Острый живот

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра: Хирургические болезни для ВОП
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной работе
ТМА
Тешаев О.Р. _______________
«____» _________________2011 г.
Пособие по единой методической системы на тему:
Алгоритмы диагностики и лечения синдрома «острый живот»
Составитель: ассистент
кафедры Шатемиров В.Х.
Ташкент – 2010
2
Практическое занятие № 14
Синдром: Острый живот
Тема: Алгоритмы диагностики и лечения синдрома «острый живот».
Алгоритм диагностики синдрома «боли в животе». Алгоритм лечения синдрома
«боли
в
животе».
терапевтических,
Дифференциальная
урологических,
диагностика
сосудистых
от
и
гинекологических,
других
заболеваний.
Диагностическая и лечебная тактика при синдроме «острый живот».
1. Место проведения занятия, оборудование: Стационар, учебная комната, палаты
стационара, перевязочная, операционная. Тематические больные, истории болезней
амбулаторных
и
стационарных
больных,
анализы
крови
и
мочи,
результаты
инструментальных исследований, методические рекомендации, учебное пособие по
практическим занятиям, ситуационные задачи, тестовые вопросы, алгоритмы выполнения
практических навыков, сценарии интерактивных методов обучения, стандартные
протоколы, раздаточные материалы из интернета, слайды, ЕМС и т.д.
2. Продолжительность занятий – 327 минут.
3. Цель занятия:
3.1. Учебные цели: Студент должен знать сущность синдрома острого живота:
- знать причины абдоминальных болей;
- знать клинику, диагностику заболеваний органов брюшной полости;
- уметь курировать больных с болями в животе;
- уметь определять основные симптомы заболеваний, протекающих с болями в животе;
- знать методы обследования этих больных и интерпретацию лабораторных данных, дифф.
диагностику;
- знать алгоритм диагностики синдрома острого живота;
- знать алгоритм лечения синдрома острого живота;
- знать основные принципы лечения и тактику ведения больных.
3.2. Студент должен знать:
- методы обследования больных;
--алгоритм диагностики острого живота;
- алгоритм лечения острого живота
3.3. Студент должен уметь выполнять:
-
владеть
техникой
определения
симптокомплексов
острых
хирургических
заболеваний требующих оперативного вмешательства;
-
уметь проводить дифференциальную диагностику синдрома острого живота от
заболеваний симулирующих «острый живот» используя алгоритмы диагностики;
3
-
проводить инструментальные методы исследования, интерпретацию лабораторных,
рентгенологических и инструментальных исследований;
-
знать лечебную тактику при синдроме «острого живота» на догоспитальном и
госпитальном этапах используя алгоритмы лечения при синдроме «острый живот».
4. Хронологическая карта занятия:
№
Этапы занятия и основные вопросы
Форма
Длительно
пп
темы
Занятия
сть занятия
327 минут
1.
Вводное
слово
преподавателя
(обоснование темы)
2.
Обсуждение
темы
15
практического Объяснение, опрос.
занятия, проверка исходного уровня (приложение №1)
30
знаний студентов, подведение итогов
обсуждения.
3.
Задание студентам для выполнения Распределение
практической работы.
заданий
и
инструктаж
50
4.
Самостоятельная
практическая Самостоятельная
работа
(выполнение больными и др.
студентов
с
лабораторных
и
обследований,
инструментальных (приложение
рабочей
исследований, оценка полученных программы):
данные
данных),
клинических Алгоритмы
работа
разработка
действия
плана лабораторных исследований.
60
дальнейших действий, лечебных и
оздоровительных мероприятий и др.
5.
Обсуждение
результатов Опрос
проверка
результатов,
практической работы студентов и дискуссия
оценка деятельности группы с учетом
полноты
достижения
цели
67
практического занятия
Заслушивание
реферативных
докладов студента, с последующим
6.
обсуждением доклада всей группой.
Публичная
оценка
деятельности Информация
каждого студента по 100-балльной
30
4
системе
7.
Заключение
преподавателя
по Информация,
вопросы
для
данному занятию и дача заданий для самоподготовки
подготовки студентов к следующему
30
занятию
8.
Заключение
преподавателя
по Методическое обеспечение
данному занятию и дача заданий для
подготовки студентов к следующему
занятию
Применение
40
новых
педагогических технологий: методы
малых групп, СЗ, деловые игры,
аудио фильмы, слайды и др.
9.
Самостоятельная работа в библиотеке
Всего
327
5. Мотивация
Определение понятия «острый живот» и его практическая значимость
Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается
как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было
использовано - утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это
выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги
Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к
книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и
«брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано
характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения
существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного
стиля.
По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими
публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9
из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным
аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается
избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у
большинства подобных больных может быть предотвращен.
5
Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы
диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо
патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования
собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно
необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных
методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического
обеспечения операций? И если необходимо, то, для каких целей?
Отвечая
на
эти
вопросы,
следует,
прежде
всего,
констатировать,
что
не-
удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний
органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное - она поддерживается
теми, же причинами, что и прежде.
В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность
сохранения
синдрома
острого
живота
в
качестве
первичной
ориентировочной
диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы
ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по
дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.
Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая
категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в
качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.
Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа
Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и особенно хирургию
новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим
технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научнотехнического прогресса. Она выразилась в том, что из обихода профессиональной
деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов
первичной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник,
крупных городских и областных больниц они успешно заменяются новыми технологиями.
Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к
тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из
людей, имеющих ущербное представление о существе диагностического процесса, не
обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагностической
информации.
Как показывают материалы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на
догоспитальной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений.
Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь явственно, но
6
конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопустимости сохранения
сложившейся ситуации в массовом масштабе.
Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагностики
острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома
с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований
в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу,
эти преобразования выражаются ограниченным числом патологических феноменов,
которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, местное
или
распространенное
воспаление
брюшины,
вызванное
её
раздражением.
Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть
обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации,
воздействием
агрессивных
факторов
инфицированного
экссудата,
соседством
внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением
висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспалительном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и
распространенности
раздражающего
воздействия,
а
также
от
индивидуальной
реактивности больного организма и его тканевых структур возможность распознавания
раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия.
Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача
навыков классического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клиническим опытом и «тактильным талантом».
Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Первой жалобой при
синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность
выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли,
обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае
перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое
(так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной
спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль
продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить положение тела. При
спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти
положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при
синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных
больных она обретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому
в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключение по факту
болей в животе, основываясь на субъективной характеристике этой боли, не следует.
7
Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно
сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика
этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его развития и реактивности организма.
Внезапное мощное раздражение брюшины может вызвать рефлекторную рвоту,
механизм которой сводится к сочетанию спазма или, напротив, расслабления
сфинктерного аппарата органов пищеварительного тракта, быстрого
заполнения
содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения
антиперистальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитонита, главной
её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних
стадиях перитонита рвота приобретает токсический характер, связанный с
поражением продуктами нарушенного метаболизма подкорковых нервных центров.
Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмотря на неизбежное,
казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и
ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутриили забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой
острой кишечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на
стул с опорожнением нижних отделов кишечника.
Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний
опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать подробному опросу жалоб,
относящихся к характеристике боли, рвоты, расстройства стула, и имеющему конечной
целью
дифференциальную
диагностику
конкретной
нозологической
формы,
воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для
распознавания раздражения брюшины, свойственного любой клинической форме острого
живота. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным
критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно выделяется с целью
решения принципиального вопроса о необходимости незамедлительной госпитализации
больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В
этом
смысле
затянувшийся
подробный
опрос
больного,
испытывающего
мучительную боль, способен исказить результаты последующего физикального
исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактивности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой
адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно располагающейся на поверхности его
живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления
главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо
манипуляций.
8
В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное сокращение
мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологическую подоплеку данного
физикального эффекта, автор обращается к аналогии с сокращением поперечнополосатой
мускулатуры в ответ на раздражение патологическим процессом синовиальной оболочки
сустава. Непроизвольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально
выгодном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.
О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-деструктивных процессов
верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц
диафрагмы,
ограничивающее
её
подвижность.
Этот
содружественный
эффект
убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с
перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных
абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтверждение в двух простых
и доступных в ходе первичного осмотра на догоспитальном этапе симптомах. Для
воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его
глубоко подышать. При распространенном перитоните живот вообще не принимает
участия в дыхании, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение
подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизводится при просьбе
к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц
брюшного пресса, которое опосредованно оттесняет диафрагму кверху. Поэтому больной
с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного
кашля, характерного для диафрагмального плеврита, при распространенном перитоните
или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по
определению Мондора, «абортивный», «нефорсированный» кашель.
У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии
сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует
прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной
мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения,
предварительно объяснив больному, суть исследования, следует положить руку ладонью
на живот в поперечном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически
усиливающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её
сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мягких толчков
сопровождается более или менее болезненной икотой, соответствующей периодичности
сокращения диафрагмы.
Методика распознавания главных признаков острого живота
9
Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного
защитного напряжения мышц брюшной стенки, главного симптома острого живота,
необходимо вновь вернуться к рекомендациям, широко известным опытным клиницистам
с начала прошлого столетия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам
Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того,
чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомментировать эти работы с
позиций сегодняшней клинической медицины.
Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительного, предельно
краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обнаженной плоскости живота
пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого
источника боли располагается рука врача.
Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все
эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного,
обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации.
Затем производится поверхностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не
отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или
распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным
ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым перерождением мышц брюшной
стенки, а также при мышечной атрофии вследствие алиментарных нарушений, защитное
напряжение может проявляться настолько слабо, что распознавание его возможно лишь
при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.
Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слегка усиливать
давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми пальцами, сопоставляя ощущения
в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует
производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и заднебоковым поверхностям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций
вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наиболее
достоверного из физикальных методов идентификации области вероятного расположения
внутрибрюшинного или забрюшинного деструктивно-воспалительного очага, значительно
возрастает.
Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволяющих, избегая
грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном
вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Первое из них - осторожное
исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием
концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность
10
выявить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной
стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает
разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость
такой прием обретает при обследовании детей первых лет жизни с подозрением на
аппендицит, когда вследствие естественного (физиологического) висцероптоза кишечник,
а с ним - и червеобразный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию
живота может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование выполняют с
особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелинового или другого масла.
Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка
не с проведением пальца через сфинктер, с надавливанием на глубокие отделы стенки
кишки.
Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внутренней боли»,
свойственного распространенному перитониту уже на ранних стадиях его развития, может
применяться при наличии хотя бы небольшой пупочной или иной вправимой грыжи, в том
числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины,
не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается
разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта симптом «внутренней боли»
считается положительным.
Попутно
следует
заметить:
исследование
пальцем
через
прямую
кишку
и
целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения
грыж брюшной стенки должно быть правилом при первичном осмотре больных,
предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого
правила позволяет избежать опасных диагностических ошибок, к примеру, поздней
диагностики ущемления грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали
ранее, что являются грыженосителями.
Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной
дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с
мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно
для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении
диагностических и тактических задач догоспитального этапа.
Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути,
достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для
подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую
многим начинающим клиницистам, когда утром после суточного дежурства старший,
более
опытный
хирург,
проводит
осмотр
поступившего
больного,
вызвавшего
11
диагностические затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его,
которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного
и не смогли выработать согласованного суждения, в процессе наблюдения за действиями
более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не
дожидаясь устного заключения.
Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои
названия, именную принадлежность авторам и старательно переписываются из одного
практического
руководства
в
другое.
Эти
симптомы,
безусловно,
важны
для
дифференциальной диагностики частных нозологических форм острого живота, прежде
всего - острого аппендицита, однако нередко используются и в общедиагностическом
плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации
утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже
правой подвздошной области иногда остаются кровоизлияния от пальцев дежурных
хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома
Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не
количество использованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная
отработка навыков их воспроизведения.
Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнительные сведения,
позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных
патологических изменений. Правда, результаты её у одного и того же больного могут
быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки
тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам
скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано
странгуляцией.
Тимпанит
в
проекции
паренхиматозных
органов
(исчезновение
печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вследствие перфорации или
повреждения полого органа. Ограниченный тимпанит может соответствовать также петле
тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие
от поперечнополосатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно,
создавая покой
воспаленному органу,
сокращается
(о чем
говорилось
выше),
гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки,
напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем кишечная стенка вовлекается
в локальный воспалительный процесс, развивается её отек, усугубляющий явления
устойчивого пареза. Это также способствует созданию покоя соседним висцеральным
структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.
12
Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на основании перемещения
при этом границ тупости позволяет установить наличие свободной жидкости в брюшной
полости. Этот феномен может создаваться экссудатом, излившейся кровью или
скоплением транссудата. Считается, что опытный клиницист способен установить,
таким образом, скопление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более.
Перкуторное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может означать
наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.
Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С
её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных
петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника,
свойственного
тяжелому
распространенному
перитониту,
уловить
пальпаторно
спровоцированный шум
плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной деструкции. В
последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может
отмечаться перкуторная болезненность.
Начальный этап дифференциальной диагностики завершается решением альтернативы:
имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми
вытекающими из такого решения тактическими последствиями или таких оснований нет.
Предпосылкой решения служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных.
Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным
постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвешивать». Но это не
означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес,
как это принимается при разработке математических методов вычисления интегральных
показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при
сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбираются
показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о
симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных
факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма
больного, с другой - от индивидуальной способности врача, во-первых, выявить
физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить
её в умозрительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических
изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике синдрома
острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна, по сути, и
обретает рациональную значимость лишь при наличии у врача профессиональных
навыков и клинического опыта. Поэтому расчетные методы диагностики даже с
13
привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую
перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания программ дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консультантов.
Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой исходной информации.
