МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор_____________В. А. Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
педиатрия
2
8
Гемолитическая болезнь новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных
5
лечебный
Днепропетровск, 2009.
1. Актуальность темы: В структуре нарушения гемостаза у новорожденных детей главное
место занимают коагулопатии. Геморрагическая болезнь новорожденного (ГрБН) связанная
с глубокой депрессией К-витаминзависимых факторов свертывания крови (ІІ,VІІ,X,ІХ),
вследствие чего возникают кровотечения, которые могут угрожать жизни ребенка.
Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) - заболевание, которое довольно часто имеет
тяжелое течение и в некоторых случаях - неблагоприятный прогноз, в том числе - через
осложнения. Поэтому профилактика, своевременная диагностика и адекватное ее лечение
имеют важное значение в неонатологии и в педиатрии в целом.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1. Особенности системы гемостаза у доношенных и недоношенных грудных детей.
2. Этиологию ГрБН.
3. Клинические признаки ГрБН.
4. Вспомогательные диагностические критерии ГрБН.
5. Осложнения ГрБН.
6. Предоставление неотложной помощи при пупочных кровотечениях, при кровотечениях
из желудочно-кишечного тракта.
7. Составлять план лечения при ГрБН.
8. Проводить профилактику ГрБН.
9. Определение понятия «гемолитическая болезнь новорожденного».
10. Условия, за которые возникает ГБН.
11.Основные патогенетические механизмы развития разных вариантов ГБН.
12. Клинические признаки разных форм ГБН.
13. Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза ГБН.
14. Основные осложнения, которые возникают при ГБН
15. Причины и фазы развития билирубиновой энцефалопатии.
16. Принципы лечения ГБН в зависимости от клинического варианта.
17. Показание и техника заменного переливания крови.
18. Принципы профилактики ГБН
Б. Студент должен уметь:
1. Определять клинические симптомы ГрБН.
2. Провести вспомогательные исследования и оценить их результаты.
3. Провести дифференциальный диагноз с другими видами геморрагических расстройств у
грудных детей.
4. Поставить диагноз ГрБН
5. Составить план лечения больного на ГрБН.
6. Оказать неотложную помощь при кровотечениях у новорожденных.
7. Определить клинические симптомы ГБН.
8. Выявить и проанализировать факторы анамнеза, которые могли оказывать содействие
развитию ГБН.
9. Провести дифференциальную диагностику между ГБН и другими заболеваниями, которые
сопровождаются синдромом желтухи.
10. Провести дифференциальную диагностику между разными формами ГБН.
11. Сформулировать диагноз ГБН.
12. Составить план обследования больного с ГБН
13. Составить план лечения больного с ГБН
14. Выявить признаки осложнений у ребенка с ГБН.
15. Определить показания и составить план проведения заменного переливания крови.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1.Кафедра физиологии, патологической 1.Знать особенности кроветворной системы,
физиологии,
пропедевтики
детских системы гемостаза и обмена билирубина
болезней.
особенности у доношенных и недоношенных
грудных детей.
2.Кафедра
пропедевтики
детских 2.Собрать анамнез и провести объективное
болезней.
исследование больного
3.Кафедра
пропедевтики
детских 3.Интерпретировать
данные
анамнеза
и
болезней.
объективного исследования больного.
4.Кафедра патологической физиологии.
4.Объяснить
патогентические
механизмы
возникновения ГрБН и ГБН у детей
5.Кафедра фармакологии.
5.Использовать средства патогенетической и
симптоматической терапии
6.Кафедра иностранных языков.
6. Использовать латинскую терминологию
4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
1. Гемолитическая болезнь новорожденных
(ГБН)
Определение
Заболевания, которые развивается в
результате несовместимости за Rh-фактором
или АВО (групповая) крови матери и
ребенка, или за другими антигенами
эритроцитов.
2. Желтушная форма ГБН
Сопровождается значительным повышением
непрямого
билирубина и прежде всего
проявляется желтушной окраской кожи и
слизистых.
3. Анемическая форма ГБН
Проявляется
преимущественно низким
уровнем
гемоглобина
(<120
г/л)
и
гематокрита (< 40%)
при рождении.
Характеризуется признаками анемического
синдрома.
4. Отечная форма ГБН
Практически
всегда
связана
с
несовместимостью крови матери и ребенка
по
Rh-фактору.
Проявляется
генерализованными отеками и анемией при
рождении.
Имеет
высокий
процент
летальности.
5. Билирубиновая энцефалопатия
Осложнение ГБН, связанное с токсическим
действием билирубина на нервные клетки
6. Синдром сгущения желчи
Осложнение ГБН, связанное с интенсивным
образованием прямого билирубина и
изменение м биофизических свойств желчи.
7. Реакция Кумбса
Серологический метод для выявления
антител
8. Фототерапия
Метод лечения непрямой
гипербилирубинемии с использованием
световых лучей с длиной волны
соответственно видимой части светового
спектра.
9. Геморрагическая болезнь новорожденного. Первичный геморрагический синдром,
связанный с дефицитом плазменных
факторов свертывания крови у
новорожденных, преимущественно витаминК-зависимых.
10. Витамин-к-зависимые факторы
Плазменные факторы свертывания крови,
свертывания крови.
синтез которых в печени обязательно
нуждается в присутствии витамина К (ІІ, VІІ,
ІХ, Х)
11. Мелена
Наличие крови в кале.
12. Гематемезис
Наличие крови в рвотных массах
13. Тест Апта
Проводится для исключения синдрома
„заглоченной крови”. Основан на
резистентности фетального гемоглобина
ребенка к щелочам. (Используется NaOH)
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Виды геморрагических расстройств у детей.
2. Особенности системы гемостаза у грудных детей.
3. Причины развития геморрагических расстройств у новорожденных.
4. Причины развития ГрБН.
5. Клиническая характеристика ГрБН.
6. Виды кровотечений при ГрБН.
7. Оказание неотложной помощи при кровотечениях у новорожденных.
8. Вспомогательные методы диагностики ГрБН.
9. Осложнения ГрБН.
10. Лечение ГрБН.
11.Вскармливание больного с ГрБН.
12. Профилактика ГрБН.
