 человек, детей – 39 человек. Заболевание, в 94,0 % затрагивало оба глаза и впервые диагностировалось в возрасте 23,8±3,5 года. В динамике количество больных увеличилось в 1,3 раза (с 194 – в 2009 г. до
244 – в 2011 г.), а среднегодовой темп прироста составил
7,95 %.
Выводы: 1.Частота встречаемости кератоконуса в РБ составила 1:50 000; средний возраст первичной диагностики
200
кератоконуса в 23,8±3,5 года; соотношение заболеваемости мужчин и женщин – 3:1.
2. Выявлено увеличение первичной заболеваемости
конусовидной дегенерацией роговицы среди жителей республики в 1,3 раза за 3 года. Среднегодовой темп прироста больных с данной патологией составил 7,95 %.
Список литературы:
1. Габбасов А.Р., Мулдашева И. Э. Алгоритм диагностики раннего кератоконуса (предварительное сообщение)
// Сб. научных трудов научно-практической конференции
по офтальмохирургии с международным участием «Восток — Запад». – 2011. – С. 69.
2. Горскова Е.Н., Севостьянов Е.Н. Эпидемиология
кератоконуса на Урале // Вестник офтальмологии. – 1998.
– № 4. – С. 38-40.
3. Карапетян Д.Г. Структура, климатогеографическая
характеристика и реабилитация больных кератоконусом в
Армении: Автореф. дисс…канд. мед. наук. – Тбилиси,
1992.
4. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Survey of ophthalmology. – 1998. – Vol. 42. – № 4. – Р. 297-319.
201
ЗНАЧЕНИЕ ФОТОРЕГИСТРАЦИИ
ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗНОЙ ДЛИННЫ ВОЛНЫ
ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ЗАСТОЙНОГО И ПСЕВДОЗАСТОЙНОГО
ДИСКОВ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ
Ю.Ю. Хзарджан, М.Ю. Гуро
г. Волгоград
Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России»
Актуальность.Ранняя и точная диагностика застойных
дисков зрительного нерва (ДЗН) имеет высокую значимость в виду сохранения зрения и порой жизни пациента.
К решению вопроса о дифференциальной диагностики
между застойным и псевдозастойным дисками зрительных
нервов подходили многие авторы. В 1986 году А.М. Водовозов предложил, для разграничения застойных и псевдозастойных ДЗН, использовать офтальмохромоскопию,
основанную на исследовании дна глаза в свете различного
спектрального состава.
При исследовании поля зрения могут быть обнаружены характерные изменения при воздействии основного
патологического процесса непосредственно на зрительный нерв: гемианопсии и парацентральные и центральные скотомы, но чаще на поздних стадиях, когда прогрессирует нисходящая атрофия.
В ряде зарубежной литературы имеются публикации
по применению сканирующей офтальмоскопии. Псевдозастойный диск зрительного нерва клинически трудно дифференцировать от застойного ДЗН, что может служить
поводом для диагностических ошибок и использования
инвазивных методов исследования. На основании полученных данных оптической когерентной томографии, периметрии, офтальмоскопии и ультразвукового исследования не всегда удается получить достоверно информацию о
глубине отека и причине стушеванности границ диска.
202
Следовательно, поиск
дифференциальных признаков
продолжается.
Цель исследования: Проанализировать диагностическую
значимость фоторегистрации диска зрительного нерва на
цифровом сканирующем офтальмоскопе с использованием разной длинны волны при дифференциальной диагностике застойного и псевдозастойного дисков зрительных
нервов.
Материалы и методы.
Были обследованы 30 пациентов (53 глаза), в возрасте
от 6 до 65 лет с офтальмоскопически видимым проминированием и стушеванностью границ диска зрительного
нерва.
У всех обследованных лиц проводилось расширенное
диагностическое обследование: визометрия, периметрия,
прямая и обратная офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография, лазерная сканирующая офтальмоскопия
(NIDEK F10), оптическая когерентная томография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография орбиты и головного мозга.
Исследование на цифровом сканирующем офтальмоскопе проводилось у обследуемых лиц в условиях мидриаза. Для получения качественного изображения необходима правильная посадка пациента, прозрачность оптических сред и устойчивая фиксация взора. Путем переключения режимов на панели управления, выбирали нужную
длину волны, выполняли фоторегистрацию диска зрительного нерва у обследуемых лиц и проводили анализ
изображений глазного дна.
Лазерные сканограммы получали в инфракрасном,
красном, синем и зеленом свете, а также в ретро режиме.
Ретро режим получается путем отражения света от склеры при непрямом инфракрасном свете, подающемся справа или слева от фокуса изображения. Таким образом, возможна четкая визуализация границ анатомических образований глазного дна: диска зрительного нерва, сосудов,
очаговой патологии. Последний феномен позволяет диф203
ференцировать отек ткани диска от отека перипапиллярного нейроэпителия.
Результаты. Офтальмоскопическая картина при истинном отеке диска зрительного нерва и отеке перипапиллярного нейроэпителия во многом сходна. У всех обследуемых лиц выявляли проминирование диска зрительного
нерва и стушеванность его границ.
По данным ультразвукового исследования при обследовании пациентов нельзя было получить достоверную
информацию о причинах выстояния зрительного нерва в
полость стекловидного тела, но по степени акустической
плотности можно было обнаружить друзы диска зрительного нерва.
Оптическая когерентная томография позволяла нам
определить степень выстояния диска, уровень гидратации
тканей и дегенеративные изменения слоев сетчатки, но
нельзя было выполнить дифференциальную диагностику
между отеком нейроэпителия и отеком ткани диска зрительного нерва. Фоторегистрация диска зрительного нерва
на цифровом сканирующем офтальмоскопе с использованием разной длинны волны позволяет в ретро режиме получить четкую объективную информацию об истинных
границах диска зрительного нерва. При застойном диске
зрительного нерва границы диска стушеванные, а при
псевдозастое, косом входе, друзах – границы ДЗН четкие.
Таким образом, исследование в ретро режиме ДЗН является информативным методом для выявления отека ткани
диска зрительного нерва. Стушеванность границ в ретро
режиме – характерный признак застойных дисков зрительных нервов.
Исследование изображений в ретро режиме позволяет
выполнить дифференциальную диагностику между застойным и псевдозастойным дисками зрительных нервов.
Пациентам с выявленными стушеванными границами
ДЗН в ретро режиме диагноз внутричерепной гипертензии
подтвердился после проведения пациентам МРТ головного мозга и консультации невролога.
204
Вывод. Фоторегистрация на цифровом сканирующем офтальмоскопе безопасный, неинвазивный и высокочувствительный метод дифференциальной диагностики при отеке
и псевдоотеке зрительного нерва. Стушеванность границ в
ретро режиме – характерный признак застойных дисков
зрительных нервов.
205
РОЛЬ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ В ОКАЗАНИИ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ НА ПРИМЕРЕ
ЧАСТНОГО ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА.
Н.Ю.Чурилина., Рамазанова Л.Ш., Ширяева З.Р.,
Павлова Е.А.
г.Астрахань
ООО « Окулист А»
Цель: Анализ работы частного офтальмологического кабинета «Окулист А» за период 2003-2012 г.г
Материалы и методы: Частный офтальмологический
кабинет «Окулист А» организован на территории Астраханской области в 2003 г. и включает в себя кабинет офтальмолога и физиотерапевтический кабинет, оказывающие первичную медико-санитарную, в том числе специализированную медицинскую помощь.
Лечебно-диагностический прием ведут офтальмохирурги, врачи высшей категории.
На базе частного кабинета организованы:
1.Осуществление консультативно-диагностического
приема пациентов с заболеваниями органа зрения.
2.Проведение курсов абиотрофической терапии на
фоне физиотерапевтического лечения.
3.Определение показаний для направления на хирургическое лечение в стационары города, показаний к ВМП
и СМП в Астраханской области и за её пределами.
4.Проведение контактной и очковой коррекции зрения линзами любой сложности.
5.Проведение научно-практических семинаров среди
врачей-офтальмологов города и области.
6.Проведение научно-исследовательской работы.
В кабинете проводится стандартное офтальмологическое обследование, вкалючающее визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, рефрактометрию, Асканирование, биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока, биомикроскопию глазного дна с использованием контактных и безконтактных линз;
206
В физиотерапевтическое лечение проводятся электростимуляция зрительного нерва, магнитотерапия, низкоинтенсивная лазерная терапия, лечение на аппарате тренажере «Визотроник», компьютерные офтальмологические
программы..
Результаты и обсуждение: Анализ деятельности частного офтальмологического кабинета «Окулист А» за 20032012г.г. выявил, что
1.среднее количество посещений в год составило 7969
пациента, из них первичных 4605, повторных – 3364 посещения.
2.Физиотерапевтическое лечение ежегодно в среднем
получают 2896 пациентов.
3. С 2011года на базе кабинета «ОкулистА» организована
учебно-методическая
работа
с
врачамиофтальмологами АО силами АГМА за счет внебюджетных
средств. Всего проведено 6 научно-практических семинаров.
4.В результате проведения научно-исследовательской
работы защищено 2 кандидатские и 1 докторская диссертации.
Выводы: Функционирование частного офтальмологического кабинета «Окулист А» на территории Астраханской
области позволяет:
- Удовлетворить часть потребности населения в офтальмологической помощи в условия дефицита кадров
врачей-специалистов в Астраханской области.
- Своевременно оказывать необходимую консультативно-диагностическую и лечебную помощь пациентам в
амбулаторных условиях.
- Снизить среди наблюдаемых пациентов процент запущенных форм таких тяжелых заболеваний как глаукома, высокая осложненная близорукость и возрастная макулярная дегенерация, что в конечном счете позволит снизить первичный выход на инвалидность по зрению среди
трудоспособного населения.
- Повысить профессиональный уровень врачейофтальмологов Астраханской области.