Поэтому
единственно
возможный
путь
совершенствования
догоспитальной
диагностики острых хирургических заболеваний органов живота - обучение
практических врачей тем рациональным методам физикального обследования,
которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.
Синдром «острый живот» - это заболевания органов брюшной полости,
возникающие внезапно, протекающие остро, сопровождающиеся болевыми ощущениями
различной силы, раньше или позже осложняющиеся при несвоевременно начатом лечении
перитонитом. Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
является неотложной. У постели больного врачу общей практики необходимо оперативно
и
адекватно
оценить
синдромносхожих
его
состояние,
провести
дифференциальную
диагностику
заболеваний, установить предварительный диагноз заболевания
и
тактику ведения больных. Однако на практике на догоспитальном этапе обследования
больного острое заболевание органов брюшной полости не всегда удается распознать
достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение неопределенно
долгого времени для уточнения диагноза недопустимо.
Во-первых, это неизбежно
приводит к бесчисленным осложнениям, среди которых
перитонит,
прогрессирующее
омертвение
органов
и
на первом месте стоит
тканей.
Во-вторых,
на
догоспитальном этапе врач ВОП не располагает целым рядом дополнительных методов
исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено или неосуществимо. В
третьих, на догоспитальном этапе невозможно оказать
больному в полном объеме
необходимую помощь еще до уточнения диагноза. Поэтому нельзя любой ценой
добиваться уточнения диагноза. Врачу общей практики достаточно установить, что у
больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, и он
нуждается в срочной госпитализации. Термин «острый живот» является не диагнозом, а
лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию
конкретному, решительному и ответственному - к направлению больного в стационар и к
организации и обеспечению такого решения. Решение о госпитализации больного с
острым животом является единственно правильным. Однако лечебные мероприятия
следует начинать до госпитализации, при этом необходима большая осторожность.
Прежде всего, нужно твердо знать, чего не следует делать и к чему может привести
кажущаяся полезной, но в действительности опасная помощь.
14
6. Межпредметные и внутрипредметные связи. Нормальная анатомия, топографическая
анатомия, общая хирургия, нормальная физиология, патанатомия, патофизиология,
анестезиология и реаниматология, микробиология.
Анатомия и топографическая анатомия. ВОП должен знать схематическое деление
живота на области и представлять, какие органы брюшной полости и забрюшинного
пространства располагаются в этих областях. Если провести 2 горизонтальные линии
(одну между самыми нижними точками реберных дуг, а другую – между передними
верхними остями подвздошных костей), а затем 2 вертикальные (продолжение
парастернальных
линий),
то
образуется
9
областей.
15
Области живота
I. Эпигастрия.
II. Мезагастрия
II. Гипогастрия
с.1а
Рис.1б. Области передней брюшной стенки:
1 — правое подреберье; 2 — надчревная область; 3 — левое подреберье; 4 — правая
боковая область; 5 — пупочная область; 6 — левая боковая область; 7 — правая
подвздошно-паховая область; 8 — надлобковая область; 9 — левая подвздошно-паховая
область
В правом подреберье располагается печень, желчный пузырь, двенадцатиперстная
кишка; в надчревной области – печень, желудок, малый сальник; в левом подреберье –
селезенка, желудок; в правой боковой области – восходящая ободочная кишка, петли
тонких кишок, правая почка; в пупочной области – тонкие кишки, большая кривизна
желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, поджелудочная железа; в левой
боковой области – нисходящая ободочная кишка, петли тонких кишок, левая почка; в
правой подвздошно-паховой области – слепая кишка с червеобразным отростком, правый
мочеточник, правые придатки матки; в надлобковой области – тонкие кишки, мочевой
пузырь, матка; в левой подвздошно-паховой области – сигмовидная кишка, левый
мочеточник, левые придатки матки. Рис 2.
Брюшная полость
16
Брюшная полость – полость
ограниченная диафрагмой
вверху, диафрагмой таза и
подвздошными костями внизу,
позвоночником и поясничными
мышцами сзади, прямыми
мышцами спереди, внутренними
косыми и поперечными мышцами
с боков и спереди
Анатомо-физиологические особенности брюшины.
Брюшина это серозный покров стенок
(париетальная брюшина) и органов
брюшной полости (висцеральная
брюшина). При переходе со стенок на
органы и с органа на орган брюшина
образует складки, связки, брыжейки,
ограничивающие, в свою очередь,
пространства (spacium), пазухи – (sinus),
карманы – (recessus).
17
Патологическая
физиология.
Боль
-
физиологический
феномен,
информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих
потенциальную опасность для организма. Таким образом, боль представляет собой как
предупредительную, так и защитную систему. Боль в животе представляет собой один из
самых значимых симптомов в практике врача-интерниста и служит в большинстве
случаев «визитной карточкой» патологического процесса в брюшной полости.
Боль чрезвычайно важна в медицине — именно она, лишая больного покоя, приводит его
к врачу. Болевые ощущения нередко бывают одним из первых, а иногда и единственным
проявлением заболевания, позволяющим врачу поставить диагноз, определить тяжесть
болезни и необходимые лечебные мероприятия. Однако не всегда имеется соответствие
между тяжестью заболевания и интенсивностью ощущений боли. Часто серьезные
поражения внутренних органов не сопровождаются болевыми ощущениями и, напротив,
нередко сильнейшие болевые ощущения возникают при совершенно ничтожных и не
опасных поражениях и являются главной причиной страдания.
По механизму возникновения различаются следующие виды абдоминальной боли:
- спастическая – возникает вследствие спазма гладкой мускулатуры желудочнокишечного тракта;
- дистензионная – возникает вследствие растяжения полых органов брюшной
полости;
- перитонеальная – обусловлена патологическим процессом в брюшине;
- сосудистая – связана с ишемией органов брюшной полости.
Париетальная боль в животе – возникает при вовлечении в патологический
процесс брюшинного покрова, брюшной стенки, четко локализована (в определенном
квадранте живота), усиливается при изменении положения тела, кашле. Знание проекции
париетальной боли позволяет клиницисту правильно определить источник болевого
стимула.
18
Рис.3
Патологическая анатомия. Воспаление – выработанный в ходе эволюции
типовой патологический процесс, в основе которого лежит местная реакция целостного
организма на действие повреждающего раздражителя, проявляющаяся
на месте
повреждения ткани или органа и реактивностью организма. При анализе развития
19
воспаления можно выделить морфологические, физико-химические и клинические
признаки.
Воспаление может выражаться образованием
микроскопического очага или
обширного участка, занимающего весь орган или значительную его часть. Воспаление
складывается из следующих тесно связанных между собой и последовательно
развивающихся фаз: 1) альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация. Врач общей практики
должен знать, что боль в животе – это физическое страдание имеющая как
патофизиологическую, так и морфологическую основу. Реакция микроциркуляторного
русла с нарушениями реологических свойств крови – один из ярких морфологических
признаков воспаления.
7. Содержание занятия
7.1. Теоретическая часть
Основные причины болей в животе
1.
2.
3.
4.
Инфаркт миокарда
Нижнедолевая плевропневмония
Почечная колика,острый
холецистит
Перфоративная язва желудка
5. Перфоративная язва 12 п/к
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Острый панкреатит
Воспаление дивертикуля Меккеля
Перфорация опухоля толстого
кишечника
Терминальный илеит
Кишечная непроходимость
Дивертикулит, СНЯК
Острый аппендицит
Апоплексия яичника, перекрут
или разрыв кисты яичника,
острый сальпингит
Внематочная беременность
Травмы жвота гемоперитонеум
Почечная колика
Анамнез заболевания – имеет большое значение для диагностики и знакомство с
больным нужно начинать с него. Прежде всего следует уточнить время
возникновения
заболевания и постараться выяснить не только день или часть суток, но, по возможности, час и
даже минуту. Уже то, что больной может точно отметить начало заболевания, свидетельствует
о его внезапности. Обстоятельства, сопровождающие возникновение заболевания, говорят о
многом. Заболевание могло возникнуть, когда больной лежал, сидел, занимался тяжелым или
20
легким физическим трудом, шел или ехал по тряской дороге. Необходимо выяснить, за сколько
часов до начала заболевания больной ел, сколько и что именно, в подогретом или холодном
виде, что и сколько пил, был ли большой перерыв до последнего приема пищи.
Чрезвычайно важно уточнить характер и первичную локализацию болей, иррадиацию,
связь с положением тела. Не должны остаться без внимания и головокружение, обморок,
длительная потеря сознания в самом начале заболевания или через некоторое время, рвота,
тошнота, отрыжка, икота, стул, отхождение газов, мочеиспускание.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В
ЖИВОТЕ, КОТОРЫЕ ВРАЧ ДОЛЖЕН ЗАДАТЬ
• Боль: локализация, иррадиации, характер,
продолжительность, интенсивность, время
возникновения, причинная связь, провоцирующие и
облегчающие факторы.
• Характер рвоты.
• Характер стула.
• Терял ли пациент массу тела.
• Отмечался ли обморок или коллапс.
• Перенесенные заболевания.
• Гинекологический анамнез.
• Лекарственный анамнез.
Из анамнеза прошлого в первую очередь следует выяснить следующее: 1) были ли когданибудь подобные приступы, лежал ли при них в больнице и как долго там наблюдался, какой
установили диагноз; 2) бывали ли заболевания и повреждения брюшной полости; 3)
подвергался ли хирургическим вмешательствам и каким; 4) работал ли со свинцом и как долго;
5) для женщин – время последний менструаций и как протекали, количество беременностей,
родов, абортов, выкидышей; гинекологические заболевания.
Объективное обследование – начинается с определения общего вида больного и
положения, в котором он находится. Следует определить выражение лица больного
(спокойное, беспокойное, страшно встревоженное, страдающее, заострившиеся, искаженные от
боли черты, запавшие глаза, что свидетельствует о сильных болях и страдании).
О многом говорит положение больного (свободное или вынужденное). Выбор того или
иного положения тела – не прихоть больного, а своеобразная рефлекторная защита от болей
при некоторых формах острого живота, протекающих с воспалением брюшины, сдавлением
21
кишечника и брыжейки, перемещением камней в желчных протоках, мочеточнике, глистов в
кишечнике.
Цвет кожи и слизистых оболочек может оказаться чрезвычайно ценным для диагностики.
Бледность или цианоз, землистый оттенок или гиперемия, легкая желтушность или явная
желтуха наблюдаются при таких патологических состояниях, как обморок, коллапс, шок,
кровопотеря, перитонит, закупорка желчных протоков и воспаление желчных путей,
злокачественные новообразования.
Характер пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение) очень важен для оценки
состояния больного, и для диагностики острого живота, тем более, что подавляющее
большинство острых заболеваний органов брюшной полости протекают
с заметным
учащением пульса при одновременном ухудшении наполнения и напряжения, а при некоторых
заболеваниях почти всегда отмечается и нарушение ритма (при тромбоэмболии брыжеечных
сосудов).
Артериальное давление необходимо измерять у всех без исключения больных с острым
животом, и, если у больного имеются сведения об артериальном давлении в прошлом, эти
данные следует отметить.
Температура в подмышечной впадине определяется у всех больных. Исследование сердца
и легких проводится по существующим правилам.
Исследование живота – занимает центральное место. Указание на боли и болезненность,
наличие того или иного образования в животе или на брюшной стенке должно сопровождаться
достаточно точным обозначением области живота. Рис. Это же относится к ограниченному
тимпаниту, притуплению перкуторного звука. Безадресное или неточное указание лишает
находку ценности для диагностики. Исследование живота следует начинать с осмотра.
Осмотр дает полное представление о симметричности или асимметричности живота
(местное вздутие живота, втянутые рубцы, грыжевые выпячивания). Осматривая брюшную
стенку, следует обращать особое внимание на паховые области и мошонку, где очень часто
образуются грыжи. Иногда при внимательном осмотре можно обнаружить кишечную
перистальтику. Усиленная перистальтика, сопровождающаяся схваткообразными болями,
служит верным признаком непроходимости кишечника. Осматривая живот, необходимо
обратить внимание на участие его передней стенки в дыхательных движениях. Заканчивая
осмотр, следует предложить больному надуть живот, а затем втянуть его. В тех случаях, когда
имеется острый воспалительный процесс брюшины, больной не может выполнить такое
задание. Если же имеется острое заболевание легких и плевры, сопровождающееся нередко
напряжением брюшных мышц, задание выполняется без особого труда.
22
Пальпация живота. Среди всех методов непосредственного обследования брюшной
полости пальпация живота имеет первостепенное значение.
Прежде всего, следует провести осторожно ориентировочную поверхностную
пальпацию. Пальпируя всю брюшную стенку пальцами, положенному на нее плашмя, можно
уловить местное напряжение мышц, наличие в подкожной клетчатке каких-либо образований.
Одновременно удается
выяснить наличие болезненности и ее характер (разлитая или
ограниченная). Эту область необходимо исследовать повторно, целенаправленно. Особенно
ценным является выявление напряжения брюшной стенки (на определенном участке или на
всем протяжении).
Пальпация живота. Рис 4
а — поверхностная пальпация в области правого подреберья; б — глубокая пальпация
в области правого подреберья; в — глубокая пальпация в правой подвздошной
области; г — глубокая пальпация в левой подвздошной области
Глубокая
пальпация
живота
является
продолжением
поверхностной,
или
ориентировочной. При этом можно обнаружить наличие или отсутствие различных
образований (опухоль, инфильтрат, раздутая или уплотненная кишка). Всегда необходимо
внимательно ощупать паховые области, мошонку и ее органы, паховые каналы. Рис.4 в,г.
23
Перкуссия живота. При перкуссии можно обнаружить притупление перкуторного звука
в тех областях, где этого в нормальных условиях не должно быть или же, наоборот, выявить
высокий тимпанический звук там, где в нормальных условиях обнаруживается притупление
(скопление в брюшной полости жидкости, прободная язва с выхождение в брюшную полость
воздуха).
