синдром острого живота - Учебно
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе Проф. ТЕШАЕВ О.Р. «_____»____________2012 г. Лекция для студентов 7 курса лечебного факультета по теме ОСТРЫЙ ЖИВОТ И АБДОМИНАЛЬНЫЕ БОЛИ Написана на основе ЕМС Ташкент – 2011 2 «УТВЕРЖДЕНО» НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ВОП ЗАВ. КАФ. ________________ПРОФ. Тешаев О.Р. Текст лекции одобрен ЦМК по ВОП Ташкентской Медицинской Академии Протокол № _____ от ___________ 2012 г. Председатель: проф. Рустамова М.Т. 3 Обоснование темы: Врач общей практики является тем авангардом, который выполняет и разведывательные функции и первым принимает на себя удар – в данном случае диагностика, решение основного вопроса – «что делать?». Промедление с диагнозом, госпитализацией, необходимыми диагностическими исследованиями, операцией чревато тяжелейшими последствиями. Мировая статистика говорит о прямой зависимости исхода острых заболеваний органов брюшной полости от времени, прошедшего до обращение к врачу, госпитализации, операции. Причинами боли в животе могут быть хирургические, гинекологические, психические заболевания и многие внутренние болезни. Ранняя диагностика острого живота и выявление его причины снижает число осложнений и летальность. Врач общей практики часто сталкивается с синдромом «острый живот» и поэтому ему необходимо знать заболевания, вызывающие острый живот. Цель лекции: Ознакомить студентов сущностью синдрома острого живота, причинами абдоминальных болей, клиникой, диагностикой заболеваний органов брюшной полости; - уметь курировать больных с болями в животе; - уметь определять основные симптомы заболеваний, протекающих с болями в животе; - знать методы обследования этих больных и интерпретацию лабораторных данных, дифф. диагностику. Воспитательные цели: Формирование у студентов интереса к специальности, чувства ответственности за судьбы больных, милосердия и человечности при выполнении практических навыков. Воспитание у студентов современного клинического мышления, мировоззрения, обеспечить усвоение у студентов ведущего значения школ хирургов СНГ и Узбекистана в разработке проблем острого живота, осветить современные достижения кафедры ВОП в данном вопросе, обучить навыкам деонтологии и врачебной этики. Задачи лекции: Ознакомить студентов с историческими данными развития учения о заболеваниях органов брюшной полости, с трудами ученных внесших большой вклад в развитие данной области. Ознакомить с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой, диагностикой заболеваний органов брюшной полости. Ознакомить тактикой ВОП, профилактикой и реабилитацией. Вопросы, подлежащие разбору: - острые хирургические заболевания органов брюшной полости; - гинекологические заболевания, симулирующие острый живот; - урологические заболевания, симулирующие острый живот; - особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и беременных. Вопросы к аудитории для установки обратной связи: - понятие синдрома острый живот; - перечень заболеваний, протекающей болями в животе; - редкие причины возникновения болей в животе; - клиника, диагностика, дифф.диагностика, тактика лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Боль в животе – настораживающий симптом. Первое, что нужно заподозрить при боли в животе – острые заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного хирургического вмешательства (синдром острого живота). Вообще же, боль в животе – одна из самых распространенных жалоб при обращении к врачу общей практики [1]. 