012 mickiashvili

На правах рукописи.
Микиашвили Софио Жоресьевна
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ
ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.00.28 - нейрохирургия
14.00.19.- лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2008
2
Работа выполнена в ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
РАМН
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Метелкина Людмила Петровна
доктор медицинских наук,
профессор
Пронин Игорь Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук
Антонов Геннадий Иванович
Доктор медицинских наук,
профессор
Кармазановский Григорий Григорьевич
Ведущее учреждение:
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (ВМедА) Министерство
обороны РФ, г.Санкт-Петербург
Защита состоится: «20» мая 2008г., в «13.00» на заседании
диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад.
Н.Н.Бурденко РАМН, по адресу: 125047 г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская,
д.16
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденко РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru
Автореферат разослан « ___ » ______________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук,
профессор
Лошаков В.А.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Важная медико-социальная значимость проблемы сосудистых
заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре
заболеваемости и смертности населения, высокими показателями первичной
инвалидности. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России
остается одной из самых высоких в мире (288,8 на 100 000 населения) по
европейскому стандарту. Внимание специалистов к синдрому вертебральнобазилярной
недостаточности
(ВБН)
продиктовано
его
высокой
распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью
больных к терапии (Гехт А.Б., 2000; Яковлев Н.А., 2001, Гусев Е.И., 2003).
Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе (ВБС)
составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70%
преходящих ишемических атак (Верещагин Н.В., 1980, 1982; Жулев Н.М.,
Полякова Л.А., Трофимова Т.Н., 2001). Клинический полиморфизм истинных
и конкурирующих симптомов и многообразие патогенетических механизмов,
обуславливающих развитие нарушений кровообращения в ВБС, делает
необходимой своевременную и более точную дифференциальную
диагностику характера и причин этих нарушений для проведения
адекватного лечения.
Большое значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения
в ВБС имеют различные виды патологии экстракраниального отдела
позвоночной артерии (ПА). Основными из них являются: окклюзирующие
поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и
деформаций, к которым необходим дифференцированный хирургический
подход.
В настоящее время благодаря широкому внедрению в клиническую
практику современных методов диагностики таких как спиральная КТангиография (КТА) и МР-ангиография (МРА) без контрастного усиления
или с его применением, ультразвуковая допплерография, транскраниальное
дуплексное сканирование (ТКДС) стало возможным применение
малоинвазивных
методов
исследования
для
визуализации
экстрацеребральных сосудов, выявления различных видов патологии экстраи интракраниального отдела позвоночных артерий.
Нет ясности в вопросе о возможности полной замены прямой
церебральной ангиографии (ЦАГ) методами КТ и МР-ангиографии в их
модификациях с контрастным усилением у больных с ВБН. В литературе нет
данных об использовании КТ-перфузии для изучения гемодинамических
изменений в проекции ствола мозга, мозжечке и затылочных долях при
различных видах патологии в ВБС до и после операции. В связи с этим
актуальным является использование новых методов визуализации у больных
с ВБН для решения вопросов диагностики и тактики лечения.
4
Цель исследования.
Определить эффективность малоинвазивных методов визуализации
(MРТ, МР-ангиографии, КТ-ангиографии, КТ-перфузии, дуплексного
сканирования) в диагностике различных форм патологии экстракраниального
отдела ПА и определение показаний к хирургическому лечению больных с
вертебрально-базилярной недостаточностью.
Задачи исследования.
1.
Изучить особенности клинических проявлений при различных формах
патологии ПА с недостаточностью кровообращения в вертебральнобазилярной системе.
2.
На основании МРТ, КТ-ангиографии, КТ-ПВИ, МР-ангиографии
определить рентгенологические характеристики различных форм патологии
экстракраниального отдела позвоночных артерий (ПА): окклюзирующие
поражения, экстравазальные компрессии, различные виды деформаций и
аномалий и их сочетаний, которые вызывают нарушение мозгового
кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
3.
Разработать оптимальный диагностический алгоритм для больных с
различными видами патологии экстракраниального отдела ПА, а также при
их сочетаниях.
4.
Определить информативность методов КТ и МР-ангиографии в оценке
состояния ПА.
5.
Определить патогенетические механизмы нарушения МК при
различных формах патологии экстракраниального отдела ПА и их
сочетаниях с использованием КТ-перфузии на уровне ЗЧЯ.
Научная новизна.
Впервые в России использован комплексный подход в диагностике
вертебрально-базилярной недостаточности с применением неинвазивных
методов исследования - МР-ангиографии, КТ-ангиографии, позволяющих без
использования
классической
рентгеноконтрастной
ангиографии
диагностировать различные формы патологии экстракраниального отдела ПА
(окклюзирующие заболевания, аномалии и деформации) и решать вопрос о
показаниях к хирургическому вмешательству больных с ВБН.
Впервые в оценке ВБН применен метод КТ-перфузии (КТ-ПВИ) с
целью определения показателей гемодинамики в области ствола мозга и
гемисфер мозжечка у больных с различными формами патологии
позвоночных артерий.
Практическая значимость.
Предложен комплексный подход в диагностике ВБН с применением
малоинвазивных методов исследования (МР-ангиографии с контрастом и без,
КТ-ангиографии,
КТ-ПВИ)
при
различных
формах
патологии
экстракраниального отдела ПА для решения вопроса о тактике лечения.
Определена рентгенологическая характеристика каждого из неинвазивных
5
методов визуализации в диагностике отдельных форм патологии ПА
(деформации, стенозирующие поражения, аномалии и их сочетания).
Изучены особенности клинических проявлений при различных формах
патологии ПА у больных с ВБН и выработан алгоритм диагностики и
тактики лечения. Полученные данные внедрены в практическую работу НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и Научного центра неврологии
РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.
Различные виды патологии экстракраниального отдела ПА
(деформации, стенозирующие поражения, аномалии и их сочетания) играют
значительную роль в нарушении мозгового кровообращения в ВБС.