Рис 5
Рис 5. Зоны болевой чувствительности при перкуссии брюшной стенки
(по
Раздольсхому):
1 — зона желудка; 2 — зона желчного пузыря; 3 — зона слепой кишки; 4 — аппендикулярная зона; 5 — почечная зона; 6 — яичниковая зона
Установить наличие свободной жидкости в брюшной полости можно, повернув больного
на другой бок, притупление при этом перемещается на ту же сторону и одновременно исчезает
на другой стороне. При перкуссии живота иногда удается определить на ограниченном
пространстве высокий тимпанический
звук с металлическим оттенком (симптом Валя).
Поколачивание по брюшной стенке очень часто вызывает болезненность, выраженную более
отчетливо, чем при пальпации, что свидетельствует о наличии перитонита. Кроме того, при
поколачивании по брюшной стенке часто удается установить зоны болевой чувствительности,
соответствующие тому или иному органу. Рис.
Аускультация. Аускультацию живота проводят с помощью фонендоскопа. Прежде
всего, нужно выяснить, имеются ли какие-либо кишечные шумы, или в животе царит «мертвая
тишина». Кишечные шумы, даже едва слышимые, свидетельствуют о жизнеспособности
кишечника, тогда, как мертвая тишина является почти достоверным признаком омертвения
кишечника.
24
Исследование прямой кишки. Осмотр заднего прохода позволяет обнаружить
геморроидальные узлы, свищи, изменения кожи и слизистой оболочки. Исследование прямой
кишки введенным в нее пальцем позволяет установить опухоль, рубцы после воспалительных
процессов, инфильтраты и гнойники маточно-прямокишечного пространства, изменения
предстательной железы. Широкая ампула прямой кишки служит одним из признаков низкой
непроходимости толстой кишки. Рис.6
Пальцевое исследование прямой кишки у мужчин:
1— предстательная железа;
2— мочезой пузырь; 3 — брюшина; 4 — пузырно-пря-мокишечное пространство; 5 —
прямая кишка
Рис.7
Распознавание абсцесса в пузырнопрямокишечном пространстве при пальцевом исследовании прямой кишки
Влагалищное исследование. Рис.8
Лабораторные и инструментальные исследования.
Лабораторные исследования
25
Лабораторные признаки некоторых заболеваний:
- Анемия (вследствие хронической кровопотери) возникает при язвенной болезни
желудка и ДПК, при злокачественных новообразованиях и эзофагите.
- Изменение формы эритроцитов характерно для серповидноклеточной анемии.
- Лейкоцитоз наблюдается при аппендиците [2], остром панкреатите, мезадените (в
первые сутки заболевания), остром холецистите, пиелонефрите.
- Ускорение СОЭ наблюдается при злокачественных новообразованиях, болезни
Крона, абсцессах брюшной полости.
-
Повышение активности амилазы сыворотки более чем в 5 раз характерно для
острого панкреатита; активность амилазы может также повышаться при прервавшейся
внематочной беременности, прободной язве желудка или ДПК, разрыве эмпиемы
желчного пузыря или аневризмы брюшной аорты.
- Повышение уровня ¥-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке и
моче наблюдается при беременности.
- Изменения в общем анализе мочи:
- Гематурия – наблюдается при почечной колике (вследствие обструкции мочевых
путей камнем или сгустком крови) и при инфекции мочевых путей.
- Лейкоцитурия – характерна для инфекции мочевых путей, а также для аппендицита
(при тазовом расположении аппендикса).
- Билирубинурия – возникает при болезни печени и желчного пузыря.
- Для определения порфобилиногена в моче (при Порфирии) к ней добавляют реактив
Эрлиха.
- Кетонурия – наблюдается при диабетическом кетоацидозе.
- Газ в моче появляется при пузырно-кишечных свищах (осложнение дивертикулита,
тазовых абсцессов, злокачественных новообразований).
-
Кровь
в
кале
наблюдается
при
остром
нарушении
мезентериального
кровообращения, инвагинации кишечника (стул в виде смородинового желе), раке
толстого кишечника, дивертикулите, болезни Крона.
Инструментальные исследования
-
Рентгенографию брюшной полости выполняют в прямой проекции в положении
стоя и лежа. Можно обнаружить следующее:
-
камни в почечных лоханках и мочеточниках (видны в 70% случаев);
-
камни в желчном пузыре (видны в 10-30% случаев);
-
кальцификаты при аневризме брюшной аорты;
26
-
раздутая газом сигмовидная кишка при ее завороте, раздутая газом толстая кишка –
при толстокишечной непроходимости;
-
раздутые
газом
кишечные
петли
с
уровнями
жидкости
при
кишечной
непроходимости;
-
нечеткость
контуров
правой
поясничной
мышцы
при
аппендиците
(при
ретроцекальном расположении);
- газ под куполом диафрагмы при прободной язве желудка или ДПК;
- УЗИ брюшной полости позволяет выявить следующее:
- камни в желчном пузыре;
- внематочная беременность;
- истинные и ложные кисты поджелудочной железы;
- аневризма брюшной аорты;
- опухоли органов брюшной полости, метастазы в печень;
-
утолщение стенки аппендикса при аппендиците;
- свободную жидкость в брюшной полости;
- маятникообразные движения содержимого кишечника при ОКН;
- аппендикулярный инфильтрат;
- аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием;
- параколит.
- Экстренная урография.
- Ирригоскопия.
-
Холесцинтиграфия (используется HIDA – 2,6-диметилиминодиуксусная кислота) –
при подозрении на острый холецистит.
- КТ брюшной полости.
- Эндоскопические методы – ЭГДФС, ректороманоскопия, колоноскопия.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
- Лапароскопия, видеолапароскопия.
- Лапароцентез.
- ЭКГ.
Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного
пространства
Острый аппендицит. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу в правой
подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области или по всему животу с
27
последующей локализацией в правой подвздошной области. Длительность болевого
приступа может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Боль в ряде случаев
по мере развития деструкции может ослабевать до полного исчезновения на некоторое
время (омертвение зоны рецепторов). Затем через какой-то промежуток времени боль,
снова усиливается, часто приобретая разлитой характер. При диагностике значение
анамнеза велика и его недооценка часто приводит к диагностическим ошибкам.
Решающее
значение
имеет
исследование
живота.
При
пальпации
отмечается
болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга – является
чрезвычайно важным признаком острого аппендицита. Следует помнить, что при
ретроцекальном расположении отростка этот симптом может отсутствовать даже при
деструктивных формах. Симптом Ровзинга – появление боли в правой подвздошной
области при легких толчках в левой подвздошной.
Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области в положении
больного в левом боку – зависит от появляющегося при этом натяжения брыжейки и
воспаленной брюшины в области слепой ктшки.
Ретроцекальный аппендицит – при забрюшинном расположении отростка, особенно
если он замурован в сращениях позади слепой кишки, воспаление протекает своеобразно.
Часто боль иррадиирует в поясничную область, нарастающая по мере смещения руки
исследующего к поясничной области. Запущенный ретроцекальный аппендицит может
привести к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса. Рис.9
Положение правой нижней конечности при ретроце-кальном аппендиците
Тазовый аппендицит – характеризуется присоединением симптомов
содружественного воспаления органов, с которыми соприкасается отросток. Клиника
аппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита, проктита, параметрита,
аднексита.
28
Атипичные
формы
аппендицита
–
чаще
всего
обусловлены
необычным
расположением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в
левой подвздошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плевральной
области при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже. Рис. 10
Варианты положения червеобразного отростка:
1 — тазовое положение; 2 — восходящее положение; 3 — ретро-цекальное положение; 4
— боковое, или латеральное положение, 5 -г- медиальное положение
Острый аппендицит у беременных – чаще, в 75% случаев аппендицит возникает в
первой половине беременности. Клиническая картина при этом такая же, как при
отсутствии беременности, однако значительные диагностические трудности может
создавать обилие жалоб, характерных для беременных (тошнота, рвота, разнообразные
болевые ощущения в животе).
Рис.11 Положение червеобразного отростка и слепой кишки в зависимости от срока
беременности.
29
Аппендицит в старческом возрасте – у стариков он почти в 95% случаев оказывается
деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и общие симптомы аппендицита
могут быть стертыми. Даже деструктивный аппендицит нередко протекает с умеренной
болезненностью в правой подвздошной области без напряжения мышц и без симптомов
Щеткина-Блюмберга.
Тактика ВОП - при диагностированном остром аппендиците или с подозрением на
него все больные должны быть немедленно направлены в хирургический стационар.
Псевдоперитонеальный синдром – при нижнедолевой пневмонии, базальном
плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возникнуть
псевдоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней половине живота,
болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной стенки. У больных
усиление боли отмечается, как правило, только при поверхностной пальпации, глубокая
же пальпация бывает легко осуществимой. У детей с нижнедолевой пневмонией и
псевдоперитонеальным синдромом нагрузка на грудную клетку сбоку вызывает
неприятные ощущения, но вместе с тем может приводить к временному исчезновению
напряжения брюшных мышц.
Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального
синдрома
Абдоминальный
синдром
Плевролегочной
синдром
Сердечный синдром
Жалобы и анамнез
Расстройство пищеварения,
боль в животе, запор или
диарея. Острое начало, часто
без лихорадки
Озноб, возможность
заражения, простуда.
Острое начало, лихорадка
почти всегда. Боль
усиливаетя при дыхании
Анамнез сердечного
больного. Часто жалобы на
иррадиацию боли в левую
руку. Редко внезапное, чаще
постепенное начало. Рвота
редко.
Объективное исследование
Лицо или нормальное, или
похоже на лицо больного
перитонитом.
Напряжение мышц живота
резко выражено, не исчезает
при пальпации.
Болезненность при
ощупывании усиливается от
давления на место
первичного очага
Яркий румянец на щеках.
Иногда движение крыльев
носа при каждом вдохе.
Напряжение мышц живота
ясно выражено, но исчезает
при пальпации. Боль
усиливается при кашле и
давлении на межрёберные
промежутки
Выражение страха на лице.
Цианоз. Напряжение резко
выражено, усиливается при
пальпации. От давления
боль не изменяется
Тактика ВОП – больной с острым перитонитом и при малейшем подозрении на
перитонит должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.
30
Острая кишечная непроходимость – по механизму возникновения выделяют
механическую и динамическую (спастическую, паралитическую) кишечную
непроходимость.
Спастическая непроходимость - возникает редко. Причиной стойкого спазма одного
или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз, отравление свинцом,
раздражение кишечной стенки инородным телом, грубой пищей, иногда рефлекс, идущий
от того или иного патологического очага. Для спастической формы непроходимости
характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция,
истощаясь, не сменяется угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем ярче
выражена спастическая атака.
Паралитическая непроходимость – всегда бывает вторичной, обусловленной
воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияниями. Чаще
всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, кровоизлияния в брыжейку и
забрюшинное пространство. Иногда паралитическую непроходимость вызывают инфаркт
миокарда, а также наркотики и другие препараты, угнетающие кишечную перистальтику.
Механическая непроходимость – может быть странгуляционной (узлообразование
кишечника, заворот кишки, сдавление кишки и участка брыжейки извне с местным
нарушением кровообращения, различные виды ущемления) и обтурационная (обтурация
кишки инородным телом, пищевыми массами, желчными и каловыми камнями, клубком
аскарид; сужение кишки опухолью, спаечным процессом, рубцовое сужение кишки,
сдавление кишки воспалительным инфильтратом или опухолью извне).
31
Симптомы – острой кишечной механической непроходимости: 1) схваткообразные
боли в животе; 2) тошнота и рвота; 3) задержка отхождения газов и кала. Другие
симптомы характерные для механической кишечной непроходимости – шум плеска
Склярова, симптом Обуховской больницы, симптом Цеге-Монтефейля, шум падающей
капли, симптом Валя.
Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной непроходимости
приходится проводить со всеми острыми заболеваниями брюшной полости. Из
вспомогательных методов обследования важное значение имеет рентгенологический
метод.
Тонкокишечная непроходимость: широкие,
многочисленные, центрально расположенные чаши
Клойбера, ровные уровни, складки Керкринга, аркады
(вздутые кишечные петли)
32
Тонкокишечная непроходимость
Толстокишечная непроходимость: единичные узкие чаши
Клойбера с боковых отделах, неровняе уровни, гаустрация
Тактика ВОП – больные подлежат экстренной госпитализации в хирургический
стационар.
Грыжи ущемленные – внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых
воротах.
Грыжа диафрагмальная ущемленная – возникают чаще всего после ранее
перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во время хирургической обработки
раны
грудной
клетки
в
нижних
ее
отделах
ранения
диафрагмы
остаются
нераспознанными. При ущемлении внезапно возникает приступ резчайшей боли в нижней
33
части соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота. Часто
боли иррадиируют в надключичную область. При ущемлении кишечника развивается
картина странгуляционной непроходимости. При краевом ущемлении желудка вначале
возникает рвота желудочным содержимым, затем в рвотных массах появляется примесь
желчи, а в дальнейшем – нередко кровь. Диагноз можно установить на основании
анамнеза (рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы). При отсутствии
анамнестических данных правильной диагностике помогает тщательное обследование
больного.
Тактика ВОП – больные подлежат экстренной госпитализации в хирургический
стационар.
Грыжа брюшная ущемленная -
обычно наступает после поднятия тяжести, при
сильном кашле, при значительном напряжении брюшного пресса. Ущемление наружной
брюшной грыжи (паховая, бедренная, пупочная, послеоперационная, грыжи редкой
локализации) проявляются тремя симптомами: 1) острой болью в области грыжи или
только в животе; 2) увеличением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто
болезненностью; 3) невправимостью грыжи. Клиника ущемления кишки является
классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости.
Ущемленные грыжи
Ретроградное ущемление грыж.
Пристеночное ущемление
Тактика ВОП – больные подлежат экстренной госпитализации в хирургический
стационар. Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или была
кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это тяжелое осложнение
острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое
34
развивается
в
результате
возникновения
в
стенке
органа
сквозного
дефекта,
открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное
пространство. В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным
язвенным анамнезом. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения,
что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с острой
анемией могут быть не очень яркими. Различают три стадии в течение прободной язвы.