207
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРАММЫ
ДЛЯ ЭВМ В КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКЕ
ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
Шипилов В.А., Янченко С.В., Сахнов С.Н., Малышев
А.В., З.А. Эксузян
г.Краснодар
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Цель - Модернизировать субъективную количественную
оценку показателя ксероза (ПК) конъюнктивы и роговицы.
Материалы и методы.Для изучения возможностей разработанного способа были обследованы 40 больных возрастной формой синдрома «сухого глаза» (ССГ) лёгкой и
средней степени и 20 офтальмологически и соматически
здоровых лиц пожилого возраста. Обследование включало
традиционную субъективную оценку ПК (в баллах 9балльной шкалы, по Bijsterveld, 1969) и использование
программы для ЭВМ, разработанной на кафедре глазных
болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ
– проводился учёт интенсивности окрашивания трёх полей глазной поверхности лиссаминовым зелёным.
Результаты.В ходе исследования было установлено, что
точность и специфичность диагностики изменений ПК
конъюнктивы и роговицы путём субъективных расчётов и
путём использования компьютерной морфометрии не
имеют достоверных отличий. В условиях возрастной формы ССГ лёгкой степени ПК, рассчитанный как при помощи традиционного способа, так и путём применения компьютерной морфометрии, превышает 3 балла, что соотносится с «границами» патологического окрашивания, рекомендованными для диагностики ССГ рядом зарубежных
авторов (Brewitt H., Höh H., Kaercher T. et al., 1997).
Заключение.Разработанный способ компьютерной морфометрии позволяет: оценивать состояние глазной поверхности с высокой точностью и специфичностью; со208
кратить время, затрачиваемое на исследование; повысить
воспроизводимость и упростить архивирование результатов исследования; объективизировать контроль эффективности и безопасности лечебного воздействия на этапах
терапии ССГ; оптимизировать проведение мониторинга
состояния тканей глазной поверхности.
209
ИЗМЕНЕНИЯ СЛЁЗОПРОДУЦИРУЮЩИХ ОРГАНОВ В
УСЛОВИЯХ ИХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
Шипилов В.А., Янченко С.В., Сахнов С.Н., Малышев А.В.
г.Краснодар
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Цель - Выявить характер изменений слёзопродуцирующих органов в условиях хронического глазного ишемического синдрома (ХГИС) у больных роговичноконъюнктивальным ксерозом (РКК).
Материалы и методы.Обследованы 30 мужчин 50-75 лет
с РКК средней тяжести в условиях ХГИС и 15 здоровых
добровольцев той же возрастной группы. Помимо возрастного снижения слёзопродукции и ХГИС другие факторы риска «сухого глаза» отсутствовали. Проводили:
стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, периметрия, офтальмобиомикроскопия, офтальмоскопия); тесты Ширмера и Норна; расчёт показателя ксероза (ПК, баллы) и конъюнктивального индекса (КИ, баллы); ультразвуковое сканирование слёзной железы; иммунологические исследования слёзной жидкости (Bio-Rad,
USA).
Результаты.У пациентов с РКК в условиях ХГИС (в
сравнении с контрольной группой) было зафиксировано:
снижение теста Ширмера-1 до 4,61±0,2 мм, теста Норна
до 5,6±0,18 с; повышение показателя ксероза до 4,52±0,2
баллов. Изменения указанных показателей коррелировали
c достоверным ухудшением гемодинамических показателей слёзопродуцирующих органов: снижением максимальной систолической скорости кровотока в слёзной артерии до 6,3±0,4 см/с; увеличением конъюнктивального
индекса до 20,1±2,2 баллов. Необходимо отметить, что
мультицитокиновые исследования слёзной жидкости показали отсутствие достоверных сдвигов местного иммунитета у больных РКК в условиях ХГИС, при тенденции к
210
повышению уровня провоспалительного цитокина IL-6
(до 78,8±3,1 пкг/мкл) и Th-1 противовоспалительного цитокина INF-γ (до 86,8±6,2 пкг/мкл).
Заключение.В условиях ХГИС может развиваться хроническая ишемия органов слёзопродуцирующей системы
(слёзной железы и конъюнктивы), что является предпосылкой к ухудшению их морфофункционального состояния.
211
ФАКТОРЫ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ
ОФТАЛЬМОХИРУРГА РЕЗУЛЬТАТАМИ
ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ
С.Ю.Щукин
г.Москва,
Кафедра офтальмологии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства»
Цель – исследование удовлетворенности офтальмохирурга результатами эксимерлазерной коррекции зрения в зависимости от различных пред и послеоперационных факторов.
Материалы и методы. Обследовано 156 пациентов в
возрасте 18-46 лет (средний возраст 29,6+1,2 года) с
близорукостью от 1,25 до 9,75 дптр (средняя величина
близорукости 4,5+1,6 дптр), которым автором была
выполнена эксимерлазерная коррекция по стандартной
методике ЛАСИК. Контрольное послеоперационное
обследование выполнялось через 6-12 месяцев после
операции и включало, наряду со стандартным
клиническим обследованием, субъективную оценку
удовлетворенности (СОУ) офтальмохирурга результатами
операции, выраженную от 0 до 100 баллов. Полученные
данные анализировались на основе пошагового
диксриминантного анализа.
Результаты. В общем плане СОУ результатами операции
была достаточно высокая и составляла в среднем 93,5+9,1
балла в диапазоне от 20 до 100 баллов. Большинство
исследуемых показателей (в частности, величина
некорригируемой остроты зрения вдаль с учетом разницы
обоих глаз, кератотопографические и аберрометрические
параметры и др.) слабо коррелировали с СОУ. Выявлено,
что наиболее значимыми факторами, влияющими на
результат эксимерлазерной коррекции с позиций
офтальмохирурга, являются возраст пациента и величина
212
исходной близорукости. При этом отмечается высокий
уровень «правильной» классификации (78,4%, 86,3% и
96,2%) в рамках распределения пациентов соответственно
в группах с СОУ 0-70; 71-90 и 91-100 баллов.
Заключение. Полученные данные предоперационного
обследования предполагает развитие у офтальмохирурга
определенного «ожидания» конкретных исходов операции, исходя из возраста и состояния рефракции пациента,
что в послеоперационном периоде является доминирующим при субъективной оценке клинических результатов.
213
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ
КОРРЕКЦИИ ПРЕСБИОПИИ НА УСТАНОВКЕ
SCHWIND AMARIS.
Авторы: Э.Н. Эскина, О.И. Рябенко, П.О. Рыбаков,
Ф.В. Бегизова.
г. Москва
Кафедра офтальмологии ФБГОУ ВПО ГКА им. Маймонида (зав.каф. проф. Э.Н, Эскина), клиника лазерной медицины «Сфера».
Цель:Оценить эффективность эксимерлазерной коррекции пресбиопии на установке Schwind Amaris с использованием программного обеспечения PresbyMAX® µMonovision у лиц старше 40 лет .
Материалы и методы:В исследование вошли 10 пациентов (20 глаз), в возраст пациентов от 42 до 56 лет, с аметропией от +5,0Дптр до -7,0Дптр. Астигматизм до 2,0 Дптр.
Аддидация для близи от +1,75Дптр до +2,25Дптр. Всем
пациентам до коррекции, 1, 3 сутки, 1 месяц после коррекции проводилось стандартное офтальмологическое обследование, определение остроты зрения бинокулярно и
монокулярно вдаль, 70 см, 33 см без коррекции, острота
зрения бинокулярно и монокулярно вдаль,70 см, 33 см с
максимальной коррекцией, определение аддидации для 70
см, 33 см, определение характера зрения, определение ведущего глаза, тест Ширмера, проба Норна. Исследование
на диагностической платформе Schwind Sirius (шеймфлюг-камера, анализатор роговичного волнового фронта):
оптическая кератометрия, оптическая пахиметрия, элевация передней и задней поверхности роговицы, WTW,
пупиллометрия, пупиллогарфия в различный стандартных
условияхосвещенности, оценка аберраций высшего порядка, в первую очередь сферичечких аберраций. Всем
пациентам были подобраны мультифокальные МКЛ с целью моделирования рефракционного состояния после эксимерлазерной коррекции и субъективной оценки переносимости мультифокальной коррекции. Также пациентам
было предложено пройти психологические тесты для
214
определения показаний, оценки способности к адаптации
и новым условиям функционирования зрительного анализатора. Также всем пациента проводится исследование
контрастной чувствительности, о результатах будет доложено позже.
Эксимерлазерная коррекция проводилась методом
ФРК одним хирургом на установке Schwind Amaris. Во
всех случаях проводилась би-асферическая абляция с использованием программного обеспечения PresbyMAX® µMonovision.
Профиль абляции роговицы представлен на рисунке
1.
Рис. 1
Концепция PresbyMAX® µ-Monovision была разработана для повышения эффективности и улучшения функциональных результатов коррекции пресбиопии с учетом
доминантного и недоминантного глаза. При этом на недоминантном глазу формируется остаточная аметропия (миопия) ≈ 0,75Д, а коррекция пресбиопии достигается нанесением на поверхность роговицы би- асферического профиля абляции
Отбор пациентов.
Критерии исключения пациентов из группы кандидатов PresbyMAX:
- монокулярное зрение
- пациенты с признаками амблиопии
- пациенты с косоглазием или нистагмом
215
- необоснованными ожидания (ожидаемый результат
превышает возможность метода)
- дислокация зрачка (более 0,7 мм от центра роговицы)
- пациенты с отрицательной роговичной сферической
аберрацией [C (4,0)] @ 6 мм до коррекции!
- пациенты со сферической аберрации [C (4,0)] @ 6 мм
больше отрицательной, чем -0,2 мкм до коррекции!
- пациенты с диаметром зрачка более 3,0 мм в фотопических условиях
- пациенты с диаметром зрачка менее 4,5 мм в скотопических условиях
- пациенты с диаметром зрачка в скотопических условиях большим, чем рекомендуемая оптическая зона
Результаты:
У всех пациентов послеоперационный период протекал стандартно: полная эпителизация на 3 сутки, отсутствие помутнений и признаков субэпителиатьной фиброплазии.