2.
Клинический
симптомокомплекс
при
недостаточности
кровообращения в ВБС состоит из:

Кохлеовестибулярных нарушений;

Нарушения статики и координации движений;

Зрительных и глазодвигательных нарушений
3.
Рентгенологическая диагностика различных форм патологии ПА
основана на применении МРА, включая контрастную болюсную МРА
(БОМРА), КТА (с объемными реконструкциями) и КТ-ПВИ:

КТ -ангиография является более информативной, чем метод МРангиография в диагностике деформаций ПА;

При использовании виртуальной эндоскопии (ВЭ) дается оценка
степени деформации внутреннего просвета и сосудистых стенок
патологически измененной ПА.

КТ-ангиография оказалась наиболее информативным методом
визуализации
атеросклеротических
бляшек.
Сравнение
информативности методов БОМРА и СКТА у больных со стенозами
экстракраниального отдела ПА показало, что чувствительность и
специфичность КТ-ангиографии намного выше МР-ангиографии.

При исследовании больных с сочетанными поражениями
(аномалия + деформации) выявлено, что чувствительность и
специфичность МР- и КТ-ангиографии в диагностике аномалий и
деформаций ПА идентичны.

Метод КТ-ПВИ позволяет объективизировать изменения
мозгового кровотока на уровне ЗЧЯ, в затылочных долях и мозжечке у
больных с различными формами патологии экстракраниального отдела
ПА.

Использование малоинвазивных методов визуализации (МРА,
СКТА, ДС) в диагностике ВБН позволяет отказаться от применения
ЦАГ, как первичного метода диагностики.
6
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую
практику поликлинического и ангионейрохирургического отделений ГУ
Научного Центра неврологии РАМН, нейрорентгенологического и
ангионейрохирургических отделений НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.
Бурденко РАМН.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на
Всероссийской конференции «Поленовские чтения 2007», Санкт-Петербург;
на съезде нейрохирургов стран Причерноморья 2007, Россия; на 13-ом
Конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургических обществ 2007,
Великобритания; на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов
«Радиология 2007», Москва.
Диссертационная работа апробирована 4 марта 2008г. на заседании
проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им.
Н.Н. Бурденко РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной
печати, из них:
4 в виде тезисов на конференциях, форумах.
1 в виде статьи в журнале.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций
и списка литературы, включающего 219
источников, в том числе 64 отечественных и 155 зарубежных. Диссертация
изложена на 181 странице, иллюстрирована 41 рисунками, 12 диаграммами и
32 таблицами.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика материала и методы исследования.
В работе проведен анализ результатов комплексного обследования 86
больных с различными формами сосудистой патологии экстракраниального
отдела позвоночных артерий. В исследование включены больные, которым
амбулаторно в условиях рентгенологического отделения ГУ НИИ
нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко в течение последних четырех
лет проводились МР- и КТ -ангиографические исследования. Основная часть
больных находилась на стационарном лечении в ГУ Научного центра
неврологии РАМН и в поликлиническом отделении института под
наблюдением невролога. 15 больным проводилась цифровая субтракционная
ангиография по Сельдингеру в условиях Научного центра неврологии
РАМН. 30 больных были оперированы в условиях нейрохирургического
отделения данного института.
Среди обследуемых больных мужчин было 38, женщин – 48, возраст
больных - от 24 до 72 лет, средний возраст - 45,8 ± 5,7.
Основные положения исследования:
С целью определения патогенетических механизмов нарушения
мозгового кровообращения в ВБС, а также дифференцированного подхода к
лечению выделены три основные группы больных:
 Первая группа - 37 больных с деформациями ПА;
 Вторая группа - 23 больных со стенозирующими поражениями ПА;
 Третья группа - 26 больных с сочетанием деформаций и
стенозирующих поражений ПА с аномалиями ПА: гипоплазией,
отхождением от задней поверхности подключичной артерии,
латеральным смещением устья ПА, высоким вхождением в костный
канал.
Большинство больных страдали церебральным атеросклерозом,
половина из них – артериальной гипертензией. Все больные имели
транзиторные ишемические атаки (ТИА). Ишемический инсульт в ВБС
перенесли 24 пациента: в первой группе 8 больных (33%); во второй группе 6
больных (25%); в третьей группе 10 больных (42%).
Протокол обследования больных с ВБН включал: определение
основных клинических симптомов ВБН, базируясь на анамнестических
данных и осмотре невролога; консультации нейроофтальмолога и
отоневролога;
исследование
акустических
стволовых
вызванных
потенциалов (АСВП); дуплексное сканирование (ДС); определение
цереброваскулярной реактивности (ЦВР); цифровую субтракционную
ангиографию (ЦАГ); КТ или МРТ головного мозга в стандартных режимах;
спиральную
КТ-ангиографию;
МР-ангиографию;
КТ-перфузионное
исследование (КТ-ПВИ).
Основу клинических синдромов, обозначаемых как вертебральнобазилярная недостаточность (ВБН) составили ТИА в ВБС, которые имели
место у всех больных. Анализ симптомов по группам наряду с характерными
8
I группа
II группа
Кардиоваскулярные
пароксизмы
Чувствительные
нарушения
Стойкие парезы
Преходящие
Дроп-атаки
Артериальная
гипертензия
Симптомы,связанные
с поворотом головы
Головная боль
Зрительные
нарушения
Атаксия
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Головокружение
для ВБН клиническими симптомами: зрительные и глазодвигательные
нарушения, нарушения статики и координации движений, вестибулярные
нарушения – выявил их зависимость от поворотов головы – важного фактора
в механизме развития ВБН.
Клинические симптомы, выделенные в различных группах больных с
патологией ПА представлены в диаграмме 1.
Диаграмма 1.
