Драгуца И.М. - Московский государственный медико

На правах рукописи
ДРАГУЦА
Иларион Михайлович
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В РАЗЛИЧНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
14.01.23 – урология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2013
Работа
выполнена
в
Государственном
бюджетном
образовательном
учреждении дополнительного профессионального образования «Российская
медицинская
академия
последипломного
образования»
Министерства
здравоохранения РФ (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Минздрава России).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук ЗАБРОДИНА Наталья Борисовна
Официальные оппоненты:
ДЗЕРАНОВ Николай Константинович – доктор медицинских наук,
профессор (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России,
зав. отделом уролитиаза НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья
человека)
ЗАЙЦЕВ Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор,
(ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор
кафедры урологии)
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ
Защита состоится « ____ » _________ 2013 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473,
Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1.
С
диссертацией
государственного
можно
ознакомиться
в
медико-стоматологического
библиотеке
Московского
университета
(127206,
г. Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан « ____ » ____________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Пономарева Юлия Николаевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема уролитиаза продолжает занимать одно из ведущих мест в
структуре урологических заболеваний. Значимость данной патологии не
вызывает сомнений, поскольку в большинстве случаев мочекаменной
болезнью (МКБ) страдают люди наиболее трудоспособного возраста
(Дзеранов Н.К. и соавт., 2003; Parmar M. S., 2004). Несмотря на внедрение
новых технологий и значительные результаты, достигнутые в диагностике и
лечении МКБ, больные нередко госпитализируются с тяжелыми
клиническими формами нефролитиаза, порой течение заболевания не
соответствует тяжести изменений, происходящих в почечной паренхиме
(Дзеранов Н. К. и соавт., 2007; Колпаков И.С., 2006).
Анализ научных публикаций и сведений литературы не отражает в
полной мере причин, объясняющих преимущественное возникновение МКБ у
больных трудоспособного возраста. Также немногочисленны и порой
противоречивы данные об особенностях клинических проявлений,
необходимых объемах лечебных мероприятий, степени тяжести уролитиаза у
лиц в различном возрасте (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2002; Усупбаев А.Ч. и
соавт., 2007; Diniz D. H. et al., 2007; Gentle D. L. et al., 1997; Simić-Ogrizović S.
et al., 2007; Liu C.C. et al., 2007). В связи с этим выявление факторов,
способствующих специфическому течению МКБ у больных различных
возрастных категорий, является крайне актуальной проблемой урологии.
Цель исследования:
выявить особенности течения МКБ в различных возрастных группах,
выработать рекомендации для улучшения результатов лечения больных
уролитиазом.
Задачи исследования:
1. Установить частоту госпитализаций больных МКБ в возрастных
группах: 17-30 лет, 31-60 лет и 61-85 лет, найти гендерные различия.
2. Показать некоторые особенности клинических проявлений
уролитиаза у госпитализированных больных в различных возрастных
категориях.
3. Изучить, сравнить и дать оценку лабораторным и инструментальным
методам исследования у больных уролитиазом в различном возрасте.
3
4. Определить локализацию, размеры и количество конкрементов в
верхних мочевых путях у пациентов с МКБ в отдельных возрастных группах.
5. Исследовать динамику и выявить особенности лечебного процесса у
пациентов с МКБ в возрасте 17-30 лет, 31-60 лет и 61-85 лет.
Научная новизна
Установлено, что наиболее частая госпитализация имеет место у
больных уролитиазом в возрасте 31-60 лет. Выявлены причины,
предрасполагающие к более выраженным уродинамическим нарушениям,
большей активности воспалительного процесса у больных в данной
возрастной группе. Доказано, что в комплексе лечебных мероприятий
больным МКБ в возрасте 31-60 лет чаще применяются инвазивные методики.
Разработаны рекомендации для улучшения результатов лечения МКБ в
каждой возрастной группе.
Практическая значимость
Характерной чертой уролитиаза является преимущественное поражение
лиц наиболее трудоспособного возраста. Необходимо уделять особое внимание
больным данной возрастной категории вследствие меньшей выраженности
клинических проявлений МКБ, более поздней обращаемости пациентов за
медицинской помощью. У страдающих уролитиазом в возрасте 31-60 лет
отмечены
большие
размеры
камней
мочеточников,
множественные
конкременты почек меньших размеров, что способствует высокому уровню
окклюзии уролитом, и, как следствие этого, более выраженным нарушениям
уродинамики и соответственно большей выраженности воспалительного
процесса в почке. Отмеченные особенности указывают на необходимость более
пристального внимания урологов к больным данной возрастной категории.
Пациентам в возрасте 31-60 лет с начальными признаками МКБ необходимо
тщательное обследование, применение в ранних сроках инвазивных методов
восстановления проходимости мочевыводящих путей, проведение комплексной
антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Больным в возрасте 31-60 лет с клинически выраженной формой
МКБ наиболее часто требуется стационарное лечение. В данной возрастной
группе достоверно чаще заболевание встречается у мужчин.
4
2. Количество и размеры конкрементов почек и мочеточников у
пациентов с МКБ среднего возраста способствуют более высокому уровню
обструкции мочеточника и, как следствие этого, более выраженному
нарушению уродинамики.
3. Большая активность воспалительного процесса в почке у больных
МКБ трудоспособного возраста связана с высоким уровнем локализации
обструкции верхних мочевых путей, когда преимущественно задействованы
внутрипочечные механизмы компенсации нарушенной уродинамики.
