На правах рукописи КАЛЮЖИНА ЛИНА СЕРГЕЕВНА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА
реклама
На правах рукописи КАЛЮЖИНА ЛИНА СЕРГЕЕВНА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЯ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ИСХОДНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ. Специальность 14. 00. 01 – акушерство и гинекология Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский институт федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижова Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков Доктор медицинских наук, профессор П.А. Клименко Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) Защита состоится «21» мая 2007 г. в14.00 часов на заседании Диссертационного Совета К 20807202 при Российском государственном медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского Университета Автореферат разослан « 18 » февраля 2007 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Сапелкина АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В современном акушерстве среди фоновых заболеваний, осложняющих течение, исход беременности и родов и, определяющих перинатальную заболеваемость, одно из ведущих мест занимают нарушения сосудистого тонуса, развивающиеся по типу артериальной гипотензии, частота которой остается высокой - от 4,2 до 32,4% (О.М. Елисеев, 1994; М.М. Шехтман, 1999; Г.М. Савельева, 2000). Ведение беременности у женщин с исходной артериальной гипотензией (ИАГ) требует пристального внимания, так как по данным М.М. Шехтмана (1999), И.С. Сидоровой (2003), Г.М. Савельевой (2004) более чем у половины пациенток с этой патологией развивается плацентарная недостаточность и гестоз с ранними клиническими проявлениями и тяжелым течением. Существующие у беременных с ИАГ нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к гиповолемии, снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению периферической микроциркуляции, микроструктуры и функции плаценты. Это вызывает увеличение показателей перинатальной заболеваемости (ЗРП, хроническая внутриутробная гипоксия плода), отрицательно влияя на дальнейшее нервно-психическое развитие детей (О.В. Макаров, 2003; А.Н. Стрижаков, 2003; В.И. Кулаков, 2004). Выраженность патологических процессов зависит от длительности, тяжести основного заболевания матери и функционального состояния плацентарного комплекса. Сложный динамический процесс адаптации на антигенном уровне, направленный на поддержание регуляторных механизмов развития ФПК, обеспечивается элементами плацентарного барьера - специфическими «белками беременности» (Н.В. Стрижова, 1993; В.Е. Радзинский, 2001; Q. Qiu, 2005). Оптимальная акушерская тактика у беременных с ИАГ зависит от изменений центральной и периферической гемодинамики, как матери, так 1 и плода, состояния адаптивных систем материнского и плодового организмов, компенсаторных возможностей плацентарного комплекса (Г.М. Савельева, 2000; А.Н. Стрижаков, 2002). Наряду со значительным количеством работ, изучающих нарушения в системе мать-плацента-плод у беременных с ИАГ, не освещенными остаются вопросы функциональных особенностей регуляторных механизмов развития и адаптации плацентарного комплекса при наличии данной фоновой патологии. Не определены этапность и последовательность изменений параметров белоксинтезирующей функции плаценты при ИАГ. Существующие критерии развития плацентарного комплекса не всегда позволяют диагностировать нарушения в системе мать-плацентаплод на ранних сроках беременности. Результатом этого является «запаздывание» не только превентивных, но и терапевтических мероприятий. Все вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего совершенствования способов ранней диагностики нарушений в системе мать-плацента-плод для решения вопроса о снижении уровня материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. ЦЕЛЬЮ прогнозирования ИССЛЕДОВАНИЯ течения беременности явилась у женщин оптимизация с исходной артериальной гипотензией для снижения перинатальных осложнений. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования: 1. Изучить состояние белоксинтезирующей функции плаценты у беременных с ИАГ на основании особенностей динамики сывороточных уровней: трофобласт-специфического 1- микроглобулина (ТБГ); плацентарного 1-микроглобулина (ПАМГ-1); 2-микроглобулина фертильности (АМГФ). 