03_Аускультация легких
advertisement
Лекция для студентов 3 курса медицинского факультета Автор: доцент Б.Г. Бугай Тема лекции: "Симптомы и синдромы при заболеваниях органов дыхания на основании аускультации легких. " Цель лекции: уметь использовать в диагностике бронхолегочных заболеваний симптомы и синдромы по результатам аускультации больных в контексте темы занятия. Аускультация легких непосредственная (слева) и посредственная (справа) Рене Лаэннек выслушивает пациентку с помощью стетоскопа (1816). Гименес Луис Аранда (Севилья, 21 июля 1845) Инструменты аускультации Правила аускультации легких. • 1. Грудная клетка должна быть достаточно обнаженная , поскольку шорох одежды и белья мешают дифференциации звуков. • 2. Трение волосы под стетофонендоскоп может вызвать побочные звуки , поэтому места с волосяным покровом должны быть предварительно смоченные водой, что важно для начинающих в освоении этого метода. • 3. В помещении , где проводят выслушивание , должна быть максимально возможная тишина и оптимальная температура , потому что фибриллярные сокращения мышц , обусловленные холодом , могут симулировать патологические звуки. • 4. Стетофонендоскоп должен прилегать к телу обследуемого плотно , всем краем трубки , но безболезненно. • 5. Пальцы, которые придерживают трубку , должны быть четко зафиксированы , чтобы не образовывалось шорох . • 6. Положение врача и больного регламентировано (как и при перкуссии) в первую очередь состоянием последнего , а также теми условиями , в которых проводят аускультацию . Правила аускультации легких. Правила аускультации легких. Правила аускультации легких. Правила аускультации легких. Правила аускультации легких. Основные дыхательные шумы везикулярное дыхание бронхиальное дыхание и их разновидности Различают количественные и качественные изменения везикулярного дыхания • Количественные изменения везикулярного дыхания могут выражаться в ослаблении или его усилении , которые могут быть физиологическими и патологическими . • Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при толстой грудной стенке за счет развития мускулатуры или чрезмерного отложения жира . В этих случаях ослабление везикулярного дыхания иллюзорное и зависит от ухудшения его проводимости . • При поверхностном дыхании ослабление везикулярного дыхания зависит от недостаточного расправления альвеол и напряжения вследствие этого их стенок . Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 1. При сужении воздухоносных путей ( гортань , трахея или бронхи) вследствие частичной их закупорке (опухоль , слизь , мокрота , инородные тела ) или пережатия снаружи (увеличенные лимфоузлы , опухоль , рубцы ) . В таких ситуациях ослабленное везикулярное дыхание является результатом уменьшения воздушного потока , а с ним и меньшего растяжения напряжения стенок альвеол , колебания которых поэтому осуществляется с меньшей амплитудой . При сужении гортани и трахеи ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон одинаково. При сужении бронха ослабление везикулярного дыхания имеет место в той области грудной клетки , под которой находится и часть легкого , аэрация которой осуществляется суженным бронхом . При полной обтурации бронха дыхания в данной зоне не прослушивают совсем . Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 2. При появлении в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной ткани также выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Это связано с тем, что в пределах аускультативной сферы является очаг уплотнения, в связи с чем уменьшается количество активных альвеол, а значит и интенсивность дыхательного шума. Такая ситуация может иметь место при мелкоочаговых бронхопневмониях, диссеминированных и очаговых формах туберкулеза, метастазировании рака в легкие (рак молочной железы) и других заболеваниях. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 3. При начальных стадиях воспалительного или застойной инфильтрации легочной ткани еще заполнены альвеолы, но пропитаны их стенки и промежуточная ткань, уменьшает их способность к напряжению, амплитуда колебаний становится меньше, что приводит к появлению ослабленного везикулярного дыхания. Это же наблюдается при разрешении упомянутых патологических процессов. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 4 . При гиперпневматизации легочной ткани ( эмфизема ) везикулярное дыхание ослабляется по следующим причинам: 1) вследствие малой дыхательной экскурсии легких уменьшается мощность движения воздуха , а с ним и колебания стенок альвеол , 2 ) снижение эластичности альвеолярных стенок снижает их способность к колебаниям 3) уменьшается , сравнению с нормой , число альвеолярных перегородок , что является причиной ослабления дыхания , 4 ) увеличение массы воздуха , которое является определенным звукоизолятором по сравнению с плотной тканью , также способствует ослаблению везикулярного дыхания , которое является равномерным на всем протяжении легких . 5 . Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при ограниченных утолщениях плевры или сращивании обоих плевральных листков . Это зависит от ослабленного проведения звука через утолщенную массу ткани и недостаточное расправление легких при вдохе . Данное ослабление везикулярного дыхания чаще бывает односторонним . Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается 6.При накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости есть две причины ослабления везикулярного дыхания : 1 ) сжата легкое осуществляет меньшую дыхательную экскурсию ; 2 ) везикулярное дыхание доносится до уха акцептора более ослабленным вследствие плохой звукопроводности жидкости или воздуха, заполняют плевральную полость. При накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости или воздуха дыхания на соответствующем участке грудной клетки может вовсе не выслушиваться . 7 . Ослабление везикулярного дыхания наблюдается при поражении костно - мышечного аппарата грудной клетки ( переломы ребер , воспалительные процессы костей и хрящей , миозиты , атрофии мышц и т.д.), нервной системы ( парезы , параличи , невралгии ) , а также рефлекторно , вследствие болей ( плевриты , плевропневмонии , опухоли плевры , переломы ребер и т.д.).ф Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при глубоком и быстром дыхании (во время или сразу же после физического труда, эмоциональных нагрузок), а также при тонкой грудной стенке (иллюзорность усиление дыхания). У маленьких детей выслушивают громче, чем у взрослых, дыхания. Такое усиление дыхания у детей, называется пуэрильное (puer - мальчик). Объясняется это большей эластичностью альвеолярной стенки у детей. Патологическое усиление везикулярного дыхания наблюдают за здоровым участком легкого по соседству с патологическим процессом . Лучше усиления везикулярного дыхания выслушивают на здоровом боку грудной клетки , если на второй половине есть плевральный экссудат или пневмоторакс . Но в пределах одной и той же легкие при наличии в ней патологических изменений альвеолы соседних участков напрягаются при вдохе сильнее . Такая усиленная экскурсия здоровых частей легких имеет компенсаторную направленность и называется заместительной или викарной . Усиление везикулярного дыхания наблюдается также при так называемом большом дыхании Куссмауля . Качественные изменения везикулярного дыхания Жесткое (грубое ) везикулярное дыхание субъективно отличается тем , что оно не имеет присущего нормальном везикулярного дыхания равного , мягкого , дующего характера , а наоборот , кажется неровным , шершавым . Смоделировать эти две разновидности можно , если протянуть каким-то предметом по гладкой поверхности , а затем по холмистой (стиральная доска , наждачная бумага) . В норме аэродинамические особенности бронхиального дерева такие , что воздух проходит по нему гладко , без завихрений . При бронхитах слизистая оболочка набухает неравномерно , становится шершавой . Поэтому сужение просвета бронхов на всем протяжении неравномерно. Воздушный поток , проходя по бронхам , завихряется , образуя дополнительные тона ( обертоны ) , наслаиваются на основной дыхательный шум , создавая картину жесткого дыхания . При этом выдох удлиняется более чем мелкие бронхи поражены воспалительным процессом. Прерывистое или сакадованое дыхания - Это дыхание , при котором дыхательный шум не является равномерным и непрерывным , а прерывистым , разделенным на паузы . Такой характер дыхания объясняют тем , что струя воздуха , проникая в легкие , несколько раз прерывается вследствие препятствий на своем пути (набухание слизистой оболочки отдельных бронхов или закупорки их слизью ) . Если такое дыхание выслушивают на одной из верхушек , то это указывает на наличие местного бронхита, бывает при туберкулезе легких . В некоторых невропатий прерывистое дыхание может быть следствием неравномерного сокращения дыхательных мышц . Бронхиальное дыхание значительно отличается от везикулярного дыхания . Оно является грубым и выслушивается в обе фазы дыхания с той особенностью , что выдох грубый и длительный , чем вдох . Его можно сымитировать , произнося звук "х" открытым ртом. Бронхиальное дыхание возникает в гортани (поэтому его часто называют ларинготрахеальним ) при прохождении струи воздуха через узкую голосовую щель , расположенную между голосовыми связками , в результате чего возникают завихрения , а с ними и колебания эластичных голосовых связок и прилегающих частей стенок гортани. Вследствие этого возникает стенотический шум, и есть бронхиальным дыханием. Выражение в бронхиальном дыхании определенной высоты объясняется резонансом в гортани одного или нескольких высоких тонов , которые являются составными этого шума Побочные (дополнительные) дыхательные шумы Хрипы крепитация Шум трения плевры Хрипы (ronchi) - Дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее , бронхах и соединенных с ними полостях вследствие передвижения и колебания посторонних масс (мокрота , экссудат , трансудат , гной, кровь и т.