4. Комплекс лечебных мероприятий больным МКБ в возрасте 31-60 лет
требует более частого применения инвазивных методик (стентирование
мочеточника, эндоскопическое лечение, дистанционная ударно-волновая
литотрипсия ( ДУВЛ) и традиционных оперативных вмешательств.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертации внедрены в работу НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД»
и ЦКБ ГА г. Москвы, вошли в учебные рабочие программы и используются в
лекционных курсах и на практических занятиях кафедры эндоскопической
урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том
числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на IV съезде урологов
Молдавии (Кишинев, 2006); II Российском конгрессе по эндоурологии и
новым технологиям (Москва, 2010); 4-м съезде амбулаторных хирургов
Российской Федерации (Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры
эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ (2013).
Личный вклад автора
Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов,
участвовавших в исследовании, систематизирован клинический материал,
проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ,
интерпретация,
изложение
материала,
подготовка
публикаций,
формулирование выводов и практических рекомендаций проводились
автором единолично.
5
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена нa 145 страницах машинописного текста,
состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 237 источников (80
отечественных и 157 зарубежных). Работа проиллюстрирована 10 таблицами,
29 графиками. Приведено 3 клинических наблюдения.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу настоящего диссертационного исследования положены данные
обследования,
отдельных
этапов
лечебного
процесса
3799
больных
мочекаменной болезнью, которые были разделены на две группы: Группа А –
500 больных МКБ – 326 мужчин и 174 женщины в возрасте от 17 до 85 лет –
основана на результатах детального ретроспективного анализа историй болезни.
В зависимости от возраста исследуемые группы А были разделены на
3 подгруппы: 1 подгруппа – 78 больных в возрасте 17-30 лет – 54 пациента из
Московских клиник и 24 больных, находившихся на лечении в ЦВКГ
г. Кишинева. 2 подгруппа – 325 больных в возрасте 31-60 лет – 259 пациентов
Московских клиник и 66 больных ЦКВГ г. Кишинева. 3 подгруппа – 97
пациентов в возрасте 61-85 лет, из которых 80 пациентов Московских клиник и
17 больных ЦВКГ г. Кишинева. Пациенты находились на стационарном лечении
в урологических отделениях клиник ЦКБ Гражданской Авиации и в ЦКБ №1
ОАО РЖД г. Москвы в 2006 г. (393 больных), а также в ЦКВГ г. Кишинева
Республики Молдова в период с 2002 по 2008 гг. (107 больных). На каждого
пациента заводилась «Карта индивидуального обследования», в которую вносили
следующие данные: возраст больного, пол, данные анамнеза заболевания,
результаты физикального обследования, результаты лабораторных исследований
(общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с указанием уровня
глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена). Регистрировались данные
рентгенологических методов исследования: обзорная, экскреторная урография,
МСКТ, восходящая пиелография, ультразвуковое сканирование органов
брюшной полости, забрюшинного пространства, мочевого пузыря,
предстательной железы, органов малого таза у женщин. Также отмечались
объемы наиболее часто использованных обезболивающих средств в течение
6
первых 3-х дней госпитализации, частота использования различных видов
инвазивного лечения – ДУВЛ, эндоскопическое лечение (стентирование
мочеточников, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная пункционная
нефростомия, ЧПНЛ, лапаро- или ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия,
нефрэктомия и др.), открытые хирургические вмешательства. Группа Б
составлена по основным параметрам (возраст, пол, предварительный и
окончательный диагнозы, необходимые объемы хирургического лечения), всего
3299 пациентов. Исследуемые группы Б, находившиеся на лечении в ЦКБ
Гражданской Авиации с 2008 по 2012 гг., охарактеризованы путем рассмотрения
электронной базы данных для сопоставления полученных сведений. Все больные
группы Б также были разделены в зависимости от возрастного фактора на три
подгруппы: 1 подгруппа – 528 (16%) больных в возрасте 17-30 лет, 2 подгруппа –
2271(68,8%) больных в возрасте 31-60 лет и 3 подгруппа – 500 (15,2%) пациентов
61-85 лет. Статистическая обработка полученных данных включала методы
описательной и вариационной статистики: критерии χ2, дисперсионный анализ.
Для сравнения достоверности отличий средних значений в различных выборках
использовали стандартный метод проверки гипотезы о различии двух
неравночисленных выборок. Гипотеза об отсутствии различий отвергалась, если
величина критерия Стьюдента превышала критическое значение.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты обследования больных уролитиазом группы А указывают на
более частую необходимость в госпитализации пациентов в возрасте 31-60 лет
– 325 (65%) пациентов, менее часто среди больных старше 60 лет – 97 (19,40%)
случаев, реже в возрасте 17-30 лет - 78 (15,60%) случаев χ2=7,550; р=0,023 (рис. 1).
Рисунок 1. Необходимость в госпитализации в группах обследованных
7
Среди больных МКБ группы Б в возрасте 31-60 лет было 2271 (68,8%)
больных, старше 60 лет – 500 (15,2%) случаев, в возрасте до 30 лет – 528
(16%) исследованных. Таким образом, результаты сравнения частоты
госпитализации в зависимости от возрастного фактора в обеих группах были
практически идентичными.