4 Правомочен ли диагноз «Острый живот», внедренный еще земскими врачами России? Скорее всего – да, поскольку невозможно требовать от ВОП установление точного диагноза. Подобная система и такой диагноз существует и за рубежом. Синдром острого живота означает острую боль в животе, требующая решения основного вопроса – нужен ли больному консультация хирурга, госпитализация в клинику, экстренная операция. В данный момент, когда мы обсуждаем и изучаем вопросы острого живота, сотни и тысячи хирургов на планете (и в шикарном VIP госпитале, и в обшарпанных больницах, и в палаточных городках, и на театре военных действий) осматривают во всем мире тысячи больных. Они сталкиваются с общей, на удивление одинаковой и простой картиной – врач противостоит беде – острым болям в животе. Ими страдает больной, он озабочен своим состоянием, а врач озабочен установлением диагноза, дальнейшей тактикой, стремлением сделать все правильно, исходя не только из общеизвестного принципа «non nocere», но к сожалению, забытого второго правила – «juve» - помоги! Врач общей практики является тем авангардом, который выполняет и разведывательные функции и первым принимает на себя удар – в данном случае диагностика, решение основного вопроса – «что делать?». Промедление с диагнозом, госпитализацией, необходимыми диагностическими исследованиями, операцией чревато тяжелейшими последствиями. Мировая статистика говорит о прямой зависимости исхода острых заболеваний органов брюшной полости от времени, прошедшего до обращении к врачу, госпитализации, операции. Причинами боли в животе могут быть хирургические, гинекологические, психические заболевания и многие внутренние болезни. Ранняя диагностика острого живота и выявление его причины снижает число осложнений и летальность. В большинстве случаев при остром животе необходима экстренная консультация хирурга (таблица-1). Список заболеваний, синдромов, сопровождающихся острыми болями в животе достаточно длинный. Он включает массу различных этиологических факторов - от острого аппендицита до таких экзотических заболеваний, как порфирия или укус «черной вдовы» - каракурта. Вряд ли врачу общей практики нужно в голове держать такую огромную информацию. Таблица-1 Хирургические заболевания – причины острого живота Патологический Орган Заболевание процесс Воспаление Кишечник Воспалительные заболевания кишечника Аппендикс Аппендицит Желчный пузырь Холецистит Поджелудочная железа Панкреатит Маточные трубы Сальпингит Перфорация Двенадцатиперстная кишка Прободная язва ДПК Желудок Прободная язва желудка Толстая кишка (дивертикул Каловый перитонит или опухоль) Желчный пузырь Желчный перитонит Аппендикс Перфоративный аппендицит, перитонит Обструкция Желчные пути Желчная колика Тонкая кишка Тонкокишечная непроходимость Толстая кишка Толстокишечная непроходимость Почечные лоханки, Почечная колика мочеточники 5 Кровотечение Мочеиспускательный канал Брыжеечные артерии Маточные трубы Яичники Печень и селезенка Брюшная аорта Кишечник Яичник Яичко Ишемия Острая задержка мочи Инфаркт кишки Разрыв маточной трубы при внематочной беременности Разрыв кисты яичника Разрыв печени и селезенки Разрыв аневризмы брюшной аорты Странгуляция Перекрут ножки кисты яичника Перекрут яичка «Острый живот» включает в себя хотя бы одно из отчетливых и явно выраженных проявлений: a) боль в животе и шок; b) разлитой перитонит (боль по всему животу, напряжение); c) местный перитонит (ограниченный одним из квадрантов живота); d) явления клинической непроходимости; e) разнообразные терапевтические заболевания. /В лекции мы не разбираем вопросов травмы живота. Общие сведения Самые частые причины острой боли в животе у взрослых – острый аппендицит (31% случаев), а также кишечная, почечная и желчная колики (29%); у взрослых и детей - острый аппендицит (21% случаев), кишечная, почечная и желчная колики (16%) и мезаденит (16%) (3). Как правило, боль в эпигастрии вызвано поражением верхних, а боль в гипогастрии - поражением нижних отделов ЖКТ. Схваткообразная боль в животе и повторная рвота характерны для тонкокишечной непроходимости. Схваткообразная боль в животе и симметричное вздутие живота характерны для толстокишечной непроходимости. При острых хирургических заболеваний органов брюшной полости почти всегда сначала возникает боль, а затем рвота. При боли в животе у пожилых людей, которые страдают атеросклерозом, мерцательной аритмией или недавно перенесли инфаркт миокарда, следует заподозрить острое нарушение мезентериального кровообращения. Боль в животе и шок – драматическое, редко встречающиеся проявление острого живота. Больные бледны, безучастны, с сильной болью в животе. У них резко снижено АД и учащен слабый пульс (так называемая «абдоминальная апоплексия»). 