правила медицинского страхования для лиц, выезжающих за

ПРАВИЛА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛИЦ, ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА РУБЕЖ
1.
1.1.
1.2.
2.
.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В соответствии с законодательством Республики Казахстан и на условиях, предусмотренных настоящими Правилами, АО Казахская Корпорация
Здравоохранения и Медицинского Страхования Интертич, именуемая в дальнейшем Страховщик, заключает с физическими и юридическими лицами,
именуемыми в дальнейшем Страхователи, договоры добровольного медицинского страхования.
Не подлежат страхованию противоправные интересы Страхователя/Застрахованного.
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ
В настоящих правилах страхования использованы следующие понятия и термины:
Ассистанс – предоставление страховыми организациями, юридическими лицами помощи страхователю (застрахованному), попавшему в затруднительное
положение во время его путешествия, либо его нахождения вдалеке от места жительства, в виде денег и/или в натурально-вещественной форме через
техническое, медицинское содействие вследствие наступления страхового случая;
Внезапное заболевание – острое и неожиданное расстройство здоровья лица, возникшее в период действия страховой защиты, требующее срочного
медицинского вмешательства с целью предотвращения дальнейшего ущерба здоровью или угрозы жизни Застрахованного.
Договор страхования (полис) – Договор страхования, заключаемый между страхователем и страховщиком в письменной форме.
Несчастный случай – наступившее вопреки воле человека внезапное, кратковременное событие (происшествие) в результате внешнего механического,
электрического, химического или термического воздействия на организм застрахованного, повлекшее за собой вред здоровью, увечье либо смерть;
Острое медицинское состояние – состояние, требующие немедленного проведения лечебного мероприятия в связи с наличием непосредственной угрозы
жизни больного;
Репатриация – мероприятия, связанные с транспортировкой останков тела застрахованного в страну постоянного проживания или в страну назначения;
Скорая помощь – неотложная медицинская помощь, оказываемая в экстренном случае и предусматривающая, в случае необходимости, транспортировку в
медицинское учреждение;
Стабильное состояние – состояние, при котором все жизненные функции организма находятся в пределах физиологической нормы и не требуют
постоянного медикаментозного или инструментального вмешательства.
Страховая выплата – сумма денег, выплачиваемая страховщиком страхователю (выгодоприобретателю) в пределах страховой суммы при наступлении
страхового случая;
Страховая премия – сумма денег, которую страхователь обязан уплатить страховщику за принятие последним обязательств произвести страховую выплату
застрахованному (выгодоприобретателю), в размере, определенном договором страхования;
Страховая сумма – сумма денег, на которую застрахован объект страхования и которая представляет собой предельный объем ответственности
страховщика при наступлении страхового случая;
Страховой случай – фактически произошедшее, внезапное, непредвиденное и непреднамеренное событие, с наступлением которого договор страхования
предусматривает осуществление страховой выплаты;
Страховщик – юридическое лицо, зарегистрированное в качестве страховой организации и имеющее лицензию на право осуществление страховой
деятельности, то есть обязанное при наступлении страхового случая произвести страховую выплату застрахованному (выгодоприобретателю) в пределах
определенной договором страхования страховой суммы;
Эвакуация – транспортировка застрахованного лица специально оборудованным транспортом и с медицинским сопровождением до ближайшего места, где
возможно оказание первой медицинской помощи, в случае, когда экстренная медицинская помощь не может быть оказана в местных условиях.
Экстренное стационарное лечение – медикаментозное, при необходимости хирургическое вмешательство, направленные на снятие острого медицинского
состояния до стадии стабилизации здоровья;
СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
Страховщик – Акционерное Общество Казахская Корпорация Здравоохранения и Медицинского Страхования Интертич, осуществляющая страховую
деятельность в соответствии с действующим Законодательством Республики Казахстан и лицензией, выданной уполномоченным органом Республики
Казахстан.
Страхователь – дееспособное физическое лицо, независимо от гражданства, или юридическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком
Застрахованный – лицо, в отношении которого осуществляется страхование.
Выгодоприобретатель – юридическое или физическое лицо, которое в соответствии с договором страхования является получателем страховой выплаты.
4.
4.1.
ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
Объектом страхования являются имущественные интересы Застрахованного, связанные с компенсацией расходов, вызванных его обращением в медицинское
учреждение во время пребывания за границей за услугами (помощью) и другими расходами, предусмотренными настоящими Правилами.