III группа
В группе деформаций ПА (перегибы, извитости, спиралевидное
скручивание, петлеобразование - 37 больных)
клиническая картина
отличалась высоким процентом (особенно при перегибах) зрительных
нарушений (78%), наличием головной боли (86%), пирамидных нарушений
(преходящие парезы конечностей) (62%) и артериальной гипертензией (51%).
У 10-ти больных (27%) имели место дроп-атаки. Трое больных (несмотря на
наличие деформации ПА) – не имели клинической симптоматики. Среди
пациентов, у которых диагностировались петлеобразование и спиралевидное
скручивание, неврологическая картина не отличалась от клиники при
перегибах, кроме отсутствия дроп-атак. Длительность головокружений у
больных с ВБН, обусловленной деформациями ПА, отмечалась секундами и
минутами (диаграмма 2.).
9
Перегибы
дроп-аттаки
чувствительные
нарушения
парезы
зрительные
нарушения
атаксия
Извитости
головокружение
%
10 20 30 40 50 60 70 80 90100
Диаграмма 2.
40
%
60
80 100
В группе больных со стенозирующими поражениями ПА (23
наблюдений), обуславливающих ВБН, в клинической картине заболевания
помимо «классической триады» симптомов выявлены: высокий процент
проводниковых чувствительных нарушений (69%) и пирамидных
расстройств (стойкие парезы конечностей) (22%). В 4-х случаев (13%)
неврологические симптомы отсутствовали. Длительность головокружений
при стенозирующих поражениях ПА в отличие от других клинических групп
измерялась минутами (64,5%) и часами (34,5%). Приводим диаграмму о
частоте встречаемости неврологических нарушений при стенозирующих
поражений ПА (диаграмма 3.):
Диаграмма 3.
дроп-аттаки
чувствительные
нарушения
парезы
зрительные
нарушения
атаксия
головокружение
0
20
Стенозирующие
поражения
В третьей группе больных, с сочетанной патологией ПА, отмечено
наличие высокого процента триады симптомов ВБН (головокружения – 96%;
атаксия – 92%; зрительные нарушения – 73%), а также дроп-атак (42%),
связанные, в основном, с поворотами головы (81%). Помимо этого, у
больных данной группы отмечались кардиоваскулярные пароксизмы (8%)
(«вегетативно-сосудистый синдром») (диаграмма 4).
Диаграмма 4.
Аномалии,
деформации,
стенозирующие
поражение
дроп-аттаки
чувствительные
нарушения
парезы
зрительные
нарушения
атаксия
головокружение
0
20
40
%
60
80
10
0
10
В анализируемых группах больных дроп-атакам предшествовали
предвестники – диплопия или головокружения. Зрительные расстройства
были представлены не только в виде диплопии, но также в виде
мерцательных скотом, гемианопсии, неясности видения предметов и
составляли от 70% до 80%. Депрессивные расстройства проявлялись в виде
нарушения сна и бодрствования. Когнитивные расстройства выражались в
снижении памяти и внимания.
Всем
исследуемым
больным
проводилось
баллирование
неврологических расстройств по Модифицированной шкале Ренкина
(Modified Rankin’s scale - mRS (1988).
ТИА в ВБС характеризовались быстрым началом (от появления первых
симптомов до их максимального развития проходило не более 5 минут). У
всех 86 обследованных больных имели место ТИА, в ряде случаев связанные
с изменением положения тела и поворотами головы.
Лакунарный инфаркт отмечен во второй и третьей группах: во второй
группе у больных со стенозирующими поражениями – в 8,7% случаев, в
третьей группе у больных с сочетанной патологией – в 11,5% случаев.
«Малый» ишемический инсульт отмечен в первой группе в 8,1%
случаев, во второй группе – у 17,4% больных и в третей группе – у 3,8%
больных.
Завершенный ишемический инсульт наблюдался в I группе у 13,5 %
больных, во II группе – у 4,3% и в III группе - у 19% больных.
Распределение по группам различных видов нарушений мозгового
кровообращения представлено в диаграмме 5.
11
Диаграмма 5.
20
15
%
10
5
0
лакунарный
инсульт
I группа
малый
инсульт
заверш.
инсульт
II группа
III группа
Показания к операции по поводу различных форм патологии ПА
основывались на результатах анализа комплексного метода обследования,
позволяющего определить, прежде всего, форму патологии ПА, а также
состояние церебральной гемодинамики, локализацию и характер
ишемических нарушений. Продолжающиеся ТИА в ВБС, неэффективность
медикаментозного лечения, данные БОМРА и СКТА - требуют проведения
исследований по следующему алгоритму: операция показана при
двусторонней патологии ПА и несостоятельности коллатерального
кровообращения, прежде всего, виллизиева круга.
В зависимости от вида патологии ПА 30 больным были произведены
следующие виды операций:

Скаленотомия, резекция ПА с реимплантацией в подключичную или
сонную артерию, или редрессация ПА с реверсией подключичной артерии
при перегибах ПА (10 больных);

При латеральном смещении устья ПА производилась скаленотомия,
артериолиз ПА, резекция увеличенного в диаметре щито-шейного ствола (11
больных);

При стенозирующих поражениях ПА хирургическая тактика
заключалась в резекции ПА, эверсионной эндартерэктомии и с последующей
имплантацией ее в подключичную артерию (9 больных).
Методы исследования.
Нейроофтальмологическое исследование проведено 39 больным с
использованием следующих методик: определение остроты зрения,
офтальмоскопия, количественная периметрия.
В первой группе у 53% больных диагностирована ангиопатия сетчатки,
преимущественно по гипертоническому типу, у остальных - глазное дно
было без изменений. Во второй группе у 55% больных преобладали
12
изменения, характерные для ангиопатии по склеротическому типу. В третьей
группе у 4-х больных выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Отоневрологическое исследование проведено 37 больным. С целью
объективной оценки функции слухового и вестибулярного анализатора были
использованы следующие методики
 Вестибулометрия: калорическая и вращательная пробы;
 Аудиометрия
 Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП).
