Дисциплина: факультетская хирургия, урология Специальность: лечебное дело Форма обучения - очная

Дисциплина: факультетская хирургия, урология
Специальность: лечебное дело
Форма обучения - очная
Разработчик:
Дрожжилов М.А.
МР рассмотрена и утверждена на заседании кафедры 30.08.14, протокол №1
Методическая разработка практических занятий для студентов
Практическое занятие №1
Тема: Острый аппендицит
Цель занятия: Острый аппендицит – наиболее часто встречающееся острое
хирургическое заболевание брюшной полости. Цель практического занятия получить знания об этиологии и патогенезе острого аппендицита, его клинике и
диагностике, осложнениях, методах лечения. Студент должен уметь собирать
анамнез, проводить обследование больного с острым аппендицитом, трактовать
результаты дополнительных методов обследования.
Базисные знания:
1. Анатомия червеобразного отростка
2. Патологическая анатомия острого аппендицита
3. Методы исследования живота
4. Операции при остром аппендиците
Содержание темы:
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Выделяют несколько теорий этиопатогенеза острого аппендицита:
1. Ангионевротическая (Риккер) – в результате спазма сосудов развивается
ишемия слизистой, что приводит к её проницаемости для микробов из просвета
отростка.
2. Инфекционная (Ашофф) – воспаление в отростке вызывают микробы,
проникшие в его стенку через «слабые» участки слизистой (аффекты).
3. Теория застоя – инфекция в стенку отростка проникает через пролежни,
вызванные каловыми камнями.
4. Аллергическая
(Фишер) – слизистая оболочка отростка поражается в
результате аутоиммунного процесса. Через поврежденную слизистую проникают
микробы.
Классификация аппендицита
(Колесов В.И.,1972)
Острый аппендицит:
Хронический аппендицит:
1. Простой аппендицит
- первично-хронический
2. Деструктивный аппендицит:
- резидуальный
а) флегмонозный;
- хронический рецидивирующий.
б) гангренозный;
в) перфоративный;
3. Осложнения:
а) аппендикулярный инфильтрат
б) аппендикулярный абсцесс
в) перитонит;
г) пилефлебит
д) сепсис
Клиника и диагностика: Заболевание начинается внезапно болями в животе.
Часто боли появляются сразу в правой подвздошной области, но могут
перемещаться из эпигастральной области (симптом Волковича-Кохера) или из
области пупка (симптом Кюммеля).
Рвота наблюдается у 40% больных и редко бывает обильной и многократной.
Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Ухудшение состояния
отмечается при деструктивных формах, а так же при осложнении перитонитом.
При исследовании живота выявляется локальная болезненность в правой
подвздошной области, а так же положительные симптомы:
Общие:
- Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком
отдергивании руки после продавливания брюшной стенки);
- Раздольского (зона перкуторной болезненности с определением ее размеров в см
– зона Раздольского);
асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.
Патогномоничные:
- Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);
- Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном
надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);
- Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой
выпрямленной правой нижней конечности);
- Ситковского (появление в правой подвздошной области болей при повороте
больного на левый бок);
- Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной
области в положении на левом боку);
- «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии
и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на
левом боку);
- Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном
суставе или при ротации кнаружи правой стопы).
Клиника острого аппендицита зависит от локализации червеобразного
отростка. Типичная локализация – нисходяще медиальная, также – медиальное,
латеральное, низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроцекальное и
ретроперитонеальное.
У детей, вследствие высокой реактивности организма, клиника острого
аппендицита протекает с выраженной интоксикацией (высокой температурой,
многократной рвотой).
У пожилых больных, из-за пониженной реактивности, клиника острого
аппендицита протекает стерто – без напряжения живота, без повышения
температуры.
Дополнительные методы диагностики:
В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз (обычно не более
15х10) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
УЗИ:– при наличии деструктивного воспаления червеобразный отросток может
визуализироваться (с-м Кокарды).
Лапароскопия:
прямые признаки:
1) воспалительные изменения отростка, соответствующие
патолого-анатомической форме;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный);
косвенные признаки (при невозможности осмотреть отросток):
1) воспалительный конгломерат в правой подвздошной области;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный).
Аппендикулярный инфильтрат
конкретной
Одним из типичных осложнений острого аппендицита является
аппендикулярный инфильтрат. Обычно он формируется на 3-5 день с начала
заболевания и представляет собой воспалительную опухоль, которая
пальпируется в правой подвздошной области. Выделяют 2 фазы клинического
течения аппендикулярного инфильтрата: первая - до 4 суток - фаза раннего или
рыхлого инфильтрата - лечится оперативно; вторая - после 5 суток - фаза позднего
или плотного инфильтрата - лечится консервативно в течение 21 суток, а после
его рассасывания показана плановая аппендэктомия через 2-3 месяца. При
нагноении инфильтрата показана экстренная операция - вскрытие и дренирование
абсцесса.
Перечень вопросов для собеседования:
1. Теории этиопатогенеза острого аппендицита
2. Классификация острого аппендицита
3. Клиника и диагностика острого аппендицита
4. Клиника атипичных форм острого аппендицита
5. Особенности течения острого аппендицита у детей, стариков, беременных
женщин
6. Диагностика острого аппендицита
7. Дифференциальный диагноз острого аппендицита
8. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение.
9. Осложнения острого аппендицита - абсцессы, пилефлебит
10. Лечение острого аппендицита
Самостоятельная работа студентов:
Студенты курируют больных с острым аппендицитом - собирают анамнез,
проводят физикальное обследование больных, в том числе - исследование живота:
осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Знакомятся с результатами
клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают
лечение. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю
болезни.
Вопросы выносимые на экзамены
1.Классификация острого аппендицита. Морфологическая характеристика
его форм.
2. Теории этиопатогенеза острого аппендицита.
3. Хирургическая анатомия червеобразного отростка. Связь клинических
проявлений острого аппендицита с вариантами анатомического расположения.
4. Клиника и симптоматология острого аппендицита.
5. Клиника и течение острого аппендицита у беременных женщин, детей,
стариков. Дополнительные методы исследования.
6. Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат:
клиника, диагностика, принципы лечения.
7. Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярные абсцессы: причины
образования, локализация, клиника, диагностика, лечение.
8. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым
холециститом.
9. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с прободной язвой
12 п. кишки
10. Осложнения после аппендэктомии. Внутрибрюшное кровотечение.
Клиника, диагностика, лечебная тактика.
Практические навыки:
1. Уметь собирать анамнез
2. Уметь проводить физикальное исследование больных острым аппендицитом
3. Уметь трактовать результаты
рентгенологических данных.
лабораторных,
инструментальных
и
Темы реферативных сообщений
1. Теории этиопатогенеза острого аппендицита
2. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей, стариков и
беременных женщин
3. Дифференциальный диагноз острого аппендицита
4. Современные методы диагностики острого аппендицита
5. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение
6. Пилефлебит. Клиника, диагностика, лечение
7. Эндоскопические способы лечения острого аппендицита