5.
5.1.
ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ
Страховая сумма – сумма денег, на которую застрахован объект страхования, и которая представляет собой предельный объем ответственности
Страховщика при наступлении страхового случая. Страховая сумма определяется договором страхования.
6.
6.1.
СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
Страховым случаем признается событие, связанное с расходами Страхователя/Застрахованного на получение медицинской помощи, в случае его внезапного
заболевания или несчастного случая, произошедшие в период действия договора.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового случая, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Доказательство факта наступления страхового случая, а также причиненных им убытков лежит на застрахованном.
Страховщик возмещает расходы, связанные со следующими медицинскими услугами:
- экстренное стационарное лечение, но не более десяти суток со дня наступления страхового случая
- амбулаторное лечение – включает первичный осмотр врача, лекарственные препараты, применяемые во время посещения врача, вторичное наблюдение
(не более 2-х).
- лабораторные исследования, диагностика – при амбулаторном лечении только по экстренным неотложным показаниям для установления диагноза;
- стоматологическое лечение – обусловленное острой зубной болью или травмами, полученными в результате несчастного случая, на сумму, не
превышающую 20 000 (двадцать тысяч) тенге;
- беременность - в случае неожиданных осложнений, требующих незамедлительного лечения, при сроке беременности, не превышающем 3-х месяцев;
- травмы;
- травмы, полученные во время тренировок, соревнований при занятии профессиональным спортом, при обязательном условии уплаты страховой премии с
учетом коэффициента риска;
- расходы на телефонную связь, связанные с наступлением страхового случая, при предъявлении распечатки телефонных разговоров (только в
Ассистанские компании и/или Страховую компанию Интертич, не более 2-х).
- транспортировка – в случае, когда экстренная медицинская помощь не может быть оказана в местных условиях, обеспечивается транспортировка
застрахованного лица специально оборудованным транспортом и с медицинским сопровождением до ближайшего места, где возможно ок азание первой
медицинской помощи
- эвакуация на Родину – по врачебному заключению, застрахованное лицо может быть эвакуировано с медицинским эскортом, либо без него в страну
постоянного проживания, при условии, если лечащий врач определяет необходимость и возможность его эвакуации по медицинским по казаниям, а
также при согласовании с застрахованным и/или его семьей.
- репатриация – страховщик берет на себя обязательства по оплате расходов на вскрытие тела, оформление необходимых для репатриации документов,
гроб, требуемый для международной перевозки и перевозку останков тела в аэропорт, наиболее близкий к предполагаемому месту захоронения в стране,
где ранее проживал застрахованный.
6.2.
6.3.
6.4.
7.
7.1.
ОГРАНИЧЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ
Страховщик заключает договора страхования с учетом надбавок по возрасту:
- с лицами, возраст которых - от 65 до 75 лет при уплате страховой премии с учетом коэффициента риска по возрасту;
- с лицами, возраст которых превышает 75 лет при уплате страховой премии с учетом коэффициента риска по возрасту;
- в отношении лиц, возраст которых не достиг одного года, при уплате страховой премии с учетом коэффициента риска по возрасту.
7.2.
Страховщик не несет ответственность за:
7.2.1. расходы, связанные с любыми видами профилактических обследований, исследований не по экстренным показаниям, общими медицинскими осмотрами,
профилактическими прививками (вакцинацией), диспансеризацией;
7.2.2. медицинские расходы, связанные с:
- наблюдением при нормально протекающей беременности;
- патологиями и осложнениями при беременности;
- родовспоможением
7.2.3. профилактические мероприятия, специальное питание, санаторно-курортное лечение;
7.2.4. лечение злокачественных новообразований, а также обусловленные ими осложнения, в том числе заболевания крови опухолевой природы; гемофилия,
серповидно-клеточная анемия, все опухоли центральной нервной системы;
7.2.5. медицинские услуги, связанные с хроническими заболеваниями вне стадии обострения;
7.2.6. последствия и осложнения при лечении хронических заболеваний не в экстренном порядке;
7.2.7. лечение заболеваний, передаваемых половым путем, расходы связанные с вирусом иммунодефицита, включая СПИД и его последствия;
7.2.8. лечение психических заболеваний, либо умственных отклонений независимо от срока выявления.