13. Определение понятия ”ГБН".
14. Частота ГБН среди других заболеваний грудных детей.
15. Причины развития ГБН.
16. Условия, приводящие к развитию ГБН
18. Особенности развития разных форм ГБН.
19. Общие клинические симптомы, которые характерны для ГБН.
20. Клинические особенности отдельных форм ГБН.
- отечная
- желтушная
- анемическая
- смешанная
21.Значение вспомогательных исследовательских приемов в диагностике ГБН.
22. Классификация ГБН.
23. Осложнение ГБН.
24. Условия возникновения билирубиновой энцефалопатии
25. Профилактика развития билирубиновой энцефалопатии
26. Синдром сгущения желчи
27. Принципы терапии ГБН.
28. Профилактика ГБН и ее осложнений.
4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на
занятии:
И. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевание
2. Последовательно провести осмотр ребенка.
3. Выявить ранние признаки возникновения ГрБН и ГБН у детей
4. Выявить признаки осложнений ГрБН и ГБН у детей
5. Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам.
6. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести коррекцию
обследования ребенка.
7. Поставить клинический диагноз по классификации.
8. Составить план лечения.
9. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
5. Содержание темы:
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Шифр МКБ -Х - Р55
- Резус-изоиммунизация Р55.0
- Аво-изиммунизация
Р55.1
- Другие формы
Р55.8
- Не уточненная
Р55.9
Определение
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) - это изоиммунная гемолитическая
анемия, причиной которой является иммунный конфликт через несовместимость крови
матери и плода по эритроцитарными антигенам.
Этиолгия и патогенез
Причиной гемолитической болезни новорожденных чаще всего является несовместимость по
Rh-фактору или АВО (групповая) крови матери и ребенка, или по другим антигенам
эритроцитов.
В основе развития ГБН лежит такая последовательность процессов:
1. Наследование от отца антигенного фактора, инородного относительно к эритроцитарным
антигенам матери.
2. Проникновение инородного эритроцитарного антигена из крови плода в кровь матери, т.е.
фетоматеринская трансфузия (ФМТ). Последняя возрастает в случае нарушения целости
ворсин хориона (гестоз, экстрагенитальная патология, преждевременные роды, гипоксия
плода, угроза прерывания беременности).
3. В зависимости от иммунной реактивности организма матери начинается продукция
специфических антител (т.е., изоиммунизация материнского организма), особенно после
снижения супрессорной Т-лимфоцитарной системы. В этом случае антигены плода служат
причиной повышенного образования RH-антител или иммунных групповых анти-а- и антовв-антител (агглютининов и гемолизинов).
4. Проникновение иммунных антител с кровотока матери в кровь плода и их дальнейшее
патологическое влияние на эритроциты плода и новорожденного ребенка.
Как правило, все иммунные антитела принадлежат к классу Ig G и могут проникать через
плаценту к плоду. Если антитела (особенно это касается Rh-антител) поражают плод на
протяжении большей части беременности, то развивается внутриутробная мацерация плода,
отечная или тяжелая врожденная желтушно-анемичная форма ГБН. В случае проникновения
антител во время родов (АВО-ГБН, менее тяжелые формы Rh-ГБН), развивается
послеродовая желтушная или анемическая форма.
В дальнейшем в патогенезе ГБН определяют два основных звена: патологический иммунный
гемолиз эритроцитов плода и недостаточность энзимной фукции печени с развитием (ГБ)
неконьюгированного типа. Ведущим звеном является патологический гемолиз эритроцитов,
который осуществляется в макрофагах печени, селезенки, лимфатических узлов, костного
мозга в результате действия неполных антиэритроцитарных антител и мембран эритроцитов.
Вторым звеном патогенеза ГБН является патология билирубинового обмена, который
возникает не только в связи с патологическим гемолизом, а и на фоне недостаточной
энзимной функции печени больного ребенка. Достоверно известно, что ухудшаются
процессы конъюгации, снижается концентрация транспортных белков в цитоплазме
гепатоцитов, затронута билирубинэкскреторная функция печени. Кроме этого, повышение
уровня неконьюгированного
билирубина может поддерживаться через увеличение
энтерогепатической циркуляции билирубина вследствие большей активности бетаглюкуронидазы в кишках и через недостаточное энтеральное питание или задержку мекония.
Таким образом, у большинства детей в первые 4-5 дней болезни в крови доминирует
содержимое неконьюгированного билирубина, но с 5-6 дня у некоторых детей может
повыситься уровень и коньюгированного билирубина, что связано с синдромом сгущения
желчи и недостаточностью билирубинэкскреторной функции печени.
Патогенез билирубиновой энцефалопатии.
Билирубиновая энцефалопатия (или ядерная желтуха) коррелирует с тяжелым ходом ГБН
или тяжелой неконьюгированной ГБ другого генеза и дальнейшей неврологической
патологией у детей, если они остаются живыми. НеконьюгированнаяГБ приводит к
поражению самых разных органов, тем не менее ведущее клиническое значение имеет
повреждение базальных ганглиев, гипокампа, миндалин мозжечка,
возникает при
концентрации НБ в плазме крови около 340 мкмоль/л. у доношенных. У недоношенных
детей таким опасным уровнем есть 256-270 мкмоль/л, тем не менее изредка поражение мозга
может быть при значительно меньших концентрациях НБ.
Доказано, что факторами риска билирубиновой энцефалопатии чаще всего есть:
недоношенность и низкая масса тела при рождении, гипоксия, ацидоз, гиперосмолярность,
инфекция, гипотермия, гипогликемия, гипоальбуминемия, тяжелая анемия, внутричерепные
кровоизлияния, некоторые медикаменты.
При наличии таких факторов риска патология мозга может развиться при концентрации НБ
около 155-170 мкмоль/л. Токсичное действие НБ на нейроны заключается в уменьшении
активности аденилатциклазы, АТФазы, что поднимает функции мембран. Кроме того,
отмечается поражение механизмов окислительного фосфорилирования, уменьшается
энергетический потенциал клеток с их последующим некрозом. Таким образом, НБ является
метаболитом, который тормозит процессы тканевого дыхания, вследствие чего развивается
билирубиновая аноксия. Билирубинсвая аноксия при тяжелом течении гемолитического
процесса усложняется гемической гипоксией.