При рассмотрении частоты госпитализаций исследуемых мужчин и
женщин, страдающих уролитиазом, отмечена достоверно более частая
необходимость в госпитализации лиц мужского пола как в группе А, так и в
группе Б.
При анализе частоты госпитализаций в возрастных подгруппах среди
мужчин и женщин больных МКБ группы А, отмечено достоверно более
частое поступление в стационар лиц мужского пола в возрасте 31-60 лет – 221
(61%) случаев, женщины этой возрастной категории поступали в стационар в
104 (32,0%) случаях. Меньшая разница данного показателя отмечена в
пожилом возрасте – мужчины составили 62 (63,92%) и женщины 35 (36,08%)
случаев соответственно. В подгруппе лиц до 30 лет мужчины составили 43
(55,13%) и женщины 35 (44,87%) случаев. Аналогичная динамика проявления
этого признака отмечена и в группе Б.
Поступление пациентов группы А в стационар происходило в
экстренном – 277 (55,4%) и плановом порядке – 223 (44,6%) случаев. Срочно
было госпитализировано 47 (60,26%) больных 1-й подгруппы, 181 (55,69%)
пациентов 2-й подгруппы и 49 (50,52%) 3-й подгруппы. Достоверных
различий при поступлении по экстренным показаниям среди исследованных
подгрупп не выявлено, однако отмечается выраженная тенденция в более
частой срочной госпитализации лиц в возрасте до 30 лет (χ2=1,69; р>0,05).
Закономерность выявленной тенденции подтверждает анализ этого же
признака среди исследуемых группы Б. Таким образом, срочно, достоверно
чаще среди исследуемых группы Б госпитализированы 401 (75,97%) больной
1-й подгруппы, пациенты 2-й и 3-й подгрупп ургентно поступали в 1371
(60,4%) и 207 (41,4%) случаях соответственно (χ 2=128,14; Р<0,001).
С диагнозом почечная колика в группе А больные в возрасте до 30 лет
поступали в 42 (53,8%) случаях, менее часто данный диагноз устанавливался
в среднем возрасте и у исследуемых 3 подгруппы – у 157 (48,3%) и 45 (46,3%)
пациентов соответственно. Несмотря на отсутствие статистически значимой
8
разницы этого признака среди исследованных подгрупп больных (χ 2 =1,05;
Р>0,05), наблюдается тенденция к более частой госпитализации пациентов
1-й возрастной категории. Интересно, что при рассмотрении этого же
параметра среди 3299 больных группы Б, почечная колика при поступлении
диагностирована также среди исследуемых 1-й возрастной подгруппы уже
достоверно чаще (χ2=8,57; Р<0,05).
Острый пиелонефрит среди исследуемых группы А был предположен
у 2 (2,6%) пациентов до 30 лет, 8 (2,5%) больных среднего возраста и 2 (2,1%)
пациентов старше 60 лет. Статистически значимой разницы этого признака
среди исследованных подгрупп больных не отмечено (χ2 =0,06; р>0,05). У
пациентов с МКБ группы Б признаки острого пиелонефрита определялись
также примерно с одинаковой частотой, без статистически значимой разницы
(χ2=1,27; р>0,05).
В группе А обострение хронического пиелонефрита предположено
при поступлении у 4 (5,1%) пациентов 1-й подгруппы, 3 (3,1%) больных 3-й и
7 (2,2%) пациентов 2-й подгруппы (χ2 =2,08; Р>0,05). Статистически значимой
разницы этого признака среди исследованных подгрупп больных не выявлено,
однако отмечена склонность к более частому поступлению пациентов с
данным клинически выраженным осложнением уролитиаза в возрасте до 30
лет. Дальнейший анализ данного фактора среди 3299 исследуемых группы Б
также указывает на достоверно более частое поступление больных 1-й
подгруппы с теми же признаками заболевания (χ2=374,42; р<0,001).
Под маской других заболеваний (острый панкреатит,
острый
аппендицит, острый холецистит, ocтрый эндометрит) в группе А уролитиаз
проявлялся наиболее часто у больных в возрасте до 30 лет - 8 (10,3%), реже
во 2-й и 3-й подгруппах 14 (4,3%) и в 1 (1,0%) случаях соответственно
(χ2 =8,57; р<0,05). Итак, достоверно чаще с диагнозами острых заболеваний
тазовых органов, брюшной полости, забрюшинного пространства поступали
пациенты в возрасте до 30 лет.
Такая же динамика, но уже с большей достоверностью, обозначилась и
среди исследуемых группы Б – пациенты 1-й подгруппы составили 56
(10,6%) случаев (χ2=54,23; р<0,001). В группе А с диагнозом мочекаменная
болезнь планово поступили 22 (28,2%) пациента до 30 лет, 139 (42,8%)
больных среднего возраста и 46 (47,4%) старше 60 лет (χ2 =7,30; р<0,05).
9
Таким образом, планово достоверно реже поступали пациенты 1-й подгруппы.
Подобные показатели, только с большей достоверностью, отмечены у
исследуемых группы Б (χ2=138,84; р<0,001). При рассмотрении
анамнестических сведений исследованных 500 пациентов группы А
отмечена
достоверно
наибольшая
длительность
клинически
манифестирующего периода МКБ до момента госпитализации у пациентов
31-60 лет. Так, в 1-й подгруппе период обострения заболевания до момента
госпитализации составил в среднем 9,616 дней, во 2-й и 3-й подгруппах –
20,704 и 8,653 дней соответственно (р<0,001).
