Проект резолюции XX Международного Конгресса хирургов

Проект резолюции
XX Международного Конгресса
хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии»
Донецк18-20 сентября 2013 г.
Лечение колоректальных и неколоректальных
метастазов в печени.
В настоящее время у 20% пациентов с метастазами колоректального рака (МКРР)
возможно выполнение резекций печени. Применение их в комбинации с другими
технологиями
(системная
химиотерапия,
локальная
деструкция,
двухэтапные
вмешательства) позволяют достичь резектабельности в 50% случаев. Это обеспечивает 5летнюю выживаемость в 40-60% случаев.
В качестве критериев отбора пациентов с МКРР на резекцию печени следует
оценивать:
 соматический статус (операбельность);
 вероятность выполнения резекции R0 (резектабельность), в том числе в
комбинации с радиочастотной термоабляцией (РЧА) и другими видами
деструкции опухолевых очагов;
 функциональный резерв остающейся части печени с учетом диффузных
изменений
паренхимы,
в
том
числе
вследствие
предоперационной
(неоадъювантной) химиотерапии.
Среди больных с метастазами неколоректального рака наиболее часто резекции
выполняются при нейроэндокринных опухолях. Более благоприятные результаты
наблюдаются при степени злокачественности G1-2. Резекции печени по поводу
метастатического поражения возможны также при опухолях почки, надпочечника, яичка и
других. При отборе пациентов необходимы следующие условия:
 изолированное поражение печени,
 возможность выполнения R0 резекции,
 низкий потенциал злокачественности опухоли.
Объем остающейся после резекции части печени должен быть не менее:
 25% - у пациентов с нормальной функцией печени;
 40% - у пациентов с предоперационной химиотерапией, фиброзом, жировым
гепатозом;
 60% - у пациентов с циррозом (Чайлд-Пью А).
В последние годы наряду с анатомическими (долевыми, сегментарными) всё более
часто выполняются атипичные резекции (не менее 1 см от края опухоли), что обусловлено
стремлением к сохранению печеночной паренхимы. Изучение отдаленных результатов
анатомических и околоопухолевых резекций в отношении частоты рецидивов и
выживаемости показало их идентичность при условии резекции R0. Обширные резекции
печени
сопровождаются
большей
кровопотерей
и
числом
послеоперационных
осложнений.
Наряду с традиционными двухэтапными операциями, использующими технологии
эмболизации или лигирования правой ветви воротной вены в последние годы появилась
новая технология ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged
hepatectomy).
ALPPS
сопоставима
с
традиционными
методами
наращивания
планируемого остатка печени (эмболизация, лигирование) по выраженности гипертрофии,
но превосходит их по скорости. Короткий промежуток времени между 2-мя этапами
позволяет избежать прогрессии заболевания и выполнить всем пациентам 2-й этап
(эффективность
100%).
Онкологические
результаты
(общая
и
безрецидивная
выживаемость) не ясны, поэтому рекомендовать ALPPS для широкого применения нельзя.
Необходимо продолжить исследования в рамках международного регистра.
При прогрессии заболевания и возникновении новых метастазов после ранее
выполненных резекций печени у 15-20% возможно выполнение повторных резекций.
Доказано, что повторные резекции при возможности их технического выполнения,
достоверно увеличивают выживаемость.
Технологии локальной деструкции МКРР доказали свою безопасность и
эффективность. В настоящее время наибольший опыт накоплен при РЧА. По прежнему,
РЧА не может рассматриваться в качестве альтернативы резекции печени. Использование
РЧА целесообразно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,
комбинации с резекционными вмешательствами и рецидивных состояниях. Оптимальные
результаты получены у пациентов с очагами диаметром до 3 см и числом не более трех.
Сочетания двух методик (резекции и РЧА) позволяет увеличить число пациентов,
которым можно выполнить хирургическое лечение.