2 Оценить 2. информативность определения концентраций плацентарных белков у беременных с ИАГ. Оценить 3. состояние системы мать-плацента-плод у беременных с ИАГ по данным допплерометрического исследования. Изучить 4. особенности и взаимосвязь нарушений белоксинтезирующей функции плаценты и показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ИАГ. Определить значимость комплексной оценки состояния 5. белоксинтезирующей плацентарно-плодового функции плаценты кровотока в и маточно- прогнозировании материнских и перинатальных осложнений. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые определены и систематизированы особенности изменений белоксинтезирующей функции плаценты путем параллельного изучения динамики содержания спектра плацентарных протеинов (ТБГ, ПАМГ-1 и АМГФ) в сыворотке крови беременных с ИАГ. Обоснована необходимость исследования на ранних сроках характера и направленности изменений концентраций плацентарных белков в сыворотке крови беременных с ИАГ. Впервые проведена комплексная оценка и выявлена взаимосвязь между состоянием белоксинтезирующей функции плаценты и гемодинамики в системе мать-плацента-плод. динамической оценки Показано показателей ТБГ, значение комплексной ПАМГ-1 и АМГФ и в прогнозировании развития осложнений беременности и перинатальной заболеваемости у женщин с исходной артериальной гипотензией. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенного исследования предложены основные мероприятия по ведению беременных с ИАГ, основанные на поэтапной диагностике состояния белоксинтезирующей функции плаценты. 3 Выявлены основные критерии ранней диагностики плацентарной недостаточности у женщин с ИАГ на основании изменения содержания плацентарных белков. Установлена необходимость комплексной оценки спектра плацентарных протеинов, показателей маточно-плацентарноплодовой гемодинамики и оценка их взаимосвязи для своевременного прогнозирования патологических отклонений от нормального течения беременности, как для матери, так и для плода, что способствует снижению частоты и тяжести осложнений беременности, перинатальной заболеваемости и смертности. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Беременность и роды у женщин с ИАГ отличаются достоверным увеличением осложнений, как для матери, так и для плода. 2. Беременность у женщин с ИАГ протекает на фоне нарушения состояния белоксинтезирующей выражается в особенностях функции плаценты, изменений что концентраций сывороточных уровней ТБГ, ПАМГ-1 и АМГФ и свидетельствует о неблагоприятном артериального влиянии давления на сниженного системного компенсаторные возможности плаценты. 3. Полученные данные позволяют использовать их в качестве доклинических маркеров в прогнозировании развития осложнений беременности и перинатальной заболеваемости у женщин с ИАГ. 4. Комплексная оценка спектра плацентарных протеинов и данных допплеромерии позволяет определить оптимальную тактику ведения беременных с ИАГ. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беременных и обсервационного отделения родильного дома № 3 ЗАО г. Москвы (гл. вр., к.м.н. Г.И. Михайличенко), в работу женских 4 консультаций ЮАО г. Москвы, а также используются в лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и на отделениях ФУВ. Материалы диссертации доложены на объединенной научнопрактической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом акушерства и гинекологии вечернего отделения ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома № 3. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Апробация диссертации состоялась на объединенной научнопрактической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом акушерства и гинекологии вечернего отделения ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и сотрудников родильного дома № 3 ЗАО г. Москвы 6 декабря 2006 г. Автор выражает огромную благодарность научному руководителю – профессору, доктору медицинских наук Н.В. Стрижовой, сотрудникам лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН и лично доктору биологических наук М.Н. Болтовской. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 6-и глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, клинической характеристике исследованных групп, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению, а также из выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 листах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 28 рисунков. Библиографический указатель включает 249 источников, из них 141 - на русском и 108 - на иностранных языках. 5 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика беременных и методы исследования. Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование 131 женщины в сроки от 5 до 41 недели: 101 беременная с исходной артериальной гипотензией (основная группа) с характерными для данного заболевания анамнестическими жалобами и 30 женщин с неосложненным течением гестации и нормальными цифрами АД, составившими контрольную группу. По возрасту группы были сопоставилы. В структуре экстрагенитальных заболеваний основной группы (помимо ИАГ), по сравнению с группой контроля, зарегистрирован высокий инфекционных индекс, а также патология ЖКТ (31,7%). Из гинекологических заболеваний у женщин с ИАГ преобладали заболевания шейки матки (41,6%) и воспалительные заболевания придатков (29,7%). Акушерский анамнез у обследованных основной группы был отягощен за счет искусственных (44,7%) и самопроизвольных (8,5%) абортов. Течение настоящей беременности в основной группе осложнилось гестозом (28,7%), плацентарной недостаточностью (31,7%), ЗРП (20,8%). В контрольной группе эти осложнения не диагностированы. У беременных с ИАГ выявлено осложненное течение родов и послеродового периода. Для оценки состояния беременной, плода и новорожденного использовались общеклинические методы обследования. Проводилось ультразвуковое исследование по общепринятым методикам. Допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока (КСК) проводилось в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии, с последующим вычислением систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) (А.Н. Стрижаков, 2003). Кардиотокографию проводили на аппарате 8030-А фирмы «Hewlett Packard» (США) с компьютерной обработкой данных. 6 Определение сывороточной концентрации изучаемых белков проводили иммуноферментным твердофазным (в качестве твердой фазы применяется полистирол) «сендвич» - методом на готовых тест-системах с использованием моноклональных антител к ПАМГ-1, АМГФ и ТБГ на базе лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ Морфологии человека РАМН (зав. лабораторией - д.б.н. М. Н. Болтовская). Статистическую обработку данных проводили с помощью расчетных программ EXCELL, STATIATICA 6,0 for WINDOWS ХР с использованием следующих уровней значимости различий: p<0,05, p<0,01. Результаты исследования и их обсуждение. В нашей работе течение настоящей беременности у женщин с ИАГ осложнилось железодефицитной анемией в 29 (28,7%) случаях с преобладанием легкой формы, что выше, чем в контроле (5 (16,7%), р<0,01). У 17 (16,8%) женщин беременность протекала на фоне бактериального вагиноза и у 27 (26,7%) осложнилась ОРВИ, что не оказало отрицательного воздействия на дальнейшее развитие гестации. Среди значимых осложнений беременности, развитие гестоза диагностировано у 29 (28,7%) женщин основной группы по типу отечного синдрома на фоне отсутствия или незначительного повышения АД. Из числа пациенток основной группы с гестозом легкие формы выявлены у 20 (68,9%), среднетяжелые – у 8 (27,5%) и тяжелые – у 1 (3,5%) беременной. Следует отметить, что моносимптомный гестоз выявлен у 12 (11,9%) беременных, гестоз с сочетанием симптомов – у 15 (14,9%), а классическая триада Цангемейстера – лишь у 2 (1,9%) пациенток. В контрольной группе эти осложнения не выявлены. У трети женщин с ИАГ (31,7%) обнаружены нарушения маточноплацентарно-плодовой циркуляции (в контрольной группе – у 2 (6,7%)). Из них в основной группе в 20 (62,5%) случаях выявлена IА степень, в 8 (25%) – IВ степень, в 3 (9,4%) – I АВ степень и у 1 (3,1%) женщины – II степень. 7 Т.