В результате отоневрологического исследования выявлено:
 В первой группе больных преобладал смешанный тип нарушений
(кохлеовестибулярный и стволовый типы);
 Во второй группе преобладал центральный (стволовый) тип
нарушений;
 В третьей группе у всех больных отмечен центральный тип
нарушений.
Акустические стволовые вызванные потенциалы: исследование
проводились на приборе “Neuromatic-2000” “Dantec Electronic” (Дания) и на
аппарате «Viking II, IV” “Nicolet” (USA) в ГУ НИИ неврологии РАМН.
Исследование проведено 30 больным с ВБН. Нарушение функции слуховых
структур на различных уровнях выявлено у 26 больных (87%). В 12 случаях
(40%) имело место двустороннее нарушение. У 21 больного (70%)
нарушение функций стволовых структур отмечено на медулло-понтинном
уровне, выражающееся в снижении амплитуды II, III, и IV пиков при
нормальных межпиковых интервалах. У 13 больных (43%) выявлены
нарушения функции периферического звена слухового анализатора
(слухового нерва), проявляющиеся в виде снижения амплитуды I пика с
тенденцией к его уплощению. Всем оперированным больным проводилось
исследование АСВП до и после операции, что явилось одним из методов
оценки
эффективности
оперативного
вмешательства.
Измерялись
абсолютные значения латентных периодов (ЛП), амплитуды компонентов II,
III, V, межпиковые интервалы (МПИ), амплитудные соотношения. В 11
наблюдениях (37%) выявлено снижение амплитуды основных пиков – I, III,
V.
Дуплексное сканирование выполнялось на аппарате “Aspen SIEMENS
& Acuson company” (Германия), установленных в ГУ Научном центре
неврологии РАМН. Цветовое ДС проводилось всем больным с ВБН (86
больных). С помощью цветового сканирования в В-режиме выявлено два
типа атеросклеротических бляшек: гомогенные и гетерогенные, чаще
преобладали гомогенные бляшки изо- и гиперэхогенной плотности в устье
ПА. Состояние ПА расценивалось как: 1. стеноз < 50% 2. стеноз > 50% 3.
окклюзия 4. деформации сегмента V1 5. гипоплазия ПА. Не
визуализировались устья обеих ПА при ДС у 28 больных (33%). Стенозы
устья ПА меньше 50% выявлены в 15% случаев, у 3-х больных (3,5%) при ДС
имел место стеноз ВСА и ОСА меньше 60% и в одном случае - окклюзия
13
ВСА. Деформации сегмента V1 были выявлены у 37 больных (43%) случаев;
гипоплазия ПА – у 12 больных (14%). В 47% наблюдений не
визуализировались устья обеих ПА, возможно, это связано с глубоким
расположением ПА и отхождением ее от задней поверхности подключичной
артерии. Ни в одном случае при ДС не была диагностирована аномалия
отхождения от подключичной артерии в виде латерального смещения устья
ПА (ЛСУ ПА).
Определение цереброваскулярной реактивности: после получения
данных о состоянии кровотока в ВБС с помощью ультразвукового
исследования пациенту проводилась индуцированная вазодилятация. С этой
целью использовался нитроглицерин в дозе 0,25 мг сублингвально. После
получения параметров кровотока при функциональной пробе рассчитывали
индекс цереброваскулярной реактивности как отношение пиковой
систолической
линейной
скорости
кровотока
при
проведении
функциональной пробы к исходному значению этого же показателя.
Значение индекса ЦВР 0,9-1,0 трактовались как ослабленная реакция, 1,0 –
отсутствие
реакции,
более
1,0
–
парадоксальная
реакция.
Цереброваскулярная реактивность основной артерии изучена у 20 больных: в
35% случаев гемодинамический резерв был нормальный и в 65% сниженный.
Церебральная ангиография проводилась на сериографе фирмы
“Siemens” с использованием катетеризационного метода по Сельдингеру в
рентгенологическом
отделении
ГУ
НИИ
неврологии
РАМН.
Диагностировали деформации сегмента V1 и ВСА, ЛСУ ПА, гипоплазию
ПА, обращалось внимание на место отхождения ПА от подключичной
артерии, наличие стеноза в устье ПА, уточнялось состояние коллатерального
кровообращения, особенно артерий виллизиева круга.
Магнитно-резонансная томография и МР-ангиография проведены на
аппаратах GE Medical Systems - Horizon Echo Speed Signa и EXCITE (GE
США) с направленностью магнитного поля 1,5 Тесла, установленных в ГУ
НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко и использовались
следующие режимы: стандартная МРТ головного мозга в аксиальных и
сагитальных плоскостях, исследование шейного отдела позвоночника в
режимах Т1 и Т2, МР-ангиография МАГ с использованием импульсных
последовательностей 2D TOF (от уровня дуги аорты до виллизиева круга) и
3D TOF (интракраниального сегмента ПА), контрастная болюсная МРангиография (БОМРА). МРТ головного мозга проводилась 62 больным
(72%), среди них – у 16 (26%) больных выявлены ишемические очаги
различной локализации, в зоне кровоснабжения сосудами ВБС (мозжечок,
структуры ствола, затылочная доля). Среди 86 обследуемых нами больных
МРА (в разных режимах) проводилась 72 больным (84%), среди них:
2D TOF метод был применен (отдельно) среди 8 больных (11%)
3D TOF - 42 больных (58%)
2D TOF+ Gd болюс – 64 больных (89%)
14
Спиральная КТ и СКТ-ангиография проведены на аппаратах: HiSpeed
CT/I (GE), Brilliance ™ CT/6, (Philips) и СT-LIGHTspeed 16, HAS CT/i (GE)
установленных в ГУ НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко и
использовались следующие режимы: КТ шейного отдела позвоночника в
спиральном режиме, в зону сканирования включался участок на уровне С7С1 позвонков с последующей оценкой состояния костных структур шейного
отдела позвоночника и СКТ-ангиография МАГ. Стандартная КТ шейного
отдела проводилась 31 больному (36%), среди них – у 16 (52%) больных
выявлены различные дегенеративные изменения шейного отдела
позвоночника, приводящие к компрессии и разной степени извитости ПА.