Стадия I (первые 6 часов) – стадия шока – характеризуется резкой болью в
эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом».
Стадия II – стадия мнимого улучшения – наступает через 5-6 часов и характеризуется
уменьшением боли напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного.
Стадия III - развивается через 10-12 часов и соответствует выраженной клинической
картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину
заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез и
рентгенологическое исследование.
При вертикальном
положении
тела газ скапливается под
диафрагмой
в виде линейного
просветления –
симптом «купола» или
«серпа».
Прикрытая прободная язва – особенность течения заключается в том, что после
возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего
времени симптомы почти полностью исчезают. Передняя брюшная стенка бывает
умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой
подвздошной области, а в остальных отделах она мягкая, безболезненная.
Перфорация язвы в сальниковую сумку – вначале протекает как обычное
прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может развиться (при
заращении отверстия Винслоу) гнойник, располагающийся позади желудка.
35
Прободную язву необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого
холецистита,
острого
панкреатита,
острой
кишечной
непроходимости,
эмболии
брыжеечных сосудов, печеночной колики, свинцовой колики.
Тактика ВОП – как при, несомненно, установленном диагнозе, так и подозрении на
прободную язву больной должен быть направлен в хирургический стационар. В
догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечнососудистых
средств,
дают
кислород.
Категорически
противопоказано
введение
наркотиков.
Острый холецистит – колику чаще всего вызывают камни, препятствующие
свободному оттоку желчи. Провоцирующими факторами в возникновении приступа
являются отрицательные эмоции, обильная еда, употребление в пищу жиров, пряностей,
острых приправ, спиртных напитков. Распространение воспалительного процесса на
печень, присоединение холангита, а также обтурация желчного протока камнем или гноем
и слизью обусловливает появление иктеричности, а иногда резко выраженной желтухи.
Положительны
приходится
симптомы
Ортнера,
дифференцировать
от
Мюсси-Георгиевского.
острого
аппендицита,
Острый
острого
холецистит
панкреатита,
поддиафрагмального абсцесса, почечнокаменной болезни, язвенной болезни.
Тактика ВОП – больные подлежат в экстренной госпитализации в хирургический
стационар.
Острый панкреатит – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной
железы, развившееся в результате ферментативного аутолиза, или самопереваривания.
Непосредственными причинами его возникновения чаще всего являются поражение
желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие алиментарные нагрузки, особенно
алкоголем. Заболевание начинается с выраженных болей в верхней половине живота
опоясывающего характера. Тошнота и рвота – второй ведущий симптом острого
панкреатита. Патогномичные признаки деструктивного панкреатита – участки цианоза
кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живота,
передней брюшной стенке, лице.
Тактика ВОП – все больные с острым панкреатитом или с подозрением на него
подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном
этапе мероприятия направлены на борьбу с резко выраженным болевым синдромом и
артериальной гипотонией. До и во время транспортировки вводят подкожно 1 мл 0,1%
атропина, внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина.
36
Другие причины болей в животе – заворот желудка, острое расширение желудка,
разрыв аневризмы брюшной аорты, тромбоз селезеночой артерии, тромбоз и эмболия
брыжеечных сосудов.
Боль в животе – настораживающий симптом. Первое, что нужно заподозрить при
боли в животе – острые заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного
хирургического вмешательства (синдром острого живота). Вообще же, боль в животе –
одна из самых распространенных жалоб при обращении к врачу общей практики.
Правомочен ли диагноз «Острый живот», внедренный еще земскими врачами
России? Скорее всего – да, поскольку невозможно требовать от ВОП установление
точного диагноза. Подобная система и такой диагноз существует и за рубежом.
Синдром острого живота означает острую боль в животе, требующая решения
основного вопроса – нужен ли больному консультация хирурга, госпитализация в
клинику, экстренная операция.
Врач
общей
практики
является
тем
авангардом,
который
выполняет
и
разведывательные функции и первым принимает на себя удар – в данном случае
диагностика, решение основного вопроса – «что делать?».
Промедление с диагнозом, госпитализацией, необходимыми диагностическими
исследованиями, операцией чревато тяжелейшими последствиями. Мировая статистика
говорит о прямой зависимости исхода острых заболеваний органов брюшной полости от
времени, прошедшего до обращении к врачу, госпитализации, операции.
Причинами боли в животе могут быть хирургические, гинекологические,
психические заболевания и многие внутренние болезни. Ранняя диагностика острого
живота и выявление его причины снижает число осложнений и летальность. В
большинстве случаев при остром животе необходима экстренная консультация хирурга
(таблица-1).
Список заболеваний, синдромов, сопровождающихся острыми болями в животе
достаточно длинный. Он включает массу различных этиологических факторов - от
острого аппендицита до таких экзотических заболеваний, как порфирия или укус «черной
вдовы» - каракурта. Вряд ли врачу общей практики нужно в голове держать такую
огромную информацию.
Таблица
Хирургические заболевания – причины острого живота
Патологический
процесс
Орган
Заболевание
37
Воспаление
Перфорация
Кишечник
Воспалительные заболевания кишечника
Аппендикс
Аппендицит
Желчный пузырь
Холецистит
Поджелудочная железа
Панкреатит
Маточные трубы
Сальпингит
Двенадцатиперстная кишка
Прободная язва ДПК
Желудок
Прободная язва желудка
Толстая кишка (дивертикул Каловый перитонит
или опухоль)
Обструкция
Желчный пузырь
Желчный перитонит
Аппендикс
Перфоративный аппендицит, перитонит
Желчные пути
Желчная колика
Тонкая кишка
Тонкокишечная непроходимость
Толстая кишка
Толстокишечная непроходимость
Почечные лоханки,
Почечная колика
мочеточники
Кровотечение
Мочеиспускательный канал
Острая задержка мочи
Брыжеечные артерии
Инфаркт кишки
Маточные трубы
Разрыв маточной трубы при внематочной
беременности
Ишемия
Яичники
Разрыв кисты яичника
Печень и селезенка
Разрыв печени и селезенки
Брюшная аорта
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Кишечник
Странгуляция
Яичник
Перекрут ножки кисты яичника
Яичко
Перекрут яичка
Диагностика - это сложный интеллектуальный процесс. Возможны два варианта
диагноза: прямой и дифференциальный. Прямая диагностика удается редко и тогда, когда
выявляется патогномоничный симптом или типичная совокупность признаков. Много
чаще приходится идти по пути дифференциальной диагностики, когда параллельно или
последовательно анализируются ряд диагностических гипотез.
Алгоритм диагностического процесса:
 определение абсолютно достоверного синдрома или симптома;
 составление списка заболеваний с данным синдромом;
38
 последовательный анализ возможности каждого из заболевания;
 установление вероятного диагноза или следующей исследовательской программы.
Роль диагностических гипотез (рабочих диагнозов) исключительно важна, так как
диагностировать можно ТОЛЬКО ТО, что подозреваешь. Современная диагностическая
база, коммуникационные возможности позволяют подтвердить или отвергнуть ЛЮБОЙ
диагноз, родившийся в голове врача (принципиально важно, чтобы он появился). В этом
процессе
неоспорим
несомненный
приоритет
клинических
методов,
которые
преимущественно обеспечивают рождение диагностической мысли.
Как сегодня современны и свежи слова великого С. П. Боткина: “Врач должен
всячески упражнять и развивать в себе способность логического размышления, эту
медицинскую гимнастику ума. Врач не должен допускать, чтобы в нем незаметно
атрофировались
божественные
дары
острой
зрительной
памяти,
практической
наблюдательности и тонкого анализа, пытаясь, гордиев узел сложных защитных явлений
рассечь одним ударом - каким-либо новейшим приемом в лаборатории или рентгеновском
кабинете”.
Феноменальные
возможности
клинициста
в
сути
своей
состоят
в
умении
детализировать нюансы симптомов и, прежде всего, симптома боли - центрального
симптома в лечебной медицине и в ургентной хирургии живота, в частности. ”Тысячу раз
был прав старина Шерлок Холмс, с гордостью заявлявший, что в его профессии нет
ничего важнее пустяков”. Мелкая деталь может раскрыть всю картину, как в детективном
жанре, так и в медицинской практике, где также осуществляется поиск преступника.
Только этот преступник - болезнь.
Сколько
чудесных
исцелений
было
достигнуто
в
медицине
благодаря
профессиональному применению такого гениального по простоте и эффективности
клинического инструмента, как РАССПРОС! “В продолжение 35 лет аудитория слушала,
поучалась и наслаждалась гармонией такого расспроса. Этот расспрос являлся главным
ключом всей медицинской деятельности покойного Захарьина. Это составляло гордость и
оригинальность терапевтической школы Московского университета” (В. Ф. Снегирев). И
до сих пор этот метод в сочетании с наблюдательным глазом и нежной рукой являются
без
преувеличения
самыми
совершенными
и
самыми
надежными
врачебными
инструментами.
БОЛЬ.
1. Характер боли.
Абдоминальные боли могут быть висцеральными (тупые, диффузные, плохо
локализуются) и соматическими (острые, постоянные, легко локализуются).
39
Колики (спастическая боль) - реакция трубчатого органа на препятствие (например,
камень в пузырном протоке или мочеточника, ущемление тонкой кишки). Остро
возникают (внезапно), быстро приобретают чрезвычайно резкий, невыносимый характер и
могут быстро исчезать (может быть спазм червеобразного отростка). Уменьшаются после
применения тепла и антиспастических средств. Поведение больного при этом
характеризуется возбуждением и беспокойством. Приступообразный характер болей
обусловлен напряженной перистальтикой.
Боли от растяжения полых органов (дистензионные): ноющие, тянущие, распирающие,
давящие и часто не имеют четкой локализации, например, при парезе кишечника.
Боли в виде жжения наблюдаются при процессе в слизистых.
Переход висцеральной боли в соматическую говорит о переходе воспаления с
внутренних органов на париетальную брюшину.
Соматические боли отличаются четкой локализацией. Сотрясения тела усиливают ее.
Внезапнейшая интенсивная боль - ожог здоровой брюшины при прободении.
Постепенно разворачивающаяся в пространстве боль, остающаяся постоянной, говорит
о распространении воспалительного процесса per contituitatum. При деструкции и гибели
нервных окончаний боли могут ослабевать, но прогрессирование перифокального
процесса вызывает следующую волну усиления болей. При злокачественной онкологии
развертывание болей в пространстве происходит в течение длительного времени.
2. Локализация боли, её перемещение, степень концентрации в ощущении и при
пальпации.
Локализация болей не всегда соответствует расположению пораженного органа.
Только соматические боли дают точную локализацию.
Важен феномен перемещения болей из верхнего этажа брюшной полости в правую
подвздошную область. При прободной язве начало болей острое (“удар кинжалом”) с
последующим
снижением
интенсивности
болей.
При
аппендиците
начало
неопределенное, неясное часто как чувство давления с последующим увеличением
интенсивности при локализации в правой подвздошной области. При холецистите
(непременно деструктивном) причиной перемещения болей является, как и при прободной
язве, передвижение экссудата по правому фланку. В зависимости от того, возникло ли
прободение желчного пузыря или нет, начало болей будет острое или постепенное, но
обязательно отчетливое.
Миграция боли при поворачивании в положении пациента лежа обуславливается
мезаденитом.
40
Расширение болевой зоны во времени свидетельствует о распространении процесса
островоспалительного (при часовой динамике) или онкологического (при недельномесячной динамике).
3. Иррадиация боли, основанная на анатомическом строении нервной системы,
отличается стабильностью. Варианты иррадиаций:
- по диафрагмальным нервам (при процессе в подпеченочном или поддиафрагмальном
пространстве, не обязательно за счет холецистита);
- в спину и опоясывающего характера (при забрюшинной верхнеэтажной локализации
процесса: в дуоденум, в панкреас),
- в паховую область и яички (при болезнях почек и мочеточников);
- в левую половину грудной клетки при поражении селезеночного угла и нисходящего
отдела толстой кишки.
Иррадиация может указывать на локализацию поражения органа. Так, процесс в
головке pancreas дает правостороннюю иррадиацию в поясницу, подреберье, правое
плечо, лопатку. Поражение хвоста - левостороннюю: в левую лопатку, левый ребернопозвоночный угол.
Процесс в нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка иррадиирует в шею,
челюсть или плечо.
4. Интенсивность, эмоциональная окраска (ноющие, давящие, шоковые и др.) и
реакция пациента на боль.
Шоковая (морфинная) характерна для острой ишемии различной локализации, при
панкреонекрозе.
Тупая пульсирующая - это острое воспаление внутри органа с нерастягивающейся
капсулой или фасцией.
Боли могут быть в виде чувства давления, неудобства, дискомфорта - висцеральные.
Подробное красочное и скорее театральное описание больным болей больше говорит
об отсутствии серьезных причин.
5. Начало болей (внезапное, острое, постепенное) мы считаем одной из ключевых
характеристик, так как сравнительная острота их начала при заболеваниях различна.
Внезапная боль среди полного здоровья, по мнению старых хирургов, свидетельствует
об острых хирургических заболеваниях (перфорация органа в брюшинную полость,
заворот полого органа с прекращением кровотока, колика).
6. Динамика от начала болезни (нарастание, уменьшение, волнообразное и др.).
Требует
точной
детализации
во
времени
и
сопутствующих
обстоятельствах.
41
Предоставляет уникальную информацию о течении, первичном и вторичных поражениях,
путях развития.
7. Чем сопровождаются (тошнотой и рвотой, ознобом, поносом и др.), какова
последовательность возникновения симптомов во времени. Острые хирургические
заболевания, как правило, начинаются с болей. Начало болезни с озноба и подъема
температуры тела с последующим присоединением болей подозрительно на пневмонию,
пиелонефрит и др. Важно выяснение времени появления и динамики развертывания
синдрома интоксикации относительно других симптомов и внешних обстоятельств.
