Анкета клиента для физического лица Уважаемый клиент

Анкета клиента
для физического лица
Уважаемый клиент!
Просим Вас заполнить эту анкету, предоставив ответы на вопросы, которые нам необходимо получить согласно
требованиям законодательства Латвийской Республики И Европейского Союза. Эти ответы позволят нам лучше
познакомиться с Вами и Вашими нуждами и предложить самый подходящий спектр услуг. Банк гарантирует
конфиденциальность предоставленной в анкете информации1. Заранее благодарим Вас за понимание!
Ваш TRASTA KOMERCBANKA
Дата
Клиент № (заполняет работник Банка)
Основная информация о клиенте
Имя, фамилия:
Персональный код:
Дата рождения:
Место рождения (страна):
Укажите страну Вашей налоговой резиденции2:
Страна:
Номер налогоплательщика (резидента):
Страна:
Номер налогоплательщика (резидента):
Страна:
Номер налогоплательщика (резидента):
Декларированное место жительства (пожалуйста, укажите):
Фактическое место жительства (если отличается от декларированного):
Адрес для корреспонденции:
декларированный
фактический
другой (пожалуйста, укажите):
Контактная информация (пожалуйста, укажите вместе с кодом страны):
Мобильный телефон:
;
рабочий телефон:
Другой телефон:
номер факса:
Эл. почта:
Цель использования счета в Банке:
Продукты и услуги Банка, которые планируете использовать (пожалуйста, укажите все соответствующие):
Перечисления
Операции с наличными деньгами
Валютные операции
Депозиты
Кредиты, лизинг
Финансирование торговли
Операции с ценными бумагами
Трастовые операции
Платежные карты
Счет драгоценных металлов
Lifestyle
Удаленное управление счетами
Другое (указать)
Деятельность клиента:
работник по найму: место работы
занимаемая должность
стаж
индивидуальный коммерсант
пенсионер
лицо, ведущее хозяйственную деятельность3
студент
совладелец юридического лица
другое (пожалуйста, укажите)
Являетесь ли Вы лицензированным брокером ценных бумаг (управляете средствами третьих лиц)?
Нет
Да
Средний объем доходов в месяц (сумма): EUR
Планируемая структура доходов (пожалуйста, укажите все соответствующие):
зарплата/гонорары
дивиденды/проценты
сделки с недвижимым имуществом
от своей хозяйственной деятельности
сделки с финансовыми инструментами
дарение/наследство
другое (указать)
Подпись клиента:
F0430/v.6
Действительно с: 01.01.2016.
1 из 3
Есть ли у Вас счета в других банках (только для нерезидентов Латвии)?
Нет
Да (укажите банки, страны):
Информация, необходимая в соответствии с договором, заключенным между Латвией и США, об улучшении
выполнения международных налоговых обязательств и закона о выполнении налоговых обязательств по
иностранным счетам (FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act)
Являетесь ли Вы гражданином США?
Да
Нет
Присвоен ли Вам статус постоянного резидента США (включая Green Card)?
Да
Нет
Является ли США Вашим постоянным местом жительства?
Да
Нет
Родились ли Вы в США?
Да
Нет
Присвоен ли Вам TIN (Tax Identification Number)?
Да
Нет
Находится ли Ваш почтовый адрес в США (включая абонентский ящик (P.O. box))?
Да
Нет
Выдана ли доверенность для сделок со счетом лицу, проживающему в США?
Да
Нет
Если ответ положительный, пожалуйста, укажите TIN
Настоящим Банк информирует клиента - если ответы клиента содержат информацию или признаки, позволяющие
сделать вывод о его принадлежности к статусу налогового резидента США, Банк согласно нормативным актам будет
передавать информацию о клиенте соответствующим государственным учреждениям.
Планируемые объемы деятельности
Планируемый среднемесячный оборот по расчетному счету в EUR:
Вид сделки
Максимальный
оборот в месяц
Входящие безналичные платежи
EUR
EUR
Исходящие безналичные платежи
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Внесение наличных денежных
средств на счет
(вкл. транзакции расчетных карт)
Выплаты наличных денежных
средств со счета
(вкл. транзакции расчетных карт)
Количество
транзакций
в месяц
Максимальная
величина одной
транзакции
Если первоначально заявленные объемы деятельности будут существенно превышены (на 30%), просим немедленно
информировать Банк о причинах изменений и заполнить приложение к анкете, указав актуальные объемы деятельности
и подав документы, обосновывающие изменения. Уведомляем, что Банк вправе не выполнять распоряжения клиента,
которые превышают заявленные объемы деятельности, если клиент не предоставил соответствующую документацию,
обосновывающую изменения.