КТ-ангиография в спиральном режиме проведена 48 больным (56%),
при этом выявлено:
- деформации V1 – у 19 больных (40%)
- стенозирующие поражения – у 12 б-ых (25%)
- сочетанные поражения – у 17 б-ых (35%).
Всем больным проводилась математическая 2D и 3D обработка с
использованием: проекций максимальной интенсивности (MIP), объемного
построения изображений (VR), объемного метода затененных поверхностей
(SSD) и виртуальной эндоскопии или 4D модели (VE).
КТ-перфузионное исследование выполнялось на СT-LIGHTspeed 16, и
Brilliante 6 (Philips), установленных в ГУ НИИ нейрохирургии РАМН им.
акад. Н.Н. Бурденко. Метод применялся для определения показателей
гемодинамики (СBV, CBF, MTT) в области ствола мозга и гемисфер
мозжечка у больных с ВБН. Исследование проведено 18-ти больным (21%)
после выявления различных форм патологии экстракраниального отдела ПА
при МР- и СКТ -ангиографии.
Результаты исследований.
Вертебрально-базилярная недостаточность ближе всего подходит к
рубрике ТИА с неврологической симптоматикой длительностью до 24 часов .
Однако к этому относят часто случаи с очаговыми неврологическими
симптомами с большей продолжительностью, которые должны быть
отнесены либо к малым инсультам, если неврологический дефицит исчезает
в сроки до 3-х недель, либо к так называемым инсультам с полным
выздоровлением (RIND). В настоящее время оставлено мнение о ТИА, как о
процессе без выраженных структурных повреждений мозга. Диагноз
вертебрально-базилярной недостаточности основывается прежде всего на
развитии характерного симптомокомплекса, встречающегося в 80-90%
случаев: вестибулярные нарушения, нарушения статики и координации
движений, зрительные и глазодвигательные нарушения. Особенности
клинических симптомов в зависимости от форм патологии ПА изложены в
разделе «Характеристика материала и методы исследования».
15
Рентгенологическая диагностика поражений экстракраниального
отдела позвоночных артерий. Визуализация различных форм патологии
экстра- и интракраниального отдела ПА была основана на применении
малоинвазивных методов исследования: 2D и 3D TOF МРА, болюсной МРА
(БОМРА) и СКТА.
Была определена рентгенологическая характеристика при различных
видах
деформаций:
извитости,
перегибах,
петлеобразованиях
и
спиралевидном скручивании. Чаще в патологический процесс вовлекался
сегмент V1 слева. При сопоставлении информативности БОМРА и 2D TOF
МРА в диагностике деформаций ПА выявлено, что чувствительность и
специфичность БОМРА выше, чем 2D TOF
(92-89% и 84-82%
соответственно) (рис.1.).
2D TOF
БОМРА
Рис.18. Демонстрация сравнений методов 2D TOF и БОМРА
В отличие от мнения большинства исследователей о том, что ЦАГ
остается золотым стандартом визуализации различных видов патологии
сосудистого русла, результаты исследования больных, которым проводилось
комплексное рентгенологическое исследование сосудов шеи, включая ДСА,
СКТА, МРА, показали высокую информативность малоинвазивных методов
диагностики в оценке патологии на уровне отхождения ПА (рис.2).
16
а
б
в
Рис. 2. Пациент Б., 56 лет, с ВБН. а – СКТА и б – БОМРА демонстрируют перегиб
устья левой ПА (в сегменте V1) (стрелка); в – прямая ангиография (боковая проекция) –
подтверждает полученные данные.
КТ ангиография оказалась более информативной, чем метод МР
ангиографии (97%:92%), в то время как специфичность этих двух методов
практически была идентичной (89%:90%). Суммированные данные
сравнения этих неинвазивных методов диагностики с прямой церебральной
ангиографией представлены в таблице (табл.1).
Табл.1.
Вид
Чувствительность
Специфичность
патологии
%
%
МР-АГ
КТ-АГ
ЦАГ
МР-АГ
КТ-АГ
ЦАГ
92%
97%
82%
89%
90%
92%
Деформации
экстракраниальн
ого отдела ПА
Результаты анализа информативности виртуальной эндоскопии (ВЭ) в
оценке пробега ПА показали, что при перегибах и извитостях ПА удается
оценить степень деформации внутреннего просвета и сосудистых стенок
патологически измененной ПА, что в комплексе с объемной реконструкцией
обеспечивает получение информации о наружных и внутренних контурах
пораженного участка. Лучшие результаты имели место при контрастных
СКТ и МР-ангиографиях по сравнению с 2D TOF методикой (рис.3).
17
а
б
Рис.3. Пациент З., 44л, с двусторонней патологией ПА с ВБН. а – объемная
реконструкция (VR) болюсной МР-ангиографии (прямая проекция) визуализирует грубый
изгиб начального сегмента V1 слева с признаками стенозирования, также небольшие
извитости сегментов V1-V2 правой ПА - демонстрирует наружные контуры ПА; б –
виртульная эндоскопия – внутренний контур на уровне перегиба.
Диагностика стенозирующих поражений ПА также основывалась на
применении комплексного метода исследования. В 90% случаев стеноз имел
место в устье ПА и лишь в отдельных наблюдениях был выявлен в V2-V3
сегментах в связи с патологическими изменениями в шейном отделе
позвоночника. Анализ эффективности использования последовательностей
2D TOF и БОMРA в группе больных со стенозирующими поражениями
показал, что методика болюсного контрастирования при МРА оказалась
более специфичной и чувствительной по сравнению со стандартной 2D TOF
МР-ангиографией (88%:74 и 93%:88% соответственно).