8. Положение больного может быть вынужденное, вплоть до окаменелости с боязнью
движений. Противоположным является невозможность больному найти место.
9. После чего появились боли, что влияет на интенсивность болей (уменьшаются или
усиливаются). Боли, усиливающиеся в горизонтальным положении (симптом Ванькивстаньки) могут быть при травме селезенки и рефлюкс-эзофагите. Усиление боли при
движении наблюдается при распространенном перитоните.
Боли могут купироваться применением тепла, спазмолитиков, соды и др. Прием пищи
уменьшает боль при язве дуоденум и усиливает при язве желудка.
Боли после острой, жареной, жирной, копченой пищи, приема алкоголя указывают на
заинтересованность
секреторных
органов
(желудок,
поджелудочная
железа,
желчновыделительная система), а время появления (ранние через 20-30 минут, поздние 1-2 часа) - на расположение этого органа.
Кишечные боли могут уменьшаться после отхождения газов и дефекации.
10. Зоны повышенной чувствительности кожи (Захарьина-Геда).
11. Наличие подобных болей в прошлом (приступы печеночной, почечной колик,
периодические сезонные боли при язве желудка и дуоденум). Дополнительную
информацию о развитии заболевания можно получить при сравнении болевых приступов
в динамике.
Следует подчеркнуть, что восприятие боли осуществляется корой головного мозга.
При резкой гипоксии или интоксикации мозга, а также психическом заболевании
ощущения боли притупляются или отсутствуют вообще.
РВОТА - второй по значимости диагностический симптом. Выделяют центральный,
токсический и висцеральный механизмы. В диагностике имеют значение характер и
количество рвотных масс, повторяемость, наличие или отсутствие чувства облегчения
после рвоты.
Рефлекторная рвота возникает на высоте болевого приступа и тесно с ним связана.
42
Токсигенная рвота, как и центрального генеза, возникает от каждого глотка воды, не
связана с болями.
Фазовая рвота, когда в первых порциях содержимое съеденная пища, далее желчь, и
затем кишечное содержимое - указывает на непроходимость кишечника.
Рвота желчью, приносящая облегчение, наблюдается при воспалительном раздражении
внепеченочных желчных путей, например, при холецистите.
Рвота неукротимая, не приносящая облегчения, характерна для панкреонекроза
(вторичный солярит в сочетании с тяжелой интоксикацией).
При
рвоте центрального происхождения отсутствует
тошнота и
улучшение
самочувствия после рвоты (при гипертонических кризах, нарушениях мозгового
кровообращения, травмах, менингитах, энцефалитах, глаукоме, при мигрени).
Вид рвотных масс часто точно указывает на болезнь или соответствующий синдром:
бесцветные (острая пищевая интоксикация), окрашенные желчью (при холецистите),
темно-бурые, зловонные (при перитоните), кровяные (гастродуоденальное кровотечение).
ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА двоякая. Воспалительный процесс в брюшной полости
и забрюшинном пространстве чаще вызывает задержку дефекации (ее нужно отличать от
запора, разворачивающегося в течение нескольких суток).
Большее диагностическое значение имеет детализация ПОНОСА. Трех-четырех
кратный кашицеобразный или нормально оформленный стул, возникающий рефлекторно
(следствие усиленной перистальтики из-за вторичного содружественного энтерита), важно
отличать от многократных послаблений, связанных с первичным острым энтеритом.
Частый жидкий стул со слизью, сочетаясь с рвотой, указывает на острую пищевую
токсикоинфекцию.
Об острой кишечной непроходимости свидетельствует ускорение перистальтики при
отсутствии дефекации. Перистальтику при кишечной непроходимости “можно видеть,
слышать, осязать” (Мондор).
СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ - обязательное проявление острых воспалительных
заболеваний. Для хирурга принципиально важны, во-первых, констатация факта
эндотоксикоза и, во-вторых, динамика интоксикации с учетом проводимой лечебной
детоксикации, в том числе, относительно других симптомов и синдромов.
Существует ряд известных параклинических параметров (температура, лейкоцитоз, Среактивный белок, количество средних молекул). Однако достаточно ранними и
надежными, позволяющими проводить диагностику и мониторинг интоксикации,
являются клинические симптомы: сухость во рту и губах, жажда, тахикардия,
специфический запах изо рта. Выраженное нарушение водно-электролитного обмена,
43
сопровождающее интоксикацию проявляется снижением тургора кожи (кожная складка
после взятия расправляется не сразу) и тонуса глазных яблок, снижением наполнения
яремных вен.
СИНДРОМ ОСТРОЙ АНЕМИИ сопровождает кровотечения. Диагностика его
достаточно очерчена и вызывает затруднения только при отсутствии признаков внешнего
кровотечения.
Это
имеет
место
при
дифференциальной
диагностике
между
гастродуоденальным кровотечением до первой мелены и инфарктом миокарда. Следует
отметить, что нарушения системной гемодинамики возникают при потере более 20%
крови.
ОСМОТР ЖИВОТА дает наблюдательному врачу очень много: ограниченность
участия в акте дыхания, асимметрию, наличие распространенного или локального
вздутия, а также западения. Выявление неподвижности живота очень важно, так как
свидетельствует о катастрофе. Его можно уточнить, предлагая больному покашлять.
Нахождение неподвижности брюшной стенки у оперированного больного не раз давало
нам аргумент для поиска послеоперационного перитонита или гнойника и находить их.
ПАЛЬПАЦИЯ. Среди пальпаторных симптомов на первом месте стоит без сомнения
симптом мышечной защиты. Его нахождение требует длительного тренинга и
чувствительных рук. Однако “врач, который впервые знакомится с симптомом
сокращения мускулатуры брюшной стенки, получает в руки несравненный рабочий
инструмент, с помощью которого он спасает людей от смертельной опасности” - Mondor.
Как и дефанс мышц передней брюшной стенки, полезно определять напряжение мышц
боковых стенок. Это осуществляется в положении больного на здоровом боку. Указывает
на процесс в забрюшинной клетчатке.
Важно помнить о псевдосиндроме мышечной защиты при базальной пневмонии,
травме позвоночника, диабетической прекоме, и др.
Наш многолетний опыт свидетельствует, что руки хирурга не уступают, а в ряде
случаев и преобладают над инструментальными визуализационными методами в
выявлении воспалительных и невоспалительных образований брюшной полости.
Отдельно среди пальпаторных симптомов стоит исследование per rectum моно- и
бимануально. Не случайно профессор Мыш посвятил ему целый трактат. Помимо всего
прочего оно предоставляет уникальную возможность (как и при больших вентральных и
пупочных грыжах) прощупать брюшину.
В заключение темы важно вспомнить слова профессора Payr: “Симптомы нужно не
считать, их нужно оценивать”.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
44
СИМУЛИРУЮЩИХ “ОСТРЫЙ ЖИВОТ”
Морфологическими основами сходства клинической картины этих различных групп
заболеваний являются следующие:
1) между органами грудной и брюшной полостей существует общая зона иннервации
межреберными, симпатическими, блуждающими и диафрагмальными нервами. В
результате сегменты иннервации органов грудной и брюшной полостей (сердца, легких,
диафрагмы, желудка, дуоденум и желчного пузыря) совпадают. Спинальные нервы D10 L1, иннервирующие париетальную брюшину, проходят через грудную клетку и
воспринимают отраженную боль в соответствующих отделах париетальной брюшины;
2) лимфатическая система организма функционально едина;
3) поражение при ряде заболеваний системно.
СИНДРОМ Brennemann - абдоминальный симптомокомплекс при остром воспалении
верхних дыхательных путей. Описан в 1927 г. Чаще в детском возрасте. В основе лежит
возникающий
(тонзиллиту)
вслед
инфекционному
лимфаденит
заболеванию
мезентериальных
или
верхних
дыхательных
забрюшинных
лимфоузлов
путей
или
аппендицит (“брюшная миндалина”). При этом за неделю до появления болей в животе
имелось опережающее поражение верхних дыхательных путей. Клиника “псевдоаппендицита”: острая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, рвота, тошнота,
лихорадка. Однако после острой инфекции верхних дыхательных путей возможен и
истинный аппендицит.
ПНЕВМОНИЯ может сопровождаться острой болью в животе, повторной рвотой,
метеоризмом. Но абдоминальный синдром наблюдается только в начале пневмонии
(непременно базальной), которая возникает необязательно в первый день инфекционного
процесса. При пневмонии больной не может фиксировать момента, отделяющего периода
здоровья от начала тяжелой болезни. Хирургическое же заболевание, как правило,
начинается с болей в животе.
Сложность в том, что боль в животе при пневмонии появляется раньше её
физикальных и рентгенологических признаков. Но ригидность передней брюшной стенки
при пневмонии и разлитая болезненность верхних отделов живота локализуются в одной
половине соответственно стороне пневмонического очага. Она непостоянна, усиливаясь
или ослабевая, в зависимости от динамики воспалительного процесса в легких.
Пневмония начинается с лихорадки, нередко с ознобами. Возможна герпетическая сыпь и
румянец на лице. Сопровождается одышкой, цианозом, затруднением дыхания.
Характерно сохранение перистальтических шумов кишечника (центр аускультации
живота - на 1-2 см правее и ниже пупка) и свободное положение больного в постели.
45
Ректальное исследование при пневмонии безболезненно. Важно, что клиника не лечимого
перитонита неуклонно прогрессирует.
ПЛЕВРИТ,
СУХОЙ
И
ЭКССУДАТИВНЫЙ
ПЕРИКАРДИТ.
Плеврит,
сопровождаемый раздражением 6 нижних межреберных нервов, может давать боль в
верхних отделах живота. Особые трудности диагностики при диафрагмальном плеврите.
Важно, что шум трения диафрагмальной и медиастинальной плевры не выслушивается.
Однако боль при нем усиливается при кашле и глубоком дыхании. В дифференциальной
диагностике помогает то, что плеврит вторичен и есть предшествующая клиника
пневмонии, инфаркта легкого и др.
Боль в животе может быть при сухом и в начале экссудативного перикардита в случае
заинтересованности диафрагмальной части перикарда. Основные клинические симптомы боли, шум трения перикарда, изменения ЭКГ. При накоплении экссудата - расширение
сердечной тупости, притупление слева ниже лопатки, ослабление тонов сердца. Позже
появляется правожелудочковая недостаточность и гепатомегалия.
ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕБЕР И ЛЕГКИХ с травмой межреберных нервов, развитием
пневмоторакса и гемоторакса могут сопровождаться болью в брюшной полости и
напряжением мышц передней брюшной стенки. При этом фиксируется локальная боль в
грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, одышка, кашель.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Гипертонический криз в его абдоминальном варианте наряду с общими симптомами
(головная боль, головокружение, сердцебиение, дрожь и т.д.) сопровождается болями в
животе вследствие ангиоспазма, быстро исчезающего после гипотензивных препаратов.
Гастралгическая форма инфаркта миокарда (наблюдается у 4% инфарктных больных).
Описана В. П. Образцовым и П .Д. Стражеско в 1910 г. Может быть пищеводная форма с
явлениями дисфагии. Диагноз затруднен тем, что при этом могут наблюдаться также
рвота, лихорадка и лейкоцитоз.
Кроме болей в животе при инфаркте миокарда почти всегда имеются боли в груди,
шее, левой руке. Протекает с нарушением сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия,
гипотония вплоть до коллапса). Больные беспокойны. В анамнезе могут быть приступы
стенокардии. Важный диагностический прием (Ф. Г. Углов): при осторожной длительной
глубокой пальпации мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, а
выраженная болезненность отсутствует. Кроме того, симптом Щеткина-Блюмберга не
столь выраженный. Прием нитроглицерина, валидола снимает боль.
46
Ключ - ЭКГ и состояние живота в динамике. Креатинфосфокиназа максимальна в
первые
сутки
болезни.
Через
16-20
часов
повышается
активность
аспартатаминотрансферазы.
Значительные трудности имеют место при сочетании острого панкреатита и инфаркта
миокарда.
Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля-Майера) - системное поражение
аллергической природы артерий среднего и мелкого калибра. Поражение артерий
(четкообразные утолщения, иногда с тромбами и облитерацией просвета) с обязательным
вовлечением микроциркуляторного русла носит сегментарный характер. Аллергизация,
как пусковой фактор, вызывается различными экзо- и эндогенными факторами. Протекает
тяжело с высокой летальностью. Абдоминальный синдром (по частоте после почечного и
сердечного занимает третье место) обусловлен поражением артериол органов брюшной
полости, ведущим к множественным ишемиям, кровоизлияниям, язвенно-некротическим
изменениям. Стоит на третьем месте после поражения почек и сердца. Клиника
полиморфна, зависит от локализации и глубины поражения. Тяжелые изменения в тонкой
кишке. Нередки инфаркты поджелудочной железы, печени, селезенки.
Начинается с острых болей в животе на фоне гектической лихорадки, головной боли,
крапивницы, анемии, лейкоцитоза. Могут сочетаться с тошнотой и рвотой. За счет
разрывов аневризм артерий возникают желудочно-кишечные кровотечения. При
перфорации развивается перитонит.
Диагноз
базируется
абдоминальном
на
проявлении.
полисиндромности
Помогает
анамнез.
и
труден
при
Специфических
изолированном
лабораторных
показателей нет. Эндоскопия при кровотечениях выявляет эрозивные и некротическиязвенные процессы слизистой. Ключ диагностики в биопсии. Важно думать и проводить
гистологическое исследование артерий, хотя и оно не абсолютно.
Лечение зависит от осложнений. При их отсутствии лапаротомия ухудшает течение.
При наличии перфоративного перитонита, гангрены кишки - неотложная операция.
ОСТРЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ И ПРИСТУПЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ сопровождаются
интенсивными болями в пояснице и животе за счет растяжения почечной лоханки.