2 основных причины: прервавшаяся внематочная беременность (с этим врачам общей практики придется сталкиваться несколько чаще, чем даже хирургам) и разрыв аневризмы брюшной аорты. В данных обоих случаях нельзя промедлить с экстренной транспортировкой больного в (желательно на реамобиле) в хирургическое отделение (специализированное при аневризме) или гинекологию. Здесь вариант ведения больного – это «хирургия немедленно, сейчас». У Вас нет времени (да и нет клиникой необходимости), а один только вред от дополнительных процедур, таких заманчивых как КТ, ибо промедление – смерти подобно. Правда, аневризма брюшной аорты, в частности расслаивающаяся, чаще встречается в неврологических и урологических отделениях (боли в пояснице, спине), по праву являющихся «кладбищем» для больных с этой патологией. 6 Диффузный или разлитой перитонит Боли по всему животу, выраженная интоксикация. Больной малоподвижен, положение вынужденное. Пальпация живота, сотрясение вызывает резкую боль. Казалось бы, что диагностика в данном случае не вызывает сложности, однако нередко допускается ошибки. Причина - недооценка полученных данных, особенно у лиц с дряблой брюшной стенкой (пожилые, родильницы), пониженной болевой реакцией. Большое значение имеет умение правильно пальпировать (т.н. «тактильный талант»), не грубо, нежно, не причинять больному дополнительных страданий. Особенно важна пальпация зоны пупка (брюшина предлежит прямо к коже). Симптом Крымова . болезненность в разных точках указывает точку поражения (отросток, желчный пузырь, дивертикулит). Вместо не всегда четкого симптома Щеткина-Блюмберга (симптом «отдачи») лучше поколачивание, Раздольского, потрясти кровать. Причиной генерализованных перитонитов чаще всего бывает прободение язвы, перфорация толстого кишечника (у взрослых), перфоративный аппендицит (у детей). Острый панкреатит также сопровождается признаками диффузного перитонита, разлитой болезненностью в эпигастрии, вздутием живота, многократной рвотой (триада Мондора). Повынение сывороточной амилазы подтвердит ваши предположения. Местный перитонит – клинические проявления отмечаются в одном из квадрантов живота. Исходя из анатомических особенностей живота этот процесс чаще локализуется справа. В правом нижнем квадранте – это аппендицит, а в правом верхнем – холецистит. Крайне редко бывает в левом нижнем квадранте – острый дивертикулит, и практически никогда – в верхнем левом квадранте. Острый аппендицит – подлежит госпитализации и аппендэктомии (если нет аппендикулярного инфильтрата) при наличии характерных симптомов острого аппендицита (триада Дьелафуа – боль, напряжение мышц, гиперестезия правой подвздошной области или симптом Щеткина-Блюмберга). Острый холецистит (местный перитонит) – госпитализация, консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия). Наблюдение, УЗИ в динамике. Время – лучший диагност. При ухудшении воспалительного процесса – операция. Кишечная непроходимость. Сильные схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула, неотхождение газов, вздутие живота. Первые 2 симптома (боль и рвота) характерны для тонкокишечной непроходимости, а последние 3 – для толстокишечной. Рентгенологическое исследование часто дает возможность различить эти 2 вида кишечной непроходимости. Главное в решении вопроса кишечной непроходимости не в диагностике, а в выборе тактики. Консервативная терапия в начале (особенно если в анамнезе операция и предполагается спаечная непроходимость). Появление раздражения брюшины, высокая температура, лейкоцитоз – операция становится абсолютно показанной. Непроходимость толстой кишки чаще имеет показания к операции, но в отсроченном порядке. Необходимо колоноскопия, даже ирригоскопия с целью выявления уровня непроходимости и дифференциальной диагностики с ложной толстокишечной непроходимостью (синдром Огилви) или просто мегаколоном. Разнообразные терапевтические заболевания – это большое число нехирургических причин, приводящих к болям в животе и возможной необоснованной, если не сказать преступной хирургической (именно – правовой) ошибке – лапаротомии. 