Кроме визуальной оценки области стеноза с использованием МИП
реформации определялась степень сужения ПА с помощью ручного и
полуавтоматического режима измерения (рис.4).
а
б
в
Рис.4. Больной К., 35л., ТИА в ВБС. Спиральная КТ-ангиография демонстрирует грубое
сужение дистального отдела ПА мягкотканой бляшкой, ниже места отхождения ЗМА.
а – выбор траектории предстоящего измерения; б – 3D реконструкция; в –
результирующее изображение вдоль выбранной траектории с выделением области
стеноза до 1,8мм (при норме 4-5мм).
18
Оба режима оказались одинаково информативными и позволяли с
высокой степенью точности выявлять степень стеноза. В оценке
стенозирующих поражений ПА особенно важным являлось выявление
атеросклеротических бляшек. СКТ-ангиография оказалась наиболее
информативным методом визуализации атеросклеротических богатых
кальцием бляшек. Особую информативность в оценке локализации и
размеров кальцинированной бляшки по отношению к внутреннему просвету
ПА имел метод виртуальной эндоскопии (ВЭ) (рис.5.).
Рис.5. Виртуальная эндоскопия – выявляет наличие кальцинированной бляшки в устье
правой ПА (в месте отхождения ПА от ПКА).
Даже бляшки размерами 1-2 мм четко визуализировались в просвете
ПА. Сравнение информативности методов БОМРА и СКТА у больных со
стенозами ПА выявило, что чувствительность и специфичность СКТангиографии намного выше МР-ангиографии при стенозах <50% (93%:67%)
по сравнению со стенозами >50% (94%:78%), специфичность методик
различалась в меньшей степени выраженности.
При комплексном рентгенологическом обследовании больных третьей
группы (аномалии в сочетании с деформациями и стенозирующими
поражениями) диагностировались гипоплазия и аномалия отхождения ПА от
подключичной артерии; латеральное смещение устья ПА и аномалии
вхождения в поперечные отростки шейных позвонков. Важно отметить
преимущество стандартного 2D TOF режима над методом БОМРА в
диагностике
гипоплазии
ПА,
характеризующегося
высокой
чувствительностью к потокам с низкой скоростью, что позволило избежать
диагностических ошибок в интерпретации диагноза гипоплазии и ложного
стеноза ПА
Полученные данные в результате исследования больных с сочетанным
поражением экстракраниального отдела ПА выявили, что чувствительность и
специфичность МР- и КТ-ангиографии в диагностике аномалий и
деформаций ПА идентичны (92%:89% и 89%:90% соответственно) (табл. 2).
19
Табл.2.
Вид
Чувствительность
Специфичность
патологии
%
%
МР-АГ
КТ-АГ
МР-АГ
(2D TOF)
(2D TOF)
БОМРА
БОМРА
КТ-АГ
Сочетанные поражения
(аномалия+деформ.)
92%
97%
89%
90%
На основании полученных данных можно отметить, что возможности
неинвазивных (малоинвазивных) методов визуализации (МРА, СКТА) в
диагностике различных форм патологии экстракраниального отдела ПА по
чувствительности, специфичности и точности не уступают церебральной
ангиографии (ЦАГ).
При сравнении методов МРА-ЦАГ-ДС выявлено, что при
стенозирующих поражениях ПА чувствительность ДС меньше, чем при МРА
и ЦАГ, хотя специфичность выше, чем при МРА, и в меньшей степени при
ЦАГ. Наиболее точным является ЦАГ, а показатели МРА и ДС – фактически
идентичны. При деформациях и аномалиях экстракраниального отдела ПА
чувствительность МРА выше, чем остальных двух методов, специфичность
идентична показателям ЦАГ и несколько выше показателей ДС. Как видно из
таблицы, ЦАГ менее чувствительна в диагностике аномалий и деформаций
экстракраниальных сегментов ПА, но характеризуется более высокой
специфичностью и точностью полученных результатов.
По мере нарастания степени стеноза ПА чувствительность ДС
уменьшалась: при стенозах менее 50% чувствительность метода составила
77%; при стенозах более 50% - ниже 70 % (41%). Чувствительность и
специфичность ДС неоднородна по отношению к различным анатомическим
уровням ПА: информативность данного метода снижается при исследовании
сегментов V2-V3 и интракраниальной части ПА. Суммированные результаты
даны в таблице 3.
20
I. МРА (2D TOF/БОМРА - ЦАГ - ДС
Виды
патол.
Стеноз.
пораж.
Аномал.
и дефор
Чувствительность
%
Табл.3.
Точность
%
Специфичность
%
МРА
(+Gd)
ЦАГ
ДС
МРА
(+Gd)
ЦА
Г
ДС
МРА
(+Gd)
ЦАГ
ДС
67%
(<50%)
78%
(>50%)
76%
76%
(<50)
70%
(>50)
82%
(<50)
84%
(>50)
88%
91%
(<50)
83%
(>50)
76%
(<50)
84%
(>50)
84%
72%
(>50)
92%
75%
69%
89%
88%
82%
89 %
86%
85%
93%
86%
81%
При сопоставлении методик СКТА - ЦАГ - ДС выявлено, что
СКТА характеризуется высокой чувствительностью как при стенозирующих,
так и при различных видах аномалий и деформаций ПА по сравнению с ЦАГ
и ДС, хотя ПО специфичности и точности приближается к значениям
остальных методов диагностики (табл. 4.).
II. СКТА - ЦАГ - ДС
Виды
патол.
Стеноз.
пораж.
Аномал
и
дефор.
Чувствительность
%
СКТА
ЦАГ
ДС
93%
(<50%)
94%
(>50%)
76%
97%
75%
85%
Табл.4.