Классификация ГБН.
Вид конфликта: несовместимость эритроциотов матери и плода за Rh-фактором, за системой
АВО, за редчайшими эритроцитарными антигенами.
Клинические формы: 1) внутриутробная смерть с мацерацией;
2) отечная (врожденная общая водянка плода);
3) желтушная (гемолитическая желтуха новорожденных);
4) анемическая (анемия новорожденных).
Степень тяжести при желтушной и анемической формах: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Осложнение: без осложнений, с осложнениями (билирубиновая энцефалопатия, токсический
гепатит, геморрагический синдром, поражение почек, сердца, синдром сгущения желчи и
т.п..)
Клинические формы ГБН:
Желтушная форма встречается чаще всего. Она проявляется желтушной окраской кожи и
слизистых.
Анемическая форма встречается в 10-20% новорожденных и проявляется бледностью,
низким уровнем гемоглобина (<120 г/л) и гематокрита (< 40%) при рождении.
Отечная форма (hydrops foetalis) является наитяжелейшим проявлением заболевания и
имеет высокий процент летальности. Практически всегда связанная с несовместимостью
крови матери и ребенка за Rh-фактором. Проявляется генерализованными отеками и анемией
при рождении.
При смешанной форме объединяются симптомы 2 или 3 форм, описанных выше.
Легкое течение ГБН диагностируют при наличии у ребенка выраженных клиниколабораторных или лишь лабораторных данных. Уровень гемоглобина в пупочной крови в
первые часы жизни - больше 140 г/л, НБ в пупочной крови - меньше 60 мкмоль/л. При
отсутствии тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний достаточно провести
лишь консервативную терапию.
О середньотяжелом течении ГБН свидетельствуют концентрация билирубина в пупочной
крови до 85 мкмоль/л, гемоглобин в первые часы жизни меньше 140 г/л, наличие у ребенка с
желтухой трех и больше факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. Течение
средней тяжести характеризуется ГБ, при которой может появиться потребность (ЗПК) или
гемосорбции, но которая не сопровождается билирубиновой интоксикацией или развитием
осложнений.
О тяжелом течении ГБН свидетельствуют уровень билирубина при рождении свыше 85
мкмоль/л, гемоглобин до 100 г/л, наличие симптомов билирубиновой интоксикации
(поражение мозга, расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые не связаны с
сопутствующими заболеваниями), необходимость выполнения больше двух ЗПК.

Обязательные обследования:
o Определение группы крови ребенка и его резус-принадлежности (если это не было
определено раньше)
o Определение уровня общего билирубина в сыворотке крови
o Определение почасового прироста уровня билирубина
o Определение прямой пробы Кумбса
o Общий анализ крови
ретикулоцитов

с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, гематокрита,
Критерии диагноза
o Рождение ребенка с генерализованными отеками и анемией (гемоглобин <120 г/л и
гематокрит < 40%)
o Появление желтушной окраски кожи ребенка в 1е сутки после рождения и
положительная проба Кумбса. Уровень общего билирубина сыворотки отвечает
уровню проведения заменного переливания крови
o Появление бледной окраски кожи в 1е сутки, лабораторное подтверждение анемии
(гемоглобин <135 г/л и гематокрит < 40%), а также повышение уровня ретикулоцитов
 Лечение
o
Как минимум 50% новорожденных из группы риска по развитию гемолитической
болезни не имеют клинических проявлений данной патологии после рождения и не
нуждаются в терапии.
o
У детей с клиническими проявлениями гемолитической болезни новорожденных
основными целями терапии являются следующие:
Предупреждение развития поражения центральной нервной системы
вследствие токсичного влияния билирубина
Предупреждение развития тяжелой гемолитической анемии
o
Наиболее частым проявлением гемолитической болезни новорожденных является
желтушная форма, при которой стартовым методом лечения является фототерапия. При
неэффективности фототерапии с учетом динамики показателей почасового прироста
уровня билирубина необходимо рассмотреть вопрос о проведении заместительной
трансфузии.
o
Фототерапия
Фототерапию начать немедленно при появлении желтушной окраски кожи с
одновременным забором крови для определения общего билирубина сыворотки.
Вопрос о прекращении или продолжении фототерапии решить после
получения результатов общего билирубина сыворотки согласно нормативам.
В случае неуспешной фототерапии на протяжении 4-6 часов при определении
уровня общего билирубина сыворотки крови, который отвечает уровням для заменного
переливания крови, необходимо провести заменное переливание крови.
o
Заменное переливание крови:
2. Показание к заменному переливанию крови у доношенных новорожденных с ГБН:
- Уровень общего билирубина в пупочной крови > 80 мкмоль/л
- Почасовой прирост билирубина (при условии фототерапии, которая проводится):
- несовместимость за Rh-фактором 7 мкмоль/л
- несовместимость за системой АВО ?10 мкмоль/л
- Анемия в первые сутки (независимо от уровня билирубина) Нb( 100 г/л, Ht<35%
- Соотношение уровней общего билирубина сыворотки (мкмоль/л) и альбумина (г/л)*** в
зависимости от веса ребенка:
< 1250.0 грамм
6,8
1250,0-1499,0 грамм
8,8
1500,0-1999,0 грамм
10,2
2000,0-2500,0 грамм
11,6
> 2500,0 грамм
12,2
Если уровень общего билирубина сыворотки находится на уровне проведения заменимого
переливания крови на рисунке 1, следует немедленно направить кровь ребенка в
лабораторию для повторного определения группы крови и Rh-фактора и проведение проб на
совместимость.
При определении почасового прироста использовать показатели лишь общего
билирубина сыворотки крови
Рис. 1. Показание к фототерапии и заменимому переливанию крови у новорожденного ребенка с
признаками гемолитческой болезни или у недоношенного новорожденного
Проведение операции заменного переливания крови (ОЗПК)
ОЗПК проводится в учреждении 3 уровня предоставления медпомощи или в учреждениях низшего
уровня при обязательном наличии в них отделениея(палаты) интенсивной терапии новорожденных.