Сложности у беременных и при ретроцекальном аппендиците. Помогает наличие
почечного анамнеза и, прежде всего, колик с отхождением камней. Приступ почечной
колики начинается внезапно, боль схваткообразная, сопровождается рвотой, вздутием
живота. Боль из мочеточника может быть постоянной. Иррадиация в пах, в яичко, во
влагалище, дизурия (учащенное, болезненное мочеиспускание). Больной мечется. Со
временем развивается гектическая лихорадка, озноб и другие симптомы септической
47
интоксикации (головная боль, слабость). Помогает диагнозу обнаружение гематурии,
наблюдающейся в 80-90% (отсутствует лишь при полной закупорке мочеточника). Однако
гематурия возможна и при ретроцекальном аппендиците.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ
ПЕРИТОНИТ
-
проявление
острого
ревматического
полисерозита. Описан в 1895 г Genoch и в 1901 г Still. Поражение брюшины при
ревматизме у 11% больных. Чаще страдает верхний этаж. Nicolan и Chitz (1961) выделяли:
аппендикулярную, почечную и печеночную формы заболевания. Аппендикулярные
формы часто у детей.
Остро развивающиеся боли носят более разлитой характер. В динамике быстро
ослабевают. Повторные рвоты. Задержка стула и газов. Живот несколько вздут,
ригидность мышц передней брюшной стенки. Есть ревмокардит, полиартрит. М. А.
Ясиновский (1939) описал отсутствие разницы в степени боли при глубокой и
поверхностной пальпации.
Положительны результаты ревмотестов. Под влиянием противоревматического
лечения быстро наступает положительный эффект. Но на фоне ревматизма может быть и
истинный аппендицит.
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ПУРПУРА ШЕЙНЛЕЙН-ГЕНОХА - форма геморрагического
капилляротоксикоза. Шейнлейн описал в ее 1837 г., а Генох в 1868 г. Проявляется острой
и сильной болью в животе, рвотой и поносом с примесью крови и слизи в связи с остро
возникающими геморрагическими высыпаниями в пищеварительном канале, брюшине.
Помогает диагностике наличие параллельно кожных высыпаний (на симметричных
участках тела, чаще обильная, мелкоточечная). Последние возникают позже болей. В
связи с обширными внутристеночными гематомами может возникать некроз стенки
кишки. В 30% случаев отмечен подострый или хронический нефрит. В крови лейкоцитоз,
нейтрофилез
со
сдвигом,
ускоренное
СОЭ,
тромбоцитопения.
Может
быть
гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперальфа-глобулинемия.
Консервативное лечение: витамины В1, В2, С, К, Р, гормональные и антигистаминные
препараты. Внутривенно плазма, кровь, глюкоза, хлорид кальция.
При некрозе кишки и сопутствующих гнойных заболеваниях, проявляющихся
перитонитом - операция.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Известна боль в животе при эпилепсии (абдоминальная эпилепсия по Moore, 1955).
Начало с болей в животе, тошноты, рвоты, вздутия, что создает иллюзию острого
хирургического страдания, однако в дальнейшем развивается типичный эпилептический
припадок.
48
Больные истерией весьма убедительно симулируют кишечную непроходимость с
жалобами на боль в животе, рвоту, задержку газов. Должно настораживать преобладание
субъективных проявлений. “Лезут” на операцию. При этом состояние их остается
удовлетворительным. Часто имеется много послеоперационных рубцов на брюшной
стенке и большое количество операций в анамнезе.
При повреждении позвоночника, туберкулезном спондилите, остеомиелите, после
симпатэктомии могут возникать упорные парезы кишечника с задержкой газов и стула.
Поздним проявлением
сифилиса
являются
желудочные
и
кишечные
кризы.
Отмечаются у 8-10% больных спинной сухоткой. Желудочные кризы проявляются
сильной болью в надчревной области и рвотой, кишечные - болью и поносом. Приступ
длится от часов до недель. Но общее состояние не ухудшается, симптомы раздражения
брюшины
отсутствуют,
перистальтика
сохранена.
Отчетливая
неврологическая
симптоматика и специфический анамнез имеют решающее значение в диагностике.
Опоясывающий
лишай
-
поражение
межреберных
и
поясничных
нервов,
иннервирующих переднюю брюшную стенку. Колющая боль по ходу межреберного нерва
от позвоночного столба. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо.
Помогает развитие эритемы и кожных высыпаний.
ОТРАВЛЕНИЯ. Пищевые отравления возникают при приеме микробов, грибов,
химических соединений (окиси цинка, меди, свинца, соединений мышьяка, ртути и др.),
ядовитых растений, их плодов и ядовитых органов животных.
Чаще причиной являются патогенные микробы. Заболевание начинается с тошноты,
рвоты, поноса, как проявлений сильной экзогенной интоксикации, а затем появляется
сильная коликообразная боль в животе. Стул очень частый, испражнения жидкие, есть
слизь и кровь. Токсический шок. Но мягкий живот диссоциирует с сильнейшей
интоксикацией.
Свинцовое
отравление
чаще
профессиональное
(добыча
свинцовых
руд,
фарфорофаянсовое и полиграфическое производство, изготовление свинцовых красок).
Депонирование в костях свинца возникает при пользовании глиняной посуды, покрытой
глазурью. Алкоголь, пищевая интоксикация провоцируют свинцовую колику у таких
пациентов. Проявляется сильной схваткообразной болью в животе, сопровождающейся
рвотой и тошнотой, запором и олигурией. Живот при этом втянут с разлитой
болезненностью. Характерно для диагноза: 1) надавливание на живот уменьшает боль; 2)
свинцовая кайма вдоль краев десен и зубов; 3) рентгенологически спазм и атония
кишечных петель; 4) анемия, ретикулез, увеличение базофилов; 5) в моче порфиринурия и
свинец.
49
Лечение: атропин, платифиллин, согревающие компрессы. Внутривенно хлористый
кальций, двууглекислый натрия бикарбонат, йодид калия, раствор хлористоводородной
кислоты для мобилизации и перевода свинца в растворимые соли.
ОСТРАЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЯ при острой правожелудочковой недостаточности
сопровождается выраженной болью за счет растяжения глиссоновой капсулы печени.
Сложности дифференциации с холециститом, особенно когда нет указаний на
предшествующее
заболевание
сердца.
Помогают
увеличение
обеих
одинаково
болезненных долей печени, отсутствие синдрома интоксикации. Развернута картина
поражения сердца: расширение границ сердца, тахикардия, аритмия, шумы, дефицит
пульса.
При
тотальной
сердечной
недостаточности:
выраженная
одышка,
мелкопузырчатые хрипы в легких. Отек легких подтверждает диагноз. Дигитализация
быстро приводит к улучшению самочувствия.
ХАРАКТЕР БОЛИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Общие правила
Боль в эпигастрии обычно наблюдается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, в
гипогастрии – при заболеваниях нижних отделов ЖКТ и органов малого таза.
Внезапная
неукротимая
рвота
характерна
для
высокой
тонкокишечной
непроходимости.
При
остром
аппендиците
симптомы
чаще
всего
появляются
в
такой
последовательности – боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота.
Характер боли
Боль
при остром животе может быть постоянной и приступообразной .
приступообразная боль – с постепенным нарастанием, а затем полным исчезновением –
называется коликой. Различают кишечную, почечную и желчную колики. Несмотря на то,
что боль при заболеваниях почек и желчного пузыря называется коликой, она нередко
бывает постоянной. Боль же при обструкции мочеточника обычно имеет характер именно
колики.
Локализация боли
Боль в эпигастрии наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, ДПК,
поджелудочной железы, селезенки, печени, желчного пузыря. При заболеваниях печени и
желчного пузыря боль нередко смещена от срединной линии вправо, а при заболеваниях
селезенки – влево. Боль в области пупка возникает при заболеваниях тонкой кишки, а в
гипогастрии – при заболеваниях прямой кишки.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ПОЖИЛЫХ
50
С
возрастом
увеличивается
распространенность
многих
заболеваний,
проявляющихся болью в животе: атеросклероза, злокачественных новообразований,
дивертикулеза, в меньшей степни – язвенной болезни ДПК.
Причиной боли в животе у пожилых могут быть:
Болезни сосудов:
разрыв аневризмы брюшной аорты;
острое или хроническое нарушение мезентериального кровообращения;
прободная язва желудка или ДПК;
желчная колика и острый холецистит;
дивертикулит;
заворот сигмовидной кишки;
ущемление грыжи;
кишечная непроходимость;
злокачественные новообразования, особенно рак ободочной кишки;
опоясывающий лишай (односторонняя боль, локализованная в пределах дерматома);
длительные запоры с образованием каловых камней.
У пожилых повышен болевой порог, менее выражены иммунные реакции, поэтому
клиническая картина многих заболеваний отличается от классической. Так, основными
проявлениями острого аппендицита в пожилом возрасте могут быть не боль, лихорадка и
лейкоцитоз, а оглушенность, потеря аппетита и тахикардия.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ. У детей боль в животе, особенно рецидивирующая или
постоянная, - одна из самых частых причин обращения к врачу. У детей, как и у взрослых,
необходимо как можно раньше выяснить причину острого живота и определить тактику
лечения.
Боль в животе и шок – драматическое, редко встречающиеся проявление острого
живота. Больные бледны, безучастны, с сильной болью в животе. У них резко снижено АД
и учащен слабый пульс (так называемая «абдоминальная апоплексия»). 2 основных
причины: прервавшаяся внематочная беременность (с этим врачам общей практики
придется сталкиваться несколько чаще, чем даже хирургам) и разрыв аневризмы брюшной
аорты.
В данных обоих случаях нельзя промедлить с экстренной транспортировкой больного в
(желательно на реамобиле) в хирургическое отделение (специализированное при аневризме)
или гинекологию. Здесь вариант ведения больного – это «хирургия немедленно, сейчас». У
Вас нет времени (да и нет клиникой необходимости), а один только вред от дополнительных
процедур, таких заманчивых как КТ, ибо промедление – смерти подобно.
51
Правда, аневризма брюшной аорты, в частности расслаивающаяся, чаще
встречается в неврологических и урологических отделениях (боли в пояснице, спине), по
праву являющихся «кладбищем» для больных с этой патологией.
Разнообразные
терапевтические заболевания – это большое число нехирургических
причин, приводящих к болям в животе и возможной необоснованной, если не сказать
преступной хирургической (именно – правовой) ошибке – лапаротомии.
Инфаркт миокарда, кетоацидоз, патология позвоночника и многие другие заболевания –
наиболее частые источники подобных ошибок, избежать которых нужно любой ценой – в
основном, за счет клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ,
ВЫЗЫВАЮЩИЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ
Инфекционные
Туберкулёз
Метаболические
Уремия
Диабетический кетоацидоз
Аддисонический криз
Острая порфирия
Токсические
Отравления солями тяжёлых металлов
Лекарственная болезнь
Реакция на укус насекомых
Гематологические
Лейкоз
Серповидноклеточная анемия
52
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ, ИРРАДИРУЮЩИХ В ЖИВОТ
Локализация
патологического очага
Заболевания
Грудная клетка
Инфаркт миокарда
Пневмония
Плеврит
Перикардит
Переломы нижних ребер
ТЭЛА
Забрюшинное пространство
Почечная колика
Пиелонефрит
Инфаркт почки
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Псоас-абсцесс
Апоплексия яичника
Внематочная беременность
Эндометриоз
Сальпингит, пиосальпинкс, пиовар
Перекрут ножки кисты яичника
Малый таз
Брюшная стенка
Межмышечная гематома
Ушиб и растяжения мышц
БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ СИНДРОМЕ.
При нижнедолевой
желудочка
пневмонии, базальном плеврите, инфаркте задней стенки левого
сердца
может
возникнуть
псевдоперитонеальный
синдром,
характеризующийся болью в верхней половине живота, болезненностью при пальпации,
напряжением мышц брюшной стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило,
только
при
поверхностной
осуществимой. У
детей
пальпации,
глубокая
же
с нижнедолевой пневмонией
пальпация
и
бывает
легко
псевдоперитонеальным
синдромом нагрузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе
с тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.
Декомпенсация сахарного диабета сопровождается абдоминальным синдромом. Живот
при этом напряжен, болезнен при пальпации, возможны симптомы раздражения
брюшины, отмечается повторная рвота (иногда с примесью крови), что имитирует острую
хирургическую патологию. Способствует правильной диагностике запах ацетона изо рта,
глюкозурия, кетонурия, гипергликемия.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ ОСТРЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЯХ.
Кризы при гемолитических анемиях сопровождаются болью в животе вследствие
быстро развивающейся спленомегалии. Пальпируется увеличенная и болезненная
53
селезенка. Острая боль в животе возникает при развитии инфаркта селезенки. Диагноз
подтверждается данными лабораторных исследований: анемия, увеличение содержания
непрямого билирубина, сывороточного железа, ретикулоцитоз, полихроматофилия,
уробилинурия, гемоглобинурия, а также наличием желтухи.
Диагностика
Схемы дифференциальной диагностики при острой и хронической боли в животе у
взрослых представлены в таблицах 2 и 3.
Самые частые причины
Самые
частые
причины
острого
живота
–
острый
аппендицит,
острый
гастроэнтерит, синдром раздраженной кишки, желчная, почечная и кишечная колики и
овуляция; у детей часто встречается мезаденит. Самые частые причины хронической боли
в животе
(таблица-3) – повреждения мышц живота или поясницы (16%), синдром
раздраженной кишки (12%), гинекологические заболевания (8%), язвенная болезнь
желудка и ДПК и грыжи пищеводного отверстие диафрагмы (8%); в 50 % случаев причина
хронической боли в животе остается невыясненной.
Наиболее опасные заболевания
Часто боль в животе – признак острого, угрожающего жизни заболевания,
требующего быстрой диагностики и экстренного вмешательства.
При жалобах на боль в животе нужно исключить разрыв аневризмы брюшной
аорты,
расслаивающую
аневризму
аорты,
острое
нарушение
кровообращения, инфаркт миокарда (он может проявляться
мезентериального
болью в эпигастрии),
прободную язву желудка и ДПК, странгуляционную (при завороте кишки, ущемлении
кишечных петель в грыжевых воротах) и обтурационную кишечную непроходимость. У
женщин при острой боли внизу живота или над лобком исключают прервавшуюся
внематочную беременность.
