Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика Кафедра физической и реабилитационной медицины, и спортивной медицины Ранняя вертикализация Лекция доцента Чудной Р.В. 2020 г. Актуальность ранней вертикализации обусловлена прямохождением человека. • ортостатическая тренировка; • поддержание вегетативного обеспечения двигательной активности; • cохранение и восстановление двигательной афферентации; • положительное влияние на тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлексов; • улучшение респираторной функции; • сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря. • Функциональная система вертикализации тела Физиология вертикализации Гравитационный градиент − рефлекторный стереотип поддержания параметров гомеостаза стабильными в любом положении тела: Рецепторы полукружных каналов и прессорецепторы стоп → стимуляция ствола мозга → ↑ тонус емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы, ↑ периферических артерий, ↓ тонус мозговых артерий → внутренняя «централизация кровообращения», ↑ среднее артериальное давление. В сочетании с пониженным сопротивлением церебральных сосудов это обеспечивает сохранение нормального церебрального перфузионного давления в момент подъема головного конца и быстрое восстановление параметров гомеостаза. Вертикализация обеспечивается вестибулярными и проприоцептивными структурами и их взаимодействием • Вестибуло-окуломоторные • Вестибуло-гипоталамические • Вестибуло-ретикулярные • Вестибуло-спинальные • Вестибуло-мозжечковые • Вестибуло-кортикальные Вестибуло-окуломоторные связи • от всех вестибулярных ядер к ядрам глазодвигательных нервов: • III – глазодвигательный нерв; • IV – блоковидный; • VI - отводящий; • обеспечивают вестибуло-глазодвигательные рефлексы – автоматические движения глаз в ответ на положение головы по отношению к силе гравитации. Вестибуло-глазодвигательные рефлексы • Активируются с рождения по мере адаптации ребенка к окружающей среде. • Глаза двигаются в направлении противоположном смещению головы (вестибулоглазодвигательные рефлексы) • Обеспечивают стабильность изображения на сетчатке при перемещении головы и тела Глазодвигательные рефлексы в диагностике вестибулярных функций • Рекомендуем по характеру глазодвигательных реакций оценивать функциональное состояние вестибулярной системы - при нистагме, стробизме можно предполагать недостаточность вестибулярных механизмов регуляции, в т.ч. вестибуло-гипоталамических (сосудодвигательных рефлексов) - метеозависимость, негативные ортостатические реакции,слабость глубоких мышц спины (перекрестные синдромы). Вестибулярный нистагм Непроизвольные ритмические подергивания глазных яблок, состоящие из противоположных по направлению медленной и быстрой фаз: • медленная фаза обусловлена раздражением ампулярного рецептора, • быстрая – это возвращение глазных яблок в исходное положение (компенсаторная реакция со стороны глазодвигательного центра). Имеют клонический характер в отличие от других вестибулярных рефлексов, влияющих на поперечнополосатую мускулатуру. Вестибуло-гипоталамические связи → вегетативное обеспечение вертикального положения При гравитационных перегрузках возникают вегетативные реакции: • повышение АД, • учащение сердцебиения, • тошнота, рвота Вестибуло-ретикулярные связи На уровне ствола мозга (в ретикулярной формации) связи с восходящими путями: • тактильных рецепторов кожи, • баро- и • терморецепторов, • проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов. Вестибуло-спинальные пути – обеспечивают вертикализацию и прямохождение человека • от ядра Дейтерса путь vestibulospinalis lateralis идет к α-мотонейронам всех сегментов спинного мозга,облегчает экстензорные рефлексы, чем нормализует мышечный тонус; • от ядра Швальбе путь vestibulospinalis medialis идет к мотонейронам шейного отдела, заканчивается в грудном отделе, соединяется с мозжечковыми путями, обеспечивает реакции рук для поддержания равновесия. Вестибуло-спинальные связи Состоят из 3-нейронных цепей, которые включают: • первичный вестибулярный афферент, • вторичный вестибулярный нейрон, • спинальный мотонейрон. Аксоны вторичных вестибулярных нейронов формируют латеральный и медиальный вестибуло-спинальные тракты. Выделяют типы вторичных вестибулярных нейронов: • 1) быстропроводящие нейроны ЛВСТ, оказывающие возбуждающие влияния на спинальные нейроны; • 2) возбуждающие быстропроводящие нейроны МВСТ; • 3) медленнопроводящие тормозные нейроны МВСТ. Не связаны с мозжечком. Последовательность формирования вестибуло-спинальных (антигравитационных) рефлексов в онтогенезе • Произвольный контроль положения головы. • Способность поднимать плечевой пояс за счет опоры на руки. • Произвольные повороты туловища в положении лежа за счет грудного отдела. • Произвольные повороты таза; • Способность