При оценке степени тяжести состояния ургентных пациентов группы
А оказалось, что больные в возрасте до 30 лет и старше 60 лет в состоянии
средней тяжести находились в 6 (12,8%) и 11 (22,4%) случаях соответственно,
пациенты среднего возраста в 50 (27,6%) случаях Р<0,05. Таким образом,
несмотря на отмеченную тенденцию в том, что больные группы А в возрасте
до 30 лет чаще нуждались в неотложной помощи, их общее состояние при
поступлении было наиболее стабильным.
При анализе частоты регистрации симптома поколачивания 12 ребра у
срочно поступивших пациентов группы А отмечена тенденция в наименее
частой регистрации данного признака среди исследуемых среднего возраста 164 (90,6%) случая. В 1-й и 3-й подгруппах этот симптом регистрировался в
46 (97,9%) и 45 (91,8%) случаях соответственно (χ2=2,697; р>0,05).
Примечательно также, что среди всех 500 исследуемых пациентов группы А
(как планово, так и срочно поступивших) данный симптом отмечался
достоверно реже у пациентов среднего возраста – 77 (23,7%) случаях, в 1-й и
3-й подгруппах не отмечался в 6 (7,7%) и 17 (17,5%) случаях соответственно
(χ2=10,52; р<0,01). Симптом поколачивания фиксировался практически
одинаково как у исследуемых Московских клиник, так и у больных МКБ,
находившихся на лечении в ЦВКГ г. Кишинева, причем достоверно реже в
средней возрастной подгруппе.
При рассмотрении осложнений течения МКБ у больных группы А, на
основании клинических и параклинических исследований, признаки
хронического вторичного пиелонефрита отмечены в 215 (43%) случаях от
общего числа. Данные симптомы чаще регистрировались у больных в
возрасте 61-85 лет – 56 (57,73%) случаев, менее часто в среднем и молодом
10
возрасте – в 136 (41,85%) и 23 (29,49%) случаях соответственно (χ2 =14,58;
р<0,01). Острый пиелонефрит в группе А был выявлен у 4 (5,12%) пациентов
до 30 лет, у 41 (12,62%) больного среднего возраста и 6 (6,18%) пациентов
старше 60 лет. Достоверных различий в частоте возникновения острого
пиелонефрита среди исследуемых подгрупп больных не отмечено (р>0,05).
Учитывая вышеупомянутые сведения о распространенности
вторичного пиелонефрита среди рассмотренных возрастных категорий
группы А, неожиданными были результаты лабораторных исследований,
свидетельствующих о большей активности воспалительного процесса у
больных среднего возраста. Таким образом, наибольшие величины
палочкоядерных форм лейкоцитов зарегистрированы у пациентов в возрасте
31-60 лет. Примерно такая же динамика проявляется и при рассмотрении
средних значений скорости оседания эритроцитов с максимальными
показателями у пациентов в возрасте 31-60 лет. Интересно, что при выписке в
группе А признаки большей активности воспалительного процесса также
сохраняются у исследуемых в возрасте 31-60 лет: палочкоядерные формы в
наибольших количествах выявлены у пациентов средней возрастной
подгруппы.
О большей выраженности воспалительного процесса среди больных
МКБ в возрасте 31-60 лет группы А свидетельствуют также показатели
средних значений фибриногена крови, достигающих достоверно больших
величин в данной подгруппе (р<0,01).
Одним из основных показателей, позволяющим судить о степени
нарушения функции почек, является уровень креатинина в крови. В наших
исследованиях средние значения данного показателя были наибольшими у
больных 31-60 лет и у пациентов старше 60 лет. Таким образом, у больных
среднего возраста и у пациентов 61-85 лет этот показатель в среднем достигал
111,1 мкмол/л и 109мкмол/л соответственно, при уровне 93,68 мкмол/л у
больных 1-й подгруппы. Отмечена статистически достоверная разница
среднего уровня креатинина в крови среди 1-й, 2-й и 1-й, 3-й подгрупп
(р<0,01), средние величины данного показателя практически не различались у
исследуемых больных МКБ в возрасте 31-60 лет и пожилого возраста (р>0,05).
В группе А лейкоциты мочи обнаружены при поступлении в
стационары у пациентов среднего возраста в среднем количестве 17,8 клеток
11
в поле зрения, у больных 3-й и 1-й подгрупп данный показатель достигал 14,3
и 10,9 соответственно.
Отмечена статистически достоверная разница данного признака только
среди 1-й и 2-й подгрупп (р<0,01). Наблюдается тенденция более частого
появления белка в моче у пациентов в возрасте 31-60 лет.
Эти явления, рассмотренные через призму последних данных
литературы, получают теоретическое обоснование. По мнению Tsuji H.
et al.(2005), Taylor E. et al. (2009), Karabacak O. et al. (2010), наиболее
глубокие нарушения кальциевого обмена, мажоритарного элемента
большинства мочевых камней, выявляются у страдающих уролитиазом
трудоспособного возраста. На токсическое действие чрезмерного накопления
кальция на клетку, на участие ионов кальция в модулировании
программируемой гибели клеток указывает Батько А. Б. (2009). В свете
изложенного очень убедительны замечания Worcester E. M. et al. (2003),
Gillen D.L. et al (2005), сообщающих о снижении почечной функции чаще у
больных уролитиазом среднего возраста, по сравнению с другими
возрастными категориями. Отмеченные нами признаки большей активности
вторичного воспалительного процесса у больных уролитиазом среднего
возраста, вероятно, являются следствием более выраженного нарушения
кальциевого обмена, избыток кальция оказывает токсическое действие на
клетку и приводит к выраженным апоптотическим изменениям.