Лекарственная терапия (химио- и таргетная) в предоперационном периоде дает
возможность повышать резектабельность у 15-30% пациентов с МКРР и может
рассматриваться как лечебная опция в рамках мультимодального лечения. Для выбора
схем лекарственной терапии обязательно определение мутации гена Kras. Эффективность
адьювантной ХТ требует дальнейшего изучения.
На продолжительность безрецидивной и общей выживаемости пациентов с МКРР
после резекции печени оказывают влияние следующие факторы:
 число внутрипеченочных метастазов > 3;
 поражение регионарных лимфоузлов в зоне первичного очага;
 низкая степень дифференцировки первичной опухоли;
 внепеченочные проявления заболевания;
 диаметр опухоли 5 см и более;
 уровень РЭА >60 нг/мл;
 положительный край резекции.
У пациентов с наихудшим послеоперационным прогнозом по данной шкале
ожидаемая медиана выживаемости равна 0,7 лет, а 5-летняя выживаемость 2%. Напротив,
у пациентов с наилучшим послеоперационным прогнозом по данной шкале ожидаемая
медиана выживаемости равна 7,4 года, а 5-летняя выживаемость насчитывает 64%.
Ни один из представленных факторов риска не может служить причиной отказа в
резекции печени. У пациентов с наличием неблагоприятных факторов прогноза
необходима разработка индивидуального плана лечения с обязательным учетом
особенностей биологии опухоли, изученной путем молекулярно-генетического анализа.
Молекулярно-генетическое изучение опухоли является перспективным направлением
выявления новых дополнительных факторов прогноза эффективности лечения.
Хирургия неопухолевой механической желтухи
1. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной
холедохолитиазом и механической желтухой
Дифференциальная
анамнестических,
диагностика
лабораторных
и
желтухи
основывается
инструментальных
данных.
на
клинико-
Ультразвуковое
исследование определяет необходимость и выбор метода контрастирования, а также
способ декомпрессии желчевыводящих путей. Высокоинформативными методами
диагностики
являются
магниторезонансная
холангиопанкреатикография
и
эндоскопическая ультрасонография.
Наиболее
эффективным
и
распространенным
способом
разрешении
холедохолитиаза и стенозирующих поражений большого сосочка двенадцатиперстной
кишки (БСДК) являются транспапиллярные эндоскопические вмешательства. При
единичных конкрементах размером до 1 см и отсутствии патологии БСДК целесообразна
баллонная папиллодилатация с экстракцией конкрементов. В случаях наличия в протоке
крупного (более 2 см) камня следует избегать его насильственного транспапиллярного
извлечения. Показана внутрипротоковая литотрипсия и фрагментарное удаление
конкремента. Если это не удается, необходима операция – холедохолитотомия, в том
числе с
«глухим» швом холедоха,
при
условии
адекватности
предварительно
выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).
При внутрипеченочном литиазе малоинвазивные методы неэффективны, в связи с
чем,
требуется
оперативное
лечение.
Учитывая
сопутствующие
воспалительно-
деструктивные изменения в печени (холангит, абсцессы), лечение, помимо извлечения
конкрементов, требует санации желчных протоков и гнойных очагов. При необходимости
выполняются резекции печени.
У больных с высоким риском хирургического вмешательства при неустраненном
крупном холедохолитиазе для обеспечения оттока желчи следует проводить временное, на
период коррекции сопутствующей патологии, или постоянное билиодуоденальное
стентирование.
Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе требуют дополнительного
инструментального оснащения и наиболее эффективны при единичных конкрементах
холедоха и отсутствии изменений БСДК.
В качестве первого этапа лечения при выраженной механической желтухе
производится билиарная декомпрессия малоинвазивными методами (ЭПСТ, ЧЧХС,
назобилиарное дренирование) с целью снижения уровня билирубинемии до 60 мк/моль и
нормализации показателей функционального состояния печени. Это достоверно снижает
число интра- и послеоперационных осложнений.
2.Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков,
осложненных механической желтухой.