ОЗПК является стерильной процедурой и проводится с четким соблюдением всех соответствующих
требований.


Подготовка крови и плазмы для проведения ОЗПК
o
Использовать кровь, заготовленную не позже 3 последних суток. В исключительных случаях
можно использовать кровь, заготовленную не позже 5 суток.
o
Кровь должна быть обследована на наличие возбудителей гепатита В и С, ВИЧ, сифилиса
(реакция Вассермана)
o
При наличии ГБН за Rh-несовместимостью использовать одногрупную с ребенком кровь
Rh-отрицательной принадлежности или Rh-отрицательную эритромассу АВО (I) группы в
плазме AB (IV) группы крови.
o
При наличии ГБН за АВО- несовместимостью используют одинаковую с ребенком за Rhфактором эритромассу АВО (I) группы в плазме AB (IV) группы. В ургентных случаях при
неизвестной Rh-принадлежности крови ребенка использовать Rh-отрицательную эритромассу
АВО (I) группы в плазме AB (IV) группы.
o
При одновременном наличии несовместимости за Rh-фактором и АВО-системою
использовать Rh-отрицательную эритромассу АВО(I) группы в плазме AB (IV) группы
o
Провести пробу на совместимость донорской крови с кровью ребенка и матери
Виды ОЗПК
o
У доношенных новорожденных объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 80 мл/кг, в
недоношенных новорожденных - 90-95 мл/кг
o
При переливании цельной крови объем крови для переливания рассчитывается из расчета 160
мл/кг для доношенных новорожденных и 180-190 мл/кг для недоношенных новорожденных.
-
o
Рекомендуется проведение простого заменнго переливания крови в объеме двух ОЦК
или изоволемическое ЗПК также в объеме двух ОЦК с одновременным выводом
крови с пупочной(или другой) артерии и введением донорской крови в пуповинную
(или другую)
вену (такой вид ЗПК лучше переносится недоношенными
новорожденными или новорожденными с отечной формой ГБН)
При переливании восстановленной крови расчет использованной эритроцитарной массы и
плазмы крови проводится по одной из ниже приведенных формул:
Формула 1
Общий объем для ОЗПК х 0,5 (желательный Ht)
Количество эритромассы (мл) = ---------------------------------------------------------------------0.7 (Ht эритромассы)
Формула 2
Количество плазмы =
Общий объем для ОЗПК - объем эритромасы
Формула 3
Если невозможно определить гематокрит, соотношение между плазмой и эритроцитами
ориентировочно составляет 2,5:1
- Гематокрит крови для переливания должен составлять 45-50%
- Температура крови для переливания должна быть 370 С

Подготовка к проведению ОЗПК
o

Перед проведением ОЗПК необходимо определить группу и Rh-принадлежность донорской
крови, ее гематокрит, а также провести пробы на групповую, индивидуальную и
биологическую совместимость.
o Взвесить ребенка
Практические аспекты проведения ОЗПК
o
Ввести катетер в пупочную вену на глубину к получению обратного тока крови.
Зафиксировать катетер.
o
Перед началом заменного переливания следует аспирироватьсодержимое желудка
o
В первой и последней порции выведенной крови определить уровень общего
билирубина сыворотки
o
Во время проведения ОЗПК желательно продолжать фототерапию
o
Во время проведения ОЗПК необходимо измерять температуру тела ребенка минимум
1 раз в час
o
Во время проведения ОЗПК проводить контроль частоты дыхания, ЧСС, АД и
сатурации (при возможности), диуреза не реже 1 раза в час
o
Кровь выводить и вводить равными объемами:
По 5 мл у детей с весом до 1500,0 грамм
По 10 мл у детей с весом 1500,0-2500,0
По 15 мл у детей с весом 2500,0- 3500,0
По 20 мл у детей с весом больше 3500,0

o
Скорость введения крови 3-4 мл/мин
o
После введения каждых 100 мл крови необходимо ввести 2 мл 10% раствора кальция
глюконата.
o
Учитывая высокий риск инфицирования ребенка во время проведения ОЗПК, с
профилактической целью после проведения переливания вводится антибиотик.
o
В случае, если ребенок после ОЗПК не будет нуждаться в инфузионной терапии,
необходимо вытянуть катетер и наложить давящую повязку на пупочный остаток.
o
В случае, если ребенок после ОЗПК будет нуждаться в проведении инфузионной
терапии, необходимо закрепить катетер в вене.
o
После проведенного заменного переливания крови рекомендуется
проводить
определение уровня билирубина, гематокрита, глюкозы крови и общий анализ мочи
каждые 4-6 часов.
Оформление документации
o Рекомендуется заполнение протокола заменимого переливания крови
Геморрагическая болезнь новорожденных. ШИФР МКХ-Х - Р53.
Геморрагическая болезнь новорожденных развивается в 0,25-0,5% новорожденных
вследствие недостаточного синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови.
Этиология и патогенез
В норме у новорожденных, особенно недоношенных, сниженная концентрация плазменых
факторов свертывания крови, особенно витамин К-зависимых (11, V11, 1X, X), а также
сниженное количество тромбоцитов. Физиологическое снижение активности системы
свертывания крови предупреждает развитие ДВС-синдрома в родах. При хронической
гипоксии плода, ацидозе, родовой травме, интоксикациях, у недоношенных дефицит
витамин К-зависимых факторов выражен в большей степени, которая может прявляться на
3-5 сутки жизни ребенка геморрагическими расстройствами.
После того как обычной практикой стало парентеральное введение витамина К сразу после
рождения, частота геморрагической болезни существенным образом уменьшились. При
классической клинической картине заболевания между вторым и пятым днях жизни у
новорожденных возникает кровотечение из пупочной ранки, мест пункции, ЖКТ. Могут
возникать внутричерепные кровоизлияния.
Клиническая картина
Типичное появление кровоизлияний в первые 3 дня после рождения в виде
кровотечений из остатка пуповины, кровавой рвоты (haematemesis), мелены (появление
крови в испражнениях при кишечном кровотечении), гематурии, наличия крови в
мокроте, кровоизлияние на коже, слизистых оболочках, реже - кровоизлияний во
внутренние органы и мозг.