сидеть с опорой на руки, без опоры, балансируя туловищем. • Способность стоять с опорой на руки, без опоры, балансируя туловищем. • Способность ходить: с поддержкой, самостоятельная ходьба с балансированием руками, самостоятельная ходьба с балансированием туловищем. На доказательном уровне известно, что ранняя вертикализация обеспечивает • Профилактику: • аспирации, • ортостатических расстройств, • пролежней. • Более быстрое восстановление • Сокращение сроков реабилитации Противопоказания для ранней вертикализации в интенсивной терапии: • Острое состояние. • В неврологическом статусе отмечались отклонения менее 6 часов назад. • Неконтролируемые ликвородинамические нарушения. • Нарастающий тромбоз, наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра) – по данным УЗИ. Тромбоэмболия любой локализации. • Ортопедические проблемы: нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей, высокий риск перелома костей / вывиха суставов в отсутствие ортезирования. • Отказ пациента. Факторы риска плохой переносимости процедуры вертикализации, которые необходимо учитывать при проведении реабилитации: • гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий > 70%, • сочетание фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма с частотой более 100 уд/мин) и сердечной недостаточности функционального класса III и выше, • сочетание стеноза брахиоцефальных артерий (50–70%) и разомкнутого виллизиева круга или гипоплазии позвоночных артерий, • выраженный неврологический дефицит в 1-е сутки инсульта – более 17 баллов по шкале оценки тяжести инсульта NIHSS, • снижение резерва ауторегуляции кровотока головного мозга (коэффициент овершута менее 3%), • очаг поражения головного мозга объемом > 30 мл. Эти факторы риска должны быть отражены в протоколе ранней вертикализации. Принятие решения о начале вертикализации – PLR-тест • PLR (passive leg raising) test – тест пассивного поднятия нижних конечностей для оценки волемического статуса. • У лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 600. • Регистрируются показатели гемодинамики до начала подъема и в верхней точке: • АД, • ЧСС, • ЦВД (центральное венозное давление) – при наличии катетера в центральной вене. • Тест «+», если отмечается: ↑ АД и (или) ↑ ЧСС на 10%, ↑ ЦВД на 2 мм рт. ст. от исходного уровня. • «+» тест - противопоказание для начала вертикализации. При инсульте, приоритетный показатель степени риска вертикализации (критерий выбора режима вертикализации) - коэффициент овершута. • Отражает резерв вазодилатации. • Рассчитывается: KO = V2/V1, V1 – исходная скорость кровотока до компрессии гомолатеральной общей сонной артерии, V2 – средняя скорость первого-второго пиков допплерограммы после прекращения компрессии общей сонной артерии. Средства для вертикализации в интенсивной терапии: функциональные кровати, орто-столы, роботизированные комплексы. Правила дозирования нагрузки: • Чередовать нагрузку объема и интенсивности : • ↑угол подъема - ↓ время пребывания в этом положении, • ↑время пребывания в приподнятом положении - ↓угол подъема, • ↑количество подъемов - ↓ угол подъема • ↑количество подъемов - ↓ время пребывания в этом положении. Стоп-сигналы для процедуры вертикализации • Снижение уровня сознания на 1 и более баллов согласно шкале комы Глазго; • снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и более, особенно в сочетании с симптомами дисавтономии: тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту), тахикардия (частота сердечных сокращений – более 90 уд/мин), повышение степени потоотделения, понижение выраженности диуреза; • увеличение потребности в седации, в том числе и для синхронизации при искусственной вентиляции легких; • нарастания очаговой неврологической симптоматики; • увеличения зоны гипоперфузии по данным компьютерной томографии; • появления болевых ощущений; • появление гипогликемии; • нарастание гипертермии; • увеличение потребности в инотропной поддержке; • снижение диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и более; • снижение среднего артериального давления на 15 мм рт. ст. и более; • депрессия или подъем сегмента ST, отрицательные или нарастающие зубцы Т; • развитие острой аритмии; • развитие брадикардии или тахикардии; • развитие брадипноэ или тахипноэ; • десатурация на 4% и более. Осложнение вертикализации - ортостатическая недостаточность: • Снижение систолического артериального давления более 20 мм рт. ст., или (и) диастолического АД более чем на 10 мм рт. ст. • Церебральная гипоперфузия: головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения. • Диспноэ. • Тахикардия> 90 ударов в минуту. • Повышение потоотделения. • Побледнение кожных покровов. • Болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи. • Снижение темпа диуреза до олигурии.