Таблица №1 Средние показатели остроты зрения
(НКОЗ – не корригируемая острота зрения, МКОЗ – максимально корригируемая острота зрения):
До операции
1 нед после 1 мес покорр.
сле корр.
НКОЗ
0,41
0,31
0,5
вдаль
МКОЗ
0,99
0,9
вдаль
НКОЗ 70 0,21
0,22
0,53
см
МКОЗ 70 0,77
0,63
см
НКОЗ
0,1
0,51
0,65
вблизи
МКОЗ
0,87
0,76
вблизи
Ввиду малой выборки статистический анализ пока не
проводился
216
Как видно из таблицы, у пациентов после коррекции
отмечается постепенное увеличение остроты зрения вдаль,
при сохранений высоких показаний вблизи.
Выводы (заключение):
Все пациенты вошли в группу исследуемых в рамках
Европийского мультицентрового исследования компании
Schwind, по оценке эффективности и результатов после
PresbyMAX® µ-Monovision методом ФРК.
В период нашего наблюдения полученные результаты
полностью соответствуют аналогичным данным, предоставленным научным отделом компании Schwind для коррекции пресбиопии по методу LASIK.
Для изучения безопасности и эффективности коррекции пресбиопии методом ФРК требуются дальнейшие исследования, которые будут отражены в наших последующих сообщениях.
217
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ
ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРЕДНЕГО
ОТРЕЗКА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
С.В. Янченко, А.В. Малышев, Г.Ю. Карапетов,
В.А. Шипилов
г. Краснодар
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский
университет» Минздрава России
Цель: изучить возможности способа оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения в оценке
состояния глазной поверхности и переднего отрезка глаза.
Материал и методы. Под наблюдением были 118 пациентов: 37 больных синдромом «сухого глаза» (ССГ) различной клинической тяжести; 20 больных с воспалительными заболеваниями роговицы; 16 пациентов с травматическими повреждениями органа зрения; 17 пациентов,
страдавших глаукомой (7 – открытоугольной; 5 –
закрытоугольной; 5 – вторичной) до и после оперативного
лечения; 20 пациентов (40 глаз) после лазерного кератомлёза in situ; 8 носителей мягких контактных линз. Всем
наблюдавшимся помимо стандартного офтальмологического обследования выполняли ОКТ с помощью прибора
«Visante» OCT (Carl Zeiss, Германия), а также диагностического аппарата «OPTOVUE» (США).
Результаты. Проведенные исследования показали, что у
больных ССГ метод ОКТ позволяет объективно определять клиническую тяжесть заболевания путём оценки высоты и ширины слёзного мениска, угла смачивания роговицы, толщины переднего эпителия роговицы.
У больных, страдающих заболеваниями роговицы
различного генеза, особенно при её неполной прозрачности, с помощью метода ОКТ возможно проводить: 1) объективную оценку размеров и глубины язвенного дефекта,
а также размеров роговичного инфильтрата; 2) визуализацию роговичных преципитатов и содержимого передней
камеры (гипопион, отложение «нитей» фибрина); 3) оцен218
ку состояния роговичного трансплантата; 4) своевременную диагностику микроперфорации роговицы.
У пациентов с травмами органа зрения метод ОКТ
позволяет: 1) оценивать анатомо-топографические соотношения тканей переднего отрезка глазного яблока; 2)
визуализировать мелкие инородные тела передней камеры; 3) выявлять подвывих хрусталика; 4) диагностировать
отслойку цилиарного тела.
При обследовании глаукомных пациентов метод ОКТ
даёт возможность: 1) визуализировать профиль радужнороговичного угла и оценить его величину в градусах, что
позволяет судить об эффективности лазерных вмешательств; 2) оценить состоятельность сформированных путей оттока (путём визуализации водяных щелей фильтрации, а также поверхностного склерального лоскута); 3)
визуализировать положение дренажных имплантов.
У пациентов, перенесших лазерные рефракционные
вмешательства, и у носителей контактных линз качество
зрения, а также наличие или отсутствие субъективного
дискомфорта в значительной степени зависят от состояния
глазной поверхности. У данной категории пациентов с
помощью ОКТ возможно оценить состояние прероговичной слёзной плёнки, толщины переднего эпителия роговицы и своевременно диагностировать изменения глазной
поверхности по типу ССГ.
Заключение. Метод ОКТ позволяет с высокой точностью
и информативностью бесконтактно оценивать состояние
глазной поверхности и переднего отрезка глазного яблока.
Неинвазивность метода даёт возможность применять его в
раннем послеоперационном периоде, а также на этапах
лечебного воздействия. Немаловажным является тот факт,
что метод ОКТ позволяет объективизировать данные обследования, а также архивировать их для проведения длительного мониторинга, что соответствует критериям доказательной медицины.
219
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ В КОЛИЧЕСТВЕННОЙ
ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
Янченко С.В., Шипилов В.А., Сахнов С.Н., Малышев
А.В., Эксузян З.А.
г.Краснодар
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федераци
Цель.Модернизировать субъективную количественную оценку показателя ксероза (ПК) конъюнктивы и роговицы.
Материалы и методы.Для изучения возможностей
разработанного способа были обследованы 40 больных
возрастной формой синдрома «сухого глаза» (ССГ) лёгкой
и средней степени и 20 офтальмологически и соматически
здоровых лиц пожилого возраста. Обследование включало
традиционную субъективную оценку ПК (в баллах 9балльной шкалы, по Bijsterveld, 1969) и использование
программы для ЭВМ, разработанной на кафедре глазных
болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ
– проводился учёт интенсивности окрашивания трёх полей глазной поверхности лиссаминовым зелёным.
Результаты.В ходе исследования было установлено,
что точность и специфичность диагностики изменений ПК
конъюнктивы и роговицы путём субъективных расчётов и
путём использования компьютерной морфометрии не
имеют достоверных отличий. В условиях возрастной формы ССГ лёгкой степени ПК, рассчитанный как при помощи традиционного способа, так и путём применения компьютерной морфометрии, превышает 3 балла, что соотносится с «границами» патологического окрашивания, рекомендованными для диагностики ССГ рядом зарубежных
авторов (Brewitt H., Höh H., Kaercher T. et al., 1997).
Заключение.Разработанный способ компьютерной
морфометрии позволяет: оценивать состояние глазной
220
поверхности с высокой точностью и специфичностью;
сократить время, затрачиваемое на исследование; повысить воспроизводимость и упростить архивирование результатов исследования; объективизировать контроль эффективности и безопасности лечебного воздействия на
этапах терапии ССГ; оптимизировать проведение мониторинга состояния тканей глазной поверхности.
221
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
КРОСС-ЛИНКИНГА
РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В СОЧЕТАНИИ
С ЧАСТИЧНОЙ ФОТОРЕФРАКТИВНОЙ
КЕРАТЭКТОМИЕЙ ПРИ КЕРАТОКОНУСЕ
Исмаилов М.И., Муртазалиева П.К., Абдуллаев Ш.М.
г. Махачкала
ООО «Глазная клиника «Высокие технологии»,
Дагестанская государственная медицинская академия,
Актуальность.На протяжении последних десятилетий
изучению кератоконуса посвящены многочисленные работы
отечественных
и
зарубежных
авторов
[1;2;3;4;5;6;12;18;19]. Как показывает анализ литературных данных, кератоконус – это генетически обусловленное хроническое дистрофическое заболевание роговой
оболочки глаза. Характерными особенностями данного
заболевания являются структурные изменения всех слоев
роговицы, ее истончение, конусовидное выпячивание,
растяжение, помутнение, рубцевание, сопровождающиеся
появлением миопической рефракции и иррегулярного
астигматизма. Манифестирует заболевание в пубертатном
периоде. Процесс прогрессирования кератоконуса в
наибольшей степени происходит в том возрасте, когда
человеку необходимо учиться и приобретать профессиональные навыки. Прогрессирование кератоконуса может
приводить к значительному снижению зрительных функций, а значит и качества жизни пациента. В общей популяции частота кератоконуса составляет 1:2000 . Однако в
последнее время отмечается увеличение частоты этой патологии до 1:400-1:600[5]. Это связывают с ухудшением
экологии[6;13],а в некоторых странах и республиках – и с
этно-демографическими особенностями (близкородственные браки, компактные поселения – изоляты и др.)[7;16].
Наряду с этим увеличение случаев кератоконуса связано
так же с появлением в клинической практике современной
диагностической техники, позволяющей выявить заболевание на ранних, часто субклинических стадиях.
222
Радикальным методом лечения кератоконуса является
послойная или сквозная кератопластика. При этом главным критерием эффективности лечения является приживление аллотрансплантата роговицы [1;3;9;11;17;22;23].
Однако следует отметить, что хотя процент удачной
трансплантации роговицы довольно высок, прозрачное
приживление роговичного трансплантата далеко не всегда
обеспечивает высокие функциональные результаты, что в
современных условиях является серьезным недостатком.
Тактика лечения кератоконуса на современном этапе
– это последовательность применения медицинских технологий, направленных на стабилизацию изменений роговицы и восстановление остроты зрения. При этом акцент
делается на то, чтобы избежать или максимально отстрочить проведение пересадки роговицы. Понятно, что необходимое условие такого подхода – это раннее выявление
кератоконуса.