д.). Силой, приводит в движение эти массы , является энергия движения воздуха . Чем энергичнее дыхательные движения , тем больше амплитуда колебания этих масс и громче хрипы . Поскольку при глубоком дыхании энергия движения воздуха увеличивается , поэтому при выслушивании надо просить больных глубоко дышать . Кроме того , для лучшего выслушивания хрипов необходимо при аускультации предложить больному покашлять . При кашле посторонние массы перемещаются из одного бронха в другой и поэтому хрипы могут менять свой характер или исчезать в месте , где они выслушивались к кашлю и появляться там, где к кашлю их не было. Эта изменчивость хрипов зависимости от кашля позволяет отличить их от других дополнительных дыхательных шумов ( крепитация , шум трения плевры ) , на свойства которых кашель не влияет. Амплитуда колебаний расположенных в бронхах посторонних масс и , таким образом , громкость хрипов зависит также от скорости струи воздуха . Эта скорость меньше на выдохе , чем на вдохе , поэтому во время выдоха хрипы выслушиваются слабее , чем на вдохе . При слабом поверхностном дыхании хрипы могут не прослушиваться совсем , особенно на видиси . Это становится вероятным , если участок легкого , в котором возникают хрипы , небольшая и расположена глубоко.. Классификация хрипов Сухие (високотембровые и низкотембровые хрипы) Классификация хрипов Влажные: -По калибру: мелко-, средне-и крупнопузырчастые; -По силе звучания: гласные (звенящие, звонкие) и тихие (глухие, незвучные) Крепитация (crepitatio) в отличие от хрипов возникает в альвеолах в момент их розлипания на вдохе при наличии на их поверхности жидкости. Она напоминает треск подобный тому, который получают при растирании пучка волос около уха. Она преимущественно выслушивается в первые дни пневмонии и в начале выздоровления (стадия рассасывания). Основные и побочные дыхательные шумы (схема образования) Хрипы: схема образования Шум трения плевры. Висцеральной и париетальной листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную влагую смазку в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжения их в процессе акта дыхания проходит бесшумно . Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для сильного трения их между собой и возникновение при этом своеобразного дополнительного шума - шума трения плевры. Такими условиями шершавость и неровность поверхности плевры , высыхания ее поверхности образуются при ее воспалении за счет отложения слоев фибрина , развития в очаге воспаления соединительнотканных тяжей , рубцов , спаек между листками плевры , что может быть вызвано , как банальным , так и раковым или туберкулезным процессом , а также заболеваниями, сопровождающимися значительным обезвоживанием организма (сахарный диабет , особенно при развитии гиперосмолярной комы , холеры , водное голодание и т.п.). Шум трения плевры. выслушивают в обе фазы дыхательного цикла ( вдох и выдох ) и по своему звуковому характеру очень разнообразным. Он может напоминать скрип кожи , хруст снега , шелест бумаги или шелка . В подавляющем большинстве случаев он достаточно громкий , хотя и в некоторых случаях может чуть прослушиваться . В начале развития сухого плеврита шум бывает достаточно нежным , тихим и по тембру напоминает звук , получаемый при трении ткани или кожи пальцев уху . В разгар заболевания он меняет свой характер и может напоминать крепитации или мелкопузырчатые хрипы , а иногда и хруст снега . Порой удается выслушать шум трения плевры при экссудативном плеврите . Это бывает в начале и в конце заболевания. Шум трения плевры. В отдельных случаях шум трения плевры можно выслушивать и над экссудатом. Это бывает, если стетоскоп ставят на ребра, является хорошим проводником звука, который образуется при трении листков плевры между собой в зоне отграничения жидкости. При образовании плевральных наслоений шум трения плевры можно определить пальпаторно. Различают шум трения плевры от хрипов крепитации по следующим приметам: после кашля хрипы меняют свой характер или исчезают , а шум трения плевры не меняющийся , кашель при нем болезненный ; при сильном нажатии на грудную клетку стетоскопом усиливается шум трения плевры и боли на данном участке , а хрипы не изменяются ; крепитация выслушивается только на вдиси , а шум трения плевры в обе фазы дыхания ; при " дыхании без воздуха " ( втягивание и выпячивание живота при закрытых рту и носу ) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжении плевральных листков улавливаются , а хрипы и крепитация вследствие отсутствия движения воздуха не выслушивается ; шум трения плевры выслушивается в виде прерывистых последовательных звуков , тогда как сухие хрипы воспринимаются как протяжные звуки . Бронхофония определения аускультативным методом проведения голоса от гортани к поверхности грудной клетки. В физическом аспекте она подчинена тем же законам, что и голосовое дрожание. Только в первом случае звуковые колебания определяют ухом, а во втором методом тактильного восприятия. Бронхофония (как и голосовое дрожание) может быть нормальной усиленной и ослабленной. В диагностическом отношении она точнее, чем определение голосового дрожания. Лекция завершена • Спасибо за внимание и понимание