Наиболее частым проявлением геморрагической болезни новорожденных является
настоящая мелена, что характеризуется густыми кровавыми испражнениями 3-4 раза на
день темно-красного цвета или черными, что иногда также сопровождается кровавой
рвотой
. Преимущественное поражение кишечника связано с образованием язв на слизистой
оболочке ШКТ, в генезе которого играет роль излишек глюкокортикоидов как результат
родового стресса с ишемией слизистой желудка и кишечника.
Заболевания прявляется на 3-й день после рождения, реже сразу после рождения и
длится 1-3 дня. При больших кровотечениях развивается тяжелая анемия. Ребенок
становится вялым, худеет, может развиться транзиторная лихорадка. От настоящей
мелены(melene vera) следует отличать ошибочную (melena spuria), что возникает при
заглатывании крови из родовых путей матери во время родов.
Диагноз геморрагческой болезни новорожденных устанавливают при наличии
геморрагических расстройств, которые объединяются с удлинением время свертывания
крови,
снижением
протромбинового
индекса
(ниже
60%),
увеличением
протромбинового времени (норма – 13-16 с), парциального тромбопластинового
времени (норма 45-65 с) при нормальных параметрах количества тромбоцитов,
фибриногена, продолжительности кровотечения, тромбинового времени, ретракции
кровяного сгустка.
Дифференциальный диагноз
Геморрагическую болезнь новорожденных следует дифференцировать с другими
заболеваниями, которые проявляются геморрагическим синдромом. Для гемофилии
характерно рецессивное наследование, сцепленное с Х-хромосомой (болеют мальчики),
заболевание редко проявляется в периоде новонароджености(возможно кровотечение с
пуповинного остатка, массивные кефалогематомы). Для гемофилии характерный
гематомный тип кровоточивости, кровоизлияния в суставы, лабораторно обнаруживают
значительное
удлинение
времени
свертывания
крови
и
парциального
тромбопластинового времени, а также снижение уровня V111 фактора свертывания при
гемофилии А или 1X - при гемофилии В.
Для 11- 111 стадии ДВС-синдрома характерно развитие геморрагического синдрома
на фоне инфекционных заболеваний, родовых травм, асфиксии в родах, синдрома
дыхательных расстройств и др. Лабораторно обнаруживают признаки гипокоагуляции,
активации фібринолиза, тромбоцитопению.
Для тромбоцитопений характерен петехиально-пурпурный тип кровоточивости,
нормальные показатели коагуляционного гемостаза при снижении количества
тромбоцитов, удлинении времени кровотечения и снижении ретракции кровяного
сгустка. Причинами тромбоцитопений могут быть инфекции, иммунные нарушения,
аномалии костного мозга, врачебные влияния, чрезмерная периферическая утилизация
(при
гигантской
гемангиоме Казабаха-Мерритта и
др.), наследственные
тромбоцитопении (синдром Вискотта-Олдрича и др.) и т.п.. К иммунным принадлежат
трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура, которая развивается у детей, которые
родились от матерей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой вследствие
трансплацентарного перехода материнских антитромбоцитарных антител; изоиммунная
- результат изоиммуннизации матери тромбоцитарными антигенами плода, а также
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - болезнь Верльгофа, которая очень
редко встречается у новорожденных.
У новорожденных из группы повышенного риска возникают дополнительные причины
для возникновения дефицита витамина К. Так, в случаях, когда заболевание
новорожденных препятствует началу энтерального питания, или требует его
прекращения, продукция витамина К бактериями кишечника угнетается.
Синтез витамина К бактериями снижается и в результате их угнетения антибиотиками
широкого спектра действия. Поэтому детям, которые лишены энтерального питания
и/или получают
антибактериальную терапию, показано еженедельное введение
витамина К. Новорожденные с муковисцидозом, билиарной атрезией, другими
заболеваниями, которые сопровождаются синдромом мальабсорбции, представляют
группу риска относительно развития «позднего» дефицита витамина К через недели и
месяцы после парентерального введение витамина К.
Лечение
Витамин К в дозе 2-5 мг 2-3 раза на день внутримышечно в виде 1% раствора
викасола0,3-0,5 мл доношенным, 0,2-0,3 мл недоношенным детям. При желудочном
кровотечении вглубь назначают по 2 мл раствора тромбина и адроксона в
аминокапроновой кислоте (ампула сухого тромбина + 1мл 0,025% раствора адроксона +
50 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты). В тяжелых случаях немедленное
переливание свежей крови одноименной группы из расчета 10-15 мл/кг. При мелене
можно назначить в середину раствор тромбина в аминокапроновой кислоте по 1 чайной
ложке 3 раза на день (ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора
аминокапроновой кислоты и прибавляют 1 мл 0,025% раствора адроксона)
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1.
В отделение патологии новорожденных переведен ребенок в возрасте 10 суток. Ребенок
родился в гестационном возрасте 33 недели от третьих родов у резус-отрицательной
женщины. Беременность протекала с угрозой прерывания в 22 недели. С 30-й недели у
матери
образовались
антирезус-антитела. Состояние ребенка тяжелое за счет
неврологических расстройств, желтухи. Ребенок беспокоен, громко, монотонно кричит,
периодически судороги тонического характера больше в мышцах- экстензорах. Из анамнеза:
желтуха с рождения, билирубин в пупочной крови 89,9 мкмоль/л, почасовой прирост - 7,9
мкмоль/л. Диагноз “ГБН” подтвержден. Было проведено заменнимое переливание крови. Но
состояние продолжало ухудшаться: нарастала гипербилирубинемия до 390.9 мкмоль/л.
Проводилась фототерапия, инфузионная терапия, и т.п..
Задача
О каком заболевании идет речь? Ваш диагноз.
Определите предварительно форму заболевания.
Какие могут быть осложнения основного заболевания у данного ребенка?
Какие клинические синдромы Вы можете выделить втечении заболевания у данного
ребенка?
5. С чем связаны неврологические расстройства в данном случае?
6. Как лабораторно Вы подтвердили диагноз?
7. Какие инструментальные исследования необходимы?
8. Показанна
9. ли ребенку люмбальная пункция?