7 Инфаркт миокарда, кетоацидоз, патология позвоночника и многие другие заболевания – наиболее частые источники подобных ошибок, избежать которых нужно любой ценой – в основном, за счет клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Диагностика Схемы дифференциальной диагностики при острой и хронической боли в животе у взрослых представлены в таблицах 2 и 3. Самые частые причины Самые частые причины острого живота – острый аппендицит, острый гастроэнтерит, синдром раздраженной кишки, желчная, почечная и кишечная колики и овуляция; у детей часто встречается мезаденит. Самые частые причины хронической боли в животе (таблица-3) – повреждения мышц живота или поясницы (16%), синдром раздраженной кишки (12%), гинекологические заболевания (8%), язвенная болезнь желудка и ДПК и грыжи пищеводного отверстие диафрагмы (8%); в 50 % случаев причина хронической боли в животе остается невыясненной [4]. Наиболее опасные заболевания Часто боль в животе – признак острого, угрожающего жизни заболевания, требующего быстрой диагностики и экстренного вмешательства. При жалобах на боль в животе нужно исключить разрыв аневризмы брюшной аорты, расслаивающую аневризму аорты, острое нарушение мезентериального кровообращения, инфаркт миокарда (он может проявляться болью в эпигастрии), прободную язву желудка и ДПК, странгуляционную (при завороте кишки, ущемлении кишечных петель в грыжевых воротах) и обтурационную кишечную непроходимость. У женщин при острой боли внизу живота или над лобком исключают прервавшуюся внематочную беременность. К симптомам, заставляющим заподозрить острое заболевание органов брюшной полости, относятся: Головокружение; Повторная рвота без видимой причины; Нарастающее вздутие живота; Усиление боли в животе; Выраженная слабость, апатия; Бледность, холодный пот; Артериальная гипотония; Мерцательная аритмия и тахикардия; Таблица-2 Дифференциальная диагностика при острой боли в животе у взрослых Самые частые причины Острый гастроэнтерит Острый аппендицит Овуляторная боль Синдром раздраженной кишки Наиболее опасные заболевания Сердечно-сосудистые: Инфаркт миокарда Разрыв аневризмы брюшной аорты Острое нарушение мезентериального кровообращения Злокачественные новообразования Инфекции: Острый сальпингоофорит Перитонит Восходящий холангит 8 Источники неверного диагноза Семь главных притворщиков Психические нарушения и симуляция Абсцесс брюшной полости Прервавшаяся внематочная беременность Тонкокишечная непроходимость Заворот сигмовидной кишки Прободная язва желудка и ДПК Острый аппендицит Повреждения мышц передней стенки брюшной стенки и поясницы Пневмония Тромбоэмболия легочной артерии Запор (у пожилых) Редкие причины: Порфирия Отравление свинцом Гемохроматоз Серповидноклеточная анемия Спинная сухотка Депрессия Сахарный диабет Побочное действие лекарственных средств и интоксикация Анемия (серповидноклеточная анемия) Болезни щитовидной железы Болезни позвоночника Инфекции мочевых путей Жалобы на боль в животе встречаются также при синдроме Мюнхгаузена, сексуальных расстройствах и эмоциональном напряжении Лихорадка; Симптом Щеткина-Блюмберга; Напряжение мышц передней брюшной стенки; Обмороки во время дефекации (признак внутрибрюшного кровотечения); Олигоурия. Следует помнить, что: Разрыв маточной трубы при внематочной беременности и разрыв аневризмы брюшной аорты могут проявляться гиповолемическим шоком; Гангренозный аппендицит осложняется абсцессом брюшной полости или разлитым перитонитом; Кишечная непроходимость вызывает инфаркт кишки, перитонит, гиповолемический шок; Прободная язва желудка или ДПК осложняется перитонитом. Источники неверного диагноза Больше всего ошибок совершается при диагностике острого аппендицита у детей и пожилых, когда клиническая картина заболевания нетипична. При аппендиците боль в правой подвздошной области появляется лишь через 4-6 ч, поначалу она локализуется в эпигастрии, что заставляет ошибочно диагностировать острый гастроэнтерит. Еще больше ошибок возникает в диагностике острого аппендицита при тазовом расположении аппендикса, когда боль сопровождается поносом. 