132

1
Утверждены приказом
Министра здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «___» _____________2014 г.
№_____
Инструкция по координации офтальмологической помощи
недоношенным детям в Республике Казахстан
1. Общие положения
1. Настоящая Инструкция по координации офтальмологической помощи
недоношенным детям в Республике Казахстан (далее - Инструкция)
детализирует комплекс медицинских мероприятий, проводимых с целью
ранней диагностики Ретинопатии недоношенных (далее - РН), а также
комплекс мероприятий необходимый для проведения своевременного
специализированного лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации
детей с данным заболеванием.
2. Инструкция предназначена для руководителей медицинских
организаций, врачей офтальмологов, неонатологов, педиатров, врачей общей
практики и профильных специалистов.
Ранняя диагностика и своевременное лечение РН являются
эффективными в предупреждении развития слепоты и слабовидения с раннего
возраста.
3.
Маршрут недоношенных детей группы риска по развитию РН
приведен в приложении 1 к настоящей Инструкции, где указаны медицинские
организации, осуществляющие раннее выявление, специализированное
офтальмологическое лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию.
Этапность – основной принцип успешной реализации ранней
диагностики и своевременного специализированного офтальмологического
лечения при РН.
Организационная схема специализированной
офтальмологической помощи недоношенным новорожденным группы риска по
развитию РН включает в себя четыре этапа.
1)
Первый этап – выявление новорожденных недоношенных детей, у
которых имеется риск развития РН осуществляется врачами отделения
патологии и выхаживания новорожденных, отделения реанимации и
интенсивной терапии новорожденных.
Первичное информирование родителей (законных представителей) о
риске развития РН и характере заболевания проводится в группе риска путем
предоставления памятки «Ретинопатия недоношенных» (приложение 2 к
настоящей инструкции) до первичного офтальмологического осмотра. В
2
памятке представлена подробная информация о причинах и характере
заболевания, о возможных рисках и методах лечения.
2)
Второй этап – недоношенным новорожденным из группы риска в
декретированные сроки проводится скрининг (первичный осмотр глазного дна)
и далее при необходимости мониторинг (серия осмотров глазного дна)
состояния глазного дна.
Скрининга и мониторинга недоношенных детей группы риска на РН
осуществляется
врачом
по
специальности
«офтальмология»
(взрослая,
детская)»
(далее
«офтальмология»),
обладающий
соответствующей компетенцией:
- в отделениях патологии и выхаживания новорожденных, реанимации и
интенсивной терапии новорожденных (до выписки из организации
здравоохранения);
- в офтальмологическом кабинете организации здравоохранения,
оказывающей перинатальную и неонатальную помощь, в кабинете охраны
зрения
детей
(консультативно-диагностический
кабинет
детского
офтальмолога) республиканских, областных офтальмологических больниц
(центров), областных (городских) многопрофильных больниц (после выписки
из организации здравоохранения).
3)
Третий
этап
–
оказание
высокоспециализированной
офтальмологической помощи.
Высокоспециализированная офтальмологическая помощь при РН
заключается в:
1) лазерном хирургическом лечении, которое проводится в организациях
здравоохранения при наличии заключения, выданного уполномоченным
органом о его соответствии требованиям к оказанию медицинской помощи по
перечню технологий специализированной медицинской помощи (далее –СМП);
2) витреоретинальном хирургическом лечении, которое проводится в
организациях здравоохранения республиканского значения при наличии
заключения, выданного уполномоченным органом о его соответствии
требованиям к оказанию медицинской помощи по перечню технологий СМП
4) Четвертый этап – диспансерное наблюдение и реабилитация детей с
РН
проводятся в кабинетах детского офтальмолога республиканских,
областных и городских детских медицинских организаций.
4.
Алгоритм проведения скрининга и мониторинга недоношенных
детей группы риска на ретинопатию недоношенных:
1)
Группу риска по ретинопатии недоношенных (подлежат
обязательному скринингу и мониторингу ретинопатии недоношенных (РН))
составляют:
- недоношенные новорожденные с массой тела при рождении до 2000 г.;
- недоношенные новорожденные со сроком гестации до 34 недель;
3
- недоношенные новорожденные, с массой тела при рождении более 2000
г. и гестационным возрастом более 34 недель, но имеющие отягощенный
перинатальный анамнез и нестабильное клиническое состояние.
2)
Офтальмологический осмотр недоношенных новорожденных
группы риска проводится методом бинокулярной непрямой офтальмоскопии
и/или цифровой ретиноскопии в затемненном помещении, в кювезе или на
пеленальном столике при наличии медикаментозно расширенных зрачков.
Важным является полная визуализация периферии сетчатки, что может
быть облегчено использованием векорасширителя и склеродепрессора,
подходящих для применения в неонатальной практике.
