АНКЕТА НА ВИЗУ США (форма DS -160)

АНКЕТА НА ВИЗУ США (форма DS -160)
.
1. Личная информация
1.1. ФИО ________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)
1.2. ФИО на родном языке __________________________________________ /не применимо 
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним,
духовный сан и т.п.) Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен
__________________________________________
1.4. Пол:
МЖ
1.5. Семейный статус:
 женат/замужем
 холост/незамужем
 вдовец/вдова
 разведен/разведена
 живу отдельно
1.6. Дата рождения
_____________________________________________________________________________
1.7. Город рождения
____________________________________________________________________________
1.8. Область рождения _________________________________________________________ /нет 
1.9. Страна рождения
____________________________________________________________________________
1.10. Гражданство
_______________________________________________________________________________
1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________
1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да 
Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.2.1. Номер паспорта
___________________________________________________________
1.12. Номер гражданского паспорта ________________________________________________ /нет 
1.13. Номер социального страхования США _________________________________________ /нет 
1.14. Номер налогоплательщика США ______________________________________________ /нет 
2. Контактная информация
Адрес проживания:
2.1. Страна
______________________________________________________________________________________
2.2. Почтовый индекс _________________________________________________________ /не знаю 
2.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет 
2.4. Город
_______________________________________________________________________________________
2.5. Улица
_______________________________________________________________________________________
2.6. Дом, кв
______________________________________________________________________________________
1
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да  Нет 
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна
________________________________________________________________________
2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________ /не знаю 
2.7.1.3. Штат/Край/Область ___________________________________________ /нет 
2.7.1.4. Город
________________________________________________________________________
2.7.1.5. Улица
________________________________________________________________________
2.7.1.6. Дом, кв
_______________________________________________________________________
2.8. Телефоны:
2.8.1 Домашний
______________________________________________________________________________
2.8.2 Рабочий ______________________________________________________________ /нет 
2.8.3 Рабочий факс
______________________________________________________________________/нет 
2.8.4 Мобильный ______________________________________________________________ /нет 
2.9. Адрес электронной почты ____________________________________________________ /нет 
3. Паспорт
3.1. Номер загранпаспорта
_____________________________________________________________________________
3.2. Номер бланка паспорта ______________________________________________________ /нет 
3.3. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________
Место выдачи паспорта:
3.4. Страна
____________________________________________________________________________________
3.5. Штат/Край/Область ___________________________________________________ /не указано 
3.6. Город
_____________________________________________________________________________________
3.7. Дата выдачи паспорта ______________________________________________________________
3.8. Дата окончания срока действия паспорта ______________________________________________
3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: _____________________________________ /не знаю 
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________
4. Цель поездки в США
4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.1. Укажите цель поездки в США:
 Кратковременная деловая поездка (B1)
 Туристическая поездка (B2)
 Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)
 Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
 Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
 Дипломат (A1)
 Официальный представитель иностранного государства (A2)
 Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства
(A3,G5)
 Транзит через территорию США (C)
 Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
2







Член экипажа (D)
Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
Сотрудник международной организации (G)
Временный работник (H1,H2)
Практикант (H3)
Представитель иностранного средства массовой информации (I)
Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции __________
 Сотрудник транснациональной компании (L)
 Религиозный работник (R)
 Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
 Человек, обладающий исключительными способностями (O)
 Спортсмен или развлекательная группа (P1)
 Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
 Сотрудник NAFTA (TN)
 Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
 NATO
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.2. ФИО основного заявителя
_________________________________________________________
4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:
 Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
SEVIS (F,J,M,Q)
______________________________________________________________
 Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
 Дипломат (A1)
 Официальный представитель иностранного государства (A2)
 Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного
государства (A3,G5)
 Транзит через территорию США (C)
 Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
 Член экипажа (D)
 Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
 Сотрудник международной организации (G)
 Временный работник (H1,H2)
 Практикант (H3)
 Представитель иностранного средства массовой информации (I)
 Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки)
(K)
Укажите номер Петиции _______________________________________________
 Сотрудник транснациональной компании (L)
 Религиозный работник (R)
 Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
 Человек, обладающий исключительными способностями (O)
 Спортсмен или развлекательная группа (P1)
 Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