Запланированные сделки (укажите партнера, страну партнера, сумму, услугу, товар):
Просим указать обоснование необходимости наличных операций, если максимальная сумма одной планируемой
операции превышает EUR 15 000:
Если открытие счета предназначено для проведения одноразовых и/или нерегулярных сделок 4, пожалуйста, укажите
их:
Вид сделки
Сумма EUR
Депозит
Кредит, лизинг
Операции с
ценными бумагами
Другое (укажите):
.
Как Вы планируете проводить нерегулярные и/или одноразовые сделки (например, перечисления, взнос/выплата
наличных денежных средств, дальнейшее размещение средств и т.п.):
Подпись клиента:
F0430/v.6
Действительно с: 01.01.2016.
2 из 3
Истинный получатель выгоды5 от средств на счетах:
Имя, фамилия:
клиент
другое лицо (пожалуйста, укажите):
Персональный код/дата рождения:
Номер удостоверяющего личность документа, дата выдачи, организация выдавшая документ:
Является ли данное лицо налогоплательщиком или гражданином США?
Нет
Да, укажите TIN:
Страна налоговой резиденции:
Номер налогоплательщика:
Адрес:
Являлся ли владелец этого счета, уполномоченные им лица, истинные получатели дохода или члены их семей, либо
другие близкие лица политически значимыми лицами в течение последнего года 6?
Нет
Да (пожалуйста, укажите – имя, фамилия, дата рождения, номер удостоверяющего личность
документа, государство, в котором выдан документ, дата выдачи, учреждение, выдавшее документ, и
занимаемая должность):
Своей подписью удостоверяю подлинность всей предоставленной в анкете информации и обязуюсь письменно
информировать Банк о любых существенных изменениях в предоставленной информации. Подтверждаю, что операции
на счетах не будут совершаться в интересах третьих лиц, кроме тех, которые указаны в данной анкете. Удостоверяю,
что денежные средства, которые будут зачисляться на расчетный счет, имеют легальное происхождение.
Подтверждаю, что я являюсь/не являюсь (ненужное зачеркнуть) гражданином или налоговым резидентом США.
Принял
Клиент
(подпись, расшифровка подписи)
(Подпись сотрудника Банка, расшифровка подписи, дата)
Дата
1
Согласно статье 61 "Закона о кредитных учреждениях" Латвийской Республики.
2
В случае если клиент не является налоговым резидентом Латвийской Республики, информация о нем может быть предоставлена в
налоговые службы других стран в соответствии с директивой Совета ЕС от 9 декабря 2014 года 2014 / 107EU и Конвенции о взаимной
административной помощи в налоговых вопросах.
3
Физическое лицо, которое ведет хозяйственную деятельность и зарегистрировано как самозанятое лицо, налогоплательщик.
4
Нерегулярные сделки — сделки, которые не связаны с проведением повседневных операций.
5
Истинный получатель выгоды – физическое лицо в интересах которого или в целях которого были созданы деловые отношения.
6
Политически значимое лицо: руководитель страны, премьер-министр, министр, заместитель министра или заместитель заместителя
министра, государственный секретарь, депутат парламента, судья верховного суда, судья конституционного суда, член совета или
правления высшего ревизионного (аудиторского) органа, член совета или правления центрального банка, посол, уполномоченный
делопроизводитель и высший офицер вооруженных сил, работники, занимающие вышеупомянутые должности в Европейском союзе и
в других международных организациях, член совета или правления государственного общества капитала. Членами семьи считаются:
супруг (-а), спутник жизни, дети и их супруги, их дети и родители супругов. Близкими лицами считаются: физические лица, с которыми
лицо, осуществляющее политически значимые функции, имеет деловые отношения, или которым совместно с данным лицом
принадлежит основной капитал в обществе капитала, или физическое лицо, являющееся единственным собственником такого
юридического образования, о котором известно, что его основной капитал фактически образован в пользу лица, осуществляющего
функции политически значимого лица.
F0430/v.6
Действительно с: 01.01.2016.
3 из 3