В настоящее время для лечения начального кератоконуса применяются метод фоторефракционной кератэктомии с последующим применением
фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК) [3;14;15] и метод кросслинкинга роговичного коллагена посредством ультрафиолетового излучения и рибофлавина[8;20;21;22]. Оба метода патогенетически обоснованы, безопасны и достаточно
эффективны. Однако они могут применяться только на
ранних стадиях кератоконуса. Применение их при III-IV
степенях заболевания оказалось неэффективным. Поэтому
единственным методом лечения развитого кератоконуса
остается трансплантация роговицы, которая, как было показано выше, не обеспечивает высокой остроты зрения. В
связи с этим нами был разработан способ хирургического
лечения кератоконуса различных степеней, заключающийся в проведении частичной фоторефрактивной кератэктомии с последующим кросс-линкингом роговичного
коллагена в рамках одной операции, с целью создания
эффективной альтернативы кератопластике при раннем
223
выявлении кератоконуса (заявка на патент № 2012129496
от 11.07.2012)
Материал и методы. По оригинальному способу нами
прооперировано 36 пациентов (46 глаз), из них 25 мужчин
(29 глаз) и 11 женщин (17 глаз). Возраст пациентов варьировал от 12 до 37 лет. Больных кератоконусом 1-2 степени
по Amsler было 4, 2-3 степени - 19, 3-4 степени - 13. Обязательное предоперационное обследование включало визометрию (без и с максимально возможной коррекцией),
биомикроскопию с фотографированием переднего сегмента глаза, авторефрактометрию, автокератометрию, ультразвуковую кератопахиметрию, компьютерную корнеотопографию, оптическую когерентную топографию и эндотелиальную зеркальную микроскопию. Ключевыми диагностическими тестами служили компьютерная корнеотопография и оптическая когерентная томография роговицы.
Частичная фоторефрактивная кератэктомия выполнялась на эксимерлазерной установке Allegretto Wave Eye-Q
(WaveLight AG, Германия). Для кросс-линкинга роговичного коллагена была использована система УФ-излучения
UV-X 1000 компании IROC AG, Швейцария.
Способ осуществляется следующим образом. Местная анестезия алкаином за 10 мин до операции и непосредственно перед операцией. На неоперируемый глаз пациента накладывают повязку для предотвращения рассеивания внимания и во избежание перекрестной фиксации.
Веки пациента фиксируют блефаростатом. Производят
деэпителизацию роговицы в зоне диаметром 8,5-9,0 мм с
помощью 20% этилового спирта и шпателя. Затем проводят эксимерлазерную частичную фоторефрактивную кератэктомию в соответствии с оптическими характеристиками глаза пациента. После этого на роговицу закапывают раствор рибофлавина мононуклеотида до полного
прокрашивания стромы роговицы желтым пигментом. Далее луч прибора для кросс-линкинга роговичного коллагена фокусируют на вершине роговицы. Общее время экспозиции ультрафиолетового излучения (3,0+0,3мВт/см2)
составляет 30 минут. В течении этого времени осуществ224
ляют инстилляции раствора рибофлавина мононуклеотида
на роговицу каждые 5 минут. По завершении процедуры
на роговицу накладывают мягкую контактную линзу с
нулевой рефракцией, предварительно импрегнированную
раствором рибофлавина мононуклеотида. В послеоперационном периоде в конъюктивальный мешок инстиллируют антибактериальные, противовоспалительные и
корнеопротекторные препараты (Тобрекс, Макситрол,
Корнерегель). Контактную линзу удаляют на 4-й день после полной эпителизации. Местное лечение антибиотиками и корнепротекторами продолжают амбулаторно в течении 30 дней.Все операции и диагностические исследования выполнены на клинической базе кафедры офтальмологии ДГМА – ООО «Глазная клиника «Высокие технологии».
Результаты и их обсуждение.Результаты комбинированного лечения кератоконуса оценивались в разные сроки
после операции (1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год) по
следующим параметрам: острота зрения без дополнительной коррекции, толщина роговицы по данным оптической
когерентной томографии, коэффициент суммарных аберраций роговицы (КА) по данным компьютерной
корнеотопографии. Функциональные результаты операции были высокими и стабильными: острота зрения без
дополнительной коррекции повысилась у 83% пациентов
– с 0,04±0,01 до 0,3±0,08 (с максимальной коррекцией до
0,7±0,09). В 17% случаев острота зрения объективно осталась без изменений, но субъективно пациенты отмечали
улучшение зрения. Случаев снижения остроты зрения после операции не было.
Величина КА в послеоперационном периоде достоверно снизилась в 74% случаев – с 1,6±0,3 до 0,9±0,1. В
24% случаев КА остался без изменений и в 2% случаев
несколько увеличился – до 1,9±0,4. Толщина роговицы в
раннем послеоперационном периоде (1-2 месяца) достоверно увеличивалась с 305±25 мкм до 471±31 мкм. Далее
толщина роговицы снижалась до ожидаемых значений, но
во всех случаях осталась больше, чем до операции. В от225
даленном послеоперационном периоде (год и более) во
всех случаях отмечена стабилизация этого показателя. По
результатам компьютерной корнеотопографии в 36% случаев
отмечался
феномен
улучшения
паттернтопокератограммы, что свидетельствует о переходе кератоконуса на низшую (лучшую) степень. У всех остальных
пациентов (64%) наступила стойкая стабилизация степени
кератоконуса. Прогрессирование кератоконуса ни в одном
случае зафиксировано не было. Особо нужно отметить,
что стабилизационный эффект и улучшение оптических
показателей роговицы были достигнуты и у пациентов
при III-IV степени кетароконуса. Предварительная импрегнация мягкой контактной линзы в растворе рибофлавина
мононуклеотида позволяет в значительной степени снизить выраженность роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде.
Выводы. Разработанный нами способ комбинированного
лечения кератоконуса (фоторефрактивая кератэктомия с
последующим кросс-линкингом роговичного коллагена)
показал себя реальной и достойной альтернативой традиционному хирургическому лечению в виде сквозной оптической кератопластики, связанной с целым диапазоном
послеоперационных рисков. Высокие оптические результаты и стабилизация, а в 36% случаев регресс кератоконуса в послеоперационном периоде со сроком наблюдения
год и более позволяет нам рекомендовать данную технологию в качестве метода выбора при любой степени кератоконуса, включая III и IV.
Список литературы:
1. Пучковская Н.А. , Титаренко З.Д. Кератоконус.
– Кишинев, 1990.
2. Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная
микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных.//дисс.док.мед. наук - М.-1994с.281.
3. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика , лазерное и
хирургическое лечение кератоконуса // Автореф.
дисс. док-ра мед. наук-М. 2001. 27 с.
226
4. Каспарова Е.А. Современные представления об
этиологии и патогенезе кератоконуса // Вестник
офтальмологии-2002-№3-с.50-53.
5. Семенова А.Л., Колединцев М.Н. Кератоконус.
Распространенность, заболеваемость, этиология,
патогенез, классификация.//Рефракционная хирургия и офтальмология-2004- том 4 (№4)- с 4-7.
6. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса.// Автореф. дисс. док-ра мед. наук-М. 1998.
7. Кандаян М.А., Егизарян А.В. // Частота кератоконуса в республике Армения //
Вестн. офтальмол, 2001, Май-Июнь, том 117(3),стр. 42-3
8. М.М Бибков, Г.М. Бибкова, А.Ф.Хабибуллин//
«Кросслинкинг» роговичного коллагена в лечении кератоконуса-2011, Вестник офтальмологии, №5, стр. 21-25.
9. Слонимский Ю.Б., А.С. Герасимов// «Рефракционная сквозная пересадка роговицы»,223с, Москва, «Новелла», 1992
10. Абугова Т.Д. Контактные линзы и кератопластика при кератоконусе // Глаз, 1999, №1.
11. Титаренко З.Д., О.В. Гузун // Рефракционная кератопластика
при кератоконусе / Тезисы IX съезда офтальмологов Украины, Одесса,1996, стр 89.
12. Дронов М.М., Пирогов Ю.И. Кератоконус (виды,
этиология,
патогенез)
часть
1.
//Офтальмохирургия и терапия- 2002- №1.
13. Дрожжина Г.И., Гайдамака Т. Б., Ивановская
Е.А., Гербали О.И., //Динамика изменений
структуры патологии роговицы, показанной для
кератопластики, в период с 1987 по 1996
год,//Офтальмологический журнал, 1998-№4с.281-286
227
14. Е.А. Каспарова. Кератоконус. ФРК или ЛАСИК?//Рефракционная хирургия и офтальмология.-2002-№3-с 30.
15. Е.А. Каспарова, В.В. Куренков. Комбинация
ФТК и ФРК в лечении кератоконуса.// Вестник
офтальмологии-2000-Т 116, №4, с 10-12.
16. Карапетян. Д.Г. Структура, климатогеографическая характеристика и реабилитация больных с
кератоконусом в Армении.//дисс. док.мед.наук –
Тбилиси 1992.
17. Копаева В.Г. // Современные аспекты сквозной
субтотальной
кератопластики//Автореферат
дис..
.д-ра
мед.наук, М., 1982
18. Wollensak G, Green WR,Temprano J// Keratoconus
associated
with corneal granular dystrophy in a patient with
Italian origin// Cornea ,2002, Jan,v.21(l),p.l21-2
19. Seiler Т., Quurke A.W. //Iatrogenic keratectasia after
LASIK
in
a
case of forme fruste keratoconus, //J Cataract
Refract Surg-Vol 24, July,1998,,p. 1007-9
20. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ ultraviolet a induced collagen crosslinking fornthe
treatment of keratokonus/ Am J Oftalmol.2003
May;135(5);620-7
21. Goldich Y.,Marcovich AL.,Barcana Y., Anvi
I,Zadok D. Safety of corneal collagen cross-linking
with UV-A and riboflavin in progressive keratoconus./Cornea 2010 Apr; 29(4):409-11
22. Jancov MR 2nd, Hafezi F, Beko M, Injatovic Z,
Djurovic B, Marcovich V, Schor P. Corneal collagen cross-linking for the treatment of keratoconus:
premialy results./ Oftalmol. 2008 Nov-Dec;
71(6):813-8.
23. Brierly SC, Izquierdo L, Mannis MJ// Penetrating
keratoplasty for keratoconus// Cornea,2000, May;
v.l9(3),p.329-32
228
КОМПЛЕКСНАЯ МЕТОДИКА МОНИТОРИНГА
И ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОЙ МАКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИИ
Исмаилов М.И., Абдуллаев Ш.М., Каспарова С.Г., Зингерова О.Ф.