7.2.9. лечение инфекционных заболеваний, которые могли быть предотвращены заблаговременной вакцинацией, таких как: туберкулез, полиомиелит,
нейроинфекция, вирус атипичной пневмонии, чума, холера, сибирская язва, сыпной тиф и их последствия, независимо от клинической формы и стадии
процесса. Проведение иммунизации.
7.2.10. лечение фотодерматита;
7.2.11. лечение глубоких микозов, псориаза;
7.2.12. лечение сахарного диабета (I и II типа);
7.2.13. лечение профессиональных заболеваний обусловленных воздействием химических, физических, биологических факторов, пыли, перенапряжением
отдельных органов и систем.
7.2.14. хирургическое лечение ожирения или изменения массы тела, модификация человеческого тела, хирургическое изменение пола;
7.2.15. расходы, связанные с пластической/косметической, восстановительной и плановой хирургий;
7.2.16. приобретение (изготовление), ремонт корригирующих медицинских устройств или приспособлений (очки, слуховые аппараты, слуховые имплантанты,
контактные линзы, протезы);
7.2.17. протезирование любого рода, трансплантацию органов или тканей;
7.2.18. заболевания, вызванные употреблением застрахованным лекарственных препаратов, не предписанных врачом;
7.2.19. последствия попытки самоубийства, членовредительства, употребления алкогольных напитков, наркотических средств;
7.2.20. умышленные действия застрахованного, направленные на возникновение страхового случая, либо способствующие его наступлению, за исключением
действий, совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости;
7.2.21. причинение вреда здоровью или смерть застрахованного, вызванные воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения, военными
действиями, гражданской войной, всякого рода народными волнениями, массовыми беспорядками, стихийными бедствиями, террористическими актами.
7.2.22. эвакуацию в страну постоянного проживания в случае болезни или травмы, которые поддаются местному лечению и не препятствуют продолжению
путешествия;
7.2.23. травмы, полученные вследствие занятия экстремальными видами развлечений, таких как дайвинг, водные лыжи, водные мотоциклы, мотогонки, автогонки,
прыжки в воду с трамплина и др.;
7.2.24. медицинскую помощь, полученную вследствие форс-мажорных обстоятельств, таких как, наводнение, пожар, землетрясение и других стихийных бедствий;
7.2.25. причинение вреда здоровью и жизни в результате катастроф, произошедших во время воздушных перелетов, железнодорожных и автомобильных
переездов.
7.2.26. страховые случаи, произошедшие вне географических территорий страховой защиты.
7.2.27. лечение острого заболевания или обострения хронического заболевания, травм, которые имелись до начала периода страхования.
7.2.28 лекарственные препараты, предписанные врачом и приобретенные по рецепту.
7.2.29 расходов на ритуальные услуги и погребение.
7.2.30 транспортные расходы, не связанные с экстренной госпитализацией или оказанием экстренной медицинской помощи.
8.
СРОК И ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
8.1.
Срок страхования устанавливается договором страхования и является периодом действия страховой защиты.
8.2. Договор страхования действует на территории всех стран мира, за исключением стран:
- резидентом которой является застрахованное лицо;
- на территории которых ведутся военные действия;
- на территории которых обнаружены и признаны очаги эпидемий инфекционных заболеваний, таких как Чума, Тиф, Холера, Дифтерия, Малярия и другие
виды инфекционных заболеваний, зафиксированных международной организацией Здравоохранения.
9.
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
10.
10.1.
10.2.
ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
Договор страхования вступает в силу со дня начала периода страхования и становится обязательным для сторон с момента уплаты страхователем
(застрахованным) страховой премии в соответствии с утвержденными страховщиком тарифами.
Договор страхования заключается путем присоединения застрахованного к настоящим типовым условиям (правилам договора страхования), разработанным
страховщиком в одностороннем порядке (договор присоединения) и выдачей страховщиком страхователю (застрахованному) договора страхования
(полиса).
Если договор страхования оформлен представительством (филиалом) или страховым агентом, то он должен содержать название представительства
(филиала), либо фамилию, имя страхового агента, а также номер телефона.
При заключении договора страхования страхователь (застрахованный) обязан сообщить страховщику известные ему обстоятельства, имеющие
существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска).
Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь (застрахованный) утаил, или сообщил заведомо ложные сведения,
страховщик вправе потребовать признания договора страхования недействительным и применения мер, предусмотренных законодательством РК, за
исключением случаев, когда обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали. Вышеперечисленное может служить основанием для отказа
страховщиком осуществления страховой выплаты.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
Страхователь/Застрахованный имеет право:
- ознакомиться с правилами страхования;
- требовать от страховщика разъяснений правил страхования, своих прав и обязанностей по договору страхования;
- получить дубликат страхового полиса в случае его утери на основании письменного заявления;
- продлить период действия договора страхования путем оформления нового полиса только по причине необходимости продления срока въездной визы на
момент его пребывания на географической территории отраженной в ранее оформленном полисе. При этом необходимо оформить заявление;
- оспорить в порядке, установленном действующим законодательством Республики Казахстан, решение страховщика об отказе в осуществлении страховой
выплаты или уменьшении ее размера;
- получить страховую выплату, предусмотренную условиями договора страхования;
- расторгнуть договор страхования на основании правил, отраженных в договоре страхования и в порядке установленном действующим законодательством
Республики Казахстан.
Страхователь/Застрахованный обязан:
- уплачивать страховые премии в размере, порядке и сроки, установленные договором страхования;
- предоставлять страховщику всю имеющуюся информацию об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности
наступления страхового случая и размера возможных убытков;
10.3.
10.4.
- принять меры к уменьшению убытков от страхового случая;
- информировать страховщика о состоянии страхового риска;
- уведомить страховщика о наступлении страхового случая;
Страховщик имеет право:
- требовать от страхователя/застрахованного документы, удостоверяющие факт наступления страхового случая и подтверждающие размер ущерба;
- при необходимости направлять запросы в медицинские учреждения о предоставлении документов и информации, подтверждающих обстоятельства
наступления страхового случая;
- самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая;
- отказать в заключении и продлении договора страхования после наступления страхового случая;
- отказать в страховой выплате или уменьшить ее размер в случаях, предусмотренных настоящими правилами, и порядке, установленном действующим
законодательством Республики Казахстан;
- отсрочить выплату до выяснения всех обстоятельств и окончательного подтверждения факта наступления страхового случая.
Страховщик обязан:
- регистрировать письменное заявление о страховом случае и выдавать страхователю/застрахованному справку с указанием перечня принятых документов и
даты их принятия;
- ознакомить страхователя с правилами договора страхования;
- обеспечить тайну страхования (сведения о размере страховой суммы, страховой премии) и иных условий договора страхования, относящихся к личности
застрахованного;
- при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в размере, порядке и сроки, установленные правилами, отраженными в договоре
страхования.
11.
11.1.
ДЕЙСТВИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
При наступлении страхового случая застрахованному, либо его представителю, необходимо в течение 36 часов с момента его наступления, уведомить
страховщика по указанным в договоре страхования телефонам ассистирующей компании. Необходимо сообщить:
- Номер Договора Страхования (полиса);
- Фамилия и Имя застрахованного лица, с которым произощел страховой случай
- Местонахождение и контактные телефоны
- Краткое описание страхового случая
12.
12.1.
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ НАСТУПЛЕНИЕ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И РАЗМЕР УБЫТКОВ
Доказательством наступления страхового случая являются следующие документы:
- выписка из истории болезни (эпикриз);
- назначение лечащего врача, консультации узких специалистов, за услуги которых выставлены счета;
- оригиналы медицинских счетов на фирменном бланке с соответствующей печатью, с указанием фамилии, имени застрахованного лица, № полиса,
диагноза, даты обращения, продолжительности лечения, перечня оказанных медицинских услуг с разбивкой их по датам и стоимости, с наличием обратного
адреса и телефона медицинского учреждения;
- фискальные документы, либо штамп на бланках счетов, подтверждающие факт оплаты наличными за оказанные медицинские услуги;
По письменному требованию страховщика застрахованный обязан предоставить дополнительную необходимую информацию о состоянии своего здоровья
(выписка из амбулаторной карты).
.
12.2.
СРОКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ ИЛИ ЕЕ ОТКАЗЕ
Для получения страховой выплаты страхователь/застрахованный обязан в течение 7-ми рабочих дней после прибытия в страну постоянного места
жительства представить Страховщику:
- оригинал договора страхования (полис)
- заявление и документы, подтверждающие факт наступления страхового случая;
13.2.