Точность
%
Специфичность
%
СКТА
ЦАГ
ДС
СКТА
ЦАГ
ДС
76%
(<50)
70%
(>50)
86%
(<50)
88%
(>50)
88%
91%
(<50)
83%
(>50)
82%
(<50)
86%
(>50)
84%
72%
(>50)
69%
90%
88%
82%
94%
86%
93%
86%
81%
Анализ данных показал, что при сравнении СКТА и МРА с ДС МАГ
при стенозирующих поражениях экстракраниального отдела ПА, была
выявлена большая идентичность показателей чувствительности МРА и ДС,
чем в сравнении с СКТА, которая оказалась более чувствительной к
идентификации стенозирующих поражений ПА. При сопоставлении
специфичности и точности данных методик четкого различия не отмечено.
При аномалиях и деформациях ПА чувствительность ДС намного меньше,
21
чем при МРА и еще ниже по сравнению с СКТА. Суммированные результаты
представлены в таблице 5.
III. СКТА - 2D TOF МРА /БОМРА - ДС
Виды
патол.
Стеноз.
пораж.
Аномал
и
дефор.
Чувствительность
%
Специфичность
%
Табл.5.
Точность
%
МРА
(+Gd)
СКТА
ДС
МРА
(+Gd)
СКТА
ДС
МРА
(+Gd)
СКТА
ДС
67%
(<50%)
78%
(>50%)
93%
(<50)
94%
(>50)
76%
(<50)
70%
(>50)
82%
(<50)
84%
(>50)
86%
(<50)
88
(>50)
91%
(<50)
83%
(>50)
76%
(<50)
84%
(>50)
82%
(<50)
86%
(>50)
72%
(>50)
92%
97%
69%
89%
90%
82%
89%
93%
81%
Метод КТ-перфузии выполнялся в тех случаях, когда речь шла о
достаточно выраженной клинической симптоматике ВБН у больных с
патологией экстракраниального отдела ПА и результатах МР- и КТангиографии. Применение КТ-ПВИ в диагностике определения
гемодинамических
изменений
в
зоне
кровоснабжения
сосудов
вертебробазилярного бассейна выявило, что метод отличается высокой
разрежающей способностью количественной оценки соответствующих
перфузионных параметров в
абсолютных
величинах
и хорошей
визуализацией процессов базальной локализации. При проведении
сравнительного анализа гемодинамических показателей до и после
оперативного вмешательства при различных видах патологии сегмента V1
выявлена корреляция показателей CBV и CBF в области мозжечка и
затылочных долей, значение этих двух показателей перфузии почти
приблизились к норме после операции (диаграммы 6, 7).
22
Диаграмма 6
мл/100г
CBV
3.00
2.50
2.00
до
после
о
1.50
1.00
0.50
0.00
ствол
мозжечок
затыл.д.
Диаграмма 7
мл/100г/мин
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
CBF
до
после
ствол
мозжечок
затыл.д.
Сравнительный анализ гемодинамических показателей у больных с
различными формами патологии экстракраниального отдела ПА, выявил, что
метод КТ-ПВИ позволяет объективизировать изменения мозгового кровотока
у больных до и после операции на ПА и в будущем может стать одним из
эффективных методов оценки результатов хирургического лечения при
поражении сосудов ВБС.
Таким образом, полученные результаты показали, что возможности
малоинвазивных методов визуализации (МРА, СКТА, ДС) в диагностике
патологии ВБН по чувствительности, специфичности и точности не уступают
цифровой субтракционной ангиографии (ЦАГ) и позволяет избежать
использования ЦАГ и существенно сократить диагностический процесс во
времени. Кроме того, вышеуказанные малоинвазивные методики позволяют
определить показания к хирургическому лечению и оценить его
эффективность без применения классической ангиографии по Сельдингеру.
Учитывая полученные результаты мы предположили следующий алгоритм
диагностики поражений ПА:
23
ВБН
Умеренновыраженная
неврологическая
симптоматика
Выраженная
неврологическая
симптоматика
Невролог
Нейроофтальмолог
Отоневролог
АСВП
ДС МАГ
ЦВР
МРТ в стандартном
режиме
2D TOF МРА
Невролог
Нейроофтальмолог
Отоневролог
ЦАГ
АСВП
ДС МАГ
ЦВР
МРТ в стандартном
режиме
2D TOF МРА
CКТА
КТ-ПВИ
БОМРА
ДИАГНОЗ
Консервативная
терапия
Оперативное
вмешательство
контроль
ДС МАГ, МРА, СКТА, КТ-ПВИ
24
Обсуждение полученных результатов.
Целью
исследования
явилось
определение
эффективности
малоинвазивных методов визуализации (MРТ, МР-ангиографии, КТангиографии, КТ-перфузии, дуплексного сканирования) в диагностике
различных форм патологии экстракраниального отдела ПА и определение
показаний к хирургическому лечению больных с вертебрально-базилярной
недостаточностью.
С целью определения патогенетических механизмов нарушения
мозгового кровообращения в ВБС, а также дифференцированного подхода к
лечению выделены три основные группы больных: первая группа - 37
больных с деформациями ПА; вторая группа - 23 больных со
стенозирующими поражениями ПА; третья группа - 26 больных с сочетанием
деформаций и стенозирующих поражений ПА с аномалиями ПА. Основу
клинических синдромов, обозначаемых как вертебрально-базилярная
недостаточность (ВБН) составили ТИА в ВБС, которые имели место у всех
больных. Анализ симптомов по группам наряду с характерными для ВБН
клиническими симптомами: зрительные и глазодвигательные нарушения,
нарушение статики и координации движений, вестибулярные нарушения –
выявил их зависимость от поворотов головы – важного фактора в механизме
развития ВБН.
Продолжающиеся ТИА в ВБС, неэффективность медикаментозного
лечения, данные БОМРА и СКТА - требуют проведения исследований по
следующему алгоритму: операция показана при двусторонней патологии ПА
и несостоятельности коллатерального кровообращения, прежде всего,
виллизиева круга.