10. В какой посиндромной терапии нуждается ребенок?
11. Какие особенности течения данного заболевания у недоношенных?
12. В консультации каких специалистов нуждается в ребенок?
1.
2.
3.
4.
Задача 2.
Ребенок от второй беременности у матери, которая болеет сахарным диабетом. Роды в срок
38 недель. Масса тела 3800. С первых суток у ребенка желтуха. Общий уровень билирубина
в пупочной крови - 84 мкмоль/л, через 3 часа - 160 мкмоль/л. Состояние тяжелое:
гипорефлексия, срыгивает. Со стороны внутренних органов: дыхание пуэрильное, тоны
сердца ослаблены, живот вздут, печень + 5 см, селезенка + 3 см. Стул - меконий. Моча
насыщена. У матери резус отрицательный вариант крови. С 36-Й недели определяются
антитела к резус-фактору.
1. О каком заболевании с наибольшей вероятностью можно думать?
2. Назначьте необходимое обследование.
3. Какие изменения можно ожидать в общем анализе крови?
4. Какой патогенез данного заболевания?
5. Какие осложнения угрожают ребенку?
6. Назначьте и обоснуйте лечение
7. Есть ли показания к заменному переливанию крови, ?
Задача 3.
В отделение патологии новорожденных переведен ребенок в возрасте 10 суток с диагнозом
"Гемолитческая болезнь новорожденного, желтушная форма, тяжелое течение». Состояние
ребенка тяжелое за счет неврологических расстройств, желтухи. Ребенок неспокойный,
громко, монотонно кричит,
периодически судороги тонического характера больше в
мышцах - экстензорах. Из анамнеза: желтуха с рождения, билирубин в пупочной крови
89,9 мкмоль/л, почасовой прирост - 7,9 мкмоль/л. Диагноз “ГБН” подтвержден. Было
проведено заменное переливание крови. Но состояние продолжало ухудшаться: нарастала
гипербилирубинемия до 390.9 мкмоль/л. Проводилась фототерапия,инфузионная терапия, и
т.п..
1. Установите полный клинический диагноз.
2. Какой патогенез выявленных клинических симптомов?
3. Какое осложнение развилось у ребенка?
4. Какие другие осложнения возможны в даном случае?
5. Назначьте лечение.
6. Определите прогноз.
7. Как нужно наблюдать за ребенком после выписки из стационара?
Задача 4.
Мальчик 3 дней находится в отделении с диагнозом „кишечное кровотечение”. Матери 17
лет. Беременность протекала с угрозой прерывания в 32-34 недели. Роды в 38 недель, масса
тела – 2950 г, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Состояние при рождении средней тяжести
за счет неврологической симптоматики. На 3 сутки отмечалась одноразовая рвота с
примесями мелены. При осмотре состояние средней тяжести за счет выраженной
неврологической симптоматики в виде симптомов угнетения. Длится мелена. Общий анализ
крови: : Нb – 180 г/л, эр. -5,2 Т/л, К.П. 0,94, лейк.- 12,7 Г/л, Тр.- 310 Г/л.
Продолжительность кровотечения по Дюку - 2 минуты, время свертывания крови по ЛиУайту - начало 3,5 мин, конец 7 мин.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Что лежит в основе выявленных симптомов?
3. Какие факторы могли оказывать содействие развитию заболевания в данном случае?
4. Оцените результаты дополнительного обследования.
5. Нужно ли дообследование ребенку?
6. Если да, то какое?
7. С какими состояниями или заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
8. Назначьте лечение.
Б. Тестовые задачи
1. Доношенный мальчик родился с массой тела 3200г, длиной тела 52 см. При осмотре на
3 сутки кожа приобрела желтушный оттенок. Ребенок активно сосет, сон не нарушен. Живот
мягкий, печень выступает на 2 см с под реберной дуги. В анализе крови: гемоглобин - 200
г/л, эритроциты - 5,5 Т/л, тромбоциты - 200 Г/л, общий билирубин - 52 мкмоль/л. О каком
состоянии следует подумать?
A. * Физиологическая желтуха
B. Врожденный гепатит
C. Гемолитическая болезнь
D. Геморрагическая болезнь
E. Врожденный цирроз
2. У грудного ребенка с группой крови А (II) Rh положительная, что родился от первой
беременности, группа крови матери 0(I) Rh отрицательная, в первые сутки появилась
желтуха. Уровень билирубина в пупочной крови - 60 мкмоль/л, на 2е - 290 мкмоль/л за счет
непрямой фракции. Нb - 100 г/л, эритроциты - 2,8 Т/л. Диагностирована гемолитическая
болезнь новорожденного. Выберите тактику лечения?
A.*Заменное переливание эритроцитарной массы 0 (I) Rh положительной и плазмы АВ (IV)
B. Гемотрансфузия крови А (II) Rh положительной
C. Заменное переливание крови группы А (II) Rh положительной
D. Фототерапия
E. Дезинтоксикацонная терапия
3. У ребенка на 10 день жизни усилилась желтуха, увеличилась интоксикация, потеря
массы. Беременность І с гриппом в 6-7 недель. Желтушность с зеленоватым оттенком,
гепатолиенальный синдром, расширение венозной сети на брюшной стенке. Моча темная,
испражнения ахоличные. Билирубин общий-180 мкмоль/л, прямой-160
мкмоль/л, АСТ,
АЛТ–в норме, Нb -180 г/л, эр.-4,5 Т/л. Укажите генез желтухи?
A.* Механический
B. Коньюгационный
C. Паренхиматозный
D. Гемолитический
E. Смешанный
4. У новорожденного от I беременности, с массой 3500 г с первых суток желтуха, вялость,
снижение рефлексов. Объективно: желтушность кожи II ст. с шафрановым оттенком, печень
+ 2 см, селезенка +1 см. Моча и испражнение - желтые. В анализе крови: Нb – 100 г/л, эр. 3,2 Т/л, лейк.- 18,7 Г/л, кровь матери 0(I)
Rh отрицательная., кровь ребенка А (II) Rh
положительная. Билирубин – 170 мкмоль/л, фракция непрямая.