9 Дефицит дисахаридаз, например лактазы проявляется умеренной или сильной схваткообразной болью в животе после употребления молока. Боль длится несколько часов и сопровождается водянистым стулом. Нередко при дефиците лактазы больные не связывают боль с употреблением молока. Частая причина ошибок в дифференциальной диагностике при боли в животе, особенно у пожилых – опоясывающий лишай. Следует помнить, что при этом заболевании боль всегда односторонняя, локализована в одном или несколько дерматомах. Боль в животе может также наблюдаться при инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии. К сравнительно редким причинам боли в животе относятся диабетический кетоацидоз, порфирии, болезнь Аддисона, отравление свинцом, спинная сухотка, серповидноклеточная анемия, гемохроматоз и уремия. Причины ошибок Ошибки в диагностике внематочной беременности: У женщин, принимающих пероральные контрацептивы и категорически отрицающих возможность беременности. При кровянистых выделениях из влагалища (их принимают за менструальные выделения). Неполное обследование слабых мест брюшной стенки при кишечной непроходимости. Незнание того, что после перфорации аппендикса и язвы желудка и ДПК состояние на время улучшается. Ошибки в диагностике перфорации у пожилых лиц, принимающих кортикостероиды (повышение болевого порока)ю Ошибки в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения: оно обычно возникает у пожилых и характеризируется сильной схваткообразной болью в области пупка. Незнание того, что сочетание боли в животе и учащенного и болезненного мочеиспускания не патогномонично для инфекции мочевых путей и может наблюдаться при дивертикулите, аппендиците (при тазовом расположении аппендикса), сальпигоофорите и разрыве маточной трубы. Семь главных притворщиков Боль в животе (чаще хроническая) наблюдается при депрессии, сахарном диабете, заболеваниях позвоночника и инфекции мочевых путей. Особо следует отметить диабетический кетоацидоз, при котором может наблюдаться не только боль, Нои болезненность при пальпации. Вещества, прием которых может сопровождаться болью в животе, перечислены в таблице-3. Таблица-3 Вещества, вызывающие боль в животе № Названия веществ 1 Алкоголь 2 Антибиотики, например, эритромицин 3 Аспирин 4 Вальпроевая кислота 5 Имипрамин 6 Кортикостероиды 7 НПВС 8 Никотин 9 Препараты железа 10 Фенитоин 11 Цитостатики 10 Боль в животе при заболеваниях позвоночника обычно односторонняя, возникает при определенных положениях тела и движениях, локализация боли совпадает с границами дерматома. Отраженная боль в животе наблюдается при поражении нижних грудных позвонков. Дифференциальную диагностику при боли в правых отделах живота проводят с холециститом, аппендицитом, болезнью Крона, пиелонефритом, при боли в левых отделах - с дивертикулитом и пиелонефритом. Психические нарушения и симуляция Психические нарушения – частая причина рецидивирующей и хронической боли в животе [4]. По некоторым данным, при боли в животе у взрослых в 40% случаев нет органических поражений внутренних органов, при этом у 28% боль вызвана психическими нарушениями, а у 6% - синдромом раздраженной кишки [5]. Психические нарушения можно заподозрить во время сбора анамнеза и исследования психического статуса. ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез Тяжелое состояние больного часто не позволяет собрать подробный анамнез. Обязательно нужно выяснить характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию боли, время ее появления и исчезновения, продолжительность, что усиливает и уменьшает боль. Уточняют наличие следующих симптомов: Потеря аппетита, тошнота, рвота; Учащенное и болезненное мочеиспускание; Запор, понос. Выясняют, какие лекарственные средства принимает больной. У женщин уточняют регулярность и характер менструаций. Физикальное исследование Физикальное исследование проверяют по следующему плану: Оценка общего состояния; Осмотр рта; Оценка основных физиологических показателей (пульс, температура, АД, частота дыхания); При боли в эпигастрии – исследование сердца и легких, особенно если нет признаков поражения органов брюшной полости; Исследование живота – осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, исследование