Страховщик, после получения всех необходимых документов в течение 10-ти рабочих дней принимает решение о страховой выплате и сообщает
страхователю/выгодоприобретателю о своем решении.
13.3.
Страховщик вправе отказать в страховой выплате в случае:
- воспрепятствования застрахованным лицом страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и в установлении размера
причиненного им убытка;
- неуведомления страховщика о наступлении страхового случая;
- если застрахованный сообщил заведомо ложные сведения о страховом риске, объекте страхования, страховом случае и его последствиях;
- сообщения страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования, страховом риске;
- умышленного непринятия застрахованным мер по уменьшению убытков от страхового случая;
- если застрахованный при заключении договора страхования заведомо преследовал цель извлечения неправомерной выгоды, в том числе заключения его
после наступления страхового случая;
- отказа передать страховщику документы, необходимые для принятия страховщиком решения об осуществлении страховой выплаты.
- в иных случаях, предусмотренных настоящими Условиями (правилами).
13.4.
Решение об отказе в страховой выплате доводится до страхователя (застрахованного) в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа
в течение 10-ти рабочих дней после предоставления документов в соответствии с пунктом 12.
13.
13.1.
14.
14.1.
14.2.
15.
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
Страховщик осуществляет страховую выплату страхователю/застрахованному, либо выгодоприобретателю, на основании нотариально заверенной
доверенности, оформленной в установленном законом порядке, в течение 3-х рабочих дней с момента принятия им решения о страховой выплате (при
оплате наличными).
В случае если медицинское учреждение, оказавшее медицинскую помощь застрахованному лицу, предоставляет счета для безналичного расчета, то
страховщик берет на себя ответственность по оплате этих счетов, а также по регулированию всех вопросов, связанных с ними.
УСЛОВИЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ, РАСТОРЖЕНИЯ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
Договор страхования прекращает свое действие:
- с момента осуществления страховой выплаты по первому наступившему страховому случаю;
- по истечению периода страхования, указанного в договоре страхования.
Расторжение договора страхования и соответствующий возврат страховой премии осуществляется до начала действия периода договора страхования по
причине отмены или переноса сроков выезда и других причин при наличии подтверждающих документов. При этом оплаченная страховая премия
возвращается страхователю за вычетом 15 %;
При расторжении договора страхования после начала действия периода страхования, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально
времени, в течение которого действовало страхование. При этом оплаченная страховая премия возвращается страхователю за вычетом 15 %.
В случае утери полиса страховщик на основании письменного заявления застрахованного и уплаты 200 (Двухсот) тенге, выдает дубликат полиса, после чего
утерянный полис считается недействительным.
Переоформление договора страхования производится в случае переноса срока выезда, уменьшения, либо увеличения периода страхования или страховой
суммы.
16.
16.1.
ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
Споры, возникающие между сторонами по договору страхования, либо возникновение сомнений в обстоятельствах наступления страхового случая
разрешаются путем переговоров, с привлечением, при необходимости, специально созданной экспертной комиссии. При не достижении согласия в
судебном порядке в соответствии с законодательством РК.
17.
СТРАХОВЫЕ ПРЕМИИ
17.1.
17.2.
17.3.
Размеры страховых премий, а также порядок и сроки их уплаты определяются договором.
При определении размера страховых премий, подлежащих уплате по договору страхования, страховщик вправе применять разработанные им тарифы,
определяющие ставку страховой премии, с учетом объекта страхования и характера страхового риска.
Если страховой случай наступил до уплаты определенной страховой премии, внесение которой просрочено, страховщик вправе при определении размера страховой
выплаты вычесть сумму просроченной страховой премии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
В случае внесения изменений и дополнений в правила страхования страховщик представляет их в уполномоченный государственный орган по регулированию и
надзору за страховой деятельностью для согласования с учетом внесенных изменений и дополнений. Все изменения и дополнения к договору страхования
оформляются дополнительным соглашением и подписываются сторонами.
18.2.
Если договор страхования содержит условия, ухудшающие положение страхователя/застрахованного по сравнению с теми, которые предусмотрены
законодательными актами, действуют правила, установленные этими законодательными актами.
18.3 Данные правила составлены на казахском и русском языках. Версия на русском языке является превалирующей.
18.
18.1.