Признаки большей вовлеченности в воспалительный процесс почечной
паренхимы у больных группы А в возрасте 31-60 лет отмечаются и при
рассмотрении параметров почек. По данным Н. А. Лопаткина (1998), в фазе
обострения хронического пиелонефрита, при остром пиелонефрите
определяется некоторое увеличение линейных размеров почек. Несмотря на
более частое выявление вторичного хронического пиелонефрита среди
исследованных старше 60 лет, размеры почек (длина) достоверно отличались,
с наибольшими значениями в среднем возрасте (р<0,05). Средняя толщина
кортикального слоя почек среди исследованных подгрупп статистически
достоверно не отличалась, в то же время тенденция наибольшей толщины
кортекса как правой, так и левой почки отмечалась среди пациентов среднего
возраста (таб. 1).
12
Таблица 1
Параметры почек при эхографическом обследовании
Возрастные подгруппы
Признак
До 30 лет
31-60 лет
61-85 лет
N
M
m
N
M
m
N
M
m
Длина правой почки 78 11,08 0,08 309 11,44 0,06 92 11,2 0,09
Ширина
правой
78 5,08 0,06 309 5,25 0,03 92 5,18 0,05
почки
Толщина паренхимы
78 1,76 0,03 309 1,78 0,01 92 1,74 0,02
правой почки
Длина
лоханки
31 2,65 0,25 127 2,71 0,14 33 2,51 0,16
правой почки
Диаметр
чашечек
19 1,06 0,21 110 0,91 0,04 30 0,89 0,08
правой почки
Длина левой почки
78 11,54 0,13 309 11,84 0,05 92 11,55 0,1
Ширина левой почки 78 5,24 0,06 309 5,38 0,03 92
5,3
0,05
Толщина паренхимы
78 1,81 0,02 309 1,84 0,01 92 1,82 0,02
левой почки
Длина лоханки левой
26 2,48 0,23 123 2,68 0,11 36 2,58 0,22
почки
Диаметр
чашечек
17 0,81 0,1 109 0,89 0,05 29 0,88 0,09
левой почки
Отек интерстициальной ткани почек вследствие воспалительного
процесса может индуцировать активацию прессорных гормональных систем,
в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Также
недостаточный синтез сосудорасширяющих факторов приводит к нарушению
депрессорных влияний. Согласно Botnaru V. (1996), для паренхиматозной
гипертензии
характерны
высокие
цифры
диастолического
давления.
Возвращаясь к сравнительной оценке состояния пациентов группы А при
поступлении, а именно к показателям диастолического давления, нельзя не
отметить более высокие и практически равные цифры диастолического
давления среди больных 3-й и 2-й возрастных подгрупп – 83,71мм. рт. ст.,
и 82,91 мм. рт. ст., при 77,58 мм. рт. ст., у больных в возрасте до 30 лет.
Эти показатели также позволяют предположить большую вовлеченность
в патологический процесс почечной паренхимы у больных среднего возраста.
Дальнейший анализ результатов инструментальных исследований
подтверждает эти наблюдения. Исследователи Ступак Н. В. (2003), Ходырева
13
Л. А. и соавт. (2007) указывают на зависимость уродинамических показателей
от уровня обструкции. Увеличение риска возникновения инфекционнотоксических осложнений при окклюзии камнем в области лоханки и верхней
трети мочеточника. При высоком уровне расположения фактора обструкции
верхние мочевые пути не участвуют в компенсации уродинамических
нарушений, внутрилоханочная гипертензия требует большего вовлечения
компенсаторных возможностей структур почек.
В нашем случае, достоверно более частая сочетанная локализация камней
почек и верхней трети мочеточников отмечена у больных группы А среднего
возраста (χ2=13,570; р=0,009). Достоверно более частая сочетанная локализация
камней почек, верхней и средней трети мочеточников также наиболее часто
встречается у больных средней возрастной подгруппы (χ2=19,319; р=0,001).
Заинтересовавшись причинами такого положения, мы детально изучили
размеры выявленных конкрементов верхних мочевых путей у больных
группы А (таб. 2).
Таблица 2
Средние размеры конкрементов почек, мочеточников
Признак
Размер камней
почек (рентген)
F=3,855;
р=0,024
Размер камней
мочеточников
(рентген)
F=3,148;
р=0,045
Размер камней
почек (УЗИ)
F=3,524;
р=0,031
Размер камней
мочеточников
(УЗИ)
F=0,328;
р=0,722
Возрастные группы
31-60 лет
61-85 лет
N
M
m
N
M
m
N
До 30 лет
M
m
14
1,079 0,169
31
0,529 0,046 156 0,728 0,035 38 0,713 0,054
34
0,838 0,096 161 1,102 0,066 51 1,345 0,153
14
0,521 0,073
91
51
14
1,264 0,098 31 1,777 0,213
0,576 0,035 14 0,586 0,044
В различных возрастных подгруппах средние размеры конкрементов
верхних мочевых путей статистически достоверно отличались. Достоверно
большие размеры конкрементов почек отмечались у пациентов 3-й
подгруппы (F=3,855; р=0,024), достоверно большие размеры конкрементов
мочеточников зафиксированы у пациентов среднего возраста (χ 2=14,1;
р<0,001). Данные наблюдения, возможно, объясняют, почему у больных в
возрасте
31-60
лет
наиболее
часто
наблюдается
клинически
манифестирующая форма МКБ и сочетанная локализация камней почек и
мочеточников. Это, по всей видимости, является закономерным процессом
из-за наличия наибольших размеров камней мочеточников у этой категории
пациентов. По-видимому, наряду со спецификой структуры и рельефа
уролитов, эта среднестатистическая разница в 0,15 мм, отличающая величину
конкрементов мочеточников больных средней возрастной подгруппы,
является критической в отношении средней максимальной пропускной
возможности просвета мочеточника.