е. преобладали нарушения маточно-плацентарного звена кровотока. Основными клиническими проявлениями плацентарной недостаточности у беременных с ИАГ была хроническая внутриутробная гипоксия плода, выявленная в 29 (28,6%) наблюдениях. Из них у 67,8% обнаружены начальные признаки, у 28,6% - умеренные и у 3,6% выраженные нарушения. Задержка внутриутробного развития плода (ЗРП) выявлена в 21 (20,8%) случае. Из них в 90,5% - по асимметричному типу и в 9,5% – по симметричному (от числа всех ЗРП). При этом I степень диагностирована в 14 (66,7%) наблюдениях, ЗРП II ст. – в 7 (33,3%) и ЗРП III ст. нами не отмечена (от числа всех ЗРП). В подавляющем большинстве наблюдений в основной группе задержка развития плода имела место в сроки более 36 недель беременности. Обращает на себя внимание сочетание ЗРП и внутриутробной гипоксии плода в 16 (15,8%) случаях. В контрольной группе эти осложнения не диагностированы. Таким образом, течение беременности у женщин с ИАГ сопровождалось значительным количеством осложнений и усугублением их характера в III триместре. Становление плацентарной системы у беременных с ИАГ, имеющих изначально низкое артериальное давление, происходит в исходно неблагоприятных условиях (П.К. Иорданова, 2002; А.А. Оразмурадов, 2003). Серьезным показателем, отражающим дезадаптацию плацентарного комплекса, является нарушение его белоксинтезирующей функции. В результате изучения особенностей и взаимосвязи отдельных элементов плацентарного барьера была установлена следующая закономерность. При неосложненной беременности концентрация ТБГ постоянно возрастала, достигая максимума в 36-37 недель (304,3±27,3 мкг/мл), несколько снижаясь перед родами (272,5±23,8 мкг/мл). У беременных с ИАГ определялась тенденция к падению показателей ТБГ уже в 11-13 недель с последующим нарастающим снижением концентрации протеина в течение беременности по сравнению с группой 8 контроля. Следует обратить внимание, что с этого срока характерной особенностью основной группы было выявление в структуре значений ТБГ не только «низких» (у 36 (35,6%) пациенток (17,7±1,4 мкг/мл (р<0,01 по сравнению с группой контроля)), но и «высоких» (у 13 (12,9%) пациенток (38,4±1,1 мкг/мл)) и «нормальных» значений (у 51 (50,5%) пациентки (27,5±2,1 мкг/мл)). Такая тенденция в основной группе сохранялось на протяжении всей беременности с увеличением числа пациенток с «низкими» значениями ТБГ. Так, в 14-18 недель уровень ТБГ ниже нормы в 1,9 раза диагностировали у 38,6% женщин, а в 33-37 недель - у 46,9% беременных (рис.1). 40% 46,9% 47,3% 52,5% 50,5% 60% 38,6% 80% 35,6% % от числа беременных 100% "высокие" значения "низкие" значения 20% "нормальные" значения 0% 11-13 14-18 19-23 24-28 29-32 33-37 недели беременности Рисунок 1. Частота (%) беременных с ИАГ в зависимости от показателей концентраций ТБГ. Концентрация ПАМГ-1 при физиологической беременности повышалась к 18-19 неделям (27,8±1,4 нг/мл), затем «выходила» на «плато» в 20-23 недели (26,7±2,4 нг/мл) с последующим постепенным снижением к 33-37 неделям (11,9±1,7 нг/мл). Патологическая секреция его уровня в основной группе по сравнению с нормой на протяжении II и III триместров была практически монотонной и значения белка находились 9 выше 30 нг/мл, лишь несколько снижаясь в сроке 33-37 недель (26,7±5,0 нг/мл). Рост показателей концентрации ПАМГ-1 обнаружен у 51 (50,5%) обследованной уже в 11-13 недель (25,4±3,3 нг/мл) (рис. 2). 53,1% 14-18 19-23 24-28 60% 57,6% 51,6% 11-13 54,1% 49,5% 80% 50,5% % от числа беременных 100% 40% 20% 0% "нормальные" значения "высокие" значения 29-32 33-37 Недели беременности Рисунок 2. Частота (%) беременных с ИАГ в зависимости от показателей концентраций ПАМГ-1. На протяжении беременности возрастали не только значения протеина, но и число пациенток с такими показателями. Показатели АМГФ в норме быстро нарастали в I триместре с пиком в 11-13 недель (392,8±61,2 нг/мл) и последующим значительным снижением к 18-19 неделям (171,6±29,1 нг/мл) с дальнейшим падением к моменту родов (29,8±12,8 нг/мл). В основной группе в отличие от контрольной у 13 (12,9%) беременных уже в 11-13 недель диагностировали «высокие» значения белка (507,5±23,1 нг/мл, р<0,05), у 20,8% - «низкие» показатели (206,2±56,8 нг/мл, р<0,05), а у 66,3% беременных значения были в пределах нормы (402,4±22,7 нг/мл). Увеличение концентраций АМГФ и числа женщин с его патологической секрецией сохранялось на протяжении всей беременности, и в 33-37 недель было констатировано у 40,9% пациенток (рис. 3). 