Комплекс
транспапиллярных
эндоскопических
вмешательств
(бужирование,
баллонная дилатация, билиодуоденальное протезирование) при рубцовых стриктурах
желчных протоков позволяет обеспечить адекватное билиарное дренирование, разрешить
желтуху и купировать холангит более чем в 90% случаев. В 3/4 наблюдений
эндоскопическая коррекция рубцовых послеоперационных стриктур внепеченочных
желчных протоков является окончательным методом лечения, а в остальных позволяет
подготовить больного к хирургическому вмешательству.
К неблагоприятным факторам, затрудняющим эндоскопическую коррекцию
относятся:
 значительная (более 1 см.) протяженность стриктуры,
 извитой ход стриктуры,
 углообразная деформация желчного протока в области стриктуры,
 высокое расположение стриктуры,
 длительные сроки от момента первичной операции (более 1 года).
Целью операции при локальной рубцовой стриктуре желчных протоков (РСЖП),
осложненной желтухой, является восстановление адекватного желчеоттока. В случаях
повторных стриктур предполагается реконструкция билиодигестивного соустья.
Выбор операции при высокой РСЖП, прежде всего, определяется её локализацией.
В настоящее время наиболее приемлемой следует считать модифицированную Э.И.
Гальпериным классификацию локализации стриктур Bismuth’а.
Основными правилами при формировании билиодигестивного анастомоза (БДА)
являются:
 иссечение рубцовой ткани,
 прецизионная адаптация слизистых оболочек печеночных протоков и
кишки,
 создание максимально возможно широкого соустья без натяжения,
 длина «отключенной» петли кишки не менее 70-80 см.
Для доступа к неповрежденным участкам печеночных протоков при стриктурах «2» - «-3» в большинстве наблюдений следует рассечь воротную пластинку и резецировать
часть паренхимы IV сегмента печени.
При неполном иссечении рубцовых тканей со стороны слизистой оболочки
печеночных протоков и должной мобилизации их культей для создания надежного
дигестивного соустья
возможно применение
каркасного дренирования
сменным
транспеченочным дренажем.
Повторные операции при рубцовых рестриктурах желчных протоков должны
производиться при появлении первых признаков холангита до развития выраженной
желтухи, интоксикации и печеночной недостаточности.
Использование непокрытых или частично покрытых нитиноловых стентов при
РСЖП нецелесообразно. Показания к установке «покрытых» нитиноловых стентов при
сформированных рубцовых стриктурах общего желчного протока должны быть
ограничены.
В
ряде
случаев
покрытый
стент
целесообразно
устанавливать
транспапиллярно, чтобы не позднее 6 месяцев была возможность его извлечения и/или
замены. Наиболее простым вариантом временного желчеотведения является применение
пластиковых стентов, устанавливаемых эндоскопически с возможностью замены через 2-3
месяца. При отсутствии эндоскопического доступа альтернативой стентирования может
быть наружно-внутреннее дренирование желчных протоков с поэтапной баллонной
дилатацией
стриктуры.
В
случаях
неэффективности
минимально
инвазивных
вмешательств больному показана реконструктивная операция.
Использование «покрытых» нитиноловых стентов является перспективным
направлением при ятрогенных травмах протоков для закрытия наружных желчных
свищей, однако, стенты необходимо извлекать не позднее 6 месяцев после установки.
Рубцовую стриктуру БДА следует рассматривать как противопоказание для
стентирования. При лечении этих больных следует использовать периодическую
антеградную баллонную дилатацию стриктуры в сочетании с заменой чреспеченочного
наружно-внутреннего дренажа большого диаметра (14 Fr). Процедуру следует повторять
каждые 2-3 месяца до полного исчезновения «талии» баллона.
Лечение пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков должно
производиться в специализированных учреждениях
Деструктивный панкреатит
Результаты лечения тяжелого некротизирующего острого панкреатита (ОП) зависят
от объема поражения поджелудочной железы (ПЖ) и, особенно, парапанкреатической
клетчатки, вовлечения в некротический процесс протоковой системы железы с
нарушением ее целостности, сроков начала лечения и степени развития к этому моменту
таких осложнений как компартмент-синдром и полиорганная недостаточность (ПОН).