К симптомам, заставляющим заподозрить острое заболевание органов
брюшной полости, относятся:
Головокружение;
Повторная рвота без видимой причины;
Нарастающее вздутие живота;
Усиление боли в животе;
Выраженная слабость, апатия;
Бледность, холодный пот;
Артериальная гипотония;
Мерцательная аритмия и тахикардия;
54
Таблица-2
Дифференциальная диагностика при острой боли в животе у взрослых
Самые частые причины
Острый гастроэнтерит
Острый аппендицит
Овуляторная боль
Синдром раздраженной кишки
Наиболее опасные заболевания
Сердечно-сосудистые:

Инфаркт миокарда

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Острое нарушение мезентериального
кровообращения
Злокачественные новообразования
Инфекции:

Острый сальпингоофорит

Перитонит

Восходящий холангит

Абсцесс брюшной полости
Прервавшаяся внематочная беременность
Тонкокишечная непроходимость
Заворот сигмовидной кишки
Прободная язва желудка и ДПК
Источники неверного диагноза
Острый аппендицит
Повреждения
мышц
передней
брюшной стенки и поясницы
Пневмония
Тромбоэмболия легочной артерии
Запор (у пожилых)
Редкие причины:

Порфирия

Отравление свинцом

Гемохроматоз

Серповидноклеточная анемия

Спинная сухотка
стенки
55
Семь главных притворщиков
Депрессия
Сахарный диабет
Побочное действие лекарственных средств
и интоксикация
Анемия (серповидноклеточная анемия)
Болезни щитовидной железы
Болезни позвоночника
Инфекции мочевых путей
Психические нарушения и симуляция
Жалобы на боль в животе встречаются
также
при
синдроме
сексуальных
Мюнхгаузена,
расстройствах
и
эмоциональном напряжении
Лихорадка;
Симптом Щеткина-Блюмберга;
Напряжение мышц передней брюшной стенки;
Обмороки во время дефекации (признак внутрибрюшного кровотечения);
Олигоурия.
Следует помнить, что:
Разрыв маточной трубы при внематочной беременности и разрыв аневризмы брюшной
аорты могут проявляться гиповолемическим шоком;
Гангренозный аппендицит осложняется абсцессом брюшной полости или разлитым
перитонитом;
Кишечная непроходимость вызывает инфаркт кишки, перитонит, гиповолемический
шок;
Прободная язва желудка или ДПК осложняется перитонитом.
Источники неверного диагноза
Больше всего ошибок совершается при диагностике острого аппендицита у детей и
пожилых, когда клиническая картина заболевания нетипична.
При аппендиците боль в правой подвздошной области появляется лишь через 4-6 ч,
поначалу она локализуется в эпигастрии, что заставляет ошибочно диагностировать
острый гастроэнтерит. Еще больше ошибок возникает в диагностике острого аппендицита
при тазовом расположении аппендикса, когда боль сопровождается поносом.
Дефицит дисахаридаз, например лактазы проявляется умеренной или сильной
схваткообразной болью в животе после употребления молока. Боль длится несколько
56
часов и сопровождается водянистым стулом. Нередко при дефиците лактазы больные не
связывают боль с употреблением молока.
Частая причина ошибок в дифференциальной диагностике при боли в животе,
особенно у пожилых – опоясывающий лишай. Следует помнить, что при этом
заболевании боль всегда односторонняя, локализована в одном или несколько
дерматомах.
Боль в животе может также наблюдаться при инфаркте миокарда, тромбоэмболии
легочной артерии и пневмонии. К сравнительно редким причинам боли в животе
относятся диабетический кетоацидоз, порфирии, болезнь Аддисона, отравление свинцом,
спинная сухотка, серповидноклеточная анемия, гемохроматоз и уремия.
Причины ошибок
Ошибки в диагностике внематочной беременности:
У женщин, принимающих пероральные контрацептивы и категорически отрицающих
возможность беременности.
При кровянистых выделениях из влагалища (их принимают за менструальные выделения).
Неполное обследование слабых мест брюшной стенки при кишечной непроходимости.
Незнание того, что после перфорации аппендикса и язвы желудка и ДПК состояние на
время улучшается.
Ошибки в диагностике перфорации у пожилых лиц, принимающих кортикостероиды
(повышение болевого порока)ю
Ошибки в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения: оно
обычно возникает у пожилых и характеризируется сильной схваткообразной болью в
области пупка.
Незнание того, что сочетание боли в животе и учащенного и болезненного
мочеиспускания не патогномонично для инфекции мочевых путей и может наблюдаться
при
дивертикулите,
аппендиците
(при
тазовом
расположении
аппендикса),
сальпигоофорите и разрыве маточной трубы.
Семь главных притворщиков
Боль в животе (чаще хроническая) наблюдается при депрессии, сахарном
диабете, заболеваниях позвоночника и инфекции мочевых путей. Особо следует отметить
диабетический кетоацидоз, при котором может наблюдаться не только боль, Нои
болезненность при пальпации. Вещества, прием которых может сопровождаться болью в
животе, перечислены в таблице-3
Таблица-3
57
Вещества, вызывающие боль в животе
№
Названия веществ
1
Алкоголь
2
Антибиотики, например, эритромицин
3
Аспирин
4
Вальпроевая кислота
5
Имипрамин
6
Кортикостероиды
7
НПВС
8
Никотин
9
Препараты железа
10
Фенитоин
11
Цитостатики
Боль в животе при заболеваниях позвоночника обычно односторонняя, возникает
при определенных положениях тела и движениях, локализация боли совпадает с
границами дерматома. Отраженная боль в животе наблюдается при поражении нижних
грудных позвонков. Дифференциальную диагностику при боли в правых отделах живота
проводят с холециститом, аппендицитом, болезнью Крона, пиелонефритом, при боли в
левых отделах - с дивертикулитом и пиелонефритом.
Психические нарушения и симуляция
Психические нарушения – частая причина рецидивирующей и хронической боли в
животе. По некоторым данным, при боли в животе у взрослых в 40% случаев нет
органических поражений внутренних органов, при этом у 28% боль вызвана
психическими нарушениями, а у 6% - синдромом раздраженной кишки. Психические
нарушения можно заподозрить во время сбора анамнеза и исследования психического
статуса.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез
Тяжелое состояние больного часто не позволяет собрать подробный анамнез.
Обязательно нужно выяснить характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию боли,
время ее появления и исчезновения, продолжительность, что усиливает и уменьшает боль.
Уточняют наличие следующих симптомов:
Потеря аппетита, тошнота, рвота;
Учащенное и болезненное мочеиспускание;
58
Запор, понос.
Выясняют, какие лекарственные средства принимает больной. У женщин уточняют
регулярность и характер менструаций.
Физикальное исследование
Физикальное исследование проверяют по следующему плану:
Оценка общего состояния;
Осмотр рта;
Оценка основных физиологических показателей (пульс, температура, АД, частота
дыхания);
При боли в эпигастрии – исследование сердца и легких, особенно если нет признаков
поражения органов брюшной полости;
Исследование живота – осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, исследование
проводят в положении лежа на спине, живот должен быть обнажен полностью;
Исследование слабых мест брюшной стенки;
Исследование пульса на бедренных артериях;
Исследование грудного и поясничного отделов позвоночника (при подозрении на
остеохондроз и остеоартроз);
У мужчин – ректальное, у женщин – гинекологическое исследование;
Исследование мочи – определение лейкоцитов, эритроцитов, глюкозы, кетоновых тел
и порфиринов;
Поиск отдельных симптомов, таких, например, как симптом Мерфи (болезненность на
высоте вдоха при пальпации желчного пузыря, наблюдается при остром холецистите),
симптомы поясничной и запирательной мышц.
Общие рекомендации
Живот пальпируют очень осторожно. Во время пальпации ищут симптомы
раздражения брюшины – напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом
Щеткина-Блюмберга. Место наибольшей болезненности обычно соответствует
положению пораженного органа.
Во время исследования просят больного показать место наибольшей болезненности –
при раздражении брюшины (соматическая боль) боль локальна, больной может
указать ее место пальцем; при поражении внутренних органов
(висцеральная боль)
боль разлитая, больной показывает, где болит, кладя на живот ладонь.
При наличии мерцательной аритмии исключают острое нарушение мезентериального
кровообращения.
59
При тахикардии исключают сепсис и гиповолемию.
При гиповолемическом шоке исключают внутрибрюшное кровотечение.
Одышка наблюдается при сепсисе, пневмонии, ацидозе.
При ожирении, у пожилых, при тяжелых болезнях и приеме кортикостероидов
клиническая картина острого живота бывает стертой.
Инструментальные исследования
Рентгенографию брюшной полости выполняют в прямой проекции в положении стоя и
лежа. Можно обнаружить следующее:
камни в почечных лоханках и мочеточниках (видны в 70% случаев);
камни в желчном пузыре (видны в 10-30% случаев);
кальцификаты при аневризме брюшной аорты;
раздутая газом сигмовидная кишка при ее завороте, раздутая газом толстая кишка –
при толстокишечной непроходимости;
раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости при кишечной непроходимости;
нечеткость
контуров
правой
поясничной
мышцы
при
аппендиците
(при
ретроцекальном расположении);
газ под куполом диафрагмы при прободной язве желудка или ДПК;
УЗИ брюшной полости позволяет выявить следующее:
камни в желчном пузыре;
внематочная беременность;
истинные и ложные кисты поджелудочной железы;
аневризма брюшной аорты;
опухоли органов брюшной полости, метастазы в печень;
утолщение стенки аппендикса при аппендиците;
свободную жидкость в брюшной полости;
маятникообразные движения содержимого кишечника при ОКН;
аппендикулярный инфильтрат;
аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием;
параколит.
Экстренная урография.
Ирригоскопия.
Холесцинтиграфия (используется HIDA – 2,6-диметилиминодиуксусная кислота) – при
подозрении на острый холецистит.
КТ брюшной полости.
Эндоскопические методы – ЭГДФС, ректороманоскопия, колоноскопия.
60
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Лапароскопия, видеолапароскопия.
Лапароцентез.
ЭКГ.
Ниже
представлены
алгоритмы
диагностики
хирургических синдромов, которые представляют собой
и
лечения
основных
оптимальный подход к
решению вопросов диагностики и лечения хирургических заболеваний в повседневной
практике ВОП.
Алгоритм диагностики синдрома «острый живот»
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА “БОЛИ В ЖИВОТЕ”
Острый живот:
Острый аппендицит.
Острый холецистит.
Кишечная непроходимость.
Мезентериальный тромбоз.
Острый панкреатит.
Прободная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Разрыв паренхиматозных и
полых органов живота.
Разрыв аневризмы брюшной
аорты.
Заболевания женских
органов:
Разрыв кисты яичника.
Прервавшаяся внематочная
беременность.
Перекрут кисты яичника.
Острый салпингоофорит.
Псевдоперитонеальный
синдром:
Инфаркт миокарда.
ТЭЛА.
Базальная псевдопневмония.
Диабетический кетоацидоз.
Порфирия.
Отравление свинцом.
Спинная сухотка.
Гемохроматоз.
Инфекционные
заболевания:
Острый
гастроэнтерит.
Тифо-паратифозные
заболевания.
Амебиаз.
Глистная инвазия.
Жалобы и анмнез: целенаправленный сбор жалоб и анамнеза, начала заболевания, повышения и характер температуры,
тошнота-рвота, задержка стула или диарея, характер болей (острая, хроническая), наличие иррадиации.
Профессиональный осмотр: положение больного (вынужденное, беспокойство), состояние, цвет кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, форма живота и его участие в акте дыхания.
Общеклинические методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация, АД, пульс): наличие напряжения и
болезненности, тупости или тимпанита, раздражение брюшины, состояние перистальтики кишок, данные исследования per
rectum et vaginum, пульса на бедренных артериях.
Лабораторные и инструментальные исследования: показатели L, Hb, Ht, Тр, биохимических исс-й крови, копрологии,
наличие чаш Клойбера и свободного газа на обзорной рентгеноскопии брюшной полости, данные УЗИ, ЭКГ, ЭГДФС, КТ.
61
Алгоритм лечения синдрома «острый живот»
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА “БОЛИ В ЖИВОТЕ”
Лечение
Консервативное
Оперативное
Экстренное:
Отсроченное:
При перфоративной
язве.
При остром животе.
При перитоните.
При разрыве аневризмы
аорты.
При странгуляционной
кишечной
непроходимости.
При повреждении
внутренних органов
живота.
При перекруте кисты
яичника.
При прервавшейся
внематочной
беременности.
(активно-выжидательная
тактика)
При неэффективности
консервативного лечения.
При присоединении
перитонита.
При двух моментном разрыве
паренхиматозных органов.
Плановое:
(активно-выжидательная
тактика)
При неэффективности
консервативного лечения
ОКН, холецистита,
панкреатита.
При субкапсулярной
гематоме паренхиматозных
органов.
При неосложненных формах
хирургических заболеваний
органов брюшной полости.
При псевдоперитонеальном
синдроме.
При инфекционных
заболеваниях.
При глистной инвазии.
При воспалительных
заболеваниях женских
органов.
При кишечной, почечной,
желчной колике (с дальнейшим дообследованием).
При наличии абсолютных
противопоказаний к
операции и терминальных
состояниях.
При аппендикулярном
инфильтрате.
7.2. Аналитическая часть.
1.
Больная 30 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области,
тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость. Болеет в течение 9 часов. Боли начались
в эпигастрии и постепенно отлокализовались в правую подвздошную область. Приступ
болей первый.
Общее состояния относительно удовлетворительное. Живот
мягкий, симметрично,
участвует в акте дыхании равномерно. При пальпация болезненно в правой подвздошной
области, отмечается также умеренное напряжение мыщц. Симптомы Щеткина Блюмберга,
Ровзинга, Ситковского, Бартомье Михельсона положительное.