В этой связи, нужно отметить наблюдения исследователей Goertz J. K.
et al. (2010), по мнению которых меньшие размеры конкрементов
мочеточников сопровождаются менее выраженной дилатацией чашечнолоханочной системы блокированной почки.
Наше исследование подтверждает мнения ранее цитируемых авторов расширение ЧЛС рентгенологическими методами наиболее часто отмечено у
больных МКБ средней возрастной подгруппы (χ2=13,05, р<0,01), где
зафиксированы конкременты мочеточников наибольшей величины (χ 2=14,1;
р<0,001).
Дополнительную
аргументацию
более
частой
встречаемости
клинически манифестирующей формы уролитиаза у пациентов наиболее
трудоспособного возраста получаем при сравнении численности почечных
конкрементов среди исследованных возрастных подгрупп. При помощи
ультразвукового исследования множественные камни почек в группе А
отмечены достоверно чаще в средней возрастной подгруппе (χ2=6,10; р<0,05).
Последнее,
вероятно,
камневыделения.
способствует
более
частым
эпизодам
Несмотря на отмеченные более выраженные уродинамические
нарушения среди исследуемых больных среднего возраста, доля
15
госпитализированных
пациентов
этой
возрастной
подгруппы,
поступивших с клиникой почечной колики, не отличалась от остальных
подгрупп. Также данные о большей активности воспалительного процесса
среди больных МКБ 31-60 лет не соответствовали некоторым признакам,
указывающим на меньшую выраженность клинических проявлений среди
этих пациентов, более частым отсутствии регистрации симптома
поколачивания 12 ребра
(χ2=10,52; р<0,01). Расширив диапазон поиска в
литературе, удалось выявить сведения, проливающие свет на эти
парадоксальные наблюдения. Общеизвестно, что изменение проницаемости
клеточных мембран в очаге воспаления приводит к высвобождению
биоактивных субстанций – брадикинина, простагландина Е2, простациклина
и других, которые, в свою очередь, действуя на периферические
нервные окончания, вызывают боль (Мазо Е. Б. и соавт., 2003).
Менее
известно,
что
иммунные
клетки
продуцируют
вещества
с
обезболивающим действием. Приоритетным источником местных опиоидных
веществ (бета - эндорфинов, энкефалинов, динорфина) являются лейкоциты
(Machelska H., 2007). Нужно отметить, что опиоидные пептиды кроме
обезболивающего действия обладают психоактивными свойствами:
транквилизирующим, антидепрессивным воздействием (Хоженко Е. В.,
2009). В связи с тем, что среди исследованных нами возрастных подгрупп
больных уролитиазом, отмечена различная выраженность вторичного
воспалительного ответа на наличие конкремента в верхних мочевых
путях, и учитывая доводы выше цитируемых авторов, можно
предположить различную степень экспрессии опиоидных веществ в очаге
воспаления с соответствующими изменениями в клинических проявлениях
заболевания.
Согласно Ступак Н. В. (2003), выраженность симптоматики уролитиаза
может меняться в зависимости от уровня обструкции верхних мочевых путей.
Обструкция нижней трети мочеточника может сопровождаться выраженным
болевым синдромом в результате сильных сокращений мочеточника, а при
конкрементах верхней трети мочеточника и лоханки клиническая картина
менее выражена, как следствие снижения сократительной активности
мочеточника. Выявленные нами особенности расположения конкрементов
верхних мочевых путей и клинические проявления МКБ у лиц различного
16
возраста, подтверждают выводы ранее цитируемых исследователей. Таким
образом, можно предположить, что меньшая выраженность клинических
проявлений уролитиаза у больных среднего возраста в некоторой мере
является следствием пониженной сократительной активности мочеточника
при более высоком установлении уровня обструкции. Этот же момент
способствует наибольшей активности вторичного воспалительного процесса
(при высоком уровне расположения фактора окклюзии верхних мочевых
путей увеличивается риск возникновения инфекционно-токсических
осложнений), что, в свою очередь, приводит к избытку местных опиоидных
веществ.
Лечение уролитиаза остается одной из главных задач современной
урологии. Исходя из положения, что МКБ рассматривается первоначально
как хирургическое заболевание, и стараясь выявить отличительные черты
лечебного
процесса
в
исследованных
возрастных
подгруппах,
мы
анализировали сроки, виды, кратность оперативного лечения. Учитывая
некоторую индивидуальность консервативного лечения, для уточнения
выраженности клинической картины, мы ограничились анализом объема
наиболее часто использованных обезболивающих препаратов, спазмолитиков,
нестероидных противовоспалительных средств в течение первых 3 дней
госпитализации у больных группы А.