г. Махачкала
ООО «Глазная клиника «Высокие технологии»,
Дагестанская государственная медицинская академия,
Актуальность. Макулярный отек (МО) различной этиологии является одним из причин, который приводит к
снижению зрения, вплоть до необратимых процессов в
сетчатке. Сегодня наиболее распространенным методом
лечения МО является консервативное лечение, направленное на дегидратацию и уменьшение транссудации, что
при определенной эффективности на ранних стадиях МО,
тем не менее, в современных условиях недостаточно и не
способствует функциональной реабилитации пациента. В
виду полиэтиологичности экссудативной макулопатии
(ЭМП) методы мониторинга и лечения патологии сетчатки различны. По этой же причине, согласно литературным
данным, а также из нашей практики, нет единого универсального способа лечения данной патологии, в результате
которого бы наблюдался стойкий положительный эффект.
Авторитетные, признанные во всем мире исследования, показали необходимость и эффективность применения микрохирургических и лазерных технологий лечения
экссудативной макулярной патологии. Вместе с тем, как
показывает анализ литературы, выбор тактики лечения
варьирует в зависимости от предпочтений или накопленного клинического опыта (Л.И. Балашевич, 2004; Н.В. Пасечникова, 2009; Ю.А. Иванишко, 2006; Monin C.,
Lepvrier-Guibal N., 1994; Thoelen A., Menozzi M., Huber C.,
1995).
Поиск новых методов лечения ЭМП идет постоянно.
Так, буквально в последние годы резко возрос интерес к
патогенетическим методам лечения ЭМП с использовани229
ем ингибиторов вазопролиферативного фактора (бевацизумаб, ранибизумаб, пегаптаниб), к интравитреальным
введениям кортикостероидов (триамцинолон).
Учитывая изложенное выше, становится очевидной
необходимость разработки еще более эффективных, универсальных, комплексных методов лечения ЭМП, что открывает перспективы дальнейших клинических исследований в этом чрезвычайно важном направлении.
Цель. Оценка эффективности предложенной нами комплексной методики лечения экссудативной макулопатии
различной этиологии.
Материал и методы. Суть комплексной методики лечения ЭМП заключается в сочетании курса консервативной
терапии (общесоматической и локальной) основного заболевания, интравитреального введения препарата (по показаниям) и лазеркоагуляции сетчатки в парамакулярной
зоне. Накоплен достаточно большой клинический материал. Проведено исследование 150 пациентам с различной
патологией глазного дна (тромбоз ветвей ЦВС, постромботическая ретинопатия, диабетический макулярный отёк,
экссудативная форма ЦХРД, серозный хориоретинит).
Всем больным проводилось как стандартное обследование
(визометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия сетчатки),
так и специальные методы исследования (оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография сетчатки, фотографирование глазного дна). Все пациенты
получали комплексное лечение: этиотропная и патогенетическая консервативная терапия, лазерная коагуляция
сетчатки, интравитреальное введение препаратов (дипроспан, луцентис).
Результаты. Улучшение зрения со стойкой центральной
фиксацией отмечалось у 30% пациентов, улучшение зрения с дальнейшим рецидивом отёка макулы – у 40%, сохранение зрительных функций – в 25 % случаев, ухудшение – 5%. Достоверно стойкая фиксация зрительных
функций наблюдалась чаще всего при дополнительном
применении ингибиторов вазопролиферативного фактора
230
в виде интравитреальных введений (по существующей
схеме).
Выводы. Комплексная методика мониторинга и лечения
экссудативной патологии различной этиологии, на наш
взгляд, является наиболее эффективной, но в тоже время
недостаточно изученной и дает достаточно стабильный,
но не длительный по времени эффект. Понятно, что успех
лечения будет напрямую зависеть от стадии заболевания и
своевременного вмешательства офтальмолога. Наиболее
лучшие функциональные результаты достигались при
раннем начале проводимой комплексной терапии. Не
остаётся в стороне и экономическая составляющая данной
методики. Она не доступна широким слоям населения, и
требует кардинального вмешательства государства в данную проблему.
231
ПРИМЕНЕНИЕ ИНФРАКРАСНОГО ДИОДНОГО
ЛАЗЕРА ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ
ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Исмаилов М.И., Абдуллаев Ш.М., Дадаев Ш.С.,
Дитман М.О.
г. Махачкала
ООО «Глазная клиника «Высокие технологии»,
Проблема лечения глаукомы в настоящее время остается одной из наиболее актуальных в современной офтальмологии. Микрохирургическое лечение остается пока
наиболее эффективным способом нормализации ВГД, но
стойкое снижение офтальмотонуса достигается только в
67-75% (М.М. Краснов с соавт., 1980; А.П. Нестеров,
1995). После микрохирургических вмешательств появляется рецидив гипертензии из-за процесса рубцевания в
зоне вмешательства (О.И. Лебедев, 1990, А.С. Бессмертный, В.П. Еричев, 1999). Кроме того, известно, что антиглаукоматозные операции способствуют прогрессированию катаракты до 40-50% (Н.И. Курышева, О.С. Слепова,
В.Т. Еричев, 1997).
С внедрением в клиническую практику лазерных методов лечения появилась перспектива более щадящей
коррекции состояния внутриглазного давления. В последнее время все шире в офтальмологической практике используется диодный лазер. Особенностью ИК (инфракрасного) лазерного излучения с длиной волны 810 нм
является то, что его проникающая способность при прохождении светопроводящих оптических сред глаза очень
высока и составляет примерно 95%.
Показаниями к диодному инфракрасному лазерному
воздействию являются: узко-, закрытоугольная первичная
и вторичная глаукома, открытоугольная глаукома 1-3 стадии, терминальные стадии различных типов глауком, в
том числе сопровождающиеся болевым синдромом, состояние после хирургического антиглаукомного вмешательства с недостаточным гипотензивным эффектом и неполной компенсацией офтальмотонуса.
232
Для объективизации полученных данных использовались следующие методы исследования: визометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия сетчатки, контрастно-чувствительная периметрия, фотографирование
картины глазного дна. Обследование проводилось до лечения, через 1 день, через 2 недели, через 1 месяц, 3 месяца.
Клинический пример. Больная Р.С., 67 лет, находилась в
глазной клинике «Высокие технологии» с диагнозом: «Узкоугольная IIв глаукома правого глаза. Неполная осложненная катаракта правого глаза. Начальная возрастная катаракта левого глаза». При поступлении: ВГД OD = 30
ммHg. Гониоскопия: УПК OD - открыт, средней ширины,
местами узкий, гониосинехии по всему УПК, смешанная
пигментация ШК 2 ст. Произведена операция: лазерная
гониосинехиотомия на ИК лазерной установке Oculight
SLx (810 нм) производства IRIDEX Corporation (США). На
следующий день после операции: OD - глаз незначительно
раздражен. Гониоскопия: сохраняются единичные гониосинехиотомии. ВГД: OD = 25 мм Hg. Через 2 дня пациентка выписана с рекомендациями. Осмотр проводили через 7
дней: ВГД OD = 24 ммHg, через 1 месяц: ВГД OD = 22 мм
Hg, через 2 месяца: ВГД OD = 18 мм Hg.
Использование инфракрасного диодного лазера
Оculight SLx в практике амбулаторного лечения различных типов, форм и стадий глаукомы значительно расширяет возможности лазерной офтальмохирургии и создает
преимущества перед другими методами ее лечения. Чрезвычайно важным обстоятельством является то, что после
лазерных операций увеличение оттока ВГЖ и, как следствие, нормализация внутриглазной гидродинамики и офтальмотонуса происходит через естественные дренажные
пути. Это значительно уменьшает риск развития операционных и послеоперационных осложнений и позволяет при
необходимости дозировать гипотензивный эффект. При
повышении офтальмотонуса в отдаленном послеоперационном периоде возможно проведение повторных лазерных
вмешательств, увеличивающих отток ВГЖ или уменьша233
ющих ее секрецию. Так как ИК лазерное излучение с длиной волны 810 нм невидимо для глаза человека, это избавляет пациентов от ярких световых вспышек при проведении лечебной процедуры, что значительно упрощает выполнение лазерной операции у людей с легко возбудимой
и неуравновешенной психикой.
Таким образом, малая травматичность и безопасность
применения диодного инфракрасного лазера Oculight SLx
при амбулаторном лечении различных типов, форм, стадий глаукомы обеспечивают быстрое клиническое выздоровление, социальную и трудовую реабилитацию большинства пациентов, что особенно актуально для пациентов пожилого возраста, так как это позволяет существенно
улучшить их качество жизни.
234
БИОПТИЧЕСКАЯ МИКРОХИРУРГИЯ
В КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ
СВЕРХВЫСОКИХ СТЕПЕНЕЙ
Исмаилов М.И., Атаев З.У., Каспарова С.Г,
Магарамова П.М.
ООО «Глазная клиника «Высокие технологии»,
г. Махачкала
Актуальность. Близорукость, как правило, осевая, сверхвысоких степеней является одной из ведущих причин,
резко ограничивающих профориентацию пациента, а также способствующих стойкой инвалидизации по зрению.
Таким пациентам обычно отказывают в лазерной коррекции зрения, а рефракционная ленсэктомия лишь частично
решала оптические проблемы пациента, корригируя только сферический компонент аметропии.
Цель: расширить диапазон показаний к инвазивным методам коррекции миопии сверхвысокой степени (от 15
дптр и более).