проводят в положении лежа на спине, живот должен быть обнажен полностью; Исследование слабых мест брюшной стенки; Исследование пульса на бедренных артериях; Исследование грудного и поясничного отделов позвоночника (при подозрении на остеохондроз и остеоартроз); У мужчин – ректальное, у женщин – гинекологическое исследование; Исследование мочи – определение лейкоцитов, эритроцитов, глюкозы, кетоновых тел и порфиринов; Поиск отдельных симптомов, таких, например, как симптом Мерфи (болезненность на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря, наблюдается при остром холецистите), симптомы поясничной и запирательной мышц. Общие рекомендации Живот пальпируют очень осторожно. Во время пальпации ищут симптомы раздражения брюшины – напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом 11 Щеткина-Блюмберга. Место наибольшей болезненности обычно соответствует положению пораженного органа. Во время исследования просят больного показать место наибольшей болезненности – при раздражении брюшины (соматическая боль) боль локальна, больной может указать ее место пальцем; при поражении внутренних органов (висцеральная боль) боль разлитая, больной показывает, где болит, кладя на живот ладонь. При наличии мерцательной аритмии исключают острое нарушение мезентериального кровообращения. При тахикардии исключают сепсис и гиповолемию. При гиповолемическом шоке исключают внутрибрюшное кровотечение. Одышка наблюдается при сепсисе, пневмонии, ацидозе. При ожирении, у пожилых, при тяжелых болезнях и приеме кортикостероидов клиническая картина острого живота бывает стертой. Лабораторные исследования Лабораторные признаки некоторых заболеваний: Анемия (вследствие хронической кровопотери) возникает при язвенной болезни желудка и ДПК, при злокачественных новообразованиях и эзофагите. Изменение формы эритроцитов характерно для серповидноклеточной анемии. Лейкоцитоз наблюдается при аппендиците [2], остром панкреатите, мезадените (в первые сутки заболевания), остром холецистите, пиелонефрите. Ускорение СОЭ наблюдается при злокачественных новообразованиях, болезни Крона, абсцессах брюшной полости. Повышение активности амилазы сыворотки более чем в 5 раз характерно для острого панкреатита; активность амилазы может также повышаться при прервавшейся внематочной беременности, прободной язве желудка или ДПК, разрыве эмпиемы желчного пузыря или аневризмы брюшной аорты. Повышение уровня ¥-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке и моче наблюдается при беременности. Изменения в общем анализе мочи: Гематурия – наблюдается при почечной колике (вследствие обструкции мочевых путей камнем или сгустком крови) и при инфекции мочевых путей. Лейкоцитурия – характерна для инфекции мочевых путей, а также для аппендицита (при тазовом расположении аппендикса). Билирубинурия – возникает при болезни печени и желчного пузыря. Для определения порфобилиногена в моче (при Порфирии) к ней добавляют реактив Эрлиха. Кетонурия – наблюдается при диабетическом кетоацидозе. Газ в моче появляется при пузырно-кишечных свищах (осложнение дивертикулита, тазовых абсцессов, злокачественных новообразований). Кровь в кале наблюдается при остром нарушении мезентериального кровообращения, инвагинации кишечника (стул в виде смородинового желе), раке толстого кишечника, дивертикулите, болезни Крона. Инструментальные исследования Рентгенографию брюшной полости выполняют в прямой проекции в положении стоя и лежа. Можно обнаружить следующее: камни в почечных лоханках и мочеточниках (видны в 70% случаев) [2]; камни в желчном пузыре (видны в 10-30% случаев); кальцификаты при аневризме брюшной аорты; раздутая газом сигмовидная кишка при ее завороте, раздутая газом толстая кишка – при толстокишечной непроходимости; 12 раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости при кишечной непроходимости; нечеткость контуров правой поясничной мышцы при аппендиците (при ретроцекальном расположении); газ под куполом диафрагмы при прободной язве желудка или ДПК; УЗИ брюшной полости позволяет выявить следующее: камни в желчном пузыре; внематочная беременность; истинные и ложные кисты поджелудочной железы; аневризма брюшной аорты; опухоли органов брюшной полости, метастазы в печень; утолщение стенки аппендикса при аппендиците; параколит. Экстренная урография. Ирригоскопия. Холесцинтиграфия (используется HIDA – 2,6-диметилиминодиуксусная кислота) – при подозрении на острый холецистит. КТ брюшной полости. Эндоскопические методы – ЭГДФС, ректороманоскопия, колоноскопия. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. ЭКГ. ХАРАКТЕР БОЛИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Общие правила Боль в эпигастрии обычно наблюдается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, в гипогастрии – при заболеваниях нижних отделов ЖКТ и органов малого таза. Внезапная неукротимая рвота характерна для высокой тонкокишечной непроходимости. При остром аппендиците симптомы чаще всего появляются в такой последовательности – боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота. Характер боли Боль при остром животе может быть постоянной и приступообразной . приступообразная боль – с постепенным нарастанием, а затем полным исчезновением – называется коликой. Различают кишечную, почечную и желчную колики. Несмотря на то, что боль при заболеваниях почек и желчного пузыря называется коликой, она нередко бывает постоянной. Боль же при обструкции мочеточника обычно имеет характер именно колики. Локализация боли Боль в эпигастрии наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, ДПК, поджелудочной железы, селезенки, печени, желчного пузыря. При заболеваниях печени и желчного пузыря боль нередко смещена от срединной линии вправо, а при заболеваниях селезенки – влево. Боль в области пупка возникает при заболеваниях тонкой кишки, а в гипогастрии – при заболеваниях прямой кишки. БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ПОЖИЛЫХ С возрастом увеличивается распространенность многих заболеваний, проявляющихся болью в животе: атеросклероза, злокачественных новообразований, дивертикулеза, в меньшей степни – язвенной болезни ДПК. Причиной боли в животе у пожилых могут быть: Болезни сосудов: разрыв аневризмы брюшной аорты; острое или хроническое нарушение мезентериального кровообращения; 13 прободная язва желудка или ДПК; желчная колика и острый холецистит; дивертикулит; заворот сигмовидной кишки; ущемление грыжи; кишечная непроходимость; злокачественные новообразования, особенно рак ободочной кишки; опоясывающий лишай (односторонняя боль, локализованная дерматома); длительные запоры с образованием каловых камней. в пределах У пожилых повышен болевой порог, менее выражены иммунные реакции, поэтому клиническая картина многих заболеваний отличается от классической. Так, основными проявлениями острого аппендицита в пожилом возрасте могут быть не боль, лихорадка и лейкоцитоз, а оглушенность, потеря аппетита и тахикардия. БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ У детей боль в животе, особенно рецидивирующая или постоянная, - одна из самых частых причин обращения к врачу. У детей, как и у взрослых, необходимо как можно раньше выяснить причину острого живота и определить тактику лечения. Острая боль в животе Дифференциальная диагностика при острой боли в животе представлена в таблице4 Таблица-4 Самые частые причины Наиболее опасные заболевания Источники неверного диагноза Семь главных притворщиков Кишечная колика у грудных детей Гастроэнтерит Мезаденит Инвагинация кишечника Острый аппендицит Кишечная непроходимость Запор Перекрут яичка Дефицит лактазы Язвенная болезнь желудка и ДПК Инфекции: эпидемический паротит ангина пневмония инфекционный мононуклеоз инфекция мочевых путей Редкие причины: воспаления дивертикула Меккеля геморрагический васкулит болевой криз при серповидноклеточной анемии отравление свинцом Депрессия Сахарный диабет Побочное действие лекарственных средств и интоксикация Анемия 14 Психические нарушения и симуляция Болезни щитовидной железы Болезни позвоночника Инфекции мочевых путей Весьма вероятна психогенная боль в животе Кишечная колика у грудных детей Кишечная колика наблюдается примерно у 30% новорожленных и грудных детей. Колика обычно появляется в возрасте 2-16 