Баралгин применялся в возрастной группе до 30 лет в 59 случаях
(75,64%), во 2-й и 3-й подгруппах у 162 (49,84%) и 51 (52,54%) случаях
соответственно (χ2=8,26; р<0,05). Миотропные спазмолитические средства
были необходимы в 75 (96,15%) случаях у больных в возрасте до 30 лет, во
2-й и 3-й подгруппах у 250 (76,92%) и 73 (75,25%) случаях соответственно
(χ2=15,72; р<0,001).
Средняя
продолжительность
противовоспалительных
средств
использования
среди
исследованных
нестероидных
больных
1-й
подгруппы была наиболее длительной и составила 2,88 дня, во 2-й и 3-й
подгруппах – 2,61 и 2,54 дня соответственно. Отмечена достоверная разница
в длительности периода назначения НПВС среди исследуемых 1-й и 2-й
подгрупп р1,2<0,05, 1-й и 3-й подгрупп р1,3<0,05.
В лечении исследованных больных МКБ наряду с консервативной
терапией
использовались
различные
виды
инвазивных
методик
17
лечения – ДУВЛ, эндоскопическое лечение (чрескожная пункционная
нефростомия,
ретроперитонеоскопическая
уретеролитотомия,
ретроперитонеоскопическая
нефрэктомия,
ЧПНЛ,
чресфистульная
пиелоскопия с литоэкстракцией, контактная уретеролитотрипсия, рассечение
устьев мочеточников, катетеризация, стентирование
литоэкстракция петлей Дормиа и др.), открытые
мочеточников,
хирургические
вмешательства. Достоверно чаще инвазивные методики применялись в
группе А у пациентов 31-60 лет – 207 (63,7%) случаев, реже в возрасте 61-85
лет и у лиц 1-й подгруппы – 54 (55,7%) и 36 (46,2%) случаев соответственно
(χ2=8,72; р<0,05). Также достоверно более часто в группе А применялось
ДУВЛ лечение у пациентов 2-й подгруппы 117 (36,22%) случаев по
сравнению с пациентами молодого возраста и старше 60 лет – 19 (24,36%) и
23 (23,71%) случаях соответственно (χ2=7,81; р<0,05).
Различные эндоскопические вмешательства, открытое оперативное
лечение для удаления уролитов и их клинически значимых фрагментов,
восстановление уродинамики верхних мочевых путей проводились двукратно
и чаще (до 4-х раз) в 74 (14,8%) случаях из общего числа исследованных
пациентов группы А. Последняя особенность также чаще отмечалась
у исследуемых в возрасте 31-60 лет – 58 (17,9%) случаев, не так часто у
пожилых и пациентов до 30 лет – 9 (9,3%) и 7 (9,0%) случаев соответственно
(χ2=12,6; р<0,05) (рис. 2).
Инвазивные методики
Лечение ДУВЛ
Двукратно и чаще, до 4-х
раз, различные
эндоскопические
вмешательства,
открытое оперативное
лечение
46,20%
24,36%
36,22%
17,90%
9,30%
9%
55,70%
63,70%
23,71%
Первая подгруппа- больные в возрасте до 30 лет
Вторая подгруппа больные31-60 лет
Третья подгруппа больные старше 60 лет
Рисунок 2. Необходимые объемы хирургического лечения
среди больных группы А
18
Необходимость в большем объеме хирургического лечения
госпитализированным больным среднего возраста подтверждается и при
исследовании данных 3299 больных группы Б. Среди них большее
количество
вмешательств
на
каждого
оперированного
больного
достоверно чаще также требовалось пациентам с МКБ среднего возраста –
1,67 (F=6,064; р=0,02).
Анализ полученных результатов лечения всех возрастных подгрупп
больных уролитиазом группы А показал, что пациентам в возрасте до 30 лет
необходим больший прием анальгетиков, более продолжительное назначение
НПВС для купирования болевого синдрома. Последнее замечание
свидетельствует в пользу большей выраженности клиники МКБ в данной
возрастной категории. С другой стороны, более редкая необходимость
инвазивных методик, эндоскопических, открытых операций в ходе лечения
указывают на доброкачественное течение заболевания. У больных среднего
возраста, несмотря на меньшую необходимость в анальгетиках, в лечебном
процессе отмечена выраженная потребность в более частом использовании
инвазивных методик, ДУВЛ, эндоскопических, открытых операций, в более
ранних сроках их проведения, что подчеркивает социальную значимость
данной патологии.
По мнению большинства ведущих специалистов, литогенез в
здоровой почке не возникает. Исследователи Gentle D. L. et al. (1997) еще в
1994 году предположили, что уролитиаз у пожилых людей не является
продолжением заболевания, возникшего в молодом возрасте. Литературные
данные свидетельствуют и о возрастной специфике состава уролитов
(Вощула В. И., 2006; Prasongwatana V. еt al., 2008), об особенностях почечной
гистопатологии, свойственной отдельным видам камнеобразования (Evan A.
et al., 2008). В данном контексте, итоги нашего исследования об
особенностях
локализации,
численности
и
величины
конкрементов
позволяют предположить различные темп, характер роста и выделения
(периода открепления от уротелия ЧЛС) мочевых камней, различную
динамику их продвижения по мочеточнику. Последнее в конечном итоге
отражается на клинических признаках заболевания, необходимых объемах
лечебных мероприятий у больных уролитиазом в различных возрастных
группах.