Уровень АЛТ, АСТ - в
норме. Какое заболевание вероятно у ребенка?
A. * Гемолитическая болезнь новорожденного, АВ 0-конфликт
B. Внутриутробный гепатит
C. Гемолитическая болезнь новорожденного, Rh-конфликт
D. Атрезия желчевыводящих путей
E. Физиологическая желтуха
5. У ребенка возрастом 3 суток с гипербилирубинемией(428 мкмоль/л) появились нарушение
в виде периодического возбуждения, судорог, на фоне вялости, гипотонии, гиподинамии,
угнетения безусловных рефлексов, а также сходящееся косоглазие, ротаторный нистагм,
симптом “заходящего” солнца. Чем объяснить эту симптоматику?
A. *Билирубиновая энцефалопатия
B. Черепно-мозговая травма
C. Опухоль головного мозга
D. Гидроцефалия
E. Детский церебральный паралич
6. У новорожденного
ребенка диагностировали гемолитческу болезнь (желтушный вариант), которая возникла на
фоне резус -конфликта. В пупочной крови концентрация
гемоглобина составляет 170г/л,
общего билирубина – 42,5мкмоль/л. Назначено консервативное лечение. Какой из критериев
в дальнейшем будет определяющим
относительно необходимости проведения этому
ребенку заменного переливания крови?
A. * Почасовой прирост концентрации общего билирубина крови.
B. Уровень ретикулоцитов в крови.
C. Вираженность желтушности кожных покровов.
D. Появление ахоличных испражнений.
E. Состояние мочевыделения.
7. У мальчика, который родился от II доношенной беременности, II родов в конце
первых суток жизни появилась желтуха. Общее состояние ребенка удовлетворительное.
Группа крови ребенка В(III) Rh(+), группа крови матери А(II)Rh(-). Назовите
дополнительное обследование, которое разрешит подтвердить предварительный диагноз
A. *Прямая реакция Кумбса
B. Общий анализ крови
C. Содержание билирубина в сыворотке крови
D. Определение осмотической резистентности эритроцитов
E. Определение активности трансаминаз сыворотки крови
8. В 8.00 общий билирубин – 100 мкмоль/л: прямой- 10, непрямой- 90 мкмоль/л; в 18.00 в
тот же день общий билирубин – 180 мкмоль/л: прямой –20, непрямой-160. Определите
почасовой прирост билирубина, выберите правильный ответ:
A. 1 мкмоль/л/ч
B. *7 мкмоль/л/ч
C. 8 мкмоль/л/ч
D. 70 мкмоль
E. 80 мкмоль
9. Ребенок ,3-и сутки жизни. Кожа желтушная. Ребенок вялый, не реагирует на внешние
раздражители. Гипертермия до 38,3. ЧД 72 в мин. Аускультативно в нижних отделах
легких крепитирующие хрипы. ЧСС 178. Печень увеличена до 5 см, селезенка - до 3 см.
Назначьте тактику лечения новорожденного
A. *Антибактериальная, инфузионная терапия, респираторная поддержка.
B. Антибактериальная, иммунокоригирующая терапия
C. Антибактериальная, глюкокортикоидная, посиндромная терапия
D. Антибиотики, плазматрансфузия
E. Антибиотики, гемотрансфузии, витаминотерапия
10.
Новорожденный ребенок от 3 беременности, 1 родов При рождении кожа розовая.
Гемоглобин крови 100 г/л, эритроциты - 3,6х1012/л. Билирубин крови из пупочной вены 60
мкмоль/л. Группа крови матери АВО(І) резус отрицательная, у ребенка АВО(І), резус
положительная. Реакция Кумбса положительная. Какой вид желтухи лежит в основе
данного состояния.
A. *Гемолитическая
B. Парехиматозная
C. Механическая
D. Синдром сгущения желчи
E. Атрезия желчевыводящих путей.
11.
У доношенного новорожденного через 10 часов после родов развилась желтуха.
Диагностирована гемолитическая болезнь новорожденного по резус-конфликту. Через 2 ч
уровень косвенного билирубина сыворотки крови увеличился на 14 ммоль/л. Какое
лечение необходимо назначить данному новорожденному?
A. *Заменное переливание крови
B. Фототерапия
C.Фенобарбитал
D. Энтеросорбенты
E. Инфузионная терапия
12. У ребенка возрастом 3 дня появилась мелена, которая увеличилась на 4 день. На коже и
слизистых многочисленные петехии, а в кале примеси крови малинового оттенка. При
проведении теста Апта цвет каловых масс не изменился. В крови низкое содержимое
ІІ,VІІ,ІХ,Х факторов свертывания крови, гемоглобин 160 г/л, эритроциты 4,5 Т/л,
тромбоциты 250 Г/л. Какой диагноз наиболее вероятен?
А.* Геморрагическая болезнь новорожденных
В. Гемолитическая болезнь новорожденных
С. Афбриногенемия
Д. ДВС-синдром
Е.Болезнь Виллебранда
13. У новорожденного диагностирована гемолитическая болезнь новорожденных по
системе АВ0. Группа крови ребенка А (II), Rh (+), матери – 0 (I), Rh (+). Показано
заменное переливание крови. Какой из предложенных вариантов донорской крови
Вы
считаете правильным?
A. *Эритроцитарная масса І- группы + плазма группы крови ребенка
B. Кровь группы 0 (I), Rh (+)
C. Кровь группы АВ (IV), Rh (+)
D. Кровь группы А (II), Rh (+)
E. Кровь группы В (III), Rh (+)
14. У ребенка в первые сутки жизни диагностирована ГБН по резус-конфликту. При
обследовании: ребенок вялый, сосет плохо, рефлексы периода новоржденности
снижены,
кожные покровы и видимые иктеричные. В крови: Эр. -2,3Т/л, Нв-100 г/л, билирубин 242.0
мкмоль/л, преимущественно непрямой, почасовой
прирост билирубина 6,1 мкмоль/л,
прямая реакция Кумбса положительная. Какой из предложенных вариантов терапии будет
ведущим?