недель (особенно часто в 10 недель) и продолжается не менее 3 недель. Выяснить причины, как правило, не удается. Клиническая картина внешне здоровый ребенок беспричинно плачет и капризничает; приступы возникают во второй половине дня и продолжаются не менее 3 часов, возникают не реже 3 раз в неделю; во время колики ребенок подтягивает ноги и руки к животу; физикальное исследование не выявляет отклонений от нормы. Лечение Родителей успокаивают, затем подробно объясняют им, что делать: освещение в комнате ребенка должно быт неярким, музыка и разговоры негромкими, во время кормления нельзя шуметь; следует избегать резких движений, они могут испугать ребенка; ребенок должен быть сыт; если ребенок находится на естественном вскармливании, то перед каждым кормлением мать должна сцеживать первую порцию молока; чтобы предотвратить отрыжку, ребенка во время кормления держат вертикально; во время колики ребенка успокаивают игрушками и соской, берут его на руки, носят по комнате. Для ношения ребенка мать может использовать сумку-кенгуру; колики не столь опасны: при необходимости ребенка можно оставить на 10-15 минут; медикаментозного лечения обычно не требуется. В тяжелых случаях назначают симетикон. В этот сложный для нее период мать ребенка должна полноценно отдыхать. Инвагинация кишечника Инвагинация кишечника – это внедрение одной кишечной петли в просвет другой с развитием кишечной непроходимости. Чаще всего инвагинация возникает в области илеоцекального угла. Заболевание, как правило, наблюдается у детей от 5 месяцев до 2 лет (обычно – в 612 месяцев), чаще у мальчиков. Характерна внезапная схваткообразная боль, длительность приступов – 2-3 минут, интервалы между ними – 20-30 мин. Диагноз необходимо поставить как можно раньше, поэтому у детей при любой кишечной колике в первую очередь исключают инвагинацию. Клиническая картина характерны внезапная резкая боль в животе, рвота, стул в виде смородинового желе (наблюдается в 60% случаев); ребенок бледен, беспокоен, слаб, плачет; при пальпации живота в правом подреберье определяют колбасовидное образование, а в правой подвздошной области – «пустое пространство»; во время приступа боли при аускультации живота слышны громкие кишечные шумы; при ректальном исследовании в ампуле прямой кишки иногда обнаруживается кровь; 15 выполняют ирригоскопию. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с острым гастроэнтеритом, каловыми камнями, ущемленной паховой грыжей, заворотом. Лечение В большинстве случаев требуется оперативное лечение, иногда, однако, эффективно введение газа в ободочную кишку. Устранение инвагинации может произойти и во время ирригоскопии. Острый аппендицит У детей старше 3 лет острый аппендицит встречается чаще, чем у взрослых. В 80% случаев аппендицит у детей сопровождается рвотой, в 20% - поносом. Трудности возникают при тазовом расположении аппендикса. Аппендицит в этом случае напоминает гастроэнтерит. В неясных случаях считают, что у ребенка острый аппендицит и направляют его к хирургу. Особенно трудно распознать аппендицит у детей младшего возраста и при задержке умственного развития: нередко это удается сделать только после перфорации аппендикса и развитии перитонита. Литература: 1.Арипов У.А.,Каримов Ш.И. Қорин бўшлиғи аъзоларининг ошиғич жаррохлиги.Т.1991 й. 2. Каримов Ш.И.Хирургик касалликлар.Т.2005й. 3. .Каримов Ш.И Хирургические болезни.Т.2005г. 4. Кузин М.И. Хирургические болезни.М.1987г. 5. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия М., 1998 г. 6. Дж. Мерте «Справочник врача общей практики» перевод с англ. М. 1998 г. 7. ОКП по механической желтухе; 8. Стандартные протоколы по теме; 9. Савельев В.С.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.М.2004г. 10. Савельев В.С.,Кириенко А.И. Хирургические болезни (2-х томах).М.2006г. 11. Клинические рекомендации для практических врачей основанные на доказательной медицине.М.2002 г. 12. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. М.2000 г. 13. Алгоритмы диагностики и лечения основных синдромов для подготовки ВОП. Т. 2003. 14. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля. Т. 2003 г.