19
1.Наиболее
часто
ВЫВОДЫ
госпитализируются
больные
мочекаменной
болезнью в возрасте 31-60 лет, в этой же возрастной категории достоверно
чаще болеют мужчины.
2. В группе пациентов, страдающих МКБ в возрасте до 30 лет,
клинические проявления заболевания наиболее выражены. У больных
средней возрастной группы клиническая симптоматика выражена меньше.
3. На основании лабораторных данных зафиксирована повышенная
активность вторичного воспалительного процесса в почках у страдающих
почечнокаменной болезнью в возрасте 31-60 лет.
4. У больных в возрасте старше 60 лет отмечались достоверно
большие размеры конкрементов почек (χ2=3,855; р<0,05), достоверно
большие размеры конкрементов мочеточников выявлены у больных 31-60 лет
(χ2=14,1;
р<0,001).
Также
у
пациентов
среднего
возраста
чаще
обнаруживались множественные камни почек, сочетанная локализация
камней почек и мочеточников, более частая локализация конкрементов в
лоханке, верхней и средней трети мочеточников.
5. У пациентов в возрасте до 30 лет отмечается доброкачественное
течение уролитиаза, поэтому в лечении реже применяются инвазивные
методы, эндоскопические, открытые операции. В лечебном процессе больных
МКБ в возрасте 31-60 лет отмечена выраженная потребность в более частых
инвазивных вмешательствах.
1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Полученные в ходе исследования результаты
позволяют
рекомендовать больным МКБ в возрасте 17-30 лет с конкрементами нижней
трети мочеточников размером 0,5-0,7 см более широкое применение
кинетической терапии без применения инвазивных методов лечения.
2. Больным уролитиазом в возрасте 31-60 лет должны быть
пересмотрены диспансерные методы наблюдения в сторону более жесткого
мониторинга, из-за более частых госпитализаций и больших объемов
инвазивного лечения.
3. Больным с клинически выраженной формой МКБ в возрасте 31-60
лет при первичном обращении, кроме рутинных анализов производить посев
20
мочи, СРБ, диагностическую визуализацию – (обзорную урографию + УЗИ
почек, мочевого пузыря).
4. При выявлении нарушения уродинамики верхних мочевых путей
рекомендовать повторный осмотр не позже, чем через 48 часов с повторением
анализов крови, УЗИ. При наличии свидетельств персистенции
воспалительного процесса, сохранение расширения верхних мочевыводящих
путей, несмотря на возможное субъективное улучшение состояния на фоне
лечения, предлагать срочную госпитализацию.
5. В условиях стационара больным МКБ в возрасте 31-60 лет с
помощью эндоурологических методов, независимо от выраженности
клинической картины и активности воспалительного процесса, обеспечить на
ранних этапах восстановление адекватной уродинамики верхних
мочевыводящих путей. Рассматривать вопрос об оперативном удалении
конкрементов размером менее 7 мм, даже если обструкция камнем не связана
с инфекцией и болевой синдром не выражен.
6. Учитывая данные о том, что уратные камни преимущественно
выявляются у лиц пожилого возраста, считаем необходимым обязательно
включить в диагностический комплекс обследования уровень урикемии и
урикурии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Draguta I. Lupașco C., Popov M. Tratamentul diferențiat al pacienţilor cu
urolitiază // Arta Medica, 2006. – 11-13 octombrie. Ediție specială. – Р.56-57.
2. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Лупашку К. И., Драгуца И. М.
Возрастные особенности течения уролитиаза. // Мат. второго Российского
конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Россия, Москва, 12-14 мая
2010 г. – М., 2010. – С. 84-85.
3. Draguta I. M. Unele particularităţi ale metabolismului pacienţilor cu
litiază renală de diferită vîrstă // Info-med. – 2011. – №1. – Р. 10-12.
4. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Лупашку К. И., Драгуца И. М.
Особенности течения мочекаменной болезни в различных возрастных
группах. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия //
Материалы IV съезда амбулаторных хирургов РФ. – М., 2011. – № 3-4. – С.
179-180.
21
5. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Драгуца И. М. Анализ
некоторых факторов, влияющиx на рецидивность и течение уролитиаза, у
больных в различных возрастных группах // Медицинский вестник МВД. –
2012. – №3. – С. 42-44.
6. Драгуца И. М., Забродина Н. Б.
Некоторые особенности
клинических проявлений, динамики заболевания у больных уролитиазом
различных возрастных групп // Медицинский вестник МВД. – 2012. – №4. –
С. 51-56.
7. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Драгуца И. М. К вопросу о
влиянии возрастного фактора на течение уролитиаза // НАУЧНЫЕ
ВЕДОМОСТИ БелГУ. Серия Медицина. Фармация. – 2012. – № 22(141),
Вып. 20/2. – C. 49-53.
8. Теодорович О. В., Забродина Н. Б., Драгуца И. М. Некоторые
особенности течения мочекаменной болезни в различных возрастных группах
[Электронный ресурс]. – Соврем. проблемы науки и образования. – 2012. –
№ 6. – Режим доступа: http://www.science-education.ru/106-7827.
22
Драгуца Иларион Михайлович
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В РАЗЛИЧНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 22.07.2013. Заказ №. 15
Формат 60×90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.
Кишинэу, Издательском Комплекс «Литера»
23