Запись следует делать после каждого офтальмологического осмотра,
детализируя зону, стадию и распространенность при наличии любой формы
РН, наличие любых признаков «пре-плюс» или «плюс» болезни. Данная запись
должна содержать также рекомендации о времени следующего
офтальмологического осмотра (если он нужен) и хранится в медицинской
документации ребенка.
3) Скрининг (первичный осмотр глазного дна) РН осуществляется
недоношенным новорожденным группы риска:
- на 30-31 неделе постконцептуального возраста у новорожденных со
сроком гестации менее 27 недель;
- на 4 неделе постнатального возраста у новорожденных со сроком
гестации 27 недель и более.
Первый скрининговый осмотр на РН должен быть проведен до выписки
из организации здравоохранения.
4) Мониторинг РН (серия осмотров глазного дна) проводится
недоношенным новорожденным в группе риска по РН и осуществляется до тех
пор, пока не потребуется лазерное лечение и/или исчезнет риск
прогрессирования заболевания.
Количество и частота осмотров при мониторинге РН зависят от состояния
глазного дна:
- 1 раз в 3 дня: в зоне I при РН 1-2 стадии, в зоне II при РН 3 стадии, при
подозрении на «плюс» - болезнь, задней агрессивной РН;
- 1 раз в 1 неделю: в зоне I при незрелой васкуляризации, в зоне II при РН
2 стадии,
- в зоне III при РН 3 стадии;
-1 раз в 2 недели: в зоне II при РН 1 стадии, в зоне II при незрелой
васкуляризации сетчатки, при РН 1 стадии, в зоне III при РН 1-2 стадии.
5) Мониторинг при РН можно завершить при следующих состояниях:
- васкуляризация сетчатки достигла зоны III без предшествующих
признаков РН в зонах I или II;
- полная васкуляризация сетчатки;
- 45 недель постконцептуального возраста и нет признаков РН;
- регресс РН (убывание прогрессирования в сторону полного регресса).
4
5. Лазерное хирургическое лечение проводится при тяжелых формах
активной ретинопатии недоношенных по экстренным показаниям в течении
24-48 часов, но не позднее 72 часов с момента установлении показаний к ее
проведению (самопроизвольный регресс в дальнейшем не возможен).
Транспупиллярная диодная лазеркоагуляция проводится по всей
бессосудистой сетчатки квалифицированным офтальмохирургом, имеющим
специализацию в области диагностики и лечения РН.
Лазерное
хирургическое
лечение
при
РН
проводится
в
специализированных стационарах при условии постоянного наблюдения за
состоянием ребенка неонатологом.
Лечение необходимо проводить в условиях операционной с применением
общей анестезии или в условиях неонатологического отделения с применением
седации, анальгезии, медикаментозного паралича и вентиляции легких под
контролем жизненных параметров в режиме непрерывного мониторирования.
Обязательно наличие подписанного одним из родителей ребенка или его
законным представителем информированного согласия на проведения
лазерного хирургического лечения при активной РН и анестезиологического
пособия.
В форме информированного согласия на проведение лазерного
хирургического лечения при активной РН (приложение 3 к настоящей
Инструкции) представлена подробная информация о хирургической
процедуре, возможных выгодах лечения, а также возможных осложнениях,
которые могут возникнуть во время проведения данной процедуры, в
последующие дни, недели, месяцы и годы.
Первый осмотр после лазерное хирургическое лечения осуществляется
через 5-7 дней и осмотры должны продолжаться, по меньшей мере,
еженедельно до выявления признаков снижения активности заболевания или ее
регрессии.
Повторное лазерное хирургическое лечение показано через 10-14 дней
после первичного лечения при отсутствии признаков снижения активности
заболевания.
6. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с РН (в течении 5 лет)
осуществляется в кабинетах охраны зрения детей (консультативнодиагностический кабинет детского офтальмолога) республиканских, областных
офтальмологических
больниц
(центров),
областных
(городских)
многопрофильных больниц, в офтальмологических кабинетах детских
медицинских организация.
5. В кабинетах осуществляются:
1) скрининг и мониторинг РН;
2) при наличии медицинских показаний направление детей в организации
здравоохранения на консультацию;
3) направление детей с РН на проведения лазерного и/или
витреоретинального хирургического лечения;
5
4) динамическое наблюдение детей с РН при самопроизвольном регрессе
заболевания, до, в ранние и отдаленные сроки, в том числе и после
хирургического лечения;
5) подготовка медицинской документации и направление детей на
медико-социальную экспертизу для установления инвалидности;
6) организация и проведение санитарно-просветительной работы среди
детей с РН и их родителей по вопросам реабилитации и социальной адаптации;
7) ведение учетно-отчетной документации и составление отчетов о
деятельности кабинета.
6
Приложение 1
к Инструкции по координации офтальмологической
помощи недоношенным детям в Республике Казахстан
утвержденной приказом
Министра здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «___» _____________2014 г.