10 Таким образом, нами выявлено нарушение белоксинтезирующей функции плаценты у беременных с ИАГ с ранних сроков гестации. 40,9% 60% 40,5% 39,5% 30,9% 16,1% 80% 12,9% % от числа беременных 100% "низкие" значения "высокие" значения "нормальные" значения 40% 20% 0% 11-13 14-18 19-23 24-28 29-32 33-37 недели беременности Рисунок 3. Частота (%) беременных с ИАГ в зависимости от показателей концентраций АМГФ. Интересные результаты были получены нами при изучении сопряженности гемодинамических изменений в системе мать-плацентаплод и параметров плацентарных протеинов (рис. 4). Нарушения IА и IВ степени выявлялись при отклонении от нормы в основном показателей ТБГ и ПАМГ-1 (по 19,8% и 7,9%, соответственно). А более выраженные гемодинамические сдвиги диагностировались по мере усугубления нарушений со стороны АМГФ. У 18,8% беременных нарушения кровотока ФПК впервые выявлены в 18-23 недели. К этому периоду, начиная с 11 недель беременности, отклонения от нормы плацентарных белков наблюдались: ТБГ – у 38,6% пациенток, ПАМГ-1 – у 44,6%, АМГФ – у 16,1%. Следовательно, патологические концентрации комплекса протеинов, диагностированные на ранних сроках беременности, являются наиболее неблагоприятными для развития гемоциркуляторных нарушений в системе мать-плацента-плод. 7,9% I AB 2,97% 2,97% 2,97% II ст. 0,99% 0,99% 0,99% 0 20 7,9% 40 60 "высокие" значения 10,9% 4,95% 0,99% IB "низкие" значения 19,8% 5,9% 19,8% 1,98% IA 2,97% 11 % плацентарных 80 100 белков "нормальные" значения Рисунок 4. Частота выявления нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод в зависимости от показателей плацентарных протеинов. В процессе исследования у беременных основной группы был проведен анализ взаимосвязи результатов исследования плацентарных протеинов с развившимися осложнениями беременности. Характерным явилось падение фракции ТБГ в среднем за 3-5 недель до манифестации клинических симптомов гестоза и ФПН (табл. 1). Если при «нормальных» показателях ТБГ частота гестоза составила 5,9%, то при «низких» значениях – уже 19,8%. При «высоких» концентрациях ТБГ также мог развиваться гестоз, однако течение его было легким. В структуре гестозов доля обследованных с такой динамикой изменения содержания белка составила 10,4% (от числа всех беременных с гестозом). ФПН и ЗРП при «нормальных» и «высоких» значениях ТБГ не развивались вовсе. При анализе взаимосвязи показателей ПАМГ-1 с развившимися осложнениями выявлено характерное повышение его уровня в 1,7-2 раза по сравнению с нормой, диагностированное в среднем за 4-5 недель до 12 появления клинических симптомов осложнений. Таблица 1 Зависимость частоты перинатальных осложнений у беременных с артериальной гипотензией от уровня ПБ.* Показатели Осложнения беременности Гестоз ТБГ ФПН ЗРП n % n % n % «Нормальные» значения 6 5,9% - - - - «Высокие» значения 3 2,97% - - - - «Низкие» значения 20 19,8% 32 31,7% 21 20,8% ПАМГ-1 n % n % n % «Нормальные» значения 4 3,9% - - - - «Высокие» значения 25 24,8% 32 31,7% 21 20,8% n % n % n % АМГФ «Нормальные» значения «Высокие» значения «Низкие» значения 7 6,9% 8 7,9% 5 4,9% 16 15,9% 20 19,8% 15 14,9% 6 5,9% 4 3,96% 1 0,99% * - от общего числа беременных с ИАГ При элевации концентрации в 2 и более раз гестоз развивался в 100% случаях, и течение его было более тяжелым. В группе со значимо «высокими» показателями ПАМГ-1 отмечены все случаи осложнений ФПН и ЗРП (табл. 1). Для беременных основной группы с развившимися осложнениями было характерно повышение уровня АМГФ по сравнению с нормой в среднем за 4-5 недель до манифестации клинических симптомов. Чем выше были значения протеина, тем за более короткий срок развивался гестоз и возрастала частота ФПН, которая составила 19,8% (табл. 1). Элевация показателей АМГФ в среднем более чем в 2 раза может указывать на неблагоприятный перинатальных осложнений. прогноз в отношении развития 13 Таким образом, в результате исследования было установлено, что секреция плацентарных протеинов у беременных с ИАГ носила в основном диссоциированный характер: падение уровня ТБГ и элевация показателей ПАМГ-1 и АМГФ. Такое же направление секреции протеинов определялось, по данным литературы (Н.