Материал и методы. 20 пациентов с осевой (не менее
28,5 мм по данным ультразвукового А-сканирования) близорукостью, и сложным миопическим астигматизмом степенью до 4,0 дптр. Нами разработана биоптическая технология микрохирургического лечения таких пациентов, которая заключалась в выполнении следующих этапов: 1)
ультразвуковая
факоаспирация
(на
установке
Bausch&Lomb Millennium) прозрачного хрусталика с инжекторной имплантацией эластичной слабоположительной интраокулярной линзы (расчет силы ИОЛ осуществлялся по формуле SRK/T), 2) спустя 1 месяц – лазерная
коррекция вторичной аметропии, как стартового, так и
индуцированного цилиндрического компонента, на эксимерном лазере Allegretto Wave Eye-Q. Такая двухэтапная
технология позволяет скомпенсировать не только сферический, но и цилиндрический компонент миопической
рефракции пациента. Всем больным проводились стандартные офтальмодиагностические тесты как до, так и
после операции: визометрия с максимальной коррекций,
235
офтальмотонометрия, авторефрактокератометрия, УЗИисследования глаза, биомикроскопия и офтальмоскопия, а
по показаниям – специальные методы исследования: компьютерная корнеотопография, компьютерная периметрия,
оптическая когерентная томография сетчатки глаза.
Результаты.Сроки наблюдения оперированных больных
– до 2-х лет. У всех пациентов отмечалось достоверное
превышение дооперационной максимальной корригированной остроты зрения как после 1-го этапа лечения, так и
после 2-го, в среднем на (М ± σ) 0,27 ± 0,09. Данный феномен обусловлен минимизацией аберраций оптической
системы глаза, что подтверждено корнеотопографическими исследованиями. Ни в одном случае не было признаков
ятрогенной кератэктазии. 4 пациентам спустя 2 мес. после
операции выполнена ИАГ-лазерная капсулотомия фиброзно измененной задней капсулы хрусталика. Как рефрактометрические, так и кератометрические показатели
на протяжении всего периода наблюдения оставались стабильными.
Выводы:
1) биоптическая технология микрохирургии глаза является эффективным и безопасным методом оптической и
профессиональной реабилитации пациента с близорукостью сверхвысокой степени, 2) предложенная нами технология существенно расширяет диапазон показаний к коррекции аметропий и получения гарантированно стабильных функциональных результатов.
236
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЗРАСТНОЙ
МАКУЛОДИСТРОФИИ
*Маккаева С.М., *Южакова О.И., **Алигаджиева
Л.Г., ***Алиева К.М.
* Кафедра офтальмологии ФГБОУ Института повышения квалификации
Федерального Медико-Биологического агентства
России, г. Москва
**Республиканская офтальмологическая больница, г.
Махачкала
***Кафедра госпитальной терапии № 2 с курсом гериатрии ГОУ ВПДО “ДГМА”
На сегодняшний день проблема возрастной макулодистрофии привлекает все более пристальное внимание, особенно в связи с высокой распространенностью и
“омоложением” данного заболевания. Возрастная макулодистрофия может с полным основанием считаться стигмой системного атеросклероза, поскольку в ее основе лежит патология сосудов и ишемия центральной зоны сетчатки. Многие офтальмологи полагают, что выбранное
ими лекарственное средство, прописанное пациенту, будет правильным, а лечение вполне успешным. К сожалению, очень часто этого не происходит, так как существует
несколько очень важных моментов в терапии данной патологии которые зачастую специалисты не учитывают.
Лечение должно быть направлено на все звенья патогенетической цепи и соответственно должны быть использованы средства дополнительной коррекции. Также имеет
место отсутствие индивидуального подхода в каждом
случае и приверженности пациента к лечению. Изучение
лекарственного анамнеза показало низкую приверженность к фармакотерапии в амбулаторных условиях, что
может способствовать прогрессированию данного заболевания. При назначении препаратов следует учитывать их
высокую эффективность и доступность для пациента.
Лечебная тактика должна быть основана на следующих положениях.
237
1. Рекомендации с установками “здорового образа
жизни”:
- отказ от курения, антисклеротическая диета, нормализация избыточной массы тела, соблюдение двигательной активности, водно-солевого баланса, контроль артериального давления, глюкозы крови.
2. Медикаментозная коррекция липидного обмена в
зависимости от типа дислипидемии с помощью статинов,
никотиновой кислоты, омега-3-ПНЖК.
3. Медикаментозная коррекция гипергомоцистеинемии, которая играет важную роль в атерогенезе и является
одной из причин повреждения эндотелия сосудов и фактором риска развития атеросклероза. С этой целью применяются фолиевая кислота с витаминами В6 и В12.
4. Коррекция углеводного обмена при помощи гипогликемических средств, а также применение препаратов
метаболической направленности (липоевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, витамины).
5. Коррекция перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии антигипоксантами и антиагрегантами (актовегин, месидол, солкосерил и др.), а также использование ретинопротекторов (ретиналамин и др.).
6. Применение сосудорасширяющих (вазоактивных)
препаратов.
7. Ангиопротекторная, антиагрегантная и тромболитическая терапия препаратами доксиум, пентоксифиллин,
тиклид, курантил и др.
8. Применение лекарственных препаратов растительного происхождения, содержащих биофлавоноиды и антоцианозиды.
9. Коррекция микронутриентной недостаточности с
включением поливитаминов и препаратов с содержанием
лютеина, цинка, зеаксантина.
10. Физиотерапевтические методы лечения.
Таким образом, клинические варианты дистрофического поражения центральной зоны сетчатки должны быть
учтены в совместной практике специалистов различного
профиля ввиду системности ишемического процесса без
238
опасения риска полипрагмазии и увеличения активного
“долголетия” органа зрения.
239
АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ СИНДРОМА
«СУХОГО ГЛАЗА» У ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
СПОРТСМЕНОВ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ СПОРТА С
РАЗЛИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.
*Трубилин В.Н., * Гусев Ю.А., Варкентина И.В.,
*Маккаева С.М., *Борлаков А.А., **Алигаджиева Л.Г.
*Кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО Института
повышения квалификации Федерального
Медико -Биологического агентства России
г. Москва
**Республиканская офтальмологическая больница,
г. Махачкала
Актуальность. Изучение офтальмологической патологии
у профессиональных спортсменов отдельных видов спорта является актуальным на сегодняшний день ввиду недостаточной изученности проблемы и является целесообразным в целях выработки мероприятий по диагностике,
профилактическому лечению, реабилитации и предупреждению развития глазной патологии.
\
Условия, в которых находятся спортсмены во время тренировок значительно отличаются от обычных условий.
Как известно причинами развития синдрома сухого глаза
(ССГ) являются пыль, загрязнение воздуха, скорость воздушного потока, абразивные частицы, особенности температурного режима, влияние биологических жидкостей
(пот), травмы глаз в анамнезе.
Материалы и методы исследования. Была выделена
диспансерная группа из 178 спортсменов по следующим
видам спорта: бокс, вольная борьба, дзюдо, регби, триатлон, фигурное катание. Возраст от 18 до 32 лет после
различных хирургических вмешательств за период с 20112012 гг. Женщин было 68 и мужчин -110. Исследования
проводились ежемесячно.
В качестве объективных методов обследования больных применялись: рефрактометрия, визометрия, тонометрия, исследование состояния век и переднего отрезка глаза методом бокового освещения, биомикроскопия буль240
барной конъюнктивы и сред глаза, офтальмоскопия. Состояние слезной пленки определялось по времени ее разрыва по Norn, оценивалось состояние слезного мениска.
Количественный состав прекорнеальной слезной пленки
определяли пробой Ширмера, переднюю поверхность роговицы исследовали инстилляциями 1% раствора флюооресцеина.
Спортсменам были проведены следующие виды операций:
- рефракционные операции - 25 человек;
- транспупиллярная отграничительная лазеркоагуляция сетчатки - 127;
- факоэмульсификация травматической, врождённой
катаракты с имплантацией ИОЛ – 11;
- удаление халазиона, птеригиума, папиллом - 15.
Больным проводились следующие лечебные мероприятия:
- гигиена век (с применением блефаролосьонов,
блефаросалфеток, блефарошампуней, блефарогелей);
- лечение дисфункций мейбомиевых желез, массаж
век;
- применение антиаллергических, противовоспалительных препаратов;
- коррекция аметропий;
- использование слезозаменителей различной степени вязкости как в лечении, так и в поддерживающей терапии.
Результаты исследования. В послеоперационном периоде 68 (38%) пациентов предъявляли разнообразные жалобы со стороны органа зрения: дискомфорт, раздражение,
жжение, зуд, ощущение песка в глазу, светобоязнь, зуд и
покраснение глаз и в области век, блефароспазм, ощущение затуманивания.
При биомикроскопии отмечалось снижение зеркальности роговицы, изменения рельефа поверхности, участки прокрашивания роговицы, блюдцеобразные углубления, поверхностные микродефекты эпителия роговицы,
241
субэпителиальные помутнения, эпителиальные нити, расширение зоны поверхностной перилимбальной васкуляризации, утолщение и гиперемия краев век. Иногда отмечалось уменьшение слезного мениска или его полное отсутствие.
Проба Ширмера дала снижение показателей нормальной секреции глаза.
При конфокальной микроскопии определялись десквамация поверхностных клеток
эпителия, гиперефлективные включения, повышенный
полиморфизм эпителиальных клеток, бесклеточные зоны.
Выводы.
У 38% прооперированных пациентов отмечался ССГ
различной степени выраженности.
Выявлена эффективность проводимой слёзозаместительной терапии препаратами различной степени вязкости с учетом степени выраженности ССГ.
Необходим комплексный подход к лечению ССГ:
- гигиена век (с применением блефаролосьонов,
блефаросалфеток, блефарошампуней, блефарогелей);
- лечение дисфункций мейбомиевых желез, массаж
век;
- применение антиаллергических, противовоспалительных препаратов;
- коррекция аметропий;
- использование слезозаменителей различной степени вязкости как в лечении, так и в поддерживающей терапии.
242
СОВРЕМЕННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА В СИСТЕМЕ УГЛУБЛЕННОГО
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СПОРТСМЕНОВ И
ПАРАОЛИМПИЙЦЕВ
Трубилин В.Н., Гусев Ю.А., Маккаева С.М.,
Варкентина И.В.