№_____
Недоношенный новорожденный
Организации, оказывающие перинатальную и неонатальную помощь
(отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей, отделения
реанимации и интенсивной терапии для новорожденных при перинатальных центрах,
городских, областных и республиканских клиниках, детские больницы)
1.
2.
Выявление недоношенных с риском развития РН
Скрининг и мониторинг недоношенных в группе риска по развитию РН
Организации оказывающие
специализированную
медицинскую помощь по
лазерному хирургическому
лечению при РН (медицинские
организации при наличии заключения,
выданного уполномоченным органом о его
соответствии требованиям к оказанию
медицинской
помощи
по
перечню
технологий СМП)
Лазерное хирургическое лечение
при активной РН
Организации
оказывающие
специализированную
медицинскую
помощь
по
витреоретинальному
органосохранному
лечению
при РН (медицинские организации
республиканского значения при наличии
заключения,
выданного
уполномоченным
органом о его соответствии требованиям к
оказанию медицинской помощи по перечню
технологий СМП)
Витреоретинальное хирургическое
лечение при активной и рубцовой
РН
Кабинет офтальмолога
(при республиканских, областных или городских детских медицинских учреждениях)
Скрининг, мониторинг и диспансерное наблюдение детей при РН
7
Приложение 2
к Инструкции по координации офтальмологической
помощи недоношенным детям в Республике Казахстан
утвержденной приказом
Министра здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «___» _____________2014г.
№_____
РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ
памятка для родителей
У недоношенных детей существует риск развития особой патологии глаз
- ретинопатии недоношенных (РН). Во всем мире РН является одной из
основных причин слепоты и слабовидения у детей раннего возраста. Никто не
знает точно, почему развивается РН. Основная причина развития РН –
недоношенность. Чем раньше родился ребенок, чем меньше его масса тела при
рождении, тем больше риск развития РН. Так, например, в Республике
Казахстан частота развития РН среди новорожденных с массой тела при
рождении меньше 1000 г составляет 84 – 88%.
Ретинопатия недоношенных – патология глаз недоношенных детей,
характеризующаяся нарушением нормального формирования сосудов сетчатки.
Сетчатка – это нежная светочувствительная ткань, которая выстилает
внутреннюю поверхность глаза и обеспечивает зрение.
Активная РН развивается на 4 – 6 неделях после рождения. Активная РН
может прогрессировать от 1 до 5 стадий. «Плюс» болезнь – это состояние когда
артерии становятся извитыми, а вены расширенными. Наличие «плюс» болезни
свидетельствует о прогрессировании заболевания. Также необходимо знать, что
задняя агрессивная РН является самой тяжелой формой заболевания. При
данной форме РН нормальное формирование сосудов сетчатки прекращается на
ранних сроках, и лечение может быть не эффективным.
Легкие формы РН (1 -2 стадия без «плюс» болезни) встречаются часто и
могут самопроизвольно регрессировать. У некоторых детей (чаще самых
маленьких, соматически слабых, глубоко недоношенных, но иногда и у
недоношенных, которые не имеют серьезных соматических заболеваний) РН
прогрессирует и требует лечения. Если не лечить, тяжелые формы РН могут
стать причиной серьезного нарушения зрения ребенка и даже слепоты.
Единственным методом своевременной диагностики РН являются
осмотры глазного дна квалифицированным, специально обученным врачом по
специальности «офтальмология»
8
Для качественного осмотра необходимо расширение зрачков. Для этого за
один час до осмотра необходимо начать закапывать специальные глазные
капли. Во время осмотра офтальмолог использует детский векорасширитель
(раздвигает веки), склеродепрессор (помогает поворачивать глаз) и глазные
обезболивающие капли. Обследование проводится с помощью налобного
офтальмоскопа и/или специальной камеры. Осмотр глаз может сопровождаться
определенными дискомфортными ощущениями, и поэтому дети могут плакать
и демонстрировать признаки недовольства.
Первый скрининговый офтальмологический осмотр должен проводиться,
на 4-6 неделе после рождения. Некоторым детям будет достаточно только
одного, но большинство детей будут нуждаться в большем количестве
осмотров.
При легких формах РН достаточно осмотров каждые 1-2 недели
(мониторинг), и если при мониторинге заболевание не прогрессирует,
вероятнее всего оно подвергается самопроизвольному регрессу.
При прогрессировании заболевания и развитии более тяжелых форм РН
(3 стадия, признаки «плюс» болезни, подозрение на заднюю агрессивную РН и
др.) ребенок будет нуждаться в частых повторных офтальмологических
осмотрах, обычно каждую неделю или чаще.