Визуализация (определение рентгенологических характеристик)
различных форм патологии экстра- и интракраниального отдела ПА была
основана на применении малоинвазивных методов исследования: 2D и 3D
TOF МРА, болюсной МРА (БОМРА) и СКТА.
На основании полученных данных было показано, что возможности
неинвазивных (малоинвазивных) методов визуализации (МРА, СКТА) в
диагностике различных форм патологии экстракраниального отдела ПА по
чувствительности, специфичности и точности не уступают церебральной
ангиографии (ЦАГ).
Метод КТ-перфузии выполнялся в тех случаях, когда речь шла о
достаточно выраженной клинической симптоматике ВБН у больных с
патологией экстракраниального отдела ПА и результатах МР- и КТангиографии. Сравнительный анализ гемодинамических показателей у
больных с различными формами патологии экстракраниального отдела ПА,
выявил, что метод КТ-ПВИ позволяет объективизировать изменения
мозгового кровотока у больных до и после операции на ПА и в будущем
может стать одним из эффективных методов оценки результатов
хирургического лечения при поражении сосудов ВБС.
25
Таким образом, полученные результаты показали, что возможности
малоинвазивных методов визуализации (МРА, СКТА, ДС) в диагностике
патологии ВБН по чувствительности, специфичности и точности не уступают
цифровой субтракционной ангиографии (ЦАГ). Правильное сочетание
вышеуказанных методик позволяют избежать использования ЦАГ и
существенно
сократить
диагностический
процесс
во
времени.
Вышеуказанные малоинвазивные методы позволяют определить показания к
хирургическому лечению и оценить его эффективность без применения
классической ангиографии по Сельдингеру.
ВЫВОДЫ
1.
Клинический
симптомокомплекс
при
недостаточности
кровообращения в ВБС, обусловленный различными формами патологии
ПА, состоит из зрительных и глазодвигательных расстройств, нарушения
статики и координации движений, вестибулярных нарушений, дроп-атак,
возникновение которых часто обусловлено изменениями положения головы.
2.
МРТ в режиме 2D TOF и БОМРА является высоко информативным в
диагностике поражений экстракраниального отдела ПА с визуализацией
окклюзирующих поражений, различных форм деформаций и аномалий и их
сочетаний - с чувствительностью 85%, специфичностью 86% и точностью
82%.
3.
КТ-ангиография - высоко информативный метод в визуализации ПА с
получением комплексной информации о внутреннем просвете сосудов (при
атеросклеротических
бляшках)
и
их
анатомо-топографическом
взаимоотношении с костными структурами шейного отдела позвоночника.
Чувствительность, специфичность и точность данного метода составляет –
95%, 89% и 86% соответственно.
4.
При ВБН обусловленной патологией экстракраниального отдела ПА
методом выбора в определении гемодинамических изменений в области
кровоснабжения вертебрально-базилярного бассейна является КТ-ПВИ,
демонстрирующее высокую степень корреляции между степенью
выраженности клинической симптоматики и показателями перфузии.
5.
Показания и выбор оперативного вмешательства при различных
формах патологии экстракраниального сегмента ПА основывается на
результатах анализа комплексного метода обследования, позволяющего
определить форму патологии ПА, состояние церебральной гемодинамики,
локализацию и характер ишемических нарушений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При поражении экстракраниального отдела ПА МРА исследование
рекомендовано начинать с 2D TOF последовательности (в случае гипоплазии
ПА, выявленной дуплексным сканированием по принципу визуализации
26
медленного кровотока), а затем применить метод БОМРА для получения
более качественных изображений (артериальные сосуды имеют высокий
сигнал и четкие контуры).
2.
КТ-исследование выполняется:
 при подозрении на костную патологию шейного отдела позвоночника
 на аномалию экстракраниального отдела ПА (высокое вхождение на
уровне С5-С4-С3)
 Среди пожилых людей (для идентификации кальцинированных
бляшек).
3.
При КТ-ангиографическом исследовании введение контрастного
вещества следует проводить в противоположную кубитальную вену от
предполагаемой зоны патологии экстракраниального отдела ПА или
использовать последующее введение физиологического раствора.
4.
При поражении экстракраниальных отделов ПА у пациентов с
выраженной
ВБН
рекомендовано
проведение
КТ-перфузионного
исследования ЗЧЯ для определения основных показателей мозговой
перфузии.
1.
2.
3.
4.
5.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Современные технологии в диагностике вертебрально-базилярной
недостаточности. Тезисы Всероссийской научно-практической
конференции «Поленовские чтения» 2007, Санкт-Петербург (с соавт.
Л.П. Метелкина, В.Л. Щипакин, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин, М.А.
Агакина).
Новые технологии в диагностике и хирургическом лечении аномалий
и деформаций позвоночной артерии. Тезисы съезда нейрохирургов
стран Причерноморья 2007, Краснодарский край, Россия (с соавт. Л.П.
Метелкина, В.Л. Щипакин, И.Н. Пронин).
A diagnostic and surgery of the vertebrobasilar insufficiency. Acta
Neurochirurgica. 13th Congress of European Association of Neurosurgical
Societes, Glasgow, UK, September 2-7, 2007 Abstracts FP 3.8. (with
Metelkina L, Shipakin V, Pronin I).
Спиральная
компьютерная
ангиография
в
диагностике
стенозирующих поражений позвоночных артерий. //Журнал: Вестник
Рентгенологии и Радиологии.- 2008, №5.- С. 28-33 (с соавт. Л.П.
Метелкина, И.Н. Пронин).
A diagnostic and surgery of the vertebrobasilar insufficiency. 6 th World
Stroke Congress (Kenes International Global Congress Organizers and
Association Management Services). Vienna, Austria. September 24-27,
2008 (with Metelkina L, Pronin I, Shipakin V).