Центр офтальмологии Федерального
Медико-Биологического агентства России,
г. Москва
Высокие достижения в современном спорте не представляются возможным без всестороннего медицинского
обеспечения спортсменов в силу достаточно очевидной
взаимосвязи между спортивными результатами и уровнем
функционального состояния зрительного анализатора.
Хорошо известно, что до 90%-95% всех физических движений контролируется визуально, при этом особая роль
придается видам спорта, в которых качественное зрение в
условиях интенсивной зрительной нагрузки непосредственно связаны с высоким уровнем зрительной работоспособности. В специальной литературе отмечается, что
даже минимальная (на 0,25 дптр) коррекция рефракции
глаза может существенно улучшить спортивные результаты. Наряду с этим, важно отметить, что собственно внешние (экологические) условия профессиональной деятельности (связанные с запыленностью, загазованностью и
рядом других факторов) могут оказывать негативное влияние на орган зрения. Кроме того, у спортсменов отмечаются травмы глаза, требующие хирургического вмешательства. Последнее положение представляется особенно
актуальным для участников параолимпийских игр. И,
наконец, зрительная усталость, возникающая у спортсменов в процессе тренировок или соревнований, может быть
рассмотрена с позиций функциональных проявлений общей усталости организма.
Несмотря на очевидность изложенных положений, к
настоящему времени как в нашей стране, так и за рубе243
жом, практических мероприятий по решению проблемы
обеспечения высокого уровня «профессионального» зрения спортсменов явно недостаточно. К примеру, в исследовании, проведенном в США, указывается, что около
25% спортсменов высшей категории никогда не проходили полное офтальмологическое обследование, у более 30%
состояние зрения требовало оптической (хирургической)
коррекции. Данные по диспансерному обследованию зрения российских олимпийцев в литературе практически
отсутствуют, однако можно прогнозировать аналогичные
результаты.
Таким образом, внедрение методов современной диагностики и коррекции функционального состояния зрительного анализатора профессиональных спортсменов является актуальной задачей и в настоящих условиях всесторонней подготовки к соревнованиям может являться
(наряду с «традиционными» факторами) действенным
фактором повышения результатов.
Рассматривая профессиональных спортсменов с позиций исходных возможностей зрительной системы, следует подчеркнуть, что в целом данный контингент относится к лицам, как правило, с «нормальным» зрительным
статусом или минимальными рефракционными нарушениями, но у которых в процессе профессиональной деятельности могут возникать функциональные и стойкие
нарушения зрения, связанные с профессиональными особенностями деятельности (психоэмоциональный стресс,
неблагоприятные условия внешней среды и т.д.) ввиду
перенапряжения функциональных систем и снижения работоспособности как самого зрительного анализатора, так
и общего состояния организма.
Нашим центром офтальмологии ФМБА разработана
комплексная программа диагностики, реабилитации и повышения зрительных функций высококвалифицированных спортсменов применительно к олимпийским и параолимпийским видам спорта.
244
СОДЕРЖАНИЕ
1.
С.В. Балалин, В.П. Фокин. «Анализ показателей
гемодинамики глаза при толерантном и интолерантном
внутриглазном давлении у больных первичной открытоугольной глаукомой» ……………………………………….3
2.
Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шацких А.В., Соловьев Д.К. «Особенности интраокулярного электрохимического лизиса внутриглазных новообразований» ………….7
3.
О.Г. Бессараб, Л.Ш.Рамазанова «Опыт применения
вигамокса в лечении бактериальных заболеваний переднего отрезка глаза»………………………………………...10
4.
И.Л. Бессонов «Опыт проведения сочетанной факоэмульсификации катаракты с имплантацией минишунта express»……………………………………………...12
5.
М.М. Бикбов, А.А. Бикбулатова, Р.Ф. Маннанова
«Анализ клинической рефракции в отдаленные сроки после аспирации врожденной катаракты с имплантацией
иол»…………………………………………………………14
6.
И.А. Болдырева, С.Л. Кузнецов «Результаты дренирующих операций при терминальной глаукоме с применением биоматериала «аллоплант для пластики конъюнктивы»…………………………………………………...16
7.
Н.Г. Вахрамова, Л.Ш. Рамазанова, Е.А. Павлова
«Организация службы диагностики и мониторинга ретинопатии недоношенных в астраханской области»………19
8.
В.А. Величко, Т.Г. Каменских, Л.Е. Федорищева.
«Наш опыт использования аутосыворотки крови в лечении острого экзогенного эндофтальмита»……………….22
9.
Е.Н. Вериго, И.А. Пряхина, Н.В. Лаврентьева
«Медико-социальные и законодательные вопросы глазопротезирования»…………………………………………26
10.
Гусев Ю.А., Борлаков А.А. «Анализ особенностей
хирургической техники факоэмульсификации у больных с
факоморфической катарактой»…………………………...33
11.
Гусев Ю.А., Борлаков А.А., Петросян Д.М. «Выбор модели интраокулярной линзы при факоморфической
катаракте»…………………………………………………..35
245
12.
Ю.А. Гусев, А.А. Борлаков, С.М. Маккаева «Изучение гипотензивного эффекта факоэмульсификации факоморфической катаракты с имплантацией иол»………..38
13.
Ю.А.Гусев, С.Г.Капкова, Г.А.Емельянов «Динамика объективных показателей аккомодации у лиц без патологии органа зрения в процессе
зрительнонапряженного труда»………………………………………41
14.
О.А. Даниленко, А.И. Березников, Е.М. Толмачёва,
Е.В. Голикова, С.Л. Делова «Адресная доставка лекарственных препаратов при окклюзионных поражениях сосудов сетчатки и зрительного нерва»…………………….43
15.
А.М.Демчинский , В.И.Морозов, А.И.Сальникова,
Л.Ш.Рамазанова, «Применение препарата «Мидримакс»
при ультразвуковой хирургии катаракты у пациентов с
псевдоэксфолиативным синдромом»……………………..46
16.
А.В. Жемчугова, В.В.Куренков, Е.Г.Полунина
«Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении
осложнений, связанных с заболеваниями поверхности глаз
после эксимерлазерной коррекции зрения»……………...52
17.
И.С. Зайдуллин, А.Э. Бабушкин «Экспериментально-клиническое изучение нового дренажа для лечения рефрактерной глаукомы» ……………………………………55
18.
С.И. Закиева, А.-Г.Д. Алиев, А.Н. Османова «Лазерные технологии хирургии сетчатки в комплексном лечении возрастных центральных хориоретинальных дистрофий»……………………………………………………..58
19.
А.Х.Искаков, Л.Ш.Рамазанова, Р.А.Абжалилов,
А.В.Шепелев «Наш опыт
микроинвазивных вмешательств с применением дренирующих материалов в лечении хронического дакриоцистита»……………………….61
20.
М.И. Исмаилов, И.Ш.Исмаилов, Л.Н.Железная
«Опыт организации офтальмологической помощи застрахованному населению в условиях негосударственного лечебногоучреждения»………………………………………65
21.
П.Б.Карамышев, Л.Ш.Рамазанова «Исследование
клинико-экономической целесообразности проведения
скрининга по выявлению нарушений рефракции у детей и
подростков школьного возраста»…………………………70
246
22.
Ю.И. Коровина, Л.Ш.Рамазанова «Состояние вопроса о влиянии неадекватной зрительной нагрузки у детей и подростков школьного возраста на развитие нарушений аккомодации»…………………................................84
23.
Г.Е. Кузнецова, В.В. Жаров, В.С. Евсеев «Организация лечебно-профилактических мероприятий при
школьной миопии в условиях общеобразовательных
учреждений с применением комплектов оптических тренажеров «зеница – школьник» и ее результаты»………86
24.
С.Л. Кузнецов, Т.Р. Галеев, Т.В. Сильнова, О.В.
Старостина, А.Г. Шичкова, С.А. Котлова «Эспандер капульного мешка хрусталика. Клиническое обоснование
конструкции»……………………………………………….88
25.
Н.И.Курышева, Н.А. Ходак, П.К. Рыжков,
А.В.Фомин «Структура и функция: исследование комплекса гангилиозных клеток сетчатки и функциональных
показателей при глаукоме»……………………………….93
26.
А. В. Лапочкин, В. И. Лапочкин «Клинические результаты применения рекомбинантной проурокиназы в
качестве антиглаукомного компонента ab interno при факоэмульсификации катаракты на глазах с первичной глаукомой»………………………………………………………96
27.
А.Н. Лялин, Т.А. Родионова, В.С. Евсеев «К вопросу о роли спазма аккомодации в патогенезе миопии»………………………………………………………..101
28.
Е.М. Маковкин, О.С. Кузнецова «Зависимость
толщины роговичного лоскута от исходной кератопахиметрии пациента при использовании микрокератома “Moria” One-Use-Plus System SBK»…………………………103
29.
С.И.Макогон «Сравнительная оценка уровня и
структуры заболеваемости и патологической пораженности болезнями глаза и его придаточного аппарата»……106
30.
А.В. Малышев, С.В. Янченко, Г.Ю. Карапетов,
А.Ф. Тешев «К вопросу об отдалённых результатах имплантации клапана Ahmed™» …………………………..109
31.
З.Р. Марванова, Л.Р. Марванова, А.В. Абсаликов
«Наш опыт проведения автоматизированной эндотелиальной кератопластики»……………………………………..111
247
32.
Матюхина Е.Н., Мальханов В.Б., Имаева А.К. «Результаты морфологических исследований при экспериментальной внутриглазной аденовирусной инфекции».114
33.
Е.С.Милюдин, А.Е.Милюдин «Экспериментальное
обоснование фармакологического сопровождения трансплантации роговицы»…………………………………….117
34.
М.А. Михайлова, Н.В. Балацкая, М.В. Сизова, А.А.