A. *Заменное переливание крови
B. Переливание альбумина
C. Фототерапия
D. Фенобарбитал
E. Инфузия5% раствором глюкозы
15. У доношенной девочки от первой физиологической беременности и неосложненных
родов в конце второго дня жизни появились срыгивания кровью, мелена. Какая срочная
терапия необходима в этом случае?
A. *Витамин К1 или К2 (викасол), свежезамороженная плазма ;
B. Ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота;
C. Большие дозы витамина С;
D. Препараты кальция, контрикал;
E. Глюкокортикостероиды.
16. Ребенок родился в срок с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов.На 2-е сутки
появилась
мелена Общее состояние не нарушено. Тест Апта отрицательный.Назначено исследование
системы гемостаза в пределах возможностей больницы. Какие показатели, вероятнее,
будут получены?
A. *Протромбиновое время снижено, тромбоциты - норма
B. Протромбиновое время увеличено, тромбоциты - норма
C. Протромбиновое время и тромбоциты - снижены
D. Протромбиновое время и тромбоциты - норма
E. Протромбиновое время - норма, тромбоциты- снижены
17. У новорожденного ребенка, который родился в состоянии тяжелой асфиксии на 3-й день
жизни было отмечено умбиликальнаоек ровотечение и геморрагическая сыпь на коже и
подкожной клетчатке. Зарегистрировано удлинения протромбинового времени, нарушение в
аутокоагуляционном тесте, количество тромбоцитов – 250 *109/л. Какая
терапия
рациональна в данном случае?
A. *Свежезамороженная плазма в/в капельно+ викасол
B. Применение кортикостероидов в/м, в/в.
C. Гепарин п/к или в/в + свежезамороженная плазма в/в капельно
D. Введение концентрата РРSВ + викасол
E. Тромбоцитарная масса в/в + этамзилат в/в
18. Масса тела ребенка при рождении 3800 г, длина - 52 см, окружность головы - 33 см.
Оценка по шкале Апгар - 7 баллов (цианоз лица, сниженные физиологические
рефлексы).
Желтушная окраска кожи и склер. Нижний край печени выступает из-под края реберной
дуги на 2 см, край округлен, эластичний.
Селезенка выступает из-под края реберной
дуги на 1 см. Уровень билирубина в
пупочной крови: общий 96 мкмоль/л, прямой - 0,
непрямой - 96 мкмоль/л. Эритроциты – 3,9х1012/л, Нb - 156 г/л, лейкоциты 16,5х109/л, СОЭ
- 32 мм/ч.
Ребенок родился от женщины с группой крови А (II), резусотрицательной.
Роды вторые. Какой диагноз наиболее вероятный.
A.*Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушный вариант, обусловленная
несовместимостью эритроцитов матери и плода ПО Rн-фактору
B. Физиологическая гипербилирубинемия новорожденных.
C. Вирусный гепатит
D. Болезнь Минковского-Шоффара
E. Синдром сгущения желчи.
19.У недоношенного новорожденного с резус-положительным фактором крови, который
родился от матери с резус-отрицательным фактором крови, уровень неконьюгированного
билирубина пупочной крови равняется 56 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина 8
мкмоль/л. Какой основной вид терапии необходимо назначить?
А.*Операция заменного переливания крови
В. Метод эндогастральной детоксикации
С. Плазмосорбция
Д. Фототерапия
Е. Энтеросорбция
20. У доношенного ребенка на 2-е сутки жизни появилась рвота с небольшим содержимым
крови. Какое исследование следует провести с целью дифференциального диагноза
геморрагической болезни и синдрома “заглатывания крови” матери?
А.* Тест Апта
В. Коагулограмма
С.Время свертывания крови
Д. Уровень билирубина
Э. Общий анализ крови
Литература.
А. Основная.
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За
ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.258 – 270.
2. Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів/ за ред.
В.М.Сідельникова, В.В.Бережного – Київ: Здоров'я, 1999. с 35-41.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер,
2004. – с 357-384.
4. Наказ МОЗ України № 255 від 27.04.2006 р. Про затвердження клінічного протоколу
надання неонаталогічної допомоги дітям “Жовтяниця новонароджених ”
Б. Дополнительная.
1. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища
школа, 2004. – С. 17-42
2. Неонатология /Под ред. Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам. Пер. с англ. М.:
Медицина, 995c.
3. Мухамедова Х.Т. Состояние системы гемостаза у новорожденных, перенесших
перинатальную гипоксию. /Материалы VIII конгресса педиатров России //Вопросы
современной педиатрии.- 2003.-Т.-2.- прил.1.- С.- 241.
4. Жданович О.І., Коломійченко Т.В. Особливості перебігу ранньої неонатальної адаптації
у новонароджених від матерів з цукровим діабетом з урахуванням наявності
геморагічних ускладнень. Современная педиатрия. – 2005. - №4(9). – С.125-128.
5. Ждановский О.В., Коломийченко Т.В., Колошов В.В. Патогенетично обгрунтована
система лікувально-профілактичних заходів при геморагічному синдромі у
новонародженних від матерів з цукровим діабетом. //Педіатрія, акушерство,
гінекологія.-2006-С.9-21.
6. Зауральський Р.В., Прокопчук Я.Д. Рання діагностика гемолітичної хвороб
новонародженних.// Педіатрія,акушерство і гінекологія -2005.Журнал №1(408) -С.31-43.
7. Гречень Г.І.,. Лакша О.Т. Гіпербілірубінемія новонародженого / Неонатологія. За ред.
П.С.Мощича, О.Г.Суліми. Київ, „Вища школа”.- 2004.- С. 375-381.
8. Коржинський Ю. С., Омельяненко О. В.,
Савчак Н.Є., Голик Р.Г. Неонатальні
гіпербілірубінемії. Навчально-методичний посібник / Львів, 2004. - 53с.
9. Бессонова М.А. Изменения в системе гемостаза у плодов с гемолитической болезнью//
Педиатрия, 2008.- №1.- С.17-21.
Составил: асс. Ширикина М .В.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедры, профессор
Протокол №_____
В.О.Кондратьєв
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедры, профессор
Протокол №_____
В.О.Кондратьєв
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедры, профессор
Протокол №_____
В.О.Кондратьєв
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедры, профессор
Протокол №_____
В.О.Кондратьєв