 Сотрудник NAFTA (TN)
 Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
 NATO
4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________
4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________
4.2.3. Город прибытия
___________________________________________________________________
4.2.4. Дата выезда в США
________________________________________________________________
4.2.5. Номер рейса ______________________________________________________________________
4.2.6. Город вылета _____________________________________________________________________
4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:
3
4.2.8. Город/Штат:______________________________________________________________________
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США
__________________________________________________
4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США
____________________________________________
4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:
4.3.1. Штат ____________________________________________________________________________
4.3.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю 
4.3.3. Город
____________________________________________________________________________
4.3.4. Улица
____________________________________________________________________________
4.3.5. Дом, кв
___________________________________________________________________________
4.5. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:
 Самостоятельно
 Другой человек
 Организация
Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку
__________________________________________
4.5.2. Номер телефона
____________________________________________________________________
4.5.3. Адрес электронной почты _______________________________________________ /нет 
4.5.4. Отношение к Вам:
 Ребенок
 Родитель
 Супруг
 Другой родственник
 Друг
 Другое
4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да  Нет 
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5.1. Страна
______________________________________________________________________
4.5.5.2. Почтовый индекс _____________________________________________ /не знаю 
4.5.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________ /нет 
4.5.5.4. Город
_______________________________________________________________________
4.5.5.5. Улица
_______________________________________________________________________
4.5.5.6. Дом, кв_________________________________________________________________
Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку
______________________
4.5.6. Номер телефона
___________________________________________________________________
4.5.7. Отношение к Вам:
 Работодатель
 Другое
4.6. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да  Нет 
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.6.1. Страна ____________________________________________________________________________
4.6.2. Почтовый индекс _______________________________________________________ /не знаю 
4.6.3. Штат/Край/Область ____________________________________________________ /нет 
4.6.4. Город
______________________________________________________________________________
4.6.5. Улица
______________________________________________________________________________
4.6.6. Дом, кв
_____________________________________________________________________________
4
5. Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.1. Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США
__________________
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами
_________________________________________________________
По отношению к Вам:
 Родитель
 Ребенок
 Супруг
 Другой родственник
 Друг
 Деловой партнер
 Другое
6. Информация о предыдущих поездках в США
6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:
6.1.1.1. Дата прибытия
____________________________________________________________
6.1.1.2. Срок пребывания
__________________________________________________________
6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительской удостоверение? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
6.2.1. Номер удостоверения __________________________________________ /не знаю 
6.2.1. Штат, в котором было выдано удостоверение
_______________________________________
6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:
6.3.2. Дата выдачи последней визы
_______________________________________________________
6.3.3. Номер визы __________________________________________________ /не знаю 
6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да  Нет 
6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и
является ли данная страна страной Вашего постоянного места жительства? Да  Нет 
6.6. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да  Нет 
6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да  Нет 
Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна/украдена
_______________
6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
_________________________________________________________
6.9.Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Да  Нет 
Было ли когда-либо отозвано Ваше заявление на въезде в США? Да  Нет 
Обращался ли кто-нибудь от Вашего имени с ходатайством о выдаче Вам иммиграционной
визы? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
________________________________________________________
5
7. Информация о приглашающей стороне в США
7.1. Контактное лицо:
7.1.1. ФИО ____________________________________________________________ /не знаю 
7.1.2. Организация _____________________________________________________ /нет 
7.1.3. Отношение к Вам:
 Родственник
 Супруг
 Друг
 Деловой партнер
 Работодатель
 Учебное заведение
 Другое
7.2. Адрес и телефон контактного лица/организация в США:
7.2.1. Почтовый индекс ______________________________________________ /не знаю 
7.2.2. Штат
_________________________________________________________________________
7.2.3. Город
_________________________________________________________________________
7.2.4. Улица
_________________________________________________________________________
7.2.5. Дом, кв
________________________________________________________________________
7.2.6. Телефон
_______________________________________________________________________
7.2.7. Адрес электронной почты _______________________________________ /нет 
8. Информация о членах семьи: родственники
8.1. ФИО отца _______________________________________________________ /не знаю 
8.2. Дата рождения ___________________________________________________ /не знаю 