Плюхова, М.В. Будзинская «Состояние коагуляционного и
фибринолитического звеньев гомеостаза у пациентов с
окклюзионными поражениями вен сетчатки на фоне системных сосудистых заболеваний» ……………………..122
35.
С.В. Михина, Л.Ш. Рамазанова, И.В. Кравцова,
З.Р. Ширяева, Т.А. Донская «Клинический случай офтальмологической симптоматики манифестации рассеянного склероза»…………………………………………….125
36.
М.Д. Насонов, А.Г. Щуко, А.И. Новолодский,
Т.Н.Юрьева «Опыт организации офтальмологической
помощи в северных регионах иркутской области»……127
37.
В.В.Нероев, В.С.Лысенко, М.В.Зуева, И.В. Цапенко, Е.К.Елисеева, М.Н.Захарова, Л.В.Брылев «Особенности клинико-функциональных изменений при оптическом
неврите на фоне рассеянного склероза»………………...130
38.
М.Е.Нерпина, Е.М.Пожарицкая, М. Д.Пожарицкий
«Анализ современных методов измерения центральной
толщины роговицы»……………………………………...132
39.
С.И. Николашин, О.Л. Фабрикантов «Имплантация
клапана Аhmed™ при хирургическом лечении глаукомы»………………………………………………………...135
40.
Е.А.Павлова, Л.Ш.Рамазанова, Н.Г.Вахрамова
«Организация медицинской помощи больным с глазными
осложнениями сахарного диабета в кабинете диабетической ретинопатии эндокринологического центра в астраханской области»…………………………………………137
41.
Е.А. Павлова, Н.Г. Вахрамова, Л.Ш. Рамазанова,
Ю.В.Хрящева «Препарат «Трайкор» в монотерапии диабетической ретинопатии»………………………………..140
248
42.
А. В. Петраевский, К. С. Тришкин «Сравнительная характеристика современных методов диагностики
синдрома «сухого глаза»…………………………………142
43.
А.Б. Петухова, В.В. Нероев, О.Г. Оганесян,
Р.А.Гундорова «Альтернативное применение кросслинкинга роговичного коллагена»…………………………..148
44.
Е.М.Пожарицкая, М.Е. Нерпина, М.Д.Пожарицкий
«Тактика поэтапного ведения пациента с кератоконусом в
развитой стадии (клинический случай)»………………..153
45.
Л.Ш.Рамазанова, О.В. Кондратьева «Анализ заболеваемости и распространенности офтальмологической
патологиии среди сотрудников ФГУ ЦССХ»………….155
46.
А.Ю.Расческов,
В.Н.Трубилин
«Клиникоэкспертный анализ традиционной
методики хирургической имплантации клапанной дренажной системы
«AhmedTM»………………………………………………...157
47.
А.Ю.Расчестков, В.Н.Трубилин «Сравнительный
анализ послеоперационных осложнений при различных
хирургических технологиях имплантации клапанной дренажной системы «AhmedTM»……………………………..9
48.
О.И. Рябенко, И.С. Юшкова, Э.Н. Эскина «Изменение архитектоники роговицы под воздействием ортокератологических линз Paragon CRT 100»………………...161
49.
К.Е. Селиверстова, Е.В. Яни «Диагностические
возможности оптической когерентной томографии и конфокальной биомикроскопии при грибковом кератите
(клинический случай)»…………………………………...165
50.
М.В. Сизова, М.А. Михайлова, Н.В. Балацкая, А.А.
Плюхова, М.В. Будзинская «Первый опыт применения
ранибизумаба в лечении макулярного отека у пациентов с
окклюзионными поражениями вен сетчатки»………….167
51.
А.С. Склярова, В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, А.В.
Пенкина «Динамика изменений показателей рефракции и
длины передне-задней оси глазного яблока после локального и кругового эписклерального пломбирования по поводу регматогенной отслойки сетчатки»………………..170
249
52.
Е.Л.Слувко «Возможные пути улучшения офтальмоэндокринологической помощи в Астраханской области»………………………………………………………...174
53.
Е.Г. Солодкова, О.С. Кузнецова «Исследование
возможности влияния медикаментозного сопровождения
операции лазик на пахиметрические показатели»……..179
54.
А.В.Терещенко, Ю.А.Белый, И.Г.Трифаненкова,
М.С.Терещенкова, В.В.Шаулов «Алгоритм лечения активных стадий ретинопатии недоношенных»………….181
55.
А.В.Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г.Трифаненкова,
М.С. Терещенкова, Ю.А Сидорова «Офтальмологическая
помощь недоношенным детям в центральном регионе россии»………………………………………………………..184
56.
А.В.Терещенко, Ю.А.Белый, Е.В.Ерохина «Ультразвуковая биомикроскопическая оценка анатомотопографических соотношений переднего отрезка глаза у
детей с ретинопатией недоношенных»…………………186
57.
А.П.Тидулаева, А-Г.Д Алиев «Реваскуляризирующие операции с использованием принципов метаболической хирургии при возрастных макулярных дистрофиях»………………………………………………………….188
58.
В.Н.Трубилин, В.В,Синяговская, А.В.Трубилин
«Способ измерения величины разреза при факоэмульсификации»…………………………………………………..191
59.
В.Н.Трубилин, М.Д.Пожарицкий, С.Ю.Щукин
«Теоретические аспекты повышения эффективности эксимерлазерной коррекции с позиций «каскадной» модели»…………………………………………………………193
60.
В.Н.Трубилин, В.В.Синяговская «Метод сочетанной коаксиально-бимануальной ирригации-аспирации при
удалении хрусталиковых масс в ходе факоэмульсификации катаракты» …………………………………………...195
61.
С.А. Ушаков, В.Н.Богданов «Интравитреальное
введение силикона различной степени вязкости через канюлю 25 G»………………………………………………..197
62.
А.Р. Халимов, Н.Б. Зайнуллина «Заболеваемость
кератоконусом в республике башкортостан»…………..199
250
63.
Ю.Ю. Хзарджан, М.Ю. Гуро «Значение фоторегистрации диска зрительного нерва с использованием разной
длинны волны при дифференциальной диагностике застойного и псевдозастойного дисков зрительных нервов»……………………………………………………….202
64.
Н.Ю.Чурилина, Л.Ш.Рамазанова, З.Р. Ширяева,
Е.А.Павлова «Роль негосударственного лечебного учреждения в оказании офтальмологической помощи населению астраханской области на примере частного офтальмологического кабинета»………………………………...206
65.
В.А. Шипилов, С.В. Янченко, С.Н. Сахнов, А.В.
Малышев, З.А. Эксузян «Возможности использования
программы для эвм в количественной оценке изменений
глазной поверхности»…………………………………….208
66.
В.А. Шипилов, С.В. Янченко, С.Н. Сахнов, А.В.
Малы-шев «Изменения слёзопродуцирующих органов в
условиях их хронической ишемии»……………………..210
67.
С.Ю.Щукин «Факторы удовлетворенности офтальмохирурга результатами эксимерлазерной коррекции
близорукости»…………………………………………….212
68.
Э.Н. Эскина, О.И. Рябенко, П.О. Рыбаков,Ф.В. Бегизова «Первые результаты эксимерлазерной коррекции
пресбиопии на установке Schwind Amaris»…………….214
69.
С.В. Янченко, А.В. Малышев, Г.Ю. Карапетов,
В.А. Шипилов «Возможности оптической когерентной
томографии в оценке состояния переднего отрезка глазного яблока»…………………………………………………218
70.
С.В. Янченко, В.А. Шипилов, С.Н. Сахнов, А.В.
Малы-шев, З.А. Эксузян «Возможности использования
программы для эвм в количественной оценке изменений
глазной поверхности»…………………………………….220
71.
М.И.Исмаилов, П.К.Муртазалиева, Ш.М. Абдуллаев «Клиническая эффективность кросс-линкинга роговичного коллагена в сочетании с частичной фоторефрактивной кератэктомией при кератоконусе»………………….222
72.
М.И.Исмаилов, Ш.М.Абдуллаев, С.Г.Каспарова,
О.Ф.Зингерова «Комплексная методика мониторинга и
лечения экссудативной макулярной патологии»……….229
251
73.
М.И.Исмаилов, Ш.М.Абдуллаев, Ш.С.Дадаев,
М.О.Дитман «Применение инфракрасного диодного лазера при амбулаторном лечении глаукомы у пациентов пожилого возраста»…………………………………………232
74.
М.И. Исмаилов, З.У.Атаев, С.Г. Каспарова,
П.М.Магарамова «Биоптическая микрохирургия в коррекции близорукости сверхвысоких степеней»…………….235
75.
С.М.Маккаева, О.И.Южакова, Л.Г.Алигаджиева,
К.М.Алиева «Актуальные аспекты лечения возрастной
макулодистрофии»………………………………………..237
76.
В.Н.Трубилин, Ю.А.Гусев, И.В.Варкентина, С.М.
Маккаева, А.А. Борлаков, Л.Г.Алигаджиева «Анализ распространённости синдрома «сухого глаза» у профессиональных спортсменов отдельных видов спорта с различной хирургической патологией»………………………...240
77.
В.Н.Трубилин, Ю.А. Гусев, С.М. Маккаева, И.В.
Варкентина «Современная офтальмологическая диагностика в системе углубленного медико-биологического обследования профессиональных спортсменов и параолимпийцев»……………………………………………………243
252
Научно-практическая конференция офтальмологов
Южного Федерального округа
Инновационные технологии
в офтальмологической
практике регионов
(сборник тезисов)
Комрьютерный набор и форматирование – П.Б. Карамышев,
Б.П. Карамышев, А.И.Сальникова
Технический редактор – В.Б.Нигдыров
Подписано к печати 13.09.2012
Гарнитура Times New Roman/ Формат 60х84х1/16
Усл.печ.лист – 14,7
Заказ № . Тираж – 250 экз.
Издательство Астраханской государственной
медицинской Академии
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
253