В. Стрижова, 1999; В.В. Пчелинцев, 2000; М.П. Рогозина, 2004) у женщин с осложненным течением беременности. Это позволяет считать диссоциированную секрецию плацентарных белков одним из патогенетических звеньев осложненного течения беременности и состояния плода (развития ФПН, гестоза, ЗРП), что подтверждает положение о тяжести плацентарной недостаточности и сочетанных форм гестоза, его более выраженном и «злокачественном» течении при ИАГ. В дальнейшем это определило течение родов и послеродового периода, а также состояние новорожденных в ранний неонатальный период. Среди осложнений в родах у беременных с ИАГ наиболее частым было несвоевременное излитие ОПВ у 26 (25,7%) пациенток, в контрольной группе – у 3 (10%), а также аномалии родовой деятельности с преобладанием слабости родовой активности (24 (23,8%)). В основной группе своевременные роды произошли у 81 (80,2%) женщины, преждевременные роды имели место у 6 (5,9%), а запоздалые – у 11 (10,9%) беременных. В контрольной группе все роды были своевременными. Основными показаниями оперативного родоразрешения у женщин с ИАГ (кесарево сечение (КС) – у 14 (13,9%) пациенток) послужили аномалии сократительной деятельности матки и состояние плода. В контрольной группе путем операции КС родоразрешены 2 (6,7%) женщины. Осложнения послеродового периода выявлены у 32 (31,7%) пациенток с ИАГ. Отмечена по сравнению с группой контроля высокая частота гипогалактии – 22 (21,7%), что было расценено нами как следствие 14 нарушения местного кровообращения и реологических свойств крови, характерных для женщин с ИАГ. Среди родильниц контрольной группы это осложнение составило 6,7%. Перинатальные потери отсутствовали, а 67 (66,3%) новорожденных основной группы находились в оценочном диапазоне 7-8 баллов по шкале Апгар (на 1 мин.). Все дети контрольной группы при рождении были в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар на 1 мин. - 8-9 баллов). В легкой асфиксии в основной группе родилось 11 (10,9%) детей. Первичная реанимация осуществлена у одного новорожденного. Массоростовой показатель составил 61,9±3,4, что несколько ниже по сравнению с показателями (72,7±2,1) контрольной группы. Дальнейшее наблюдение детей выявило широкий спектр неонатальной патологии в основной группе у 18 (17,8%) из них. Полученные данные позволили выявить диагностическую и прогностическую значимость каждого из показателей ПБ. На основании вышеприведенного анализа нами констатировано, что наиболее высокая диагностическая и прогностическая значимость, характеризовавшая фракции белков была в 14-18 недель (табл. 2). Таблица 2 Показатели диагностической и прогностической значимости ПБ (%) у беременных с ИАГ. Белки ТБГ ПАМГ-1 АМГФ Сроки бер-ти (нед.) 11-13 14-17 11-13 14-17 11-13 14-17 Прогностическая точность Чувствительность 76,1 79,5 58,7 74,4 67,4 74,4 88,0 87,5 76,0 90,5 72,0 78,3 Специфичность 61,9 70,0 38,1 44,4 61,9 70,0 «+» прогностическая значимость 73,3 77,8 59,4 65,5 69,2 75,0 «-» прогностическая значимость 81,1 82,4 57,1 80,0 65,0 73,7 15 Показатели протеинов в 11-13 недель обладали несколько меньшей возможностью прогнозирования возникновения перинатальных осложнений у беременных с ИАГ, особенно для ПАМГ-1 (табл. 2). Таким образом, комплексного, но и это определяет динамического необходимость определения не спектра только «белков беременности», т. к. содержание отдельных фракций может не отражать истинной картины изменений, происходящих в плаценте. Анализ полученных данных позволил выработать на наш взгляд оптимальный алгоритм обследования беременных с ИАГ. Резюмируя результаты проведенного исследования, следует заключить, что исходная артериальная гипотензия является фактором риска неблагоприятного течения и исхода беременности, как для матери, так и для плода, проявляющегося значительным количеством осложнений, наиболее грозными из которых являются сочетанный гестоз, плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода. Выявленные нарушения белоксинтезирующей функции плаценты свидетельствуют о ее формировании в изначально неблагоприятных условиях, особенно в период ее интенсивного роста на фоне нарушенной микроциркуляции, характерной как для ИАГ, так и для гестоза и плацентарной недостаточности. Представленные данные являются лишь частью многообразия функционирования плацентарного комплекса и представляют основу для дальнейшего исследования регуляторных механизмов развития и адаптации ФПК в условиях исходной артериальной гипотензии. ВЫВОДЫ. 