В анализе крови: гем- 140г/л, эрит-4,2 лейкоциты- 9,4тыс.
Ваш предварительный диагноз? Какие методы исследования подтвердят ваши
предположения?
Какая тактика ведения больной?
Ответ: У больной острый аппендицит. Положить больную в хирургической стационар
и экстренное оперативное вмешательство (аппендэктомия).
62
7.3. Практическая часть:
1. Определение симптома острого аппендицита
Задание для студента: проверьте у данного больного все симптомы острого
аппендицита. Одновременно описывайте вслух экзаменатору, что вы делаете и
комментируйте, что вы обнаружили, вслух анализируйте данные осмотра. Вам не
нужно собирать данные анамнеза и жалобы.
Информация для экзаменатора: оцените студента отдельно по каждому из ниже
приведенных пунктов.
Мх/ балл
1
Мин/
Нет ответа
балл
1.Общий подход к больному справа
10
5
0
2.Осмотр живота (асимметрия, участие в акте 10
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
(техника, 10
5
0
8.Определение симптома Ситковского (техника, 10
5
0
5
0
5
0
дыхания)
3.Проведение поверхностной пальпации живота, 10
определение болезненных зон, напряжения мышц
передней брюшной стенки
4.Определение
зон
кожной
гиперестезии
— 10
симптом Воскресенского (техника, трактовка
результатов)
5.Определение
симптома
Щёткина-Блюмберга 10
(техника, трактовка результатов)
6.Определение
болезненность
симптома
при
Раздольского
перкуссии
над
– 10
очагом
воспаления (техника, трактовка результатов)
7.Определение
симптома
Ровзинга
трактовка результатов)
трактовка {результатов)
9.Определение симптома Бартомье-Михельсона 10
(техника, трактовка результатов)
10.Определение симптома Образцова (техника, 10
трактовка результатов).
Максимальный балл по станции
100
50
63
2. Определение симптомов разлитого перитонита
Задание для студента: проверьте у данного больного все симптомы перитонита. Одновременно описывайте вслух экзаменатору, что вы делаете и комментируйте, что вы
обнаружили, вслух анализируйте данные осмотра.
Информация для экзаменатора: оцените студента отдельно по каждому из ниже
приведенных пунктов.
Мх балл
Мин балл
Нет ответа
5
0
7,5
0
5
0
5
0
10
5
0
выслушивается 10
5
0
5
0
7,5
0
5
0
50
0
1. Общий подход к больному с правой стороны. 10
Больному предлагают лечь на спину.
2. Осмотр больного: малоподвижность, вялость, 15
иногда эйфория, лицо Гиппократа
3 . Живот не участвует в акте дыхания, втянут, в 10
терминальной фазе вздут
4. При пальпации сильные боли и напряжение 10
мышц живота
5. Положителен сим..Щёткина-Блюмберга
6.
Аускультативно
не
перистальтика кишечника (гробовая тишина)
7. Перкуторно выявляется тупость в боковых 10
каналах живота
8.
Рентгенологическое
выявляет
наличие
исследование
чаши
Клойбера,
живота 15
иногда
свободный газ (при повреждениях полых органов)
9. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, со 10
сдвигом влево, ЛИИ больше 2.
Максимальный балл по станции
100
Распространенный перитонит:
диффузный
разлитой
Ситуационные задачи.
1. Больной 45 лет обратился в клинику с жалобами на боли в области эпигастрия,
опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.
64
Накануне больной принимал алкоголь и жирную пищу. Живот умеренно вздут, болезнен в
надчревной области, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Воскресенского
положителен, определяется положительный симптом Мейо-Робсона. А/Д-100/60 мм.рт.ст.
пульс-110 уд.в мин. При исследовании биохимии крови определяется повышение
диастазы до110 ЕД.
I. Ваш диагноз:
II. Тактика лечения:
III. Патогенетическое лечение острого панкреатита:
№
Ответы
макс. балл
Полный
Неполный
Неудовлет.
ответ
ответ
ответ
1.
острый панкреатит
30
20-30
5-19
0-4
2.
консервативное лечение
30
20-30
5-19
0-4
3.
инфузия цитостатиков,
40
30-40
5-29
0-4
ингибиторов протеаз, Н2 блокаторы
2. Больная 50 лет поступила с жалобами на боли в правой подреберной области,
тошноту, горечь во рту. Боли иррадируют в правое плечо, лопатку. Больной себя считает в
течение 2-х суток, начало болей связывает с приемом жирной пищи. При пальпации
живота определяется болезненность и напряжение в правой подреберной области,
симптом раздражения брюшины в данной обл. положителен. На УЗИ- определяется
увеличенный и напряженный желчный пузырь, стенки утолщены до 5мм, в просвете
множественные камни.
I. Ваш диагноз:
II. Тактика лечения:
III.Объем операции
№
Ответы
макс. балл
Полный
Неполный
Неудовлет.
ответ
ответ
ответ
1.
острый калькулезный холецистит
30
20-30
5-19
0-4
2.
оперативное лечение
30
20-30
5-19
0-4
3.
Холецистэктомия
40
30-40
5-29
0-4
3. Больной 35 лет поступил в приемное отделение с жалобами на сильные кинжальные
боли в области эпигастрия, сухость во рту. Из анамнеза 2 года назад было найдено на
65
ЭГДФС язва 12п/к. При осмотре язык сухой, живот напряжен, болезнен во всех отделах.
Печеночная тупость не определяется.
I. Какие обследования надо провести больному:
II. Ваш диагноз:
III. Где должен лечиться больной:
IY. Тактика лечения:
№
1.
Ответы
Диагноз: нейро-циркуляторная
макс. балл
Полный
Неполный
Неудовлет.
ответ
ответ
ответ
40
30-40
5-29
0-4
дистония, общий анализ крови и
мочи УЗД рентгеноскопия
брюшной полости ЭГДФС
2.
перфоративная язва 12-ПК
20
10-20
5-9
0-4
3.
. в хирургическом отделении
20
10-20
5-9
0-4
4.
экстренная лапаротомия
20
10-20
5-9
0-4
4. Больной 25 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области,
тошноту, однократную рвоту, сухость во рту. Из анамнеза болеет в течении 1-х суток,
боли начались с эпигастрия затем отлокализовались в правую подвздошную обл. При
осмотре живот мягкий, определяется болезненность и напряжение мышц в правой
подвздошной области, симптом раздражения брюшины положителен.
I. Ваш диагноз:
II. Тактика лечения:
III. Какие осложнения могут быть при несвоевременной диагностике острого
аппендицита:
№
Ответы
1.
2.
3.
острый аппендицит
оперативное лечение
Перитонит
макс. балл
30
30
40
Полный
ответ
20-30
20-30
30-40
Неполный
ответ
5-19
5-19
5-29
Неудовлет.
ответ
0-4
0-4
0-4
5. Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли, вздутие живота, тошноту,
сухость во рту, отсутствие отхождения стула и газов. Живот вздут болезнен в левой
половине живота. Симптом раздражения брюшины положителен. Определяется
положительные симптомы Валя, с-м Кивуля. При пальцевом исследовании прямая кишка
66
пуста и резко расширена. После проведенной очистительной клизмы, состояние больного
не улучшилось.
I. План обследования:
II. Ваш диагноз:
III. Радикальный метод лечения:
№
Ответы
макс. балл
1.
2.
3.
рентгенологическое обследование
острая кишечная непроходимость
экстренная операция
30
30
40
Полный
ответ
20-30
20-30
30-40
Неполный
ответ
5-19
5-19
5-29
Неудовлет.
ответ
0-4
0-4
0-4
8. Формы контроля знаний, навыков и умений:
-
-
устный;
-
письменный;
-
ОКП;
-
Ситуационные задачи;
ОСКЭ.
9. Критерии оценки текущего контроля;
№
%
Оценка
Критерии
Полный правильный ответ на вопросы по острому животу,
понятия синдрома острого
живота, классификации,
диагностика, Дифф. диагностика, Алгоритм диагностики,
лечения острого
живота. Подводит итоги и принимает
правильное решения. Творчески мыслит. Самостоятельно
анализирует.
1
96-
Отлично
100%
«5»
правильно
Самостоятельно
выполняет
объективном
осмотре
курирует
практические
больного,
больных,
навыки
при
правильно
интерпретирует данные клинических и биохимических
анализов
и
инструментальных
исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику ведения
больных. Активно участвует в интерактивных играх.
Ситуационные задачи решает правильно с творческим
подходом с полным обоснованием ответа.
2
91-95%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по острому животу,
67
«5»
понятию синдрома острого
живота, классификации,
диагностика, дифф. диагностика, алгоритм диагностики,
лечения острого
живота. Подводит итоги и принимает
правильное решение. Творчески мыслит. Самостоятельно
анализирует.
правильно
Самостоятельно
выполняет
объективном
курирует
практические
осмотре
больных,
навыки
больного,
при
правильно
интерпретирует данные клинических и биохимических
анализов
и
инструментальных
исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику ведения
больных. Активно участвует в интерактивных играх.
Ситуационные задачи решает правильно с творческим
подходом с полным обоснованием ответа.
Допущена
одна
ошибка
при
интерпретации
биохимических анализов
Полный правильный ответ на вопросы по острому животу,
понятия синдрома острого
живота, классификации,
диагностика, Дифф. диагностика, Алгоритм диагностики,
лечения острого живота. Подводит итоги и правильность
решения. Творчески мыслит. Самостоятельно анализирует.
Самостоятельно курирует больных, правильно выполняет
практические навыки при объективном осмотре больного,
3
86-90%
Отлично
«5»
правильно
интерпретирует
биохимических
анализов
данные
и
клинических
и
инструментальных
исследований. Самостоятельно и грамотно определяет
тактику
ведения
интерактивных
правильно
с
больных.
Активно
играх. Ситуационные
творческим
участвует
задачи
подходом
с
в
решает
полным
обоснованием ответа.
Допущены 2-3 неточности при решении ситуационных
задач, но при правильном подходе.
Правильное полное освещение вопроса. Студент знает;
4
81-85%
Хорошо
основные причины синдрома острого живота, понятие
«4»
синдрома острого живота, симптомы острого живота,
диагностику, диф. диагностику, классификаций острого
68
живота, клинику, диагностику, тактику введение больных,
принимает
на
практике,
правильно
выполняет
практические навыки при курации больных с синдромом
острого
живота, грамотно интерпретирует данные
клинических
и
биохимических
анализов
и
инструментальных исследований, но есть 2-3 ошибки,
неточности. Ситуационные задачи решает правильно, но
обоснование ответа недостаточно полно.
Правильное, но не полное освещение вопроса. Студент
знает;
5
76-80%
Хорошо
«4»
классификацию
синдрома
острого
живота,
диагностику острого живота, диф. диагностику, тактику
введение больных, понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления, на ситуационные
задачи дает неполное решения, проявляет активность в
интерактивных играх.
Правильное, но не полное освещение вопроса. Студент
знает; классификацию острого живота, диагностику, но не
полностью перечисляет диф.диагностику острого живота.
6
71-75%
Хорошо
«4»
Знает синдром острого живота, причины острого живота,
диагностику, но затрудняется при определении тактики
ведения больных. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, принимает на практике. Однако при выполнении
практических
навыков
допускает
ошибки,
на
ситуационные задачи дает неполное описание.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов.
Студент
знает
суть
синдрома
острого
живота,
классификацию острого живота, причины острого живота,
Удовлетвори но путается в методах исследования больных и диф.
7
66-70%
тельно
диагностике синдрома острого живота. Имеет точные
«3»
представления только по отдельным вопросам темы.
Ситуационные
задачи
решает
правильно,
но
нет
обоснование ответа. Применяет на практике, но не
правильно выполняет некоторые практические навыки.
8
61-65%
Удовлетвори Правильно отвечает на половину поставленных вопросов.
тельно
Студент знает суть синдрома острого живота, но путается
69
«3»
в классификации острого живота, причин острого живота.
Плохо разбирается в диф. диагностике острого живота и
алгоритме лечения больных. Рассказывает неуверенно,
имеет
точное
представления
только
по
отдельным
вопросам темы. Применяет на практике, но не правильно
выполняет практические навыки. Допускает ошибки при
решении ситуационных задач.
Правильно отвечает на половину поставленных вопросов,
делает ошибки при определении синдрома острого живота,
классификации,
диагностике,
диф.
диагностике
и
Удовлетвори алгоритме лечения. Рассказывает неуверенно. Имеет
9
55-60%
тельно
«3»
частичные представления по теме. Применяет на практике,
но допускает множество ошибок
при выполнении
практических навыков. Ситуационные задачи решает не
верно.
10
54-и
ниже
Неудовлетво
рительно
«2»
Студент не имеет точного представления синдрома
острого живота, не знает классификацию, диагностику,
диф. диагностику, тактику ведения больных. Не применяет
их на практике.
10. Контрольные вопросы:
Вопросы для самостоятельного изучения:
- понятие синдрома острого живота;
- перечень заболеваний, протекающей болями в животе;
- редкие причины возникновения болей в животе;
- клиника, диагностика, дифф.диагностика, тактика лечения острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости.
11. Рекомендуемая литература:
Основная:
1.Арипов У.А., Каримов Ш.И. Қорин бўшлиғи аъзоларининг шошилинч
жаррохлиги.Т.1991 й.
2. Каримов Ш.И. Хирургик касалликлар.Т.2005й.
3. .Каримов Ш.И Хирургические болезни. Т.2005г.
4. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.1987г.
70
5. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия М., 1998 г.
6. Дж. Мерте «Справочник врача общей практики» перевод с англ. М. 1998 г.
7. Стандартные протоколы по теме;
8. Савельев В.С.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.
М.2004г.
9. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни (2-х томах). М.2006г.
10. Алгоритмы диагностики и лечения основных синдромов для подготовки ВОП. Т. 2003
Дополнительная:
1. Клинические рекомендации для практических врачей основанные на доказательной
медицине. М.2002 г.
2. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. М.2000 г.
3. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля. Т. 2003 г.