Распространенность и конфигурация (локализация, объем, взаиморасположение
участков
некроза
и
жизнеспособной
паренхимы)
некротического
панкреатита
определяется по данным УЗИ, СКТ с болюсным контрастным усилением, МРТ, начиная с
момента госпитализации. Методы позволяют выявить предикторы распространенного
парапанкреатита,
определяющего
распространение
некротического
процесса
и
перспективы образования острых жидкостных скоплений различной локализации, а также
определить угрожаемую группу пациентов, требующую выполнения минимально
инвазивных дренирующих вмешательств, а при их неэффективности – лапаротомных
операций.
Перспективным направлением лечения пациентов с деструктивным ОП является
расширение показаний к минимально инвазивным диагностическим и лечебным
вмешательствам – эндоскопическим и интервенционным (пункционно-дренажным).
Ретроградное стентирование главного панкреатического протока может способствовать
предупреждению
панкреонекроза
после
ЭПСТ.
В
ряде
случаев
при
развитии
постнекротических стриктур и свищей ГПП его эндоскопическая реканализация
восстанавливает отток панкреатического секрета, предотвращая развитие дальнейших
осложнений, в том числе в случаях последующих операций. Метод требует дальнейшего
совершенствования методики и изучения результатов его применения.
Основным способом минимально инвазивных вмешательств при тяжелом
панкреонекрозе остаются чрескожные пункции под лучевым контролем стерильных
несформированных жидкостных скоплений, а также дренирование инфицированных
скоплений,
абсцессов
и
нагноившихся
псевдокист.
Пункционно-дренажные
вмешательства при ограниченных жидкостных образованиях без секвестров, могут
оказаться самостоятельным методом хирургического лечения ограниченных очагов
панкреонекроза.
При
более
обширном
распространенном
панкреонекрозе
и
некротическом парапанкреатите эти процедуры могут рассматриваться в качестве первого
этапа хирургического лечения, в случае необходимости выполнения лапаротомии, вплоть
до использования метода «открытого живота» с выполнением запланированных
санационных релепаротомий.
Перспективным
способом
хирургического
лечения
ограниченных
форм
панкреонекроза, преимущественно при «левостороннем панкреатите» могут стать
минилапаромные и лапароскопические минилюмботомические способы санации и
дренирования панкреатических абсцессов и некротических очагов.
Открытые расширенные лапаротомные вмешательства при тяжелом деструктивном
панкреатите остаются методом выбора при прогрессировании перитонита, нарастании
органной недостаточности и неэффективности интенсивной терапии и минимально
инвазивных операций, инфицировании ранее стерильного некроза, развитии аррозионных
кровотечений, деструкции стенки полых органов и ряде других осложнений.
Секция чрескожных мининвазивных технологий
Чрескожные миниинвазивные технологии
в лечении деструктивного панкреатита.
В комплексном лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений в
последние годы всё шире применяются миниинвазивные технологии.
Клиническая практика свидетельствует о высокой эффективности использования
чрескожных миниинвазивных вмешательств при острых отграниченных скоплениях
жидкости, сформировавшихся абсцессах и кистах, необходимости декомпрессии
желчевыводящих путей при желчной гипертензии.
В специализированных клиниках, обладающих всем спектром миниинвазивных
технологий, оправдано применение чрескожных миниинвазивных вмешательств при
распространенных формах панкреонекроза - флегмоне парапанкреатической,
параколической,
парадуоденальной,
параренальной
клетчатки,
секвестрации
забрюшинной клетчатки.
Целесообразность применения сочетанных миниинвазивных технологий - так
называемых «рандеву-технологий» (чрескожных и эндоскопических, чрескожных и
лапароскопических и т.п.) требует дальнейшего изучения в специализированных клиниках
и набора клинического материала.
20 сентября 2013 г.
Профессоры
Буриев И.М.
Цвиркун В.В.