8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то укажите статус:
8.3.1. Статус пребывания отца:
 Гражданин США
 Законный постоянный житель США (LPR)
 Неиммиграционная виза
 Другое/Не знаю
8.4. ФИО матери _____________________________________________________ /не знаю 
8.5. Дата рождения ___________________________________________________ /не знаю 
8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то укажите статус:
8.6.1. Статус пребывания матери:
 Гражданин США
 Законный постоянный житель США (LPR)
 Неиммиграционная виза
 Другое/Не знаю
8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
8.7.1. ФИО
_______________________________________________________________________
8.7.2. Степень родства по отношению к Вам:
 Супруг
 Жених/Невеста
 Ребенок
 Брат/Сестра
8.7.3. Укажите статус Ваших родственников:
 Статус пребывания отца:
 Гражданин США
 Законный постоянный житель США (LPR)
6
 Неиммиграционная виза
 Другое/Не знаю
8.8. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
________________________________________________________
9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга
(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге)
9.1. ФИО (включая девичью)
_______________________________________________________________
9.2. Дата рождения
_______________________________________________________________________
9.3. Национальность
______________________________________________________________________
9.4. Место рождения:
9.4.1. Страна
_____________________________________________________________________
9.4.2. Город
______________________________________________________________________
9.7. Адрес супруга/супруги:
 Такой же, как домашний адрес
 Такой же, как почтовый адрес
 Такой же, как контактный адрес в США
 Я не знаю
 Другой
Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:
9.7.1 Страна
______________________________________________________________
9.7.2 Почтовый индекс _____________________________________ /не знаю 
9.7.3 Штат/Край/Область ___________________________________ /нет 
9.7.4 Город
_______________________________________________________________
9.7.5 Улица
_______________________________________________________________
9.7.6 Дом, кв
______________________________________________________________
10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время
10.1. Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время:
 Сельское хозяйство
 Артист/Исполнитель
 Бизнес
 Коммуникации
 Компьютерные науки
 Кулинария/Пищевой сервис
 Образование
 Инженер
 Правительство
 Домашнее хозяйство
 Юриспруденция
 Медицина/Здоровье
 Военное дело
 Натуральные науки
 Безработный
 Физические науки
 Религиозная должность
 Исследования
 Пенсия
 Социальные науки
7


Студент
Другое
Если ответили «Другое», то поясните
______________________________________________
10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения
______________________________________
10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:
10.3.1. Страна
______________________________________________________________________
10.3.2. Почтовый индекс _____________________________________________ /не знаю 
10.3.3. Штат/Край/Область ___________________________________________ /нет 
10.3.4. Город
_______________________________________________________________________
10.3.5. Улица
_______________________________________________________________________
10.3.6. Дом, офис
___________________________________________________________________
10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ______________________________ /не знаю 
10.5. Представьте краткое описание Ваших
обязанностей________________________________________
11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках
Представьте информацию о местах Вашей предыдущей работы:
11.1. Работали ли Вы ранее? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.1.1. Компания-работодатель
_______________________________________________________
11.1.2. Фактический адрес работодателя:
11.1.2.1. Страна
_________________________________________________________________
11.1.2.2. Почтовый индекс _______________________________________ /не знаю 
11.1.2.3. Штат/Край/Область _____________________________________ /нет 
11.1.2.4. Город
__________________________________________________________________
11.1.2.5. Улица
__________________________________________________________________
11.1.2.6. Дом, офис
______________________________________________________________
11.1.2.7. Телефон
_______________________________________________________________
11.1.2.8. Название занимаемой должности
__________________________________________
11.1.2.9. ФИО руководителя
______________________________________________________
11.1.2.10. Дата поступления в
должность____________________________________________
11.1.2.11. Дата увольнения
_______________________________________________________
11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности
________________________________________
11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да 
Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили
обучение (кроме начальной школы)
11.2.1. Наименование учебного заведения
__________________________________________________
11.2.2. Страна
__________________________________________________________________________
11.2.3. Почтовый индекс _______________________________________________ /не знаю 
8
11.2.4. Штат/Край/Область _____________________________________________ /нет 
11.2.5. Город
___________________________________________________________________________
11.2.6. Улица
___________________________________________________________________________
11.2.7. Дом, офис
________________________________________________________________________
11.2.8. Специализация
___________________________________________________________________
11.2.9. Дата поступления в учебное заведение
_______________________________________________
11.2.10. Дата окончания обучения
_________________________________________________________
12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в
возрасте 16-45 лет)
12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да  Нет 
Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени
________________________________
12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да  Нет 
Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо
профессиональной, общественной или благотворительной организации? Да  Нет 
Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в
области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях?
Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
__________________________________________________________________________________
12.5. Проходили ли Вы службу в армии? Да  Нет 
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу
_____________________________________________
12.5.2. Род войск
________________________________________________________________________
12.5.3. Звание/должность
_________________________________________________________________
12.5.4. Воинская специальность
____________________________________________________________
12.5.5. Дата начала службы
_______________________________________________________________
12.5.6. Дата окончания службы
____________________________________________________________
12.6. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность
военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
________________________________________________________________________________
9
13. Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья
13.1. Имеете ли Вы инфекционные заболевания, представляющие угрозу здоровью населения (К
таким заболеваниям относятся, например, активный туберкулез и другие заболевания подобного
характера)? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
__________________________________________________________
13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые
ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или
безопасность и благополучие других людей? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
__________________________________________________________
13.3. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись
когда-либо наркозависимым? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
__________________________________________________________
14. Информация криминального характера
14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы
были помилованы, амнистированы и т.д.)? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
__________________________________________________________
14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с
незаконным оборотов веществ не подлежащих свободному обращению? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
__________________________________________________________
14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией
целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении
последних 10 лет? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
14.4. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации
незаконно полученных денежных средств? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
14.5. Совершали ли Вы /намеревались ли совершить преступление, связанное с тоговлей людьми в
США или за пределами США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
14.6. Являетесь ли Вы супругом/супругой, сыном/дочерью лица, совершавшего или замышляющего
совершить преступление, связанное с торговлей людьми в США или за пределами США, и имели
ли Вы материальную выгоду в результате совершения такого преступления в течение последних
пяти лет? Да  Нет 
___________________________________________________________
14.7. Оказывали ли Вы когда-либо пособничество, содействие, участвовали в подстрекательстве,
вступали в сговор с лицом, совершившим или замышляющим совершить преступление, связанное с
торговлей людьми в США или за пределами США? Да  Нет 
10
15. Вопросы безопасности
15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля,
проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными
целями? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической
деятельности на территории США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.3. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или
поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да 
Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или
поддержки политики геноцида? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.6. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании,
организации пыток? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании,
организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.8. Вы когда-либо участвовали в наборе и использовании детей в качестве солдат? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.9. Несли ли Вы когда-либо ответственность за исполнение, участвовали ли непосредственно в
совершении особо тяжких преступлений на религиозной почве, занимая правительственный пост?
Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.10. Были ли Вы когда-либо непосредственно вовлечены в организацию ограничения
рождаемости или осуществление контроля над регулированием рождаемости путём принуждения
женщин к абортам, и мужчин/женщин к стерилизации против их воли? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
15.11. Принимали ли Вы участие в принудительной трансплантации органов или тканей? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
16. Нарушение иммиграционного законодательства
16.1. Было ли Вам когда-либо отказа во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о
депортации?
Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
16.2. Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить
американскую визу, или въехать на территорию США или добиться каких-либо других
иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных сведений либо другими
незаконными способами? Да  Нет 
11
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
16.3. Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации
или о невозможности въезда в США? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
16.4. Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо
срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо
другим способом нарушали условия оговоренные в американской визе? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
17. Разное
17.1. Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым
поручена судом США другому лицу? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
17.2. Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
17.3. Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания
налогообложения?
Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
17.4. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по
визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните
___________________________________________________________
18. Подача заявления на визу США
18.1. Где вы будете обращаться за визой США
Укажите страну и город ___________________________________________________________
19. Подготовка анкеты
19.1. Помогал ли Вам кто-нибудь заполнять данную анкету? Да  Нет 
Если ответили «Да», то поясните кто:
19.2. ФИО (кем оформлена данная анкета)__________________________________________ /не знаю 
19.3. Название организации_______________________________________________________/нет 
19.4. Адрес: (страна, город, штат/край/область улица, индекс, дом, офис)
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
19.5. Отношение к вам___________________________________________________________________
12
20. Подпись и подтверждение информации
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вопросы данной анкеты. Все приведённые мною ответы,
насколько мне известно, являются достоверными и точными. Я понимаю, что указание заведомо ложных
или вводящих в заблуждение сведений может явиться основанием для окончательного отказа в выдаче
американской визы или запрета на въезд в США.
Я также понимаю, что наличие визы не даёт полной гарантии допуска в Соединённые Штаты Америки и
мне может быть отказано в праве на въезд в США, если для этого появятся какие-либо основания.
ФИО заявителя_______________________________________________________________
Номер загранпаспорта заявителя________________________________________________
Подпись заявителя
_____________________________________________________________________________
Город, дата ___________________________________________________________________
Компания "Натали Турс" не несет ответственности за действия Посольства США в случае предоставления клиентом
сведений, не соответствующих действительности.
13