В некоторых случаях развиваются тяжелые формы РН (заболевание не
может
самопроизвольно
регрессировать):
задняя
агрессивная
РН,
прогрессирование «плюс» болезни, «пороговая» стадия РН. В таких случаях
ребенок нуждается в своевременном специализированном лечении.
Лазерное хирургическое лечение выполняется при развитии тяжелых
форм РН. Своевременное лазерное лечение может помочь предотвратить
полную потерю зрения. Лазерное хирургическое лечение при активной РН
выполняется только по определенным четким показаниям.
Если Ваш ребенок нуждается в лазерном лечении Вам необходимо
ознакомиться, обсудить содержание и подписать информированное согласие на
выполнение хирургического вмешательства.
Ваш ребенок будет выписан, как только будет достаточно здоров. Очень
важно уточнить у лечащего врача, нуждается ли ребенок в дальнейшем
наблюдении, если да, то когда и куда необходимо привести его на
офтальмологический осмотр.
Очень важно соблюдать рекомендации по дальнейшему наблюдению
ребенка. Риск прогрессирования РН сохраняется до полного формирования
сосудов сетчатки. Даже при самопроизвольном регрессе РН у детей существует
достаточно высокий риск развития различных патологий органа зрения
Дополнительную интересующую Вас информацию Вы можете получить
у врача по специальности «офтальмология».
9
Приложение 3
к Инструкции по координации офтальмологической
помощи недоношенным детям в Республике Казахстан
утвержденной приказом
Министра здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «___» _____________2014г.
№____
Форма
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ
на проведение лазерного хирургического лечения при активной ретинопатии
недоношенных
Я, (Ф.И.О. одного из
родителей)…………………………………………………….………………………
Уполномочиваю врачей
…………………………………….……………………………………………
выполнить моему ребенку необходимое хирургическое лечение, а именно
лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки по поводу
заболевания
глаз…………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………….
Мне объяснены и понятны суть заболевания моего ребенка, опасности,
связанные с дальнейшим его развитием. Я понимаю необходимость проведения
лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки
Полностью ясными для меня являются также следующие положения.
- Мне известно, что проводимое лазерное хирургическое лечение
является единственным методом лечения при активной ретинопатии
недоношенных;
Врач__________________________
разъяснил
мне
сущность
следующих осложнений, которые могут возникнуть у моего ребенка во
время проведения данной процедуры, последующие дни, недели, месяцы и
годы:
- ослабление зрения, полная или частичная потеря центрального и
бокового зрения или потеря глазного яблока;
- повышение внутриглазного давления, вторичная глаукома, которая
может потребовать дополнительное хирургическое лечение;
- изменение рефракции, появление некорригируемого ретинального
астигматизма;
10
- может потребоваться повторное проведение лазерной коагуляции
бессосудистой сетчатки, вследствие не достижения желаемого результата
после проведения первой;
- не достижение ожидаемого эффекта в результате операции или иного
лечения;
- повреждение хрусталика, которое потребует дополнительное
хирургическое лечение;
- продолжающееся, несмотря на проведенное лечение, ухудшение зрения
вследствие прогрессирования дегенеративного процесса;
- отслойка сетчатки или эпиретинальный фиброз, которые могут
потребовать дополнительной операции;
- временное или стойкое двоение (диплопия), вторичное косоглазие;
- стойкое снижение внутриглазного давления (гипотония глазного
яблока);
- инфекция;
- кровоизлияние в полость глазного яблока;
- нарушение кровообращения сетчатой оболочки, которое может
привести к полной или частичной потере зрения; аллергические реакции;
помутнение роговицы;
Я понимаю, что в медицинской практике могут встречаться другие
непредвиденные осложнения, не обсуждаемые выше. Я также понимаю, что в
течение данной процедуры или после ее окончания могут потребоваться
дополнительные процедуры и я даю свое согласие на их проведение. Я также
подтверждаю, что мне не давали никаких гарантий и обещаний относительно
результатов процедур и манипуляций, операций.
Я понимаю, что врач не может учесть и разъяснить мне все возможные
осложнения, но я получил(а) исчерпывающие ответы на все вопросы. Я
обладаю всей необходимой мне информацией о болезни, хирургических
процедурах, возможных выгодах лечения и его осложнениях.
Ознакомившись с данным документом и обсудив его содержание с врачом,
я своей подписью подтверждаю, что добровольно даю свое согласие на
проведение вышеуказанных процедур своему ребенку
- Во время проведения лечения могут возникнуть обстоятельства,
препятствующие его дальнейшему выполнению. В такой ситуации врач
должен поступить согласно возникшим обстоятельствам;
Я удостоверяю что текст СОГЛАСИЯ НА ЛАЗЕРНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ мною прочитан, полученные объяснения удовлетворяют и мне
понятно значение данного документа.
Дата \ Время …………………………
Пациент……………………
Ф.И.О……………………………………….
Леч. врач…………………..
Ф.И.О……………………………………….