1. Беременные с исходной артериальной гипотензией составляют группу риска по развитию осложнений беременности и родов, наиболее «грозными» из которых являются плацентарная недостаточность (31,7%), гестоз (28,7%), ЗРП (20,8%). 16 2. У беременных с исходной артериальной гипотензией выявлено нарушение белоксинтезирующей функции плаценты с ранних сроков гестации, выражающееся в диссоциированной секреции плацентарных белков: падение концентраций ТБГ и повышение фракций ПАМГ-1 и АМГФ. 3. Прогностически неблагоприятными критериями развития гестоза, ФПН, ЗРП у беременных с ИАГ явились: прогрессивное снижение уровней ТБГ в 1,5-1,9 раза, элевация концентраций ПАМГ-1 в 1,7-2 раза, АМГФ в 2 и более раз, диагностированные до 18 недель беременности. 4. Возникновение перинатальных осложнений наблюдалось при отклонении от нормы трех или двух протеинов, реже одного, как правило, ТБГ. 5. У 18,8% беременных с ИАГ гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод впервые были выявлены в сроки 18-23 недели беременности. 6. Нарушения плацентарного кровообращения IА (19,8%) и IВ (7,9%) степени развивались при отклонении от нормы показателей ТБГ и ПАМГ-1, более выраженные изменения кровотока - при усугублении значений АМГФ. 7. В алгоритм обследования беременных с ИАГ целесообразно включать динамическое определение спектра плацентарных белков с ранних сроков беременности в сочетании с допплерометрическим исследованием. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Падение уровня ТБГ в 1,5-1,9 раза, отсутствие выраженной динамики его подъема; повышение фракции ПАМГ-1 в 1,7-2 раза и увеличение его показателей в 2,5 раза в течение 1-2 недель; а также элевация уровня АМГФ в 2 и более раз, и падение «высоких» значений АМГФ ниже нормы, диагностированные до 18 недель беременности, являются прогностически 17 неблагоприятным признаком возможных осложнений течения беременности и состояния плода у беременных с ИАГ. 2. Наиболее информативным является комплексная и динамическая оценка нарушений белоксинтезирующей функции плаценты и показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ИАГ. 3. В алгоритм обследования беременных с исходной артериальной гипотензией целесообразно включать определение спектра плацентарных белков в сочетании с допплерометрией. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сидорова И.С., Калюжина Л.С., Болтовская М.Н., Назимова С.В., Маршитская М.И. Трофобласт-специфический β1-глобулин (ТБГ) как прогностический критерий развития гестоза. // 1-й Межд. симп. «Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов», 1997г. - М., 1997. - С. 84-85. 2. Калюжина Л.С. Оптимизация ведения беременных с экстрагенитальной патологией. // Мат-лы Росс. конф. мол. ученых с межд. уч-ем "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", 1998г. – М., 1998. – С. 81. 3. Сидорова И.С., Калюжина Л.С. Профилактика гестоза антиагрегантами и антиоксидантами у беременных с артериальной гипотензией. // Акуш. и гин. – 1998. - № 5. – С. 55-59. 4. Сидорова И.С., Калюжина Л.С., Маршитская М.И., Назимова С.В. Значение определения уровня трофобласт-специфического β1гликопротеина у беременных с эссенциальной артериальной гипотонией / // Вест. нов. мед. техн. – 1999. – Т. VI. - № 2. – С. 80-83. 5. Калюжина Л.С. Роль плацентарных белков в генезе позднего гестоза у беременных с эссенциальной артериальной гипотензией. // Тез. 18 докл. II Росс. форума «Мать и дитя», 2000г. – Москва: – 2000. – С. 55-57. 6. Сидорова И.С., Калюжина, Л.С. Диагностическая и прогностическая значимость отдельных параметров плацентарных белков у беременных с НЦД по гипотоническому типу. // Тез. докл. IV Росс. форума «Мать и дитя», ч.1, 2003г. – Москва: – 2003. – С. 552-553. 7. Стрижова Н.В., Калюжина Л.С., Гавриленко А.С. Возможность прогнозирования перинатальных осложнений у беременных с нейроциркуляторной дистонией по гипотензивному типу. // Акуш. и гин. – 2006. - № 6. – С. 15-18 .
